Caso clínico
Incontinência anal
Sânzio S. Amaral
Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus HC-FMUSP
Presidente Soc.Brasileira de Motilidade Digestiva
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Q.D.: Incontinência anal (escape anal) desde 18 anos de idade.
HPMA: Escape anal para fezes líquidas com frequência 2 a 3X ao mês. Nega
urgência fecal e uso de proteção de vestes. O quadro leva a intensa
alteração na sua qualidade de vida (convívio social, relacionamento
sexual, busca de emprego). Apresenta constipação intestinal há 6 anos
com hábito intestinaI:
X/ 10 dias, fezes endurecidas e esforço
evacuatório. Utiliza supositório (glicerina)
a 2x/semana. Desde seus 18
anos de idade vem procurando centros especializados e os tratamentos
instituídos não tiveram bons resultados.
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc:
SP/SP
ANT. OBSTÉTRICOS: Nuligesta
ISDA:
Pele e anexos: ndn
Sistema respiratório: ndn
Cabeça e pescoço: ndn
Sistema cardiovascular: ndn
Sistema digestivo: vide HPMA
Sistema osteoarticular: espinha bífida
Gênito-urinário: ndn
Neurológico: ndn.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Nasceu de parto vaginal sem intercorrências. Bom desenvolvimento neuro-psicomotor.
Nega: cirurgias, trauma de coluna ou outras doenças.
Nega abuso sexual.
ANTECEDENTES FAMILIARES E HEREDITÁRIOS: ndn
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc:
SP/SP
• Incontinência anal atual  06/20
Índice de Incontinência anal (Jorge , Wexner 1993)
Nunca
Raramente Às vezes
Geralmente
Sempre
Gás
0
1
2
3
4
Fezes
líquidas
0
1
2
3
4
Fezes
sólidas
0
1
2
3
4
Proteção
0
1
2
3
4
Qualidade
de vida
0
1
2
3
4
nunca / rara//: < 1X/ mês) / às vezes: 1 mês < x >1 semana) / usual// : 1 semana < x >1 dia / sempre: > 1 dia
Jorge JMN Wexner SD Dis Colon Rectum 1993
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc:
SP/SP
EXAME FÍSICO GERAL:
P: 95 FC: 95 bpm PA: 110 x 60 mmHg
IMC: 22,2
BEG, anictérica, acianótica, eupnéica, corada, hidratada. Ausência de edemas.
EXAME FÍSICO ESPECIAL:
Cabeça e pescoço: ndn
Tórax: ndn
Abdômen: plano, flácido. Fígado e baço não palpáveis. RHA + sem massas
palpáveis.
Gênito-urinário: ndn
Osteomuscular: ndn
EXAME PROCTOLÓGICO:
Toque retal: inspeção estática e dinâmica: normal
Toque: tônus de repouso e contração voluntária: normais Retocele: 2
cm
Manobra da evacuação: normal. Canal anal e mucosa do reto: normais.
RTS: Hemorróidas internas grau I
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada ,Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Conduta realizada:
a)
Dieta laxante / Orientações de hábitos
b) Farelo de trigo: 2 a 3 colheres de sopa /dia
c)
Bioquímico
d) Enema opaco
e)
RX de coluna vertebral
f)
Exercícios de Kegel
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc:
SP/SP
EXAMES
LABORATORIAIS:
Tipo Exame
Resultado
Valor Normal
Exame
Resultado
Valor normal
Glicemia de jejum
92 mg/dl
70-110
T3
97 ng%
60-190
T 4 total
8,8
4,5-11
Hemograma
Hb
12,7
12-16
T 4 livre
0,9
0,7-1,9
Ht
38,3
35-47
TSH
0,67
0,25-4
Leucócitos
10,3 mil
4-11
TGO
29
10-30
Neut
65,84%
50-70
TGP
34
10-36
Linf
26,4%
20-50
Calcio
9,4
8 - 10
Mono
7,1%
2-10
Albumina
3,89
3,5-5
Eosino
0,9%
1-2
PCR
3 mm
<5
Baso
0,8%
0-1
ASLO
98
< 200
Plaquetas
245 mil
150-450
VHS
4 mm
< 15
Uréia
15
10-45
F reumatóide
< 20
< 20
Creatinina
0,9
0,6-1,4
Sorol. Chagas
negativa
negativa
ENEMA OPACO
ENEMA OPACO
ENEMA OPACO
Laudo:
dolicocólon
RX SIMPLES PELVE E COLUNA
RX SIMPLES PELVE E COLUNA
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada ,Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Evolução
a) Hábito intestinal: 1X / 4 dias, fezes end. e esforço
b) Nenhuma melhora da incontinência
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Conduta realizada:
a)
Dieta laxante + FT + Kegel
b) Manometria anorretal
c)
Ultrassom endoanal 3D
SIGLA:
FT = farelo de trigo
3D = 3 dimensões
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada ,Nat: SP/SP Proc: SP/SP
MANOMETRIA ANORRETAL
Comp. canal anal: 2 cm (V.N.: 2 – 3)
P. repouso: 54,3 mmHg (V.N.: 40 -70)
P. cont. esfíncter ext.: 78,1 mmHg
P. tot. cont. volunt.: 132,4 mmHg (V.N.: 100 -180)
Reflexo inib. reto-anal: presente (V.N.: presente)
Sensibilidade retal: 29 ml (V.N.: 10 – 30 ml)
Capacidade retal: 146 ml (V.N.: 100 – 300)
Complacência retal: 10,1 ml/mmHg (V.N.: 2 a 18)
Obs.: Houve relaxamento do músc. puborretal
durante as manobras de evacuação
Laudo: manometria anorretal dentro dos parâmetros de normalidade
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
ULTRASSOM ENDOANAL 3D
Músculo puborretal (PR): espessura: 7,0mm, distância entre os feixes 29 mm –
configuração normal como alça em “U”.
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
ULTRASSOM ENDOANAL 3D
Esfíncter interno do ânus (EIA): espessura: 2,7 mm (VN: 1,8-3,2 mm)
– aspecto: regular.
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
ULTRASSOM ENDOANAL 3D
Esfíncter externo do ânus (EEA): espessura: 9,8 mm (VN: 6,0-12,0mm)
aspecto: regular.
Laudo: USG endoanal normal
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
CONDUTA REALIZADA:
a)
Dieta laxante + FT + Kegel
b) Brometo de pinavério: 100 mg VO 12/12 hs 3 meses
c) Eletroneuromiografia
d) Tempo de latência motora terminal de nervo
pudendo
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Eletroneuromiografia: normal
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Latência distal motora do nervo pudendo:
Traçado normal
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada ,Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Evolução
a) Hábito intestinal: 1X / 4 dias, fezes end. e esforço
b) Nenhuma melhora da incontinência
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
CONDUTA REALIZADA:
a) Avaliação psicológica :
Não evidenciou alterações
b) Avaliação psiquiátrica :
Não evidenciou alterações
TEMPO TRÂNSITO COLÔNICO
1
22
1
1º DIA
TEMPO TRÂNSITO COLÔNICO
9
7
3
3º DIA
TEMPO TRÂNSITO COLÔNICO
0
0
19
5º DIA
Laudo: obstrução terminal
CINEDEFECOGRAFIA
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada ,Nat: SP/SP Proc: SP/SP
Evolução
a) Hábito intestinal: 1X / dia, fezes pastosas com pouco
esforço com supositório de glicerina de 3 a 5 X por
semana
b) Nenhuma melhora da incontinência
CASO CLÍNICO: INCONTINÊNCIA ANAL
IDENT.: KIA, feminino, 29 anos, morena, desempregada, Nat: SP/SP Proc: SP/SP
CONDUTA REALIZADA:
a) Biofeedback: 8 sessões com intervalo de 1
semana
Evolução
a)
Continua com escape anal
b)
Preferiu aguardar maior experiência nacional com eletroestimulação
sacral