FINANCIAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE
SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
Brasília-DF.
Elaboração
Andréa Donato Drumond
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Todos os direitos reservados.
W Educacional Editora e Cursos Ltda.
Av. L2 Sul Quadra 603 Conjunto C
CEP 70200-630
Brasília-DF
Tel.: (61) 3218-8314 – Fax: (61) 3218-8320
www.ceteb.com.br
[email protected] | [email protected]
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................... 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 5
Introdução.......................................................................................................................................... 7
Unidade úNICA
financiamento e organização do sistema de saúde pública no brasil.................................................... 11
Capítulo 1
Antecedentes históricos....................................................................................................... 13
Capítulo 2
Organização do Sistema Único de Saúde – Sus......................................................................... 21
Capítulo 3
Financiamento do Sistema Único De Saúde – SUS...................................................................... 39
PARA (NÃO) FINALIZAR.......................................................................................................................... 44
referências ...................................................................................................................................... 45
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários
para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica
e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal,
adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a
serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente
e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios
que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua
caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como
instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma
didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão,
entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas,
também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática
da disciplina.
Para refletir
Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre
sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar
seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você
reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar
Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e
sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações
abc
Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua
contribuição pessoal.
5
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas
Aprofundamento das discussões.
Praticando
Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de
fortalecer o processo de aprendizagem.
Para (não) finalizar
Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão.
Referências
Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.
6
Introdução
A organização dos sistemas de saúde nos diversos países está diretamente relacionada ao conjunto dos
princípios e valores das sociedades que os constituem. Representam, também, os anseios da população e
as diretrizes do sistema político da nação.
Além dos elementos ideológicos e valorativos que sedimentam as bases dos sistemas, os elementos
organizativos e institucionais viabilizam a implementação de um modelo de proteção social e das políticas
públicas adotadas, em cada caso.
Em linhas gerais, cada sociedade responde à necessidade de criar políticas de proteção social de acordo
com os valores compartilhados, com suas instituições e com a relação de maior ou menor peso do estado,
da sociedade e da comunidade. Em cada contexto singular, com uma dada relação das forças sociais,
emergirá um modelo de proteção social peculiar àquela sociedade (Fleury; Ouverney, 2008).
Os diferentes modelos podem ser entendidos a partir da modalidade de proteção social que provê
os critérios de organização dos sistemas e de incorporação das demandas sociais, por meio de uma
institucionalidade específica. Entre essas modalidades encontramos: a assistência social, o seguro social e
a seguridade social, como pilares constitutivos e de ordenação dos Sistemas de Saúde.
No modelo de proteção definido como Assistência Social, o Estado ocupa um lugar mínimo e de caráter
compensatório. Normalmente, esse modelo é constitutivo dos países de economia e mercado fortes,
onde a autorregulação é a base do sistema e a presença do estado restringe-se à cobertura aos grupos
vulneráveis, com baixa capacidade de custeio próprio ou não inseridos no mercado formal de trabalho.
Implantado por Bismark, na Alemanha, o Seguro Social tem como característica central a cobertura
de grupos ocupacionais, por meio de uma relação contratual de acordo com a sua inserção, os
indivíduos recebem “compensações” proporcionais, ou seja, cobertura contratual, de acordo com as suas
contribuições ao seguro, já que ele reconhece e legitima as diferenças entre os grupos ocupacionais expressando benefícios diferenciados, considerando as diferentes categorias de trabalhadores e sua força
política distinta para reivindicar melhorias no seu padrão de benefícios (Ibid, 2008).
O esquema financeiro do modelo Seguro Social revela uma associação entre política social e inserção no
mercado de trabalho, já que recebem contribuições obrigatórias de empregados, empregadores, como
porcentagem da folha salarial, às quais vêm se juntar à contribuição estatal. Esse modelo tripartite de
financiamento se reproduz também na gestão, que expressa claramente a natureza corporativa desse
mecanismo de organização social de proteção, já que se dirige às categorias profissionais (Ibid, 2008).
7
A Seguridade Social representa um conjunto de políticas públicas inspiradas em princípios, como a
justiça social, que garantem a todos os cidadãos o direito a um padrão mínimo de benefícios de forma
universalizada, independentemente da existência de algum tipo de contribuição.
Sua referência é o Plano Beveridge, de 1942, na Inglaterra, onde se estabeleceu, pela primeira vez, um
novo modelo de ordem social baseado na condição de cidadania, segundo o qual os cidadãos passam
a ter direitos sociais assegurados pelo Estado. O caráter igualitário do modelo está baseado na garantia
de um padrão mínimo de benefícios, de forma universalizada, independentemente da existência de
contribuições anteriores (Fleury; Ouverney, 2008).
Assim, em conformidade ao modelo de proteção social estabelecido, se dará a organização do Sistema de
Saúde do país, enquanto política pública, pautada nesses referenciais.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2000), um sistema de saúde pode ser definido
como um conjunto de todas as atividades que objetivam promover, restabelecer e manter a saúde da
população de determinada sociedade. Considerando essa definição, a partir deste momento passaremos
a discutir a constituição do Sistema de Saúde Brasileiro e sua base de financiamento.
Então, vamos lá...
QUADRO 1 – MODELOS DE PROTEÇÃO SOCIAL
Modalidades
Assistência
Seguro
Seguridade
Denominações
Residual
Meritocrático
Institucional
Ideologia
Liberal
Corporativa
Sócio-Democ.
Princípio
Caridade
Solidariedade
Justiça
Efeito
Discriminação
Manutenção
Redistribuição
Status
Desqualificação
Privilégio
Direito
Finanças
Doações
% Salário
Orçamento Público
Atuarial
Fundo
Acumulação
Repartição
Cobertura
Alvos
Ocupacional
Universal
Benefícios
Bens/Serviços
Proporcional ao Salário
Mínimo Vital
Acesso
Teste Meios
Filiação
Necessidade
Administração
Filantrópico
Corporativo
Público
Organização
Local
Fragmentada
Central
Referência
Poor Laws
Bismark
Beveridge
Cidadania
Invertida
Regulada
Universal
Fonte: Fleury (1994)
8
Objetivos
»» Conhecer a organização do Sistema Público de Saúde do Brasil e suas formas de
financiamento.
»» Aprofundar conhecimentos sobre a legislação estruturante e marcos regulatórios.
»» Refletir sobre o arcabouço institucional do SUS.
9
Unidade
financiamento e organização do
sistema de saúde pública
no brasil
úNICA
Capítulo 1
Antecedentes históricos
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
O conhecimento do processo histórico da construção do Sistema de Saúde
Brasileiro é elemento de grande valia para o entendimento das bases do atual
Sistema Único de Saúde – SUS. Os períodos históricos que se seguiram deram os
contornos e a conformação à transição para o modelo universal adotado.
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil, em 1808, determinou mudanças na administração pública
colonial, até mesmo na área da saúde. Como sede provisória do império português e principal porto
do país, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se centro das ações sanitárias e foram criadas as primeiras
instâncias de saúde pública em terras brasileiras: a Fisicatura-mor e a Provedoria-mor de Saúde, com o
objetivo de fiscalizar e garantir a salubridade da corte.
Nesse período, foram criados centros de formação de médicos, que, até então, eram quase inexistentes em
razão da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por ordem real, foram fundadas as academias
médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas
nas duas primeiras escolas de medicina do país.
Em 1828, foi extinta a Fisicatura-mor e, em 1829, criada a Junta de Higiene Pública, que se mostrou pouco
eficaz no objetivo de cuidar da saúde da população. No entanto, foi nesse momento que as instâncias
médicas assumiram o controle das medidas de higiene pública. O interesse primordial consistia no
estabelecimento de um controle sanitário mínimo da capital do Império e as atividades de saúde pública
estavam limitadas à delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais e controle de navios e saúde
dos portos. Em 1851, com a publicação do novo regulamento, transformando-a em Junta Central de
Higiene Pública, passou a atuar na inspeção da vacinação, no controle do exercício da medicina e polícia
sanitária, que englobava a inspeção de alimentos, farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes,
açougues, hospitais, colégios, cadeias, aquedutos, cemitérios, oficinas, laboratórios, fabricas e, em geral,
todos os lugares de onde pudesse prover dano à saúde pública (MACHADO, 1978).
A partir de 1886, com a extinção da Junta Central de Higiene Pública e do Instituto Vacínico, criado
em 1846 para atuar na vacinação antivariólica, foi criado o Conselho Superior de Saúde Pública. Dez
anos depois, à saúde pública passou por uma nova reforma, com o surgimento da Diretoria Geral de
Saúde Pública, vinculada diretamente ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores, agregando, entre
outras, as atribuições de organização das estatísticas demográfico-sanitárias, os estudos sobre as doenças
infecciosas e auxílio aos estados em momentos epidêmicos.
13
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
Nessa época, as epidemias assolavam as cidades e eram combatidas principalmente pela segregação, em
hospitais de isolamento, em navios sob quarentena, nos lazaretos, etc. Em 1900, para evitar que uma
epidemia de peste bubônica surgida em Santos (SP) atingisse a Capital da República (RJ), o governo criou
o Instituto Soroterápico Federal, posteriormente denominado Instituto Oswaldo Cruz, atual Fundação
Oswaldo Cruz, que deveria produzir vacinas e soros contra doenças epidêmicas.
A história da Fundação Oswaldo Cruz começa em 25 de maio de 1900, com a
criação do Instituto Soroterápico Federal, que teve como primeiro diretor geral o
Barão de Pedro Afonso e como diretor técnico o jovem bacteriologista Oswaldo
Cruz. Em 1902, Oswaldo Cruz assumiu a direção geral do Instituto, ampliando
suas atividades, que passaram a incluir a pesquisa básica aplicada e a formação de
recursos humanos, deixando de se restringir à fabricação de soro antipestoso.
Em 1903, Oswaldo Cruz foi nomeado Diretor Geral de Saúde Pública, cargo
que corresponde atualmente ao de Ministro da Saúde. Utilizando o Instituto
Soroterápico Federal como base de apoio técnico-científico, deflagrou memoráveis
campanhas de saneamento, especialmente na cidade do Rio de Janeiro, que na
época foi assolada por surtos e epidemias de peste bubônica, febre amarela e
varíola. Em poucos meses, com o extermínio dos ratos, cujas pulgas transmitiam a
doença, a incidência de peste bubônica diminuiu.
Em 1908, o Instituto Soroterápico Federal foi rebatizado como Instituto Oswaldo
Cruz. Nesse ano, as campanhas de saneamento capitaneadas pelo sanitarista
passaram a atingir o interior do País, o que colaborou de forma decisiva para o
desenvolvimento nacional. Após a Revolução de 30, o Instituto foi transferido para
o recém-criado Ministério da Educação e Saúde Pública.
Nas décadas de 50 e 60, o Instituto defendeu o movimento para a criação do
Ministério da Ciência e a transferência do setor de pesquisa para o novo órgão.
No entanto, o Ministério da Educação e Saúde Publica dava mais prioridade para a
produção de vacinas.
Em 1970, foi instituída a Fundação Oswaldo Cruz, congregando inicialmente
o então Instituto Oswaldo Cruz, a Fundação de Recursos Humanos para a
Saúde (posteriormente Escola Nacional de Saúde Publica, ENSP) e o Instituto
Fernandes Figueira (IFF). As demais unidades, que hoje compõem a Fiocruz, foram
incorporadas ao longo dos anos.
Fonte: http://www.fiocruz.br
14
Também em 1900, em São Paulo, foi criado o Laboratório Butantan, hoje Instituto Butantan. A criação
do Butantan se deveu ao aparecimento da peste bubônica que assolava a cidade de Santos. O surto da
peste levou o governo a adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratório de produção de soro
antipestoso, vinculado ao Instituto Bacteriológico. O Laboratório foi reconhecido como instituição
autônoma em fevereiro de 1901, sob a denominação de Instituto Serumtherápico, sendo designado para
primeiro diretor, Vital Brazil.
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
O primeiro diretor do Instituto Bacteriológico foi o Dr. Adolpho Lutz - marcando o início da microbiologia
no Brasil - e se voltou prioritariamente para a profilaxia, o diagnóstico e combate às epidemias. Em 1940,
o Instituto Bacteriológico se fundiu ao laboratório Bromatológico e foi denominado Instituto Adolpho
Lutz, como homenagem ao médico.
Os trabalhos de Lutz foram a base para a atuação do Serviço Sanitário, dirigido por Emílio Ribas, no
combate à febre amarela, atuando na erradicação do mosquito, vetor da doença, em diversas regiões do
estado de São Paulo, na época. Contribuiu também para debelar a epidemia de febre bubônica em Santos
e combater o cólera e a febre tifoide que grassavam na Capital.
Em 1904, com Oswaldo Cruz à frente da DGSP, e novos surtos de varíola, foi instituída a lei da vacinação
obrigatória. Embora seu objetivo fosse positivo, a lei foi aplicada de forma autoritária e violenta. Em
alguns casos, os agentes sanitários invadiam as casas e vacinavam as pessoas à força, provocando revolta
nas pessoas. Essa recusa em ser vacinado acontecia, pois grande parte das pessoas não conhecia o que era
uma vacina e tinham medo de seus efeitos. Essa situação foi o estopim para organização de um levante,
historicamente conhecido como a revolta da vacina: no dia 5 de novembro, a oposição criava a Liga
contra a Vacina Obrigatória. Entre os dias 10 e 16 de novembro, a cidade virou um campo de guerra. A
população exaltada depredou lojas, virou e incendiou bondes, fez barricadas, arrancou trilhos, quebrou
postes e atacou as forças da polícia com pedras, paus e pedaços de ferro.
A reação popular levou o governo a suspender a obrigatoriedade da vacina e a declarar estado de sítio (16
de Novembro). A rebelião foi contida, deixando 50 mortos e 110 feridos. Centenas de pessoas foram presas
e, muitas delas, deportadas para o Acre. Ao reassumir o controle da situação, o processo de vacinação foi
reiniciado, tendo a varíola, em pouco tempo, sido erradicada da capital.
Além de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva, Vital Brasil e Emílio Ribas, entre
outros, destacam-se na definição de rumos para a saúde pública e na criação de instituições.
Um ativo movimento de Reforma Sanitária emergiu no Brasil durante a Primeira República, sob a liderança
da nova geração de médicos higienistas, que alcançou importantes resultados. Entre as conquistas,
destaca-se a criação do Departamento Nacional de Sistema Único de Saúde Pública (DNSP), em 1920.
Durante a Primeira República, foram estabelecidas as bases para a criação de um Sistema Nacional de
Saúde, caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo central.
Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento Nacional de Saúde
e introduziu a propaganda e a educação sanitária como estratégia rotineira de ação, inovando o modelo
companhista de Oswaldo Cruz. Criaram-se orgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e
as doenças venéreas. A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial destacaram-se com enfoque
individualizado. Expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados, além do Rio de Janeiro
e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.
Com as crescentes demandas do movimento operário, a era Vargas trouxe modificações expressivas nas
políticas públicas no país. O governo de Vargas organizou suas bases em torno de dois enfoques distintos:
por um lado as ações da saúde publica e, por outro, a estruturação da medicina previdenciária.
15
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
A assistência médica previdenciária foi instituída com a aprovação da Lei Eloi Chaves, de 1923, já que essa
lei criou a base do sistema previdenciário brasileiro, a partir da criação das Caixas de Aposentadorias e
Pensões (CAPs). Até então, muitas categorias de trabalhadores organizavam associações de auxílio mútuo
para lidar com problemas de invalidez, doença e morte.
A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional,
dominado pela oligarquia rural, foi imposta a condição de que esse benefício não seria estendido aos
trabalhadores rurais, fato que, na história da previdência do Brasil, perdurou até a década de 1960, quando
foi criado o Funrural. Assim foi aprovada, contemplando somente o operariado urbano.
A primeira CAP criada, a partir da Lei Eloi Chaves, foi a dos ferroviários, o que pode ser explicado
pela importância que esse setor desempenhava na economia do país naquela época e pela capacidade
de mobilização que a categoria dos ferroviários possuía. Em 1930, o sistema já abrangia 47 caixas, com
142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.
Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas privadas e públicas,
as CAPs possuíam administração própria para os seus fundos, formada por um conselho composto de
representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado não participava propriamente do custeio
das Caixas, que era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos), empresas
(1% da renda bruta) e consumidores dos serviços dessas (CORDEIRO, 2004).
A partir de 1933, o governo de Getúlio iniciou um movimento de transformação das CAPs, em Institutos
de Aposentadoria e Pensões (IAPs), com o objetivo de abranger setores mais amplos dos trabalhadores,
congregados por categorias, entre os quais os marítimos (IAPM), bancários (IAPB), comerciários (IAPC),
industriários (IAPI), transportadores de cargas (IAPTC), estivadores (IAPE), servidores públicos (IPASE),
ferroviários (IAPFESP) etc.
Em 1949, foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), mantido por
todos os institutos e caixas ainda remanescentes.
No campo da saúde pública, em 1930 foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública, uma antiga
reinvidicação dos sanitaristas. O Ministério foi composto pelo Departamento Nacional de Educação e
pelo Departamento Nacional de Saúde. Ao Mesp cabia a saúde pública, ou melhor, tudo que dissesse
respeito à saúde da população Sistema Único de Saúde e que não se encontrava na área da medicina
previdenciária, desenvolvida no Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no Brasil, formalizando
no campo da saúde uma separação, uma distinção institucional entre duas áreas de gestão em políticas
públicas de saúde, que marcaria definitivamente as ações de saúde no Brasil (LIMA, 2005).
Em 1937, com a Reforma Capanema, o Ministério passou a se chamar Ministério da Educação e Saúde
e o setor relacionado ao campo da saúde passou à denominação de Departamento Nacional de Saúde e
Assistência Médico-Social, que passou a coordenar os departamentos estaduais de saúde.
Em 1941, foi realizada a 1ª Conferência Nacional de Saúde, em que se discutiu a organização sanitária nos
estados e municípios; a ampliação e sistematização das campanhas nacionais contra a lepra e tuberculose;
16
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
o desenvolvimento dos serviços de saneamento básico; e um plano de atenção e proteção à maternidade,
infância e à adolescência(...) (Hochman; Fonseca, 2000).
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, que, na verdade, se limitou ao desmembramento do antigo
Ministério da Saúde e Educação sem que isso significasse uma nova postura do governo e uma efetiva
preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência.
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos
serviços nacionais de febre amarela, malária, peste.
No final do governo de Juscelino, em 1960, com a aprovação da lei Orgânica da Previdência Social, houve
a unificação do regime geral dos IAPs, uniformizando os direitos dos segurados de todos os institutos no
padrão dos melhores IAPs.
A 3ª Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o último evento na
experiência democrática. Seus principais pontos eram a rediscussão da distribuição de responsabilidades
entre os entes federativos, uma avaliação crítica da realidade sanitária do país e uma clara proposição de
municipalização dos serviços de saúde, intenção revelada no temário da Conferência e explicitada nos
discursos do presidente da República, João Goulart, e do ministro da Saúde, Wilson Fadul.
A partir de 1964, o governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde
pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)
no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuições
previdenciárias, ao mesmo tempo em que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a
assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluísse dos benefícios os trabalhadores
rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.
A partir desse período, o INPS passou a ser o grande comprador de serviços privados de saúde e, dessa
forma, estimulou um padrão da organização da prática orientado pelo lucro. A contratação de serviços
privados de saúde, especialmente hospitais e laboratórios, era feita por meio de credenciamento e
remunerada por Unidades de Serviços (US).
Outra modalidade de atenção à saúde sustentada pela previdência social, que passou a ser expressiva
nesse período, refere-se aos convênios com empresas, a chamada “medicina de grupo”. Nesses convênios,
a empresa passava a ficar responsável pela assistência médica aos seus empregados e, dessa forma, deixava
de contribuir para o INPS.
Esse novo enfoque questionava a estrutura e o modelo praticado até então, buscava discutir o caráter
político da saúde e a determinação social do processo saúde-doença e toda essa mobilização culminou,
com o apoio da OPAS e da Fundação Kellog, em 1973, com a criação do primeiro curso de medicina
social no Rio de Janeiro, que se transformaria no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
Em 1974, o sistema previdenciário saiu da área do Ministério do Trabalho, para se consolidar como um
ministério próprio, o Ministério da Previdência e Assistência Social. Juntamente com esse Ministério foi
criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) (Polignano, 2009).
17
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
Em 1975, foi promulgada a Lei no 6.229, estruturando o Sistema Nacional de Saúde. Essa lei estabeleceu
as principais competências das distintas esferas de governo. Essa organização tinha forte característica
centralizadora no nível federal e nítida dicotomia entre as ações coletivas (competência do Ministério
da Saúde) e individuais (competência do Ministério da Previdência e Assistência Social), o que fazia
com que não se estabelecesse um comando único em cada esfera de governo. No nível federal, além das
competências do Ministério da Previdência e Assistência Social e do Ministério da Saúde, também se
definiam competências para os Ministérios da Educação, do Trabalho e do Interior.
Tendo como referência as recomendações internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em
1976 inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). Concebido na
secretaria de planejamento da presidência da república, o PIASS se configura como o primeiro programa
de medicina simplificada do nível Federal e vai permitir a entrada de técnicos provenientes do “movimento
sanitário” no interior do aparelho de estado. O programa é estendido a todo o território nacional, o que
resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública (Polignano, 2009).
A criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), em 1977, se deu
num contexto de aguçamento de contradições do sistema previdenciário, cada vez mais pressionado pela
crescente ampliação da cobertura e pelas dificuldades de reduzir os custos da atenção médica no modelo
privatista e curativo vigente.
Também em 1977 foi realizada a 6ª Conferência Nacional de Saúde, que discutiu a situação das grandes
endemias, a operacionalização de novas leis aprovadas pelo governo federal no campo da saúde, a
interiorização dos serviços de saúde e a política nacional de saúde.
A década de 1980 inicia-se com um movimento cada vez mais forte de contestação ao sistema de saúde
governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de atenção à saúde caracterizam-se pelo apelo
à democratização do sistema, com participação popular, à universalização dos serviços, à defesa do
caráter público do sistema de saúde e à descentralização. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da
Previdência Social, em 1981, resultou no lançamento do chamado “pacote da previdência”, que previa
o aumento das alíquotas de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados e a intervenção
na área da assistência médica da Previdência Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho
Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp).
O Conasp, criado em setembro de 1981, como órgão do Ministério da Previdência e Assistência Social,
deveria operar como organizador e racionalizador da assistência médica e procurou instituir medidas
moralizadoras na área da saúde, como, por exemplo, a Portaria no 3.046, de 20 de julho de 1982, que
estabeleceu parâmetros assistenciais, visando disciplinar o atendimento médico-hospitalar dos hospitais
conveniados e da rede pública e que se corporificou no Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no
Âmbito da Previdência Social.
Em 1983 foram criadas as Ações Integradas de Saúde (AIS), um projeto interministerial (PrevidênciaSaúde-Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor público, procurando
integrar ações curativas, preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdência passa a comprar
e pagar serviços prestados por estados, municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. O
PAIS/AIS significou a entrada do movimento sanitário na direção geral do INAMPS.
18
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
As bases da reforma sanitária
Foi durante o período mais repressivo, da ditadura, no país, no final dos anos 1960 e início da década de
1970, que se transformou a abordagem aos problemas de saúde e se constituiu a base teórica e ideológica
do pensamento médico-social no Brasil. Com a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva
(DMP), nas faculdades de medicina, por meio da reforma universitária de 1968, foram-se delineando os
contornos do movimento sanitário, que propunha a ampla transformação do sistema de saúde vigente.
Os programas de medicina comunitária até 1970, em sua maioria, estavam vinculados aos DMPs e eram
utilizados como campo de prática na formação de internos e residentes em medicina, visando propiciar
uma visão extramuros, extra-hospitalar, mais “integral” (Escorel; Teixeira, 2008).
As bases estruturantes do SUS foram constituídas a partir de um diagnóstico feito pelo movimento
de Reforma Sanitária Brasileira ao longo dos anos 1970-1980, em que se destacavam as seguintes
considerações relativas ao setor e aos serviços por ele ofertados à população:
»» desintegração das unidades de saúde, com sobreoferta de serviços em alguns lugares
e ausência em outros;
»» excessiva centralização, implicando, por vezes, em impropriedades das decisões,
pela distância dos locais onde ocorrem os problemas;
»» baixa cobertura assistencial, com segmentos populacionais excluídos do atendimento,
especialmente os mais pobres e nas regiões mais carentes.
»» irresolutividade,
desperdício e fragmentação das ações e serviços no
enfrentamento aos problemas e necessidades apontadas nas diferentes regiões e
populações brasileiras.
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento
sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de
saúde no país. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência
Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz.
Esse evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma
e de estratégias do “movimento pela democratização da saúde em toda sua história” (ESCOREL;
NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A proposta de unificação do Sistema de Saúde, com a incorporação do INAMPS ao Ministério da
Saúde, encontrou uma série de resistências. Como solução, foi convocada a 8ª Conferência Nacional de
Saúde, que deveria proporcionar elementos para debate na futura Constituinte (Escorel, 1999). Nessa
conferência, diferentemente das anteriores e, pela primeira vez, além de funcionários e prestadores de
serviços de saúde e dos quadros técnicos e burocráticos do setor, incluíram-se os usuários do sistema
de saúde.
O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram
o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de
saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde
19
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS) e com a grande mobilização
nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso
Nacional,1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do Sistema Único
Descentralizado de Saúde (SUDS) (Polignano, 2006).
Em 1987, foi aprovado o decreto que criou os Sistemas Unificados e Descentralizados de Daúde (SUDS),
a partir de uma proposta originária da presidência do INAMPS visando a descentralização dos serviços
de saúde.
Pode-se dizer que o SUDS foi norteado pelo princípio de que os recursos devessem efetivamente realizar
o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao
máximo, que os recursos destinados à saúde não dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.
Não foi por acaso que se implantava o SUDS ao mesmo tempo em que se instalava a Comissão Nacional
de Reforma Sanitária (CNRS). O SUDS se constituiu em uma estratégia-ponte para “a reorientação das
políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da
Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor” (CORDEIRO, 2004)
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional
de Reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta
de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, além de um projeto para a nova lei do SUS. Embora
não consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, a
proposta da CNRS para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou
aceita pelo movimento sanitário por estar consentânea com as recomendações da 8ª Conferência Nacional
de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à Assembleia Nacional Constituinte com
sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do ideário do movimento sanitário
(ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembleia Nacional
Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo
a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade,
equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da
população (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que, antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolvia quase
que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como campanhas de vacinação
e controle de endemias. A atuação do setor público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada
por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia
do Ministério da Previdência e da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, não tendo
caráter universal (SOUZA, 2002).
20
Capítulo 2
Organização do Sistema Único
de Saúde – Sus
O fundamento legal do Sistema Único de Saúde (SUS) é a Constituição Federal
de 1988, regulamentado na Lei Federal no 8.080, de 19 de setembro de 1990,
que dispõe sobre a organização e regulação das ações de saúde, e na Lei Federal
no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata do financiamento da saúde e da
participação popular. A promulgação da Lei Orgânica da Saúde - Lei Federal no
8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.
Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituição do Brasil. A chamada
“constituição cidadã” foi um marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na
área da saúde pública.
No artigo 194, a Constituição Federal conceitua e estabelece os princípios da seguridade social, abrangendo
a previdência social, saúde e assistência social, organizada de formal universal e equitativa. Esse conceito
impôs uma transformação radical no sistema de saúde brasileiro. Primeiro, pelo reconhecimento da
saúde como direito social; segundo, definindo um novo paradigma para a ação do Estado na área. Esse
novo marco referencial está expresso em dois dispositivos constitucionais:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção
e recuperação.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II –
atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais; III – participação da comunidade
Assim foram estruturadas as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Lei no 8.080/90,
cujos princípios previstos em seu art 7o, são:
I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II – integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo
das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada
caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
21
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
V – direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua
utilização pelo usuário;
VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
VIII – participação da comunidade;
IX – descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera
de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X – integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento básico;
XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de
assistência à saúde da população;
XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para
fins idênticos.
22
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
Quadro I. Síntese dos principais princípios do SUS
Princípios e diretrizes
Direitos dos cidadãos
do SUS
Deveres do Estado
Universalidade ao acesso e
igualdade na assistência
Garantia de ações e serviços
necessários a toda a
Igualdade de todos aos serviços população, sem preconceitos
necessários para promoção,
ou privilégios de qualquer
proteção e recuperação da
espécie, independentemente da
saúde.
natureza das ações envolvidas,
da complexidade e do custo do
atendimento.
Integralidade na assistência
Garantia de condições de
atendimento adequado ao
indivíduo e à coletividade, de
acordo com as necessidades
Acesso a um conjunto articulado de saúde, tendo em vista as
e contínuo de ações e serviços ações de promoção da saúde
e prevenção de doenças
resolutivos, preventivos e
curativos, individuais e coletivos, e agravos, o diagnóstico, o
tratamento e a reabilitação.
de diferentes complexidades
e custos que reduzem o
Articulação da política de saúde
risco de doenças e agravos
com outras políticas públicas,
e proporcionem o cuidado à
como forma de assegurar uma
saúde.
atuação intersetorial entre as
diferentes áreas cujas ações
tenham repercussões na saúde
e na qualidade de vida das
pessoas.
Participação na comunidade
Participação na formulação,
na fiscalização e no
acompanhamento da
implantação de políticas de
saúde nos diversos níveis de
governo.
Garantia de espaços que
permitam a participação da
sociedade no processo de
formulação e implantação da
política de saúde.
Transparência no planejamento
e na prestação de contas das
ações públicas desenvolvidas.
Acesso a um conjunto de
ações e serviços, localizados
em seu município e próximos
à sua residência ou ao seu
trabalho, condizentes com as
necessidades de saúde.
Atendimento em Unidades
de saúde mais distantes,
situadas em outros municípios
ou estados, caso isso seja
necessário para o cuidado à
saúde.
Garantia de um conjunto de
ações e serviços que supram
as necessidades à saúde
da população e apresentem
elevada capacidade de resposta
aos problemas apresentados,
organizados e geridos pelos
diversos municípios e estados
brasileiros.
Articulação e integração de
um conjunto de ações e
serviços, de distintas naturezas,
complexidades e custos,
situados em diferentes territórios
políticos administrativos.
Descentralização, regionalização
e hierarquização de ações e
serviços de saúde
Fonte: Noronha, Lima e Machado, 2008
23
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
A lei Orgânica da Saúde (LOS), constituída pelas Leis nos 8.080/90 e 8.142/90, levou à criação de uma rede
intergovernamental de gestão política sanitária, ao definir os critérios para transferência de recursos e
os pré-requisitos para habilitação ao seu recebimento, bem como as características gerais do sistema, os
atores nele inseridos, suas instâncias deliberativas e de controle social – as conferências e os conselhos de
saúde –, as funções de cada ente da federação (de uma forma geral), os fundos de provisão de recursos
etc. (Fleury; Ouverney, 2007)
A configuração institucional proposta concerne à tentativa de concretizar um acordo entre os diferentes
níveis gestores do sistema e de fortalecer o controle social sobre as políticas de saúde. É preciso entender
que essa estrutura vem conformar, “dar corpo”, ao arranjo federativo brasileiro, que é constituído por três
esferas de governo – União, Estados e Municípios – todas consideradas pela Constituição da República
de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculação hierárquica.
Esse arranjo pode ser esquematizado da seguinte forma:
Diagrama 1 – Estrutura Institucional e decisória do SUS
Colegiado
Participativo
Gestor
Comissões
Intergestores
Nacional
Conselho
Nacional
Ministério de
Saúde
Comissão
Tripartite
Estadual
Conselho
Estadual
Secretarias
Estaduais
Comissão
Bipartite
Municipal
Conselho
Municipal
Secretarias
Minucipais
Representações
de gestores
Estados: CONASS
Municipios: CONASEMS
Municipios:
COSEMS
Fonte: Elaboração SAS/MS. Disponível em:<www.dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm> apud Machado et al, 2007.
Fonte: SAS/MS, 2002.
A proposição desse modelo pressupunha uma articulação estreita entre a atuação de:
1. Gestores do sistema em cada nível de governo.
2. Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação das diferentes esferas
de governo, a Comissão Intergestores Tripartite e as Comissões Intergestores
Bipartites (uma por estado).
3. Conselhos de Secretários de Saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal, além
da realização periódica de conferências de saúde.
4. Os Colegiados de Gestão Regional (CGRs) no nível das regiões de saúde.
Para a discussão do papel de cada esfera de governo no SUS, faz-se importante definir quem são os
gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as funções gestoras no SUS.
Os gestores do SUS são, então, os representantes de cada esfera de governo designados para o
desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito Federal, o Ministro da Saúde; no âmbito
Estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e, no Municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
24
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções
gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários
para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).
Considerando as bases que legislam sobre a estruturação do nosso sistema de saúde, podemos identificar
quatro grandes grupos de funções – macrofunções gestoras – e a cada uma delas compreende uma série
de responsabilidades e atribuições, a saber:
a. formulação de políticas/planejamento;
b. financiamento;
c. coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores
públicos ou privados);
d. prestação direta de serviços de saúde.
O Quadro II, a seguir, apresenta o detalhamento das principais atribuições dos gestores na área Federal,
Estadual e Municipal.
Quadro II. Principais atribuições dos gestores nas três esferas de governo
Gestor
F
E
D
E
R
A
L
Formulação
de políticas e
planejamento
»» Identificação de
problemas e definição
de prioridades no
âmbito nacional
»» Papel estratégico e
normativo
»» Manutenção da
unicidade, respeitando
a diversidade
»» Busca da equidade
»» Apoio e incentivo
ao fortalecimento
institucional e às
práticas inovadoras
de gestão estadual e
municipal
»» Planejamento e
desenvolvimento de
políticas estratégicas
nos campos de
tecnologia, insumos e
recursos humanos
Financiamento
»» Garantia de recursos
estáveis e suficientes para
o setor saúde
»» Peso importante dos
recursos federais
»» Papel redistributivo
»» Definição de prioridades
nacionais e critérios de
investimento e alocação
entre áreas da política e
entre regiões/estados
»» Realização de
investimentos para
redução de desigualdades
»» Busca da equidade na
alocação de recursos
Regulação
Execução direta de
serviços
»» Em caráter de exceção
»» Regulação de sistemas
estaduais
»» Em áreas/ações
estratégicas
»» Coordenação de redes
de referência de caráter
interestadual/nacional
»» Apoio à articulação
interestadual
»» Regulação da
incorporação e uso de
tecnologias em saúde
»» Normas de regulação
sanitária no plano nacional
»» Regulação de mercados
em saúde (planos
privados, insumos)
»» Regulação de políticas de
RH em saúde
»» Coordenação dos
sistemas nacionais de
informação em saúde
»» Avaliação dos resultados
das políticas nacionais
e do desempenho dos
sistemas estaduais
25
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
Gestor
E
S
T
A
T
D
U
A
L
M
U
N
I
C
I
P
A
L
Formulação
de políticas e
planejamento
Financiamento
»» Identificação de
problemas e definição
de prioridades no
âmbito estadual
»» Promoção da
regionalização
»» Estímulo à
programação
integrada
»» Apoio e incentivo
ao fortalecimento
institucional por
meio das Secretarias
Municipais de Saúde
(SMS)
»» Definição de prioridades
estaduais
»» Garantia de alocação de
recursos próprios
»» Definição de critérios
claros de alocação de
recursos federais e
estaduais entre áreas da
política e entre municípios
»» Realização de
investimentos para
redução de desigualdades
»» Busca da equidade na
alocação de recursos
»» Garantia de aplicação de
»» Identificação de
recursos próprios
problemas e definição
de prioridades no
»» Critérios claros de
âmbito municipal
aplicação de recursos
federais, estaduais e
»» Planejamento das
municipais
ações e serviços
necessários nos
»» Realização de
diversos campos
investimentos no âmbito
municipal
»» Organização da oferta
de ações e serviços
públicos e contratação
de privados (caso
necessário)
»»
Regulação
Execução direta de
serviços
»» Em áreas estratégicas:
»» Regulação de sistemas
serviços assistenciais
municipais
de referência estadual/
»» Coordenação de redes
regional, ações de
de referência de caráter
maior complexidade de
intermunicipal
vigilância epidemiológica
»» Apoio à articulação
ou sanitária
intermunicipal
»» Em situações de
»» Coordenação da
carência de serviços e
Programação Pactuada
de omissão do gestor
Integrada (PPI) no estado
municipal
»» Implantação de
mecanismos de regulação
da assistência (ex.:
centrais, protocolos)
»» Regulação sanitária (nos
casos pertinentes)
»» Avaliação dos resultados
das políticas estaduais.
»» Avaliação do desempenho
dos sistemas municipais
»» Organização das portas de »» Peso importante na
execução de ações/
entrada do sistema
prestação direta de
»» Estabelecimento de fluxos
serviços assistenciais, de
de referência
vigilância epidemiológica
»» Integração da rede de
e sanitária
serviços
»» Gerência de unidades de
»» Articulação com
saúde
outros municípios para
»
»
Contratação,
referências
administração e
»» Regulação e avaliação dos
capacitação de
prestadores públicos e
profissionais de saúde
privados
»» Regulação sanitária (nos
casos pertinentes)
»» Avaliação dos
resultados das políticas
municipais
Fonte: Noronha; Lima; Machado, 2008
Nas Instâncias Colegiadas e nos Conselhos de Saúde, encontramos as seguintes entidades de representação
dos gestores que têm tido papel importante nos fóruns de negociação e deliberação do SUS, enquanto
constituintes do Sistema:
Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Saúde (Conasems)
26
O Conasems foi constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e representação dos Secretários
Municipais de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Tem como eixo de ação “o fortalecimento e
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
a autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas
públicas que valorizem as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova equidade e
participação social”.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) define-se como entidade não
governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as secretarias municipais de
saúde, tendo por competências:
»» promover e consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde alicerçado nos
conceitos de descentralização e municipalização;
»» propor fórmulas de gestão democrática para a saúde;
»» auxiliar
municípios na formulação de estratégias voltadas ao aperfeiçoamento
dos seus sistemas de saúde, primando pelo intercâmbio de informações e pela
cooperação técnica.
A Lei no 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participação social no SUS, define o Conasems
como representante dos municípios no Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão deliberativo do SUS
que é, também, membro da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que reúne a representação dos três
entes federados: o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS)
e o Conasems.
Em cada estado, os Secretários Municipais de Saúde se organizam em Conselho de Secretários Municipais
de Saúde (Cosems), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominações. Os
representantes do Cosems e os representantes das secretarias estaduais de saúde compõem a Comissão
Intergestores Bipartite em cada estado.
Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários Municipais de Saúde
(Cresems). Em âmbito nacional, os Cosems, se reúnem no Conares, que é o Conselho de
Representantes Estaduais.
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass)
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o
objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal mais participante
do esforço de reconstrução do setor de saúde, como parte de uma ampla pauta social naquele momento
de redemocratização do país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O CONASS é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princípios que regem
o direito público e que congrega os Secretários da Saúde, dos estados e do Distrito Federal. Constitui um
organismo da direção do Sistema Único de Saúde (SUS) com mandato de representar politicamente os
interesses comuns das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de
governo e outros parceiros, em torno de estratégias comuns de ação entre os gestores estaduais de saúde.
Entre as representações de que participa, estão a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho
Nacional de Saúde (CNS).
27
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
Quanto à finalidade, à competência e às linhas de ação, o CONASS atua como órgão permanente de
intercâmbio de experiências e informações de seus membros, voltado para a implementação dos princípios
e das diretrizes constitucionais e da legislação complementar em saúde para o desenvolvimento das
ações e dos serviços de saúde. Tem como missão promover o pleno exercício das responsabilidades das
Secretarias de Saúde dos estados na política de saúde, junto aos órgãos setoriais federais e municipais, aos
Poderes Legislativo e Judiciário, além de outras entidades da sociedade civil.
Instâncias de Pactuação – as Comissões Intergestores
São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento, a negociação e
a implementação das políticas de saúde pública. As decisões dão-se por consenso (e não por votação),
estimulando o debate e a negociação entre as partes.
São instâncias que integram a estrutura decisória do SUS. Constituem uma estratégia de coordenação
e negociação do processo de elaboração da política de saúde nas três esferas de governo, articulandoas entre si.
A Portaria GM/MS no 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do
processo de descentralização da gestão das ações e dos serviços de saúde, aprovando a Norma Operacional
Básica – SUS no 01/1993 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
O capítulo dessa norma que trata do “Gerenciamento do processo de descentralização” estabelece que o
gerenciamento do processo de descentralização no SUS tem como eixo a prática do planejamento integrado
em cada esfera de governo e como fóruns de negociação e deliberação as Comissões Intergestores e os
Conselhos de Saúde, respectivamente.
Desde que foram instituídas, no início dos anos 1990, como foros privilegiados para negociação e decisão
dos aspectos operacionais relativos à descentralização das ações e dos serviços de saúde no âmbito
da gestão do Sistema Único de Saúde, as Comissões Intergestores — Tripartite, na direção nacional, e
Bipartite, na direção estadual — vêm constituindo-se em importantes arenas políticas de representação
federativa nos processos de formulação e implementação das políticas de saúde.
Com a instituição do Pacto pela Saúde em 2006 não só as Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite
foram reconhecidas como fóruns importantes de articulação entre os gestores para pactuação sobre a
organização, direção e gestão da saúde como foi criado o Colegiado de Gestão Regional (CGR), que
se constitui em um espaço de decisão que vai identificar, definir prioridades e pactuar soluções para a
organização de uma rede regional de ações e serviços de atenção à saúde, integrada e resolutiva.
Colegiado de gestão regional
O Colegiado de Gestão Regional é uma inovação do Pacto pela Saúde, pois efetiva a articulação
permanente e contínua entre todos os municípios e o estado, na região de saúde na qual está inserido. A
partir da implantação do Pacto, todos os gestores dos municípios têm assento e voz no CGR e, por meio da
pactuação, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e
expressadas naquele território (Série Pactos pela Saúde 2006 – volume 10).
28
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programação pactuada na gestão
descentralizada do SUS estão apoiadas no funcionamento dessas Comissões. As Comissões Intergestores
têm desempenhado papel relevante na formulação e na implementação da política de saúde e têm
contribuído na complexa tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro
(SEMINÁRIO INTERNACIONAL TENDÊNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SAÚDE NAS
AMÉRICAS, 2002).
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é constituída paritariamente por representantes da secretaria
estadual de saúde e das secretarias municipais de saúde, indicados pelo Conselho de Secretários
Municipais de Saúde (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretário de Saúde da Capital
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é composta por representantes do Ministério da Saúde, do
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Saúde (Conasems).
Na CIT, são definidas diretrizes, estratégias, programas, projetos e alocação de recursos do SUS. Tem
composição paritária formada por 18 membros, sendo seis indicados pelo Ministério da Saúde (MS), seis
pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e seis pelo Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (Conasems).
A representação de estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um representante para cada
uma das cinco regiões do país.
A regionalização como diretriz
A partir década de 1990, com a implantação do SUS, a organização regional do sistema passa a ser a
prioridade da agenda. O processo de descentralização político administrativa, por meio da transferência
de responsabilidades e recursos do nível federal para as esferas estaduais e municipais de governo, com
ênfase na municipalização, começa a ser construída, orientada por diretrizes operacionais definidas,
principalmente com a edição das Normas Operacionais Básicas (NOBs) nos 93 e 96. As NOBs se voltaram,
mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos táticos que orientassem a
operacionalidade do Sistema Único de Saúde.
A NOB no 93 foi a Norma que instituiu a CIB e a CIT, já mencionadas, além de prever os mecanismos
para o repasse Fundo a Fundo, com base nos diferentes níveis de gestão que podiam assumir os estados e
os municípios em sua habilitação.
Sob esse aspecto, a NOB no 93 orientou: os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à
direção única; os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superassem o papel exclusivo de
29
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
prestadores de serviços, assumindo seus respectivos papéis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos
de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e
ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas, valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos
e desempenho com qualidade; os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos
familiares e comunitários, criando, assim, condições para a participação e controle social.
Muito embora tenha representado um grande avanço para o processo de descentralização, a NOB no
93 tinha imperfeições e imprecisões que alimentaram as discussões e a busca por aprimoramento. Uma
das falhas detectadas era a pouca ênfase no papel dos estados, pois a descentralização privilegiava,
fundamentalmente, as relações entre união, por meio do Ministério da Saúde e dos municípios.
A NOB no 96 consolidou o processo de descentralização do SUS, ampliando a autonomia dos municípios
pelo recebimento de transferências financeiras desvinculadas de gastos específicos, estabeleceu novos
mecanismos de gestão, por meio da PPI – Programação Pactuada Integrada; instituiu as modalidades de
gestão básica e plena do sistema, além de ter incorporado alguns avanços como o PAB (piso de atenção
básica) e o incentivo à saúde da família. Redefiniu, ainda, as atribuições de cada ente da federação,
sendo definidos claramente os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no âmbito do SUS, fixando
normas de controle e avaliação. Reafirmou, também, o papel das comissões intergestores no processo de
articulação entre os gestores, além de estabelecer tetos financeiros para todas as esferas de governo.
No que tange aos estados e municípios foram definidos os seguintes níveis de habilitação para eles:
Municípios
Estados
Gestão Plena de Atenção Básica
Gestão Avançada do Sistema Estadual
Gestão Plena do Sistema Municipal
Gestão Plena do Sistema Estadual
Pode-se dizer que a NOB no 96 representou um importante avanço no sentido da organização do
sistema, na estrutura de redes - conceito estabelecido pela Constituição. Nela estão estabelecidas as bases
normativas para o aprofundamento das interdependências municipais ao instituir e regular as práticas de
pactuação entre os gestores locais, a PPI – Programação Pactuada Integrada.
No entanto, somente com a edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS, em 2001,
foram estabelecidos os instrumentos e estratégias detalhadas de aprofundamento da interdependência
municipal, por meio do desenvolvimento das redes regionais. A NOAS consolidou, assim, a regionalização
como estratégia fundamental de reorganização da atenção à saúde na lógica do planejamento de módulos
assistenciais e redes de serviços articulados e referidos territórios definidos.
30
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
Esquema 1 – Lógica de regionalização da NOAS
Processos-chaves
Territorialização
e Planejamento
integrado
Estratégias
Universalidade
Equidade
Integralidade
Eficiência
Resolutividade
Objetivos
almejados
Aprofundamento da
interdependência
municipal
O elemento instituído pela NOAS que insere o planejamento como função primordial no processo
locorregional da assistência, integrando-o ao processo de territorialização, é o Plano Diretor de
Regionalização – PDR.
O PDR passa a ser encarado como centro institucional das atenções no processo, como instrumento
voltado para a ampliação da racionalidade sistêmica, configurando sistemas funcionais, de forma.
Assim, a lógica que orienta a estruturação assistencial de um módulo assistencial/macrorregião de saúde
impulsiona a intensificação da interdependência dentro delas, uma vez que procura garantir o acesso
da população ao maior grau de complexidade necessário, buscando garantir a integralidade da atenção
à saúde.
Esquema 2 – Lógica da organização da atenção locorregional estabelecida pela NOAS
MACRORREGIÃO
Complexidade
Ascendente
A partir do Módulo
assistencial, o
nível de atenção
ou adicional de
complexidade é
definido de acordo
com a estratégia
de regionalização
pactuada.
REGIÃO
MICRORREGIÃO
MÓDULO
ASSISTENCIAL
31
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
O pacto pela saúde
Em 2006, com o lançamento do Pacto pela Saúde (Brasil, 2006), novas diretrizes são preconizadas para
a regionalização do sistema de saúde, baseadas no fortalecimento da pactuação política entre os entes
federados e na diversidade econômica, cultural e social para a redefinição das “regiões de saúde”. Com o
Pacto se inicia um novo ciclo de descentralização do SUS ao buscar uma maior coerência e aproximação
entre os conteúdos do território e as lógicas de sistema e descentralização (LIMA; VIANA, 2011).
O Pacto pela Saúde propõe a formalização dos acordos estabelecidos entre as esferas de governo por meio
da assinatura de Termos de Compromisso de Gestão, que compreendem responsabilidades, objetivos e
metas associadas aos indicadores de desempenho. A adesão aos Termos substitui os antigos processos de
habilitação previstos nas Normas Operacionais, como requisito para a transferência de responsabilidades
e recursos, ampliando a autonomia dos municípios na gestão dos sistemas locais e dos recursos financeiros
(Ibid, 2011).
É verdade que o Pacto, estruturado em três dimensões – Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão
–, representou uma mudança significativa no processo de gestão do SUS, pela relevância que a diretriz da
regionalização assumiu no contexto do Pacto de Gestão.
Primeira dimensão do Pacto pela saúde, o Pacto pela Vida estabelece o compromisso entre os gestores do
SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
São seis as prioridades pactuadas:
a. Saúde do idoso.
b. Controle do câncer do colo do útero e de mama.
c. Redução da mortalidade infantil e materna.
d. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com
ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza.
e. Promoção da saúde.
f. Fortalecimento da Atenção Básica.
O Pacto em Defesa do SUS, segunda dimensão, estabelece como ações:
1. Articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da
cidadania, tendo a questão da saúde como um direito.
2. Estabelecimento de diálogo com a sociedade, além dos limites institucionais do SUS.
3. Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em especial os
que lutam pelos direitos da saúde e cidadania.
32
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
4. Regulamentação da EC no 29, pelo Congresso Nacional, com aprovação do PL no
1/03.
5. Aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de
gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas em ações e serviços de saúde,
de acordo com a Constituição Federal.
A terceira dimensão do Pacto pela Vida, o Pacto de Gestão, estabelece diretrizes para a gestão em aspectos
relacionados a (ao):
1. Descentralização e Regionalização – institui as premissas da, descentralização,
tendo a regionalização como o eixo orientador, definindo objetivos, conceitos
e estruturação das Regiões de Saúde, mecanismos de Gestão Regional, etapas do
processo de construção da regionalização.
2. Financiamento – define os princípios gerais do financiamento para o SUS, os blocos
de financiamento para o custeio, os recursos financeiros para investimentos.
3. Planejamento e Programação – estabelece as diretrizes e objetivos do Sistema
de Planejamento do SUS, os pontos de pactuação priorizados, a Programação
Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde (PPI) e as principais diretrizes norteadoras
desse processo.
4. Regulação – estabelece as diretrizes da Regulação da Atenção à Saúde e Regulação
Assistencial, os princípios orientadores e os parâmetros para o estabelecimento das
metas anuais.
5. Participação e Controle Social - evidencia as ações que devem ser desenvolvidas para
fortalecer o processo de participação social dentro do Pacto.
6. Gestão do Trabalho - relaciona as diretrizes para a gestão do trabalho no SUS,
priorizando componentes específicos para a sua estruturação.
7. Educação na Saúde – estabelece as diretrizes para o trabalho da educação na Saúde.
De uma forma geral, o que o Pacto pretendeu com o processo de regionalização foi melhorar o acesso
aos serviços de saúde, respeitando os conceitos de economia de escala e de qualidade da atenção,
para desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao construir uma regionalização eficaz, criar as bases
territoriais para o desenvolvimento de redes de atenção à saúde.
O resultado desse processo de regionalização, no que concerne às regiões e macrorregiões sanitárias,
deve estar expresso no Plano Diretor de Regionalização (PDR), podendo, as Regiões de Saúde, ter os
seguintes formatos:
»» regiões
intraestaduais, compostas por mais de um município, dentro de um
mesmo estado;
33
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
»» regiões intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo município de grande
extensão territorial e densidade populacional;
»» regiões interestaduais, conformadas a partir de municípios limítrofes em diferentes
estados;
»» regiões
fronteiriças, conformadas a partir de municípios limítrofes com países
vizinhos.
No âmbito regional, elas devem refletir as necessidades para se alcançar a suficiência na atenção básica e
parte da média complexidade da assistência, conforme desenho regional. Devem contemplar também as
necessidades da área da vigilância em saúde e ser desenvolvidas de forma articulada com o processo da
PPI e do PDR.
A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de
Gestão, no que se refere ao planejamento, estabelece que o relatório de indicadores de monitoramento
seja gerado por um sistema informatizado e que os Termos de Compromisso da Gestão Federal, Estadual
e Municipal devem ser elaborados em sintonia com os respectivos Planos de Saúde.
Na regionalização - diretriz e eixo estruturante do Pacto de Gestão –, o planejamento tem destaque
importante, pois os instrumentos do planejamento regional, o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e
a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) nortearão a programação e a alocação
de recursos financeiros, a identificação e o reconhecimento das regiões de saúde e dos recursos de
investimentos necessários ao processo de planejamento regional e estadual.
Também são definidos como instrumentos básicos de planejamento nas três esferas de gestão do SUS:
››
O Plano de Saúde,
››
As Programações Anuais em Saúde
››
O Relatório de Gestão.
O Plano de Saúde e o Relatório de Gestão devem ser compatíveis com os respectivos Planos Plurianuais
(PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), observando-se os
períodos estabelecidos para a sua formulação em cada esfera de gestão.
O Plano de Saúde deve ser submetido à apreciação e à aprovação do respectivo Conselho de Saúde.
A Programação Anual de Saúde operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem como
propósito determinar o conjunto de ações voltadas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde, bem
como da gestão do SUS.
34
A Programação Anual de Saúde deve conter: i) a definição das ações que, no ano específico, irão garantir
o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde; ii) o estabelecimento das metas
anuais relativas a cada uma das ações definidas; iii) a identificação dos indicadores que serão utilizados
para o monitoramento da Programação, e iv) a definição dos recursos orçamentários necessários ao
cumprimento da Programação.
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
O instrumento eletrônico aplicativo do Pacto pela Saúde Sispacto, disponível em
www.saude.gov.br/sispacto, será a ferramenta a ser utilizada pelos gestores do
SUS para o registro do Termo de Compromisso de Gestão e seus Anexos, quando
da adesão ao Pacto pela Saúde, bem como de sua revisão anual e elaborações
subsequentes.
Os gestores do SUS deverão registrar e validar os ajustes ao Termo de Compromisso
de Gestão e seus Anexos no Sispacto, até 31 de março, ou validar o pactuado
anteriormente caso não haja ajustes.
Em relação ao financiamento, a principal mudança, relativa ao custeio das ações e serviços de saúde, é a
alocação dos recursos federais em blocos de financiamento. As bases de cálculo que formam cada bloco
e os montantes financeiros destinados aos estados, municípios e Distrito Federal foram compostas por
memórias de cálculo, para fins de histórico e monitoramento.
Dessa forma, estados e municípios passam a ter maior autonomia para alocação dos recursos de acordo
com as metas e prioridades estabelecidas nos planos de saúde. Inicialmente, quando foi publicada a
Portaria/GM no 204, em janeiro de 2007, os blocos de financiamento federal eram cinco. Em abril de
2009, foi publicada a Portaria/GM no 837, que alterou e acrescentou dispositivos à Portaria no 204/GM, de
29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde na composição
dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de
saúde no âmbito do SUS. Dessa forma, os blocos de financiamento federal agora são seis:
»» Atenção básica.
»» Atenção de média e alta complexidade.
»» Vigilância em Saúde.
»» Assistência Farmacêutica.
»» Gestão do SUS.
»» Investimentos na Rede de Serviços de Saúde.
Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente nas ações e serviços de
saúde relacionados ao bloco. Aos recursos oriundos da prestação de serviços de média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar, resultante da produção das unidades públicas próprias, não se aplica
essa restrição.
Resumidamente, podemos dizer que o Pacto pela Saúde contempla o acordo
firmado entre os gestores do SUS, em suas dimensões: pela Vida, em Defesa
do SUS e de Gestão. De forma geral, o pacto pela Saúde estabelece que esse
acordo seja feito com base na formalização de compromissos que compreendam
responsabilidades sanitárias (traduzidas em objetivos de melhoria das condições de
saúde) e de gestão, e a pactuação de metas prioritárias relacionadas a indicadores
que possam servir para o controle mútuo, o monitoramento e a avaliação dos
compromissos assumidos.
35
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
A Regulamentação da Lei no 8.080/1990, pelo
Decreto no 7508/2011
Após 20 anos, por meio do Decreto Presidencial no 7.508/2011, a Lei no 8.080/1990 é regulamentada.
Esse decreto foi gestado e construído a partir de diálogo entre estados (Conselho Nacional de Secretários
de Saúde), municípios (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) e o Conselho Nacional de
Saúde (CNS) e vem trazer novos contornos à gestão do Sistema Único de Saúde ao introduzir o Contrato
de Ação Pública, que definirá as atribuições e responsabilidades, inclusive financeiras, dos municípios, dos
estados e do Governo Federal na prestação de serviços de saúde, o financiamento e as metas para cada ação.
Considerando o Decreto no 7.508/2011, nos seus aspectos gerais, podemos dizer que ele:
»» Define, aprofunda e clareia conceitos essenciais ao sistema como, por exemplo:
regionalização, hierarquização, região de saúde, rede interfederativa, protocolos
clínicos e diretrizes terapêuticas, contratos entre os entes públicos, comissões
intergestores regionais.
»» Define e consolida o modelo de atenção regional, em que municípios vizinhos
deverão se organizar para ofertar atendimento de saúde às suas populações.
»» Cria o Contrato de Ação Pública, que definirá as atribuições e responsabilidades,
inclusive financeiras, dos municípios, dos estados e do Governo Federal na prestação
de serviços de saúde, no financiamento e nas metas para cada ação.
»» Organiza o sistema a partir dos conceitos constitucionais e legais da rede pública
regionalizada e hierarquizada com competências e responsabilidades solidárias e
próprias de cada esfera de governo e não apenas delegadas.
»» Concede estímulos financeiros para o bom desempenho.
»» Estabelece as Portas de Entrada do Sistema, fortalecendo a Atenção Primária como
porta de entrada prioritária - estipula que o acesso ao SUS tenha a atenção primária,
executada nos centros e unidades básicas e pelas equipes do programa Saúde da
Família, como fio condutor.
»» Estabelece o Mapa de Saúde, representado como o retrato geográfico da distribuição
dos serviços de saúde, públicos e privados, disponíveis em determinado território.
O Mapa de Saúde servirá para identificar as necessidades de saúde de cada local e
será usado para apoiar o planejamento da saúde e a configuração dos contratos de
ação pública.
»» Fortalece as Comissões Intergestores e cria a Comissão Intergestores Regional.
»» Institui a política permanente de atendimento em rede, com serviços complementares
específicos, articulados em níveis de complexidade, fortalecendo a ação no território.
36
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
»» Reforça
a necessidade de organização e qualificação dos serviços por meio da
implantação dos Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, consolidando a
medicina baseada em evidência, como modelo da prática assistencial.
»» Propõe a pactuação das responsabilidades em relação ao rol de serviços constante na
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde do SUS (Renases), que compreende
todas as ações e serviços que o SUS oferece ao cidadão e é revisada a cada dois anos
»» Referenda a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e delibera
sobre a Política de Atenção farmacêutica.
Definição dos critérios de
avaliação dos resultados e
formas de monitoramento
permanente
Superação de problemas
conjunturais e estruturais que
compõem o cenário do “SUS
real”
Fortalecimento da Política de
Regulamento
MIRO
Coerência na implementação e
operacionalização
MESO
MACRO
Diante dos desafios apresentados para a consolidação do SUS, podemos dizer que o decreto nos aponta,
de certa forma, a necessidade de uma reflexão e respostas aos seguintes aspectos, tendo em vista os planos:
micro, meso e macro de atuação.
Identificar e enfrentar os “nós
críticos” no microespaços
Implementação e
fortalecimento das ações
locorregioanais Integradas
Fontes de financiamento
Resumidamente, podemos dizer que a organização do Sistema de Saúde Pública brasileiro vem se
delineando e consolidando a partir dos marcos legisladores e normativos aqui apresentados:
37
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
Esquema 2 - Cronologia da Organização do Sistema de Saúde Pública, no Brasil:
1970 = Formulação teórico – conceitual e experiências municipais
1980 = Viabilização da política da reforma sanitária
1990 = Lei no 8.080 e 8.142 – Normas Operacionais NOBs
2000 = NOAS
2006 = Pacto pela Saúde
2011 = Decreto no 7.508 Regulamenta a Lei no 8.080 e dispõe sobre a organização do
SUS, o planejmaneto da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa
Repleto de questões que necessitam ser enfrentadas e das contradições evidentes no cotidiano dos serviços
de saúde que o compõem, o SUS atingiu a maioridade, assumindo desafios tão grandes quanto a nação
que, dele, busca se beneficiar, como resposta às suas necessidades de saúde.
38
Capítulo 3
Financiamento do Sistema Único
De Saúde – SUS
O financiamento de um sistema de saúde diz respeito às fontes de recursos por meio das quais se dá o
gasto em saúde de uma dada sociedade (UGA; Porto, 2008).
Numa rápida avaliação entre vários sistemas, pode-se observar que a aplicação de recursos nas diversas
áreas e políticas sociais deve considerar o percentual do PIB aplicado, o gasto per capita e o percentual do
gasto público.
O Brasil, apesar de apresentar um percentual do PIB gasto com a saúde bastante razoável, se comparado
aos outros países de sistema universal, revela um gasto per capita muito baixo, refletido pelo baixo
percentual do investimento público no sistema.
Tabela 1. Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do PIB do gasto setrorial, per
capita público (em US$PPP) e % do gasto público em relação ao gasto total com saúde, 2007
PAÍSES
Austrália
5% DO pib
per capita público
% do gasto público
8,9
2,266
67,5
Brasil
8,4
348
41,6
Canadá
10,1
2,730
70,0
Cuba
10,4
875
95,5
Reino Unido
8,4
2,446
81,7
Suécia
9,1
2,716
81,7
Como já vimos, no Brasil, a partir da implantação do SUS, como sistema universal, a saúde passa a
integrar o bojo da Seguridade Social, juntamente com a assistência e previdência social.
No que diz respeito ao financiamento, o art. 195 da Constituição Federal afirma que “a seguridade social
será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos
provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios”. Assim, a
responsabilidade pelo financiamento do SUS é das três esferas de governo.
Integram o Orçamento da Seguridade: i) a contribuição sobre a folha de salários, paga por empresas e
empregadores; ii) a contribuição para o financiamento da Seguridade Social (Cofins); iii) a contribuição
sobre o lucro líquido (CSLL); iv) o PIS/Pasep; v) Impostos gerais da União.
Por determinação Constitucional (C.F., ADCT, Art. 55) e pela Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO),
uma parcela equivalente a 30% do Orçamento da Seguridade Social (OSS) deveria ser destinada à
39
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
saúde. A esses recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas, segundo a Constituição federal, as
receitas provenientes dos tesouros estaduais e municipais que viabilizassem o financiamento do sistema.
Efetivamente, porém, esse percentual nunca foi cumprido (Vianna,1992).
Na segunda metade da década de 1990, dada a irregularidade dos aportes de
receita ao OSS, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica
de financiamento para a Saúde, a Contribuição Provisória sobre a Movimentação
Financeira (CPMF). Aprovada no final de 1996 e implantada em 1997, a CPMF não
gerou o aumento de recursos esperado, por ter sido acompanhada pela substituição
de fontes, decrescendo a importância da CSLL e da COFINS no orçamento do
MS. Em 1999, a CPMF deixa de ser fonte exclusiva da Saúde, passando a financiar
a Previdência e, a partir de 2001, o Fundo de Combate à Pobreza. A CPMF foi
extinta em dez/2007.
Em função das inconsistências na aplicação dos recursos na saúde, foi promulgada a Emenda Constitucional
no 29 (EC no 29), que estabeleceu um patamar mínimo de recursos a serem aplicados pelas três esferas de
governo para financiar as ações e serviços públicos de saúde, da seguinte forma:
»» no caso da União: valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do
Produto Interno Bruto (PIB);
»» no caso dos estados e do Distrito Federal: 12% do produto da arrecadação de
impostos e transferências constitucionais; e
»» no caso dos municípios: 15% do produto de arrecadação de impostos e transferências
constitucionais.
A base vinculável da receita é proposta por impostos próprios e por transferências, conforme abaixo
representado:
Quadro III. Composição da base vinculável das receitas de estados e municípios para cumprimento da EC no 29.
Receitas de impostos estaduais
ICMS – Imposto sobre operações relativas à Circulação de
Mercadorias e prestação de Serviços de transporte interestadual e
de comunicação
IPVA – Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores
ITCMD – Imposto sobre a Transmissão causa mortis e Doações de
bens e Direitos
Receitas de impostos municipais
IPTU – Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana
ISS – Imposto sobre Serviços de qualquer natureza
ITBI – Imposto sobre transmissão de bens e imóveis intervivos
Receitas de impostos transferidos pela União aos estados FPE – Fundo de Participação dos Estados e do Distrito Federal
IRRF – Imposto de Renda Retido na Fonte
IPI Exportação – Imposto sobre Produtos Industrializados
Importados
ICMS Exportação (Lei Kandir) – Lei Complementar no 87/96
40
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
Receita de impostos transferidos pela União aos
municípios
ITR – Imposto Territorial Rural
FPM – Fundo de participações dos Municípios, IRRF, ICMS, IPVA,
IPI exportação, ICMS Exportação (Lei Kandir)
Transferências financeiras constitucionais e legais dos
estados aos municípios
ICMS (25%), IPVA (50%), IPI Exportação (25%), ICMS Exportação
– Lei Kandir (25%)
Receita da Dívida Ativa Tributária de Impostos
Fonte: Ugá & Santos, 2005
Enquanto o OSS institui as fontes de financiamento, estáveis, sem vinculá-las, a lógica que norteou a
proposição da EC no 29 foi a de vincular os recursos para a saúde, nas três esferas de governo.
Em que pese a sua urgência, a EC no 29 vem tramitando pelo Congresso desde 2003, aguardando a
regulamentação, sinalizando, claramente, a falta de empenho do Executivo e Legislativo.
No que diz respeito à sistemática de repasses de recursos do governo federal, a legislação prevê o repasse
Fundo a Fundo, obedecendo aos seguintes critérios:
Critérios para transferência de valores aos estados e municípios:
1. perfil demográfico da região;
2. perfil epidemiológico da população a ser coberta;
3. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
4. desempenho técnico, econôminco e financeiro no período anterior;
5. níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais.
O repasse Fundo a fundo consiste na transferência regular e automática de valores do Fundo
Nacional de Saúde (FNS) para os fundos estaduais e municipais, independentemente de convênios ou
instrumentos similares.
A Lei no 8.142, que normatiza as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde, define, as alocações de recursos da seguinte forma:
I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração
direta e indireta;
II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo
Congresso Nacional;
III - investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde;
IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e
Distrito Federal.
Em parágrafo único, estabelece que os recursos referidos no inciso IV destinar-se-ão a investimentos na
rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.
A partir da instituição do Pacto pela Saúde, as transferências de Recursos para estados e municípios
são feitas em cinco (5) blocos de financiamento; isso significa maior autonomia dos gestores para
41
UNIDADE Única | FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
investimentos de acordo com as necessidades locais, entretanto a transferência de recursos entre os blocos
não é permitida.
Quadro IV. Composição dos blocos de financiamento da política de saúde. Brasil 2007
Bloco
COMPOSIÇÃO
Atenção Básica
»» Piso de Atenção Básica Fixo - PAB Fixo
»» Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável
Atenção de Média e Alta complexidade
ambulatorial e hospital
»» Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar – MAC
»» Fundo de Ações Estratégicas e Compensatórias - FAEC
Vigilância em Saúde
»» Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde
»» Vigilância Sanitária
Assistência Farmacêutica
»» Básico da Assistência Farmacêutica
»» Estratégico da Assistência Farmacêutica
Gestão do SUS
»» Medicamentos de Dispensação Excepcional
»» Qualificação da Gestão do SUS
»» Implantação de Serviços de Saúde
Fonte: Ministério da Saúde, Pacto pela Saúde, 2007
Os Modelos de Parceria Público Privadas (PPP) na saúde
No início da década de 1990, um fenômeno relevante para as políticas públicas no Brasil é a proliferação
de modalidades alternativas à administração estatal direta, nos hospitais públicos, envolvendo novas
formas de gerência e de inserção dos profissionais de saúde.
Implantado no final dos anos 1990, o modelo de Parceria Público Privada teve no estado de São Paulo –
onde, possivelmente, se encontra o maior número de experiências, principalmente no âmbito das OSS –
seu grande marco. Outro grande marco referiu-se à experiência da Rede Sarah, que, por meio da Parceria
Público Privada (PPP), é gerenciada pela Associação das Pioneiras Sociais (APS) – entidade de serviço
social autônomo, de direito privado e sem fins lucrativos – desde 1991, quando foi firmado o primeiro
Contrato de Gestão que explicita os objetivos, as metas e os prazos a serem cumpridos.
Cada vez mais comum, nos dias de hoje, a colaboração entre setor público e setor privado na assistência à
saúde se dá mediante dos modelos de Organizações Sociais de Saúde (OSS), Organizações da Sociedade
Civil de Interesse Público (OSCIP), Fundações de Apoio, Serviço Social Autônomo e outras Entidades do
Terceiro Setor.
No âmbito da saúde, no estado de São Paulo, a PPP representou uma alternativa para colocar em operação
hospitais semiconstruídos, nos anos 1980. Mais tarde, já no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde do
município de SP, o Programa de Saúde da Família (PSF) passou a fazer parte desse rol de serviços geridos
pela PPP.
Atualmente, devido a problemas de financiamento nos hospitais públicos, principalmente daqueles com
caráter filantrópico, está sendo desenhada mais uma modalidade de parceria, dessa vez com destaque
para os grandes hospitais sem finalidade lucrativa, que prestam serviços para o SUS ou dispõem de
competências ditas estratégicas (VECINA; MALIK, 2007). Pode-se observar uma nova inserção desses
42
FINANCIAMENTO E Organização do sistema de saúde pública no brasil
UNIDADE Única
hospitais, no sistema público, em um movimento de aproximação, que busca desenvolver modelos
de parceria, nos quais assumem e/ou compartilham a funções de gestão, viabilizam investimentos e
desenvolvem atividades específicas de treinamento.
Essa aproximação também vem sendo sentida em outras modalidades de atenção e complexidade, tendo
início com a parceria para administração de unidades ambulatoriais (assistência médica ambulatorial),
em alguns estados brasileiros.
Do ponto de vista legal, o modelo prevê que o poder público repasse recursos para as organizações privadas
e que, dentro de determinadas regras, o programa, seus trabalhadores e seus recursos sejam gerenciados
privadamente, porém com finalidade pública. No entanto, para Vecina e Malik (2007), especialistas no
assunto, esses modelos de relacionamento público-privado não tratam apenas de recursos financeiros.
Existe com frequência a intenção de interferir na realidade e de eliminar o fosso entre os dois setores.
.
43
PARA (NÃO) FINALIZAR
No Brasil, existem obstáculos estruturais que precisam ser superados para que haja êxito em qualquer uma
das políticas públicas vigentes, e a saúde não se exclui. Desde as profundas desigualdades sócioeconômicas
e culturais à corrupção que assola a máquina burocrática.
Um dos principais desafios para a consolidação do SUS, portanto, é superar a esses conflitos,
compatibilizando a afirmação da saúde com o direito à cidadania e o respeito a essa imensa diversidade
regional. Isso implica mudanças...
O arcabouço do SUS é excelente, seus princípios muito oportunos, sua normatização extremamente bem
cuidada, mas o que falta?
Falta muita! E é preciso encarar essa reflexão para, então, podermos contribuir para o fortalecimento
do Sistema Único de Saúde. Tensionado, cheio de contradições, é verdade, mas democrático, oportuno,
integral. E esses valores precisam ser praticados cotidianamente, para que a população possa se beneficiar
de uma maneira muito mais resolutiva e eficiente dessa estrutura.
Os desafios são muitos... E você, está tentado a enfrentá-los?
Então vamos...
44
referências
ALMEIDA, C. Reforma de sistemas de saúde: tendências internacionais, modelos e resultados. In:
GIOVANELLA L Escorel et al (org). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ;
CEBES, 2008.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal,
1988.
_______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS. Brasília: CONASS, 2011. Coleção
PROGESTORES - Para entender a gestão do SUS. Vol 1.
_______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília: CONASS,
2011. Coleção PROGESTORES - Para entender a gestão do SUS. Vol 2.
_______. Emenda Constitucional no 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160,
167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias,
para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário
Oficial da União. Brasília, DF, 14 set. 2000.
_______. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção
e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, p. 18.055, 20 set. 1990.
_______. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do Sistema Único de Saúde – SUS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 31 dez. 1990.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Decreto no 7.508, de
28 de junho de 2001: regulamentação da Lei no 8.080/90 /Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
_______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 322, de 8 de maio de 2003.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 4 dez. 2003.
CARVALHO, B.G. A organização do sistema de saúde no Brasil. Mimeo. (s/data); (s/data)
DAIN, Sulamis. Os vários mundos do financiamento da saúde no Brasil: uma tentativa de integração.
Ciência e Saúde Coletiva, v. 12, Suplemento, p. 1851-1864, 2007.
MERCADANTE, O.A. Evolução das políticas e do sistema de saúde no Brasil. In: Finkelman, Jacobo
(Org.). Caminhos da saúde pública no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002.
FAVARET, A. C. S. C; BENEVIDES, R.P.S. Gestão orçamentária e financeira no sistema Único de Saúde.
In Qualificação de gestores do SUS. Fiocruz. Rio de Janeiro: EAD Ensp. 2011.
45
REFERÊNCIAS |
GIOVANELLA, L. et al (org.), Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil./ organizado por Ligia Giovanella,
Sarah Escorel, Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato, et. al. – Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2008.
IBAÑEZ, N. Política e Gestão Pública em Saúde. São Paulo: Hucitec; Cealag, 2011.
LIMA, Luciana Dias. Conexões entre o federalismo fiscal e o financiamento da política de saúde no Brasil.
Ciência e Saúde Coletiva, v. 12, n. 2, pp. 511-522 , 2007.
______. Federalismo fiscal e financiamento descentralizado do SUS: balanço de uma década expandida.
Trabalho, Educação e Saúde, v. 6, n. 3, pp. 573-597, nov 2008/fev 2009.
______. ANDRADE, Carla Lourenço Tavares. Condições de financiamento em saúde nos grandes
municípios do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 25, n. 10, p. 2237-2248, 2009.
LOBATO, L.V.C., Políticas sociais e saúde. Apostila de apoio para curso de formação do Centro Brasileiro
de Estudos de Saúde. Cebes, maio de 2011.
MACHADO, C.V. Novos modelos de gerência nos hospitais públicos: As experiências recentes. PHYSIS:
Rev. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 11(1): 105-197, 2001.
SCHNEIDER, A.; KUJARA, H. ET cols. Financiamento do SUS – a luta pela efetivação do direito
Humano à Saúde: CEAP – Centro de Educação e Assessoramento Popular. Passo Fundo, RS. ago, 2005.
UGÁ, Maria Alícia; SANTOS, Isabela Soares. Uma análise da progressividade do Sistema Único de Saúde.
Cadernos de Saúde Pública, v. 22, n. 8, pp. 1597-1609, 2006.
VECINA NETO, G.; MALIK, A.M. Tendências na assistência hospitalar. Revista Ciência & Saúde
Coletiva, 12(4), pp. 825-839, 2007.
______. (org.). Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D. (org.). Regionalização e relações Interfederativas na política de saúde do
Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa. 2011.
46