PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Comitê de Mortalidade Infantil
FICHA HOSPITALAR
Supervisão de Saúde:
IDENTIFICAÇÃO
•Hospital (nascimento): __________________________________________________________________
•Hospital (óbito): _______________________________________________________________________
•Recém-nascido de: ____________________________________________________________________
•Nº Prontuário do RN: _____________________
•Nº Prontuário da mãe: _______________________
•Data de nascimento:
•Nº Declaração de Nascido Vivo: _______________
•Data do óbito:
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/
/
- Hora:__________
•Nº Declaração de Óbito: ______________________
- Hora____________
CARACTERÍSTICAS MATERNAS
•Idade: ____________
•Nº natimortos: _____________
•Escolaridade(anos): ______________
•Nº óbitos neonatais (<28 dias) : ________
•Gesta___ Para___ Abortos___
Pré-natal
•Local: _____________________________________________________________________________
•Nº de consultas: _________________________________
•Doenças prévias à gravidez atual: __________________________________________________
•Intercorrências na gravidez atual e tratamentos: __________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teste HIV
Teste VDRL
† Não
† Pré-natal
†1º trim †2º trim
† Não
† Pré-natal
†1º trim †2º trim † 3ºtrim † Parto
† 3ºtrim † Parto
•Resultado:
•Resultados:
•Tratamento:
•Tratamento:
•Tipagem sanguínea mãe: ABO: ______ Rh:________ Coombs indireto: _________
•Vacina antitetânica: † Completa
† Incompleta
† Nenhuma
INTERNAÇÃO
•Data da internação: ___/___/___ - Hora: __________
•Motivo:
Áreas da maternidade
•Admissão
•Pré-parto
•Sala de parto
Atendida por (categoria profissional)
A. Médico B. Enfermeira/obstetriz C. Obstetra
Data
Hora
D. Outro
Condições de Internação
•Líquido amniótico:
•PA___X___
•Dinâmica uterina † Sim † Não
† Claro com grumos † Claro sem grumos
•BCF: _____
† Mecônio(nº cruzes)____† Hemorrágico
•Movimentos Fetais: † Sim † Não
•Corticóide antenatal: † Sim † Não † Parcial
•Apresentação:† Cefálica † Transversa † Pélvica •Fisometria: † Sim † Não
•Dilatação do colo (cm): ________________
•Antibiótico: † Não † antes do parto † no parto
•Bolsa: † Íntegra †Rota.Tempo de rotura:_____
Qual e motivo___________________________
•Partograma: † Não
† Sim
Evolução do trabalho de parto
•Monitorização fetal (nº de avaliações):_______
•Intercorrências no trabalho de parto:
• Tipo de parto: † Vaginal hospitalar
Parto
† Fórceps † Vaginal domiciliar
† Cesárea. Indicação: _____________________________________________
• Anestesia: † Não
† Sim. Qual? ________________________________________________
• Profissional que realizou o parto: † Médico obstetra
† Sem assistência no período expulsivo
†___________________
• Aspecto do líquido amniótico no expulsivo: † Claro sem grumos
† Mecônio(nº cruzes)___
† Fétido
† Médico não obstetra
† Enfermeiro/Obstetriz
† Claro com grumos
† Sanguinolento
† _______________
• Alterações de cordão umbilical: † Não
† Sim. Qual?: † circular † nó verdadeiro † má formação
• Puerpério: † Sem intercorrências † Intercorrências:
• Alta materna: ___/___/___
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
Ao Nascimento
•Atendimento em sala de parto
† Pediatra/Neonatologista
† Sem atendimento
† Outro_______________
•Índice de Apgar :
1º minuto______
5º minuto______
10º minuto______
•Manobras de reanimação:
† Nenhuma
† Massagem cardíaca
† O2 inalatório
† Cateter umbilical
† VPP com máscara
† Adrenalina
† Intubação
† Aspiração de mecônio sob visualização direta
†Outros:________________________________________________
•Exame físico imediato: † Normal
† Alterações:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
• Malformações: † Não
† Sim. Qual?_____________________________________________
• Óbito na sala de parto: † Sim
† Não
Unidade Neonatal
• Transferência do Recém-nascido. Local:
† Sala de Observação
† Cuidados Intermediários / Cuidados Especiais
† UTI
† Alojamento Conjunto
† Isolamento
† Semi-intensiva
Características do RN
•Sexo: † M
†F
† Indeterminado
•Gemelar: † Não † Sim .Nº____ Ordem ao nascer:
•Tipagem sanguínea do RN: ABO______
•IG (DUM)________
IG (US)________
Rh_______
Coombs direto_______
IG (Capurro) ________
IG (New Ballard)___________
•IG definitiva _______________Peso:_______Comprimento:________Perímetro cefálico:________
•Hipóteses diagnósticas:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
•Locais onde RN permaneceu (descrever dados clínicos relevantes, presença de anomalias
congênitas, conduta em cada setor e tempo de permanência)
_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
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•Exames realizados:
† RX tórax
† Ecocardiografia
† Hemograma
† PCR
† Urocultura
† Hemocultura
† Liquor
† USG crânio
† USG abdome
† Gasometria
† Outros
Resultados relevantes (datas):___________________________________________________________
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Diagnósticos:_________________________________________________________________________
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COMPLEMENTO PARA ÓBITO DE RN REINTERNADO (após alta do hospital em que nasceu)
•Data da alta da maternidade: ___/___/___
•Peso de alta da maternidade:_________
•Data da reinternação: ____/_____/_____
Hora ____:_____ Idade: _____ (dias,meses)
•Peso da criança na reinternação: ________
• Antes de adoecer a criança estava sendo acompanhada por algum serviço de saúde?
† Ignorado † Não † Sim, Qual?_______________________________________________________
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• Condições de admissão, histórico e diagnóstico: __________________________________________
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•Procedimentos, drogas administradas e evolução até o óbito: ________________________________
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•Exames realizados:
† RX tórax
† Ecocardiografia
† Hemograma
† PCR
† Urocultura
† Hemocultura
† Liquor
† USG crânio
† USG abdome
† Gasometria
† Outros
Resultados relevantes (datas):____________________________________________________________
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Conclusões/Encaminhamentos:
Data da investigação
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Nome e assinatura do médico responsável pelo preenchimento:
Obs: Utilizar este espaço e o verso das folhas para anotar outros dados que julgar necessário