UNICENP
CURSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
A INCIDÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM
MULHERES JOVENS PRATICANTES DE ATIVIDADE FÍSICA
CURITIBA
2005
RODRIGO BOÇON DE ARAUJO
A INCIDÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES JOVENS
PRATICANTES DE ATIVIDADE FÍSICA
Monografia apresentada à graduação do curso de
educação física do Centro Universitário Positivo com
requisito parcial à obtenção dos títulos de Licenciatura
e Bacharelado em Educação Física
Orientador: Ms Maria de Fátima Fernandes Vara Sípoli
CURITIBA
2005
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho de conclusão de curso a
todas as pessoas que se encontram presentes
na minha vida contribuindo com seu apoio.
Dentre estes cito principalmente meus pais,
familiares,
minha
namorada,
professores do Unicenp.
iii
amigos
e
AGRADECIMANTOS
Primeiramente os meus agradecimentos são a Deus pela oportunidade que
tive de estudar e concluir este curso numa instituição de qualidade, e pelas portas
que foram abertas na minha vida profissional durante este período.
A todos os professores do curso de educação física do Unicenp e em especial
a professora Maria de Fátima Sipoli que foi a orientadora deste projeto.
Aos pais e familiares pela paciência, compreensão e apoio dado durante toda
a trajetória de estudos e dedicação fornecidos para a conclusão do curso.
Aos parentes mais próximos, a minha namorada e amigos pela motivação
durante todo o curso.
iv
SUMÁRIO
DEDICATORIA..................................................................................................... iii
AGRADECIMENTOS ........................................................................................... iv
RESUMO.............................................................................................................. vi
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1
1.1 ELABORAÇÃO DO PROBLEMA.................................................................... 2
1.2 JUSTIFICATICA ............................................................................................. 4
1.3 OBJETIVOS ................................................................................................... 6
1.3.1 objetivo geral................................................................................................ 6
1.3.2 objetivos específicos.................................................................................... 6
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................. 8
2.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA ......................................................................... 8
2.2 ANATOMIA FEMININA ................................................................................... 17
2.3 CONTEÚDOS DA CAVIDADE PÉLVICA ....................................................... 22
2.4 ASPECTOS FISIOLÓGICOS ......................................................................... 39
2.5 EXERCÍCIO FÍSICO ....................................................................................... 47
3 METODOLOGIA................................................................................................ 52
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ............................................................. 53
3.2 LOCAL............................................................................................................ 53
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ........................................................................... 53
3.4 INSTRUMENTO ............................................................................................. 54
3.5 ESTRATÉGIA DE AÇÃO................................................................................ 54
3.6 ANÁLISE DE DADOS..................................................................................... 55
4 ANALISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................................56
5 CONCLUSÃO.................................................................................................... 63
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 65
ANEXOS .............................................................................................................. 68
v
RESUMO
A palavra continência é usada para descrever a capacidade normal de uma pessoa
para acumular urina e fezes. A incontinência urinária é um sintoma multifatorial que
pode ser provocada por inúmeras patologias. Esse sintoma é definido como uma
perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia, resultante
de um distúrbio, de uma disfunção do equilíbrio entre as forças de expulsão, de um
lado, e as de retenção, de outro. A perda involuntária de urina atua de forma
devastadora na qualidade de vida das pessoas constituindo um problema de saúde
e/ou social. A prevalência e a incidência da incontinência urinária são maiores nas
mulheres e aumentam com a idade. Entretanto, para os sofredores, quer a
incontinência seja temporária ou permanente, é humilhante, aflitiva, degradante e
cara. Os malefícios deste distúrbio vão de encontro a integração social inadequada
resultando no afastamento das pessoas e no recebimento de cuidados insuficientes
por parte dos atendentes mal-informados levando também ao isolamento,
depressão, perda da auto-estima e má saúde. A pesquisa verificou a incidência de
incontinência urinária em mulheres jovens com idade entre dezoito e trinta anos
praticantes de atividade física. Estas mulheres foram encontradas em três
academias de ginástica e duas instituições de ensino superior na cidade de CuritibaPr. Para garantir a qualidade do trabalho, foi pesquisado um grande referencial
teórico, que trata dos assuntos relacionados a incontinência urinária, a anatomia
feminina, ao conteúdo encontrado dentro da cavidade pélvica, aos aspectos
fisiológicos e a prática de exercício físico. Contudo, após realizado o levantamento
das informações teóricas, a aplicação da pesquisa, a análise e discussão dos
resultados conclui-se o trabalho.
Palavras-chave: incontinência urinária, continência, atividade física, períneo,
mulheres jovens.
vi
1 INTRODUÇÃO
A perda involuntária de urina atua de forma devastadora na qualidade de vida
das pessoas e pode ser adequadamente tratada. A incontinência urinária é definida
como a perda involuntária de urina de gravidade suficiente para se constituir em
problema de saúde e/ou social. Embora seja comumente oculta e omitida da
discussão com profissionais de saúde, a incontinência urinária é um distúrbio
prevalente, mórbido e dispendioso. Até cinqüenta por cento das mulheres jovens e
de meia idade apresentam incontinência urinária, freqüentemente em associação ao
parto (BENNETT, 2001, p.709).
Para (GROSSE, 2002) a incontinência urinária nunca coloca a saúde de uma
mulher em risco. Seu único impacto diz respeito ao constrangimento social. Para a
ICS (International Continence Society), a incontinência urinária é uma condição na
qual a perda involuntária de urina constitui um problema social ou de higiene, e pode
ser objetivamente demonstrada.
Por razões anatômicas a mulher tem algumas desvantagens em relação aos
homens na prática de atividades físicas. Com isso atividades de impacto e que
exigem hiperpressão abdominal podem desencadear nas mulheres praticantes de
atividade física esse distúrbio conhecido como a incontinência urinária provocada
por esforço.
A prática de atividades físicas ou exercícios físicos. Tem-se um fator muito
importante:
a
individualidade
biológica,
pois
cada
individuo
responderá
biologicamente diferente no que diz respeito á escolha da atividade; pois
proporcionando prazer fica mais fácil atingir o objetivo prescrito pelo profissional
capacitado. É importante considerar que a atividade física é qualquer movimento
corporal produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético e que
exercício é uma atividade física planejada e estruturada como propósito de melhorar
ou manter o condicionamento físico.
Esta pesquisa tem como objetivo geral investigar a incidência de incontinência
urinária em mulheres jovens praticantes de atividade física estabelecendo relação
com o problema e os objetivos específicos que estruturam o desenvolvimento do
trabalho.
2
A seleção das mulheres que participaram do processo veio através da análise
do instrumento de pesquisa, para tanto, elaborou-se fatores de inclusão para
mulheres jovens praticantes de atividade física, com estado físico e mental
desejáveis para a compreensão e execução da proposta de pesquisa científica.
O instrumento usado para evidenciar a pesquisa foi um questionário de
avaliação sobre atividade física e saúde, elaborado para mulheres praticantes de
atividade, de faixa etária entre dezoito e trinta anos. O local escolhido para o
implemento da pesquisa foram três academias de ginástica e duas universidades
privadas de ensino superior na cidade de Curitiba-PR. O referencial teórico surgiu
através de pesquisas realizadas na biblioteca central do Unicenp, usando inclusive
artigos científicos, jornais especializados e Internet.
Contudo, depois de realizada a pesquisa bibliográfica, a análise e discussão
dos resultados obtidos nos questionários, chegou-se a conclusão que se apresenta
no trabalho.
1.1 ELABORAÇÃO DO PROBLEMA
Freqüentemente, a incontinência urinária é um sintoma multifatorial. Inúmeras
patologias podem provocá-la, mas nem todas permitem a reeducação. Do ponto de
vista médico, este sintoma é definido como uma perda involuntária de urina através
de uma uretra anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio, de uma disfunção
do equilíbrio vesico-esfincteriano. Essa definição de perda involuntária informa-nos a
contrário de que o ato miccional depende da vontade.
Em função da sintomatologia distingui-se: A incontinência por instabilidade
vesical, caracterizada pelo desencadeamento inesperado de um reflexo miccional. E
as incontinências urinárias de esforço, que ocorrem sempre paralelamente ao
esforço (corrida, caminhada, riso, tosse, levantamento de cargas), nunca
independentemente deste. A freqüência da incontinência de esforço é elevada1,
porém estável ao longo da vida.
Para compreender o lugar, a condição necessária, será preciso se reportar
permanentemente a esse equilíbrio entre as múltiplas forças, o equilíbrio entre as
1
Elevada: Entende-se por elevada um número existente presente não considerado normal de mulheres que
apresentam este distúrbio.
3
forças de expulsão, de um lado, e as de retenção, de outro.
No entanto, essa
definição não leva em conta a magnitude das perdas e a sua freqüência e,
principalmente, não considera o constrangimento social decorrente deste distúrbio.
Para a International Continence Society (ICS), a incontinência urinária é uma
condição na qual a perda involuntária de urina constitui um problema social ou de
higiene, e pode ser objetivamente demonstrada (GROSSE, 2002, p.1).
Os autores escandinavos foram os primeiros a chamar a atenção para esses
problemas. Para Nygaard2, citado por GROSSE (2002, p.1) a taxa de incontinência
varia de dez por cento no caso da natação, a cerca de quarenta por cento para a
corrida ou ginástica aeróbica intensiva. Isso leva até vinte por cento das esportistas
a abandonar a atividade e quarenta por cento a mudar de modalidade, privilegiando
esportes que não exigem esforços violentos, sessenta por cento das mulheres
jovens recorrem a absorventes. Jacquetin3 citado por GROSSE (2002, p.1), em uma
pesquisa, constata que mulheres jovens são vítimas deste problema e experimentam
esse constrangimento. A hiperpressão abdominal é a primeira força de expulsão, e a
que é provocada por uma atividade esportiva, mesmo que moderada, pode ser
sintomática em relação à incontinência. Em outro estudo executado por ele foi
observado mulheres que praticavam ginástica voluntária em grupo. Encontrou-se
mulheres com incontinência urinária apresentada apenas durante essa ginástica,
embora esta fosse adequada e pouco intensa (GROSSE, 2002, p.1).
Na mulher, essa troficidade é em grande parte hormono-dependente, com
dois períodos de carências, de riscos: o pós-parto imediato e a menopausa. Mas a
explicação reside principalmente no fato de o homem dispor de um sistema perineal
fechado, confinado, enquanto o da mulher é aberto e vai sofrer o traumatismo
obstétrico.
Os elementos levantados e comentados a respeito do que ocorre tanto com o
sexo feminino, quanto com o masculino, permite levantar o problema:
Será que é freqüente a incontinência urinária em mulheres jovens praticantes
de atividade física?
2
NYGAARD, D., Exercise and incontinence , in: obstet. Synecol., 1990, 75, 848-851.
JACQUETIN B., Lambert T., etal, Incontinence Urinarie de la femme esportive, in: Lê pélvis Feminin
statistique etDynamique, Masson, Paris, 1993, 143-153.
3
4
1.2 JUSTIFICATICA
A aceitabilidade da incontinência varia consideravelmente segundo as
culturas, os países, os modos de vida, as faixas etárias. Atualmente, na mulher
jovem, a incontinência, mesmo mínima, pode ser vivenciada de forma dramática:
associada a um fenômeno de senilidade precoce, medo de ficar molhada, de cheirar
mal, temor de passar a vida inteira no banheiro para evitar a eliminação involuntária
de urina, proteção sistemática mesmo para eliminações excepcionais, abandono da
atividade esportiva ou ginástica, modificação dos hábitos vestimentários para se
adaptar às situações de urgência. Pode-se observar os mesmos fenômenos de
isolamento sofridos pelas pessoas idosas (GROSSE, 2002).
O número de homens adultos com menos de sessenta e cinco anos que
sofrem de incontinência urinária por patologias neurológicas ou prostáticas é
insignificante em relação ao de mulheres. Mas a explicação reside principalmente no
fato de o homem dispor de um sistema perineal fechado, confinado, enquanto o da
mulher é aberto e vai sofrer o traumatismo obstétrico. A incontinência urinária, em
todas as suas formas no adulto, atinge preponderantemente as mulheres. Essa
desigualdade explica-se por razões anatômicas: a uretra feminina é relativamente
curta (3 a 4 cm), razões vasculares, tróficas.
Quando a musculatura do períneo está frágil, ou a pressão da válvula que
impede a saída de urina da bexiga está diminuída, podemos ter perdas urinárias aos
esforços (tosse, riso, espirro, pular, saltar). Isto é incontinência urinaria de esforço.
Mulheres em setenta por cento dos casos: A gravidez, a menopausa podem
enfraquecer a musculatura do períneo. A constipação, o fumo, cirurgias no baixo
ventre e certas ginásticas podem favorecer os problemas urinários. Dentre os
tratamentos sugeridos cita-se medicamentos, Cirurgias, Reposição hormonal e
atualmente reeducação perineal.Incontinência Urinária de Esforço: reeducação
perineal em todas as idades mais reposição hormonal quando possível na
menopausa e em último caso, cirurgia.
Atualmente já temos no Brasil o mais sofisticado sistema de Reeducação
Perineal, consiste em: Ginásticas específicas para os problemas urinários, exame e
tratamento totalmente indolor efetuado com o auxílio do computador, corrigir a
5
hiperlordose, técnicas respiratórias, exercícios abdominais, correção postural global,
ginástica hipopressiva (SELEME, 2004).
Com o devido conhecimento destes a cima abre-se mais um espaço ao
profissional de educação física, pois este tem a formação para o trabalho especifico
de correções posturais e fortalecimentos musculares a partir de bases anatômicas
cinesiologicas.
Não se deve esquecer que a incontinência urinária nunca coloca a saúde de
uma mulher em risco. Seu único impacto diz respeito ao constrangimento social. De
fato, é muito provável que a freqüência desse sintoma no passado tenha sido
idêntica à atual, mas a incontinência era considerada inevitável, normal e, sem a
menor dúvida, mais bem tolerada em sociedades nas quais a parte preponderante
da população vivia em meio rural.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) os problemas
urinários chegam a atingir dez por cento da população de um país (SELEME,2004).
Para Hunskaar4 citado por GROSSE (2002,p.2), mais que a freqüência ou a
extensão da incontinência, é o simples fato de ser incontinente que tem um efeito
mais negativo sobre a qualidade de vida.
Por razões anatômicas a mulher tem algumas desvantagens em relação aos
homens na prática de atividades físicas. Com isso atividades de impacto e que
exigem hiperpressão abdominal podem desencadear nas mulheres praticantes de
atividade física esse distúrbio conhecido como a incontinência urinária provocada
por esforço.
Portanto justifica-se este estudo que pretende investigar a incidência de
incontinência urinária de esforço em mulheres jovens praticantes de atividade física.
1.3 OBJETIVOS
Esta pesquisa pretende investigar a incidência de incontinência urinária em
mulheres jovens praticantes de atividade física e como tal apresenta objetivo geral
que vai estabelecer relação com o problema e objetivos específicos que estruturam
o desenvolvimento do trabalho.
4
HUNSKAAR S., Vinsnes A.- The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the
sickness impact profile, in: J. Am. Griatr. Soc., 1991,39,378-382.
6
1.3.1 Objetivo geral
Determinar a incidência de incontinência urinária em mulheres jovens
praticantes de atividade física.
1.3.2 Objetivos específicos
1.3.2.1 Revisar bibliografias relacionadas a incontinência urinária, anatomia
feminina, conteúdos da cavidade pélvica, aspectos fisiológicos, e exercício físico.
1.3.2.2 Aplicar um questionário específico para mulheres jovens praticantes de
atividade física.
1.3.2.3 Selecionar a população e amostra de acordo com o sexo feminino, a faixa
etária de dezoito a trinta anos, praticantes de atividade física.
1.3.2.4 Verificar qual o tipo da atividade que pratica e se estes produzem impacto
como corrida, jump, aeróbica ou jogo coletivo.
1.3.2.5 Verificar se durante a prática de atividade física, esta sente vontade de ir ao
banheiro e se recorre a algum tipo de proteção (absorventes).
1.3.2.6 Analisar a incidência que este distúrbio acontece.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O referencial teórico abordará assuntos e aspectos que devem ser
considerados a respeito do problema de incontinência urinária feminina. As
abordagens destes assuntos devem ser compreendidas, para que possam ser
entendidos com mais profundidade os fenômenos deste distúrbio que vem
crescendo e alarmando a saúde de muitas mulheres jovens praticantes de atividade
física.
O referencial descrito aborda assuntos que tratam: Dos distúrbios de
incontinência urinária feminina, da freqüência e prevalência com que acontece este
distúrbio, as classificações e definições sobre o tema, a compreensão e
determinação do problema, os riscos e influência na qualidade de vida das pessoas;
Anatomia feminina, órgãos, ossos, músculos e articulações do corpo da mulher;
Conteúdos da cavidade pélvica, estruturas e músculos encontrados dentro desta
estrutura; Aspectos fisiológicos, funções e funcionamento dos sistemas; Exercício
físico, definições, relações e classificações de sua prática.
2.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Antes de tratar da incontinência urinária é importante saber alguns conceitos
e definições sobre a continência.
A palavra continência é usada para descrever a capacidade normal de uma
pessoa para acumular urina e fezes, como controle consciente sobre o tempo e lugar
para urinar ou defecar. Os bebês não tem controle, mas desenvolvem a maturidade
neurológica e formam hábitos necessários geralmente por volta dos três ou quatro
anos. No adulto há uma variação considerável no volume e acumulado, e na
freqüência de micção e defecação. Uma mistura sutil de fatores contribui para a
continência, de modo que ela não depende apenas do estado e da integridade dos
órgãos específicos incluídos e dos tecidos mais vizinhos que são importantes, mas
também da saúde geral tanto física como mental da pessoa integral (POLDEN,
2000, p.335).
A continência urinária é favorecida pelos seguintes fatores: a bexiga e a uretra
devem ser estruturalmente normais e sadias. Um dano por infecção, por exemplo, irá
8
afetar o funcionamento; O suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e
assoalho pélvico deve estar intacto. Os estados tais como esclerose múltipla e
diabetes, e gravidez podem causar ruptura; A bexiga deve estar posicionada e
fixada de tal forma que, o seu colo em especial, fique bem apoiado e seja capaz de
se fechar, e a uretra é reta e não inclinada. O ângulo feito pela uretra com a bexiga
pode também ter certa importância. O parto pode causar dano às estruturas de
apoio; A bexiga deve estar posicionada e apoiada bastante alta, de modo que a
pressão intra-abdominal seja transmitida tanto a ela como à parte proximal da uretra.
Isso é chamado por alguns de efeito “pinchcock” e deve resultar em que a
continência fique relativamente não afetada pelas mudanças na pressão intraabdominal; O tamanho da bexiga, e portanto sua capacidade, deve ser normal; As
mudanças patológicas estão ausentes nas estruturas vizinhas, por exemplo,
fibróides causando pressão na bexiga (POLDEN, 2000, p.335).
A mulher deve ter a capacidade de se movimentar com rapidez suficiente
para ir a um local aceitável socialmente a fim de urinar; tais estados como a artrite
pode tornar a subida de escadas até o toalete muito doloroso para que se pense
nisso; A mulher deve ser capaz de se preparar para a micção e para adotar uma
posição adequada. Quando estados como artrite reumatóide de mãos se aliam com
um traje inadequado, ou quando uma pessoa esta mentalmente confusa, isso deve
ser impossível e ocorrem acidentes; A mulher não deve sofrer de acúmulo fecal, pois
isso pode causar incontinência urinária. Uma dieta inadequada, ingestão reduzida de
líquidos ou inatividade podem causar prisão de ventre; A mulher deve estar com boa
saúde física geral, alerta, e livre de depressão ou de estresse grave (POLDEN,
2000, p.335).
Freqüentemente, a incontinência urinária é um sintoma multifatorial. Inúmeras
patologias podem provocá-la, mas nem todas permitem a reeducação. Do ponto de
vista médico, esse sintoma é definido como uma perda involuntária de urina através
de uma uretra anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio, de uma disfunção
do equilíbrio vesico-esfincteriano. Essa definição de perda involuntária informa-nos a
contrário de que o ato miccional depende da vontade. A outra noção essencial é a
do equilíbrio entre as forças de expulsão, de um lado, e as de retenção, de outro
(GROSSE, 2002, p.1).
9
A prevalência de IUE5, embora varie nos diferentes grupos etários, constitui
importante problema de saúde pública. Estima-se que vinte e seis por cento das
mulheres no período reprodutivo apresentam o sintoma, que se eleva para trinta a
quarenta e dois por cento naquelas no período pós-menopáutico (RODRIGUES,
1999, p.107).
De acordo com estimativas atuais, cerca de cinco por cento da população
brasileira sofre de perda de urina. No entanto, acredita-se que o total de pessoas
afetadas seja ainda maior do que o mostrado pelas pesquisas, pois muitos
portadores deste problema acabam não informando os profissionais de saúde que
o(a) atendem. São milhões de pessoas, no Brasil e no mundo, atingidas por um
problema que, em geral, interfere significativamente na qualidade de vida
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005a).
A incontinência urinária é classificada segundo padrões internacionais.
Embora a incontinência de esforço seja um termo genérico, ela pode resultar de
muitos distúrbios. O termo incontinência de esforço, em si apenas designa o sintoma
e o sinal, mas não constitui o diagnóstico. Os tipos de incontinência urinária incluem
a incontinência de esforço genuína, de urgência, mista, reflexa e de fluxo exagerado.
A incontinência de esforço genuína esta relacionada com a pressão. Uma excede a
outra. Com sintoma, a incontinência de esforço ocorre durante exercícios, ao tossir,
espirrar ou rir; como sinal, ela ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal. A
incontinência de esforço genuína deve ser diferenciada de bexiga instável, em que o
esforço físico resulta em perda tardia de urina à medida que ocorrem contrações
detrusoras que o paciente não consegue controlar (STEPHENSON, 2004, p.113).
Incontinência é a perda involuntária de urina da bexiga em situações
impróprias, devendo ser objetivamente demonstrável. A incidência de incontinência
urinária na mulher aumenta com a idade, atingindo vinte e cinco por cento após a
menopausa (INCONTINÊCIA URINÁRIA, 2005b).
A perda involuntária de urina atua de forma devastadora na qualidade de vida
da paciente e pode ser adequadamente tratada. Definição e amplitude do problema.
A incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina de gravidade
suficiente para se constituir em problema de saúde e/ou social. Embora seja
5
(IUE) Incontinência urinária de esforço.
10
comumente oculta e omitida da discussão com profissionais de saúde, a
incontinência urinária é um distúrbio prevalente, mórbido e dispendioso. Até
cinqüenta por cento das mulheres jovens e de meia idade apresentam incontinência
urinária, freqüentemente em associação ao parto (BENNETT, 2001, p.709).
A incontinência urinária é manifestação comum do aumento prostático beligno
e maligno em homens de meia idade e idosos. A prevalência e a incidência urinária
são maiores nas mulheres e aumentam com a idade. Entre os adultos relativamente
sadios que residem na comunidade com sessenta anos ou mais de idade, cerca de
um terço das mulheres e quase vinte por cento dos homens exibem algum grau de
incontinência urinária. Quase dez por cento de indivíduos de ambos os sexos
apresentam episódios freqüentes (pelo menos uma vez por semana) e/ ou utilizam
absorventes protetores. A prevalência aproxima-se de quarenta por cento nos
adultos idosos hospitalizados e atinge setenta a oitenta por cento nos asilos.
(BENNETT, 2001, p.709).
A incontinência é geralmente definida como a saída involuntária da urina ou
das fezes em horas e locais inadequados e anti-sociais. De inicio é bom lembrar que
essa definição é aplicada somente após a primeira infância; e em muitos casos que
atendem a essa definição, é um estado temporário sendo dificilmente considerada
como incontinência real, estando ligada com uma causa específica, por exemplo,
incontinência passageira, infecção, traumatismo ou efeitos colaterais de drogas.
Além disso, uma ingestão de cerca de um litro de água por dia é recomendada,
porem muitas mulheres bebem mais do que isso. A cafeína, que é encontrada no
café, chá, chocolate, é um diurético como o álcool e pode agravar os sintomas.
Entretanto, para os sofredores, quer a incontinência seja temporária ou permanente,
é humilhante, aflitiva, degradante e cara. O odor e o dano que ela causa vai de
encontro a uma integração social adequada e, especialmente nos idosos, pode
mesmo resultar no afastamento das pessoas e no recebimento de cuidado
insuficiente por parte dos atendentes mal-informados ou antipáticos. Ela leva ao
isolamento, depressão, perda da auto-estima e má saúde (POLDEN, 2000, p.345).
Não se deve esquecer que a incontinência urinária nunca coloca a saúde de
uma mulher em risco. Seu único impacto diz respeito ao constrangimento social. De
fato, é muito provável que a freqüência desse sintoma no passado tenha sido
idêntica à atual, mas a incontinência era considerada inevitável, normal e, sem a
11
menor dúvida, mais bem tolerada em sociedades nas quais a parte preponderante
da população vivia em meio rural (GROSSE, 2002, p.2).
A incontinência urinária de esforço (IUE) na mulher é definida, segundo a
sociedade internacional de continência (Iternational Continence Society), como a
perda involuntária de urina pela uretra, decorrente do aumento da pressão
abdominal, na ausência de contração do detrusor, acarretando problemas sociais à
paciente (RODRIGUES, 1999, p.107).
A incontinência urinária provoca considerável morbidade física e psicossocial,
gerando custos de saúde. A condição é desconfortável e predispõe a problemas de
pele e a quedas em pacientes idosos que correm ao banheiro. Trata-se de um
estigma social, que pode resultar em constrangimento, isolamento e depressão. A
incontinência urinária constitui comumente um importante fator de decisão de viver
num asilo. Os custos anuais, relacionados ao tratamento da incontinência urinária e
suas complicações, são estimados em dez bilhões de dólares (BENNETT, 2001,
p.709).
Os levantamentos feitos na Grã-Bretanha mostraram que a incontinência
urinária é muito mais comum do que incontinência fecal; entretanto, esta última
ocorre geralmente acompanhada por incontinência urinária (incontinência dupla),
mais do que isoladamente. Uma população substancial estudada por Thomas et al.
(1980), em dois distritos de saúde de Londres, mostrou que a incontinência urinária
e geralmente mais comum nas mulheres do que nos homens. Na população como
um todo, nove por cento das mulheres e três por cento dos homens foram
regularmente incontinentes de urina, uma media de 3:1. A porcentagem aumenta
com a idade; por exemplo, a incontinência urinária regular foi encontrada em quatro
por cento das mulheres com idade entre quinze e vinte anos, dez por cento naquelas
com idade de trinta e cinco a quarenta e quatro anos, doze por cento naquelas com
idade entre cinqüenta e cinco e sessenta e quatro anos, e dezesseis por cento das
mulheres com idade entre setenta e cinco a oitenta e quatro anos. Isso contra um
por cento, um por cento, três por cento e oito por cento respectivamente para os
homens (POLDEN, 2000, p.345).
Não foram mencionados números para aquelas com mais de oitenta e quatro
anos de idade. Deve ser lembrado, quando a população é considerada como um
todo, que as mulheres tendem a viver mais do que os homens (por exemplo, no
12
grupo etário acima de oitenta anos, há uma proporção de três mulheres para um
homem), e isso distorce a porcentagem de incontinência nas seções mais idosas.
Hence Green ( 1986) sugere que vinte a vinte e cinco por cento daquelas com mais
de sessenta e cinco anos são incontinentes de urina com freqüência, mas ele
também salienta com prudência que isso significa que setenta e cinco a oitenta por
cento das pessoas mais idosas são continentes, e que, no restante, esse estado não
é incurável de modo inevitável. Thomas (1986) comunicou ter encontrado gente
sofrendo tanto de incontinência urinária quanto fecal que poderia ser curada, ou cuja
qualidade de vida poderia ser substancialmente melhorada (POLDEN, 2000, p.345).
Para compreender o lugar, o papel da reeducação, será preciso se reportar
permanentemente a esse equilíbrio entre as múltiplas forças. No entanto, essa
definição não leva em conta a magnitude das perdas e a sua freqüência e,
principalmente, não considera o constrangimento social decorrente desse distúrbio.
Para a ICS (International Continence Society), a incontinência urinária é uma
condição na qual a perda involuntária de urina constitui um problema social ou de
higiene, e pode ser objetivamente demonstrada (GROSSE, 2002, p.1).
A incontinência urinária determina importante impacto psicossocial na mulher,
observando-se incidência significativamente maior de pressão e neurose. Observase também com maior freqüência, sintomas de hipocondria, histeria, dispaunia, além
da menor freqüência de atividade sexual nestas pacientes (RODRIGUES, 1999,
p.107).
Considerando-se que a incontinência urinária aumenta de prevalência na
população idosa, que tende a crescer na maioria dos paises, tanto evoluídos quanto
em desenvolvimento, é licito supor que este problema apresenta influência
progressivamente maior na sociedade moderna (RODRIGUES, 1999, p.107).
A perda de urina pode ocorrer de forma transitória, geralmente associada ao
uso de fármacos, a infecções (infecção urinária, vaginites), a constipação ou
problemas de deficiência hormonal, desaparecendo após o tratamento da causa
subjacente; ou pode ser persistente ou definitiva com instalação e piora progressiva
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005b).
A incontinência da urina foi definida pela ICS (International Continence
Society) como a perda involuntária de urina qual é objetivamente demonstrável,
sendo um problema social ou higiênico. Há uma variação individual considerável no
13
que cada pessoa classifica como um “problema”, e, além disso, existem ainda
muitos sofredores
que ficam muito embaraçados para consultar seus médicos
clínicos gerais ou qualquer outro sobre o assunto, ou que consideram o seu estado
como sendo inevitável. Os levantadores (Thomas, 1986) tem mostrado que na
comunidade existem aqueles que não buscaram ajuda, cujo estado podia se
beneficiar com a pesquisa e tratamento ativo, e outros para quem o tratamento com
suas medidas, por exemplo, aparelhos, almofadas ou adaptações caseiras, iria
melhorar a sua qualidade de vida. Além disso, os ginecologistas e fisioterapeutas
especializados no tratamento da incontinência urinária ficam cientes de um grupo de
mulheres que buscam, ajuda, mas que usam queixas de incontinência urinária para
mascarar problemas psicossexuais. Assim, a área toda de tratamento é complexa,
exigindo atenção sensível e dedicação (POLDEN, 2000, p.346).
Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo meato uretral,
caracterizando um sintoma (a queixa de perda urinária), um sinal (a demonstração
objetiva da perda de urina) e indicando uma doença de base que deve ser
investigada. Cerca de dez a trinta por cento dos adultos apresentam perda de urina
em alguma fase de sua vida. Em instituições asilares, atinge metade dos indivíduos.
Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um
processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao médico,
estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária
procura serviço médico pela queixa. Evidências recentes indicam que o tratamento
adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes
institucionalizados. As causas mais freqüentes da incontinência urinária são
multiparidade (gestação/ parto vaginal/ episiotomia), obesidade mórbida, diabetes,
imobilidade, alterações da cognição, medicamentos (diuréticos, drogas de ação
central), obstipação, baixa ingestão hídrica, deficiência estrogênica, acidentes
vasculares cerebrais, esclerose múltipla, doença de Parkinson) e atividades físicas
de alto impacto (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005c).
A classificação de incontinência urinária aqui apresentada é baseada em
sintomas como a urge-incontinência, a de esforço, e a paradoxal. Na urgeincontinência, o principal sintoma é a perda involuntária de urina associada ao forte
desejo miccional (urgência). A incontinência urinária de esforço associa-se a
condições que elevam a pressão abdominal, como durante a tosse ou espirro. A
14
incontinência paradoxal é a perda urinária involuntária com estados onde existe
hiperdistensão
vesical.
Pode
apresentar-se
com
gotejamento
constante
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005c).
As três formas principais de incontinência urinária são tensão, urgência e
transbordamento. Cinqüenta a setenta por cento dos casos são incontinência de
tensão que acontece quando a pressão intra-abdominal é elevada acima da
resistência uretral. Isto pode acontecer enquanto a pessoa tosse ou espirra, curvase, ergue um objeto pesado ou participa de atividades atléticas. Outros vinte a
quarenta por cento são incontinência de urgência que é a inabilidade para inibir
vazamento de urina por tempo suficiente para alcançar o banheiro quando a pessoa
sente o desejo de urinar. Só cinco a dez por cento são casos de incontinência de
transbordamento que acontece quando a bexiga não pode esvaziar completamente
por causa de obstruções ou perda de força no músculo da bexiga, e assim, esta se
torna flácida (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 1997).
(POLDEN, 2000, p.347) traz algumas definições importantes sobre a
incontinência urinária. Um desejo normal de micção é definido como a sensação que
leva uma pessoa a urinar no próximo momento conveniente, sendo que a micção
pose ser atrasada, se for preciso. Urgência é um desejo forte de micção, seguido por
medo de vazamento ou medo de dor. Urina residual é o volume de líquido que fica
na bexiga logo após a conclusão da micção.
Freqüência é um termo usado para indicar que uma pessoa esvazia a bexiga
com muita freqüência. STANTON (1986) citado por (POLDEN, 2000) define isso
como a passagem de urina sete ou mais vezes durante o dia ou na necessidade de
acordar mais de duas vezes à noite para urinar.
Outras definições importantes a serem consideradas são: Disuria que é dor
ao urinar. Eneurese significa qualquer perda involuntária de urina. Eneurese noturna
é a perda involuntária durante o sono. Nocturia, descreve a necessidade de levantar
do leito para urinar a noite (POLDEN, 2000, p.347).
Muitas mulheres tornam-se incontinentes após o parto, histerectomia (cirurgia
para retirada do útero) ou mesmo outros traumas na região pélvica. Entre os tipos
mais comuns de perda de urina existe a incontinência urinária de esforço ou
estresse: a perda de urina ocorre quando há um aumento repentino da pressão
15
intra-abdominal como tossir, espirrar, rir, pular, correr ou realizar algum esforço
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005b).
A aceitabilidade da incontinência varia consideravelmente Segundo as
culturas, os países, os modos de vida, as faixas etárias. Atualmente, na mulher
jovem, a incontinência, mesmo mínima, pode ser vivenciada de forma dramática:
associação a um fenômeno de senilidade precoce, medo de ficar molhada, de
cheirar mal, temor de passar a vida inteira no banheiro para evitar a eliminação
involuntária de urina, proteção sistemática mesmo para eliminações excepcionais,
abandono
da
atividade
esportiva
ou
ginástica,
modificação
dos
hábitos
vestimentários para se adaptar às situações de urgência. Pode-se observar os
mesmos fenômenos de isolamento sofridos pelas pessoas idosas. Para Hunskaar,
mais que a freqüência ou a extensão da incontinência, é o simples fato de ser
incontinente que tem um efeito mais negativo sobre a qualidade de vida (GROSSE,
2002, p.6).
Pessoas com incontinência urinária de esforço podem: Perder urinar ao tossir,
espirrar ou dar risadas, ir ao banheiro mais freqüentemente para evitar acidentes,
dormir toda a noite, mas perder urina ao se levantar da cama; Às vezes perder urina
ao se levantar de uma cadeira. Evitar exercícios porque tem receio de perder urina.
Pessoas com incontinência por urgência podem: Perder urina se não for
imediatamente ao banheiro ao sentir vontade, se levantar muitas vezes à noite para
urinar; urinar na cama, ter que ir ao banheiro pelo menos cada duas horas, sentir
desejo de urinar desproporcional ao volume ingerido de café, chá, álcool e
refrigerantes .Pessoas com incontinência paradoxal podem: Sentir urgência para
urinar mas algumas vezes não conseguem, levantar freqüentemente à noite para
urinar; perder gotas de urina todo o tempo, ter a sensação de não esvaziar
completamente a bexiga, urinar lentamente demorando bastante e ter o jato urinário
fraco (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005a).
2.2 ANATÔMIA FEMININA
Para compreendermos a fisiopatologia da incontinência urinária devemos ter
em mente alguns conceitos de fisiologia, neurofisiologia e anatomia:
16
A bexiga é um órgão musculoelástico, formado por uma mucosa de epitélio
transicional com alta capacidade elástica, uma submucosa rica em fibras colágenas,
vasos e nervos autônomos, formado por um emaranhado de fibras musculares,
formando um único músculo: o músculo detrusor. A transmissão da bexiga com a
uretra é chamado de colo vesical ou uretra proximal (MEDSI, 2000, p.81).
A bexiga é rica em fibras colinegicas parassimpáticas, que promovem a
contração detrusora. A uretra é rica em fibras simpáticas adrenérgicas do tipo alfa
que, estimuladas, promovem a contração da musculatura lisa uretral. Além desses
neurotransmissores principais foram demonstrados a presença de vários outros
menos importantes, como a substancia P, prostaglandinas, serotonina, dopamina e
outros (SOGIMIG, 2000, p.82).
A uretra é um órgão tubular formado por mucosa semelhante à bexiga;
submucosa rica em tecido colágeno, com um plexo venoso importante, que possui
receptores estrogênicos; e muscular, formada por musculatura lisa, principalmente
longitudinal. Além disso, em torno da uretra temos o que chamamos de musculatura
estriada periuretral, advinda do assoalho pélvico e diafragma urogenital, que apesar
de não circundar totalmente a uretra e portanto não ser um esfíncter anatômico
verdadeiro – funciona como tal (SOGIMIG, 2000, p.81).
A uretra na mulher que tem somente função urinária, tem aproximadamente
quatro centímetros de comprimento e é mantida pela parede posterior da vagina. A
uretra adjacente à bexiga é revestida com epitélio de transição, o restante com
epitélio pavimentoso estratificado. As glândulas uretrais desembocam na uretra,
exatamente para dentro do óstio externo da uretra (JACOB, 1990, p.451).
Pelve é um anel osteoarticular fechado, constituído por quatro ossos e sete
articulações. A pelve apresenta algumas diferenças segundo o sexo sendo a
feminina mais larga, mais aberta e o estreito superior mais largo que a masculina.
Essa diferença morfológica da cintura pélvica tem papel fundamental na gestação e,
principalmente no parto ( JUNQUEIRA, 2002, p.1).
Formando uma cavidade contínua com o abdome, a pelve serve para
sustentar o tronco e promover uma área para inserção das extremidades inferiores.
A pelve da mulher serve, ainda, para uma outra função vital: proteger os órgãos
reprodutores
e,
durante
os
primeiros
meses
de
gestação,
o
feto
em
desenvolvimento. Limitada pelo sacro e cóccix posteriormente, e pelo osso do
17
quadril lateral e anteriormente, a estrutura óssea se une na sínfise púbica e nas
duas articulações sacroiliacas. O ílio, ísquio e púbis se unem para formar o
acetábulo e se fundem durante a adolescência para formar os ossos do quadril ou
inominados. A crista ilíaca limita a parte superior do ílio, estendendo-se da espinha
ilíaca ântero-superior para a espinha ilíaca póstero-superior. Os músculos se
inserem em um trecho ao longo da crista, entre o lábio interno e externo. As
espinhas ilíacas inferiores anteriores e posterior também são referências anatômicas
úteis. O ísquio constitui uma superfície de sustentação de peso na posição sentada
e forma as incisuras ciáticas maior e menor (STEPHENSON, 2004, p.28).
Unido ao ílio e ísquio está o púbis, com os ramos superiores e inferiores. Na
mulher normal, comum, os ramos inferiores (ou descendentes) formam um ângulo
de noventa a cem graus para a passagem da cabeça do feto (o arco púbico é de
setenta a setenta e cinco graus em homens). Ligamentos e fibrocartilagem unem as
duas porções púbicas na sínfise púbica. A crista púbica pode ser palpável ao subir
para formar o tubérculo púbico, que se estende lateralmente para a linha pectinea,
por fim juntando-se à linha arqueada e terminando na linha terminal. Os ramos
superiores e inferiores fundem-se com o ramo esquial e o corpo do ísquio para
formar o forame obturador, através do qual passam vasos e nervos para a
extremidade inferior (GADNER, GRAY, RAHILLY, 1988, p.432).
A pelve foi comparada com um anel, aparecendo como um raio curvo no
plano frontal e como uma alavanca angulada irregular no plano sagital. No plano
frontal, o ligamento iliolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos
posteriores das costas e os músculos laterais do abdômen mantêm a estabilidade.
Quando o corpo está em movimento. Os ligamentos e os músculos devem contralar
os movimentos de rotação e translação (PALASTANGA, FIELD, SOAMES, 2000,
p.256).
O estresse sacroilíaco aumenta no movimento lateral. A articulação
sacroilíaca recebe a sobrecarga de peso resultando em componentes verticais e
horizontais na cabeça e colo femoral e na sínfise púbica. O cisilhamento (força
horizontal) é resolvido pelo suporte ligamentar. A pressão (força vertical) é
transmitida para a cabeça femoral. No plano sagital, a linha da gravidade parece
posicionar-se posteriormente a articulação do quadril e anteriormente a articulação
sacroilíaca. A ação da gravidade sobre a pelve força o anel pélvico posterior a fazer
18
uma rotação para baixo ao redor dos eixos do quadril. Se a parte posterior da pelve
é forçada para baixo, a anterior é forçada para cima. Entretanto, os flexores do
quadril e o ligamento iliofemoral resistem à força para cima. Quanto mais horizontal
a inclinação, maiores a força para baixo e o braço de alavanca entre a junção
lombossacral e a articulação sacroilíaca. Acredita-se que, devido à relação da
articulação lombossacral com a articulação sacroilíaca, a força de rotação será
primeiramente transmitida para a lombossacral e só então para a sacroilíaca, depois
de passar pela articulação lombosacral e sacro (STEPHENSON, 2004, p.35).
Quando o sacro se une com os ílios, a articulação lombossacral sustenta a
força da parte superior do corpo. Essa força é dispersada em duas direções. Um
componente tenta dirigir o sacro em direção caudal e dorsal entre os ílios, e o outro
tenta fazer rotação da porção cefálica do sacro caudal e ventralmente em direção à
cavidade pélvica. Os ligamentos, então, podem ser identificados como prevenção as
forças de rotação impostas sobre o sacro. Os ligamentos sacroilíaco interosseo,
sacroilíaco posterior e iliolombar estão posicionados para resistir ao impulso caudal
e dorsal sobre o sacro, enquanto os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso
resistem à rotação ventral do promontório sacral. Os ligamentos púbicos auxiliam o
disco e mantêm a integridade da articulação através do ligamento púbico superior e
do arqueado, o qual sustenta o arco púbico inferiormente. A força natural do peso
corporal que aproxima os ílios pode adicionar forças de rotação e compressão a
sínfise púbica. Na posição sentada, o arco púbico resiste às forças de propagação
(GRAAFF, 2003, p.183).
O promontório sacral projeta-se mais profundamente para dentro da cavidade
pélvica e constitui uma área para mensuração do tamanho pélvico. O valor normal
para a linha reta traçada do promontório ao ápice sacral é dez centímetros, doze
centímetros ao longo da superfície ventral do sacro. A porção anterior do sacro aloja
quatro pares de forames, através dos quais passam as divisões posteriores
primarias dos nervos sacrais. Na parte inferior da crista sacral mediana,
aproximadamente na altura das vértebras S4 e S5, existe um hiato sacral que indica
o caminho para o canal sacral. O canal sacral é importante para o anestesiologista
obstétrico por permitir acesso ao espaço epidural para anestesia de condução
caudal. A porção lateral do sacro articula-se com o osso do quadril. Na região
superior há uma faceta para a articulação com a L5 e na linha inferior, uma faceta
19
para articulação coccídea, as quatro vértebras coccídeas são geralmente fundidas
em um osso, da mesma forma que as cinco vértebras do sacro, entretanto, o canal
vertebral não continua em direção ao cóccix (STEPHENSON, 2004, p.30).
Deve-se ter em mente que a ossificação dos ossos pode não estar completa
antes da idade adulta. Os ossos do quadril de fundem em épocas diferentes. Aos
sete ou oito anos de idade, os ramos inferiores do púbis se fundem com o ísquio,
mas a ossificação no acetábulo ocorre posteriormente. Uma cartilagem de formato
em Y ainda esta presente no acetábulo, onde os três ossos se unem. A fusão do ílio
e púbis ocorre por volta dos dezoito anos, seguida pela união do ílio e ísquio e,
finalmente, do púbis e ísquio até vinte e quatro a vinte e cinco anos de idade. O
sacro e o cóccix, entretanto, podem não ossificar antes dos vinte e cinco, trinta anos
de idade, e o cóccix, entretanto pode se fundir totalmente com o sacro em fases ate
mais tardias da vida. (STEPHENSON, 2004, p.31).
As duas articulações sacroilicas e a sínfise púbica são as únicas articulações
da pelve. As articulações sacroilíacas são sinoviais, com a parte articular da
superfície sacral recoberta por fibrocartilagem e a superfície ilíaca recoberta por
cartilagem hiliana. A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa com um disco
interpúbico de fibrocartilagem. A cartilagem hiliana sobre a superfície óssea encontra
com o disco, que varia em formato e espessura. Anatomistas descrevem esses
ligamentos a partir de um ponto de vista estrutural, o clinico pode achar mais
proveitoso analisar o suporte ligamentar a partir de seu aspecto funcional, por se
relacionar com os sintomas apresentados ou com biomecânica pélvica (GADNER,
GRAY, RAHILLY, 1988, p.435).
Tal como no sistema genital masculino, o sistema genital feminino é o órgãos
gametógenos (produtores de gametas) e gametóforos (por onde transitam os
gametas), e de um órgão que vai abrigar o novo ser vivo em desenvolvimento. Do
ponto de vista da reprodução, o organismo feminino é mais complexo que o do
homem pelo fato de possuir mais um órgão e conseqüentemente mais uma função,
ou seja, abrigar e propiciar o desenvolvimento do novo ser vivo ( DANGELO , 2002,
p.150).
20
2.3 CONTEÚDOS DA CAVIDADE PÉLVICA
Comparando a cavidade pélvica a uma tigela, Crafts e Kreiger identificaram o
fundo dessa tigela como assoalho pélvico. Acima do assoalho pélvico encontra-se a
cavidade pélvica propriamente dita e abaixo, a genitália externa. Dentro da cavidade
encontra-se o reto, que se localiza na porção anterior ao promontório sacral. O útero
e suas inserções peritoniais encontram-se entre o reto e a bexiga urinária, criando as
bolsas retouterina e vesicouterina, respectivamente. A bolsa retouterina é
continuação da vagina. As tubas uterinas ( de falópio), ovários, fáscia subserosa e
parietal, ureteres ligamento uterinos, plexos sacral, pudendo e coccígeo, músculos
periforme, coccígeo, obturador interno e levantador do ânus também se encontram
dentro da cavidade (STEPHENSON, 2004, p.48).
A vagina é paralela à abertura superior da pelve, e sua extremidade superior
inclui o colo uterino. Essa relação faz as paredes vaginais serem desiguais em
comprimento cerca de sete e meio centímetros e a posterior, cerca de nove
centímetros. Os fórnices anterior, lateral e posteriores circundam o colo. Metade da
parede anterior da vagina se relaciona com o fundo urinário e metade da uretra. A
parede posterior se relaciona em terços iguais com a bolsa retouterina, reto e corpo
perineal. O reto encontra-se próximo à vagina até que os dois orifícios sejam
separados pelo corpo perineal. O esfíncter pubouretral e externo do ânus são
responsáveis pela continência fecal. O papel do esfíncter interno na continência
fecal não é claro. A vascularidade e posição do orifício anal o tornaram sujeito a
varicosites internas e externas. Os plexos vaginais estão situados entre a vagina e o
diafragma pélvico. O tecido vaginal é mucoso, erétil e muscular (DANGELO,
FATTINI, 1997, p.153).
As tubas uterinas têm cerca de dez centímetros de comprimento e são
divididas em istmo, ampola e infundíbulo. O istmo se ramifica a partir do útero, a
ampola se estende e recobre o ovário, e o infundíbulo espalha suas projeções em
fímbrias sobre o ovário. Os ovários repousam sobre as paredes pélvicas laterais
protegidos pelo ligamento largo, ureter e vasos ilíacos externos. Na posição em pé, o
ovário está orientado verticalmente. O ligamento suspensor do ovário se estende
sobre os vasos e músculos psoas e é diferenciado do ligamento ovariano que o
conecta ao útero (GRAAFF, 2003, p.732).
21
O útero foi comparado a uma pêra invertida do tamanho de um punho
fechado. No estado não gestacional, o útero apresenta cerca de sete e meio
centímetros de comprimento, e cinco centímetros de largura e dois e meio
centímetros de espessura. O fundo (parte superior) e corpo (parte media) do útero
encontram-se acima da bexiga urinária em um plano quase horizontal, inclinados
(anteflexão) em um ângulo de cem a cento e dez graus no colo (do útero) para
encontrar a vagina. Em decorrência de sua relação com a bexiga urinária, a posição
e ângulo urinário podem se alterar com o volume de urina. O fundo é porção acima
da área em que as tubas uterinas saem do útero. O corpo do útero possui a maior
quantidade de ligamentos largo associado a dá origem ao istmo, logo acima do colo
(PALASTANGA, FIELD, SOAMES, 2000, p.256).
Considera-se como colo os dois centímetros inferiores, e esse se encontra
com a vagina em um ângulo obliquo. O útero é sustentado pelo assoalho pélvico e
pelas vísceras circunjacentes. Anatomistas acreditam que o assoalho pélvico seja
essencial para suporte, e que os ligamentos largo, redondo e uterossacral apenas
mantenham a posição dentro da cavidade. O conteúdo pélvico é parcialmente
recoberto pelo peritônio e parcialmente embutido em tecido conjuntivo denso
chamado fáscia endopélvica. O posicionamento do útero cria duas bolsas peritoniais
am cada lado, mais os ligamentos largos partem do útero, embainhando as tubas
uterinas e ovários lateralmente às paredes pélvicas (STEPHENSON, 2004, p.50).
O ligamento redondo do útero e o ligamento ovariano se inserem no lado do
útero, abaixo da tuba uterina. Os ligamentos redondos mantêm o fundo voltado para
frente e se espalham ântero-lateralmente, a partir das tubas uterinas, em direção aos
lábios maiores. Os ligamentos uterossacrais mantêm a posição do colo voltado para
trás e para cima e se inserem profundamente na fáscia e no periósteo sacral. Esses
ligamentos são acrescentados pelo músculo retouterino liso. Hoje, acredita-se que
os ligamentos cardinais, já considerados como os principais responsáveis pelo
suporte do útero, sejam o tecido conjuntivo que recobre os vasos sanguíneos
uterinos. Os ligamentos uterossacrais e os ligamentos cardinais também transportam
fibras nervosas viscerais, fibras eferentes simpáticas e parassimpáticos, além de
fibras aferentes ou sensitivas para os níveis torácico, lombar e sacral da medula
espinal (STEPHENSON, 2004, p.52).
22
A bexiga uterina localiza-se entre púbis, vagina, colo e diafragma pélvico. O
trígono da bexiga repousa sobre o terço médio anterior da vagina. A bexiga esta
inserida na fáscia endopélvica e é por ela sustentada, mas permanece separada da
vagina. Ligamentos pubovesicais promovem suporte adicional. Nervos alcançam a
bexiga através do ligamento vesicovaginal, ligamento cardinal e ligamentos vesicais
laterais. A bexiga uterina apresenta uma camada externa longitudinal, uma media
circular e outra interna longitudinal, que dão origem à musculatura uretral e do
trígono. O trígono é a área em que o tecido muscular se transforma da estrutura
tubular e da uretra em lâmina delgada e plana da bexiga. A contração do músculo
detrusor ou a contração dos músculos que causam a pressão para baixo do
conteúdo da bexiga, é a soma de muitas forças entrecruzadas. O orifício inferior da
bexiga é circundado pelos músculos trigonais profundos e camadas circulares
médias. No orifício existe também uma faixa de tecido muscular chamada funda de
heiss, que recebe suporte adicional do ligamento pubouretral. Esse ligamento
apresenta três divisões: posterior, lateral e anterior. Através dessas divisões, o
ligamento une-se com a uretra, os músculos levantadores do ânus e o diafragma
urogenital para manter a relação da uretra dentro do abdômen (GRAAFF, 2003,
p.183).
A uretra é sustentada pela parede anterior da vagina, pelo diafragma
urogenital e ligamentos pubouretrais (originários da fáscia endopélvica). O suporte
do diafragma ajuda a fornecer resistência uretral. Glândulas de Skene ou
parauretrais e ductos encontram-se dentro da parede uretral e se esvaziam no
vestíbulo (STEPHENSON, 2004, p.53).
O termo assoalho pélvico, diafragma pélvico, triângulo urogenital, triângulo
anal, períneo, vulva e pudendo são freqüentemente usados de maneira
intercambiável e, quase sempre, incorreta. Para somar-se à confusão que envolve
períneo e pelve, existem músculos que tecnicamente pertencem à extremidade
inferior mas se originam na pelve e as, portanto, parte de sua anatomia. Por
exemplo, o tendão iliopsoas se insere no trocanter menor, e o ilíaco recobre a
superfície medial da falsa pelve. O periforme, que aloja os plexos sacral e pudendo,
origina-se na parte lateral do sacro, sai da pelve através do forame ciático maior e se
insere no trocanter maior do fêmur. O músculo obturador interno origina-se no
inonimado e membrana obturadora, passa pelo forame ciático menor e também se
23
insere no trocanter maior. Uma fáscia espessa recobre o obturador interno e dá
origem ao músculo levantador do ânus (STEPHENSON, 2004, p.53).
O diafragma da pelve é formado por músculos pares denominados coccígeo,
situado posteriormente e levantador do ânus, ântero-lateral, maior e mais complexo.
A forma do diafragma pélvico é comparável à de um funil com dois bicos (sexo
masculino, com ânus e uretra) ou com três bicos (sexo feminino, com ânus, vagina e
uretra) e com sua borda larga presa aos corpos dos púbis, aos músculos
obturatórios internos, às espinhas isquiáticas e ao sacro. Contudo, a semelhança
não é completa, pois o “funil” do diafragma pélvico é incompleto, apresentando
soluções de continuidade posterior e anteriormente. Posteriormente, os músculos
coccígeos deixam no sacro e no cóccix uma área nua entre eles, o que em termos
de contenção visceral não é problemático, pois estes ossos fazem este trabalho de
forma eficiente. Anterior e medianamente, em particular no sexo feminino, há uma
abertura em “U” entre os dois levantadores do ânus, pela qual passam à uretra e a
vagina, formando o hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura é menor, pois
por ela só passa a uretra. Em ambos os sexos, uma segunda abertura mediana e
mais posterior permite a passagem do reto (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O assoalho pélvico é provavelmente o termo mais comum e mal empregado, e
deveria ser usado apenas para se referir ao diafragma pélvico. Surgindo dos ramos
púbicos posteriores superiores, das espinhas isquiáticas internas e fáscia do
obturador, as fibras do diafragma pélvico se inserem entre o orifício vaginal e retal
(corpo perineal), abaixo do orifício retal, na linha média ao redor dos orifícios vaginal
e retal, para formar esfíncteres, e no cóccix. Como entidade individual, o diafragma
pélvico é composto pelos músculos coccígeo e levantador do ânus. O músculo
coccígeo origina-se na espinha isquiática e se insere no cóccix lateral. Na porção
anterior ao músculo coccígeo encontra-se o músculo levantador do ânus, que é
dividido pelos anatomistas em três ou quatro partes. Uma porção (pubovaginal) se
mistura com a vagina e è, algumas vezes, considerada separada do resto das partes
do músculo levantador do ânus. O puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo são as
divisões mais comumente conhecidas do músculo levantador do ânus. Fibras do
puborretal se fundem com o resto e se misturam com o músculo oposto
correspondente, juntamente com os músculos pubococcígeo e iliococcígeo ao se
inserirem no cóccix. A combinação desses músculos cria um mecanismo de tipóia
24
para sustentar os órgãos internos e os orifícios que cruzam o diagrama pélvico
(STEPHENSON, 2004, p.54).
O diafragma pélvico, em particular o músculo levantador do ânus, exerce um
importante papel na contenção visceral, se contraindo quando do aumento das
pressões abdominal e pélvica e dando sustentação às vísceras da pelve, impedindo
que ocorra seu prolapso. Atua na expiração forçada. Além disto, age como esfíncter
vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção e da
defecação (GADNER, GRAY, RAHILLY, 1988, p.432).
O diafragma urogenital é uma segunda camada muscular externa ao
diafragma pélvico que acrescenta suporte a região interseptada pelos orifícios da
uretra e vagina. Ele transpõe os ramos isquiopúbicos e fica acomodado entre duas
lâminas fasciais e se fundem próximo ao púbis para formar o ligamento transverso
da pelve. A porção muscular forma um triângulo a partir do esfíncter uretral e dos
músculos perineais transversos profundos; entretanto, essa área é diferente daquela
chamada de triângulo urogenital do períneo. O músculo perineal transverso profundo
origina-se no ramo e passa medial e posteriormente à vagina. Forma uma faixa com
contribuições do esfíncter externo do ânus e do puborretal, misturando-se à parede
da vagina. O músculo esfíncter da uretra da mulher é um arco de fibras que
terminam nas paredes uretral e vaginal (STEPHENSON, 2004, p.55).
O triângulo urogenital, por outro lado, é a porção anterior do períneo. O
triângulo urogenital apresenta diversas camadas próprias, basicamente fasciais. A
pele e a camada adiposa situam-se na porção superior ao espaço superficial. O
espaço superficial contêm uma camada membranosa de fáscia e uma camada
muscular. A membrana perineal que se alonga através dos ramos púbicos inferiores,
uma camada muscular e a fáscia profunda, formam o espaço profundo. O triângulo
urogenital pode ser ainda divido em espaços perineais superficial e profundo. O
espaço perineal profundo aloja a uretra e parte inferior da vagina. As estruturas
superficiais do triângulo urogenital do períneo também são conhecidas como
genitália externa, vulva ou pudendo. Essa área inclui o monte do púbis, lábios
maiores, clitóris, bulbo vestibular, músculos bulbocavernosos ( bulboesponjosos),
glândulas vestibulares maiores ( de bartholin), músculos isquiocavernosos, músculos
transversos superficiais do períneo e, em alguns livros, o diafragma urogenital
(STEPHENSON, 2004, p.55).
25
O trígono urogenital se dispõe em camadas, com fáscias delimitando
compartimentos.Todas as fáscias do trígono urogenital (fáscia superficial do períneo,
fáscia profunda do períneo, fáscia inferior do diafragma urogenital, fáscia superior do
diafragma urogenital), estão fixadas, lateralmente, aos ramos ísquio-púbicos,
enquanto que posteriormente fundem-se umas com as outras na borda posterior do
diafragma urogenital (póstero-medianamente fundem-se com o centro tendíneo do
períneo).
Assim,
o
trígono
urogenital
é
aberto
somente
anteriormente
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A pele do trígono urogenital, que se apresenta coberta de pelos longos, é, em
geral, mais pigmentada que a pele das regiões vizinhas. É fina elástica e facilmente
distensível. Apresenta em sua linha mediana a rafe do períneo. Esta é uma elevação
mais ou menos saliente que corre em direção anterior, a partir do ânus. A pele do
escroto apresenta um grande número de pregas transversais, o que lhe dá um
aspecto enrugado. A pele do pênis é muita fina e de grande mobilidade. Já no sexo
feminino, a pele apresenta pregueamentos que formam os lábios maiores e menores
lateralmente, o frênulo dos lábios posteriormente e o prepúcio do clitóris
anteriormente (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A tela subcutânea do trígono urogenital apresenta duas camadas: uma
superficial e adiposa, a camada areolar e outra membranosa e mais profunda, a
camada laminar. A camada areolar é contínua com suas correspondentes do
abdome e das coxas, bem como com o tecido adiposo das fossas isquiorretais. No
escroto o tecido adiposo é substituído por músculo liso, que forma a túnica dartos
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O músculo coccígeo, pequeno e triângular, origina-se da espinha isquiática e
se dirige medialmente, alargando-se no trajeto para se inserir na borda lateral dos
dois segmentos sacrais inferiores e nos dois segmentos coccígeos superiores. Sua
face externa confunde-se com o ligamento sacroespinhal (INCONTINÊNCIA
URINÁRIA, 2005d).
As fibras mais anteriores do músculo levantador do ânus se originam do dorso
do corpo do púbis, enquanto que as mais laterais o fazem de um espessamento da
fáscia que reveste a face interna do m. obturador interno. Este espessamento é
chamado de arco tendíneo do levantador do ânus e chega posteriormente à espinha
isquiática. Desta forma, a origem de cada m. levantador do ânus ocorre ao longo de
26
uma linha semicircular localizada na parede lateral da pelve, indo da espinha
isquiática à face posterior do corpo do púbis. As fibras se dirigem posterior e
inferiormente para a linha mediana do assoalho pélvico, sendo que as mais
posteriores se inserem lateralmente nos dois últimos segmentos do cóccix, enquanto
as situadas mais anteriormente se unem ao músculo do lado oposto em uma rafe
mediana, o ligamento anococcígeo, que se estende entre o cóccix e a borda
posterior do ânus. Estas fibras mais anteriores não terminam todas no ligamento
anococcígeo. Muitas se inserem no reto, misturando-se com as fibras dos
esfíncteres do ânus, enquanto outras se inserem na uretra, na próstata (ou na
vagina) ou no centro tendíneo do períneo, que é uma estrutura fibromuscular que se
projeta do períneo no hiato urogenital (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O músculo pubococcígeo se dirige do dorso do corpo do púbis e da parte mais
anterior do arco tendíneo para trás em direção ao cóccix. As fibras que se originam
do arco tendíneo passam posteriormente ao canal anal e vão se fixar no ligamento
anococcígeo, situado entre o cóccix e o canal anal. Imediatamente anterior ao
ligamento anococcígeo o levantador é atravessado pelo canal anal. As fibras mais
anteriores e mediais se prendem à uretra ou passam posteriormente à próstata (ou à
vagina), inserindo-se no centro tendíneo do períneo. No sexo masculino, estas fibras
do m. pubococcígeo que se inserem na uretra, na próstata e no centro tendíneo do
períneo constituem o m. levantador da próstata. Já no sexo feminino estas mesmas
fibras, ao se inserirem na uretra, na vagina e no centro tendíneo do períneo formam
o músculo pubovaginal. O músculo puborretal é um feixe relativamente espesso do
músculo pubococcígeo, situado na face inferior deste. Origina-se do púbis e suas
fibras correm posteriormente, mas em vez de se estenderem para o cóccix, unem-se
com suas correspondentes contralaterais no contorno posterior da junção anorretal,
fazendo uma alça em torno desta. O músculo puborretal é o responsável pela
angulação anterior da junção anorretal. Esta angulação é parte do mecanismo de
continência anal e seu relaxamento retifica a junção, facilitando o ato de defecar
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O músculo iliococcígeo constitui a parte mais posterior do levantador do ânus,
originando-se da parte mais posterior do arco tendíneo do levantador do ânus e da
espinha
isquiática
para
fixar-se
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
no
cóccix
e
ligamento
anococcígeo
27
A inervação do m. levantador do ânus é fornecida, em sua face pélvica, por
ramos provenientes do quarto (às vezes também do 3o ramo ventral sacral). Sua
parte puborretal recebe em sua face perineal um ramo do músculo pudendo. O
músculo coccígeo é inervado pelos quarto e quinto ramos ventrais sacrais
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A fáscia profunda do períneo, comumente fina e pouco resistente e de
formato triângular, presa lateralmente aos ramos ísquio-púbicos e posteriormente
fundida com as outras fáscias perineais, se localiza imediatamente subjacente à
fáscia superficial do períneo, forma os envoltórios fasciais dos músculos perineais
mais superficiais (músculo isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial
do períneo) e se continua para o pênis (ou clitóris), formando uma bainha tubular, a
fáscia profunda do pênis (ou clitóris), imediatamente interna à fáscia superficial do
pênis. A aposição destas duas fáscias cria entre elas um plano de deslizamento, o
qual é responsável pela grande mobilidade da pele sobre o corpo do pênis. A fáscia
profunda do períneo não se continua para o escroto ou lábios maiores (GADNER,
GRAY, RAHILLY, 1988, p.483).
O músculo transverso superficial do períneo geralmente é pouco desenvolvido
e semelhante em ambos os sexos. Origina-se na face interna do ramo do ísquio,
adjacente à tuberosidade isquiática e insere-se no centro tendíneo do períneo. Sua
ação não é importante, sendo um auxiliar do m. transverso profundo. É inervado pelo
ramo perineal do n. pudendo (GADNER, GRAY, RAHILLY, 1988, p.485).
O músculo isquiocavernoso, no sexo masculino, origina-se na face interna do
ramo do ísquio e aí envolve o ramo do pênis. Insere-se no corpo cavernoso do
pênis, na união dos dois ramos do pênis. É inervado pelo ramo perineal do n.
pudendo. Atua fixando os ramos do pênis à pelve e auxilia na ejaculação. No sexo
feminino o músculo é menor em relação ao do sexo masculino e envolve o ramo do
clitóris, o qual comprime, auxiliando, assim, a manutenção da ereção do clitóris
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O músculo bulboesponjoso origina-se em parte do centro tendíneo do períneo,
mas a maioria das suas fibras origina-se da rafe mediana do contorno inferior do
bulbo do pênis e, a partir daí, envolve todo o bulbo do pênis. Sua contração expulsa
as últimas gotas da urina ou sêmen da uretra. O músculo bulboesponjoso no sexo
feminino difere do homólogo masculino por estar bastante separado do músculo
28
contralateral em razão da presença da parte inferior da vagina. Origina-se no centro
tendíneo do períneo e circunda a parte mais inferior da vagina, cobrindo no seu
trajeto o bulbo do vestíbulo. Agindo em conjunto constritam fracamente a vagina
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
As fáscias inferior e superior do diafragma urogenital delimitam o espaço
perineal profundo, no qual estão contidos, no sexo masculino, a uretra membranosa,
as glândulas bulbo-uretrais, os vasos pudendos internos, os músculos dorsais do
pênis e os músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. No sexo
feminino o conteúdo é formado por parte da uretra, parte da vagina, vasos pudendos
internos, músculos dorsais do pênis e músculos esfíncter da uretra e transverso
profundo do períneo. O termo diafragma urogenital deriva do fato destes músculos,
em especial o transverso profundo do períneo, fecharem o hiato urogenital do
diafragma pélvico, permitindo somente a passagem da uretra ou da uretra e da
vagina (GADNER, GRAY, RAHILLY, 1988, p.485).
Anteriormente as duas fáscias do diafragma urogenital se fundem, deixando
uma pequena abertura sob o arco púbico, pela qual passa a v. dorsal profunda do
pênis. Esta fusão é marcada por um espessamento fascial, o ligamento transverso
do períneo (ligamento transverso de Henle). Lateralmente as fáscias estão presas ao
arco ísquio-púbico e posteriormente ao centro tendíneo do períneo e às outras
fáscias, de tal forma que o espaço perineal profundo é um espaço fechado, sem
comunicações (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
No sexo feminino, estes dois músculos são menos desenvolvidos que os
correspondentes masculinos e, às vezes, têm sido descritos como sendo um único
músculo (músculo transverso profundo do períneo). O músculo transverso profundo
do períneo origina-se da face interna do ramo do ísquio e a maioria de suas fibras
posteriores insere-se no centro tendíneo do períneo, ajudando a fixá-lo. Algumas
fibras anteriores inserem-se na parede lateral da vagina. O músculo esfíncter da
uretra tem sua ação esfinctérica prejudicada, pois a parede posterior da uretra e a
parede anterior da vagina estão acoladas, de tal forma que nos dois terços inferiores
da uretra suas fibras se perdem na parede lateral da vagina. Somente no terço
superior as fibras passam posteriormente à uretra, exercendo aí a função de
esfíncter (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
29
A camada laminar (fáscia de Colles) também chamada de fáscia superficial do
períneo está fixada posteriormente às outras fáscias do trígono urogenital e,
lateralmente está presa às bordas dos ramos ísquio-púbicos. Anteriormente é
contínua com a camada laminar da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa),
mas não é contínua com sua correspondente nos membros inferiores. Ela se
continua para o pênis (ou clitóris) formando uma bainha tubular (fáscia superficial do
pênis ou do clitóris) e para o escroto (ou para os lábios maiores) formando também
uma camada distinta (fáscia de Cowper), na qual correm os principais vasos e
nervos superficiais escrotais (ou labiais). Ela se funde com a rafe do períneo. Desta
área de fusão se origina um septo espesso, que atravessa o escroto, alcança o
contorno
inferior
do
pênis
e
divide
o
escroto
em
dois
compartimentos
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A porção posterior do períneo, dividida por uma linha traçada entre as
tuberosidades isquiáticas é o triangulo anal. O triângulo anal do períneo é limitado
pelos ligamentos sacrotuberais, pelo glúteo Máximo e triângulo urogenital e contêm
o ânus, o músculo esfíncter externo e as fossas isquiorretais (STEPHENSON, 2004,
p.56).
O ligamento pubouretral, funda de Heiss, musculatura profunda do trígono,
músculos levantadores do ânus e diafragma urogenital mantêm a posição da uretra
em relação à bexiga urinaria. Acredita-se que o envelhecimento, lesão ou parto
alterem a integridade pubouretral; quando combinados com fraqueza do assoalho
pélvico, a bexiga faz rotação em direção posterior e a uretra cai de sua posição na
“zona de pressão abdominal” (STEPHENSON, 2004, p.106).
A fossa isquiorretal é um espaço de formato cuneiforme, preenchido por tecido
gorduroso e situado uma entre a pele da região anal, inferiormente e o diafragma da
pelve, superiormente. Apresenta parede lateral, outra superomedial e uma base. A
parede lateral da fossa isquiorretal é quase vertical e está formada pelo m.
obturatório interno e sua fáscia (fáscia obturatória). A parede superomedial da fossa
isquiorretal está formada pelo diafragma da pelve e sua fáscia inferior e pelo
esfíncter externo do ânus (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A fossa está fechada superiormente pela fusão da fáscia inferior do diafragma
pélvico com a fáscia obturatória. Medialmente também está fechada pela fusão da
fáscia inferior do diafragma pélvico com o m. esfíncter externo do ânus, com o canal
30
anal e com o centro tendíneo do períneo. Anteriormente, a fossa isquiorretal está
limitada pela borda posterior do diafragma urogenital e pelo centro tendíneo do
períneo. Entretanto, um recesso anterior da fossa isquiorretal ultrapassa estes
limites e estende-se, por distância variável, entre os diafragmas urogenital e da pelve
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
As fossas isquiorretais são preenchidas, cada uma, pelo corpo adiposo da
fossa isquiorretal, que se adapta à forma da fossa e dá suporte ao canal anal, porém
é facilmente deslocavel para permitir a passagem de fezes por ele. Este corpo
adiposo se apresenta dividido de forma incompleta por diversas através de tecido
conjuntivo. A fossa isquiorretal é sede freqüente de abscessos que podem se abrir
no reto ou no canal anal. Por outro lado, como as duas fossas isquiorretais se
comunicam entre si, posteriormente ao canal anal e em torno do esfíncter externo do
ânus, um abscesso em uma das fossas pode propagar-se à outra (INCONTINÊNCIA
URINÁRIA, 2005d).
O canal anal é provido de um complexo mecanismo esfinctérico representado
pela alça formada pelo músculo puborretal e pelos esfíncteres externo e interno do
ânus. O canal anal é a parte terminal do tubo digestivo, começando na flexura
perineal do reto e indo até sua abertura externa, o ânus (do grego annulus = anel). A
flexura perineal é devida, principalmente à tração anterior exercida pelo músculo
puborretal e causa a mudança da direção póstero-anterior do reto para a direção
antero-posterior do canal anal. O canal anal anatômico mede aproximadamente
quatro centímetros. A parte superior do interior do canal, que corresponde
aproximadamente aos seus dois terços orais, é revestida de mucosa semelhante à
do reto, enquanto que a parte inferior, correspondente ao seu terço mais aboral, é
revestida do epitélio estratificado, semelhante ao da pele da região perianal. Vindo
da parte mais superior do canal anal em direção à área de transição estão cinco a
dez pregas verticais da mucosa, as colunas anais (INCONTINÊNCIA URINÁRIA,
2005d).
As extremidades inferiores das colunas anais reúnem-se por pregas da
mucosa, em forma de crescente, as valvas anais, que se dispõem transversalmente,
circundando o canal anal e delimitando uma linha denteada, a linha pectínea,
situada aproximadamente na transição do terço médio para o terço aboral do canal
anal. As valvas contem pequenas bolsas de fundo cego, os seios anais, nos quais
31
se abrem os ductos das glândulas anais, que se estendem à submucosa e, às
vezes, à túnica muscular. Infecções nestas glândulas são causas preponderantes de
abscessos da fossa isquiorretal ou de fístulas que podem atingir a musculatura
perianal ou mesmo se abrir através da pele (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A linha pectínea e a estreita faixa de mucosa situada imediatamente abaixo
dela, conhecida como zona transicional ou pécten marcam não só a mudança do
tipo de epitélio, como também mudanças na inervação, na irrigação e nas drenagens
linfática e venosa. Tal fato se deve à dupla origem embriológica do canal anal: sua
parte superior, como o reto, é derivada do intestino posterior, endodérmico,
enquanto sua parte inferior é derivada do proctodeu, ectodérmico. Assim, a
inervação da parte superior é do tipo visceral, sua irrigação é feita pela mesentérica
inferior, suas veias drenam para o distrito venoso portal e sua drenagem linfática
para linfonodos intestinais. Já a parte inferior tem inervação somática, sua irrigação
é feita por ramos diretos ou indiretos da a. ilíaca interna, suas veias drenam para
distrito venoso da v. cava inferior e sua drenagem linfática é feita para os linfonodos
inguinais superficiais (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O esfíncter externo está constituído por musculatura estriada esquelética e
circunda o canal anal em toda a sua extensão. Está sob controle voluntário e dividese em três partes: a mais baixa, denominada parte subcutânea, circunda o terço
inferior do canal anal, abaixo do esfíncter interno; a parte profunda circunda o terço
superior do canal anal e está intimamente ligada ao músculo puborretal; enquanto
que a parte superficial consiste principalmente, em fibras que se posicionam dos
lados do canal anal e decussam tanto anterior quanto posteriormente a ele e se
inserem no centro tendíneo do períneo ou no ligamento anococcígeo. Fibras
musculares das outras partes do esfíncter externo também têm este comportamento,
mas em pequena quantidade. Também em minoria, fibras da parte superficial podem
circundar o canal anal. O esfíncter externo é inervado pelos nervos retais inferiores
do pudendo, recebendo, portanto inervação somática. O esfíncter interno é um
espessamento da musculatura circular da parede do reto que circunda os dois terços
superiores do canal anal. Trata-se de musculatura lisa inervada principalmente por
fibras
parassimpáticas
provenientes
(INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
dos
músculos
esplâncnicos
pélvicos
32
As fibras musculares longitudinais do canal anal penetram como septos no
esfíncter interno e se dispersam na submucosa ou se perdem no tecido adiposo das
fossas isquiorretais ou ainda se prendem na pele do ânus, onde formam o m.
corrugador da pele do ânus, o qual, como indica seu nome, atua franzindo a pele
anal. Dos septos que se dirigem à submucosa, o mais espesso e que penetra em
todo o contorno do canal anal situa-se pouco abaixo do pécten e é visualizada no
interior do canal anal, sendo denominado de sulco interesfinctérico, pois marca o
limite inferior do esfíncter interno (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
O períneo portanto, localiza-se na porção inferior do diafragma pélvico e
diafragma urogenital. Os lábios maiores unen-se anteriormente para se tornarem o
monte do púbis e afunilam-se depois no ânus. A pele interna é lisa, contêm
glândulas sebáceas e limita o tecido areolar e adiposa da dobra lábial. Os lábios se
encontram nas comissuras labiais anterior e posterior. Pêlos e pigmento
caracterizam os lábios externos. Os lábios menores são dobras cutâneas lisas que
se estendem posteriormente a partir do clitóris por cerca de quatro centímetros.
Entre os lábios menores esta o vestíbulo da vagina, que aloja o orifício externo da
uretra, glândulas parauretrais (de Skene), a vagina e os ductos das glândulas
vestibulares maiores. As glândulas vestibulares maiores e bulbos vestibulares
localizam-se próximos à vagina. Os lábios menores formam o prepúcio e o frênulo
do clitóris (STEPHENSON, 2004, p.58).
Dois pilares formam o clitóris, que se inclina, por meio de um ligamento
suspensor na sínfise púbica, em direção ao períneo. O clitóris é composto de tecido
erétil, assistido pelos músculos isquiocavernosos, e recoberto por um epitélio
sensível ao toque. Originando-se das tuberosidades isquiáticas e passando
medialmente ao corpo tendinoso central do períneo ( corpo perineal), os músculos
transversos superficiais do períneo estabilizam o períneo para a contração de outros
músculos. A área externa é inervada pelo nervo pudendo, plexos vesicais e nervos
vaginais. Vasos linfáticos são abundantes nessa área, que é recoberta pela fáscia
perineal superficial (de Colles). Trata-se de um externo a fáscia superficial do
diafragma urogenital (STEPHENSON, 2004, p.58).
Três nervos contribuem para o suprimento nervoso cutâneo da vulva e do
períneo. O ílio-hipogástrico, ilioinguinal e ramo genital do genitofemural inervam a
parte anterior da vulva. O nervo pudendo e ramos inervam o clitóris, vestíbulo, lábios
33
e períneo; e o ramo perineal do nervo femoral cutâneo posterior inerva o períneo
lateral, parte posterior da vulva e região perineal (STEPHENSON, 2004, p.58).
O centro tendíneo do períneo ou corpo perineal é uma massa fibro-elástica de
forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no
limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre o bulbo do pênis (ou a
vagina) e o canal anal. Sua base está em contato com a pele perineal e seu ápice
aponta para o hiato urogenital. Vários músculos se prendem a ele, tais como os
músculo
transversos
superficial
e
profundo
do
períneo,
bulboesponjoso,
pubococcígeo, levantador da próstata (ou o pubovaginal), esfíncter anal externo e o
esfíncter da uretra. Além destes músculos, as fáscias superficial e profunda do
períneo, as fáscias inferior e superior do diafragma urogenital e a fáscia inferior do
diafragma pélvico também se prendem a ele. Todas estas inserções, mesmo quando
parciais, fazem do centro tendíneo do períneo uma importante estrutura de
estabilização perineal. Na mulher, durante o trabalho de parto, ele pode ser rompido,
embora permita uma significativa distensão perineal. Isto é evitado pela episiotomia,
que é a incisão da parede posterior da vagina e da parte adjacente do períneo,
ampliando-se a abertura para a passagem da cabeça do feto, de forma controlada e
de fácil correção, a qual é feita imediatamente após o parto (INCONTINÊNCIA
URINÁRIA, 2005d).
O períneo, cuja etimologia provem dos termos gregos peri (= ao redor de) e
naion (= ânus), é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve. O
períneo tem forma losangular, com os mesmos limites da abertura inferior da pelve
que são a borda inferior da sínfise púbica, os ramos do púbis e do ísquio, as
tuberosidades isquiáticas, os ligamentos sacrotuberais e o cóccix. A sínfise púbica
ocupa o ângulo anterior do losango, enquanto o cóccix se situa no ângulo posterior e
as tuberosidades isquiáticas nos ângulos laterais. Uma linha imaginária, horizontal,
traçada ao nível das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em regiões anterior e
posterior. A anterior é denominada trígono urogenital, por ser atravessada por
estruturas dos sistemas urinário e genital; enquanto a posterior é o trígono anal,
atravessado pelo canal anal (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
Os órgãos genitais externos femininos constituem, em conjunto, a vulva ou
pudendo que compreendem o monte do púbis, os lábios maiores, os lábios menores,
34
o vestíbulo da vagina, o clitóris, o bulbo do vestíbulo e as glândulas vestibulares
maiores (GRAAFF, 2003, p.737).
O monte do púbis trata-se de uma elevação arredondada e mediana, situada
anteriormente à sínfise púbica. Após a puberdade está coberta de pêlos. Consiste,
essencialmente, de tecido gorduroso (GRAAFF, 2003, p.737).
Os lábios maiores são duas pregas alongadas que se estendem do ânus,
posteriormente, ao monte do púbis, anteriormente, onde se fundem no plano
mediano. A fenda situada entre eles é a rima do pudendo. Normalmente os lábios
maiores estão em contato e escondem as outras estruturas genitais externas.
Consistem de tecido fibroso e gorduroso, com glândulas sebáceas, e são cobertas
de pêlos na sua face externa. O ligamento redondo do útero termina algumas vezes
nos lábios maiores. Podem ser considerados como homólogos ao escroto masculino
(DANGELO, FATTINI, 1997, p.153).
Os lábios menores são duas pequenas pregas de pele localizadas entre os
lábios maiores, de cada lado da abertura da vagina. Terminam posteriormente
unindo-se à face interna dos lábios maiores e, neste ponto, nas virgens, estão
freqüentemente conectados entre si por uma prega transversal denominada frênulo
dos lábios do pudendo ou forquilha. Anteriormente cada lábio menor divide-se em
duas partes que circundam o clitóris formando o prepúcio do clitóris, anteriormente e
o frênulo do clitóris, posteriormente. Os lábios menores não possuem pêlos nem
tecido gorduroso. Delimitam, entre si, uma fenda denominada rima do vestíbulo. Nas
crianças e nas mulheres idosas, nas quais os lábios maiores contêm menor
quantidade de gordura e são menores, os lábios menores, que normalmente estão
ocultos pelos maiores, tornam-se visíveis (DANGELO, FATTINI, 1997, p.153).
A vagina é o órgão feminino de cópula. É também a extremidade inferior do
“canal do parto” e serve como um ducto excretor para os produtos de menstruação.
A cavidade da vagina comunica-se com a do útero superiormente, e abre-se no
vestíbulo da vagina, inferiormente. A vagina estende-se em direção inferior e para
frente, num plano paralelo ao da abertura superior da pelve. Este plano é de
aproximadamente de sessenta graus da horizontal. No adulto, quando a bexiga esta
vazia, o eixo da vagina forma um ângulo um pouco menor que noventa graus com o
eixo do útero. Todavia, este ângulo aumenta com o enchimento da bexiga e empurra
35
o fundo do útero em direção superior e posterior (GADNER, GRAY, RAHILLY, 1988,
p.485).
O clitóris é homólogo ao pênis e, tal como ele, constituído de tecido erétil
capaz de aumentar de tamanho por ingurgitamento com sangue. Está em grande
parte escondido pelos lábios menores que formam inclusive um prepúcio para ele. O
clitóris está constituído de dois ramos, envolvidos pelos mm. isquiocavernoso e
fixados à parte mais inferior da face interna do ramo do ísquio correspondente.
Próximo à sínfise púbica os dois ramos unem-se em ramo único que se volta em
direção inferior. Daí em diante o ramo único constitui o corpo do clitóris, com dois
corpos cavernosos. Estes estão envolvidos por uma bainha fibrosa e são separados
por um septo incompleto (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
2.4 ASPECTOS FISIOLÓGICOS
O vestíbulo da vagina é o espaço situado entre os lábios menores e contém,
numa seqüência antero-posterior, o clitóris o óstio externo da uretra e o óstio da
vagina. Este último é parcialmente fechado, na grande maioria das virgens, por uma
prega denominada hímen. A forma do hímen é variável, sendo mais freqüente a
forma anular ou em crescente, podendo também se apresentar cribiforme, isto é,
com diversos e minúsculos orifícios. Ocasionalmente, o hímen pode deixar de
apresentar qualquer abertura, sendo então designado imperfurado e necessita ser
incisado cirurgicamente. O hímen separa a vagina do seu vestíbulo, apresentando
uma face vaginal e outra vestibular. Possui duas bordas: uma que se prende nas
paredes vaginais e outra livre, que delimita seu óstio. Se o hímen for espesso, sua
ruptura será dolorosa e acompanhada de sangramento; se for mais delgado, sua
ruptura não provocará hemorragia, nem será dolorosa. Após a ruptura do hímen,
pequenos fragmentos persistem e são denominados carúnculas himenais. Os ductos
das glândulas vestibulares maiores, em número de dois, abrem-se a cada lado do
óstio da vagina (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2005d).
A incontinência exige o funcionamento efetivo das vias urinárias inferiores;
mobilidade, destreza, cognição e motivação adequadas para se manter continente; a
ausência de barreiras ambientais e iatrogenicas. Considerando as vias urinárias
inferiores, a incontinência resulta da incapacidade de armazenas a urina devido a
36
hiperatividade da bexiga e/ou baixa resistência uretral; da incapacidade de esvaziar
a bexiga em virtude de obstrução anatômica ou fisiológica e/ou contratibilidade
vesical inadequeda; ou de uma combinação desses fatores. O envelhecimento em si
não provoca incontinência urinária, porem as alterações relacionadas com o
envelhecimento podem predispor à sua ocorrência. Entre as mulheres, a resistência
uretral declina em decorrência dos efeitos estrogênicos diminuídos e do
enfraquecimento dos músculos periuretrais e pélvicos. Entre os homens, e
resistência uretral aumenta e a velocidade do fluxo urinário diminui em associação
ao aumento da próstata. Em ambos os sexos, a bexiga tende a tornar-se hiperativa,
sendo afetada por contrações involuntárias do detrusor (mais nos homens do que
nas mulheres). Ao mesmo tempo, em muitos indivíduos idosos, ocorre o
comprometimento da contratibilidade da bexiga, podendo resultar numa condição
denominada
HDCC
(hiperatividade
do
detrusor
com
comprometimento
da
contratibilidade). Por fim, o declinio dos mecanismos de concentração renal,
relacionado a idade e à perda do ritmo diurno normal da arginina vasopressina, pode
predispor os pacientes idosos a poliuria e incontinência noturna (BENNETT, 2001,
p.709).
O ato de esvaziar é chamado de micção. Ela é normalmente alcançada pelo
relaxamento voluntário por mediação cortical do esfíncter externo e dos músculos
elevadores do ânus que é seguido, alguns segundos depois, por uma contração do
detrusor. Na falta de ambiente causador de estresse ou outros fatores, por exemplo,
obstrução, essa contração do detrusor, junto com um leve encurtamento e abertura,
em pouco tempo. No caso de mulheres jovens, isso será a razão de pelo menos
vinte e cinco ml por segundo, mas pode ser inferior nas mulheres idosas (Abrams e
Torrens, 1979). É importante que uma pessoa tenha privacidade e seja capaz de
relaxar para a micção. A falta de privacidade pode ser cansativa e resultar em
descargas de nervo simpático que favorecem o armazenamento em vez do
esvaziamento. Os danos preliminares de estudo (Moore e Richmond, 1989)
pesquisando o efeito na micção de se agachar em um banheiro, em vez de sentar-se
relaxada em uma privada, parecem mostrar que a posição agachada reduz as
medias de fluxo e resulta em maiores volumes residuais que ficam na bexiga ao
concluir-se o esvaziamento (POLDEN, 2000 p.337).
37
A bexiga, servindo como reservatório para a urina, gradualmente se enche e
se torna distendida. No estado de distensão, a parede muscular se contrai, e a
pressão dentro da bexiga aumenta. A capacidade normal da bexiga varia de 300 a
350 ml. À medida que o volume aumenta, a tensão aumenta. Quando a pressão
dentro da bexiga atinge 18 cm de água, os receptores do estiramento e tensão são
estimulados produzindo a necessidade de urinar. O controle voluntário pode ser
exercido até que a pressão da bexiga atinja 100 cm de água, ponto no qual começa
a micção involuntária (JACOB, 1990, p.451).
Bexiga hiperativa é uma causa bastante comum de perda urinária e relacionase a uma condição que envolve sintomas de urgeincontinência, polaciúria e urgência
miccional. Caracteriza-se por contrações involuntárias do detrusor que ocorrem
espontaneamente ou então, provocadas por enchimento rápido da bexiga,
alterações de postura, tosse, caminhada ou pulo, no mesmo momento em que o
paciente tenta suprimi-lo. As contrações involuntárias são sempre sintomáticas,
associadas com desejo de urinar, urgência e urge-incontinência. É importante
observar que a incontinência urinária é um sintoma e não uma doença específica.
Desta maneira, para se fazer o tratamento, é necessário avaliar a causa da perda
urinária (RUDISTEIN, 2005).
A bexiga se conecta com um esfíncter urinário antes de chegar à uretra.
Manter a urina na bexiga depende simplesmente de a pressão da uretra ser maior
do que a pressão na bexiga. Para urinar, a mulher deve relaxar a uretra para reduzir
a pressão intra-uretral. Contrações detrusoras seguem para expelir a urina. O fluxo,
normalmente em uma taxa de 20 a 30 ml/s2 no fluxo médio (Máximo), para quando
a bexiga esta vazia. A taxa pode ser intensificada aumentando-se a pressão intraabdominal (STEPHENSON, 2004, p.107).
Essa zona de pressão abdominal, na verdade, refere-se às pressões na
bexiga urinária impostas pela pressão intra-abdominal normal. Dentro da bexiga
(pressão intravesical), a força de pressão é a soma dessa pressão intra-abdominal
mais as contrações detrusoras. A pressão intra-abdominal é,às vezes, estimada por
cateter balão via reto. Essa pressão pode ser aumentada voluntariamente quando a
mulher faz esforço físico, tosse ou realiza manobra valsalva (STEPHENSON, 2004,
p.106).
38
Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima (350 - 650 ml), os
receptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do
cérebro para se iniciar a fase de esvaziamento. Para iniciar o processo da micção é
necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo miccional) e decida a
melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga (SOUZA,
2003).
À medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os receptores sensoriais
presentes no interior da bexiga percebem o estiramento da parede vesical e ondas
de contração vão surgindo, esses sinais sensoriais são conduzidos para os
segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos pélvicos, voltando depois, por
via reflexa, para a bexiga. À medida que a bexiga continua se enchendo os reflexos
de micção tornam-se mais freqüentes mais intensos causando contrações também
cada vez maiores do músculo detrusor, num ciclo repetitivo e contínuo, até que a
bexiga atinja um alto grau de contração. Uma vez que o reflexo da micção se torne
suficientemente intenso, outro reflexo é desencadeado determinado o relaxamento
esfincteriano. Se esta inibição for mais potente no cérebro que os sinais constritores
voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá a micção; caso contrário , a micção
não ocorrerá até que a bexiga se encha ainda mais e a micção reflexa se torne mais
intensa (SOUZA, 2003).
O músculo detrusor é capaz, devido às suas fibras estremadas, de reduzir
todas as dimensões da bexiga. Isso, aliado ao fato de que o assoalho pélvico relaxa
e permite que a base da bexiga desça um pouco, resulta na perda do ângulo
uretrovesicular, de modo que a uretra e o trigono ficam em uma linha reta (POLDEN,
2000, p.337).
A contração do detrusor abre o colo da bexiga, e a urina é encaminhada para
a uretra. Quando a micção parece estar completa, uma mulher pode ou não abaixar
ou contrair os músculos abdominais para tentar expelir uma última gota. Então, o
assoalho pélvico e os músculos do esfíncter externo se contraem e o detrusor
relaxa. Muitas mulheres são capazes de diminuir ou parar o fluxo da urina a meio
caminha pela contração voluntária do assoalho pélvico, por exemplo, recolher uma
amostra a meio caminho. Com uma forte contração do assoalho pélvico durante o
fluxo da urina, é possível às vezes fazer uma relaxamento do detrusor, e assim
terminar a micção sem esvaziar obrigatoriamente a bexiga. Entretanto, vários
39
autores (Kegel, 1948; Shepherd, 1990) alegam que cerca de trinta por cento das
mulheres não tem capacidade de contrair voluntariamente seus músculos (POLDEN,
2000, p.338).
A urina esta sendo continuamente produzida e passa, por meio de
peristaltismo, para a bexiga em quantidades variáveis - mais durante o dia, menos a
noite – vinda dos rins através dos ureteres. A bexiga “estável” normal aumenta o seu
volume para conter e armazenar o liquido que chega, sem um aumento significativo
da pressão,
que esteja completamente distendida, e sem as contrações
involuntárias do detrusor mesmo com provocação, por exemplo, uma tosse, ou
mudança de posição. A pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intraabdominal na bexiga vinda de fora e a pressão exercida pela elasticidade do
músculo detrusor. Devido à pressão intra-abdominal causar também normalmente
compressão da parte proximal da uretra, isso em termos de continência é
desprezado, e a pressão efetiva na bexiga é a pressão do detrusor, na fase de
enchimento, isso é comumente menos de quinze centímetros de água.
Eventualmente, na medida em que continua o enchimento, o limite de
distencibilidade da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A
capacidade media da bexiga esta entre trezentos e cinqüenta a quinhentos ml. A
continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior a pressão de
fechamento da uretra; mesmo em uma pessoa normal e sadia, há um ponto, na
medida em que sobe a pressão da bexiga, em que o controle da uretra pode ser
superado e ocorrer um vazamento (POLDEN, 2000, p.336).
As
atividades
resultam
na
decomposição
de
proteínas,
lipídeos
e
carboidratos, acompanhada de liberação de energia e formação de produtos que
devem ser eliminados para o meio exterior. A urina é um dos veículos de excreção
com que conta o organismo. Assim, o sistema urinário, os rins, e outros, a eles
associados, destinados a eliminação da urina: ureteres, bexiga urinária e uretra
(DANGELO, 2002, p.138).
Síndromes ou causas de dor pélvica podem resultar em distúrbios urinários
ou de intestino, que foram mencionados na discussão anterior. Entretanto, como a
fisioterapia
desenvolveu
uma
atuação
no
tratamento
de
distúrbios
musculoesqueléticos e neurológicos, os profissionais estão ganhando uma posição
mais forte no tratamento da incontinência. O ligamento pubouretral, funada de Heiss,
40
musculatura profunda do trigono, músculos levantadores do ânus e diafragma
urogenital mantém a posição da uretra em relação à bexiga urinária. Acredita-se que
o envelhecimento, lesão ou parto alterem a integridade do ligamento pubouretral,
quando combinados com fraqueza do assoalho pélvico, a bexiga faz rotação em
direção posterior e a uretra cai de posição "zona de pressão abdominal". Essa zona
de pressão abdominal, na verdade, refere-se às pressões na bexiga urinária
impostas pela pressão intra-abdominal normal. Dentro da bexiga (pressão
intravesical), a força de pressão é a soma dessa pressão intra-abdominal mais as
contrações detrusoras (STEPHENSON, 2004, p.106).
Quatro trajetórias neurológicas foram identificadas no controle da micção:
núcleo detrusor tronco córtex cerebral (alça l), núcleo muscular detrusor
espinal/sacral tronco cerebral (alça ll), esfíncter sacraluretral da bexiga (alça lll) e
sacral-cerebral (alça lv). O controle voluntário é mediado pelas alças l e lv, a primeira
agindo sobre o reflexo de micção e a ultima sobre o esfíncter uretral estriado
externo. A quarta medeia o controle voluntário. A segunda e terceira alças regulam
as contrações detrusoras para esvaziar a bexiga e coordenar os esforços entre o
detrusor e a uretra. Alem dessas ligações com o cérebro e tronco cerebral, existem
quatro reflexos que auxiliam na continência e armazenamento de urina, dois que
assistem a iniciação do fluxo, cinco que coordenam o fluxo verdadeiro e um para o
fluxo e restabelece o modo de armazenamento. Com 12 reflexos, é surpreendente
que esse sistema funcione tão bem em tantas pessoas por tanto tempo. Três
mecanismos reflexos básicos estão envolvidos: um reflexo vesicossimpático para
relaxar a bexiga e apertar a uretra, um reflexovesicoparassimpático para contrair o
detrusor e relaxar a uretra e um reflexo vesicopudendo em S3 que controla a
musculatura estriada do assoalho pélvico e o esfíncter externo que é inibido durante
micção. A micção envolve o relaxamento completo do controle voluntário. O esfíncter
externo e o assoalho pélvico relaxam e o reflexo local pode se estabelecer.
Conforme o detrusor contrai, o colo da bexiga se abre e isso, combinado com a
inibição do esfíncter interno fraco, permite o fluxo de urina através da combinação do
aumento da pressão intravesical e da gravidade (STEPHENSON, 2004, p.109).
O ciclo da micção é a alternância das fases de enchimento com o
esvaziamento, que permite que uma pessoa seja continente da urina. Durante a fase
do enchimento, a pressão do detrusor é geralmente menor do que quinze com H2O;
41
no volume de conto e cinqüenta a duzentos ml, o primeiro leve desejo de esvaziar é
comumente sentido. Esse desejo pode ser adiado por tempo suficiente para a
conclusão dos requisitos necessários para a micção, mas pode ser voluntariamente
adiado às vezes por um período considerável. Eventualmente, na medida em que
sobe a pressão, a sensação de plenitude torna-se mais conscientemente clara e
persistente, e a mulher escolhe um local aceitável socialmente e faz os preparativos
necessários para a micção. Devido às mulheres terem uma uretra curta, não é
exigido que o detrusor contraia-se muito, a fim de auxiliar a força da gravidade para
obter o esvaziamento (POLDEN, 2000, p.338).
O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de
estruturas complexas como o SNC, SNP e estruturas do trato urinário. A interação
entre essas estruturas estabelece um equilíbrio coordenado e harmônico,
determinando a Continência Urinária. A função vesical acontece em duas fases, ou
seja, Fase de Armazenamento ou Enchimento e Fase de Esvaziamento. A Fase de
Armazenamento
ocorre
quando
a
bexiga
consegue
acumular
quantidades
crescentes de urina em seu interior sem variações significativas de pressão,
enquanto os esfíncteres urinários permanecem contraídos, o que estabelece uma
pressão intra uretral maior que a pressão vesical. Essa capacidade de armazenar
urina sem que haja aumentos significativos na pressão é chamado da Complacência
Vesical ou Acomodação Vesical. Nessa fase o músculo detrusor está em repouso, o
que permite que isso aconteça. Essa fase é produzida pela estimulação simpática
dos receptores beta adrenérgicos dentro da parede vesical, causando relaxamento
do detrusor. Ao mesmo tempo a atividade nervosa simpática inibe a atividade
parassimpática, promovendo mais ainda, um estado de relaxamento. O relaxamento
do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase de
acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos
presente no colo vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente
aumento da pressão uretral À medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os
receptores sensoriais presentes no interior da bexiga percebem o estiramento da
parede vesical e ondas de contração vão surgindo, esses sinais sensoriais são
conduzidos para os segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos pélvicos,
voltando depois, por via reflexa, para a bexiga. À medida que a bexiga continua se
enchendo os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes mais intensos causando
42
contrações também cada vez maiores do músculo detrusor, num ciclo repetitivo e
contínuo, até que a bexiga atinja um alto grau de contração. Uma vez que o reflexo
da micção se torne suficientemente intenso, outro reflexo é desencadeado
determinado o relaxamento esfincteriano. Se esta inibição for mais potente no
cérebro que os sinais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá a
micção; caso contrário, a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha ainda mais
e a micção reflexa se torne mais intensa (SOUZA, 2003).
A Fase de Esvaziamento acontece com a estimulação da contração do
detrusor associada ao relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do
ânus, permitindo que a bexiga elimine seu conteúdo através de uma inversão desse
gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o relaxamento simpático da bexiga. A
uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A bexiga libera seu conteúdo
sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade coordenada da
uretra e do músculo detrusor (SOUZA, 2003).
2.5 EXERCÍCIO FÍSICO
“Exercícios físicos são atividades realizadas com repetições sistemáticas de
movimentos orientados, com conseqüente aumento no consumo de oxigênio devido
à solicitação muscular, gerando portanto trabalho” (BARROS,1999, p.110).
Os exercícios físicos podem ser classificados de várias maneiras, dependendo
das características da atividade física. Podem ser classificados quanto ao tipo de
contração muscular se isométrica ou isotônica, quanto ao metabolismo, se aeróbio
ou anaeróbio ou quanto á intensidade (BARROS,1999, p.110).
A atividade física é definida como qualquer movimento corporal, produzido
pela musculatura esquelética, que resulta em gasto energético (Caspersen, Powell&
Christenson,1985), tendo componentes e determinantes de ordem biopsicosocial,
cultural e comportamental. Pode ser exemplificada por jogos, lutas, danças,
esportes, exercícios físicos, atividades laborais e deslocamentos; enquanto aptidão
física seria uma serie de atributos adquiridos em função da pratica regular de
atividade física. Já o exercício físico é definido como uma atividade repetitiva,
planejada e estruturada, que tem como objetivo a manutenção e melhoria de um ou
43
mais componentes da aptidão física (CASPERSEN, POWEL e CHRISTENSON,
1985, p.11).
A aptidão física relacionada a saúde estaria associada à capacidade de:
realizar as atividades do cotidiano com vigor e energia; e demonstrar traços e
capacidades associadas a um baixo risco para o desenvolvimento de doenças
crônico-degenerativas (PATÊ, 1988, p.14).
Nessa concepção, fazem parte da aptidão física relacionada a saúde aqueles
componentes que apresentam relação com o melhor estado de saúde e,
adicionalmente, demonstram adaptações positivas à realização regular de atividades
físicas e de programas de exercícios físicos. Dessa forma, o conceito de aptidão
física relacionada à saúde implica na participação de componentes voltados às
dimensões morfológica, funciona-motora, fisiológica e comportamental (GUEDES E
GUEDES, 1995, p.15).
A dimensão morfológica reúne aqueles componentes que se identificam com
a composiçao corporal e a distribuição da gordura corporal, que apresentam alguma
relação com o melhor estado de saúde. A dimensão funcional-motora engloba a
função cardiorrespiratória, representada pelo consumo máximo de oxigênio, e a
função músculo esquelética,que atende aos índices de força/resistência muscular e
de flexilbilidade. A dimensão fisiológica, também denominada de aptidão fisiológica,
inclui aqueles componentes em que alguns valores clínicos são mais desejáveis que
outros na prevenção do melhor funcionamento orgânico. Nesse caso, os
componentes considerados são a pressão sanguinea, a tolerância à glicose e a
sensibilidade insulínica, a oxidação de substratos, os níveis de lipídios sanguineos e
o perfil das lipoproteínas. A dimensão comportamental refere-se aos componentes
relacionados à tolerância ao estresse (GUEDES E GUEDES, 1995, p.15).
O condicionamento físico, conhecido internacionalmente por fitness, refere-se
à sua capacidade de realizar as atividades diárias sem se sentir excessivamente
fatigado. Se você está fit, tem energia não só para completar o trabalho diário, mas
também para participar de atividades recreativas no seu tempo livre. (GUISELINI,
1996, p.28).
A prática de atividades físicas ou exercícios físicos. Tem-se um fator muito
importante:
a
individualidade
biológica,
pois
cada
individuo
responderá
biologicamente diferente no que diz respeito á escolha da atividade; pois
44
proporcionando prazer fica mais fácil atingir o objetivo prescrito pelo profissional
capacitado (ROSA, HENRIQUE, 2005).
Quando nascemos recebemos um corpo saudável e temos o dever de cuidar
e zelas por este que é nosso abrigo. Algumas vantagens que a atividade física
proporcionam: As pessoas ativas têm vida mais intensa, apresentam mais vigor,
resistem mais as doenças e permanecem em forma. São mais autoconfiantes menos
deprimidas e estressadas; Uma pessoa ativa, tem tendência a ter o seu peso dentro
da faixa normal e mantê-lo com mais facilidade e por mais tempo do que a
sedentária; O ativo apresenta a pressão arterial e freqüência cardíaca mais baixa do
que o sedentário tanto em repouso quanto em atividade física, desta forma , o ativo
suporta por mais tempo o exercício, enquanto o sedentário tem certas limitações
cardiovasculares; A pessoa ativa tem maior V02 (volume de oxigênio pulmonar) e
suporta atividades de longa duração com mais facilidade; A atividade física melhora
a postura e ajuda a combater maus hábitos como o fumo entre outros (ALVIN
VALÉRIA, 2005).
Vários tipos de exercícios podem ser utilizados num programa de
condicionamento físico. O mais conhecido é sem dúvida, o exercício aeróbico.
Desde 1968, quando foi popularizado pelo Doutor Cooper, passou a fazer parte do
vocabulário de milhares de pessoas em todo o mundo. (GUISELINI, 1996, p.29).
Aeróbico significa presença de oxigênio, ou seja, trata-se de um tipo de
exercício que é executado de forma continua e equilibrada, fazendo com que o
corpo mobilize uma certa quantidade de oxigênio para poder realizá-lo. (GUISELINI,
1996, p.29).
Segundo fisiologistas, é necessário um tempo mínimo, em média doze
minutos, para que tenham inicio os principais benefícios dos exercícios aeróbicos.
Quanto mais oxigênio o músculo utiliza, maior é a sua capacidade de trabalho, maior
a resistência à fadiga e, conseqüentemente, mais forte e eficiente fica o coração.
(GUISELINI, 1996, p.29).
Existe, ainda, uma grande quantidade de exercícios que apresentam
características diferentes das dos aeróbicos. Os chamados não-aeróbicos são de
curta duração, do tipo pára/anda ou de alta intensidade. (GUISELINI, 1996, p.30).
A principal tarefa da musculatura é a contração e o conseqüente
desenvolvimento da força. A contração muscular e também o relaxamento
45
necessitam de energia, cuja fonte são substratos orgânicos. O músculo deve
transformar a energia química proveniente desses substratos em energia mecânica.
A energia química é armazenada no músculo sob a forma de derivados orgânicos de
fósforo, na forma de ATP (adenosina trifosfato) ou CP (creatinofosfato). O processo
de contração tem inicio com a chegada do estimulo do neurônio motor na da placa
motora, liberação de acetilcolina, entrada de íons e sódio dentro da fibra com
conseqüente despolarização, saída de íons potássio, liberação de íons cálcio que
ativam a miosina-ATP-ase que, na presença de íons magnésio, decompõe o ATP
fornecendo energia para o acoplamento actina-miosina, resultando a contraçao da
fibra (BARROS, 1999, p.110).
Se o processo de contração continuar, o complexo actomiosínico ativa a
decomposição de mais ATP. A contração muscular se caracteriza em qualidade, que
é determinada pelo tipo de trabalho do músculo, se estático ou dinâmico, e em
intensidade pela força, duração e repetições por unidade de tempo. Para essas
diferentes
atividades
há
três
tipos
de
fibras
musculares,
geneticamente
determinadas: fibras musculares finas e escuras para a musculatura tônica,
chamadas fibras vermelhas, tônicas ou lentas; fibras musculares mais grossas e
pálodas para músculos fásicos, também chamadas fibras brancas ou rápidas e fibras
mistas. As fibras vermelhas têm maior capacidade oxidativa, além de maior
conteúdo lipídico. As fibras brancas possuem maior concentração de glicogênio. Os
três tipos de fibras podem aumentar a capacidade oxidativa pelo treinamento
físico,mas a capacidade glicolítica aumenta nas fibras brancas (BARROS, 1999,
p.110).
A capacidade do músculo em executar trabalho depende do seu nível de
condicionamento, fornecimento de oxigênio e de nutrientes. A modalidade de
trabalho muscular desenvolvido determina o tipo de metabolismo. O trabalho
muscular do tipo dinâmico tem metabolismo basicamente aeróbio, enquanto que o
estático tem metabolismo preponderantemente anaeróbio. A utilização de substratos
é regulada pelo AMP cíclico. Esses conceitos são muito importantes para o
entendimento das modalidades lipídicas que ocorrem no exercício pois, a oxidação
de lipídes é exclusivamente aeróbia (BARROS, 1999, p.110).
É importante considerar que a atividade física é qualquer movimento corporal
produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético e que
46
exercício é uma atividade física planejada e estruturada como propósito de melhorar
ou manter o condicionamento físico (ROSA, HENRIQUE, 2005)
No início de qualquer exercício e durante exercício intenso, o glicogênio
muscular armazenado e a glicose sanguinea são as principais fontes de energia. No
exercício prolongado e de intensidade inferior à máxima, os lípides fornecem 50%
das necessidades energéticas, podendo essa porcentagem aumentar se houver
necessidade (BARROS, 1999, p.111).
Os ácidos graxos são a principal fonte energética de origem lipidica. Os
outros lípides, com exceção das vitaminas lipossolúveis, pouco ou nada contribuem
para o metabolismo energético durante atividades físicas. Os ácidos graxos estão
armazenados, na forma de triglicérides, principalmente no tecido adiposo, mas
também são encontrados, entre outros órgãos, no fígado, no coração, nos músculos
esqueléticos e também nas lipoproteínas plasmáticas (BARROS, 1999, p.111).
Consideração de importância é a de que os benefícios do exercício são
comuns à todos os tipos de atividade física, esportiva ou laborativa, desde que os
esforços não sejam excessivos em relação à condição física da pessoa. O exercício
é uma forma de sobrecarga para o organismo. Sobrecargas bem dosadas estimulam
adaptações de aprimoramento funcional de todos os órgãos envolvidos, mas quando
excessivas, produzem lesões ou deterioração da função (EXERCÍCIO FÍSICO,
2005).
3 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi aplicativa que do ponto de vista de sua natureza foi
quantitativa pela abordagem do problema e, de acordo com seus objetivos, foi
descritiva.
A seleção das mulheres que participaram do processo veio de uma
amostragem probabilística do tipo estratificada, para tanto, elaborou-se fatores de
inclusão para mulheres jovens praticantes de atividade física, com estado físico e
mental desejáveis para a compreensão e execução da proposta de pesquisa
científica; sendo considerados fatores de exclusão, mulheres que não se encontram
na faixa etária especificada, bem como mulheres não praticantes de atividade física.
Foi aplicado um questionário de avaliação sobre atividade física e saúde para
mulheres praticantes de atividade, de faixa etária de 18 a 30 anos, em três
academias de ginástica e duas universidades privadas de ensino superior na cidade
de Curitiba-PR.
A pesquisa surgiu através de levantamento bibliográfico feito na Biblioteca
Central da Unicenp e/ou outra Instituição de Ensino Superior, utilizando–se de
fichamento das obras, leitura sistemática, abordagem de autores que tratam do
assunto em questão, sendo feito inclusive uso de artigos científicos, jornais
especializados, Internet e outros similares.
Após uma visita de reconhecimento aos estabelecimentos em questão, foi
feita a pesquisa de campo que trabalhou com as mulheres previamente
determinados.
Para esta pesquisa, foi utilizado um questionário especifico.
O pesquisador permaneceu nos estabelecimentos o período necessário para
a coleta das informações.
Finalizada a aplicação dos questionários, foi realizada uma análise dos itens
avaliados. De posse dos dados obtidos, foi feito uma análise e discussão dos
mesmos, para a verificação da existência do problema investigado.
Todos os dados foram digitados com a finalidade de checar a consistência
das informações obtidas.
48
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa tem como característica a verificação da incidência e da
freqüência de incontinência urinária em mulheres jovens praticantes de atividade
física. Para tal foi utilizado um questionário para que se torne mais valiosa a
realização das pesquisas com enfoque mais descritivo e quantitativo (PAES, 2002).
3.2 LOCAL
A pesquisa foi realizada em três academias de ginástica de cunho particular
cuja a constituição apresentou estrutura de participação de alunos do sexo feminino
que atendia as especificações da pesquisa e duas instituições privadas de ensino
superior na cidade de Curitiba-Pr. Os locais escolhidos foram escolhidos pela
facilidade de encontrar os indivíduos desejados.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população foi constituída por indivíduos do sexo feminino, com média idade
de vinte e quatro anos, encontradas numa faixa etária entre dezoito e trinta anos,
praticantes de atividade física. A amostra foi constituída por 50 indivíduos. A escolha
da amostra ocorreu de forma intencional sobre indivíduos que freqüentavam
assiduamente os ambientes de academia e instituições privadas de ensino superior.
3.4 INSTRUMENTO DE PESQUISA
O instrumento usado para evidenciar a pesquisa foi um questionário
especifico sobre atividade física e saúde.
Este questionário tem como critério de inclusão a pesquisa a faixa etária, o
sexo e a prática de atividade física se ativo ou não. Bem como dados relacionados à
incontinência urinária: estímulos externos que provocam a incontinência urinária,
parto, esforços como riso ou tosse (anexo 1).
49
3.5 ESTRATÉGIA DE AÇÃO
Levantou-se informações sobre o distúrbio da incontinência urinária que é um
problema prevalecente em indivíduos do sexo feminino, enfatizando a incidência
com que esta ocorre.
A investigação da incidência de incontinência urinária, em indivíduos jovens
do sexo feminino, praticantes de atividade física, foi através de um instrumento de
pesquisa realizado através da aplicação de um questionário específico. Este
questionário continha perguntas objetivas relacionadas a incontinência urinária e
atividade física.
Na
revisão de
literatura foram
abordados
assuntos
relacionados
à
incontinência urinária, anatomia feminina, conteúdos da cavidade pélvica, aspectos
fisiológicos, e exercícios físicos.
A metodologia da pesquisa foi aplicativa, que do ponto de vista de sua
natureza foi quantitativa pela abordagem do problema e, de acordo com seus
objetivos, foi descritiva.
Elaborou-se um questionário como instrumento de coleta de dados, este foi
consultado e apreciado por dois profissionais da área, que fizeram as devidas
observações e deram sugestões para melhor a compreensão deste.
Após uma visita de reconhecimento aos estabelecimentos em questão, foi
feita a pesquisa de campo que trabalhou com os indivíduos do sexo feminino
previamente determinado. Finalizada a aplicação dos questionários, foi realizada
uma analise dos itens avaliados. De posse dos dados obtidos, foi feito uma análise e
discussão dos mesmos, para a verificação da existência do problema investigado.
A análise e discussão dos resultados mostraram o total de questionários
entregues e aproveitados, a população e amostra, o número de indivíduos que
apresentavam o problema de incontinência urinária, o tipo de atividade física, se
esta atividade produz algum tipo de impacto, se ao praticar esta atividade a mulher
sente vontade de ir ao banheiro e se recorre a algum tipo de proteção (absorventes).
Ao final do levantamento de informações e o término de todo o processo de
análise e discussão dos resultados, concluiu-se o trabalho.
50
3.6 ANÁLISE DE DADOS
Foi feita uma classificação dos dados obtidos nos questionários de acordo
com os fatores de inclusão para a pesquisa. Estes dados foram analisados de modo
a verificação da incidência e da freqüência de I. U na população de amostra. Após a
conclusão da pesquisa foi feita a apresentação dos resultados.
4 APESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Foram entregues para indivíduos do sexo feminino praticante de atividades
físicas um total de 85 questionários independente da idade ou tipo de atividade física
praticada. Para a constituição da amostra foram selecionados 50 questionários que
se encontravam dentro da faixa etária interessada (18 a 30 anos) para pesquisa
(tabela 1).
Tabela 1 Questionários
Questionários
Total de questionários entregues e
recebidos
Questionários selecionados para a
amostra
Questinarios que apresentam mulheres
com pelo menos um tipo de I.U
Unidades
85
50
21
Dentro da amostra de cinqüenta questionários foi encontrado vinte e um
casos (42%), que apresentam pelo menos um tipo de incontinência urinária.
O fato de se entregar pessoalmente os questionários e se pedir para que o
preenchimento fosse feito naquele momento garantiu a entrega de 100% dos
questionários distribuídos. Entretanto, como foi delimitado uma faixa etária para
utilizar as respostas e não se questionou os indivíduos no momento da entrega,
foram descartados 41,18% dos indivíduos que estavam fora da faixa etária. Do total
utilizado, apenas 42% apresentam incontinência urinária (gráfico 1).
90
Total de questionários
entregues e recebidos
80
70
60
Questionários
selecionados para a
amostra
50
40
30
Questinarios que
apresentam mulheres
com pelo menos um tipo
de I.U
20
10
0
individuos
Gráfico 1 Questionários distribuídos, recebidos e com incontinência urinária
52
O percentual apresentado (42%) pode ser considerado como um número
normal dentro da média de acordo com Nygaard6 citado por GROSSE (2002, p.1).
Este cita que a taxa de incontinência varia de dez por cento no caso da natação, a
cerca de quarenta por cento para a corrida ou ginástica aeróbica intensiva.
O questionário distribuído continha questões relacionadas ao tipo de
incontinência urinaria. Se o individuo apresenta algum tipo de I.U, está deveria ser
assinalada. Os fatores que poderiam desencadear a I.U se apresentam na tabela 2.
Tabela 2 Tipo e número de incontinência urinária apresentada
Incontinência urinária
Ao fazer esporte e ou atividade física
Quando esta gripada, tosse ou espirra
Quando da gargalhada
Quando sobe ou desce escadas
Ao perceber barulho de água
Quando tem alteração emocional
Indivíduos
7
4
8
0
12
1
Dos indivíduos que apresentavam algum tipo de I.U, 7 indivíduos apresentam
o distúrbio ao fazer esporte e ou atividade física, 4 indivíduos quando estão
gripadas, tossem ou espirram, 8 indivíduos quando dão gargalhada, nenhum
indivíduo ao subir ou descer escadas, 12 indivíduos ao perceber barulho de água e 1
indivíduo ao ter algum tipo de alteração emocional (gráfico 2).
Tipo e número de I.U apresentada
15
Ao fazer esporte e ou
atividade física
Quando esta gripada,
tosse ou espirra
Quando da gargalhada
10
Quando sobe ou
desce escadas
5
Ao perceber barulho
de água
0
Quando tem alteração
emocional
Gráfico 2. Número de incontinência urinária
53
Observa-se que através desses dados que a incontinência urinária acontece
com maior intensidade por um motivo estimulante e psicológico ao perceber barulho
de água. Em seguida o distúrbio acontece ao exercer algum tipo de esforço físico
como dar gargalhada, fazer esporte e ou atividade física, ao tossir e espirrar
constantemente
quando
esta
gripada
por
exemplo.
Isto de
acordo
com
(STEPHENSON, 2004, P.113) está relacionada com a pressão. Uma excede a outra.
Com sintoma, a incontinência de esforço ocorre durante exercícios, ao tossir,
espirrar ou rir; como sinal, ela ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal.
Apenas um caso de I.U ao sofrer algum tipo de alteração emocional e
nenhum caso de I.U ao subir e descer escadas que também exige esforço muscular
porem não exige tanto da musculatura abdominal.
Foi questionado qual o tipo de atividade física que o indivíduo praticava. Se
exercícios de performance atlética, se exercícios praticados em academias em
busca da saúde e ou estética, e se exercícios de lazer como forma de bem estar
pessoal (tabela 3).
Tabela 3 tipo de atividade física
Tipo de atividade física
Atleta
Academia
Lazer
Indivíduos
0
48
5
O tipo de atividade física mais praticada são os exercícios de academia em
busca da saúde e ou estética apresentando um total de 48 indivíduos, em seguida o
exercício de lazer em busca do bem estar pessoal, e nenhum caso de exercícios
atléticos (gráfico 3).
CASPERSEN, POWELL e CHRISTENSON (1985) definem a atividade física
como qualquer movimento corporal, produzido pela musculatura esquelética, que
resulta em gasto energético.
54
Tipo de atividade física
60
Atleta
40
Academia
lazer
20
0
Gráfico 3 Tipo de atividade física
A atividade mais praticada pelos indivíduos pesquisados são executantes de
exercícios de academia seguidos pelos praticantes de atividades de lazer. De acordo
com
(GUISELINI,
1996,
P.28)
o
condicionamento
físico,
conhecido
internacionalmente por fitness, refere-se à sua capacidade de realizar as atividades
diárias sem se sentir excessivamente fatigado. Se você está fit, tem energia não só
para completar o trabalho diário, mas também para participar de atividades
recreativas no seu tempo livre.
O questionamento sobre atividade física mais específico determinará se o
exercício praticado produz impacto ou não (tabela 4)
Tabela 4 Atividade que pratica produz impacto
Atividade que pratica produz
impacto
Sim
Não
Indivíduos
47
3
Sobre a produção de impacto, 47 indivíduos relataram que o exercício físico
praticadO produz impacto e 3 indivíduos relataram que o exercício físico não produz
impacto (gráfico 4).
A produção de impacto durante a pratica de atividade física pode acarretar
sobrecarga ao indivíduo podendo desencadear alguns problemas como a
incontinência urinária. De acordo com (EXERCÍCIO FÍSICO, 2005) o exercício é uma
forma de sobrecarga para o organismo. Sobrecargas bem dosadas estimulam
55
adaptações de aprimoramento funcional de todos os órgãos envolvidos, mas quando
excessivas, produzem lesões ou deterioração da função.
Produção de impacto durante a
atividade física
50
Sim
Não
0
Indivíduos
Gráfico 4 A atividade que pratica produz impacto
Outro questionamento sobre a atividade física é se ao praticar atividade física
estes indivíduos sentem vontade de ir ao banheiro (tabela5).
Tabela 5 Ao praticar exercício físico sente vontade de ir ao banheiro
Ao praticar exercício físico sente vontade
de ir ao banheiro
Sim
Não
indivíduos
20
30
Ao praticar exercício físico 20 indivíduos relataram que sente vontade de ir ao
banheiro, e 30 indivíduos relataram que não sente (gráfico 5).
Vontade de ir ao benheiro ao praticar
atividade física
40
Sim
20
Não
0
individuos
Gráfico 5 Ao praticar exercício físico sente vontade
de ir ao banheiro.
O exercício físico pode levar ao desejo da micção devido a hiperpressão
abdominal. De acordo com (POLDEN, 2000, p.347) um desejo normal de micção é
56
definido como a sensação que leva uma pessoa a urinar no próximo momento
conveniente, sendo que a micção pose ser atrasada, se for preciso. Urgência é um
desejo forte de micção, seguido por medo de vazamento ou medo de dor. Urina
residual é o volume de líquido que fica na bexiga logo após a conclusão da micção.
Freqüência é um termo usado para indicar que uma pessoa esvazia a bexiga com
muita freqüência.
Foi questionado a estes indivíduos se durante a pratica de atividade física
estas usavam algum tipo de proteção (absorventes; tabela 6).
Tabela 6 Recorre a algum tipo de proteção
Recorre a algum tipo de
proteção
Sim
Não
Indivíduos
6
44
Sobre o uso de algum tipo de proteção (absorventes) 44 indivíduos relataram
que não faziam uso destes, 6 indivíduos relataram que faziam uso de algum tipo de
proteção (absorventes; gráfico6).
Recorre a algum tipo de proteção
60
40
Sim
20
Não
0
Indivíduos
Gráfico 6 Recorre a algum tipo de proteção
A pesquisa mostra que 88% dos indivíduos não recorrem a nenhum tipo de
proteção contra 12% que recorrem ao uso deste. Para Nygaard7, citado por
GROSSE (2002, p.1) 60% das mulheres jovens recorrem a absorventes. Isso mostra
que a pesquisa apresenta um número abaixo da média.
7
NYGAARD, D., Exercise and incontinence , in: obstet. Synecol., 1990, 75, 848-851.
5 CONCLUSÃO
De acordo com o desenvolvimento do trabalho, a aplicação do instrumento de
pesquisa, a análise dos resultados obtidos, as respectivas considerações que se
fizeram necessárias e com a busca de grande referencial teórico. Passou-se às
conclusões a que se chegou no trabalho.
Relativo
ao
primeiro
objetivo
específico
que
é
revisar
bibliografias
relacionadas a incontinência urinária, sistema urinário feminino, anatomia feminina,
fisiologia, fisioterapia e ginecologia, esta foi realizado através de leituras de obras
pesquisadas no acervo da biblioteca central do Unicenp e outras instituições de
ensino superior, utilizando também pesquisas complementares como uso de artigos
científicos, jornais especializados e internet.
Com relação ao segundo objetivo que é aplicar um questionário específico
para mulheres jovens praticantes de atividade física, este foi aplicado em três
academias e duas instituições de ensino superior na cidade de Curitiba-Pr. Os
questionários foram entregues e respondidos na mesma hora devido a garantia de
recuperar todos os questionários que foram entregues. Os questionários foram
arquivados e após o término da pesquisa foram analisados.
O terceiro objetivo proposto foi, selecionar a população e amostra de acordo
com o sexo feminino, a faixa etária de dezoito a trinta anos, praticantes de atividade
física. Este objetivo foi realizado com sucesso, pois foram entregues oitenta copias
do questionário, destas foram selecionadas 50 amostras que se encaixavam no perfil
desejado para a realização da pesquisa.
Com relação ao quarto objetivo, de verificar qual o tipo da atividade que
pratica e se estes produzem impacto como corrida, jump, aeróbica ou jogo coletivo,
este objetivo foi cumprido através da analise e discussão dos dados obtidos, para
identificar se o distúrbio da I.U acontece devido a ocorrência deste fato.
Quanto ao quinto objetivo, que é verificar se durante a prática de atividade
física, esta sente vontade de ir ao banheiro e se recorre a algum tipo de proteção
(absorventes), observou-se a respeito da vontade de ir ao banheiro que em 40% dos
casos este problema afeta a pratica de atividade física e que 12% destas mulheres
recorrem a algum tipo de proteção (absorventes). Isso pode ocorrer devido ao
desequilíbrio entre as múltiplas forças, o equilíbrio entre as forças de expulsão, de
58
um lado, e as de retenção, de outro. De acordo com GROSSE(2002, p.1) a
hiperpressão abdominal é a primeira força de expulsão, e a que é provocada por
uma atividade esportiva, mesmo que moderada, pode ser sintomática em relação à
incontinência.
O objetivo geral do trabalho é analisar a incidência que o distúrbio da
incontinência urinária acontece em mulheres jovens praticantes de atividade fisica.
Consirerando Nygaard8, citado por GROSSE (2002, p.1) a taxa de incontinência
varia de dez por cento no caso da natação, a cerca de quarenta por cento para a
corrida ou ginástica aeróbica intensiva. De acordo com o resultado da pesquisa
conclui-se que quarenta e dois por cento das mulheres participantes apresentam
pelo menos um tipo de incontinência urinária. Deste número constatou-se que trinta
e três por cento apresentam este distúrbio ao fazer esporte e ou atividade física;
dezenove por cento quando estão gripadas, tossem ou espirram; trinta e oito por
cento quando da gargalhada; nenhum caso foi apresentado quando se esforçam
para subir ou descer escadas; cinqüenta e sete por cento ao ouvir barulho de água e
quatro por cento ao sofrer algum tipo de alteração emocional.
Contudo, constata-se a necessidade de mais estudos, cursos e fontes de
informações relacionadas a este assunto, pois mesmo verificado na minoria das
mulheres pesquisadas foi comprovado a existência deste problema. Precisa-se de
professores mais capacitados nesta área de conhecimento, para que trabalhem com
um olhar mais voltado a prevenção e melhora destes distúrbios na qualidade de vida
e esportiva destas mulheres. Conclui-se que por fatores genéticos, fisiológicos e
anatômicos a mulher necessita de cuidados mais especiais quando se trata em
praticar algum tipo de atividade física.
8
NYGAARD, D., Exercise and incontinence , in: obstet. Synecol., 1990, 75, 848-851.
REFERÊNCIAS
ALVIN VALERIA. Disponível em <WWW.UOL.COM.BR> ano 2005> Acesso em 20
de setembro de 2005.
BENNETT Goldman. Tratado de Medicina Interna vol1, Rio de Janeiro, Guanabara
koogan s.a, 2001
CARVALHO, Grimaldo. Citologia do Trato Genital Feminino. Rio de Janeiro:
atheneu, 2002.
.DANGÊLO José, FATTINI Carlo. Anatomia Humana Básica. São Paulo, Atheneu,
1998.
GARDNER Ernest, GRAY Donald, RAHILLY Ronan. Anatomia Estudo Regional do
Corpo Humano 4ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.
GHOREYEB, Nabil. O exercício Preparação Fisiológica, Avaliação Médica,
Aspectos Especiais e Preventivos, São Paulo, Atheneu, 1999.
GRAFF, Kent. Anatomia humana 6ed. São Paulo, Manole, 2003.
GROSSE, Dominique. Reeducação Perineal. São Paulo: Santos , 2002.
GUISILINI, Mauro. Qualidade de Vida: Um programa pratico para um corpo
saudavel, São Paulo, editora Gente, 1996.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:< www.icb.ufmg.br/ ano 2005dINCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 15/04/2005.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:<www.abcdasaude.com.br/ no 2005 bArtigo INCONTINÊNCIA URINÁRIA hyml> acesso em 15/04/2005.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:< www.ids-saude.oul.com.br/ ano 2005
c-INCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 15/04/2005.
60
INCONTINÊNCIAURINÁRIA. Disponível em:< www.bfe.org/protocol/pro04.htm/ ano
1997-INCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 15/04/2005.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:< www.sbu.org.br/ ano 2005 aINCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 15/04/2005.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:< www.sbgg.org.br/ ano 2005 eINCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 16/04/2005.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA. Disponível em:< www.internext.com.br/ ano 2005 fINCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 16/04/2005.
JACOB, Stanley W. Anatomia e Fisiologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara,
1990.
JUNQUEIRA, Lilia. Anatomia Palpatória: Pelve e Membros Inferiores. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan., 2002.
PALASTANGA Nigel, FIELD Derek, SOAMES Roger. Anatomia e movimento
humano estrutura e função 3ed. São Paulo, Manole, 2000.
PITANGA, Francisco. Epidemiologia da Atividade Física, Exercício Físico e Saúde,
São Paulo, Editora Phorte, 2004.
POLDEN, Margaret. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. São Paulo; Santos,
1997.
RODRIGUES Netto Junior, Nelson, Urologia Pratica. São Paulo: atheneu, 1999.
ROHDEN, Fabiola. Uma Ciência da Diferença: Sexo e Gênero na Medicina. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2001.
61
ROSA HEORIQUE. Disponível em <WWW.FISICULTURISMO.COM.BR> Acesso
em 20 de setembro de 2005.
ROSAS, Cristião Fernando. Ética em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo,
Cremesp, 2002.
RUDISTEIN, Irineu. Disponível em:< www.jinuf.org.br/ ano 2005-INCONTINÊNCIA
URINÁRIA.hyml> acesso em 16/04/2005.
SELEME, Maura. Incontinência Urinária. Pesquisado no site abafi.com.br. data
03/11/2004.
SOBOTA. Fichas de Aprendizagem de Anatomia Humana. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999
SOGIMIG. Ginecologia e Obstetricia Manual Para o Tego, Rio de Janeiro, Medsi,
2000.
SOUZA, Claudia. Disponível em:< www.saudeemmovimento.com.br/ ano 2003INCONTINÊNCIA URINÁRIA.hyml> acesso em 16/04/2005
STEPLENSON, Rebecca G. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. São
Paulo: Manole, 2004.
.
WEINECK J. Anatomia aplicada ao esporte 3ed. São Paulo, Manole, 1990.
ANEXO (1)
Tente responder sozinha, não se deixe induzir nas respostas;
Este questionário é confidencial e seu nome não é divulgado.
•
Idade:_______anos
•
Profissão:___________________________
•
Nº de filhos:_____
•
Nº de partos normais:______; Nº de cesáreas:______
•
Qual a freqüência que pratica esportes / atividade física?
•
Vezes por dia:____; Horas por dia:____; Vezes por semana:____
•
O exercício que pratica é de: atleta( ); de academia( ); de lazer ( )
•
Pratica exercícios que produz impacto (corrida, jump, aeróbica, jogo
coletivo)?sim ( ) não( )
•
Qual o objetivo pelo qual pratica atividade física?
•
( ) estética; ( ) saúde; ( ) lazer
•
Marque as alternativas correspondentes:
( )Tem perda urinária ao fazer esporte ou praticar exercícios físicos
( )Tem perda urinária quando esta gripada ou quando você espirrou ou tossiu.
( )Tem perda urinária quando da gargalhada.
( )Tem perda urinária quando você sobe ou desce escadas.
( )Tem perda urinária ao perceber barulho de água.
( ) Tem perda urinária quando tem alteração emocional.
•
Ao praticar exercício físico sente vontade de ir ao banheiro? sim ( ) não( )
•
Quando pratica exercícios você faz uso de algum tipo de proteção
(absorvente)? sim ( ) não( )
•
Você tem medo que os outros percebam seu problema? sim ( ) não( )
•
Levando em conta seus problemas urinários, como você avalia atualmente
sua qualidade de vida? muito ruim ( );
•
ruim ( );
boa ( );
muito boa ( )
Seus problemas urinários, de uma certa forma, fizeram com que você se
isolasse de suas atividades físicas preferidas? sim ( ) não( )
•
Responda sinceramente, pense, reflita e lembre, quando foi que estes
problemas começaram?
63
( ) desde a infância;
( ) após começar praticar atividade física;
( ) após o primeiro parto;
( ) após outros partos.