REVISTA BRASILEIRA MÉDICA
FAMACEUTICA E COMUNITARIA
S U M A R Y
S U M Á R I O
EDITORIAL
EDITORIAL
ARTICLES
ARTIGOS
Epidemiological profile of the aged person; experience of a
Health Unit of the Program of Family Health in Curitiba ................................................................................ 49
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde
do Programa de Saúde da Família em Curitiba ..................................................................................................... 49
Pregnancy in Adolescence: circumstances, peculiarities and reasons from
the adolescent’s point of view ................................................................................................................................. 60
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades
e o ponto de vista da adolescente ............................................................................................................................ 60
Comprehensive health-care for women: challenges ín its implementation ...................................................... 73
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação
na prática assistencial .................................................................................................................................................. 73
Searching for more comprehensive health care records:
development, application and assessment of a new tool
to register outpatient consultations ......................................................................................................................... 82
Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde:
desenvolvimento, aplicação e avaliação de um novo
instrumento de registro da consulta ambulatorial ................................................................................................. 82
RELATO DE EXPERIÊNCIA
EXPERIENCE RELATE
Comprehensive actions of PSF on different health care levels ................................................................... ...... 93
Rev. Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.1 nº 3 p. 49-104
oct / dec 2005
Integralidade da atuação do PSF nos diferentes níveis
de atenção à saúde ....................................................................................................................................................... 93
Rev. Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.1 nº 3 p. 49-104
out / dez 2005
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
dos examinados apresentaram transtornos mentais,
da idade ao sedentarismo e às restrições funcionais
sendo ansiedade e depressão os sintomas predominantes,
– estas, por sua vez, com quedas e demências. A osteoartrite
determinando como fatores de risco: sexo feminino, maior
acomete 1/6 da população com 65 anos ou mais,
número de patologias, menor capacidade funcional e
consistindo na causa principal de limitação e na segunda
inadequadas condições financeiras e de moradia.16
causa mais importante de incapacidade laborativa. Marks
Cavalini e Chor (2003) associaram qualidade
antevê que 1/5 dos idosos apresentarão diabetes em 2030.
cognitiva com qualidade de vida, estando essas em
A doença de Alzheimer compromete 1% dos idosos aos
proporção inversa à baixa escolaridade, ao sexo feminino,
65 anos, mas duplica sua prevalência a cada cinco anos,
ao tabagismo, à diabetes, à aterosclerose, à pobreza e à
impondo importante sobrecarga econômica e social. Já a
história familiar de demência17. No ano seguinte, Carneiro
neoplasia de cólon é responsável por 10% de todas as
e Falcone (2004) identificaram que a maioria dos idosos
mortes por câncer, porém reveste-se de importância devido
apresentava pouca expectativa de auto-eficácia devido às
à sua incidência aumentar com a idade e potencial de
pressões da sociedade, à baixa qualidade de vida e às
prevenção.
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de
uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde
da Família em Curitiba
Epidemiological profile of the aged person;
experience of a Health Unit of the Program of
Family Health in Curitiba
Gilmar Leão Lobo
1
Silvestre e Costa-Neto 4 (2003) retratam uma
dificuldades nos relacionamentos sociais18.
Firmo, Lima-Costa e Uchoa (2004) observaram
avaliação brasileira semelhante, na qual 85% dos idosos
que a interpretação das pessoas na terceira idade quanto à
sofrem alguma doença crônica (10% apresentam cinco
PALAVRAS-CHAVE
hipertensão arterial e à pressão alta não era a mesma . Para
dessas enfermidades), 40% necessitam de auxílio para uma
- Idoso;
Pesquisas demonstram a questão gerontológica como a urgência do amanhã. Sendo assim, buscou-se os idosos, hipertensão não fazia parte de seu cotidiano,
ou mais atividades diárias, sendo que 10% já se encontram
- Envelhecimento;
determinar o perfil dos idosos da comunidade de Vila Torres, no município de Curitiba, com o intuito de
enquanto que a pressão alta revestia-se de importância
incapacitados às tarefas básicas, como higiene e cuidados
- Epidemiologia;
se constatar o quadro agravante em que os mesmos se encontram.
devido às suas manifestações clínicas e às suas conseqüências.
pessoais.
- Nutrição;
Após preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido, efetuou-se a apuração de dados vitais dos
- Prevenção.
pacientes em questão, por meio de antropometria, miniavaliação nutricional, miniexame do estado mental,
19
Resumo
De acordo com Uchoa (2003), a velhice ainda está
A experiência paranaense promovida pela SETEP-
estigmatizada como deterioração e declínio. Ele, no entanto,
NUCLEAS (2004) constata que, em 1950, os idosos com
igualmente observa que apresentamos o modelo de saúde
60 anos ou mais compunham 3.4% da população, porém,
KEY-WORDS
informações acerca de número de consultas, diagnósticos, medicação e confirmação de dados) e, então,
dependente de boa condição financeira, fadando os
em 2002, já alcançavam os 9%, com o visível estreitamento
- Aged;
verificou-se que: a) 72% dos examinados apresentaram pressão arterial elevada com ou sem tratamento,
brasileiros da terceira idade às dificuldades de acesso a
da base da pirâmide etária. Desses, havia um leve
- Aging;
estando 64% dos mesmos tanto com alterações sistólicas quanto diastólicas; b) as alterações da pressão
serviços e medicamentos .
predomínio feminino. Observou-se que 83% deles
- Epidemiology;
arterial estão diretamente relacionadas a mudanças do estado mental (demência); c) há um percentual
Para Moragas, em seu livro Gerontologia Social, “a
concentravam-se nas regiões urbanas e que a importância
- Nutrition;
elevado de demência em normotensos que compõem a faixa etária de 70 a 74 anos (4 casos, dentre os
velhice, em sua interpretação cronológica, ainda é o que
da diminuição da taxa de fecundidade (6.51 no ano de
- Prevention.
avaliados); d) sendo desfavorecida a condição socioeconômica dos pacientes, o nível de alterações da nutrição
mais afasta os idosos do resto dos cidadãos e de si
1960 e 2.1 em 2005) e o aumento da esperança de vida ao
é mais elevado. Por esse motivo, nenhum dos que se submeteu à avaliação apresentou estado nutricional
mesmos” (Moragas, 1997, p.17-37).
nascer (em 1960, a proporção era de 59.3 para mulheres e
adequado, estando 83% deles em risco nutricional e 17% desnutridos (perceptível apenas pela miniavaliação
20
21
1
teste físico e revisão do prontuário eletrônico do período de 1 ano anterior a essa pesquisa (o qual fornece
54.9 para homens; em 2005, 75.1 para mulheres e 68 para
do quadro alimentar); e) há o predomínio de mulheres sobre homens em todas as idades.
homens) foram fatores que contribuíram definitivamente
Recebido em: 14/11/2003
Sendo observados, em proporção ainda maior do que na literatura, o comprometimento nutricional e a
Marks (2005) afirma que 80% dos idosos
para o aumento da população idosa. Além disso, notou-se
Reencaminhado em: 17/12/2004
doença hipertensiva descontrolada, urge abordar tanto o controle da pressão arterial quanto o estado
apresentam uma alteração crônica e 50% deles, duas. Ele
os seguintes índices: 81.4% dos idosos na condição de
Reencaminhado em: 05/01/2005
nutricional dos idosos dessa comunidade, por meio de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde
aponta ainda como doenças mais prevalentes as
dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS) e 90% destes
Aprovado em: 11/05/2005
dos mesmos, além de melhor programação de ações sobre suas causas e seus riscos e danos.
cardiovasculares seguidas pelas neoplasias e associa o avançar
insatisfeitos com os serviços por ele prestados; escolaridade
2.2 DADOS ESTATÍSTICOS
3
média de 3.2 anos; 31.4% da população idosa não
52
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
49
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
1 Médico, Programa Saúde da Família, Secretaria Municipal da Saúde, Unidade de Saúde Capanema, Universidade Federal do Paraná,
Curitiba, Paraná, Brasil.
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
Abstract
seis meses e depressão configuram-se em fatores de risco
o parâmetro cronológico. Podemos observar, entretanto,
para morbidade.
É notório que a faixa etária geriátrica apresenta
pessoas com o mesmo tempo de vida, porém com aspectos
Campos, Monteiro e Ornelas (2000) apresentaram os
peculiaridades biopsicossociais e, proporcionalmente,
biopsicossociais completamente diferentes. A partir dessa
seguintes fatores de risco para a desnutrição do idoso: menor
consiste no grupo de pessoas que mais cresce, o que tem
análise, entendemos a necessidade de estudarmos outro
sensibilidade gustativa; processos metabólicos lentos; uso
gerado, por parte da comunidade científica, dos governos
aspecto além da cronologia: a capacidade funcional (Janes,
de medicamentos; dificuldades financeiras; exclusão social;
e do setor privado de saúde, um despertamento relativo às
1999).
menor capacidade cognitiva e de deslocamento;
2
conseqüências sociais e financeiras futuras dessa mudança
Nos Estados Unidos, 60% dos idosos são
enfermidades; solidão social e familiar; alterações digestivas;
demográfica. Surge, então, um novo posicionamento global
sedentários, o que contribui para o surgimento de limitações
menor percepção de sede; menor eficácia mastigatória;
que busca maior compreensão e adaptação tanto do idoso
funcionais tanto físicas quanto mentais (Marks, 2005).
menor quantidade de saliva e maior número e freqüência
3
Silvestre e Costa-Neto4 (2003) associam a perda
de cáries (menos de 10% atingem a RDA para zinco; 15%
De maneira semelhante, a determinação do perfil
da capacidade funcional às atividades básicas e instrumentais
consomem 1000kcal em sua dieta diária); maior procura
epidemiológico dos idosos de uma Unidade de Saúde do
do cotidiano com mudanças físicas normais e patológicas
por carboidratos; monotonia alimentar; maior consumo de
Programa Saúde da Família em Vila Torres (Curitiba)
e aos hábitos e condições de vida, referindo-se ao fato de
alimentos industrializados. 7
objetiva a constatação dos agravos mais pertinentes e uma
que 75% de nossos idosos são inativos, 42% apresentam
melhor programação de ações sobre suas causas, riscos e
perdas funcionais e 4%, imobilidade.
quanto da sociedade que o cerca e do Estado.
Potter, Schafer e Bohi (1988), Mcwhirter e
Pennington (1994) e Elia (2001) demonstraram que a
danos. Uma vez que o quadro socioeconômico da
A experiência realizada no Paraná apresenta o idoso
população local é desfavorecido, ao concluir a pesquisa
com maior grau de dependência familiar e institucional,
principalmente
espera-se detectar, além de um nível mais elevado de
vítima de maior desigualdade social e com difícil participação
institucionalizados, não sendo reconhecida por não se
desnutrição – conforme mencionamos anteriormente –,
no mercado formal de trabalho (SETEP-NUCLEAS,
levantar sua suspeita. 8,9,10
doenças degenerativas e mudanças de humor na população
2004).
estudada.
1
desnutrição protéico-calórica (DPC) é preocupante
em
idosos
hospitalizados
e
Entretanto, Mccormack (1997) já relatava a
Rockwood (2005) preconiza que perda de peso
desnutrição de quase 10% dos idosos na comunidade11. Para
não-intencional, sensação de exaustão, fraqueza, lentidão para
Milne, Potter e Avenell (2005), ela é comum e apresenta a
caminhar e pouca atividade requerem estratégias de
hospitalização como elemento agravante da DPC 12. A partir da década de 1940, houve um importante
promoção, proteção, prevenção e recuperação da saúde
Segundo Payette et. al. (2002), a suplementação promove
incremento na natalidade até os anos 1960, quando, então,
do idoso, por denotarem maior risco, sendo mais sensíveis
ao idoso maior ganho de peso, menor número de dias
as mudanças nos processos de trabalho dadas à hegemonia
do que os marcadores convencionais como nível pressórico,
acamado e melhora emocional.13
do capital industrial (êxodo rural em face à mecanização
índice glicêmico etc.
2. REVISÃO DE LITERATURA
5
Com relação à atividade física, verificou-se
agrícola, à maior participação feminina no mercado de
Ramos6 (2003), além de apresentar a velhice como
promover a preservação da massa magra e dos parâmetros
trabalho e ao advento dos métodos contraceptivos -
a fase em que a pessoa perde a autonomia, afirma que os
metabólicos a ela pertinentes (Jong et al., 2000)14. Em um
SETEP-NUCLEAS)1 e as conquistas científico-tecnológicas
idosos brasileiros de baixa renda engajam-se em arranjos
aspecto semelhante, observando pacientes com idade
legaram à humanidade uma expectativa de vida crescente
multigeracionais. Nos dados que levantou, percebeu que
mínima de 80 anos, porém independentes, identificou-se
de 47 anos, em 1900, para 76, em 1990.
idade, sexo, hospitalização, perda cognitiva e dependência
características comuns, tais como: atividade física e social
constituem-se em fatores de risco para mortalidade. Por
regulares e uso de dieta alimentar saudável tanto no presente
outro lado, grau de incapacidade, auto-avaliação subjetiva,
quanto em muitos de seus anos anteriores (ORB, 2004).15
2.1 ASPECTOS GERONTOLÓGICOS
50
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
nos países desenvolvidos, tomando-se por base unicamente
1. INTRODUÇÃO
Investigations show the problems related to aging and aged people to be
a future urgency. This gerontological approach aims to establish the
profile of a group of aged people in the community called Vila Torres,
in the city of Curitiba, with the intent to determine the worsening of
this question.
After obtaining free and informed consent, we performed a general
evaluation of the health status of the patients in question. This
evaluation involved anthropometry, brief evaluation of the nutritional
condition and of the mental state, physical test and revision of the
electronic records (containing information about number of consultations,
diagnosis, prescribed medication and confirmation of data), covering a
period of one year preceding this investigation. The following data
were obtained: 72% of examined individuals were diagnosed with
high arterial pressure, being or not under treatment; 64% of these
patients showed as well systolic as diastolyc alterations; b) the alterations
in arterial pressure were directly related to changes in the mental state
(dementia); c) there was a high percentage of dementia among
normotense individuals belonging to the age group between 70 and 74
years (4 among the evaluated cases); d) in view of the unfavorable
socio-economical situation of the patients, the level of nutritional
alterations was high. None of the patients submitted to evaluation
presented with adequate nutritional state, 83% of them were under
nutritional risk and 17% were undernourished (this condition was
only perceivable by means of the nutritional evaluation); e) all age
groups were composed by more women than men.
Thus, being observed in even higher proportions than in the literature,
undernourishment and uncontrolled hypertension of aged people in
this community must urgently be controlled through promotional,
preventive and therapeutic actions, besides a better planning of actions
focused to the causes, risks and damages of these conditions.
Gilmar Leão Lobo
Idoso é aquele que apresenta 60 anos ou mais, em
sedentarismo, edentulismo, quedas, acidente vascular cerebral
países em desenvolvimento, ou idade mínima de 65 anos,
(AVC), incontinência urinária, consultas médicas nos últimos
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
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Maia, Durante e Ramos (2004) relataram que 29,3%
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Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
estatura estimada devido à baixa freqüência dos que
desempenhando alguma ocupação produtiva, 19.7%
No Healthy Aging, o CDC sugeriu cinco passos
apresentam idade avançada por ocasião da Semana do
contribuindo com a previdência; 1.4% à procura de trabalho
gerais à prevenção eficaz: 1) estilo de vida saudável, com
Idoso, quando seria possível a realização destas medidas
para complementação de renda, sendo a maioria de mão-
atividade física regular, dieta equilibrada, combate ao
na Unidade de Saúde. Dada a validação científica da estatura
de-obra desqualificada; 75.5% recebendo até dois salários-
tabagismo e práticas de comportamento saudável
estimada (cálculo do tamanho do indivíduo a partir de sua
mínimos, 42.9% até um, e 2.3% sem renda (80.4% vivendo
(preservativo); 2) detecção precoce de doenças, por meio
altura tibial), nós a adotamos como padrão para a avaliação
de proventos previdenciários); 85.3% morando com a
de consulta periódica e rastreio sistemático, segundo
do Índice de Massa Corporal (IMC).
família, e 12.1%, sozinhos; participação de 60.9% deles em
protocolo que tenha demonstrado evidência; 3) imunização
associações, a princípio, religiosas e, em segundo lugar, em
à pneumonia, à influenza e ao tétano; 4) prevenção de
grupos de idosos.
acidentes com mudanças arquitetônicas e culturais; 5)
Na revisão do prontuário eletrônico não
obser vamos
de
modo
significativo
doenças
infectocontagiosas.
No enfoque nacional, tanto Ramos (2003) quanto
6
Da amostra avaliada (43 idosos da microárea
referida), observou-se algumas questões de extrema
relevância, como demonstra o GRÁFICO 1.
Dentre os examinados, 72% apresentaram pressão
GRÁFICO 2 – Estado de demência em normotensos dos idosos entrevistados na faixa etária
de 70 a 74 anos, na Unidade de Saúde Capanema, Curitiba - 2005. Fonte: LOBO, G. L. (2005)
qual se demonstrou mais sensível que o Índice de Massa
Corporal.
Lima-Costa, Barreto e Firmo 22 (2003) relatam que o
técnicas de cuidados especiais (pé diabético, paciente
osteoartrítico etc).
envelhecimento populacional tem trazido uma prevalência
Para Blackman, Kaminoto e Smith (1999), a ênfase
de doenças crônico-incapacitantes. Já Firmo, Barreto e
da prevenção assenta-se sobre a vigilância para identificar
Lima-Costa (2003), avaliando especificamente hipertensos
necessidades, informar políticas e dirigir ações, bem como
idosos em uma cidade mineira, encontraram 37% deles sem
busca estimar doenças, incapacidades e uso de serviços pelos
tratamento e 61% sem controle.
pacientes com idade avançada23.
22
Firmo, Lima-Costa e Barreto (2003) observaram
CUSTOS
pessoas idosas que, mesmo em condições que exprimem
No Healthy Aging, o custo de um paciente de 65
cuidados, recebiam tratamentos precários, e outras, ainda,
anos equivale ao de quatro pacientes de 40 anos. Dessa
sequer tinham conhecimento do diagnóstico. Então, eles
for ma, Marks 3 (2005) afirma que a sobrecarga de
preconizaram as seguintes mudanças nos hábitos desses
investimento para 2030 será de aproximadamente 500
pacientes, para prolongar, com qualidade, a vida de cada
bilhões de dólares, apontando que 1/3 de todos os gastos
um deles: atividade física e dieta22.
2.3
GRÁFICO 3 – Estado Nutricional nos idosos participantes da pesquisa realizada na Unidade
de Saúde Capanema, Curitiba - 2005 - Fonte: LOBO, G. L. (2005)
Também, conforme se observa na literatura,
ocorreu o predomínio do número de mulheres sobre o de
GRÁFICO 1 – Comportamento pressórico dos idosos entrevistados na Unidade de Saúde
Capanema, Curitiba - 2005 - Fonte: LOBO, G. L. (2005)
homens em todas as faixas etárias, de acordo com o
GRÁFICO 4.
arterial elevada com ou sem tratamento, estando
64% dos mesmos tanto com alterações sistólicas quanto
diastólicas.
Alterações da pressão arterial apontam correlação
Sendo a hipertensão arterial um importante fator
de risco à doença cardiovascular, não é de se estranhar a
prevalência de demência nesse grupo, como demonstra o
GRÁFICO 5.
diretamente proporcional às mudanças do estado mental
(demência).
Observou-se elevada proporção de demência em
normotensos da faixa etária de 70 a 74 anos (4 casos),
conforme GRÁFICO 2.
O GRÁFICO 3 mostra que paciente algum presentou estado nutricional adequado, estando 83% em risco nutricional
56
GRÁFICO 4 – Distribuição por sexo dos idosos participantes da pesquisa realizada na
Unidade de Saúde Capanema, Curitiba - 2005 - Fonte: LOBO, G. L. (2005)
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
com saúde são aplicados em pessoas com 65 anos ou mais.
Orb15 (2004), em acordo com o ponto de vista
desses três estudiosos supracitados, defende ainda a
2.4
PREVENÇÃO
importância de prestação de serviços preventivos e a
Janes 2 (1999) propôs que se rastreassem
minimização de riscos, bem como a formação e o estímulo
periodicamente alguns parâmetros no sentido de promover
aos serviços governamentais e ao comportamento saudável.
a identificação precoce de doenças cardiovasculares e
Marks 3 (2005) conclui que apenas por meio da
neoplásicas, para isso, adotando-se os seguintes
interdisciplinaridade e intersetorialidade o idoso será
procedimentos: a) avaliação anual da pressão arterial; b)
estimulado à atividade, buscando-se, com isso, a prevenção
medição de colesterol total e HDL a cada cinco anos; c)
da perda de massa óssea e da sarco.
realização bianual de mamografia; d) realização de citologia
Já para Silvestre e Costa-Neto4 (2003), o objetivo
oncótica cervicouterina a cada 3 anos; e) pesquisa anual de
maior está em se prevenir a perda da capacidade funcional
sangue oculto nas fezes. Ele ainda frisou a importância da
das atividades básicas e instrumentais da vida diária,
vacinação antipneumocócica (cinco anos de intervalo) e
buscando manter o idoso na comunidade e junto à família,
antiinfluenza (um ano).
de maneira digna e confortável, por meio de: a) promoção
52
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
miniavaliação nutricional, além da realização de miniexame
do envelhecimento saudável, eliminando fatores de risco,
demanda metabólica, uso de medicamentos, história
incentivando a participação comunitária e a cidadania,
dietética, alterações do padrão alimentar, história social,
Carneiro e Falcone (2004), reconhecendo a
do estado mental e de teste físico. A revisão do prontuário
estabelecendo e fortalecendo a rede de suporte social –
antecedentes e capacidade funcional com alternativas de
importância da qualidade de vida do idoso, destacaram
eletrônico (do período de 1 ano, contendo informações
pelo esclarecimento e enfrentamento das mudanças físicas
baixo custo sem sacrifício da qualidade nutritiva27. Para
quatro aspectos que a favorecem: 1) competência
acerca de número de consultas, diagnósticos, medicação e
esperadas e patológicas – e criando programas de
Lopez et al., deve-se efetuar a monitorização permanente
comportamental; 2) auto-avaliação da qualidade de vida;
confirmação de dados) deu-se nas dependências da Unidade
orientação; b) realização de consultas e testes bioquímicos
dos parâmetros nutricionais para se prevenir a desnutrição
3) condições contextuais; 4) bem-estar psicológico18.
de Saúde (US).
rotineiros para a identificação precoce de problemas, bem
protéico-calórica (DPC) tão freqüente na terceira idade,
Por último, Moragas (1997) resume a questão do
Conforme citado anteriormente, o peso foi
como o estabelecimento de um programa de atividade física
no que concordam Otero, Rozenfeld e Gadelha28 (2001),
idoso no ponto de vista social, enfatizando que é essencial
medido por meio de balança digital de chão. Para tanto,
regular e a valorização do idoso junto à família e
os quais também propõem intervenções de ação mais
um urgente e novo olhar em direção à velhice não como
seguimos o método descrito por SAMPAIO (2002) e
comunidade; c) assistência às necessidades de saúde do idoso
sistêmica como o conhecimento mais profundo do idoso
declínio, mas como etapa vital. Ele sugere esse resgate por
ACUÑA27 (2004).
pela facilitação do acesso a consultas, medicações, exames,
e sua realidade de vida, o planejamento de ações locais e
meio da exploração e aplicação do potencial de cada um
encaminhamentos, internações, cirurgias e assistência
de políticas públicas que visem à qualidade nutricional e de
em idade avançada, visando assim à desmistificação da
domiciliar; d) reabilitação da capacidade comprometida por
vida e ao preparo tanto dos profissionais quanto dos
velhice.
meio de fisioterapia e suporte informal; e) capacitação de
serviços de saúde para enfrentar a questão do idoso como
Com base nesse levantamento bibliográfico e diante
representatividade da população examinada para validação
recursos humanos em geriatria e gerontologia; f) apoio ao
um todo, o que, segundo Payette (2002), redundará inclusive
da realidade local de uma Unidade de Saúde do Programa
da pesquisa. Os idosos que participaram dessa etapa
desenvolvimento dos cuidados informais, estudos e
na melhora emocional e no encurtamento do período de
Saúde da Família com mais de 300 idosos adscritos,
apresentavam independência e capacidade funcional
pesquisas.
doença13.
entendeu-se como extremamente necessário o levantamento
preservadas, o que não reflete a realidade ambulatorial
adequada à terceira idade29.
4. RESULTADOS
Ressaltamos inicialmente o problema da
Do ponto defendido por Gawryszewski, Jorge e
Lembrando-se, no entanto, do que Sampaio
do perfil epidemiológico dos pacientes com idade igual ou
observada. Isso poderia levar-nos à falsa impressão de que
Koizumi (2004), a prevenção deve buscar o
asseverou, avaliar clinicamente a capacidade nutricional de
superior a 60 anos para que se comece a estabelecer uma
o perfil epidemiológico geriátrico local seria satisfatório.
estabelecimento e a correção de fatores de risco próprios
idosos pelo índice de massa corporal (IMC), no que os
visão mais sistêmica do processo saúde-doença, de maneira
Além do mais, o número de participantes era muito aquém
– alterações visuais, auditivas, neurológicas e cognitivas,
demais autores concordam, deve também trazer à memória
a propiciar uma abordagem mais eficaz ao nível de
do desejado.
locomotoras, medicações – e externos, como piso
que os pacientes nessa faixa etária apresentam determinadas
promoção, proteção e recuperação dos agravos que
escorregadio, iluminação deficiente, mobília instável e
peculiaridades, como alterações musculoesqueléticas que
caracterizam essa faixa etária.
reengenharia domiciliar24.
modificam de maneira importante sua altura, introduzindo
Giatti e Barreto (2002) identificaram que a
permanência na atividade laboral melhora a qualidade de
assim a necessidade de correção da mesma por meio da
altura estimada para o cálculo do IMC.
Houve um estreitamento do vínculo estabelecido
anteriormente com aqueles que já nos conheciam e uma
maior abertura para com os demais, fossem eles pacientes
ou familiares que estavam no domicílio no momento em
3. METODOLOGIA
A estratégia de abordagem consistiu na visita
questão.
Maia, Durante e Ramos (2004), avaliando idosos
domiciliar na área de abrangência pela qual o pesquisador é
Vários participantes apresentaram alguns fatores
com transtornos mentais, preconizam a melhora da
responsável. Nesta, estão adscritos 66 idosos, dos quais 43
limitantes à abrangência do Miniexame do Estado Mental,
Jordão Netto (1997) contribui com a visão
qualidade de vida dos mesmos, diagnóstico precoce,
participaram da pesquisa. O motivo pelo qual os demais
o que exigiu a adaptação do mesmo devido ao
inovadora de explorar a situação atual dos idosos por meio
abordagem sistêmica, tratamento ideal, fornecimento de
idosos não fizeram parte desse estudo é o fato de eles não
analfabetismo. Desse modo, desprezamos o item
do fomento à transgeracionalidade tanto familiar quanto
medicações e menor tempo de encaminhamento de
terem sido encontrados em domicílio quando da visita (em
anteriormente citado e buscamos substantivos concretos
comunitária, estimulando-os a trabalhos empreendedores,
consultas e procedimentos especializados16.
virtude de compromissos como trabalho etc).
ligados à experiência de vida de cada pesquisando no
vida do idoso, o que respalda as mudanças nas regras de
aposentadoria por parte do Estado25.
como alternativa de renda, e às atividades socioculturais26.
Coelho Filho, Marcopito e Castelo (2004)
Após sermos recepcionados, explicamos a razão
sentido de não propor elementos incomuns à realidade dos
Campos, Monteiro e Ornelas7 (2000) notam a
levantaram a necessidade de um acompanhamento
do trabalho em questão e convidamos os usuários a
examinados, de maneira a não dificultar o desempenho nesse
necessidade de se incluir a avaliação nutricional, a qual,
farmacológico individualizado ao idoso, no intuito de
participarem mediante termo de consentimento livre e
teste. Na interpretação, buscou-se apenas se o paciente estava
segundo Acuña e Cruz (2004), é importante para a
esclarecer e incentivar a abordagem e adesão terapêutica
esclarecido. Então, fez-se a medição antropométrica dos
alterado de maneira importante ou não.
investigação de perda de peso, sintomas gastrintestinais,
54
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
examinados, bem como a apuração dos dados vitais e uma
55
Rev Bras Med Fam e Com
Abandonamos a comparação da altura com a
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Gilmar Leão Lobo
Gravidez na adolescência: seus entornos,
suas peculiaridades e o ponto de vista da
adolescente
Pregnancy in Adolescence: its factors,
peculiarities and reasons from the
adolescent’s point of view
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro1
Resumo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
e 17% desnutridos.A questão anterior torna-se perceptível
de forma a deslocar esse processo de sua realidade presente
apenas pela interpretação da miniavaliação nutricional, a
como a inatividade, a exclusão e o preconceito para aspectos
além do já determinado na literatura, a qual aponta maior
mais humanizados como a saúde, o bem-estar e a cidadania.
sobrevida nesse grupo, observou-se ainda que, nas faixas
etárias menores, os homens não foram encontrados em
REFERÊNCIAS
domicílio nem compareceram à Semana do Idoso, devido
1. Secretaria de Estado do Trabalho, Emprego e Promoção
ao fato de ainda estarem inseridos no mercado de trabalho.
Social. Núcleo de Coordenação Estadual de Assistência
A observação mais surpreendente consistiu na
Social – Nucleas. Indicadores Sócio Econômicos do Idoso
avaliação nutricional dos examinados em questão. Não
Residente no Estado do Paraná, Curitiba (PR): Secretaria
obstante à denotada importância do uso do IMC a partir
de Estado do Trabalho, Emprego e Promoção Social;
da altura estimada na avaliação gerontológica, a
2004.
miniavaliação nutricional demonstrou maior sensibilidade
Este trabalho refere-se aos vários aspectos que envolvem a gravidez na adolescência, sob o ponto
na identificação do estado nutricional em si. Acredita-se
2. Janes GR. Surveillance for Use of Preventive Health-
PALAVRAS-CHAVE
de vista das adolescentes. O objetivo desta análise é estudar o grau da informação das jovens a
que isso se deu em virtude das condições e dos hábitos de
Care Services by Older Adults, 1995-1997. MMWR CDC
- Gravidez na Adolescência;
respeito do período da gravidez, o relacionamento delas com familiares como sendo possível fator
vida da população local.
Surveillance Summaries. Dec. 1999; 48 (8): 51-58.
- Gravidez Não-desejada;
agravante, a menarca e a possibilidade da iniciação sexual precoce influenciar diretamente na
- Medicina de Família;
gravidez, além de comparar os projetos de vida antes e após a gravidez e responder se a gravidez
6. CONCLUSÃO
3. Marks JS. Preventing the Diseases of Aging, Chronic
- Educação Sexual.
foi ou não desejada. Para isso, foi realizada uma pesquisa qualitativa, com uma amostragem de
Como, teoricamente, esperava-se, observamos, em
12 adolescentes grávidas que freqüentam a Unidade de Saúde Ferraria (Campo Largo). Os
proporção ainda maior do que na literatura, o maciço índice
Disease Notes & Reports. Available:http://www.cdc.gov
resultados mostram que as adolescentes não desejavam engravidar, porém, acabaram aceitando a
de comprometimento nutricional e a elevada taxa de
4. Silvestre J, Costa Neto MM. Abordagem do idoso em
KEY-WORDS
idéia após tomarem conhecimento do seu estado gravídico. As jovens provêm de lares desestruturados,
doença hipertensiva com comprometimento cardiovascular
programas de saúde da família. Cadernos de Saúde Pública.
- Pregnancy in Adolescence;
com laços familiares extremamente comprometidos, com iniciação sexual precoce, grau de escolaridade
encefálico.
jun. 2003; 19(3): 830-847.
- Unwanted Pregnancy;
baixo e com projetos de vida cada vez mais difíceis de serem atingidos.
- Family Household;
Conclui-se, então, que há uma necessidade urgente
de se abordar tanto o controle da pressão arterial quanto o
5. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness
estado nutricional dos idosos dessa comunidade, por meio
and frailty in elderly people. Can Med Assoc Journal. Aug.
This paper addresses different aspects of pregnancy in adolescence from the perspective of the teen
de ações de promoção, prevenção, proteção e recuperação
2005; 489-495.
mothers. It aims to study the adolescent’s level of information with regard to the gestation period,
da saúde dos mesmos.
Abstract
- Sexual Education.
the relationship with her relatives as a possible stressing factor, the beginning of the menstruation
Assim, como primeira estratégia, já estamos
6. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento
period and the possibility of early sexual activity directly interfering in the pregnancy. Furthermore,
Recebido em: 14/11/2003
procurando implantar o grupo de idosos, por meio do
saudável em idosos residentes em centro urbano: Projeto
we compared the life ambitions before and after the pregnancy and indagated if the pregnancy
Reencaminhado em: 17/12/2004
qual poderemos viabilizar, de maneira interdisciplinar e
Epidoso. Cadernos de Saúde Pública. jun. 2003; 9(3): 793-
was wanted or not. These variables were studied in a group of twelve pregnant adolescents that
Reencaminhado em: 05/01/2005
intersetorial, as devidas correções, as quais serão,
797.
attend the Ferraria Health Unit of Campo Largo. The results show that the adolescents didn’t
Aprovado em: 11/05/2005
possivelmente, temas de outros relatos interventivos.
want to become pregnant but ended up accepting their condition. These adolescents grew up in
Exatamente por fazermos parte dessa sociedade
7. Campos MTFS, Monteiro JBR, Ornelas APRC. Fatores
unstable homes with extremely weak bonds among family members, engaged early in sexual
que envelhece a passos largos, necessitamos com prontidão
que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso.
activity, had low educational level, and personal ambitions always more difficult to achieve.
de entender melhor as características que envolvem a terceira
Rev Nutrição. set.-dez. 2000; 13(3): 157-165.
idade, pois somente dessa maneira será possível intervirmos
60
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
1
Especialista em “Saúde da Família” pela UFPR. Médico Tutor da Residência de MFC da PUC-PR
57
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
Gilmar Leão Lobo
Perfil epidemiológico do idoso: experiência de uma Unidade de Saúde do Programa de Saúde da Família em Curitiba
de forma a deslocar esse processo de sua realidade presente
8. Potter JF, Schafer DF, Bohi RL. In-hospital mortality
16. Maia LC, Durante AMG, Ramos LR. Prevalência de
tes e internações por causas externas entre os idosos no
como a inatividade, a exclusão e o preconceito para
as a function of body mass index: an age-dependent
transtornos mentais em área urbana no norte de Minas
Brasil: o desafio de integrar a saúde coletiva e atenção
aspectos mais humanizados como a saúde, o bem-estar e
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Rev Nutrição. set.-dez. 2000; 13(3): 157-165.
58
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
59
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
de vida de cada adolescente. O bom relacionamento entre
É durante a adolescência que o ser humano planeja
I- INTRODUÇÃO
pais e filhos constitui um forte alicerce para a formação da
o seu futuro profissional, constrói seus “sonhos” e cria
personalidade destes.
meios para fazer com que isso seja uma realidade tangível.
Sabe-se que a adolescência compreende um período
“ O meu relacionamento com o meu pai, no começo, foi difícil; com a
As perguntas freqüentes que se fazem são: Quem eu sou?
entre a infância e a fase adulta, no qual ocorrem intensas
minha mãe, não. A minha mãe, assim que soube que eu estava grávida,
O que quero ser? Casamento? Quantos filhos eu terei?
mudanças biológicas, psicológicas e sexuais. Até 1986, a
morava no Augusta, não morava aqui ainda. Liguei para ela, e, aí,
Quero ser um médico, comerciante, advogado, enfermeiro,
Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou tal fase
contei. Ela me disse: “Nossa! Você não acha que está muito nova!”.
gráfico ou ter meu próprio negócio? Morarei em
a faixa etária entre 10 a 19 anos; por outro lado, propôs
Mas ela aceitou numa boa; meu pai, não. Nossa! Ele brigou tanto...
apartamento ou em casa, em uma pequena cidade do
como população jovem aquela inserida na faixa
Para mim, ele nunca falou nada, mas falava para a minha mãe.
interior ou em outra maior?
compreendida entre 10 a 24 anos, dividindo-a, para efeitos
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
Há autores e estudos, entretanto, que afirmam que as patologias encontradas nessa faixa etária não diferem significati-
práticos de análise, em três subgrupos: de 10 a 14 anos, de
Falava que ele não me queria mais aqui, não sei o que... Ele ficou
15 a 19 e de 20 a 24 (OMS, 1986)* .
muito tempo sem falar comigo; daí, ganhei, e ele não veio ver a criança.
“ Estudei até a sétima série e parei no ano passado. Estava
Com cinco dias, a minha mãe levou para ele ver a Maria Eduarda.
trabalhando como auxiliar de limpeza – isso faz quatro meses –, foi
Muito se tem falado e estudado em relação à gravi-
Daí, ele chorou, e, aí, ficou tudo normal, mas ele não está conversando
meu primeiro emprego. Gostaria de ser advogada ou engenheira, acho
dez na adolescência, já que esta vem adquirindo proporções
comigo. Não sei o porquê “(Renilda, 20 anos).
que meu filho não vai atrapalhar em nada, eu vou continuar estudando”
significativas. Tenta-se entender e justificar este fenômeno
(Joice, 18 anos).
por meio de diversos estudos, chegando-se à estimativa
aproximada de que de 20 a 25% do total de gestantes no
“ Moro com meu pai e minha irmã. Minha mãe é falecida há nove
anos. Meu pai não fala comigo desde que eu engravidei. Não sei se,
“ Terminei o segundo grau completo no ano de 2000. Trabalhei até
Brasil sejam adolescentes, ou seja, em média, há uma
depois que eu ganhar, ele vai fazer alguma coisa” (Maria Rosilei,
fevereiro de 2001 como auxiliar de cabeleireiro. Gostaria de fazer
adolescente em cada cinco mulheres grávidas (MINISTÉRIO
18 anos).
algo para ter contato com o público. Por mim, faria duas ou três
DA SAÚDE, 1999).
A maioria dos psicólogos opina que todas as
faculdades... Após ter uma boa rentabilidade, conseguirei estudar,
Existe uma grande preocupação com as conse- qüências
relações futuras de amor das filhas terão uma influência
porque trabalharia de dia e estudaria a noite, né? Daí, sim, só que
que a maternidade precoce pode acarretar à saúde, à
positiva ou negativa, dependendo do relacionamento ou
tenho que ganhar um salário “mais ou menos”, para poder fazer uma
educação e aos desenvolvimentos econômico e social1,2. O
percepção que elas tiveram dos seus respectivos pais. Assim,
faculdade” (Vanussa, 18 anos).
problema obstétrico em que a adolescente se constitui é em
relação à primiparidade associado aos problemas social,
se o pai for um alcoólatra ou negligente, ela tentará substituir
a imagem de pai por outra em sua vida. Se ele for carinhoso,
“ Estudei até a quarta série e parei no ano passado. Até o ano
ela buscará um noivo que tenha comportamento igual. A
passado trabalhei como empregada. Gostaria de ser professora e acho
Yazlle e Cols (2002), em um estudo retrospectivo de
imagem de si própria será positiva se o pai a considera
que ainda vai dar. Vou criar meu filho e depois vou estudar” (Izabel,
7134 partos em quatro anos, mostraram que 80% das
como bonita e feminina. Ela poderá, entretanto, apresentar
18 anos).
adolescentes parturientes utilizaram o Sistema Único de
Segundo Donas, esse “sonho” é influenciado pelo
Saúde (SUS) para internação, 85,5% não possuíam nenhum
meio externo e pelo próprio esforço do adolescente para
tipo de emprego, as complicações mais encontradas foram
que isso possa ser uma realidade6.
as relacionadas ao trabalho de parto (12,4%), as idades mais
sérios problemas de auto-estima até a vida adulta se o pai
apresentar uma atitude contrária à citada anteriormente5.
É claro que nenhuma dessas tendências é absoluta.
econômico e educacional.
As diferenças individuais sempre podem gerar exceções e
A maternidade precoce dificulta o desenvolvimento
freqüentemente achadas foram 19 (29%) e 18 anos (27%),
contradições. Será difícil, porém, refutar esta afirmação:
educacional e social, assim como também a sua capacidade
respectivamente. Existem controvérsias em relação à maior
um bom pai deixará seu selo na sua filha pelo resto da sua
de utilizar todo o seu potencial. Isso acarreta uma taxa
incidência de patologias clínico-obstétricas atribuídas à
vida.
maior de evasão escolar, desajustes familiares e dificuldade
gestação na adolescência, sustentando a idéia de que a
de inserção no mercado de trabalho.
gravidez é fisicamente bem tolerada entre aquelas que
recebem assistência pré-natal precoce e de forma regular2.
3.2. Fatores Educacionais e Projeto de Vida
64
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
61
vamente da população geral, exceto algumas isoladas. No
Hospital das Clínicas da FMUSP, no ano de 1993, de mil
adolescentes do sexo feminino, a média de idade da primeira relação sexual foi de 16,4 anos.
Mc Anarney (1984) associa a precocidade da primeira relação e a mudança do comportamento sexual dos
adolescentes como principais fatores da gravidez nessa faixa etária.
No que se refere à literatura sobre adolescência,
Calazans (1997), na sua pesquisa, apontou que o tema da
sexualidade é o detentor do maior número de publicações,
seguido pela gravidez na adolescência, sendo que, nesta
última, a maioria dos trabalhos aborda os fatores de risco e
complicações, a prevenção do mesmo pela educação sexual,
os aspectos psicológicos, a paternidade adolescente e a
relação com profissionais de saúde. Não se encontrou
trabalho algum em que se tivesse uma visão mais ampla da
gravidez na adolescência, envolvendo o contorno familiar,
social, psicológico e médico, além da questão de isso
realmente representar um problema de saúde ou uma
realização pessoal.
Vários são os fatores tidos como decisivos ou
desencadeantes na iniciação sexual de um adolescente, tais
como: menarca; estrutura familiar; escolaridade; pensamento
mágico; acesso a métodos anticoncepcionais; deficiência dos
serviços de saúde; manuseio do método contraceptivo e
projeto de vida do adolescente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999). Assim, quando analisamos os fatores envolvidos na gestação nesta faixa etária ou desencadeantes deles,
percebemos a existência de uma complexa rede
“multicausal” que torna os adolescentes vulneráveis a essa
situação.
Estudos realizados pela Population Reference Bureau
(1992) sobre gravidez na adolescência mostram que esta
vem aumentando nas últimas décadas. No Brasil, as taxas
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
de gravidez neste período variam, mas giram em torno de
2. Pesquisa Quantitativa
20 a 25% do total de gestantes – isso sem levar em consi-
Foi desenvolvida uma pesquisa descritiva e
deração os casos de aborto (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
exploratória com as adolescentes grávidas, inscritas nos
1999).
Programas de Humanização, Pré-Natal e Nascimento do
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
principais fatores de evasão escolar entre os adolescentes.
fato de as adolescentes iniciarem suas atividades sexuais
Como forte argumento disso, o gráfico abaixo mostra mais
precocemente, pela falta de informações, falta de métodos
de 50% das adolescentes que sequer concluíram o
contraceptivos ou pelo uso incorreto dos mesmos4.
No que diz respeito ao modo como se relacionam
GRÁFICO 2 - GRAU DE ESCOLARIDADE DAS ADOLESCENTES GRÁVIDAS
Na maioria das vezes, a iniciação sexual das
município de Campo Largo no segundo semestre de 2002.
com os familiares, 48% responderam que têm ótimo
adolescentes acontece com o namorado, e a faixa etária,
Foi utilizada uma amostra aleatória de 37 adolescentes
relacionamento; 30%, bom e 22%, regular. O método
na maioria das pesquisas, aponta para o período dos 15
grávidas entre 10 e 19 anos de idade, que fazem o pré-
contraceptivo mais utilizado foi a preservativo masculino
aos 17 anos como sendo o mais comum. Em torno de
natal em uma das seis Unidades de Saúde com atendimento
(27,03%), e a maioria delas (42.24%) não utilizavam
40% dessas jovens eram casadas ou vieram a se casar
do Programa de Saúde da Família. Um questionário
método algum antes de engravidar.
durante a gestação, trazendo consigo outro tipo de
aplicado pelos médicos foi utilizado como instrumento
A gravidez na adolescência é um grande obstáculo
problema: o filho socialmente indesejado, aumentando,
de coleta de dados, tendo como variáveis de estudo: idade,
para os planos futuros das mesmas, embora muitas
assim, os índices de crianças abandonadas, de mortalidade
escolaridade, situação conjugal, ocupação, relacionamento
manifestem a sua vontade de darem prosseguimento,
infantil e de delinqüência infantil3.
familiar, menarca, início da atividade sexual, paridade, fonte
Levantamos as seguintes hipóteses: as
de informações sobre sexualidade, conhecimento de
adolescentes não percebem a gravidez como um
métodos contraceptivos, uso de métodos contraceptivos,
problema, mas, sim, como uma situação natural; há um
planejamento da gravidez, projeto de vida e serviços que
forte fator de afirmação sobre a sua sexualidade e
deverão ser implantados.
fecundidade em relação à gravidez; o sistema de saúde
GRÁFICO 1 - Idade de adolescentes grávidas entrevistadas nas Unidades de Saída
de Campo Largo – 2002
não atinge as expectativas, não fornece orientações
futuramente, aos seus estudos. Com certeza, isso se torna
FONTE: Secretaria Municipal de Campo Largo
uma realidade bem distante, mais ainda quando
consideradas as condições socioeconômicas das
Ensino Fundamental (gráfico 2).
D’oro3 constatou que, no município de São Carlos
(SP), a idade média de início das relações sexuais é 15,3
adolescentes (gráfico 4).
GRÁFICO 4 - PROJETO DE VIDA
anos, entre 200 adolescentes pesquisadas. Já no Hospital das
Clínicas de São Paulo, a média é de 16,4 anos (gráfico 3)
necessárias (modo de encarar a situação) nem o provimento
de métodos anticoncepcionais esperado pelas pacientes;
GRÁFICO 3 - IDADE DE INÍCIO DA ATIVIDADE SEXUAL – 2002
há grande prejuízo no projeto de vida.
A pesquisa realizada consiste em um estudo
descritivo, com um total de 12 entrevistas realizadas com
adolescentes grávidas, cujas idades são compreendidas entre
11 e 20 anos. As pacientes freqüentam a Unidade de Saúde
FONTE: Secretaria Municipal de Campo Largo
(U.S.), no bairro Ferraria do município de Campo Largo.
Uma vez incluídas no estudo e após concordarem em
3. Motivos que Influenciaram na Gravidez
FONTE: Secretaria Municipal de Campo Largo
3.1. Estrutura Familiar
fazer parte do mesmo, as pacientes foram entrevistadas
Pesquisas realizadas no Hospital São Paulo (SP)
por meio de um questionário, sendo as entrevistas realizadas
com adolescentes que eram atendidas no pré-natal entre
A família, em especial a figura dos pais, representa
na Unidade de Saúde e no domicílio das pacientes e
1996 e 1998 constataram que 38,5% tinham menos de 16
o centro ideal para discussão e esclarecimento de dúvidas,
documentadas em fita-cassete. Todas as pacientes entre 11
anos e 61,5%, entre 17 e 19 anos. Em Campo Largo, apesar
e 19 anos que apresentaram teste positivo para gravidez (b
de as adolescentes receberem informações sobre métodos
HCG ou Teste Imunológico de Gravidez) ou que foram
anticoncepcionais durante o pré-natal e consulta puerperal,
diagnosticadas em um período mais avançado da gestação,
27,02% engravidaram pela segunda vez.
pelo Pinard ou pelo Sonar – Doppler, foram incluídas no
Sem dúvida, a gravidez na adolescência é um dos
estudo.
62
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
angústias, tabus e preconceitos, tão freqüentes em nossa
Em relação ao desejo de engravidar, observou-
sociedade. Cabe aos pais criarem um ambiente propício e
se que 51,35% das adolescentes não queriam ficar grávidas
acolhedor no lar onde tanto crianças quanto adolescentes
e 48,65%, sim. Pesquisas em países em desenvolvimento
possam ter a oportunidade de conversar abertamente sobre
mostram que 60% de casos de gravidez antes do 20 anos
questões que estarão diretamente relacionadas ao seu
não são planejadas. Esse resultado pode ser causado pelo
futuro, influenciando diretamente na decisão e no rumo
63
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
“ Minha gravidez foi planejada, eu queria” (Renilda, 20 anos).
“ Não queria engravidar porque não tinha responsabilidade nem
emprego para me manter, ao mesmo tempo em que fico feliz, penso que
não vou poder mais sair com as minhas amigas à noite nem estudar no
colégio” (Andréia, 16 anos).
A idéia de “melhorar o relacionamento” ou de “segurar o namorado” por intermédio de um filho se apresenta mais como uma tentativa fantasiosa por parte da
adolescente do que como um método efetivo propriamente
dito, acarretando uma surpresa não muito agradável aos
rapazes, que não amadureceram previamente a idéia de se
tornarem pais.
Ao engravidar, a jovem tem de enfrentar tanto os
processos de transformação inerentes à adolescência como
os próprios da gestação. Isso representa uma sobrecarga
física e psíquica muito grande que, para ser bem suportada,
necessitaria apoiar-se em um desejo muito firme de tornarse mãe. Não é isso, contudo, o que geralmente acontece. As
adolescentes ficam assustadas e angustiadas diante da
realidade da gravidez, merecendo, assim, uma atenção toda
especial por parte da equipe de atenção primária, na Unidade
de Saúde Básica. A descoberta da gravidez indesejada,
associada ao relacionamento deteriorado com os pais, faz
com que as jovens grávidas iniciem o pré-natal tardiamente,
agregando mais um fator complicador à difícil situação já
existente.
Embora não tenham sido citadas pelas pacientes,
as sensações de plena segurança e de desejo de autonomia,
típicas da adolescência, influenciam os comportamentos de
risco, dentre eles: ter relações sexuais sem proteção, com o
pensamento de que “isso nunca aconteceria comigo”. A
expectativa de conhecer algo novo e viver momentos de
prazer impede a avaliação dos riscos, seja fazendo sexo ou
pegando sem permissão a chave do carro do pai,
desprezando as conseqüências de suas decisões. Ao depararse com a realidade, a sensação é de decepção e confusão
entre o sonho e a vivência cotidiana.
5.2. Percepção de Risco para a Saúde
Apesar de as adolescentes possuírem piores
condições biológicas para a gravidez, o maior índice de
complicações perinatais nessas pacientes se deve a uma
interação biossocioeconômica, sendo que a assistência prénatal adequada pode reduzir essas complicações a níveis
próximos aos de uma paciente não-adolescente.
“ Se não estivesse fazendo pré-natal, sim, mas, como sou nova, acho
que não” (Andréia, 16 anos).
“ Acho que minha gravidez é um risco porque tenho medo que nasça
antes da hora... Não cresce direito o braço, complicações no parto ou
algum problema no útero” (Andréia, 16 anos).
“ Penso que a minha gravidez é de risco, não sei por que, nunca ouvi
falar de que é um risco” (Ana Paula, 17 anos).
“ Eu acho que não tem problema, é só se cuidar, né? “ (Simone, 17
anos).
Segundo Vitiello (1996), quando as adolescentes
grávidas são comparadas às não-adolescentes, há, naquelas,
maior incidência de: níveis pressóricos elevados, D.S.T.
(gonorréia e sífilis), trabalho de parto prematuro e distócia
funcional, principalmente pelo temor à dor do parto. Todos
“ É difícil de explicar. Em certo ponto, eu queria, achava que ia
melhorar meu relacionamento... Tipo, querer, eu não queria. Eu queria
esses eventos podem, sem dúvidas, ser prevenidos com
uma adequada assistência pré-natal.
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
influenciando diretamente na decisão e no rumo de vida
de cada adolescente. O bom relacionamento entre pais e
filhos constitui um forte alicerce para a formação da personalidade destes.
“ O meu relacionamento com o meu pai, no começo, foi difícil; com a
minha mãe, não. A minha mãe, assim que soube que eu estava
grávida, morava no Augusta, não morava aqui ainda. Liguei para
ela, e, aí, contei. Ela me disse: “Nossa! Você não acha que está
muito nova!”. Mas ela aceitou numa boa; meu pai, não. Nossa! Ele
brigou tanto... Para mim, ele nunca falou nada, mas falava para a
minha mãe. Falava que ele não me queria mais aqui, não sei o que...
Ele ficou muito tempo sem falar comigo; daí, ganhei, e ele não veio ver
a criança. Com cinco dias, a minha mãe levou para ele ver a Maria
Eduarda. Daí, ele chorou, e, aí, ficou tudo normal, mas ele não está
conversando comigo. Não sei o porquê “(Renilda, 20 anos).
“ Moro com meu pai e minha irmã. Minha mãe é falecida há nove
anos. Meu pai não fala comigo desde que eu engravidei. Não sei se,
depois que eu ganhar, ele vai fazer alguma coisa” (Maria Rosilei,
18 anos).
A maioria dos psicólogos opina que todas as
relações futuras de amor das filhas terão uma influência
positiva ou negativa, dependendo do relacionamento ou
percepção que elas tiveram dos seus respectivos pais. Assim,
se o pai for um alcoólatra ou negligente, ela tentará
substituir a imagem de pai por outra em sua vida. Se ele
for carinhoso, ela buscará um noivo que tenha
comportamento igual. A imagem de si própria será
positiva se o pai a considera como bonita e feminina. Ela
poderá, entretanto, apresentar sérios problemas de autoestima até a vida adulta se o pai apresentar uma atitude
contrária à citada anteriormente5.
É claro que nenhuma dessas tendências é
absoluta. As diferenças individuais sempre podem gerar
exceções e contradições. Será difícil, porém, refutar esta
afirmação: um bom pai deixará seu selo na sua filha pelo
(Izabel, 18 anos).
resto da sua vida.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
65
É durante a adolescência que o ser humano planeja
o seu futuro profissional, constrói seus “sonhos” e cria
meios para fazer com que isso seja uma realidade tangível.
As perguntas freqüentes que se fazem são: Quem eu sou?
O que quero ser? Casamento? Quantos filhos eu terei?
Quero ser um médico, comerciante, advogado, enfermeiro,
gráfico ou ter meu próprio negócio? Morarei em
apartamento ou em casa, em uma pequena cidade do
interior ou em outra maior?
“ Estudei até a sétima série e parei no ano passado. Estava
trabalhando como auxiliar de limpeza – isso faz quatro meses –, foi
meu primeiro emprego. Gostaria de ser advogada ou engenheira, acho
que meu filho não vai atrapalhar em nada, eu vou continuar estudando”
(Joice, 18 anos).
para tentar melhorar, mas daí não melhorou nada, piorou
68
3.2. Fatores Educacionais e Projeto de Vida
“ Terminei o segundo grau completo no ano de 2000. Trabalhei até
fevereiro de 2001 como auxiliar de cabeleireiro. Gostaria de fazer
algo para ter contato com o público. Por mim, faria duas ou três
faculdades... Após ter uma boa rentabilidade, conseguirei estudar,
porque trabalharia de dia e estudaria a noite, né? Daí, sim, só que
tenho que ganhar um salário “mais ou menos”, para poder fazer uma
faculdade” (Vanussa, 18 anos).
“ Estudei até a quarta série e parei no ano passado. Até o ano
passado trabalhei como empregada. Gostaria de ser professora e acho
que ainda vai dar. Vou criar meu filho e depois vou estudar” (Izabel,
18 anos).
Segundo Donas, esse “sonho” é influenciado pelo
meio externo e pelo próprio esforço do adolescente para
que isso possa ser uma realidade6.
A maternidade precoce dificulta o desenvolvimento
educacional e social, assim como também a sua capacidade
de utilizar todo o seu potencial. Isso acarreta uma taxa
maior de evasão escolar, desajustes familiares e dificuldade
de inserção no mercado de trabalho.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Das 12 adolescentes entrevistadas, apenas uma está
estudando; sete delas pretendem estudar e seis vêem essa
possibilidade distante, por causa das necessidades do diaa-dia que falam ainda mais alto, como as relatadas pela
Maria Rosilei (18 anos) quando indagada sobre a pretensão
de continuar estudando após a gravidez:
“Ah, eu tento, mas não vai ter como, porque tenho que trabalhar
também. Meu pai está doente, perdeu o emprego. Só tenho uma irmã
que está trabalhando. Eu tenho que voltar a trabalhar, por isso, acho
que não vai dar para estudar “
contribuição que ela traz à adolescente frente à decisão em
relação à sua primeira experiência ainda é difícil, porém,
e na maturidade sexual de cada adolescente.
4.2 Iniciação Sexual
A livre escolha é um direito garantido por lei a
todo ser humano, principalmente em um país democrático
como o Brasil. Quando uma experiência acontece contra
4. Sexualidade na Adolescência
4.1. Idade da Menarca
Estudos demonstram que a idade da menarca vem
diminuindo cerca de quatro meses a cada década,
encontrando-se, atualmente, na faixa entre 12,5 e 13 anos.
Isso serviria para um “despertar” mais cedo da sua
sexualidade e, conseqüentemente, para a possibilidade de
“ Minha primeira menstruação veio com nove anos. A primeira vez
foi... Nossa! Pensei que estava morrendo, não sabia nada, nem estava
esperando. Acho que não teve nada a ver com minha primeira relação,
aos 15 anos” (Rosemara, 16 anos).
né? Fiquei meio, assim, com um pouco de medo, depois, passou, porque
tudo mundo falava para mim como que era. Não esperava mesmo com
17 anos. Eu ia ao médico para saber se tinha algum problema, que
não era normal. Fiz uma ecografia, deu tudo normal. Daí, tinha 17
e estava tudo normal. Minha primeira relação foi uns meses depois,
acho que não influenciou, para mim aconteceu porque tinha que
acontecer” (Maria Rosilei, 18 anos).
(Simone, 17 anos).
Segundo dados da pesquisa domiciliar (1989) pela
“ A gente sabe da pílula, da injeção, do DIU e da camisinha. Só sei
Fundação Pathfinder, realizada em cinco capitais brasileiras
usar a injeção porque estou usando agora, e o médico me ensinou. O
(Salvador, Rio de Janeiro, São Paulo, Recife e Curitiba), a
posto sempre me dᔠ(Rosemara, 16 anos).
idade média da primeira relação dos 9066 jovens entre 15
“ Só sei da pílula. Eu sei usar porque meu marido me falou”
e 24 anos entrevistados foi de 16,9 anos para as mulheres e
(Beatriz, 17 anos).
15 anos para os homens. Essa mudança no comportamenadolescência. Outros fatores mencionados pelas adolescentes
conhecimento sobre M.A.C., uma vez que as fontes de
pode ser “chocante”, como descrito no seguinte relato:
entrevistadas foram: a influência das amizades; a conversa
informação, muitas vezes, são pouco seguras, e, mesmo
em roda de amigos; o distanciamento entre pais e filhas; a
quando as explicações sobre o assunto são dadas por
“ Minha primeira relação foi com dez anos. Não posso dizer o que
curiosidade e o namoro.
profissionais da saúde, estas nem sempre são completas
me influenciou porque foi uma coisa muito ruim, foi um estupro. Senti
uma coisa muito ruim. Fizemos queixa na polícia, mas eles não fizeram
nada. Depois disso, a minha primeira relação, a que eu quis, foi com
11 anos” (Janaína, 15 anos).
Nas demais entrevistadas que se iniciaram por livre
vontade, sexualmente falando, os sentimentos que a primeira
ou atualizadas.
Isso nos faz refletir seriamente sobre a urgência
4.3 Uso de Métodos Anticoncepcionais (M.A.C.)
O acesso aos M.A.C. para uso regular, seja pelo
da organização do sistema de saúde, a disponibilidade
barateamento deles ou pela disponibilidade nas Unidades
dos M.A.C. nas Unidades de Saúde Básicas e a adequada
de Saúdes Básicas, é fundamental para o planejamento
capacitação dos profissionais da área da saúde, dentre eles:
familiar.
médicos, enfermeiros, psicólogos e auxiliares de
Quando se fala em Saúde Reprodutiva, entende-se
enfermagem.
relação sexual causou foram os mais diversos:
que todo casal tem o direito de se reproduzir e de ter a
liberdade para decidir quando e com que freqüência irá
5. A Gravidez na Adolescência:
“ Minha primeira relação foi com 15 anos. Tive curiosidade de
fazê-lo. Isso implica que cada indivíduo, homem ou mulher,
FantasiaVersus Realidade
tem o direito à informação e ao acesso aos métodos de
5.1. Aceitação da Gravidez
experimentar. É que a minha mãe não conversava, tinha um monte
planejamento familiar da sua escolha, que sejam, ao mesmo
Todo ser humano experimenta transformações no
porque era muito nova, eu acho” (Simone, 17 anos).
tempo, seguros, eficazes, aceitáveis e de baixo custo. Da
decorrer da vida, não importando a idade que tenha. A
mesma forma, os direitos reprodutivos se fundamentam
criança, o jovem, o adulto e o idoso, cada um com suas
“ Iniciei com 12 anos, tive quatro parceiros. Eu me senti influenciada
no reconhecimento do direito básico de todo casal de
particularidades, experimentam mudanças. Existem, no
decidir livremente e com responsabilidade sobre o número
entanto, épocas da vida em que essas modificações, tanto
uma nova experiência na minha vida” (Joice, 18 anos).
de filhos que deseja ter.
físicas quanto mentais, ocorrem com uma intensidade
“ Minha primeira vez foi com 17 anos e aconteceu quando comecei a
familiar são quesitos fundamentais para a obtenção e
pela convivência que tinha com rapazes. Ah, não sei.... Não gostei, foi
namorar, sei lá, aconteceu.... Para mim, era meio desconhecido “
(Vanilda, 18 anos).
Apontar a menarca como único fator determinante
para o ato sexual ou tentar estimar qual a porcentagem de
66
namorando” (Beatriz, 18 anos).
Os depoimentos acima revelam o escasso
de filhos. Por essas coisas, acho que foi curiosidade. Eu me senti culpada,
“A minha menstruação veio com 17 anos. Ah, sei lá, foi inexplicável,
de usar (pílula) porque me dava azia, e, na segunda, não usei nada”
to sexual tem como principal conseqüência a gravidez na
a própria vontade, ela deixa uma marca muito grande, e,
experimentar a gravidez. Entre as entrevistadas, percebemos
várias reações e experiências, dentre as quais ressaltamos:
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
“Comecei com 13 anos, foi bom, não planejei nada, mas já estava
não podemos negar que exerce certa influência na fantasia
em especial, quando se fala da primeira relação sexual, isso
.
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Assim, a informação e o serviço de planejamento
maior, e, certamente, a gravidez na adolescência ganha
uma relevância toda especial.
realização dos direitos reprodutivos e da saúde reprodutiva.
“ Não queria engravidar porque já é difícil criar um, imagina dois,
“ Conheço a pílula, a injeção e o DIU. Sei usar mais ou menos...
né? “ (Janaína, 15 anos).
Quem me falou primeiro foi minha irmã. Na primeira gravidez, parei
67
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
para orientação, prevenção, acolhimento e esclarecimento
5.3. Percepção de Mudança de Vida
6 - GRAVIDEZ
A impulsividade, característica desta faixa etária,
Paridade
leva à relação sexual desprotegida e, conseqüentemente, à
Desejava engravidar?
de dúvidas dos adolescentes e, quando necessário, da
adolescente grávida.
gravidez, demonstrando que as adolescentes não têm a
Que sentimentos a gravidez trouxe a você?
O que mudou em você após a gestação?
Pensa que a sua gravidez possa representar algum risco
médico?
7 - PROJETO DE VIDA
Gostaria de ser o quê?
Você vai continuar estudando?
capacidade de associar uma ação no presente com o seu
“ Nunca ninguém do Posto me orientou, algumas vezes o Posto tinha
efeito no futuro.
pílulas “ (Ana Paula, 17 anos).
“ Antes, eu saía, tinha liberdade, não precisava cuidar de ninguém,
Todos os autores concordam que uma assistência
agora vou precisar cuidar do bebê, tem bastante coisa” (Ana Paula,
pré-natal inadequada é o ponto de partida para as mais
17 anos).
freqüentes complicações clínicas e obstétricas.
“ Mudou a minha maneira de pensar, não em mim, penso no
6.2. Avaliação do Atendimento Adequado
A precariedade dos serviços de saúde pode ser
crescimento deles” (Simone, 17 anos).
8 - UNIDADE DE SAÚDE
Quais as orientações recebidas de profissionais da área de
saúde?
A U.S. forneceu algum M.A.C.?
Como é ou foi o seu pré-natal em relação aos diversos
profissionais – médico, enfermeira, auxiliares de
enfermagem e recepcionista?
apontada como fator relevante em se tratando de saúde
“ O que mudou comigo foram as pessoas, meu pai mudou comigo”
pública, fornecimento de métodos anticoncepcionais e
(Maria Rosilei, 18 anos).
principalmente informação adequada para os adolescentes.
É essencial que os jovens recebam informações que os
“ Acho que agora sou mais forte em relação aos problemas” (Vanusa,
“capacitem” a tomar suas próprias decisões, sabendo que
18 anos).
existem maneiras de se proteger e quais as conseqüências
de uma eventual gravidez durante a adolescência.
Quando indagadas sobre o que mudou após a
gravidez, as mudanças apontadas pelas adolescentes foram,
“ Não recebi orientação nenhuma. No postinho tem às vezes
geralmente, em torno da “perda da sua liberdade social”,
funcionários que não exercem muito bem a sua função de orientador”
de relacionamentos familiares deteriorados (principalmente
(Renilda, 20 anos).
com o pai), do olhar desconfiado dos vizinhos e de uma
Orientar quer dizer guiar, encaminhar ou dirigir.
forte afirmação de ganho de experiência e maturidade
O sistema impõe aos funcionários da Unidade de Saúde
decorrente desta experiência.
que atendam a livre demanda, obrigando, muitas vezes,
6. A Atuação do Serviço de Saúde
que um grande número de pacientes seja atendido – o que
6.1. Avaliação Crítica Séria
irá comprometer seriamente a qualidade do atendimento.
A ausência de serviços de saúde que tenham
Isso associado a um investimento quase nulo por parte
programas específicos para atender à demanda dos
das Secretarias de Saúde no aperfeiçoamento dos
adolescentes faz com que eles procurem obter informações
profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de
em fontes nem sempre corretas, tais como: farmácias,
enfermagem, psicólogos, dentistas, assistentes sociais e
rodas de amigos e familiares.
terapeutas ocupacionais) faz com que a função de
Há uma grande necessidade de que as Unidades
de Saúde Básicas tenham profissionais treinados, prontos
72
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
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“educador em saúde” que estes deveriam cumprir esteja
muito longe de ser uma realidade nas Unidades que os
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
adolescentes freqüentam.
7. Conclusão
Até certo tempo, a iniciação sexual do rapaz era
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Gravidez na adolescência: seus entornos, suas peculiaridades e o ponto de vista da adolescente
A menarca possui uma influência, ainda não muito
saúde, a importância da atenção e capacitação do médicoem
Idade.
bem definida e sustentada por muitos autores, mesmo
situações especiais, como a gravidez na adolescência e a
Nível de instrução: até quando você estudou? Até que
que, no presente estudo, não tenha sido referida como tal
conscientização do atendimento qualificado para prevenção
série você estudou?
pelas adolescentes.
das possíveis complicações.
Emprego.
REFERÊNCIAS
2 - FAMÍLIA
realizada tradicionalmente com prostitutas, enquanto as
A iniciação sexual por influência, curiosidade ou
moças costumeiramente tinham a sua experiência sexual
“porque tinha de acontecer” demonstra ainda uma atitude
no casamento ou quase no final do noivado. A revolução
impensada, sem noção das possíveis conseqüências
sexual trouxe uma maior liberdade de expressão e de vida,
decorrentes daquela decisão.
Há necessidade de os profissionais da área da
principalmente entre os jovens e adolescentes.
Membros da família: quem faz parte da sua família? Qual
1. Lao TT, HO LF. The obstetric implications of teenage
o grau de parentesco?
pregnancy. Hum Reprod 1997; 12:2303-5.
Como é o relacionamento como os seus pais?
O “ficar”, expressão comum entre os adolescentes,
saúde e gestores pensarem em métodos pedagógicos para
dá a idéia de algo sem compromisso, que vai desde a simples
oferecer aos adolescentes informações corretas e
2. Lesser J, Escoto-Lloyd S. Health-related problems in vul-
seus problemas, suas preocupações ou dúvidas?
companhia física do parceiro até a relação sexual
completas sobre o M.A.C., com objetivo de diminuirmos
nerable population: pregnant teens and adolescent mothers.
Moradia: mora com o parceiro, familiares, etc.? Com
propriamente dita. Isso é tido como um processo “normal”
os casos de gravidez por desconhecimento de
Nurs Clin North Am. 1999;14:289-99.
quem você mora?
de maturação psicossexual por muitos psicoterapeutas,
anticoncepção. Além disso, não basta informar, há também
acarretando, muitas vezes, quando impensada e
de se prover M.A.C. nas Unidades de Saúde Básicas.
3. D’Oro ACDA. Gravidez na adolescência:estudo de
3 - MENARCA
Com qual (quais) membro (s) da família compartilha os
despreparada, em uma gravidez ou D.S.T. (doença
Os depoimentos das entrevistadas demonstram
adolescentes grávidas em serviços de saúde da cidade de
Com que idade foi a primeira menstruação?
sexualmente transmissível). Partindo do princípio de que,
uma alternância entre as que desejavam e as que não queriam
São Carlos, Estado de São Paulo. 1992 [Dissertação] São
Como você se sentiu em relação à menarca?
ao
de
a gravidez. Mesmo naquelas que se declararam a favor da
Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Recebeu orientação/apoio da família?
“desenvolvimento” ou “aperfeiçoamento”, surge uma
sua gravidez, pelo contexto de vida e da entrevista,
Paulo.
contradição no que se refere ao processo da sexualidade,
notamos que as mesmas não estavam aptas para aquela
quando se aborda a relação sexual como “experiência
experiência de vida.
nos
referirmos
à
maturação
falamos
normal” de amadurecimento dos adolescentes, se estes não
As adolescentes não percebem a sua gravidez
estão amadurecidos para enfrentar as possíveis conseqüências
como um risco, porque se deparam com essa realidade
desta experiência.
inesperada de forma abrupta, e a maioria delas sem sequer
Os laços familiares enfraquecidos, desestruturados
e pouco acolhedores representam um fator causal
http://sites.uol.com.br;gballone/infantil/adoles3.html>
Quais foram os fatores que influenciaram?
Acesso em: 2003.
O que representou a sua primeira relação?
Quais os sentimentos? Como a sua vida se modificou
após iniciar a vida sexual?
algum risco para sua saúde e a do futuro filho.
Editora Vida; 1991.
As primeiras informações foram obtidas por meio de
conseqüências, a curto e longo prazo: a gravidez e a
percepção de uma maior privação social, impedindo-as
repetição dos mesmos problemas já vivenciados pela
de realizar suas atividades, principalmente nos finais de
adolescente em seu futuro lar, tornando-se uma espécie de
semana. Outras apontaram uma mudança no que se refere
“ciclo repetitivo”.
à forma de encarar os problemas: hoje são pessoas mais
fortes e com uma visão diferente para encarar os
problemas da vida.
tornando bem distante a possibilidade de logros, bem como
O sistema de saúde pode dar uma grande
os sucessos que possam melhorar as suas condições
contribuição para influir nesse tipo de evento. Muito
socioeconômicas e ofertar aos seus filhos um ambiente bem
interessante seria que as escolas de Medicina adotassem,
melhor de serem criados.
nos seus currículos escolares, a organização do sistema de
70
Com que idade foi a sua primeira experiência sexual?
5. Dobson J. Tener hijos no es para cobardes. Florida:
As mudanças apontadas por elas demonstram a
extremamente comprometido com a gravidez precoce,
4. Ballone GJ. Gravidez na adolescência. Disponível em:
ter em mente se esse evento na sua vida representa ou não
fundamental nas adolescentes grávidas, tendo duas grandes
O projeto de vida da adolescente fica
4 - INICIAÇÃO SEXUAL
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
que?
6. Donas S. Marco epidemiologico conceptual de la salud
A menarca influenciou na decisão da primeira relação
integral del adolescente. Cadernos Juventude, Saúde e
sexual?
Desenvolvimento. ago. 1999; 1.
Endereço para Correspondência:
5 - M.A.C.
Adolfo Oscar Gigglberger Bareiro
Quais métodos contraceptivos conhece?
[email protected]
Sabe utilizá-los? Quem a orientou?
Foram fornecidos na U.S. ou adquiridos na farmácia?
APÊNDICE 1 – ENTREVISTA
Onde você conseguiu informações sobre o M.A.C.?
Estava usando algum M.A.C. quando engravidou?
1- IDENTIFICAÇÃO
71
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Michele Pedrosa
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
As desigualdades sociais, econômicas e culturais
nacionais de saúde na primeira metade da década de 1930,
se revelam no processo de adoecer e morrer das
estando limitada, nesse período, às demandas relativas à
populações e de cada pessoa em particular, de maneira
gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis,
diferenciada. De acordo com as estatísticas de saúde, as
atualizados nos anos de 1950 e 1970, mantiveram a visão
populações expostas a precárias condições de vida estão
estreita sobre a mulher, reproduzindo a visão e
mais vulneráveis e vivem menos. O relatório sobre a situação
especificidade biológica, o seu papel social de reprodutora
da população mundial (2002) demonstra que há um
e mantenedora de indivíduos saudáveis e, portanto, de mãe
número superior de mulheres que vivem em situação de
e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo
pobreza, comparado ao de homens: elas trabalham mais
cuidado com a saúde dos filhos.
horas, e, pelo menos, metade do seu tempo é gasto em
No âmbito do movimento feminista, esses
atividades não-remuneradas. Isso resulta em menor acesso
programas foram vigorosamente criticados pela perspectiva
aos bens sociais, inclusive aos serviços de saúde.
reducionista com que tratavam a mulher, uma vez que o
A população feminina ocupada no Brasil
acesso a cuidados de saúde se resumia ao período
concentra-se nas classes de rendimento mais baixas – 71,3%
relacionado ao ciclo gravídico-puerperal, sem que fosse
das mulheres que trabalham ganham até dois salários
prevista a assistência na maior parte da vida. Com forte
mínimos, contra 55,1% dos homens, e a desigualdade
atuação no campo da saúde, o movimento de mulheres
salarial aumenta conforme a remuneração. A média de
contribuiu para introduzir, na agenda política, questões até
homens que ganham mais de cinco salários mínimos é de
então deixadas em segundo plano, por serem consideradas
15,5%; a das mulheres é de 9,2%. No que se refere ao
restritas ao espaço das relações privadas. Naquele momento,
trabalho doméstico, as mulheres dedicadas a essa atividade
tratava-se de denunciar as desigualdades nas condições de
(19,2%) e que não recebem remuneração (10,5%) é bem
vida e nas relações entre os gêneros: os problemas
maior do que a dos homens (0,8% e 5,9% respectivamente).
associados à sexualidade, à reprodução, à anticoncepção e
Da mesma maneira que diferentes populações estão
às doenças sexualmente transmissíveis, além da sobrecarga
expostas a variados tipos e graus de risco em função da
de trabalho, incluindo as responsabilidades com o trabalho
organização social das relações de gênero, as mulheres
doméstico e a criação dos filhos.
Atenção integral à saúde da mulher:
desafios para implementação na
prática assistencial
Comprehensive health-care for women:
challenges ín its implementation
Michele Pedrosa*
PALAVRAS-CHAVE
- Política Social;
- Saúde da Mulher;
- Identidade de Gênero;
Resumo
A trajetória das políticas públicas dirigidas à mulher inicia-se por um enfoque
anatomopatológico e de regulação da natureza feminina. As formulações conceituais
sobre gênero e saúde aliadas ao movimento social de luta do movimento feminino
- Cuidados Integrais à Saúde.
modificam progressivamente as formulações sobre as necessidades de atenção à saúde
KEY-WORDS
ainda não-alcançados no que tange à garantia do direito à assistência integral à saúde da
- Social Policy;
da mulher. Este artigo descreve essa trajetória e analisa as causas sobre os objetivos
mulher.
- Women´s Health;
- Gender Idendity;
- Comprehensive
Health Care;
Abstract
Public policies directed towards the woman begin with an anatomical pathological and
regulative approach to feminine nature. The formulation of concepts about gender
and health allied to the women’s social movement are progressively modifying our
também estão expostas a padrões distintos de sofrimento,
A partir da formação de grupos autônomos, o
understanding on their health-care needs. This paper describes this process and analyzes
adoecimento e morte. Partindo-se desse pressuposto, é
movimento feminista construiu sua base de organização
why certain goals with regard to granting to women the right of integrated health
imprescindível a incorporação da perspectiva de gênero
política, levando suas propostas a outras entidades de classe,
assistance were not yet achieved.
na análise do perfil epidemiológico e no planejamento de
como sindicatos, associações de moradores e universidades.
ações de saúde que tenham como objetivo promover a
Uma das principais reivindicações era o direito da mulher
melhoria das condições de vida, a igualdade e os direitos
ao controle de seu corpo: a permissão de um exercício da
de cidadania da mulher4.
sexualidade livre da ameaça da gravidez não-desejada, a
expressão de uma nova consciência feminina e cidadã que
IV. O movimento feminista e a política de atenção
buscasse as transformações das concepções sobre os
integral à saúde da mulher
problemas relacionados ao gênero.
Os
A política voltada para a assistência à saúde da
mulher foi formulada no Brasil no bojo das políticas
grupos
organizados
de
Recebido em: 14/11/2003
Reencaminhado em: 17/12/2004
Reencaminhado em: 05/01/2005
Aprovado em: 11/05/2005
mulheres
argumentavam que as desigualdades nas relações sociais de
Médica, Mestre em Epidemiologia, Preceptora da Residência em MFC, Faculdade de Medicina de Petrópolis, , Faculdade de Medicina
de Petrópolis, Instituto de Ginecologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
*
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Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
Michele Pedrosa
Michele Pedrosa
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
conhecimentos, de novas atitudes, e na forma de
femininas, como domesticidade; inferioridade; vocação
uma condição “fisiologicamente patológica”.
A saúde é um direito humano fundamental, inscrito
organização do trabalho, focalizando-se, de forma central,
maternal; perigosa sexualidade e pouca aptidão para a
Dessa forma, o conhecimento científico relacionado ao
na Constituição brasileira, e deve ser compreendida como
as necessidades globais dos cidadãos, a serem encarados
política e as ciências. Estavam constituídos assim os
funcionamento do corpo da mulher contribuiu de forma
o resultado do processo e das relações sociais que garantem
como pessoas – indivíduos.
princípios para fundamentar e justificar a exclusão das
importante para a definição de papéis sociais distintos
mulheres da esfera da cidadania e a negação de sua
entre os gêneros. Ao homem, foi atribuída uma função
autonomia e subjetividade.
de provedor, segundo suas capacidades intelectuais e
INTRODUÇÃO
maior ou menor qualidade de vida para uma população.
Não pode, portanto, ser encarada como a ausência de
Este artigo busca discutir as bases da transformação
quando se trata de prestar a assistência integral à mulher.
doenças. A qualidade de vida é entendida, aqui, como uma
A constituição da Obstetrícia, como conhecimento
laborais; à mulher, coube uma função doméstica e
condição de existência dos homens no seu viver cotidiano,
II. A historicidade e a importância sanitária
prático e disciplinar, no século XIX, transformou o parto
reprodutiva. Estas funções eram legitimadas e reforçadas
representado por um conjunto integrado de acesso a
do conceito de gênero
– antes, um evento ligado à cotidianidade social das
pelas teorias a respeito da natureza, a partir da análise
recursos sociais e de atendimento a necessidades pessoais e
Gênero e sexo são muitas vezes considerados
mulheres – em um ato médico e hospitalar. As ciências
dos aspectos biológicos, anatômicos e fisiológicos
comunitárias. Esse enfoque exige que os sistemas de saúde
sinônimos, mas, na verdade, têm conceitos distintos.
obstétricas contribuíram para reforçar significados ao
imutáveis inerentes ao sexo.
trabalhem, obrigatoriamente, cumprindo os princípios da
Segundo Schraiber & D’Oliveira1, enquanto sexo indica uma
modelo tradicional das diferenças sexuais, atualizando, em
Nas últimas décadas do século passado, fatores
integralidade e articulando as ações de assistência às políticas
diferença genética e anatômica inscrita no corpo, gênero,
um campo de conhecimentos práticos e disciplinares, a
socioeconômicos colaboraram para a modificação nos
de promoção, prevenção e reabilitação.
por sua vez, aponta para uma construção social, material e
visão da especificidade da natureza feminina e da vocação
papeis sociais relacionados ao gênero. As mulheres
No que tange à área da saúde da mulher, para que
simbólica, a partir da diferença sexual. O gênero, portanto,
maternal da mulher.
passaram não somente a auxiliar, mas também, muitas
haja uma maior aproximação às diretrizes da integralidade,
é um elemento constitutivo das relações entre homens e
A Ginecologia também se estruturou como
vezes, a prover o sustento familiar. Há uma espécie de
é necessária a transformação da tradicional abordagem
mulheres, no contexto histórico e social. É forjado e
especialidade no século XIX, definida como a “ciência da
atualização ideológica dos gêneros. A figura
fundamentada em aspectos ligados exclusivamente às
retroalimentado com base nos símbolos, significados,
saúde e da doença da mulher”, tomando-a objeto do
progressivamente majoritária da “nova mulher
questões anatomofisiológicas naquela direcionada às
normas e pressupostos que definem os modelos instituídos
conhecimento e da intervenção médica. Sexualidade e
independente” que passou a controlar a sua fecundidade,
peculiaridades de gênero, às condições sociais e culturais,
de valores esposados de masculinidade e de feminilidade,
órgãos sexuais femininos passaram, então, a ser objeto da
trabalhar fora e ter seu dinheiro “próprio” deu lugar a
às necessidades individuais e comunitárias, à qualidade de
gerando padrões de comportamento aceitáveis ou não-
ciência médica. Com isso, aprofundou-se a idéia da
novas formas de exploração e preconceitos, contribuindo
vida.
aceitáveis socialmente para homens e mulheres.
diferença radical entre os sexos, conformando-se,
para a reprodução da desigualdade em nível de gênero e
de classe social3.
Diversos desafios se colocam para a implementação
Segundo Martins2, no século XIX, com o triunfo
definitivamente, um campo de práticas médicas para uma
da atenção integral à saúde da mulher na prática assistencial.
da biologia e a ascensão do poder médico, consolidou-se
categoria diferenciada de clientes: as mulheres. Os órgãos
A abordagem das questões relacionadas ao gênero
um novo modo de pensar as distinções de gênero: a ênfase
sexuais foram considerados determinantes da natureza
feminino, presente na elaboração de diversas políticas
na análise das diferenças corporais se instalou
nervosa, frágil e inconstante, além da predisposição das
A situação de saúde envolve diversos aspectos
públicas, precisa ser compreendida e incorporada por
progressivamente como referência do feminino e do
mulheres a doenças e perturbações mentais, moldando
da vida, incluindo o meio ambiente em que se vive, as
gestores e, principalmente, pelos profissionais de saúde.
masculino. Dessa matriz de pensamento – o sexo biológico
assim as (in)capacidades sociais delas. Já a sexualidade
possibilidades de lazer, o acesso à alimentação, a renda e
Estes se constituem nos responsáveis diretos pelo
–, os médicos, biólogos, anatomistas e fisiologistas
feminina foi definida como instintivamente perigosa e
as condições de trabalho e moradia. No caso da mulher,
atendimento aos seus clientes e fazem um papel fundamental
concluíram pela categoria e irredutível diferença entre
paradoxal, oscilando da ausência de desejo – próximo à
todavia, outros aspectos particulares também devem ser
na aplicação cotidiana dos conceitos de integralidade e
homens e mulheres, expressada não somente na ordem físico-
normalidade – ao desejo incontrolável – causa de
considerados: a discriminação nas relações de trabalho e
equidade, transformando-os em ação concreta e
anatômica, mas também em uma proposta de ordem moral
perturbações físicas, psíquicas e morais. De qualquer forma
a sobrecarga com as responsabilidades em relação ao
modificando o estado de saúde da população.
e social. Em seu afã de definir o sexo feminino, esses
como se manifestasse, procurou-se a etiologia sexual para
trabalho doméstico. Outras variáveis como raça, etnia e
profissionais promoveram um intenso debate público sobre
explicar doenças próprias das mulheres, por estarem
situação de pobreza realçam ainda as desigualdades na
as características
inequivocamente determinadas por seu sexo.
situação de saúde. Se as mulheres vivem, em média, mais
A reorientação dos princípios que regem os
serviços de saúde requer mudanças na formação de base
III. A saúde e as desigualdades de gênero
dos profissionais da área, a partir da introdução de
Esses fatores concorreram para a modelagem
anos do que os homens, elas adoecem mais
transfor mações profundas na aquisição de novos
histórica e cultural do feminino como constitutivamente
freqüentemente. Essa maior vulnerabilidade a doenças e
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Michele Pedrosa
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
Michele Pedrosa
resolução dos problemas de saúde, exatamente como
predominantes, se não forem exclusivos. Já aquelas questões
gênero se traduziam também em problemas de saúde que
Enormes dificuldades, entretanto, foram sendo
preconiza os princípios e a filosofia inserida no PAISM.
relativas aos aspectos sociais, culturais e psicológicos, assim
afetavam particularmente a população feminina. Por
experimentadas para que se implantasse efetivamente a
como discussões sobre gênero, são ignoradas.
isso,fazia-se necessário denunciá-los, propondo ações
integralidade e a equidade no interior de um sistema de
Os profissionais assim formados não se apresentam
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
sensibilizados nem suficientemente “instrumentalizados”
Para se alcançar os princípios norteadores do
políticas que promovessem mudanças na estrutura da
saúde. Após ser implantado, esse programa ainda tendeu,
para lidar com as múltiplas dimensões do processo saúde-
PAISM, estes devem ser implementados desde a prática
sociedade e na qualidade de vida. Com base nesses
na prática, a seguir um modelo de especialização clínica
doença, tampouco do ser mulher, visando a uma atenção
formadora. Não há programa, independente de sua
argumentos, foi proposto que a perspectiva de mudança
verticalizado e fragmentado. Por outro lado, assim como
individualizada e integral.
excelência teórica e técnica, que consiga êxito em um
das relações sociais entre homens e mulheres servisse de
ocorreu em relação às demais práticas inscritas no âmbito
O Ministério da Saúde e o Ministério da Educação
contexto marcado por dificuldades em relação às mudanças
base à elaboração, execução e avaliação das políticas de
do Sistema Único de Saúde (SUS), ao ser circunscrito a
instituíram, em 2002, o Programa Nacional de Incentivo a
estruturais e processuais necessárias e por profissionais de
saúde da mulher. Estes grupos reivindicaram sua condição
uma proposta assistencial, o PAISM não se constituiu como
Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed),
saúde com uma formação conceitual não consoante com
de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolavam
uma estratégia de ação intersetorial.
com o objetivo de incentivar as escolas médicas a
os princípios da integralidade.
o momento da gestação e do parto, demandando ações
As atividades de implantação e implementação do
incorporarem mudanças pedagógicas significativas nos
A implementação das políticas de atenção integral
que lhes proporcionassem melhoria das condições de saúde
PAISM apresentaram especificidades no período na década
currículos dos cursos de Medicina. Recentemente
à saúde da mulher é um desafio para os gestores e
em todos os momentos e todas as dimensões da vida.
de 1990, sendo influenciadas pelo processo de
reformulada e apresentada com o nome de Pro-Saúde,
profissionais inseridos no sistema de saúde. Essas políticas
Foram requeridas também ações que contemplassem as
municipalização e, principalmente, pela reorganização da
essa iniciativa propõe o estímulo a processos formativos a
apresentam caráter contra-hegemônico à medida que
particularidades dos diferentes grupos populacionais e as
atenção básica, por meio da estratégia Saúde da Família.
fim de que os cursos de graduação possam deslocar o
introduzem conceitos de assistência à saúde que se
condições sociais, econômicas, culturais e afetivas em que
Estudos realizados para avaliar os estágios de
eixo da formação médica – centrado na assistência
contrapõem à maneira histórica de se compreender o
estivessem inseridos.
implementação da política de saúde da mulher demonstram
individual prestada em unidades hospitalares – para um
processo saúde-doença: sexo x gênero, biologismo x
outro em que a formação esteja sintonizada com o SUS,
holismo, integralidade x fragmentação.
a existência de dificuldades na inserção dessas ações.
V- A mudança da política voltada para
Embora não haja um panorama abrangente da situação
a saúde da mulher
em todos os municípios, pode-se afirmar que a maioria
em especial com a atenção básica – considerando as
A mudança de modelo de assistência não depende
dimensões sociais, econômicas e culturais que se fazem
somente da construção de planos e programas. Faz-se
As primeiras experiências de elaboração de
deles enfrenta dificuldades políticas, técnicas e
presentes no processo de adoecimento humano. Isso é
necessária a incorporação dos princípios propostos na
políticas públicas com perspectiva da nova concepção de
administrativas. Somam-se a isso a precariedade da
importante para preparar os profissionais no enfrentamento
prática cotidiana dos serviços, que devem contar com
gênero ocorreram na década de 1980. A articulação entre
organização e do financiamento, o que não tem permitido
de problemas do binômio saúde-doença da população nas
suficientes recursos financeiros e com recursos humanos
alguns setores das universidades, do movimento da reforma
um desempenho satisfatório tanto no atendimento às
esferas familiar e comunitária, e não apenas no âmbito dos
capacitados a executar esse novo modelo.
sanitária e do movimento feminista foi particularmente um
necessidades básicas no ciclo gravídico-puerperal, quanto
Esses desafios somente serão superados com a
fato relevante, que resultou na elaboração, pelo Ministério
na assistência a outros problemas de saúde. Como
No que tange à atual formação de especialistas, há
articulação dos diversos segmentos sociais envolvidos na
da Saúde, do Programa de Assistência Integral à Saúde da
conseqüência, observa-se um relativo esvaziamento dos
de se frisar que, no campo específico da Residência Médica,
questão. Governo, profissionais de saúde e usuárias
Mulher (PAISM). Divulgado em 1983, representou em
seus aspectos mais criativos e inovadores, reduzindo-o, na
observam-se incongruências. Neste caso, ao se analisar as
precisam trabalhar de maneira solidária e colaborativa no
exemplo de colaboração entre Estado e sociedade,
maioria das vezes, a metas focalizadas e à assistência gineco-
diretrizes traçadas pelas resoluções do Conselho Nacional
desenvolvimento de estratégias que induzam a
constituindo-se em uma das primeiras iniciativas
obstétrica tradicional.
de Residência Médica (2004), órgão do Ministério da
reorganização da atenção à saúde da mulher no sentido da
governamentais de incorporação de princípios feministas
Educação que dispõe sobre conteúdos do Programa de
integralidade e equidade.
em políticas públicas de saúde.
serviços6.
Com o objetivo de consolidar os avanços no
campo dos direitos sexuais e reprodutivos, o Ministério
Residência Médica de Obstetrícia e Ginecologia, é
O PAISM adotou uma atitude inovadora no
da Saúde publicou, em 2004, A Política Nacional de Atenção
demonstrada a manutenção dos conceitos tradicionais em
enfoque à saúde da mulher, a partir de uma abordagem
Integral à Saúde da Mulher, que incorpora, em um enfoque
relação à formação médica e à abordagem à saúde da
integral – fugindo daquela visão limitada à saúde reprodutiva
de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como
mulher. Os aspectos biológicos com destaque para as
– e abrangendo tudo aquilo que era preconizado em termos
princípios norteadores. As ações de saúde propostas
questões reprodutivas da saúde da mulher são
de programas setoriais eqüitativos em termo de gênero.
enfatizam: a melhoria da atenção obstétrica; o planejamento
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Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
Michele Pedrosa
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
tecnologias.
· o respeito à integridade corporal, entendido como o di-
familiar; a atenção ao abortamento o combate à violência
integral, contribuindo para a fragmentação no
doméstica e sexual e o cuidado à saúde da adolescente e
atendimento à mulher, visto que questões de ordem não
A terapia de reposição hormonal (TRH) é um dos
da mulher no climatério. Esta política agrega, também, a
reprodutiva dificilmente são avaliadas no intercurso dessas
exemplos a ilustrar como as necessidades, definidas a partir
prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/
ações.
de inovações tecnológicas realizadas pela indústria, foram
· o respeito à pessoa, a seus desejos e suas experiências,
reito de segurança e controle sobre o próprio corpo e
incorporando o princípio da integralidade;
AIDS; das portadoras de doenças crônicas não-
O atendimento à mulher por condições não-
aceitas, a priori, como verdade absoluta. Por meio da
considerando a mulher como a responsável pelas toma-
transmissíveis – incluindo saúde mental – e de câncer
relacionadas à reprodução, sejam elas agudas ou crônicas,
propaganda realizada entre o público e os profissionais
das de decisão em relação à sua saúde;
ginecológico. Além disso, amplia as ações para grupos
carece também de uma abordagem de gênero. Não há,
médicos, as indústrias farmacêuticas difundiram a idéia de
· a igualdade, aplicando-se tanto nas diferenças homem e
historicamente alijados das políticas públicas: lésbicas,
rotineiramente, preocupações com as singularidades da
que a menopausa seria um estado patológico e, como tal,
mulher, como entre mulheres de diferentes classes soci-
mulheres negras, indígenas, residentes em zonas rurais e
condição, sejam de ordem biológica, psicológica, cultural
necessitaria de um tratamento medicamentoso de longo
ais, idades, nacionalidades ou etnias;
mulheres em situação de prisão, nas suas especificidades e
ou social. Na maioria das vezes, nem mesmo as questões
prazo. O resultado da adoção de medidas terapêuticas de
· o respeito às diversidades – as diferenças entre as mulhe-
necessidades. Esta política ainda propõe diretrizes para a
relativas às diferenças anatomofisiológicas são consideradas.
forma prematura e açodada resultou em prejuízos para
res em valores, cultura, desejos reprodutivos, religião,
impessoal,
milhares de mulheres que se submeteram sem
orientação sexual, condição familiar ou médica.
fundamentado em queixas e sintomas isolados, com um
questionamento às novidades do mercado. Tais danos
enfoque exclusivamente anatomopatológico e mediado
foram, recentemente, divulgados.
O
humanização e a qualidade do atendimento, questões ainda
pendentes na atenção à saúde das mulheres.
cuidado
fragmentado
e
Esses princípios têm uma clara aplicabilidade para
a saúde integral da mulher, incluindo os problemas não-
VI- Uma análise dos serviços e dos profissionais
por aparatos tecnológicos, não se limita ao atendimento à
A equidade é um outro aspecto a ser destacado
reprodutivos, bem como os reprodutivos e sociais. A
de saúde que atuam na área da saúde da mulher
mulher, sendo constitutivo do modelo biomédico
na discussão do atendimento à mulher, haja vista existir
incorporação desses conceitos na prática cotidiana dos
A assistência à saúde da mulher, tradicionalmente,
predominante na assistência à saúde. A interferência desse
diferenças nítidas entre diferentes classes sociais no que se
serviços certamente contribuiria para a melhoria da
refere-se ao atendimento de condições de saúde
modelo assistencial sobre a saúde da mulher reflete-se nas
relaciona à assistência integral, sobretudo no que se refere
assistência, com conseqüente impacto positivo na qualidade
relacionadas às funções reprodutivas, sobretudo o
respostas insuficientes às necessidades de saúde.
ao acesso a serviços e produtos. Apesar da transformação
de vida das mulheres.
atendimento ao ciclo gravídico-puerperal e a
Outro aspecto do sistema de saúde a ser
das práticas e da valorização do conceito de gênero, há
anticoncepção, o controle do câncer de colo uterino e
considerado, que, apesar de não se restringir à saúde da
resultados às vezes contraditórios, diferentes para mulheres
mama. As principais causas de contato das mulheres com
mulher tem importante influência na abordagem deste
segundo as suas situações sociais, econômicas e culturais3.
A elaboração de programas coerentes e
o sistema de saúde, no entanto, são de natureza não-
grupo populacional, é o crescimento da visão de mercado
Essa discussão acerca da assistência à saúde da
corretamente formulados tanto do ponto de vista técnico
reprodutiva – destacam-se, neste caso, as doenças crônicas.
e a sua capacidade de definir ou criar necessidades. A
mulher remete-nos à necessidade de se avaliar não só a
quanto político, como é o caso atual do PAISM, por si só,
As principais causas de morte da população feminina são
indústria de equipamentos e fármacos relaciona-se com a
quantidade de procedimentos e a cobertura alcançada, mas
não parece garantir o atendimento de qualidade à mulher.
as doenças cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo
saúde como um bem de consumo, adequando os “custos”
também a qualidade do atendimento prestado nos serviços
É importante destacar que muitos outros aspectos são
do miocárdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias,
pela lógica da oferta e não pela necessidade dos clientes. A
de saúde. A capacidade dos serviços em ofertar uma
necessários para que alcancem um resultado satisfatório, tais
principalmente o câncer de mama, de pulmão e o de colo
mulher tornou-se objeto per manente de novas
assistência que contemple todas as condições de saúde e
como: a melhoria gerencial dos serviços e a qualificação
do útero; as doenças do aparelho respiratório,
possibilidades de consumo de bens e serviços que
doença, incluindo as ações de promoção, prevenção,
permanente dos profissionais de saúde. Estes devem estar
marcadamente as pneumonias; doenças endócrinas,
prometem saúde, beleza, prazer, juventude e felicidade5.
assistência e recuperação de forma pessoal e individualizada,
orientados a prestar uma assistência integral e humana,
A oferta de novos procedimentos médicos é
é o grande desafio atual. Garantir acesso à consulta pode
evitando a excessiva utilização de tecnologias médicas. A
orientada pelos interesses de mercado, e não por razões
não ser suficiente, pois, muitas vezes, a qualidade da atenção
formação dos profissionais de saúde carece, na maioria dos
Com base na concepção reprodutiva, foram
de interesse sanitário. Essa tentativa de alcançar saúde via
é tão precária, que em pouco ou nada contribuem para a
casos, de conteúdos relacionados a aspectos não-biológicos
estruturados serviços específicos para o atendimento à
medicalização da vida mostrou-se altamente lucrativa,
melhoria da saúde da mulher.
da saúde. No que se refere especificamente à formação
saúde da mulher, o que resultou em melhorias no acesso
legitimada pela promessa de êxito inscrita em literatura
Nesse sentido, pode-se citar Correa & Petchesky ,
médica, há pouca ou nenhuma incorporação de
aos cuidados com a saúde reprodutiva. Essa política
científica não avaliada cuidadosamente. Os profissionais
que propõem princípios em bases éticas no cumprimento
conhecimentos relacionados às ciências sociais e humanas
acabou por se contrapor ao princípio da abordagem
de saúde têm um papel decisivo nesse cenário, o qual tem
dos direitos reprodutivos e sexuais:
que podem contribuir para a melhor contextualização e
nutricionais e metabólicas, com destaque para o diabetes;
além das causas externas.
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VII. Conclusão
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Fabiana Braunstein Bassan e Rosângela Caetano -
Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
e armazenado nas instituições de saúde, ocorreu junto com
Michele Pedrosa
Atenção integral à saúde da mulher: desafios para implementação na prática assistencial
REFERÊNCIAS
a organização do hospital moderno e da própria clínica,
saúde, também tem sido objeto de informatização
como um instrumento que possibilitou o acompanhamento
intensiva, destacando-se nesta o chamado prontuário
1- Schraiber LB, D’oliveira AFLP. 1999. Violência contra
dos casos, o processo de definição e redefinição progressiva
eletrônico do paciente, denominação mais usual para o
mulheres: Interfaces com a Saúde. Interface,
das condições mórbidas e a formação profissional. Data
prontuário cuja forma de entrada dos dados e a consulta
Comunicação, Educação. 1999; 3(5).
de 1821 a organização no Hospital Geral de Massachusetts
são feitas por meio eletrônico. O simples registro dos
do primeiro departamento de registros médicos, contendo
cuidados profissionais prestados sob forma eletrônica não
2- MARTINS APV. Visões do Feminino, a medicina da
um arquivo completo de todos os prontuários de forma
elimina, contudo, o problema central que motivou este
mulher nos séculos XIX e XX. Rio de Janeiro: Editora
catalogada 2,3. No final do século XIX, o cirurgião
estudo, ou seja, a dificuldade de um prontuário centrado
Fiocruz; 2004.
americano William Mayo fundou o que hoje é a
na pessoa, que busque recordar sua história de adoecimento
reconhecida Mayo Clinic, que, inicialmente, como era comum
em uma dimensão ampliada, biopsicossocial.
3- GIFFIN K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde:
em outros hospitais, tinha o seu prontuário separado por
Uma crítica que se pode fazer da forma habitual
considerações a partir de uma perspectiva de gênero
cada médico, podendo o paciente ter um prontuário para
de registro dos atendimentos prestados aos pacientes, entre
transversal. Cadernos de Saúde Pública. 2002; 18(S):103-
cada médico da instituição. Até então, o registro era sempre
inúmeras outras, é que ele tende a ser majoritariamente
112.
feito em ordem cronológica, ou seja, era um registro
centrado no registro da doença e não da pessoa em seu
médico orientado ao tempo (time-oriented medical record). Em
processo de adoecimento. Uma visão fragmentada da
1907, a Mayo Clinic adotou um prontuário único para cada
pessoa leva a uma abordagem e, conseqüentemente, a uma
paciente. Nascia, então, o registro médico centrado no
informação e a um registro também fragmentados. Ainda
paciente (patient-centered medical record). Três anos depois, em
que o prontuário não substitua a relação médico-paciente,
5- Silver LD. “Direito à Saúde ou Medicalização da Mulher?
1910, Flexner elaborou seu relatório sobre educação
nem promova em si a criação de vínculo, eixos
Implicações para a avaliação dos Serviços de Saúde para
médica e, nele, fez a primeira declaração formal sobre a
fundamentais do paradigma da integralidade6, seu conteúdo,
Mulheres. In: Giffin K, Costa SH. (orgs). Questões da
função e o conteúdo do registro médico. Flexner também
sua completude e a qualidade de seu preenchimento interfere
Saúde Reprodutiva. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1999.
encorajava os médicos a manter o prontuário
na possibilidade do cuidado ao indivíduo como um todo,
p. 299-317.
individualizado por paciente. O conteúdo do registro
concentrando-se apenas nas patologias ou nos diagnósticos
médico foi muito discutido até 1940, quando, então, foram
que os médicos atribuem aos problemas de saúde e
6- Brasil. Ministério da Saúde. Uma nova escola médica
exigidos registros médicos bem organizados como
sofrimentos que levam os pacientes a buscarem as unidades
para um novo sistema de saúde. Saúde e Educação
requisito para se obter acreditação hospitalar por parte do
de saúde.
lançam programa para mudar o currículo de medicina.
A narrativa do paciente com a sua história de
governo americano .
4,5
4- IBGE. Estimativas de população para o Brasil em 2003.
Brasília (DF): Ministério da Saúde; [s.d.].
Revista de Saúde Pública. 2002; 36(3): 375-8.
No século XX, tempo de grandes mudanças e descobertas,
adoecimento adquire importância fundamental e deve estar
as técnicas de diagnóstico e tratamento evoluíram, e o
registrada no prontuário, já que este instrumento é essencial
cuidado com a saúde mudou de enfoque, deixando de ser
no acompanhamento do cuidado adequado à pessoa.
Endereço para Correspondência:
apenas curativo, para ser também preventivo. Durante
A história clínica tem um valor inegável na relação médico-
Rua Jornalista Henrique Cordeiro, 70 / Bloco 2
quase todo o século, entretanto, o prontuário médico
paciente porque oferece dados relevantes, que não podem
Aptº 1707 - Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ
manteve seus velhos moldes e padrões. Apenas mais
ser obtidos por nenhum outro método, devendo-se incluir
CEP.: 22630-450
recentemente, os avanços científicos e tecnológicos têm
a dimensão humana do paciente, pois todos os elementos
E-mail: [email protected]
levado à informatização de vários campos. A área da saúde,
são fundamentais para o processo de diagnóstico e
mais especificamente a produção de informações em
tratamento, orientando as decisões a serem tomadas. Da
84
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81
Rev Bras Med Fam e Com
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Fabiana Braunstein Bassan e Rosângela Caetano -
Buscando um registro mais integral do cuidado
à saúde: desenvolvimento, aplicação e avaliação
de um novo instrumento de registro da consulta
ambulatorial.
PALAVRAS-CHAVE
- Registros Médicos;
Searching for more comprehensive health care
records: development, application and
assessment of a new tool to register outpatient
- Cuidados Integrais de Saúde;
Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
Abstract
INTRODUÇÃO
The medical record is important for health care since it allows, through
the analysis of data collected in several contacts between patients and
health units, to appreciate and understand the disease and health care
processes. This comprehension will be the more complete, the more the
medical record accounts for the patient’s way of living, health-disease
processes, investigations and therapeutic procedures, clinical evolution
and possible difficulties to follow medical advice – that is, the way
health care was/is delivered by different professionals in several sectors. In this sense, the service – and its record as well – must focus on
the individual, the person as a whole, living and becoming ill, and not
only on his diseases and morbidities. Based on this premise, this study
aimed to develop, apply and assess a new tool for outpatient records at
the Integral Ambulatory Care (AMI) at Pedro Ernesto University
É relativamente consensual que a qualidade dos
cuidados de saúde guarda uma estreita relação com o
processo e a qualidade dos registros médicos, sejam eles
referentes a dados clínicos, sejam informações e estatísticas
de cunho mais administrativo.
O prontuário do paciente é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro
dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos
serviços de saúde públicos ou privados1. É, por excelência,
o instrumento de registro de informações, a síntese da
passagem de um paciente pela instituição de saúde. Não
pacientes, mas todo o acervo documental, organizado e
Rosângela Caetano2
- Assistência Ambulatorial.
Provérbio chinês
constitui apenas o mero registro da anamnese dos
Fabiana Braunstein Bassan1
- Sistemas de Informação;
“Mais vale uma pálida tinta que uma boa memória”
conciso, referente ao registro dos cuidados médicos
prestados em uma unidade de saúde, assim como aos
KEY-WORDS
Resumo
documentos pertinentes a essa assistência, sendo também
- Medical Records,
O prontuário médico constitui-se em um importante elemento no cuidado à saúde, na medida em que
um documento legal. Representa um verdadeiro dossiê,
- Ambulatory Care,
possibilita, por meio do levantamento das informações registradas nos diversos contatos dos indivíduos
que tanto serve para a análise da evolução da doença e
- Information System,
com as unidades de saúde, uma apreciação e compreensão de seu processo de adoecimento e de cuidado. Tal
para fins estatísticos – os quais alimentam a memória do
- Comprehensive Health Care,
compreensão será tão mais completa quanto melhor o prontuário tiver registrado os elementos referentes
serviço –, como para defesa do profissional, caso ele
- Ambulatory Care.
ao seu modo de viver, ao seu processo de saúde-adoecimento, às investigações e condutas terapêuticas
venha a ser responsabilizado por algum resultado atípico
tomadas, à evolução clínica, bem como às eventuais dificuldades no atendimento, às orientações recebidas,
ou indesejado.
Recebido em: 14/11/2003
Reencaminhado em: 17/12/2004
Reencaminhado em: 05/01/2005
Aprovado em: 11/05/2005
o modo, enfim, como o cuidado foi ou está sendo prestado pelos diferentes profissionais responsáveis nos
O prontuário médico deve constituir um do-
diversos setores de uma dada instituição. Para tal, o atendimento – e também o seu registro – deve ter
cumento único, devidamente identificado, que concentre
como foco o indivíduo, a pessoa na sua totalidade do viver e adoecer, e não apenas as suas doenças ou o
todas as informações relativas à saúde de cada paciente,
evoluir de suas morbidades. Tendo por foco o eixo acima, o objetivo deste trabalho foi desenvolver, aplicar
evidenciando as alterações e demonstrando a evolução
e avaliar um novo instrumento de registro ambulatorial para o Ambulatório de Medicina Integral
dele durante todo o período de atendimento. Desta
(AMI) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).
maneira, além de ser um documento importante para o
Sistema de Informação em Saúde, cumpre o objetivo
de servir como meio eficiente de comunicação entre os
diversos profissionais que atuam nos cuidados ao paciente,
1 Médica, especialista em Medicina de Família e Comunidade e em Geriatria e Gerontologia, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
2 Professora-adjunta da FCM-UERJ, Doutora em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Fabiana Braunstein Bassan e Rosângela Caetano -
Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
Fabiana Braunstein Bassan e Rosângela Caetano -
Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
diagnósticos/medicamentos em uso e a condutas
Aproximadamente 70% dos respondentes não
mesma forma, o registro médico deve ser integral,
da evolução temporal de seu aparecimento tem um valor
diagnósticas e terapêuticas foram considerados suficientes
consideraram que existissem campos desnecessários.
contextualizando o relato do paciente e o seu processo de
inegável na relação médico-paciente porque pode
pela maioria (72%). O mesmo não ocorreu quanto ao
Entretanto, dos que apontaram itens desnecessários, houve
adoecimento. Contudo, um exame, mesmo que rápido e
permitir compreender o contexto psicossocial onde se
espaço destinado à evolução clínica. Apesar de não ter sido
um comentário preocupante: “[...] humor e atividade física não
não sistemático, dos prontuários hospitalares, revela uma
desenvolvem as doenças, com todas as variáveis
observado, na análise das folhas preenchidas, que o espaço
são perguntas pertinentes para pacientes do ambulatório”. Seriam
grande dificuldade de se encontrar registrada a história do
biológicas, psicológicas e sócio-ambientais envolvidas.
destinado à evolução fosse pequeno (visto que, na maioria
para quem então?
adoecimento dos pacientes atendidos.
Nesse sentido, a história clínica oferece dados relevantes,
dos casos, não havia registros ultrapassando as linhas ou
Foram feitas três sugestões de possíveis campos
Conforme ressaltam Rodrigues, Deveza e
que não podem ser obtidos por nenhum outro método,
colocados em outros locais), esta foi uma queixa muito
a serem adicionados: espaços específicos para registro do
Anderson 7, o adoecimento, enquanto processo, não é
fundamentais para o processo do diagnóstico e da tomada
evidente na avaliação dos questionários (86% consideraram
exame físico, espaços para fatores de risco associados e
restrito à esfera biológica, mas ligado à vida de relação
de decisões.
o espaço reservado para a evolução insuficiente), assim
espaços para outras especialidades em acompanhamento
psicossocial:
como foi o item que originou o maior número de
no Hospital.
O relato das pessoas atendidas traz um potencial importante na produção de informações de grande
Existia a preocupação com o eventual prolon-
“A medicina científica, assentada na teoria das doenças, arma-se com
relevância sobre os pacientes. Contudo, não basta apenas
A representação da avaliação dos profissionais
gamento do tempo médio de consulta em decorrência da
uma tecnologia que no primeiro momento limita-se a perseguir lesões
exercitar o acolhimento, o olhar e a escuta. As
quanto à suficiência de tamanho relativo a estes diferentes
nova folha, dado que este é um aspecto importante e que
e/ou alterações anátomo-fisio-patológicas; em seguida, alimenta a
informações recolhidas precisam também estar
aspectos encontra-se disposto na Figura 3 abaixo. Uma
pode dificultar a introdução de novos formulários em uma
esperança de removê-las e/ou revertê-las através de intervenções curativas
registradas, de modo a permitir a percepção da evolução
possibilidade para explicar este resultado da avaliação, sem
instituição. Ainda que se reconheça que o tempo médio de
na intimidade do corpo. Portanto, não capta todas as dimensões inerentes
do estado clínico do indivíduo atendido, do seu processo
correspondência com o evidenciado no exame direto das
preenchimento variasse muito de caso para caso e tendesse
ao processo de adoecimento. Tampouco se ajusta às entidades que não
de adoecimento, das adaptações de vida e das respostas
fichas preenchidas pelos profissionais, é que os mesmos
a se reduzir à medida que os profissionais ganhassem
deixam vestígios, enfermidades fantasmas que não provocam marcas
do paciente à sua condição nosológica e às propostas
tenham sintetizado ao máximo suas evoluções, para se
experiência e intimidade com o novo instrumento de
visíveis impressas na espessura de tecidos e órgãos. Além disso, uma
terapêuticas (farmacológicas e não farmacológicas)
ajustarem ao espaço existente, suprimindo informações que
registro, aproximadamente 60% dos participantes relataram
tecnologia médica que é potencialmente iatrogênica e exige gastos crescentes
prescritas. Esse registro é fundamental para garantir a
de outra forma anotariam, reduzindo o tamanho de letra
que a nova folha não alterava significativamente seu tempo
para sua utilização”.
integralidade e a continuidade do cuidado. Mais: a própria
ou abreviando elementos ou expressões.
de atendimento nas consultas e, dos que relataram alguma
comentários e críticas.
mudança, apenas 20% informaram que esta elevou seu
FIGURA 3: Avaliação dos Espaços destinados aos diversos
qualidade desse atendimento e a possibilidade de
Dessa forma, é necessária uma abordagem
ampliada, uma escuta mais humana dos problemas e relatos
do cuidado médico.
Um dos objetivos da nova folha residia exata-
trazidos pelo paciente. Não se pretende desvalorizar o
Por fim, este registro precisa ser executado em todos os
mente em garantir o registro sistemático de aspectos
entendimento da doença em si, mas contextualizá-la,
momentos da passagem do paciente pela instituição, seja
importantes para o acompanhamento ambulatorial de
procurando compreender o sentido e os significados que
quando
pacientes, habitualmente pouco registrados, se é que
a acompanham. Ou seja, deve-se buscar uma visão mais
acompanhamento ambulatoriais, seja quando internado
sistematicamente interrogados e/ou avaliados.
ampliada e integral do processo de adoecimento, condição,
para investigação e tratamento hospitalar. Dito de outra
Questionados se o formulário proposto os fazia lembrar
por sua vez, para um cuidado mais integral ao indivíduo
maneira: é de pouco valor uma “ótima” história de
aspectos antes não registrados de forma regular,
que busca atendimento nos serviços de saúde.
primeira vez ou de internação se os demais registros do
tempo de consulta.
campos
ingressa
para
um
atendimento
e
aproximadamente 85% dos participantes responderam que
Um dos espaços para a interação entre os dois
acompanhamento primam ou concentram-se sobre
sim, sendo apontados principalmente peso, atividade física,
atores partícipes nessa relação é exatamente a consulta
aspectos “duros” e objetivos da evolução e do
trabalho, humor e dieta.
médica. É nela que se desenvolve a relação médico-
atendimento, mesmo que estes se arrastem por meses ou
Por fim, a maior parte das sugestões concentrou-
paciente, é onde se torna possível “colher” a história dos
anos a fio.
se no espaço reservado para a evolução, reivindicando-se
pacientes. Essa história clínica entendida na sua forma mais
O Prontuário Médico no HUPE-UERJ
ampla, além do mero levantamento de sinais e sintomas,
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melhorias na condição clínica do paciente, objetivo último
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
se tratando de um hospital escola, inevitavelmente, o
de adoecimento e vida.
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
prontuário passa pela mão de vários profissionais de saúde
pesquisados. Outrossim, foi também realizada uma busca
ambulatorial, orientada pelos elementos do que seria o
São várias as justificativas para a existência da
e existe uma rotatividade dos médicos e demais
documental nos órgãos de representação profissional
registro de um cuidado mais integral aos pacientes, somada
prática de prontuários paralelos, a desorganização do
profissionais responsáveis pelos atendimentos. Em
(resoluções dos Conselhos Regional e Federal de Medicina,
a uma preocupação com a organização gráfica.
prontuário; o desaparecimento freqüente de exames
conseqüência, se o prontuário não for claro, organizado e
Código de Ética Médica etc.), com vistas a levantar os
A nova folha elaborada foi então submetida a um
complementares, a desconfiança no Serviço do Arquivo
de fácil leitura, criam-se dificuldades adicionais para a
aspectos éticos e legais referentes ao assunto. Embora exista
pré-teste, realizado durante duas semanas do mês de agosto
Médico, entre outras, tornando-se urgente e importante
promoção de uma boa assistência e, sobretudo, para o
uma quantidade de dados e informações sobre o tema na
de 2002, em duas das salas de atendimento do Ambulatório
encontrar meios para que estes dados também apareçam
cuidado da pessoa, e não apenas do doente.
internet, a grande maioria do material sobre prontuário
de Medicina Integral (AMI). As folhas foram
no prontuário principal, a qual todos os outros profissionais
médico disponível versava sobre prontuário eletrônico, que
disponibilizadas no período e preenchidas pelos residentes
têm acesso.
não é o objeto deste estudo por ser uma realidade ainda
de Medicina de Família e Comunidade das respectivas salas
não presente no HUPE-UERJ.
em um total de nove residentes. O período de teste
O atual prontuário médico do HUPE-UERJ
contém muitas informações, sem que estas, muitas vezes,
Além do problema acima mencionado, outras
façam sentido entre si, pois são obtidas apenas pela visão
deficiências também foram encontradas no prontuário
biomédica tradicional, com enfoque anátomo-clínico,
A folha de acompanhamento ambulatorial até então
compreendeu aproximadamente oito turnos de
médico do HUPE-UERJ: a ilegibilidade dos registros; a
esquecendo-se os aspectos psicossociais importantes tanto
em uso em todos os ambulatórios do HUPE-UERJ é um
atendimentos durante as duas semanas, totalizando 80
ausência de padronização; a falta de dados; a perda freqüente
para a compreensão do processo saúde-adoecimento
formulário muito simples e restrito, no qual existe um
registros.
da informação, em particular de exames complementares
quanto para o cuidado. Além disso, muitas das informações
conjunto de poucas linhas com três campos demarcados:
Após discussões com professores da Disciplina de
e folhas de registro; o volume variável e excessivo de
referentes ao atendimento dos pacientes são omitidas do
evolução, exames e pareceres, e terapêutica. Em uma única
Medicina Integral, as sugestões preliminares feitas foram
informações registradas; a fragilidade do registro de papel;
prontuário principal, arquivado no Serviço de
folha de papel, existe espaço para três evoluções, conforme
incorporadas à folha de evolução, desenhando-se um novo
a dificuldade de acesso e de pesquisa.
pode ser visto abaixo.
instrumento para ser testado (Figura 2).
Documentação Médica, ficando registradas apenas em
O registro do acompanhamento ambulatorial é
prontuários paralelos das diversas especialidades,
o objeto deste trabalho, que teve por objetivo o
habitualmente guardados em separado nos vários serviços
desenvolvimento, teste e avaliação de um novo formulário
e especialidades do Hospital.
de registro das consultas de seguimento nos ambulatórios
Essa prática de arquivos paralelos, que infeliz-
de Medicina Integral do HUPE-UERJ. A intenção de
mente vem crescendo, acarreta inúmeros problemas: não
elaborar uma nova folha de evolução ambulatorial surgiu
há uma visão completa do quadro clínico dos pacientes e
da necessidade de haver uma abordagem integral do
de sua evolução ao longo do tempo; o acompanhamento
paciente, facilitando um atendimento adequado e
segmentado leva, por vezes, à duplicidade de exames
proporcionando um melhor cuidado.
complementares solicitados, ocasionando maior custo ao
Hospital e também aos pacientes; facilita-se a iatrogenia,
pois os diversos profissionais que fazem o
acompanhamento ficam sem saber ao certo o que está
sendo feito pelo paciente que, na maioria das vezes, não
sabe informar. O resultado final, em última instância, é um
registro “parcelado”, que não atende ao cuidado do
paciente e a ninguém. Nem mesmo aos especialistas, que
ficam restritos a acompanhar partes — sistemas e órgãos;
patologias — do paciente, desconhecendo o que acontece
com suas outras condições mórbidas e com seu processo
86
Figura 1: Folha de Evolução ambulatorial do HUPEFigura 2: Folha de evolução ambulatorial testada
UERJ em uso
A etapa seguinte da pesquisa correspondeu ao desenho de
uma proposta preliminar da nova folha de evolução
METODOLOGIA
A primeira etapa do trabalho envolveu uma revisão bibliográfica do tema, com a pesquisa de livros, teses,
dissertações e artigos em bases de dados habitualmente
usados na área médica e na internet (BIREME, MEDLINE,
SCIELO, SCIRUS), visando reunir um embasamento
teórico para melhor construir o estudo. De forma paralela
e com o mesmo objetivo, alguns bancos de dados referentes
a dissertações e teses produzidas em nosso meio (CNPq,
CAPES, Base Thesis, BVS-Saúde Pública) foram
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
REFERÊNCIAS
9 - Souza GMCE. O Prontuário Clínico e o Sistema de
1 - Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM Nº.
1.331/89. Brasília (DF), de 21 de setembro de 1989.
2 - Foucault M. Microfísica do Poder. Rio de Janeiro:
Edições Graal; 1979.
3 - Sayd JD. Origens da Medicina Contemporânea: uma
breve resenha. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1998. (Estudos
de Saúde Coletiva, 173).
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
um aumento do mesmo.
Diagnósticos e Medicações em uso foram aumentados. Foi criado
Informações Hospitalares: O SIH/SUS na Perspectiva de
Em relação à outra forma de avaliação adotada –
um campo separado para a transcrição dos últimos exames
Olhares Plurais. [Dissertação] Rio de Janeiro: Universidade
exame sistemático de uma amostra aleatória de prontuários
laboratoriais e inserida uma nova área para o item Outras
do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social;
–, foram examinadas 78 folhas de evolução quanto à
Especialidades em Acompanhamento, que poderia evitar
2002.
adequação da distribuição dos espaços, campos não-
iatrogenias, uma vez que, se não explicitamente
preenchidos e campos mal-preenchidos. Apesar do espaço
perguntados, muitos pacientes não informam
Endereço para Correspondência:
para evolução ter sido apontado como o ponto negativo
espontaneamente que vão a outros médicos/serviços ou
Av. General San Martin 835/201
da nova folha, em apenas 5% delas notava-se realmente a
que estão fazendo uso de outros medicamentos prescritos.
CEP: 22441-015 – Leblon – RJ
visível insuficiência do espaço. Paralelamente, as evoluções
Um espaço reservado para a descrição da História da pessoa
E-mail: [email protected]
contidas nos espaços correspondentes não pareceram
também foi incluído, tornando possível registrar a narrativa
resumidas ou com seus conteúdos claramente abreviados
do indivíduo sobre seu processo de adoecimento dado
ou aparentemente limitados. Em relação ao espaço para
que a falta de um espaço especificamente definido e
diagnósticos, também em apenas 5% este se mostrou
intitulado pode ter contribuído para o não registro desses
insuficiente. O campo destinado ao registro do peso
aspectos.
corpóreo foi o que mais vezes deixou de ser preenchido
Proposta Final de Folha de Evolução Ambulatorial
4 - Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (org.).
Textos de Apoio em Registros de Saúde. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz; 1999.
5 - Costa CGA. Desenvolvimento e Avaliação Tecnológica
de um Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente,
Baseado nos Paradigmas da World Wide Web e da
Engenharia de Software. [Dissertação] Campinas (SP):
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Engenharia Elétrica e de Computação; 2001.
(25% das folhas analisadas), seguido pelo humor e pela
atividade física (ambos com 21% cada), e pelo trabalho e
DISCUSSÃO
dieta (ambos com 19% cada). Embora não tenha sido
Como referido na Resolução 1331 de 1989 do
feita nenhuma análise específica deste não-preenchimento
Conselho Federal de Medicina1, o prontuário médico é
em relação aos diagnósticos e morbidades apresentadas
um
pelos pacientes, seus percentuais levantam preocupação
quanto a uma possível baixa importância atribuída pelos
6 - Mattos RA. Os Sentidos da Integralidade: algumas
reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos.
In: Pinheiro R, Mattos RA. (Org.). Os sentidos da
integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de
Janeiro: UERJ, IMS/ABRASCO; 2001.
profissionais a estes elementos no acompanhamento clínico,
na adesão a orientações recebidas e na efetividade dos
tratamentos, farmacológicos e não-farmacológicos
prescritos rotineiramente no ambulatório.
Ressalta-se que o campo tinha como intenção saber
se a pessoa nunca trabalhou, se era aposentada, se era do
7 - Rodrigues RD, Deveza M, Anderson MIP. Medicina
Integral: princípios, reflexões e perspectivas. Rio de Janeiro:
[s.n.]; 1998. (mimeo).
lar, se parou por motivo de doença ou por outra razão.
Também se observou que faltou um espaço livre para
descrever a narrativa da pessoa, aspectos outros do
adoecimento e demais observações.
8 - Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM Nº.
1.639/02, Brasília (DF), de 10 de julho de 2002.
Levando-se em conta a avaliação do teste e as críticas e
observações realizadas, concluiu-se que a folha proposta
merecia ainda algumas reformulações, cujo resultado final
correspondeu à versão disposta na Figura 4 abaixo. Os
espaços destinados ao registro da Evolução Clínica e dos
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
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Buscando um registro mais integral do cuidado à saúde.
“elemento valioso para o paciente e a instituição que o atende, para o
reivindicação de direitos perante o médico, a unidade de
prontuário médico é ampla, fazendo parte de um tema
O olhar integral da pessoa permite dar um
médico, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde
saúde e/ou os poderes públicos.
– Sistema de Informação em Saúde - de grande
sentido às diversas queixas, sinais e sintomas que vêm à
pública, servindo também como instrumento de defesa legal”. Segundo
Para o médico, um prontuário bem elaborado significa
importância para as instituições de saúde como um todo.
tona durante a consulta médica, possibilitando
esta resolução, o preenchimento do prontuário é obrigação
um instrumento de grande valia para o diagnóstico
Nesse sentido,
compreender, para além da doença, seu processo de vida
e responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se
definitivo e tratamento eficiente, assim como para defesa
é fundamental que esse ‘espírito de mudança’ seja
e adoecimento. Todas essas informações são de grande
exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina
de sua atividade profissional. Possibilita também definir a
absorvido pelos gerentes da instituição hospitalar, que
valor, mas são perdidas quando não registradas. E mais:
o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de
competência de cada integrante do corpo clínico.
devem ser os primeiros a compreender que a informação
elas são também fundamentais para o melhor
médicos, sejam professores de medicina ou do staff do
Já para a equipe de saúde, ou seja, o conjunto de
deve ser analisada e utilizada em sua plenitude, não apenas
entendimento dos espaços, limites e potencialidades do
hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto
profissionais que mantém contato com o paciente visando
como um instrumento burocrático de controle, mas sim
cuidado, condição para que o mesmo seja não apenas
condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não
o seu cuidado, o prontuário funciona como meio de
como um fator que pode alterar positivamente a gerência
resolutivo, mas também construído em uma relação de
médico habilitado perante os conselhos profissionais
comunicação. Se a equipe trabalhar de forma articulada,
de sua unidade, seja no aspecto financeiro, organizacional
respeito, participação e autonomia do outro.
médicos.
com discussão dos casos em grupos, o documento
e, especialmente, na qualidade dos serviços prestados.
No caso de um hospital escola como o HUPE-
A Resolução CFM 1638/2002 , que “Define
fornecerá subsídios à atuação coletiva. Se, ao contrário, a
A forma como se dispõe graficamente a folha de
UERJ, isso adquire uma importância ainda maior, pois os
prontuário medico e torna obrigatória a criação de comissão de revisão
equipe de trabalho apresentar uma dinâmica de trabalho
evolução utilizada no HUPE-UERJ não favorecia nem a
dados registrados nos prontuários devem permitir que o
de prontuários nas instituições de saúde” dispõe sobre: o dever
individualizada, o prontuário servirá como instrumento
lembrança, nem um registro que tenha por foco
mesmo paciente seja atendido e cuidado por diferentes
do médico de elaborar o prontuário para cada paciente a
de intercomunicação bastante eficiente, por meio do qual
importantes aspectos necessários a uma compreensão do
estudantes e profissionais de saúde ao longo de seu
que assiste, conforme previsto no art. 69 do código de
os profissionais poderão se relacionar, fornecendo
paradigma biopsicosocial, pouco contribuindo para um
tratamento. É necessária a compreensão do profissional
Ética Médica; o dever de guarda do prontuário, que
informações dentro da própria especialidade.
atendimento integral aos pacientes acompanhados.
de saúde sobre a utilidade do prontuário do paciente para
8
compete à instituição de saúde eao médico; e que o mesmo
No caso do hospital, a informação contida nos
A nova folha de evolução proposta ao final do tra-
a Instituição, para ele próprio e, principalmente, para o
deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e
prontuários é extremamente importante tanto para a gestão
balho teve, como um de seus objetivos, chamar a atenção
paciente – personagem central deste cenário – garantindo,
nos serviços de emergência, para permitir a continuidade
da unidade, pois tem um papel fundamental para o
para aspectos psicossociais que, mesmo quando são
de fato, o que este procura quando vai a um serviço de
do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada
planejamento e a programação da assistência à saúde,
abordados durante a consulta, freqüentemente não são
saúde: um atendimento de qualidade e resolutivo.
profissional, entre outras atribuições.
quanto para cobrança dos procedimentos realizados, pois
registrados. Utilizando o prontuário médico como um
Embora esta forma de ver o paciente e seu cuidado
Para o paciente, o prontuário é extremamente útil porque
funciona como fonte de informações que geram recursos
instrumento, pretende-se despertar nos profissionais de
não se faça automaticamente, apenas porque um
os dados nele contidos possibilitam atendimento,
financeiros. O prontuário do paciente é, ainda, o
saúde o vínculo, a responsabilidade com os pacientes e
instrumento de registro chame a atenção para
diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e
documento de maior valor para a sua defesa contra
com a Instituição.
determinados aspectos relevantes ao seu bom
econômicos. As anotações podem dispensar ou simplificar
possíveis acusações.
atendimento, ele pode ser, contudo, mais um elemento
CONCLUSÃO
interrogatórios e exames complementares, evitando
Finalmente, para o sistema de saúde, o prontuário
duplicação de procedimentos, diminuindo o custo do
é um rico campo para pesquisa e fonte para os mais
Para que a informação obtida e registrada seja de
uma compreensão mais humanizada e ética.densidade
atendimento e o tempo de permanência na unidade de
diversos indicadores epidemiológicos, como incidência,
qualidade, é fundamental que haja um trabalho de
tecnológica que lhes sirva de referência. A atenção
saúde, reduzindo os riscos de iatrogenias. Ele permite que
prevalência, morbidade e mortalidade.
conscientização dos “autores” desse “livro da pessoa”
primária exerce papel essencial como porta de
que reforce e contribua para uma visão mais ampliada e
o processo de atendimento por profissionais de
O ponto de partida para se obter um bom prontuário
que é o prontuário de um paciente. Denomina-se “livro”
entrada do sistema, influindo não só na
especialidades variadas – seja ao nível do cuidado
é reconhecer a múltipla utilidade deste documento. Para
porque ele contém a história de um indivíduo, história
acessibilidade do cidadão à saúde, como também
ambulatorial ou nos casos de internações ou reinternações
tanto, faz-se necessário conscientizar todos os profissionais
essa que precisa ter um sentido, um significado, estar
provendo redução de custos operacionais a níveis
– aconteça sem descontinuidade no seguimento. Finalmente,
responsáveis (direta ou indiretamente) pela sua elaboração
contextualizada, para que possibilite realmente apreender
hierárquicos superiores. Porém, pelo princípio da
o prontuário médico representa ainda, para o paciente,
e de qualidade.
esse alguém, em suas múltiplas dimensões.
hierarquização, é necessário um fluxo e refluxo
um instrumento de defesa em caso de prejuízos e de
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Conforme aponta Souza , a discussão em torno do
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Isabela Corrêa Vogel Koury, Maria Cristina Ezequiel e Carlos Gazanego.
Relato de Experiência
Relato de Experiência
Isabela Corrêa Vogel Koury1
Maria Cristina Ezequiel2
Carlos Gazanego3
Este relato de caso é referente ao resumo do atendimento de um
paciente com história de “dor nos membros inferiores” que teve, inicialmente,
o diagnóstico de artrose feito em um serviço de Pronto Atendimento. A
posteriori, foi avaliado na Unidade de Saúde da Família e em conjunto com
a Secretaria de Saúde local e Centro de Referência em outro Município,
onde foi estabelecido o diagnóstico conclusivo de insuficiência arterial aguda
e aneurisma de aorta abdominal. A trajetória do paciente até o
estabelecimento do diagnóstico e do enca- minhamento para as intervenções
apropriadas e oportunas demonstra a importância do atendimento com base
nos princípios do vínculo, da continuidade, da integralidade, com a
retaguarda de um sistema de referência e contra-referência estruturado.
Os serviços de saúde precisam estar organizados em níveis de
complexidade crescente, com tecnologia adequada para cada nível,
potencializando a resolução. A Atenção Priméria à Saúde guarda relação
de intercomplementa- ridade com outros níveis de atenção em saúde, não
sendo, portanto, independente.
Quando se busca orientar a organização dos serviços de saúde pelos
princípios da integralidade, o que se procura é ampliar a percepção das
necessidades dos grupos e questionar-se sobre as melhores formas de dar
respostas a estas necessidades. Assim, a Saúde da Família deve trabalhar
em estreita relação com outros níveis de atenção à saúde para que possa
enfrentar os problemas adequadamente.
Relato do Caso
Passamos a descrever o caso de um paciente do sexo masculino,
setenta anos, branco, casado,
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1 Docente, Disciplina de Saúde da Família, Faculdade de Medicina de Petrópolis.
2 Diretora e supervisora, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Petrópolis.
3 Médico de Família, Faculdade de Medicina de Petrópolis.
Isabela Corrêa Vogel Koury, Maria Cristina Ezequiel e Carlos Gazanego.
Relato de Experiência
Relato de Experiência
Isabela Corrêa Vogel Koury, Maria Cristina Ezequiel e Carlos Gazanego.
movimentação passiva. Escoliose tóraco-lombar
densidade tecnológica que lhes sirva de referência.
pintor, natural de Petrópolis, residente em
para direita.
A atenção primária exerce papel essencial como
uma das escadarias da Comunidade Estrada da
No mesmo dia, foi contatada a médica
porta de entrada do sistema, influindo não só na
Saudade do Município de Petrópolis-RJ. Procurou,
supervisora de Clínica Médica que examinou
acessibilidade do cidadão à saúde, como também
sob livre demanda, a Unidade de Saúde da Família
prontamente o paciente, chegando à hipótese
provendo redução de custos operacionais a níveis
desta comunidade após ter comparecido ao Serviço
diagnóstica de insuficiência arterial em membro
hierárquicos superiores. Porém, pelo princípio da
de Emergência do Município e ter tido como
inferior direito devido a possível aneurisma de aorta
hierarquização, é necessário um fluxo e refluxo de
diagnóstico inicial artrose de membros inferiores.
abdominal, agravado por embolia arterial. Nesse
pacientes e informações técnico-científicas entre
Não possuía história de acompanhamento médico
momento, foi solicitado o Serviço de Cirurgia
esses diferentes níveis a fim de que haja maior
prévio, visto que a Unidade de Saúde foi
Vascular do HMSA (RJ), que é tido como referência
resolução.
implantada há menos de sete meses, e não se
Exame físico realizado: Lúcido, orientado no
recordava sequer de ter feito consulta nos últimos
tempo e espaço, corado, hidratado, acianótico,
32 anos.
anictérico, eupnéico, afebril. Encontrava-se com
no caso descrito, uma vez que o município de
Petrópolis não dispõe de tal serviço. Ao mesmo
Endereço para Correspondência:
tempo, a Secretaria de Saúde de Petrópolis, ciente
Izabela Vogel
do caso, viabilizou a remoção para internação.
Rua Manoel Torres, 687 / 206
Confirmada a existência de aneurisma de aorta
Bingen - Petrópolis RJ
abdominal e artéria ilíaca direita, causando
insuficiência arterial aguda, foram realizadas
HF: Pais falecidos (não sabe informar causa).
HS: Mora com uma irmã de mesma idade, e sua
esposa reside em Pernambuco com seus dois filhos.
Casa de tijolo e sem rede de esgoto. Água
proveniente do poço artesiano. Etilista social.
Tabagista com carga tabágica de 500 maços/ano.
pressão arterial de 160/100 mmHg MSD/DD; FC=
QP: “Dor na perna direita”
80 bpm, FP= 80 bpm, FR= 14 irpm. Tireóide
CEP: 25660-313
HDA: Paciente refere dor na perna direita de forte
sopros, jugulares atúrgidas a 30o. Ictus invisível e
E-mail: [email protected]
intensidade que se iniciou em região maleolar
impalpável, ritmo cardíaco regular em três tempos
cirurgias de revascularização do membro afetado,
externa, irradiando-se para toda a extensão da
com B4, bulhas hipofonéticas, sem sopro. Aparelho
amputação do segundo, terceiro e quarto
perna e do pé direito. Apresentou início súbito da
respiratório, tórax com diâmetro ântero-posterior
pododáctilos que se encontravam necrosados e, em
dor há cinco dias, quando procurou auxílio médico
aumentado, com murmúrio vesicular diminuído
segunda ocasião, cirurgia para correção de
no serviço de emergência do HMNSE, onde foi
difusamente, sem ruído adventício. Abdome
aneurisma de aorta abdominal. Após período de
medicado com analgésico e antiinflamatório, sem
flácido, indolor à palpação superficial e profunda,
internação, o paciente foi contra-referenciado para
melhora clínica. Retornou duas vezes ao mesmo
peristáltico, apresentando massa de cerca de 5 cm
a unidade de origem, onde continuou o
serviço com manutenção da conduta. Inicialmente,
de diâmetro em região periumbilical, pulsátil.
acompanhamento pós-operatório e tratamento da
relata que a dor era ao deambular, dificultando a
Manobra de De Bakey positiva; outra massa
hipertensão arterial.
marcha, com claudicação intermitente. Apresentou
circular em região inguinal direita de 2,5 cm de
piora progressiva e está, no momento, com dor em
diâmetro também pulsátil, dolorosa à palpação.
As políticas de integralidade do fluxo de
decúbito e parestesia em toda a região afetada
Membro inferior esquerdo com 84 cm e membro
atendimento clínico e a hierarquização dos níveis
(perna e pé direito). Fato que merece consideração
inferior direito com 91 cm de comprimento.
de atenção à saúde oferecidas à população são de
é o trajeto necessário para chegar à sua residência,
Detectada, pois, diferença no comprimento de
fundamental importância e devem estar em
visto que é obrigatório percorrer longa escadaria.
membros inferiores (7 cm). Pulsos poplíteos e
impalpável, carótidas com pulsos amplos, sem
pediosos assimétricos em amplitude e intensidade
harmonia, visto que a Atenção Primária à Saúde
guarda limites para atender a problemas que
HPP: Refere Hipertensão Arterial Sistêmica há pelo
(ambos diminuídos; pulso em perna direita menor
transcendem
resolutiva.
menos 20 anos (sem tratamento). História de
que em esquerda). Perna direita com redução da
Dependem, portanto, de nível de atenção de maior
traumatismo aos oito anos, quando fraturou joelho
temperatura em terço inferior, cianose de
e pelve devido à queda de uma laje. Nega história
extremidade (1+/4+).
sua
capacidade
Crepitação em articulação dos joelhos à
de diabetes mellitus, tuberculose ou hepatite.
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
94
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Declaração de responsabilidade dos autores
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Instrução aos autores da Revista Brasileira
Teses
- SBMFC
de Medicina de Família e Comunidade
Cartas ao Editor
Todas as pessoas responsáveis como autores devem
responder pela autoria dos trabalhos, tendo como justificada
End.: Rua Morales de Los Rios, 22 – Maracanã
a sua participação de forma significativa no trabalho para
assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo.
Rio de Janeiro – RJ – Cep: 20.540-010
Deverão, portanto, assinar a seguinte declaração de autoria
Endereço eletrônico: [email protected]
e de responsabilidade:
“Declaro que participei de forma significativa na
construção e formação deste estudo ou da análise e
Ou ao editor da revista:
interpretação dos dados, como também na redação deste
texto, tendo, enquanto autor, responsabilidade pública pelo
Dr. Hamilton Lima Wagner
conteúdo deste. Revi a versão final deste trabalho e aprovo
para ser submetido à publicação. Declaro que nem o
Rua Jaime Veiga, 170
presente trabalho nem outro com conteúdo semelhante de
minha autoria foi publicado ou submetido à apreciação
80310-570, Curitiba – PR
do Conselho Editorial de outra publicação.”
A Revista Brasileira de Medicina de Família e
O Editorial é de responsabilidade do editor da
Comunidade (RBMFC) é uma publicação trimestral da
revista, podendo ser redigido por terceiros por solicitação
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade,
dele.
que tem por finalidades: sensibilizar profissionais e
A seção Artigos Originais é composta por artigos
autoridades da área de saúde sobre a área de interesse da
resultantes de pesquisa científica, apresentando dados
Medicina de Família e Comunidade; estimular e divulgar
originais de descobertas com relação a aspectos
temas e pesquisas em Atenção Primária à Saúde (APS);
experimentais ou de observação, voltados para investigações
possibilitar o intercâmbio entre academia, serviço e
qualitativas ou quantitativas em áreas de interesse da APS.
movimentos sociais organizados; promover a divulgação
Artigos originais são trabalhos que desenvolvem crítica e
da abordagem interdisciplinar e servir como veículo de
criação sobre a ciência, tecnologia e arte das ciências da
educação continuada e permanente no campo da Medicina
saúde que contribuem para a evolução do conhecimento
de Família e Comunidade, tendo como eixo temático a
sobre o homem, a natureza e a inserção social e cultural. O
APS.
texto – contendo introdução, material ou casuística,
Os trabalhos serão avaliados por editores do Con-
Artigos com mais de um autor deverão conter uma
Brazil
exposição sobre a contribuição específica de cada um no
trabalho. Os autores de cada artigo receberão, após a
E-mail: [email protected]
publicação de seu trabalho, três exemplares da revista em
que o seu estudo foi publicado.
Instructions to authors of the Brazilian Journal of
Family and Community Medicine
selho Científico e Editorial, como também por pareceristas
métodos, resultados, discussão e conclusão – deve ter até
25 laudas.
convidados ad hoc. O processo de avaliação por pares
A seção Artigos de Revisão é composta por artigos
preserva a identidade dos autores e suas afiliações, sendo
nas áreas de Gerência, Clínica, Educação em Saúde. Os
estas informadas ao Conselho Editorial somente na fase
artigos de revisão são trabalhos que apresentam síntese
final de avaliação.
atualizada do conhecimento disponível sobre matérias das
Todos os trabalhos deverão ser escritos em portu-
ciências da saúde, buscando esclarecer, organizar, normalizar
guês, com exceção dos redigidos por autores estrangeiros
e simplificar abordagens dos vários problemas que afetam
The Brazilian Journal of Family and Community Medicine
não-residentes no Brasil, que poderão fazê-lo em inglês ou
o conhecimento humano sobre o homem e a natureza e
Com relação às pesquisas iniciadas após janeiro de 1997,
(BJFCM) is a three-monthly publication of the Brazilian
espanhol.
sua inserção social e cultural. Têm por objetivo resumir,
nas quais exista a participação de seres humanos nos termos
Society of Family and Community Medicine, aimed at
do inciso II.2 da Resolução 196/ 96 do Conselho Nacional
sensitizing professionals and health authorities to this field
de Saúde (“pesquisa que, individual ou coletivamente,
of interest, stimulating and disseminating Primary Health
envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua
Care (PHC) issues and investigations, and facilitating
totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações
interchange between academic institutions, health care
ou materiais”), sempre que pertinente, deve ser declarado
services and organized social movements. The periodical
Editorial
Brasileira para diretrizes clínicas, validados pela SBMFC.
no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética
also aims to promote an interdisciplinary approach to this
Artigos Originais
Sua confecção, sob orientação da Diretoria Científica da
em Pesquisa em Seres Humanos.
area and to serve as a vehicle for continued and permanent
Artigos de Revisão
SBMFC, é uma proposta de organizar e referendar o
education in the field of Family and Community Health,
Diretrizes em Medicina de Família e Comunidade Ensaios
trabalho dos MFC no Brasil.
with emphasis to the central subject PHC.
Relatos de Experiência
Ética em pesquisa
Os trabalhos devem ser enviados para:
100
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já
publicados em revistas científicas e devem ter até 20 laudas,
Tipos de Trabalho
contendo introdução, desenvolvimento e conclusão.
A seção Diretrizes em MFC é composta por artigos
A revista está estruturada com as seguintes seções:
estruturados dentro das normas da Associação Médica
A seção Ensaios visa à divulgação de artigos com as
97
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
análise crítica sobre um tema específico relacionado à
que devem ser de compreensão independente do texto.
A seção Relatos de Experiência é composta de
artigos que relatam casos ou experiências os quais explorem
em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
Os autores deverão informar seus nomes e ende-
Médicas (International Committee of Medical Journal
reços completos e quais organizações de fomento à pesquisa
Editors). Requisitos uniformes para manuscritos
Documento eletrônico
apoiaram os seus trabalhos, fornecendo inclusive o número
apresentados a periódicos biomédicos. Disponível em:
Civitas. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho.
de cadastro do projeto.
<http://www.icmje.org>.
Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de
Medicina de Família e Comunidade e deve ser apresentada
em uma média de 5 a 10 laudas.
as regras propostas pelo Comitê Internacional de Revistas
Minas Gerais, 1995-1998.
um método ou problema por meio do exemplo. Os relatos
Os trabalhos que envolverem pesquisas com seres
de caso apresentam as características do indivíduo estudado
humanos deverão vir acompanhados da devida autorização
(*) A versão do título do trabalho, do resumo e das
Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimento de
– com indicação de sexo e idade, podendo este ser humano
do Comitê de Ética da Instituição.
palavras-chave para o idioma inglês ficará a cargo da
cidades. Disponível em: www.gcsnet.com.br/oamis/civitas.
ou animal –, ressaltam sua importância na atuação prática e
mostram caminhos, condutas e comportamentos para a
Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência
de apresentação:
solução do problema. Essa parte deve ocupar até 8 laudas,
própria revista, salvo eventual decisão ao contrário em
época futura que, se vier ao caso, será comunicada no
Acesso em: 27 nov. 1998.
Editorial da revista.
Fluxo dos trabalhos submetidos à publicação
Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos
com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento e
1. Título em português e também em inglês(*).
conclusão.
2. Nome completo – nome(s) seguido(s) do(s)
Exemplos:
autores.
sobrenome(s) do(s) autor(es) – e, no rodapé, a indicação
Periódico
Avaliação por pares: os artigos recebidos são protocolados
da Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação.
Valla VV. Educação popular e saúde diante das formas de
na secretaria da revista e encaminhados tanto ao editor geral
se lidar com a saúde. Revista APS. 2000; (5): 46-53.
quanto aos editores associados, para a triagem, a avaliação
A seção Resumos de Tese, que deve ter apenas 1
lauda, tem como proposta a divulgação da produção
científica na temática do periódico. Nela, devem ser
3. Resumo do trabalho em português, no qual fiquem
expostos resumos de dissertações de mestrado ou teses de
claros a síntese dos propósitos, os métodos empregados e
doutoramento/livre-docência defendidas e aprovadas em
as principais conclusões do trabalho.
preliminar e a posterior distribuição ao Conselho Editorial
Livro
e Científico, em conformidade com as áreas de atuação e
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro: Jorge
especialização dos membros, bem como o assunto tratado
Zahar; 1994. 204p.
no artigo. Todos os textos são submetidos à avaliação de
universidades brasileiras ou não. Os resumos deverão ser
4. Palavras-chave – mínimo de 3 e máximo de 5
encaminhados com o título oficial da Tese, informando o
palavras-chave ou descritores do conteúdo do trabalho,
título conquistado, o dia e o local da defesa. Devem ser
apresentados em português de acordo com o DeCS –
informados, igualmente, o nome do Orientador e o local
Descritores em Ciências da Saúde da BIREME - Centro
Capítulo de livro
daquela do(s) autor(es) –, em um processo duplo cego,
onde a tese está disponível para consulta.
Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do Centro
que os analisam em relação aos seguintes aspectos:
da Saúde – URL: <http://decs.bvs.br/>.
de Saúde. In: ________. Educação popular nos serviços
adequação do título ao conteúdo; estrutura da publicação;
de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p. 65-69.
clareza e pertinência dos objetivos; metodologia;
Em Cartas ao Editor, opiniões de leitores e sugestões sobre a revista são bem recebidas. As cartas,
5. Abstract – versão do resumo em inglês(*).
contendo comentários sobre material publicado, devem
6. Key words – palavras-chave em inglês, de acordo
com DeCS(*).
ter no máximo 2 laudas.
Os trabalhos a serem submetidos à apreciação do
Conselho Científico deverão ser encaminhados por e-mail
7. Artigo propriamente dito, de acordo com a estrutura
recomendada para cada tipo de artigo, citada no item 2.
dois consultores – provenientes de instituição diferente
informações inteligíveis; citações e referências adequadas
Dissertação
às normas técnicas adotadas pela revista e pertinência à
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
linha editorial da publicação. Os consultores preenchem o
[Dissertação]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
formulário de parecer, aceitando, recusando ou
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
recomendando correções e/ou adequações necessárias.
para a Secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina de
8. Figuras (gráficos, desenhos e tabelas) devem ser
Família e Comunidade ou ao Editor da revista. O padrão
enviadas à parte, com indicação na margem do local de
de formatação exigido é Word for Windows – versão 6.0
inserção no texto; as fotografias em preto e branco devem
Evento
para os ajustes e reenvio, e aos consultores para nova
ou superior -, página padrão A4, letra Arial (tamanho 11),
ser apresentadas em papel brilhante.
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das
avaliação. O resultado é comunicado ao(s) autor(es), e os
Nestes casos, os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es),
espaçamento entre linhas 1,5 e numeração seqüencial em
9. Referências: são de responsabilidade dos autores e
ações de assistência integral à saúde da mulher no PIES/
artigos aprovados ficam disponíveis para publicação em
todas as páginas. As notas de rodapé devem ser limitadas
deverão ser limitadas às citações do texto, além de
UFJF; 6º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 2000,
ordem de protocolo. Não serão admitidos acréscimos ou
ao máximo possível, assim como as tabelas e os quadros –
numeradas segundo a ordem de referência, de acordo com
Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação
modificações após a aprovação.
98
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
99
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Manuscripts will be reviewed by members of the Scientific
are papers presenting an up-to-date synthesis of available
- SBMFC
and Editorial Board as well as by outside referees. This
knowledge on health science subjects, with the intent to
peer-review process safeguards the identity of authors and
elucidate, organize, normalize and simplify approaches to
their institutions of origin, which only will be revealed to
the different problems affecting human knowledge about
the Editorial Board in the end of the evaluation process.
Man and nature and social and cultural inclusion. These
Rua Morales de Los Rios, 22 – Maracanã
20.540-010, Rio de Janeiro – RJ
Brazil
All manuscripts should be prepared in Portuguese
papers are aimed at summarizing, analyzing, evaluating and
language. Foreign authors, not living in Brazil, can submit
synthesizing investigations already published in scientific
their papers in English or Spanish.
journals and should not exceed 20 pages, including
introduction, rationale and conclusion.
E-mail: [email protected]
Categories and formats of papers
The section Directives in FCM receives articles prepared
or to the Editor of the journal:
Dr. Hamilton Lima Wagner
Rua Jaime Veiga, 170
The journal is divided into the following sections:
according to the norms for Clinical Directives of the
Editorial
Brazilian Association of Physicians, validated by the BSFCM.
Original articles
The purpose of these articles - prepared under the guidance
Review articles
of the Scientific Board of the BSFCM – is to organize and
Directives in Family and Community Medicine
reference the work of physicians involved in FMC in Brazil.
Essays
80310-570, Curitiba – PR
Case reports
The section Essays publishes critical analyses regarding
Theses
specific topics related to Family and Community Medicine.
Brazil
Letters to the Editor
Articles should have 5 to 10 pages.
E-mail: [email protected]
The Editorial is responsibility of the editor of the journal,
Case Reports are articles addressing cases or experiences
but can be prepared by third persons on his request.
by exploring a method or problem based on an example.
These articles indicate details such as sex and age of the
The section Original Articles is dedicated to reports on
studied individual – human or animal – emphasize their
scientific investigations, presenting original data on findings
importance in practice and indicate ways, procedures and
from experiments or observation with emphasis to
conducts for solving the problem. Articles for this section
qualitative or quantitative studies in fields of interest for
should not exceed 8 pages and include introduction,
PHC. Original articles are criticisms or creations on science,
rationale and conclusion.
technology and the art of health sciences, contributing to
104
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
the evolution of knowledge about Man, nature and social
The section Abstracts of Theses is aimed at publishing
and cultural inclusion. The papers - including introduction,
scientific production in the field covered by the journal in
material or rationale, methods, results, discussion and
form of abstracts of master’s and doctor’s dissertations
conclusion – should not exceed 25 pages.
defended in Brazilian universities or abroad. Abstracts
The section Reviews is composed by articles about Health
should not exceed one page, state the official title of the
Management, Clinics and Health Education. Review articles
dissertation, the academic degree achieved, date and place
101
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das
is returned to the author(s) for revision and resubmission,
where the thesis was defended and indicate the name of
4. Text of the article, according to the recommendations
ações de assistência integral à saúde da mulher no PIES/
followed by a new evaluation. The result is communicated
the supervisor and where the dissertation is available for
for each category given above.
UFJF; 6th Brazilian Congress on Collectyive Health; 2000,
to the author(s) and accepted articles will be published
consultation.
5. Figures (graphs, diagrams and tables) according to the
Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação
following the order of registry. No additions or
em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
modifications in manuscripts already accepted for
In the section Letters to the Editor, readers are invited to
6. References: are responsibility of the authors and should
publication will be admitted.
express their opinion and make suggestions to the journal.
be arranged numerically according to the order in which
recommendations given above.
References from the internet
they appear in the text, according to the rules of the
Responsibility Statement
Civitas. Coordinated by: Simão Pedro P. Marinho.
Articles should be submitted by electronic mail, directed
International Committee of Medical Journal Editors,
to the Secretariat of the Brazilian Society of Family and
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals, available at http://www.icmje.org
Developed by: Pontifícia Universidade Católica de Minas
All individuals named as authors for having participated
Community Health or to the Editor. Papers should be typed
Gerais, 1995-1998.
Presents texts on urbanism and city
substantially in the submitted study have to take public
in word processor Word for Windows – version 0.6 or
development. Available at: <http//www.gcsnet.com.br/
responsibility for the integrity of their work and
superior – paper size ISO A4, font Arial, size 11, space
Examples:
oamis/civitas>. Accessed: Nov 27. 1998.
consequently sign the following Responsibility Statement:
between lines 1,5, and all pages should be numbered
Periodical
sequentially. References should be kept to the necessary
“I hereby declare to have participated substantially in
minimum. The same refers to tables and figures, which
Valla VV. Educação popular e saúde diante das formas de
the conception and design of the present work and in the
should be understandable independently from the text.
se lidar com a saúde. APS Journal. 2000; (5): 46-53.
writing of the manuscript, taking public responsibility for
Corresponding authors should inform their full names and
The articles are of the full and exclusive responsibility of
its integrity. I have read the final version of this work and
addresses. The funding sources by which the work was
the authors.
agreed to its submission for publication. The work in its
supported should be stated.
Review procedures and publication of submitted
manuscripts
present or a similar form has not been published elsewhere,
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro: Jorge
Peer-review procedure: received articles are registered by
nor is it currently under consideration for publication in
Articles describing investigations on human subjects must
the Secretariat of the journal and submitted to the Scientific
another periodical.”
include a statement referring institutional ethics committee
and Editorial Board for screening, preliminary evaluation
Articles prepared by more than one author should state
expertise in the subject addressed by the article. All
the specific contribution of each of them. The authors of
manuscripts are submitted to two referees, coming from
each article will receive three exemplars of the edition in
institutions different from those of the author(s) who, in a
which their study was published.
double-blind review process, assess them with respect to
the following aspects: pertinence of the title in relation to
Zahar; 1994. 204p.
Book chapter
clearance.
and posterior distribution to ad hoc referees with specific
Book
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do Centro
Manuscripts should be structured as below:
de Saúde. In: ________. Educação popular nos serviços
de saúde. 3rd. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p. 65-69.
1. Title
2. Complete names – first name(s) followed by family
Ethics in experimentation
the content, structure of the manuscript, pertinence and
Dissertation
name(s) of the author(s)
3. Abstract giving a clear synthesis of the purpose,
clearness of objectives, methodology, intelligible
Articles based on investigations involving human subjects
describing the methods used and main conclusions of the
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
information, conformity of citations and references with
should declare in the text that the investigation has been
study.
[Dissertation]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
the technical norms and alignment with the editorial line
cleared by the responsible Ethics Committee on Human
of the journal. The referees fill in the review form accepting
Experimentation.
or rejecting the manuscript or suggesting improvements
and/or necessary corrections. In this case, the manuscript
103
4. Key words – a minimum of 3 and a maximum of
5 key words or describers of the contents of the work,
following the norms of DeCS, available at http://
Manuscripts should be submitted electronically to:
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
Event
decs.bvs.br/
102
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.1, nº 3, out / dez 2005