UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Ana Paula Vadico da Silva
Melini Luciano Vieira
Natália Barros Santamaria
UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIOAPONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS
GENERALIZADAS E LIMITAÇÕES DA AMPLITUDE
DE MOVIMENTO (ADM)
LINS-SP
2008
2
ANA PAULA VADICO DA SILVA
MELINI LUCIANO VIEIRA
NATÁLIA BARROS SANTAMARIA
UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS
GENERALIZADAS E LIMITAÇÕES DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Banca Examinadora do
Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium, curso de Fisioterapia sob a
orientação do Profº. Ms. Luis Ferreira
Monteiro Neto e orientação técnica da
Profª. Esp. Ana Beatriz Lima
LINS-SP
2008
3
ANA PAULA VADICO DA SILVA
MELINI LUCIANO VIEIRA
NATÁLIA BARROS SANTAMARIA
UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS
GENERALIZADAS E AUMENTO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de____________________.
Aprovada em: _____/_____/______
Banca Examinadora:
Prof.(a) Orientador (a): Luis Ferreira Monteiro Neto
Titulação: Mestre em Engenharia Biomédica pela UNIVAP IP&D
Assinatura:_________________________
1º Prof.(a):______________________________________________
Titulação:______________________________________________
Assinatura:_________________________
2º Prof.(a):______________________________________________
Titulação:______________________________________________
Assinatura:_________________________
4
AGRADECIMENTO
"As palavras podem te fazer sorrir, mas, só o amor pode te fazer mudar." Aristides Wanderley.
À Deus,
Senhor, sei que um simples obrigado não poderá explicar quanto meu coração está agradecido
pelas oportunidades e conquistas que o Senhor colocou em minha vida, e é por isso meu Deus, que o
meu agradecimento a Ti será todos os dias da minha vida, transmitindo aos que precisam o meu
conhecimento, para que eles possam desfrutar de uma vida mais feliz sem dor, sem tristeza. Que eu
possa levar a eles em sinal de minha gratidão a fé e a certeza de uma vida melhor, e de um dia estar ao
seu lado meu Deus, gozando da saúde e felicidade eterna. Sou eternamente grata a Ti Senhor. Sua
serva Paula.
Aos meus pais...
Pai e mãe, com certeza sem vocês eu não conseguiria chegar até onde cheguei, e sei que
posso contar com vocês para chegar ainda mais longe. Lembra mãe, quando eu dizia que queria estudar
fora, sair de Castilho? Risos. Parece até brincadeira, mas eu consegui, e foi com a sua força que estou
aqui hoje, você me ensinou a cozinhar, passar, lavar, limpar a casa, pintar, me ensinou a sobreviver,
porque com as coisas que eu aprendi com você eu posso conquistar meus ideais; me ensinou também
que as vezes precisamos abrir mão de coisas que gostamos para que outras coisas boas aconteçam em
nossas vidas. Meu muito obrigada a você minha mãe, honrarei o seu ventre a cada dia, com o melhor de
mim, no meu trabalho, no meu lar, na minha família. Sei que a cada dia você estará presente, ainda que
esteja longe, porque em mim, há muito de você, com sua força, sua vitalidade. Te amo.
Pai, na minha vida, você foi muito importante, tanto pra mim, como para o meu irmão, quando
tudo estava bem você fazia o seu melhor para nossa família, quando as coisas estavam ruins, você dava
um jeitinho e conseguia colocar as coisas nos trilhos novamente, sem reclamar. Pai, sei que em mim tem
muito de você, porque quando as coisas estão boas, eu dou o meu melhor, e quando estão ruins, respiro
fundo, penso em você e sigo em frente, pois sei que essa seria a sua escolha, seguir em frente por mais
que as coisas pareçam conspirar contra nós eu continuarei tentando até o fim, ata alcançar meus sonhos.
Sei que você queria ter me dado mais, mas o que você me deu pai, foi mais do que tudo que alguém
podia me dar, você me deu força e coragem para lutar. Te amo pai, você é o melhor pai do mundo. “Pai,
você foi meu herói meu bandido, hoje é mais muito mais que um amigo. Nem você nem ninguém tá
sozinho, você faz parte desse caminho, que hoje eu sigo em paz” Fábio Jr. Sua filha Paula!!!
Ao meu queridíssimo irmão, Tito
Tito, consegui! Esta é a realização de um sonho, te agradeço pelos momentos que vc me deu
força, você é tudo pra mim meu irmão, te amo muito, quero que vc possa sentir daqui alguns anos esse
sentimento de vitória! Que Deus te abençoe!
Ao meu noivo: Amor, quantas vezes eu quis desistir, e você me deu a mão me incentivando a
continuar. Quantas vezes me senti fraca e você me deu muita força. Quantas vezes chorei no seu ombro
com medo de não conseguir e vc enxugou minhas lágrimas, me fez chacoalhar a poeira, dar a volta por
cima e me deu ânimo me dizendo que eu era capaz de vencer. É meu amor, EU VENCI!!! Consegui
chegar lá! E com você e sei que vou muito mais longe. Obrigada por me entender, por me incentivar, por
me dar a mão e por nunca me deixar desistir, mesmo nas horas mais difíceis. Eu te amo para sempre!
"Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor... Lembre-se se escolher o mundo ficará sem o
amor, mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo." Albert Einstein. Sua Noiva Paula!!!
Aos meus Avós: José, Ercília, Antônio e Vitória, vocês um dia sonharam comigo. E me
amaram antes que eu nascesse. Se alegraram com minha chegada ao mundo como alguém que recebe
um presente muito desejado. Acompanharam meu crescimento e muitas vezes renunciaram aos seus
sonhos para que os meus se realizassem. Vocês são exemplos da fé e esperança e me dão muita força e
coragem para vencer na vida. Meu muito obrigado a vocês, por que me entenderam, quando eu mesma
não me entendia, me incentivaram sempre a correr atrás de meus sonhos. E por causa de vocês, sou o
que sou hoje, sou lutadora, sou vencedora. Sou meu sonho realizado.
Ao meu Orientador, Prof. Luís "Nosso agradecimento por repartir seus conhecimentos, colocando em
nossas mãos as ferramentas com asas, com as quais abriremos novos horizontes, rumo à satisfação plena
dos ideais humanos e profissionais." Agradeço de coração, Lula, não só pela ajuda e dedicação que vc nos
passou durante esse trabalho, mas pelos 4 anos que passou conosco nas horas boas e ruins, pela sua
dedicação e amos à Fisioterapia, levo vc como um exemplo pra toda a minha vida. Obrigada por tudo!!!
Desejo a você tudo de bom que a vida possa oferecer!
5
Aos meus queridos amigos de turma...
Dedico a vocês este trabalho, como se fizesse um brinde... um brinde ás nossas conquistas, ás nossas
derrotas - pois com estas, aprendemos a crescer, a nos lapidar, tirar o que podia ter de ruim em nós e
deixar o que é bom. Brindo também a nossa amizade que persistiu a 4 anos de estudos, felicidades,
tristezas, ganhos e perdas. Que ainda persiste apesar das armadilhas que aparecem todos os dias,
apesar da distância, do esquecimento. Aline Vó, Bruna Loka, Bruna Jatobá, Tainá PE, Mê LDM, Jacke de
caucutá, Gabuxa, Muvis PGL, Mariane rica, Simone árvore, Naty Nemo, Thais AdM, Raphinha passamos
por bons bocados.... Galera, Amo Vocês!!! Vocês ficarão pra sempre no meu coração! Mas o problema é
que a chuva tá caindo! E nunca esqueçam: ELAS BALANÇAM MAS NÃO PÁRAM!!!
Bjo enorme! Paula CG.
Agradeço:
Aos meus pais: Sandra e Rodolpho
Dedico a vocês este trabalho, pois vocês fizeram e fazem tudo por mim, sempre me
deram o melhor, e ainda que eu desse o melhor de mim, pelo resto da minha vida,
seria pouco para retribuir. Agradeço pela excelente educação e base que tive desde
pequena, pela confiança, respeito e carinho que sempre demonstraram por mim.
Mais um obstáculo da minha vida foi ultrapassado e isso não seria possível sem que
vocês, pessoas essenciais na minha vida, estivessem ao meu lado, dando força e
incentivo para conquistar meus objetivos.
Mãe, agradeço pela dedicação, carinho, por me aconselhar quando preciso e por estar
sempre presente na minha vida.
Pai, sou grata por ter me proporcionado um estudo e reconheço todo o seu esforço
para que isso fosse possível. Quero que saiba que me espelho em você a cada novo
passo da minha vida.
Amo muito vocês!!!
A minha tia: Regina
A distância nunca foi empecilho para a nossa convivência, alem de fazer parte da
minha família é considerada também uma grande amiga. Minha admiração por você
cresce a cada dia. Obrigado por me “agüentar” por esses quatro anos de faculdade na
tua casa. Por ser sempre tão prestativa e carinhosa comigo.
Adoro você, Rê!!!
Ao meu namorado: João Eduardo (Duuh)
Sou grata por estar ao meu lado, mesmo nos momentos mais difíceis da minha vida,
por sempre me aconselhar, pelo carinho, paciência e dedicação que tem comigo. Por
ser não somente o meu namorado, como também meu amigo. Você me faz querer ser
sempre uma pessoa melhor. Obrigado por existir na minha vida.
Te amo muito, Duuh!!!
Aos meus amigos e colegas de faculdade
Agradeço por se tornarem minha 2ª família, pelos gestos de carinho, fraternidade e
amizade. Pelos momentos que passamos juntos, sejam eles bons ou nem tanto, todos
ficaram pra sempre na memória. Obrigada por fazerem parte da minha historia.
Galerinha, não esquecerei de vocês!!!
Bjuu da Naty
=)
6
Agradeço:
A Deus:
Agradeço primeiro a Deus, por sempre iluminar meu caminho e guiar meus
passos, nesta difícil jornada que enfrentei e nas que ainda vou enfrentar.
Ao meu namorado Eduardo:
Du, nem sei como agradecer tudo que você fez e faz pra mim e por mim, você
é com certeza minha metade, quantas vezes me debulhei em prantos e você
com toda sua paciência me acalmava e me dizia palavras de sabedoria, me
acalmando e consolando. Agradeço a Deus por esse amor, pois você é tudo
que eu queria e quero!!!! AMO VOCÊ Morzim...(rsss)
A minha Irmã Ana Paula:
Maninha o simples fato de você existir na minha vida, já motivo suficiente para
que eu lhe agradeça a cada dia que esteve ao meu lado, me dando força e me
emprestando seus acessórios...rss! TI AMO INCONDICIONALMENTE!!!!
Amigos:
Agradeço a todas as pessoas que nesses quatro anos buscaram em mim e me
proporcionaram muita força, pessoas estas que me aceitaram tal como sou,
dividindo sonhos, experiências de vida, momentos de alegria, de tristeza, de
ansiedade. Dentre essas pessoas, tem uma pessoinha que foi peça
fundamental na minha vida durante esses anos, é a Renata Ramos (Rê), esta
sim posso chamar de amiga, irmã, companheira. Adoro todas !!!!!!
Parceiras:
Paula e Naty foi muito bom ter vocês como parceiras neste trabalho, pois fez
valer a pena desenvolvê-lo. Obrigada por terem se empenhado para que este
desse certo.
Valeu!!! ADORO VOCÊS ...
Obs: Ahhhh....foi bom morar com você Paula, nossas conversas noite afora,
sobre assuntos interessantes (rss), dividindo nossos problemas e nossas
soluções também... Adoro Você!!!!!!!
Prof. Luis (LULA):
Obrigada por ter nos oferecido uma orientação digna e por dividir conosco um
pouquinho de sua complexa sabedoria!!!!
Dedico este trabalho ...
7
Aos meus pais : Alcidio e Silvana
Se não fosse por esses dois heróis eu nem sei o que teria sido de mim, estes
deram tudo de si para que mais um sonho meu se tornasse real, perderam
muitas noites de sono por estarem preocupados comigo, me deram educação,
me ensinaram o valor da dignidade, mostraram que da para deixar o orgulho de
lado para novas conquistas, me deram força para sempre continuar minha
caminhada nesta vida cheia de obstáculos, ensinaram-me que com humildade
se pode ganhar até o mundo, basta querer...Pai e Mãe, eu poderia passar o
resto da minha vida aqui só falando de suas infinitas qualidades, mas não
posso fazê-lo, então apenas lhes digo que o melhor da minha vida é saber que
os tenho como meus pais, meus heróis. AMO VOCÊS !!!!!!!!!!!!!!!!!
"Não importa o tamanho da
montanha, ela não pode tapar o
sol."
Beijos a todos
Mê
8
RESUMO
A Terapia Manual proporciona um tratamento completo, seguro, eficaz
e em curto tempo de duração, através de inúmeras técnicas que permitem
maior flexibilidade no tratamento de um grande número de patologias. A
Crochetagem Mio-Aponeurótica, também sendo uma técnica manipulativa, foi
utilizada neste trabalho com a finalidade de comprovar os seus efeitos em
algias musculares e déficits de ADM; baseada na utilização de ganchos de
tamanhos diferenciados, que permitem chegar a pequenas dimensões que
seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos para promover a
fibrólise nas áreas de aderência tecidual, reduzindo desse modo o quadro
álgico e o déficit de ADM. Quando o paciente refere uma dor local especifica, o
terapeuta faz uma busca palpatória manual pelas regiões afastadas, tanto
proximais como distais ao foco doloroso, o que permite ao terapeuta localizar
as áreas que estão correlacionadas com a área lesada, evitando o aumento da
dor e o efeito rebote. A técnica é aplicada de forma suave, sem presença de
força evitando dor e lesões no paciente. Está indicada para dores de origem
traumáticas e inflamações do sistema músculo-esquelético em geral, inclusive
aderências de origem cicatricial; além de apresentar um baixo número de
contra-indicações, que se resumem em afecções dermatológicas. A mesma
tem vantagens como o baixo custo, simples aplicabilidade e fácil deslocamento
do material a ser empregado. Acaba-se por concluir que houve uma melhora
significativa do quadro álgico e da limitação de ADM, possibilitando ao paciente
executar novamente os movimentos funcionais, permitindo assim o retorno
rápido às suas atividades de vida diária.
Palavras-Chave: Crochetagem Mio-Aponeurótica. Terapia Manual. Fibrólise.
Fisioterapia.
9
ABSTRACT
The Manual Therapy provides a complete, safe and effective treatment
in a short time, throught severa techniques that allow higher flexibility in the
treatment of a great number of pathologies. The Mio-Aponeurotic Crochet
Technique, being also a manipulative one, was used in this work in order to
prove the its effects in muscular pain and deficit of ADM, based in the utilization
of differentiated size hooks that which permit to reach short dimensions that
would be hardly palpable using just the hands to promote the inaddiction fibrose
in the tissue adherence areas, reducing this way the pain intensification and the
deficit of ADM. When the patient refers to a specific local pain , the therapist
makes a manual palpable search through the distant regions, the proximals as
well as the distal ones to the painful focus which allows the therapist to localize
the areas that are correlated with the injured area, avoiding the pain increase
and the bounce effect. The technique is applied in a mild way, without the
presence of force avoiding pain and injuries for the patient. It’s indicated for
traumatic pains and inflammations of the muscleskeletal system in general,
including healing adherences; besides presenting a low number of
counterindications which consist of dematological diseases. This technique has
advantages like the low cost, simple applicability and easy dislocation of the
material to be used. In conclusion, there was a meaningful improvement of the
pain intensification and the limitation of ADM, making possible to the patient
accomplish again the functional movements, permitting this way the fast return
to his daily activities.
Keywords: Mio-Aponeurotic Crochet Technique. Manual Therapy. Inaddiction
Fibrose. Physiotherapy.
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Tipos de crochês utilizados na técnica de CMA................................27
Figura 2- Manipulação da Cervical....................................................................29
Figura 3- Manipulação do Ombro......................................................................30
Figura 4- Manipulação do Braço.......................................................................31
Figura 5- Manipulação do Antebraço................................................................31
Figura 6- Manipulação da Mão..........................................................................32
Figura 7- Manipulação da Coxa........................................................................32
Figura 8- Manipulação do Joelho......................................................................33
Figura 9- Manipulação da Perna.......................................................................34
Figura 10- Manipulação do Pé..........................................................................34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valores das medias (x) relativo à variação da dor por sessão..........41
Tabela 2: Valores das medias do aumento de ADM relativo às sessões..........41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM – Amplitude de Movimento
CMA – Crochetagem Mio-Aponeurótica
DD – Decúbito Dorsal
DL – Decúbito Lateral
DLD – Decúbito Lateral Direito
DLE – Decúbito Lateral Esquerdo
DV – Decúbito Ventral
M – músculo
MM – músculos
RPG – Reeducação Postural Global
11
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................................13
1
CONCEITOS PRELIMINARES
1.1
Terapia Manual.....................................................................................16
1.2
CMA......................................................................................................18
1.2.1
Conceito...............................................................................................18
1.2.2
Histórico................................................................................................19
1.2.3
Efeitos da CMA.....................................................................................19
1.2.3.1 Efeito Mecânico....................................................................................20
1.2.3.2 Efeito Circulatório.................................................................................20
1.2.3.3 Efeito Reflexo.......................................................................................20
1.2.4
Descrição do Material...........................................................................21
1.2.5
Descrição do Método............................................................................21
1.2.5.1 Palpação Digital....................................................................................22
1.2.5.2 Palpação Instrumental..........................................................................22
1.2.5.3 Fibrólise................................................................................................22
1.2.5.4 Raspagem............................................................................................23
1.2.6
Indicações............................................................................................23
1.2.7
Contra-indicações.................................................................................24
1.3
Alterações Musculares ........................................................................24
1.3.1
Alongamento........................................................................................24
1.3.2
Flexibilidade..........................................................................................25
1.3.3
Aderência.............................................................................................25
2
O EXPERIMENTO
2.1
Casuística e Métodos...............................................................................26
2.1.2 Condições ambientais .............................................................................26
2.1.3 Sujeitos.....................................................................................................26
12
2.1.4
Material.................................................................................................27
2.1.5
Testes...................................................................................................27
2.1.6
Procedimentos......................................................................................28
2.1.6.1 Crochetagem da Coluna Cervical.........................................................28
2.1.6.2 Crochetagem do Membro Superior......................................................29
2.1.6.2.1 Ombro................................................................................................29
2.1.6.2.2 Braço..................................................................................................30
2.1.6.2.3 Antebraço...........................................................................................31
2.1.6.2.4 Mão....................................................................................................31
2.1.6.3 Crochetagem do Membro Inferior.........................................................32
2.1.6.3.1 Coxa...................................................................................................32
2.1.6.3.2 Joelho.................................................................................................33
2.1.6.3.3 Perna..................................................................................................34
2.1.6.3.4 Pé.......................................................................................................34
2.2 Resultados..................................................................................................35
2.2.1 Caso 1......................................................................................................35
2.2.2 Caso 2......................................................................................................36
2.2.3 Caso 3......................................................................................................36
2.2.4 Caso 4......................................................................................................37
2.2.5 Caso 5......................................................................................................37
2.2.6 Caso 6......................................................................................................38
2.2.7 Caso 7......................................................................................................38
2.2.8 Caso 8......................................................................................................38
2.2.9 Caso 9......................................................................................................39
2.2.10 Caso 10..................................................................................................40
2.2.11 Caso 11..................................................................................................40
2.3 Discussão....................................................................................................42
2.4 Conclusão...................................................................................................45
REFERÊNCIAS.................................................................................................46
APÊNDICES......................................................................................................49
13
INTRODUÇÃO
De acordo com os autores Kisner; Colby (2005) a flexibilidade é
essencial para um bom condicionamento sendo específica para cada
articulação ou movimento. Ela é caracterizada por movimentos voluntários em
sua Amplitude de Movimento (ADM) máxima sem causar lesões, esses
movimentos geralmente sofrem influências de músculos ou articulações
vizinhas.
Os termos mobilidade e flexibilidade podem ser usados como a
capacidade de uma estrutura ou segmento corporal de moverem-se ou serem
movidos permitindo que ocorra a ADM. Determinada pelo comprimento do
músculo juntamente com a integridade articular e a extensibilidade dos tecidos
moles periarticulares; ela é afetada pela artrocinemática da articulação em
movimento e a habilidade dos tecidos conjuntivos periarticulares de se
deformarem (KISNER; COLBY, 2005).
A flexibilidade depende do grau em que uma articulação pode ser
movida por uma contração muscular e da quantidade de resistência tecidual
encontrada durante o movimento ativo. (KISNER; COLBY, 2005)
Em algumas regiões do corpo, a formação ou desenvolvimento em
excesso de tecido conjuntivo ocorre em conseqüência de uma inflamação ou
intervenção cirúrgica, que pode desenvolver a aderência. Este tecido consiste
em pele, fáscia muscular, ligamentos, tendões e cápsulas articulares.
Aderências são formadas por fibroses geradas entre ossos, músculos e
planos fasciais, devido à má organização do tecido conjuntivo; geralmente de
origem cicatricial, biomecânica ou metabólica ocasionando excesso de líquido
residual. Estas restringem a elasticidade normal e o deslizamento das
estruturas envolvidas, tornando o local doloroso à movimentação. (DANTAS,
2005; KISNER; COLBY, 2005)
A fisioterapia constitui-se de vários métodos e atos, que promovem
ações terapêuticas ou preventivas, sobre tecidos musculares, ósseos,
nervosos e conjuntivos. Dentre esses está a Terapia Manual, cuja utilização
das mãos pode promover a cura através da aplicação de múltiplas manobras
14
nos tecidos, articulações e todo aparelho locomotor. Fundamentado em um
diagnóstico exato e preciso. (SOUZA, 2002)
As técnicas manuais podem ser aplicadas com a cooperação ativa do
paciente ou ser totalmente passiva. Grande parte do movimento manipulativo é
aplicada de maneira suave e sem presença de força, evitando dor e lesões no
paciente.
Manipulações são mobilizações passivas forçadas, que permitem
movimentos articulares ao seu possível limite de ADM. Se este limite for
ultrapassado durante o ato manipulativo, poderão ocorrer desordens
estruturais.
Segundo Souza (2002), a terapia manual através da gama de técnicas e
a compreensão de sua base fisiológica, permite maior flexibilidade no
tratamento de um grande número de doenças [...], esta prática tem o intuito de
estimular o quadro clínico do paciente a uma resposta fisiológica do corpo.
A prática clínica da terapia manual baseada em conhecimentos
científicos e avaliações diagnósticas precisas, pode promover o tratamento dos
sistemas
neuro-musculo-esquelético,
nas
condições
que
os
afetam
influenciando no reparo local, na recuperação funcional neuromuscular e até
no comportamento do paciente; de diferentes formas.
Indica-se a terapia manual nos casos de readequação em déficits que
podem ser conseqüência ou causa da lesão nos tecidos conjuntivos.
Criada por Kurt Ekman, a Crochetagem Mio-Aponeurótica (CMA) é uma
técnica da terapia manual que permite chegar a pequenas dimensões que
seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos. (VARGAS, 2003)
Segundo Vargas (2003), também chamada de diafibrólise percutânea,
esta técnica consiste em um tratamento externo indolor praticado através de
instrumentos semelhantes às agulhas de crochets. Trabalhando na quebra de
aderências e fibroses entre os planos de deslizamento de músculos, tendões,
ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e a função através do
conhecimento em anatomia palpatória e aplicação dos crochets sobre a pele.
Os crochets permitem um melhor acesso às estruturas patológicas é
uma técnica analgésica que promove aumento da ADM, ativando efeitos
antiinflamatórios ligamentares e tendinosos. (CAPELUP; BOONE, 2007)
É indicada para dores de origem traumática e inflamações do sistema
15
músculo-esquelético em geral, limitação da amplitude articular por fibrose
cicatricial, traumática ou cirúrgica, doenças inflamatórias como tendinite,
periartrite, periostite e lombalgias; a maior vantagem da técnica consiste em
apresentar resultados de forma rápida.
O presente trabalho tem como objetivo geral, verificar os efeitos do CMA
nas algias musculares e déficits de ADM.
E como objetivos específicos,
descrever a técnica do CMA, descrever os instrumentais utilizados e
apresentar os resultados encontrados entre os pacientes.
Durante a pesquisa exploratória surgiu o questionamento: O uso da
técnica de CMA possibilitará respostas favoráveis na ADM e no processo
álgico?
A priori, construiu-se a seguinte hipótese: que o uso da técnica de CMA
possibilita respostas favoráveis na ADM e processo álgico.
16
1
CONCEITOS PRELIMINARES
1.1
Terapia Manual
O conhecimento dos princípios de terapia manual pelos fisioterapeutas
tem grande importância para lidar com as disfunções neuro-músculoesquelético,
influenciando
no
reparo
local,
na
recuperação
funcional
neuromuscular e até no comportamento do paciente, de diferentes formas.
Cassar (2001) descreve que vindo do grego therapeutikos, a palavra
terapêutico está relacionada a tratamento ou cura de um distúrbio ou doença,
tal qual a massagem que também provém do grego masso está relacionada
com o ato de amassar.
A massagem é uma técnica mencionada na literatura desde tempos préhistóricos, de origens na China, Japão, Grécia e Roma, tendo como referência
mais antiga o texto médico chinês Nei Ching, escrito a 1500 a.C.
De acordo com Souza (2002), a primeira escola de terapia manual foi
criada por Andrew Tailor Still em 1892, que passou a aplicar as técnicas de
manipulação após ter abandonado a medicina tradicional. Apesar de
profissionais médicos terem desenvolvido a terapia manual, hoje ela faz parte
da formação do fisioterapeuta. Esta utiliza as mãos para promover a cura,
através de vários métodos aplicados no aparelho locomotor, tecidos e
articulações, estimulando o quadro clínico do paciente em uma resposta
fisiológica do mesmo, enfatizado num diagnóstico exato e preciso.
Ainda conforme Souza:
A primeira publicação em relação à terapia manual foi escrita em latim
pelo Frei Moulton que era da ordem de Santo Agostinho. No século
XVII na Inglaterra, John Turner revisou as publicações de Frei Moulton
e difundiu as técnicas de manipulação baseadas em experiências
empíricas praticadas pelos Bone Setters. (SOUZA, 2002 p. 18)
No Brasil, abordagens terapêuticas como, por exemplo, a Reeducação
Postural Global (RPG) denominadas terapias corporais, teve início na década
de 80, e estavam relacionadas a disfunções musculoesqueléticas.
17
Robert Elvey é o responsável pelo aprimoramento na avaliação da
mobilidade neural na Austrália Ocidental, enquanto David Butler, Michael
Seracklok e Helen Slauter na Austrália do Sul, estimulam a abordagem da
neurofisiologia da terapia manual. Tais abordagens tiveram início de antigas
práticas de recolocações ósseas, das técnicas de osteopatia e quiropatia e de
técnicas individuais.
Devido aos vários tipos pensamentos, hoje é reconhecido que a
avaliação e uma prática melhor evidenciada são de suma importância para
resultados precisos aos pacientes.
Para Cassar (2001), o relaxamento talvez seja o efeito mais associado
com a terapia manual, que em 1800 a.C. era usada para perda de peso,
redução de sono, combate à fadiga e o próprio relaxamento pelos Hindus.
As técnicas manuais podem ser aplicadas com a cooperação ativa do
paciente ou ser totalmente passiva. Grande parte do movimento manipulativo é
aplicada de maneira suave e sem presença de força, evitando dor e lesões no
paciente. Tal suavidade de aplicação permite ajustes nas manobras de acordo
com o conforto relatado pelos pacientes ao decorrer das manipulações
realizadas pelo terapeuta. A posição ideal para a realização da terapia manual
é a de repouso, pois esta tem mínima chance de agravar os sintomas do
paciente, devido ao baixo impacto entre as estruturas. (LADEIRA, 2008)
O fisioterapeuta especialista que atua através das técnicas manuais, faz
uma combinação entre seus conhecimentos científicos que lhe dão a
habilidade na avaliação, precisão no diagnóstico e no tratamento a ser
executado, com a prática clínica manual.
Este deve realizar seu trabalho com fontes fidedignas, para que a
terapia manual torne-se cada vez mais eficaz no sistema de saúde.
“A terapia manual através da gama de técnicas e a compreensão de sua
base fisiológica permite maior flexibilidade no tratamento de um grande número
de doenças”. (SOUZA, 2002 p.16)
Segundo Lederman (2001), a dor geralmente indica início e término do
tratamento, na terapia manual o objetivo é de eliminar a afecção do paciente,
mas muitas vezes o alívio da dor ocorre antes; entretanto não é sinônimo de
um tratamento completo, pois as técnicas manipulativas não tratam exatamente
18
as dores. O terapeuta deve ter em mente que muitas dores não são de origem
mecânica.
Faz parte do objetivo da terapia manual realizar reeducação funcional de
desequilíbrios estáticos compensados nas cadeias musculares, que resultam
em encurtamentos musculares, que só melhoram ou desaparecem com
tratamento localizado. (SOUZA, 2002)
Ainda de acordo com Souza (2002), deve-se levar em consideração
para o tratamento completo da dor, fatores como elementos psicossociais,
emocionais e do ambiente físico do paciente.
1.2
CMA
1.2.1 Conceito
Segundo Kiffer (2004), é uma técnica manipulativa também conhecida
como Diafibrólise Percutânea, utilizada no tratamento de processos álgicos do
aparelho locomotor, através da remoção das aderências e destruição dos
corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-aponeuróticos com o auxílio
de ganchos colocados sobre o tecido e mobilizando-o.
Funciona como complemento de outras terapias usadas na Fisioterapia,
esta técnica trabalha conjuntos musculares através do conhecimento da
anatomia palpatória associada à colocação dos ganchos sobre o tecido,
consiste em um tratamento externo e indolor visando à quebra de aderências
ou fibrólises do sistema músculo-esquelético.
Para
Nascimento
et
al
[s.d],
indicada
em
qualquer
afecção
osteomioarticular que apresente formação de aderências ou fibrose, assim
como as neuralgias, em especial as causadas por alterações miofasciais as
quais necessitam que as aderências sejam rompidas, onde a CMA seja capaz
de remover corpúsculos irritativos após reação inflamatória nos tecidos
conjuntivo e muscular.
19
Baseada na utilização de ganchos, esta técnica tem como princípio, a
quebra de aderências do sistema músculo-esquelético, com o objetivo de
romper pontos de fibrose, ocasionados pelo acúmulo de cristais de oxalato de
cálcio na aponeurose, o que causa irritação. (CAPELUP; BOONE, 2007)
A finalidade da CMA é a fibrólise das aderências do tecido de
sustentação situada entre as fascias, tendões, ligamentos e ossos.
1.2.2
Histórico
Segundo Jordão (2004), a técnica foi fundada pelo fisioterapeuta sueco
Kurt Eckman, que foi colaborador do Dr. James Cyriax na Inglaterra, durante
anos após a Segunda Guerra Mundial. Frustrado pelos limites palpatórios das
técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax,
desenvolveu progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de
trabalho especifica para eles.
Eckman tornou-se conhecido depois de tratamentos com sucesso de
processos álgicos do nervo de Arnold, de epicondilites e tendinites de
calcâneo.
Nos anos 70, Eckman ensinou seu método para vários colegas, entre
eles Duby e Burnotte. Estes perpetuaram o ensino de Eckman, dando-lhe uma
abordagem menos sintomática, uma vez que Eckman em 1972 tinha uma
abordagem direta e agressiva, portanto dolorosa. Esta abordagem prejudicou
durante muito tempo sua técnica. O Dr. P. Duby juntamente com o Dr. J.
Burnotte inspiraram-se no conceito de cadeias musculares e da filosofia da
osteopatia e assim desenvolveram uma abordagem mais suave, através da
diafibrólise percutânea.
1.2.3
Efeitos da CMA
Vargas et al (2002) menciona que esta técnica atua sobre as restrições
de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou
bloqueios funcionais, o que causa respostas vegetativas e estimula a
20
circulação linfática e sangüínea, melhorando o deslizamento das fascias. Pois é
possível quebrar as fibroses e aderências originadas por cristais de oxalato de
cálcio, de origem cicatricial traumática ou cirúrgica, que estão concentrados
entre os planos profundos de deslizamento de músculos, tendões, ligamentos e
nervos devolvendo o movimento livre entre os tecidos, que causavam além de
irritação, limitação da amplitude articular, devolvendo a função.
Segundo Jorge et al [s.d], a crochetagem ativa a produção de
fibroblastos criando uma resposta inflamatória estimulante da imunorreparação,
aumenta a circulação sangüínea e linfática, o rubor cutâneo sugere uma reação
histamínica. Além disso, melhora a mobilidade ao tecido, promove o alívio do
quadro álgico e devolve as funções acometidas
Entre os efeitos básicos da Crochetagem Mio-Aponeurótica, estão à
ação mecânica, o efeito circulatório e o efeito reflexo.
1.2.3.1 Efeito Mecânico
A Crochetagem Mio-Aponeurótica age nas aderências fibrosas que
estão limitando o movimento entre os tecidos, nos hematomas e cicatrizes
onde há produção progressiva de aderências entre os planos de deslizamento,
age também próximo as articulações onde geralmente há estase sangüínea e
corpúsculos fibrosos, ocasionados por depósitos úricos ou de cálcio, nas
proeminências ou deslocamentos periósteos, segundo Jordão (2004).
1.2.3.2 Efeito Circulatório
Para Rocha (2005), a observação clínica de sua ação parece
demonstrar um aumento da circulação sangüínea e provavelmente da
circulação linfática e uma reação histamínica (hiperemia profunda) é sugerida
pelo rubor cutâneo durante a sessão de crochetagem.
1.2.3.3
Efeito Reflexo
21
Segundo Jordão (2004), a presença do efeito reflexo é sugerida pela
rapidez da quebra de aderência; principalmente durante a crochetagem ao
nível dos trigger points (pontos gatilho); que promove uma inibição do prémotoneurônio, que induz a menor descarga motora e um conseqüente
relaxamento muscular.
1.2.4
Descrição do Material
Segundo Kiffer (2004), o Dr. Ekman testou vários materiais disponíveis
para confeccionar os ganchos, tais como a madeira, ossos, entre outros. O aço
foi o material mais adequado para atender as necessidades da sua técnica.
Cada gancho possui uma curvatura diferente, o que lhes permite um bom
contato com os acidentes anatômicos que estão entre as estruturas a serem
tratadas. A curvatura do gancho se continua em uma espátula, deste modo, a
irritação cutânea produzida pelo instrumento é reduzida. A espátula apresenta
uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana, o que cria entre
as duas superfícies um bordo em bisel desgastado.
Isso melhora a interposição da espátula com os planos tissulares
profundos, que são inacessíveis pelos dedos dos terapeutas e permite a
crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em
uma manipulação efetiva.
1.2.5 Descrição do Método
Kiffer (2004), afirma que o tratamento é baseado em uma abordagem do
tipo centrípeta, iniciada de fora para dentro dos tecidos. Quando o paciente
refere uma dor local especifica, o terapeuta faz uma busca palpatória manual
pelas regiões afastadas, tanto proximais como distais ao foco doloroso. Esta
busca permite ao terapeuta localizar as áreas que estão correlacionadas com a
área lesada, assim o tratamento não será apenas sintomático, o aumento da dor
é evitado e o efeito rebote não ocorrerá.
22
Segundo Jorge et al [s.d] esta técnica é composta pelas seguintes fases:
Palpação Digital, Palpação Instrumental, Fibrólise e Raspagem.
1.2.5.1 Palpação Digital
Permite-nos, através do amassamento digital, localizar e delimitar
grosseiramente a área anatômica que apresenta cordões fibrosos e que deverá
ser tratada, segundo Kiffer (2004).
1.2.5.2 Palpação Instrumental
Para Kiffer (2004), a palpação instrumental é a segunda fase, realizada
com o gancho e o dedo indicador do terapeuta que deve estar perpendicular às
fibras conjuntivas aderidas ou os corpúsculos fibrosos a serem tratados. Com o
gancho na mão direita, o mesmo é posicionado imediatamente ao lado do dedo
indicador da mão esquerda do terapeuta. A mão palpatória manipula os tecidos
moles criando um efeito em onda, onde o polegar da mesma, busca colocar
esta onda dentro da área côncava do gancho. A penetração e a busca
palpatória são realizadas em movimentos ântero-posteriores e lentos. Durante
esta fase, os movimentos da mão palpatória precedem aos movimentos da
mão com o gancho, permitindo reduzir a solicitação dos tecidos e controlando
melhor à ação do gancho.
Para Rocha (2005), com a palpação instrumental têm-se impressão de
uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem do
gancho em uma área com um corpúsculo fibroso, por outro lado, quando uma
aderência é encontrada, ocorre uma resistência seguida de uma parada
brusca. Este tipo de impressão só é percebido quando o gancho está em
movimento. Sensações estas, opostas àquelas encontradas em tecidos
saudáveis.
1.2.5.3 Fibrólise
23
A fibrólise consiste na quebra do tecido fibrótico manualmente com o
gancho, ocorre ao final do movimento de palpação instrumental, em uma tração
complementar da mão que possui o gancho, realizada para alongar ou romper
as fibras conjuntivas que formam a aderência ou deslocar ou achatar o
corpúsculo fibroso. Com este movimento haverá um cisalhamento, uma
abertura, que é visualizada como um atraso breve entre o indicador da mão
palpatória e o gancho, segundo Kiffer (2004).
1.2.5.4 Raspagem
E finalmente a raspagem perióstea que, baseada na raspagem
superficial das proeminências ósseas e tecidos, com a ajuda do gancho,
promove um descolamento das áreas de inserção de ligamentos ou tendões no
periósteo, através da mobilização manual do periósteo segundo Jorge et al
[s.d].
1.2.6 Indicações
Segundo Jordão (2004), a técnica é indicada para qualquer patologia
articular, músculo-tendinosa ou ligamentosa que contenha uma fibrose ou
formação de aderência; processos álgicos inflamatórios ou não-inflamatórios;
neuralgias originadas por irritação mecânica dos nervos periféricos; aderências
causadas por traumas que levam a um derrame tecidual; aderências
consecutivas a fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica; síndromes tróficas dos
membros e outras alterações tráumato-ortopédicas. Como exemplo occipitalgia
do nervo de Arnold, cervicalgia, torcicolos, nevralgia cervico-braquial,
nevralgias intercostais, ciatalgia, síndrome do túnel do carpo, lombalgia,
lombociatalgia,
pubalgias,
tendinites,
mialgias,
miosites,
epicondilites,
periartrites, contraturas musculares, hérnias de disco, fibromialgia, esporão de
calcâneo, fasceíte plantar, capsulite adesiva, bursite, cicatrizes e hematomas.
24
1.2.7
Contra-indicações
Esta técnica é contra-indicada em todas as afecções dermatológicas,
principalmente àquelas que causem fragilidade cutânea como, processos
inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas abertas, cicatrizes
recentes, pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase), idosos
com a pele demasiadamente fina, ou fragilidade capilar sangüínea, tais como
varizes venosas, adenomas, uso de anticoagulante, reações hiperhistamínicas.
Contra-indicada também quando o terapeuta é agressivo ou não
acostumado com o método ou ainda que desconheça a anatomia palpatória,
fobia, rejeição ao tratamento, segundo Jordão (2004).
1.3
Alterações Musculares
Segundo Kisner; Colby (2005), qualquer fator que comprometa a
mobilidade,
que
cause
restrições
dos
tecidos
moles,
pode
também
comprometer o desempenho muscular. Esse comprometimento pode levar a
limitações e incapacidades funcionais na vida de uma pessoa.
1.3.1
Alongamento
Assim como os exercícios de força e resistência à fadiga são
intervenções essenciais para melhorar o desempenho muscular comprometido
ou prevenir lesões, quando a mobilidade limitada afeta adversamente a função
e aumenta o risco de lesão, exercícios de alongamento tornam-se essenciais
para uma intervenção individualizada ou dos programas de preparo físico.
Alongamento é um termo geral utilizado para descrever qualquer
manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos
moles (KISNER; COLBY, 2005).
25
Há uma melhora da amplitude de movimento por meio do alongamento
(aumento do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo
e tornaram-se hipomóveis com o tempo.
Com o alongamento regular, têm-se como benefícios a redução das
tensões musculares e indução do corpo ao relaxamento, prevenção de lesões
como as distensões musculares e entorses, uma melhor apresentação da
postura e esquema corporal, circulação ativada, redução de ansiedade,
estresse e fadiga, melhora o nível de atenção e prevenção de processos
álgicos. (SOUZA; SANTOS; GAGLIA, 2005)
1.3.2
Flexibilidade
Flexibilidade é a habilidade de mover uma ou várias articulações de
modo suave e confortável por meio de ADM irrestrita e sem dor. Determinada
pelo
comprimento
do
músculo
junto
com
a
integridade
articular
e
extensibilidade dos tecidos moles periarticulares. O grau de extensão das
unidades musculotendÍneas que cruzam uma articulação baseia-se em sua
habilidade de relaxar e ceder a uma força de alongamento. (KISNER; COLBY,
2005)
Para Dantas (2005), uma boa flexibilidade permite a realização de arcos
articulares mais amplos, possibilita a execução de movimentos e gestos
desportivos. Relaciona-se, principalmente, com a maleabilidade da pele e
elasticidade muscular, que são influenciados por diversos fatores como a
idade, pois quanto mais idade uma pessoa adquire, menor sua flexibilidade,
sendo que os tendões e fascias musculares são mais susceptíveis de se
espessarem devido ao envelhecimento e falta de exercício.
O estado do condicionamento físico de uma pessoa também interfere
em sua flexibilidade, a elasticidade do tecido muscular e do tecido conjuntivo é
reduzida pela inatividade. Este fenômeno pode ser observado quando ocorre
uma inatividade total, como a decorrente do engessamento de um membro.
1.3.3
Aderência
26
De acordo com Kisner; Colby (2005), durante a imobilização, após
trauma ou como uma complicação cirúrgica, as fibras de colágeno se aderem
ás estruturas ao redor, restringindo a elasticidade normal e o deslizamento das
estruturas envolvidas.
Para Lederman (2001), aderências são depósitos anormais de tecido
conjuntivo entre duas superfícies deslizantes, como os tendões e suas bainhas
ou dobras capsulares, como ocorre na capsulite adesiva.
Alterações fibróticas no tecido conjuntivo do músculo e estruturas
periarticulares podem causar a aderência desses tecidos, e a longo prazo
desenvolver uma contratura fibrótica. Embora seja possível alongar uma
contratura fibrótica e conseqüentemente aumentar a ADM, em geral é muito
difícil restabelecer o comprimento tecidual ideal. Ocorre uma perda da
mobilidade dos tecidos moles, que é revertida apenas por intervenções
cirúrgicas quando o tecido muscular e o conjuntivo são substituídos por
grandes
quantidades
de
aderências
fibróticas
e
tecidos
cicatriciais
relativamente não extensíveis ou até por osso heterotópico. (KISNER; COLBY,
2005)
2
O EXPERIMENTO
2.1
Casuística e Métodos
2.1.2
Condições Ambientais
O trabalho foi realizado no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco,
situado na R: 9 de julho, n°1010 Centro, no municíp io de Lins-SP, no período
de Fevereiro à Outubro de 2008.
2.1.3
Sujeitos
27
Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)
Unisalesiano, Protocolo nº 99 e apresentação do termo de consentimento a
presente pesquisa foi composta por 11 indivíduos de ambos os sexos com
idade entre 20 e 70 anos, todos apresentando algia e déficit de ADM.
2.1.4
Material
Os materiais utilizados na pesquisa são os seguintes:
Goniômetro;
Questionário de coleta clínica;
Maca;
Questionário de avaliação clínica e dor;
4 crochets de tamanhos diferentes que se adequam às variadas áreas
do corpo.
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 1-Tipos de crochês utilizados na técnica de CMA.
2.1.5
Testes
Foram aplicados os seguintes testes:
28
Escala de VAS (Visual Analogic Scale) de dor; teste subjetivo onde será
avaliado pelo paciente a intensidade da sua dor, em uma escala de 0-10, onde
0 indica ausência total de dor e 10 indica dor máxima ou insuportável.
Goniometria, onde se utiliza o goniômetro para mensurar o grau de ADM
do paciente.
Anamnese
clínica;
onde
são
colhidas
informações
sobre
a
sintomatologia do paciente, através dos exames de palpação e inspeção física.
Os testes foram realizados antes e após a sessão de CMA, são os
mesmos citados acima, verificando as possíveis alterações do quadro clinico
do paciente.
2.1.6
Procedimentos
É de extrema importância que o paciente esteja em uma posição
confortável e que esta ofereça ao terapeuta uma boa exposição da área a ser
tratada, importante também, que a área esteja desnuda e sem qualquer
afecção dermatológica.
2.1.6.1 Crochetagem da Coluna Cervical
Como dito anteriormente, a crochetagem é iniciada pela palpação
digital, onde será localizada e delimitada grosseiramente as regiões que
apresentam aderências e que serão tratadas.
É realizada a palpação
instrumental onde serão delimitadas especificamente, as áreas a serem
tratadas.
A próxima fase é a fibrólise, a quebra do tecido fibrótico manualmente
com o gancho.
No caso da região cervical, primeiramente com o paciente em decúbito
ventral (DV), a crochetagem inicia-se pela inserção superior do músculo(m.).
trapézio, indo em direção caudal passando pela porção superior do m. trapézio
seguindo até sua região inferior, separando-o do m. grande dorsal. Em
seguida, é realizada a liberação dos músculos paravertebrais iniciando no nível
29
de C2 até C7. Libera-se os músculos (mm). rombóides. Com o paciente em
decúbito dorsal (DD), a crochetagem é iniciada pelo trigger point do feixe
clavicular/esternal do esternocleidomastóide, passando pelo trigger point entre
os dois feixes esternais do m. esternocleidomastóide, daí para o trigger point
localizado entre o m. deltóide anterior e o m. peitoral maior. Com o paciente
em decúbito lateral (DL), onde o lado acometido fica para cima, crocheta-se a
porção medial do m. esternocleidomastóide, o m. escaleno em sua porção
anterior e média e o m. elevador da escápula.
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 2- Manipulação da Cervical
2.1.6.2 Crochetagem do Membro Superior
2.1.6.2.1 Ombro
Com o paciente em decúbito ventral, libera-se a porção superior e
inferior do m. trapézio, os mm. rombóides e o m. grande dorsal. Libera-se
30
também os mm. deltóide posterior, redondo maior e menor e principalmente o
triângulo dos redondos que se localiza na região posterior da axila e o tríceps.
Em decúbito dorsal, crocheta-se o m. peitoral maior e menor, o sulco
delto-peitoral, o bordo superior e inferior da clavícula, as fibras anteriores do m.
deltóide e a porção longa do m. bíceps.
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 3- Manipulação do Ombro
2.1.6.2.2 Braço
Paciente em decúbito lateral, crocheta-se o m. deltóide em suas fibras
anteriores, médias e posteriores. O m. tríceps em toda sua porção, seguindo
pelo m. braquial anterior, o m. bíceps e o m. braquirradial.
31
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 4- Manipulação do Braço
2.1.6.2.3 Antebraço
Com o paciente sentado, com o antebraço pronado, são liberados
todos os músculos extensores: extensor radial do carpo, extensor dos dedos e
extensor ulnar do carpo. Logo, com o antebraço em supino, crocheta-se o m.
pronador redondo, o m. flexor radial do carpo, o m. flexor dos dedos, o m.
flexor ulnar do carpo, m. braquiorradial, o nervo mediano e o nervo ulnar.
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 5- Manipulação do Antebraço
2.1.6.2.4 Mão
Com a mão supinada, crocheta-se o túnel do carpo, o canal de Guyon,
o músculo tênar, a aponeurose palmar e os mm. flexores dos dedos. No dorso
da mão, libera-se o retináculo dos músculos extensores.
32
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 6- Manipulação da Mão
2.1.6.3 Crochetagem do Membro Inferior
2.1.6.3.1 Coxa
Paciente em decúbito ventral libera-se o m. glúteo máximo, o m.
bíceps da coxa, o m. tensor da fáscia lata, o m. vasto lateral, o m.
semitendinoso e o m. semimenbranoso. Com o paciente em decúbito dorsal,
inicia-se pelo m. vasto lateral na sua face lateral, depois a face medial,
passando pelos mm. reto anterior, sartório, vasto medial, psoas, pectíneo,
adutor longo e grácil.
33
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 7- Manipulação da Coxa
2.1.6.3.2 Joelho
Em decúbito dorsal, iniciando pela patela, libera-se as bordas superior,
inferior, medial e lateral da mesma. Logo, libera-se o retináculo medial,
ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral e tendão patelar.
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 8- Manipulação do Joelho
2.1.6.3.3 Perna
Decúbito ventral libera-se os mm. gastrocnêmio medial e lateral, sóleo,
fibular longo e curto e o tendão de Aquiles. Em decúbito dorsal, o m. fibular
anterior, extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux.
34
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 9- Manipulação da Perna
2.1.6.3.4 Pé
Paciente em decúbito dorsal é liberada a face lateral do pé onde são
liberados o ligamento talofibular anterior, ligamento calcâneo-fibular médio,
ligamento talofibular posterior e ligamento calcâneo-cubóide dorsal. Libera-se
também a face dorsal do pé, iniciando pelo ligamento anular anterior,
ligamento talotibial anterior, músculo extensor do hálux e extensor dos dedos.
Em decúbito ventral, com o joelho fletido a noventa graus, na face plantar do
pé, libera-se a aponeurose plantar medial e lateral e a inserção do tendão de
Aquiles.
35
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Figura 10- Manipulação do Pé
O número de repetições a serem realizadas e a pressão a ser aplicada
sobre o gancho dependem da intensidade do espasmo muscular ou da
aderência a ser quebrada, deve ser levada em consideração também a
hiperemia e a irritação causada no tecido.
2.2
Resultados
Na presente pesquisa foi verificado a evolução do quadro clínico do
paciente pré e pós a aplicação da técnica CMA, analisando a média da
variação de dor e o relativo aumento da ADM, em relação às sessões
realizadas. Esta variação é calculada pela razão entre a variação da escala de
dor coletada e o número de sessões, assim obtendo a média da variação de
dor por sessão.
Para facilitar a compreensão do estudo, os casos foram relatados e
dispostos nas tabelas abaixo.
2.2.1 Caso 1
(Sessão 1) - Paciente apresenta quadro álgico moderado (6,0) na região média
e infra escapular, ao realizar o movimento de coçar, deitar em DD, decúbito
lateral esquerdo (DLE) e decúbito lateral direito (DLD), flexão de tronco e ao
tossir.
36
Após a sessão de CMA, houve melhora do quadro álgico (3,0), aumento de
flexibilidade, consegue realizar movimento de coçar e maior facilidade na
mudança de decúbito dorsal para sentado.
(Sessão 2) - Paciente relata que a partir da tarde do dia anterior houve
aumento do quadro álgico (8,0), movimentos preservados, mas não consegue
permanecer em DD, sente dor na mudança de DD para sentado.
Após a sessão de CMA, houve melhora do quadro álgico (5,0), consegue
permanecer em DD.
2.2.2 Caso 2
(Sessão 1) – Paciente apresentou quadro álgico (8,0) na região do epicôndilo
lateral no cúbito quando estava realizando natação, tendo maior significância
ao realizar flexão do mesmo.
Após a sessão de CMA, o paciente apresentou melhor movimentação e
diminuição do quadro álgico (3,0).
(Sessão 2) - Paciente relata ausência do quadro álgico ao realizar movimentos,
exceto a palpação, mas a algia é considerada de grau leve (2,0).
Após a sessão de CMA, paciente apresenta maior flexibilidade e relata
aumento leve da temperatura local, ausência de dor.
(Sessão 3) - Paciente relata ausência de quadro álgico mesmo ao realizar
palpação.
Após a sessão de CMA, paciente manteve o quadro estável.
2.2.3 Caso 3
(Sessão 1) - Paciente relata que o quadro álgico é constante e intenso (10),
inclusive na palpação, ao lateralizar o pescoço há aumento da dor, não
37
consegue fazer abdução maior que 90º, há presença de algia com flexão de
ombro, movimento de coçar limitado, dificuldade de apreensão de objetos
pesados.
Após a sessão de CMA, paciente relata diminuição do quadro álgico (7,0) aos
movimentos e a palpação, aumento da temperatura local, aumento da ADM em
abdução para 120º.
2.2.4 Caso 4
(Sessão 1) Paciente apresenta quadro álgico (7,0) constante, na cervical,
dificuldade para lateralização e flexão da mesma.
Após a sessão de CMA, houve diminuição do quadro álgico (2,0).
2.2.5 Caso 5
(Sessão 1) - Paciente relata quadro álgico intenso (10) aos movimentos de
circundunção de ombro, flexão de cúbito, ao retirar blusas, pegar peso. A
mesma não encontra posição adequada para dormir devido à dor, isso faz com
que acorde durante a noite, relata dificuldade de realizar o exercício com barra
supino. A palpação apresenta dor no cabo longo do bíceps e na região
posterior do ombro, e retração da musculatura que o envolve.
Após a sessão de CMA a paciente já relatou melhora do quadro álgico (7,0),
maior flexibilidade do ombro.
(Sessão 2) - Paciente relata que houve diminuição significativa do quadro
álgico (4,0), aos movimentos relatados, não apresentou nenhum incomodo
para dormir, nem acordou durante a noite devido à algia.
Após a sessão de CMA a paciente relata melhora do quadro álgico (2,0),
movimentos de ombro preservados.
38
(Sessão 3) - Paciente relata que não houve quadro álgico durante a noite, a dor
se encontra leve (2,0) e localizada no cabo longo do bíceps que está levemente
edemaciado, sente dor apenas ao realizar flexão de cúbito e a palpação.
Após a sessão de CMA a paciente relata ausência do quadro álgico a palpação
e algia leve (1,0) no cabo longo do bíceps quando realizado flexão de cúbito.
(Sessão 4) - Paciente não apresenta dificuldade para realizar os movimentos
de ombro, houve diminuição do quadro álgico ao realizar flexão de braço
apenas, não há mais edema.
Após a sessão de CMA a paciente relata ausência total de algia, consegue
realizar todos os exercícios de ombro, inclusive flexão de cúbito com leve
resistência realizada pelo fisioterapeuta.
2.2.6 Caso 6
(Sessão 1) – Paciente apresenta quadro álgico intenso (9,0) no joelho direito ao
deambular, mobilização patelar passiva diminuída, limitação de ADM a 120º ao
fletir o mesmo.
Após a sessão de CMA, paciente apresenta total mobilização patelar, relata
quadro álgico significativamente diminuído (3,0), aumento da ADM para 140º.
2.2.7 Caso 7
(Sessão 1) – Paciente relata quadro álgico moderado (4) na região cervical,
com rigidez ao lateralizar a cervical.
Após a sessão de CMA, houve melhora do quadro álgico (2), maior flexibilidade
e diminuição significativa da rigidez.
2.2.8 Caso 8
39
(Sessão 1) - Paciente relata algia (7) na região do m.trapézio no lado direito, e
a palpação, com movimentos de abdução e flexão de ombro comprometidos.
Após a sessão de CMA, houve melhora absoluta do quadro álgico aos
movimentos e a palpação, com conseqüente melhora da ADM.
2.2.9 Caso 9
(Sessão 1) – Paciente apresenta quadro álgico (10), não realiza movimento de
abdução acima de 90°, rotação interna e externa de ombro, dor irradiada para
MSE.
Após a sessão de CMA houve melhora do quadro álgico (8), melhora da
abdução 110° e realiza rotação interna e externa co m dificuldade.
(Sessão 2) – Quadro álgico do paciente é moderado (7), consegue realizar
abdução 110°, rotação interna e externa preservados .
Após a sessão de CMA houve melhora da abdução 130° e do quadro álgico
(5).
(Sessão 3) – Paciente apresenta dificuldade em realizar rotação interna com
extensão do ombro, quadro álgico leve (4), abdução preservada em 130º.
Após a sessão de CMA houve melhora da flexibilidade, paciente apresenta
quadro álgico (3) ao limite do movimento 130º.
(Sessão 4) - Paciente apresenta abdução preservada, com algia leve (3),
movimento de Gerber limitado.
Após a sessão de CMA paciente apresenta melhora da flexibilidade, limitação
do movimento de abdução e rotação interna com cúbito extendido, quadro
álgico (2).
40
(Sessão 5) – Paciente apresenta quadro álgico (2) apenas ao movimento de
abdução acima de 130º.
Após a sessão de CMA paciente apresenta ausência do quadro álgico,
movimento de abdução limitado a 130º.
2.2.10 Caso 10
(Sessão 1) – Paciente apresenta quadro álgico (9) na cervical, dificuldade para
realizar movimentos, principalmente em flexão, a dor irradia-se para os ombros,
que apresentam rigidez.
Após a sessão de CMA paciente relata melhora do quadro álgico (5),
apresentando melhor flexibilidade nos ombros.
(Sessão 2) – Paciente relata quadro álgico (5) na cervical aos movimentos de
flexo-extensão, lateralizaçao e rotação látero-medial. O quadro álgico se
intensifica (10) na região do m. trapézio, ombros e braços. Apresentando
rigidez cervical.
Após a sessão de CMA paciente relata ausência de algia na região do m.
trapézio, ombros e braços, ao realizar rotação lateral apresenta quadro álgico
(3), a palpação apresenta diminuição da rigidez cervical.
(Sessão 3) – Paciente apresenta quadro álgico (1) aos movimentos de rotação
da cervical.
Após a sessão de CMA paciente relata ausência de algia e apresenta ausência
de rigidez a palpação.
2.2.11 Caso 11
(Sessão 1) – Paciente apresenta aderência cicatricial a palpação, limitação de
ADM em 118° ao fletir o joelho direito.
41
Após a sessão de CMA paciente apresentou aumento da ADM em 122° de
flexão de joelho, e diminuição da aderência.
Tabela 1: Valores das medias (x) relativo à variação da dor por sessão.
Casos
Variação da dor
Sessões
Variação dor/sessões
1
6
2
3,000
2
8
3
2,667
3
10
1
10,000
4
7
1
7,000
5
10
4
2,500
6
9
1
9,000
7
4
1
4,000
8
7
1
7,000
9
9
3
3,000
10
10
5
2,000
X
5,017
Fonte: Elaborada pelas autoras (2008)
Tabela 2: Valores das medias do aumento de ADM relativo às sessões.
Casos
ADM PRÉCMA
ADM PÓSCMA
Sessões
Variação
ADM/sessão
3
90
120
1
0,750
6
120
140
1
0,857
9
90
130
5
0,692
11
118
122
1
0,967
X
Fonte: Elaborada pelas autoras.
0,817
42
DISCUSSÃO
A técnica de terapia manual proporciona um tratamento completo e
eficaz em um curto tempo de duração; devido a essas vantagens a mesma
tornou-se tema da atual pesquisa.
A terapia manual através da gama de técnicas e a compreensão de
sua base fisiológica, permite maior flexibilidade no tratamento de um grande
número de doenças, segundo Souza, (2002).
A terapia manual comporta uma série de técnicas, dentre elas optamos
pela escolha do CMA, por apresentar resultados significativos de melhora do
quadro geral dos pacientes em poucas sessões e por haver um pequeno
número de contra indicações.
Segundo Vargas (2003) a Crochetagem Mio-Aponeurótica, sendo uma
técnica manipulativa, foi utilizada para o tratamento de processos álgicos e
restrições de mobilidade do aparelho locomotor, por ser uma técnica que
permite chegar a pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis
utilizando somente as mãos.
Além destas, tem muitas vantagens, podendo se tornar um método de
primeira escolha, uma vez que é de fácil aplicação e de transporte simples.
A técnica de Crochetagem, sendo de baixo custo e fácil deslocamento
do material a ser empregado, traz resultados competitivos com as demais
existentes, na Fisioterapia, segundo Peixoto (2003).
E ainda sua utilização proporciona uma rápida reabilitação do
paciente, pois um indivíduo que está com sua saúde física prejudicada, quanto
mais imediata à reabilitação, mais rapidamente este retomará suas atividades
profissionais e não será afetado em seu convívio dentro da sociedade. O breve
retorno às atividades faz com que o paciente não seja prejudicado socialmente
por um tratamento duradouro.
Segundo Guimarães (2007), [...] com a Crochetagem, por se tratar não
só a articulação e sua doença de base, mas também de toda a musculatura
peri-articular; promovendo a inibição do quadro álgico, recuperação significativa
na amplitude de movimento, dando ao paciente o retorno mais rápido ás
AVD'S.
43
A seleção dos pacientes foi baseada na intensidade no quadro álgico e
restrições de ADM, independente da idade e sexo dos indivíduos, que não
influenciam na aplicação da técnica.
Neste
trabalho
demonstramos os
resultados da utilização da
crochetagem mio-aponeurótica que estão de acordo com os conceitos
fisiológicos, anatômicos
e funcionais das
citações dos
autores
aqui
apresentados. Evidenciando que as limitações de ADM e algias generalizadas
podem comprometer o funcionamento global do movimento.
De acordo com Berteges (2007), a crochetagem é uma técnica de fácil
aplicabilidade e com resultados rápidos e satisfatórios. Tem demonstrado ser
muito eficaz no tratamento da pubalgia [...]. A associação da crochetagem a
outras técnicas pode potencializar o tratamento.
Pode ainda ser combinada a outras técnicas fisioterapêuticas, manuais
ou eletrotermofototerápicas se tornando um complemento para o tratamento.
Segundo Kiffer (2004),é importante ressaltar, que a técnica de
Crochetagem é apenas mais um valioso recurso utilizado nas terapias
manuais, e a associação da mesma com outros recursos, tanto manuais, como
eletro-termo-terápicos são de extrema importância para melhor efeito do
tratamento no paciente, já constitui uma importante ferramenta de trabalho para
os fisioterapeutas no futuro .
Outros estudos demonstraram que a técnica é realmente eficaz na
quebra de aderências, redução do processo álgico e limitação de ADM.
Para Aquino (2007) a crochetagem apresenta-se como forma de
tratamento eficaz para quebra de aderências provocadas pelas adaptações
posturais sofridas pelo uso de notebook, sendo ainda complementada pela
mobilização neural, que atua na melhoria da condução do impulso nervoso.
O tratamento fisioterapêutico utilizando a técnica de crochetagem pode
trazer benefícios para pacientes portadores de neuralgia.
De acordo com Rocha (2005), em decorrência das freqüentes cefaléias
causadas pela neuralgia do nervo occipital maior, a intervenção fisioterapêutica
através do uso da técnica de crochetagem é de extrema importância na
prevenção de dor na cervical que gere incapacidade de desempenho nas
atividades diárias.[...]
44
Com os resultados obtidos, concluímos que a técnica de crochetagem
promoveu melhora do processo álgico e da limitação de ADM.
45
CONCLUSÃO
Em virtude das freqüentes algias generalizadas e limitações de ADM,
causadas por aderências; a intervenção fisioterapêutica através do uso da
técnica de crochetagem é de extrema importância no tratamento de tecidos
aderidos que promovem incapacidade de desempenho nas atividades diárias.
As aderências causam dor, o que impede o paciente de realizar
atividades da vida diária. Estes fatores atrapalham o mesmo de ter convívio
social e profissional adequado. Esta técnica de tratamento consiste na
utilização de ganchos para realizar a fibrólise nas áreas do tecido que se
mostram aderidas, com o objetivo de promover a liberação tecidual, assim
reduzindo o processo álgico e a limitação de ADM.
Neste trabalho verificou-se que o tratamento fisioterapêutico utilizando
a técnica de crochetagem traz benefícios para o paciente portador de
algias generalizadas e de limitações de ADM.
Conclui-se que houve uma melhora muito significante do quadro álgico
e da limitação de ADM, e que o tempo de tratamento para alguns casos não foi
suficiente para aliviar totalmente o quadro álgico do paciente. Com os
resultados obtidos, concluímos que a técnica de crochetagem possibilitou ao
paciente executar novamente os movimentos fisiológicos funcionais, permitindo
assim o retorno rápido às suas atividades diárias.
46
REFERÊNCIAS
AQUINO, H. Abordagem Fisioterapêutica na Evolução Clínica das
Patologias Propiciadas pelo Uso Indevido do Notebook. 2007. 67f.
Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Universidade Severino Sombra,
Vassouras, 2007.
BERTEGES, J. A. C. A Utilização da Crochetagem no Tratamento da
Pubalgia. 2007. 50f. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Universidade
Severino Sombra, Vassouras, 2007.
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Movimento da Coluna Cervical entre Idosos do sexo Masculino e Feminino.
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Fisioterapia) – Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro.
47
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encurtamento do Músculo Quadrado Lombar em atletas de Judô. 2004.
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VARGAS, A. et al. Método Kaltenborn - Evjenth e Crochetagem de Ekman.
Fisiowebwgate,
São
Paulo,
2003.
Disponível
em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/kalt
enborn.htm acesso em: 25 mar 2008.
49
APÊNDICES
50
APÊNDICE A - CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PARTICIPAÇÃO EM ESTUDO CLÍNICO.
Tendo sido satisfatoriamente informado sobre o trabalho de pesquisa
intitulado: “Utilização do CMA em algias generalizadas e limitações de ADM”,
realizado sob a responsabilidade de Ana Paula Vadico da Silva, Melini Luciano
Vieira
e
Natália
Barros
Santamaria,
eu
....................................................................................................................,
portador do documento de identificação ...................................... concordo em
participar
do
mesmo.
Estou
ciente
..........................................................................,
estará
de
disponível
que
para
responder quaisquer perguntas e de que posso retirar este meu consentimento
a qualquer tempo, sem prejuízo de cuidados paramédicos; caso não me sinta
atendido, poderei entrar em contato com o orientador (a) do trabalho de
monografia.
Lins,........de...................de 2008.
..................................................................................
Assinatura
Pesquisadores:
Nome
Rua:
Lins – São Paulo
Fone:
Orientador: Luis Ferreira Monteiro Neto
Rua: Dom Bosco, 265- Vila Alta
Lins – São Paulo
Fone: (14)3533 6209
51
APÊNDICE
B
–
ROTEIRO
DE
ENTREVISTA
E
DADOS
DE
IDENTIFICAÇÃO
Formação:......................................Especialização:..................................
Idade:......................................................Sexo:.........................................
Experiências anteriores:............................................................................
Experiências atuais:..................................................................................
Cidade:......................................................................................................
II - PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1- Você conhece a técnica de CMA?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...................................................................................................
2 - Acredita na eficácia desse método?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...................................................................................................
3 – Você utiliza essa técnica?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...................................................................................................