Trabalho 70
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES
OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
NURSES' PERFORMANCE ON COMPLICATIONS AND OBSTETRIC
COMPLICATIONS DURING LABOR AND BIRTH
EL DESEMPEÑO DE LAS ENFERMERAS SOBRE LAS COMPLICACIONES Y LAS
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS DURANTE EL PARTO Y EL PARTO
Rômulo Wanderley de Lima Cabral. Enfermeiro. Mestre em Saúde Pública FIOCRUZ.
Professor de Enfermagem em Saúde da Mulher e do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem Obstétrica da Faculdade Santa Emília de Rodat - FASER. Rua Juiz Arnaldo
Ferreira Alves, 126, Jardim Cidade Universitária – João Pessoa (PB), CEP: 58052-315 - fone
(83) 9300-7570. E-mail: [email protected]
Ana Lúcia de Medeiros. Enfermeira. Mestre em Enfermagem da UFPB. Professora do
Departamento de Enfermagem em Saúde da Mulher da Faculdade Santa Emília de Rodat FASER. E-mail: [email protected]
Lituânea Nery Medeiros Ribeiro Pinto. Estudante de Graduação em Enfermagem pelo
Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ).E-mail: [email protected]
Priscilla Caroline. Estudante de Graduação em Enfermagem pelo Centro Universitário de
João Pessoa (UNIPÊ).E-mail: [email protected]
Isabelle Santos Durier. Estudante de Graduação em Enfermagem pelo Centro Universitário
de João Pessoa (UNIPÊ).E-mail: [email protected]
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES
OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
Resumo
A gravidez é um período da vida que, normalmente, ocorre sem desvio da saúde, envolvendo uma fase
adaptativa, caracterizada por transformações fisiológicas, psicoemocionais e interpessoais, capazes de implicar
em risco de adoecer e morrer, requerendo cuidados da equipe multidisciplinar de saúde. O estudo objetivou
investigar as principais intercorrências, complicações obstétricas e a atuação do enfermeiro durante o trabalho de
parto e nascimento, em uma maternidade de João Pessoa-PB, através de uma pesquisa descritiva de campo com
abordagem quanti-qualitativa. A amostra foi composta por 25 parturientes e puérperas e 08 enfermeiros do setor
obstétrico. Os dados foram coletados de julho a setembro de 2010, com a investigação dos prontuários e a
entrevista com os enfermeiros. Evidenciou-se que a maioria das parturientes e puérperas tinham entre 26 e 35
anos; procedentes de bairros próximos da maternidade. As principais intercorrências foram: amniorrex
prematura, trabalho de parto prematuro e SHEG e as complicações foram oligoâmnio e sofrimento fetal. A
maioria dos Enfermeiros não possuía fundamentação teórico-prática para atuar nas urgências e emergências
obstétricas, não tinha cursos de capacitação e atualização em enfermagem obstétrica e as ações desenvolvidas
eram burocráticas e administrativas. Portanto, a situação identificada apresentou-se preocupante, pois a
qualificação profissional é quem garantirá uma melhor assistência, reduzindo a morbimortalidade, pois com
habilidades necessárias evitar-se-á eventos indesejados, sendo fundamental a capacitação permanente destes
profissionais, a fim de ampliar os conhecimentos e melhorar a qualidade da assistência às parturientes nestas
intercorrências e complicações. Palavras chave: trabalho de parto, nascimento, complicações, cuidados de
enfermagem.
Abstract
Pregnancy is a period of life that usually occurs without displacement of Health, involving an adaptive phase,
characterized by physiological changes, psycho-emotional and interpersonal able to imply risk of illness and
death, requiring care of a multidisciplinary team of health. To investigate the major complications, obstetric
complications and the role of a nurse during labor and birth in a maternity hospital in João Pessoa, through a
descriptive field with quantitative and qualitative approach. The sample comprised 25 pregnant women and new
mothers and 08 obstetric nurses in the sector. Data were collected from July to September 2010, to research the
records and interviews with the nurses. It was evident that the majority of pregnant and postpartum women were
between 26 and 35 years, coming from nearby neighborhoods of motherhood. The main complications were:
premature rupture of membranes, preterm labor and GHS and complications were oligohydramnios and fetal
distress. Most nurses did not have theoretical and practical reasons to act in emergencies and obstetric
emergencies, had no training and refresher courses in midwifery and the actions taken were red tape. Therefore,
the situation had identified themselves worrying since the qualification is who will ensure better care, reducing
morbidity and mortality, as with the necessary skills will prevent undesirable events, is fundamental to ongoing
training of these professionals in order to expand knowledge and improve the quality of care in childbirth
complications and these complications. Keywords: labor, birth, complications and nursing care.
Resúmen
El embarazo es un período de vida que ocurre sin desplazamiento de la Salud, con una fase de adaptación, que se
caracteriza por cambios fisiológicos, psicoemocional e interpersonal capaz de dar a entender el riesgo de
enfermedad y muerte, que requieren la atención de un equipo multidisciplinario de salud. Para investigar las
principales complicaciones obstétricas y el papel de una enfermera durante el parto y el nacimiento en un
maternidad en João Pessoa, a través de un campo de carácter descriptivo con enfoque cuantitativo y cualitativo.
La muestra está compuesta por 25 mujeres embarazadas y nuevas madres y 08 enfermeras obstétricas en el
sector. Los datos fueron recolectados entre julio y septiembre de 2010, a la investigación de los registros y
entrevistas con las enfermeras. Era evidente que la mayoría de las mujeres embarazadas y posparto tenían entre
26 y 35 años, procedentes de barrios cercanos de la maternidad. Las principales complicaciones fueron: rotura
prematura de membranas, parto prematuro y el SHEG y las complicaciones fueron oligohidramnios y
sufrimiento fetal. Las enfermeras no tienen razones teóricas y prácticas para actuar en emergencias y urgencias
obstétricas, no tenía formación y actualización en obstetricia y las medidas adoptadas fueron la burocracia. Por
lo tanto, la situación se había identificado preocupante, ya que la calificación es que se asegurará una mejor
atención, reducir la morbilidad y la mortalidad, al igual que con los conocimientos necesarios prevenir efectos
adversos, es fundamental para la formación continua de estos profesionales con el fin de ampliar conocimientos
y mejorar la calidad de la atención de las complicaciones del parto y las complicaciones estos. Palabras clave:
el trabajo, el nacimiento complicaciones y cuidados de enfermería.
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES
OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
INTRODUÇÃO
A gravidez e o parto correspondem a um período da vida que se caracteriza por
complexas transformações fisiológicas, emocionais, interpessoais e sociais. Geralmente as
gestações ocorrem sem desvio da saúde, no entanto, envolvem uma fase adaptativa, capaz de
implicar em um potencial de risco iminente de complicar e por isso requer atenção da equipe
multidisciplinar de saúde.
No Brasil, as complicações que ganham destaque são aquelas provenientes da
hipertensão gestacional, hemorragias no pós-parto, além das infecções. Entretanto, problemas
pré-existentes podem desenvolver-se ao longo da gravidez ou durante o trabalho de parto de
forma freqüente aumentando a probabilidade de complicações materno-fetal. Além, das
precárias condições socioeconômicas da população que influenciam negativamente na
evolução da gravidez.2
Dessa forma, para que exista uma gravidez tranqüila e sem riscos, é necessário
identificar todos os fatores capazes de aumentar a morbimortalidade e atuar sobre eles, de
forma precoce. Porém, faz-se necessário uma assistência obstétrica satisfatória, pois
corresponde ao instrumento mais eficaz que o obstetra dispõe para manter uma gestação
saudável, sendo assim o fator primordial para proteção do binômio mãe-feto.1
Portanto, o presente estudo surgiu a partir da análise acerca da magnitude do problema
que envolve as intercorrências e complicações obstétricas, durante o trabalho de parto e
nascimento, além da necessidade de identificar a atuação do enfermeiro neste processo. E
também, pela experiência vivenciada nos setores de pré-parto e sala de parto, despertando a
atenção para a frequência de urgências e emergências materno-fetal e de recém-nascidos
prematuros, tendo em vista a possibilidade de intervenção do profissional de enfermagem,
com a contribuição para a redução desses índices.
Portanto, a finalidade do presente estudo foi investigar as principais intercorrências e
complicações obstétricas e a atuação do enfermeiro durante o trabalho de parto e nascimento,
em uma maternidade de referência da cidade de João Pessoa-PB.
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REFERENCIAL TEÓRICO
Intercorrências Obstétricas do Trabalho de Parto e Nascimento
Ainda que represente um processo que pode se desenvolver dentro da normalidade, a
gestação, o parto e o nascimento geralmente envolvem um risco potencial de adoecimento e
morte para a mãe e o feto. Embora a maioria dos trabalhos de partos e partos, geralmente
evolua sem problemas, aproximadamente 8 a 10% dos nascimentos apresentam
intercorrências e complicações envolvendo as contrações uterinas, a vitalidade fetal ou o canal
de parto, assim como as hemorragias no pós-parto imediato.3
Apesar da evolução de conceitos e procedimentos na assistência obstétrica, há diversos
fatores que influenciam diretamente para um resultado obstétrico insatisfatório, como o baixo
nível sócio-econômico e cultural, a dificuldade de acesso e a escassez de serviços de saúde.
Desta forma, ainda existem registros em nossas unidades hospitalares de alta incidência de
patologias e complicações, facilmente evitáveis durante o pré-natal, através de esclarecimento
e conscientização, serviços de referência bem equipados de fácil acesso para as gestantes.4
O início do trabalho de parto, o parto e o nascimento podem desencadear excitação,
medo, estresse, apreensão e alterações dos sinais vitais, independentemente se ela é primípara
ou multípara, pois a mulher tem várias necessidades físicas e psicológicas nesta fase, por
ocorrer diversas alterações que afetam o transcurso normal causando intercorrências e
complicações.5
Dentre as principais intercorrências durante o trabalho de parto, parto e nascimento
podemos encontrar: amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro, oligoâmnio, préeclâmpsia, placenta prévia; descolamento prematuro da placenta e a atonia uterina.
Amniorrexe Prematura e Oligoidrâmnio
A ruptura prematura das membranas corioamnióticas, denominada de amniorrexe
prematura, corresponde a uma intercorrência obstétrica detectada em aproximadamente 3%
das gestações e tem como principal conseqüência o elevado índice das taxas de nascimentos
prematuros, sendo responsável por até um terço destes. 6
A amniorrexe prematura é definida como a perda de líquido amniótico, oriunda da
Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO), antes do inicio do trabalho de parto. A
sua etiologia envolve alterações do colágeno das membranas amnióticas, infecção materna,
microorganismos relacionados à vaginose bacteriana, estresse materno e fetal, tabagismo,
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Trabalho 70
sangramento vaginal em algum período da gestação, incompetência istmo-cervical, estado
nutricional deficiente, gestação múltipla e polidrâmnio 3
Portanto, a amniorrexe prematura esta diretamente relacionada à infecção, ao sofrimento
fetal e a prematuridade, sendo uma importante causa de mortalidade neonatal e perinatal.
Já o oligoâmnio corresponde a uma diminuição do volume de líquido amniótico quando
este fica igual ou inferior a 400 ml. Incide em 3% a 5% das gestações no 3º trimestre de
gravidez. As condições associadas ao oligoâmnio incluem: a rotura prematura das
membranas, responsável por até 25% dos casos; insuficiência placentária, envelhecimento
placentário; diabetes, hipovolemia, síndromes hipertensivas uso de drogas e patologias fetais
como: CIUR(Crescimento Intra-uterino Retardado), obstrução da junção uretro-pélvica, rins
policísticos, agenesia renal bilateral, displasia renal e algumas Síndromes. 8
O líquido amniótico é um anexo fetal importante para protegê-lo e aquecê-lo durante
todo o seu desenvolvimento, dentro do saco amniótico, também conhecido como bolsa das
águas. Ele serve para amortecer choques e movimentos bruscos, impedir que o cordão
umbilical seja comprimido, o que prejudicaria o fornecimento de oxigênio para o feto, manter
uma temperatura constante, proteger contra infecções, permitir os movimentos fetais,
desenvolvendo os músculos e os ossos, ajuda na formação do sistema digestivo e respiratório,
já que o feto "inspira" e "expira" o líquido, e o engole, eliminando-o na forma de urina. 11
Pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma sindrome que geralmente aparece no terceiro trimestre da
gravidez, caracterizada por hipertensão arterial persistente acima de 140x90mmhg, proteinúria
e edema de membros superiores e face. A prevalência de pré-eclâmpsia (PE) é geralmente de
5 a 12%, apresentando amplas oscilações na literatura. Em 15% a 20% dos casos esta
complicação aumenta em caso de prejuízo renal associado ao aumento dos níveis de
proteinúria e ácido úrico. A paciente que apresenta queixas de cefaléia, dor epigástrica e
escótomas pode ser confirmada a pré-eclâmpsia grave.1
As alterações morfológicas e funcionais do organismo da gestante portadora da préeclâmpsia são: o espasmo arteriolar, que provoca alterações na parede vascular representadas
por lesões das células endoteliais e redução da circulação e aumento da permeabilidade
capilar e deposição de fibrinogênio e plaquetas.3
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Trabalho 70
Em gestação gemelar, a prevalência de PE é de 14%, podendo chegar a 40% em
pacientes com PE prévia. Em 20 a 50% das pacientes com hipertensão gestacional há
progressão para PE. 12
Entre as medidas adotadas, estão o repouso no leito em decúbito lateral esquerdo, para
melhorar o fluxo sangüíneo renal e ultraplacentário; dieta normossódica; os antihipertensivos, com a finalidade de prolongar a gravidez (aumentar a perfusão úteroplacentária). Na pré-eclâmpsia grave, e na eclâmpsia, antes de interromper a gestação, o
quadro clínico deve ser estabilizado, o que demora em torno de 4 a 6 horas. 3
Trabalho de parto prematuro
O Trabalho de Parto Prematuro (TPP) ocorre quando o parto se instala antes da 37ª
semana de gestação, após o aparecimento de contrações uterinas regulares com 20 à 30
segundos de duração, acompanhadas de dilatação cervical a partir de 3 cm. Tem como fatores
de risco a gestação múltipla, polidrâmnio, anomalia uterina, infecção urinária, cirurgia
abdominal durante a gestação, abortamento de repetição, ruptura prematura de membranas,
corioamnionite, sangramento uterino, pielonefrite, tabagismo e uso de drogas.8
A taxa de prematuridade no Brasil para os anos de 2007 e 2008 foi de 6,26 e 6,49
nascidos prematuros por 100 nascidos vivos, respectivamente. 9
É necessário que a gestante seja observada durante duas ou três horas antes de iniciar a
medicação. Outros recursos usados, nos casos em que há dúvidas, são: o teste para detecção
da Fibronectina Fetal (FN) e a ultrassonografia transvaginal para medida do Comprimento do
Colo (CC) uterino. 6
Nas últimas semanas de gravidez, a gestante percebe que o fundo do útero desce, ou a
barriga baixa, surgem dores lombares, aumenta a quantidade de muco vaginal e aparecem
contrações uterinas. O/a obstetra, nas consultas de pré-natal, percebe que o colo do útero
amolece, encurta, centraliza-se e abaixa na vagina e que o feto insinua-se na bacia.
Placenta prévia e Descolamento prematuro da placenta
A Placenta prévia é uma condição obstétrica caracterizada pelo desenvolvimento
marginal, parcial ou total da placenta no segmento inferior do útero, isto é, no colo. Ocorre
em 1% de todas as gestações. Os principais sinais e sintomas são: sangramento vaginal
indolor, vermelho vivo, sem causa aparente (sinal clássico), ocorre na maioria das vezes no 3º
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Trabalho 70
trimestre de gravidez. Está, geralmente, associada à má posição e a má apresentação fetal,
onde a placenta ocupa parte do espaço normalmente ocupada pela apresentação fetal.13
Esta condição vem se tornando cada vez mais freqüente, de forma paralela ao crescente
índice de cesarianas, que corresponde a um dos principais fatores predisponentes.6
Já o Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida é uma complicação que
ocorre mais no terceiro trimestre de gravidez, ocasionando intensa hemorragia. A área de
separação pode ser de apenas alguns milímetros, ou a placenta pode se destacar
completamente. Tem como fatores de risco a hipertensão gestacional, a cesárea prévia,
tabagismo, Idade materna avançada, multiparidade, polidrâmnio, gestação gemelar e os
acidentes automobilísticos que são responsáveis pela maioria das causas traumáticas de DPP.
Os principais sinais e sintomas são: sangramento vaginal de cor vermelho escuro, dor
abdominal intensa, hipersensibilidade uterina com muita rigidez uterina.13
É de extrema importância o conhecimento dos fatores predisponentes ao DPP, à medida
que estes alertam o profissional para o diagnóstico, proporcionando atuação oportuna, de
maneira a favorecer o prognóstico materno e fetal. Os riscos maternos relacionados ao DPP
referem-se aos seguintes aspectos: perda sanguínea excessiva, coagulação intravascular
disseminada (CIVD), insuficiência renal e morte materna.14
Atonia uterina e Hemorragia pós-parto
Assim que acontece a separação da placenta, a dequitação, a musculatura uterina se
contrair e os sinusóides se fecham, formando o miotamponamento e a formação de trombos.
Quando as fibras musculares não se contraem, ocorrendo à hipotonia ou atonia uterina, os
vasos não se contraem e acontece a hemorragia. A atonia uterina é, geralmente, devida à
exaustão do músculo, devido a um trabalho de parto prolongado ou a uma hiperdistensão do
útero por gravidez múltipla, feto grande, polidrâmnio ou ocasionada por massagem excessiva
do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto.3
Na presença dessas condições, a enfermeira deve ter cuidado e analisar o estado de
contração do útero durante as primeiras horas depois do parto.
Outra intercorrência muito frequente no pós-parto é o sangramento puerperal que
corresponde a qualquer perda de sangue, calculada em até 500 ml, ocorrendo durante ou
depois do terceiro estágio do trabalho de parto e por ser a terceira causa de morte materna
direta, responsável por 28% da mortalidade materna. Portanto, estima-se que mais de 125.000
mulheres morram no mundo devido a esta condição, sendo a atonia uterina a sua causa mais
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Trabalho 70
freqüente, devendo ser diagnosticada e tratada de forma imediata, evitando assim
complicações futuras.
Sua assistência deve ser baseada na clínica, com o uso de medicações que promovem a
contração uterina (ocitocina, prostaglandinas e ergotamina). Alguns casos necessitam
intervenções cirúrgicas para o seu manejo. Essas manobras incluem a compressão bimanual
do útero, tamponamento uterino {compressas, balão intrauterino, ligaduras de vasos (uterinos,
ovarianos e hipogástricos).12
Portanto, a equipe de enfermagem deve identificar de forma precoce as puerpéras com
fatores de risco, como a anemia moderada, evitar trabalho de parto prolongado, reforçar a
contratilidade uterina com massagens, estimular o aleitamento materno, inspecionar a
genitália após o parto, monitorar os sinais vitais, inspecionar as condições da episiorrafia e
oferecer apoio emocional.5
Complicações Obstétricas do Trabalho de Parto e Nascimento
Como as complicações podem ocorrer durante este processo, a mãe e o feto precisam
ser cuidadosamente monitorados. Em vista destes fatos, os objetivos principais a serem
atingidos no tratamento intensivo das intercorrências e complicações durante o parto e
nascimento englobam a prevenção sempre que possível das infecções maternas, do parto
prematuro, do sofrimento fetal e a manutenção da integridade materno-fetal.14
Dentre as principais complicações durante o trabalho de parto e nascimento podemos
encontrar: corioamnionite, eclâmpsia, hemorragia pós-parto, sofrimento Fetal, mortalidade
fetal, neonatal e perinatal.
Corioamnionite
A corioamnionite, também denominada síndrome de infecção amniótica, é comum e é
devida à ascenção de bactérias presente no meio vaginal para a cavidade intra-amniótica (via
ascendente), usualmente após a rotura prematura das membranas amnióticas. Os sintomas
clínicos de infecção amniótica são hipertermia e taquicardia materna, hiperatividade uterina,
aumento do número de leucócitos maternos e odor fétido do líquido amniótico.3
Corresponde a uma infecção ovular que provoca um processo inflamatório agudo e às
vezes difuso das membranas. Pode acontecer devido ao tempo prolongado de rotura e/ou da
realização de toques vaginais. Percebe-se que quando a corioamnionite aguda se desenvolve
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Trabalho 70
na gravidez, frequentemente são benignos. Entretanto, podem ocorrer consequências mais
drásticas, como: a sepse e o aumento das mortes fetais.12
Eclâmpsia
A eclâmpsia é a instalação das convulsões numa mulher cuja gravidez se complicou por
pré-eclâmpsia. Estes episódios podem ocorrer durante a gravidez após as 20 semanas, durante
o parto ou nas primeiras 48 horas do período pós-parto. É responsável por até 12% de todas
as mortes maternas nos países em desenvolvimento. A mortalidade perinatal é, igualmente,
elevada. As principais causas de morte materna na eclâmpsia são hemorragias intracerebral,
complicações pulmonares, insuficiência renal, insuficiência hepática e falência de mais de um
órgão.1
A eclâmpsia é compreendida como uma das mais graves complicações dentro da
obstetrícia. A mortalidade perinatal pode atingir um percentual de 25%. Podendo ocorrer na
gestação, no parto ou no puerpério imediato.6
Na eclampsia as convulsões podem ser seguidas de coma, grande redução do débito
renal, mau funcionamento do fígado, hipertensão extrema, bem como um estado tóxico
generalizado do corpo. Em geral, ocorrem momentos antes do parto. Se não for realizado o
tratamento, uma porcentagem alta desta vem a falecer. No entanto, com a utilização adequada
e imediata de substâncias miorrelaxantes e vasodilatadoras, de ação rápida, para normalizar a
pressão arterial, seguido de interrupção imediata da gravidez por operação cesariana, o quadro
pode ser revertido.11
Hemorragia pós-parto
A hemorragia pós-parto é a perda sanguínea superior a 500 ml após partos vaginais e
superior a 1000 ml após cesarianas que necessita de hemotransfusão para seu tratamento.
Entretanto, esta é uma definição muito subjetiva, uma vez que depende de uma estimativa
visual do obstetra. A incidência desta situação é variável na literatura, variando entre 2 à 10%.
Os sinais clínicos são variáveis de acordo com a intensidade de instalação que pode ser de
forma compensada, leve, moderada ou severa, podendo apresentar queda significativa ou
acentuada da pressão arterial, palpitações, tonturas, taquicardia, fraqueza, sudorese,
irritabilidade, palidez, colapso, falta de ar e sinais de choque hipovolêmico.3
716
Trabalho 70
Sofrimento fetal e Mortalidade neonatal e perinatal
O sofrimento fetal é definido como quadro clínico, transitório ou duradouro, frente a
distúrbios de sua oxigenação. Diante disso, o organismo fetal desencadeia mecanismos
biofísicos e bioquímicos que buscam sua sobrevivência. A avaliação do sofrimento fetal
agudo (intraparto) pode ser feita através da cardiotocografia, gasometria de cordão e pelo
índice de Apgar (diagnósticos). Este estado se caracteriza pela presença de bradicardia fetal
abaixo de 120 batimentos por minuto ou taquicardia com batimento cardiofetal acima de 160
bpm, podendo ser verificado pela presença de mecônio, isto é, fezes fetais no líquido
amniótico, favorecendo assim o sofrimento fetal. Entretanto, pode ocorre a hipoxia, a
hipercapenia e a acidose devido à queda súbita do aporte de oxigênio.
As principais causas do sofrimento fetal são: Insuficiência uteroplacentária aguda com a
redução do afluxo de sangue materno, a hiperatividade uterina (hipersistolias, taquisistolias,
hipertonia), a hipotensão materna e a insuficiência feto-placentária aguda através das
circulares de cordão, prolapsos e procidências de cordão.14
Os fatores relacionados ao parto incluem as intercorrências relacionadas às distócias de
progressão e posição; as doenças próprias da prematuridade que são aquelas responsáveis
pelos óbitos no período perinatal, tais como, a membrana hialina pulmonar e a hemorragia
intracraniana. E, as condições decorrente dos cuidados de UTI neonatal como os acidentes
com catetéres e as infecções.
A mortalidade perinatal engloba as mortes fetais e as neonatais precoces as quais
compartilham as mesmas circunstâncias e etiologias, o que justifica sua análise em conjunto.
Óbito fetal é o nascido morto com peso igual ou superior a 500 gramas e/ou idade gestacional
de 22 ou mais semanas de gestação e óbito neonatal precoce é aquele em crianças com até seis
dias completos de vida. A mortalidade perinatal é considerada um indicador sensível para
avaliação da assistência prestada à gestante e ao recém-nascido nos primeiros dias e horas de
vida e também do impacto dos programas de intervenção nessa área.14
Atuação do enfermeiro nas intercorrências e complicações obstétricas durante o
trabalho de parto e nascimento
Para uma assistência de enfermagem adequada a parturiente é necessário conhecer os
problemas que ela está vivenciando e a falta de clareza na sua identificação implica em perda
de tempo e energia. A atenção ao parto e ao nascimento está marcada pela intensa
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Trabalho 70
medicalização, pelas intervenções desnecessárias e iatrogênicas e pela prática abusiva da
cesariana. Algumas ações estabelecidas tanto pelos profissionais quanto pelos serviços de
saúde – isolamento da gestante de seus familiares, falta de privacidade e o desrespeito à sua
autonomia, contribuem para o aumento de riscos maternos e perinatais.15
Mas, observa-se hoje a necessária preparação prévia da mulher para o parto, processo
ainda considerado normal, mas que devido à cultura absorvida durante as transformações
ocorridas na história do nascimento, deixa a mulher em uma situação de dúvida quanto a sua
capacidade de dar à luz. A mulher passou a ser incentivada a protagonizar o seu parto, de
forma que possa ter uma experiência positiva e fortalecedora, e atuar como um agente social
de disseminação dessa experiência.
O cuidado de enfermagem à parturiente é exigente, tendo em vista que necessita da
avaliação meticulosa das condições materno-fetais. As informações do tratamento e suas
causas devem ser transmitidas para a mulher e para sua família, o apoio emocional também é
extremamente relevante pela possibilidade de perda do feto e pela patologia crítica da mãe.
Um plano de cuidados deve ser desenvolvido, nas unidades hospitalares.
De acordo com os Dispositivos Legais Norteadores da Prática de Enfermagem a
Resolução COFEN-223/1999 “Dispôe sobre a atuação de enfermeiros na assistência á mulher
no ciclo Gravídico puerperal’’
Essa assistência pode ser definida pelo cuidar que implica em colocar-se no lugar do
outro, com o intuito de proteger, promover e preservar a saúde, fornecendo ao outro a
capacidade de auto conhecimento e controle no sentido de harmonia interna. É possível o
enfermeiro proporcionar atenção abrangente às parturientes durante as intercorrências e
complicações obstétricas que se verificam no trabalho de parto e nascimento, através da
Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.18
O suporte emocional é essencial para a mãe e seu parceiro durante o trabalho de parto
e o parto, tendo em vista que o processo é estressante e, em geral, demorado. É importante
tranqüilizar periodicamente a mulher em trabalho de parto de que tudo esta correndo bem e
que ela e o bebe estão bem. Quando surge uma complicação, o estresse aumenta e é muito
importante você se manter calma.
A OMS faz a recomendação a respeito da escolha da mulher, no que se refere a seus
acompanhantes, durante o trabalho de parto. A parturiente deve ser acompanhada por pessoas
em que confia e com quem se sinta à vontade. Na literatura, o conceito de acompanhante tem
sido usado para descrever o suporte por diferentes pessoas, que possuem características muito
diferentes, de acordo com o contexto assistencial envolvido, podendo ser profissionais
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Trabalho 70
(enfermeira, parteira), companheiro/familiar ou amiga da parturiente, doula e mulher leiga
designada para tal função.16
Em relação à dor da parturiente, os medicamentos prescritos pelo médico, de acordo
com a sua necessidade, como os analgésicos, devem ser administrados de forma cuidadosa.
As urgências e emergências maternas, da mesma forma que nos permitem identificar
casos críticos, nos dão a oportunidade de interromper o processo. Portanto, são essenciais o
pronto atendimento e a adequada avaliação do quadro, bem como das alternativas de suporte
disponíveis no serviço.11
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva de campo com abordagem quantiqualitativa,
desenvolvida na Maternidade Cândida Vargas, que é uma instituição pública municipal da
cidade de João Pessoa-PB. Esta é uma Maternidade de referência em saúde da mulher,
especificamente, a assistência obstétrica. A população foi composta por todas as parturientes e
puérperas admitidas e assistidas nos setores de pré-parto e sala de parto durante os meses de
julho a setembro de 2010. A amostra foi composta pelos dados coletados nos prontuários de
25 parturientes e puérperas que apresentaram intercorrências e complicações durante o
trabalho de parto e nascimento e por 08 enfermeiros que atuam no setor de pré-parto e sala de
parto.
A coleta de dados foi realizada com o auxílio de dois (02) instrumentos: um (01)
formulário para coleta de dados nos prontuários, cujo objetivo foi identificar as
intercorrências e complicações das parturientes e puérperas e um (01) formulário para
entrevista com os enfermeiros que foram construídos contendo questões objetivas e semiabertas relacionadas aos objetivos propostos. Os resultados referentes às parturientes,
puérperas e enfermeiros foram apresentados sob a forma de tabelas e gráficos com o auxílio
do programa Excel da Macrosoft e analisados de acordo com os maiores percentuais obtidos
em cada item, e os dados sobre a assistência de enfermagem foram descritos de acordo com as
idéias centrais e as categorias direcionadas para a atuação e capacitação dos enfermeiros e
analisados conforme a literatura técnico-científica pertinente.
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Trabalho 70
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Caracterização sócio-demográfica das parturientes e puérperas.
Estes dados correspondem à distribuição dos 25 sujeitos, que foram constituídos pelas
informações contidas nos prontuários das parturientes e puérperas atendidas na unidade
durante o período da pesquisa e que estavam em trabalho de parto e/ou no puerpério, onde
inicialmente, agrupamos os resultados referentes à idade, a escolaridade e o estado civil das
participantes.
Dessa forma, a maioria estava na faixa etária de 26 a 35 anos com 64%. O que
corresponde a um fator positivo, tendo em vista que esta faixa etária é ideal para que a mulher
tenha filhos, pois as mulheres nesta fase possuem um excelente grau de maturidade, na
maioria dos casos, podendo assumir verdadeiramente a responsabilidade de ser mãe.
Em relação à escolaridade a maioria, 56%, possui o ensino fundamental completo e
ainda um percentual de (30%) apresentou o ensino médio completo. Quanto ao estado civil
das participantes 44% eram casadas, 32% possuíam união consensual e 24% eram solteiras.
O conhecimento a respeito da procedência das participantes do estudo é importante,
pois a saúde, tanto da mãe, quanto do filho, apresentam estreita dependência de fatores
ambientais, como: as condições de acesso aos serviços de saúde; alimentação; condições de
habitação e saneamento básico.14
Portanto, a maioria das participantes 62% eram procedentes do município de João
Pessoa- PB, seguido dos municípios de Caaporã-PB ( 8,4%), Cabedelo- PB (8,4%),
Mamanguape- PB (8,4%), Pitimbu- PB (4,3%), Lagoa de Dentro- PB (4,3%) e PilãozinhosPB ( 4,3%).
No entanto, ainda de acordo com os dados, verificou-se que a maioria residia nos
bairros de Cruz da Armas, Novaes, Varadouro e Valentina, no município de João Pessoa
Perfil dos antecedentes obstétricos das parturientes e puerpéras
Em relação ao número de gestações anteriores verifica-se que a maioria das
participantes 32% estava na primeira gestação, 52% entre a segunda e a quarta gestação e
16% entre a quinta e a oitava gestação.
Portanto, existe uma maior prevalência de gestantes enfrentando a primeira gestação.
Este é um dado relevante, pois de acordo com estudo realizado em um hospital universitário
de João Pessoa, constatou-se que das gestantes que apresentaram intercorrências na gravidez,
720
Trabalho 70
29,5% estavam vivenciando a gestação pela primeira vez, pois é neste período que as
alterações do processo gravídico surgem com maior freqüência.6
Com relação ao número de partos anteriores, a maioria das participantes 32% não
tinha nenhum parto, 46% apresentou entre um e três partos anteriores e 22% teve quatro ou
mais partos. Dessa forma, existe uma prevalência de mulheres que não tiveram nenhum parto,
sendo chamadas nulíparas. Corresponde a um dado importante, pois desejar e programar um
filho corresponde a aspectos importantes que permeiam os sentimentos de aceitação em
tornar-se mãe.15
No que se refere ao número de abortos anteriores, a maioria das participantes do
estudo 76% nunca teve nenhum aborto, 16% teve um (01) e 08% apresentou dois ou mais
abortos.
Este dado apresenta grande relevância, pois a ocorrência de abortamentos anteriores
pode influenciar para o desenvolvimento de possíveis intercorrências obstétricas como a
placenta prévia, o descolamento prematuro da placenta e abortamento habituais. Mas, a
grande maioria dos casos de abortamento espontâneo pode ser determinada por anomalias
cromossomiais ou genéticas. 3
Intercorrências e complicações obstétricas na gestação atual
No que se refere ao número de intercorrências obstétricas, a maioria das participantes
do estudo 22% apresentou trabalho de parto prematuro, 16% Síndrome Hipertensiva
Específica da Gravidez -SHEG, 14% amniorrexe prematura, 6% diabetes gestacional, 4%
descolamento prematuro da placenta e 04% sangramento acentuado no pós-parto. E em
relação às complicações 14% apresentou oligoidrâmnio severo, 8% pré-eclâmpsia grave, 6%
sofrimento fetal e 4% pielonefrite aguda.
Com isso, verificou-se que existe uma prevalência de mulheres que apresentaram
trabalho de parto prematuro e SHEG como principais intercorrências e oligoidrâmnio severo
como principal complicação da amniorrexe prematura, entretanto esta é uma complicação
relativa que pode evoluir para sofrimento fetal e morte neonatal.
As síndromes hipertensivas ocorrem com freqüência durante a gestação, ocasionando
no Brasil a primeira causa de morte materna, de forma principal quando incidem com as
formas mais grave como a eclâmpsia e síndrome HELLP. 16
721
Trabalho 70
Tempo de formação e atuação das Enfermeiras na instituição
A representação da amostra referente ao tempo de formação mostrou que as
enfermeiras apresentam em sua maioria, 50%, até 04 anos de conclusão da graduação, 25% de
5 a 8 anos e 25% com 10 anos ou mais de formação em enfermagem.
Objetivando a redução dos índices de morbimortalidade materna e perinatal, bem
como o aumento do acesso à assistência, tendo como finalidade a busca pela melhoria da
qualidade assistencial, em 25 de Maio de 1998, o Ministro da Saúde assinou a portaria
n. 2.815, que considera a relevância e necessidade do acompanhamento do trabalho de parto
por enfermeiros com formação em enfermagem obstétrica ou saúde da mulher. 9
Em relação ao tempo de trabalho na instituição, 50%, referiu um período de 01 ano de
atuação nesta maternidade; 30% de 05 a 06 anos e 20% há 07 anos ou mais. Quanto ao tempo
que trabalham no setor obstétrico, a maioria (50%) trabalham até 1 ano; 37,5% de 5 a 6 anos
e 12,5% de 7 anos a mais. Com isto, percebe-se que existe uma prevalência de profissionais
com pouca experiência tanto na instituição, quanto no setor obstétrico.
De acordo com os Dispositivos Legais Norteadores da Prática de Enfermagem a
Resolução COFEN-223/1999 “Dispôe sobre a atuação de enfermeiros na assistência á mulher
no
ciclo
Gravídico
puerperal’’,
principalmente,
assegurando
a
assistência
e
o
acompanhamento das parturientes, a realização do parto normal sem distorcias, e o puerpério.
A importância do enfermeiro ao promover a participação da mulher no trabalho de
parto eliminando as sensações de medo, dor, angústia, pânico, tão comumente referidas pelas
parturientes, por meio de uma comunicação efetiva, pode não só resultar em modificação do
comportamento da mulher, mas também proporcionar-lhe uma experiência menos
amedrontadora, gerando sentimento de confiança e segurança.
O ato de partejar, que significa acompanhar o trabalho de parto, consta a avaliação da
dinâmica uterina, da ausculta fetal, o toque vaginal, as orientações das técnicas de alívio das
dores e das técnicas de ajuda para a progressão do parto e são fatores importantes e
imprescindíveis para a prevenção das complicações do trabalho de parto e nascimento.
A avaliação do enfermeiro é valiosa na identificação das distorcias de progressão e do
sofrimento fetal e também dos partos prolongados como também ajudar a evitar
complicações. Por exemplo, a detecção precoce dos sinais e sintomas da hemorragia pós-parto
imediata pode ajudar a diminuir a morbidade e a mortalidade materna durante este período.
Ao estar sempre monitorando as parturientes o enfermeiro mostrará sua real importância e
722
Trabalho 70
com isso vai melhorar a assistência, principalmente, com a prática do acolhimento e a
humanização.
Assistência Obstétrica desenvolvida pelas Enfermeiras no pré-parto
Quanto às atividades desenvolvidas rotineiramente na assistência de enfermagem no
pré-parto a maioria das participantes referiu de acordo com a idéia central que:
Idéia central1: Assistência à parturiente, no que se refere ao trabalho de parto, por
meio de procedimentos capazes de possibilitar esta prática.
Discurso do Sujeito coletivo:
“Orientação a parturiente em relação ao trabalho de parto, a fim de esclarecer todas
as duvidas como assistência conforme prescrição médica” (Tulipa)
“Rotina do serviço de enfermagem do setor, acompanhamento da parturiente no préparto e parto” (Margarida) e (Jasmim).
“Rotinas do setor, e assistência direta no trabalho de parto e ao obstetra” ( Flor)
“Assistência à gestante, incluindo a retirada e esclarecimento de todas as dúvidas
existentes” ( Amarilis).
“Assistência a mulher gestante, incluindo todos os procedimentos necessários para que
a mesma possa ter um parto seguro” (íris).
“Suporte à gestante, Toque vaginal, medida das contrações por minuto, dentre outras
atividades” (Dália) e (Cravo)..
Conforme o discurso dos sujeitos coletivos percebe-se que a maioria afirma executar
assistência à parturiente, no que se refere ao trabalho de parto, por meio de procedimentos
capazes de possibilitar esta prática. Verifica-se certo grau de insegurança, por parte dos
enfermeiros, em relação aos procedimentos realizados, tendo dificuldade de mencionar os
mesmos.
Em relação à assistência de enfermagem na sala de parto as atividades mais
desenvolvidas rotineiramente foram:
Idéia central2: Assistência no trabalho de parto, por meio de atividades, como:
Auxiliar o obstetra durante o parto, administração de ocitocina.
Discurso do Sujeito coletivo:
“Assistência direta ao médico obstetra, assim como assistência direta à parturiente
enquanto existir a ausência do medico obstetra.” (Rosa).
“Auxiliar o obstetra durante o parto, orientar a parturiente, tranqüilizá-la, assistência
conforme pedido médico. Administração de oxitocina, após o parto para diminuir o
sangramento e evitar hemorragia no pós-parto imediato, observar o sagramento.” (Jasmim).
“Rotinas próprias do setor, acompanhar a parturiente e ajudar no momento do parto e
pós parto” (Flor), ( Margarida) e (Cravo).
723
Trabalho 70
“Prestar toda a assistência necessária ao parto, incluindo os procedimentos
adequados” (Amarílis)
“Assistência ao parto, incluindo a administração de ocitocina, por exemplo” (Tulipa).
“Execução de atividades pertinentes à assistência no parto” (Íris).
Percebe-se que a maioria afirma executar assistência à parturiente durante o trabalho
de parto, através de procedimentos, como: auxiliar o obstetra durante o parto, administração
de ocitocina, orientar a parturiente e realizar rotinas próprias do setor. Percebe-se, portanto,
que grande parte destes profissionais apresenta dependência em relação ao médico,
acreditando que a assistência de enfermagem depende da assistência médica. No entanto,
sabe-se que o Enfermeiro pode e deve desenvolver uma assistência obstétrica, principalmente,
se for capacitado e ou possuir uma especialização nesta área.
Quanto à atuação das enfermeiras nas intercorrências obstétricas nos setores de préparto e parto a idéia central apresenta que:
Idéia central3: Atuação nas principais intercorrências obstétricas como o
Descolamento prematuro da placenta, Retenção placentária, SHEG, placenta prévia,
eclampsia, hemorragia pós- parto.
Discurso do Sujeito coletivo:
“Na sala de parto; período expulsivo com apresentação fetal, pélvica.” (Rosa).
“Retenção placentária e distócia de ombro” (Jasmim).
“DHEG, DPP, placenta previa, distócias” ( Margarida).
“Eclampsia, hemorragia no pos-parto, DPP, assistência a gestante com placenta previa”
(Flor), (Cravo), (Tulipa), (íris).
“Síndromes hipertensivas, hemorragias, placenta prévia, dentre outras” (Amarílis)
De acordo com o discurso dos sujeitos coletivos verifica-se que a maioria afirma que
prestou assistência à parturiente em casos de DPP, Retenção placentária, SHEG, placenta
prévia, eclampsia, hemorragia pós- parto.
Portanto, percebe-se que estes profissionais apresentam certo grau de experiência em
relação à atuação em intercorrências obstétricas.
Quanto à atuação das enfermeiras nas complicações obstétricas nos setores de préparto e parto a idéia central apresenta que:
Idéia central4: Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, parto distócito, placenta prévia, síndrome
hipertensiva específica da gravidez e parto pélvico.
Discurso do Sujeito coletivo:
“No pré-parto; DHEG, Hiperêmese gravídica,etc.” (Rosa).
“Eclâmpsia e pré-eclampsia, placenta prévia” (Jasmim), (Amarílis).
“Parto pélvico e parto distócito” (Flor), (Cravo) (Margarida).
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Trabalho 70
“Placenta prévia, parto distócito” ( Tulipa)
“Parto pélvico, DHEG” ( Girassol).
De acordo com o discurso dos sujeitos coletivos verifica-se que a maioria afirma que
prestou assistência à parturiente em casos de complicações relacionadas à Eclâmpsia, préeclampsia, parto distócito, placenta prévia, DHEG e parto pélvico.
Verifica-se que existem dúvidas em relação ao conhecimento sobre o que é
complicação e intercorrências, as reais diferenças entre ambas.
Em relação aos procedimentos de urgência realizados nas intercorrências obstétricas
nos setores de pré-parto e sala de parto as enfermeiras referiram que:
Idéia central5: Assistência em convulsões e choque hipolêmico.
Discurso do Sujeito coletivo:
“O atendimento a pacientes portadoras de DHEG em crise convulsiva.”(Rosa),( Margarida).
“AVP, acesso venoso periférico, manobra de leopold auxilio ao obstetra” (Jasmim).
“Assistência em Choque hipovolêmico, Convulsões” (Flor), (Tulipa).
“Atendimento a paciente com convuções e choque hipovolêmico” (Cravo)
“ Assistência em convulções e AVC” (Amarílis), ( Girassol).
Segundo o discurso dos sujeitos a maioria afirma que realizou como procedimentos de
urgências nos setores de pré-parto e parto: AVP, AVC, Assistência em convulsões, choque
hipolêmico. Neste contexto, constata-se que as enfermeiras apresentam dúvidas em relação ao
que são procedimentos de urgência e emergência neste setor.
Em relação aos procedimentos de emergência realizados nas intercorrências
obstétricas nos setores de pré-parto e sala de parto as enfermeiras referiram que:
Idéia central6: Assistência em acesso venoso central e rotura uterina.
Discurso do Sujeito coletivo:
“É de rotina neste hospital que todas as complicações obstétricas fiquem a critério do
atendimento médico e em casos de procedimentos emergenciais sem complicações já realizei
partos eutócicos e sem intercorrencias” (Rosa).
“AVP, CVD, administração de MgS04, (dose de ataque e manutenção), hidratação venosa,
encaminhamento para o BC” (Jasmim). (Tulipa)
“Parada Cárdiorrespiratoria e AVP” (Margarida), (Amarílis).
“PCR em parturiente, rotura uterina” (Flor), (Cravo) e (Jasmin)
Com base nos discursos verifica-se que a maioria afirma que dos procedimentos de
emergências que já realizaram nos setores de pré-parto e parto estão: AVP, PCR e rotura
uterina. Portanto, constatou-se que os profissionais apresentam incertezas no que se refere aos
procedimentos de emergência realizados nos setores de pré- parto e parto.
725
Trabalho 70
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a elaboração deste trabalho podemos ressaltar inúmeros aspectos pertinentes
relacionados a formação, atuação e tipo de assistência realizada pelos enfermeiros que
trabalham na instituição pesquisada.
Certamente, este trabalho contribuirá para a ampliação de conhecimentos, por parte
dos enfermeiros, acerca das intercorrências e complicações obstétricas, assim como a
magnitude que envolve a sua função ao longo deste processo, fortalecendo a real importância
deste profissional no contexto do trabalho de parto e nascimento.
Trata-se de um assunto extremamente relevante e que precisa ser estudado, debatido e
trabalhado, de forma ampla. Portanto, estudos devem ser desenvolvidos, na área em questão,
com intensidade, cada vez maior a fim de melhorar a assistência e permitir uma redução dos
índices de morbimortalidade materna e perinatal.
Além disso, verificou-se que estes profissionais apresentam dúvidas e incertezas a
respeito das diferenças entre intercorrências obstétricas e complicações obstétricas, além dos
procedimentos realizados nos setores de pré-parto e parto, tanto de urgência, quanto de
emergência.
Dessa forma, é fundamental que ocorra uma reciclagem, atualização e capacitação com
estes profissionais, a fim de ampliar o conhecimento e informação por partes desses,
melhorando a qualidade da assistência desempenhada.
Contudo, foi possível atingir os objetivos propostos tendo em vista que identificamos as
principais intercorrências obstétricas, assim como, à forma de atuação dos enfermeiros de
acordo com o nível de informação relacionado às possíveis intercorrências e complicações,
evidenciando que a equipe ainda necessita de atualizações e capacitações relacionadas a este
processo assistencial.
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Parto Normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra e assistência ao parto sem
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