1º Ten Al LUCIANO AMORIM PESSOA
A INSERÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NO
PSF E A CONSTRUÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL
DE SAÚDE BUCAL – um breve histórico
RIO DE JANEIRO
2008
1º Ten Al LUCIANO AMORIM PESSOA
A INSERÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NO PSF E
A CONSTRUÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
BUCAL ― um breve histórico
P475i
Pessoa, Luciano Amorim.
A inserção da Equipe de Saúde Bucal no PSF e a construção da
Política Nacional de Saúde Bucal – um breve histórico /. - Luciano
Amorim Pessoa. - Rio de Janeiro, 2008.
36 f. ; 30 cm.
Orientador: Silvânia Suely Caribé de Araújo
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa
de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Referências: f. 33-36.
1. Saúde Bucal. 2. Políticas Públicas. 3. Saúde Pública I. Araújo,
Silvânia Suely Caribé de. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 617
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de saúde, especialização em Aplicações
Complementares às ciências Militares.
Orientador: Silvânia Suely Caribé de Araújo
RIO DE JANEIRO
2008
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora pela paciência, apoio e dedicação que teve em todas as etapas
desta monografia e ajuda e amizade inestimáveis.
RESUMO
Buscou-se, neste trabalho, levantar informações relevantes sobre a construção da
Política Nacional de Saúde Bucal, apresentando noções acerca do planejamento local e,
portanto, da importância de se conhecer o território em que se trabalha, enfatizando a
importância do emprego da epidemiologia para o conhecimento e o enfrentamento dos
principais problemas de saúde bucal da população, tendo como foco principal a Atenção
Básica, como parte fundamental na implementação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Foi estudada a importância do SUS, com base na legislação que o regulamenta (Lei Nº
8.080/90), bem como a legislação complementar (Normas Operacionais Básicas NOBs). As NOBs,
se voltam, mais direta e imediatamente, para a definição de
estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade do SUS na esfera
federal, estadual e municipal. A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)
assume a regionalização como macro estratégia fundamental para o aprimoramento do
processo de descentralização, no momento específico da implantação do SUS. Neste
trabalho, analisou-se também a importância da incorporação das equipes de saúde
bucal às equipes de saúde da família (ESF), com o objetivo de ampliar as medidas
preventivas. Contudo, o cirurgião-dentista só foi incorporado à Equipe de Saúde da
Família em 2000. No ano de 2003, foi realizado o Levantamento de Saúde Bucal — SB
Brasil, cujos resultados demonstraram uma situação de saúde bucal alarmante. Estes
elementos serviram de base para a elaboração de uma Política Nacional de Saúde
Bucal — Brasil Sorridente, a qual se apresenta em fase de implementação.
Palavras-chave: Saúde bucal. Políticas Públicas. Saúde Pública.
ABSTRACT
One searched, in this work, uprising excellent information on the construction of the Oral
Health National Politics, presenting slight knowledge concerning local planning and,
therefore, of the importance of the knowing about territory where it works, emphasizing
the importance of the work of the epidemiology for the knowledge and the confrontation
of the problems main of oral health of the population, having as main focus the Basic
Attention, as basic part in the implementation of the SUS. The importance of the SUS
was studied, on the basis of the legislation that regulates it (Law N° 8.808/90), as well as
the complementary legislation (Basic Operational Norms - NOBs). The NOBs, if comes
back, more directly and immediately, toward the definition of strategies and tactical
movements, that guide the operationalization of the SUS in the federal, state and
municipal sphere. The NOAS assumes the regionalization as basic strategy macro for
the improvement of the descentralization process, at the specific moment of the
implantation of the SUS. In this work, the importance of the incorporation of the oral
health teams to the family health teams was also analyzed. However, the dentist only
was incorporated the Family Health team in 2000. In the year of 2003, the Oral Health
Survey – SB Brazil, demonstraded a situation of one Oral Health National Politics –
Smiling Brazil, which it's present in phase of implementation.
Key words: Oral Health. Public Politics. Public Health
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACD- Auxiliar de Consultório Dentário
ACISO- Ação Cívico Social
APCD- Associação Paulista de Cirurgião Dentista
ATF- Aplicação Tópica de Flúor
CNSB- Conferência Nacional de Saúde Bucal
CPO-D- Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
ESF- Equipes de Saúde da Família
MS- Ministério da Saúde
NOAS- Norma Operacional de Assistência à saúde
NOB- Norma Operacional Básica
OMS- Organização Mundial de Saúde
PACS- Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIA- Programa Inversão da Atenção
PIESE- Programa Integrado de Educação e Saúde Escolar
PSF- Programa de Saúde da Família
SESP- Serviço Especial de Saúde Pública
SUS- Sistema Único de Saúde
THD- Técnico de higiene Dental
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................8
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................10
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)...................................................................10
2.2 ATENÇÃO BÁSICA..............................................................................................13
2.2.1 O PSF na Atenção Básica...............................................................................15
2.2.2 A Saúde Bucal na Atenção Básica: um breve histórico..............................17
2.3 A IMPORTÂNCIA DA EPIDEMIOLOGIA..............................................................19
2.3.1 Indicadores de Saúde Bucal ..........................................................................20
2.3.2 Perfil de Saúde bucal da População Brasileira............................................21
2.4 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL: BRASIL SORRIDENTE...............23
2.5 SAÚDE BUCAL NO PSF: UMA AVALIAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL.....24
2.6 CAMPO DA ATENÇÃO NA SAÚDE BUCAL........................................................25
2.6.1 Ações Intersetoriais........................................................................................26
2.6.2 Ações Educativas............................................................................................26
2.7 IMPORTÂNCIA DA ATF E DO ACISO.................................................................27
3 DISCUSSÃO...........................................................................................................29
4 CONCLUSÃO.........................................................................................................31
REFERÊNCIAS..........................................................................................................33
1 INTRODUÇÃO
A Odontologia no Brasil, por um longo período, destacou-se pela prática
mercantilista e mutiladora, com caráter elitista e voltado para o setor privado, inclusive
reproduzindo estas características no setor público.
A definição de saúde que consta no relatório da VIII Conferência Nacional de
Saúde relata que a saúde não é meramente a ausência de doença, mas resultante de
uma complexidade de determinantes, sobretudo sociais. Esta definição serviu de apoio
para a elaboração da legislação referente à saúde e ao Sistema Único de Saúde (SUS)
presente na Constituição de 1988 e na lei orgânica da saúde (Lei 8.080/90), que afirma
que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
Em 1991, foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
como modo de aumentar a cobertura da atenção básica no país e reorganizar o serviço.
Posteriormente com a introdução de profissionais de nível superior (médico e
enfermeira) foi constituído o Programa de Saúde da Família (PSF). Contudo, o cirurgiãodentista só foi incorporado à Equipe de Saúde da Família em 2000, através da Portaria
GM nº 1.444.
A incorporação das equipes de saúde bucal às equipes de saúde da família tem
como objetivo ampliar as medidas preventivas, garantir os investimentos na área
curativa e ampliar o acesso da população às ações em saúde bucal, contribuindo para a
promoção de saúde dentro da comunidade.
O objetivo desta revisão de literatura é apresentar um breve contexto históricopolítico que culminou com a elaboração das estratégias para ampliação das ações em
saúde bucal no Brasil. Neste trabalho, busca-se também discorrer acerca de fatores
essenciais para a implementação da Equipe de Saúde Bucal e da Política de Saúde
Bucal como o conhecimento do território em que se trabalha, do uso de indicadores
epidemiológicos, planejamento local e utilização de um sistema de informação. Deste
modo, torna-se possível a modificação de uma situação de saúde adversa através do
enfrentamento dos principais problemas de saúde bucal da população, tendo como
estratégia a reorganização da Atenção Básica através do PSF.
A necessidade de conhecer de que modo são regulamentadas as ações e
serviços em saúde bucal no Brasil contribui para a compreensão do papel do cirurgiãodentista nas lutas da população pelo exercício do direito à saúde. Logo, justifica-se a
escolha deste tema, pois o entendimento da legislação em saúde bucal serve de guia
para a reorientação das práticas nesta área, contribuindo decisivamente como
instrumento de mudança efetiva da situação de saúde da população.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
A definição de saúde como direito serviu de apoio para a elaboração da
legislação referente à saúde presente na Constituição de 1988, que afirma que a saúde
é direito de todos e dever do Estado, garantido por meio de políticas econômicas e
sociais, priorizando as seguintes diretrizes: descentralização, integralidade das ações e
participação comunitária (BRASIL, 1988).
Segundo o Art. 4º da Constituição Federal, o Sistema Único de Saúde (SUS) é
formado pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta
e das fundações mantidas pelo Poder Público. Além disso, as ações e serviços públicos
de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a descentralização, com
direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e, participação da
comunidade (BRASIL, 1988).
Os objetivos do SUS são: a identificação e divulgação dos fatores condicionantes
e determinantes da saúde; a formulação de política de saúde destinada a promover, nos
campos econômico e social, a assistência às pessoas através de ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e
das atividades preventivas (BRASIL, 2008).
A universalidade, a integralidade, a equidade, o controle social, o direito à
informação, a preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
física e moral, a divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e
a sua utilização pelo usuário, a utilização da epidemiologia para o estabelecimento de
prioridades, e a descentralização político-administrativa são os princípios que regem o
funcionamento do SUS (BRASIL, 2008).
Com relação à descentralização, os estabelecimentos de subsistema municipal,
não precisam ser, obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem precisam ter
sede no território do município. Suas ações, desenvolvidas pelas unidades estatais
(próprias, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas, com
prioridade para as entidades filantrópicas), têm que estar organizadas de modo que o
gestor municipal possa garantir à população o acesso aos serviços e a disponibilidade
das ações e dos meios para o atendimento integral (BRASIL, 1996).
São identificados quatro papéis básicos para o estado, os quais não são,
necessariamente, exclusivos e seqüenciais. A explicitação a seguir relatada tem por
finalidade permitir o entendimento da função estratégica para a gestão neste nível de
Governo. O primeiro desses papéis é exercer a gestão do SUS, no âmbito estadual. O
segundo papel é promover as condições e incentivar o poder municipal para que
assuma a gestão da atenção a saúde de seus munícipes, sempre na atenção integral. O
terceiro é assumir, em caráter transitório, a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta
responsabilidade. Finalmente, o quarto, o mais importante e permanente papel do
estado é ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos
sistemas municipais, compondo, assim, o SUS Estadual (BRASIL, 1996).
No que respeita ao gestor federal, são identificados quatro papéis básicos, que
são: exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional; promover as condições e incentivar o
gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a
promover o SUS-Estadual; promover a harmonização, a integração e a modernização
dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS-Nacional; e exercer as funções
normais (BRASIL, 1996).
A Norma Operacional Básica (NOB) tem por finalidade primordial promover e
consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal,
da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, favorecendo nesse caso a
descentralização, com a atribuição das responsabilidades dos Estados, do Distrito
Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS (BRASIL, 2001).
Além de estabelecer diretrizes gerais para a elaboração do Plano Diretor de
Regionalização no âmbito dos estados, a Norma Operacional de Assistência à Saúde
(NOAS) apresenta propostas de organização da assistência, diferenciadas para os
vários níveis, voltadas para a conformação de um sistema de atenção funcional e
resolutivo em todas as etapas. O principal objetivo da NOAS é promover maior eqüidade
na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em
todos os níveis de atenção (BRASIL, 2001).
O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo e
cada uma deve assegurar o apoio regular de recursos ao respectivo fundo de saúde.
Conforme determina o Artigo 194 da Constituição Federal, a Saúde integra a
Seguridade Social, juntamente com a Previdência e a Assistência Social (BRASIL,
1996).
Ressalta-se também o controle social, uma das diretrizes do SUS, o qual dispõe
de um órgão colegiado integrado por representantes do governo, dos prestadores de
serviço, dos profissionais de saúde e dos usuários. Trata-se nesse caso dos Conselhos
de Saúde, introduzidos para assegurar a participação da população no controle do
Sistema Único de Saúde (SERAPIONE, 1999).
O SUS possibilitou melhorias nas coberturas assistenciais bem como em alguns
indicadores de saúde. Uma série de iniciativas foram atribuídas como a recolocação da
atenção básica como prioridade e com possibilidade concreta de promover a melhoria
do acesso e da capacidade resolutiva das ações de saúde no primeiro nível de atenção,
fazendo do princípio da responsabilidade sanitária uma questão concreta, tarefa que
tem no Programa de Saúde da Família (PSF) seu principal condutor (BRASIL, 2002).
A regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, bem como as
diretrizes que regem o SUS (descentralização, atendimento integral e a participação da
comunidade), permitiram ao país evoluir em se tratando de políticas de saúde
(BARTOLE, 2006).
2.2 ATENÇÃO BÁSICA
Do ponto de vista da organização da assistência à saúde, além da melhoria da
qualidade e resolutividade da Atenção Básica, no âmbito municipal, é importante
garantir o acesso de toda a população, o mais próximo possível de sua moradia, a um
grupo de serviços conformadores do primeiro nível de referência em média
complexidade, nem sempre disponível em todos os municípios, que compreende:
laboratório, radiologia simples, ultra-sonografia obstétrica, atendimento psicoterápico,
fisioterapia básica, algumas ações odontológicas especializadas e leitos hospitalares
para atendimento do parto normal, primeiro atendimento em clínica médica e pediatria
(BRASIL, 2001).
O conceito de atenção básica adotado pelo Ministério da Saúde refere-se a um
conjunto de ações de saúde que englobam um conjunto de fatores como a promoção,
prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação (GARCIA, 2006).
O processo de reorganização da atenção básica de saúde no país se iniciou no
ano de 1998, com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS (a NOB-SUS
96). A partir daquele ano, o Programa de Saúde da Família (PSF) foi definido como a
estratégia de estruturação para tal reorganização, mediante a qual se busca também a
transformação do modelo de atenção prevalente no Brasil, historicamente focado na
assistência médico-hospitalar (BRASIL, 1996).
Outro aspecto que merece destaque nesse processo de reorganização e
fortalecimento da atenção básica é a implantação, em 2001, da Norma Operacional da
Assistência à Saúde (NOAS), que visa à integração da atenção com toda a rede de
serviços. A NOAS define as responsabilidades e as ações estratégicas mínimas que
todos os municípios devem desenvolver no âmbito da atenção básica (BRASIL, 2001).
A NOAS estabelece que a organização dos serviços municipais no contexto da
micro e macrorregionalização deve oferecer estratégias intermunicipais para a
organização de serviços de atenção básica, com qualidade e de forma resolutiva,
definindo a regionalização como o núcleo central do processo de reordenamento dos
sistemas de saúde (BRASIL, 2002).
Os fundamentos da Atenção Básica são: possibilitar o acesso universal e
contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; efetivar a integralidade em
seus vários aspectos; desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as
equipes e a população-alvo garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e
do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; realizar avaliação e
acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de
planejamento e programação, e estimular a participação popular e o controle social
(BRASIL, 2006).
2.2.1 O PSF na Atenção Básica
Do ponto de vista do modelo assistencial, um eixo importante para a ampliação e
qualificação da Atenção Básica é a estratégia de Saúde da Família, que configura uma
nova organização no modelo assistencial, ao enfatizar a integralidade da atenção e
organização do acesso à população aos demais níveis de complexidade do sistema
(BRASIL, 2001).
A Saúde da Família é a principal estratégia para reorganização da atenção básica
no Brasil, importante tanto na mudança do processo de trabalho quanto na precisão do
diagnóstico situacional, alcançada por meio da adscrição de clientela e aproximação da
realidade sócio-cultural da população e da postura pró-ativa desenvolvida pela equipe
(BRASIL, 2006).
O PSF oferece potencialidades interessantes para a população, especialmente no
sentido de humanização do atendimento e comprometimento dos profissionais com a
comunidade. Além disso, para os gestores municipais de saúde representa uma
possibilidade de ampliação de recursos para atenção primária, tanto pelo cofinanciamento, através de recursos federais e, em alguns casos, estaduais, quanto
melhora da efetividade das ações de saúde (GARCIA, 2006).
No que diz respeito à organização do Sistema, o PSF contribuiu para o processo
de regionalização/descentralização, criando oportunidades para a construção de uma
atenção básica resolutiva. O conceito ampliado de saúde referenciado na VIII
Conferência, que permeia todo o desenvolvimento do PSF, influiu, também, na mudança
da organização do processo de trabalho em saúde (BRASIL, 2002).
Verifica-se que, independente do porte populacional do município, a maior
cobertura do PSF vem ocorrendo nas zonas urbanas. A delimitação da área sob a
responsabilidade de uma equipe é outra informação importante, visto que constitui um
dos princípios operativos fundamentais do Programa (BRASIL, 2002).
Para impulsionar o PSF em municípios desprovidos ou carentes de atenção de
saúde, sobretudo do Norte, Nordeste, Centro-Oeste e norte do Estado de Minas Gerais,
nos quais a existência de médicos e de enfermeiros é extremamente difícil, foi instituído
e implementado, em 2001, o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde, que
oferece a estes profissionais incentivos educacionais e financeiros, além de moradia e
alimentação, durante o período de um ano, com possibilidade de prorrogação por mais
um. O gráfico abaixo mostra a quantidade de população atendida no país por região no
ano de 2002 (BRASIL, 2002).
Gráfico 1 - População atendida por região
Fonte: BRASIL (2002)
O PSF deve ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica
tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam. Além disso, atuar
no território, realizando cadastramento domiciliar, desenvolvendo atividades de acordo
com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional
tendo como foco a família e a comunidade (BRASIL, 2006).
Um desafio importante no contexto de recursos humanos para o PSF refere-se ao
reconhecimento social e técnico do agente comunitário de saúde, assegurado pela Lei
N.º 10.507, de julho de 2002, que cria esta categoria profissional e que preserva a
vinculação do agente com a região onde atua, um outro princípio do PSF. Essa Lei
estabelece assim que o agente deve residir na área onde irá atuar, tendo, portanto,
identidade com a respectiva comunidade, e que receba a qualificação básica para iniciar
o trabalho (BRASIL, 2002).
Segundo dados do Ministério da Saúde, o total de agentes comunitários no país é
de 211 mil agentes com uma cobertura populacional de 107 milhões de pessoas em
2007, número de equipes de saúde da família implantadas no mesmo ano foi de 27.324,
com cobertura de 87,7 milhões de pessoas (BRASIL, 2008).
2.2.2 A Saúde Bucal na Atenção Básica: um breve histórico
Historicamente, as práticas da Saúde Bucal foram desenvolvidas com certo
distanciamento do Setor Saúde como um todo, restringindo-se à prática do cirurgião
dentista com seu equipamento odontológico. A incorporação da Equipe de Saúde Bucal
na Equipe de Saúde da Família visa transpor esse modelo de organização anterior,
integrando as práticas dos profissionais da equipe. De acordo com o Caderno de
Atenção Básica, a história dos modelos assistenciais na saúde bucal brasileira pode ser
dividida em: Odontologia Sanitária e Sistema Incremental; Odontologia Simplificada e
Odontologia Integral e Programa de Inversão da Atenção (PIA) (BRASIL, 2006).
O primeiro modelo priorizou a atenção aos escolares de primeiro grau do sistema
público de ensino, introduzido na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública
(SESP), com enfoque curativo-reparador (BRASIL, 2006).
Instituído ao final dos anos 70, o modelo Incremental priorizou a mudança dos
espaços de trabalho. Suas principais características foram a promoção e prevenção da
saúde bucal com ênfase coletiva e educacional; abordagem e participação comunitária;
simplificação e racionalização da prática odontológica e desmonopolização do saber
com incorporação de pessoal auxiliar (BRASIL, 2006).
O modelo de Odontologia Simplificada baseava-se em intervir antes e controlar
depois. Buscou nesse caso adaptar-se ao SUS, porém, sem preocupação com a
participação comunitária (BRASIL, 2006).
Numa visão inicial, é possível reconhecer três fases na trajetória da política de
saúde bucal, apresentados entre os anos 2000 e 2004 (GARCIA, 2006).
A primeira fase instituiu-se com a edição da portaria GM/MS n.º 1.444, de 28 de
dezembro de 2000, que estabeleceu os incentivos para financiamento das ações de
saúde bucal e da inserção de profissionais de Odontologia no PSF. O segundo marco,
com a publicação das Diretrizes da Política Nacional de Saúde, em janeiro de 2004,
apontou caminhos para reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis
de atenção. E o terceiro, com a construção do Programa Brasil Sorridente, também em
2004, que efetivou a saúde bucal enquanto uma política pública de âmbito nacional. O
documento (Portaria nº 1.444) estipulava os incentivos para o financiamento de ações e
da inserção de profissionais de saúde bucal no programa (GARCIA, 2006).
As equipes de saúde bucal começaram efetivamente a ser implantadas no PSF
em março de 2001 (BRASIL, 2002). De acordo com dados de 2007, sobre as equipes de
saúde bucal, foram implantadas 15,7 mil equipes, oferecendo uma cobertura para
aproximadamente 77 milhões de brasileiros (BRASIL, 2008).
De acordo com a Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, as competências
específicas dos cirurgiões-dentistas que atuam na atenção básica através da Estratégia
Saúde da Família são: realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil
epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal; realizar os
procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo atendimento das
urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais; realizar a atenção integral em saúde
bucal individual e coletiva, a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de
acordo com planejamento local, com resolubilidade; encaminhar e orientar usuários,
quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização
pelo acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento; coordenar e participar
de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais;
acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais
membros da Equipe Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde
de forma multidisciplinar; contribuir e participar das atividades de Educação Permanente
do Técnico de Higiene Dental (THD), Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e realizar
supervisão técnica do THD e ACD, dentre outros (BRASIL, 2006).
O cumprimento dos princípios do SUS, como a universalidade e eqüidade, requer
das equipes de saúde bucal o conhecimento de sua realidade e da sua comunidade
local. Daí a necessidade de organizar as ações valendo-se de estratégias de
programação que utilizem critérios para a priorização da população mais necessitada.
Quando os serviços conseguirem se apropriar dessa tecnologia e compartilharem com a
comunidade suas prioridades, todos se beneficiarão, pondo-se em prática dois
princípios do SUS, a eqüidade e o controle social (SOUZA, 2007).
2.3 A IMPORTÂNCIA DA EPIDEMIOLOGIA
Para o planejamento das atividades de Saúde Bucal na Atenção Básica é
necessário enfatizar a importância da utilização da Epidemiologia. Com ela pode-se
conhecer o perfil da distribuição das principais doenças bucais, monitorar riscos e
tendências, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de recursos
para os programas e indicar novos caminhos (BRASIL, 2006).
2.3.1 Indicadores de Saúde Bucal
O Ministério da Saúde, por meio do Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
redefiniu em 2006 para a área de saúde bucal dois indicadores principais (Cobertura de
primeira consulta odontológica programática e cobertura da ação coletiva de escovação
dental supervisionada) e dois indicadores complementares (Média de procedimentos
odontológicos básicos individuais e Proporção de procedimentos odontológicos
especializados em relação às ações odontológicas individuais). Estes indicadores são
integrantes do instrumento nacional de monitoramento e avaliação das ações e serviços
de saúde bucal referentes à atenção básica (BRASIL, 2006).
Estes indicadores são utilizados para avaliação dos serviços, porém para um
planejamento eficaz das ações e acompanhamento do nível de saúde bucal da
população devem-se utilizar indicadores epidemiológicos específicos que incluem as
patologias mais prevalentes que são cárie dentária, alterações gengivais, fluorose,
oclusopatias, câncer bucal (FERREIRA; RONCALLI; LIMA, 2004).
Proposto por Klein & Palmer, em 1937, o índice CPO-D é um dos índices mais
utilizados em saúde bucal. Esse índice é a expressão do número de dentes
permanentes atacados por cárie através da soma do número de dentes permanentes
cariados (componente “C” do índice), somados ao número de dentes “obturados”
(componente “O”) e ao número de dentes perdidos (componente “P”) (BARBATO, 2007).
2.3.2 Perfil de Saúde Bucal da População Brasileira
O desenvolvimento econômico, a forma de organização do governo, o nível
educacional da população assim como a cultura e tradições popular regulam a formação
de hábitos alimentares e as condutas de higiene pessoal e coletiva, fazendo parte íntima
do processo saúde-doença (PINTO, 1983). Do ponto de vista epidemiológico, a cárie é a
doença bucal de maior relevância (BRASIL, 2002).
Dados do levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal realizado no
Brasil em 1986 apontaram que na faixa etária dos 35 aos 44 anos o índice de número
de dentes cariados, perdidos ou obturados (CPO-D) médio foi de 22,5 (BARBATO,
2007).
Neste mesmo levantamento foi constatado que o Índice CPO-D em crianças de
12 anos de idade era, em média, de sete dentes. Em 1996, esse número caiu para três
dentes, ou seja, uma redução de 56%, o que coloca o país bem próximo de atingir o
índice considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano
2000, que preconiza um CPO-D menor quer três dentes nesta faixa etária (BRASIL,
2002).
No ano de 2003, foi realizado o Levantamento de Saúde Bucal — SB Brasil, com
o objetivo de estimar a prevalência de perdas dentárias em adultos brasileiros de 35 a
44 anos investigando associações deste agravo com condições demográficas, sócioeconômicas e com utilização de serviços odontológicos, Os resultados epidemiológicos
do SB Brasil mostraram uma situação de saúde bucal alarmante, onde perdas dentárias
foram fortemente associadas com indivíduos residentes em zona rural, mulheres,
pobres, com menor escolaridade e com aqueles de idade mais avançada. Usuários do
serviço público e aqueles que consultaram dentista há mais tempo também
apresentaram maior prevalência do agravo (BRASIL, 2003).
Ainda de acordo com os dados do SB Brasil, moradores de zona rural
apresentaram uma prevalência de perdas dentárias (> 12 dentes) 15% maior que os
moradores de regiões urbanas, enquanto os pretos e pardos apresentaram uma
prevalência de perdas dentárias 14% maior que os brancos (BARBATO, 2007).
Na dentição permanente, quase 70% das crianças de 12 anos e cerca de 90%
dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente
cariado. Entre adultos e idosos a situação é ainda mais grave: a média de dentes
cariados entre os adultos (35 a 44 anos) é de 20,1 dentes e 27,8 dentes na faixa etária
de 65 a 74 anos. A análise destes dados aponta também para perdas dentárias
progressivas e precoces: mais de 28% dos adultos e 75% dos idosos não possuem
nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada (BRASIL, 2003).
Nesse caso, havia uma concepção que o serviço público, por atender uma
população em teoria economicamente mais pobre e, conseqüentemente, com menor
acesso ao atendimento odontológico, extrairia mais dentes. Porém, depois do ajuste na
análise multivariada pelas variáveis sócio-econômicas, a prevalência de extrações no
serviço público reduziu de 28 para 9%, percentual superior ao apresentado pela rede
privada, o que indica ser ainda a extração uma característica de determinados tipos de
serviços, em especial de municípios que apresentam piores indicadores sócioeconômicos (BARBATO, 2007).
Os grupos indígenas contemporâneos, uma vez em contato com industrializados,
também experimentam alterações sócio econômicas e ecológicas com forte potencial de
alterar as condições de saúde bucal (ARANTES, 2001). O Módulo Saúde da Mulher,
Criança e Saúde bucal da Funasa (2005) tem como objetivos capacitar os agentes
indígenas de saúde para atuarem em suas comunidades, identificando os problemas de
saúde nas diversas fases do ciclo biológico e desenvolvendo ações de promoção em
Saúde da Mulher, Criança e Saúde Bucal, com vistas à resolução precoce e redução de
riscos para a população.
2.4 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL: BRASIL SORRIDENTE
A grave situação de saúde bucal da população serviu como base para a
elaboração de uma política nacional de saúde bucal — Brasil Sorridente, a qual se
apresenta em fase de implementação em todo território nacional. Esta política de saúde
bucal surge como elemento chave para a ampliação do acesso da população aos
serviços de saúde bucal, principalmente aos serviços de maior complexidade com a
instalação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), o que poderá
contribuir para a melhora dos indicadores epidemiológicos, refletindo avanços em
termos de saúde bucal (GARCIA, 2006).
A inclusão da saúde bucal no PSF não ocorreu através de um projeto
previamente delineado para a atenção básica. O projeto foi sendo desenvolvido durante
o tempo. Ao contrário disso, na construção do Brasil Sorridente parece que existia um
projeto político logrando desde o seu início para ocupar um lugar de destaque na
agenda do Executivo (GARCIA, 2006).
Primeiramente, os incentivos financeiros para as ações de saúde bucal no âmbito
do PSF foram reajustados em 20%, junto com os reajustes do PSF como um todo,
através da Portaria n.º 396/GM, de 4 de abril. Vale ressaltar que os valores dos
incentivos adicionais permaneceram os mesmos, sem atualização desde a Portaria n.º
1.444/00 (GARCIA, 2006).
A Portaria n.º 673/GM, de 3 de junho de 2003, divulgada dois meses depois,
ratifica estes valores, mas acrescenta uma inovação. A inovação altera a regra de
estabelecimento de tetos, pois permite que os municípios implantem quantas equipes de
saúde bucal forem necessárias, conforme o critério do gestor municipal, não podendo
ultrapassar o número de equipes existentes e considerando a lógica de organização da
atenção básica (GARCIA, 2006).
Com a Portaria n.º 74/GM, de 20 de janeiro de 2004, os recursos financeiros para
as Equipes de Saúde Bucal foram novamente aumentados. Incluiu-se o procedimento
de moldagem, adaptação e acompanhamento para prótese no grupo das ações básicas
em Odontologia. No processo da formulação da política, mais importante do que esses
passos foi a publicação, em janeiro de 2004, das “Diretrizes da Política Nacional de
Saúde Bucal”. O objetivo das Diretrizes conforme o texto da apresentação seria
enfatizar, baseado no conjunto de proposições, a ampliação do debate junto a vários
níveis, entre eles a III Conferência Nacional de Saúde Bucal (III CNSB), com a
perspectiva de construir e consolidar propostas futuras (GARCIA, 2006).
2.5 SAÚDE BUCAL NO PSF: UMA AVALIAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL
Um estudo buscou analisar em que medida a descentralização da gestão da
atenção à saúde tem influenciado a (re) organização dos serviços odontológicos em
municípios da Bahia, na perspectiva da consolidação de práticas organizacionais,
clínicas, preventivas e coletivas no nível local, articuladas aos princípios do SUS. Os
resultados
relativamente
melhores
em
determinados
municípios
podem
estar
relacionados com o estágio avançado em que ele se encontrava no que diz respeito à
descentralização da gestão global da saúde. Em outras palavras, a existência de um
projeto de reorganização das práticas de saúde, de capacidade técnica e
governabilidade para implementá-lo constituíram-se em aspectos favoráveis que podem
ter influenciado no melhor desempenho observado no que tange às ações específicas
de saúde bucal (CHAVES, 1999).
Em outro estudo realizado no Rio Grande do Norte, o município com maior
proporção da população apresentou cobertura insatisfatória. De um modo geral,
portanto, observou-se, neste estudo, que o modelo assistencial desenvolvido pela saúde
bucal ainda tenta desenvolver uma cobertura voltada para a atenção básica (SOUZA,
2007).
Vale destacar que as relações de trabalho dos profissionais do PSF são
precárias, sem estabilidade e vinculado a questões políticas, o que gera dificuldades no
processo de trabalho no PSF (SOUZA, 2007).
O perfil dos profissionais de saúde para trabalhar no PSF também é uma questão
problemática. Contudo, os projetos pedagógicos dos cursos de Odontologia têm sido
alvo de modificações, que instituiu as Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino de
graduação em Odontologia, que ressalta a importância do estabelecimento de uma
união entre a educação superior e a saúde, enfatizando os princípios do SUS (MATOS,
2004).
2.6 CAMPO DA ATENÇÃO NA SAÚDE BUCAL
A definição do campo da prática das Equipes Saúde Bucal na Atenção Básica
ultrapassa, e muito, os limites da boca, o que exige na composição de suas ações a
integração de diferentes áreas de conhecimento. São algumas das ações que devem
integrar a prática das Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica (BRASIL, 2006).
2.6.1 Ações Intersetoriais
Significam intervenções para alterar circunstâncias sociais e ambientais que
afetam a saúde coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis. Envolvem
estabelecimento de parcerias com setores e atores fora da área da saúde.
Como exemplo, cita-se o apoio a ações e políticas que promovam o desenvolvimento
social, possibilitem o acesso a saneamento básico e incentivem a fluoretação das águas
de abastecimento (BRASIL, 2006).
A fluoretação das águas de abastecimento público é um tema que percorre
ambas as Conferências Nacionais de Saúde Bucal (I e II). Desde a I CNSB é sinalizado
o descumprimento da lei 6.050/74, que enfoca sobre este assunto; sendo manifestadas
com indignação a passividade e a apatia da classe odontológica na II CNSB, o que daria
sustentação ao argumento posterior: a exigência do cumprimento da lei referida como
um direito básico de cidadania em todos os municípios (BARTOLE, 2006). A fluoretação
da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção da
cárie dentária, atingindo toda a população com acesso a água tratada (BRASIL, 2006).
2.6.2 Ações Educativas
Em geral, o conteúdo para as ações educativas coletivas deve abordar as
principais doenças bucais, como se manifestam e como se previnem; a importância do
auto cuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifrício fluoretado e o uso do fio
dental; os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose; as orientações gerais sobre
dieta; a orientação para auto-exame da boca; os cuidados imediatos após traumatismo
dentário; a prevenção à exposição ao sol sem proteção; e, a prevenção ao uso de álcool
e fumo (BRASIL, 2006).
As ações Educativas e Preventivas são realizadas com grupos de pessoas e, por
isso, usam os espaços sociais (creches, escolas, locais de trabalho, comunidade) e
espaços da unidade de saúde. As crianças em idade pré-escolar e escolar podem ser
alvo dessas ações, pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etária
e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. Outros grupos podem
ser definidos localmente, de acordo com o risco, dados epidemiológicos ou critérios
locais (BRASIL, 2006).
Recomenda-se a ampliação do acesso a essas ações envolvendo as famílias. As
ações coletivas devem ser executadas, preferencialmente, pelo pessoal auxiliar, de
forma a potencializar o trabalho do dentista em relação às atividades clínicas. A
abordagem coletiva pode incluir os seguintes procedimentos: exame epidemiológico,
educação em saúde bucal, escovação dental supervisionada, entrega de escova e
dentifrício fluoretado e, sempre que possível, de fio dental e aplicação tópica de flúor
(ATF), levando em consideração a situação epidemiológica dos grupos populacionais
locais em que a ação será realizada (BRASIL, 2006).
2.7 IMPORTÂNCIA DA ATF E DO ACISO
Estão incluídas no documento das Diretrizes da Política Nacional da Saúde Bucal
as ações coletivas como a aplicação tópica de fluoreto (ATF) como medidas para a
prevenção e controle da doença cárie, sendo considerado como risco a presença de um
ou mais elementos, como a exposição à água sem tratamento ou com baixo teor de
flúor, ou, ainda, que esta exposição seja inferior a cinco anos; CPO-D maior que 3 (três)
ou índice inferior a 30% de indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade (BARTOLE,
2006).
A Ação Cívico Social (ACISO), realizado regularmente pelo Exército Brasileiro,
existe desde a década de 1960 e tem por objetivo atender a população necessitada de
qualquer lugar do Brasil. Em maio de 2008, o Hospital Geral do Exército de São Paulo
contou com o apoio da equipe médica, realizando exames de glicemia, colesterol,
aferição de Pressão Arterial, prevenção do glaucoma e da dengue, além de orientar a
população sobre a prevenção de diversas outras doenças. Na parte odontológica, com o
apoio da Unidade Móvel da Associação Paulista de Cirurgião Dentista (APCD) foram
realizadas diversas palestras sobre higiene bucal, prevenção de cárie e câncer bucal
(CERRI, 2008).
3 DISCUSSÃO
As discussões sobre a saúde no Brasil e a situação de saúde da população no
período da Reforma Sanitária foram pilares decisivos para a construção do Sistema
Único de Saúde (SUS), que tem como princípios a universalidade, a integralidade, a
equidade, o controle social, o direito à informação, a preservação da autonomia das
pessoas na defesa de sua integridade física e moral, a divulgação de informações
quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário, a utilização
da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a participação da comunidade
e a descentralização político-administrativa.
O processo de descentralização das ações de saúde no Brasil tem-se
caracterizado por uma redefinição das funções e competências entre os níveis federal,
estadual e municipal, com ênfase na municipalização das ações de saúde, conforme
previsto nas Normas Operacionais Básicas (NOB) 93 e 96. Melhores níveis de saúde
são alcançados devido a um estágio mais avançado de descentralização (CHAVES,
1999).
Todavia, o SUS, por diversas razões, ainda não se configura na realidade do
brasileiro como um sistema de promoção, proteção e recuperação da saúde conforme
descrito na legislação, mas com diversos entraves à sua implementação e utilização
como instrumento de mudança da situação de saúde da população. COTTA (1999)
observou que a população usuária residente nas zonas rurais não recebe assistência
em quantidade nem em qualidade satisfatórias, necessitando deslocar-se para a zona
urbana em busca de atendimento médico. BARBATO (2007) também concorda com
COTTA (1999) onde moradores de zona rural apresentaram uma prevalência de perdas
dentárias (> 12 dentes) 15% maior que os moradores de regiões urbanas. SOUZA
(2007) observou em outro estudo realizado no Rio Grande do Norte que o município
com maior proporção da população apresentou cobertura insatisfatória.
Com relação ao Programa Saúde da Família, o PSF tem se tornado, nos últimos
anos, o principal programa alavancador da reorganização dos serviços de saúde na
atenção básica. Tem como estratégia a reformulação do processo de trabalho inserido
no contexto do SUS e centrado na vigilância à saúde por meio de ações de promoção,
prevenção e recuperação da saúde, com atenção voltada para a família e com ações
organizadas em um território definido.
4 CONCLUSÃO
O envolvimento de diversos atores sociais e as rupturas e enlaces necessários ao
alcance de uma saúde universal, integral e equânime não é um processo livre de
conflitos e críticas. Com relação à saúde bucal, esta problemática torna-se ainda mais
complicada, pois no Brasil, as informações epidemiológicas disponíveis sobre
ocorrência, distribuição e fatores determinantes dos problemas de saúde bucal são
limitadas, tanto em relação à cobertura, quanto ao período em que foram realizadas.
A inserção da saúde bucal no PSF passa a demandar uma reorganização da
prática odontológica. Assim como os demais profissionais da Equipe de Saúde da
Família, o cirurgião-dentista necessita de um processo de qualificação profissional,
visando a integrar uma equipe e desenvolver ações programáticas inseridas nesta
estratégia
de
intervenção
populacional
baseada
no
território
com
odontológicos
em
quantidade
vistas
à
implementação concreta do SUS.
Não
basta
possuir
serviços
suficiente e
razoavelmente bem distribuídos. É preciso, também, que estejam corretamente
organizados em rede regionalizada e hierarquizada, de uma maneira municipalizada, de
acordo com os princípios do SUS, voltado ao atendimento integral de sua própria
população e inserido de forma indissociável no sistema de saúde, em sua abrangência
estadual e nacional, possuindo fontes de financiamento sólidas e perenes para que de
fato beneficiem a população brasileira.
A adoção de medidas preventivas como ensinamentos de higiene bucal,
aplicação tópica de fluor e a educação em saúde bucal devem integrar a prática das
equipes de saúde bucal na Atenção Básica. As ações cívicos sociais desenvolvidas pelo
Exército constituem também uma ação de grande importância para a prevenção das
doenças bucais. A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método
seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária, que atinge toda a população com
acesso a água tratada. Sempre que um país, uma região ou uma localidade optar pela
ênfase na assistência preventiva, ao invés da curativa, a melhoria das condições de
saúde da comunidade torna-se uma meta mais fácil a ser atingida.
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1º Ten Al LUCIANO AMORIM PESSOA
A INSERÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NO PSF
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SAÚDE BUCAL ― um breve histórico
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola
de Saúde do Exército, como requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
SILVANIA SUELY CARIBÉ DE ARAÚJO
LUIZ CARLOS BURGARELLI - Maj
MARIA DE LOURDES AMORIM DE CASTRO - 2º Ten
Rio de Janeiro, 03 de outubro de 2008