Código: PLANO-0003-1
PLANO
Ano 2009
Pg : 1/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
ELABORADO POR
NOME
FUNÇÃO
Dr. Ivo Fernandes
Gerente da Qualidade
ASSINATURA
20/10/2009
Dr. Renato de
Biomédico
Lacerda Barra
Filho
Dr. Jose Carlos
Diretor Executivo
APROVADO POR
dos Santos
HISTÓRICO DAS REVISÕES
Versão
Revisado por
Data
Assinatura
Aprovado por
20/10/2009
DE ACORDO
Versão
Responsável
REVALIDAÇÃO ANUAL
Data
Versão
DATA
25/10/2009
Data
Responsável
Assinatura
Data
1. OBJETIVO
Definir todas as rotinas executadas no setor de Microbiologia, como também as ações pertinentes
aos Controles de Qualidade Interna, interlaboratorial e aos testes de proficiência, dos quais este setor
participa, visando avaliar o seu desempenho.
2. ABRANGÊNCIA
- Setor de Microbiologia;
- Gestão técnica;
- Comitê da Garantia da Qualidade.
3. DEFINIÇÃO E CONCEITOS
N/A.
4. ESTRUTURA DE PESSOAL E RESPONSABILIDADES
AUXILIAR DE LABORATÓRIO/TECNICOS LABORATORISTAIS:
• Verificar diariamente a temperatura da estufa, geladeira e ambiente, registrando-as no
formulários específicos;
• Validar os novos reagentes;
• Realizar os procedimentos inerentes ao controle de qualidade do setor;
• Retirar os meios de cultura da geladeira para atingir a temperatura ambiente antes de iniciar a
rotina;
• Receber e avaliar as amostras para análise entregue pelo setor de Gerenciamento de Amostras
dando prioridade as Urgências;
• Realizar o processo de análise do setor;
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 2/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Quando solicitado, retirar as placas incubadas do dia anterior e observar o crescimento
bacteriano, as positivas serão encaminhadas à bancada para identificação e antibiograma;
Inspecionar as amostras antes de iniciar o trabalho de acordo com o padrão estabelecido no
manual de coleta e PRO do exame específico;
Iniciar o processamento das análises;
Liberar os resultados no sistema, para assinatura eletrônica;
Manter o 5 s no setor;
Semear as culturas encaminhadas ao setor;
Corar e confeccionar lâminas de Gram e Ziehl;
Realizar o controle biológico da autoclave;
Lavar e esterilizar todos os materiais já utilizados;
Arrumar diariamente a bancada com as placas de culturas positivas que serão lidas;
Preparar e distribuir os meios de cultura;
Preparar e distribuir reagentes;
Realizar o teste de esterilidade;
Preparar corantes;
Armazenar as placas na geladeira, e identifica-las adequadamente;
Manter a Supervisão informada de qualquer ocorrência;
Manter atualizada as planilhas de Controle de Qualidade;
Registrar as não conformidades do setor, nas planilhas e entregar ao coordenador para que o
mesmo, através do sistema venha solicitar a repetição de coleta;
Realizar leitura de Gram, Ziehl e pesquisa para fungos;
Analisar e liberar os resultados de identificação e antibiograma;
Preparar o pedido de solicitação de material e entregar ao supervisor respeitando a seguinte
data: pedidos de suprimentos deverão ser entregues as quartas-feiras;
Receber e guardar os materiais do setor verificando datas de validade e lote de materiais;
Estabelecer fluxo de comunicação no setor, através do formulário – Folha de Plantão;
Entregar todo último dia do mês à qualidade, os de controles e planilhas, para que sejam
arquivados.
Responsável pelo setor:
•
•
•
•
•
Validar os controles, avaliar e vistar os registros;
Avaliar e liberar os resultados através da assinatura eletrônica;
Controlar os exames pendentes e / ou urgências do setor;
Agir como multiplicador de conhecimentos, estimulando a sua equipe a desempenhar funções
inerentes ao setor bem como buscando o aperfeiçoamento contínuo;
Liberar resultados.
5. EQUIPAMENTOS:
Nas seções utilizamos equipamentos analíticos e equipamentos de apoio, seguem:
-
Autoclave;
Microscópio;
Estufa Microbiológica;
Geladeira;
Balança analítica
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 3/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
5.3 MANUTENÇÃO DOS EQUIPAMENTOS
Cada equipamento obedece ao seu programa de manutenção. Para cada equipamento foi
elaborado um registro de manutenção onde constam as programações diárias, semanais, mensais,
semestrais e preventivas. Essas manutenções são realizadas pelo técnico ou auxiliar técnico, exceto
a preventiva cuja responsabilidade é da assistência técnica do equipamento. Qualquer intercorrência
com o equipamento deverá ser registrado no F0-002, assim como a sua medida corretiva, para que
haja uma melhor rastreabilidade dos problemas.
5.4 MANUTENÇÕES PREVENTIVAS DE EQUIPAMENTOS
As manutenções preventivas realizadas pela assistência técnica dos equipamentos serão
gerenciadas através de planilha pelo Comitê da garantia da Qualidade
6. PROCEDIMENTO OPERACIONAL
6.1 CONTROLE DE QUALIDADE GERAL
Inspeção de amostras:
Todas as amostras encaminhadas ao setor são previamente inspecionadas, deverá ser checado
se cada amostra está dentro do padrão aceitável para a análise (vide Manual de coleta e PRO do
exame específico), caso não esteja deverá comunicar ao coordenador que tomará as devidas
providências. Caso necessário à amostra deverá ser rejeitada e deve-se registrar o ocorrido no
formulário de não conformidades e este deve ser entregue ao coordenador, o qual determinará a
necessidade de uma nova coleta .
Controle de Temperatura:
Controla-se a temperatura dos seguintes equipamentos – geladeira (2 a 8°C), Temperatura
ambiente (15 a 25°C), Estufa bacteriológica (35º a 37º), utilizando-se termômetros calibrados e
aferidos.
Os registros das temperaturas são anotados no FO-017. Em caso de constatação de falha
operacional, anota-se a ocorrência. O Coordenador deverá ser imediatamente comunicado para tomar
as providências cabíveis, assim como o serviço de manutenção.
Controle de Umidade:
Controla-se a umidade da sala microbiologia I – umidade de 20 a 80 %, utilizando-se o
Termohigrometro calibrado e aferido. Os registros são anotados no F0-017. Em caso de constatação
de falha operacional, anota-se a ocorrência. O Coordenador do setor deverá ser imediatamente
comunicado para tomar as providências cabíveis, assim como o serviço de manutenção.
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 4/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
Controle de pipetas automáticas:
As pipetas automáticas devem ser verificadas quanto à precisão, a cada doze meses.
Vidraria:
Toda vidraria utilizada no setor deve estar devidamente limpa, desengordurada e seca. Qualquer
mancha, risco, arranhadura ou dano evidenciado, a torna imprópria para o uso.
Controle do microscópio:
Realizar as manutenções diárias, e essas são anotadas no FO-002. No controle anual será
realizada uma revisão geral do equipamento por um profissional qualificado.
Autoclave:
A cada bateria de material a ser autoclavado, o colaborador responsável pela autoclavação deve
preencher a planilha de Controle de esterilização da Autoclave, registrando o(s) material(is) a ser
autoclavados, o inicio e fim da autoclavação e as condições de utilização (temperatura, pressão, nível
de água) observando também possíveis vazamentos de vapor ou água. Semanalmente ou quando
necessário é realizada a limpeza mecânica com água e sabão. Semanalmente também é realizado o
controle com o indicador biológico na autoclave da Microbiologia. O resultado do indicador biológico
da Microbiologia também deverá ser registrado na planilha de controle da Aultoclave.
O controle biológico tem como finalidade acompanhar o grau de esterilização tendo como indicador
um organismo vivo de alta resistência: Bacillus stearothermophilus.
- Instrução de uso: colocar 1 envelope ou frasco ampola do Bacillus stearothermophilus dentro de
uma placa de petri, lacrá-la e incubá-la no fundo da autoclave. Colocar um segundo envelope ou
frasco ampola dentro de outra placa de petri ,lacrá-la e incubá-la na parte superior do autoclave. O
terceiro envelope deverá ser utilizado como controle e não será autoclavado. Em seguida autoclavar
por 15 minutos a 121ºC. Retirar da autoclave os 2 envelopes do Bacillus stearothermophilus e colocálos em caldo tioglicolato, incubar a 35ºC ±1ºC e realizar leitura de 24, 48 e 72 horas.
Leitura: - Adequado: O caldo permanece límpido
- Inadequado: O caldo torna-se turvo.
Toda vez que for autoclavado algum material, fechar o saco com fita para autoclave, para que
seja comprovado que a autoclave atingiu a temperatura adequada. (listras escuras na fita).
Controle de qualidade para meio de cultura:
Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do
certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto, os
meios de cultura preparados no laboratório deverão ser etiquetados e nas etiquetas devem constar
os seguintes dados:
- Nome do meio: deve constar na parte superior da etiqueta o nome do meio de cultura
preparado;
- Preparo: Data que foi preparo o meio de cultura (dia/mês/ano);
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 5/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
- Validade: Após o preparo, os meios possuem prazos de validade diferentes.. A data deve ser
completa (dia/ mês/ ano);
- O Número do lote poderá ser rastreado na planilha Controle de Qualidade Meio de Cultura. A
formação do lote se dá da seguinte forma: nº. do lote da substancia mãe seguido da letra L e a seqüência
de vezes que esse lote foi preparado dessa substância mãe ex: O 3º preparo do lote 3857= 3857L3.
Agar SS
Prep.01/02/03
Validade:01/05/04
Após preparados os meios são checados quanto a sua esterilidade. Incuba-se em estufa 35ºC ± 1ºC,
por 24 horas, uma placa preparada. Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na
placa (esta placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da
amostra. Os meios de cultura devem ser armazenados na geladeira na temperatura entre 2 e 8ºC.
Paralelamente /realizar o controle com cepas ATCC, de acordo com as normas preconizadas pelo
NCCLS, conforme tabela abaixo. Todos os registros devem ser realizados na planilha Controle de
Qualidade Meio de Cultura (FO-059).
MEIO DE CULTURA
Mueller Hinton
SS
Tioglicolato
Cled
BHI
Citrato
CEPA
E.coli / P. aeroginosa / S. aureus
Salmonella typhimurium/E.coli
S. aureus / E.coli
E.coli / S. aureus
S. aureus / E.coli
E.coli/Pseudomonas aeroginosa
RESULTADO ESPERADO
Crescimento em 24 horas
Crescimento em 24 horas
Turvação
Crescimento em 24 horas
Turvação
Crescimento em 24 horas
6.2 CONTROLE DE QUALIDADE POR EXAMES:
a) COLORAÇÃO DE GRAM:
Controle de microscopista:
Mensalmente os colaboradores que realizam leitura de Gram, Ziehl, pesquisa para fungos
deverão ser avaliados. Serão selecionadas duas lâminas aleatórias de cada teste onde os
microscopistas deverão ler e anotar os resultados na planilha controle de qualidade interno de
Microscopista. O Coordenador deve realizar a análise crítica das discrepâncias, as quais devem
conduzir ao mesmo significado clínico para serem aceitos. Além do controle de qualidade interno o
laboratório participa do Controle de Qualidade Externo, o PELM, para leitura de Gram e Ziehl Nielsen.
Controle de coloração:
O controle de qualidade da coloração de Gram deverá ser realizado mensalmente ou a cada
troca de lote dos corantes. Realizam-se a coloração de 2 cepas ATCC controles sendo que uma
corresponde a um Gram negativo e a outra a um Gram positivo. Estas serão avaliadas quanto a
qualidade da coloração e os resultados deverão ser anotados no registro específico (FO-060). O
controle de coloração do Ziehl é realizado mensalmente e também deve ser registrado em planilha
específica, mas para este utilizamos um paciente positivo. (FO-060). Em caso de resultados
inadequados , será avaliado e tomado as devidas medidas corretivas evidenciando objetivamente.
O laboratório participa do Programa de Qualidade Externo, o PELM, para coloração de Gram e de
Ziehl Nielsen.
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 6/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
Catalase:
O controle deve ser realizado, conforme tabela abaixo (utilizando cepas ATCC), durante a
realização do teste, em paralelo a amostra a ser testada. Registrá-lo na planilha específica (FO-061).
Controle
Positivo
Negativo
Cepa
Staphylococcus sp
Streptococcus sp
Coagulase:
O controle deve ser realizado semanalmente (em paralelo com a amostra a ser testada)
utilizando cepas (ATCC), conforme tabela abaixo. Este controle será registrado na planilha Controle
qualidade Coagulase. (FO-061).
Controle
Positivo
Cepa
Staphylococcus aureus
Salina
A cada lote preparado à salina deve ser submetida ao teste de esterilidade por 24 horas.
Paralelamente deve ser inoculado aproximadamente 1 ml de salina em caldo de cultura e incubado a
35ºC ± 1ºC por 24 horas. Se não houver turvação no tubo teste o lote pode ser liberado para uso.
Este controle será registrado na planilha Controle de qualidade salina (FO-59).
Sorologias e Meios de Identificação (Rugai, Enterokit B e C, Kit de não fermentadores – NF e
Chromagares)
As sorologias para identificação de enterobactérias enteropatogênicas e os meios de
identificação são certificadas pelo próprio fabricante que juntamente com os reativos nos envia os
certificados de qualidade. Estes são arquivados no setor, na pasta “Gerenciamento Microbiologia“.
Controle de Abertura de kits e Materiais
A entrada de um novo produto na rotina deve ser registrada em planilha específica. Este registro
deverá ser preenchido com a data que o lote foi colocado na rotina, número do lote, validade, número
do primeiro e último paciente a ser testado.
Rotavírus
O controle é feito na própria reação, no caso de negativo invalida o teste.
Antibiograma
Antibiograma manual:
A cada troca de lote de antibiograma, o lote é validado através dos testes das cepas.
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 7/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do
certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto,
deve-se seguir o procedimento a seguir:
Inicialmente é feito o teste de esterilidade no meio, onde colocamos uma placa pronta na estufa a
35ºC por 24 horas, Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na placa (esta
placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da
amostra.
Em seguida são testadas as cepas preconizadas pelo NCCLS conforme descrito na tabela
abaixo:
Após testadas, o técnico do setor deverá avaliar para cada combinação droga/microrganismo, o
halo de inibição. Se algum halo de inibição estiver fora dos limites aceitáveis (conforme descrito nas
tabelas abaixo), realizar análise geral verificando se o problema está relacionado com o meio de
cultura ou com os discos de antibióticos. Se o problema estiver relacionado com o meio de cultura,
todo o lote deverá ser desprezado. Se o problema estiver relacionado com os discos de antibióticos, o
fato deverá ser comunicado ao fabricante e os discos substituídos. Este controle de qualidade deverá
ser registrado na planilha “Controle de Qualidade – Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana” e
arquivada em pasta específica no setor (FO-061).
PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO
MÉTODO DA DIFUSÃO DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS NÃO FASTIDIOSAS
ANTIMICROBIANO
Staphylococcus aureus ATCC
Pseudomonas aeruginosa
25923 (mm)
ATCC 27853 (mm)
Ampicilina
27-35
Não Testado
Oxacilina
18-24
Não Testado
Amoxacilina/Ac Clavulonico
28-36
Não Testado
Ampicilina/Subactam
29-37
Não Testado
Cefoxitina
Não Testado
Não Testado
Ceftazidima
Não Testado
22-29
Ceftriaxona
Não Testado
17-23
Cefepime
Não Testado
24-30
Cefalotina
29-37
Não Testado
Imipenem
Não Testado
20-28
Aztreonam
Não Testado
23-29
Teicoplanina
Não Testado
Não Testado
Vancomicina
17-21
Não Testado
Gentamicina
19-27
16-21
Amicacina
Não Testado
18-26
Tobramicina
19-29
19-25
Eritromicina
22-30
Não Testado
Tetraciclina
24-30
Não Testado
Ciprofloxacina
22-30
25-33
Acido Nalidixico
Não Testado
Não Testado
Norfloxacina
Não Testado
22-29
Clorafenicol
19-26
Não Testado
Clindamicina
24-30
Não Testado
Nitrofurantoina
18-22
Não Testado
Rifampicina
26-34
Não Testado
Sulfametoxazol/Trimetropim
24-32
Não Testado
Piperacilina/Tazobactam
Não Testado
25-36
Penicilina
26-37
Não Testado
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 8/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO
DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS FASTIDIOSAS
ANTIMICROBIANOS
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
ATCC 49247(mm)
ATCC6305(mm)
Ampicilina
13-21
Ampicilina/Ác Clavulonico
15-23
Ampicilina/Subactam
14-22
Ceftazidima
27-35
Ceftriaxona
31-39
Cefepime
25-31
Imipenem
21-29
Aztreonam
30-38
Tetraciclina
14-22
20-29
Ciprofloxacina
34-42
Clorafenicol
31-40
Rifampicina
22-30
26-37
Sulfametoxazol/Trimetropim
24-32
28-36
Piperacilina/Tazobactam
33-38
Penicilina
Oxa ≥ 19 Pen S / Oxa ≤ 19 Pen R
Vancomicina
20-28
Eritromicina
20-38
Clindamicina
20-36
PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE
SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DO DISCO EM ÁGAR
ANTIMICROBIANOS
Escherichia coli
ATCC 25922(mm)
Ampicilina
26-22
Aztreonam
28-36
Ampicilina/Subactam
20-24
Ceftazidima
25-32
Cefotaxima
29-35
Cefepime
29-35
Cefoxitina
23-29
Imipenem
26-32
Gentamicina
19-26
Piperaciclina / Tazobactam
24-30
Ciprofloxacina
30-40
Ticarcilina / Ac. Clavulânico
25-29
SMZ / TMZ
34-32
Além dos controles internos realizados pelo setor, o laboratório participa também do controle
externo, o PELM.
Pesquisa de fungos
É efetuado o controle interno (controle de microscopista), bem como há participação em controles
interlaboratoriais.
6.4. AVALIAÇÃO CRÍTICA DE CONTROLES
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
Pg : 9/10
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
Diariamente, o chefe do setor avalia os resultados dos controles, enquanto que, mensalmente, é
realizada uma análise crítica dos resultados de controles internos, no qual deve estar sendo relatado um
comportamento que não seja esperado.
6.5. CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO
Trimestralmente, são encaminhados os ensaios PELM para os módulos:
- Bacterioscopia BAAR
- Bacterioscopia Gram – Bacteriologia Básica Identificação
- Bacteriologia Básica – Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos
As amostras são devidamente tratadas e processadas conforme uma amostra qualquer e os
resultados são cadastrados no sistema e transcritos no site da Control-lab para posterior avaliação.
Os dados brutos (formulários Control-lab/planilhas de trabalho) são arquivados, enquanto é
aguardando o relatório referente à rodada.
Com a avaliação da rodada, é realizada a análise crítica dos resultados obtidos, conforme [e
relatado no documento – Gerenciamento de Não-Conformidades PELM Caso seja encontrado um
resultado inadequado, é realizada a investigação da causa, avaliação e acompanhamento da
inadequação, através do formulário – Não Conformidades – PELM.
Anualmente, é estabelecida a meta para os resultados dos ensaios de proficiência.
A Control-lab requer o percentual de aceitabilidade como 80% de adequação.
Para o ano de 2008, a meta estabelecida é de 90%.
6.6. RESULTADOS DOS EXAMES EM INTERVALOS CRÍTICOS
Diante de um resultado crítico de Cultura de Líquido Cefalorraquidiano (LCR) ou Pesquisa de BK de
pacientes, o supervisor comunica o mais rápido possível o assessor médico-científico. Todos os dados
decorrentes da informação deverão ser anotados no campo de observação do cadastro no ARlab em
corroborações.
6.7. VALIDAÇÃO DE NOVAS METODOLOGIAS E/ OU EQUIPAMENTOS
Toda mudança de metodologia deverá passar por um processo de validação, onde é estabelecido um
plano de trabalho, visando a avaliação do desempenho analítico que possam comprometer a utilidade
médica dos resultados.
O plano de validação da Microbiologia tem o seguinte passo:
•
Experimentos de comparação de métodos devem ser analisados no mínimo 20 amostras
contendo resultados normais e alterados pelo método novo e pelo outro método que vinha
sendo utilizado. O desempenho do novo método será analisado e avaliado como aceitável ou
inaceitável, a partir de limites pré-estabelecidos. Toda a documentação que evidencie a
comparação deverá ser arquivada para consulta.
7. REGISTROS
FO-062-Controle Autoclave
FO-059-Controle de Meios de Cultura
FO-060-Controle de Corantes;
FO-061-Controle da Reação
FO-024-Controle de Abertura de Kits e Materiais
FO-035-Não-Conformidades PELM
PLANO
Código: PLANO-0003-1
Ano 2009
TÍTULO: Plano de Qualidade: MICROBIOLOGIA
FO-034-Análise Crítica dos Resultados de Controles
8. DADOS
N/A.
9. DOCUMENTOS REFERÊNCIA
N/A.
10. ANEXO
N/A
Pg : 10/10