ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Romilson Rodrigues Pereira, M.Sc.
Professor e Pesquisador (Programa de
Pesquisa em Finanças Públicas ) da ESAF
Coordenador Acadêmico do Curso de
Pós-Graduação Lato Sensu em
Finanças Públicas – administração
orçamentário-financeira (ESAF)
Auditor do
Tribunal de Contas da
União - TCU
1
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ESCOPO GERAL DA PESQUISA
“TRÊS ENSAIOS SOBRE ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALTH
ANALYSIS”
tese doutorado a ser apresentada na Rand Corporation ( instituição sem fins lucrativos, com sede na Califórnia, que tem um
programa de Ph.D. em Análise de Políticas e realiza pesquisas para contribuir com a tomada de decisões e a implementação
de políticas no setor público e privado)
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2
1º - HEALTH-HEALTH ANALYSIS E RISK-RISK
ANALYSIS : ABORDAGENS ALTERNATIVAS À
ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO NOS TRABALHOS
DE
AVALIAÇÃO
DE
REGULAÇÕES
E
–
(Jornada
TECNOLOGIAS
EM
SAÚDE
Abres/2008 – Salvador/BA)
2º - ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS (Jornada Abres/2010 – Recife/PE)
3º – AVALIAÇÃO DE UMA REGULAÇÃO/TECNOLOGIA EM
SAÚDE PELO MÉTODO DA HEALTH-HEALLTH ANALYSIS –
estudo empírico (Jornada Abres 2012?)
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
1º - HEALTH-HEALTH ANALYSIS E RISK-RISK ANALYSIS : ABORDAGENS
ALTERNATIVAS À ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO NOS TRABALHOS DE
AVALIAÇÃO DE REGULAÇÕES E TECNOLOGIAS EM SAÚDE – (Jornada
Abres/2008 – Salvador/BA
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Eficiência da Alocação dos Recursos na Área de
Saúde – Problemas Econômicos e Dilemas Morais
Metodologias Clássicas para Avaliação Econômica
na Área de Saúde – ACM, ACE, ACU e ACB
Metodologias Alternativas – HHA e RRA
Health-Health Analysis Teoria (modelo
matemático) e Prática (modelo econométrico)
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
1º - HEALTH-HEALTH ANALYSIS E RISK-RISK ANALYSIS : ABORDAGENS
ALTERNATIVAS À ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO NOS TRABALHOS DE
AVALIAÇÃO DE REGULAÇÕES E TECNOLOGIAS EM SAÚDE (Jornada
Abres/2008 – Salvador/BA
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CONCLUSÕES:
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–
4
Metodologia bem Definida + Dados Históricos Confiáveis =
AE na Gestão de Recursos da Saúde com HHA tecnicamente
viável e sem dilemas morais
No Brasil, as técnicas de RRA e HHA não são utilizadas em
pesquisas de ES-ATS, mesmo em caráter subsidiário, para
testes metodológicos alternativos, nos estudos que se valem
da ACB para avaliar tecnologias em saúde;
Por outro lado: estudos realizados por pesquisadores
americanos comprovaram que regulações na área de saúde,
os quais inicialmente passaram por um teste de custobenefício, foram recusadas em testes de risk-risk e healthhealth analysis.
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Dilemas da Gestão de Recursos na Saúde
Problema Econômico
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“maximizar os benefícios de saúde a
serem
obtidos
com
os
recursos
disponíveis” (in PNGTS)
Maximizar a utilidade, dada uma restrição
orçamentária (in qualquer livro de Microeconomia)
Quais os reais custos e benefícios para a sociedade
de uma adoção ou não adoção de uma política
pública (ou TS) na área de saúde?
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Dilemas da Gestão de Recursos na Saúde
Problema Real
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As regulações da área de saúde geram
custos e benefícios
De que tipo? Como mensurar? Quais são os
B e C reais?
A decisão de alocação de recursos na área
da saúde segue muito mais “modelos”
baseados em questões locais, institucionais
e burocráticas e bem menos a racionalidade
econômica.
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Dilemas da Gestão de Recursos na Saúde
Problema Real
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A decisão de alocação de recursos na área da
saúde segue muito mais “modelos” baseados em
questões locais, institucionais e burocráticas e bem
menos a racionalidade econômica.
Exemplos clássicos (no Brasil)
–
–
Kit de primeiros socorros nos automóveis
“Lei da cadeirinha” para as crianças:
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Os “estudos” e justificativas mostram os benefícios: “salvar”
vidas
E os custos? : “sacrificar” vidas? (morte induzida por perda de
renda) Como assim?
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Dilemas da Gestão de Recursos na Saúde
Problema Moral – “Transformação monetária do benefício clínico!”
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“A atribuição de valores monetários em impactos
para a saúde, especialmente a vida humana, é uma
tarefa difícil e controversa.
–
–
–
–
–
Quanto vale, em termos monetários, salvar uma vida?
Qual é a inclinação/disposição da sociedade a pagar para
reduzir a probabilidade de morte?
A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de
uma criança?
É verdadeiro atribuir valores monetários diferentes a uma
vida com limitações físicas e uma vida sem incapacidade?
O valor de evitar dor e sofrimento (classificado como um
custo intangível) apresenta um problema similar."
(MS – “Avaliação
econômica em saúde : desafios para gestão no Sistema Único de Saúde")
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Dilemas da Gestão de Recursos na
Saúde
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SAÍDA “FÁCIL” – Princípio da Precaução: “é
melhor estar seguro do que se lamentando”
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SAÍDA
“DIFÍCIL”
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Alocação
economicamente eficiente e sem dilemas
morais
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
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Introdução
Na teoria: fronteiras analíticas da Economia - visão da
sociedade
baseada nas relações de mercado e no
individualismo
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influência nas discussões e nos estudos sobre a relação saúde e
Economia.
Na prática: a decisão de alocação de recursos na área da
saúde segue muito mais “modelos” baseados em
questões locais, institucionais e burocráticas e bem
menos a racionalidade econômica.
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ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
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Questionamentos:
Qual a lógica subjacente aos modelos de
decisões de alocação de recursos na área de
saúde?
Em que medida as bases da teoria da HealthHealth Analysis - HHA são fundadas em
conceitos utilizados pelo mainstream da
Economia da Saúde?
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Estudo Comparativo
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Proxy do mainstream da Economia da Saúde
The Economics of Priority Setting for Health
Care: A Literature Review, (Katharina Hauck, Peter C.
Smith e Maria Goddard - Centre for Health Economics:
University of York, UK – referência na formação de
pesquisadores em Economia da Saúde) in: World Bank Health, Nutrition and Population – HNP - Discussion Paper 2004).
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Estudo Comparativo
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Grupo Alternativo:
I - The Precautionary Principle as a Basis for
Decision Making - HAHN, Robert W. e SUNSTEIN Cass
R, (The Economists’ Voice, vol. 2, issue 2, 2005)
Qual a lógica que estaria subjacente às
decisões de alocação de recursos na área da
saúde dos “modelos baseados mais em
questões locais, institucionais e burocráticas e
menos na racionalidade econômica”?
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Estudo Comparativo
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Grupo Alternativo:
II - Health-Health Analysis: A New Way to
Evaluate Health and Safety Regulation”- LUTTER,
Randall e MORRAL III, John F. (Journal of Risk and Uncertainty, 1994,
vol. 8, issue 1, pages 43-66 1994)
Quais os conceitos utilizados para descrever
a base teórica da HHA que são em comum com
os da proxy do mainstream da Economia da
Saúde?
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Estudo Comparativo
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Grupo Alternativo:
III - Health-Health Analysis – An Alternative
Method for Economic Appraisal of Health Policy
and Safety Regulation. Some Empirical Swedish
Estimates – HJALTE, Krister; MARASTE, Pie; NORINDER,
Anna; PERSSON, Ulf (Nordic Economists’ Study Group Meeting Lund,
Sweden, 2000)
O modelo de HHA pode ser testado?
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
Resultados
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Health-Health Analysis – HHA: fundada nos mesmos princípios
econômicos que são a base do mainstream da Economia da
Saúde.
Não há inconsistências teóricas ou metodológicas na HHA.
Não incorporação da HHA no “mainstream”:
tomada de decisões e estabelecimento de prioridades na área
da saúde:
concepção falaciosa baseada no popular ‘princípio da precaução’
(‘precautionary principle as a basis for decision making’ ou
‘better to be safe than sorry’),
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
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Conclusão
Uma vez que a Health-Health Analysis utiliza os
mesmos princípios econômicos do mainstream da
Economia da Saúde (ES), tomando-se por proxy o
trabalho dos pesquisadores da University of York, a
não incorporação da HHA a este ramo da Ciência
Econômica leva ao risco de que a ES seja fundada
mais em opiniões e menos nos preceitos que dão
legitimidade a esta disciplina como ciência e não
como ideologia.
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
MUITO OBRIGADO!
Romilson Rodrigues Pereira
Tel.: (61) 3316-5262; 9973-6135
E-mail: [email protected];
[email protected]
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Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
ECONOMIA DA SAÚDE E HEALTH-HEALLTH
ANALYSIS
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Eficiência da Alocação dos Recursos na Área de
Saúde – Problemas Econômicos e Dilemas Morais
Metodologias Clássicas para Avaliação Econômica
na Área de Saúde – ACM, ACE, ACU e ACB
Metodologias Alternativas – HHA e RRA
Health-Health Analysis - Teoria e Prática
Conclusão: Metodologia bem Definida + Dados
Históricos Confiáveis = AE na Gestão de Recursos
da Saúde com HHA tecnicamente viável e sem
dilemas morais
Economia da Saúde e Health-Heallth Analysis - Romilson Rodrigues Pereira - V Jornada ABRES - 2010
Avaliação Econômica que vem sendo
Feita na Área de Gestão de Recursos
da Saúde
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É tida como “Completa”, quando utiliza o
maior leque de possibilidades (ferramentas)
de AE: ACM, ACE, ACU e ACB
Questões:
– É realmente “completa”?
– Escapa do dilema moral?
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Avaliação Econômica da Gestão de
Recursos da Saúde – Seleção de Publicações de
Caráter Referencial
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Análise de situação da Economia da Saúde no Brasil Perspectivas para a estruturação de um centro nacional de
informações, do Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da
UFMG.
Glossário Temático: economia da saúde, da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.
Avaliação econômica em saúde: desafios para gestão no Sistema
Único de Saúde, da Secretaria-Executiva, Área de Economia da
Saúde e Desenvolvimento do MS.
Instrumentos para a Avaliação Econômica dos Serviços de
Saúde, de Janice Dornelles de Castro.
Health Technology Assessment Glossary, da International Network
of Agencies for Health Technology Assessment.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Health-Health Analysis - Conceituação
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Princípio Básico da HHA: o efeito da privação de
riqueza sobre o estado de saúde.
Há efeitos negativos na saúde do indivíduo
causados por custos de oportunidade de programas
de saúde pública governamental
Um método que avalia a variação de renda que gera
uma morte estatística.
Utiliza técnicas econométricas para estimar qual a
perda de renda que gera uma perda (estatística) de
vida.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Health-Health Analysis - Conceituação
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A HHA procurar quantificar o declínio esperado dos
gastos com saúde que foram causados pelas
regulações.
Compara-se isso com os benefícios (melhorias em
saúde) que a regulação promete.
Com isso tem-se uma medida de eficiência objetiva
da regulação governamental: melhorar o estado
geral da saúde da população.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Vantagens da HHA sobre a ACB
Distribuição de custos e benefícios - critério de ótimo de Pareto
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HHA pode ser aplicada para verificar benefícios de
uma política de saúde como, por exemplo, a
redução de mortes prematuras simplesmente
perguntando se a redução do número esperado
destas mortes será alcançada.
O valor social de se prevenir uma morte prematura
seria independente da identidade particular do
indivíduo ou da sua condição social.
A redução líquida do número de mortes prematuras
irá melhorar o bem-estar social.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Vantagens da HHA sobre a ACB
O teste de HHA exclui qualquer custo não relacionado com risco à saúde
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O teste de HHA é uma medida líquida centrada nos custos e
benefícios de saúde. Ela exclui qualquer custo não relacionado com
risco à saúde.
Necessidade de se avaliar usando HHA e não ACB em razão de que:
– por razões éticas, testes de ACB seriam proibidos em algumas
regulações;
– ACB seria limitada em razão de ausência ou falta de fidedignidade
dos dados.
– Ineficiência de algumas regulações, exatamente naquilo a que se
propõem - melhoria na saúde da população-alvo – sugerem a
necessidade de se fazer avaliações usando técnicas alternativas.
– HHA usa o status de saúde como numerário e não uma expressão
monetária, que é o caso da ACB.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Vantagens da HHA sobre a ACB
A HHA é objetiva
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A HHA não exige pesquisa de opinião para
apuração de custos e/ou benefícios intangíveis;
Ela depende apenas de dados históricos para que
se estime a relação entre renda e saúde, ou entre
var de renda e var da probabilidade de
sobrevivência.
Um vez com os parâmetros econométricos e
socioeconômicos e com os estudos de saúde que
estimam projeções de mortalidade e morbidade a
HHA pode ser facilmente operacionalizada.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Risk-Risk Analysis - conceituação
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A RRA Utiliza o mesmos princípios fundamentais da HHA:
–
–
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Porém,
–
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ligação entre status de saúde do indivíduo, renda e custo das
regulações;
relação entre variação de renda e probabilidade de morte
estatística.
A RRA requer, ex-ante, informações detalhadas sobre os
requerimentos (legais e técnicos) da regulação, incluindo os riscos
colocados por produtos substitutos e/ou os riscos indiretos para
trabalhadores e consumidores em razão da produção e
manutenção do produto/atividade regulada.
A RRA não considera os riscos inerentes na hipótese de não
existência da regulação.
A RRA se aplica mais a casos onde determinadas atividades
geram diferenciação de risco. Por isso, ela é mais usada em
regulações na área de segurança (exposição direta a risco) do
que em políticas e programas de saúde.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Variáveis
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U = utilidade esperada (medida de bem-estar)
C = nível de consumo (medida de dispêndio)
p = probabilidade de sobrevivência (medida de risco
de morte)
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H = bens e serviços de saúde
B = herança
V = vlr. dos bens e serviços relacionados à
saúde
Y = renda exógena (medida de riqueza)
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Hipóteses sobre o comportamento (racional) do indivíduo
averso a risco
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U(C); U' > 0; U" < 0
p(H); p'(H) > 0; p''(H) < 0
B(C); B' > 0; B'' < 0
U(C) > B(C) e U'(C) > B'(C)
Y = C + V.H
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Utilidade esperada (Ue) é a função-objetivo do indivíduo:
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maximizar Ue = p(H).U(C) + [1-p(H)].B(C),
sujeito a Y = C + VH
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Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Resultado do comportamento racional do indivíduo
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condição de 1ª ordem é satisfeita qdo: U’ = 0
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–
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condição de 2ª ordem é satisfeita qdo:
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p'(H).U(Y - VH) + p(H). U'(Y - VH).(-V) + q'(H).B(Y - VH) +
q(H).B'(Y - VH).(-V) = 0
p'U - p.V.U' - p'B -q.V.B' = 0
V/p' = (U-B)/[p.(U'-B') + B']
U'-B' > 0; U’’- B’’ < 0
Relação relevante: V/p’ > 0
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Efeitos das Variações no Consumo (WTP) e na Renda (WTS) e sobre a Probabilidade de
Sobrevivência (p)
�
WTP = disposição a pagar (efeito do consumo); WTP = V/p'
– Se p'/V = (1/1.000.000)/R$1, então o acréscimo de 1R$ gasto em bens e
serviços que reduzem o risco à saúde levará a uma diminuição de risco de
morte (ou aumento de probabilidade de sobrevivência) em 1/1.000.0000
(ou 0,0001%);
– Então WTP = V/p' = R$ 1.000.0000
�
WTS = disposição a gastar (efeito da renda); WTP = dY/dp
dY/dp = (1/p').[1/(dH/dY)] = (1/p')/(dH/dY). Essa equação nos fornece a
mudança de renda necessária para gerar uma mudança no risco de
sobrevivência
Como WTP = V/p', então WTS = (WTP/V).[1/(dH/dY)]; WTS = WTP/(V.
dH/dY).
O termo V.dH/dY é a propensão marginal a gastar com bens e serviços
relacionados à saúde, ou seja que reduzem a probabilidade de morte (MPS).
A disposição a gastar (WTS) é igual à disposição a pagar (WTP) ponderada
pelo inverso da MPS
WTS = WTP. (1/MPS)
Health-Health Analysis
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Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Exemplos
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Se WTP = R$ 1.000.000 e se a MPS é 20% (ou seja se para
cada 1 real adicional de renda, 20 centavos são alocados para
gastos com bens e serviços que reduzem o risco à saúde),
– então WTS = WTP/(V. dH/dY); WTS = R$ 1.000.000 x
(1/0,2) = R$ 5.000.000
Se um adicional de renda de R$ 5.000 reduz o risco de
mortalidade em 1/1000, então um adicional de renda de R$ 5
milhões (dividido por 1000 similares indivíduos) irá resultar na
expectativa de evitar 1 morte (estatística).
Se o indivíduo (ou a sociedade) gasta pouco da renda
adicional em bens e serviços relacionados à saúde, ou seja se
ele não é muito averso ao risco (de mortalidade), então a sua
MPS será baixa, por exemplo 10%. No exemplo em questão, a
WTS será R$ 10 milhões para evitar 1 morte estátistica.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
Modelo Econômico da HHA
Ressalvas
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Os efeitos no orçamento das partes afetadas pela regulação
em saúde podem ser estimados nos moldes do modelo
formalizado acima.
Uma vez de posse destas estimativas (ou seja da relação
causal entre renda e mortalidade), a medida de WTS poderá
ser estimada aem maiores problemas de sofisticação de
modelos.
Entretanto, deve-se atentar para a variabilidade da WTS entre
grupos da população afetada pela regulação. A estimativa de
WTS pode ser potencialmente diferente para grupos com
características socioeconômicas distintas.
Problema da incerteza: não se deve estimar o WTS de forma
absoluta. A WTS deve ser calculada por faixas.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
CONCLUSÕES
Se problemas Existem...
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A saúde no Brasil demanda urgência na solução
dos problemas de alocação de recursos;
A despeito do montante de recursos para a
saúde que, com ou sem CPMFs, será sempre
pouco, deve-se, em termos técnicos, buscar
otimizar a alocação dos recursos em benefício
da sociedade;
Atualmente as ferramentas econômicas são um
tanto quanto negligenciadas, por questões
técnicas ou morais.
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
CONCLUSÕES
... soluções devem ser buscadas
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Não há justificativas plausíveis para que metodologias
alternativas como a HHA não sejam, pelo menos, testadas.
Uma vez que os parâmetros que correlacionam renda e saúde
esteja bem explicitados e tendo-se os dados socioeconômicos
do público-alvo e as informações sobre a política de saúde,
então, sem maiores dilemas morais, pode-se fazer uma avaliação
econômica objetiva utilizando a HHA.
Com isso poderemos:
– evitar a implantação de políticas que geram perdas de um
ótimo social em termos de saúde;
– ter condições de fazer uma defesa técnica para a adoção de
programas de saúde pública que dão mais retornos de
eficiência;
– Minimizar a ingerência política e subjetiva na alocação de
recursos da saúde
Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
MUITO OBRIGADO!
Romilson Rodrigues Pereira
Tel.: (61) 3316-7897; (61) 9973-6135
E-mail: [email protected]
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Health-Health Analysis
Romilson Rodrigues Pereira
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