SEGURO DE VIDA
(Proposta de Seguro)
Modalidade:
Eurovida Crédito 2004
Eurovida Protecção - M
Proposta:
Eurovida Protecção - F
Apólice:
________________________
Cliente:
Apresentado por: www.eurovida.pt
Nº: 90209
Agradecemos o total preenchimento da proposta e do questionário clínico, em letra maiúscula e bem legível
Tomador de Seguro:
Nome: ______________________________________________________________________________________________________________
Morada: ____________________________________________________________________
Localidade: ___________________________________________
e-mail: _________________________________
Código Postal: ______ - _____
______________________________
Telefone: __________ Telemóvel ___________
Profissão: _______________________
Data Nascimento: ___________/_______/________
Estado Civil: __________________________
N.º B.I.: ________________________
Nº Contribuinte: _____________________________
O Tomador de Seguro é também Pessoa Segura?
Sim
Não
Sexo:
F
M
Pessoa Segura (só preencher se for diferente do Tomador de Seguro):
Nome : _____________________________________________________________________________________________________________
Morada: ___________________________________________________________________ e-mail: __________________________________
Localidade:_____________________________
Código Postal: _____ -_____
______
Sexo:
F
M
Telefone: __________ Telemóvel ___________
Profissão: _______________________
Data Nascimento: __________/________/_______
Estado Civil: __________________________
N.º B.I.: ________________________
Nº Contribuinte: _____________________________
Eurovida – Companhia de Seguros de Vida, S.A. – Sede Social: Rua Castilho, 39 – 14º 1250-068 Lisboa - Portugal – CRCL 8652 – Pes. Col. 504 917 692 – Capital Social 7.500.000
Euro
Beneficiários:
Em caso de vida:
a Pessoa Segura
Em caso morte:
O cônjuge, na sua falta os filhos, na sua falta os herdeiros.
Herdeiros legais.
Outros: __________________________________________________________________________________
Dados dos beneficiários (preencher sempre que designe Pessoas Individuais ou Colectivas):
Nome
Morada
Nº Contribuinte
N.º de B.I.
Data de Nascimento
______/____/____
______/____/____
______/____/____
______/____/____
Dados do Contrato:
Data Efeito: ______ / ___ / ____
Data Termo: _____ /___ / ____
Prazo: _____________________
Capital: ____________________
Invalidez Profissional
________________________
________________________
Invalidez Total e Permanente
Morte por Acidente
________________________
________________________
Invalidez por Acidente
Morte por Acidente de Circulação
________________________
________________________
Coberturas Complementares:
Prémio:
Periodicidade:
Mensal
Trimestral
Semestral
Opção:
Anual
Fixa
Indexada
Nivelado
Escalonado
Forma de Pagamento / Autorização de Débito Directo:
Autorizo a Eurovida a debitar a minha conta bancária NIB nº
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
Banco __________________________________, Agência ______________________________ através do sistema de débitos directos, pelas importâncias
correspondentes ao prémio da apólice, comprometendo-me a ter esta conta habilitada para o efeito.
Data: ______ / ___ / ____
(assinatura conforme Bilhete de Identidade)
Declarações:
O Tomador de Seguro requer o estabelecimento do contrato e declara ter conhecimento das Condições Gerais e Especiais do seguro, bem como ter recebido o Boletim
Informativo, cujo conteúdo tomou conhecimento. Mais declara que lhe foram facultadas todas as informações que necessitava para a sua compreensão, tendo ficado
esclarecido quanto à natureza do produto que vai subscrever. Os dados recolhidos nesta proposta são processados automaticamente e destinam-se à utilização nas
relações contratuais e comerciais com a Eurovida e o Grupo Banco Popular. Os interessados podem aceder à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua
correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto pessoal ou por escrito, junto da Eurovida.
A presente proposta tem a validade de 180 dias após a sua recepção na Eurovida, pelo que será anulada e dada sem qualquer efeito, caso, no fim desse prazo, não tenha
sido emitida a respectiva apólice.
Data:
Assinatura Pessoa Segura
Assinatura Tomador de Seguro
______ / ___ / ____
(conforme Bilhete de Identidade)
(conforme Bilhete de Identidade)
Autorização de Acesso a Dados de Saúde
Eu, abaixo assinado, autorizo a Eurovida – Companhia de Seguros de Vida, S.A, nos termos do número 2, do artigo 7º da Lei 67/98 de 26 de Outubro (Lei da Protecção
de Dados Pessoais), a aceder a todas as informações de natureza clínica relevantes para a avaliação da ocorrência de sinistro no âmbito das coberturas da referida
apólice, junto de qualquer pessoa ou entidade, incluindo o acesso a resultados de exames médicos realizados, relatórios de tratamentos, relatório de necrópsia, e
outros dados respeitantes à origem, causas e evolução do eventual sinistro.
Assinatura Pessoa Segura: ______________________________________________________________________________________________
Rua Castilho, 39 – 14º
1250 – 068 Lisboa
Tel. +351 217 924 700
Fax +351 217 924 701
[email protected]
www.eurovida.pt
QUESTIONÁRIO CLÍNICO
(É obrigatório a resposta a todas as questões por parte das Pessoas Seguras)
1ª Pessoa Segura
2ª Pessoa Segura
1. Nome/Idade
/ Idade _____
/ Idade _____
2. Peso/Altura/Tensão Arterial
|_|_|_| kg / |_|_|_| cm / Máx __________Mín _____________
|_|_|_| kg / |_|_|_| cm / Máx __________Mín _____________
3. Está actualmente de boa saúde?
† Sim
† Sim
4. Deixou alguma vez de exercer a sua actividade
profissional?
5. Já foi submetido a algum tratamento clínico?
6. Já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica?
7. Deve ser submetido a alguma intervenção
cirúrgica?
Eurovida – Companhia de Seguros de Vida, S.A. – Sede Social: Rua Castilho, 39 – 14º 1250-068 Lisboa – Portugal – CRCL 8652 – Pes. Col. 504 917 692 – Capital Social 7.500.000 Euro
8. Efectuou alguns exames
radiografias, ecografias…)?
clínicos
(análises,
† Não
Se não, de que sofre _____________________
† Não
Se não, de que sofre _____________________
Desde quando _______________________________________
Desde quando _______________________________________
† Sim
† Sim
† Não Datas _________________________________
† Não Datas _________________________________
Duração ___________________________________________
Duração ___________________________________________
Causas_____________________________________________
Causas_____________________________________________
† Sim
† Sim
† Não Qual _________________________________
† Não Qual _________________________________
Causas ____________________________________________
Causas ____________________________________________
Regime ____________________________________________
Regime ____________________________________________
Datas_ _____________________________________________
Datas_ _____________________________________________
Duração ____________________________________________
Duração ____________________________________________
Onde ______________________________________________
Onde ______________________________________________
† Sim
† Sim
† Não Qual __________________________________
† Não Qual __________________________________
Datas ______________________________________________
Datas ______________________________________________
Evolução ___________________________________________
Evolução ___________________________________________
† Sim
† Sim
† Não Qual __________________________________
† Não Qual __________________________________
Quando ____________________________________________
Quando ____________________________________________
Porquê _____________________________________________
Porquê _____________________________________________
† Sim
† Sim
† Não Quais _________________________________
† Não Quais _________________________________
Quando ____________________________________________
Quando ____________________________________________
Porquê _____________________________________________
Porquê _____________________________________________
Resultado ___________________________________________
Resultado ___________________________________________
9. Toma actualmente medicamentos?
† Sim
† Não Quais _________________________________
† Sim
† Não Quais _________________________________
10. Foi vítima de algum acidente?
† Sim
† Não Qual __________________________________
† Sim
† Não Qual __________________________________
11. Foi-lhe atribuído algum grau de invalidez?
Quando_____________________________________________
Quando_____________________________________________
Evolução ___________________________________________
Evolução ___________________________________________
† Sim
† Sim
† Não Motivo ________________________________
† Não Motivo ________________________________
Taxa de Invalidez ____________________________________
Taxa de Invalidez ____________________________________
Está grávida?
† Sim
† Não De quantos meses _______________________
† Sim
Tem gravidezes difíceis?
† Sim
† Não Porquê ________________________________
† Sim
† Não Porquê ________________________________
† Sim
† Não
† Sim
† Não
† Sim
† Sim
† Não
† Não Qual __________________________________
† Sim
† Sim
† Não
† Não Qual __________________________________
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.4. Tem filhos?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.5 Amamentou?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.6 Houve complicações nos partos?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.7 Toma a pílula?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.8. Visita regularmente o ginecologista?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
12.9. Alguma vez teve necessidade de
tratamento especifico do foro ginecológico?
† Sim
† Não Ginec. Assist
† Sim
† Não Ginec. Assist
12. Senhoras:
12.1 Alguma vez esteve grávida?
12.2. Durante a gravidez:
Foi assistida?
Teve alguma complicação?
12.3.
Alguma
vez,
voluntária
ou
involuntariamente, interrompeu a gravidez?
13. Homens:
Fez serviço militar?
__________________________
† Não De quantos meses _______________________
__________________________
Porquê __________________ Evolução __________________
Porquê __________________ Evolução __________________
† Sim
† Sim
† Não Isento _______________________________
† Não Isento _______________________________
Porquê ____________________________________________
Porquê ____________________________________________
14. Há na família casos de doenças hereditárias ou
familiares
(cardíacas,
psiquiátricas,
diabetes,
tuberculose, epilepsia, etc.)?
† Sim
† Sim
__________________________________________________
__________________________________________________
15. Fuma?
† Sim
† Não Quantidade diária _______________________
† Sim
† Não Quantidade diária _______________________
16. Consome bebidas alcoólicas?
† Sim
† Não Quantidade diária _______________________
† Sim
† Não Quantidade diária _______________________
17. Pratica desportos?
† Sim
† Não Quais _________________________________
† Sim
† Não Quais__________________________________
18. Já teve propostas de seguro de vida ou saúde
recusadas, adiadas ou com sobreprémio?
† Sim
† Não Datas ________________________________
† Sim
† Não Datas ________________________________
Razões ____________________________________________
Razões ___________________________________________
19. Tem mais alguma declaração
respeitante ao seu estado de saúde?
efectuar
† Sim
† Não
† Sim
† Não
20. Caso seja necessário efectuar exames e
análises clínicas, nomeadamente ao HIV 1 e 2,
autoriza a sua realização?
† Sim
† Não
† Sim
† Não
a
† Não Quais ________________________________
† Não Quais ________________________________
Declaro que as informações por mim prestadas neste questionário correspondem em absoluto à verdade e que não ocultei nenhuma informação que possa vir a influir na decisão que a
Eurovida – Companhia de Seguros de Vida, S.A. venha a tomar acerca das condições em que aceita contratar o presente seguro proposto sob pena de o tornar nulo. Mais declaro que
autorizo a mesma entidade a inquirir junto de qualquer pessoa ou entidade que me tenha tratado ou examinado por razões de saúde, pedindo todas as informações que julgar necessárias
acerca do meu estado de saúde para fins de análise e aceitação do meu pedido de adesão ou em caso de eventual avaliação de um processo de sinistro coberto pelo contrato de seguro.
Local _____________________________________ Data_________/____/_____
Local _______________________________________ Data_________/____/_____
___________________________________________________________________
Assinatura da 1ª Pessoa Segura
_______________________________________________________________________
Assinatura da 2ª Pessoa Segura
Rua Castilho, 39 – 14º
1250-068 Lisboa
Tel. +351 217 924 700
Fax +351 217 924 701
[email protected]
www.eurovida.pt