FICHA DE INSCRIÇÃO – CONCURSO LITERÁRIO CONTOS DE SÃO JOÃO MARCOS
IDENTIFICAÇÃO:
Nome completo: ______________________________________________________________
Pseudônimo: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___
Identidade n° ____________________________ Orgão Emissor:_____________ UF:________
Título do conto: _______________________________________________________________
CONTATO:
Endereço completo: ____________________________________________________________
Município ________________________________ UF: RJ
Telefone celular: (__)_______-__________ / Telefone fixo: (__)_______-__________
Email: _____________________________________________________
Declaro serem verídicas todas as informações acima preenchidas.
Declaro também ser de minha própria autoria o conto submetido para seleção no Concurso
Literário Contos de São João Marcos.
Data: ___/___/_______.
Assinatura: ____________________________________________________
Representante legal (para menores de 18 anos – anexar cópia da identidade):
Nome Completo: ______________________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________________