27 - PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE DOR TORÁCICA
1- Admissão do paciente em uma Unidade de Urgência/Emergência com dor torácica caracterizada de acordo com o protocolo a seguir:
• tipo: ( ) aperto ( ) queimação ( ) pontada ( ) angústia ( ) sudorese ( ) náuseas ( ) tontura
• irradiação: ( ) MSEsq/Dir ( ) costas • duração: ( ) < 15 min ( ) 15min a 2 h • sintoma associado: ( ) dispnéia ( ) estômago ( ) 2 a 6h • desencadeada por esforço ou estresse emocional? ( ) sim • intensidade da dor: nota (0 a 10)
( ) mandíbula
( ) 6 a 12h ( ) não
( ) outros
( ) outra
( ) outro
( ) > 12h: __hs
Dor torácica sugestiva de isquemia? (decisão MÉDICA)
sim: continuar no item 2
não: interromper protocolo
2- Avaliação imediata
Atenção: tempo inferior a 10 minutos - procedimentos simultâneos!!!
Anamnese dirigida/fatores de risco para DAC:
( ) Tabagismo
( ) outros:
( ) Obesidade
( ) DM
( ) HAS
( ) Hist. Fam.
( ) Dislipidemia
Medicamentos:
Hemograma, coagulograma, Na/K, Mg/Ca, U/C, glicemia, CPK, CKMB, Troponina;
Obs.: Colher amostra para Dextro
Solicitação de radiografia de tórax (tempo < 30 min) e pensar nos diagnósticos diferenciais:
Alergia:
dissecção de Aorta; pericardite aguda com efusão e tamponamento; miocardite aguda;
Exame Físico específico:
Cardiológico: ausculta:
( ) estase jugular
Respiratório.: ausculta:
Sinais vitais:
Coleta de exames:
( ) EC
FC:..... bpm
( ) sopros
( ) 3ª bulha
( )Roncos/sibilos
( ) congestão pulmonar
Pulsos periféricos:
PA:.... /...... mmHg
FR: ....rpm
Saturação DE O2: ........%
Acesso venoso calibroso para coleta de exames e administração de medicação (anexo 1)
pneumotórax espontâneo; TEP; ruptura de esôfago
Início do Tratamento ( MONA ):
1- Máscara de O2 úmido: 4 L/min;
2- Administração de AAS 160 a 325 mg (VO);
3- Nitratos: 5 mg (SL) a cada 5 min (até15mg) ou nitroglicerina (IV) 10 a 20 mg/min
(se PAS > 90mmHg e FC entre 50 a 100 bpm e não usou Viagra nas últimas 48hs)
4- Morfina: 2 a 4 mg (IV) lento podendo repetir 2mg a cada 5 min.
Linha de Cuidado - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
71
Linha de Cuidado - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
72
27 - PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE DOR TORÁCICA
Realização de ECG de 12 derivações:
ROTA 1
ROTA 2 + TIMI RISK
ROTA 3 + TIMI RISK
Supra de ST ou BRE novo
Infra de ST ou onda T negativa
Normal ou alterações inespecíficas
IAM com supra de ST
IAM sem supra ou angina instável de alto risco
Angina instável de risco intermediário ou baixo
Procedimento:
Procedimento:
Procedimento:
lesão
isquemia
1- determinar estratégia de re-perfusão (anexo 2)
1- Betabloqueador, NTG IV, clopidlgrel, inibidores da glico-
2- betabloqueador, clopidogrel, heparina IV, inibidor de
proteína IIb/IIIa, inibidor da ECA, estatina
2- marcadores de lesão cardíaca e ECG seriados (cada 6 hrs)
ECA, estatina
3- UTI/UCO
3- UTI/UCO
normal
1- Betabloqueador, NTG, demais tratamentos adequados
2- Enzimas cardíacas e ECG seriados
3- Reavaliar risco
TIMI RISK
1 - Atribui-se 1 ponto para cada critério:
01 - idade > ou = 65 anos
03 - infradesnívelamento de ST > ou = 0,5 mm
02 - 04 - 05 - 06 - 07 - elevação de marcadores bioquímicos
uso de AAS nos últimos 7 dias
presença de 3 ou mais fatores de risco
presença de DAC já conhecida
angina grave recente (< 24 horas)
2 - Classificação de risco:
0 a 2: BAIXO
3 a 4: MÉDIO
5 a 7: ALTO
Obs.: Paciente de alto risco é definido como aquele que apresenta sintomas persistentes,
isquemia recorrente, disfunção de VE, alterações difusas de ECG, IAM, ICO, RM anteriores
27 - PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE DOR TORÁCICA
3. Anexos
3.1 - Estratégias de re-perfusão
Parâmetros para escolha da estratégia
Estratégias de re-perfusão
Uso de fibrinolíticos
Angioplastia primária
Tempo de início dos sintomas
< 3 horas
> 3 horas e < 12 horas
Tempo porta-balão - tempo porta-agulha
> 1 hora
< 1 hora
Logística
Quando a estratégia invasiva não é opção
Quando há contra-indicação para a fibrinólise ou dúvida diagnóstica
Obs.: 1 – Se o tempo decorrido desde o início dos sintomas for < que 3 horas, não há preferência entre as duas terapias, desde que o tempo porta-balão seja < ou = a 90 minutos
Obs.: 2 – Na presença de ICC dá-se preferência para a angioplastia, se for possível
Obs.: 3 – Contra-indicação para a realização de fibrinólise:
Absoluta: hemorragia intra-craniana; lesão cerebral estrutural; neoplasia intra-craniana; AVC isquêmico há 3 meses; suspeita de dissecção aórtica; sangramento ativo ou diátese hemorrágica; TCE fechado ou facial nos últimos 3 meses.
Relativa: história de HAS severa mal controlada; hipertensão não controlada (PAs > 180 mmHg ou PAd > 110 mmHg) na admissão; AVC isquêmico há mais de 3 meses; RCP há menos de 3
semanas; sangramento interno recente (últimas 2 ou 4 semanas); punções vasculares não compressíveis; gravidez; úlcera péptica ativa; uso prévio de estreptoquinase > 5 dias ou alergia a
ele; uso atual de anticoagulante – RNI alto.
Linha de Cuidado - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
73
Linha de Cuidado - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
27 - PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE DOR TORÁCICA
3.2 – Drogas e doses
Drogas e Doses
1- Oxigênio: manter nas primeiras 6 horas de tratamento e avaliar a necessidade de manutenção de O2 ´, lembrando que a hiperóxia leva à vasoconstricção sistêmica e seus efeitos
deletérios, inclusive piora da necrose miocárdica.
2- Estreptoquinase: 1.500.000 U diluídas em 150 mL de SG (IV) em 30 a 60 minutos.
3- Alteplase (tPA) – ActilyseR: bolus de 15mg + 0,75mg/Kg (máx de 50 mg) em 30’ + 0,50mg/Kg (máx de 35mg) em 30’
4- Heparina (HNF): bolus de 60U/Kg (máx de 4.000U) seguido de infusão contínua de 12U/Kg (máx de 1.000U) por hora mantendo TTPA de 1,5 a 2,5 vezes o controle ( 50-70 seg).
5- HBPM – enoxaparina: 1 mg/Kg de peso de 12/12 hs, evitar em pacientes com creatinina > 2, idade > 75 anos, peso < 40 Kg , instabilidade hemodinâmica e CATE programado nas próximas
24 horas.
6- Beta-bloqueadores: Contra-indicação: BAV de 2º e 3º graus, intervalo PR > 0,24s, broncoespasmo prévio, ICC descompensada, FC < 60 bpm, PAs < 90mmHg. Dose usuais.
7- Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/min, aumentando até dose de 100 a 200 mcg/min ou hipotensão (PAs < 90mmHg).
74