Coração Outono/Inverno: casos clínicos.
O que posso fazer pelo meu doente idoso com
Enfarte agudo
do miocárdio
Kevin Domingues; Beatriz Santos
EAM no idoso
20:57
EAM no idoso
EAM no idoso
Sr. Evaristo
Antecedentes familiares:
Pai – ţ AVC 80 anos
Mãe – ţ EAM aos 75 anos
Filho – saudável
82 anos
Alergias:
•Autónomo
•Reformado – Banqueiro
Antecedentes pessoais:
Hipertensão arterial
Diabetes Mellitus 2
Dislipidémia
Excesso de peso (IMC 28.5)
Tabagismo (antes 50 UMA, agora 1-2
cigarros quando joga o Sporting)
Desconhecidas
Medicação habitual:
Ramipril 5
Metformina 1000 2id
Sinvastatina 20
EAM no idoso
“Começou há 1 hora, está cada vez pior”
“Estou um bocado mal-disposto, acho que
foram as moelas que me caíram mal”
“Já tomei 2 nitromints que o Artur
me deu e não passou”
EAM no idoso
COC
AC: rítmico,
SS II/VI
AP sem alt
Eupneico
Abdómen livre
TA=134/77mmHg
sO2=97%
FC=92bpm
Sem
edemas
periféricos
EAM no idoso
21:05
STEMI
inferoposterolateral
EAM no idoso
O que fazer?
1. Dizer ao doente que devia ir para o HDS assim que possível!
2. Diazepam 5 e Oxigénio a 3L/min
3.
Ligar 112 e activar a Via Verde coronária. Manter uma
atitude calma, sentar o doente, evitar que este faça qualquer
tipo de esforço físico, tais como, levantar-se, caminhar ou até
falar. Dar AAS 162-325mg e, se possível, Ticagrelor 180mg (ou
clopidogrel 600mg).
EAM no idoso
EAM no idoso
EAM no idoso
Antes
Depois
Oclusão Cx proximal
angioplastia + colocação de stent revestido
/com fármaco/farmacológico/com antiproliferativo
EAM no idoso
Transferido para o HDS.
Unidade Coronária
Enfermaria
Reabilitação cardíaca
Internamento sem intercorrências.
Ecocardiograma transtorácico:
- VE não dilatado, com paredes ligeiramente
espessadas, com FSG conservada, sem alterações
aparentes da cinética segmentar.
- Disfunção diastólica tipo I.
- Dilatação auricular esquerda.
- Sem alterações valvulares significativas.
EAM no idoso
Alta após 3 dias de internamento.
Medicação:






Ácido acetilsalicílico 100
Clopidogrel 75
Ramipril 5
Bisoprolol 5
Metformina 1000 2id
Atorvastatina 20
Orientação



Consulta de Cardiologia
Consulta de Desabituação tabágica
Consulta de Nutrição
EAM no idoso
EAM no idoso
Mas no idoso, não é sempre tão linear.
EAM no idoso
 As guidelines para EAM no idoso são as
mesmas que para os jovens
o Personalizar a terapêutica
o Estado funcional, comorbilidades, risco
isquémico e hemorrágico, alterações
fisiológicas (como declínio da função
renal).
 Os scores de risco classificam os idosos
como de alto risco
 Intervenção precoce
 Prescrição de toda a terapêutica indicada
Acute Coronary Syndrome Management in Older Adults: Guidelines, Temporal Changes and Challenges Age Ageing. 2014;43(4):450-455
EAM no idoso
 2/3 dos doentes que morrem com EAM têm ≥ 75 anos.
 <15% dos doentes nos ensaios clínicos de EAM têm ≥ 75 anos
- Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis
- Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589
EAM no idoso
Apresentação de STEMI no idoso
EAM no idoso
Atraso no pré-hospitalar
 Muito comum no idoso
 Sintomas atípicos atrasam
reconhecimento do doente
a
próprio
 Cooperative Cardiovascular Project and the
Worcester Heart Attack Study
 idade avançada, sexo feminino e raça
não caucasiana – preditores de atraso
 Tempo sintomas-apresentação >75 anos
 4,7 vs 2,1 horas
Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589
EAM no idoso
Apresentação
 Bloqueio de ramo esquerdo

>1/3 dos ECGs em doentes com
>85 anos.
 Dor torácica à admissão no STEMI:
 89,9% dos doentes <65 anos
 56,8% dos doentes ≥85 anos
 IC aguda (Classe Killip ≥2)
 11,7% dos doentes <65 anos
 44,6% dos doentes ≥85 anos
 IC + sintomas atípicos
 Complicam diagnóstico
Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589
EAM no idoso
Bloqueio completo de ramo esquerdo
 SupraST ≥ 1 mm em concordância com o QRS (5 pontos);
 InfraST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos);
 SupraST ≥ 5 mm em discordância com o QRS (2 pontos) -
sensível mas não específico para
isquémia no BCRE (mas está associado a pior prognóstico)
Um score de ≥ 3 pontos tem a especificidade de 90% para EAM
EAM no idoso
Bloqueio completo de ramo esquerdo
EAM no idoso
Candidatos a reperfusão?
Muitos idosos com STEMI não têm
critérios ideais para reperfusão.
Justificações comuns:
1. Atraso na apresentação
2. ECG anormal prévio
3. Duração indeterminada
4. Comorbilidades


Anemia pode limitar dupla antiagregação
Presença de demência associada a uma probabilidade 27%
menor de reperfusão
Krumholz HM, Friesinger GC, Cook EF, Lee TH, Rouan GW, Goldman L (1994). Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among
patients with suspected acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc, 42:127-131.
EAM no idoso
Candidatos a reperfusão?
Registo GRACE
 30% dos doentes com STEMI com
apresentação <12h, não receberam
terapêutica de reperfusão
Factores associados:
 Idade ≥75; odds ratio [OR], 2.63; 95% CI,
2.04 a 3.38
 Sexo feminino, ausência de dor
torácica e ICC.
Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J; GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in
ST-segment–elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet. 2002; 359: 373–377
EAM no idoso
Fibrinólise no idoso
Benefício na mortalidade vs sem reperfusão
 Incluindo mortes relacionados com a
terapêutica (HIC, AVC, choque,
ruptura miocárdica)
 O risco de reperfusão no muito idoso
≥85 anos precisa de mais estudos
Contudo, no estudo GUSTO-1
• Quase 10% dos doentes idosos têm contra-indicações absolutas
para fibrinólise.
Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589
EAM no idoso
Fibrinólise no idoso
EAM no idoso
Intervenção coronária percutânea no idoso
 Rácio risco/benefício favorece ICP sobre fibrinólise em pequenos
estudos randomizados, meta-análises e estudos observacionais.
 São precisos mais dados em doentes ≥80 anos
 O maior benefício da ICP é a redução de reenfarte e necessidade de
revascularização, com ligeira redução na mortalidade.
Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589
EAM no idoso
Seguimento do Sr. Evaristo
1.º mês pós-EAM
O meu periquito já
não pia…
Estou muito desanimado…
EAM no idoso
Depressão no pós-EAM
 Sintomas depressivos em ~42% dos doentes pós-EAM.
 Factor de risco significativo para eventos cardíacos em
doentes ≥65 anos
Depressive symptoms predict 12-month prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction J Cardiovasc Risk. 2002 Jun;9(3):153-60.
 Os doentes com EAM devem ser avaliados para a
presença de depressão em intervalos regulares durante
o período pós-EAM, incluindo a hospitalização.
 ISRS preferíveis a antidepressivos tricíclicos
AAFP Guideline for the Detection and Management of Post–Myocardial Infarction Depression Ann Fam Med. 2009 Jan; 7(1): 71–79.
EAM no idoso
Seguimento do Sr. Evaristo
4.º mês pós-EAM
Sinto o coração
muito rápido.
Na internet dizem que
pode ser uma fibrilação
ventricular…
EAM no idoso
Holter 24h
“…períodos de fibrilhação auricular…”
CHA2DS2-VASc – 5
HAS-BLED – 2
EAM no idoso
EAM no idoso
EAM no idoso
Primum non nocere.
Haja bom senso.
Enfermeira Fatinha