Dra Edla Polsinelli Bedin
Serviço de Gastro-Hepatologia
Doença Hepática Alcoólica
Introdução
 2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas
alcoólicas
morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido
uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de
automóveis).
 Em 2003 : 44% dos óbitos por DHA
 No mundo: custo estimado do consumo nocivo
/ano: 0,6% a 2% do PIB global
(CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool)
*OMS
**CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas)
/ UNIFESP
15% da população mundial é
dependente de álcool
24 milhões de pessoas
no Brasil
67.500 pessoas em São José do Rio Preto
Doença Hepática Alcoólica
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMO
 Tolerância: estado de adaptação; o aumento
na ingestão de álcool é necessário para produzir
o efeito desejado
 Dependência Física: síndrome na retirada do
álcool, que melhora com o álcool ou outras
drogas
 Perda de controle: uma vez que inicia o
consumo, não consegue controlar a quantidade
 Vício: medo de abstinência que leva à recidiva
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMO
 questionários padronizados e validados
 CAGE – para abuso de álcool / screening
 AUDIT-C – para abuso e dependência do álcool
 CAGE
2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%
 C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye




Já sentiu necessidade de cortar a bebida?
Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo?
Já se sentiu culpado por beber?
Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor?
 Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o
álcool com alta sensibilidade e especificidade
 2 + = maioria alcoolista
 4 + = 50% alcoolista
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMO
 Questionário AUDIT-C / OMS
10 questões
 Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência
≥ 8 H > 60 anos = +
≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = +
 Sensibilidade 51 a 97%
 Especificidade 78 a 96%

 Pelo
menos uma resposta positiva = indica
alcoolismo ativo ou dependência
 14 ou mais doses por semana = indica etilismo
pesado ou dependência
Fígado e Álcool
Doença Hepática Alcoólica
Lesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos
Rins
Fígado
SNC
Toxicidade Direta
Coração
Trato
gastrointestinal
Etanol
“caloria vazia”
Coração
Desnutrição
SNC
Fígado e Álcool
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Metabolismo Hepático do Álcool
Ingestão
Absorção
Fluido
extravascular
Metabolismo
90-95%
Difusão
Passiva
Simples
Sangue
75%
25%
Oxidação
ADH
Excreção
2-10%
Fígado e Álcool
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Metabolismo Hepático do Álcool no
HEPATÓCITO
Retículo
endoplasmático
O2 -
Etanol
10 a 15%
90 a 85%
NADPH
CYP2E1
NAD+
MEOS
CITOSOL
HEPÁTICO
ADH
NADP+
NADH
Aldeído Acético
MITOCON
DRIA
Aldeído-oxidase
Xantina-oxidase
O2-
NAD+
ALDH
Síntese
de ácidos
graxos
NADH
Acetato
Efeitos do Aldeído acético na lesão hepática
 Aumenta a peroxidação
lipídica
 Liga-se a membranas
plasmáticas
 Lesa mitocôndrias
 Inibe o reparo nuclear
 Altera a função
microtubular
 Forma complexos com
proteínas
 Ativa complemento
 Estimula a formação de
superóxido
 Aumenta a síntese de
colágeno
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Esteatose
Síntese
de
ácidos
graxos
Síntese
Triglicérides
Esteatose
Dieta
Ácidos graxos
X
Oxidação
Tecido adiposo
 NADH
Função mitocondrial
alterada
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Mecanismo da Peroxidação Lipídica
Neutrófilos
Células
de
Kupffer
Fibrose
CYP2E1
Aldeído e xantina
oxidase
Fe
Estresse
oxidativo
(O2-)
Disfunção
mitocondrial
ESTEATOSE
Depleção de antioxidantes
(Vit. A, E)
Peroxidação lipídica
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Mecanismos Imunes e Inflamatórios
Aldeído
Acético
neoAg (?)
Peroxidação
lipídica
IL6
TNF
TNF
IL8
Fibrose
Etanol
Aumento da
permeabilidade
intestinal
Endotoxina
Inflamação
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER
DHA:
Diretos:
 Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / dia
 Continuidade
 tempo de ingesta :
Hepatite alcoólica = 5 anos
Cirrose Hepática = 10 anos
Indiretos:
 Sexo feminino
 Desnutrição
 Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade
 Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas
 Fator genético
Fígado e Álcool
Patogenia da Doença Hepática Alcoólica
Fases da Doença Alcoólica Hepática
Saudável
50 a 55%
Esteatose
10 a 35%
Hepatite
10 a 20%
Cirrose
Lesões Hepáticas pelo Álcool
 ESTEATOSE
 após 3 a 7 dias de consumo etílico
 ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL
 Macrovesicular
 Zona centro-lobular
 HEPATITE ALCOÓLICA:
 Evolui para cirrose até em 50%
 Histologia: balonização de hepatócitos
necrose
infiltrado inflamatório (neutrófilos)
fibrose pericelular e perivenular
 CIRROSE
 HCC: 5 a 10% dos que têm CH
Progressão de esteatose alcoólica para
fibrose e cirrose
 Fatores preditivos
 Manutenção do álcool / Quantidade ingerida
 Esteatose macro e microvesicular
 Megamitocôndria
 Gênero feminino
 Grau da esteatose na primeira biópsia
 Fibrose perivenular
Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002
Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure
alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90
Dose do Álcool
OMS:
consumo aceitável:
H: 3 doses/dia - 15 doses \ semana
M: 2 doses/dia – 10 doses \ semana
 1 dose = 8 a 13 gr de etanol
 Homens e mulheres não devem beber por pelo menos
dois dias na semana.
 Uma dose:
 285 ml de cerveja
 120 ml de vinho
 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga).
(CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)
Fígado e Álcool
Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades
Alcoólicas
Bebida Alcoólica
Unidade (ml)
Conteúdo de Etanol (g)
Cachaça
dose (50)
garrafa (660)
litro (1000)
17-20
220
340
dose (50)
litro (1000)
dose (50)
Taça
16-18
320
8
10
copo (250)
lata (350)
garrafa (660)
9
13
25
Outros destilados
(uísque, vodca, etc)
Conhaque, Rum, Steinhager
“Aperitivos” Campari, Martini,
Vinho
Cerveja
Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20
Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8
100
Graus de bebida:
 Cerveja 4
 Vinho 12
 Uísque 43
 Conhaque 40
 Rum 40
 Pinga 46
Moyses & Minci
Gastroenterologia e Hepatologia
Fígado e Álcool
Hepatite Alcoólica
Sinais e Sintomas
Anamnese + Exame Físico
• Leve
– Fadiga, anorexia, hepatomegalia
• Moderada a Grave
– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre,
ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica
• Associada a cirrose
– Subclínica
– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência
hepática
Fígado e Álcool
Hepatite Alcoólica
Exames laboratoriais
laboratoriais de 17 pacientes internados na
 Exames
Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Base
 AST/ALT > 2
fev. 99/fev. 2000
Exame
Média
Variação
AST (UI)
421
(18 – 4.500)
ALT (UI)
 VCM
174
(18 – 1.142)
 Leucocitose
AST / ALT
2,4
–
GGT (UI)
506,5
(62 – 1.739)
FA (UI)
93
(26 – 213)
ALB (g/dl)
3,5
(2,1 – 4,9)
BIL (mg%)
7,5
(0,5 – 34,9)
VCM (fl)
101
(93 – 108,3)
Leuco (mm3)
9193
(3.800 – 22.200)
 AST ALT +- 400 UI/ L
 GGT
 Imagem Hepática (USG, TC, RNM)
 Biópsia
Fígado e Álcool
Doença Hepática Alcoólica
Diagnóstico Laboratorial
• Função discriminante de Madrey (FD)
• > 32 = mau prognóstico
• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%
FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT
Madrey et al. Gastroenterology, 1978
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Fígado e Álcool
Hepatite Alcoólica
Tratamento Medicamentoso
Corticóides:
Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias
Pentoxifilina:
400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Fígado e Álcool
Cirrose Alcoólica
Sinais, sintomas e achados laboratoriais
• Fadiga, anorexia, desnutrição
• Ascite, encefalopatia, icterícia
hipertensão portal,
• Hepatomegalia ou fígado
• Coagulopatia, Alb
, Bil , AST/ALT > 2
• US - superfície irregular e nodular
• EDA – verizes, gastropatia hipertensiva
Fígado e Álcool
DAF – Hepatite alcoólica
Diagnóstico Diferencial
• Hepatites virais
• Drogas
• Esteatohepatite não alcoólica (superposição?)
– Obesidade
– Diabetes
– Síndrome metabólica
– By-pass gástrico
– Desnutrição
Fígado e Álcool
Comorbidades Associadas ao Etilismo
• Miocardiopatia alcoólica
• Miopatia
• Doença neurológica
– Korsakoff (defic B1 – tiamina)
– Disfunção cerebelar crônica
– Degeneração cerebelar alcoólica
– Neuropatia periférica
• Pancreatite crônica
• Desnutrição
• Osteopenia
Keeffe EB, 1997
Fígado e Álcool
Comorbidades Associadas à Doença Hepática
Alcoólica
• Doenças comuns em cirróticos
– Miocardiopatia do cirrótico
– Hepatites por vírus
 VHC
 VHB
Keeffe EB, 1997
Fígado e Álcool
Doença Hepática Alcoólica
Diagnóstico Laboratorial
Marcadores de Consumo de Álcool
• Consumo recente
– Etanol no sangue (100 – 300 mg/%)
– Metanol no sangue
– Metabólito de serotonina na urina
 5 hidroxi indol-acético
Morgan MY, 1999
Fígado e Álcool
DAF – Biópsia
Diagnóstico Histológico
Esteatose
60-95%
Balonização de
hepatócitos
60-90%
Corpúsculos acidófilos
60-90%
Corpúsculos de Mallory
70-75%
Infiltrado neutrofílico
(periportal 75%)
50-85%
Fibrose perivenular
50-75%
Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin
Liver Dis, 1993
 Importantes para o Prognóstico:
- Severidade da inflamação
- Alterações colestáticas
Pior Prognóstico
Fígado e Álcool
Doença Hepática Alcoólica
Tratamento
Abuso de Álcool
Fígado aumentado
 VCM;  AST > ALT;
GT ou FA
esteatose
Abstenção
Melhora
Seguimento
Febre, icterícia,
hepatomegalia dolorosa
 Leuco; AST > 2x ALT
(hepatite alcoólica)
Cirrose hepática e
suas complicações
Abstenção
Tto medicamentoso
Suporte
Abstenção
Transplante de
fígado
Piora ou sem
resolução
Melhora e programa
de reabilitação
Biópsia do fígado
Hepatite alcoólica
grave
Outras doenças
do fígado
Fígado e Álcool
Doença Hepática Alcoólica
Tratamento da hepatite alcoólica
• Abstenção do álcool
• Investigar fatores precipitantes
• Prevenir abstinência alcoólica aguda
•
Clordiazepóxido
• Suporte nutricional e Multivitamínicos
•
Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato,
•
K, Mg, Proteína
• Tratar as complicações
•
ascite e encefalopatia, HDA
Fígado e Álcool
Cirrose Alcoólica
Indicação para Transplante de Fígado
• Aumento da sobrevida
• Favorece a melhor qualidade de vida
• Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes
• Requer abstenção > 6 meses
• Sobrevida: 60% em 7 anos
Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000
Fígado e Álcool
Antes do transplante
Após o transplante
Tenham um Bom Dia!