CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
FONOAUDIOLOGIA:
UMA VIVÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA
Monografia de conclusão do curso
de
especialização em Motricidade oral
Orientadora: Miriam Goldenberg
MARIA THEREZA JUNQUEIRA DE GODOY PEREIRA
SÃO PAULO
1999
1
RESUMO
O objetivo geral deste estudo propõe a reflexão de uma vivência em
Instituição Pública. Foi descrito o histórico dos setores de fonoaudiologia do
Ambulatório de Saúde Mental - Centro, que funcionou entre 1984 e 1997, e do
Centro de Saúde Armando Darienzo, organizado a partir de agosto de 1997,
funcionando até os dias de hoje.
O trabalho compõe-se de cinco partes : História da Fonoaudiologia no
Brasil, O Sistema de Saúde no Brasil, Prevenção em Fonoaudiologia,
Organização dos Serviços X Atuação do Fonoaudiólogo .e Pesquisa Prática,
realizada entre agosto de 1997 e julho de 1999, no Centro de Saúde já citado.
Pretendo com esta monografia analisar este serviço , que apesar de
não ter muitos recursos , tem conseguido ser referência para uma população
carente. Um maior conhecimento da minha clientela, sua origem, sua faixa
etária, suas queixas, enfim suas características, irão me auxiliar no
planejamento de novas estratégias de atendimento.
Levantei
as
condutas
tomadas
(encaminhamento,
terapia
ou
acompanhamento fonoaudiológico, entre outros), descrevi e refleti sobre os
resultados do tratamento (alta, abandono, fila de espera).
Esta monografia poderá ser útil a outros profissionais e estudantes, que
se interessem pela área da saúde pública.
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SUMMARY
This study was a reflection about my job at Public Health Institution. I
have worked for thirteen years (1984 – 1997) at a Mind Health Clinic, and then
since 1997, I have been working at Armando Darienzo Health Clinic.
The monograph was composed of five chapters: the Speech Therapy in
Brazil, the Health System in Brazil, the Prevention, the Speech Therapy and
the Public Health Institution and the Practice Research.
I have studied the customers, their age, their complaints, where they
live, where they come from and so on. This knowledge will help me to review
Armando Darienzo Health Clinic’s structure.
My study will be useful for students and people who work and have
interest for Public Health.
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Dedico este estudo aos quatro
homens da minha vida:
Tadeo,
Gustavo, Pedro e Marcelo
AGRADECIMENTOS
Agradeço a meus pais e a minha avó Antonieta pelo incentivo a voltar a
estudar.
A minha diretora Dra. Eliana Paiva da Silva, aos funcionários da UBS
Armando Darienzo, principalmente à psicóloga Evelyn Britto, por toda
colaboração.
A todos os pacientes, sem os quais eu não poderia realizar este
trabalho.
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SUMÁRIO
1. Introdução
6
2. Discussão Teórica
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2.1. História da Fonoaudiologia no Brasil
8
2.2. O Sistema de Saúde no Brasil
10
2.3. Prevenção em Fonoaudiologia
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2.4. Organização dos Serviços de Fonoaudiologia e Atuação do
Fonoaudiólogo
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3. Pesquisa Prática
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4. Considerações Finais
36
5. Referências Bibliográficas
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5
1. INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia tem uma área de atuação bastante ampla, porém,
desde a graduação meu interesse encaminhou-se para o trabalho em
instituição. Entrei para o serviço público em 1984, através de concurso, tendo
sido lotada no Ambulatório de Saúde Mental - Centro.
Trabalhei por treze anos na Equipe Multiprofissional de Atendimento à
Criança, que teve sua formação alterada, várias vezes, durante esses anos.
Diversos profissionais, tais como psiquiatras, psicólogos, enfermeiros,
terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos estiveram trabalhando por algum
período de tempo ( o que comprova a rotatividade no Estado ). Apesar disso,
tive como colegas constantes, uma psiquiatra, uma psicóloga e uma assistente
social.
Durante
este
período,
atendi
predominantemente
alterações na aquisição e no desenvolvimento da linguagem, distúrbios
articulatórios, distúrbios de leitura e escrita, e distúrbios miofuncionais orais.
A organização básica do atendimento era realizada através da triagem (
“porta - de - entrada” do Ambulatório ) e da avaliação de linguagem. O
paciente poderia ser encaminhado para terapia fonoaudiológica individual,
grupal ou para outro recurso da comunidade. Qualquer membro da família ou
responsável deveria participar do grupo de orientação familiar, realizado pela
psiquiatra ou assistente social.
O serviço recebia crianças de até doze anos provenientes de creches,
escolas, unidades básicas de saúde, entre outros. A partir de estatísticas
realizadas por exigências do serviço, acredita-se que a equipe atendia a
praticamente 30% da demanda do ambulatório.
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As atividades realizadas enquadravam-se na definição de prevenção
secundária de Andrade (1995) que considera como ações secundárias aquelas
que têm como objetivo a reversão de um quadro em andamento, alterando ou
retardando sua evolução, através do diagnóstico e tratamento precoce.
Em 1997, o prédio do ambulatório foi cedido para a implantação de um
serviço de atendimento a psicóticos. A coordenação dos trabalhos coube a
profissionais que não se interessaram pelo tratamento de crianças, fixando a
idade limite em dezesseis anos. Com o trabalho descaracterizado e com a
impossibilidade de vê-lo transferido para outra unidade, a equipe foi
desmantelada. A psiquiatra infantil aposentou-se, a assistente social integrouse ao “novo” ambulatório, a psicóloga e eu fomos trabalhar na Unidade Básica
de Saúde Armando Darienzo (UBS).
Aqui começa meu interesse em realizar esse estudo, registrando o
surgimento de um setor de psicologia e fonoaudiologia infantil voltado para a
comunidade do bairro da Bela Vista. Tentarei mostrar ( e realmente acredito
nisso) que existem profissionais dentro das instituições públicas, que apesar
dos parcos recursos, fazem um trabalho honesto, visando atender as
necessidades da população.
Tendo nascido numa família que sempre demonstrou interesse pelo
trabalho em instituições públicas, acredito ser essencial mostrar a estruturação
de um serviço que vem funcionando bem há quase dois anos.
Para mim, como fonoaudióloga, é uma oportunidade de repensar meu
trabalho e desenvolver novas formas de atuação para a população atendida,
na UBS. Armando Darienzo.
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A partir deste estudo, levantarei características fonoaudiológicas da
minha clientela, as quais poderão ajudar-me no planejamento de ações de
saúde mais efetivas. Segundo Befi (1997) é necessário que as intervenções
sejam planejadas após a compreensão da realidade da comunidade e seus
determinantes, bem como de sua relação com o atendimento em saúde
pública.
Os serviços não devem ser organizados segundo o interesse dos
profissionais que lá trabalham ou a partir de um paciente em particular.
Mendes (1997) afirma que as prioridades e critérios não estão na UBS e sim
na população que usa o serviço, levando-se em conta as condições
de
atendimento da unidade
2. DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1. HISTÓRIA DA FONOAUDIOLOGIA NO BRASIL
Segundo Cavalheiro (1997), a fonoaudiologia tem sua origem nos anos
trinta. Nas décadas de quarenta e cinqüenta inicia-se a atividade profissional
propriamente dita, cuja formação estava ligada ao curso de Magistério. Desde
então, tem tido estreita relação com as atividades pedagógicas dos
professores, vinculando-se também à área médica em virtude de seu caráter
reabilitador. Na década de sessenta, surgem os primeiros cursos, na USP em
1960 e na PUC-SP em 1961, ambos com duração de um ano.
Meira (1997) relata que foram necessários anos de luta para que fosse
adquirido o status de nível superior. O Conselho Federal de Educação e do
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Departamento de Assuntos Universitários ( DAU ) tinha interesse em
regulamentar o Curso de Fonoaudiologia como um curso superior de curta
duração. Sendo assim, o fonoaudiólogo seria um tecnólogo, subordinado a
outro profissional de curso superior de longa duração. Os fonoaudiólogos não
aceitaram e assinaram um documento solicitando que a fonoaudiologia tivesse
status de curso superior de longa duração. As exigências do Conselho foram
muitas. Foi necessário criar um plano de curso (1975), mas a “batalha” foi
vencida.
Cappelletti (1985) faz uma análise da profissão através da legislação
existente e afirma que o primeiro documento oficial que fala no Brasil sobre a
fonoaudiologia e o papel do fonoaudiólogo é o Parecer 2013/74, que na época
conceituava o profissional como técnico, desenvolvendo atividade paramédica.
Em 1976, é finalmente fixado o primeiro Currículo Mínimo (Resolução nº
54/76) com disciplinas voltadas à reabilitação, mas também à educação.
Paralelamente, existia a luta para regulamentar a profissão. Em
1977,segundo Meira, houve a primeira tentativa com o Projeto de Lei do
Senador André Franco Montoro, que tornou a profissão conhecida pelos
deputados, senadores e pela própria sociedade. A segunda tentativa ocorreu
com o Projeto de Lei do Deputado Otacílio de Almeida. Porém, apenas após a
unificação de diversos projetos, foi homologada a Lei nº 6965, apresentada
pelo mesmo Deputado, em 9 de dezembro de 1991.
Em 1978, começaram os Congressos, seguindo-se a publicação dos
primeiros trabalhos científicos e livros. Na década de oitenta, o número de
cursos e eventos na área cresceu por todo o Brasil, sendo realizado, apenas
9
em 1992, o 1º Encontro Nacional de Fonoaudiologia.
O Novo Currículo Mínimo foi implantado em 1993, sem modificações
profundas, principalmente, em relação à área preventiva e educacional
Neste mesmo ano, o Conselho Regional de Fonoaudiologia - 2ª Região
promoveu o “ I Fórum de Formação Profissional “. Suas principais conclusões
foram registradas por Cavalheiro (1997).Entre elas, a revisão do currículo
mínimo que deve ser realizada com urgência para possibilitar uma melhor
formação dos profissionais ligados às questões sócio - comunitárias. Os
cursos deverão oferecer disciplinas que habilitem o profissional para o trabalho
preventivo
2.2. O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
O Sistema de Saúde do Brasil originou-se a partir da necessidade de
resolver os problemas de saúde das classes menos privilegiadas. O governo,
sob pressão da Igreja, criou alguns serviços para evitar prejuízos à produção.
Em 1923, são criados os Institutos de Aposentadoria e Pensão ( IAPS ),
visando a proteção de trabalhadores do sistema bancário, do comércio e da
indústria. Esses Institutos, em 1960, são agrupados no Instituto Nacional de
Previdência Social ( INPS ).
Em 1977, cria-se o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social ( INAMPS ) com o objetivo de oferecer assistência médica
aos trabalhadores urbanos, aos servidores civis da União e suas Autarquias e
do Distrito Federal.
Em 1980, é divulgado o Programa de Serviços Básicos de Saúde
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(PREV-SAÚDE ) com o objetivo de universalizar a atenção primária em todo
território nacional. Na tentativa de integrar a atenção à saúde, oferecidas pelas
Instituições Públicas (a nível municipal, estadual e federal ), inclusive com
repasse de verbas aos Estados, foram assinadas, em 1984, as Ações
Integradas de Saúde ( AIS ).
A partir do Decreto nº 94657, de 1987, cria-se o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde ( SUDS ), que com a publicação da Constituição
(1988), defini-se como Sistema Único de Saúde ( SUS ).
Conforme definição de Garbin (1995) o SUS é um sistema único e
integrado por uma rede regionalizada de ações e serviços, que visa a redução
de doenças e o acesso universal e igualitário da população. Tem como
prioridade as ações preventivas, garantindo a participação da comunidade nas
decisões e garantindo igualmente a gratuidade dos serviços.
São definidos como de competência do Município o planejamento e
execução das ações e serviços de atenção básica à saúde da população. Ao
Estado cabe a execução de ações e serviços do nível terciário e quaternário,
além de ter o poder de corrigir distorções. Para a União cabe o financiamento,
a normatização, a regulamentação e o controle do SUS.
Para Garbin, a Municipalização é a base da organização do SUS, pois
possibilita a descentralização e a hierarquização dos serviços, a otimização
dos recursos e pela proximidade da população possui um maior controle e
participação social.
Entre os anos setenta e oitenta, os fonoaudiólogos foram inseridos no
sistema público pelas Secretarias de Educação e Saúde. Os serviços,
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geralmente, eram estruturados como um consultório com o objetivo de
reabilitar seus pacientes. A maior parte dos profissionais trabalhava de forma
isolada, em Hospitais e Ambulatórios de Saúde Mental.
Com a estruturação do SUS, são realizados concursos públicos pela
Secretaria da Saúde ( principalmente em São Paulo ). Alguns fonoaudiólogos
foram
lotados
em
Centros
de
Saúde
iniciando
a
participação
da
Fonoaudiologia na atenção primária à saúde.
2.3. PREVENÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
A Comunicação Humana, segundo Andrade (1996), abrange o falar, o
ouvir, o ler, o escrever e os informes não verbais ( expressões faciais, gestos,
hesitações e o próprio silêncio ). Sua qualidade é determinante para
autoconfiança, felicidade e segurança, permitindo uma comunicação mais
efetiva e fundamental para a saúde do indivíduo.
Para Russo (1997), comunicar é partilhar informações, pensamentos,
idéias, desejos e aspirações com alguém que temos alguma coisa em comum.
É um ato social fundamental do ser humano.
O doente fonoaudiológico tem uma patologia que interfere em sua
saúde pelo sofrimento, perda ou insucesso desta capacidade única da
espécie. Qualquer manifestação patológica nestas áreas pode causar “dor” ou
fracasso social, limitando o contato do indivíduo com o mundo e
comprometendo sua qualidade de vida.
Andrade (1996) divide a prevenção em diversos níveis:
1-Primária: visa a promoção da saúde e a proteção específica. O
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primeiro aspecto tem como objetivo desenvolver a saúde geral através de
ações que aumentem a saúde e o bem-estar da população. As medidas
buscam
melhorias
em
relação
à
nutrição,
educação
sanitária
e
desenvolvimento global (moradia, trabalho, transporte e lazer).
A proteção específica desenvolve atividades que combatam uma
doença ou grupo de doenças, antes que atinjam o ser humano, como por
exemplo, a imunização ou campanhas para hábitos pessoais profiláticos.
Ambos aspectos têm como objetivo eliminar ou inibir fatores que levem a
ocorrência ou desenvolvimento das patologias da comunicação.
2-Secundária: visa detectar e tratar, rapidamente, patologias instaladas,
através do diagnóstico e tratamento precoce. São medidas individuais e
coletivas, cujo principal objetivo é a avaliação em massa da população ou de
grupos específicos da população (ex. screening auditivo). As ações têm como
meta limitar a incapacidade, minimizando e/ou retardando as conseqüências
da doença.
3-Terciária: através da reabilitação tenta reduzir ao mínimo as seqüelas,
evitando o desajuste psicossocial. É também uma forma de prevenção pois
tenta interromper o processo de incapacidade total A integração ou
reintegração do indivíduo à sociedade é o objetivo final. Deve-se orientar o
indivíduo, por meio do tratamento, a viver e trabalhar tão eficientemente
quanto possível.
A atenção primária à saúde, segundo Befi (1997) e Sampaio (1997),
tem uma capacidade resolutiva de 85% a 90% dos problemas da população,
sendo a “chave” para que seja alcançada a saúde para todos. As Unidades
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Básicas e os Centros de Saúde, responsáveis pela APS, devem solucionar os
problemas de menor dificuldade técnica, diagnóstica e terapêutica. Caso seja
necessário, será realizado um encaminhamento aos demais níveis: Atenção
Secundária à Saúde (Clínicas e/ou Ambulatórios de Especialidades) e Atenção
Terciária à Saúde (Rede Hospitalar de Referência). Como o atendimento está
próximo ao indivíduo e à sua família, os profissionais podem eleger suas
estratégias a partir das necessidades daquela região.
O fonoaudiólogo que escolher a Saúde Pública como área de atuação,
deve ter por objetivo a promoção, a prevenção e a recuperação da saúde
fonoaudiológica da população, em geral, através de medidas de alcance
coletivo (BEFI, 1997). Maia (1997) concorda e afirma que a UBS deve ser um
centro de atenção integral à pessoa e à coletividade, através de ações de
promoção de saúde (prevenção, terapêutica e reabilitação).
Befi (1997) ainda vai mais além pretendendo que o fonoaudiólogo seja
um generalista, não um especialista em determinada área, capaz de identificar
os problemas e planejar ações que os solucionem.
Andrade (1996) sugere que os profissionais devem ampliar seus
conhecimentos na área preventiva e confirma a necessidade de valorização do
fonoaudiólogo generalista. O autor observa o quanto é difícil conseguir a
compatibilização entre a tecnologia moderna e a demanda real dos serviços
para a comunidade. As ações na área resumem-se, praticamente, às
atividades individuais, unilaterais e isoladas.
A
formação
do
profissional
deve
incluir
além
da
educação
multidisciplinar, métodos e técnicas inovadoras e de baixo custo para a
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realidade da saúde pública. A aprendizagem deve ser um processo contínuo,
destacando-se a importância da atualização profissional.
O profissional de saúde pública tem como objetivo principal a
prevenção. Seu interesse está nas doenças que afetam um grupo específico e
suas medidas devem ser de caráter comunitário, dentro de um determinado
recurso, cuja responsabilidade é do Estado.
Andrade enfatiza que a prevenção não se resume à diminuição da
ocorrência de doenças. Suas ações devem proteger, diagnosticar, tratar e
reabilitar a saúde dos indivíduos e das comunidades.
2.4. ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE
FONOAUDIOLOGIA E ATUAÇÃO DO
FONOAUDIÓLOGO
A organização básica da maioria dos serviços de fonoaudiologia em
Instituições Públicas (UBS, Ambulatórios de Saúde Mental, Centro de Saúde,
entre outros) sustenta-se em triagem, avaliação e tratamento.
A triagem, segundo Wertzner (1997), tem o objetivo de eliminar, através
de um procedimento rápido, os casos não pertinentes à unidade e encaminhálos. Oliveira, Pedrozo e Macedo (1997) consideram a triagem como um
momento próprio para esclarecer o paciente sobre o funcionamento da
instituição e para levantar uma hipótese - diagnóstica.
Corrêa (1994) e Wertzner (1997) relatam que a avaliação de linguagem
é um procedimento individual, sendo seguida de devolutiva para os pais e/ou
paciente. Estes autores, através de diferentes estudos, mostram a tendência
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na escolha da terapia fonoaudiológica em grupo, em virtude da alta demanda
de pacientes em fila de espera.
Os critérios utilizados para formação dos grupos são: faixa etária,
patologia e/ou nível/grau de desenvolvimento da linguagem. Os grupos são
dinâmicos, podendo haver um “rodízio” de pacientes de acordo com o
desenvolvimento dos mesmos. O atendimento tem freqüência semanal.
Corrêa (1994), através de relatos de fonoaudiólogos, coloca que este
grupo é um agrupamento e a terapia é “em grupo” e não “de grupo”. O
paciente é considerado isoladamente, ou seja, o terapeuta trabalha com todos
os membros do grupo a dificuldade de um paciente ou alterna sua atenção
entre os pacientes.
Santos (1993) por Oliveira, César, Silva, Silva, Nogueira e Rotea (1997)
faz uma análise sobre a dinâmica do processo terapêutico fonoaudiológico
grupal, relatando que este tipo de tratamento é efetivo para o desenvolvimento
da linguagem, pois permite ao paciente vivenciar e compreender que
diferentes relações implicam em diferentes formas de comunicação. As
atividades de grupo visam a constituição da grupalidade, além da constituição
da linguagem de cada indivíduo.
Herrero e Pinheiro (1997) consideram o atendimento grupal uma
proposta das mais interessantes, já que evitam o isolamento das crianças com
distúrbios emocionais graves. As atividades propiciam situações de confronto,
troca e construção do brincar, da linguagem e da inteligência. O fonoaudiólogo
assume um papel de mediador entre os pacientes.
Ortiz, Bertachin e Pereira (1995) desenvolveram pesquisa em que a
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terapia fonoaudiológica, em grupo, caracterizou-se pela inclusão dos pais nas
sessões, para observarem e serem treinados em procedimentos específicos
para serem realizados em casa. O atendimento era semanal, durante oito
semanas, com sessões de cinqüenta minutos .
Durante o ano de 1995, foram formados os seguintes grupos:
-2 grupos de distúrbios articulatórios e alterações miofuncionais dos órgãos
fono - articulatórios (OFA),
-2 grupos de atraso de aquisição e desenvolvimento de linguagem,
-5 grupos de distúrbios de leitura e escrita,
-1 grupo de disfonia,
-1 grupo com distúrbios articulatórios e atraso de linguagem e
-1 grupo de gagueira.
Após este período, os pacientes foram reavaliados e os resultados
foram animadores:
-74,46% tiveram alta definitiva,
-14,89% foram para atendimento individual, e
-10,63% encaminhados para psicoterapia.
Essas patologias são as mesmas encontradas nos estudos de Andrade,
Befi Lopes e Wertzner (1991), no Centro de Saúde Escola Professor Samuel
B. Pessoa, tendo como resultados:
-13,68% das crianças atendidas apresentavam alterações fonoaudiológicas,
-7.42% distúrbios articulatórios,
-3,01% defasagens na aquisição da linguagem,
-2,08% distúrbios de leitura e escrita,
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-0,46% alterações na motricidade oral,
-0,23% distúrbios da fluência,
-0,46% distúrbios decorrentes de outras patologias.
Ainda com relação à família, Delgado, Cesar, Gomes e Carvalho (1997)
mostram que é importante desmistificar a visão de que o terapeuta irá sanar os
problemas da criança . É fundamental que os familiares do paciente se
envolvam e participem do processo terapêutico. Essa participação deve-se
estender-se a todos os contextos que a criança estiver inserida.
Outras formas de atuação do fonoaudiólogo foram discutidas por Ortiz,
Bertachin e Pereira (1995), a partir de experiência realizada na UBS Jardim
Santo Eduardo, no Embu. O trabalho ocorreu como parte do Programa de
Integração Docente - Assistencial da Escola Paulista de Medicina.
A inserção do fonoaudiólogo deu-se nos Programa de Vigilância e
Desenvolvimento (puericultura), no Programa de Acompanhamento de
Crianças Desnutridas (participação nas consultas médicas) e na Orientação e
Estimulação da Audição e Linguagem em grupos. Esses profissionais também
atuaram diretamente em creches e escolas.
Esses autores acreditam que esta atuação em UBS requer um
profissional que saiba lidar com os diversos aspectos da esfera familiar,
comunitária e social.
Moura (1996) sugere a inserção do fonoaudiólogo numa equipe
interdisciplinar, em que os funcionários da unidade também participem e
possam ser sensibilizados através de reuniões sobre sua população alvo.
Herrero e Pinheiro (1997) relatam importante experiência no Hospital -
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Dia de Saúde Mental Infantil de Santana, com atuação fonoaudiológica
bastante diversificada. As crianças, com distúrbios emocionais graves, além
dos atendimentos específicos (em fonoaudiologia, terapia ocupacional,
psiquiatria, entre outros), recebem atendimento multiprofissional em grupos de
recepção, de passeio, de corpo, em modelagem, na refeição, em atividade
livre, em atendimento familiar e na visita domiciliar.
Outra preocupação nas Instituições sempre foi a grande demanda de
pacientes. Além da triagem, foram desenvolvidos alguns trabalhos com o
objetivo de agilizar o fluxo dos pacientes. Gomes e Remencius (1997) criaram
um
“Grupo
de
Orientação
a
Famílias
de
Crianças
com
Queixas
Fonoaudiológicas “, para conseguir continuar como “porta de entruda do
sistema de saúde”. O objetivo geral do grupo era proporcionar às famílias uma
discussão sobre o processo de comunicação e sobre os fatores que nele
interferem. Wertzner (1995), Ortiz, Bertachin e Pereira (1995) também relatam
experiências com grupos de orientação a pais dos pacientes em fila de espera.
Kerr, Bertachin, Ferrarini e Reis (1997) convocam seus pacientes, que
estão em fila de espera e seus familiares a cada dois meses, para participar de
grupos de estimulação fonoaudiológica. Os temas discutidos são fala, audição,
linguagem e leitura e escrita. Os pais são orientados a realizarem algumas
atividades em casa, como alguns exercícios básicos que favoreçam o
processo de reabilitação. Esses autores acreditam que este tipo de trabalho é
fundamental para o controle da demanda.
O fonoaudiólogo não deve se acomodar a esta situação de “espera”,
devendo fazer uma reflexão profunda em relação a seus critérios para
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diferenciar uma linguagem patológica de uma linguagem “diferente”.
Guedes (1995 e 1997) coloca que diferenças sociais são manifestadas
através da linguagem. A criança, marginalizada culturalmente, apresenta com
freqüência, alterações articulatórias, de compreensão, falhas de sintaxe e fala
telegráfica. O autor questiona o encaminhamento dessas crianças para terapia
fonoaudiológica, considerando essas alterações como diferenças “culturais”.
A escola não aproveita a experiência dos educandos para escolher seus
objetivos e meios. O sistema educacional já está pronto e é o resultado de
uma sociedade determinada. Além disso, os professores tendem a
“psicologizar” problemas sociais, transformando-os em individuais.
Guedes (1997) aponta que a escola utiliza-se em sua comunicação de
um código lingüístico elaborado, enquanto as crianças de classes sociais
menos privilegiadas utilizam um código diferente, o restrito. Este possui
estruturas mais simples e vocabulário mais reduzido.
Os professores preocupam-se em seguir um programa, não dando
atenção a essas diferenças. É importante salientar que um código não é
superior ao outro, porém, indivíduos das classes mais abastadas valorizam
seu próprio código, o elaborado, e depreciam o restrito, dificultando a
comunicação entre os dois grupos.
Através destes aspectos, pode-se explicar a evasão e repetência de
alunos. Outros fatores também devem ser levados em conta, como a
desnutrição, que pode acarretar alterações no desenvolvimento cognitivo,
social e emocional da criança.
Estes alunos têm uma reação reduzida frente ao ambiente e este passa
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a estimulá-los com menor freqüência. Esta sociedade gera “marginalizados
culturais”, apáticos, com sentimento de inferioridade e dificuldade para
competir.
O ambiente desta população geralmente é perigoso, acarretando nas
crianças um aumento da ansiedade e uma diminuição da atenção. A
percepção para estímulos externos torna-se mais aguçada, que a percepção
para a estimulação oferecida pela professora.
O fonoaudiólogo deve assumir, portanto, um novo papel, o de
“educador”, atuando junto a professores, atendentes de creche e a pais,
auxiliando na formação de programas de linguagem, tentando modificar o
conceito do que é patológico. Esta atividade não tem uma abordagem clínica.
A definição desta nova função junto à instituição deve ser bastante clara,
garantindo o sucesso do trabalho (Bittar, 1997).
Kerr, Bertachin, Ferrarini e Reis (1997) descrevem um trabalho em
fonoaudiologia educacional, o qual tem como objetivo principal a prevenção
aos distúrbios da comunicação por meio da informação. Os autores utilizam-se
de palestras para a comunidade, reuniões com a equipe médica e material
gráfico informativo, para os pacientes e suas famílias e para a equipe dos
profissionais de saúde da instituição.
A aprendizagem, segundo Mendes e Vianna (1995) tem como objetivo a
mudança de comportamento, através de uma visão crítica a respeito das
condições particulares de cada um. A simples informação não garante a
mudança de comportamento. É necessário que o indivíduo sinta necessidade
de aprender e se modificar.
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À população não devem ser fornecidos apenas conhecimentos e meios
para uma vida mais saudável, mas também para que atuem coletivamente
como cidadãos, transformando sua realidade.
Há mais de vinte anos, na Conferência Internacional sobre Atenção
Primária de Saúde em Alma - Ata (1978), já se afirmava que a saúde é um
estado de completo bem estar físico, mental e social, não apenas a ausência
de doenças. É um direito humano fundamental, cuja realização necessita da
intervenção de setores sociais e econômicos além do setor da saúde. O
desenvolvimento econômico e social é de importância fundamental para se
chegar ao grau máximo de saúde para todos, melhorando a qualidade de vida
da população e contribuindo para paz mundial.
Infelizmente, a verticalidade de ações, a descontinuidade dos
programas, a desvalorização do “saber” e da participação popular associados
a uma ausência de unidade conceitual em todo Sistema de Saúde têm levado
o Brasil a permanecer na “pré-história” da Saúde Pública.
3. PESQUISA PRÁTICA
A Unidade de Saúde escolhida para uma pesquisa foi o Centro de
Saúde Armando Darienzo, situado no bairro da Bela Vista, São Paulo.
O setor de fonoaudiologia e psicologia infantil atende crianças de zero a
doze anos, residentes principalmente no bairro em que se encontra o posto.
Como a UBS não obedece a regionalização são acolhidos pacientes de toda
cidade e até de cidades vizinhas (Diadema, Embu, Itapecerica da Serra, entre
outras).
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No primeiro atendimento, marcado pelo telefone ou pessoalmente, é
feito o registro do paciente no serviço e a anamnese com os pais (ou
responsáveis) e com a criança.
Num segundo momento é realizada individualmente, em um ou dois
retornos, a triagem fonoaudiológica. Após este procedimento o paciente pode
ser encaminhado para:
- terapia fonoaudiológica em grupo, com freqüência semanal e duração de
uma hora
- terapia fonoaudiológica individual, com freqüência semanal ou quinzenal e
duração de trinta minutos
- orientação fonoaudiológica
- acompanhamento fonoaudiológico, geralmente de crianças pequenas, até
três anos de idade, com freqüência mensal
- avaliação psicológica
- pediatria
- outros serviços (neurologia, psicopedagogia, terapia fonoaudiológica de
maior freqüência, entre outros)
Foram levantados os prontuários de 189 pacientes atendidos pela
fonoaudióloga na UBS citada,
entre agosto de 1997 e julho de 1999. As
informações foram retiradas da anamnese e da triagem fonoaudiológica.
Foram anotados:
- nome do paciente
- número de registro
- data de nascimento / idade
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- data do primeiro atendimento em fonoaudiologia
- origem do encaminhamento
- bairro em que reside
- queixa
- dados referentes a amamentação
- hábitos
- sistema estomatognático (postura, tônus mobilidade, entre outros)
- funções (respiração, mastigação e deglutição)
-hipótese - diagnóstica
- procedimento
O primeiro aspecto analisado foi a faixa etária dos pacientes, cujos
resultados encontrados foram:
Até 1 ano = 0%
1 ano = 1,6%
2 anos = 5,8%
3 anos = 5,3%
4 anos = 13,2%
5 anos = 9,5%
6 anos = 9,5%
7 anos = 10,6%
8 anos = 16,5%
9 anos = 11,1%
10 anos = 7,9%
11 anos = 5,3%
24
12 anos = 1,6%
13 anos ou mais = 2,1%
É interessante observar que 70,4% dos pacientes têm entre 4 e 9 anos.
Acredito que a concentração nesta faixa etária, deva ao fato de que aos 4 anos
as crianças têm acesso à Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) e lá
permanecem durante todo período pré - escolar. Os professores costumam
estar atentos às alterações da comunicação oral, encaminhando seus alunos
para fonoaudiologia.
Entre 7 e 9 anos, os pacientes freqüentam as séries alfabetizantes (1ª e
2ª), nas quais as escolas, geralmente, preocupam-se com os distúrbios de
leitura
e
escrita,
principalmente,
quando
associados
aos
distúrbios
articulatórios.
Como
já
foi
referido
anteriormente
a
UBS
não
obedece
a
regionalização, recebendo pacientes de diversos pontos da cidade. Como a
UBS é localizada em região servida por muitas linhas de ônibus (nas avenidas
Paulista, Brigadeiro Luiz Antônio e Nove de Julho), o acesso ao posto é
relativamente fácil.
Os bairros que mais forneceram pacientes foram:
Bela Vista - 27,3%
Cerqueira César - 5,8%
Consolação -5,8%
Vila Mariana - 5,8%
Brás - 3,7%
Centro - 3,7%
25
Liberdade - 2,6%
Luz - 1,6%
Santa Efigênia - 1,6%
Itaquera -1,6%
Butantã -1,1%
Jardim Nordeste – 1,1%
Planalto Paulista – 1,1%
Moóca - 1,1%
Jardim Ismênia - 1,1%
Penha - 1,1%
Vila Ede - 1,1%
Parque Novo Mundo - 1,1%
Ermelindo Matarazzo - 1,1%
Bom Retiro - 1,1%
Santa Cecília - 1,1%
Vila Buarque - 1,1%
Jardim Paulista - 1,1%
Paraíso - 1,1%
Outros bairros - (menos de 1% cada um) - 22,5%
Outros municípios - 2,6%
Acredito que a regiona lização favoreça a adesão de pacientes, pois não
gastam tempo e nem dinheiro com transporte. Porém, com a criação do Plano
de Assistência à Saúde (PAS), muitos fonoaudiólogos lotados em unidades da
Prefeitura,preferiram não se incorporar ao serviço, tendo sido transferidos para
26
os setores administrativos. Com isso, a única opção dos pacientes é enfrentar
grandes distâncias e enormes filas de espera.
O próximo item pesquisado foi relativo à queixa. O que realmente
chama atenção dos pais ou responsáveis pelo paciente? O que incomoda a
família, a criança ou o professor ? As diversas queixas foram agrupadas por
similaridade de significados:
Fala errado / troca sons / pronuncia mal – 42,8%
Fala pouco / não fala quase nada / não fala nada – 11,6%
Escreve errado / troca letras – 7,9%
Para ajudar no tratamento ortodôntico / tratamento dos dentes / alteração nos
dentes – 6,9%
Fala e escreve errado – 6,3%
Gagueira – 5,3%
Dificuldade escolar / não acompanha a escola / não consegue se alfabetizar –
3,7%
Fala errado e gagueja – 2,6%
Respira pela boca / fica de boca aberta – 2,1%
Dificuldade para engolir / língua empurra os dentes – 2,1%
Não escuta bem / parece não ouvir – 1,1%
Não fala fora de casa – 1,1%
Fala errado e tem dificuldade para engolir – 1,1%
Deficiência Mental / rebaixamento com alterações de fala – 1,1%
Não tem queixas / veio porque mandaram – 1,6%
Outras queixas (foram agrupadas pois não representavam 1%, cada uma) –
27
2,7%
As queixas que abordam algum aspecto da fala (gagueira, fala errado
ou pouco, entre outros) representam aproximadamente, 72,4%. Existe,
portanto, uma maior mobilização ou mesmo motivação da família em busca de
tratamento, nas alterações da comunicação oral.
As queixas relativas aos distúrbios miofuncionais orais, se agrupados,
somam aproximadamente 12,25% da demanda. Tenho observado um
aumento da procura destes pacientes. Acredito que o acesso mais freqüente a
dentistas e ortodontistas tem conscientizado a população para a importância
do trabalho associado entre eles e os fonoaudiólogos.
Esta população carente tem conseguido atendimento em odontologia
em algumas UBS, na USP ou outras faculdades e também no sindicato dos
cirurgiões - dentistas.
O conhecimento da procedência das crianças é essencial para que seja
conhecido os diversos recursos dos bairros e comunidades (escolas, serviços
de saúde, hospitais, entre outros). Porém, é importante lembrar que esta
população não reside numa mesma região.
Os pacientes vem encaminhados por:
Escola Pública (Ensino Fundamental) – 10%
Psicólogo (da própria UBS ou de outros serviços de saúde) – 10%
Dentista/Ortodontista – 10%
Pediatra (da própria UBS ou de outros serviços de saúde) – 8,5%
Centro de Saúde / Posto de Assistência Médica (PAM), sem referir o
profissional –7,9%
28
Creche – 6,3%
Professor (iniciativa do profissional, independente da escola) – 3,7%
Escola Particular (pré - escola e ensino fundamental) – 2,6%
EMEI – 2,1%
Hospital – 2,1%
Otorrinolaringologista – 1,6%
Professor e Dentista – 1,6%
Centrinho de Bauru – 1,1%
Demanda Espontânea – 30,4%
Outros (que representam menos de 1% cada um) – 2,1%
É interessante registrar a importância da indicação informal para o
serviço, 30,4% dos pacientes vieram espontaneamente. Estes foram
questionados a respeito de como tomaram conhecimento da existência deste
serviço de fonoaudiologia. Grande parte da clientela era usuária da própria
UBS, outros através do número telefônico do disque - saúde ou mesmo
através de vizinhos e parentes.
No estudo sobre amamentação, tão importante para a estimulação do
sistema estomatognático, tive interesse na duração do período de aleitamento.
Quando questionadas, as mães raramente relatam que não amamentaram.
Outras não sabem informar, principalmente no caso de crianças adotadas ou
criadas por parentes. Os dados encontrados foram os seguintes:
Não foram amamentados – 12,7%
Não sabe informar / não lembra – 10%
Amamentado alguns dias – 7,4%
29
Amamentado por 1 até 3 meses – 14,8%
Amamentado por 3,5 a 6 meses – 21,2 %
Amamentado por 6,5 a 12 meses – 18%
Amamentado por mais de 1 ano – 15,9%
É significativo o número de crianças amamentadas por mais de 3 meses
- 45,1% - pois no Brasil, a amamentação exige mais que vontade. O medo do
desemprego, a ausência do registro em carteira, o que lhes garantiria o direito
de permanecer em licença por 4 meses, obriga as mães ao desmame ou
mesmo à introdução complementar de outros alimentos no retorno precoce ao
trabalho.
Quanto aos hábitos parafuncionais, foram avaliados os prontuários de
165 crianças a partir de 3 anos , quando acredito ser ainda um limite de idade
aceitável,para o uso de mamadeira e chupeta.
Os resultados encontrados foram:
Mamadeira – 11,5%
Onicofagia – 6,6%
Sucção Digital – 4,9%
Mamadeira e Chupeta – 3%
Chupeta – 2,4%
Outros – 1,9%
Em 69,7% das crianças, os hábitos estiveram ausentes. Os familiares,
quando questionados sobre a manutenção do uso da mamadeira e chupeta
(16,9%), responderam que estas facilitavam o dia - a - dia e tornavam seus
filhos mais calmos e relaxados.
30
As funções de respiração, mastigação e deglutição foram observadas
durante a anamnese e na triagem fonoaudiológica de uma forma rápida
(solicitando ao paciente que comesse algum alimento trazido de casa ou uma
bolacha, única opção disponível na UBS).
Em 51,9% dos pacientes não foi constatada nenhuma alteração
significativa nas três funções. Em 13,2% dos casos não foi possível uma
conclusão, pois os pacientes abandonaram o processo de triagem.
Em 34,9% dos casos foram observadas as seguintes alterações:
Respiração bucal – 4,8%
Mastigação alterada – 7,9%
Deglutição alterada – 5,8%
Mastigação e Deglutição alterada – 12,7%
Alterações na Mastigação, Deglutição e Respiração – 3,7%
No momento da triagem não foi feito um diagnóstico diferencial entre as
atipias e as adaptações, porém foram registrados alguns dados relativos ao
sistema estomatognático:
30,7% apresentavam alterações de tônus / mobilidade / propriocepção intraoral / postura.
17,4% apresentavam alterações na oclusão / mordida/ posição dos dentes,
fazendo uso de aparelho ortodôntico ou ortopédico.
6,9% apresentavam as mesmas alterações do item acima, porém não estão
aparelhados.
32,3% não apresentavam alteração alguma.
De forma geral, havia possibilidade de intervenção fonoaudiológica em
31
55% dos casos, demonstrando uma área bastante promissora de atuação,
mesma na área de saúde pública. A odontologia está buscando atender a
população e a fonoaudiologia deve ocupar seu espaço.
Após o atendimento, em aproximadamente três sessões, para o registro
do paciente na UBS, entrevista com os pais ou responsáveis e triagem, o caso
recebe uma hipótese - diagnóstica (HD), a ser comprovada no processo
terapêutico. Quando o paciente é atendido pela psicóloga da UBS ou por um
dos pediatras é realizada uma discussão de caso entre os profissionais
envolvidos e só então é fechada uma HD.
Os resultados foram categorizados em diversas patologias:
Distúrbio Articulatório – 18%
Retardo de Linguagem – 17,5%
Distúrbio Miofuncional Oral – 12,2%
Distúrbio Articulatório e de Leitura e Escrita – 9,5%
Distúrbio de Leitura e Escrita – 8,5%
Retardo de Linguagem dentro de um quadro de deficiência mental – 4,2%
Gagueira – 2,6%
Deficiência Auditiva – 1,6%
Distúrbio de Aprendizagem – 1,6%
Fissura – 1,1%
Em Avaliação – 2,1%
Sem Patologia – 6,3%
Sem HD – 14,8%, estes não aderiram ao atendimento, abandonando o
processo de triagem.
32
Os achados foram similares aos estudos de Andrade, Befi Lopes e
Wertzner (1991), nos quais a maior incidência entre as patologias era de
distúrbio articulatório, retardo de linguagem e distúrbio de leitura e escrita.
Porém, tenho uma incidência bem maior de distúrbios miofuncionais orais,
talvez por servir de referência para um serviço de odontologia da Secretaria da
Saúde e para o PAS Humaitá.
Outro dado importante é o número pequeno de crianças que não
apresentavam alterações fonoaudiológicas (6,3%). Este fator é indicativo de
que o encaminhamento das crianças está sendo realizado de forma correta,
com critérios, tanto pelas escolas como pelos diversos profissionais da saúde.
Todos os casos atendidos receberam uma conduta, com exceção, de
16,9% dos pacientes, que não concluíram todo processo de triagem.
Em 1,1% dos triados, não houve necessidade de qualquer intervenção
fonoaudiológica ou encaminhamento. Os demais receberam as seguintes
condutas:
Terapia Fonoaudiológica – 39,1%
Terapia Fonoaudiológica e Encaminhamento para Psicodiagnóstico – 12,7%
Encaminhamento – 11,1%
Encaminhamento para Psicodiagnóstico – 6,9%
Acompanhamento Fonoaudiológico – 6,3%
Acompanhamento Fonoaudiológico e Encaminhamento – 2,1%
Terapia Fonoaudiológica e Encaminhamento – 1,6%
Orientação Fonoaudiológica – 1,1%
Escola Especializada – 1,1%
33
Os
encaminhamentos
foram
divididos
em
dois
grupos,
para
psicodiagnóstico (com a psicóloga da unidade) e para outros recursos
(DERDIC, fonoaudiologia particular, psicopedagogia, Casa do Adolescente do
C. S. de Pinheiros, ortodontia, otorrinolaringologia, outra UBS) .
A grande demanda de crianças para terapia fonoaudiológica (51,8%),
explica a fila de espera de aproximadamente 6 meses para início do
tratamento. Com isso, há um ano passei a atender grupos abertos, em que
novos pacientes pudessem iniciar tratamento assim que houvesse vaga. Os
grupos são remanejados a cada seis meses, porém recebem pacientes
durante o período citado.
Este estudo, levou o setor de fonoaudiologia a repensar novas formas
de atendimento que possibilitem um fluxo maior de pacientes que serão
relatadas na reflexão final do capítulo.
Dentre os 189 pacientes que passaram pelo menos uma vez pelo setor:
17% receberam alta
5,3% receberam alta a pedido, geralmente estavam satisfeitos com o que seus
filhos haviam alcançados
16,8% foram dispensados após a devolutiva ou após orientação, sem
necessidade de retorno
17,5% estão em tratamento
4,8% estão aguardando vaga
2,2%estão passando pelo processo de triagem
2,2% foram transferidos
15,3% abandonaram a triagem, talvez decepcionados após receberem a
34
informação de que deveriam retornar. Ainda hoje, alguns pacientes por total
desconhecimento do atendimento em fonoaudiologia, mostram-se surpresos
quando informados sobre a freqüência e duração média do tratamento.
18,9% abandonaram o atendimento, acredito que grandes distâncias entre a
UBS e as residências, mudanças freqüentes de endereço e de emprego, assim
como a dificuldade em se ausentar do trabalho semanalmente dificultam a
continuidade da terapia.
Refletindo sobre este estudo como um todo, considero a ausência de
regionalização como uma dificuldade em estabelecer o vínculo UBS comunidade, uma vez que não há uma comunidade específica. Porém, talvez
fosse interessante um maior contato com as instituições dos bairros da Bela
Vista, Cerqueira César, Consolação, Centro e Liberdade, realmente
pertencentes a nossa região.
Essa aproximação poderia ser feita visando um incremento no trabalho
preventivo da unidade, principalmente em creches, escolas públicas, Centros
da Juventude (CJ) que atendem crianças até aproximadamente 14 anos.
Com a pesquisa, já alterei minha conduta em relação à fila de espera.
Anteriormente, após a triagem, a criança, caso recebesse indicação para
terapia fonoaudiológica, era encaminhada para grupo terapêutico (quando
houvesse vaga) ou para fila de espera. Essa família era convocada para
tratamento apenas quando surgisse a vaga.
Atualmente, esses pacientes e suas famílias (em espera), são
orientados a comparecer à UBS a cada bimestre, para receber uma orientação
fonoaudiológica que incluem algumas atividades a serem realizadas em casa.
35
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo trabalhado por quinze anos em saúde pública, resolvi realizar
esta pesquisa teórico – prática com o intuito de conhecer melhor minha
clientela e refletir sobre esta vivência em instituição.
É importante registrar e mostrar que existem trabalhos honestos e
eficientes, mesmo com os poucos recursos existentes nos serviços. Foram
descritos os setores de fonoaudiologia do Ambulatório de Saúde Mental –
Centro e do centro de Saúde Armando Darienzo, onde atuei desde 1994 até o
término deste trabalho.
A partir de um levantamento da história da fonoaudiologia no Brasil, foi
descrita sua origem e verificada sua estreita ligação com as áreas da
educação e medicina.
As diversas formas de atuação do fonoaudiólogo apresentadas no
estudo demonstraram um leque de possibilidades no trabalho em Instituição.
No atendimento clínico é importante destacar que a estruturação dos serviços
não varia muito.
Os pacientes passam por triagem e/ou avaliação de linguagem,
geralmente num procedimento individual, sendo seguida de devolutiva para os
pais e/ou paciente. Posteriormente, são conduzidos para terapia individual ou
grupal
(preferida
encaminhados
pela
para
alta
outros
demanda
dos
atendimentos
ortodontia, entre outros).
36
serviços),
orientações
(psicopedagogia,
ou
ludoterapia,
Em relação à demanda de pacientes, é fundamental salientar a
importância do estudo de Guedes sobre as diferenças sociais e suas
manifestações através da linguagem. A autora questiona o encaminhamento
dessas crianças para terapia fonoaudiológica, enfocando o papel da escola
para minimizar as dificuldades dos “marginalizados culturais”.
Outras formas de atuação foram discutidas como a inserção do
fonoaudiólogo nos programas de puericultura, de crianças desnutridas e na
orientação e estimulação de audição e linguagem, em grupo.
Cabe ressaltar a importância da prevenção em fonoaudiologia,
lembrando que deve ser realizada em três níveis: primária (visando a
promoção da saúde geral e a proteção específica a determinada patologia),
secundária (visando a detecção, diagnóstico e tratamento precoce) e terciária
(que tenta minimizar as seqüelas através da reabilitação).
Após a leitura de diversos autores, mas principalmente do Informe da
Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, realizada há mais
de vinte anos em Alma - Ata, foi possível concluir que faltou, num primeiro
momento, auxílio dos países ricos aos países em desenvolvimento.
Além disso, é evidente o menosprezo para com as diretrizes traçadas
na Conferência. Não houve cooperação entre os países, faltou vontade política
na escolha de estratégias e de planos de ação nacional. O objetivo de iniciar e
manter a atenção primária à saúde, como parte de um sistema nacional de
saúde completo e em coordenação com outros setores, não foi atingido.
Acreditava-se ser possível atingir um nível aceitável de saúde para toda
humanidade até o ano 2000. Sugeria-se uma melhor utilização dos recursos
37
mundiais, dos quais uma parte considerável era destinada a armamentos e
conflitos militares.
Estamos às portas do século XXI, mas conflitos sucessivos e guerras
étnicas eclodem em vários lugares do planeta. Novamente a verba da saúde
está sendo destinada a outros interesses.
As diversas tentativas no âmbito nacional perderam-se em siglas: APS,
INPS, INAMPS, AIS, SUS, entre outras. É fato ser necessária uma política de
Saúde Pública baseada na integração e cooperação entre profissionais,
instituições e população. Porém, não acontece.
A valorização dos profissionais dentro do sistema público praticamente
inexist, desmotivando os fonoaudiólogos, a se interessarem por esta área de
atuação.
O que se deve buscar é qualidade de vida para a população em geral,
com cidadãos atuando individual e coletivamente na transformação de sua
realidade. As ações que visam uma melhor condição de saúde são as mesmas
que têm como objetivo essa qualidade de vida.
Somente uma política nacional bem definida sobre questões da
comunicação humana poderá mostrar o quanto ela é determinante da saúde
global do indivíduo.
38
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, C.R F. - Fases e níveis de prevenção em fonoaudiologia.
Ações coletivas e individuais. In: VIEIRA, R.M.; VIEIRA, M.M. ; AVILA, C.R.B.;
PEREIRA, L.D. - Fonoaudiologia e saúde pública. Carapicuiba, Pró - Fono,
1995. p. 65-83.
ANDRADE, C.R.F. - Fonoaudiologia preventiva. São Paulo, Lovise,
1996. 165p. BEFI, D. - A inserção da fonoaudiologia na atenção primária à
saúde. In: BEFI, D. - Fonoaudiologia na atenção primária à saúde. São
Paulo, Lovise, 1997. p15-35.
BITTAR, M. L. - A construção da relação fonoaudiólogo - creche. In:
BEFI, D. - Fonoaudiologia na atenção primária à saúde. São Paulo, Lovise,
1997. p. 101-17.
CAPPELETTI, I. F. - A fonoaudiologia no Brasil. São Paulo, Cortez,
1985. 93 p.
CAVALHEIRO, M. T. P. - A saúde e a educação na prática e na
formação do fonoaudiólogo. In: LACERDA,C.B.F. & PANHOCA, I. - Tempo de
fonoaudiologia. Taubaté, Cabral,1997. p. 179-86.
CORRÊA, M.B. - Considerações sobre terapia de grupo na clínica
fonoaudiológica. In: LIER-DE VITTO, M.F. - Fonoaudiologia: no sentido da
linguagem. São Paulo, Cortez, 1994. p. 39-48.
DELGADO, A.R.; CESAR, C.P.H.A.R.; GOMES, C.; CARVALHO, M.P. –
A importância da família no processo terapêutico: relato da experiência em
clínica - escola. In: LAGROTTA, M.G.M. & CESAR, C.P.H.A.R. - A
39
fonoaudiologia nas instituições. São Paulo, Lovise, 1997. P. 53-4
GARBIN, W. –O sistema de saúde no Brasil. In: VIEIRA, R.M.; VIEIRA,
M.M.; AVILA, C.R.B. ; PEREIRA, L. D. - Fonoaudiologia e saúde pública.
Carapicuiba. Pró - Fono, 1995. p. 23-34.
GOMES, E.M.G.P. & REMENCIUS, N.R. - Fonoaudiologia na unidade
básica de saúde. In: LAGROTA, M.G.M. & CESAR, C.P.H.A.R. - A
fonoaudiologia nas instituições. São Paulo, Lovise, 1997. p. 183-86.
GUEDES,
Z.
C.
F.
-
Fonoaudiologia
e
educação:
algumas
considerações sobre a socialidade da linguagem. In: VIEIRA, R.M. ; VIEIRA,
M.M. ; AVILA, C.R.B.; PEREIRA, L.D. - Fonoaudiologia e saúde pública.
Carapicuiba, Pró – Fono, 1995. p. 113-60.
GUEDES, Z.C F. - A atuação do fonoaudiólogo e seu papel na escola.
In: BEFI,D - Fonoaudiologia na atenção primária à saúde. São Paulo,
Lovise, 1997. p. 119-37.
HERRERO & PINHEIRO, M. G. – A fonoaudiologia no hospital - dia de
saúde mental infantil de Santana. In: LAGROTA, M.G.M. & CÉSAR,
C.P.H.A.R. - A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo, Lovise, 1997.
p.175-86.
Informe de la conferencia internacional sobre atención primaria de
salud – Alma - Ata, URSS, 6-12 de setiembre de 1978 - Organización mundial
de la salud, Ginebra, 1978. 92 p.
KERR, F.R.M. ;BERTACHINI, L.; FERRARINI, M.A.G. ; REIS, D.O – A
sensibilização dos profissionais da saúde para com os distúrbios da
comunicação humana. In: LAGROTA,M.G.M. & CÉSAR, C.P.H.A.R. - A
40
fonoaudiologia nas instituições. São Paulo, Lovise, 1997. p. 187-96
LEI 6965, 09 de dezembro de 1981 - Regulamentação da profissão
de fonoaudiólogo. Art. 4º .
MAIA, S.M. - Implicações sociais do trabalho fonoaudiológico na
atenção primária à saúde. In: - Fonoaudiologia na atenção primária à
saúde. São Paulo. Lovise, 1997. p. 37-41.
MEIRA, I. - Breve relato da história da fonoaudiologia no Brasil. In:
MARCHESAN,
I.Q.;
ZORZI,
J.L.
;
GOMES,
I.C.D.
-
Tópicos
em
fonoaudiologia, IV. São Paulo, Lovise, 1997.
MENDES, D. & VIANNA,R.D. - Educação em saúde - tendência atual.
In: VIEIRA,R.M. ; VIEIRA, M.M. ; AVILA, C.R.B. ; PEREIRA, L.D Fonoaudiologia e saúde pública. Carapicuiba, Pró - Fono. 1995. p. 47-63.
MENDES, V.L.F. - Acesso à saúde em fonoaudiologia. In: BEFI, D. Fonoaudiologia na atenção à saúde. São Paulo. 1997. p. 42-56.
MOURA, F.G. & SILVA, S L. - A fonoaudiologia e o trabalho
interdisciplinar na saúde pública: uma triagem auditiva em creche. In:
MARCHESAN, I.Q. ; ZORZI, J.L. ; GOMES, I.O.D. - Tópicos em
fonoaudiologia, III. São Paulo, Lovise, 1996. p. 447-55.
OLIVEIRA, A. G.; CÉSAR, C.P.H.A.P.; GOMES, C., SILVA, D. P.;
SILVA, I.C.I.;NOGUEIRA, M.R.B.; ROTEA,P.R. – A dramatização como
recurso terapêutico na clínica – escola. In: LAGROTA, M.G.M. & CÉSAR,
C.P.H.A.R. – A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo, Lovise, 1997. p.
49-51.
OLIVEIRA, B.S.A.; PEDROZO, C.A.Z.; MACEDO, H. O. – Como receber
41
pacientes numa clínica – escola de fonoaudiologia: uma nova proposta. In:
LAGROTA, M.G.M. & CÉSAR, C.P.H.A.R. – A fonoaudiologia nas
instituições. São Paulo, Lovise, 1997. p55-60.
ORTIZ, K.Z. ; BERTACHIN, L. ; PEREIRA, L.D. - Atuação
fonoaudiológica em unidades básicas de saúde. In: VIEIRA, R.M. ; VIEIRA,
M.M. ; AVILA, C.R B.; PEREIRA, L.D. - Fonoaudiologia e saúde pública.
Carapicuiba. Pró - Fono, 1995. p. 99-111.
RUSSO, I.C.P. – O trabalho na universidade aberta para a terceira
idade: estratégias de comunicação para indivíduos idosos. In: LAGROTA,
M.G.M. & CÉSAR, C.P.H.A.R. – A fonoaudiologia nas instituições. São
Paulo, Lovise, 1997. p29-35.
SAMPAIO, K.M.M.P. - Aleitamento e linguagem: possibilidades e
Fonoaudiologia na atenção primária à saúde São Paulo, Lovise, 1997. p.
57-68.
WERTZNER, H. F. - Ambulatórios de fonoaudiologia em unidade básica
de saúde. In: BEFI, D. - Fonoaudiologia na atenção primária à saúde. São
Paulo,
Lovise, 1997. p. 161-176.
42