ManualdoDentistaCredenciado
Assegurandosorrisos,gerandonegócios
Manualdo Dentista
Manual
DentistaCredenciado
Credenciado
Manual do Dentista Credenciado
ÍNDICE
Introdução
Introdução
Notas importantes
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I - Identificação do associado
II - Tipos de planos
III - Carências
IV - Preenchimento na Guia Padrão do TISS
V - Autorização do tratamento
VI - Atendimento de urgências / emergência
VII - Serviços não cobertos
VIII - Alterações na guia de solicitação
IX - Pagamento ao credenciado
X - Glosas de pagamento
XI - Recursos de Glosas
XII - Regras técnicas
Diagnóstico / Radiologia
Prevenção / Odontopediatria / Dentística
Endodontia / Periodontia / Cirurgia
Prótese / Ortondontia
XIII - Encaminhamento para clínicas radiológicas
XIV - Prazo para repetição dos procedimentos
XV - Ortodontia
XVI - Atualização dos dados cadastrais
XVII - Controle de qualidade através de auditoria externa
XVIII - Contrato de credenciamento de prestação de serviços odontológicos
XIX - Tabela de coberturas e honorários Dental Plus
XX - Tabela de regras técnicas para repasse
XXI - Tabela de procedimentos não cobertos
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Prezado (a) Doutor (a),
Seja bem vindo à Rede Credenciada da Dental Plus Convênio Odontológico!
Nosso objetivo é daqui para frente estabelecermos um vínculo de uma franca parceria com
lealdade e fidelidade.
Os princípios éticos e filosóficos que regem a Dental Plus nos comprometem a atendê-lo
sempre com todo respeito e estima.
Teremos sempre grande prazer em nos comunicar com você para qualquer assunto ou
informação necessária.
Este é o Manual do Credenciado. Pedimos uma leitura atenta, pois nele contém todas as
informações necessárias para prestar o melhor atendimento ao associado.
É essa a grande missão da Dental Plus: uma prestação de serviços odontológicos com
qualidade, honestidade e ética profissional.
E é por isso que queremos contar com você para atingirmos juntos esse grande objetivo.
Por fim, queremos deixar a disposição sempre que precisar para eventuais dúvidas nossos
contatos:
• São Paulo (011) 4979-2206
• Outras localidades 0800 772 7022
• e-mail: [email protected]
Atenciosamente
Dental Plus
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Manual do Dentista Credenciado
NOTAS IMPORTANTES:
I – IDENTIFICAÇÃO DO ASSOCIADO
• Tanto o Manual do Credenciado, quanto a Tabela de Coberturas e Honorários constituem
parte integrante do Contrato de Credenciamento de Prestação de Serviços Odontológicos.
A cada atendimento o associado da Dental Plus deverá apresentar: cartão de identificação
Dental Plus, documento de identidade ou certidão de nascimento para menores que não
tenham RG.
Para planos individuais ou familiares solicitamos a apresentação do último e penúltimo
comprovante de pagamento.
• Os procedimentos cobertos pelo plano do associado nunca deverão ser cobrados diretamente
do associado.
• Pedimos especial atenção em nunca envolver o associado em questões ou problemas
administrativos. Essas questões devem ser resolvidas diretamente entre o CREDENCIADO e a
DENTAL PLUS.
• Nunca permita que outro cirurgião dentista realize o tratamento por você, exceto se sua
clinica estiver credenciada como Pessoa Jurídica.
• Nunca peça ao associado assinar linhas em branco ou assinar procedimentos não realizados.
• Realize todo o tratamento odontológico do associado sempre dentro dos Princípios Éticos
que regem a Odontologia.
Associados com Plano
Individual ou Familiar
Associados com Plano Empresarial
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Manual do Dentista Credenciado
II – TIPOS DE PLANO
O tipo de plano estará sempre especificado no cartão de identifiicação do associado e as
coberturas de cada plano estão especificados na Tabela de Coberturas e Honorários
Dental Plus, anexada a este Manual. São eles:
Plano Executivo Empresarial
Plano Standard Empresarial
Plano Especial Empresarial
Plano Senior Plus Individual ou Familiar.
III – CARÊNCIAS
O associado do Plano Senior (plano individual ou familiar) tem sua carência determinada no
cartão de identificação do associado. Os planos empresariais não possuem carência.
IV - PREENCHIMENTO DAS GUIAS ODONTOLÓGICAS
Guia Tratamento Odontológico
Informações com erros ou falhas poderão comprometer o repasse correto dos procedimentos.
Siga as instruções abaixo conforme a numeração do campo que deverá ser preenchido pelo
credenciado na Guia.
(guia em anexo)
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01- Registro ANS: Registro da Operadora na ANS (campo já está preenchido).
02- Número da guia: Numeração da guia de solicitação (campo já está preenchido).
03- Data de emissão da guia: Data em que a guia está sendo emitida.
04- Data da autorização: Data em que foi concedida a autorização para o tratamento.
05- Senha: é o número da senha fornecida pela Dental Plus para autorização do
tratamento.
06 - Data de validade da senha: Refere-se à data de validade da senha de autorização.
07- Número Guia Principal.
08- Número da Carteira: é o número de identificação do associado na carteira Dental
Plus.
09- Plano: é o nome do plano do beneficiário identificado na carteira Dental Plus.
10- Empresa: é o nome da empresa do beneficiário que possui plano empresarial. Esse
nome está identificado na carteira Dental Plus.
11- Data de validade da carteira: Refere-se à data de validade constante na carteira do
beneficiário.
12- Número do Cartão Nacional de Saúde: Corresponde ao número do Cartão Nacional
de Saúde do beneficiário.
13- Nome: Nome do beneficiário do plano odontológico.
14- Telefone: Telefone para contato do beneficiário
15 - Nome do titular do plano: Refere-se ao nome do titular do plano.
16- Nome do profissional solicitante: Refere-se ao nome do profissional solicitante
(pessoa física). Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21
se referir à pessoa jurídida ou quando o profissional executante (campo 25) não for o
mesmo do solicitante.
17- Número do CRO: Número de registro do profissional solicitante (pessoa física) no
Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preencimento do campo 16.
18- UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante.
Preenchimento condicionado ao preencimento do campo 16.
19- Código CBO S: Refere-se ao código da especialidade do profissional solicitante.
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Manual do Dentista Credenciado
Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código
de cirurgião-dentista geral (06310).
21- Nome do Contratado Executante: Nome do profissional, quando pessoa física ou do
contratado, quando pessoa jurídica.
22- Número do CRO: Número de registro do profissional, quando pessoa física ou do
responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional.
23- UF : Sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, quando
pessoa física ou do responsável técnico quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional.
24 - Código CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimente de Saúde do contratado,
quando pessoa jurídica ou do profissional executante quando pessoa física .
25 - Nome do Profissinal Executante: Refere-se ao profissional executante .
Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à
pessoa juridica ou quando o profissional executante não for o mesmo profissional que
solicitou os procedimentos (campo16).
26 - Numero do CRO: Número de registro do profissional executante no Conselho
Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
27 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante.
Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
28 - Código CBO S: Código da especialidade do profissional executante. Caso a
especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de
cirurgião-dentista geral (06310).
29 - Tabela: Código identificador da tabela de codificação dos procedimentos. Quando a
Operadora tiver tabela própria não especificada na Tabela de Domínio, deve ser utilizado
o código 94. Quando for utilizado outro tipo de Tabela de Procedimentos que não esteja
na Tabela de Domínio e que não seja própria de determinada Operadora, o código 00
deve ser utilizado.
30- Código do Procedimento: Código do procedimento da Tabela de Coberturas e
Honorários da Dental Plus.
31- Descrição: Descrição do procedimento solicitado de acordo com a Tabela de
Coberturas e Honorários Dental Plus.
32- Dente/ Região: Identificação do dente permanente, decíduo ou região.
33- Face: Identificação da face do dente.
34- Qtd: Quantidade do procedimento solicitado/executado.
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35 - Quantidade US: Quantidade de Unidade de Serviço (US) do procedimento solicitado/
executado.
36 - Valor R$: Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado.
37 - Franquia/ Co-participação R$: Para o preenchimento desse campo, entende-se como
franquia o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à
saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura,
quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada . A Co-participação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de
plano de ou seguro privado de assistencia à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento (CONSU 8/ANS).
38 - AUT: Refere-se ao indicador de existência de autorização da operadora para o
procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo será feito através das
letras S (sim) e N (não).
39 - Data de realização: Refere-se à data em que o procedimento foi realizado. Este
campo é condicionado à execução do procedimento.
40 - Assinatura : Deve constar, nesse campo, a assinatura do beneficiário dando ciência
da realização do procedimento descrito. Este campo é de preenchimento condicional e
só ocorrerá quando da execução do procedimento. Assim, o beneficiário deverá assiná-lo
na data realização do procedimento.
41 - Data de Término do Tratamento: Refere-se à data da previsão do término do tratamento.
42 - Tipo de Atendimento: Refere-se ao tipo de atendimento realizado, deve ser especificado a partir da legenda presente neste campo da Guia:
Tipo1 - Tratamento odontológico
Tipo 2 - Exame radiológico
Tipo 3 - Ortodontia
Tipo 4 - Urgência /Emergência
Tipo 5 - Auditoria
43 - Tipo de Fatura : Deve ser preenchido de acordo com os seguintes critérios:
Tipo T - Total
Deve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for realizado
em uma única parcela.
Tipo P - Parcial
Deve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento
pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.
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44 - Total Quantidades US: Está relacionado com o total de US de todos os procedimentos
solicitados/executados.
45 - Valor Total R$: Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos solicitados/executados.
46 - Total Franquias/Co-participação R$: Está relacionado com o valor total em reais de
franquia/co-participação de todos os procedimentos solicitados/executados.
47 - Observação: Este campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais
sobre o beneficiário que não estejam contemplandas em outros campos da Guia.
48 - Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante: Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 16.
49 - Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista: Executante do tratamento.
50- Data, Local e Assinatura do Beneficiário/Responsável: Data, local e assinatura do
beneficiário ou responsável.
51 - Data, Local e Carimbo da Empresa: Data, local e carimbo da empresa contratante a
qual pertence o beneficiário.
O associado ao adquirir o Plano Dental se dirige a um Dentista Credenciado para realização do Exame Clínico.
Esse exame clínico é preenchido na Guia Padrão do TISS conforme modelo e enviada via
fax ou via correio para a Dental Plus em no máximo 72 horas. Quando houver necessidade de procedimentos que exijam RX inicial para aprovação, esta guia deverá então ser
enviada pelo correio.
O tratamento deve ser enviado em guia única e não em pares.
A Guia de Tratamento Odontológico deverá ser assinada pelo associado a cada procedimento realizado. Todos os campos deverão ser preenchidos corretamente, com letra legível, sem rasuras, sem
corretivos, sem aspas ou abreviações, caso contrário a guia será devolvida. A guia deverá estar assinada e carimbada pelo dentista credenciado e enviada pelo correio acompanhada de radiografias
iniciais e finais quando no tratamento constar procedimentos com essas condições.
A Guia de de Tratamento odontológico deve ser enviada a Dental Plus logo após o término de todo
o tratamento para associados dos planos: Executivo, Standard e Especial (planos empresariais). Para
associados com Plano Senior Plus (individual ou familiar) enviar a guia com no máximo 4 (quatro)
procedimentos por mês para pagamento.
Em caso de abandono de tratamento por mais de 45 (quarenta e cinco) dias a guia de Tratamento
Odontológico pode ser enviada com os procedimentos realizados e assinados pelo associado, com
a seguinte observação: “Abandono de tratamento”. Se após abandono houver retorno do associado,
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deverá ser aberta nova guia de exame clínico.
A Guia de Tratamento Odontológico deverá ser enviada até 180 dias da data da Guia de
Exame Clínico. Se ultrapassar esse prazo entre em contato com a Dental Plus para uma
nova SENHA de autorização.
Solicite com no mínimo 10 dias de antecedência novas guias quando as suas estiverem
para terminar.
V – AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO
Os tratamentos que não ultrapassarem a quantia de 625 USO poderão ser iniciados sem a
aprovação da Auditoria da Dental Plus.
Basta o credenciado enviar a Guia de Solicitação via fax ou via correio e aguardar uma SENHA
de Autorização pelo telefone para dar início ao tratamento em no máximo 24 horas após o
recebimento da guia.
Os tratamentos que ultrapassarem a quantia de 625 USO deverão passar por Auditoria e só
deverão ser iniciados após autorização por telefone da Dental Plus mediante uma SENHA
de autorização. Os tratamentos endodônticos também sempre deverão ser autorizados
previamente por telefone, essa senha será liberada em no máximo 72 horas após o
recebimento da guia.
Toda senha de autorização tem validade de 6 meses para terminar o tratamento.
A Dental Plus não se responsabiliza pelo pagamento de procedimentos sem autorização prévia.
A Dental Plus não se responsabiliza por extravio de correspondências. Por isso Guias de
Tratamento Odontológico e notas fiscais ou recibos devem ser enviadas de preferência
por sedex ou carta registrada. Endereço: Rua Campos Sales 698 – Centro – Santo André –
CEP 09015-200 – A/C Setor de Faturamento.
Ao atender associados menores solicite a assinatura de seu responsável a cada procedimento
realizado.
VI – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Nos casos de atendimento de urgência / emergência em horário comercial (8:00 às
18:00) o credenciado deverá entrar em contato com a Dental Plus e solicitar uma SENHA
de autorização. Se o associado não estiver em tratamento envie para a Dental Plus as
Guias de Tratamento Odontológico, mais o RX do procedimento executado. A urgência é
remunerada por consulta prestada e não por número de dentes tratados.
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Manual do Dentista Credenciado
VII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS
Os serviços não cobertos devem ser observados na Tabela de Coberturas e Honorários Dental
Plus de acordo com o tipo do plano. Caso o serviço não esteja coberto, o credenciado poderá
cobrar diretamente do associado respeitando o valor máximo preconizado na Tabela de
Coberturas e Honorários Dental Plus.
Em caso de falta sem aviso prévio de 24 (vinte e quatro) horas de antecedência o
credenciado poderá cobrar diretamente do paciente o valor da falta de uma consulta
com base na Tabela de Coberturas e Honorários da Dental Plus.
VIII – ALTERAÇÕES NA GUIA DE SOLICITAÇÃO
Caso haja alterações de tratamento, estas deverão ser preenchidas em uma nova guia de
exame clínico e enviadas via fax ou via correio para a dental Plus. Após o envio, aguardar uma
senha de autorização para essa nova guia.
Os pagamentos serão creditados em sua conta corrente bancária. Se houver alteração de seus
dados bancários estes devem ser feitos por escrito e assinado pelo credenciado e enviado a
Dental Plus via fax ou via correio
A alteração de telefone e endereço também devem ser comunicados prontamente a Dental Plus
via fax ou via e-mail.
X – GLOSAS DE PAGAMENTO
As glosas de pagamento podem ocorrer nas seguintes situações:
• Realização de procedimentos sem prévia autorização por senha.
• Não envio de radiografias iniciais e finais quando se tratar de procedimentos que tenham essa
exigência.
• Má qualidade das radiografias referidas acima.
• Ausência de assinatura dos associados no campo ao lado do procedimento prestado.
• Procedimento não coberto pelo plano.
• Guias com campos preenchidos incorretamente.
IX – PAGAMENTO AO CREDENCIADO
Segue abaixo nossa tabela de Glosas:
As Guias de Tratamento Odontológico postadas até no máximo dia 28 do mês vigente
terão seu repasse no dia 28 do mês seguinte. Se o envio for após a data estabelecida
acima, essa guia será transferida para o mês seguinte.
Para o credenciado Pessoa Jurídica a Dental Plus informará o valor a ser lançado na Nota
Fiscal antes do repasse. Lembramos que o credenciado que não enviar a Nota Fiscal do mês
terá seu pagamento suspenso até apresentação da mesma.
Para os credenciados Pessoa Física a Dental Plus pede o envio de recibo dos valores
depositados (RPA). Lembramos que o credenciado que não enviar o recibo do mês anterior terá
seu próximo pagamento suspenso até apresentação do recibo.
Os pagamentos não contestados até 30 dias após o recebimento serão considerados pela
Dental Plus corretos e que o credenciado está de acordo com os mesmos.
100 - PROCEDIMENTO APROVADO PARA TRATAMENTO
ATENÇÃO: As Guias de Tratamento Odontológico sem senha de
autorização não serão remuneradas.
001 – PROCEDIMENTO EM CARÊNCIA
002 – PROCEDIMENTO EXCEDE LIMITE DE UTILIZAÇÃO
003 – PROCEDIMENTO EXECUTADO EM REGIÃO INVÁLIDA
004 – REGIÃO APRESENTA CARACTERÍSTICA RESTRITIVA
005 – PRESTADOR NÃO APRESENTA ESPECIALIDADE EXIGIDA
006 – IDADE NÃO PERMITIDA PARA O PROCEDIMENTO
010 – RAIO X PENDENTE
011 – RAIO X INSATISFATÓRIO
012 – GLOSA DEVIDO À PERÍCIA
013 – PROCEDIMENTO RESTRITIVO
014 – PROCEDIMENTO INCOMPATÍVEL
015 – DENTE AUSENTE OU EXTRAÍDO
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Manual do Dentista Credenciado
016 – PROCEDIMENTO REQUER ENDODÔNTIA
042 - PROCEDIMENTO INVÁLIDO
017 – DENTE RESTAURADO PROTÉTICAMENTE
043 - JÁ HÁ PROCEDIMENTO INDICADO NA REGIÃO
018 – DENTE JÁ RESTAURADO E EM CARÊNCIA
044 - USUÁRIO DESATIVADO
019 – PROCEDIMENTO NÃO COBERTO
045 - APROVADO COM PARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO
020 - PRAZO DA SENHA DE AUTORIZAÇÃO EXPIROU
046 - PROCEDIMENTO SEM SENHA DE AUTORIZAÇÃO
021 - RX INICIAL PENDENTE
047 - REPETIÇÃO DE PROCEDIMENTO
022 - RX FINAL PENDENTE
048 - AGUARDANDO LIBERAÇÃO DA AUDITORIA
023 - DENTE, FACE OU REGIÃO NÃO INFORMADA
049 - FALTA DE DADOS NAS GUIAS
024 - TRATAMENTO EM ABERTO EM OUTRO CREDENCIADO
050 - SENHA INVÁLIDA
025 - CÓDIGO INCORRETO
501 – REGIÃO INVÁLIDA
026 - URGÊNCIA - ASSOCIADO EM TRATAMENTO
502 – REGRA DE COBERTURA NÃO ENCONTRADA
027 - DENTISTA DESCREDENCIADO
028 - PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NA GUIA DE SOLICITAÇÃO
029 - GUIA ASSINADA POR PACIENTE MENORES DE 18 ANOS
030 - PROCEDIMENTO NÃO SATISFATÓRIO
031 - DENTE COM INDICAÇÃO PARA EXODONTIA
032 - DENTE COM INDICAÇÃO PARA PRÓTESE
033 - FALTA DE CARIMBO OU ASSINATURA DO CREDENCIADO
XI – RECURSOS DE GLOSAS
Os recursos de glosas só poderão ser solicitados uma única vez para o mesmo procedimento.
Você receberá seu relatório de glosas. Você terá 30 dias após o recebimento deste relatório
para entrar com seu recurso de glosas. Faça um relatório em papel receituário próprio e anexe
se necessário radiografias comprobatórias e envie a Dental Plus.
034 - NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
035 - AGUARDANDO LAUDO TÉCNICO DO CREDENCIADO
036 - ASSOCIADO INDICADO PARA PERÍCIA
037 - PROCEDIMENTO JÁ PAGO ANTERIORMENTE
038 - RECURSO DE GLOSA INDEFERIDO
039 - PROCEDIMENTO REFEITO POR OUTRO CREDENCIADO
040 - RX NÃO COINCIDE COM A REGIÃO INFORMADA
041 - PROCEDIMENTO INCOMPATÍVEL AO REQUERIDO NA GUIA
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Manual do Dentista Credenciado
XII – REGRAS TÉCNICAS
A Dental Plus possui para cada procedimento determinadas regras técnicas que devem ser
observadas também na Tabela de Regras Técnicas anexa à Tabela de Coberturas e Honorários.
Seguem algumas observações que complementam a Tabela de Regras Técnicas e devem ser
observadas atentamente.
DIAGNÓSTICO:
• Exame Clínico Inicial: 1º Exame Clínico do associado ao adquirir o plano.
• Exame de Urgência Horário Normal: Procedimento de Emergência das 8:00 às 18:00
e exige RX Inicial e Final.
• Exame de Urgência Horário Noturno, sábado, domingo e feriado: A partir das 18:00
horas ou sábados, domingos e feriados. Exige RX Inicial e Final para pagamento.
Todos procedimentos que exigem RX Inicial e Final tem essas radiografias inclusas no valor
do procedimento. São considerados procedimentos de Urgência / Emergência: colagem
de fragmentos, curativo em caso de hemorragia, curativo em caso de odontoalgia aguda /
pulpectomia / necrose, exodontia de emergência, imobilização dentária temporária, incisão
e drenagem de abscesso extra oral, recimentação de peça protética, reimplante de dente
avulsionado e tratamento de alveolite.
RADIOLOGIA:
• Radiografia Periapical ou Interproximal: Prazo de repetição é de 6 meses por região.
• Radiografia Oclusal: Prazo de repetição é de 12 meses por região.
PREVENÇÃO:
• Profilaxia, Aplicação Tópica de Flúor para as 02 Arcadas:
Aplicação tópica de flúor inclui profilaxia. Prazo de repetição é de 06 meses.
• Selantes: Somente para dentes permanentes posteriores.
Idade máxima de 12 anos. Prazo de repetição é de 12 meses.
ODONTOPEDIATRIA:
• Pulpotomia / Pulpectomia / Tratamento Endodônticos: Exige RX inicial e final para
aprovação e para pagamento.
• Exodontia de Dentes Decíduos: Envio de RX inicial para aprovação.
A especialidade de odontopediatria é considerada para associados de até 12 anos.
As radiografias estão inclusas nos procedimentos de Endodontia e Cirurgias.
DENTÍSTICA:
• Restaurações em Amálgama: Não autorizadas quando indicadas sem a presença de
cárie, infiltração ou fratura. Inclui forramento e polimento. Considerada por
quantidade de faces. Prazo para repetição pelo mesmo C.D. é de 24 meses, salvo
em caso de autorização expressa após análise do caso pela Dental Plus.
• Restaurações em Resina: Não autorizada para dentes posteriores quando indicadas
por motivos exclusivamente estético, sem presença de cárie, infiltração ou fratura.
Inclui forramento e polimento.
Prazo para repetição pelo mesmo C.D. é de 24 meses, salvo em caso de autorização
expressa após análise do caso pela Dental Plus.
A imagem da radiografia deve estar nítida (bem revelados), sem manchas e não apresentar
dentes alongados ou distorcidos. A RX deve estar identificada e bem anexada à cartela
Dental Plus para evitar extravios.
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Manual do Dentista Credenciado
ENDODONTIA:
• Tratamento de canal. 1, 2, 3 ou + canais: Exige RX inicial para aprovação e inicial e final
para pagamento.
As radiografias necessárias ao tratamento endodôntico estão inclusas no valor do
procedimento. Os condutos devem estar obturados de 0,5 a 1,5 mm aquém do ápice e não
deverão ter falhas de obturação.
A radiografia final que será aceita será a que for realizada após o corte e condensação dos
cones. Não enviar RX final cujo ápice da raiz não apareça ou com sobreposição de condutos.
Só realize tratamentos endodônticos em pacientes que necessitem de prótese no referido
dente se o paciente for realizar prótese no mesmo.
PERIODONTIA:
• Raspagem supra gengival – boca completa: Para bolsas de até 04 mm.
Prazo de repetição é de 06 meses.
• Raspagem sub gengival - por hemi-arco: Para bolsas maiores ou igual a 04 mm.
Exige RX inicial do hemi-arco para aprovação. Prazo de repetição é de 06 meses.
• Imobilização dentária por segmento: segmento de até 6 dentes. Envio de RX inicial para aprovação.
• Alveoloplastia por Hemiarco: Apenas quando associado realiza exodontia múltipla.
• Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco: Prazo de repetição é de 12 meses.
PRÓTESE:
• Prótese Parcial Removível Provisória: Envio da justificativa da indicação. Para arcada inferior,
somente na ausência de dentes anteriores. Prazo de repetição é de 24 meses
• Coroas de Aço, Total Metálica, Veneer, Metalocerâmica, R.M.F., Núcleo Metálico, Próteses
Fixas, Inlay, Onlay de Resina ou Porcelana: Quando serviço coberto, envio de RX inicial para
aprovação e inicial e final para pagamento. Prazo de repetição é de 60 meses.
• Conserto Simples ou Reembasamento de Prótese Total ou Removível: Quando serviço coberto
o prazo de repetição é de 24 meses.
• Prótese Total ou Parcial Removível: Quando serviço coberto, prazo para repetição é de 60 meses.
• Placa de Mordida Miorrelaxante: Quando serviço coberto, prazo de repetição é de 12 meses.
Se o dente que necessitar de prótese estiver sem canal tratado, essa prótese só será
autorizada quando esse tratamento de canal estiver realizado e satisfatório.
Os núcleos devem ter comprimento de 2/3 da raiz e não deverá apresentar falhas de
adaptação.Núcleospré-fabricadosoudepreenchimentonãoserãoconsideradoscomoNúcleo
Metálico Fundido.
CIRURGIA:
ORTODONTIA:
• Exodontias Simples, a Retalho, de Raiz Residual, de Decíduos: Envio de RX inicial para
aprovação e inicial e final para pagamento.
• Exodontias de Dentes Semi – Inclusos ou Inclusos: Envio de carta de encaminhamento ou
discriminação de uma justificativa da indicação clínica para o procedimento. Envio de RX
inicial para aprovação e inicial e final para pagamento.
• Correção de Tórus Palatino e/ou Mandibular; Enucleação Cística: Envio de RX inicial e final.
Execução exclusiva do especialista.
• Apicectomia Uni, Bi ou Trirradicular com ou sem Obturação Retrógrada: Inclui Curetagem
Apical. Envio de radigrafia inicial para autorização. Envio de RX inicial e final para pagamento.
• Mantenedores de Espaço, Aparelho Extra Bucal, Disjuntor Palatino, Placa de Hawley, Placa
Labial Ativa, Aparelho Fixo Total por Arcada: Inclusos no valor da Manutenção Mensal.
Execução exclusiva por Credenciados da Rede Específica de Ortodontia.
• Manutenção Mensal de Aparelho Fixo ou Móvel: Exclusiva para Credenciados da Rede
Específica de Ortodontia.
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A remoção do aparelho fixo deve ser feita pelo mesmo credenciado que fez a instalação, sem
nenhum custo para o associado e para a Dental Plus.
Estão fora da cobertura os brackets de cerâmica dos aparelhos a serem instalados sem custo.
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Manual do Dentista Credenciado
XIII–ENCAMINHAMENTOPARACLÍNICASRADIOLÓGICAS
XVI – ATUALIZAÇÃO DOS DADOS CADASTRAIS
Se o credenciado necessitar encaminhar para uma clínica Radiológica Credenciada deverá antes
verificar se o associado tem essa cobertura na Tabela de Coberturas e Honorários Dental Plus.
Após, peça ao associado entrar em contato com a Central de Atendimento Dental Plus para
obter uma guia de autorização para realização dos Exames Radiológicos. De posse dessa
guia o associado se dirige a Clínica Radiológica credenciada que no dia do exame deverá
solicitar uma SENHA de autorização pelo telefone com o Departamento de Atendimento ao
Credenciado.
Mantenha sempre seus dados cadastrais e bancários atualizados por escrito via fax ou via
correio.
XIV – PRAZO DE REPETIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
Observar na Tabela de Regras Técnicas os prazos para repetição dos procedimentos.
Será de responsabilidade do credenciado a repetição do procedimento se tiver que ser refeito
dentro do prazo de repetição. Não será repassado novamente o valor desse procedimento ao
credenciado e não será permitida a cobrança desse procedimento do associado.
Se outro credenciado tiver que repetir esse procedimento, será descontado do primeiro
credenciado que realizou, desde que comprovada a falha técnica, e repassado ao credenciado
que está realizando novamente o procedimento.
XV – ORTODONTIA
XVII – CONTROLE DE QUALIDADE ATRAVÉS DE
AUDITORIA EXTERNA
A Dental Plus poderá aleatoriamente ou não convocar a qualquer momento um associado para
a realização de uma Auditoria Clínica.
A Dental Plus poderá também enviar um Questionário de Avaliação da Qualidade do seu
tratamento.
XVIII – CONTRATO DE CREDENCIAMENTO DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Este Manual do Credenciado, assim como os documentos anexos e informativos enviados pela
Dental Plus são parte integrante do Contrato de Credenciamento de Prestação de Serviços
Odontológicos desde que não contestados por escrito no prazo de 30 (trinta) dias a partir do
recebimento.
Os aparelhos ortodônticos (fixos ou removíveis) devem ser instalados sem custo para os
associados Dental Plus.
Para os associados do Plano Standard e Plano Especial e Executivo a manutenção
deverá ser cobrada diretamente do associado. Para os associados do Plano Executivo a
manutenção mensal deverá ser cobrada da Dental Plus. Os credenciados autorizados
para atender Ortodontia deverão preencher todos os documentos necessários para
aprovação do tratamento e repasse do mesmo. Esses documentos serão encaminhados
para os que estiverem credenciados para a especialidade de ortodontia.
22
23
Manual do Dentista Credenciado
XIX - TABELA DE COBERTURAS E HONORÁRIOS DENTAL PLUS
O valor em moeda corrente é conseguido através da multiplicação do valor do procedimento
(USO) pelo fator de conversão.
FATOR DE CONVERSÃO: 0,20
PARA PRESTADORES DE SERVIÇO - PESSOA JURÍDICA COM NOTA FISCAL - 20% DE ACRÉSCIMO
OU PARA PRESTADORES DE SERVIÇO - ESPECIALISTAS - 20% DE ACRÉSCIMO NA ESPECIALIDADE
Código Procedimentos
Coberturas e Planos
USO
Executivo
Especial
Standard Senior Plus
Empresarial Empresarial Empresarial Individual
regras prazo p/
técnicas repetição
para
emmeses
repasse
RX
Consulta inicial
C
C
102
Exame histopatológico
C
C
USO
regras prazo p/
técnicas repetição
para
em
repasse
meses
RX
RADIOLOGIA
301
Documentação
ortodôntica básica
C
302
Radiografia periapical
C
C
C
C
15
4
6
*
303
Radiografiainterproximal
C
C
C
C
15
4
6
*
304
Radiografia oclusal
C
C
C
C
32,5
5
12
*
C
NC
NC
325
6
U
*
PREVENÇÃO
401
Aplicação de selantes
C
C
C
C
35
9
12
*
402
Aplicação tópica de fluor
(boca completa)
C
C
C
C
82,5
8
6
*
403
Profilaxia(bocacompleta)
C
C
C
C
75
7
6
*
501
Adequaçãodomeiobucal
C
C
C
C
62,5
11
12
*
C
C
21
1
6
*
502
Aplicação de cariostático
C
C
C
C
40
11
6
*
C
C
180
30
U
*
503
Exodontia de decíduo
C
C
C
C
55
12
U
IN / FIN
504
Pulpotomia
C
C
C
C
100
12
U
IN / FIN
505
Restauração em
amálgama para dentes
decíduos
C
C
C
C
70
10
24
*
506
Restauração em
ionômero de vidro para
dentes decíduos
C
C
C
C
52,5
10
24
*
507
Restauração em resina
fotopolimerizável para
dentes decíduos
C
C
C
C
75
10
24
*
508
Tratamentoendodôntico
em dentes decíduos
C
C
C
C
177,5
12
24
IN / FIN
601
Restauração em
amálgama - 1 face
C
C
C
C
62,5
13
24
*
602
Restauração em
amálgama - 2 faces
C
C
C
C
81
13
24
*
603
Restauração em
amálgama - 3 faces
C
C
C
C
87,5
13
24
*
604
Restauração amálgama
- 4 ou + faces
C
C
C
C
105
13
24
*
605
Restauração em resina
fotopolimerizável - 1 face
C
C
C
C
67,5
13
24
*
606
Restauração em resina
fotopolimerizável - 2 faces
C
C
C
C
82,5
13
24
*
EMERGÊNCIA
201
Colagem de fragmentos
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
202
Curativo e/ou sutura
em caso de hemorragia
bucal / labial
C
C
C
C
77,5
2
1
INICIAL
203
Curativo em caso de
odontoalgia aguda /
pulpectomia / necrose
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
204
Exodontia de
emergência
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
205
Imobilização dentária
temporária
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
206
Incisão e drenagem de
abscesso extra oral
C
C
C
C
77,5
2
1
INICIAL
207
Incisão e drenagem de
abscesso intra oral
C
C
C
C
77,5
2
1
INICIAL
208
Recimentação de peça
protética
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
209
Reimplante de dente
avulsionado
C
C
C
C
77,5
3
1
IN / FIN
210
Tratamento de alveolite
C
C
C
C
77,5
2
1
INICIAL
24
Coberturas e Planos
Executivo
Especial
Standard Senior Plus
Empresarial Empresarial Empresarial Individual
ODONTOPEDIATRIA
DIAGNÓSTICO
101
Código Procedimentos
DENTÍSTICA
25
Manual do Dentista Credenciado
XIX - TABELA DE COBERTURAS E HONORÁRIOS DENTAL PLUS
Código Procedimentos
Coberturas e Planos
USO
Executivo
Especial
Standard SeniorPlus
Empresarial Empresarial Empresarial Individual
Código Procedimentos
Coberturas e Planos
USO
Executivo
Especial
Standard SeniorPlus
Empresarial Empresarial Empresarial Individual
regras prazo p/
técnicas repetição
para
emmeses
repasse
RX
DENTÍSTICA
607
Restauração em resina
fotopolimerizável - 3 ou
+ faces
C
C
C
C
102,5
13
608
Restauração à pino
C
C
609
Restauração com
ionômero de vidro
C
C
610
Restauração de ângulo
C
C
C
24
*
C
C
215
C
C
56
13 e 14
24
FINAL
13
24
*
C
112,5
13
36
IN/FIN
PERIONDONTIA
regras prazo p/
técnicas repetição
para
emmeses
repasse
RX
ENDODONTIA
805
Retratamento
endodôntico de dentes
permanentes com 1
(um) conduto
C
C
C
C
340
19
36
IN / FIN
806
Retratamento
endodôntico de dentes
permanentes com 2
(dois) condutos
C
C
C
C
460
19
36
IN / FIN
807
Retratamento
endodôntico de dentes
permanentes com 3 (três)
ou + condutos
C
C
C
C
655
19
36
IN / FIN
808
Clareamento
endodôntico ( por
elemento)
C
C
NC
NC
195
20
U
INICIAL
809
Remoção de pino
intrarradicular / corpo
estranho
C
C
C
C
82,5
19
U
IN / FIN
810
Tratamento de
perfuração radicular
C
C
C
C
135
19
36
IN / FIN
901
Exodontia simples
C
C
IN / FIN
701
Raspagem supra
gengival e polimento
coronário (por arcada)
C
C
C
C
55
15
6
*
702
Raspagemsub-gengival
(por hemi - arco)
C
C
C
C
50
16
6
*
703
Imobilização dentária
temporária ou
permanente (por
segmento)
C
C
C
C
77,5
17
12
IN / FIN
C
C
75
19
U
704
Cunha distal
C
C
C
C
132,5
31
U
*
902
Exodontia à retalho
C
C
C
C
90
19
U
IN / FIN
705
Cirurgia periodontal a
retalho (por hemi-arco)
C
C
C
C
210
32
12
INICIAL
903
Exodontia de raiz
residual
C
C
C
C
75
19
U
IN / FIN
706
Sepultamento radicular
C
C
C
C
197,5
17
24
IN / FIN
904
Exodontia de dente semi
- incluso
C
C
C
C
280
24
U
IN / FIN
905
Exodontia de dentes
inclusos
C
C
C
C
365
24
U
IN / FIN
906
Alveoplastia
(por hemi-arco)
C
C
C
C
100
22
U
*
907
Apicetomia uniradicular
C
C
C
C
225
19
U
IN / FIN
908
Apicetomia birradicular
C
C
C
C
255
19
U
IN / FIN
909
Apicetomia trirradicular
C
C
C
C
295
19
U
IN / FIN
910
Apicetomia uniradicular
comobturaçãoretrógrada
C
C
C
C
230
19
U
IN / FIN
911
Apicetomia birradicular
comobturaçãoretrógrada
C
C
C
C
340
19
U
IN / FIN
912
Apicetomia trirradicular
comobturaçãoretrógrada
C
C
C
C
415
19
U
IN / FIN
913
Aumento de coroa
clínica
C
C
C
C
180
19
24
IN / FIN
CIRURGIA
ENDODONTIA
801
Capeamento pulpar
direto excluindo
restauração final
C
C
C
C
22,5
18
12
FINAL
802
Tratamento
endodôntico de dentes
permanentes com 1
(um) conduto
C
C
C
C
282,5
19
36
IN / FIN
803
Tratamento
endodôntico de dentes
permanentes com 2
(dois) condutos
C
C
C
C
407,5
19
36
IN / FIN
804
Tratamentoendodôntico
de dentes permanentes
com 3 (três) ou +
condutos
C
C
C
C
575
19
36
IN / FIN
26
27
Manual do Dentista Credenciado
XIX - TABELA DE COBERTURAS E HONORÁRIOS DENTAL PLUS
Código Procedimentos
Coberturas e Planos
Executivo
Empresarial
USO
Especial
Standard SeniorPlus
Empresarial Empresarial Individual
Código Procedimentos
regras prazo p/
técnicas repetição
para
emmeses
repasse
RX
CIRURGIA
Coberturas e Planos
Executivo
Empresarial
USO
Especial
Standard SeniorPlus
Empresarial Empresarial Individual
regras prazo p/
técnicas repetição
para
emmeses
repasse
RX
PRÓTESE
1008
Elemento de prótese fixa
metaloplástica
C
C
NC
NC
900
1009
Núcleo metálico fundido
C
C
NC
NC
300
1010
Placa de mordida
(miorelaxante)
C
C
NC
NC
450
1012
Prótese adesiva
metaloplática 3
elementos
C
C
NC
NC
1000
1013
Prótese removível em
grampo (cada)
C
C
NC
NC
27
60
IN / FIN
27
60
IN / FIN
27
12
*
27
60
IN / FIN
1500
27
60
IN / FIN
914
Biópsia
C
C
C
C
290
23
U
IN / FIN
915
Cirurgia para torus
unilateral (maxila ou
mandíbula)
C
C
C
C
400
24
U
IN / FIN
916
Cirurgia para torus
bilateral (maxila ou
mandíbula)
C
C
C
C
600
24
U
IN / FIN
917
Correção de bridas
musculares
C
C
C
C
250
25
U
*
1014
Prótese removível
provisória (cada)
C
C
NC
NC
500
27
60
IN / FIN
918
Excisao de mucocele
C
C
C
C
240
25
12
*
1015
C
NC
NC
1000
27
U
IN / FIN
Excisao de rânula
C
C
C
C
240
25
12
*
Prótese total imediata
(cada)
C
919
920
Frenectomia labial
C
C
C
C
100
25
U
*
1016
Prótese total superior
C
C
NC
NC
1250
27
60
IN / FIN
921
Frenectomia lingual
C
C
C
C
125
25
U
*
1017
Prótese total inferior
C
C
NC
NC
1250
27
60
IN / FIN
922
Gengivectomia /
gengivoplastia(pordente)
C
C
C
C
75
24
12
*
1018
Reembasamento
C
C
NC
NC
250
27
24
*
1019
Restauração inlay / onlay
C
C
NC
NC
850
27
60
IN / FIN
923
Gengivectomia /
gengivoplastia
(por hemi-arco)
C
C
C
C
100
25
12
*
1020
Restauração metálica
fundida
C
C
NC
NC
500
27
60
IN / FIN
924
Reducaocruenta(fratura
alvéolo - dentária)
C
C
C
C
495
24
12
IN / FIN
1101
Instalação de aparelho
fixo / removível
C
C
*
*
0
28
U
*
925
Reducao incruenta
(fratura alvéolo dentária)
C
C
C
C
85
24
12
IN / FIN
1102
Taxa de manutenção de
aparelho fixo / removível
C
C
NC
NC
250
29
1
*
926
Sulcoplastia
C
C
C
C
500
25
U
*
927
Ulotomia / ulectomia
C
C
C
C
65
26
U
INICIAL
928
Hemissecção com
ou sem amputação
radicular
C
C
C
C
170
17
U
IN / FIN
1001
Coroa de aço ou
policarbonato
C
C
NC
NC
250
27
60
IN / FIN
1002
Coroa jaqueta acrílica
C
NC
NC
NC
350
27
60
IN / FIN
1004
Coroa provisória
C
NC
NC
NC
200
27
24
IN / FIN
1005
Coroa total metálica
C
NC
NC
NC
575
27
60
IN / FIN
1006
Coroa veneer
C
NC
NC
NC
1000
27
60
IN / FIN
ORTODONTIA
PRÓTESE
28
* O associado é indicado para um ortodontista da rede credenciada e pagará somente as manutenções ortodônticas diretamente ao dentista credenciado (teto máximo tabela (VRPO)
LEGENDA
PROCEDIMENTOS COBERTOS = C
PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS = NC
NECESSITA DE RX INICIAL = INICIAL
NECESSITA DE RX FINAL = FINAL
NECESSITA DE RX FINAL E INICIAL = IN / FIN
29
Manual do Dentista Credenciado
XX - TABELA DE REGRAS TÉCNICAS PARA
REPASSE
01 Não é remunerado se o paciente for encaminhado de outro credenciado para
realização somente de um procedimento específico.
compreende de raspagem supra e /ou subgengival quando há bolsas até 4 mm.
16 Autorizado para pacientes acima de 15 (quinze) anos. Inclui alisamento radicular /
curetagem de bolsa periodontal.
17 É necessária RX Inicial para aprovação e RX Inicial e Final para pagamento.
02 É necessário RX Inicial na cobrança. Exclui o código 101. Não remunerado para pacientes
em tratamento ou quando o procedimento esteja incluso no plano de tratamento.
18 Apresentar RX Final para pagamento. Será extornado se necessário a realização do
tratamento endodôntico até 6 meses da data do capeamento.
03 É necessário RX Inicial e Final na cobrança. Exclui o código 101. Não remunerado para
pacientes em tratamento ou quando o procedimento esteja incluso no plano de tratamento.
19 Enviar rx inicial e final para pagamento..
04 É necessário apresentar o RX na cobrança. Limite de quatro RX por consulta inicial.
20 Autorizado para pacientes acima de 16 (dezesseis) anos. Apresentar RX Inicial para
aprovação.
05 É necessário apresentar o RX na cobrança. Limite de duas RX por consulta inicial.
06 Poderá ser realizada somente nas Clínicas Radiológicas Credenciadas.
07 Inclui evidenciação de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e atividade
educativa.
21 Para dentes decíduos ou dentes com rizogênese incompleta. É necessário RX Inicial para
aprovação e RX Inicial e Final para pagamento.
22 Aprovado se o paciente realizar exodontias múltiplas no hemi-arco em questão.
23 Apresentar laudo técnico, RX Inicial para aprovação e RX Inicial e Final para pagamento.
08 Inclui evidenciação de placa bacteriana, orientação de higiene bucal, profilaxia,
fluoterapia e atividade educativa.
24 Autorizado somente para especialistas em cirurgia buco maxilo facial. Apresentar RX
Inicial e justificativa técnica para aprovação e RX Inicial e Final para pagamento.
09 Autorizado para pacientes até 12 (doze) anos.
25 Apresentar laudo técnico para justificar o procedimento.
10 Código exclusivo para dentes decíduos. Independente o número de faces.
26 Apresentar RX Inicial para aprovação.
11 Autorizado para pacientes até 12 (doze) anos.
27 Apresentar RX Inicial para aprovação e RX Inicial e Final para pagamento. Inclui ajuste
oclusal. Para pacientes do Plano Clássico Empresarial a Dental Plus repassa 50% do valor.
12 Apresentar RX Inicial para aprovação e Final para pagamento.
13 Inclui polimento, forramento e ajuste oclusal.
14 Exige RX Final para pagamento.
15 Autorizado para pacientes acima de 15 (quinze) anos. Esse procedimento
28 A instalação do aparelho deve sem custo tanto para o associado como para a Dental Plus.
29 Durante o tratamento, a taxa de manutenção mensal deverá ser cobrada da Dental
Plus quando o associado possuir o Plano Executivo Empresarial.
30 Enviar para Laboratório de Análises Clínicas credenciado.
31 Apresentar justificativa técnica.
32 Autorizado 2 meses após a realização da Raspagem - Subgengival.
30
31
Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
RADIOLOGIA
Rx Postero Anterior
R$ 50,28
RX da ATM Série complenta (incidências)
R$ 96,16
Panorâmica
R$ 45,65
Tomografia Com Traçado Computadorizado
R$ 61,07
Tomografia Sem Traçado Computadorizado
R$ 50,25
RX da Mão (Carpal)
R$ 54,66
Modelos Ortodônticos (par)
R$ 53,42
Slides (unidade)
R$ 9,65
Fotografia (unidade)
R$ 9,43
TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO
Teste de risco de Cárie, PH Capac.Tampão ou Fluxo Saliva
R$ 37,96
PREVENÇÃO
Orientação de Higiene Bucal
R$ 39,26
Controle de Placa Bacteriana ( Por sessão )
R$ 31,33
32
ODONTOPEDIATRIA
Aplicação de Selante (por elementos)
R$ 34,90
Aplicação de Selante - Téc. Invasiva (por elemento)
R$ 40,90
Remineralização – Fluorterapia (sessões)
R$ 31,94
Adeq.do ½ Bucal c/Ionômero de Vidro (hemiarcada)
R$ 63,40
Adeq.do meio Bucal c/ IRM (hemiarcada)
R$ 64,15
Restauração de Ionômero de Vidro (1 face)
R$ 57,56
Restauração Preventiva (Ionômero + Selante)
R$ 58,70
Coroa de Aço
R$ 121,94
Mantenedor deEspaço
R$ 202,87
Placa deMordida
R$ 169,56
Plano Inclinado
R$ 171,79
Condicionamento em Odontopediatria p/sessão Máx.
R$ 45,89
Restaurção Temporária
R$ 45,02
DENTÍSTICA
33
Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
DENTÍSTICA
ENDODONTIA
Clareamento Dental em Cons.Técnica c/ Peróxido de Carbamida a 35% por dente
R$ 184,56
Preparo para Núcleo Intrarradicular
R$ 50,64
Faceta em Resina
R$ 103,02
Curativo de Demora
R$ 99,89
Núcleo de Preench.em Ionômero de Vidro
R$ 61,89
Reembasamento Provisório
R$ 34,11
Núcleo de Preench. Res. Fotopolimerizável
R$ 78,43
RestauraçãoTemporária
R$ 45,02
Núcleo de Preenchimento em Amálgama
R$ 78,64
PERIODONTIA
Ajuste Oclusal (por sessão)
R$ 62,50
Controle de Placa Bacteriana (p/sessão)
Retentor Intraradicular
R$ 166,27
Desensibilização Dentária (p/segmento)
R$ 39,74
Clareamento de dente Vitalizado
R$ 39,70
Ajuste Oclusal (p/sessão)
R$ 62,50
Restauração Inlay e Onlay (Artglass/ olidex)
R$ 414,26
Remoção de Fatores de Retenção
R$ 63,13
Clareamento dental c/Moldeira de uso Caseiro para Dentes Vitalizados e
Desvitalizados p/ arcada
R$ 260,96
Placa de Mordida Miorrelaxante
R$ 93,59
Proservação Pré-Cirúrgica (p/ segmento)
R$ 59,91
Restauração Metálica Fundida
R$ 213,19
Restauração Temporária
R$ 45,02
R$ 31,33
Clareamento.Dental em Cons. Tec. c/Peróxido de Carbamida a 35% por dente R$ 184,47
Restauração Inlay e Onlay de Porcelana
R$ 428,54
ENDODONTIA
34
35
Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
PRÓTESE
Planejamento em Prótese
(mod. de estudo para montagem em articulador semi-ajustável )
PERIODONTIA
R$ 55,77
R$ 144,25
Encerramento de Diagnóstico ( p/ elemento )
R$ 89,90
Extenção de Vestíbulo (p/segmento)
R$ 150,02
Ajuste Oclusal (p/ elemento)
R$ 63,57
Enxerto Pediculado (p/elemento)
R$ 143,75
Restauração Metálica Fundida
R$ 213,19
Enxerto Livre (p/elemento)
R$ 69,37
Restauração Inlay e Onlay de Porcelana
R$ 428,54
Enxerto Conjuntivo Subepilial (p/elemento)
R$ 43,75
Remoção de Restauração Metálica ou Comas
R$ 38,32
Odonto. Secção (p/ elemento)
R$ 139,11
Recolocação de Rest. Metal. Fundida ou Comas
R$ 49,23
Amput.Radicular Sem Obtur.Retrogada (p/raiz)
R$ 174,30
Núcleo Metálico Fundido
R$ 149,83
Amput.Radicular Com Obtur.Retrogada (p/raiz)
R$ 199,65
Coroa Provisória
R$ 83,85
Manutenção do Tratamento Cirúrgico
R$ 73,22
Coroa Provisória Preparada em Resina
R$ 172,01
Trat. Regenerativo com Uso de Barreira
R$ 433,07
Reembasamento Provisório
R$ 34,11
Trat.Regenerativo de Enxerto de Osso Autógeno
R$ 278,16
Coroa de Jaqueta Acrílica
R$ 209,88
Trat.Regenerativo com Materiais Enxertantes
R$ 415,32
Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura
R$ 493,92
Manut.de Trat.Cirúrgico Relacionada com Procedimento
Regenerativo (p/sessão) totalizando 4 sessões
R$ 62,51
Coroa Metalo Cerâmica
R$ 437,89
Coroa de Veneer
R$ 353,67
Restauração Temporária
R$ 45,02
Coroa Total Metálica
R$ 245,29
Diagnóstico de Halitpse
R$ 259,72
Coroa 3/4 ou 4/5
R$ 245,40
Tratamento de Halitose
R$ 680,17
Facetas Laminadas de Porcelana
R$ 429,46
Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (p/elemento)
R$ 585,86
Prótese Fixa em Metalo Plástico (p/ elemento)
R$ 448,58
Prótese Fixa Adesiva Direta ( p/ elemento )
R$ 184,47
Prótese Fixa Ades. Ind. Met.Cerãmica ( elem)
R$ 786,37
Prótese Fixa Ades.Ind. Metalo Plástico ( elem)
R$ 562,17
Prót.Parcial Prov. Em Acril. c/ou s/ Grampos
R$ 415,99
Sepultamento Radicular (p/raiz)
36
Prót. Parcial Removível com Grampos Bilateral
R$ 730,88
Prót. Parcial Removível para Encaixes
R$ 985,51
Encaixe Fêmea ( p/elemento )
R$ 420,08
37
Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
PRÓTESE
Encaixe Macho ( p/elemento )
R$ 420,08
Reembasamento de Prótese Total oParcial
R$ 215,57
PróteseTotal
R$ 935,74
Prótese Total Caracterizada
R$ 172,11
Prótese Total Imediata
R$ 601,11
Casquete de Moldagem
R$ 69,45
Ponto de Solda
R$ 147,12
Guia Cirúrgico p/ Prótese Imediata
R$ 209,73
Placa de Mord. Miorrelaxante e/ou Prot.Bucal
R$ 163,83
Jig ou Front-Platô
R$ 82,01
Concerto em Prótese Total / Parcial
R$ 123,68
Reparo ou Subst.de dentes em Prot.Total / Parcial
R$ 59,91
Clareamento Dental em Cons. Técnica em Peróxido de Carbamida
a 35% por dente
R$ 184,47
Clarea Dental c/ Mold. de Uso Caseiro p/dentes Vitaliz. e Desvit. (p/arc)
R$ 261,18
Restauração Inlay e Onlay (Artglass / Solidex)
R$ 414,26
Restauração Livre de Metal
R$ 517,40
Restauração Temporária
R$ 45,02
CIRURGIA
Cirurgia de Tumores Intra-Ósseos
R$ 183,13
Tratamento de Lesão Cística ( enucleação )
R$ 204,41
Trat.de Lesão Cística (marzualipilização e enucleação final
R$ 236,22
Remoção de Campo Estranho no Seio Maxilar
R$ 225,54
Trat.Cirúr. de Fístula Buço-Sinsual ou B.Nasal c/Retalho
R$ 182,85
Excisão de Glândula Sublingual
R$ 412,79
Excisão de Glândula Submandibular
R$ 412,79
Excisão de Glândula Paródita
R$ 668,95
Excisão de Tumor de Glândila Salivar
R$ 412,79
Retirada de Cálculo Salivar
R$ 169,44
Sinusotomia
R$ 188,48
Palatino de Canal de Stenon
R$ 349,82
CIRURGIA
38
39
Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
CIRURGIA
CIRURGIA
Redução Incruenta de Fratura Unilateralde Mandibúla
R$ 199,90
Redução Cruenta de Fratura Unilateralde Mandíbula
R$ 464,06
R$ 421,80
Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula
R$ 242,73
Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino
R$ 330,56
Redução Cruenta de Fratura Bilateral Mandíbula
R$ 767,49
Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado
R$ 328,63
Redução Cruenta de Frat. Cominutiva de Mandíbula
R$ 683,77
Reconstrução Total do Lábio Traumatizado
R$ 471,20
Redução de Fratura de Côndilo Madibular
R$ 684,19
Redução Cirúrgica de Luxação de ATM
R$ 321,27
Reemplantes de Dentes ( por elementos )
R$ 114,22
Trat.Cirúrgico p/Aquilose de ATM ( p/lado )
R$ 535,46
Redução Incruenta de Fratura Lê Fort I
R$ 346,28
R$ 399,81
Redução Incruenta de Fratura lê Fort II
R$ 346,28
Excisão de Sutura de lesão da Boca c/Rot.de Retalho
R$ 435,50
Redução Incruenta de Fratura Lê Fort III
R$ 399,81
Suturas Simples da Face
R$ 95,17
Redução Cruenta de Fratura Lê Fort I
R$ 535,46
Suturas Múltiplas de Face
R$ 108,52
Redução Cruenta de Fratura Lê Fort II
R$ 743,69
Maxilectomia c/ou s/esvaziamento Orbitário
R$ 427,72
Redução Cruenta de Fratura Lê Fort III
R$ 743,69
Osteotomia/Osteoplastia de Mandib
R$ 732,94
Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face
R$ 399,81
Osteotomia/Osteoplastia de Mandib
R$ 732,94
Frat.Complexas do Seg.da Face c/Fix.Pericraniana
R$ 1.106,62
Osteotomia/Osteoplastia de Mandib. p/ Micrognatismo
R$ 732,94
Frat.do Arco Zigomático Redução Cirurg. s/ Fixação
R$ 328,42
Osteotomia/Osteoplastia de Mandib. p/ Laterognatismo
R$ 535,46
Frat. De Osso Zigomático redução Cirurg. e Fixação
R$ 428,37
Osteotomia/Osteoplastia de Maxila Tipo Lê Fort I
R$ 767,49
Osteoplastia Zigomático - Maxilar
R$ 429,56
Osteotomia/Osteoplastia de Maxila Tipo Lê Fort II
R$ 909,20
Retirada de Fios Intra ou Trans-Òssea
R$ 42,83
Osteotomia/Osteoplastia de Maxila Tipo lê Fort III
R$ 1.106,62
Retirada de Bloqueio Maxilo Mandibular
R$ 39,97
Reconstr.Total de Mandib. c/Enxerto Ósseo/Prótese
R$ 910,33
Retirada de Ancoragem e Cerdagens
R$ 39,97
Reconstr.Parcial de Mandib.c/ Enxerto Ósseo/Prótese
R$ 148,71
Cirurgia de Cisto
R$ 94,94
Reconstrução de Sulco Gengivo Labial
R$ 151,70
Artroplastia p/Luxação Resciclivante da ATM
R$ 731,80
Excisão em Cunha em Lábio e Sutura
R$ 257,01
Ressecção Parcial de Mandíbula
R$ 499,76
Cirurgia de Hipertrofia do Lábio
R$ 257,01
Ressecção Parcial de Mandibula s/ Enxerto Ósseo
R$ 769,63
Cirurgia para Microstomia
R$ 428,37
Hemimandibulectomia
R$ 571,15
Redução de Fraturas de Ossos Próprios do Nariz
R$ 428,37
Palentolabioplastia Bilateral
Trat.Cirúrgico p/Osteomielite dos Ossos da Face
40
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Manual do Dentista Credenciado
XXI-TABELADEPROCEDIMENTOSNÃOCOBERTOS
ORTODONTIA
Grade Palatina Fixa
R$ 217,12
Pendulun de Hilgers com Mola de TMA
R$ 247,66
Hemimandibulectomia c/ Colocação de Prótese
R$ 696,09
Pendex de Hilgers com Mola de TMA
R$ 272,65
Hemimandibulectomia c/ Enxerto Òsseo
R$ 769,63
Distalizador de Molar, Tipo Jones Jig
R$ 244,81
Mandibulectomia c/ Reconst.a custa de Osteomiocutâneo
R$ 910,28
Herbst Encapsulado
R$ 368,07
Mandibulectonia c/ Reconstrução Microcirúrgica
R$ 1.106,62
Máscara Facial – Delarie Tração Reversa ( s/ Disjuntor )
R$ 203,38
Hemimandibulectomia c/ Colocação de Prótese
R$ 696,09
R$ 769,63
Mentoneira
R$ 219,40
Hemimandibulectomia c/ Enxerto Òsseo
Mandibulectomia c/ Reconst.a custa de Osteomiocutâneo
R$ 910,28
Disjuntor Palatino Tipo Haas Hyrax
R$ 251,53
Mandibulectonia c/ Reconstrução Microcirúrgica
R$ 1.106,62
Disjuntor Palatino Mcnamara Faltin
R$ 215,34
Osteoplastias de Etimóido Orbitrárias
R$ 838,88
Frankel
R$ 282,97
Osteoplastia de Mandíbula
R$ 767,49
Bimler
R$ 282,97
Osteoplastia de Órbita
R$ 910,28
Planas
R$ 282,97
Ressecção do Meso Intra-Estrutura do Max. Superior
R$ 453,36
Aparelho Removível c/ Alça de Bionator Invertida
R$ 278,42
Ressecção Total de Maxila Incl.Exenteração de Órbita
R$ 802,12
Aparelho Removível com alça de Escheler
R$ 304,60
Ressecção do Max.Sup.e Reconst.a custa de Retalhos
R$ 963,81
Bionator de Balters
R$ 266,42
Placa Dupla de Sanders
R$ 278,42
Aparelho de Thurow
R$ 257,16
Placa de Hawley
R$ 128,27
Placa de Hawley com Tomo Expansor
R$ 152,07
Grade Palatina Removível
R$ 144,92
Planejamento em Ortodontia
R$ 216,17
CIRURGIA
ORTODONTIA
Aparelho ortodôntico Fixo (metálico) – 1 arcada
R$ 358,14
Aparelho ortodôntico Fixo Estético (policarboxilato) - 1arcada
R$ 563,88
Manutenção de Aparelho Ortodôntico
R$ 115,75
Placa Lábio Ativa
R$ 184,74
Aparelho Extra-Bucal
R$ 240,61
Arco Lingual
R$ 211,17
Botão de Nance
R$ 219,50
Barra Transpalatina Fixa
R$ 217,12
Barra Transpalatina Removível
R$ 132,37
Quadrihélice
R$ 219,50
42
Valores e Informações baseados na Tabela VRPO
(Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos).
43
Manual do Dentista Credenciado
ANOTAÇÕES
44
ANOTAÇÕES
45
Manual
Man
ual do De
Denti
Dentista
ntista
sta Cr
Crede
Credenciado
edenci
nciado
ado
ANOTAÇÕES
46
Assegurandosorrisos,gerandonegócios
dentalplus-sorria.com.br
ANS 31436-6