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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 73 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2014
NOV/DEZ 2014
VOLUME 73 NÚMERO 6 P. 317-402
100
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25
RBO
5
0
DESDE 1942
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317
ISSN 0034-7280
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Oftalmologia
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
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319
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Sumário - Contents
Editorial
321
Reflexões sobre elaboração e publicação de pesquisas clínicas
Conducting and publishing clinical research
323
Citations in scientifics papers
Citações em trabalhos científicos
Newton Kara-Junior
Sebastião Cronemberger
Artigos originais
324
Acurácia do exame clínico no diagnóstico de lesões palpebrais
Accuracy of clinical examination in the diagnosis of eyelid lesions
329
Comparação entre capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe
curvilínea contínua guiada por imagem digital
Comparison between femtosecond laser capsulotomy and manual continuos curvilinear digital image guided capsulorrhexis
335
341
Luiz Angelo Rossato, Rachel Camargo Carneiro, Ahlys Miyazaki, Suzana Matayoshi
Wilson Takashi Hida, Mario Augusto Pereira Dias Chaves, Michelle Rodrigues Gonçalves, Patrick Frenzel
Tzeliks, Celso Takashi Nakano, Antonio Francisco Pimenta Motta, Flavio Eduardo Hirai, Aline Silva Guimaraes,
Luciana Malta de Alencar, Iris Yamane, Milton Ruiz Alves
Brimonidine tartrate effect on retinal spreading depression depends on Müller cells
O efeito do tartarato de brimonidina sobre a depressão alastrante retiniana depende das
células de Müller
Vinícius Vanzan Pimentel de Oliveira, Marcio Penha Morterá Rodrigues, Adroaldo de Alencar, Sebastião
Cronemberger, Nassim Calixto, Adalmir Morterá Dantas
Evaluation of palpebral fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental study in rats
Avaliação da fenda palpebral e do volume orbitário após aplicações orbitárias de bimatoprost 0,03%
Nilson Lopes da Fonseca Junior, Giuliana Petri, Juliana Mora Veridiano, José Ricardo Carvalho Lima Rehder
320
348
Echographic findings in the late stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican
population
Resultados ecográficos nas fases atrasadas da doença de Vogt-Koyanagi-Harada
na população mexicana
Mariana Mayorquín-Ruiz1, Rashel Cheja-Kalb, Luz Elena Concha-del Río, Lourdes Arellanes-García, Eduardo
Moragrega-Adame
351
Características das doações de córnea no estado do Piauí
Characteristics of corneal donations in state of Piauí
358
Higher order aberrations in amblyopic children and their role in refractory amblyopia
Aberrações de alta ordem em crianças com ambliopia e seu papel
na ambliopia refratária
363
State of the art in chromovitrectomy
Estado da arte da cromovitrectomia
Namir Clementino Santos, Virgínia Lúcia Bezerra, Eduardo Carvalho de Melo
Arnaldo Dias-Santos, Rita Rosa, Joana Ferreira, João P. Cunha, Cristina Brito, Ana Paixão, Alcina Toscano
Rafael Ramos Caiado, Milton Nunes de Moraes-Filho, André Maia , Eduardo Büchelle Rodrigues,
Michel Eid Farah, Maurício Maia
Artigo de Atualização
377
A comparative review between the updated models of Brazilian, United Kingdom
and American eye banks and lamellar transplants
Uma revisão comparativa entre os modelos atuais de bancos de olhos e transplantes
lamelares do Brasil, ReinoUnido e Estados Unidos
Gustavo Victor, Sidney Júlio de Faria e Sousa, Marcos Alonso Garcia, Mário Henrique Camargos de Lima,
Milton Ruiz Alves
Relato de Casos
383
Reversão da amaurose em caso de retinopatia esclopetária
Blindeness reversal in corioretinitis sclopetaria
Thaíne Garcia Cruz Carvalho, Leandro Cabral Zacharias, Carla Moreira Albhy, Walter Y. Takahashi
386 Optic neuritis complicating herpes zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient
Zoster optic neuritis in immunocompetent patient
389
Clovis Arcoverde Freitas-Neto, Olga Cerón, Katia Delalibera Pacheco, Viviane Oliveira Pereira,
Marcos Pereira Ávila, C. Stephen Foster
Fechamento espontâneo de buraco de mácula em olhos previamente vitrectomizados:
relato de dois casos
Spontaneous closure of macular hole after pars plana vitrectomy: report of two cases
Ana Claudia de Franco Suzuki, Leandro Cabral Zacharias, Mário Junqueira Nóbrega, Rony Carlos Pretti,
Walter Yukihiko Takahashi
Índice remissivo
392
Índice remissivo do volume 73
Instruções aos autores
400
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
321
Reflexões sobre elaboração
e publicação de pesquisas clínicas
Conducting and publishing clinical research
A
prender a idealizar e a realizar estudos clínicos pode ser um objetivo ambicioso, mas é perfeitamente viável. Talvez, a etapa
mais importante para este aprendizado seja a reflexão inicial, a fim de se organizar para cumprir passo a passo os requisitos
do treinamento, tendo em mente que mesmo os grandes pesquisadores não se capacitaram instantaneamente (1).
Mesmo que o objetivo final (aprender a pesquisar) seja intimidador, subdividido, o desafio se torna mais acessível. Assim, o
pesquisador iniciante primeiro precisa se organizar, para definir e cumprir tarefas do aprendizado, as quais podem ser ainda
divididas em minitarefas.
Completar cada parte (minitarefa) dará a sensação de recompensa, conferindo satisfação imediata para uma tarefa de longa
duração. Nossos cérebros preferem atividades de recompensa imediata, como caçar, em detrimento das recompensas de longo
prazo, como guardar lenha, refletindo, assim, a tendência de adiarmos tarefas de benefício distante (por exemplo, estudar para uma
prova), em favor do prazer instantâneo (por exemplo, sair com amigos) (2,3).
Dessa maneira, para cumprir o objetivo final, sugerimos que o treinamento seja dividido em tarefas, e estas em minitarefas,
objetivas e de fácil execução, da seguinte forma:
1- A primeira tarefa é aprender a buscar artigos em bases de dados eletrônicas e pode ser subdividida nas minitarefas: procurar
uma biblioteca e agendar, com a bibliotecária responsável por essa seção, um treinamento prático (principais bases de dados,
palavras-chaves, ferramentas de busca, etc); treinar como localizar artigos com temas relacionados a sua área de atuação; conferir a
bibliografia de artigos encontrados na busca e publicados recentemente, a fim de relacionar estudos pertinentes que não tenham
sido localizados pela busca inicial, identificando e corrigindo os motivos da exclusão.
2- A tarefa seguinte seria aprender a analisar criticamente a literatura, a fim de reconhecer entre os artigos selecionados, pela
busca eletrônica, os metodologicamente corretos e consequentemente confiáveis. Neste caso, as minitarefas seriam, por exemplo: ler
livros e textos sobre metodologia científica, com especial atenção ao capítulo de erros sistemáticos (vieses); ler atentamente a seção
Métodos de artigos publicados em revistas científicas, treinando como identificar qualidades metodológicas de alguns e vieses de
outros(4).
Uma vez cumpridas estas duas primeiras tarefas, estaremos mais confiantes, principalmente quando percebermos que já será
possível realizar atualização médica continuada por meio de publicações científicas, definindo o assunto dos artigos a serem localizados e descartando pesquisas metodologicamente inadequadas. Além disso, definir pequenas tarefas de fácil execução, com recompensa imediata (benefício rapidamente visível), mantendo o foco no objetivo principal, é uma tática para tornar o aprendizado
otimizado e agradável.
3- A próxima tarefa seria definir um tema para a pesquisa. As minitarefas seriam: escolher, dentro da subespecialidade que
mais lhe agrada, um tema que se tenha condições logísticas de estudar, considerando a disponibilidade de recursos humanos e físicos
de sua instituição; selecionar nas bases de dados artigos relacionados ao tema; avaliar criticamente os artigos encontrados; procurar
uma lacuna no conhecimento científico publicado, que seja possível de ser preenchida por uma pesquisa viável de ser realizada em
sua instituição. A dúvida só aparece para quem estuda. Quem sabe pouco, não consegue sequer ter dúvidas. Assim, a leitura criteriosa
de artigos científicos relacionados a um tema específico certamente evidenciará uma série de questões que ainda não foram
elucidadas pela ciência, mesmo porque muitos artigos até chegam a sugerir idéias para estudos futuros. Muitas soluções para estas
questões em aberto talvez não sejam viáveis de serem executadas em todas as instituições, mas algumas poderão ser possíveis. A
pertinência da “pergunta” que se pretende responder com a pesquisa corresponderá ao valor que será dado ao estudo.
Neste momento do planejamento, engajar um orientador, seria importante para ajudar a dimensionar a relevância do tema
escolhido para o estudo, viabilizar o acesso a equipamentos cirúrgicos e diagnósticos e, principalmente, supervisionar as tarefas que
virão a seguir.
4- Finalmente, desenhar o estudo. A definição da maneira e da padronização com que os dados serão obtidos na pesquisa é
chamada de desenho do estudo e deve estar descrita na seção Métodos, do artigo. É a elaboração da estratégia que será utilizada
para conduzir a pesquisa. Algumas sub-tarefas seriam: identificar a população-alvo e extrair uma amostra que a represente; definir
critérios de exclusão; considerar o tipo de estudo mais adequado para responder à dúvida da pesquisa (prospectivo, retrospectivo,
transversal, observacional, intervencionista, caso-controle, coorte, randomizado, etc); selecionar e padronizar intervenções e testes
para mensuração de resultados. Nesta fase, seria útil já redigir a seção Métodos, a fim de assegurar o cumprimento das regras para
a condução do estudo.
Nesse momento, a equipe que ajudará na execução do projeto de pesquisa poderia ser formada.
Após a realização do experimento, com auxílio do orientador e, eventualmente, de um estatístico, os dados são tabulados e o
artigo é redigido(5).
Consideramos que os principais requisitos para a realização de estudos clínicos de qualidade sejam: 1 - o engajamento de um
orientador experiente e de uma equipe motivada; 2 - o acesso a pacientes e a tecnologias diagnósticas e terapêuticas, em geral
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 321-2
322
Kara-Junior N
presentes em hospitais universitários e em grandes clínicas; 3 - o trabalho diligente do pesquisador responsável, ao estudar a
literatura para idealizar e desenhar o estudo, além de organizar tarefas, delegar funções e superar obstáculos logísticos.
Quanto à publicação do artigo, embora revistas internacionais, em geral, sejam as mais valorizadas, os periódicos nacionais
estão progressivamente melhorando de qualidade e de visibilidade. Revistas científicas nacionais de boa qualidade representam,
para autores, uma segurança de que artigos com temas relevantes e com metodologias adequadas, mesmo que pertinentes somente
à realidade local, poderão ser publicados e divulgados(6,7).
Como Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia tive a oportunidade e o prazer de atuar nesta seara. Para cumprir
a missão e assumir as responsabilidades da chefia editorial, foi importante a experiência adquirida como: pesquisador (autor de 83
artigos publicados em revistas científicas, índice H 8-ISI e 10-Scopus, bolsista produtividade em pesquisa do CNPQ), orientador
(professor de pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com três alunos que já defenderam tese e
outros três realizando doutoramento), supervisor (membro da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da USP,
avaliador do CNPQ para concessão de bolsas a projetos de pesquisa), revisor (Journal of Cataract and Refractive Surgery, Journal of
Refractive Surgery, Arquivos Brasileiros de Oftalmologia) e editor científico (Editor Associado da revista Clinics e Coeditor da
Revista Brasileira de Oftalmologia).
Considero que minhas principais ações à frente da Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) tenham sido:
1- Estimular e capacitar novos pesquisadores a realizar estudos clínicos de boa qualidade, ao escrever doze editoriais ensinando a realizar as etapas mais importantes da pesquisa clínica e ao organizar três simpósios de iniciação em pesquisa nos congressos
de Oftalmologia (Congresso da Sociedade Brasileira de Oftalmologia em Foz do Iguaçu, 2013 e no Rio de Janeiro, 2014, Congresso
da Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia em Fortaleza, 2014).
2- Implementar o sistema em que Editores de Seção são os responsáveis pela distribuição dos artigos para os revisores e pela
aprovação da publicação. Desta maneira, ao delegar funções científicas, o Editor-chefe tem melhor condição de realizar a triagem
inicial dos artigos submetidos e supervisionar todas as etapas do processo de edição.
3- Contribuir para o preparo de autores, ao aperfeiçoar o desenho e a escrita de artigos científicos submetidos para publicação,
por meio da formação de uma equipe de revisores científicos treinados para orientar autores de artigos com bom potencial,
ensinando autores a melhorar seus estudos e, assim, investindo no aperfeiçoamento da pesquisa e do pesquisador.
4- Viabilizamos a tradução para o inglês de todos os artigos publicados, sem custos para os autores, estimulando a visibilidade
internacional das pesquisas e da própria Revista.
5- A fim de formar parcerias com outros periódicos nacionais e otimizar o processo de revisão científica, organizamos um
sistema de Fast Track para acelerar o reenvio e/ou aproveitar as revisões de artigos submetidos aos Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia e à revista Oftalmologia em Foco.
Tive a oportunidade e o privilégio de receber uma revista muito bem administrada pelos Editores que me precederam, e
acredito ter colaborado para seu progressivo aperfeiçoamento.
Com o aprendizado adquirido na coordenação da Revista Brasileira de Oftalmologia, tendo inclusive participado de congressos de edição científica (Congresso da Associação Brasileira de Editores Científicos – ABEC e Congresso da Scielo), além de manter
contato próximo com outros editores científicos e de muito refletir sobre o assunto, acredito ter cumprido mais uma importante
etapa de minha carreira acadêmica.
Minha próxima ação, no sentido de colaborar ainda mais com o treinamento de novos pesquisadores, será a publicação, em
2015, de um livro de Iniciação à Pesquisa Clínica, um manual para jovens pesquisadores, no qual terei a oportunidade de orientar e
expor minhas reflexões sobre o tema.
Prof Dr. Newton Kara José Junior
Livre-docente, Professor colaborador e de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Editor-chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Azeka E, Fregni F, Auler Junior JO. The past, present and future of clinical research. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):931-2.
Hallowel E, Ratey JJ. Driven to distraction: recognizing and coping with attention deficit disorder from childhood through adulthood. New
York: Anchor Book; 2011.
Bodenhamer BG Hall LM. The user’s manual for the brain. Williston: Crown House; 2001.
Chamon W. [Plagiarism and misconduct in research: where we are and what we can do]. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(6):V-VIII. Portuguese.
Lopes B, Ramos IC, Ribeiro C, Correa R, Valbon B, Luz A, et al. Biostatistics: fundamental concepts and practical applications. Rev Bras
Oftalmol. 2014;73(1):16-22.
Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics (São Paulo). 2011; 66(1): 3–7.
Kara-Junior N, Ambrósio R Jr, Chamon W, Leme LE. The challenge for “multilingual” scientists in Brazil. Clinics (São Paulo). 2014;69(5):306-7.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 321-2
EDITORIAL
323
Citations in scientific papers
Citações em trabalhos científicos
T
he biggest challenge of science is to add something new and practical to knowledge. On the other hand, one of the most
common mistakes, responsible for the delay of the same science, is the lack of knowledge of what has been studied and
published in literature. In general, in medicine, and particularly in ophthalmology, the technological, medical and surgical
advances for the benefit of patients are unquestionable. Early diagnosis of glaucoma and of many retinal diseases has progressed
remarkably due to optical coherence tomography (OCT). The number of glaucoma surgeries has been drastically reduced by the use
of prostaglandin analogues. The anti-vascular endothelial growth factor (Anti-VEGF) therapy has already benefited many patients.
Phacoemulsification associated with the development of increasingly sophisticated and accurate intraocular lens has benefited
millions of patients around the world. The modern techniques of keratoplasty allow the recovery of vision in many patients. But
surely many eye diseases have no cure yet, requiring the generation of new knowledge. For this to occur, it is necessary for the
researchers, the authors of publications and reviewers of journals to be honest and accurate in their work(1). It is also necessary to
know that the basic requirements of a scientific paper are originality, reliability, accuracy and consistency(2,3). Unfortunately, it is
observed in many studies that the authors, with the irrepressible urge to publish or show off, deliberately omit a review of what has
been written before their publication(4). In order to contribute with something new, a careful review of what has already been
published must be undertaken. Only thus can the risk be avoided of repeating concepts adequately established in the past as if they
were new and original. Moreover, it is well known that the impact factor of a journal, although controversial, is widely used to
measure the importance in its area. It is defined by the number of citations of articles published in the journal over the past two years.
The higher the impact factor of a journal, the greater its prestige is in the scientific community(5,6). Therefore, the omission of citations
of scientific papers of our peers is not tolerated, especially when the papers are authored by the same nationality and often published
in the same journal. It causes us wonder that our works are quoted more frequently in journals and chapters in books outside of
Brazil. Recently, in the Rev Bras Oftalmol. 2014;73(2):69-70(7) and Rev Bras Oftalmol. 2012;71(3):149-154(8), we were surprised and
we regret the lack of citation of one of our papers (Rev Bras Oftalmol. 2004;63(5/6):305-308)(9). We hope that the omission was not
intentional and we urge all colleagues to henceforth cite national papers in their publications. This will bring enormous benefit to the
papers’ integrity and certainly will help to raise the credibility of the journal and its impact. Finally, we quote an excerpt from a preface
written in 1964 by Busacca(10): “Et s’il est vrai qu’en Amérique, très souvent, on ne tient pas compte des observations qui ont déjà vu
le jour ailleurs, il est regrettable de constater que cette manière d’agir s’est généralisée et que dans ce monde en bouleversement,
l’honnêteté scientifique, jadis très respectée, disparaît peu a peu.”
Sebastião Cronemberger
Full Professor of Ophthalmology at the Federal University of Minas Gerais, Brazil
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cronemberger S. A importância do revisor. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(7-8):377.
Kara-Júnior N. O valor da análise crítica da literatura para a atualização médica continuada. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(3):155-6.
Kara-Júnior N. Medicina baseada em evidências. Rev Bras Oftalmol. 2014;73(1):5-6.
Teixeira RK, Botelho NM, Petroianu A. References from Brazilian medical journals in national publications. Rev Assoc Med Bras. 2013;59(6):571-5.
Cals JW, Kotz D. Effective writing and publishing papers, part X: choice of journal. J Clin Epidemiol. 2014;67(3):3.
Kara-Júnior N. A democratização do conhecimento médico e seus desafios. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(1):5-7.
Jorge PA. Opacificação de lente intraocular. Rev Bras Oftalmol. 2014;73(2):69-70.
Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L. Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic
intraocular lenses. Rev Bras Oftalmol. 2012;71(3):149-54.
9. Cronemberger S, Calixto N, Miranda D, Salles PGO, Maia RS. Estudo clínico e histopatológico de lente intra-ocular opaca explantada. Rev
Bras Oftalmol. 2004;63(5-6):304-8.
10. Busacca A. Biomicroscopie et histopathologie de l’oeil. Zurich: Carl Meyer, Jona/Rapperswil SG; 1964. Préface. vol II, p. VI.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 323
ARTIGO ORIGINAL
324
Acurácia do exame clínico no
diagnóstico de lesões palpebrais
Accuracy of clinical examination
in the diagnosis of eyelid lesions
Luiz Angelo Rossato1, Rachel Camargo Carneiro1, Ahlys Miyazaki2, Suzana Matayoshi1
RESUMO
Objetivo: Analisar a acurácia do exame clínico no diagnóstico de lesões palpebrais. Métodos: A partir da observação de trinta e cinco
fotos de tumores palpebrais benignos e malignos que foram apresentadas a médicos oftalmologistas, para cada foto foram feitas 3 perguntas: 1) lesão maligna ou não? 2) se considerado maligno, o provável tipo histológico; e 3) tumor agressivo ou não? Os médicos foram
agrupados em 9 grupos, de acordo com a formação profissional (tempo de formação e especialização ou não em Oculoplástica). As
respostas foram comparadas com o resultado do exame histopatológico da peça retirada cirurgicamente. Resultados: No total, cento e seis
médicos oftalmologistas participaram do estudo. A experiência do profissional influenciou no diagnóstico de malignidade do tumor, já que
o grupo 1 (residentes de primeiro ano) apresentou a menor acurácia (64,5%), com menor concordância estimada (Kappa = 0,13), e o
grupo 5 (formados há 5 anos e especializados em Oculoplástica) a maior acurácia (77,3%), com melhor concordância (Kappa = 0,45),
além de apresentar as melhores medidas para os demais itens avaliados. Para diagnóstico do tipo histológico, a acurácia foi menor no grupo
1 que obteve o pior desempenho, com 51,1% de acurácia, enquanto o melhor foi o grupo 6 (formados há mais de 5 anos e especializados
em Oculoplástica, 77,2%). Já para o critério de agressividade do tumor os resultados foram mais próximos entre as diferentes categorias.
Os oftalmologistas formados há mais tempo e sem especialização em Oculoplástica também demonstraram baixa acurácia diagnóstica no
diagnóstico de malignidade e na determinação do tipo histológico do tumor. Conclusão: A baixa acurácia no diagnóstico clínico de tumores
palpebrais nos grupos acima referidos reforça a necessidade de melhorar o conhecimento em oncologia palpebral nesses grupos.
Descritores: Neoplasias palpebrais/diagnóstico; Neoplasias palpebrais/ patologia; Oncologia; Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde
ABSTRACT
Objective: To analyze the accuracy of the clinical examination in the diagnosis of eyelid lesions. Methods: From the observation of thirtyfive photos of benign and malignant eyelid tumors were presented to ophthalmologists, for each picture, it was asked 3 questions: 1) the
lesion is malignant or not; 2) if considered malignant, the probably histological type; and 3) the tumor is aggressive or not. The phisicians
were divided into 9 groups, according to academic degree (time since graduation and Oculoplastics specialty or not). Answers were
compared with the results of the histopathologic study of the surgically resected tumor. Results: In total, one hundred and six ophthalmologists
were interviewed. The professional experience influenced the diagnosis of malignancy of the tumor, as the Group 1 (first year residents)
had the lowest accuracy (64.5%), with lower estimated agreement (kappa = 0.13), and Group 5 (graduated 5 years ago and with expertise
in Oculoplastics) the highest accuracy (77.3%), with better agreement (Kappa = 0.45), and presented the best parameters for other
analyzed items. For the histological type diagnosis, accuracy was lower: group 1 had the worst performance, with 51.1% accuracy, while the
best was for group 6 (graduated over 5 years and with expertise in Oculoplastics, 77.2% ). As for the criterion of tumor aggressiveness, the
results were closer among the different categories. Ophthalmologists trained longer and without expertise in Oculoplastics also showed a
low diagnostic accuracy for malignancy and to determine the histological type of tumor. Conclusion: The low accuracy of clinical diagnosis
of eyelid tumors in the groups above reinforces the need to improve ophthalmic oncology knowledge in these groups.
Keywords: Eyelid neoplasms/diagnosis; Eyelid neoplasms/pathology; Medical oncology; Health knowledge, atitudes, practice
1,2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 14/7/2014 - Aceito para publicação em 28/8/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 324-8
Acurácia do exame clínico no diagnóstico de lesões palpebrais
INTRODUÇÃO
O
estudo histopatológico é considerado padrão-ouro para
o diagnóstico das lesões tumorais, porém o exame clínico ainda permanece importante para o tratamento correto e melhor prognóstico(1,2). As formas de apresentação e aparência das lesões são muito variadas e podem assumir similaridades entre as benignas e malignas(3). Diversos tumores podem
se desenvolver na pele da região periocular, assim, o médico
oftalmologista é quem frequentemente diagnostica e dá a conduta para essas lesões. A primeira preocupação é diagnosticar
se o tumor é maligno(4).
O presente estudo tem como objetivo analisar a acurácia
do exame clínico do diagnóstico das lesões palpebrais feito por
médicos oftalmologistas em diferentes estágios de formação profissional e experiência em Oculoplástica.
325
3. valor preditivo positive (VPP) = real positivo/(real positivo + falso positivo);
4. valor preditivo negative (VPN) = verdadeiro negativo/
(verdadeiro negativo + falso negativo);
5. acurácia = (verdadeiro positivo + verdadeiro negativo) /
total.
RESULTADOS
Foram apresentadas 27 lesões malignas (CBC, CEC,
melanoma, carcinoma de células sebáceas) e 8 benignas (nevus,
ceratose actínica, molusco contagioso, corno cutâneo) para 106
médicos oftalmologistas agrupados conforme tempo de formação e experiência em Oculoplástica (gráfico 1).
Gráfico 1
MÉTODOS
A partir da observação de 35 fotos de lesões palpebrais
benignas e malignas feitas no ambulatório de Oftalmologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HCFMUSP), utilizando máquina fotográfica digital
em alta resolução (960 x 720 pixels) e impressas em papel
fotográfico Fujifilm de alta qualidade (CT-RS3 7028), foi
formulado para cada foto 3 perguntas.
O entrevistado respondeu a um questionário em formulário de papel, referente a cada lesão, com 3 perguntas:
1. A lesão é benigna ou maligna?
2. Se maligna, qual seria o diagnóstico histológico mais provável [carcinoma basocelular (CBC), carcinoma espinocelular
(CEC), melanoma, carcinoma de células sebáceas ou outros]?
3. Se maligna, seria da forma agressiva (CBC micronodular,
infiltrativo e esclerodermiforme; CEC; melanoma; carcinoma de
células sebáceas) ou não agressiva (CBC nodular e superficial)? As respostas foram comparadas com o padrão-ouro (exame
histopatológico da peça retirada cirurgicamente). Não houve
delimitação de tempo para as respostas e as últimas 5 fotos foram excluídas para evitar viés de fadiga.
Os entrevistados foram agrupados em 9 categorias: residentes de primeiro ano (grupo 1), residentes de segundo ano
(grupo 2), residentes de terceiro ano (grupo 3); oftalmologistas
formados há 2 anos, há 5 anos e há mais de 5 anos com
especialzação em Oculoplástica (grupos 4, 5 e 6 respectivamente); oftalmologistas formados há 2 anos, há 5 anos e há mais de 5
anos sem especialização em Oculoplástica (grupos 7, 8 e 9 respectivamente).
Foram calculadas as concordâncias entre as respostas e o
padrão-ouro para os critérios de malignidade e agressividade do
tumor com uso do coeficiente Kappa e calculadas sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo
negativo (VPN) e acurácia. Também foi calculada a acurácia
em relação ao diagnóstico do tipo histológico. O intervalo de
confiança (IC) foi de 95%. Foi utilizado o software SPSS 15.0.
As definições dos indicadores utilizados são listados abaixo:
1.sensibilidade = real positivo/(real positivo + falso negativo);
2. especificidade = real negativo/(real negativo + falso
positivo);
Distribuição dos participantes da pesquisa conforme
tempo de formação e experiência em Oculoplástica
A experiência do profissional influenciou o diagnóstico de
malignidade do tumor, já que o grupo 1 apresentou a menor
acurácia (64,5%), com menor concordância estimada (Kappa =
0,13), e o grupo 5 a maior acurácia (77,3%), com melhor concordância (Kappa = 0,45), além de apresentar as melhores medidas
para os demais itens avaliados (tabela 1). Para esse critério, a
acurácia no geral foi 68,2%, com sensibilidade de 69,6%,
especificidade de 63,9% e Kappa de 0,27.
Para o tipo histológico, o acerto no geral foi 63,3%. O grupo
1 obteve o pior desempenho com 51,1% de acurácia, enquanto o
melhor foi do grupo 6 (77,2%) (tabela 2).
Para os critérios e categorias anteriormente citados, os
profissionais sem especialização em Oculoplástica obtiveram índices inferiores aos com tal experiência, seguindo uma ordem crescente de acerto conforme o tempo de formação e especialização
em Oculoplástica. Já para o critério de agressividade tumoral, a
acurácia no geral foi 74,2%, com sensibilidade de 82,7%,
especificidade de 63,4% e Kappa de 0,47, apresentando resultados mais próximos entre as diferentes categorias, com índices
melhores que os anteriores para os grupos dos residentes e dos
profissionais sem especialização em Oculoplástica (tabela 3).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 324-8
326
Rossato LA, CarneiroRC, Miyazaki A, Matayoshi S
Tabela 1
Acurácia do diagnóstico de malignidade da lesão versus
tempo de formação e experiência do profissional em Oculoplástica
Grupo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Todos
Acurácia
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Kappa
64,5
(62,1 - 67,0)
69,2
(66,5 - 71,9)
67,9
(65,5 - 70,2)
71,7
(69,7 - 73,6)
77,3
(74,5 - 80,1)
74,4
(72,7 - 76,1)
64,8
(62,6 - 66,9)
69,2
(66,5 - 71,9)
62,3
(60,4 - 64,2)
68,2
(67,5 - 69,0)
70,8
(64,7 - 76,3)
73,4
(66,4 - 79,6)
71,1
(65,1 - 76,6)
72,4
(67,1 - 77,2)
78,3
(69,6 - 85,4)
75,0
(70,2 - 79,3)
65,5
(60,1 - 70,7)
69,6
(62,4 - 76,1)
60,4
(55,7 - 65,0)
69,6
(67,7 - 71,4)
44,2
(32,8 - 55,9)
55,4
(41,5 - 68,7)
57,1
(45,4 - 68,4)
69,4
(59,3 - 78,3)
74,3
(56,7 - 87,5)
72,3
(63,1 - 80,4)
62,2
(51,9 - 71,8)
67,9
(54,0 - 79,7)
68,4
(59,8 - 76,2)
63,9
(60,3 - 67,3)
80,6
(74,8 - 85,6)
84,4
(77,8 - 89,6)
84,5
(78,9 - 89,1)
88,6
(84,1 - 92,2)
90,9
(83,4 - 95,8)
89,9
(86,0 - 93,0)
85,1
(80,0 - 89,3)
87,7
(81,2 - 92,5)
86,3
(81,9 - 89,9)
86,4
(84,8 - 87,8)
31,5
(22,9 - 41,1)
38,8
(28,1 - 50,3)
37,6
(28,8 - 47,0)
43,3
(35,4 - 51,4)
51,0
(36,6 - 65,2)
46,8
(39,2 - 54,5)
35,5
(28,3 - 43,1)
40,4
(30,4 - 51,0)
34,5
(28,8 - 40,5)
39,0
(36,2 - 41,8)
0,13
(0,02 - 0,24)
0,25
(0,12 - 0,38)
0,24
(0,13 - 0,35)
0,35
(0,25 - 0,44)
0,45
(0,30 - 0,61)
0,40
(0,31 - 0,48)
0,22
(0,13 - 0,31)
0,30
(0,18 - 0,42)
0,22
(0,14 - 0,29)
0,27
(0,24 - 0,31)
Tabela 2
Acurácia do diagnóstico do tipo histológico
do tumor versus tempo de formação e experiência
do profissional em Oculoplástica
Grupo
Acurácia (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Todos
51,1
64,0
59,4
68,2
72,2
77,2
58,3
68,8
53,4
63,3
IC (95%)
47,5
60,1
55,9
65,5
68,1
75,1
55,0
65,0
50,4
62,2
-
54,8
67,8
63,0
71,0
76,4
79,3
61,6
72,5
56,4
64,4
DISCUSSÃO
Apesar de o estudo histopatológico ser considerado padrão-ouro para o diagnóstico das lesões, o exame clínico ainda
permanece importante para o tratamento correto e melhor
prognóstico(1,2). Porém, as formas de apresentação e aparência
das lesões são muito variadas e podem assumir similaridades
entre as benignas e malignas(3).
Diversos tumores benignos e malignos podem se desenvolver na pele periocular, a partir da epiderme, derme ou anexos. Sua aparência e comportamento nas pálpebras podem ser
diferentes do restante do corpo, em parte pelas características
da pele palpebral e seus anexos especializados. Dessa forma, o
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 324-8
médico oftalmologista é frequentemente chamado a diagnosticar e tratar tais lesões, e a primeira preocupação é descartar
malignidade de maneira apropriada(4). Outro aspecto importante é que os tecidos normais peritumorais devem ser minimamente violados para preservar sua funcionalidade e evitar
desfiguração(3).
As lesões benignas perioculares mais comuns são nevo,
calázio, ceratose actínica, cistos de inclusão epidérmica e
hidrocistomas. Já as malignas são carcinoma basocelular (CBC),
carcinoma espinocelular (CEC), melanoma, carcinoma de células sebáceas ou outras. Ao exame, é importante analisar pigmentação, bordas e textura das lesões, já que lesões peroladas são
suspeitas para CBC. Outro sinal é a madarose que, apesar de ser
um indicador isolado fraco de malignidade, é mais comum em
lesões malignas do que em benignas. Quando a madarose está
presente há uma chance de 69,23% e um risco 13,4 vezes maior
de a lesão ser maligna. Apesar dessa relação, sua presença não
é definitiva para malignidade da mesma forma que a ausência
não é para benignidade. Por isso é importante considerar outros
indicadores de malignidade, como telangiectasias, ulceração,
sangramento espontâneo, alterações na anatomia palpebral e
lesões recorrentes. Outro aspecto importante é o tempo de aparecimento e crescimento da lesão, pois lesões antigas e sem aumento de tamanho são menos suspeitas. Além disso, pacientes
com pele mais clara, de acordo com a classificação de Fitzpatrick,
são mais susceptíveis a queimaduras solares, têm maior risco de
desenvolver câncer de pele. Deve-se considerar também história de exposição solar excessiva, idade avançada,
imunossupressão e história de tabagismo(5).
Na literatura os índices de acurácia do diagnóstico clínico
para malignidade palpebral situam-se entre 65 a 96%, sendo
nossos índices (geral: 68,2% e do melhor Grupo: 77,3%) dentro
do esperado. Os índices de sensibilidade e especificidade entre-
Acurácia do exame clínico no diagnóstico de lesões palpebrais
327
Tabela 3
Estimativas (%) e IC (95%) para agressividade das lesões, distribuídos conforme as categorias de graduação dos médicos
Grupo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Todos
Acurácia
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Kappa
72,2
(69,3 - 75,2)
74,3
(71,1 - 77,5)
73,3
(70,5 - 76,2)
75,1
(72,7 - 77,5)
73,9
(69,8 - 77,9)
75,8
(73,6 - 78,0)
75,4
(72,8 - 77,9)
76,6
(73,5 - 79,7)
71,5
(69,1 - 74,0)
74,2
(73,3 - 75,1)
84,8
(76,8 - 90,9)
85,1
(75,0 - 92,3)
82,2
(73,7 - 89,0)
79,4
(71,2 - 86,1)
86,5
(74,2 - 94,4)
73,3
(65,0 - 80,6)
87,6
(80,4 - 92,9)
82,4
(71,2 - 90,5)
86,6
(80,0 - 91,6)
82,7
(80,2 - 85,1)
51,5
(39,0 - 63,8)
61,3
(48,1 - 73,4)
60,3
(48,1 - 71,5)
70,1
(60,5 - 78,6)
55,6
(38,1 - 72,1)
78,3
(70,4 - 84,8)
58,9
(48,0 - 69,2)
70,0
(56,8 - 81,2)
51,4
(41,7 - 61,0)
63,4
(59,8 - 66,8)
74,2
(65,7 - 81,5)
72,4
(61,8 - 81,5)
75,2
(66,4 - 82,7)
75,8
(67,5 - 82,8)
73,8
(60,9 - 84,2)
76,7
(68,5 - 83,7)
74,1
(66,1 - 81,1)
75,7
(64,3 - 84,9)
70,5
(63,3 - 77,0)
74,1
(71,3 - 76,7)
67,3
(52,9 - 79,7)
77,6
(63,4 - 88,2)
69,8
(57,0 - 80,8)
74,3
(64,6 - 82,8)
74,1
(53,7 - 88,9)
75,0
(67,1 - 81,8)
77,9
(66,2 - 87,1)
77,8
(64,4 - 88,0)
74,0
(62,8 - 83,4)
74,3
(70,7 - 77,7)
0,38
(0,24 - 0,52)
0,47
(0,33 - 0,62)
0,44
(0,30 - 0,57)
0,50
(0,39 - 0,61)
0,44
(0,25 - 0,63)
0,52
(0,42 - 0,62)
0,48
(0,36 - 0,60)
0,53
(0,38 - 0,67)
0,40
(0,28 - 0,51)
0,47
(0,43 - 0,51)
tanto situaram-se abaixo dos outros estudos, embora o VPP geral tenha sido alto (86%). Esses números podem ser atribuídos
em parte ao desenho do presente estudo, onde os examinadores
tiveram acesso somente a fotografias clínicas, afetando a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico. Alguns autores consideram que o VPP seja mais importante e menos sujeito a variações
que os outros dois indicadores(1, 7).
A maior parte dos estudos de acurácia do diagnóstico clínico para tumores palpebrais são estudos retrospectivos a partir
de dados coletados do exame anatomopatológico. Como existe
uma tendência natural de encaminhar para exame
antomopatológico somente lesões suspeitas de malignidade,
estudos retrospectivos não mostram de forma precisa a
acurácia diagnóstica (8).
Os estudos anteriores avaliaram a acurácia clínica de um,
dois, quatro ou mais examinadores(1,3,4,8). Esse número pode
interferir nos resultados. Tomemos por exemplo o estudo de
Kersten, que mostrou uma alta sensibilidade para o diagnóstico
clínico de lesão maligna baseado na experiência de somente um
profissional extremamente capacitado(8). Embora isso aumente
a validade interna, diminui a validade externa porque limita a
reprodução desse tipo de resultado.
No diagnóstico de lesões cutâneas, entre várias especialidades (dermatologistas, cirurgiões plásticos, médicos de família,
clínicos gerais e pediatras), os dermatologistas foram os que
mais diagnosticaram lesões malignas e pré-malignas seguidos
pelos cirurgiões plásticos (9,10). Vários estudos demonstram
também a maior capacidade do dermatologista no diagnóstico
clínico de melanoma(9).
Da mesma forma, a acurácia aumenta conforme o grau de
experiência profissional, como também constatamos no presente estudo(2,8,11).
Em relação ao diagnóstico histológico, a acurácia é menor
quando comparado ao diagnóstico de malignidade, conforme
pudemos observar nas tabelas 1 e 2. Dentre os tumores malignos da pálpebra, a acurácia para o diagnóstico do CBC é mais
alta, na faixa de 89%. Kersten relata acurácia para o diagnóstico
clínico de CBC de 92,8%, este correspondendo a 90% do total
de lesões comprovadamente malignas(4).
O diagnóstico de CBC também tem relação com a experiência profissional. Presser et al. avaliaram a acurácia do diagnóstico clínico de CBC de dermatologistas residentes, de consultórios privados e professores universitários e encontraram índices
de 64%, 65% e 70%, respectivamente. Para os residentes de
primeiro, segundo e terceiro anos, a acurácia foi de 56%, 59% e
73%, respectivamente(12).
Já a acurácia para diagnóstico do CEC é mais baixa, situando-se em cerca de 36%(2,3,8,9).
A mortalidade relacionada ao melanoma torna-o alvo de
atenção redobrada. Setenta e cinco por cento dos médicos de
família e 50% dos médicos assistentes podem falhar no diagnóstico do melanoma, segundo Boiko et al.(13).
É importante lembrar o carcinoma de células sebáceas,
que é um dos tumores mais comumente diagnosticados como
benigno (confundido com calázio)(14).
Os números apresentados demonstram a acurácia
diagnóstica mais baixa no grupo de residentes (início da profissão) e naqueles profissionais formados há mais tempo e sem
experiência em Oculoplástica (tabelas 1 e 2). Esse panorama
reforça a necessidade de melhorar o conhecimento em oncologia
palpebral nesses grupos.
Quanto ao aspecto agressivo ou não do tumor, item testado no presente trabalho, concluímos que a questão tornou-se
foco de confusão, pois praticamente não diferenciou os grupos,
quando teoricamente deveria reproduzir os resultados das questões anteriores.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 324-8
328
Rossato LA, CarneiroRC, Miyazaki A, Matayoshi S
A maioria dos estudos são retrospectivos, analisando
várias lesões enviadas por diversos médicos a variados
laboratórios (4). Aqui realizamos um estudo onde vários médicos
oftalmologistas são apresentados às mesmas lesões, porém
através de fotos, o que pode representar uma limitação, pois o
uso da lâmpada de fenda ou dermatoscópio pode ajudar o
diagnóstico. Além disso, os entrevistados não tiveram acesso aos
dados ou história clínica dos pacientes, que são pontos
importantes no julgamento do diagnóstico clínico. Existe também
uma maior probabilidade de erro para o lado de malignidade,
pois em caso de dúvida, o examinador tende para o lado pior(15,16).
No presente estudo o fato de todos os entrevistados avaliarem as mesmas lesões torna mais comparável as opiniões referentes às lesões, o que não ocorre nos demais trabalhos da
literatura, onde cada lesão foi diagnosticada clinicamente somente
por um profissional.
CONCLUSÃO
O exame clínico, como primeira forma de avaliação dos
pacientes, exerce papel importante na detecção e tratamento
das lesões palpebrais, tanto benignas quanto malignas. As formas de apresentação dessas lesões são muito variadas, assim
a suspeita clínica, de acordo com a experiência de cada profissional, pode determinar o tratamento e também o prognóstico. No caso de tumores palpebrais, os médicos oftalmologistas são muito frequentemente os responsáveis pelo diagnóstico e tratamento. Os resultados mostraram índices de acurácia
diagnóstica geral semelhantes ao da literatura, em relação à
identificação de malignidade da lesão. Já em relação ao reconhecimento do tipo histológico da lesão, a acurácia foi menor.
Os dados referentes a diagnóstico de lesão agressiva foram
inconclusivos.
Os grupos que obtiveram pior desempenho foram os
médicos residentes no início da profissão e os profissionais sem
especialização em Oculoplástica. Essa identificação é importante
para tomada de medidas com objetivo de melhorar o
conhecimento em oncologia palpebral desses grupos. Além disso,
confirmou-se que os médicos oftalmologistas especializados em
Oculoplástica, por estarem mais familiarizados e mais
frequentemente tratarem tais lesões, apresentaram índices de
acerto maiores, mas que podem ser melhorados com atualizações
constantes.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 324-8
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Har-Shai Y, Hai N, Taran A, Mayblum S, Barak A, Tzur E, et al. Sensitivity and positive predictive values of presurgical clinical diagnosis
of excised benign and malignant skin tumors: a prospective study of
835 lesions in 778 patients. Plast Reconstr Surg. 2001; 108(7):1982-9.
Ek EW, Giorlando F, Su SY, Dieu T. Clinical diagnosis of skin tumours:
how good are we? ANZ J Surg. 2005;75(6):415-20.
Hallock GG, Lutz DA. Prospective study of the accuracy of the
surgeon’s diagnosis in 2000 excised skin tumors. Plast Reconstr Surg.
1998;101(5):1255-61.
Kersten RC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, Gallon M. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology.
1997;104(3):479-84.
Groehler JM, Rose JG. Madarosis as an indicator for malignancy in
eyelid margin lesions. optometry and vision science. 2012; 89(3):350-2.
Margo CE. Eyelid tumors: accuracy of clinical diagnosis. Am J
Ophthalmol. 1999;128(5):635-6.
Guggenmoos-Holzmann I, van-Houwellingen HC. The in(validity) of
sensitivity and specificity. Stat Med. 2000; 19(13):1783-92.
Deokule S, Child V, Tarin S, Sandramouli S. Diagnostic accuracy of
benign eyelid skin lesions in the minor operation theatre. Orbit.
2003;22(4):235-8.
Matteucci P, Pinder R, Magdum A, Stanley P. Accuracy in skin lesion
diagnosis and the exclusion of malignancy. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2011;64(11):1460-5.
Sellheyer K, Bergfeld WF. A retrospective biopsy study of the clinical
diagnostic accuracy of common skin diseases by different specialties
compared with dermatology. J Am Acad Dermatol. 2005;52(5):823-30.
Osborne JE, Chave TA, Hutchinson PE. Comparison of diagnostic
accuracy for cutaneous malignant melanoma between general dermatology, plastic surgery and pigmented lesion clinics. Br J Dermatol.
2003;148(2):252–8.
Presser SE, Taylor JR. Clinical diagnostic accuracy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 1987;16(5 Pt 1):988-90.
Boiko PE, Koepsell TD, Larson EB, Wagner EH. Skin cancer diagnosis
in a primary care setting. J Am Acad Dermatol. 1996;34(4):608-11.
Ozdal PC, Codère F, Callejo S, Caissie AL, Burnier MN. Accuracy of
the clinical diagnosis of chalazion. Eye (Lond). 2004;18(2):135-8.
Heal CF, Raasch BA, Buettner PG, Weedon D. Accuracy of clinical
diagnosis of skin lesions. Br J Dermatol. 2008;159(3):661-8.
Moffatt CR, Green AC, Whiteman DC. Diagnostic accuracy in skin
cancer clinics: the Australian experience. Int J Dermatol.
2006;45(6):656-60.
Autor correspondente:
Luiz Angelo Rossato
Av. Adhemar Pereira de Barros, nº 745
CEP 86050-190 – Londrina (PR), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL329
Comparação entre capsulotomia assistida por
laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea
contínua guiada por imagem digital
Comparison between femtosecond laser capsulotomy and manual
continuous curvilinear digital image guided capsulorrhexis
Wilson Takashi Hida1, Mario Augusto Pereira Dias Chaves2, Michelle Rodrigues Gonçalves3, Patrick Frenzel Tzeliks4,
Celso Takashi Nakano5, Antonio Francisco Pimenta Motta6, Flavio Eduardo Hirai7, Aline Silva Guimaraes1, Luciana
Malta de Alencar9, Iris Yamane10, Milton Ruiz Alves11
RESUMO
Objetivo: Medir e comparar o tamanho e forma de capsulotomias realizadas com laser de femtossegundo com os de capsulorrexes
curvilíneas contínuas (CCC) realizadas com auxilio guiado por imagem digital e avaliar o resultado refracional. Métodos: Durante
cirurgia de catarata, 40 olhos de 40 pacientes tiveram a capsulotomia realizada com auxílio do laser de femtossegundo e seus
resultados foram comparados com os de 40 olhos de 40 outros pacientes que tiveram a capsulorrexe guiada por sistema de imagem
digital. Os parâmetros de circularidade, forma e overlap foram medidos usando o Adobe Photoshop (Adobe Systems Inc.) e os
resultados refracionais pós-operatórios foram avaliados em ambos os grupos. Resultados: Os diâmetros, tamanho e forma de alta
precisão e previsibilidade foram atingidos com laser de femtossegundo e houve diferença estatística entre os grupos. Quando comparado o equivalente esférico entre os grupos, não houve diferença estatística. Conclusão: As capsulotomias realizadas pelo laser de
femtossegundo possuem circularidade programada, diâmetro pretendido e valores de desvio padrão médios, indicando resultados
reprodutíveis mais elevados. No entanto, CCC realizada por um cirurgião experiente com auxílio guiado de imagem digital, com
configurações apropriadas, fornece resultados semelhantes e sugere que diferentes técnicas são igualmente eficazes.
Descritores: Capsulorrexe/métodos; Terapia a laser; Facoemulsificação; Refração ocular; Visão
ABSTRACT
Purpose: To measure and compare size and shape parameters of femtosecond laser capsulotomy with manually continuous curvilinear
digital guided capsulorhexis (CCC) and their refractive outcomes. Methods: Laser capsulotomies in 40 eyes of 40 patients were
performed using LenSx femtosecond laser device (Alcon, Forthworth, US) and its results were compared with the CCC digital
guided carried out in 40 eyes of 40 patients using the Callisto Eye digital image system (Zeiss, Germany). Capsulorhexis circularity,
shape and capsule overlap were measured using Adobe Photoshop (Adobe Systems Inc.) and postoperative refraction outcomes
were evaluated in both groups. Results: Highly accurate and predictable capsulotomy diameter, size and shape were achieved with
femtosecond laser capsulotomy compared with capsulorhexis and showed statistical difference between groups. Spherical equivalent
comparison between groups showed no statistical difference. Conclusion: Femtosecond laser anterior capsulotomy with programed
circularity had the intended diameter with average standard deviation values, indicating higher reproducible outcomes. Capsulorhexis
performed by an experienced surgeon with auxiliary image guide and appropriate settings provides similar results our results suggest
that different techniques are equally effective.
Keywords: Capsulorhexis/methods; Laser therapy; Phacoemulsification; Ocular refraction; Vision
Hospital Oftalmológico de Brasília – Brasília (DF), Brasil;
Hospital Oftalmológico de Brasília (DF); Hospital Visão – João Pessoa (PB), Brasil;
3
Hospital Visão – João Pessoa (PB), Brasil;
4
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG); Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) – Brasília (DF), Brasil;
5
Santa Cruz Eye Institute – São Paulo (SP); Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) – Brasília (DF), Brasil;
6
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP); Hospital Oftalmológico de Brasília (HOB) – Brasília (DF), Brasil;
9
Universidade de São Paulo (SP); Médica Assistente do Setor de Refrativa do RioLaser – OftalmoRio (RJ), Brasil;
10
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP), Brasil.
1,7,8
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 16/6/2014 - Aceito para publicação em 28/8/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 329-34
330
Hida WT, Chaves MAPD, Gonçalves MR, Tzeliks PF, Nakano CT, Motta AFP, Hirai FE, Guimaraes AS, Alencar LM, Yamane I, Alves MR
INTRODUÇÃO
A
cirurgia de catarata é o procedimento cirúrgico mais
realizado no mundo (1,2) , e com advento da
facoemulsificação tornou-se bastante reprodutível e
cada vez mais segura. Somente nos Estados Unidos, três milhões de procedimentos são realizados anualmente(2,4), sendo
indicada cada vez mais precocemente e para pessoas mais ativas, produtivas e, por conseguinte exigentes, fazendo com que o
procedimento ganhasse também uma personalidade refrativa1,
demandando mais precisão e por conseguinte maior
previsibilidade de resultados. Com o aumento do número de procedimento, veio a necessidade por cada vez mais segurança, o
que exige o máximo de reprodutibilidade.
Entende-se que a etapa de capsulotomia ou capsulorrexe
talvez seja o mais importante passo para o sucesso do procedimento. Desde quando foi primeiramente descrita por Gimbel em
1985, a capsulorrexe continua curvilínea tornou-se a técnica de
escolha para capsulotomia anterior(5). Com o surgimento de novos desenhos lenticulares em crescente busca por resultados sobretudo refrativos(6). Uma capsulorrexe contínua, bem centralizada, de tamanho regular e compatível com a lente intraocular a
ser implantada tornou-se decisiva para que as demais etapas
fossem seguras e eficientes, correta posição da lente e estabilidade rotacional, alcançando assim um resultado de acordo com
o planejamento cirúrgico(7). Sua reprodutibilidade permite uma
aceitável previsibilidade e um melhor resultado refracional.
Entretanto a capsulorrexe dependente também de outros
fatores fora a habilidade cirúrgica, como alterações do bordo
pupilar, câmara anteriores rasas, constrição pupilar, deficiências
zonulares, má visibilidade corneana, fibrose, entre outras(8). Métodos facilitadores são benvindos.
Diversas técnicas cirúrgicas e soluções tecnológicas têm
sido desenvolvidas para auxiliar o cirurgião. Instrumentais cirúrgicos foram criados para marcação de córnea ou mesma da própria cápsula anterior no intuito de tornar a capsulorrexe a mais
centrada e uniforme possível. Técnicas envolvendo diatermia,
lamina de plasma e neodymium: YAG laser para realizar a
capsulotomia anterior foram descritas na literatura(9,11). Ainda
assim, boa parte do sucesso depende habilidade do cirurgião e
de condições anatômicas favoráveis(7).
As soluções tecnológicas apresentadas aos cirurgiões são
as mais elegantes, eficientes e precisas para a confecção da
capsulorrexe. Dentre elas estão os sistemas computadorizados
de reconhecimento biométrico do olho, capazes de projetar imagens sobrepostas à visualização do campo cirúrgico através do
microscópio. O cirurgião ao utilizar-se desta ferramenta, necessita seguir os contornos impostos pelo aparelho para conseguir
resultados mais precisos. No entanto, embora de grande ajuda,
ainda se faz necessário suficiente habilidade cirúrgica para garantir que os contornos das imagens serão fielmente seguidos.
A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo,
é o que existe de mais moderno hoje em aparato cirúrgico quando se busca a perfeição. Primeiramente pensado para tratar a
presbiopia(12), hoje o laser de femtossegundo constitui-se em uma
ferramenta que não só traz precisão mas, sobretudo
reprodutibilidade(8), na medida em que torna automatizados aqueles passos cirúrgicos antes dependentes exclusivamente da habilidade cirúrgica do médico(13).
No entanto, o alto custo destes equipamentos e insumos
podem tornar seu uso relativamente inviável(14) pela maioria dos
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cirurgiões e diante disto ainda se levanta questionamentos sobre o real custo-benefício de sua utilização enquanto disponíveis
outras alternativas.
Neste estudo comparamos a reprodutibilidade, tamanho e
uniformidade entre a capsulorrexe curvilínea contínua guiada
por imagem digital e a capsulotomia realizada com a assistência
do laser de femtossegundo.
MÉTODOS
Este estudo foi conduzido de acordo com as normas éticas
de pesquisas clínicas e cirúrgicas e foi aprovado pelo Comitê de
Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do corpo clínico do Hospital de Olhos de Brasília e do Hospital das
Forças Armadas (HFA) em Brasília (DF).
Os pacientes foram selecionados no ambulatório de catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília, após esse processo
foram submetidos à cirurgia de catarata entre os períodos de
outubro de 2013 e janeiro de 2014.
O estudo tem modelo prospectivo, comparativo, controlado e randomizado em 80 olhos de 80 pacientes que realizaram
facectomia com implante de lente intraocular para tratamento
de catarata. Os pacientes foram divididos igualmente em grupos
de acordo com o tipo de capsulotomia. O estudo foi conduzido de
acordo com os princípios da Declaração de Helsinki.
Todas as cirurgias foram realizadas por um mesmo cirurgião experiente (W.T.H), utilizando-se anestesia tópica aliada à
sedação. Para os pacientes que realizaram cirurgia na maneira
convencional, as incisões foram realizadas sempre no meridiano
mais curvo da córnea, com extensão de 2,4 mm, próxima à córnea
clara, em três planos e autosselante. A cápsula anterior foi corada com o corante vital azul de tripano e a câmara anterior preenchida com viscoelástico. Foi realizada capsulorrexe curvilínea
contínua (CCC) manual utilizando-se de pinça Ultrata para
capsulorrexe, seguindo o contorno de imagem digital projetada
na ocular do microscópio cirúrgico OPMI Lumera 700 (Carl Zeiss
Meditec Inc, Germany) pelo sistema de assistência
computadorizada à cirurgia de catarata Callisto Eye (Carl Zeiss
Meditec Inc., Germany). O sistema Callisto Eye funciona de
maneira integrada ao microscópio cirúrgico de tal maneira que,
após marcação corneana dos merdianos 0º e 180º, o computador
identifica as marcações e projeta imagem digital na ocular do
microscópio permitindo que o cirurgião possa realizar todas as
etapas cirúrgicas que demandam posição exata e precisão
milimétrica, dentre elas, incisões, capsulotomia, posicionamento
da lente intraocular e ceratoscopia intraoperatória.
Após prévia configuração, pré-determinava-se o tamanho
(4,9mm) da capsulorrexe e o sistema sobrepunha a imagem guiada junto à visualização do campo cirúrgico, ajustando automaticamente a imagem ao o efeito paralaxe determinado pela curvatura corneana. Após a etapa de capsulorrexe, a cápsula anterior era resgatada para posterior análise de diâmetro, curvatura
e uniformidade. Após, seguia-se os demais passos cirúrgicos usuais: hidrodissecção; hidrodelineação; uso de viscoelásticos
dispersivo e coesivo pela técnica de soft-shell; facoemulsificação,
com o uso do aparelho Infiniti (Alcon), seguido de aspiração do
córtex lenticular e implante da lente no saco capsular.
Para as cirurgias assistidas por laser de femtossegundo foi
utilizado o sistema Lensx (Alcon, Forthworth, US). O sistema utiliza interface com lente de contato (softfit) para acoplamento a vácuo e fixação ocular e conta com Tomografia de Coerência Óptica
Comparação entre capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital
(OCT) em tempo real para guiar os passos cirúrgicos com precisão(2). O procedimento foi feito com incisão de 2,4mm no meridiano
mais curvo da córnea, capsulotomia pré-programada em 4,9 mm de
diâmetro e parâmetros de energia, spoting e separação de camadas
idênticos para todas as cirurgias. Após o sucesso do processo de
acoplamento da interface do paciente, foi realizada a centralização
da capsulotomia, assim como determinado o padrão de fratura do
núcleo cristalineano, baseando-se na imagem da Tomografia de
Coerência Óptica de segmento anterior em tempo real provida pelo
próprio aparelho. Seguido da confirmação de parâmetros e imagem, o Laser era entregue ao paciente.
Realizada a etapa do laser de femtossegundo, cada paciente passava pelas demais etapas subsequentes de maneira idêntica: penetrava-se em câmara anterior do olho, corava-se a cápsula anterior com azul de tripano; preenchia-se a câmara anterior com viscoelástico; verificava-se o sucesso da capsulotomia e
resgatava-se a cápsula anterior para posterior análise. As etapas subsequentes foram realizadas assim como na cirurgia convencional, com hidrodisseção, hidrodelineação, facoemul-sificação
e implante de lente intraocular.
Os parâmetros medidos utilizados para comparação foram:
idade do paciente; Sistema de classificação LOCS III(15,16), para
estadiamento da catarata; Pentacan Nucleous Staging (PNS);
equivalente esférico pós-operatório; equivalente esférico previsto; circularidade da capsulorrexe e área de overlap. Com exceção dos equivalentes esféricos e do PNS, os demais dados fo-
331
ram mensurados utilizando-se o Software Adobe Photoshop CS5
(Adobe Systems, Inc., San Jose, CA).
A fórmula utilizada para avaliação de circularidade é dada
por determinação do raio do círculo tangente ao bordo mais interno da capsulotomia (raio do círculo interno); determinação
do raio do círculo tangente ao bordo mais externo da
capsulorrexe (raio do círculo externo); relação raio interno dividido pelo raio externo. Quanto mais próximo o valor for de “um”,
melhor seria a circularidade.
Aréa de overlap foi dada por subtração da área do círculo
externo da capsulorrexe, como medido da maneira descrita anteriormente, da área da porção óptica da lente intraocular multiplicado pela fração de overlap real cobrindo a lente intraocular.
Esta área foi dividida em quadrantes, cada um correspondendo
a 25% de overlap, gerando fator multiplicado de 0.25 para cada
quadrante coberto. Valor de overlap ideal seria aquele cujo círculo externo possui 4.9 mm e área da óptica da lente intraocular
corresponde a 6.0 mm. A análise estatística foi realizada através do software SPSS.
RESULTADOS
No grupo de capsulotomia na cirurgia assistida por laser
de femtossegundo (LACS), apesar de não ter havido nenhuma
quebra de sucção ou complicações intraoperatórias, houve 5 casos de constrição pupilar (12.5%) e 3 casos (7.5%) com
microaderências da capsulotomia – capsular tags, menores que
5º, e 1 caso (2.5%) com ausência de tratamento (menor que 10º).
A idade média do grupo de CCC guiada digitalmente foi de
65,2 anos 8,8, enquanto no grupo LACS foi de 66.8 anos 8,7, com
valor de p=0.365. A classificação pelo sistema LOCS III foi de
2,20,7 no grupo LACS, enquanto no grupo CCC guiada foi 2,10,8,
com valor de p=0,160. O estadiamento PNS do pentacan foi de
1,90,9 para o grupo LACS, enquanto o grupo CCC guiada foi de
1,90,8, com valor de p=0,912 (tabela 1).
Com relação ao equivalente esférico, o grupo LACS obteve média de -0.30D±0.39 para o equivalente esférico previsto e
média de -0.16D±0.38 para o equivalente esférico pós-operatório, enquanto o grupo CCC guiado obteve média de -0.33D±0.33
para o equivalente esférico previsto e média de -0.03D±0.28
para o equivalente esférico pós-operatório (gráfico1). Comparando os dois grupos, não houve diferença estatística (p=0.327).
Nesse estudo analisamos a diferença do equivalente esférico atual com a refração alvo e observamos: +0,13 ± 0,09D (-
Tabela 1
Médias e desvio padrão da Idade e densidade do cristalino dos grupos
submetidos à capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e
capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital
Idade
LOCS III*
PNS PENTACAM**
Femto
Average ± SD
Manual
Average ± SD
Valor P
66,8 ± 8,7
2,2 ± 0,7
1,9 ± 0,9
65,2 ± 8,8
2,1 ± 0,8
1,9 ± 0,8
0,365 - NS
0,160 - NS
0,912 - NS
(*) LOCS (Lens Opacities Classification System)
(**) Densitometria do cristalino PNS (patient nuclear score)
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332
Hida WT, Chaves MAPD, Gonçalves MR, Tzeliks PF, Nakano CT, Motta AFP, Hirai FE, Guimaraes AS, Alencar LM, Yamane I, Alves MR
Gráfico 1A
Gráfico 1B
Correlação do equivalente esférico atual com
refração alvo submetido à capsulotomia assistida
por laser de femtossegundo
Correlação do equivalente esférico atual com
refração alvo submetido à capsulorrexe curvilínea
contínua guiada por imagem digital
Gráfico 2
Gráfico 3
Comparação da circularidade entre o grupo submetido à
capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e
capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital
Comparação da área (forma) entre o grupo submetido à
capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e
capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital
0,02 a +0,29) no grupo LACS e +0,30 ± 0,29D (-0,20 a +1,07)
no grupo CCC guiado, portanto não houve diferença estatística
entre os grupos (p=0,327-ns).
Quando comparada a circularidade entre os dois grupos,
obtivemos valor 0,98±0,02 para o grupo LACS enquanto o grupo CCC guiado obteve valor 0,96±0,01, com valor de p<0,01
(gráfico 2).
Quando analisada a área da capsulotomia, o grupo LACS
mostrou média de 18.5mm2±0.605, enquanto o grupo CCC guiado mostrou 18.0mm2±0.478, com p<0.01 (gráfico 3).
DISCUSSÃO
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A capsulorrexe ideal é a busca de todo cirurgião de catarata. A boa centralização, o tamanho apropriado, um suficiente
overlap de ao menos 0.5mm por sobre a intraocular e, sobretudo
sua integridade, são fatores importantíssimos para o bom funcionamento do implante intraocular da maneira como tal foi planejado. A descentralização de uma lente multifocal pode causar
muita insatisfação e possivelmente até o explante. A ausência
de apropriado overlap pode facilitar com que a lente seja proje-
Comparação entre capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital
tada em direção à câmara anterior e gerar ametropias residuais
ou mesmo rotação de uma lente tórica, sobretudo considerando
que a arquitetura da capsulotomia influencia na posição efetiva
da lente, principal causa de erro no cálculo do poder dióptrico da
lente intraocular(17). Crescimento celular e opacificação de cápsula posterior também têm sido correlacionadas à arquitetura
da capsulotomia. Capsulotomias muito pequenas ou irregulares
também são associadas à síndrome de contração capsular.
Neste estudo procurou-se comparar se a capsulorrexe
manual guiada pela imagem digital do sistema computadorizado
por ser o suficiente, regular e uniforme, quando realizada por um
cirurgião experiente, de maneira a promover resultados semelhantes aos feitos pelo laser de femtossegundo na LACS.
Qualquer sistema para realização da CCC que não imobilize o globo ocular, provavelmente já apresentará um fator
complicador para realização desta etapa(7). Sendo assim, é possível entender que mesmo guiado pela imagem digital, ainda sim
o cirurgião ficará vulnerável ao mais simples dentre outros
complicadores.
No entanto, quando se considera outras ferramentas menos tecnológicas antes descritas em outros estudos comparativos(7), o sistema de imagem digital guiada constitui-se numa excelente ferramenta capaz de facilitar a CCC. Permite inclusive
visualizar se há quaisquer imperfeições e então corrigi-las.
A capsulotomia pelo laser de femtossegundo, na concepção do aparelho utilizado neste estudo, por outro lado está livre
de boa parte dos fatores complicadores básicos descritos para a
CCC manual, mesmo guiada, pelo simples fato de termos o globo ocular fixo pelo sistema de interface do paciente, além de
guiarmos a etapa através de tomografia de coerência óptica em
tempo real. No entanto, há de se pensar nos custos do aparelho e
de sua real necessidade quando se almeja resultados de menor
exigência(14). Há também a curva de aprendizado para o uso do
aparelho, e com o aumento de casos realizados, todas as etapas,
inclusive a capsulotomia, tornam-se cada vez mais rápidas e
reprodutíveis(18). Além disso, existem complicadores específicos
para a LACS, como movimento do paciente, perda de sucção,
constrição pupilar intraoperatória(2), bloqueio pupilar, ausência
de tratamento ou capsulotomia incompleta(18-20). Aquilo que aparenta ser mais seguro, pode se transformar em um fator
complicador, visto que irregularidades em locais de capsulotomia
incompleta pode levar eventuais descontinuidades de cápsula
anterior. A maior vantagem da CCC manual é justamente sua
continuidade. Enquanto Bali et al., 2012, observaram taxa deste
tipo de evento utilizando-se do laser em 4% dos casos(18), Marques et al., 2006, encontraram através do método manual para
CCC taxa de 0,79% durante facoemulsificação de rotina(21) realizada por um cirurgião experiente. Abell et al., 2014, realizaram estudo comparando as duas incidências e encontra taxa de
1.87% no grupo utilizando laser de femtossegundo e 0.12% realizando CCC manual, com o detalhe de que em todos os casos do
grupo assistido pelo laser, a capsulotomia havia sido completa(22).
Utilização de técnicas específicas para o manejo desta complicação durante a LACS podem diminuir esta taxa durante a curva de aprendizado, como descrito por Arbisser et al., em sua
técnica de dimple-down, preenchendo a câmara anterior com
substância viscoelástica e deprimindo com a cânula a cápsula no
centro e identificando assim capsulotomias incompletas ou ausência de tratamento (23). Mastropasqua et al., demonstraram
através de análise por microscopia eletrônica, que CCC manuais e capsulotomias por LACS com baixa energia possuem bor-
333
das mais lisas e uniformes, como também constatou relação direta entre o aumento da energia e a irregularidade dos bordos
da capsulotomia e inversa com relação a espessura dos bordos, o
que poderia aumentar a chance do surgimento de
descontinuidade da cápsula anterior durante a cirurgia(24). O
mesmo foi constatado por Ostovic et al., 2013(25), assim como
por Abell et al.(22).
Os grupos mostraram-se homogêneos e equiparados um
ao outro quanto as medidas de idade e classificação da catarata,
sem diferença, com significância estatística, permitindo assim
razoável comparação e correlação da densidade da catarata
conforme outros estudos(16).
Quanto ao equivalente esférico medido, não houve
significância estatística quando comparados os dois grupos, embora o grupo LACS tenha demonstrado menor variação dos resultados.
Estes dados demonstram que uma capsulorrexe feita por
um cirurgião experiente, com bons parâmetros e configurações
apropriadas do método guiado por imagem digital, pode ser capaz de promover resultados semelhantes àqueles atingidos utilizando-se o laser de femtossegundo.
Houve diferença com significância estatística quando comparadas a circularidade e área da capsulotomia, mostrando resultados de maior precisão para o grupo LACS. Tackman et al.,
em seu estudo, afirmam que não há diferença estatística com
relação a estes dados(7), porém o mesmo estudo afirma que muitas vezes ao se resgatar a cápsula anterior do grupo CCC manual, esta vinha em pedaços, sendo excluída do estudo, fazendo com
que apenas as melhores fossem incluídas, criando um viés. Reddy
et al. demonstraram significância estatística comparando a técnica manual e utilizando o laser de femtossegundo, com maior
precisão para tamanho, formato e posição da capsulotomia(26),
contudo em seu estudo, quatro cirurgiões diferentes realizam os
casos aleatoriamente, o que também cria um viés, além de utilizarem outra plataforma de laser.
Considerando o grau de precisão promovido pelo laser de
femtossegundo, os dados levam a crer que se faz necessário boa
habilidade cirúrgica e ajuda de tecnologias alternativas ou mesmo instrumental de precisão para atingir os mesmos resultados
alcançados com o laser. Estudo feito por Friedman et al., em
2011, relata que, comparada a técnica manual sem assistência, o
método a laser melhora em precisão o tamanho da capsulotomia
em 12 vezes e a acurácia no formato em aproximadamente 3
vezes, além da resistência em 2 vezes(8), dado também relatado
por Auffarth et al. ao compararem a resistência capsular após
CCC manual e por femtossegundo em olhos de porcos(27). Uma
das razões da menor resistência no método manual poderia ser
justamente o formato não ser perfeitamente radial, criando assim zonas de maior e menor estresse. Kranitz et al. em um estudo comparativo utilizando os mesmos parâmetros encontraram diferença estatística em favor da capsulotomia assistida pelo laser(28).
A catarata intumescente apresenta elevação da pressão
interna do saco capsular, aumento da espessura do cristalino e
câmara anterior rasa, além de fragilidade da cápsula e baixo
reflexo vermelho. Pode-se apresentar tendência de capsulorrexe
descontinua súbita e estender para a periferia por causa da elevada pressão intracapsular e também vazamento de material
cortical liquefeito. A LACS apresenta eficácia discutível na realização da capsulorrexe nesses casos. Nosso estudo não analisa
casos de catarata rubra, intumescente e cristalinos subluxados.
Mais estudos devem ser realizados para demonstrar a incidên-
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 329-34
334
Hida WT, Chaves MAPD, Gonçalves MR, Tzeliks PF, Nakano CT, Motta AFP, Hirai FE, Guimaraes AS, Alencar LM, Yamane I, Alves MR
cia de complicações em casos especiais(29-31).
Pacientes com catarata tendem a mostrar altos níveis de
ansiedade durante os períodos pré e pós-operatório, assim como
durante a cirurgia. O aspecto emocional do paciente é influenciado por diferentes fatores econômico, psicológico e sóciocultural,
tais como: crenças, percepções do indivíduo, bem como o medo, a
falta de confiança e a insegurança. A falta de informação sobre
o procedimento cirúrgico e as expectativas em relação aos resultados podem ser a razão da ansiedade e do medo. Estudos
devem ser realizados a fim de analisar os aspectos emocionais
do paciente frente à nova tecnologia, à elevação do custo da
cirurgia, o aumento do tempo cirúrgico, benefício da
reprodutibilidade e precisão na arquitetura da capsulotomia nas
incisões corneanas, e principalmente a diminuição acentuada na
energia de ultrassônica durante a facoemulsificação na remoção da catarata(32-33).
Em conclusão, a cirurgia de catarata assistida por laser de
femtossegundo apresenta a capsulorrexe como forma e
circularidade superior ao realizado manualmente guiado com imagem digital. Os dois métodos apresentaram boa previsibilidade
refracional no pós-operatório.
Mais estudos são necessários para confirmar o real impacto da precisão promovida pelo sistema de cirurgia de catarata
assistida por laser de femtossegundo e se seu benefício se sobrepõe aos custos necessários para sua utilização. Contudo, a exigência por melhores resultados impele os cirurgiões a buscarem
cada vez mais o aprimoramento da habilidade cirúrgica e por
conseguinte a eficiência.
REFERÊNCIAS
1.
Okada M, Hersh D, Paul E, van der Straaten D. Effect of centration
and circularity of manual capsulorrhexis on cataract surgery refractive outcomes. Ophthalmology. 2014;121(3):763-70.
2. Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F, Davidson R, Dhaliwal DK,
Hamilton R, et al. Femtosecond laser–assisted cataract surgery. J
Catract Refract Surg. 2013;39(11):1753-63.
3. Erie JC, Baratz KH, Hodge DO, Schleck CD, Burke JP. Incidence of
cataract surgery from 1980 through 2004: 25-year population-based
study. J Catract Refract Surg. 2007;33(7):1273-7.
4. Maxwell WA, Cionni RJ, Lehmann RP, Modi SS. Functional outcomes
after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric acrylic
intraocular lenses with a +3.0 or +4.0 diopter addition power: Randomized multicenter clinical study. J Catract Refract Surg.
2009;35(12):2054-61.
5. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of
the continuous circular capsulorhexis technique. J Catract Refract Surg.
1990;16(1):31-7.
6. Nagy ZZ, Takacs AI, Filkorn T, Kránitz K , Gyenes A, Juhász É , et al.
et al. Complications of femtosecond laser–assisted cataract surgery. J
Catract Refract Surg. 2014;40(1):20-8.
7. Tackman RN, Villar Kuri J, Nichamin LD, Edwards K. Anterior
capsulotomy with an ultrashort-pulse laser. J Catract Refract Surg.
2011;37(5):819-824.
8. Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, et al. Femtosecond laser
capsulotomy. J Catract Refract Surg. 2011;37(7):1189-98.
9. Izak AM, Werner L, Pandey SK, Apple DJ, Izak MGJ. Analysis of the
capsule edge after Fugo plasma blade capsulotomy, continuous curvilinear capsulorhexis, and can-opener capsulotomy. J Catract Refract
Surg. 2004;30(12):2606-11.
10. Richards JC, Harrison DC. Preoperative neodymium:YAG anterior
capsulotomy in intumescent cataract: preventing extension of the capsular tear to the lens periphery. J Cataract Refract Surg.
2003;29(8):1630-1631.
11. Krag S, Thim K, Corydon L. Diathermic capsulotomy versus
capsulorhexis: A biomechanical study. J Catract Refract Surg.
1997;23(1):86-90.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 329-34
12. Krueger RR, Kuszak J, Lubatschowski H, Myers RI, Ripken T,
Heisterkamp A. First safety study of femtosecond laser photodisruption
in animal lenses: Tissue morphology and cataractogenesis. J Catract
Refract Surg. 2005;31(12):2386-94.
13. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond
and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27(8):564-569.
14. Abell RG, Vote BJ. Cost-effectiveness of femtosecond laser-assisted
cataract surgery versus phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):10-16.
15. Chylack LT, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey
IL, et al. The lens opacities classification system III. The Longitudinal
Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-6.
16. Gupta M, Ram J, Jain A, Sukhija J, Chaudhary M. Correlation of nuclear
density using the Lens Opacity Classification System III versus
Scheimpflug imaging with phacoemulsification parameters. J Catract
Refract Surg. 2013;39(12):1818-1823.
17. Norrby S. Sources of error in intraocular lens power calculation. J
Catract Refract Surg. 2008;34(3):368-76.
18. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, Roberts TV, Sutton G. Early experience
with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology.
2012;119(5):891-9.
19. Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, Jindal-Bali S, Hodge C. Capsular
block syndrome associated with femtosecond laser–assisted cataract
surgery. J Catract Refract Surg. 2011;37(11):2068-70.
20. Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Sutton G. Surgical outcomes
and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study
of 1500 consecutive cases. Ophthalmology. 2013;120(2):227-233.
21. Marques FF, Marques DMV, Osher RH, Osher JM. Fate of anterior
capsule tears during cataract surgery. J Catract Refract
Surg.2006;32(10):1638-42.
22. Abell RG, Davies PEJ, Phelan D, Goemann K, McPherson ZE, Vote
BJ. Anterior capsulotomy integrity after femtosecond laser-assisted
cataract surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):17-24.
23. Arbisser LB, Schultz T, Dick HB. Central dimple-down maneuver for
consistent continuous femtosecond laser capsulotomy. J Catract Refract Surg. 2013;39(12):1796-7.
24. Mastropasqua L, Toto L, Calienno R, Mattei PA, Mastropasqua A,
Vecchiarino L, et al. Scanning electron microscopy evaluation of
capsulorhexis in femtosecond laser–assisted cataract surgery. J Catract
Refract Surg. 2013;39(10):1581-6.
25. Ostovic M, Klaproth OK, Hengerer FH, Mayer WJ, Kohnen T. Light
microscopy and scanning electron microscopy analysis of rigid curved
interface femtosecond laser–assisted and manual anterior
capsulotomy. J Catract Refract Surg. 2013;39(10):1587-92.
26. Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. Effectiveness and safety of
femtosecond laser–assisted lens fragmentation and anterior
capsulotomy versus the manual technique in cataract surgery. J Catract
Refract Surg. 2013;39(9):1297-306.
27. Auffarth GU, Reddy KP, Ritter R, Holzer MP, Rabsilber TM. Comparison of
the maximum applicable stretch force after femtosecond laser–assisted and
manual anterior capsulotomy. J Catract Refract Surg. 2013;39(1):105-9.
28. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC, Nagy ZZ.
Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear
capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens
centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558-63.
29. Marback EF, Freitas MS, Spínola FT, Fonseca Junior LE. Capsulorrexe
em duplo anel: estudo clínico patológico. Rev Bras Oftalmol.
2013;72(2):125-7.
30. Centurion V, Lacava AC, Caballero JC. A capsulotomia descontínua
durante a facoemulsificação. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):367-70.
31. Kara-Junior N, Santhiago M, Kawakami A, Carricondo PC, HIDA WT.
Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics. 2009;64:309-12.
32. Temporini ER, Kara N Jr, Jose NK, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública.
2002;36(3):343-9.
33. Marback RF, Temporini E, Kara Júnior N. Emotional factors prior to
cataract surgery. Clinics (Sao Paulo). 2007;62(4):433-8.
Autor correspondente:
Wilson Takashi Hida
SGAS 607, Bloco G, Asa Sul
CEP 71665-055 – Brasília (DF), Brasil
ARTIGO ORIGINAL335
Brimonidine tartrate effect on retinal
spreading depression depends on Müller cells
O efeito do tartarato de brimonidina sobre a
depressão alastrante retiniana depende das células de Müller
Vinícius Vanzan Pimentel de Oliveira1, Marcio Penha Morterá Rodrigues2, Adroaldo de Alencar2,
Sebastião Cronemberger 3, Nassim Calixto 3, Adalmir Morterá Dantas 4
ABSTRACT
Objective: Demonstrate the Brimonidine effect over Retinal Spreading Depression (SD). Brimonidine is an alpha-2–adrenergic
receptor agonist, used in the management of glaucoma. Alpha2-agonists have been shown to be neuroprotective in various experimental models, however the molecular and cellular targets leading to these actions are still poorly defined. The SD of neuronal
electric activity is a wave of cellular massive sustained depolarization that damages the nervous tissue. Local trauma, pressure,
ischemic injuries and other chemical agents as high extracellular potassium concentration or glutamate, can trigger SD, leading to
exaggerated focal electrical followed by an electrical silence. Methods: Using chicken retina as model, we performed alpha2-receptor detection by Western Blotting and Immunohistochemistry. After that we obtained electrical signals of SD by microelectrodes on
retina in the absence or presence of Brimonidine. For in vivo visualization we observed retina with optical coherence tomography on
normal state, with SD passing, and with SD + Brimonidine. Results: Our data demonstrated that: (1) alpha2-adrenergic receptors are
present in Müller cells, (2) the treatment with Brimonidine decreases the SD‘s velocity as well as the voltage of SD waves and (3)
OCT revealed that SD creates a hyper reflectance at inner plexiform layer, but on retinal treatment with brimonidine, SD was not
visualized. Conclusion: Our study about brimonidine possible pathways of neuroprotection we observed it reduces SD (a neuronal
damage wave), identified a new cellular target – the Müller cells, as well as, firstly demonstrated SD on OCT, showing that the inner
plexiform layer is the main optically affected layer on SD.
Keywords: Retina/drug effects; Adrenergic alpha-2 receptor agonists/therapeutic use; Glaucoma
RESUMO
Objetivo: Demonstrar o efeito do Tartarato de Brimonidina, um alfa2-agonista usado no manejo do glaucoma, sobre a depressão
alastrante (DA) retiniana. Esses agonistas têm demonstrado ser neuroprotetores em vários modelos experimentais, contudo seus
alvos celulares e moleculares continuam indefinidos. A DA da atividade elétrica neuronal é uma onda de despolarização celular
massiva e sustentada que leva ao dano no tecido nervoso. Trauma local, pressão, isquemia e outros agentes químicos como o aumento
do potássio extracelular e o glutamato podem disparar a DA, levando a uma atividade elétrica exagerada seguida de silêncio
elétrico. Métodos: Usando a retina de pinto como modelo, realizamos a detecção do alfa2-receptor por Western Blotting e ensaio
Imunohistoquímico. Após isso, obtivemos os sinais elétricos da DA através de microeletrodos inseridos na retina durante sua passagem na presença ou ausência de Brimonidina. Para visualização do tecido utilizamos o tomógrafo de coerência optica (OCT),
analisando como é a retina no seu estado de repouso, durante a passagem da DA, e a DA + brimonidina. Resultados: Nossos dados
demonstraram que: (1) os receptores alfa adrenérgicos presentes na retina são do subtipo-2A e estão localizados nas células de
Müller; (2) o tratamento com Brimonidina diminui a velocidade e a voltagem da onda de DA; (3) A OCT demonstrou que a DA
retiniana possui um sinal óptico de maior reflectância na camada plexiforme interna, fato não observado quando foi associada à
Brimonidina. Conclusão: A Brimonidina foi capaz de reduzir a DA (uma onda de lesão neuronal) e identificamos um novo possível
alvo celular – a célula de Müller e demonstramos pela primeira vez uma OCT da DA, visualizando a camada plexiforme interna
como a mais afetada opticamente pelo fenômeno.
Descritores: Retina/efeito de drogas; Agonistas de receptores adrenérgicos alfa 2/uso terapêutico; Glaucoma
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brazil;
4
Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
1,2
3
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 23/6/2014 - Aceito para publicação em 20/9/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
336
Oliveira VVP, Rodrigues MPM, Alencar A, Cronemberger S, Calixto N, Dantas AM
INTRODUCTION
G
laucoma is an optic nerve disease generally
characterized by elevated intraocular pressure (IOP).
Besides the elevated IOP, glaucoma is best defined as
a neurodegenerative disease characterized by the slow,
progressive degeneration of retinal ganglion cells (RGCs), which
is manifested initially as visual field loss and, ultimately,
irreversible blindness if left untreated. Glaucoma is the second
leading cause of blindness in the world, and the first cause of
irreversible blindness. It is estimated that there are 60 million
people worldwide affected by glaucoma and 8.4 million being
bilaterally blind. Even in developed countries, half of glaucoma
cases are undiagnosed(1).
Although the precise cause of RGCs death in glaucoma is
unknown, several mechanisms have been proposed. These include:
mechanical compression due to elevated IOP, neurotrophic factor
deprivation, excitotoxicity, ischemia, hypoxia and oxidative stress.
Because conventional treatment to reduce IOP does not always
prevent progression of glaucomatous neurodegeneration, recent
research in glaucoma has been focused on the alternative
treatment strategies as the neuroprotection(2).
The concept of ocular neuroprotection has been advanced
to target the primary problem in glaucoma, which is the neuronal
death, a common feature to all optic neuropathies.
Neuroprotection is the name given to treatment directed for
prevention of neuronal death. Treatment may be prophylactic or
delivered as early as possible when an insult has taken place. By
definition, neuroprotection in glaucoma is considered to be
independent of pressure lowering.
Brimonidine is a drug used in the treatment of glaucoma
throughout the world and is a modern alpha(2)-adrenergic receptor agonist available (2,4). Alpha(2)-adrenergic receptor
agonists have been shown to be neuroprotective in various experimental models, but the molecular and cellular targets leading
to these actions are still poorly defined(5,6).
Spreading depression (SD), is a phenomenon initially
described in the central nervous system (CNS) by Leão(7) and it is
a wave of sustained depolarization that spreads cell by cell causing
a severe disruption of neuronal activity and causing a silent state
with no action potential firing(8). SD results in a transient collapse
of transmembrane ionic gradients and membrane potential(9,10).
In addition, proinflammatory compounds are released, often
accompanied by edema and extravasation of blood proteins(11,12).
Repeated episodes of SD increases neuronal loss and has been
implicated as a pathway of cellular injury on many of CNS
pathologies, including trauma and cerebral vascular disease(7,11).
Experimental evidence has demonstrated that brimonidine
is a potential neuroprotective agent, independent of IOP
lowering, although the mechanism of the neuroprotective effect
of brimonidine remains unknown(13).
The aim of this study was to investigate the cellular target
of brimonidine and its effect over SD using the chicken retina as
a model and the optical coherence tomography.
METHODS
Animals
Experiments were performed in compliance with Brazilian
laws for the use of animals and approved by the commission of
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
animal care of Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Fertilized white
Leghorn eggs were obtained from a local hatchery and kept in
an appropriated incubator under 12 hours light and dark cycles
until the day of use. Post-hatched animals were maintained in a
free running condition with water and food ad libitum. Before
tissue excision the animals were euthanized by decapitation.
Brimonidine were obtained from Allergan (Irvine, CA).
Protein detection by Western blot
Retinas of post-hatched chickens were dissected out in a
calcium magnesium free solution (CMF) and homogenized with
a tissue grinder in a solution composed of 20mM Tris base, 10
mM MgCl2, 600 µm CaCl2, 500 µm EGTA, 1mM DTT, 1mM
PSMF, 5 µg/ml aprotinin, 2 µg/ml leupeptin, and 0.05% Triton X100. Protein concentration was determined with the Bradford
method.
Samples
were
treated
as
described
elsewhere(14)(Western blots were developed with Immobilon
Western Chemiluminescent HRP according to manufacturer’s
instructions).
Immunohistochemistry
Immediately after enucleation, eyeballs were
hemisectioned with a razor blade and the posterior half fixed by
immersion in 4% paraformaldehyde (PA) in 0.16M phosphate
buffer solution (PBS), pH 7.2, for 2h. The tissue was then rinsed
with PB and then cryoprotected in increased gradient of sucrose
(10%, 20% and 30%). After 24 hours, retinas were mounted in
OCT embedding medium (Sakura Finetek, Torrance, CA), frozen
and cryosectioned. Sections perpendicular to the vitreal surface
(12µm) were collected on gelatinized slides and finally, stored at
-20oC. Immunoreactivity was analyzed in alternate perpendicular sections of the retina. We performed double labeling
experiments for alpha-2A-adrenergic receptor and 2M6 (a
specific glial marker of the chicken retina). First, non-specific
binding sites were blocked with PBS containing 5% BSA and
0.25% Triton X-100 for 3 hours. Sections were incubated
overnight with a mixture of primary antibodies against
alpha(2A)-adrenergic receptor (1:100, Abcam cat# 65388, raised
in rabbit) and 2M6 (1:1000, kindly provided by Dr Schlosshauer,
raised in mouse) (Schlosshauer et al., 1991) diluted in PBS
containing Triton X-100. Sections were then rinsed in PBS and
incubated in a mixture of secondary fluorescent antibodies
donkey anti-mouse Alexa 488 (Life Technology cat# A11029)
and donkey anti-rabbit Alexa 555 (Life Technology cat# A21249),
both at 1:500 in PBS plus 0.25% Triton-X100, for 2h. After
washing the sections were mounted using a saturated solution of
n-propyl-galate in PBS and analyzed in Axiophot (serial# 451889)
microscope. Figures were mounted with Adobe Photoshop 7.0.
Manipulation of the images was restricted to threshold and
brightness adjustments.
Retinal SD electrical measurements mount
The experiments were performed on retina of post-hatched
(1-2 weeks) chickens. After decapitation the eyeballs were
removed and the posterior half, containing the retina was
transferred to a recording chamber and perfused with a modified
Ringer solution (RS), containing 100mM NaCl, 4mM KCl, 1mM
CaCl2, 1mM MgCl2, 30mM NaHCO3, 1mM NaH2PO4 and 20mM
glucose (pH 7,3). The RS was prewarmed and perfunded at 1,2
ml/min.
Once in the chamber, microelectrodes were positioned by
Brimonidine tartrate effect on retinal spreading depression depends on Müller cells
337
Figure 1: R – Retina, A – BSS inflow, B – BSS outflow, C –
thermostatic bath solution inflow, D – thermostatic bath solution
outflow, E – electrodes on retina, F – grounded electrode
a micromanipulator on the inner plexiform layer by entering
150µm on retina. After 1 hour with RS perfusion, SD was
obtained by mechanical stimulus by a sharp tungstenium needle.
SD voltage variations were measured with a WPI
electrometer (15).
To measure BT effect over SD, brimonidine (0,1% and
0,2%) were added to RS and a new mechanical stimulus made
after 1h perfusion. Data are presented as mean ± standard error
of at least three independent experiments. The null hypothesis
was rejected at p < 0,05.
Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT was performed on chicken retina as it was mounted
on a chamber filled with BSS. Once only the posterior half of the
eye was used to document SD, a positive 78D lens was used
between OCT and retina in order to focus infra-red rays over
retina. A Heidelberg Spectralis OCT was used on this
experiment.
RESULTS
Identification of alpha-2-adrenergic receptor type in chicken retina
Molecular cloning has led to the identification of three
structurally and pharmacologically distinct alpha-2-adrenergic
receptor subtype, termed a2A, a2B and a2C. All the three alpha-2adrenergic receptor are widely distributed in the nervous system,
although the a2A and a2C subtypes appear to predominate in
CNS (16).
Our first step was the identification of alpha-2-adrenergic
receptor subtypes present in chicken retina using western blot
(figure 2).
As shown in figure 2 only alpha(2)-adrenergic receptor
subtype A could be detected in chicken retinal tissue. This data
suggest that brimonidine neuroprotective effects might be
mediated by alpha(2)-adrenergic receptor subtype A in retina.
Localization of alpha(2)-adrenergic receptor in retinal tissue
Several animal studies demonstrate the presence of
Figure 2: Detection of alpha(2)-adrenergic receptor in chicken retina; western blot for alpha(2)-adrenergic receptor subtype A (A) and
subtype C; (B) in retinas from chick from post-hatched animals (n =
3); only alpha(2)-adrenergic receptor subtype A is expressed in chick
retina
alpha(2)-adrenergic receptors in the retina, laying the foundation
for the neuroprotective role of brimonidine(17-19).
In order to detect the cellular localization of alpha(2)adrenergic receptor subtype A in chicken retina we performed
a immunohistochemistry. As shown in figure 2A alpha(2)adrenergic receptor subtype A reside within Müller cells. Double
labeling experiments were performed to confirm the glial
localization of adrenergic receptor in chicken retina. As shown
in figure 3C both markers are seen in Müller cells.
This data suggest that pharmacological action of
brimonidine is mediated by Müller cells. Neuroprotective
strategies are Müller cells-dependent and may involve the supply
of neurotrophins or induce endogenous expression of trophic
factor as well as antiapoptotic strategies or inflammation
modulation.
Figure 3: Localization of alpha(2)-adrenergic receptor in retinal tissue;
Image of a retinal section at post-hatched (PH) immunostained for 2M6
(A), a chick specific marker of glial cells (Müller cells), (green) and alpha(2)adrenergic receptor, subtype 2A (B), (red) (n = 3); both markers are seen
in Müller cells (C) at PH retina; Calibration bar = 20 m
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
338
Oliveira VVP, Rodrigues MPM, Alencar A, Cronemberger S, Calixto N, Dantas AM
Figure 4: Effect of the brimonidine treatment in SD: spread depression
waves analysis from chick retina from post-hatched animals treated
with brimonidine (0,1 and 0,2%); (A) is a representative schematic of
SD wave in control situation and after treatment with brimonidine;
(B) effect of brimonidine in the amplitude of SD wave and (C) effect
of brimonidine in time lapse of SD wave (n=30)
Effect of brimonidine treatment in SD
According to its physiochemical properties, the CNS is an
excitable medium, which consequently exhibits propagation
waves. We have investigated the retinal SD as an experimental
tool to collect information about tissue viability (figure 4).
As shown in figure 4 the treatment with brimonidine
promoted the increase of the time lapse between the passage
through the two electrodes, meaning a decrease of SD velocity.
We also observed a decrease of voltage amplitude, both at 0.1%
BT. At 0.2% BT, SD was blocked.
Spreading depression optical coherence tomography
As shown on figure 5 there is a good colocalization of chick
retina on OCT and histology. As seen on humans, inner plexiform
layer is normally hyper-reflectant.
On figure 6A, the yellow ellipse highlight the wavefront of
SD. On figure 6B from top image to bottom image, SD spreads
from right to left through inner plexiform layer. It is seen as a
hyper reflectance signal
On figure 7, OCT revealed that in the presence of BT, SD
cannot be seen.
DISCUSSION
During the past decade, Brimonidine has gained attention
for its role in the initial and long term treatment of glaucoma.
Although several clinical studies document its safety and
efficacy (20-22) more recent experimental and animal models
suggest a neuroprotective effect of Brimonidine.
The alpha-2-adrenergic receptor is likely to be involved in
Figure 5: Normal chick retina shown on OCT sided by a histology;
IPL: inner plexiform layer; PL: photoreceptor layer
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
Figure 6: A – SD wave front highlighted with the yellow ellipse; B –
SD passing from right to left through the inner plexiform layer
Brimonidine tartrate effect on retinal spreading depression depends on Müller cells
Figure 7: OCT of stimulated retina with BT; no SD is seen
modulating cellular resistance and/or adaptation to stress/injury.
Brimonidine shows neuroprotective ability in animal models and
adequate concentrations of the drug can reach the retina(23).
The existence of alpha-2-adrenergic receptors in the retina
has been described(24,25). Although the major expressing sites are
the inner plexiform and ganglion cell layers of the inner retina(19),
they are also present in the outer retina, in the photoreceptors(26).
Some studies has suggested that neuroprotective effects of
adrenergic agonists are achieved by activation of alpha(2)adrenergic receptors expressed within RGCs, against optic nerve
crush injury(27) and transient retinal ischemia(28). Moreover, the
addition of noradrenaline (NA), an adrenergic receptor agonist,
was able to increase Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)
levels in retinal Müller glia in vitro (29) , and the systemic
administration of alpha-2-adrenergic agonist elicited second
messenger activation selectively in Müller cells(30).
Several studies focusing on elucidate the possible
neuroprotective mechanisms of brimonidine against RGCs death
have been performed. The N-methyl-D-aspartate (NMDA)
receptors are highly permeable to Ca++ ions, and an intracellular
Ca++ overload can lead to excitotoxicity and neuronal cell death.
Dong and collaborators (2008) has shown that Brimonidine preserves RGCs by blocking NMDA receptors (31). In addition,
Brimonidine has been shown to up-regulate endogenous BDNF
expression in RGCs, a potent neuroprotective factor that
promotes RGC survival following optic nerve crush injury(32).
However, there is little information about the effects of
brimonidine in Müller cells(33-35).
Previous studies have shown that alpha-2-adrenergic receptor subtype A could mediate signals to regulate Müller cell functions
through activation of mitogen-activated protein kinase (MAPK)
pathway by extracellular signal-activated kinase (ERK)
phosphorylation, triggering to cytoplasmic signals transduction into
transcriptional activation in the nucleus(36). The MAPK pathway
is known to trigger the appropriate responses to chemical and
physical stresses, and play a key role in cell survival and
adaptation(37). Thus, the modulation of MAPK activation could play
a possible role on interrupting pathways that stimulate apoptosis,
thereby shifting the balance in retinal cells toward survival.
In this work, we demonstrate that Brimonidine has
increased the time lapse and decrease the amplitude of SD wave,
playing a possible role in neuroprotection. This effect could be
339
mediated by the activation of alpha(2)-adrenergic receptor
subtype A, expressed only within Müller cells in chicken retina.
The activation of alpha-2-adrenergic receptor subtype A might
lead to ERK phosphorylation, triggering cellular responses to
promote Müller cell survival and to stimulate secretion of
neurotrophic factors. Simultaneously, these cellular signaling
might act down-regulating the glial reactivity and stimulating
neuronal resistance, protecting retina from further damage after
an injury. Moreover, Müller cells are undamaged in animal
models of glaucoma and diabetic retinopathy. The discovery of
agents that promote activation of alpha-2-adrenergic receptor
subtype A in Müller cells would provide a potential tool in
treatment of these pathological conditions.
Although the main BT pathway actions still not well known,
it is clear its powerful effect. The recent association of SD with
many traumatic disorders of the central nervous tissue, leads us
to wonder if SD is not a pathway of neuronal damage that is
common to traumatic/high pressure induced damage. How BT
blocks SD? Possibly acting as a neuro-protector drug. The
observed dose dependent effect of it, lead us to think what could
be its possible acting pathway. Gi protein mediated response,
down regulating cAMP is a strong possibility. Its action mediated
via alpha 2 adrenergic receptor/Muller cells once again gives us
a significant neuroprotector effect of these cell that once were
thought to be only structural cells. There is no doubt that further
studies are necessary to explain the pathophysiology of the SD
and its connections to neuronal diseases.
Acknowledgements
We kindly thank to Luciano Cavalcante Ferreira for
technical support. We also thank Prof. B. Schlosshauer for gently
provided the mouse monoclonal antibody 2M6.
This investigation was supported by grants from CAPES,
CNPq, FAPERJ, INCT/INNT (Instituto Nacional de
Neurociência Translacional) and Pronex. There is no conflict of
interest to declare.
REFERENCES
1.
2.
Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011;377(9774):1367-77.
Wax MB, Tezel G. Neurobiology of glaucomatous optic neuropathy:
diverse cellular events in neurodegeneration and neuroprotection.
Mol Neurobiol. 2002;26(1):45-55.
3. Burke J, Schwartz M. Preclinical evaluation of brimonidine. Surv
Ophthalmol. 1996; 41(Suppl 1): S9-18.
4. Burke JA, Potter DE. Ocular effects of a relatively selective alpha 2
agonist (UK-14, 304-18) in cats, rabbits and monkeys. Curr Eye Res.
1986; 5(9):665-76.
5. Rahman MQ, Ramaesh K, Montgomery DM. Brimonidine for glaucoma. Expert Opin Drug Saf. 2010; 9(3):483-91.
6. Weber B, Steinfath M, Scholz J, Bein B. Neuroprotective effects of
alpha2-adrenergic receptor agonists. Drug News Perspect. 2007;
20(3):149-54.
7. Leão AA. Spreading depression of activity in the cerebral cortex. J
Neurophysiol. 1944; 7(3):59-90.
8. Dreier JP. The role os spreading depression, spreading depolarization,
and spreading ischemia in neurological disease. Nat Med. 2011;
17(4):439-47.
9.
Grafstein B. Subverting the hegemony of the synapse: complicity of
neurons, astrocytes, and vasculature in spreading depression and pathology of the cerebral cortex. Brain Res Rev. 2011; 66(1-2 ):123-32.
10. Martins-Ferreira H , Nedergaard M , Nicholson C. Perspectives on
spreading depression. Brain Res Brain Res Rev. 2000; 32(1):215-34.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
340
Oliveira VVP, Rodrigues MPM, Alencar A, Cronemberger S, Calixto N, Dantas AM
11. Bolay H, Reuter U, Dunn AK, Huang Z, Boa DA, Moskowitz MA.
Intrinsic brain activity triggers trigeminal meningeal afferents in a
migraine model. Nat Med. 2002; 8(2):136-42.
12. Lauritzen M, Dreier JP, Fabricius M, Hartings JA, Graf R, Strong
AJ. Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders: migraine, malignant stroke, subarachnoid and
intracranial hemorrhage, and traumatic brain injury. J Cereb Blood
Flow Metab. 2011; 31(1):17-35.
13. Garudadri CS, Choudhari NS, Rao HL, Senthil S. A randomized
trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function:
results from the Low-pressure Glaucoma Treatment Study. Am J
Ophthalmol. 2011; 152(5):877-8.
14. Kurien BT, Scofield RH. Western blotting. Methods. 2006;
38(4):283-93.
15. Calixto N, Oliveira VV, Dantas AM, Cronemberger S. The effect
of brimonidine tartrate on circulating retinal spreading depression [Poster]. ARVO 2011.
16. Ma D, Rajakumaraswamy N, Maze M. Alpha2-Adrenoceptor agonists:
shedding light on neuroprotection? Br Med Bull. 2005; 71:77-92.
17. Matsuo T, Cynader M.S. Localization of alpha-2 adrenergic receptors
in the human eye. Ophthalmic Res. 1992; 24(4):213-9.
18. Wheeler LA, Gil DW, WoldeMussie E. 2001. Role of alpha-2
adrenergic receptors in neuroprotection and glaucoma. Surv
Ophthalmol. 2001; 45 (Suppl 3): S290-4; discussion S295-6.
19. Zarbin MA,Wamsley JK, Palacios JM, Kuhar MJ. 1986.Autoradiographic
localization of high affinity GABA, benzodiazepine, dopaminergic,
adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in the rat, monkey and
human retina. Brain Res. 1986; 374(1 ):75-92.
20. Carlsson AM, Chauhan BC, Lee AA, LeBlanc RP. The effect of
brimonidine tartrate on retinal blood flow in patients with ocular
hypertension. Am J Ophthalmol. 2000; 129(3): 297-301.
21. Lachkar Y, Migdal C, Dhanjil S. Effect of brimonidine tartrate on
ocular hemodynamic measurements. Arch Ophthalmol. 1998;
116(12):1591-4.
22. Sherwood MB, Craven ER, Chou C, DuBiner HB, Batoosingh AL,
Schiffman RM,Whitcup SM.Twice-daily 0.2% brimonidine-0.5% timolol
fixed-combination therapy vs monotherapy with timolol or brimonidine
in patients with glaucoma or ocular hypertension: a 12-month randomized trial. Arch Ophthalmol. 2006; 124(9):1230-8.
23. Woldemussie E, Ruiz G, Wijono M, Wheeler LA. 2001. Neuroprotection
of retinal ganglion cells by brimonidine in rats with laser-induced
chronic ocular hypertension. IOVS. 2001; 42(12): 2849-55.
24. Bittiger H, Heid J, Wigger N. Are only alpha 2-adrenergic receptors
present in bovine retina? Nature.1980; 287(5783 ):645-7.
25. Osborne NN. Binding of (-)[3H]noradrenaline to bovine membrane of the retina. Evidence for the existence of alpha 2-receptors. Vision Res. 1982; 22(11):1401-7.
26. Venkataraman V, Duda T, Galoia K, Sharma RK. Molecular and
pharmacological identity of the alpha 2D-adrenergic receptor
subtype in bovine retina and its photoreceptors. Mol Cell Biochem.
1996; 159( ):129-38.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 335-40
27. Yoles E, Wheeler LA, Schwartz M. 1999. Alpha2-adrenoreceptor agonists are neuroprotective in a rat model of optic nerve degeneration.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999; 40(1):65-73.
28. Lafuente MP, Villegas-Perez MP, Mayor S, Aguilera ME, Miralles de
Imperial J, Vidal-Sanz M. Neuroprotective effects of brimonidine
against transient ischemia-induced retinal ganglion cell death: a dose
response in vivo study. Exp Eye Res. 2002; 74(2):181-9.
29. Seki M, Tanaka T, Sakai Y, Fukuchi T, Abe H, Nawa H, Takei N. Muller
cells as a source of brain-derived neurotrophic factor in the retina:
noradrenaline upregulates brain-derived neurotrophic factor levels
in cultured rat Muller cells. Neurochem Res. 2005; 30(9):1163-70.
30. Peng M, Li Y, Luo Z, Liu C, Laties AM, Wen R. Alpha2-adrenergic
agonists selectively activate extracellular signal-regulated kinases
in Muller cells in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998; 39(9):1721-6.
31. Dong CJ, Guo Y, Agey P, Wheeler L, Hare WA. Alpha2 adrenergic
modulation of NMDA receptor function as a major mechanism of
RGC protection in experimental glaucoma and retinal excitotoxicity.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(10):4515-22.
32. Gao H, Qiao X, Cantor LB, WuDunn D. 2002. Up-regulation of
brain-derived neurotrophic factor expression by brimonidine in
rat retinal ganglion cells. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):797-803.
33. Lee KY, Nakayama M, Aihara M, Chen YN, Araie M.
Brimonidine is neuroprotective against glutamate-induced neurotoxicity, oxidative stress, and hypoxia in purified rat retinal
ganglion cells. Mol Vis. 2010; 16:246-51.
34. Saylor M, McLoon LK, Harrison AR, Lee MS. Experimental and
clinical evidence for brimonidine as an optic nerve and retinal
neuroprotective agent: an evidence-based review. Arch
Ophthalmol. 2009;127(4):402-6.
35. Schlosshauer B, Graue D, Dutting D, Vanselow J. Expression of a
novel Muller glia specific antigen during development and after
optic nerve lesion. Development. 1991; 111(3):789-99.
36. Chang L, Karin M. Mammalian MAP kinase signalling cascades.
Nature. 2001; 410(1):37-40.
37. Krupin T. Liebmann JM. Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S. A
randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4): 671-81.
Correspondence author:
Vinícius Vanzan
Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (UFRJ)
Av. Carlos Chagas Filho, nº 373 – Edifício do Centro de Ciências
da Saúde – Bloco C – Cidade Universitária, Ilha do Fundão
Zip code: 21941-902 – Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Phone: 55-(21)26204438
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL341
Evaluation of palpebral fissure and orbital
volume after bimatoprost 0.03% orbital
injections. Experimental study in rats
Avaliação da fenda palpebral e do volume orbitário
após aplicações orbitárias de bimatoprost 0,03%.
Estudo experimental em ratos
Nilson Lopes da Fonseca Junior1, Giuliana Petri2, Juliana Mora Veridiano3, José Ricardo Carvalho Lima Rehder4
ABSTRACT
Objective: To evaluate in experimental animals the changes of the palpebral fissure and the orbital volume after orbital injection of
bimatoprost 0.03%. Methods: Two main groups of Wistar rats were analyzed, one after orbital injection of bimatoprost 0.03% and
another, a control group, after orbital injection of saline solution. The calculation of the palpebral fissure was done on images by
means of computer processing, using the program Image J. After taking photographs, the animals were submitted to bilateral orbital
exenteration and the volume was calculated in all the animals by the water displacement method (Archimedes’ Principle). Results:
While comparing the measurements of the palpebral fissure and the orbital volume among animals given an injection with bimatoprost
0.03% and the control group it was found that there were no statistically significant differences. Conclusion: In this study there were
no statistically significant differences in the measurement of the vertical palpebral fissure and the orbital volume among animals
given the orbital injection of bimatoprost 0.03% and the animals of the control group.
Keywords: Synthetic prostaglandins F/therapeutic use; Synthetic prostaglandins F/adverse effects
RESUMO
Objetivo: Avaliar em modelos experimentais as alterações da fenda palpebral e do volume orbitário após aplicação orbitária de
bimatoprost 0,03%. Métodos: Dois principais grupos compostos por ratos Wistar foram analisados, sendo comparados os animais
submetidos à injeção orbitária de bimatoprost 0.03% com os submetidos à injeção orbitária de solução salina. O cálculo da fenda
palpebral vertical foi obtido através de imagem computadorizada utilizando-se o programa Image J. Após serem fotografados os
animais foram submetidos à exenteração bilateral e o volume orbitário foi calculado pelo método de deslocamento da coluna de
água (Princípio de Archimedes). Resultados: Quando foram comparadas as medidas da fenda palpebral vertical e do volume orbitário
entre os animais submetidos a injeção de bimatoprost 0.03% e o grupo controle não foi obsevada diferença estatisticamente
significante. Conclusão: Neste estudo não houve diferença estatisticamente significante nas medidas da fenda palpebral vertical e
no volume orbitário entre os animais submetidos à injeção orbitária de bimatoprost 0.03% e o grupo controle.
Descritores: Prostaglandina F sintética/uso terapêutico; Prostaglandina F sintética/efeitos adversos
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brazil;
Animal Laboratory House, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brazil;
1
2,3,4
Study carried out at Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brazil.
The authors declare no conflicts of interest.
Recebido para publicação em 23/3/2014 - Aceito para publicação em 8/9/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
342
Fonseca Junior NL, Petri G, Veridiano JM, Rehder JRCL
INTRODUCTION
T
he bimatoprost 0.03% solution is a prostamide analog with
a potent ocular hypotensive effect. It is a synthetic
prostaglandin F2Ü (PGF2 Ü) analog[1,2], which reduces
intraocular pressure (IOP) in humans, as it increases the
uveoscleral or nonconventional outflow of the aqueous humor[3].
Bimatoprost is commonly used as a first-choice drug in the
treatment of primary open-angle glaucoma and is, generally, well
tolerated[4].
Clinical studies reported adverse effects in 15 to 45% of
patients who received daily single doses over a three month
period. In a decreasing order of incidences, the most common
adverse effects observed were: conjunctival hyperemia, eyelash
growth, itching of the eyes, dry eyes, burning eyes, sensation of
having something in the eye, eye pain, palpebral erythema,
periocular skin pigmentation, eye irritation, ocular secretion,
asthenopia, allergic conjunctivitis, watery eyes, superficial
punctate keratitis, photophobia, intraocular inflammation (i.e.,
iritis and iris pigmentation), changes in liver function tests,
infections (especially colds and respiratory tract infections) and
macular edema, including cystoid macular edema[5-8].
Orbital and palpebral changes attributed to the use of
bimatoprost like deep superior lid sulci, enophthalmos and bilateral dermatochalasis have been reported with greater
frequency over the last years. Partial or complete relief of
symptoms was reported in patients after 3 to 6 months of
suspending bimatoprost [9,10].
The adipose metabolism is regulated by hormones, such as
insulin, catecholamine, natriuretic peptides, and other components
like cytokines, adenosine and prostaglandin. [11] The activation of
prostanoid receptors has been associated with the inhibition of
the differentiation of preadipocytes, blocking the expression of
specific genes of adipocytes and the accumulation of fat[12,13].
The increase of the palpebral fissure in patients who are
chronic users of bimatoprost and other prostaglandin analogs
might result from the stimulation of the Mueller muscle by
prostamides, which probably contributes to the relaxation and
contraction of the smooth muscle cell[9].
The objective of this study is to evaluate in experimental
animals the changes of the palpebral fissure and the orbital volume after the orbital administration of bimatoprost 0.03%.
METHODS
This study was approved by the Ethics Committee in Animal Experimentation of the Faculty of Medicine ABC (FMABC).
Thirty seven male Wistar rats (Rattus norvegicus albinus) were
used, weighing approximately 400 grams, provided and kept by
the central laboratory animal house of FMABC. The number of
animals was defined in association with the Ethics Committee in
Animal Experimentation of FMABC and it was enough to
development of the study and statistical analysis. The number of
animals required for this comparative study also influenced the
decision about which experimental model would be used. The
animals were divided into seven groups:
· Group 1 (G1): the rats (n=05) were kept for four weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
bimatoprost 0.03% weekly in the right eye socket;
· Group 2 (G2): the rats (n=06) were kept for eight weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
Figure 1: Right profile with the presence of a square label 10mm x
10mm in the periocular region; this label was used to obtain a standard
measurement in the calculation of bilateral vertical eyelid fissure
(vertical orange line) by computer analysis (ImageJ)
bimatoprost 0.03% weekly in the right eye socket;
· Group 3 (G3): the rats (n=05) were kept for twelve weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
bimatoprost 0.03% weekly in the right eye socket;
· Group 4 (G4): the rats (n=03) were kept for sixteen weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
bimatoprost 0.03% weekly in the right eye socket during the
first twelve weeks. During the last four weeks no injections were
given;
· Group 5 (G5): the rats (n=06) were kept for twenty weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
bimatoprost 0.03 weekly in the right eye socket during the first
twelve weeks and during the last eight weeks no injections were
given;
· Group 6 (G6): the rats (n=06) were kept for 24 weeks
receiving an upper temporal periocular injection of 4.8 µg of
bimatoprost 0.03 weekly in the right eye socket during the first
twelve weeks and during the last twelve week no injections were
given;
· Control Group (G7): the rats (n=06) were kept for four
weeks receiving an upper temporal periocular injection of saline
solution weekly in the right eye socket. The injections were given
in the same volume as the other injections given to the animals
of the other study groups.
The animals were fed with a normal commercial diet and
water “ad libitum”. Artificial lighting was used to guarantee light
and dark cycles of twelve hours each and the average
temperature was kept at 24ºC.
For the application of injections, the animals were given
anesthesia using a mixture of xylazine (5 mg/kg) and ketamine
(10 mg/kg) which was administered via intraperitoneal[14]. After
anesthetic induction, antisepsis of eyelids was performed with
iodine alcohol and an upper temporal periocular injection of
bimatoprost 0.03% was given in the right eye socket (4.8 µg (7
commercial drops) /eye socket /week).
After their relative period of injections for each group, the
animals were put down by inhalation of carbon dioxide (CO2)
and, immediately following, were photographed with a Sony
Cyber-shot DSC-W370 digital camera with 14.1 megapixels. The
Evaluation of palpebral fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental study in rats
animals were photographed from a left and right profile position
with a square label of a given size (10mm x 10mm) around the
periocular region. This label was used to help gain a standard
measure when calculating the vertical bilateral palpebral fissure
of each animal. This calculation was done on the images using a
computerized processing with the program ImageJ (figure 1).
After taking the photographs, the animals were subjected
to bilateral orbital exenteration with the help of a surgical
microscope. The exenterated orbital tissue was then
343
macroscopically analyzed (coloration and consistency) and, after
removal of both upper and lower lids, the orbital volume of all
the animals was calculated by the water displacement method
(Archimedes’ principle). The piece removed entirely with all the
orbital tissue was immersed into a graduated cylinder (Vidrolex®)
with 10 ml of saline solution at room temperature and the volume was calculated by evaluating the displacement of the water
column.
The descriptive analysis of data was done with the help of
Table 1
Descriptive analysis of the orbital volumes of all study groups
Orbital volume (ml)
Group
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
Side
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
N
Mean
5
5
6
6
5
5
3
3
6
6
6
6
6
6
0.50
0.58
0.57
0.62
0.46
0.58
0.50
0.57
0.58
0.55
0.58
0.,58
0.55
0.57
Standard
CI 95%
Deviation
LL
UL
0.07
0.04
0.05
0.08
0.05
0.08
0.00
0.06
0.04
0.08
0.04
0.04
0.05
0.05
0.41
0.52
0.51
0.54
0.39
0.48
0.59
0.64
0.62
0.70
0.53
0.68
0.42
0.54
0.46
0.54
0.54
0.49
0.51
0.71
0.63
0.64
0.63
0.63
0.61
0.62
Minimum Average Maximum
0.40
0.50
0.50
0.50
0.40
0.50
0.50
0.50
0.50
0.40
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.60
0.60
0.60
0.50
0.60
0.50
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.55
0.60
0.60
0.60
0.60
0.70
0.50
0.70
0.50
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
N = number of animals; CI 95% = 95% Confidence Interval
Table 2
Descriptive analysis of vertical palpebral fissure measurements of all the study groups
Vertical fissure (mm)
Side
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
N
5
5
6
6
5
5
3
3
6
6
6
6
6
6
Mean
4.01
3.96
4.41
4.13
4.61
4.17
4.20
4.03
4.32
4.25
4.22
4.18
4.09
4.07
Standard
CI 95%
Deviation
LL
UL
0.52
0.52
0.34
0.16
0.63
0.73
0.19
0.26
0.25
0.22
0.68
0.69
0.18
0.17
3.36
3.32
4.05
3.96
3.83
3.27
3.73
3.38
4.06
4.01
3.50
3.46
3.90
3.89
4.66
4.61
4.76
4.30
5.38
5.07
4.67
4.68
4.58
4.48
4.93
4.90
4.27
4.25
Minimum Average Maximum
3.28
3.23
4.04
3.93
3.81
3.22
3.98
3.77
3.97
3.93
3.22
3.21
3.93
3.90
3.90
3.83
4.32
4.08
4.66
4.08
4.28
4.03
4.31
4.22
4.18
4.14
4.03
4.02
4.57
4.48
4.98
4.36
5.33
5.21
4.33
4.29
4.74
4.60
5.21
5.22
4.33
4.29
N = number of animals; CI 95% = 95% Confidence Interval
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
344
Fonseca Junior NL, Petri G, Veridiano JM, Rehder JRCL
Figure 2: Descriptive analysis of the orbital volumes of all the study
groups
Figure 3: Descriptive analysis of vertical palpebral fissure
measurements of all the study groups
Table 3
Comparative statistical analysis of orbital volumes between the study groups and the
control group (G7) and between the left and right side of the control group (G7)
Comparisons
Approximate
Standard
difference
Error
LL
CI 95%
UL
p-value
G1|D
G1|D
G1|E
G1|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
-0.05
-0.07
0.03
0.01
0.04
0.04
0.04
0.04
-0.17
-0.18
-0.09
-0.10
0.07
0.05
0.15
0.13
0.98
0.83
0.99
0.99
G2|D
G2|D
G2|E
G2|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
0.02
0.00
0.07
0.05
0.03
0.03
0.03
0.03
-0.10
-0.11
-0.05
-0.06
0.13
0.11
0.18
0.16
0.99
0.99
0.77
0.97
G3|D
G3|D
G3|E
G3|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
-0.09
-0.11
0.03
0.01
0.04
0.04
0.04
0.04
-0.21
-0.22
-0.09
-0.10
0.03
0.01
0.15
0.13
0.37
0.13
0.99
0.99
G4|D
G4|D
G4|E
G4|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
-0.05
-0.07
0.02
0.00
0.04
0.04
0.04
0.04
-0.19
-0.20
-0.12
-0.14
0.09
0.07
0.15
0.14
0.99
0.94
0.99
0.99
G5|D
G5|D
G5|E
G5|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
0.03
0.02
0.00
-0.02
0.03
0.03
0.03
0.03
-0.08
-0.10
-0.11
-0.13
0.15
0.13
0.11
0.10
0.99
0.99
0.99
0.99
G6|D
G6|D
G6|E
G6|E
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
0.03
0.02
0.03
0.02
0.03
0.03
0.03
0.03
-0.08
-0.10
-0.08
-0.10
0.15
0.13
0.15
0.13
0.99
0.99
0.99
0.99
G7|D
-
G7|E
-0.02
0.03
-0.11
008
0.99
CI 95% = 95% confidence interval; LL = lower limit; UL = upper limit
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
Evaluation of palpebral fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental study in rats
345
Table 4
Comparative statistical analysis of vertical palpebral fissure measurements
between the study groups and the control group (G7) and between the
left and right side of the control group (G7)
Comparisons
G1|D
G1|D
G1|E
G1|E
G2|D
G2|D
G2|E
G2|E
G3|D
G3|D
G3|E
G3|E
G4|D
G4|D
G4|E
G4|E
G5|D
G5|D
G5|E
G5|E
G6|D
G6|D
G6|E
G6|E
G7|D
-
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|D
G7|E
G7|E
Approximate
difference
Standard
error
LL
CI 95%
UL
p-value
-0.08
-0.06
-0.12
-0.11
0.32
0.34
0.04
0.06
0.52
0.54
0.08
0.10
0.11
0.13
-0.06
-0.04
0.23
0.25
0.16
0.18
0.13
0.14
0.09
0.11
0.02
0.27
0.27
0.27
0.27
0.26
0.26
0.26
0.26
0.27
0.27
0.27
0.27
0.32
0.32
0.32
0.32
0.26
0.26
0.26
0.26
0.26
0.26
0.26
0.26
0.06
-0.95
-0.93
-1.00
-0.98
-0.51
-0.50
-0.79
-0.77
-0.35
-0.34
-0.79
-0.77
-0.91
-0.89
-1.08
-1.06
-0.60
-0.58
-0.67
-0.65
-0.70
-0.69
-0.74
-0.72
-0.18
0.80
0.81
0.75
0.76
1.15
1.17
0.87
0.89
1.39
1.41
0.96
0.97
1.13
1.14
0.96
0.98
1.06
1.08
0.99
1.01
0.96
0.97
0.92
0.94
0.21
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.98
0.99
0.99
0.72
0.68
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
CI 95% = 95% confidence interval; LL = lower limit; UL = upper limit
R software[15]. The significance level adopted was 5%.
The model of linear regression with mixed effects (random
and fixed effects) was proposed for comparisons. The linear
models of mixed effects are used in the analysis of data where
the answers were grouped (more than one measurement for each
individual) and the supposition of independence between
observations in the same group is not adequate [15] . It is
presupposed that the residuals of the models have a normal
distribution with a 0 average and a constant variation σ². This
procedure was performed with the software R, using the name
package. For the multiple comparisons by Tukey contrasts, a
correction in values of p by the “single-step” method was used,
making use of the multcomp package of the softwareR[15,16].
2, 3, 4, 5 and 6 and the control group.
In this comparative analysis it should be noted that there
was no significant difference in the measurement of the vertical
palpebral fissure (p>0.68) and the orbital volume (p>0.13)
between the animals subjected to orbital injection with
bimatoprost and the animals of the control group.
It is important to stress that there was no significant
difference between the measurements of the right and left
palpebral fissures of the control group after a comparative
statistical analysis. This fact was also observed in the comparative
analysis of the orbital volume of this group.
RESULTS
The Wistar rats were the animal model chosen for this study
because their orbital cavity and periocular anatomy are similar
to human anatomy, although some particularities. Correlating
human orbital anatomy with that of rats, the likeness should be
noted in the conic form of the cavity and the disposition of fatty
tissue(20,21). In both, the adipose tissue fills the intraconal space
(surrounded by four straight extraocular muscles), but also
envelops and protects the optic nerve. The adipose tissue also
fills the extra(19,20). The physiology of eyelid movement of the rat
Tables 1 and 2 respectively show the descriptive measures
of the orbital volume and the vertical palpebral fissure of all the
groups of the study. The descriptive data are also represented in
figures 2 and 3.
Tables 3 and 4 respectively show the result of the
comparative statistical analysis of orbital volumes and the
measurements of the vertical palpebral fissure among groups 1,
DISCUSSION
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
346
Fonseca Junior NL, Petri G, Veridiano JM, Rehder JRCL
and human are similar(20).
Correlating the human palpebral anatomy with that of rats,
a likeness can be seen in the disposition of retractors of the upper
lid[19,20]. In both, the elevating muscle of the upper eyelid originates
in the orbital cone and inserts on the anterior and superior portion
of the tarsal plate with an aspect of aponeurosis [19,20]. In human
anatomy there is another retractor muscle of the upper eyelid,
the Müeller muscle, of sympathetic innervation and which is
present between the conjunctival fornix and the elevating muscle
of the upper eyelid, with an insertion on the superior tarsal
border[19]. In rats there is a superior tarsal muscle that extends
between the anterior portion of the elevating muscle of the upper
eyelid and the posterior portion of the superior tarsal[20]. Despite
this similarity does not exist in the literature studies on the
evaluation of the palpebral fissure, enophthalmos in orbital volume related to the use of bimatoprost in rats.
Also the effects of bimatoprost were analyzed as time of
use in groups composed of animals with the same physical and
environmental characteristics.
The palpebral and orbital changes attributed to the use of
bimatoprost as an apparent enophthalmos and the increase of
the palpebral fissure have been reported with greater frequency
in the past years[4, 9, 10, 17].
Literature on the matter reports that the apparent
enophthalmos may result from the atrophy of preaponeurotic
and orbital fat [10]. This hypothesis is based mainly on the
pharmacological properties of bimatoprost, a synthetic
prostaglandin analog F2Ü (PGF2 Ü)[2]. In the present experimental study the orbital injection of bimatoprost did not significantly
change the orbital volume of animals, when compared with the
control group.
The adipose metabolism is regulated by hormones, like
insulin and catecholamine and by other components such as
cytokines and prostaglandins[11]. The storage of lipids by mature
adipocytes is regulated by insulin and by prostaglandins[11-13]. After
the activation of prostanoid receptors, there is an inhibition of
the differentiation of preadipocytes blocking the expression of
specific genes of adipocytes and the accumation of fats[12, 13],
Besides this, these receptors when activated inhibit the absorbtion
of free fatty acids and the synthesis of triglycerides in
adipocytes[18],
Pharmacokinetic studies in monkeys show that in a single
instillation of bimatoprost 0.1% solution there was a
concentration 2000 times greater of bimatoprost in the eyelids
than in the aqueous humor and sixteen times greater in the iris
and the ciliary body, which indicates a significant periorbital
absorbtion of the medication[18].
According to Peplinski and Albiani[9], the increase of the
palpebral fissure attributed to the use of bimatoprost and other
prostaglandin analogs may result from the stimulation of the
Mueller muscle by prostamides, which probably contributed to
the relaxation and contraction of smooth muscular cells.
The intravenous administration of bimatoprost in monkeys
for 17 weeks resulted in prominent periorbital sulci and the
increase of the palpebral fissure. The same signs were observed
six months after beginning to use bimatoprost solution in dosages
of 0.03% twice a day or 0.1% once a day in the majority of the
monkeys studied [18]. In this experimental study the orbital
administration of bimatoprost did not significantly change the
vertical palpebral fissure in animals, when compared to the control
group.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
All animals in this study were evaluated in identical
conditions of temperature and anesthesic induction, so the
analyzed measures were influenced only by the drug
administration.
The purpose of this study was to evaluate in experimental
animals the changes of the palpebral fissure and the orbital volume after the orbital administration of bimatoprost 0.03% and no
significant difference in the measurements was observed. The
results of this study suggest the hypothesis that the enophthalmos
reported in patients using bimatoprost eye drops may be related
to modification of collagen fibers, since a difference in orbital
volume between the groups were not observed. This hypothesis
proposes the necessity of microscopic evaluation of adipose tissue
and collagen fibers present in the orbit of these animals. The
authors of this study have already initiated another study to
analyze this evaluation, as well as an immunohistochemical assay
for the presence of neovascularization in different groups The
findings in this study are considered only for the animal model
used.
CONCLUSION
In this study there was no significant difference in the
measurements of the vertical palpebral fissure and the orbital
volume between the animals subjected to the orbital
administration of bimatoprost and the animals of the control
group.
Acknowledgment
I’d like to thanks Professor Olga Maria S de Toledo, Head
of Department of Histology and Embriology at Faculdade de
Medicina do ABC.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cantor LB, WuDunn D, Cortes A, Hoop J, Knotts S. Ocular hypotensive efficacy of bimatoprost 0.03% and travoprost 0.004% in patients with glaucoma or ocular hypertension. Surv Ophthalmol.
2004;49 Suppl 1:S12-8.
Sharif NA, Kelly CR, Crider JY, Williams GW, Xu SX. Ocular hypotensive FP prostaglandin (PG) analogs: PG receptor subtype binding affinities and selectivities, and agonist potencies at FP and other
PG receptors in cultured cells. J Ocul Pharmacol Ther.
2003;19(6):501–15.
Brubaker RF. Mechanism of action of bimatoprost (Lumigan). Surv
Ophthalmol. 2001; 45 Suppl 4:S347–51.
Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP,. A comparison of latanoprost,
bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am
J Ophthalmol. 2003;135(5):688 –703.
DuBiner H, Cooke D, Dirks M, Stewart WC, VanDenburgh AM, Felix
C. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30-day comparison with latanoprost. Surv
Ophthalmol. 2001; 45 Supl 4:S353–60.
Arcieri ES, Santana A, Rocha FN, Guapo GL, Costa VP. Blood-aqueous barrier changes after the use of prostaglandin analogues in patients with pseudophakia and aphakia: a 6-month randomized trial.
Arch Ophthalmol. 2005;123(2):186–92.
Cohen JS, Gross RL, Cheetham JK, VanDenburgh AM, Bernstein
P, Whitcup SM. Two-year doublemasked comparison of imatoprost with
timolol in patients with glaucoma or ocular hypertension. Surv
Ophthalmol. 2004;49(1):45–52.
Evaluation of palpebral fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental study in rats
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Centofanti M, Oddone F, Chimenti S, Tanga L, Citarella L, Manni G.
Prevention of dermatologic side effects of bimatoprost 0.03% topical
therapy. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1059–60.
Peplinski LS, Albiani SK. Deepening of lid sulcus from topical
bimatoprost therapy. Optom Vis Sci. 2004;81(8):574 –7.
Filippopoulos T, Paula JS, Torun N, Hatton MP, Pasquale
LR, Grosskreutz CL. Periorbital changes associated with topical
bimatoprost. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(4):302-7.
Arner P. Human fat cell lipolysis: biochemistry, regulation and clinical role. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19(4):471–82.
Miller CW, Casimir DA, Ntambi JM. The mechanism of inhibition of
3T3–L1 preadipocyte differentiation by prostaglandin
F2alpha.Endocrinology. 1996;137(12):5641–50.
Serrero G, Lepak NM. Prostaglandin F2alpha receptor (FP receptor)
agonists are potent adipose differentiation inhibitors for primary culture of adipocyte precursors in defined medium. Biochem Biophys
Res Commun. 1997;233(1):200–2.
Danneman PI, Madnell TD. Evaluation of five agents/ methods for
anesthesia of neonatal rats. Lab Anim Sci. 1997;47(4):386-95.
R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. Institute
for Statistics and Mathematica; 2012. [cited 2014 Jul 20]. Available
from: http://www.R-project.org/
347
16. Schall, R. Estimation in generalized linear models with random effects. Biometrika. 1991;78(4): 719-27.
17. Yam JC, Yuen NS, Chan CW. Bilateral deepening of upper lid sulcus
from topical bimatoprost therapy. J Ocul Pharmacol Ther.
2009;25(4):471-2.
18. Woodward DF, Krauss AH, Chen J, Liang Y, Li C, Protzman
CE, Bogardus A, et al. Pharmacological characterization of a novel
antiglaucoma agent, Bimatoprost. J Pharmacol Exp Ther.
2003;305(2):772–85.
19. Gentry LR. Anatomy of the orbit. Neuroimaging Clin N
Am. 1998;8(1):171-94.
20. Felder E, Bogdanovich S, Rubinstein NA, Khurana TS. Structural details of rat extraocular muscles and three-dimensional reconstruction
of the rat inferior rectus muscle and muscle-pulley interface. Vision
Res. 2005;45(15):1945-55.
Autor correspondente
Nilson Lopes da Fonseca Junior
Av. Ibirapuera, nº 2907 – conj. 1601 - Moema
CEP 04029-200 São Paulo (SP), Brazil
Fax: (11) 5041-4716
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 341-7
ARTIGO ORIGINAL
348
Echographic findings in the late stages
of Vogt-Koyanagi-Harada disease
in mexican population
Resultados ecográficos nas fases atrasadas da doença
de Vogt-Koyanagi-Harada na população mexicana
Mariana Mayorquín-Ruiz1, Rashel Cheja-Kalb2, Luz Elena Concha-del Río2, Lourdes Arellanes-García2,
Eduardo Moragrega-Adame1
ABSTRACT
Purpose: To correlate clinical findings of Vogt-Koyanagi-Harada disease with standardized echography findings in a cross-sectional,
descriptive and observational study. Methods: Patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease in the convalescent and recurrence
phases were evaluated with standardized ocular echography. Eyes with opaque media were excluded. Clinical findings were correlated
with echographic data. Results: Thirty-seven eyes of 25 patients were included. Best corrected visual acuity was in average 20/100
(0.70 logMAR). Clinical findings included: sunset glow fundus (92%), pigment migration (92%), nummular chorioretinal depigmented
scars (68%) and subretinal fibrosis (64.8%). Standardized echography was able to recognize all the cases with subretinal fibrosis
(n=24) described clinically. Standardized echography showed a 100% sensitivity and specificity of finding subretinal fibrosis. Subretinal
fibrosis in patients with Vogt-Koyanagi-Harada represents a risk factor for low vision. In our patients’ eyes, presence of subretinal
fibrosis had a 2.5 time relative risk of having a visual acuity equal or worst to 20/70. Conclusion: Standardized echography represents
a useful tool in patients with VKH in the chronic (convalescence and recurrence) phase of the disease. Subretinal fibrosis, a sight
threatening complication in the convalescence and recurrent phases of Vogt-Koyanagi-Harada, can be diagnosed with ocular
echography, with characteristic images. Knowledge of these images can be useful in cases with opaque media and bilateral anterior
segment granulomatous inflammatory disease.
Keywords: Uveomeningoencephalitic syndrome/diagnosis; Ultrasonography; Retinal diseases/diagnosis; Fibrosis/diagnosis
RESUMO
Objetivo: Correlacionar achados clínicos da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada com resultados ecográficos padronizado da doença em um estudo transversal, descritivo e observacional. Métodos: Pacientes com a doença de Vogt-Koyanagi-Harada, o convalescente e recorrência em fases padronizadas foram avaliados com ecografia ocular. Olhos com material opaco foram excluídos.
Achados clínicos foram correlacionados com dados ecográficos. Resultados: Um total de 25 pacientes e trinta e sete olhos foram
incluídos no estudo. A acuidade visual (AV) 20/100 foi em média 0.70 logMAR. Os achados clínicos incluídos: sunset glow fundus
(92%), pigmento migração (92%), numular despigmentado cicatrizes coriorretinianas (68%) e fibrose sub-retiniana (64,8%). A
ecografia padronizada foi capaz de reconhecer todos os casos de fibrose sub-retiniana (n= 24) descrito clinicamente. A ecografia
revelou um padrão 100% de sensibilidade e especificidade do diagnóstico fibrose sub-retiniana. Sub-retiniana em pacientes com
fibrose Vogt-Koyanagi-Harada representa um fator de risco para a baixa visão. Em nossos pacientes olhos, presença de fibrose subretiniana tinham um risco relativo 2,5 hora de ter uma acuidade visual igual ou pior para 20/70. Conclusão: Ecografia
padronizadarepresenta uma ferramenta útil em pacientes portadores da doença na fase crônica (convalescença, e recidiva). Fibrose
sub-retiniana, uma visão ameaçadora e complicação na convalescença e recorrentes nas fases da Síndrome de Vogt-KoyanagiHarada, podem ser diagnosticados com ecografia ocular, com imagens características. O conhecimento dessas imagens pode ser útil
em casos com material opaco e segmento anterior bilateral da doença inflamatória granulomatosa.
Descritores: Síndrome uveomeningoencefálica/diagnóstico; Ultrassonografia; Doenças retinianas; Fibrose/diagnóstico
1
2
Servicio de ecografía, Asociación para evitar la ceguera en México – México;
Servicio de enfermedades inflamatorias oculares, Asociación para evitar la ceguera en México – México.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 14/2/2014 - Aceito para publicação em 16/9/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 348-50
Echographic findings in the late stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population
INTRODUCTION
V
ogt- Koyanagi-Harada (VKH) disease is a multisystemic
inflammatory condition targeting melanocytes through
the body. Its prevalence is higher in pigmented
populations and it is known that certain populations have a
genetic predisposition to develop it. In the Inflammatory Eye
Disease Clinic in our hospital, VKH represents 2.4% of 6422
patients in a 20-year period(1).
VKH is clinically divided early and late manifestations(2),
each one with characteristic signs and symptoms. The late
manifestations of the disease include: ocular depigmentation
(sunset glow fundus and Sugiura sign) and nummular
chorioretinal depigmented scars, retinal pigment clumping and/
or migration and recurrent or chronic anterior uveitis.
Diagnosis of VKH is merely clinical. The diagnostic criteria
includes in cases of equivocal fundus findings in the early stages:
fluorescein angiography and ultrasonography. Cerebrospinal
fluid analysis is also useful when differential diagnosis have to
be ruled out.
Ultrasound findings have been made in cases of early VKH:
diffuse thickening of the choroid, serous retinal detachment,
vitreous condensations(3) and serous choroidal detachment(4).
High frequency ultrasound has shown characteristic images in
the early VKH: shallow anterior chamber, ciliochoroidal
detachment, thickened ciliary body, and narrow angles.
Ultrabiomicroscopy has also been useful in monitoring treatment
in the acute phases of the disease(5).
Description of the echographic changes in the convalescent
and recurrence phase have not been made.
METHODS
The study was reviewed and approved by the Hospital
Ethics Committee. All the patients gave their informed consent
prior to their inclusion in the study.
We included patients of the Inflammatory Eye Diseases
Clinic at the Asociación para Evitar la Ceguera en México, with
diagnosis of VKH in late stages, according to the International
Committee on Nomenclature of VKH(2). Eyes with opaque media, such as: cataract, posterior sinequiae, opaque posterior lens
capsule, which precluded ophthalmoscopic evaluation of posterior pole, were excluded. Demographic data of patients were
obtained. Best corrected visual aquity (BCVA), presence of anterior uveitis and changes characteristic of late VKH were noted:
sunset glow fundus, Sugiura sign, nummular chorioretinal
depigmented scars, retinal pigment epithelium clumpling and/or
migration and subretinal fibrosis. After clinical evaluation,
standardized ocular ultrasound was made (CineScan-S, Quantel
Medical, Paris, France). Previous application of topical anesthetic,
with the patient in supine decubitus, a 10 MHz and 20 MHz Bscan probes were used to analyze anteroposterior, longitudinal
and transversal projections in 3, 6, 9 and 12 meridian. Axial
length of the eye was measured. Any abnormal image of the
chorioretinal structures were then measured and analyzed with
an 8 MHz standardized A probe. Choroid thickness was measured
with 8 MHz A-scan probe at the equator of meridian 12. Clinical
evaluations were made by two ophthalmologists (RCK and
LECR), ocular ultrasound were done by the same ophtalmologist
(MMR).
349
Table 1
Clinical findings in 37 eyes of 25 patients
with VKH disease in the late stages
n (%)
Sunset fundus glow
Nummular chorioretinal depigmented scars
Retinal pigment epithelium migration
Subretinal fibrosis
Anterior segment inflammation
Posterior segment inflammation
35 (92)
26 (68)
35 (92)
24 (64.8)
5 (31)
0
Table 2
Echographic findings in 37 eyes in the
late stages of VKH disease
Variable
Type of eye
Mean axial length
Vitreous
Retina
Choroid thickness at
XII meridian, equator
n (%)
phakic 19 (51.3)
pseudophakic 15 (40.5)
aphakic 3 (8.1)
22.93 mm (SD 1.04 mm)
Posterior vitreous detachment 16 (43.2)
Attached 37 (100)
0.66 mm (SD 0.11 mm)
RESULTS
Thirty seven eyes of 25 patients with VKH in the chronic
phase of the disease were included. Twenty female and 5 male
with a mean age of 43 years (6-60 years). All patients were from
a mexican mestizo population.
Best corrected visual acuity was in average 20/100 (0.70
logMAR). Clinical findings are listed in table 1. Table 2 shows the
echographic findings.
Recurrence of the disease was seen in five eyes (31%) with
anterior segment inflammation.
Standardized echography was able to recognize all the cases
with subretinal fibrosis (n=24) described clinically. Standardized
echography was not able to find any of the rest of clinical findings.
Characteristics of subretinal fibrosis in standardized echography were:
Dome shaped, heterogeneous lesion (Figure 1), variable
height. Mean height 1.47 mm (1.83 mm - 4.2 mm), major base
dimension 4.61 mm (1 mm to 12.4 mm), uni or bilobulated ,
located in a single area (58.3%) o less common in multiple areas
(41.6%).
Most of them were peripapilar (66.6%) or located in the
posterior pole (33.3%), not exceeding equator. Subretinal fibrosis
showed mild to moderate posterior attenuation (Figure 2), and
internal reflectivity was medium-high.
Standardized echography showed a 100% specificity and
100% sensitivity of describing an image compatible with subretinal
fibrosis; when the localization was peripapilar or in the macular area.
In the cases of subretinal fibrosis elsewhere, specificity was 96%.
Eyes with subretinal fibrosis had a relative risk of 2.5 of
having a BCVA less than 20/70 (confidence interval 0.87-7.1%).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 348-50
350
Mayorquín-Ruiz M, Cheja-Kalb R, Concha-del Río LE, Arellanes-García L,Moragrega-Adame E
Figure 1: Fundus photograph in a patient with peripapilary subretinal fibrosis and echographic appearance
CONCLUSION
Standardized echography should be considered a useful
tool in patients with VKH in the late stages of the disease
(recurrence and convalescence). Subretinal fibrosis, a sight
threatening complication, can be diagnosed with ocular
echography, with characteristic images. Knowledge of these
images can be useful in future cases with opaque media and
anterior segment granulomatous inflammatory disease.
REFERENCES
1.
Figure 2: Echographic findings in 37 eyes in the late stages of VKH
disease
2.
DISCUSSION
3.
Ocular ultrasound have demonstrated its usefullness in VKH
disease: from distinguishing differential diagnosis like posterior
scleritis, in which the subtenon space is seen as hypoecoic and,
together with the optic nerve shadow gives the characteristic “T”
sign; to the resolution of the characteristic changes with therapy.
From all the clinical changes that occurred in the late stages
of VKH, subretinal fibrosis was the only one perceptible for ocular echography in our patients. It occurred in 64.8% of the eyes
studied. The impact of subretinal fibrosis on the disease, refers to
the poor visual acuity founded in these eyes compared to the ones
that do not develop subretinal fibrosis (6). It is considered a
complication of VKH, that depends of the duration of the disease,
and it has been noticed in other reports(7), that hispanic patients
develop subretinal fibrosis quicker than non-hispanic patients.
In the 5 eyes with anterior segment inflammation, we did
not find increase in the choroidal thickness compared to the
patients that did not have anterior segment inflammation.
Of the dome shaped lesions that we must keep in mind when
doing a standardized echography is the choroidal melanoma, that
can be distinguished from subretinal fibrosis by its internal reflectivity,
which is medium-low and presence of vascularity signs. In contrast
with the heterogenicity of subretinal fibrosis and medium-high
reflectivity and abscence of vascularity signs on echography.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 348-50
4.
5.
6.
7.
Concha del Rio LE, Arellanes García L. Vogt Koyanagi-Harada in the
developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):189-99.
Read RW, Holland GN, Rao NA, Tabbara KF, Ohno S, ArellanesGarcia L, et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-KoyanagiHarada Disease: report of an International Committee on Nomenclature. Am J Opthalmol. 2001;131(5):647-52.
Forster DJ, Cano MR, Green RL, Rao NA. Echographic features of
Vogt-Koyanagi-Harada
syndrome.
Arch
Ophthalmol.
1990;108(10):1421-6.
Yamamoto N, Naito K. Annular choroidal detachment in a patient with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2004;242(4):355-8.
Wada S, Khono T, Yanagihara N, Hirabayashi M, Tabuchi H, Shiraki
K, et al. Ultrasound biomicroscopy study of ciliary body changes
in the post treatment phase of Vogt Koyanagi Harada disease.
Br J Ophthalmol. 2002;86(12):1374-9.
Lertsumitkul S, Whitcup SM, Nussenblatt RB, Chan CC.
Subretinal fibrosis and choroidal neovascularization in VogtKoyanagi-Harada syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
1999;237(12):1039-45.
Kuo IC, Rechdouni A, Narsing AR, Johnston RH, Margolis TP,
Cunningham ET. Subretinal fibrosis in patients with Vogt-KoyanagiHarada Disease. Ophthalmology. 2000;107(9):1721-8.
Corresponding author:
Mariana Mayorquín-Ruiz
Address: Asociación para evitar la Ceguera en México
Vicente García Torres 46. Col. San Lucas, Coyoacán
Mexico City – 04360
phone number: (55) 1084 1400
E-mail. [email protected]
ARTIGO ORIGINAL351
Características das doações
de córnea no estado do Piauí
Characteristics of corneal donations in state of Piauí
Namir Clementino Santos1, Virgínia Lúcia Bezerra2, Eduardo Carvalho de Melo2
RESUMO
Objetivo: Traçar o perfil das doações de córnea obtidas pelo Banco de Tecidos Oculares do Hospital Getúlio Vargas (BTOC-HGV),
avaliar a qualidade do tecido captado e enumerar as indicações do transplante de córnea. Métodos: Estudo retrospectivo de ficha de
doadores cadastrados no BTOC-HGV no período de 2008 a 2011. Foram coletados dados de idade, gênero e causa do óbito do
doador, tempo de enucleação, tempo de preservação, qualidade da córnea doada, causas de descartes e indicações de transplante de
córnea no BTOC. Resultados: Foram analisadas 311 fichas de doadores de córnea do BTOC-HGV. O número de doações aumentou
de 9 em 2008 para 80 em 2009, 109 em 2010 e 113 em 2011. A maioria dos doadores era do gênero masculino. A média da idade dos
doadores foi de 43,00 ± 16,01 anos. A maioria das córneas transplantadas (78,6%) foi óptica. Foram descartadas 7,16% das córneas
ópticas, sendo a maioria por nova classificação em tectônica e detecção de sorologia positiva. O tempo de enucleação foi de 3,77 ±
2,18 horas e o de preservação foi de 6,86 ± 6,10 horas. A causa mortis mais frequente foram causas externas, seguida por doenças
do aparelho circulatório, respiratório, digestivo e geniturinário. A principal indicação de transplante foi ceratopatia bolhosa, seguida
por ceratocone e perfuração corneana. Conclusão: Este estudo demonstrou a existência de fatores associados à qualidade das
córneas captadas pelo BTOC como idade, tempo entre a enucleação e a preservação e causa do óbito. A principal indicação de
transplante foi ceratopatia bolhosa.
Descritores: Transplante de córnea; Doadores de tecidos; Preservação de tecido; Banco de olhos; Ceratopatia bolhosa
ABSTRACT
Objective: To describe the profile of corneal donations obtained by Ocular Tissue Bank, Hospital Getúlio Vargas (BTOC-HGV),
assess the quality of the captured tissue and list the indications for corneal transplant. Methods: Retrospective study of registered
donors in BTOC-HGV in the period 2008-2011. Collected data were: age, gender and cause of death of the donor, enucleation time,
preservation time, quality of the donated cornea, causes of discards and indications for penetrating keratoplasty in BTOC. Results:
Were analyzed 311 records of donor cornea BTOC-HGV. The number of donations increased from 9 in 2008 to 80 in 2009, 109 in
2010 and 113 in 2011. Most donors were male. The average age of the donors was 43.00 ± 16.01 years. The majority of transplanted
corneas (78.6%) was optics. Were discarded 7.16% of corneal optics, mostly by new tectonic classification and detection of positive
serology. The time of enucleation was 3.77 ± 2.18 hours and preservation was 6.86 ± 6.10 hours. The most frequent causes of death
were external causes, followed by diseases of the circulatory, respiratory, digestive and genitourinary systems. The main indication
for transplantation was bullous keratopathy, followed by keratoconus and corneal perforation. Conclusion: This study demonstrated
the existence of factors associated with quality of corneas by BTOC as age, time between enucleation and preservation and cause
of death. The main indication for transplantation was bullous keratopathy.
Keywords: Corneal transplantation, donor tissue; tissue preservation; Eyes bank; Bullous keratopathy
Universidade Estadual do Piauí (PI) e Universidade Federal do Piauí – Teresina (PI), Brasil;
Universidade Federal do Piauí – Teresina (PI), Brasil;
1
2
Hospital Getúlio Vargas – Teresina (PI), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 31/12/2013 - Aceito para publicação em 28/8/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
352
Santos NC, Bezerra VL, Melo EC
INTRODUÇÃO
A
s doenças da córnea, segunda causa de cegueira reversível no mundo, acometem em geral a população jovem
e economicamente ativa, levando a importantes perdas
econômicas e sociais(1). O transplante de córnea é o procedimento de maior sucesso entre os transplantes em humanos e encontra-se entre os mais realizados em todo o mundo. No entanto, a
boa qualidade da córnea doada e a adequada conservação desta
até sua utilização são de grande importância para o sucesso da
cirurgia e consequentemente para um bom prognóstico visual.
A prevalência das patologias da córnea difere entre os países e regiões, a depender das condições de saúde pública às quais
a população está sujeita, bem como do seu nível
sócioeconômico(2,3). Nos EUA, a indicação mais frequente do transplante de córnea é a ceratopatia bolhosa, enquanto na Europa e
no Brasil os estudos apontam o ceratocone como a principal indicação, embora haja variações entre as diversas regiões desses
países(2).
A avaliação da córnea nos bancos de olhos é importante
para que o cirurgião e seu paciente possam contar com tecidos de
qualidade e também para minimizar complicações pós-operatórias. Estudos avaliaram os fatores relacionados à qualidade
morfológica de córneas de bancos de olhos e entre os fatores
encontrados, nesses estudos, estão a idade do doador, o tempo
entre óbito e a enucleação e o tempo entre esta e a preservação.
Não menos relevante, estudos revelam que o grau de conhecimento e a compreensão individual do paciente em relação à
cirurgia são tão importantes para o sucesso do tratamento quanto à própria técnica cirúrgica. A pouca informação sobre o procedimento a ser realizado e sobre as limitações na recuperação visual
podem levar a falsas expectativas e negligência do paciente quanto ao acompanhamento pós-operatório, podendo comprometer
o resultado cirúrgico, além de gerar descontentamento(4).
Apesar dos esforços que vêm sendo realizados nos últimos anos pelos bancos de olhos e equipes de busca, a falta de
córneas para transplantes ainda é uma realidade no Brasil. Os
Bancos de Olhos têm responsabilidade de captar, processar,
avaliar, classificar, armazenar e distribuir tecidos oculares e devem
atender às exigências legais para sua instalação e autorização de
funcionamento(5). Sendo assim, apresentamos os resultados do
primeiro levantamento de dados do banco de olhos do Hospital
Getúlio Vargas de Teresina – (PI), desde sua inauguração, em
maio de 2007 até o ano de 2011, objetivando nossa autoavaliação,
melhor conhecimento e detecção de falhas no nosso processo
de captação que possam requerer aperfeiçoamento.
O presente estudo tem por objetivo traçar o perfil das doações de córnea obtidas pelo Banco de Tecidos Oculares do Hospital Getúlio Vargas (BTOC-HGV) no período de 2008-2011, bem
como avaliação quantitativa e qualitativa do tecido captado, considerando os seguintes parâmetros: idade, gênero e causa mortis do
doador, avaliação da córnea por especialista, principais causas de
descarte do tecido, bem como os intervalos entre óbito-enucleação
e enucleação-preservação. Avaliaram-se também as principais indicações do transplante de córnea no período do estudo.
MÉTODOS
Foram estudados os registros de 311 doações de córnea,
cadastrados no Banco de Tecidos Oculares (BTOC) do Hospital
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
Getúlio Vargas (HGV), no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2011. Os dados foram obtidos dos livros de registros do
BTOC-HGV, com informações oficiais sobre as córneas captadas
durante o período. Foram coletados dados relativos à idade, gênero e causa do óbito do doador de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), tempo entre óbito e enucleação
do bulbo ocular (tempo de enucleação), tempo entre enucleação
e a preservação do tecido corneano (tempo de preservação). Foram analisados ainda a qualidade da córnea doada (pelos resultados da sua classificação após avaliação em lâmpada de fenda), o
número de córneas descartadas e as causas do descarte e as principais indicações do transplante de córnea segundo formulário de
descrição cirúrgica entregue no BTOC. A enucleação de globos
oculares e preservação das córneas foram realizadas por médicos
oftalmologistas devidamente treinados.
O BTOC-HGV submete os tecidos (bulbo ocular e córnea)
a avaliação, realizada por especialista em córnea, baseada em
exame de biomicroscopia em lâmpada de fenda do bulbo ocular
imediatamente antes da preservação e das córneas em meio de
conservação (Optisol GS®, Bausch-Lomb) em 24 horas após a
sua preservação, e a cada 48 horas após sua primeira avaliação e
assim, repetidamente, se necessário, até a sua utilização. Os
critérios para avaliação se baseiam na quantificação de 0 a 4
cruzes de 13 aspectos diferentes da morfologia corneal detectados ao exame: presença de exposição epitelial, defeito epitelial,
opacidade subepitelial, edema estromal, estria estromal,
infiltrado estromal, dobras na Descemet, perda de células
endoteliais, guttata, arco senil, pterígio, cicatrizes e reflexo
especular conforme procedimento operacional padrão BTOC
nº 012 do seu Manual Técnico Operacional (figura 1). De acordo
com as alterações encontradas, cada córnea é classificada como
excelente, boa, regular, ruim ou inaceitável.
As córneas classificadas como 4 em qualquer dos itens são
consideradas inaceitáveis pelos Bancos de Olhos.
As córneas classificadas como 3 em um ou mais itens são
consideradas como ruim e deverão ser distribuídas com
precaução e geralmente reservadas para situações de emergência
(transplante tectônico).
Os cirurgiões deverão ser avisados sobre as córneas com
valores de 2 (regular) ou mais, em qualquer dos itens.
As córneas doadas com valor de 0 (excelente) a 1(boa)
Olho direito
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Exposição epitelial
Defeito epitelial
Opacidade subepitelial
Edema estromal
Estria estromal
Infiltrado estromal
Dobras na descemet
Perda de células endoteliais
Guttata
Arco senil
Pterígio
Cicatrizes
Reflexo especular
Olho esquerdo
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Figura 1: Modelo da ficha utilizada no Banco de Tecidos Oculares do
Hospital Getúlio Vargas para avaliação da córnea doada na lâmpada
de fenda
Características das doações de córnea no estado do Piauí
353
Figura 2: Quantidade de doações por faixa etária, Teresina (PI), 20082011
Figura 3: Faixa etária de aproveitamento de córneas (transplante
óptico), Teresina (PI), 2008-2011
são aceitas para distribuição e utilização cirúrgica óptica, já
as córneas que apresentam infiltrados estromais são descartadas.
Foram excluídas do estudo as fichas preenchidas de forma
incompleta, sendo duas no item de qualidade da córnea, seis no
de diagnóstico do receptor, cinco no item tempo entre doação e
enucleação e dez no de tempo entre enucleação e preservação.
Estas fichas não foram contabilizadas nos itens que não foram
encontrados
Na análise estatística, foram utilizados o teste de proporção qui-quadrado no programa SPSS e o teste t de Student. Foi
adotado o nível de significância de 5% (0,05) para a aplicação
dos testes estatísticos.
das como passíveis de aproveitamento para transplante, dentre
as quais, 349 (78,6%) foram avaliadas como boas ou excelentes
para transplante óptico e 93 (20,9%), poderiam ser destinadas a
transplante tectônico (regulares e ruins).
Vinte e cinco córneas que foram classificadas como ópticas
foram descartadas, sendo 13 por ser considerada em nova avaliação como tectônica, 8 por detecção de sorologia positiva (todas
por hepatite B), 3 por contaminação do tecido e 1 por má condição do tecido.
O tempo decorrido entre o óbito e a enucleação foi de 3,77
± 2,18 horas. Não havendo diferença estatística entre as córneas
classificadas como ópticas e as classificadas como tectônicas
(t=0,028).
O tempo entre a enucleação e a preservação foi de 6,86 ±
6,10 horas, sendo esse intervalo foi significativamente menor em
córneas ópticas (6,49 ± 5,69) que em córneas tectônicas (10,18 ±
7,35) (t=1,66, p=0,05), (tabela 1).
A figura 3 mostra que a porcentagem de córneas classificadas como ópticas foi menor em doadores mais idosos.
No que concerne à causa mortis dos doadores, classificouse de acordo com o Código Internacional das Doenças (CID 10)
formando 11 grupos (tabela 2). A maioria dos óbitos ocorreu
por causas externas de morbidade e mortalidade (onde se
incluem, principalmente, mortes violentas por acidentes automobilísticos, suicídios, ferimentos por arma branca ou de fogo),
perfazendo um total de 141 doadores, 45,34% do total. A segunda
maior causa foi representada por doenças do aparelho circulatório, com 103 óbitos (33,12%), seguida pelas doenças dos aparelhos respiratório, digestivo e geniturinário, que acometeram,
respectivamente, 18 (5,79%), 14 (4,50%) e 14 (4,50%) doadores.
Neoplasias e doenças endócrino-metabólicas e nutricionais fo-
RESULTADOS
Durante os quatro anos incluídos neste estudo (2008-2011),
foram cadastrados 311 doadores de córnea no BTOC-HGV. A
quantidade de córneas doadas mostrou-se crescente ao longo
do período, passando de apenas 9 doações em 2008 para 80 em
2009, 109 em 2010 e, por fim, 113 em 2011.
Quanto à distribuição relacionada ao gênero, houve significativo predomínio do número de doadores do gênero masculino sobre o feminino, sendo 210 (67,5%) doadores do gênero
masculino e 101 (32,5 %) do feminino.
Quanto à faixa etária, constatou-se que a média da idade
dos doadores foi de 43,00 ± 16,01 anos, variando de 10 a 80 anos.
A maioria dos doadores (23,8%) tinha entre 50 e 60 anos, seguida pela faixa etária de maiores de 60 anos, com 53 doadores
(17,0%) (figura 2).
De um total de 622 córneas, 442 (71,4%) foram considera-
Tabela 1
Tempo entre doação e enucleação e entre enucleação e preservação
de acordo com a qualidade da córnea, Teresina (PI), 2008-2011
Qualidade da córnea
Óptico
Tectônico
Média do total
Tempo entre doação
e enucleação (t=0,028)
Tempo entre enucleação
e preservação (t=1,66, p=0,05)
3,82 ± 2,22
3,49 ± 1,14
3,77 ± 2,18
6,49 ± 5,69
10,18 ± 7,35
6,86 ± 6,10
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
354
Santos NC, Bezerra VL, Melo EC
Tabela 2
Causa de óbitos dos doadores de córnea, Teresina (PI), 2008-2011
Causa mortis
N de óbitos
Causas externas de morbidade e de mortalidade
141
Doenças do aparelho circulatório
103
Doenças do aparelho respiratório
18
Doenças do aparelho digestivo
14
Doenças do aparelho geniturinário
14
Neoplasias
7
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
7
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos
e de laboratório, não classificados em outra parte
3
Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos
e alguns transtornos imunitários
1
Gravidez, parto e puerpério
1
Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas 1
Não encontrado
1
Tabela 3
Qualidade da córnea por causa mortis, Teresina (PI), 2008-2011
Qualidade da córnea
Óptico
Causas externas de morbidade e de mortalidade
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho respiratório
Doenças do aparelho digestivo
Doenças do aparelho geniturinário
Neoplasias
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos
e de laboratório, não classificados em outra parte
Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos
e alguns transtornos imunitários
Gravidez, parto e puerpério
Não encontrado
Total
ram responsáveis por 7 (2,25%) mortes cada. Foram encontradas, ainda: sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (3 óbitos);
doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (imunológico) (1 óbito); complicações da gravidez, parto e puerpério (1 óbito); lesões e envenenamentos (1
óbito). Não foi encontrada a causa de morte de um dos doadores.
Foi encontrado que os doadores que tiveram morte por
causas externas apresentaram melhor qualidade de córnea em
relação aos doadores que faleceram por doenças do aparelho
circulatório (X2=4,64; p=0,05). A tabela 3 apresenta que dentre
as 349 córneas ópticas, 184 (52,72%) foram de doadores que
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
Tectônico
Total
N
%
N
%
N
%
184
104
16
9
14
7
9
52,72
29,80
4,58
2,58
4,01
2,01
2,58
27
36
8
10
6
1
29,03
38,71
8,60
10,75
6,45
1,08
211
140
24
19
20
8
10
47,74
31,67
5,43
4,30
4,52
1,81
2,04
2
0,57
4
4,30
6
1,36
1
1,08
2
2
349
0,57
0,57
100,00
93
100,00
1
2
2
442
0,23
0,45
0,45
100,00
faleceram por causas externas e 104 (29,80%) por doenças do
aparelho circulatório. Já, entre as 93 córneas tectônicas, 27
(29,03%) foram provenientes de óbitos por causas externas e 36
(38,71%) por doenças do aparelho circulatório.
A tabela 4 relaciona a causa de morte por faixa etária,
mostrando que as principais causas de morte em doadores mais
jovens foram por causas externas e, nos mais idosos por doença
do aparelho circulatório.
Constatou-se que a principal indicação de transplante de
córnea no período estudado foi ceratopatia bolhosa, em 100 receptores (27,6% do total de 360), seguida pelo ceratocone (39 ou
10,8%) e pela perfuração corneana (38 ou 10,6%). Um número
ainda significativo de pacientes foi levado a transplante por
Características das doações de córnea no estado do Piauí
355
Tabela 4
Causa de morte por faixa etária, Teresina (PI), 2008-2011
Faixa etária (X2=4,66; p=0,05)
Causas de óbitos
Menos de 18 19 a 25
N
%
Neoplasias
1
8,33
Doenças do sangue e dos
órgãos hematopoéticos e
alguns transtornos imunitários
Doenças endócrinas,
nutricionais e metabólicas
Doenças do
aparelho circulatório
3
25,00
Doenças do
aparelho respiratório
1
8,33
Doenças do
aparelho digestivo
Doenças do
aparelho geniturinário
Gravidez, parto e puerpério
Sintomas, sinais e achados
anormais de exames clínicos
e de laboratório, não
classificados em outra parte
Lesões, envenenamentos
e algumas outras
consequências de
causas externas
Causas externas de
morbidade e de mortalidade
7
58,33
Não encontrado
Total
12 100,00
N
%
26 a 32
33 a 39
40 a 49
N
%
N
N
1
2,50
1
2,50
5 10,00 3
7,50
1
3
1
%
Mais de 60
Total
N
%
N
%
N
%
3
4,05
2
3,77
7
2,25
1
1,89
1
0,32
2,70
2
3,77
7
2,25
2
3,85
21
40,38 37
50,00
27
50,94
103 33,12
2,50
1
1,92
6
8,11
9
16,98
18
5,79
7,50
3
5,77
4
5,41
4
7,55
14
4,50
2
3,85
8
10,81
2
3,77
14
1
4,50
0,32
1
1,35
1
1,89
3
0,96
1
1,35
1
0,32
2,00
7
1
1
1
%
50 a 60
23,33
3,33
3,33
2,50
44 88,00 30 75,00 21 70,00
2
22 42,31 12
1
1,92
50 100,00 40 100,00 30 100,00 52 100,00 74
16,22
5
9,43
100,00 53 100,00
141 45,34
1
0,32
311 100,00
leucoma (29 ou 8,1%), distrofia corneana (21 ou 5,8%), falência
primária (21 ou 5,8%) ou rejeição (18 ou 5,0%), (figura 4).
DISCUSSÃO
Figura 4: Indicações de transplante de córnea, Teresina (PI), 20082011
O estudo constatou um aumento gradativo na quantidade
de doadores ao longo dos quatro anos estudados, passando de
apenas 9 doações em 2008 para 113 em 2011. O resultado coincide
com o resultado de estudos realizados em outros bancos de
olhos, como o realizado no Hospital São Paulo em 2007, cujo
número de doadores subiu de 740 no período de 1996 a 2000
para 2047 no intervalo de 2001 a 2005(6), bem como também um
estudo realizado no Hospital Oftalmológico de Sorocaba, que
constatou um aumento gradativo do número de córneas doadas, passando de 260 em 1984 para 2778 em 2004(7). Acredita-se
que o motivo seja o maior conhecimento da população quanto à
doação de órgãos e sua importância, mediante campanhas e divulgações realizadas na mídia e no âmbito social e hospitalar,
como também aponta o estudo realizado no Hospital
Oftalmológico de Sorocaba, que constatou o impacto positivo
das ações de marketing externo sobre a quantidade de doações
em seu banco de olhos (7). Outro fator contributivo seria o
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
356
Santos NC, Bezerra VL, Melo EC
aumento na quantidade de mortes por causas externas ao longo
dos anos, especialmente nas faixas etárias mais jovens, devido
aos índices crescentes de violência nas grandes cidades, na medida
em que se observa também um aumento da quantidade de
doadores da faixa etária de 19 a 32, na sua maioria levados a
óbito por causas externas (acidentes automobilísticos e
ferimentos por arma branca ou de fogo).
Com relação à distribuição dos doadores por gênero,
observou-se predomínio de doadores do gênero masculino
(67,5%), assemelhando-se aos resultados encontrados em estudos realizados em hospitais da região Sudeste do país, tais como
o Hospital São Paulo (56,8%)(6), o Hospital Oftalmológico de
Sorocaba (55,3%)(7) e a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(54,44%)(8). A maior prevalência de doadores do gênero masculino é encontrada na literatura e deve-se presumivelmente ao
fato de os homens morrerem mais jovens de doenças
cardiovasculares e causas externas (trauma)(6). No entanto, encontramos neste estudo uma proporção significativamente maior de doadores do gênero masculino no BTOC-HGV (67,5%)
em relação à média citada na literatura (55%)(7). A razão para
este achado é o fato de que a maior parte das córneas desse
banco de olhos são provenientes do Hospital de Urgências de
Teresina e do Instituto Médico-Legal, onde é grande a proporção de óbitos por causas externas, dos quais os homens são as
maiores vítimas.
A média de idade dos doadores, de 43,00±16,01 anos,
mostrou-se significativamente inferior a encontrada em outros
estudos, como a média de 56,8±20,5 encontrada na análise realizada no banco de olhos do Hospital São Paulo(6), e a média de
55,57 ± 19,74 encontrada na SCMSP (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo)(8). A menor expectativa de vida no estado do
Piauí (69,8 anos, segundo o IBGE, 2010) em relação ao estado
de São Paulo (74,8 anos, segundo o IBGE, 2010) pode constituir
uma das razões para essa disparidade. No que concerne à distribuição etária dos doadores, os resultados se mostraram semelhantes aos de outros estudos na literatura, na medida em que se
observou nítido predomínio da faixa etária mais idosa, com 40,8%
dos doadores com idade acima de 50 anos. No entanto, ressaltamos que houve predomínio da faixa etária de 50 a 60 anos
(23,8%) sobre a faixa acima de 60 anos (17%), o que difere do
perfil de doações em hospitais da região sudeste, como o do
Hospital São Paulo (SP), no qual há preponderância de doadores
da faixa de 70 a 79 anos (18,9%), seguida pela faixa de 60 a 69
(18,6%)(6). Tal achado aponta novamente para as diferenças na
expectativa de vida entre as regiões. Uma quantidade expressiva
de doações foi também observada na faixa etária de 19 a 25 anos
(16,1%), dado ao fato de que os indivíduos que se situam nesse
intervalo são bastante propensos a mortes por causas externas.
Com relação à qualidade das córneas doadas, 442 (71,4%
do total de córneas) foram consideradas passíveis de aproveitamento, dentre as quais 78,6% foram avaliadas como boas ou
excelentes para transplante óptico e 20,9% recomendadas para
transplante tectônico. No entanto, vale ressaltar que parte das
córneas ópticas (25 ou 7,2% do total de córneas ópticas) foram
posteriormente descartadas (após a preservação), a maioria (13
ou 52%) por ser considerada em nova avaliação como tectônica,
e outras (8 ou 32%) por sorologia positiva (todas por hepatite
B), resultado semelhante ao encontrado em outros estudos (9).
Em concordância com outros estudos brasileiros (9,10) , a
soropositividade por hepatite B mostrou-se uma importante
causa de descarte de córneas neste banco de olhos. A prevalência
de vírus HIV foi a menor entre as três infecções virais pesquisadas,
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
fato observado também em outros trabalhos na literatura(10,11).
Neste estudo, o tempo entre o óbito e a enucleação foi de
3,77±2,18 horas, concordando com outros trabalhos na literatura que mostram média de 3,8±2,9 horas(2) e 4,1±2,8 horas(12). Já
o tempo entre a enucleação e a preservação foi consideravelmente alto (6,86±6,10 horas) em relação a outros trabalhos como
a análise de dez anos (1996-2005) de doação de córneas no Banco
de Olhos do Hospital São Paulo em que esse tempo foi de 3,6±4,8
horas e o estudo de seis anos (2001-2006) no mesmo banco de
olhos que foi de 6,1±5,0 horas.
Não foi observada diferença significativa entre o tempo de
enucleação entre as córneas ópticas e tectônicas, o que é condizente com alguns estudos(12), apesar de vários estudos evidenciarem o contrário(13). Suspeita-se que a degradação do conteúdo
ocular, gerada pela morte do doador, possa alterar o humor
aquoso de forma a acelerar a morte das células endoteliais(14).
Isso sugere que quanto mais rápido o olho for retirado do cadáver
e a córnea do olho, menor a chance de intoxicação endotelial.
Porém, até o momento ainda não foi possível determinar a importância prática desse fenômeno(14). Quanto ao tempo de preservação, em córneas ópticas este foi significativamente menor
do que em córneas tectônicas, como evidenciado em outros
estudos(12,13), mostrando que a agilidade dos processos numa
instituição como Banco de Olhos é necessária tendo em vista
que a preservação da vitalidade e qualidade dos tecidos é também
função do tempo.
A porcentagem de córneas classificadas como ópticas foi
significativamente menor em doadores mais velhos. Alguns estudos mostram que doadores mais jovens têm o melhor aproveitamento (maior porcentagem de transplantes ópticos
realizados)(6,15). Foi observado que a cada 1 ano a mais de idade
do doador há uma chance 5% maior da córnea ser classificada
como “Regular”, “Ruim” ou “Inaceitável”, independentemente
de outros fatores como sexo, tempo de enucleação, tempo de
preservação e procedência da córnea(12). Acredita-se que a idade
avançada do doador esteja relacionada com uma maior perda
de células endoteliais, o que pode comprometer o resultado final
dos transplantes. Um estudo sobre os efeitos da idade do doador
em transplantes de córnea evidenciou que apesar de as córneas
provenientes de doadores mais jovens terem apresentado uma
menor perda endotelial no pós-operatório, não foi observada
diferença no resultado final dos transplantes realizados nos dois
grupos após 5 anos de seguimento(16).
A principal causa de óbito foram por causas externas
(45,34%), seguida por doenças circulatórias (33,12%), divergindo
de outros trabalhos que mostram as doenças cardiovasculares
predominando entre as causas de morte dos doadores(6,8,17).
Em relação à causa de morte, os doadores que tiveram
morte por cauas externas apresentaram melhor qualidade de
córnea. Estudos mostram que doadores que tiveram mortes
por traumas ou causas externas apresentaram melhor qualidade
da córnea doada. Um estudo em córneas mantidas em culturas
de células mostrou que córneas provenientes de doadores com
morte traumática apresentaram metabolismo intacto enquanto
que as provenientes de doadores que morreram de câncer ou
insuficiência renal, o metabolismo estava diminuído. Entretanto,
outro estudo mostrou que córneas de doadores cuja causa de
óbito foi trauma apresentaram maior perda de células endoteliais
comparadas as córneas de doadores cuja causa de morte não foi
trauma(12).
As principais causas de morte em doadores mais jovens foi
causas externas e, nos mais velhos, foi doença do aparelho circula-
357
Características das doações de córnea no estado do Piauí
tório, havendo correlação entre idade e causa de óbito, semelhante ao resultado de outros estudos(12). Devido a essa associação, é
difícil definir se a qualidade da córnea é devido a fatores associados à própria causa de morte ou à idade do doador.
Ao se analisarem as causas de indicação para transplante,
observou-se predomínio da ceratopatia bolhosa (27,6%), corroborando com estudos norte-americanos(18,19) e com pesquisas realizadas nos estados do Pará e Sergipe com pacientes em lista de
espera para transplante(20,21). Apesar da concordância quanto à
causa mais frequente de indicação para transplante, a porcentagem encontrada neste estudo (27,6%) situa-se abaixo da variação encontrada nos estudos supracitados, entre 31,5 a 40,9%, com
exceção do estudo realizado no estado do Pará, no qual a taxa foi
semelhante (28,2%). O aumento da quantidade de cirurgias de
catarata realizadas nos últimos anos no estado pode explicar a
predominância da ceratopatia bolhosa neste estudo. Alguns estudos colocam a facectomia como importante causa de ceratopatia
bolhosa, bem como também a principal indicação de transplante
penetrante de córnea(22). A maior parte da literatura brasileira e
europeia, no entanto, apresenta o ceratocone como principal causa(23,26), doença esta que ocupou o terceiro lugar nesta pesquisa,
com 10,8% dos receptores acometidos por esta patologia. Estudos realizados em Israel e na Alemanha, cujos resultados apontam o ceratocone como a principal indicação à cirurgia, atribuem
as características demográficas e genéticas às diferenças entre os
países(2). As demais desordens demonstraram perfil similar aos
demais trabalhos publicados na literatura, como leucoma, perfuração e distrofia corneana ocupando as posições seguintes.
CONCLUSÃO
Evidenciamos um aumento no número de córneas doadas
ao longo do período do estudo e foi demonstrado a existência
de fatores associados à qualidade das córneas captadas pelo
BTOC como idade do doador, tempo entre enucleação e
preservação e causa de óbito. Assim, esperamos que novos
estudos sejam realizados para melhor avaliação dos bancos de
olhos e que isto contribua para definição de estratégias para
obtenção de mais córneas e de melhor qualidade. A principal
indicação para a realização do transplante de córnea foi a
ceratopatia bolhosa.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Issaho DC, Tenório MB, Moreira H. [The main factors related with
cornea non-donation of potential donors in a university hospital of
Curitiba]. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(4):509-14. Portuguese.
Barbosa AP, Almeida Junior GC, Teixeira MF, Barbosa JC. [Evaluation of penetrating keratoplasty indications in inner part of the São
Paulo state]. Rev Bras Oftalmol. 2012;71(6):353-7. Portuguese.
Neves RC, Boteon JE, Santiago AP. [Indications for penetrating corneal graft at the São Geraldo Hospital of Minas Gerais Federal University]. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(2):84-8. Portuguese.
Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RF, AbilRuss HH. [Expectation
and knowledge among patients with keratoplasty indication]. Rev Bras
Oftalmol. 2011;70(4):230-4. Portuguese.
Hilgert CV, Sato ÉH. [Management performance of eye banks and its
impact on those organizations results]. Rev Bras Oftalmol.
2012;71(1):28-35. Portuguese.
Adán CB, Diniz AR, Perlatto D, Hirai FE, Sato EH. [Ten years of
corneal donation to the Hospital São Paulo Eye Bank: characteristics
of cornea donors from 1996 to 2005]. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(2):176-81. Portuguese.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Farias RJ, Sousa LB. [Marketing role of corneal graft tissue donation
to an eye bank and donors’ socioeconomic profile]. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(1):28-33. Portuguese.
Sano RY, Sano FT, Dantas MC, Lui AC, Sano ME, Lui Neto A. [Analysis
of the transplanted corneas at Santa Casa de São Paulo Eye Bank]. Arq
Bras Oftalmol. 2010;73(3):254-8. Portuguese.
Galluzi CG, Pacini KM, Adán CB, Sato EH. [Discarding causes of
cornea collected by eye bank of São Paulo hospital in two years]. Rev
Bras Oftalmol. 2010;69(1):18-22. Portuguese.
Viegas MT, Pessanha LC, Sato EH, Hirai FE, Adán CB. [Discarded
corneas due to positive donor’s serologic test in the Hospital São Paulo
Eye Bank: a two-year study]. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):180-4.
Portuguese.
Armstrong SA, Gangam N, Chipman ML, Rootman DS. The prevalence of positive hepatitis B, hepatitis C, and HIV serology in cornea
donors prescreened by medical and social history in Ontario, Canada.
Cornea. 1997;16(5):512-6.
Hirai FE, Adán CB, Sato EH. [Factors associated with quality of donated corneas in the Hospital São Paulo Eye Bank]. Arq Bras
Oftalmol. 2009;72(1):57-61.Portuguese.
Probst LE, Halfaker BA, Holland EJ. Quality of corneal donor tissue
in the greater-than-75-year age group. Cornea. 1997;16(5):507-11.
Marcomini LA, Sobral RM, Seixas GO, Faria e Sousa SJ. [Corneal
selection for transplants]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):430-6. Portuguese.
Farge EJ, Cox WG, Khan MM. An eye banking program for selecting
donor corneas for surgical distribution. Cornea. 1995;14(6):578-82.
Cornea Donor Study Investigator Group, gal RL, Dontchev M, Beck
RW, Mannis MJ, Holland EJ, Kollman C, Dunn SP, Heck EL, Lass JH,
Montoya MM, Schultze RL, Stulting RD, Sugar A, Sugar J, Tennant B,
Verdier DD. The effect of donor age on corneal transplantation outcome results of the cornea donor study. Ophthalmology.2008;115(4):620-626.e6.
Shiratori CN, Hirai FE, Sato EH. [Characteristics of corneal donors in
the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B].
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):17-20. Portuguese.
Cosar CB, Sridhar MS, Cohen EJ, Held EL, Alvim Pde T, Rapuano CJ,
et al. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures, 1996-2000. Cornea. 2002;21(2):148-51.
Dobbins KR, Price FW Jr, Whitson WE. Trends in the indications for
penetrating keratoplasty in the midwestern United States. Cornea.
2000;19(6):813-6.
Araújo AA, Melo GB, Silva RL, Araújo Neta VM. [Epidemiological
profile of the patients on the waiting list for cornea transplantation in
the State of Sergipe, Brazil]. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(4):613-6.
Portuguese.
Almeida Sobrinho EF, Negrão BC, Almeida, HG. [Epidemiological
profile of patients waiting for penetrating keratoplasty in state of Pará,
Brazil]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):384-90. Portuguese.
Santhiago MR, Monica LA, Kara-Junior N, Gomes BA, Bertino PM,
Mazurek Mg, et al. [Profile of patient with aphakic/pseudopfakic bullous
keratopaty attended at public hospital]. Rev Bras Oftalmol.
2009;68(4):201-5. Portuguese.
Calix Neto MJ, Giustina ED, Ramos GZ, Peccini RF, Sobrinho M,
Souza LB. [Major indications for corneal penetrating keratoplasty at
a reference service in São Paulo state (Sorocaba - SP, Brazil)]. Arq
Bras Oftalmol. 2006;69(5):661-4. Portuguese.
Cattani S, Kwitko S, Kroeff MA, Marinho D, Rymer S, Bocaccio FL.
[Indications for corneal graft surgery at the Hospital de Clínicas of
Porto Alegre]. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(1):95-8. Portuguese.
Legeais JM, Parc C, d’Hermies F, Pouliquen Y, Renard G. Nineteen
years of penetrating keratoplasty in the Hotel-Dieu Hospital in Paris.
Cornea. 2001;20(6):603-6.
Zeschau A, Balestrin IG, Stock RA, Bonamigo EL. [Indications of
keratoplasty: a retrospective study in a University Hospital. Rev Bras
Oftalmol. 2013;72(5):316-20. Portuguese.
Autor correspondente
Namir Clementino Santos
Rua Professor Clemente Fortes, nº 2390
São Cristóvão – Teresina (PI), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 351-7
ARTIGO ORIGINAL
358
Higher order aberrations in amblyopic children
and their role in refractory amblyopia
Aberrações de alta ordem em crianças com
ambliopia e seu papel na ambliopia refratária
Arnaldo Dias-Santos1, Rita Rosa1, Joana Ferreira1, João P. Cunha1, Cristina Brito1, Ana Paixão1, Alcina Toscano1
ABSTRACT
Objective: Some studies have hypothesized that an unfavourable higher order aberrometric profile could act as an amblyogenic
mechanism and may be responsible for some amblyopic cases that are refractory to conventional treatment or cases of “idiopathic”
amblyopia. This study compared the aberrometric profile in amblyopic children to that of children with normal visual development
and compared the aberrometric profile in corrected amblyopic eyes and refractory amblyopic eyes with that of healthy eyes. Methods:
Cross-sectional study with three groups of children – the CA group (22 eyes of 11 children with unilateral corrected amblyopia), the
RA group (24 eyes of 13 children with unilateral refractory amblyopia) and the C group (28 eyes of 14 children with normal visual
development). Higher order aberrations were evaluated using an OPD-Scan III (NIDEK). Comparisons of the aberrometric profile
were made between these groups as well as between the amblyopic and healthy eyes within the CA and RA groups. Results: Higher
order aberrations with greater impact in visual quality were not significantly higher in the CA and RA groups when compared with
the C group. Moreover, there were no statistically significant differences in the higher order aberrometric profile between the
amblyopic and healthy eyes within the CA and RA groups. Conclusions: Contrary to lower order aberrations (e.g., myopia, hyperopia,
primary astigmatism), higher order aberrations do not seem to be involved in the etiopathogenesis of amblyopia. Therefore, these
are likely not the cause of most cases of refractory amblyopia.
Keywords: Amblyopia; Children; Refractory amblyopia; Wavefront aberrometry
RESUMO
Objetivo: Alguns estudos levantaram a hipótese de que um perfil aberrométrico de alta ordem desfavorável poderia ser um fator
ambliogênico, responsável por certos casos de ambliopia “idiopática” ou refratária ao tratamento convencional. Este trabalho tem
como objetivos: 1) comparar o perfil aberrométrico de crianças amblíopes com o de crianças com desenvolvimento visual normal; 2)
comparar a aberrometria de olhos amblíopes tratados com sucesso/curados e olhos amblíopes refratários ao tratamento convencional com a aberrometria de olhos saudáveis. Métodos: Estudo transversal com três grupos de crianças: grupo CA (22 olhos de 11
crianças com ambliopia unilateral curada), grupo RA (24 olhos de 13 crianças com ambliopia unilateral refratária) e grupo C (28
olhos de 14 crianças com desenvolvimento visual normal). Avaliou-se a aberrometria ocular total utilizando o OPD Scan-III (NIDEK).
Comparou-se o perfil aberrométrico dos três grupos de estudo bem como dentro dos grupos CA e RA, o olho amblíope com o
saudável. Resultados: As aberrações de alta ordem com maior impacto na qualidade visual não foram significativamente superiores
nos grupos CA e RA, comparativamente ao grupo C. Por outro lado, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas
entre o perfil aberrométrico de alta ordem dos olhos amblíopes e dos olhos sãos dentro dos grupos CA e RA. Conclusão: Contrariamente às aberrações de baixa ordem (miopia, hipermetropia, astigmatismo primário), as de alta ordem não parecem relacionar-se
com a etiopatogênese da ambliopia. É também pouco provável que estas sejam a causa da maioria dos casos de ambliopia refratária.
Descritores: Ambliopia; Crianças; Ambliopia refratária; Aberrometria wavefront
1
Medical Doctors in Centro Hospitalar de Lisboa Central – Lisboa, Portugal;
This study was performed at Centro Hospitalar de Lisboa Central – Lisboa, Portugal;
This work was accepted for presentation as a free paper at the European Society of Ophthalmology Congress 2013 in Copenhagen.
The authors declare no conflicts of interest.
Recebido para publicação em 2/5/2013 - Aceito para publicação em 16/11/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 358-62
Higher order aberrations in amblyopic children and their role in refractory amblyopia
INTRODUCTION
A
mblyopia is defined as a decrease in bestcorrected visual acuity due to some form of visual
deprivation or abnormality of binocular interaction in
the absence of any identifiable pathology of the eye or visual
pathway. According to the classification developed by Von
Noorden et al.(1), amblyopia can be categorized into the following
three types based on the causative mechanism: strabismic,
refractive, and deprivation. Strabismic amblyopia is characterized
by misaligned eyes, and the images from the two eyes are not
capable of fusion, which leads to suppression of the visual cortex
of the non-dominant eye. Refractive amblyopia includes
anisometropia, bilateral high ametropia, and meridional
astigmatism. Deprivation amblyopia is caused by anomalies that
interfere with unilateral or bilateral visual stimuli, such as media
opacities, ptosis, or occlusion.
Until a few years ago, refractive errors and aberrations
were considered independent concepts. However, the modern
wavefront theory combines all the optical errors and designates
them together as wavefront aberrations. These, in turn, are
divided into lower-order aberrations, such as myopic and
hyperopic defocus and a primary astigmatism, and higher order
aberrations (e.g., vertical and horizontal comas, spherical
aberrations, trefoil, and tetrafoil) that cannot be corrected with
spectacles or contact lenses(2). The wavefront aberrometer is a
relatively new diagnostic tool that allows us to provide a detailed
description of the optical characteristics of the human eye based
on complex mathematical formulas called Zernike polynomials(3).
Recently published studies have addressed the role of using
ocular aberrometry to understand the development of
amblyopia. However, the results of such studies are inconsistent
and contradictory. The present study is designed to compare the
aberrometric profile of amblyopic children with that of children
with normal visual development and to compare the aberrometry
of successfully treated amblyopic eyes and amblyopic eyes
refractory to conventional treatment with that of healthy eyes.
Thus, we have tested the hypothesis that an unfavourable
aberrometric profile can explain the lack of response to treatment
in some cases of amblyopia.
METHODS
The authors conducted a cross-sectional study of three
groups of children recruited from the Department of Paediatric
Ophthalmology and Strabismus at the Central Lisbon Hospital
Centre. The CA group included 22 eyes of 11 children with unilateral corrected amblyopia (i.e., 6 males and 5 females between
the ages of 5 and 14 years). The RA group included 24 eyes of
13 children with unilateral refractory amblyopia (i.e., 7 males
and 6 females between the ages of 5 and 16 years). The control
group, i.e., the C group, included 28 eyes of 14 children with normal visual development (i.e., 10 males and 4 females between
the ages of 5 and 15 years).
Successfully treated amblyopia (i.e., corrected amblyopia)
was defined as a best corrected visual acuity (BCVA) of greater
than 8/10 (20/25), and refractory amblyopia was defined as a
BCVA of less than or equal to 8/10 for more than one year after
standard treatment. All patients being treated for amblyopia
were monitored during a minimum of four visits throughout the
359
first year after treatment. Children who failed to meet the
therapeutic regimen or missed the follow-up appointments,
children with ocular pathology other than refractive errors or
strabismus, those who underwent previous surgery on the cornea
or lens, and those who used contact lenses were excluded from
this study. Informed written parental consent was obtained.
All children underwent a complete eye examination, including
an assessment of unaided visual acuity and BCVA, subjective and
objective refraction following the instillation of cyclopentolate 1%,
ocular motility and binocular vision evaluations, and slit-lamp and
dilated fundus examinations.Wavefront analysis was performed
using an OPD scan-III (NIDEK, Japan), which is based on the
principle of automatic retinoscopy. The aberrometric analysis was
based on Zernike coefficients for a pupil diameter of 6 mm. In this
analysis, we considered the following higher order aberrations
with greater impact on visual quality: 3rd order vertical coma, 3rd
order horizontal coma, secondary astigmatism, spherical
aberration, 5th order trefoil, 5th order vertical coma, and 5th order
horizontal coma (4). According to Kirwan et al., higher-order
aberrations in children are not significantly affected by
accommodation(5), which is contrary to what happens in adults(6,7).
For this reason, cycloplegia was not induced when the wavefront
analysis was performed.
The data was statistically analysed using the Student’s t
test. A p value of less than 0.05 was deemed statistically significant.
All the results were expressed as mean ± standard deviation.
RESULTS
The mean age in the CA group was 8.4 years, and the mean
age at which the occlusion therapy for amblyopia was initiated
was 4.9 years. Regarding the etiology of the condition, 6 (i.e.,
55%) had anisometropic (i.e., refractive) amblyopia and 5 (i.e.,
45%) had strabismic amblyopia. In the RA group, the mean age
was 10.2 years, and the amblyopia treatment was initiated at the
mean age of 4.7 years; moreover, 7 (i.e., 54%) had anisometropic
amblyopia, and 6 (i.e., 46%) had strabismic amblyopia. The mean
age in the C group was 10.4 years.
Table 1 and figure 1 present the mean and standard
deviation of the sphere, cylinder, spherical equivalent, BCVA,
and higher order aberrations for the CA and C groups. The
statistical analysis revealed no statistically significant differences
between these groups for any of the evaluated parameters except
the 5th order vertical coma, which proved to be higher in the C
group (p=0.018).
Table 2 and figure 2 present the mean and standard
deviation of the sphere, cylinder, spherical equivalent, BCVA,
and higher order aberrations for the RA and C groups.
Statistically significant differences were observed for the sphere
(p=0.038), spherical equivalent (p=0.047), and BCVA (p=0.000),
all of which were larger in the refractory amblyopic group. No
statistically significant differences were observed for the cylinder
or for any of the higher order aberrations.
Table 3 and figure 3 compare the corrected-amblyopic (i.e.,
the successfully treated eye) with the healthy eye in the CA
group. Statistically significant differences were observed between
the two eyes for the cylinder (p=0.023) and the BCVA (p=0.024).
Table 4 and figure 4 compare the refractory-amblyopic eye
with the healthy eye in the RA group. Statistically significant
differences between the two eyes were observed for the sphere
(p=0.038), cylinder (p=0.030), and BCVA (p=0.000).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 358-62
360
Dias-Santos A, Rosa R, Ferreira J, Cunha JP, Brito C, Paixão A, ToscanoA
Table 1
Table 2
Comparison of the CA and C groups in terms of the BCVA,
refractive study (expressed in diopters) and wavefront
analysis (Zernike coefficients)
Comparison of the RA and C groups in terms of the BCVA,
refractive study (expressed in dioptres), and wavefront
analysis (Zernike coefficients)
Variables
CA group
p value
Variables
RA group
Sphere
Cylinder
Spherical equivalent
BCVA
3rd order vertical coma
3rd order horizontal coma
Secondary astigmatism
Spherical aberration
5th order trefoil
5th order vertical coma
5th order horizontal coma
3.38
1.67
3.73
0.98
0.15
0.10
0.05
0.10
0.03
0.02
0.03
0.069
0.192
0.095
0.271
0.305
0.368
0.109
0.282
0.280
0.018*
0.265
Sphere
Cylinder
Spherical equivalent
BCVA
3rd order vertical coma
3rd order horizontal coma
Secondary astigmatism
Spherical aberration
5th order trefoil
5th order vertical coma
5th order horizontal coma
3.08
1.46
3.53
0.75
0.22
0.13
0.43
0.11
0.63
0.21
0.08
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
2.74
1.11
3.31
0.05
0.16
0.07
0.06
0.09
0.04
0.02
0.02
C group
1.80
1.30
2.13
0.99
0.19
0.11
0.07
0.12
0.04
0.04
0.03
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
3.07
1.23
3.49
0.05
0.22
0.10
0.05
0.11
0.03
0.03
0.04
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
1.89
1.10
2.30
0.28
0.21
0.14
1.78
0.11
2.77
0.84
0.28
C group
1.80
1.30
2.13
0.99
0.19
0.11
0.07
0.12
0.04
0.04
0.03
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
3.07
1.23
3.49
0.05
0.22
0.10
0.05
0.11
0.03
0.03
0.04
p value
0.038*
0.308
0.047*
0.000*
0.300
0.230
0.067
0.396
0.057
0.147
0.178
* Statistically significant difference (p <0.05)
* Statistically significant difference (p<0.05)
Figure 1: Comparison of the CA and C groups in terms of the BCVA,
refractive study (expressed in diopters), and wavefront analysis
(Zernike coefficients)
Figure 2: Comparison of the RA and C groups in terms of the BCVA,
refractive study (expressed in diopters), and wavefront analysis
(Zernike coefficients)
DISCUSSION
total-eye aberrations suggest the lens as the probable source of
aberrations. In fact, an abnormal total-eye aberrometric profile
can be the first diagnostic clue of subtle lenticonus as the main
cause of reduced visual acuity. In this particular case there will be
ocular spherical aberration predominance with normal or nearnormal corneal maps. In keratoconic eyes coma-like corneal
aberration will predominate(13-15).
An asymmetric congenital or early onset aberrometric
pattern could reasonably promote the development of early ocular dominance. This phenomenon could be responsible for some
cases of “idiopathic” amblyopia or lead to refractory amblyopia
if such an aberrometric pattern coexists with other treatable
causes of amblyopia. Zhau et al. reported an association between
the vertical coma, 5th order aberrations and refractory
amblyopia(2). Plech et al. studied the relationship between the
corneal wavefront analysis and amblyopia in adults. Although
they found a higher prevalence of coma in amblyopic adults, this
difference was not statistically significant(16). On the other hand,
Kirwan et al. studied the total aberrometric profile in children
with strabismic and anisometropic amblyopia and concluded that
unlike the lower order aberrations, the higher order aberrations
did not differ significantly from normal eyes, thereby casting
doubt on their amblyogenic potential(17).
Over the last few years, the impact of higher order
aberrations on visual development and emmetropization has
been the source of much debate. Brunette et al. described
significant levels of higher order aberrations in children, but
these higher order aberrations tended to decrease with growth,
possibly as part of emmetropization(8). Studies have shown that
lower order aberrations are responsible for about 90% of the
quality of retinal images and that the remaining 10% is a
combination of the effects of various higher order aberrations(9).
However, higher order aberrations do not interact with each
other in a linear algebraic manner(10,11); in fact, the effects of the
different aberrations tend to compensate for each other (4,12).
According to the work of Kelly et al., corneal optical aberrations
are often compensated by internal ocular aberrations; therefore,
the measurement of corneal wavefront aberrometry alone may
produce inaccurate information about the retinal image
quality(12). Performing both corneal and total ocular aberrometry
may also help in the diagnosis of subtle corneal or lenticular
imperfections that can easily go undetected during the slit lamp
exam. Normal corneal topography and elevation maps with high
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 358-62
Higher order aberrations in amblyopic children and their role in refractory amblyopia
361
Table 3
Table 4
BCVA, refractive study (expressed in diopters) and
wavefront analysis (Zernike coefficients) to compare the
corrected-amblyopic eye with the healthy eye for children
in the CA group
BCVA, refractive study (expressed in diopters) and
wavefront analysis (Zernike coefficients) to compare the
refractory-amblyopic eye with the healthy eye for children
in the RA group
Variables
Variables
Sphere
Cylinder
Spherical equivalent
BCVA
3rd order vertical coma
3rd order horizontal coma
Secondary astigmatism
Spherical aberration
5th order trefoil
5th order vertical coma
5th order horizontal coma
Corrected- Healthy eye p value
amblyopic eye
4.63
2.29
5.10
0.95
0.13
0.07
0.04
0.07
0.03
0.01
0.01
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
2.97
1.12
3.69
0.05
0.11
0.06
0.03
0.08
0.04
0.02
0.01
2.13
1.04
2.36
1.00
0.17
0.13
0.06
0.13
0.03
0.03
0.04
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
2.00
0.73
2.45
0.00
0.20
0.08
0.07
0.10
0.03
0.03
0.03
0.059
0.023*
0.080
0.024*
0.298
0.063
0.140
0.100
0.496
0.122
0.060
Sphere
Cylinder
Spherical equivalent
BCVA
3rd order vertical coma
3rd order horizontal coma
Secondary astigmatism
Spherical aberration
5th order trefoil
5th order vertical coma
5th order horizontal coma
Refractory- Healthy eye p value
amblyopic eye
3.73
1.87
4.13
0.53
0.19
0.14
0.07
0.11
0.08
0.05
0.02
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
1.75
1.16
2.37
0.23
0.15
0.14
0.09
0.12
0.15
0.04
0.02
2.42
1.06
2.94
0.98
0.24
0.12
0.79
0.11
1.17
0.37
0.14
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
1.85
0.90
2.14
0.06
0.27
0.14
2.49
0.10
3.87
1.19
0.40
0.038*
0.030*
0.096
0.000*
0.293
0.351
0.083
0.479
0.087
0.179
0.161
(*) Statistically significant difference (p <0.05)
(*) Statistically significant difference (p<0.05)
Figure 3: BCVA, refractive study (expressed in diopters), and
wavefront analysis (Zernike coefficients) to compare the correctedamblyopic eye with the healthy eye for the children in the CA group
Figure 4: BCVA, refractive study (expressed in diopters), and wavefront
analysis (Zernike coefficients) to compare the refractory-amblyopic
eye with the healthy eye for children in the RA group
In this work, the refractive and aberrometric profiles of
corrected-amblyopic and healthy children were compared. A
statistically significant difference was observed only for the 5th order
vertical coma, which was surprisingly higher in the control group (C).
A comparison of the refractive and aberrometric profiles
of refractory-amblyopic and healthy children revealed statistically
significant differences for the sphere, spherical equivalent, and
BCVA. The higher order aberrations were globally larger in the
refractory-amblyopic group; however, this difference was not
statistically significant.
Within the CA group, the comparison between the amblyopic
and the healthy eyes revealed statistically significant differences only
for the cylinder and BCVA. Within the RA group, the comparison
between the amblyopic and the healthy eyes revealed statistically
significant differences only for the sphere, cylinder and BCVA.
The design of this study differs from that of other published
studies by allowing not only the assessment of the aberrometric
profile of children with successfully treated and refractory
amblyopia but also including the comparison of the aberrometric
profile of the amblyopic eyes to that of the healthy eyes within
these groups of children. Thus, we studied the hypothesis that had
already been raised by other authors(2,18); i.e., an unfavourable
wavefront aberrometric profile could be a major indicator of
treatment failure for either refractive or strabismic amblyopia.
However, the results of this work do not corroborate that
hypothesis. Moreover, this analysis did not reveal a higher
prevalence of higher order aberrations in children with strabismic
or anisometropic amblyopia as compared to normal children.
Nevertheless, we do not completely reject the hypothesis that
higher order aberrations could be a contributing factor for abnormal
visual development in some isolated published case reports(19).
However, this does not appear to be a major factor in the
pathogenesis of amblyopia; therefore, treatment should continue
to focus on the correction of strabismus, refractive errors, and the
causes of deprivation amblyopia whenever possible in conjunction
with occlusion or pharmacologic penalization of the healthy eye.
Three major types of factors limit the maximum resolution
power of the human eye, i.e., retinal, neural, and optical factors.
The latter includes dispersion, diffraction, chromatic, and
monochromatic aberrations (i.e., wavefront aberrometers only
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 358-62
362
Dias-Santos A, Rosa R, Ferreira J, Cunha JP, Brito C, Paixão A, ToscanoA
measure monochromatic aberrations). Future studies focused on
these three major factors may provide further explanations
regarding the pathophysiological mechanisms responsible for
“idiopathic” and refractory amblyopia.
REFERENCES
1.
Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. St. Louis: CV Mosby;
2002. p.246-86.
2. Zhao PF, Zhou YH, Wang NL, Zhang J. Study of the wavefront
aberrations in children with amblyopia. Chin Med J (Engl).
2010;123(11):1431-5.
3. Lu J, Zhou YH, Zheng Y. Influence of wavefront aberration on contrast
sensitivity in myopic eyes. Rec Adv Ophthalmol. 2007; 7:682-4.
4. Applegate RA, Sarver EJ, Khemsara V. Are all aberrations equal? J
Refract Surg. 2002;18(5):S556-62.
5. Kirwan C, O’Keefe M, Soeldner H. Higher-order aberrations in
children. Am J Ophthalmol. 2006;141(1):67-70.
6. Carkeet A, Velaedan S, Tan YK, Lee DY, Tan DT. Higher order
ocular aberrations after cycloplegic and non-cycloplegic pupil
dilation. J Refract Surg. 2003;19(3):316-22.
7. He JC, Burns SA, Marcos S. Monochromatic aberrations in the
accommodated human eye. Vision Res. 2000;40(1):41-8.
8. Brunette I, Bueno JM, Parent M, Hamam H, Simonet P. Monochromatic aberrations as a function of age, from childhood to
advanced age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(12):5438-46.
9. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective measurement of
wave aberrations of the human eye with the use of a HartmannShack wave-front sensor. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis.
1994;11(7):1949-57.
10. Alió JL, Piñero DP, Plaza Puche AB. Corneal wavefront-guided enhancement for high levels of corneal coma aberration after laser in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):222-31.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 358-62
11. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between
aberrations to improve or reduce visual performance. J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):1487-95.
12. Kelly JE, Mihashi T, Howland HC. Compensation of corneal horizontal/vertical astigmatism, lateral coma, and spherical aberration by
internal optics of the eye. J Vis. 2004;4(4):262-71.
13. Ninomiya S, Maeda N, Kuroda T, Saito T, Fujikado T, Tano Y, et al.
Evaluation of lenticular irregular astigmatism using wavefront
analysis in patients with lenticonus. Arch Ophthalmol.
2002;120(10):1388-93.
14. Chong EM, Wang L, Basti S, Koch DD. Anterior lenticonus detected by wavefront aberrometry. Am J Ophthalmol.
2005;140(5):921-4.
15. Xu Y, Hersh PS, Chu DS. Wavefront analysis and Scheimpflug
imagery in diagnosis of anterior lenticonus. J Cataract Refract
Surg. 2010;36(5):850-3.
16. Plech AR, Pinero DP, Laria C, Aleson A, Alio JL. Corneal higher-order
aberrations in amblyopia. Eur J Ophthalmol. 2010;20(1):12-20.
17. Kirwan C, O’Keefe M. Higher order aberrations in children with amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45(2):92-6.
18. Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Ashokkumar D, Agarwal A. Can
uncompensated higher order aberration profile, or aberropia be
responsible for subnormal best corrected vision and pseudo-amblyopia. Med Hypotheses. 2009;72(5):574-7.
19. Prakash G, Sharma N, Chowdhary V, Titiyal JS. Association between amblyopia and higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2007;33(5):901-4.
Corresponding author
Arnaldo Dias-Santos
Rua Luis de Camões, nº 12, ex-lote 11 Quinta Nova de São Roque
2670-513 Loures – Portugal
Telephone: 00351919273677
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL363
State of the art in chromovitrectomy
Estado da arte da cromovitrectomia
Rafael Ramos Caiado1, Milton Nunes de Moraes-Filho1, André Maia1 , Eduardo Büchelle Rodrigues1, Michel Eid
Farah1, Maurício Maia1
ABSTRACT
Vitrectomy is a surgery that involves complex and delicate techniques that treat diseases such as macular hole, epiretinal membrane
and diabetic macular edema. Chromovitrectomy is one of these techniques and includes the use of coloring agents such as vital dyes
or crystals to enhanced visibility of transparent structures during vitrectomy. The aim of this study was to present a modern approach,
based on scientific evidence, about the application and indication of vital coloring agents during vitrectomy. The use of such agents
has made this surgery more predictable and has increased its post-operative prognosis. Although research on chromovitrectomy is
currently expanding there is still not an established gold standard dyeing agent.
Keywords: Vitrectomy; Vitreous body; Macular hole; Retina; Dyeing agents; Epiretinal membrane
RESUMO
A cirurgia vitreorretiniana é uma cirurgia que envolve técnicas complexas e delicadas que tratam doenças como buraco macular,
membrana epirretiniana e o edema macular diabético. A cromovitrectomia é uma dessas técnicas que incluem o uso de corantes
compostos de pigmentos vitais ou cristais para melhorar a visibilização de estruturas transparentes durante a cirurgia de vitrectomia.
O objetivo desse artigo foi apresentar uma abordagem atual, baseada em evidências, sobre a aplicação e indicação de corantes
vitais durante a cirurgia vitreorretiniana. O emprego desses corantes possibilitou uma maior previsibilidade para a cirurgia, melhorando assim seu prognóstico pós-operatório. Apesar do campo da cromovitrectomia está em plena expansão de pesquisas, um corante
gold standard para cromovitrectomia ainda não está estabelecido.
Descritores: Vitrectomia; Corpo vítreo; Buracos maculares; Retina; Agentes corantes; Membrana epirretiniana
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
1
Interesse de propriedade: Dr. Eduardo B. Rodrigues têm a patente do VINCE em conjunto com a Dutch Ophthalmics, Holanda
Trabalho realizado pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo São Paulo (SP), Brasil
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 7/11/2013 - Aceito para publicação em 14/9/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
364
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
INTRODUCTION
“C
hromovitrectomy” is the intraocular application of
dyes to assist visualization of pre-retinal tissues
during vitreoretinal surgery. It has been introduced
with the goal of avoiding ocular complications related to
internal limiting membrane (ILM) peeling, poor removal of the
vitreous, and incomplete removal of the epiretinal membrane
(ERM). Thereby leading to improvement in the postoperative
visual acuity. Since 2000, chromovitrectomy has become a popular approach among vitreoretinal specialists(1-3). The first vital
dye used in chromovitrectomy, indocyanine green (ICG),
facilitated the identification of the fine and transparent ILM.
Following ICG, trypan blue (TB) has been introduced as an
appropriate agent to identify the several (ERM), and
triamcinolone acetonide (TA) has been found to stain the vitreous
well. Recently, additional vital dyes such as infracyanine green
(IfCG) and patent blue (PB) have been proposed for intraocular
application during vitrectomy (4). In this article the current
knowledge involving the use of dyes in chromovitrectomy will
be discussed. In order to minimize the risk of toxic effects of
dyes in chromovitrectomy surgical recommendations are
presented.
1. Use of vital dyes for internal limiting membrane
Internal limiting membrane (ILM) peeling to treat
idiopathic macular holes (MH) was first described by Eckardt et
al., in 1997. A large meta-analysis of published nonrandomized
studies involving 1,654 eyes suggested that ILM-maculorhexis
increases anatomic and functional success rates of IMH surgery
(figure 1)(5). However, surgical removal of ILM may lead to
retinal damage because the ILM is an intraocular structure with
10 micrometers of thickness (figure 2). The two main
complications of ILM removal are visual field defects and retinal
pigment epithelium (RPE) damage. Visual field defects after ILM
removal mainly located temporal to the macula could be related
to mechanical trauma to optic disc, to the fluid-air exchange or
to direct trauma to the retina (figure 1A). Macular retinal
pigmentary epithelial hyperpigmentation or hypofluorescence on
angiography could be induced by surgical trauma or photo
toxicity(4). In order to try to minimize complications related to
surgical trauma and to better visualization of MLI most common
dyes are presented.
1.1. Indocyanine green
The application of intravitreal ICG was first reported in
cadaveric eyes to improve the visualization of the ILM. Since
then, many articles have been released regarding the use of ICG
as a surgical adjuvant of the identification and removal of the
ILM in macular surgery (figures 3 and 7A).
ICG adheres well to the extracellular matrix components
of the ILM, such as collagen type 4, laminin and fibronectin(6). In
a porcine model, ICG with light exposure produces a significant
increase in biomechanical stiffness, thereby facilitating ILM
peeling(7). Many authors have reported easier and less traumatic
ICG-guided peeling with good clinical results. Macular hole (MH)
closure rate may be achieved in 74 to 100% of patients using
ICG-guided ILM peeling(4, 8).
However, the potential for toxic effects of ICG on the re-
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
Figure 1: Histological evaluation of internal limiting membrane (ILM)
from human eyes; A – Light microscopy showing the ILM (intense
staining at the folds). Note that this membrane is slightly stained
along the entire portion that it is not folded (arrows at the edges of
the ILM); the dots - background - are the millipore filter. (Hematoxilineosin. Original magnification x 40); B – Electron Microscopy of a
folded ILM (both “ILM vitreous surfaces” are almost touching); note
the mild amount of cellular debris along the retinal surface - arrows.
(13.000 x)
Figure 2: Electron microscopy of the ILM after peeling procedure with
no use of dyes. Despites the gentle maneuver during the surgery, a
portion of the nerve fiber layer/ganglion cells (inferior left) was peeled
within the ILM; this results in visual fields defects by clinical evaluation
Figure 3: Peeling is facilitated because ICG produce an ILM stiffness
and a very good contrast to the retina
State of the art in chromovitrectomy
365
Figure 4: RPE changes after ILM peeling in macular hole surgery
guided by 5mg/mL of indocyanine green; A - Fundus photography
showing that macular hole is sealed. However, pigmentary changes
are observed (arrow) and abnormal clinical aspect the previous macular
hole (arrowhead); B - Early phase of fluorescein angiogram showing
hypofluorescent image inferior to the previous macular hole (arrow)
and hyperfluorescent image at the topography of the previous macular
hole position (arrowhead) due to probable window defects related to
RPE atrophic changes
Figure 5: Intraoperative view of chronic macular hole submitted to
ILM peeling guided by brilliant blue 0.5mg/ml of brilliant blue staining
– OphthblueTM (Ophthalmos, Brazil); A – Initial step of ILM peeling
grasped by intraocula forceps;B – Intermediate phase of maculorrhexis
showing the blue ILM in contrast to the subjacent unstained retina
C – Final aspect of ILM peeling. Note the presence of the white
triamcinolone acetonide (into the macular hole) previously used for
posterior hyaloid detachment; D – Fluid-air exchange. Note the air
bubble inferiorly
tina has been suggested(9-11). ICG may persist after macular hole
surgery for up to 36 months(4). In addition, ICG could also migrate
to subretinal space through the MH, causing retinal damage(1214)
. Complications of ICG-assisted chromovitrectomy include RPE
changes, visual field defects, and optic nerve atrophy(4, 15).
Few controlled studies have been performed to compare
ILM removal with and without ICG staining in MH surgery. Some
authors found significantly worse visual outcomes when ICG was
used(16-18). The better outcomes in recent papers may be explained
by a more careful ICG-injection technique(4, 19).
In comparing studies of ICG-assisted MH surgery criteria
such as dye incubation time, concentration and osmolarity should
be noted. Incubation time, the time that the dye remains in the
vitreous cavity before aspiration, may vary from immediate
removal to five minutes. RPE changes have been found mainly
in studies reporting incubation time over 30 seconds. RPE toxicity
is more common when the ICG solution has an osmolarity below
270mOsm and concentration above 0.5%(4).
The first use of ICG in MH surgery was with a dye
concentration of 0.5%. A lower concentration was thought to be
safer after RPE changes and visual field defects appeared. Low
ICG concentration (0.125%) found no signs of retinal toxicity,
with good anatomical and visual results (20) . In contrast,
Engelbrecht et al. using the same ICG concentration observed
RPE changes in 54.5%(21). The difference could be related to
the solution osmolarity, which was 299 mOsm in the former and
250mOsm in the latter. Our research team observed 27.5% of
RPE abnormalities after 5mg/mL of ICG used with osmolarity
of 270mOsm (figure 4). This high rate of RPE abnormalities may
be related to the ICG concentration, technique of application,
ICG exposure to light or a combination of factors(9). Recently
studies have utilized ICG in a concentration of 0.05% and
osmolarity around 290mOsm with few or no signs of RPE
toxicity (4).
A meta-analysis of ICG application for ILM-peeling in 837
eyes showed similar anatomic, but worse functional, outcomes
when ICG has been used in chromovitrectomy(22). Most of the
studies in this meta-analysis used ICG in high concentrations and
volumes. The hypotheses of RPE toxicity to retina is based on 2
different mechanisms: 1) The iodine/singlet oxygen released by
the ICG molecule especially if irradiated by light and its metabolic
derivates damage the RPE (9-11); 2) The ICG may affect the
cleavage plan from the ILM/neurosensory retina resulting in
damage to the retina due to removal of Muller and glia cells
during the peeling procedure(23).
ICG has been also used to facilitate ILM peeling in other
diseases. Its use in diabetic macular edema (DME) revealed no
sign of retinal toxicity, but visual outcome was similar to
vitrectomy without ICG(24). ICG compared to triamcinolone
acetonide (TA) in patients with diffuse DME showed no
differences(25). Radetzky et al. evaluated ILM peeling with ICG
for persistent macular edema due to central retinal vein occlusion,
DME, Irvine-Gass syndrome and vitreomacular traction
syndrome. Significant improvement in visual acuity was observed
only in patients with DME(26). Large-scale randomized trials
should evaluate the benefit and safety of ICG-guided ILM
peeling in other diseases(4).
1.2. Infracyanine green
Infracyanine green (IfCG) is the modified version of ICG
that does not contain 5% sodium iodide used for the lyophilized
form necessary for dye-solubility. It stains ILM homogenously,
but not epiretinal membranes, a cellular tissue. Similar to ICG,
this iodine-free dye also binds with high affinity to the ILM and
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
366
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
Figure 6: Intraoperative view of macular hole surgery submitted to
ILM peeling guided by brilliant blue 0.5% staining – OphthblueTM
(Ophthalmos, Brazil) using the different light sources: A – Vitreous
base removal after phacoemulsification, IOL implantation and
posterior hyaloid detachment. The periphery of the retina is observed
by the surgeon’s indentation of the sclera using the xenon light source
– Photon II (Synergetics, USA) in a 4th sclerotomy; B – A more advanced
stage of vitreous base removal. The high definition of the image
allows visualization of possible retinal tears; C – The ILM peeling
guided by brilliant blue staining and the use of ambar filter from the
Stellaris PCTM light source (Bausch & Lomb, USA); note the easy
observation of ILM around the macular hole; D – Fluid air exchange
using the ambar filter from the Stellaris PCTM light source (Bausch &
Lomb, USA). No dispersion of light is observed due to the light pipe
Figure 7: Summary of the ILM peeling techniques during the
chromovitrectomy: A - ILM peeling guided by ICG staining 0.5mg/
mL in macular hole. A fast surgical procedure is advised and the light
pipe must be held far from the macula to mimize the possibility of
toxic effects; B - ILM peeling guided by brilliant blue 0.5mg/mL in
macular hole surgery; C - Brilliant blue 0.5mg/mL injection using the
soft tip during the infusion off. Care to avoid intense flush of the dye
is necessary; ILM peeling guided by the double staining technique
after ERM removal. Staining was performed by 0.2mL of triamcinolone
acetonide 40mg/mL along with 0.2mL of 0.5mg/mL of brilliant blue
facilitates its visualization. The dilution of IfCG in glucose 5%
generates an iso-osmotic solution (294 – 314mmoL/kg), thereby
reducing the risks of hypo-osmotic-induced toxicity previously
reported with ICG. Indeed, osmolarity changes at the vitreoretinal
interface or subretinal space induced by various types of solutions
have been shown to be toxic to retinal cells and tissue(4).
Several clinical investigations have shown little or no retinal
toxicity with IfCG application. IfCG-assisted ILM peeling
demonstrated closure rates over 90% of MH and an improvement
in visual acuity(27, 28). In surgical ILM removal for DME, IfCG
appeared to be safe and to promote good clinical results(29).
Nevertheless, controlled clinical studies showed that IfCG-guided
peeling did not significantly improve the results of MH surgery(8, 30).
Immunohistochemical analysis of the ILM peeled with IfCG
showed the presence of remnants of footplates from Muller, glial
cells and neural or ganglion cells(31). This could explain why in
cadaver eyes, IfCG as well as ICG followed by illumination may
alterate the cleavage plane at inner retinal layers of the ILM(32).
Therefore, although IfCG and ICG may facilitate ILM removal,
they may produce undesired retinal alterations in the
neurosensorial retina, RPE and lead to visual field defects(32, 33).
In summary, a safer IfCG profile may make it a better alternative
than ICG for chromovitrectomy in humans, since IfCG in the
concentration of 0.5 mg/ml allows ILM identification with fewer
toxic effects.
Blue, is a synthetic dye that has been certified as safe food additive
in Europe and may be used as protein gel electrophoresis marker
in cardiovascular and neurologic diseases (8) . In
chromovitrectomy the safety profile of BBG was investigated in
pre-clinical experiments with no significant retinal alterations at
low dosage of 0,5mg/mL at ILM peeling in primates(34).
In humans, BBG produced appropriate ILM staining in an
iso-osmolar solution of 0.25mg/mL when used for idiopathic ERM
and MH treatment. 85% of eyes improved at least two Snellen
lines, with no signs of toxicity(35).
Similar outcomes were reported even using multifocal
electroretinogram to evaluate retinal toxicity(36). Since this dye
has good affinity for the ILM, BBG double staining may help
simultaneous ERM and ILM peeling with no apparent effect on
visual acuity. Moreover this technique appears to reduce
subsequent ERM recurrence(37).
BBG is emerging as a good alternative for ICG and IfCG
in chromovitrectomy because of its remarkable affinity for ILM
(figures 5 and 7B). The basic studies about the toxicity profile of
brilliant blue over the EPR lower than indocyanine green and
such technique using this blue dye is the most worldwide
performed(36). Additionally, the combination of the new light
filters, especially the ambar filter from the Stellaris PC TM
(Bausch&Lomb, USA), in combination with brilliant blue results
in a high contrast and very good observation of ILM performed
by a group of independent vitreoretinal surgeons worldwide with
more than 300 surgeries performed, demonstrating that ambar
light and brilliant blue facilitates the ILM identification and
1.3. Brilliant blue
Brilliant Blue G (BBG), also known as Coomassie or Acid
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
State of the art in chromovitrectomy
367
Table 1
Comparison of substances currently used in chromovitrectomy
Substance
Dilution/
Osmolarity
Triamcinolone
No dilution
acetonide40 mg/mL 4%
Trypan blue
1.2mg/mL 0.12%
No dilution or
mix with glucose
1.2 mg/mL
(0.12%)/310 mOsm
Patent blue
2.5 mg/mL 0.25%
No dilution or mix
with glucose
2.5mg/mL
(0.25%)/290 mOsm
Brilliant blue
0.25 mg/ml 0.025%
No dilution/280 mOsm
Indocyanine green 5mg, Less than 0.5mg/mL
0.5%;25mg, 2.5%;
(0.05%) Dissolve in
50mg, 5.0%
small amount of
distilled water.
Dilution:use large
amount of BSS
Infracyanine green
Less than 0.5mg/mL
5mg, 0.5%,25mg, 2.5% (0.05%)Dissolve
in glucose
5%/290 mOsm
Affinity for Avoiding RPE/
intraocular Retina toxicity
structures
Vitreous
ERM
ERM
ILM
Use a
preservative-free
solution
Use with no dilution
or mix 0.3mL
with 0.1mL
glucose 5% for
better ERM
identification
Use with no dilution
or mix 0.3mL with
0.1mL glucose 5%
for better ERM
identification
Use with dilution
High cost Chemical
properties
+
Triamcinolone
is a synthetic
nonsolublesteroid
(C24H31FO6;434 daltons)
Trypan blue is an
anionic hydrophilicazo dye
(C34H24N6Na4O14S4; 960 daltons)
+
++
Patent blue is
a triarylmethane dye
(C27H31N2NaO6S2; 582 daltons)
+++
Brilliant blue is a blue
anionicaminotriarylmethane
compound
(C47H48N3S2O7Na; 854 daltons)
Indocyanine green is a
tricarbocyaninedye
(C43H47N2NaO6S2; 775daltons)
and contains 3 to 5%iodine
ILM
Add 1 ml distilled
water to 1 vial 5mg
Take 0.1mL of the
solution and
mixwith 0.9 ml BSS
++++
ILM
Add 1 or 2mL
glucose 5% to
1 vial of5mg
+++++
Infracyanine green has the
same chemical formula as ICG
butcontains no sodium iodine
removal (Chow, D. Vail Vitrectomy Meeting 2013)(figure 6).
Although brilliant blue staining of the ILM has been
considered the best alternative for ILM peeling, uneventful
subretinal migration of such dye during macular hole surgery
may also cause RPE defects a the site of the brilliant blue
migration probably related to the effect of singlet oxygen following
light exposure; for this reason, the research of additional dyes
with antioxidant properties for ILM peeling in macular hole
surgery is an interesting field of research.(38)
controlled study indicates that TA has the same closure rate with
significantly better visual results with no side effects(42).
Crystals of TA have been detected up until forty days post
surgery with chromovitrectomy for MH surgery. Some authors
suggest that this persistent TA could slow the healing process
necessary for MH closure (4). A recent study compared ILM
peeling with and without the use of TA. During a mean follow-up
of 7.3 months, no recurrence of the MH was observed(40). Despite
of this concern, preservative-free TA appears to be a preferred
agent in chromovitrectomy(43).
1.4. Triamcinolone acetonide
Kimura et al. first used TA for ILM peeling, observing that
the white specks and crystals deposit over the ILM, thereby
facilitating its identification and removal. They obtained good
clinical results and observed no adverse effects after three months.
Subsequent pathology disclosed the presence of ILM in specimens
after TA-assisted peeling, thereby showing that is possible to remove ILM and not just vitreous.(2, 8) Since then other studies have
confirmed that TA-assisted ILM removal gives good results (figure 7D)(39-41). Compared to ICG-guided ILM removal, a non-
1.5. Trypan blue
Soon after its introduction in cataract surgery, TB was
proposed as a stain for chromovitrectomy(4). However, TB does
not enhance ILM- visualization as well as ICG; additionally, TB
is recommended mainly for ERM-staining(8). In addition, ILM
visualization with TB is much more difficult than with ICGguided(2, 44). If TB is used for ILM staining, the dye should be
kept in contact with the ILM for a longer period of time than
ICG.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
368
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
Two comparative studies showed same rate of closure stage
II to IV idiopathic MH using ICG or TB. However, vision was
significantly better only in the TB-group(44, 45).
Although many clinical studies reveal that TB exerted little
or no toxic effect to the retina, TB-staining may produce retinal
damage, especially at higher concentrations(4, 46, 47). In the future,
clinical investigations should clarify the role of TB in combination
with other vital dyes in chromovitrectomy, the so-called double
staining, and elucidate the safe dose of intravitreal TB for
chromovitrectomy(48).
Summary of ILM peeling techniques
The ILM technique is a difficult surgical maneuver and
very useful for the management o many diseases during
vitreoretinal diseases. The surgical techniques that facilitate
this procedure are very useful for vitreoretinal surgery.
Nowadays the ILM peeling must be performed using the
following techniques (figure 7 and table 1): A-Indocyanine
green or infracyanine green (this has a lower toxicity profile
due to the lack of iodine at the molecular composition); B-Brilliant
blue – current used and the “gold standard” dye for this purpose;
C-Brilliant blue G (that requires no flush during injection due to
high density) and D-The double staining technique (which
involves the use of triamcinolone crystals and brilliant blue).
2. Vital dyes for epiretinal membranes
2.1. Trypan blue
Epiretinal membrane is related to glial proliferation over
the microtears at the internal limiting membrane resulting in
collagen, astrocytes and glial cells proliferation and decrease in
visual acuity
Trypan blue is commonly used in microscopy for cellular
counting for staining of the reticuloendothelial system and the
Figure 8: A combination of 0.3mL of TB 1.5mL/mL and 0.1mL f
glucose 5% solution injected in a fluid-filled technique; this dye
solution is denser than water that might avoid contact at the posterior
capsule of the lens and is helpful to maintain selective staining of
posterior pole
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
kidney tubules. In the late 1990s, TB was shown to have a
great affinity to the anterior capsule of the lens, which
facilitated capsulorrhexis in cataract surgery. Soon thereafter,
TB was tried as a stain for pre-retinal tissues such as the ILM
and ERM in chromovitrectomy. The vital stain may traverse
cell membranes only in dead cells thereby coloring dead
tissues/cells blue; live cells/tissues with intact cell membranes
are not stained since their selective control of cellular
membrane transport does not allow TB-binding. Thereby, TB
exhibits a strong affinity for ERM because of the many dead
glial cells within those membranes (figure 8) (8) . Various
investigators, including our group, agree that TB is indicated
for recognition of ERMs in vitrectomy, as the blue dye enables
complete identification of the entire ERM surface (8) . TB
staining of the ERM may minimize mechanical trauma to the
retina during ERM-removal and allows recognition of the
extent of the ERM (figure 9C).
Postoperatively median visual acuity difference after
macular pucker surgery with and without the use of 0.15% TB
was not statistically significant for a follow-up of four to six
months in twenty patients. However, four of 10 patients without
and seven of 10 patients with TB-staining experienced an
improvement of visual acuity of 2 lines or more (46). One
comparative study with TB and ICG for ERM removal also gave
results favoring the application of TB(49).
No RPE defects or signs of retinal toxicity have been
reported in most studies. However, in one case report of
inadvertent subretinal migration of TB away from the fovea, RPE
changes were noted at the migration site, but did not compromised
visual acuity (50). Histopathological analysis of excised ERM
showed no retinal cells on the retinal side of the ERM and no
signs of apoptosis(51). Multifocal ERG found no retinal toxicity(52).
Finally, electron microscopy of the TB-stained ERM showed
fragments of ILM in all specimens(49). Interestingly, Smiddy and
coworkers showed that without the use of any dye, epiretinal
membrane fragments contain ILM fragments in 76% of cases(4).
The clinical relevance of those ultra structural findings remains
to be determined; however, future controlled studies should
clarify if TB has any toxicity.
To enhance dye penetration onto retinal surface in an airfluid-exchange, TB may be mixed with glucose, thereby creating
a dye solution denser than water (figure 8, table 1). Lesnik
Oberstein et al. used TB and 10% glucose isovolumetrically in
osmolarity of 320mOsm/L to evaluate ERM staining without fluidair exchange(53). Just 25% of eyes needed a reapplication of the
solution to achieve ERM staining. In addition all patients exhibited
improved visual acuity with no signs of retinal toxicity. However,
higher glucose concentrations should be avoided. Injection of
0.05mL of a 1000mOsm solution in animals caused rapid
whitening of the posterior retina, followed by the development
of a large detachment and permanent retinal degeneration. An
ERG showed immediate loss of the c-wave and a slower decline
of the a- and b-waves(54, 55). Osmolarity should be considered in
planning any vitreous injection of dyes and drugs. In summary
the trypan blue may be mixed to glucose in order to have a denser
solution that goes directly to the posterior pole; however it may
be mixed with glucose 5-10% only (25% of the dye and 75% of
the glucose) in order to avoid and hyperosmotic solution that
may damage the retina (Table 1)(19).
State of the art in chromovitrectomy
369
and 0.02% promoted less retinal toxicity as assessed by histology
and ganglion cell counts in comparison to three other vital dyes
(light-green, Chicago blue, and E68). Moreover BroB at
concentrations of 1 and 2% promoted enhanced ILM coloring
and identification(4).
Its first use in humans using 0.2% concentration showed
good staining properties in ERM and vitreous remnants with a
good safety profile in a short follow up(59). BroB also helped to
visualize posterior hyaloid membrane in MH surgery and to remove vitreous base during retinal detachment surgery(60).
Figure 9: Summary of the ERM peeling techniques during the
chromovitrectomy: A – ERM peeling using no dyes; B – ERM peeling
using 0.2mL of triancinolone ecetonide (TA) 40mg/mL; C – ERM peeling
using trypan blue (TB) 1.5mg/mL; D – ERM peeling using TA and TB,
by the double-staining technique. Staining was performed with 0.2mL
of TA 40mg/ml and 0.2mL of TB 1.5mg/m
2.2. Patent blue, bromophenol blue and indocyanine green
These dyes are not current used during chromovitrectomy
for ERM identification. However, they are reported in the
literature as possible alternatives for this surgical technique.
2.2.3. Indocyanine green
ICG has been proposed to allow better visualization of
ERMs in vitrectomy for proliferative diabetic vitreoretinopathy
(PDVR), idiopathic ERMs, and proliferative vitreoretinopathy
(PVR)(2, 61). However, the green dye may stain the acellular ILM
best, and ERM-staining by other vital stains may be better(8).
Foster et al. described a case of recurrent macular hole surgery
where ICG stained ILM except in an inferior area with an
ERM(62). The same phenomena were observed in ERM surgery
for PVR, where ICG stains ILM but not the ERM facilitating
the identification and removal by negative staining(63).
ERM peeling with and without ICG showed no difference
in visual acuity or retinal toxicity. More recently, the effect of
ILM peeling with and without ICG staining for idiopathic ERM
removal demonstrated no difference in preoperative or
postoperative visual acuity, reduction of macular edema, or
incidence of recurrent ERM(4).
2.2.1. Patent blue
PB is a fluorescent marker that enables lymph nodes
removal and in-vitro fungi specimens identification. The dye has
been has been certified for capsule staining during cataract
surgery at concentration of 0.24%(4).
Animal studies and preliminary clinical data demonstrate
moderated affinity of patent blue (PB) to ERM and vitreous, but
poor affinity to the ILM(2, 8). Nevertheless, our recent clinical
data revealed that PB is as appropriate a vital dye for coloring
ERM as TB(56).
There is conflicting data regarding the retinal toxicity of
PB. In one study PB induced only mild and reversible retinal
toxicity(57), whereas RPE-cells exposed in vitro to PB showed no
toxicity(56). Our rabbit subretinal toxicity model demonstrated
that subretinal injection of PB resulted only in mild ultrastructural
retinal damage during follow-up; the histological damage induced
by TB was more severe than by PB. Most studies to date indicate
a safer profile for PB compared to TB, particularly in neuroretinal
cells. However, the safe dosage range for intravitreal PB injection
remains unclear yet.
Summary of ERM peeling techniques
The ERM peeling technique is not so difficult surgical
maneuver such as the ILM peeling and sometimes the surgical
procedure maybe performed with no dyes (figure 9A). However,
the correct size of ERM is better evaluated after the staining
procedures either by deposition of the triamcinolone crystals (figure 9B) or by trypan blue staining - considered the gold standard
dye for this purpose (figure 9C). Additionally, the double staining
technique with trypan blue and triamcinolone is also very useful
for ERM peeling (figure 9D). The surgical techniques that
facilitate these procedures are very useful for vitreoretinal
surgery.
Nowadays, there is a trend to peel the ERM following by
ILM staining with brilliant blue in order to avoid recurrence of
epiretinal tissue in either the macular holes or ERMs (Figure
10) (64) .
The ERM peeling must be performed using the following
techniques (figure 9): A-No dyes; B-Triamcinolone acetonide
deposition; C-Trypan blue staining and D-The double staining
technique (which involves the use of triamcinolone crystals
deposition and also trypan blue staining)(19).
2.2.2. Bromophenol blue
BroB has been used as acid-base indicator and as marker
of gel electrophoresis procedures. In comparison to six biological
stains (light green yellowish, E68, Chicago blue, rhodamine,
rhodulinblau-basic) BroB has stained the ERM and ILM better
with no RPE-cell in vitro toxicity or primary proliferation at
concentrations of 0.2 and 0.02%(58). In vivo studies in rodent and
porcine eyes demonstrated that BroB at concentrations of 0.5
3. Subretinal vital dye for facilitation of retinal breaks visualization
Exact localization of retinal breaks is a critical step in the
surgical treatment of rhegmatogenous retinal detachment
(RD)(65). Despite clear visualization of the fundus, in 2.2 to 4%
of phakic RDs, the retinal breaks may not be found. In aphakic
and pseudophakic RDs, the incidence of nonvisualized breaks
may be even higher ranging from 7 to 16% and 5 to 22.5%,
respectively (66).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
370
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
of retinal metabolism and absorption in animals, which provided
further evidence for the role of staining agents in the recognition
of retinal breaks. Recently, Jackson et al. applied subretinal 0.15%
TB with a 41-gauge cannula to identify retinal breaks in patients
with RD and no identifiable tears during surgery. Retinal breaks
were identified in 4 of the 5 patients, and no retinal toxicity was
seen in this study. However, the small number of patients does
not allow assessment of the risks and potential toxicity (4,65).
Despites this is an elegant surgical technique, this is not currently
used in chromovitrectomy due to the risks of RPE damage as
well as the high quality of the intraoperative vision minimizing
the necessity of this surgical technique.
Figure 10: Intraoperative view of chronic macular hole and ERM.
After ERM peeling, the ILM is stained for facilitate the peeling
procedure: A - Epiretinal peeling using intraocular forceps. Note that
triamcinolone previously used for posterior hyaloid detachment is
observed into the macular hole; B – Intravitreal injection of brilliant
blue (BB) 0.5mg/mL; C- ILM –peeling guided by BB staining; DFluid air exchange following by laser at the iatrogenic tear
Figure 11: Triancinolone acetonide - guided posterior hyaloid
dissection; note that TA crystals deposits to the acellular vitreous
gel, providing a clear visualization of the posterior vitreous cortex
3.1. Clinical application of vital dyes for subretinal breaks
identification
The first use of subretinal application of dyes to stain retinal
breaks was made in 1947 by Black. He used methylene blue
through a transcleral needle. This vital dye application was
considered unsuccessful by Hruby and Gass because of its
absorption in the retinal pigment epithelium. Later, Kutschera
showed that systemic infusion of PB enabled both understanding
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
4. Vital dyes for vitreous
The vitreous plays a very active and important role in
several vitreoretinal diseases, including macular holes, macular
edema, diabetic retinopathy and retinal detachment. In
vitreoretinal surgery for therapy of those diseases, complete
removal of the vitreous gel may enhance surgical outcomes(67).
4.1. Triancinolone acetonide
TA deposition onto the vitreous surface was initially
reported by Peyman et al in 2000. The crystals of the crystalline
steroid adhere to the acellular tissue, thereby enabling a clear
contrast between the empty vitreous cavity and the areas
where the vitreous fibers are still present. Nowadays, TA is
the most used substance for vitreous identification and the
currently technique application consists of a simple injection
of the agent into the vitreous cavity (figure 11).
Following the initial report, a number of studies confirmed the
efficacy of TA for staining the transparent vitreous, whereas
anatomic or functional signs of complications have rarely been
observed (4, 8, 68) . In addition to its effect on the vitreous
visualization, a TA injection during vitrectomy may prevent
fibrin reaction and post-operative PVR; however, there is no
conclusive data about this possible effect. The use of intraoperative TA during vitreoretinal surgery showed decreased
risk of post-operative RD, but increased need for postoperative hypotensive eyedrops(4, 8).
The safety of TA to the retina has been demonstrated by
several in-vitro and in-vivo studies(8); intravitreal injection of TA
in high concentration (up to 30mg) yielded no relevant retina
toxicity, while our investigation disclosed no damage to the retinal
tissue after subretinal preservative-free TA-injection in
rabbits(69). It has been recently proposed that the preservative
benzyl alcohol present in TA-vehicle induce most retinal damage
and nowadays the crystals deposition of TA is considered the
gold standard substance for posterior hyaloid and vitreous base
identification (figure 10 and table 1)(19, 70).
5. Sodium fluorescein, Fluorometholone acetate and Trypan blue
These dyes are not current used during chromovitrectomy
for vitreous identification; however, they are reported in the
literature as possible alternatives for this surgical technique.
5.1. Sodium fluorescein
Hydrophilic sodium fluorescein (SF) is exceedingly well
absorbed by the vitreous. Improved visualization of clear vitreous
fibers by intravitreal SF 0.6% showed no complications (71).
State of the art in chromovitrectomy
371
primate eyes. The researchers found neither remarkable
reduction in any ERG waves, or histological changes, and
concluded the steroid FMA was a useful alternative to TA during
chromovitrectomy (73) . Further clinical experience should
elucidate the advantages and disadvantages of FMA in
comparison to TA and other newer vital dyes.
Figure 12: Lutein 0.3% and BB 0.025% deposit onto the posterior
pole during vitrectomy for ERM: A – Intraoperative view of the
injection. The higher density of the dye allows gentle deposition onto
the posterior pole without the need for pressurized injection; B –
Widespread staining of the posterior pole obtained by deposition of
the solution
Figure 13: Dye deposition at the posterior hyaloid and vitreous base
in an eye with a macular hole: A – The posterior hyaloid is detached
and identified by deposition of the lutein crystals; B –The late stage
of removal of the vitreous base aided by the golden crystals
Figure 14: Dye deposition at the ILM in an eye with a macular hole;
A – An intraoperative image shows the initial removal of the ILM
stained blue by BB; B – The intermediate phase of ILM peeling shows
the tip of the forceps grasping the blue-stained ILM
Comparison of four different vital vitreous stains found that
fluorescein was inferior to the TA(72). Currently, the main use of
SF in chromovitrectomy is vitreous staining and future clinical
investigations should determine its role to improve visualization
of membranes during vitreoretinal surgery.
5.2. Fluorometholone acetate
The fluoremetholone acetate (FMA) white to creamy
powder may be prepared for ophthalmic suspension. The white
steroid may be indicated for use in the treatment of steroidresponsive inflammatory conditions of the conjunctiva, cornea,
and anterior segment of the eye. The safety of intravitreal or
subretinal FMA to retina has been recently examined in rat and
5.3. Trypan blue
Intracameral or intravitreal injection of TB has been used
to highlight vitreous. The blue dye in various doses may improve
detection of both prolapsed vitreous in the anterior chamber and
that remaining in the vitreous cavity. 0.15% TB used for staining
the vitreous produced no toxicity(8). TB may allow visualization
of the margins of the vitreous strands during vitreoretinal
surgery(74). However, in one comparative analysis TB stained
the vitreous less well than TA and FS(72). For this reason TB
application for vitreous visualization has not gained much
popularity.
Summary of posterior hyaloid identification technique
The posterior hyaloid and vitreous base identification in
nowadays performed by micronized triamcinolone acetonide
crystals deposition and this surgical technique is current used for
our research team in all vitreoretinal procedures, which is
especially useful for diabetic retinopathy in young patients,
macular holes, vitreomacular traction syndrome, ocular trauma
and primary vitrectomy for retinal detachment repair (figure 11
and table 1)(19).
6. Surgical Techniques for dye application during vitreoretinal
surgery
6.1. Double staining technique
The double-staining technique is an elegant procedure that
may facilitate the identification of the posterior hyaloid and ILM
(figures 7D and 11) as well as the posterior hyaloid and ERM
(figure 9D and 11). In this technique, the initial step consists in
the injection of a dye with high affinity to the vitreous to enable
vitreous removal (triamcinolone acetonide – table 1), followed
by a second injection of a dye such as infracyanine green, ICG,
TB or BBG to stain and peel pre-retinal membranes (Figures
7D and 9D)(8, 19). As an alternative technique, two dyes may be
injected initially before both peeling procedures. Some authors
do prefer to name double staining as injection of a dye to peel
ERM followed by an additional injection of another dye for ILM
peeling(48). Double staining can be performed with either different
dyes or in some instances the same coloring agent can be used to
stain two intraocular tissues(37).
6.2. Reconstitution, Dilution and Concentration
Careful selection of the best solvents for vital dyes for
chromovitrectomy should be performed, especially regarding
those agents provided as a powder for reconstitution by the
surgeon in the operating room, such as ICG.
ICG contains iodine to enhance its solubility, and must be
dissolved in pure water to avoid precipitation and diluted again
with BSS to avoid a hypo-osmolar solution. IfCG green does not
contain iodine, precipitates in water, and glucose 5% is rather
used as solvent. Thereby, IfCG is an alternative to avoid hypoosmolar effect on the retina(19).
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Figure 15: ILM peeling guided by the combination dye in an eye
with PDR and macular edema; A – An intraoperative image shows
the initial ILM peeling in a patient with PDR and DME; the initial
traction can be seen at the ILM, which is stained blue; the underlying
retina is not stained blue. The hard exudates under the macular edema
have a yellowish appearance; B – The intermediate stage of en bloc
ILM removal; the yellowish-orange region in the foveal region
characterizes the retinal edema and adjacent macular cysts; C – The
late stage of ILM removal; the fovea is swollen; D – The final stage
of ILM peeling
Figure 16: Intraoperative findings during ILM peeling in cadaveric
eyes guided by staining with anthocianins from açai fruit (Euterpe
Oleracea): A – Initial surgical procedure; B – Progression of ILM
peeling procedure; C – ILM peeling is completed for 360 degrees; D –
ILM removed completely from cadaveric eye
Staining with minimum concentrations should be enough
to distinguish transparent tissues for removal with the underlying
semitransparent retina over an orange-reddish background. A
low concentration has also the rationale to cause minimal or no
toxic effects to retina, RPE or loss of vision (table 1).
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6.3. Dye Injection
Several different techniques have been used to inject
vital dyes in the vitreous cavity. One has been named the “dry
method” or “air-filled technique”. Whatever, this consists of
removing the fluid in the vitreous cavity by a fluid-gas exchange
before dye injection. While this has the advantage of
concentrating the dye in the posterior pole and avoiding contact
at the posterior capsule of the lens, it may expose the retinal
surface to a higher concentration of dye(2). When the eye is air
filled, the full concentration of dye injected into the vitreous cavity
reaches the retinal surface.
The second technique is called the “wet method” or “fluidfilled technique”. In this approach, the intravitreal fluid (usually
balanced salt solution) is left inside the vitreous cavity while the
surgeon injects the dye. The concentration of the dye in contact
with the retinal surface is lower because it is diluted by the fluid
at the vitreous cavity. The disadvantage to this technique is the
possible dispersion of the dye leading to unwanted staining of
the retina elsewhere. Comparison of the two methods in a porcine
model concluded that the air-filled technique induced a higher
incidence of RPE atrophy and outer retinal degeneration(75).
A further concern is incubation time of the dye on the retinal
surface. Since early dye washout minimizes exposure on
retinal tissue, there is a trend to wash out the dye a few
seconds after its injection (76, 77).
6.4. Macular hole protection
There are some ways to avoid dye injection directly through
the MH: slow injection of the dye, selective painting instrument
(Vince), or placing substances over the MH such as
perfluorocarbons liquids (PFCL), autologous whole blood, or
sodium hyaluronate. Although interesting surgical techniques,
they are not current used for the majority of vitreoretinal
surgeons worldwide(4, 19, 77-79).
6.5. Illumination
Vital dyes are small chemical substances that pass freely
through retinal tissue and may play a role in or exacerbate retinal
phototoxicity from intraoperative light exposure. Photosensitizing
dyes could enhance phototoxicity by increasing levels of free
radicals, creating a photoproduct that could be harmful to retinal
cells and shifting light absorbance from one site of the retina to
another. Clinically, consecutive experiments have shown histologic
and functional damage to the retina after light plus ICG exposure
in comparison to light without dye application(80-82).
To analyze the risk for dye-induced light damage, the
spectral overlap between light source emission and vital dye
absorbance should be known (80) . Haritoglou et al. (80)
proposed that a shift in the absorbance band of ICG during
vitreoretinal surgery induces photosensitizing effects on the
retinal surface. They demonstrated that the absorbance
spectrum of ICG overlaps partially with the emission
spectrum of one type of halogen light source and that ICG
absorbance varies, depending on solvent and osmolarity.
Notably, ICG in glucose 5% shifts the absorbance bands to
higher wavelengths compared with ICG prepared in PSS,
thereby decreasing the risk for spectral overlap with the light
emission source (80) .
The light pipe should be kept far from the retina and turned
373
State of the art in chromovitrectomy
off when possible to minimize ICG-related decomposition and
thermal damage(19). Additionally, safer profiles of light sources
may be used by the surgeon(80).
7. Future perspectives
A previous study reported that a solution containing lutein/
zeaxanthin 0.3% crystals and BB 0.025% efficiently stained the
vitreous, ILM, and posterior hyaloid in cadaveric eyes(81). Clinical,
histologic, and electroretinographic evaluations after intravitreal
injections of these concentrations of the dyes in rabbit eyes
showed no signs of toxicity (Barroso et al. Graefes Arch of Clin
and Exp Ophthalmol. Under review). Both studies supported the
decision to test the use of lutein/zeaxanthin 0.3% and BB 0.025%
during chromovitrectomy in human eyes.
A prospective study was performed in 12 eyes followed
by 6 months and demonstrated the combination of lutein/
zeaxanthin 0.3% and BB 0.025% resulted in a green dye (figure 12). The mean initial BCVA improved in all eyes with no
signs of by clinical, OCT, fluorescein angiography and visual
fields evaluations (Maia et al., Retina. Under review). The final green solution was denser than BSS and was not necessary
to flush it into the posterior pole resulting in a fast deposit
onto the posterior pole (figure 13). The deposition of the
micronized crystals of lutein/zeaxanthin over the posterior
hyaloid and within the peripheral vitreous fibers, resulted in a
golden appearance of these structures (figure 13); the ability
of the BB to stain the ILM resulted in easier ILM peeling in
eyes with macular holes , PDR, and DME (figure 14 and 15),
(Maia et al., Retina. Under review). Although a high potential
to use in human eyes, an additional clinical trial performed by
high number of surgeons is ongoing in order to allow the clinical
use of such dye - source: www.clinicaltrials.gov
(NCT01627977).
Blue light is a major generator of hydroxyl radical, a
reactive oxygen species (ROS) that damages biologic structures
such as the photoreceptors and RPE. ROS are generated
continuously in the retina(83); due to a polyenic chain, lutein and
zeaxanthin from the macula donates an electron to the ROS and
quenches the triplet stage of singlet oxygen, which inhibits further
formation of ROS and prevents lipo-peroxidation(83-86). Based on
these findings, we hypothesized that this dye may be safe;
however, additional experimental and clinical studies are
necessary to confirm this hypotheses.
New natural dyes are under evaluation by studies in
cadaveric eyes and the anthocyanins from açaí dye (Euterpe
oleracea) demonstrated a high affinity for the ILM in cadaveric
eyes (figure 16). Additional basic and clinical studies are
necessary to develop the final product useful for
chromovitrectomy in human eyes(87).
around 7.00.
Regarding the specific substances to be used at the different
surgical maneuvers, it is recommended:
A) The triamcinolone acetonide is the “gold standard”
substance for vitreous base as well as posterior hyaloid
identification; around 0.3mL should be used in a 40mg/mL
concentration and no benzyl alcohol on its composition;
B) The trypan blue is the ideal dye for ERM identification;
0.2-0/3mL of the dye in a 1.2-1.5mg/mL concentration should be
used. The mixture with glucose 5-10% may be used (25% of
glucose and 75% of the dye), but is not necessary in order to
increase the density of the dye to deposit into the posterior pole.
The surgeon must wait 5-10 seconds after the injection to turn
on the infusion and continue the surgical procedure;
C) The brilliant blue is the ideal dye for ILM identification;
0.2-0/3mL of the dye in a 0.25mg/mL concentration should be
used. The mixture with glucose 5-10% may also be helpful (25%
of glucose and 75% of the dye), but is not necessary in order to
increase the density of the dye to deposit into the posterior pole.
The surgeon must wait 5-10 seconds after the injection to turn
on the infusion and continue the surgical procedure;
D) The combination of brilliant blue 0.25mg/mL and lutein
3mg/mL may be an alternative in order to perform different
surgical steps using only one dye with the advantages to avoid
the flush of the dye into the vitreous cavity/posterior pole and a
possible safety profile due to a “quencher” effect of the lutein
molecule over the singlet oxygen molecules generated by the
brilliant blue exposed to light during the surgical procedures; these
hypotheses may be confirmed by future studies;
E) Additional natural dyes for chromovitrectomy has been
evaluated.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8. Conclusions and recommendations
Vital dyes for chromovitrectomy are emerging tools that
may enable better visualization of transparent and fine
intraocular tissues. The intraoperative staining facilitates
surgical removal and thereby better surgical success. A gentle
maneuver to deliver the dye over the target tissue, avoiding
the agressive flush injection, while the BSS infusion is turned
off, is advised and all the substances used inside the vitreous
cavity should have osmolarity around 280-300mOsm and Ph
7.
8.
Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Rosa RH Jr, Foster RE. Indocyanine
green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane.
Ophthalmology. 2000;107(11):2010-4.
Rodrigues EB, Meyer CH, Kroll P. Chromovitrectomy: a new field in
vitreoretinal surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2005;243(4):291-3.
Mello Filho PA, Maia M, Rodrigues EB, Farah ME. [Ocular pharmacology in the treatment of vitreous, retina and choroid diseases]. Arq
Bras Oftalmol. 2010;73(3):294-9.
Rodrigues EB, Costa EF, Penha FM, Melo GB, Bottós J, Dib E, et al.
The use of vital dyes in ocular surgery. Surv Ophthalmol.
2009;54(5):576-617. Review.
Mester V, Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol.
2000;129(6):769-77. Review.
Gandorfer A, Haritoglou C, Kampik A, Charteris D. Ultrastructure
of the vitreoretinal interface following removal of the internal limiting membrane using indocyanine green. Curr Eye Res. 2004;29(45):319-20.
Wollensak G, Spoerl E, Wirbelauer C, Pham DT. Influence of
indocyanine green staining on the biomechanical strength of porcine
internal limiting membrane. Ophthalmologica. 2004;218(4):278-82.
Rodrigues EB, Maia M, Meyer CH, Penha FM, Dib E, Farah ME. Vital
dyes for chromovitrectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(3):17987. Review.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
374
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
Maia M, Haller JA, Pieramici DJ, Margalit E, de Juan E Jr, Farah ME,
et al. Retinal pigment epithelial abnormalities after internal limiting
membrane peeling guided by indocyanine green staining. Retina.
2004;24(1):157-60.
Maia M, Kellner L, de Juan E Jr, Smith R, Farah ME, Margalit E, et al.
Effects of indocyanine green injection on the retinal surface and into
the subretinal space in rabbits. Retina. 2004;24(1):80-91.
Maia M, Margalit E, Lakhanpal R, Tso MO, Grebe R, Torres G, et al.
Effects of intravitreal indocyanine green injection in rabbits. Retina.
2004;24(1):69-79.
Arevalo JF, Garcia RA. Macular hole surgery complicated by accidental massive subretinal indocyanine green, and retinal tear. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(5):751-3.
Brazitikos PD, Androudi S, Tsinopoulos I, Papadopoulos NT, Balidis
M, Georgiadis N. Functional and anatomic results of macular hole
surgery complicated by massive indocyanine green subretinal migration. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(5):613-5.
Hirata A, Inomata Y, Kawaji T, Tanihara H. Persistent subretinal
indocyanine green induces retinal pigment epithelium atrophy. Am J
Ophthalmol. 2003;136(2):353-5.
Rodrigues EB, Meyer CH, Farah ME, Kroll P. Intravitreal staining of the internal limiting membrane using indocyanine green
in the treatment of macular holes. Ophthalmologica.
2005;219(5):251-62. Review.
Brasil OM, Brasil OF. [Comparative analysis of macular hole surgery
followed by internal limiting membrane removal with and without
indocyanine green staining]. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):157-60.
Portuguese.
Horio N, Horiguchi M. Effect on visual outcome after macular hole
surgery when staining the internal limiting membrane with
indocyanine green dye. Arch Ophthalmol. 2004;122(7):992-6.
Sheidow TG, Blinder KJ, Holekamp N, Joseph D, Shah G, Grand MG,
et al. Outcome results in macular hole surgery: an evaluation of internal limiting membrane peeling with and without indocyanine green.
Ophthalmology. 2003;110(9):1697-701.
Farah ME, Maia M, Rodrigues EB. Dyes in ocular surgery: principles
for use in chromovitrectomy. Am J Ophthalmol. 2009;148(3):332-40.
Review.
Lai MM, Williams GA. Anatomical and visual outcomes of idiopathic
macular hole surgery with internal limiting membrane removal using
low-concentration indocyanine green. Retina. 2007;27(4):477-82.
Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr, Aaberg TM Sr,
Aaberg TM Jr, Martin DF, et al. Retinal pigment epithelial
changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol.
2002;133(1):89-94.
Rodrigues EB, Penha FM, Furlani B, Meyer CH, Maia M, Farah ME.
Historical aspects and evolution of the application of vital dyes in
vitreoretinal surgery and chromovitrectomy. Dev Ophthalmol.
2008;42:29-34.
Gandorfer A, Haritoglou C, Kampik A. Ultrastructure of the internal
limiting membrane. Ophthalmology. 2004;111(9):1793; author reply
1793-4.
Kamura Y, Sato Y, Isomae T, Shimada H. Effects of internal limiting
membrane peeling in vitrectomy on diabetic cystoid macular edema
patients. Jpn J Ophthalmol. 2005;49(4):297-300.
Bardak Y, Cekiç O, Tið SU. Comparison of ICG-assisted ILM peeling
and triamcinolone-assisted posterior vitreous removal in diffuse diabetic macular oedema. Eye (Lond). 2006;20(12):1357-9.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
26. Radetzky S, Walter P, Fauser S, Koizumi K, Kirchhof B, Joussen AM.
Visual outcome of patients with macular edema after pars plana
vitrectomy and indocyanine green-assisted peeling of the internal
limiting membrane. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2004;242(4):273-8.
27. Lanzetta P, Polito A, Del Borrello M, Narayanan R, Shah VA, Frattolillo
A, et al. Idiopathic macular hole surgery with low-concentration
infracyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane.
Am J Ophthalmol. 2006;142(5):771-6.
28. Rivett K, Kruger L, Radloff S. Infracyanine-assisted internal limiting
membrane peeling in macular hole repair: does it make a difference?
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;242(5):393-6.
29. Kolacny D, Parys-Vanginderdeuren R, Van Lommel A, Stalmans P.
Vitrectomy with peeling of the inner limiting membrane for treating
diabetic macular edema. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2005;(296):1523.
30. Husson-Danan A, Glacet-Bernard A, Soubrane G, Coscas G. Clinical
evaluation of the use of indocyanine green for peeling the internal
limiting membrane in macular hole surgery. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2006;244(3):291-7.
31. La Heij EC, Dieudonné SC, Mooy CM, Diederen RM, Liem AT, van
Suylen RJ, et al. Immunohistochemical analysis of the internal limiting membrane peeled with infracyanine green. Am J Ophthalmol.
2005;140(6):1123-5.
32. Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, Kampik A. Histology of the
vitreoretinal interface after staining of the internal limiting membrane using glucose 5% diluted indocyanine and infracyanine green.
Am J Ophthalmol. 2004;137(2):345-8.
33. Kodjikian L, Richter T, Halberstadt M, Beby F, Flueckiger F, Boehnke
M, et al. Toxic effects of indocyanine green, infracyanine green, and
trypan blue on the human retinal pigmented epithelium. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(9):917-25.
34. Enaida H, Hisatomi T, Goto Y, Hata Y, Ueno A, Miura M, et al. Preclinical investigation of internal limiting membrane staining and peeling using intravitreal brilliant blue G. Retina. 2006;26(6):623-30.
35. Enaida H, Hisatomi T, Hata Y, Ueno A, Goto Y, Yamada T, et al.
Brilliant blue G selectively stains the internal limiting membrane/
brilliant blue G-assisted membrane peeling. Retina.
2006;26(6):631-6.
36. Cervera E, Díaz-Llopis M, Salom D, Udaondo P, Amselem L. [Internal
limiting membrane staining using intravitreal brilliant blue G: good
help for vitreo-retinal surgeon in training]. Arch Soc Esp Oftalmol.
2007;82(2):71-2. Spanish.
37. Shimada H, Nakashizuka H, Hattori T, Mori R, Mizutani Y, Yuzawa M.
Double staining with brilliant blue G and double peeling for epiretinal
membranes. Ophthalmology. 2009;116(7):1370-6.
38. Malerbi FK, Maia M, Farah ME, Rodrigues EB. Subretinal brilliant
blue G migration during internal limiting membrane peeling. Br J
Ophthalmol. 2009;93(12):1687. Erratum in: Br J Ophthalmol.
2011;95(1):154.
39. Horio N, Horiguchi M, Yamamoto N. Triamcinolone-assisted internal
limiting membrane peeling during idiopathic macular hole surgery.
Arch Ophthalmol. 2005;123(1):96-9.
40. Kampougeris G, Cheema R, McPherson R, Gorman C. Safety of Triamcinolone acetonide (TA)-assisted pars plana vitrectomy in macular hole surgery. Eye (Lond). 2007;21(5):591-4.
41. Shah GK, Rosenblatt BJ, Blinder KJ, Grand MG, Smith M. Triamcinolone-assisted internal limiting membrane peeling. Retina.
2005;25(8):972-5.
State of the art in chromovitrectomy
42. Karacorlu M, Ozdemir H, Arf Karacorlu S. Does intravitreal triamcinolone acetonide-assisted peeling of the internal limiting membrane
effect the outcome of macular hole surgery? Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2005;243(8):754-7.
43. Maia M, Penha FM, Farah ME, Dib E, Príncipe A, Lima Filho AA, et
al. Subretinal injection of preservative-free triamcinolone acetonide
and supernatant vehicle in rabbits: an electron microscopy study.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(3):379-88.
44. Lee KL, Dean S, Guest S. A comparison of outcomes after indocyanine
green and trypan blue assisted internal limiting membrane peeling
during macular hole surgery. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):420-4.
45. Beutel J, Dahmen G, Ziegler A, Hoerauf H. Internal limiting membrane peeling with indocyanine green or trypan blue in macular hole
surgery: a randomized trial. Arch Ophthalmol. 2007;125(3):326-32.
46. Haritoglou C, Eibl K, Schaumberger M, Mueller AJ, Priglinger S, Alge
C, et al. Functional outcome after trypan blue-assisted vitrectomy for
macular pucker: a prospective, randomized, comparative trial. Am J
Ophthalmol. 2004;138(1):1-5.
47. Narayanan R, Kenney MC, Kamjoo S, Trinh TH, Seigel GM, Resende
GP, et al. Trypan blue: effect on retinal pigment epithelial and neurosensory retinal cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(1):304-9.
48. Stalmans P, Feron EJ, Parys-Van Ginderdeuren R, Van Lommel A,
Melles GR, Veckeneer M. Double vital staining using trypan blue and
infracyanine green in macular pucker surgery. Br J Ophthalmol.
2003;87(6):713-6.
49. Kwok AK, Lai TY, Li WW, Yew DT, Wong VW. Trypan blue- and
indocyanine green-assisted epiretinal membrane surgery: clinical and
histopathological studies. Eye (Lond). 2004;18(9):882-8.
50. Uno F, Malerbi F, Maia M, Farah ME, Maia A, Magalhães O Jr.
Subretinal trypan blue migration during epiretinal membrane peeling. Retina. 2006;26(2):237-9.
51. Balayre S, Boissonnot M, Fernandez B, Quellard N, Babin P, Dighiero
P. [Ultrastructural study of epiretinal membrane stained by trypan
blue: 15 case reports]. J Fr Ophtalmol. 2005;28(2):159-67. French.
52. Balayre S, Boissonnot M, Paquereau J, Dighiero P. [Evaluation of trypan
blue toxicity in idiopathic epiretinal membrane surgery with macular
function test using multifocal electroretinography: seven prospective
case studies]. J Fr Ophtalmol. 2005;28(2):169-76. French.
53. Lesnik Oberstein SY, Mura M, Tan SH, de Smet MD. Heavy trypan
blue staining of epiretinal membranes: an alternative to infracyanine
green. Br J Ophthalmol. 2007;91(7):955-7.
54. Marmor MF. Retinal detachment from hyperosmotic intravitreal injection. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979;18(12):1237-44.
55. Negi A, Marmor MF. Effects of subretinal and systemic osmolality on
the rate of subretinal fluid resorption. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1984;25(5):616-20.
56. Mennel S, Meyer CH, Tietjen A, Rodrigues EB, Schmidt JC. Patent
blue: a novel vital dye in vitreoretinal surgery. Ophthalmologica.
2006;220(3):190-3.
57. Lüke C, Lüke M, Sickel W, Schneider T. Effects of patent blue on human retinal function. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2006;244(9):1188-90.
58. Haritoglou C, Yu A, Freyer W, Priglinger SG, Alge C, Eibl K, et al. An
evaluation of novel vital dyes for intraocular surgery. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(9):3315-22.
59. Haritoglou C, Schumann RG, Strauss R, Priglinger SG, Neubauer AS,
Kampik A. Vitreoretinal surgery using bromphenol blue as a vital
stain: evaluation of staining characteristics in humans. Br J Ophthalmol.
2007;91(9):1125-8.
375
60. Haritoglou C, Strauss R, Priglinger SG, Kreutzer T, Kampik A. Delineation of the vitreous and posterior hyaloid using bromophenol blue.
Retina. 2008;28(2):333-9.
61. Hillenkamp J, Saikia P, Herrmann WA, Framme C, Gabel VP, Sachs
HG. Surgical removal of idiopathic epiretinal membrane with or without the assistance of indocyanine green: a randomised controlled clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(7):973-9.
62. Foster RE, Petersen MR, Da Mata AP, Burk SE, Rosa RH Jr, Riemann
CD. Negative indocyanine green staining of epiretinal membranes.
Retina. 2002;22(1):106-8.
63. Sakamoto H, Yamanaka I, Kubota T, Ishibashi T. Indocyanine greenassisted peeling of the epiretinal membrane in proliferative
vitreoretinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2003;241(3):204-7.
64. Carpentier C, Zanolli M, Wu L, Sepulveda G, Berrocal MH, Saravia M,
et al. Residual internal limiting membrane after epiretinal membrane
peeling: Results of the Pan-American Collaborative Retina Study
Group. Retina. 2013;33(10):2026-31.
65. Jackson TL, Kwan AS, Laidlaw AH, Aylward W. Identification of retinal breaks using subretinal trypan blue injection. Ophthalmology.
2007;114(3):587-90.
66. Salicone A, Smiddy WE, Venkatraman A, Feuer W. Management of
retinal detachment when no break is found. Ophthalmology.
2006;113(3):398-403.
67. Bonanomi MT, Nicoletti AG, Carricondo PC, Buzalaf F, Kara-José N
Jr, Gomes AM, et al. Retinal thickness assessed by optical coherence
tomography (OCT) in pseudophakic macular edema. Arq Bras
Oftalmol. 2006;69(4):539-44.
68. Ferraz DA, Morita C, Pretti RC, Nascimento VP, Maia Junior OO,
Barros AC, et al. [Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone
acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for vitreous
haemorrhage in diabetics]. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(1):12-6. Portuguese.
69. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, Bayon A, Rueda J, Vidal M. Retinal
toxicity of intravitreal triamcinolone acetonide at high doses in the
rabbit. Exp Eye Res. 2007;84(2):342-8.
70. Morrison VL, Koh HJ, Cheng L, Bessho K, Davidson MC, Freeman
WR. Intravitreal toxicity of the kenalog vehicle (benzyl alcohol) in
rabbits. Retina. 2006;26(3):339-44.
71. Das T, Vedantham V. Intravitreal sodium fluorescein enhances visualization of clear vitreous during vitreous surgery for macular hole: a
safety and efficacy study. Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(1):557.
72. Guo S, Tutela AC, Wagner R, Caputo AR. A comparison of the effectiveness of four biostains in enhancing visualization of the vitreous. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43(5):281-4.
73. Hata Y, Enaida H, Sassa Y, Ueno A, Miura M, Hisatomi T, et al. Preclinical investigation of fluorometholone acetate as a potential new
adjuvant during vitreous surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2007;245(7):1019-25.
74. Verma L, Prakash G, Tewari HK. Trypan blue enhanced vitrectomy in
clear gel vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2003;51(1):106.
75. Czajka MP, McCuen BW 2nd, Cummings TJ, Nguyen H, Stinnett S,
Wong F. Effects of indocyanine green on the retina and retinal pigment epithelium in a porcine model of retinal hole. Retina.
2004;24(2):275-82.
76. Schmidt JC, Rodrigues EB, Meyer CH, Hoerle S, Kroll P. A modified
technique to stain the internal limiting membrane with indocyanine
green. Ophthalmologica. 2004;218(3):176-9.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
376
Caiado RR, Moraes-Filho MN, André Maia A , Rodrigues EB, Farah ME, Maia M
77. Meyer CH, Rodrigues EB. A novel applicator for the selective painting of pre-retinal structures during vitreoretinal surgery. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(5):487-9.
78. Rizzo S, Belting C, Genovesi-Ebert F, Vento A, Cresti F. Modified technique for safer indocyanine-green-assisted peeling of the internal limiting membrane during vitrectomy for macular hole repair. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244(12):1615-9.
79. Cacciatori M, Azzolini M, Sborgia M, Coppola M, De Molfetta V. Sodium hyaluronate 2.3% prevents contact between indocyanine green
and retinal pigment epithelium during vitrectomy for highly myopic
macular hole retinal detachment. Retina. 2004;24(1):160-1.
80. Costa Ede P, Rodrigues EB, Farah ME, Dib E, Penha F, Magalhães O
Jr, et al. Vital dyes and light sources for chromovitrectomy: comparative assessment of osmolarity, pH, and spectrophotometry. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(1):385-91.
81. Rodrigues EB, Meyer CH, Mennel S, Farah ME. Mechanisms of
intravitreal toxicity of indocyanine green dye: implications for
chromovitrectomy. Retina. 2007;27(7):958-70. Review.
82. Haritoglou C, Priglinger S, Gandorfer A, Welge-Lussen U, Kampik A.
Histology of the vitreoretinal interface after indocyanine green staining of the ILM, with illumination using a halogen and xenon light
source. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(4):1468-72.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 363-76
83. Trevithick-Sutton CC, Foote CS, Collins M, Trevithick JR. The retinal carotenoids zeaxanthin and lutein scavenge superoxide and
hydroxyl radicals: achemiluminescence and ESR study. Mol Vis.
2006;12:1127-35.
84. Junghans A, Sies H, Stahl W. Macular pigments lutein and zeaxanthin
as blue light filters studied in liposomes. Arch Biochem Biophys.
2001;391(2):160-4.
85. Stahl W. Macular carotenoids: lutein and zeaxanthin. Dev Ophthalmol.
2005;38:70-88. Review.
86. Kijlstra A, Tian Y, Kelly ER, Berendschot TT. Lutein: more than just a
filter for blue light. Prog Retin Eye Res. 2012;31(4):303-15. Review.
87. Chen J, Ferreira MA, Farah ME, de Carvalho AM, Alves Ferreira RE,
de Moraes Filho MN, et al. Posterior hyaloid detachment and internal
limiting membrane peeling assisted by anthocyanins from acai fruit
(Euterpe oleracea) and 10 other natural vital dyes: experimental study
in cadaveric eyes. Retina. 2013;33(1):89-96.
Corresponding author
Rafael Ramos Caiado
Av. Higienópolis, nº 870 – Higienópolis
CEP 01238-000 – São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
377
A comparative review between the updated
models of Brazilian, United Kingdom and
American eye banks and lamellar transplants
Uma revisão comparativa entre os modelos atuais
de bancos de olhos e transplantes lamelares do Brasil,
Reino Unido e Estados Unidos
Gustavo Victor1, Sidney Júlio de Faria e Sousa2, Marcos Alonso Garcia1, Mário Henrique Camargos de Lima1,
Milton Ruiz Alves1
ABSTRACT
The corneal transplantation (CT) is the most commonly performed type of transplant in the world and the Eye Banks are organizations
whose capture, evaluate, preserve, store and distribute ocular tissues. With the evolution of surgical techniques and equipment for
CT, the BOs had to evolve to keep up with these requirements. This evolution goes from tissues capture techniques, donating money
and clarification to the patient (e.g. internet-based), use of current equipment for more adequate tissues supply for the most current
surgical techniques, integration of BOs of certain country and real-time management of stocks of ocular tissues, and adequacy of
laws that manage the entire process. This review aims to make a comparative review between the updated models of Brazilian,
United Kingdon and American Eye Banks. Like, check what the trend towards lamellar transplants in these three countries.
Keywords: Cornea; Corneal transplantation; Laser; Health services administration; Benchmarking; Brazil; United States
RESUMO
O transplante de córnea (CT) é o tipo de transplante mais realizado no mundo e os Bancos de Olhos (BO) são organizações que
capturam, evoluem, preservam, guardam e distribuem tecidos oculares. Com a evolução das técnicas cirúrgicas e equipamentos para
o CT, os BOs precisaram evoluir para acompanhar estas necessidades. Esta evolução vai desde técnicas de captura de tecidos;
doação de dinheiro e esclarecimento ao paciente (baseadas na internet, por exemplo); utilização de equipamentos modernos, para
fornecimento mais adequado de tecidos para técnicas cirúrgicas mais atualizadas; integração dos BOs de determinado país e
gerenciamento em tempo real dos estoques de tecidos oculares, e adequação das leis que gerem todo este processo. Esta revisão tem
como objetivo fazer uma comparação dos modelos atualizados de BOs brasileiro, inglês e americano, além de avaliar a tendência
dos tipos de CT nestes países e sugerir melhorias ao modelo de BO brasileiro.
Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Laser; Administração de serviços de saúde; Benchmarking; Brasil; Estados Unidos
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP), Brazil;
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brazil.
1
2
The authors declare no conflicts of interest.
Recebido para publicação em 1/2/2014 - Aceito para publicação em 17/3/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
378
Victor G, Sousa SJF, Garcia MA, Lima MHC, Alves MR
INTRODUCTION
Eye Banks
The Eye Banks are nonprofit organizations whose capture,
evaluate, preserve, store and distribute ocular tissues. Anywhere
in the world through local legislation, these organizations were
created, are regulated and inspected.
Lamellar Transplants
The lamellar transplantation (LT) was first performed by
Von Hippel in 1888(1). This technique is more difficult to do and
used to provide less visual acuity than the penetrant
keratoplasty (PK). For these reasons, especially, the LT until
about a decade ago, was done mostly for tectonic and/or
cosmetics purposes, and the PK used for optical purposes, where
wanted best final visual acuity, even if the patient needed to
replace only part of the cornea, anterior or posterior(2). With
the development of Eye Banks, surgical techniques and
equipment as the artificial anterior chamber, microkeratome
and femtosecond lasers, LT was more refined and technically
reproducible, thus getting significant improvement in final visual acuity(2-10). Thus, LT (anterior or posterior) is becoming
the technique of choice in conditions in which it is only necessary
to exchange a part of the cornea (anterior or posterior)(2,3,9,10),
as keratoconus and endothelial dysfunction. These two diseases
remain among the top three causes of transplants in world(9,10).
This review aims to make a comparative review between
the updated models of Brazilian, United Kingdon and American
Eye Banks. Like, check what the trend towards lamellar
transplants in these three countries.
In Brazil
Transplants
Brazil ranks second in the absolute number of transplants
performed annually worldwide. If we consider the relative number
of transplants and GDP (gross national product), Brazil ranks
third, favored by investments made in this area and the stimulus
given to its increase(11). Table 1 shows the evolution of the types
of transplants in Brazil between 2001 and 2011.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
The importance of corneal transplantation (CT) for Brazil
can be observed, both by popular demand as the state investment,
as represented 63.42% of all transplants performed in Brazil in
2011. In 2009, the MS invested about R$ 900 million in
transplants(12). Despite the increase in the number of corneal
transplants in Brazil, can be seen in Table 2 the great difference
in numbers of transplants in several Brazilian States over the
years, which reflects the inefficiency in generating a model of
Eye Banks efficient nationwide.
Can be observed that there are states that do not perform
any CT in 2011, another did not perform CT between 2001-2009,
and that there are more developed states having fewer transplants
than other less developed. On the other hand, only the State of
São Paulo was responsible for 37.39% of corneal transplants
performed in Brazil in 2011.
Lamellar Transplants
Of these nearly 15,000 CT held in Brazil in 2011, do not
know for sure how many were LT and how many were PK,
because there isn’t this kind of statistical control in Brazil.
In United Kingdon
Like in Brazil, if no wish has been expressed in life then
specially trained healthcare professionals should approach the
family for their authorization to proceed, based on their
knowledge of the potential donor (opt-in)(13). Currently there are
14 European nations operating under a system of opt-out or
‘presumed consent’: Austria, Belgium, Czech Republic, Finland,
France, Greece, Hungary, Italy, Luxembourg, Poland, Portugal,
Slovak Republic, Spain, Sweden(13). In UK, 16.124.871 people
(The total at 31 March 2009) registered on the NHS Organ Donor
Register(13) (a web based database).
Transplants
Figure 1 shows the evolution of the number of corneas
donated and the number of corneas grafted in the UK between
2002 and 2012(14).
Figure 2 shows the evolution, in a decade, of the numbers
of LT for keratoconus, preserving the patient’s healthy
endothelium and changing only the corneal stroma(9).
A comparative review between the updated models of Brazilian, United Kingdom and American eye banks and lamellar transplants
379
Source: http://www.organdonation.nhs.uk/statistics/
transplant_activity_report/archive_activity_reports/
Figure 1: Evolution of the number of corneas donated and the
number of corneas grafted in the UK between 2002 and 2012(14)
Figure 3 shows the evolution, in a decade, of the numbers
of LT for endothelial failure, preserving the patient’s healthy
stroma and changing only the corneal endothelium(9).
In the UK it is possible to request and receive from Eye
Bank a corneal donor lamella with specific thickness and diameter
to the realization of LT. As in Brazil, the patient dosen’t pay to
the donnor cornea.
In United States
Currently, there are 84 Eye Banks in the U.S. In 2013, the
Eye Bank Association of America (EBAA) published the statistical
Source: Trends in the Indications for Corneal Graft Surgery in the
United Kingdom: 1999 Through 2009. Arch Ophthalmol.
2012;130(5):621-628
Figure 2: Evolution, in a decade, of the numbers of LT for
keratoconus. PK: Penetrant keratoplasty, DALK: Deep anterior
lamellar keratoplasty(9)
report for 2012(10). Since 2011, the EBAA began a new monthly
collection methodology for the Statistical Report using EBAA
CONNECT, a real-time, web-based statistical reporting and analytics
engine designed specifically for the EBAA by Transplant
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
380
Victor G, Sousa SJF, Garcia MA, Lima MHC, Alves MR
Source: Trends in the Indications for Corneal Graft Surgery in the
United Kingdom: 1999 Through 2009. Arch Ophthalmol.
2012;130(5):621-628
Figure 3: Evolution, in a decade, of the numbers of LT for endothelial
failure, preserving the patient’s healthy stroma and changing only the
corneal endothelium(9); PK: Penetrant keratoplasty; EK: Endothelium
keratoplasty
Beginning in 2012, eight international banks began using the EBAA
Connect data system(10).
Source: Eye Bank Association of America. 2012 Banking Statistical
Report
Figure 4: Shows the annual number of corneal transplants supplied
by U.S. Eye Banks (US and exported)(10)
Connect©(10). In this study, the data reported were from 80 Eye
Banks. Prior to 2008, all keratoplasties were counted as “penetrating
keratoplasty”. From 2008, pre-cut and uncut tissue utilization was
stratified into penetrating grafts (PK), endothelial keratoplasty
(EK), anterior lamellar keratoplasty (ALK), keratolimbal allografts
(KLA), and tectonic grafts (TK). Keratoprosthesis (K-Pro) as a
specific utilization was added in 2009. Before 2009, domestic and
international data from U.S eye banks were combined. In 2009 and
2010, stratified data was only collected for tissue distributed and
used within the U.S. For 2011 and beyond, tissue provided by U.S.
eye banks was stratified and separated into domestic and
international use. International use of tissue sent from U.S. eye banks
was generally not included in statistical analysis before 201(10).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
Transplants
In the U.S., tissue supplied by U.S. Eye Banks for all
keratoplasty procedures types in 2012 was 68,681. Of these
tissues, 46.684 were used to transplants in US and 19,546 corneas
were exported internationally(10). The Figure 4 shows the annual
number of corneal transplants supplied by U.S. Eye Banks (US
and exported)(10).
Figure 5 shows annually, the number of corneas available
and how these have been used for transplants in the USA between
1991-2012 (10) .
Lamellar Transplants
Figure 6 shows the annual number of surgeries by type of
cornea transplant between 2005-2012(10).
It can be seen that since 2011 the number of LT (anterior and
posterior) is greater than the number of PK, and that in 2012 the
number of posterior LT alone was greater than the number of PK.
In the United States all Eye Banks provide donor corneal
lamellae. The current cost of a corneal donor (lamella or not)
varies on average between US$ 1,949.00 to US$ 2,449.00(15).
Comments and suggestions
Although the penetrating keratoplasty indications were
similar in the world(9,10,16-20), management of eye banks model
have improved in Brazil (21) and the Brazilian corneal surgeons
perform the most updated techniques of CT, it can be seen
A comparative review between the updated models of Brazilian, United Kingdom and American eye banks and lamellar transplants
that there is an inefficiency of the Brazilian system at the
national level by the huge discrepancy in the number of
transplants in several Brazilian states. In 2010, only São Paulo made 1.7 times more CT than all UK did in 2012. In 2011,
Brazil made 4.2 times more CT than all UK did in 2012. In
the other hand, in 2011, the EUA performed 3.11 times more
CT than Brazil in the same year. In this same period, the US
exported more corneas than the number of CT across Brazil.
Thus it is important to consider whether the Brazilians Eye
Bank are following trends and best practices of other major
Eye Banks in the First World. The three countries use the optin system for cornea donation.
Clearly, it is observed that in the United States (since
2011) and the UK (since 2009) are performed more posterior
LT (endothelial) than PK. There is also a significant number
of anterior LT in these countries. In this issue specifically, in
Brazil the vast majority of Eye Banks as corneal surgeons do
not have equipment (microkeratome, artificial anterior
chambers, femtosecond lasers) for manufacturing their own
donor corneal lamellar (anterior or posterior) from the donor
corneal-scleral button. Thus, the number of LT performed in
Brazil is a tiny fraction of the total CT. So, despite being a
global trend, the LT is not encouraged by the Brazilian Eye
Bank System, where there is practically no supply of donor
corneal lamellae by Eye Banks, as in England or the United
States have.
Suggestions
1. Investment in national awareness campaigns, guidance
and fundraising (donations, web-donations with CBO help);
2. Specific guidance program to improve patient’s
knowledge about the main causes of CT and its treatments(22);
3. Developing a specific guidance program on protocols
related to the importance, capture and donation of organs and
tissues for TC, intended for all physicians and key stakeholders
such as: CNCDOs, Intra-Hospital commissions, State and Municipal Health;
4. Investment for the 24 hours system of communication,
transportation and collection nationwide;
5. Allow Eye Banks operate outside hospitals;
6. Partnership between the MS and the Brazilian Council
of Ophthalmology (CBO) to develop and implement, in all national
Eye Banks, software for on-line management, supervision and
control of donated tissues and all types of cornea transplants;
7. Investment in equipment, material and human resources
in Eye Banks for the possibility of making donor corneal lamellae;
8. Possibility to enrollment lamellar transplant (anterior
and posterior) on Eye Banks;
9. Creating a web based database for the population could
enroll as organ donors and tissues, as well as be able to make
financial donations.
381
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
von Hippel A. Eine neue Methode der Hornhauttransplantation.
Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol. 1888;34(1):108-30.
Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM.
Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating
keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology.
Ophthalmology. 2011;118(1):209-18.
Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM.
Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes:
a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2009;116(9):1818-30. Review.
Baptista GV. Método de avaliação da qualidade de corte na
confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em
laser in situ ceratomileusis [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de
São Paulo; 2005.
Behrens A, Dolorico AM, Kara DT, Novick LH, McDonnell PJ, Chao
LC, et al. Precision and accuracy of an artificial anterior chamber
system in obtaining corneal lenticules for lamellar keratoplasty. J
Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1679-87.
Springs CL, Joseph MA, Odom JV, Wiley LA. Predictability of donor
lamellar graft diameter and thickness in an artificial anterior chamber system. Cornea. 2002;21(7):696-9.
Victor G, Faria e Sousa SJ, Alves MR, Nosé W. [MALKS: specifications
and development]. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):151-5. Portuguese.
Victor G, Sousa SJ, Alves MR, Nosé W. Evaluation of a new system for
obtaining donor lamellar grafts. Cornea. 2007;26(2):151-3.
Keenan TD, Jones MN, Rushton S, Carley FM; National Health Service
Blood and Transplant Ocular Tissue Advisory Group and Contributing
Ophthalmologists (Ocular Tissue Advisory Group Audit Study 8).Trends
in the indications for corneal graft surgery in the United Kingdom: 1999
through 2009. Arch Ophthalmol. 2012;130(5):621-8.
Eye Bank Association of America. 2012 Banking statiscal report [Internet].
Washington, DC: Eye Bank Association of America; 2013 [cited 2013 Feb
10].Available from: http://www.restoresight.org/wp-content/uploads/2013/
04/2012_Statistical_Report_FINAL-reduced-size-4-10.pdf
Sistema Nacional de Transplantes. [citado 2012 Abr 21]. Disponível
em: http://www.cbo.com.br/novo/medico/pdf/02-cegueira.pdf
Flaeschen D. Transplantes. Doa-se vida: Brasil dispara em transplantes
de órgãos e cresce também em número de doadores. IPEA [periódico
na internet]. 2010. [citado 2012 Abr 21];63 [cerca de 5p.].
Disponível
em:
http://www.ipea.gov.br/desafios/
index.php?option=com_content&view=article&id=1297:reportagensmaterias&Itemid=39
Organ donation. Organ donation: teaching resource pack
[internet]. Edinburgh: Scottish executive; 2003 [cited 2013 Feb
10]. Available from: http://www.scotland.gov.uk/Publications/2003/
11/18095/25886
UK Activity Report 2001-2012 [Internet]. [cited 2014 Mar 16]. Available
from:
http://www.organdonation.nhs.uk/statistics/
transplant_activity_report/archive_activity_reports/
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
382
Victor G, Sousa SJF, Garcia MA, Lima MHC, Alves MR
15. Eye Bank Association of America. Cost-benefit analysis of corneal transplant [internet]. Washington, DC: Eye Bank Association of America;
2013 [cited 2013 Feb 10]. Available from: http://www.restoresight.org/
wp-content/uploads/2013/09/Lewin-Study-2013.pdf
16. Victor G, Barth B, Signorelli Junior A. [Evaluate penetrating keratoplasty indications]. Rev Bras Oftalmol. 2002;61(3):174-8. Portuguese.
17. Ghosheh FR, Cremona F, Ayres BD, Hammersmith KM, Cohen
EJ, Raber IM, et al. Indications for penetrating keratoplasty and
associated procedures, 2001-2005. Eye Contact Lens.
2008;34(4):211-4.
18. Zhang C, Xu J. Indications for penetrating keratoplasty in East
China, 1994-2003. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2005;243(10):1005-9.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 377-82
21. Hilgert CV, Sato ÉH. [Management performance of eye banks and its
impact on those organizations results]. Rev Bras Oftalmol.
2012;71(1):28-35. Portuguese.
22. Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RA, AbilRuss HH. [Expectation and knowledge among patients with keratoplasty indication]. Rev
Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4. Portuguese.
Corresponding author:
Gustavo Victor
Republica do Líbano Avenue, nº 1034
Zip code: 04002-001 – São Paulo (SP), Brazil
Phone: +55 (11) 3884-2020 – Fax: +55 (11) 3884-7680
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO383
Reversão da amaurose em
caso de retinopatia esclopetária
Blindness reversal in corioretinitis sclopetaria
Thaíne Garcia Cruz Carvalho1, Leandro Cabral Zacharias2, Carla Moreira Albhy1, Walter Y. Takahashi3
RESUMO
A retinopatia esclopetária é uma manifestação rara de trauma ocular que pode ou não penetrar a órbita. O objetivo desse trabalho
é relatar um caso de retinopatia esclopetária após trauma orbitário por bala de arma de fogo com amaurose total inicial no olho
acometido, que evoluiu ao longo de semanas com recuperação visual parcial. Relatamos um caso de um paciente com 12 anos, sexo
masculino, vítima de ferimento por arma de fogo, que apresentava ao exame oftalmológico inicial do olho direito pupila não reagente
com acuidade visual (AV) de sem percepção luminosa (SPL) e diagnóstico de retinopatia esclopetária nesse olho. O olho esquerdo
apresentava-se normal. O paciente foi submetido à exérese do projétil alojado na cavidade orbitária. No 14° pós-operatório, o
paciente referiu enxergar claridade, apresentava AV de conta dedos a 30 cm. Ao longo dos primeiros meses, o paciente apresentou
melhora constante da AV e com oito meses de seguimento, apresentava AV de 0,15. Na retinopatia esclopetária, a AV geralmente
é baixa. Ainda não é claro atualmente se a perda visual é ocasionada por lesão à retina, ao nervo óptico, ou um misto dos dois
componentes. Casos de amaurose total após trauma geralmente não apresentam prognóstico visual. Porém, alguns pacientes podem
apresentar melhora da AV, como no caso aqui descrito. Conclui-se assim que em casos traumáticos contusos em pacientes com baixa
AV inclusive SPL, deve-se acompanhar esses pacientes e tratar, se necessário, pela possibilidade de recuperação visual.
Descritores: Cegueira; Coriorretinite/diagnóstico; Traumatismos oculares; Ferimentos por arma de fogo; Retina/lesões; Relatos de casos
ABSTRACT
Corioretinitis sclopetaria is a rare manifestation of ocular trauma which may or may not penetrate the orbit. The aim of this study is
to report a case of Corioretinitis sclopetaria after orbital trauma by a firearm bullet that had initial total blindness in the affected
eye, and evolved over weeks with partial visual recovery. We report a 12 years old boy, victim of firegun injury, who presented a
diagnosis of corioretinitis sclopetaria in his right eye. Initial ophthalmologic examination of this eye showed nonreactive pupil and
visual acuity of no light perception. The left eye was normal. The patient underwent excision of the firearm bullet located in the orbit.
On the early postoperative, the patient reported seeing light and presented visual acuity of counting fingers at 30 cm. The patient
showed steady improvement and after eight months his visual acuity was of 0.15 on the affected eye. In corioretinitis sclopetaria,
presented visual acuity is generally low. It is still unclear whether visual loss is caused by damage to retina, optic nerve or both
components. Patients with total blindness after trauma usually have no visual prognosis. However, some patients may show visual
acuity improvement, such as the case described here. Therefore, in patients victims of blunt ocular trauma with low visual acuity,
including no light perception, it is important to monitor these patients and treat, if necessary, due to the possibility of visual recovery.
Keywords: Blindness; Chorioretinitis/diagnosis; Eye injuries; Wounds, gunshot; Retina/injuries; Case reports
Residência Médica em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.
1
2,3
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 12/6/2014 - Aceito para publicação em 11/7/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 383-5
384
Carvalho TGC, Zacharias LC, Albhy CM, Takahashi WY
INTRODUÇÃO
D
iversas lesões retinianas e coroideanas podem surgir
após um trauma contuso ocular por arma de fogo. A
retinopatia esclopetária é tradicionalmente associada a
um trauma orbitário por um projétil de alta velocidade que atinge
a órbita, porém não penetra o globo ocular(1,2). Essa patologia
causa uma lesão coriorretiniana de espessura total com perda
visual associada(3).
Goldzieher introduziu o termo de coriorretinite
esclopetária para descrever a aparência da rotura de coróide e
retina subsequente a uma lesão orbital após um trauma com
uma bala de arma em 1901(1).
Achados fundoscópicos descritos incluem proliferação
fibrovascular, migração e proliferação do epitélio pigmentado
da retina (EPR), formação de membrana epirretiniana, perda
de fotorreceptores e atrofia óptica(2-4). O descolamento de retina
é raro nessa condição dada a proliferação fibrovascular e cicatriz
que surge com a evolução da doença(3).
Classicamente, a retinopatia esclopetária é descrita após
trauma por projéteis de alta velocidade que penetram a órbita,
mas não penetram o globo ocular. Porém, a retinopatia
esclopetária já foi descrita após outros tipos de trauma contuso,
sem penetração orbitária, como após trauma com bolas de
paintball, airbag, entre outros. Assim, a retinopatia esclopetária é
uma manifestação rara de trauma ocular que pode ou não penetrar a órbita(4).
O objetivo desse trabalho é relatar um caso de retinopatia
esclopetária após trauma orbitário por bala de arma de fogo
com amaurose total inicial no olho acometido, que evoluiu ao
longo de semanas com recuperação visual parcial.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino de 12 anos de idade deu entrada no nosso serviço vítima de ferimento por arma de fogo em
face. Apresentava orifício de entrada em pálpebra superior direita, sem orifício de saída. O paciente encontrava-se estável
clinicamente. Ao exame oftalmológico do olho direito, apresentava edema, hematoma e laceração palpebral superior. À
palpação, era possível sentir parte do projétil na órbita superior.
Seu exame apresentava pupila não reagente à direita com
acuidade visual (AV) sem percepção luminosa (SPL). À
biomicroscopia, havia quemose importante, câmara anterior formada, com hifema inferior, e corectopia. O tônus ocular era normal. Não foi visualizada perfuração ocular. A motilidade ocular
externa apresentava redução parcial em todas as posições. Foi
difícil avaliar fundo de olho no exame inicial pelo edema palpebral
e quemose. O olho esquerdo apresentava exame oftalmológico
normal. A tomografia de órbitas revelou projétil de arma de
fogo alojado em órbita anterior superior à direita. Foi indicado
nesse momento retirada do projétil com exploração cirúrgica
escleral superior, dada a possibilidade de perfuração e sutura da
laceração palpebral. O paciente foi submetido à exérese do
projétil de arma de fogo. Foi realizada exploração cirúrgica sem
evidências de perfuração ocular e suturada a pálpebra superior.
No primeiro pós-operatório, o paciente mantinha a AV de SPL,
edema palpebral intenso, hifema discreto, iridodiálise nasal
superior e tônus ocular normal. Era difícil avaliar seu fundo de
olho pelo edema palpebral importante. No 14° pós-operatório,
o paciente referiu enxergar claridade. Ao exame, apresentava
acuidade de conta dedos a 30 cm no campo superior, melhora do
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 383-5
Figura 1: Retinopatia esclopetária: Retinografia inicial do olho direito
edema palpebral, pressão intraocular (PIO) de 18mmHg, e reação inflamatória intensa na câmara anterior. Ao fundo de olho
apresenta nervo óptico pálido sem edema e alteração pigmentar
retiniana por todo o polo posterior (figura 1). Foi introduzido
prednisona via oral 30 mg por dia (1mg/kg de peso). No 21° pósoperatório, o paciente mantinha a AV, com pequena melhora da
inflamação intraocular. Foi suspensa a prednisona via oral. Com
um mês de pós-operatório, o paciente referiu nova melhora
visual. Ao exame apresenta AV de conta dedos a um metro e
redução da inflamação da câmara anterior. O fundo de olho
mantinha-se estável. Com 2 meses de seguimento, o paciente
apresentou nova melhora visual. Ao exame, apresentava AV de
conta dedos a 1,5m, sem inflamação de câmara anterior, com
iridodiálise nasal superior, início de catarata subcapsular
posterior e fundo de olho mantido. Com 4 meses de seguimento,
apresentava acuidade visual de 0,1, biomicroscopia mantida e
fundo de olho com desenvolvimento de membrana epirretinana
temporal superior com pequena tração e fibrose sub-retiniana
extensa e fibrose pré-retiniana às 12h. Com 8 meses de
seguimento, apresentava AV de 0,15 e o restante do exame ocular
mantido.
DISCUSSÃO
Traumas por bala de arma de fogo podem levar a lesões
oculares penetrantes ou contusas. É importante descartar lesões
penetrantes oculares dada a necessidade cirúrgica de reparo da
lesão. Diversas lesões traumáticas estão associadas a traumas
contusos, como hifema, hemorragia vítrea, commotio retinae,
descolamento de retina, neuropatia óptica, retinopatia
esclopetária, entre outros. No presente caso, relatamos um paciente vítima de ferimento por arma de fogo que penetrou a
órbita, porém não o globo ocular, levando a baixa de acuidade
visual por um quadro de retinopatia esclopetária associada provavelmente a algum grau de neuropatia óptica traumática(5).
As lesões traumáticas oculares são mais comuns em homens jovens, como na maioria dos traumas em geral. Nos casos
da retinopatia esclopetária, é comum encontrar algum grau de
hifema e hemorragia vítrea. À medida que a hemorragia é
385
Reversão da amaurose em caso de retinopatia esclopetária
reabsorvida, é possível notar proliferação fibrosa na região acometida.(3,4)
A lesão retiniana é atribuída a uma onda de choque que se
propaga após a passagem do projétil em alta velocidade(3). Essa
onda de choque provoca então uma ruptura coriorretiniana,
gerando o aspecto cicatricial difuso da condição.
A mácula é comumente envolvida no casos de retinopatia
esclopetária, e algum grau de neuropatia óptica traumática geralmente está associada. A acuidade visual geralmente é baixa
pelo desenvolvimento de cicatriz macular, buraco macular, membrana epirretiniana e pelo dano indireto ao nervo óptico(3,6).
No presente caso o paciente apresentava acuidade visual
sem percepção luminosa com melhora gradual da visão. Casos
de recuperação visual semanas após AV inicial de SPL são bem
descritos em literatura após quadro de neuropatia óptica
traumática(3,5,7).
No atual relato de caso, o paciente apresentava inicialmente acuidade visual de sem percepção luminosa que melhorou
parcialmente ao longo do acompanhamento. Relatos de pacientes apenas com neuropatia óptica traumática que apresentam
acuidade visual sem percepção luminosa e recuperação visual ao
longo de semanas são raros, mas já descritos. Recuperação da
amaurose total após esclopetária não apresentam descrições
prévias em nosso meio. Conclui-se assim que alguns casos
traumáticos apresentam prognóstico visual mesmo com
apresentação inicial de SPL, como o observado no caso descrito
associado à coriorretinopatia esclopetária.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Goldzieher W. Beitrag zur Pathologie der orbitalen
Schussverletzungen. Z Augenheilkd.1901;6:277–85.
Mohammadpour M, Soheilian M. Concomitant optic nerve transection
and chorioretinitis sclopetaria. BMC Ophthalmol. 2005;5(1):29.
Ahmadabadi M N, Karkhaneh R, Roohipoor R, Tabatabai A,
Alimardani A. Clinical presentation and outcome of chorioretinitis sclopetaria: a case series study. Injury. 2010; 41(1):82-5.
Taban M, Sears JE. Ocular findings following trauma from paintball
sports. Eye (Lond). 2008; 22(7):930-4.
Wu W, Sia DI, Cannon PS, Selva D, Tu Y, Qu J. Visual acuity recovery
in traumatic optic neuropathy following endoscopic optic nerve decompression: a case report. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2011;27(1):e13-e15.
Martin DF, Awh CC, McCuen 2nd BW, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R.
Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture
(sclopetaria). American journal of ophthalmology. 1994; 117(2), 190-200.
Wolin MJ, Lavin PJ. Spontaneous visual recovery from traumatic optic neuropathy after blunt head injury. Am J Ophthalmol.
1990;109(4):430-5.
Autor correspondente
Thaíne Garcia Cruz Carvalho
Rua Teodoro Sampaio, nº 363 – apto 505 – Pinheiros
CEP 05405-000 – São Paulo (SP), Brasil
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 383-5
RELATO DE CASO
386
Optic neuritis complicating herpes zoster
ophthalmicus in an immunocompetent patient
Zoster optic neuritis in immunocompentent
Clovis Arcoverde Freitas-Neto1,2,4, Olga Cerón1,2, Katia Delalibera Pacheco3, Viviane Oliveira Pereira3,
Marcos Pereira Ávila3, C. Stephen Foster 1,2,5
ABSTRACT
A 58-year-old woman presented with rash over the left side of the face and intense acute uveitis. Following careful review of the
symptoms and dilated fundus examination unilateral optic neuritis was discovered. The rash was typical of varicella zoster dermatitis.
Patients presenting with herpes zoster ophthalmicus should always undergo dilated fundus examination, as there is a potential risk of
unexpected posterior segment inflammation. Early diagnosis and prompt treatment can avoid visual sequelae.
Keywords: Herpes Zoster Ophthalmicus/complications; Carrier State; Uveitis; Fundus oculi; Optic neuritis; Case reports
RESUMO
Paciente de 58 anos de idade apresentando erupção cutânea no lado esquerdo da face e intensa uveíte unilateral. Após cuidadosa
revisão dos sintomas e exame de fundo do olho foi detectada neurite óptica. O rash era típico de dermatite por varicella zoster.
Pacientes apresentando quadro de herpes zoster oftálmico devem ser submetidos ao exame de fundo do olho devido ao risco de
inesperada inflamação do segmento posterior. Diagnóstico precoce e tratamento imediato podem evitar danos visuais.
Descritores: Herpes Zoster Oftálmico/complicações; Portador sadio; Uveítes; Fundo de olho; Neurite óptica; Relatos de casos
Massachusetts Eye Research and Surgery Institution – Cambridge, MA, USA;
Ocular Immunology and Uveitis Foundation – Cambridge, MA, USA;
3
Centro Brasileiro da Visão – Brasília (DF), Brazil;
4
Hospital de Olhos Santa Luzia – Recife (PE), Brazil;
5
Harvard Medical School - Cambridge, MA, USA.
1
2
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 3/7/2014 - Aceito para publicação em 11/7/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 386-8
Optic neuritis complicating herpes zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient
387
INTRODUCTION
V
aricella zoster virus (VZV) can remain latent in sensory
ganglia and can reactivate unpredictably producing
inflammation. The neuronal damagge sometimes persists
with debilitating pain as post herpetic neuralgia(1). The virus
produces a typical vesicular rash affecting one or more cutaneous
dermatomes. Reduction of cellular immunity is one cause of VZV
reactivation, humoral immunity persists intact in most cases(2).
An epidemiologic study from the United States of VZV
infection revealed an incidence of 3.2 per 1000 person-years
according to diagnosis codes of health care claims. Rates were
highest among individuals over 80 and with evidence of recent
care for transplantation, HIV infection or cancer. Approximately
half of the patients with HZO present with keratitis, conjunctivitis,
or uveitis(3).
Optic neuritis is one rare complication of herpes zoster
ophthalmicus (HZO). This must be treated aggressively, because
the visual prognosis is usually poor(4). Here in, we describe a rare
case in which the patient experienced rash, anterior uveitis
associated with optic neuritis with clinical and visual improvement
following aggressive treatment.
Case report
A 58 year-old woman presented to the emergency room
complaining of a two-day history of pain and decreased vision in
her left eye. At examination facial erythematous vesicles over
the left ophthalmic branch of the trigeminal nerve were seen.
The patient’s best-corrected visual acuity was 20/20 in the right
eye and 20/200 in the left eye. Slit lamp examination of the right
eye was normal, her left eye revealed keratic precipitates, 3+/4+
cells and 2+/4+ flare in the anterior chamber (figure 1). Trace
vitreous cells were noted in the left eye as well. Intraocular
pressures by applanation tonometry were 12 and 34 mmHg,
right and left eye respectively.
Fundus examination revealed left optic nerve swelling.
Fluorescein angiography (FA) showed hyperfluorescence with
late dye leakage in the left optic nerve and normal retinal
circulation. Ocular coherence tomography (OCT) confirmed
nerve inflammation revealing thickening of retinal fiber layers
around the optic nerve head (figure 2)(4,7). The right eye was
normal.
Treatment was started using cycloplegic and topical
corticosteroid. Dorzolamide hydrochloride and timolol maleate
were also instilled twice daily to reduce intraocular pressure.
Prednisone 1mg/Kg/daily and valacyclovir 1g three-times-daily
were prescribed. In 7 days the patient recovered her vision to 20/
20 in both eyes. Intraocular pressure returned to normal limits.
Oral prednisone was weaned weekly and after 4 weeks the patient
presented with no signs of neuritis on FA and OCT. The optic
nerve returned to physiologic anatomy without dye leakage and
the retinal fibers layers returned to normal (figure 3).
DISCUSSION
Prior to an ophthalmological examination, a detailed history
in patients with uveitis is essential. Some authors have stated
that over 90% of diagnoses may be made on history grounds
alone(5). Varicella zoster virus has the potential to cause intraocular
inflammation including iris atrophy, posterior synechia,
secondary glaucoma, cataract and retinal necrosis(6).
Figure 1: A – Rash over the left side of her forehead; B – Slit lamp
examination: anterior uveitis with keratic precipitates and fibrin
deposits overlying corneal endothelium
Figure 2: A – Hyperemic left optic nerve retinography; B – Late
phase angiogram showing optic nerve leakage (red arrow); C –
Spectralis OCT: swelling of the right optic nerve
Figure 3: A – Normal left eye retinography; B – Late phase
angiography without leakage or staining; C – Spectralis OCT: decrease
of the retinal thickness around the optic nerve (yellow arrows)
Optic neuritis is a rare but possible complication of VZV
infection(4,7). Careful reviews of the symptoms are useful to the
detection of HZO as well as having it as part of the differential
diagnosis. In the described case, the diagnosis was based on the
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 386-8
388
Freitas-Neto CA, Olga Cerón O, Pacheco KD, Pereira VO, Ávila MP, Foster CS
presence of vesicular rash, acute anterior uveitis and ocular
hypertension. A positive serology for VZV supported the
diagnosis.
The precise mechanism underlying optic neuropathy in
HZO is unknown. Optic nerve inflammation may result from
direct viral nerve infection through the cavernous sinus(5). Oral
antiviral drugs should be promptly administered to all patients
with HZO, irrespective of age or severity of symptoms. As soon
as our patient presented at the emergency room with rash and
uveitis, antiviral drug and topical corticosteroids was prescribed.
Valacyclovir was the antiviral medication of choice and was
prescribed three-times-daily. Patients must be advised on the
importance of a full course of therapy(8).
Acyclovir has been the drug of choice in the therapy of
herpes zoster infection for decades(9). A other study with a large
patient population demonstrated that valacyclovir offers
significant advantages over acyclovir for the treatment of herpes
zoster in immunocompetent adults(10). Oral corticosteroids are
also recommended in cases of optic neuropathy of HZO,
simultaneous with antiviral treatment(8). Our patient was treated
for 4 weeks with combination therapy: oral valacyclovir and
steroids leading to remission of ocular inflammation and
recovery vision.
In conclusion optic neuritis is a rare complication of HZO
in immunocompetent people and should be considered even in
the setting of HZO with keratisis and/or anterior uveitis. Patients
presenting with HZO should always undergo dilated fundus
examination, as there is a potential risk of unexpected posterior
segment inflammation. Early diagnosis and prompt treatment
can avoid visual sequelae.
REFERENCES
1.
Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam
R, Cohrs RJ. Neurologic complications of the reactivation of varicellazoster virus. N Engl J Med. 2000;342(9):635-45.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 386-8
2.
Weller TH. Varicella and herpes zoster: changing concepts of the natural
history, control, and importance of a not-so-benign virus. N Engl J Med.
1983;309(22):1362-8.
3. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM, Saddier P, Nikas AA. The
incidence of herpes zoster in a United States administrative database. J Gen Intern Med. 2005;20(8):748-53.
4. Wang AG, Liu JH, Hsu WM, Lee AF, Yen MY. Optic neuritis in
herpes zoster ophthalmicus. Jpn J Ophthalmol. 2000;44(5):550-4.
5. Castro VM, Sakamoto FS, Orefice F. Uveítes virais. In: Oréfice F,
Freitas-Neto, editores. Uveítes. 3a ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2013. p.257-68. (Série Oftalmológica Brasileira, Conselho
Brasileiro de Oftalmologia).
6. Capella MJ, Foster CS. Herpesvirus. In: Foster CS, Vitale AT, editor. Diagnosis and treatment of uveitis. 2nd ed. New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publishers; 2013. p. 437-60.
7. de Mello Vitor B, Foureaux EC, Porto FB. Herpes zoster optic
neuritis. Int Ophthalmol. 2011;31(3):233–6.
8. Gupta N, Sachdev R, Sinha R, Titiyal JS, Tandon R. Herpes zoster
ophthalmicus: disease spectrum in young adults. Middle East Afr
J Ophthalmol. 2011;18(2):178-82.
9. Whitley RJ, Gnann JW. Acyclovir: a decade later. N Engl J Med.
1992;327(11):782–9.
10. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood
MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy
for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents
Chemother. 1995;39(7):1546-53.
Corresponding author
Clovis Arcoverde Freitas Neto
Massachusetts Eye Research and Surgery
Institution
5 Cambridge Center, 8th Floor
Cambridge – MA – 02142
Telephone: (617) 621-6377
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO389
Fechamento espontâneo de buraco
de mácula em olhos previamente
vitrectomizados: relato de dois casos
Spontaneous closure of macular hole after
pars plana vitrectomy: report of two cases
Ana Claudia de Franco Suzuki1, Leandro Cabral Zacharias1, Mário Junqueira Nóbrega2, Rony Carlos Pretti1,
Walter Yukihiko Takahashi1
RESUMO
O fechamento espontâneo de buraco de mácula de espessura total é um fenômeno raro, especialmente em olhos vitrectomizados.
Descrevemos nesse relato dois casos com essa apresentação. No primeiro caso, notou-se o buraco de mácula 1 mês após vitrectomia
por membrana epirretiniana e, no segundo, 3 semanas após vitrectomia por descolamento de retina regmatogênico. O fechamento
desses buracos ocorreu espontaneamente 2 meses e 1 mês após sua documentação, respectivamente. Feita a revisão bibliográfica e
propostas teorias para explicar esta evolução atípica, o entendimento deste fenômeno pôde nos ajudar a refinar a indicação cirúrgica desta patologia.
Descritores: Perfurações retinianas, Vitrectomia/métodos, Tomografia de coerência óptica, Membrana epirretiniana,
Descolamento retiniano, Relatos de casos
ABSTRACT
The spontaneous closure of a full-thickness macular hole (MH) developed after vitrectomy is very uncommon. We report a small
series of cases (two patients) with this presentation. The first patient developed a MH 1 month after vitrectomy for an epirrretinal
membrane and, the second one, 3 weeks after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. The MHs resolved spontaneously
2 months and 1 month after their documentation by optical coherence tomography(OCT), respectively. In this case report, we
review the literature on spontaneous closure of MHs and discuss possible mechanisms for this rare event.
Keywords: Retinal perforations, Vitrectomy/methods, Optical coherence tomography, Epiretinal membrane, Retinal detachment,
Case reports
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
Universidade da Região de Joinville, Joinville (SC), Brasil.
1
2
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 4/2/2013 - Aceito para publicação em 22/9/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 389-91
390
Suzuki ACF, Zacharias LC, NóbregaMJ, Pretti RC, Takahashi WY
INTRODUÇÃO
O
buraco de mácula idiopático (BMI) foi descrito no final do século XIX e tipicamente ocorre em mulheres
na sexta ou sétima décadas de vida. Gass et al., em 1988,
sugeriram uma tração da superfície vítrea posterior relacionada
à gênese dessa patologia e propuseram uma classificação de
acordo com suas características biomicroscópicas (tabela 1). Os
estágios 1A (buraco precoce) e 1B (oculto) foram posteriormente
incluídos nesta classificação(1).
Os buracos maculares (BM) estágio 1 apresentam regressão em aproximadamente 50% dos casos após separação vítreofoveolar espontânea. A maioria dos BM no estágio 2 progride
para os estágios 3 e 4. Kim et al. relataram essa progressão em
71% de 21 olhos com BM estágio 2 avaliados em um estudo
prospectivo e randomizado(2).
A cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana (VVPP)
para fechamento do BMI foi descrita por Kelly e Wendel em
1991(3). Atualmente, o tratamento cirúrgico é indicado nos BMI
de espessura total e seu fechamento é descrito em mais de 90%
dos casos após cirurgia, com melhora da AV em até 70%(4).
A duração dos sintomas, tamanho do BM, acuidade visual
(AV) pré-operatória, relações entre medidas dos bordos e diâmetros do BM pelo OCT são variáveis consideradas no prognóstico visual após vitrectomia. A integridade pós-operatória da
camada de fotorreceptores também exerceria papel importante
no resultado funcional(5).
O fechamento espontâneo do BMI de espessura total é
raro, sendo descrito na literatura com prevalências que variam
entre 4 e 6%. Nos casos de BM traumáticos, esse fenômeno é
mais comum (especialmente em jovens). Liberação espontânea
da tração vítrea, contração de membrana epirretiniana (MER),
proliferação glial ou do epitélio pigmentado da retina, ou pontes
do próprio tecido retiniano, formando arcabouço e consequente
fechamento do buraco são os mecanismos propostos(6).
A reabertura de um BM após vitrectomia ocorre em 4,5 a
9,5% dos casos(7). Seu fechamento espontâneo é raro, visto que
não existiria mais componente de tração vítrea na gênese do
buraco. Esse fenômeno é ainda mais incomum em BM observados após VVPP por outra patologia retiniana(8).
Descreveremos dois casos de BM de espessura total
Figura 1: Pré-operatório: A – MER + Buraco macular lamelar; pósoperatório de 1 mês: B – buraco de mácula espessura total; pós-operatório de 3 meses: C – tecido em ponte; pós-operatório de 5 meses: D –
sem alterações maculares
Figura 2: Pós-operatório da VVPP de 3 semanas: A – com BM espessura total e de 7 semanas; B – com fechamento espontâneo do BM
Figura 3: A – Retinografia;
B – OCT após 1 ano de seguimento
abertos após vitrectomia que evoluíram com fechamento espontâneo.
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 62 anos, queixa de baixa AV
progressiva em olho esquerdo (OE) há 6 meses. AV corrigida de
20/60 em OE, mapeamento de retina com pregueamento macular
Tabela 1
Estágios do buraco macular segundo a classificação de Gass
Estadiamento
1
1A
1B
2
3
4
Características biomicroscópicas
Perda da depressão foveal e presença de um ponto amarelo foveolar, perda do reflexo foveal normal, ausência
de descolamento de vítreo posterior
Perda da depressão foveal, anel amarelo na região macular com uma interface em ponte de córtex vítreo,
ausência de descolamento de vítreo posterior
Pequeno defeito central da retina de espessura total, com ou sem uma opacidade pré-foveal (pseudo-opérculo)
formada pelo vítreo cortical pré foveal contraído, ausência de descolamento de vítreo posterior
Defeito central da retina de espessura total com diâmetro maior ou igual a 400µm, bordas elevadas;
vítreo posterior aderido, ausência de anel de Weiss. Pode haver ou não opacidade pré foveolar (pseudo-opérculo).
Defeito central da retina de espessura total com diâmetro maior ou igual a 400µm, bordas elevadas;
vítreo posterior descolado (frequentemente presença de anel de Weiss)
Fonte: Traduzido e adaptado de: Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol.
1995;119(6):752-9.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 389-91
Fechamento espontâneo de buraco de mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de dois casos
e imagem sugestiva de BM. Sinal de Watzke-Allen negativo e
OCT com BM lamelar (figura 1A). Realizada VVPP com remoção de MER e da membrana limitante interna e tamponamento
com ar, sem intercorrências.
Um mês após a cirurgia, queixou-se de escotoma central
em OE. AV de 20/50, sinal de Watzke-Allen positivo e OCT com
imagem de microburaco de mácula de espessura total (figura
1B). O paciente recusou proposta de nova cirurgia por questões
pessoais. Três meses após a cirurgia, AV corrigida de 20/25 e
OCT com imagem de ponte de tecido na topografia do BM, com
abertura apenas nas camadas mais profundas (figura 1C). Após
5 meses da cirurgia, sem queixas, AV corrigida de 20/20 e mácula sem alterações (figura 1D).
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 44 anos, míope (-6 dioptrias),
antecedente de ceratotomia radial e AV corrigida de 20/25 em
ambos os olhos. Apresentou quadro agudo de baixa de visão em
OE (conta dedos a 2 metros), sendo diagnosticada com
descolamento de retina regmatogênico com roturas periféricas
superiores e realizada VVPP.
Três semanas após o procedimento, apresentava visão de
20/300 em OE e BM de espessura total com cistos intrarretinianos
(figura 2A). Após 1 mês da documentação do buraco, fechamento
espontâneo do BM e melhora da visão para 20/50 (figura 2B).
Após um ano, mantinha a mesma AV (figura 3).
DISCUSSÃO
O fechamento espontâneo do BMI é raro, porém bem documentado na literatura e provavelmente secundário à liberação da tração vítrea por descolamento espontâneo do vítreo
posterior ou proliferação glial. Pontes de tecido retiniano seriam
especialmente importantes nos casos de BM pequenos(6).
Inoue et al.(6) observaram que a anatomia macular retomou sua configuração normal em até 3 anos em 6 pacientes com
fechamento espontâneo de BMI avaliados com OCT em seu estudo. A AV dos pacientes melhorou em todos os casos, porém
com uma pior AV final naqueles em que houve descolamento
foveal persistente após fechamento do buraco ou demora na restauração das camadas dos segmentos internos e externos de
fotorreceptores.
O BM recorrente após vitrectomia é incomum e seu fechamento espontâneo, raro. A tração vítreomacular não seria
importante na sua formação, uma vez que o vítreo posterior já
estaria descolado. Em 2011, Yonekawa et al.(9)relataram fechamento espontâneo de BM miópico recorrente após vitrectomia.
Eles citam em seu artigo mais 5 casos descritos de BM de espessura total após vitrectomia com resolução espontânea, sendo que
três apresentavam MER associada.
No BM com resolução espontânea após vitrectomia por
outras patologias retinianas sugere-se processo de degeneração
das camadas internas da retina com atrofia ou coalescência de
espaços de edema cistóide iniciando o quadro. Proliferação e
contração de elementos gliais da retina poderiam levar a um
aumento desses buracos(10)
Ogawa et al.(11) relataram BM aberto 7 meses após VVPP
por MER. Optou-se por conduta expectante, pois a paciente apresentava boa AV. O fechamento espontâneo do BM ocorreu 2
meses após o diagnóstico (OCT mostrava descolamento foveal
391
residual, que desapareceu após um mês).
Em uma série de casos, Tsilimbaris et al.(10)relataram três
BM com fechamento espontâneo em olhos vitrectomizados: um
por trauma penetrante e dois por descolamento de retina. Os
diagnósticos foram feitos, respectivamente, 14 meses, 10 dias e 2
meses após a VVPP em cada caso e sua resolução espontânea, 2
anos, 6 meses e 9 meses após o diagnóstico.
Esses relatos demonstram que o fechamento espontâneo
de BM em olhos vitrectomizados é um fenômeno raro, mas que
pode ocorrer. Em um dos casos, documentou-se a formação de
ponte de tecido retiniano, com fechamento inicial das camadas
internas da retina e posterior fechamento das camadas externas. O entendimento destes fenômenos pode auxiliar na compreensão da gênese do BMI e no aprimoramento da indicação e
das técnicas cirúrgicas.
REFERÊNCIAS
1.
Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol. 1995;119(6):752-9.
2. Kim JW, Freeman WR, Azen SP, el-Haig W, Klein DJ, Bailey IL. Prospective randomized trial of vitrectomy or observation for stage 2
macular holes. Vitrectomy for Macular Hole Study Group. Am J
Ophthalmol. 1996;121(6):605-14.
3. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes.
Results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991;109(5):654-9.
4. Bainbridge J, Herbert E, Gregor Z. Macular holes: vitreoretinal relationships and surgical approaches. Eye (Lond). 2008;22(10):1301-9. Review.
5. Negretto AD, Gomes AM, Gonçalves FP, Jiun HS, Abujamra S,
Nakashima Y. [Use of anatomical measures of idiopathic macular
hole obtained through optical coherence tomography as a predictive
factor in visual results: a pilot study]. Arq Bras Oftalmol.
2007;70(5):777-83. Portuguese.
6. Inoue M, Arakawa A, Yamane S, Watanabe Y, Kadonosono K. Longterm outcome of macular microstructure assessed by optical coherence tomography in eyes with spontaneous resolution of macular hole.
Am J Ophthalmol. 2012;153(4):687-91.
7. Gross JG. Late reopening and spontaneous closure of previously repaired macular holes. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):556-8.
8. Tsilimbaris MK, Gotzaridis S, Charisis SK, Kymionis G, Christodoulakis
EV. Spontaneous closure of macular holes developed after pars plana
vitrectomy. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):39-42.
9. Yonekawa Y, Hirakata A, Inoue M, Okada AA. Spontaneous closure
of a recurrent myopic macular hole previously repaired by pars plana
vitrectomy. Acta Ophthalmol. 2011;89(6):e536-7.
10. Lo WR, Hubbard GB. Macular hole formation, spontaneous closure,
and recurrence in a previously vitrectomized eye. Am J Ophthalmol.
2006;141(5):962-4.
11. Ogawa M, Ohji M. Spontaneous closure of a macular hole after
vitrectomy for an epiretinal membrane. Jpn J Ophthalmol.
2010;54(4):368-70.
Autor correspondente
Leandro Cabral Zacharias
Universidade de São Paulo da Faculdade de Medicina
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, nº 255 – 6º andar
Cerqueira César
CEP 05403-000 - São Paulo (SP) – Brasil
Telefone: (011) 30697871
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 389-91
392
Índice remissivo do volume 73
Autores
ED. PÁG.
Agostini, Rafael Mourão ... et al. Oclusão de artéria central da retina
associada a forame oval patente ....................................................................... 5 308
Aguiar, Daniela Vieira de ... et al. Oclusão de artéria central da retina
associada a forame oval patente ....................................................................... 5 308
Albhy, Carla Moreira ... et al. Reversão da amaurose em caso de
retinopatia esclopetária ....................................................................................... 6 383
Alencar, Adroaldo de ... et al. Brimonidine tartrate effect on retinal
spreading depression depends on Müller cells ............................................ 6 335
Alencar, Luciana Malta de ... et al. Comparação entre capsulotomia
assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Almeida, Ana ... et al. Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Almeida, Grazziella Acácio e ... et al. - Macroadenoma hipofisário:
alterações campimétricas visuais ...................................................................... 2 120
Almeida, Hirlana Gomes ... et al. - Perfil epidemiológico de pacientes
na fila de transplante de córnea no estado de Pernambuco - Brasil ...... 1
28
Almeida, Hirlana Gomes ... et al. - Aspectos sociais do transplante de
córnea no Brasil: contraste entre avanços na técnica cirúrgica e limitação
de acesso à população .......................................................................................... 5 260
Almeida, Hirlana Gomes ... et al. - Analgesia preemptiva com
nepafenaco 0,1% na fotocoagulação da retina ............................................. 5 269
Alvarenga, Richard Beraldini ... et al. - Serological profile of candidates
for corneal donation ............................................................................................ 5 282
Alves, Aline Pinto ... et al. - Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou
diabéticos em uma unidade de saúde da família .......................................... 2 108
Alves, Cassia Cristiane de Freitas ... et al. - The influence of assistive
technology devices on the performance of activities by visually impaired .... 2 103
Alves, Milton Ruiz ... et al. - Analysis of low-energy and high-frequency
femtosecond laser for the construction of deep anterior
donor corneal lamellae ........................................................................................ 2
ED. PÁG.
Araujo, Eduardo Henrique ... et al. - Intravitreal bevacizumab therapy
for idiophatic juxtafoveolar retinal telangiectasis associated with serous
macular detachment ............................................................................................. 1
47
Araújo, Nadja Emídio Corrêa de ... et al. - Aspectos tomográficos da
órbita aguda infecciosa: revisão de literatura ................................................ 2 112
Arcoverde, Ana Lúcia ... et al. - Intravitreal bevacizumab therapy for
idiophatic juxtafoveolar retinal telangiectasis associated with serous
macular detachment ............................................................................................. 1
47
Arellanes-García, Lourdes ... et al. - Echographic findings in the late
stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population ............ 6 348
Arieta, Carlos Eduardo Leite ... et al. - Comparação das características
de citação entre os relatos de caso/séries de casos versus demais
desenhos de estudos nos artigos publicados em periódicos brasileiros
de Oftalmologia ..................................................................................................... 1
7
Assmann, Maria Luiza ... et al. - Serological profile of candidates for
corneal donation ................................................................................................... 5 282
Auad, Luisa Jácomo ... et al. - Prevalência de doenças oculares e causas
de comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro de
Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil ............................ 4 225
Ávila, Marcos Pereira de ... et al. - Optic neuritis complicating herpes
zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient ............................... 6 386
Ávila, Marcos Pereira de ... et al. - Edema cistoide de mácula pósLASIK tratado com ranibizumabe .................................................................. 3 171
Ávila, Marcos Pereira de ... et al. - Prevalência de doenças oculares e
causas de comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro
de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil ....................... 4 225
Azevedo, Carolina Maria de ... et al. - Aspectos tomográficos da órbita
aguda infecciosa: revisão de literatura ............................................................ 2 112
Barison, Mirna Adolfina ... et al. - Serological profile of candidates for
corneal donation ................................................................................................... 5 282
Bastos, Ronaldo Rocha ... et al. - Predictive factors for anterior chamber
fibrin formation after vitreoretinal surgery .................................................. 2
93
Battistella, Roberto ... et al. - Progressão atípica de perda visual em
paciente com glaucoma primário de ângulo aberto .................................... 1
40
Alves, Milton Ruiz ... et al. - A comparative review between the updated
models of Brazilian, United Kingdom and American Eye Banks and
lamellar transplants .............................................................................................. 6 377
Belin, Michael W. ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
75
Amatto, Vinícius Balbi ... et al. - Analgesia preemptiva com nepafenaco
0,1% na fotocoagulação da retina .................................................................... 5 269
Bezerra, Virgínia Lúcia ... et al. - Características das doações de córnea
no estado do Piauí ................................................................................................ 6 351
Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Relevância da biomecânica da córnea no
glaucoma .................................................................................................................. 1
Bonamigo, Elcio Luiz ... et al. - Sealing the gap between conjunctiva
and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery .................................... 5 287
71
Alves, Milton Ruiz ... et al. - Comparação entre capsulotomia assistida
por laser de femtosegundo e capsulorrexe curvilínea contínua guiada
por imagem digital ................................................................................................ 6 329
Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
37
Bonfadini, Gustavo ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
75
Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para
ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória .............. 4 220
Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais
e aplicações práticas ............................................................................................. 1
Amorim, Fernando Henrique Ramos ... et al. - Comparação das
características de citação entre os relatos de caso/séries de casos versus
demais desenhos de estudos nos artigos publicados em periódicos
brasileiros de Oftalmologia ................................................................................ 1
16
7
Amstalden, Eliane Maria Ingrid ... et al. - Influência da aplicação
intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e
diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos ......... 3 154
Bonfadini, Gustavo ... et al. - Novel spatula and dissector for safer
deep anterior lamellar keratoplasty ................................................................ 5 279
Botelho, Caio Augusto Schlindwein ... et al. - Indicações e perfil
epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia ........................ 3 162
Boteon, Joel Edmur ... et al. - Comparison of clinical outcomes between
limbal relaxing incisions and toric intraocular lenses in eyes with
astigmatic corneas ................................................................................................. 1
11
Brenner, Luis Felipe ... et al. - Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM ................................................ 2
81
Briceño, César Augusto ... et al. - Síndrome de Fraser: relato de caso
nas vias lacrimais ................................................................................................... 2 123
Andrês, Rui ... et al. - Trombose parcial do seio cavernoso ...................... 3 182
Brito, Cristina ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic children
and their role in refractory amblyopia ............................................................ 6 358
Arantes, Tiago Faria e ... et al. - Ultra-high resolution optical coherence
tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users .. 3 135
Brum, Dário Eduardo de Lima ... et al. - Serological profile of candidates
for corneal donation ............................................................................................ 5 282
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
393
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Caiado, Rafael Ramos ... et al. - State of the art in chromovitrectomy ....... 6 363
Cronemberger, Sebastião ... et al. - Citations in scientific papers .......... 6 323
Calixto, Nassim ... et al. - Brimonidine tartrate effect on retinal spreading
depression depends on Müller cells ................................................................ 6 335
Cronemberger, Sebastião ... et al. - Brimonidine tartrate effect on
retinal spreading depression depends on Müller cells ............................... 6 335
Campos, Mauro ... et al. - Avaliação da qualidade de vida em pacientes
submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes monofocais,
bifocais e multifocais ............................................................................................ 2
Cunha, João P. ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic children
and their role in refractory amblyopia ............................................................ 6 358
86
Campos, Mauro ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
Cunha, Leonardo Provetti ... et al. - Predictive factors for anterior
chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery ................................. 2
93
Campos, Mauro ... et al. - Novel spatula and dissector for safer deep
anterior lamellar keratoplasty ........................................................................... 5 279
Daga, Fábio Bernardi ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa do
filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com
femtossegundo ....................................................................................................... 5 273
Cançado, José Eduardo Prata ... et al. - Avaliação da qualidade de vida
em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes
monofocais, bifocais e multifocais ..................................................................... 2
Dantas, Adalmir Morterá ... et al. - Brimonidine tartrate effect on retinal
spreading depression depends on Müller cells ............................................ 6 335
86
Candido, Louise Rodrigues ... et al. - Estudo comparativo entre a
técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano
na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ............................................................. 3 138
Canedo, Ana Laura Caiado ... et al. - Assessing ectasia susceptibility
prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in
conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ...................... 2
75
Carneiro, Bernardo Gribel ... et al. - Aspectos tomográficos da órbita
aguda infecciosa: revisão de literatura ............................................................ 2 112
Carneiro, Rachel Camargo ... et al. - Acurácia do exame clínico no
diagnóstico de lesões palpebrais ...................................................................... 6 324
Carvalho, Keila Miriam Monteiro de ... et al. - Influência da aplicação
intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e
diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos ......... 3 154
Carvalho, Keila Monteiro de ... et al. - The influence of assistive
technology devices on the performance of activities by visually impaired .... 2 103
Carvalho, Keila Monteiro de ... et al. - Visual impairment, rehabilitation
and International Classification of Functioning, Disability and Health ... 5 291
Carvalho, Mario José ... et al. - Comparison of clinical outcomes between
limbal relaxing incisions and toric intraocular lenses in eyes with
astigmatic corneas ................................................................................................. 1
Dias-Santos, Arnaldo ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic
children and their role in refractory amblyopia ........................................... 6 358
Diniz, Eduardo de Castro Miranda ... et al. - Ptose palpebral causada
por Paquidermoperiostose ................................................................................ 4 246
Diniz, Eduardo de Castro Miranda ... et al. - Oclusão de artéria central
da retina associada a forame oval patente ..................................................... 5 308
Escarião, Paulo ... et al. - Intravitreal bevacizumab therapy for idiophatic
juxtafoveolar retinal telangiectasis associated with serous macular
detachment .............................................................................................................. 1
47
Espíndola, Rodrigo França de ... et al. - Avanços em substâncias
viscoelásticas na facoemulsificação ................................................................... 4 197
Farah, Michel Eid ... et al. - State of the art in chromovitrectomy .......... 6 363
Felicíssimo, Lucas Costa ... et al. - Indicações e perfil epidemiológico
dos pacientes submetidos à ceratoplastia ...................................................... 3 162
Félix, Gabriela Alves de Lima ... et al. - Conhecimento da população
sobre glaucoma e perfil epidemiológico em campanha realizada no
Hospital Universitário Lauro Wanderley ....................................................... 1
33
Ferraz, Daniel Araujo ... et al. - Ultra-high resolution optical coherence
tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users .. 3 135
11
Carvalho, Thaíne Garcia Cruz ... et al. - Reversão da amaurose em caso
de retinopatia esclopetária ................................................................................. 6 383
Ferraz, Vauney Alves da Silva ... et al. - Avaliação da qualidade de vida
em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes
monofocais, bifocais e multifocais ..................................................................... 2
Cautela, Karina Ameno ... et al. - Síndrome do bloqueio capsular tardio
- relato de dois casos ............................................................................................ 1
Ferreira, Joana ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic children
and their role in refractory amblyopia ............................................................ 6 358
50
Cerón, Olga ... et al. - Optic neuritis complicating herpes zoster
ophthalmicus in an immunocompetent patient ............................................ 6 386
Cerqueira, Vitor Barbosa ... et al. - Aspectos tomográficos da órbita
aguda infecciosa: revisão de literatura ............................................................ 2 112
Chaoubah, Alfredo ... et al. - Nível de conhecimento sobre glaucoma
primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina ................... 5 302
Chaves, Mario Augusto Pereira Dias ... et al. - Comparação entre
capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe
curvilínea contínua guiada por imagem digital ............................................. 6 329
Cheja-Kalb, Rashel ... et al. - Echographic findings in the late stages of
Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population ............................. 6 348
Concha-del Río, Luz Elena ... et al. - Echographic findings in the late
stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population ............ 6 348
Conte, Marcelo ... et al. - Comparação de resposta da pressão intraocular
frente a duas diferentes intensidades e volumes do treinamento resistido .. 1
23
Corpa, Jesse Haroldo de Nigro ... et al. - Estudo comparativo entre a
técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano
na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ............................................................. 3 138
Correa, Rosane ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais e
aplicações práticas ................................................................................................. 1
16
Correa, Rosane ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK:
the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to BelinAmbrósio deviation index (BAD-D) .............................................................. 2
75
86
Fonseca Junior, Nilson Lopes da ... et al. - Evaluation of palpebral
fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections.
Experimental study in rats ................................................................................. 6 341
Fonseca, Fabricio Lopes da ... et al. - Unusual ocular manifestations of
silent sinus syndrome ........................................................................................... 1
44
Foster, C. Stephen ... et al. - Optic neuritis complicating herpes zoster
ophthalmicus in an immunocompetent patient ............................................ 6 386
Freitas, Giuliano de Oliveira ... et al. - Comparison of clinical outcomes
between limbal relaxing incisions and toric intraocular lenses in eyes
with astigmatic corneas ........................................................................................ 1
11
Freitas, Luiz Guilherme Azevedo de ... et al. - Edema cistoide de mácula
pós-LASIK tratado com ranibizumabe .......................................................... 3 171
Freitas-Neto, Clovis Arcoverde ... et al. - Optic neuritis complicating
herpes zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient ................. 6 386
Galveia, José ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Garcia, Marcos Alonso ... et al. - A comparative review between the
updated models of Brazilian, United Kingdom and American Eye Banks
and lamellar transplants ...................................................................................... 6 377
Gasparetto, Maria Elisabete Rodrigues Freire ... et al. - The influence
of assistive technology devices on the performance of activities by
visually impaired .................................................................................................... 2 103
Costa, Bruno ... et al. - Trombose parcial do seio cavernoso ................... 3 182
Gonçalves, Eliana Domingues ... et al. - Síndrome de Fraser: relato de
caso nas vias lacrimais .......................................................................................... 2 123
Costa, Carolina Ferreira ... et al. - Predictive factors for anterior chamber
fibrin formation after vitreoretinal surgery .................................................. 2
93
Gonçalves, Eliana Domingues ... et al. - Dacriocistocele congênita: relato
de caso e conduta .................................................................................................. 4 243
Costa-Cunha, Luciana Virgínia Ferreira ... et al. - Predictive factors for
anterior chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery ................ 2
93
Coutinho, Marília de Sá ... et al. - Schwannoma em pálpebra superior
esquerda em criança de 10 anos ....................................................................... 2 117
Gonçalves, Fauze Abdulmassih ... et al. - Comparação das características
de citação entre os relatos de caso/séries de casos versus demais
desenhos de estudos nos artigos publicados em periódicos brasileiros
de Oftalmologia ..................................................................................................... 1
7
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
394
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Gonçalves, Michelle Rodrigues ... et al. - Comparação entre capsulotomia
assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Kara-Junior, Newton ... et al. - Analysis of ocular cyclotorsion in lying
position after peribulbar block and topical anesthesia .............................. 4 199
Gracia, Marina ... et al. - Analgesia preemptiva com nepafenaco 0,1%
na fotocoagulação da retina ............................................................................... 5 269
Guedes, Marielle de Medeiros Rodrigues ... et al. - Conhecimento da
população sobre glaucoma e perfil epidemiológico em campanha
realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley .............................. 1
33
Guedes, Ricardo Augusto Paletta ... et al. - Nível de conhecimento
sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de
medicina ................................................................................................................... 5 302
Guedes, Vanessa Maria Paletta ... et al. - Nível de conhecimento sobre
glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de
medicina ................................................................................................................... 5 302
Guerra, Frederico ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
75
Guimaraes, Aline Silva ... et al. - Comparação entre capsulotomia
assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Hemerly, Mariana Heid Rocha ... et al. - Parinaud’s oculoglandular
syndrome and possibly causing cortical cataract .......................................... 3 174
Hida, Richard Yudi ... et al. - Aspectos sociais do transplante de córnea
no Brasil: contraste entre avanços na técnica cirúrgica e limitação de
acesso à população ............................................................................................... 5 260
Hida, Wilson Takashi ... et al. - Comparação entre capsulotomia assistida
por laser de femtosegundo e capsulorrexe curvilínea contínua guiada
por imagem digital ................................................................................................ 6 329
Hirai, Flavio Eduardo ... et al. - Comparação entre capsulotomia assistida
por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Igami, Thais Zamudio ... et al. - Ultra-high resolution optical coherence
tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users .. 3 135
Isaac, David Leonardo Cruvinel ... et al. - Prevalência de doenças
oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas
em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil .. 4 225
Jablinski, Cláudio Enrique Cuadros ... et al. - Síndrome de Fraser:
relato de caso nas vias lacrimais ........................................................................ 2 123
Janicijevic, Katarina M ... et al. - Tumor of orbit ........................................... 1
55
Janicijevic-Petrovic, Mirjana A ... et al. - Tumor of orbit ............................ 1
55
Jesus, André Simoni de ... et al. - Achados epidemiológicos e alterações
oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital geral secundário . 3 167
Jorge, Priscilla de Almeida ... et al. - Opacificação de lente intraocular .... 2
69
Jun, Albert S. ... et al. - Novel spatula and dissector for safer deep
anterior lamellar keratoplasty ........................................................................... 5 279
Jung, Liang ... et al. - Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM .......................... 2
81
Jungmann, Patrícia ... et al. - Schwannoma em pálpebra superior
esquerda em criança de 10 anos ....................................................................... 2 117
Kara-Junior, Newton ... et al. - Reflexões sobre elaboração e publicação
de pesquisas clínicas ............................................................................................. 6 321
Kara-José, Newton ... et al. - Avaliação da satisfação profissional de
funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade
assistencial ............................................................................................................... 3 143
Kara-José, Newton ... et al. - Influência da aplicação intraoperatória de
mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células
epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos ....................................................... 3 154
Kara-Junior, Newton ... et al. - Medicina baseada em evidências ............ 1
5
Kara-Junior, Newton ... et al. - Comparação das características de
citação entre os relatos de caso/séries de casos versus demais desenhos
de estudos nos artigos publicados em periódicos brasileiros de
Oftalmologia ........................................................................................................... 1
7
Kara-Junior, Newton ... et al. - Definição da população e randomização
da amostra em estudos clínicos ......................................................................... 2
67
Kara-Junior, Newton ... et al. - Analgesia preemptiva com nepafenaco
0,1% na fotocoagulação da retina .................................................................... 5 269
Kara-Júnior, Newton ... et al. - Avaliação da satisfação profissional de
funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade
assistencial ............................................................................................................... 3 143
Ken-Itchi Kondo, Gabriel Alexander ... et al. - Sealing the gap between
conjunctiva and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery ............. 5 287
Kim, Eun Chul ... et al. - Novel spatula and dissector for safer deep
anterior lamellar keratoplasty ........................................................................... 5 279
Koifman, Ana Célia Baptista ... et al. - Aspectos tomográficos da órbita
aguda infecciosa: revisão de literatura ............................................................ 2 112
Koller, Tobias ... et al. - Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para
ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória .............. 4 220
Lavezzo, Marcelo Mendes ... et al. - Progressão atípica de perda visual
em paciente com glaucoma primário de ângulo aberto ............................. 1
40
Leite, Rubens Amorim ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa do
filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com
femtossegundo ....................................................................................................... 5 273
Lima, Mário Henrique Camargos de ... et al. - A comparative review
between the updated models of Brazilian, United Kingdom and
American Eye Banks and lamellar transplants ............................................ 6 377
Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Comparação das
características de citação entre os relatos de caso/séries de casos versus
demais desenhos de estudos nos artigos publicados em periódicos
brasileiros de Oftalmologia ................................................................................ 1
7
Loch, Ana Cláudia Nóbrega ... et al. - Retinopatia em pacientes
hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família ......... 2 108
Lopes, Bernardo ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais e
aplicações práticas ................................................................................................. 1
16
Lopes, Bernardo ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
75
Lopes, Bernardo ... et al. - Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para
ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória .............. 4 220
Lorena, Silvia Helena Tavares ... et al. - Síndrome de Fraser: relato de
caso nas vias lacrimais .......................................................................................... 2 123
Lorena, Silvia Helena Tavares ... et al. - Obstrução da via lacrimal após
radioiodoterapia: relato de caso e conduta ................................................... 3 185
Lorena, Silvia Helena Tavares ... et al. - Dacriocistocele congênita: relato
de caso e conduta ................................................................................................. 4 243
Lorena, Silvia Helena Tavares ... et al. - Dacriocistocele no
adulto ........................................................................................................................ 5 311
Loureiro, António ... et al. - Trombose parcial do seio cavernoso ......... 3 182
Luchini, Andréa ... et al. - Aumento da imunorreatividade da molécula
de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental
de hipercolesterolemia ........................................................................................ 4 210
Lückmann, Luan Felipe ... et al. - Sealing the gap between conjunctiva
and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery .................................... 5 287
Lui, Giovana Arlene Fioravanti ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa
do filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com
femtossegundo ....................................................................................................... 5 273
Lui, Tatiana Adarli Fioravanti ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa
do filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com
femtossegundo ....................................................................................................... 5 273
Lui-Netto, Adamo ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa do filme
lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com femtossegundo .... 5 273
Kara-Junior, Newton ... et al. - Como mensurar a precisão dos resultados
de estudos clínicos ................................................................................................ 3 133
Kara-Junior, Newton ... et al. - A padronização do ensino em oftalmologia ... 4 195
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
Kara-Junior, Newton ... et al. - Estrutura, estilo e escrita de artigo
científico: a maneira com que pesquisadores reconhecem seus pares ... 5 257
Lunardelli, Adroaldo ... et al. - Serological profile of candidates for
corneal donation ................................................................................................... 5 282
Luz, Allan ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the
role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to BelinAmbrósio deviation index (BAD-D) .............................................................. 2
75
Luz, Allan Cezar da ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais e
aplicações práticas ................................................................................................. 1
16
395
ED. PÁG.
Lyra, João Marcelo ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais e
aplicações práticas ................................................................................................. 1
16
Machado, Marco Antônio Campos ... et al. - Síndrome de Fraser: relato
de caso nas vias lacrimais .................................................................................... 2 123
Machado, Maria Cecilia ... et al. - Avaliação da satisfação profissional
de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade
assistencial ............................................................................................................... 3 143
Maia, André ... et al. - State of the art in chromovitrectomy .................... 6 363
Maia, Maurício ... et al. - State of the art in chromovitrectomy ............... 6 363
Marcondes, Ana Maria ... et al. - Influência da aplicação intraoperatória
de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de
células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos ......................................... 3 154
Martinelli, Edmundo José Velasco ... et al. - Estudo comparativo entre
a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano
na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ............................................................. 3 138
Martins, Saulo Costa ... et al. - Nível de conhecimento sobre glaucoma
primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina ................... 5 302
Matayoshi, Suzana ... et al. - Tratamento cirúrgico da blefaroptose
congênita .................................................................................................................. 4 202
Matayoshi, Suzana ... et al. - Acurácia do exame clínico no diagnóstico
de lesões palpebrais ............................................................................................. 6 324
Mattos, Fellipe Berno ... et al. - Parinaud’s oculoglandular syndrome
and possibly causing cortical cataract .............................................................. 3 174
Mattos, Marcelo Berno ... et al. - Parinaud’s oculoglandular syndrome
and possibly causing cortical cataract .............................................................. 3 174
ED. PÁG.
Moreira Neto, Carlos Augusto ... et al. - Relação entre acuidade visual
e condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino
fundamental público de Curitiba ..................................................................... 4 216
Moreira, Ana Tereza Ramos ... et al. - Relação entre acuidade visual e
condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino
fundamental público de Curitiba ..................................................................... 4 216
Moreira, Luciane Bugmann ... et al. - Relação entre acuidade visual e
condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino
fundamental público de Curitiba ..................................................................... 4 216
Morita, Celso ... et al. - Ultra-high resolution optical coherence
tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users .. 3 135
Motta, Antonio Francisco Pimenta ... et al. - Comparação entre
capsulotomia assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe
curvilínea contínua guiada por imagem digital ............................................. 6 329
Moura, Iwaniec Eugênio Albuquerque ... et al. - Conhecimento da
população sobre glaucoma e perfil epidemiológico em campanha
realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley .............................. 1
33
Mourad, Paula C. ... et al. - Analysis of ocular cyclotorsion in lying
position after peribulbar block and topical anesthesia .............................. 4 199
Nagashima, Seigo ... et al. - Aumento da imunorreatividade da molécula
de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental
de hipercolesterolemia ........................................................................................ 4 210
Nakanishi, Liene ... et al. - Prevalência de doenças oculares e causas de
comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro de
Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil ............................ 4 225
Mayorquín-Ruiz, Mariana ... et al. - Echographic findings in the late
stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population ............ 6 348
Nakano, Celso Takashi ... et al. - Comparação entre capsulotomia
assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Mazoti, Luciana ... et al. - Unusual ocular manifestations of silent sinus
syndrome ................................................................................................................. 1
Netto, Augusto Adam ... et al. - Indicações e perfil epidemiológico dos
pacientes submetidos à ceratoplastia .............................................................. 3 162
44
Melo, Eduardo Carvalho de ... et al. - Características das doações de
córnea no estado do Piauí .................................................................................. 6 351
Mendes, Abraão Garcia ... et al. - Síndrome do bloqueio capsular tardio
- relato de dois casos ............................................................................................ 1
50
Mendes, Marcos Henrique ... et al. - Nível de conhecimento sobre
glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina ..... 5 302
Mendes, Ricardo ... et al. - Intravitreal bevacizumab therapy for
idiophatic juxtafoveolar retinal telangiectasis associated with serous
macular detachment ............................................................................................. 1
47
Mendonça, Luisa Salles de Moura ... et al. - Prevalência de doenças
oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas
em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil .. 4 225
Mesquita, Natália Silva de ... et al. - Edema cistoide de mácula pósLASIK tratado com ranibizumabe .................................................................. 3 171
Meyer, Isadora ... et al. - Schwannoma em pálpebra superior esquerda
em criança de 10 anos .......................................................................................... 2 117
Mira, Filipe ... et al. - Trombose parcial do seio cavernoso ....................... 3 182
Miyazaki, Ahlys ... et al. - Acurácia do exame clínico no diagnóstico de
lesões palpebrais ................................................................................................... 6 324
Nobre, Maria Inês Rubo de Souza ... et al. - Visual impairment,
rehabilitation and International Classification of Functioning, Disability
and Health ............................................................................................................... 5 291
Nóbrega, Mário Junqueira ... et al. - Fechamento espontâneo de buraco
de mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de dois casos .... 6 389
Noronha, Lucia de ... et al. - Aumento da imunorreatividade da molécula
de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental
de hipercolesterolemia ........................................................................................ 4 210
Nosé, Ricardo Menon ... et al. - Análise quantitativa e qualitativa do
filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com
femtossegundo ....................................................................................................... 5 273
Nosé, Walton ... et al. - Analysis of low-energy and high-frequency
femtosecond laser for the construction of deep anterior
donor corneal lamellae ........................................................................................ 2
71
Okuda, Erika Araki ... et al. - Analgesia preemptiva com nepafenaco
0,1% na fotocoagulação da retina .................................................................... 5 269
Oliveira, Filipe de ... et al. - Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM ................................................ 2
81
Monte, Fernando Queiroz ... et al. - O papel da membrana de Descemet
na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior ... 5 262
Oliveira, Gustavo Chagas de ... et al. - Estudo comparativo entre a
técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano
na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ............................................................. 3 138
Monteiro, Gelse Beatriz Martins ... et al. - The influence of assistive
technology devices on the performance of activities by visually impaired .... 2 103
Oliveira, Mariana Rezende de ... et al. - Ptose palpebral causada por
Paquidermoperiostose ........................................................................................ 4 246
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro ... et al. - Predictive factors for anterior
chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery ................................. 2
93
Oliveira, Mariana Rezende de ... et al. - Oclusão de artéria central da
retina associada a forame oval patente .......................................................... 5 308
Montilha, Rita de Cássia Ietto ... et al. - Visual impairment, rehabilitation
and International Classification of Functioning, Disability and Health ...... 5 291
Oliveira, Thomaz Fracon de ... et al. - Ptose palpebral causada por
Paquidermoperiostose ........................................................................................ 4 246
Moraes, Nathalya Coutinho Gonçalves de ... et al. - Percepção da
aplicação tópica ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas
em olhos abertos e vaporização em olhos fechados ................................... 2
Oliveira, Vinícius Vanzan Pimentel de ... et al. - Brimonidine tartrate
effect on retinal spreading depression depends on Müller cells ............. 6 335
98
Moraes, Renata L. B. ... et al. - Analysis of ocular cyclotorsion in lying
position after peribulbar block and topical anesthesia .............................. 4 199
Moraes-Filho, Milton Nunes de ... et al. - State of the art in
chromovitrectomy ................................................................................................. 6 363
Oyamada, Maria Kiyoko ... et al. - Progressão atípica de perda visual
em paciente com glaucoma primário de ângulo aberto ............................. 1
40
Pacheco, Katia Delalibera ... et al. - Optic neuritis complicating herpes
zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient ............................... 6 386
Paiva, Catarina ... et al. - Trombose parcial do seio cavernoso ................ 3 182
Moragrega-Adame, Eduardo ... et al. - Echographic findings in the late
stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease in mexican population ............ 6 348
Paixão, Ana ... et al. - Higher order aberrrations in ambliopic children
and their role in refractory amblyopia ............................................................ 6 358
Moreira Júnior, Dulcídio de Barros ... et al. - Melanoma conjuntival
multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente ...... 3 178
Passos, Angelo Ferreira ... et al. - Síndrome do bloqueio capsular tardio
- relato de dois casos ............................................................................................ 1
50
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
396
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Patrício, Sara ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Estudo comparativo
entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio
corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) .......................................... 3 138
Pedro, Abujamra ... et al. - Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM ................................................ 2
81
Pellanda, Lucia Campos ... et al. - Achados epidemiológicos e alterações
oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital geral secundário ....... 3 167
Pereira, Carla Christina de Lima ... et al. - Conhecimento da população
sobre glaucoma e perfil epidemiológico em campanha realizada no
Hospital Universitário Lauro Wanderley ....................................................... 1
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Evaluation of palpebral
fissure and orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections.
Experimental study in rats ................................................................................. 6 341
Ribeiro, Breno Barreto ... et al. - Macroadenoma hipofisário: alterações
campimétricas visuais ........................................................................................... 2 120
33
Pereira, Ivana Cardoso ... et al. - Tratamento cirúrgico da blefaroptose
congênita .................................................................................................................. 4 202
Pereira, Marcos Leandro ... et al. - Melanoma conjuntival multifocal
recidivado originado de nevus pigmentado preexistente .......................... 3 178
Pereira, Viviane Oliveira ... et al. - Optic neuritis complicating herpes
zoster ophthalmicus in an immunocompetent patient ............................... 6 386
Petri, Giuliana ... et al. - Evaluation of palpebral fissure and orbital
volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental study
in rats ........................................................................................................................ 6 341
Picoto, Maria ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Ribeiro, Guilherme ... et al. - Bioestatísticas: conceitos
fundamentais e aplicações práticas .................................................................. 1
16
Ribeiro, Luís Gustavo I. ... et al. - Estudo comparativo entre a técnica
manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na
ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ................................................................... 3 138
Rocha, Eduardo ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
Rocha, Maria Alice Barbosa ... et al. - Macroadenoma hipofisário:
alterações campimétricas visuais ...................................................................... 2 120
Rocha, Maria Nice Araujo Moraes ... et al. - Prevalência de doenças
oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas
em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil .. 4 225
Rocha, Rafael Tadeu Barbosa ... et al. - Macroadenoma hipofisário:
alterações campimétricas visuais ...................................................................... 2 120
Pineda, Roberto ... et al. - Analysis of low-energy and high-frequency
femtosecond laser for the construction of deep anterior
donor corneal lamellae ........................................................................................ 2
71
Pinto, Rogerio de Melo Costa ... et al. - Comparison of clinical outcomes
between limbal relaxing incisions and toric intraocular lenses in eyes
with astigmatic corneas ........................................................................................ 1
11
Rodrigues, Eduardo Büchelle ... et al. - State of the art in
chromovitrectomy ................................................................................................. 6 363
Piva, Caroline ... et al. - Analysis of ocular cyclotorsion in lying position
after peribulbar block and topical anesthesia .............................................. 4 199
Rodrigues, Marcio Penha Morterá ... et al. - Brimonidine tartrate effect
on retinal spreading depression depends on Müller cells ......................... 6 335
Pola, Cláudio Mitri ... et al. - Estudo comparativo entre a técnica manual
e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na ceratectomia
fotorrefrativa (PRK) ............................................................................................ 3 138
Roisman, Victor ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
Polati, Mariza ... et al. - Unusual ocular manifestations of silent sinus
syndrome ................................................................................................................. 1
44
Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Percepção da aplicação tópica
ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos
e vaporização em olhos fechados ..................................................................... 2
98
Potério, Marisa Braga ... et al. - Influência da aplicação intraoperatória
de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de
células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos ......................................... 3 154
Prata, Tiago dos Santos ... et al. - Predictive factors for anterior chamber
fibrin formation after vitreoretinal surgery .................................................. 2
93
Précoma, Dalton Bertolim ... et al. - Aumento da imunorreatividade da
molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo
experimental de hipercolesterolemia .............................................................. 4 210
Précoma, Leonardo Brandão ... et al. - Aumento da imunorreatividade
da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo
experimental de hipercolesterolemia .............................................................. 4 210
Pretti, Rony Carlos ... et al. - Fechamento espontâneo de buraco de
mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de dois casos .... 6 389
Price Jr, Francis W. ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
Price, Marianne O. ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
75
Rosa, Rita ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic children
and their role in refractory amblyopia ............................................................ 6 358
Rossato, Luiz Angelo ... et al. - Tratamento cirúrgico da blefaroptose
congênita .................................................................................................................. 4 202
Rossato, Luiz Angelo ... et al. - Acurácia do exame clínico no diagnóstico
de lesões palpebrais ............................................................................................. 6 324
Salomão, Marcella ... et al. - Bioestatísticas: conceitos fundamentais e
aplicações práticas ................................................................................................. 1
75
Prota Filho, Luiz Eugênio Bustamante ... et al. - Aspectos tomográficos
da órbita aguda infecciosa: revisão de literatura .......................................... 2 112
Rabello, Suzana ... et al. - The influence of assistive technology devices
on the performance of activities by visually impaired ................................ 2 103
75
16
Santhiago, Marcony Rodrigues ... et al. - Analysis of ocular cyclotorsion
in lying position after peribulbar block and topical anesthesia ............... 4 199
Santos, Beogival Wagner Lucas ... et al. - Avaliação da qualidade de vida
em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes
monofocais, bifocais e multifocais ..................................................................... 2
86
Santos, Fernando Moreira dos ... et al. - Percepção da aplicação tópica
ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos
e vaporização em olhos fechados ..................................................................... 2
98
Santos, Namir Clementino ... et al. - Características das doações de
córnea no estado do Piauí .................................................................................. 6 351
Santos, Reny Wane Vieira dos ... et al. - Retinopatia em pacientes
hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família ......... 2 108
Saraiva, Fábio Petersen ... et al. - Parinaud’s oculoglandular syndrome
and possibly causing cortical cataract .............................................................. 3 174
Sarenac-Vulovic, Tatjana S. ... et al. - Tumor of orbit .................................. 1
Prinz, Rafael ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
Ramos, Isaac ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK:
the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to BelinAmbrósio deviation index (BAD-D) .............................................................. 2
Rocha, Sheila Patrícia Lopes ... et al. - Retinopatia em pacientes
hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família ......... 2 108
55
Sarlo, Rodrigo ... et al. - Doação e fila de transplante de córnea no
Estado do Rio de Janeiro ................................................................................... 4 237
Scarpi, Marinho Jorge ... et al. - Comparação de resposta da pressão
intraocular frente a duas diferentes intensidades e volumes do
treinamento resistido ........................................................................................... 1
23
Schallhor, Steven ... et al. - Assessing ectasia susceptibility prior to
LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction
to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D) ............................................. 2
75
Seiler, Theo ... et al. - Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para
ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória .............. 4 220
Ramos, Isaac ... et al. - Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para
ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória .............. 4 220
Silva, Bruna Dantas Dias da ... et al. - Percepção da aplicação tópica
ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos
e vaporização em olhos fechados ..................................................................... 2
Ramos, Isaac Carvalho de Oliveira ... et al. - Bioestatísticas: conceitos
fundamentais e aplicações práticas .................................................................. 1
Silva, Jailton Vieira ... et al. - O papel da membrana de Descemet na
patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior ...... 5 262
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
16
98
397
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Silva, João Amaro Ferrari ... et al. - Síndrome de Fraser: relato de caso
nas vias lacrimais ................................................................................................... 2 123
Torres, Regiane do Rocio de Almeida ... et al. - Aumento da
imunorreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e
coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia ........................ 4 210
Silva, João Amaro Ferrari ... et al. - Obstrução da via lacrimal após
radioiodoterapia: relato de caso e conduta ................................................... 3 185
Silva, João Amaro Ferrari ... et al. - Dacriocistocele congênita: relato de
caso e conduta ........................................................................................................ 4 243
Silva, João Amaro Ferrari ... et al. - Dacriocistocele no adulto ................ 5 311
Silva, Jorge Augusto Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica
da córnea no glaucoma ........................................................................................ 1
37
Silva, Marissa Romano da ... et al. - Visual impairment, rehabilitation
and International Classification of Functioning, Disability and Health ...... 5 291
Silva, Renata Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica da córnea
no glaucoma ............................................................................................................ 1
37
Silvestre, Rosane Castro ... et al. - Avaliação da satisfação profissional
de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade
assistencial ............................................................................................................... 3 143
Torres, Robson Antônio de Almeida ... et al. - Aumento da
imunorreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e
coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia ........................ 4 210
Torres, Rogil José de Almeida ... et al. - Aumento da imunorreatividade
da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo
experimental de hipercolesterolemia .............................................................. 4 210
Toscano, Alcina ... et al. - Higher order aberrations in amblyopic
children and their role in refractory amblyopia ........................................... 6 358
Tzeliks, Patrick Frenzel ... et al. - Comparação entre capsulotomia
assistida por laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua
guiada por imagem digital .................................................................................. 6 329
Valbon, Bruno de Freitas ... et al. - Bioestatísticas: conceitos
fundamentais e aplicações práticas .................................................................. 1
16
Soares, Ícaro Perez ... et al. - Ptose palpebral causada por
Paquidermoperiostose ........................................................................................ 4 246
Vasconcelos, Karla Feitosa Ximenes ... et al. - O papel da membrana de
Descemet na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento
anterior .................................................................................................................... 5 262
Sobrinho, Edmundo Frota de Almeida ... et al. - Retinopatia em
pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da
família ....................................................................................................................... 2 108
Vaz, Fernanda ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Sousa e Castro, Emerson Fernandes de ... et al. - Analgesia preemptiva
com nepafenaco 0,1% na fotocoagulação da retina .................................... 5 269
Sousa, Sidney Júlio de Faria e ... et al. - Analysis of low-energy and
high-frequency femtosecond laser for the construction of deep anterior
donor corneal lamellae ........................................................................................ 2 117
Sousa, Sidney Júlio de Faria e ... et al. - A comparative review between
the updated models of Brazilian, United Kingdom and American Eye
Banks and lamellar transplants ........................................................................ 6 377
Souza Filho, João Pessoa de ... et al. - Schwannoma em pálpebra superior
esquerda em criança de 10 anos ....................................................................... 2 117
Souza, Ana Catarina Delgado de ... et al. - Perfil epidemiológico de
pacientes na fila de transplante de córnea no estado de Pernambuco Brasil ......................................................................................................................... 1
28
Spohr, Helena ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Vaz, Luiz Carlos Aguiar ... et al. - Achados histopatológicos em 431
córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro ......................... 3 148
Vergara, Mariluce Silveira ... et al. - Achados epidemiológicos e alterações
oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital geral secundário . 3 167
Veridiano, Juliana Mora ... et al. - Evaluation of palpebral fissure and
orbital volume after bimatoprost 0.03% orbital injections. Experimental
study in rats ............................................................................................................ 6 341
Vianna, Lucas Monferrari Monteiro ... et al. - Avaliação do desempenho
visual da lente intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809M TM ..... 2
81
Victor, Gustavo ... et al. - Analysis of low-energy and high-frequency
femtosecond laser for the construction of deep anterior
donor corneal lamellae ........................................................................................ 2
71
Victor, Gustavo ... et al. - A comparative review between the updated
models of Brazilian, United Kingdom and American Eye Banks and
lamellar transplants .............................................................................................. 6 377
Stock, Ricardo Alexandre ... et al. - Sealing the gap between conjunctiva
and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery .................................... 5 287
Vieira, Laura Beliene Ramos ... et al. - Percepção da aplicação tópica
ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos
e vaporização em olhos fechados ..................................................................... 2
Suzuki, Ana Claudia de Franco ... et al. - Fechamento espontâneo de
buraco de mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de
dois casos ................................................................................................................. 6 389
Vieira, Paulo ... et al. - Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de
extração de catarata ............................................................................................. 4 230
Takahashi, Beatriz Sayuri ... et al. - Ultra-high resolution optical
coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in
chloroquine users .................................................................................................. 3 135
Takahashi, Walter Yukihiko ... et al. - Reversão da amaurose em caso de
retinopatia esclopetária ....................................................................................... 6 383
Takahashi, Walter Yukihiko ... et al. - Ultra-high resolution optical
coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in
chloroquine users .................................................................................................. 3 135
Takahashi, Walter Yukihiko ... et al. - Fechamento espontâneo de buraco
de mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de dois casos ....... 6 389
Tavares, Patricia Regina de Pinho ... et al. - Ptose palpebral causada por
Paquidermoperiostose ........................................................................................ 4 246
Tavares, Patrícia Regina de Pinho ... et al. - Oclusão de artéria central
da retina associada a forame oval patente ..................................................... 5 308
Torquato, Jamili Anbar ... et al. - Conhecimento da população sobre
glaucoma e perfil epidemiológico em campanha realizada no Hospital
Universitário Lauro Wanderley ........................................................................ 1
33
98
Vilela, Manuel A P ... et al. - Achados epidemiológicos e alterações
oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital geral secundário . 3 167
Vujic, Dragan I. ... et al. - Tumor of orbit ....................................................... 1
55
Vulovic, Dejan D. ... et al. - Tumor of orbit .................................................... 1
55
Ximenes, Karine Feitosa ... et al. - O papel da membrana de Descemet
na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior 5 262
Yamane, Iris ... et al. - Comparação entre capsulotomia assistida por
laser de femtossegundo e capsulorrexe curvilínea contínua guiada por
imagem digital ........................................................................................................ 6 329
Yogi, Milton ... et al. - Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM ................................................ 2
81
Zacharias, Leandro Cabral ... et al. - Fechamento espontâneo de buraco
de mácula em olhos previamente vitrectomizados: relato de dois casos ... 6 389
Zacharias, Leandro Cabral ... et al. - Reversão da amaurose em caso de
retinopatia esclopetária ....................................................................................... 6 383
Zorrilla, Juliana Aquino Teixeira ... et al. - Edema cistoide de mácula
pós-LASIK tratado com ranibizumabe .......................................................... 3 171
Torres, Caroline Luzia de Almeida ... et al. - Aumento da
imunorreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e
coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia ........................ 4 210
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
398
Assunto
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Catarata
Comparison of clinical outcomes between limbal relaxing incisions and
toric intraocular lenses in eyes with astigmatic corneas. Giuliano de
Oliveira Freitas, Joel Edmur Boteon, Mario Jose Carvalho, Rogerio de
Melo Costa Pinto ................................................................................................... 1
11
Síndrome do bloqueio capsular tardio - relato de dois casos. Karina
Ameno Cautela, Angelo Ferreira Passos, Abraão Garcia Mendes ......... 1
50
Opacificação de lente intraocular. Priscilla de Almeida Jorge ................... 2
69
Sealing the gap between conjunctiva and Tenon’s capsule in primary
pterygium surgery. Ricardo Alexandre Stock, Luan Felipe Lückmann,
Gabriel Alexander Ken-Itchi Kondo, Elcio Luiz Bonamigo ..................... 5 287
81
A comparative review between the updated models of Brazilian, United
Kingdom and American Eye Banks and lamellar transplants. Gustavo
Victor, Sidney Júlio de Faria e Sousa, Marcos Alonso Garcia, Mário
Henrique Camargos de Lima, Milton Ruiz Alves ........................................ 6 377
Avaliação do desempenho visual da lente intraocular difrativa multifocal
- Zeiss AT Lisa 809MTM. Lucas Monferrari Monteiro Vianna, Filipe de
Oliveira, Abujamra Pedro, Liang Jung, Luis Felipe Brenner, Milton
Yogi .......................................................................................................................... 2
Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de
catarata, com implantes de lentes monofocais, bifocais e multifocais.
Beogival Wagner Lucas Santos, José Eduardo Prata Cançado, Vauney
Alves da Silva Ferraz, Mauro Campos ............................................................ 2
Novel spatula and dissector for safer deep anterior lamellar keratoplasty
Gustavo Bonfadini, Eun Chul Kim, Mauro Campos, Albert S. Jun ...... 5 279
Serological profile of candidates for corneal donation. Adroaldo
Lunardelli, Richard Beraldini Alvarenga, Maria Luiza Assmann, Dário
Eduardo de Lima Brum, Mirna Adolfina Barison ...................................... 5 282
Características das doações de córnea no estado do Piauí.Namir
Clementino Santos, Virgínia Lúcia Bezerra, Eduardo Carvalho de Melo .... 6 351
86
Avanços em substâncias viscoelásticas na facoemulsificação. Rodrigo
França de Espíndola ............................................................................................ 4 197
Epidemiologia
Percepção da aplicação tópica ocular de drogas: comparação entre
instilação de gotas em olhos abertos e vaporização em olhos fechados
Arlindo José Freire Portes, Bruna Dantas Dias da Silva, Laura Beliene
Ramos Vieira, Fernando Moreira dos Santos, Nathalya Coutinho
Gonçalves de Moraes ........................................................................................... 2
Analysis of ocular cyclotorsion in lying position after peribulbar block
and topical anesthesia. Newton Kara-Junior, Paula C. Mourad, Renata
L. B. Moraes, Caroline Piva, Marcony Rodrigues Santhiago .................... 4 199
Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital
público de reconhecida efetividade assistencial. Maria Cecilia Machado,
Rosane Castro Silvestre, Newton Kara-José, Newton Kara-Júnior ........ 3 143
Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de extração de catarata. Maria
Picoto, José Galveia, Ana Almeida, Sara Patrício, Helena Spohr, Paulo
Vieira, Fernanda Vaz ............................................................................................ 4 230
A padronização do ensino em oftalmologia. Newton Kara-Junior ......... 4 195
Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical
cataract. Mariana Heid Rocha Hemerly, Marcelo Berno Mattos, Fábio
Petersen Saraiva, Fellipe Berno Mattos ......................................................... 3 174
Comparação entre capsulotomia assistida por laser de femtossegundo
e capsulorrexe curvilínea contínua guiada por imagem digital. Wilson
Takashi Hida, Mario Augusto Pereira Dias Chaves, Michelle Rodrigues
Gonçalves, Patrick Frenzel Tzeliks, Celso Takashi Nakano, Antonio
Francisco Pimenta Motta, Flavio Eduardo Hirai, Aline Silva Guimaraes,
Luciana Malta de Alencar, Iris Yamane, Milton Ruiz Alves ...................... 6 329
Córnea
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante de córnea no
estado de Pernambuco - Brasil. Hirlana Gomes Almeida, Ana Catarina
Delgado de Souza ................................................................................................. 1
Analysis of low-energy and high-frequency femtosecond laser for the
construction of deep anterior donor corneal lamellae. Gustavo Victor,
Walton Nosé, Sidney Julio de Faria e Sousa, Roberto Pineda, Milton
Ruiz Alves ................................................................................................................ 2
98
Relação entre acuidade visual e condições de trabalho escolar em
crianças de um colégio do ensino fundamental público de Curitiba.
Carlos Augusto Moreira Neto, Ana Tereza Ramos Moreira, Luciane
Bugmann Moreira ................................................................................................. 4 216
Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual
em crianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia
do centro-oeste do Brasil. Maria Nice Araujo Moraes Rocha; Marcos
Pereira de Ávila; David Leonardo Cruvinel Isaac; Luisa Salles de Moura
Mendonça; Liene Nakanishi; Luisa Jácomo Auad ....................................... 4 225
28
Visual impairment, rehabilitation and International Classification of
Functioning, Disability and Health.Marissa Romano da Silva, Maria
Inês Rubo de Souza Nobre, Keila Monteiro de Carvalho, Rita de Cássia
Ietto Montilha ........................................................................................................ 5 291
71
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre
os estudantes de medicina. Saulo Costa Martins, Marcos Henrique
Mendes, Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta
Guedes, Alfredo Chaoubah ............................................................................... 5 302
Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes
no Rio de Janeiro. Luiz Carlos Aguiar Vaz .................................................... 3 148
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral
na proliferação e diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de
coelhos. Marisa Braga Potério, Newton Kara-José, Eliane Maria Ingrid
Amstalden, Keila Miriam Monteiro de Carvalho, Ana Maria Marcondes . 3 154
Higher order aberrations in amblyopic children and their role in
refractory amblyopia. Arnaldo Dias-Santos, Rita Rosa, Joana Ferreira,
João P. Cunha, Cristina Brito, Ana Paixão, Alcina Toscano ....................... 6 358
Genética
Unusual ocular manifestations of silent sinus syndrome. Fabricio Lopes
da Fonseca, Luciana Mazoti, Mariza Polati ..................................................... 1
44
Glaucoma
Comparação de resposta da pressão intraocular frente a duas diferentes
intensidades e volumes do treinamento resistido. Marcelo Conte,
Marinho Jorge Scarpi ........................................................................................... 1
23
Conhecimento da população sobre glaucoma e perfil epidemiológico
em campanha realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley.
Carla Christina de Lima Pereira, Gabriela Alves de Lima Félix, Iwaniec
Eugênio Albuquerque Moura, Jamili Anbar Torquato, Marielle de
Medeiros Rodrigues Guedes ............................................................................. 1
33
Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma. Jorge Augusto
Siqueira da Silva, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr .......... 1
37
Aspectos sociais do transplante de córnea no Brasil: contraste entre
avanços na técnica cirúrgica e limitação de acesso à população. Hirlana
Gomes Almeida, Richard Yudi Hida ................................................................ 5 260
Progressão atípica de perda visual em paciente com glaucoma primário
de ângulo aberto. Marcelo Mendes Lavezzo, Roberto Battistella, Maria
Kiyoko Oyamada .................................................................................................. 1
40
O papel da membrana de Descemet na patogenia do edema corneano
após cirurgia de segmento anterior. Karine Feitosa Ximenes, Jailton
Vieira Silva, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz
Monte ....................................................................................................................... 5 262
Brimonidine tartrate effect on retinal spreading depression depends
on Müller cells. Vinícius Vanzan Pimentel de Oliveira, Marcio Penha
Morterá Rodrigues, Adroaldo de Alencar, Sebastião Cronemberger,
Nassim Calixto, Adalmir Morterá Dantas ...................................................... 6 335
Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à
ceratoplastia. Augusto Adam Netto, Caio Augusto Schlindwein
Botelho, Lucas Costa Felicíssimo ..................................................................... 3 162
Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus
pigmentado preexistente. Marcos Leandro Pereira, Dulcídio de Barros
Moreira Júnior ....................................................................................................... 3 178
Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para ceratocone com base em
tomografia de córnea pré-operatória. Bernardo Lopes, Isaac Ramos,
Tobias Koller, Theo Seiler,Renato Ambrósio Jr ........................................... 4 220
Doação e fila de transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro.
Gustavo Bonfadini, Victor Roisman, Rafael Prinz, Rodrigo Sarlo,
Eduardo Rocha, Mauro Campos ..................................................................... 4 237
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
399
Neuro-oftalmologia
Optic neuritis complicating herpes zoster ophthalmicus in an
immunocompetent patient. Clovis Arcoverde Freitas-Neto, Olga Cerón,
Katia Delalibera Pacheco, Viviane Oliveira Pereira, Marcos Pereira Ávila,
C. Stephen Foster .................................................................................................. 6 386
Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na
remoção do epitélio corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK).
Louise Rodrigues Candido, Gustavo Chagas de Oliveira, Edmundo
José Velasco Martinelli, Luís Gustavo I. Ribeiro, Jesse Haroldo de Nigro
Corpa, Cláudio Mitri Pola, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ............ 3 138
Echographic findings in the late stages of Vogt-Koyanagi-Harada
disease in mexican population. Mariana Mayorquín-Ruiz , Rashel ChejaKalb, Luz Elena Concha-del Río, Lourdes Arellanes-García, Eduardo
Moragrega-Adame ................................................................................................ 6 348
Análise quantitativa e qualitativa do filme lacrimal nos pacientes
submetidos a PRK e LASIK com femtossegundo. Rubens Amorim
Leite, Ricardo Menon Nosé, Fábio Bernardi Daga, Tatiana Adarli
Fioravanti Lui, Giovana, Arlene Fioravanti Lui, Adamo Lui-Netto ....... 5 273
Órbita
Tumor of orbit. Mirjana A. Janicijevic-Petrovic, Tatjana S. SarenacVulovic, Katarina M. Janicijevic, Dejan D. Vulovic, Dragan I. Vujic .......... 1
Retina
Intravitreal bevacizumab therapy for idiophatic juxtafoveolar retinal
telangiectasis associated with serous macular detachment. Paulo
Escarião, Ana Lúcia Arcoverde, Ricardo Mendes, Eduardo Henrique
Araujo ...................................................................................................................... 1
47
Predictive factors for anterior chamber fibrin formation after
vitreoretinal surgery. Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia
Ferreira Costa-Cunha, Carolina Ferreira Costa, Ronaldo Rocha Bastos,
Tiago dos Santos Prata, Mário Luiz Ribeiro Monteiro .............................. 2
93
55
Aspectos tomográficos da órbita aguda infecciosa: revisão de literatura
Ana Célia Baptista Koifman, Bernardo Gribel Carneiro, Luiz Eugênio
Bustamante Prota Filho, Nadja Emídio Corrêa de Araújo, Carolina
Maria de Azevedo, Vitor Barbosa Cerqueira ................................................ 2 112
Macroadenoma hipofisário: alterações campimétricas visuais. Breno
Barreto Ribeiro, Maria Alice Barbosa Rocha, Grazziella Acácio e
Almeida, Rafael Tadeu Barbosa Rocha .......................................................... 2 120
Trombose parcial do seio cavernoso. Filipe Mira, Bruno Costa, Catarina
Paiva, Rui Andrês, António Loureiro .............................................................. 3 182
Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade
de saúde da família. Aline Pinto Alves, Reny Wane Vieira dos Santos,
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, Sheila Patrícia Lopes Rocha,
Ana Cláudia Nóbrega Loch ............................................................................... 2 108
Pálpebra
Acurácia do exame clínico no diagnóstico de lesões palpebrais. Luiz
Angelo Rossato, Rachel Camargo Carneiro, Ahlys Miyazaki, Suzana
Matayoshi ................................................................................................................ 6 324
Ultra-high resolution optical coherence tomography analysis of bull’s
eye maculopathy in chloroquine users. Celso Morita, Daniel Araujo
Ferraz, Thais Zamudio Igami, Beatriz Sayuri Takahashi, Tiago Faria e
Arantes, Walter Yukihiko Takahashi ................................................................ 3 135
Pesquisa Clínica
Medicina baseada em evidências. Newton Kara-Junior .............................. 1
Achados epidemiológicos e alterações oftalmológicas em diabéticos
atendidos em hospital geral secundário. Mariluce Silveira Vergara, André
Simoni de Jesus, Lucia Campos Pellanda, Manuel A P Vilela ................... 3 167
5
Comparação das características de citação entre os relatos de caso/séries
de casos versus demais desenhos de estudos nos artigos publicados em
periódicos brasileiros de Oftalmologia. Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira,
Fernando Henrique Ramos Amorim, Fauze Abdulmassih Gonçalves,
Carlos Eduardo Leite Arieta, Newton Kara-Junior .................................... 1
7
Bioestatísticas: conceitos fundamentais e aplicações práticas. Bernardo
Lopes, Isaac Carvalho de Oliveira Ramos, Guilherme Ribeiro, Rosane
Correa, Bruno de Freitas Valbon; Allan Cezar da Luz; Marcella Salomão,
João Marcelo Lyra, Renato Ambrósio Jr. ....................................................... 1
16
Definição da população e randomização da amostra em estudos clínicos
Newton Kara-Junior ............................................................................................. 2
67
Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabe. Luiz
Guilherme Azevedo de Freitas, Natália Silva de Mesquita, Juliana Aquino
Teixeira Zorrilla, Marcos Pereira de Ávila ..................................................... 3 171
Como mensurar a precisão dos resultados de estudos clínicos. Newton
Kara-Junior. ............................................................................................................ 3 133
Estrutura, estilo e escrita de artigo científico: a maneira com que
pesquisadores reconhecem seus pares. Newton Kara-Junior ................... 5 257
Reflexões sobre elaboração e publicação de pesquisas clínicas. Newton
Kara José Junior .................................................................................................... 6 321
Citations in scientific papers. Sebastião Cronemberger ............................ 6 323
Plástica
Schwannoma em pálpebra superior esquerda em criança de 10 anos.
Marília de Sá Coutinho, Isadora Meyer, Patrícia Jungmann, João Pessoa
de Souza Filho ........................................................................................................ 2 117
Tratamento cirúrgico da blefaroptose congênita. Suzana Matayoshi,
Ivana Cardoso Pereira, Luiz Angelo Rossato ............................................... 4 202
Ptose palpebral causada por Paquidermoperiostose. Patricia Regina
de Pinho Tavares, Eduardo de Castro Miranda Diniz, Thomaz Fracon
de Oliveira, Mariana Rezende de Oliveira, Ícaro Perez Soares ............. 4 246
Evaluation of palpebral fissure and orbital volume after bimatoprost
0.03% orbital injections. Experimental study in rats. Nilson Lopes da
Fonseca Junior, Giuliana Petri, Juliana Mora Veridiano, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder ........................................................................................ 6 341
Reabilitação visual
The influence of assistive technology devices on the performance of
activities by visually impaired. Suzana Rabello, Maria Elisabete
Rodrigues Freire Gasparetto, Cassia Cristiane de Freitas Alves, Gelse
Beatriz Martins Monteiro, Keila Monteiro de Carvalho ........................... 2 103
Refrativa
Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual
stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index
(BAD-D). Renato Ambrósio Jr, Isaac Ramos, Bernardo Lopes, Ana Laura
Caiado Canedo, Rosane Correa, Frederico Guerra, Allan Luz, Francis W.
Price Jr, Marianne O. Price, Steven Schallhor, Michael W. Belin .............. 2
Aumento da imunorreatividade da molécula de adesão intercelular-1
na esclera e coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia.
Rogil José de Almeida Torres, Lucia de Noronha, Regiane do Rocio de
Almeida Torres, Seigo Nagashima, Caroline Luzia de Almeida Torres,
Andréa Luchini, Robson Antônio de Almeida Torres, Leonardo
Brandão Précoma, Dalton Bertolim Précoma .............................................. 4 210
Analgesia preemptiva com nepafenaco 0,1% na fotocoagulação da
retina. Emerson Fernandes de Sousa e Castro, Erika Araki Okuda,
Vinícius Balbi Amatto, Hirlana Gomes Almeida, Marina Gracia, Newton
Kara-Junior ............................................................................................................. 5 269
Oclusão de artéria central da retina associada a forame oval patente.
Patrícia Regina de Pinho Tavares, Mariana Rezende de Oliveira, Eduardo
de Castro Miranda Diniz, Rafael Mourão Agostini, Daniela Vieira de
Aguiar ...................................................................................................................... 5 308
State of the art in chromovitrectomy. Rafael Ramos Caiado, Milton
Nunes de Moraes-Filho, André Maia, Eduardo Büchelle Rodrigues,
Michel Eid Farah, Maurício Maia ...................................................................... 6 363
Fechamento espontâneo de buraco de mácula em olhos previamente
vitrectomizados: relato de dois casos. Ana Claudia de Franco Suzuki,
Leandro Cabral Zacharias, Mário Junqueira Nóbrega, Rony Carlos
Pretti, Walter Yukihiro Takahashi ..................................................................... 6 389
Reversão da amaurose em caso de retinopatia esclopetária. Thaíne
Garcia Cruz Carvalho, Leandro Cabral Zacharias, Carla Moreira Albhy,
Walter Y. Takahashi .............................................................................................. 6 383
Vias lacrimais
Síndrome de Fraser: relato de caso nas vias lacrimais. Silvia Helena
Tavares Lorena, Eliana Domingues Gonçalves, Marco Antônio Campos
Machado, Cláudio Enrique Cuadros Jablinski, César Augusto Briceño,
João Amaro Ferrari Silva .................................................................................... 2 123
Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia: relato de caso e
conduta. Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva ......... 3 185
Dacriocistocele congênita: relato de caso e conduta. Silvia Helena
Tavares Lorena, Eliana Domingues Gonçalves, João Amaro Ferrari
Silva ........................................................................................................................... 4 243
Dacriocistocele no adulto. Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro
Ferrari Silva ............................................................................................................ 5 311
75
Rev. Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 392-9
400
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0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
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duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo
estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 400-2
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no
máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
401
Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor
com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados
originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso
de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo,
importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa
devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos
no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos
publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e
identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de
acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará
para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 400-2
402
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),
nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (6): 400-2