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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro:
pela constituição de um modelo de proteção social público
de atenção à saúde
Critics to the privatization of the Brazilian national health system:
for the constitution of a social protection public model of health care
Carlos Octávio Ocké-Reis 1
Daniela Carvalho Sophia 2
1
Pesquisador do Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada (Ipea); assessor
da Presidência da Agência Nacional de
RESUMO Este trabalho analisa as contradições do processo de implementação
do Sistema Único de Saúde (SUS). Adota-se, aqui, a premissa de que, apesar de
Saúde Suplementar (ANS).
ser considerado um dos maiores sistemas públicos do mundo, o sistema de saúde
[email protected]
brasileiro possui um considerável mercado de planos de saúde que cobre o pólo
dinâmico da economia e funciona em detrimento das diretrizes constitucionais do
2
Doutoranda da Casa de Oswaldo
Cruz (COC/Fiocruz); analista em
setor da saúde. Tendo em mente a importância de se fortalecer o bloco histórico em
Ciência e Tecnologia da Coordenação
defesa do SUS, propõe-se a formulação de uma agenda de reforma das instituições
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
do mercado, a partir da concepção de que o domínio privado ocupa funções de
Superior (Capes/MEC).
Estado, subtrai a natureza pública do SUS e nega o direito social de assistência
[email protected]
à saúde, encarnado na Constituição de 1988.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde pública; Sistema Único de Saúde; Planos de saúde;
Reforma dos serviços de saúde.
ABSTRACT This paper analyses the contradictions in the process of implementing
Brazil’s National Health System. It is assumed the premise that the Brazilian
system, even though it is considered one of the largest public systems in the world,
has a substantial private health insurance market, which provides care for both
blue-collar and white-collar workers, and operates in detriment of the health sector
constitutional mission. In the National Health System’s defense, considering the
importance of fortifying its ‘historic bloc’, this paper proposes the shaping of an
agenda to reform the market institutions, starting with the concept that the private
domain occupies State roles, deprives the health system of its public character and
denies the social right to health care, insured by the 1988 Constitution.
KEYWORDS: Public health; National health system; Brazilian private health
insurance; Health care reform.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 72-79, jan./abr. 2009
OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. • Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde
I N T R O D U ç ã o
É preocupante observar a tendência à privatização do sistema de saúde brasileiro, considerando-se
o tamanho do mercado de planos de saúde, o nível
dos gastos privados das famílias e as restrições fiscais
impostas à universalização do acesso e à utilização in-
Nesse momento de reflexão dos ‘20 anos do Sistema
tegral dos bens e serviços promovidos pelo SUS. Em
Único de Saúde (SUS)’, é necessário discutir as contradi-
especial, nos parece grave notar que o paralelismo do
ções que dificultam a sua implementação, caso se queira
subsistema privado em relação ao SUS produz efeitos
construir uma nova hegemonia e práxis publicistas no
nocivos sobre a regulação do sistema de saúde (ausência
Estado e na sociedade civil organizada para avançar na
de planejamento), sobre o financiamento público (ele-
luta pela concretização dos pressupostos igualitaristas
vação dos custos, renúncia fiscal e boicote ao ressarci-
estampados nas diretrizes constitucionais.
mento), sobre a organização dos profissionais de saúde
Sem dúvida, o SUS é um dos maiores sistemas
(dupla militância), sobre a regulação da incorporação
públicos de saúde do mundo industrializado. O sistema
tecnológica (pressão do complexo médico-industrial)
é responsável pelo fato de Brasil ser o segundo país no
e sobre a eqüidade de acesso (dupla porta de entrada,
mundo, atrás apenas dos Estados Unidos, em número
dada a capacidade de pagamento da clientela da medi-
de transplantes de órgão realizados. Presta-se assistência
cina privada). Essa percepção não é uma exclusividade
à saúde de milhões de pessoas, desde a assistência básica
até tratamentos que envolvem complexidade tecnológica
média e alta, além de serviços de emergência e o Programa
de Saúde da Família (PSF). Além disso, o SUS conta com
um excelente programa de vacinação e um programa de
HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) reconhecido
internacionalmente. Realizam-se pesquisa em diversas
áreas da ciência, inclusive com células-tronco. Por fim,
a despeito dos problemas relativos a acesso, o alto custo
fica por conta do sistema público que oferece transplantes,
tratamentos de câncer, cirurgia cardíaca e hemodiálise.
Esse fato explica a ampla prestação de serviços caros e
sofisticados feita pelo sistema público para usuários do
sistema privado (Heimann; Ibanhes; Barboza, 2005).
Neste período histórico:
[...] as preocupações políticas com a democratização dos
sistemas de saúde e ligadas a um projeto de sociedade
perderam atualidade e foram substituídas pelas categorias econômicas e administrativas, tais como flexibilidade, administração gerencial, efetividade, relação agente/
principal etc. (Nogueira, 2001, p. 108).
nacional: os mecanismos privados de financiamento
tendem a sobrecarregar o financiamento público da
assistência à saúde em nível internacional (Tuohy;
Flood; Stabile, 2004).
A rigor, como os princípios da universalização, da
igualdade, da descentralização, do controle social, do
acesso aos serviços, entre outros, apesar de alguns avanços, estão longe de terem sido alcançados (Temporão,
2003). Desse modo, esse movimento de privatização
nos obriga a fazer um balanço realista dos limites e
possibilidades do SUS como modelo de proteção social
na área da saúde, no sentido de fortalecer sua institucionalidade democrática e combater o cerco das práticas
patrimonialistas (a gestão da política do SUS como
assunto de interesse particular e privado). Se, de um
lado, queremos negar o SUS da “não-universalidade”,
da “não-eqüidade” e da “não-unicidade” para que ele
não negue si mesmo enquanto direito social (OckéReis, 2008), de outro, recusamos que o SUS funcione
enquanto um mecanismo de socialização dos custos, ou
pior, enquanto lugar certificador da taxa de rentabilidade
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dos planos de saúde. Afinal, o próprio modo de operar
Chamamos atenção tão-somente para a seguinte
dos planos privados de saúde obriga uma radicalização
constatação: no quadro de desfinanciamento crônico
da ‘seleção de risco’, especialmente em relação às doenças
(Ugá; Santos, 2007; Marques; Mendes, 1999), se
pré-existentes, aos doentes crônicos e aos idosos, dada
tal reforma funcionou, e funciona, como uma piéce
sua tendência inexorável de exclusão para garantir a
de resistance à supremacia da lógica mercantil no setor
reprodução do capital.
saúde; isso não impediu que os interesses capitalistas
Diante desse cenário, onde o poder econômico e
fossem consolidados, tanto que hoje, crescentemente,
a legitimidade do mercado de planos de saúde não po-
o mercado contamina o SUS e ameaça sua base de
dem ser desconhecidos – mas devem ser fustigados –,
sustentação política, muitas vezes capturada, seja por
a disputa pela hegemonia dos pressupostos igualita-
estratégia de sobrevivência, seja por pragmatismo, ou
ristas da Constituição de 1988 exige uma mediação
ainda, por adesão pura e simples ao projeto liberal
política, visando a refrear o crescimento da mercan-
(Paim, 2005).
tilização do sistema de saúde brasileiro. Nessa linha
Desde o advento do SUS, essa acomodação público/
de reflexão, pretende-se persuadir os defensores do
privada, embora ‘não desejada’ pelos sanitaristas (Fran-
SUS acerca da necessidade de se apostar numa agenda
ça, 2002), acabou tirando força da crítica ao mercado de
de reforma das instituições do mercado, a partir da
planos de saúde. Como nos ensina Hirschman (1992)
concepção de que o domínio privado ocupa funções
acerca das artimanhas da retórica liberal, afirmamos que
de Estado, subtrai a natureza pública do SUS e nega
não teria sido a suposta criação fracassada do SUS que
o direito social de assistência à saúde, assegurado pela
teria ‘perversamente’ proporcionado o crescimento dos
Constituição de 1988.
planos de saúde; ao contrário, o crescimento dos planos
de saúde foi gritante porque contou com incentivos
governamentais no contexto do desfinanciamento do
SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal.
SUS: UMA PROMESSA NÃO CUMPRIDA?
Nessa perspectiva, a alegação de que o mercado ‘desafogou’ financeiramente o SUS serve de apoio ideológico
Essa linha de argumentação não exclui os avanços
aos interesses liberais e capitalistas, mas, na verdade,
obtidos pela estratégia política do que se chamou de
esconde a história e as raízes que permitiram o patrocínio
Reforma Sanitária (materializada no SUS), no que
do mercado de planos de saúde pelo Estado capitalista,
tange ao fortalecimento da esfera pública, ao acesso da
contribuindo para estruturar um modelo de proteção
população aos serviços médico-assistenciais e à melhoria
social de matriz liberal em contrapartida à priorização
das condições de saúde. Essa reforma na assistência à
do modelo de atenção à saúde pública consentido pela
saúde, que a Constituição determina ser um dever do
Constituição de 1988.
Estado e um direito do cidadão, combina programas
Os analistas de políticas de saúde há tempos
seletivos capazes de atender os grupos vulneráveis com
identificam que o modelo assistencial brasileiro vem se
o atendimento universal (Fleury, 2000), aloca recursos
orientando não nos marcos do previdencialismo alemão,
públicos para reduzir a desigualdade (Porto, 2002) sem
tampouco do universalismo inglês, mas pelo modelo
introduzir controle indiscriminado de custo, tampouco
americano no qual “[...] as pessoas (pagam) por formas
a privatização do sistema (Campos, 1997).
privadas de atenção médica” (Medici, 1992). Em suma,
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OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. • Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde
a consolidação do mercado de planos de saúde resulta,
à configuração de um sistema de saúde paralelo que
dentre outros fatores, da fragilização crescente do setor
reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniqüidades
público de saúde, a um só tempo prisioneiro do caráter
de acesso dentro do sistema de saúde.
privatista das políticas de saúde das últimas décadas e
das estratégias de competição do mercado.
Em outras palavras, como ao SUS não foi possível
– nem poderia ter sido com os parcos recursos – atrair
O nó a ser desatado assume, assim, uma dupla
a classe média e a pólo dinâmico da força de trabalho,
dimensão. De uma parte, é necessário superar o gar-
pode-se dizer que o fim do Instituto Nacional de As-
galo do financiamento, interditado em seu nascedouro
sistência Médica da Previdência Social (Inamps) foi um
com o desmonte do Orçamento da Seguridade Social
impulso ao movimento de privatização, iniciado em
(OSS), cujos 30% indicados nas disposições transitórias
1968 com os convênios Instituto Nacional de Previ-
da Constituição dariam, hoje, mais do que o dobro do
dência Social (INPS)/empresa (Ocké-Reis; Silveira;
orçamento do Ministério da Saúde (Santos, 2007). O
Andreazzi, 2006), quando seus segurados se juntaram
autor adverte, entretanto, que mesmo com uma eleva-
aos trabalhadores já cobertos por esquemas privados,
ção dos recursos, podemos partir para um sistema na
cenário a partir do qual, conclui-se, ocorreu uma priva-
direção do sistema norte-americano, de submissão aos
tização do seguro social, maculando o projeto estratégico
interesses da indústria de equipamentos, dos prestadores
do SUS, da reforma sanitária.
e do corporativismo de uma parte dos profissionais que
Atualmente, existe um sistema de saúde paralelo
ganham por produção, do fazer o SUS. De outra parte,
no Brasil. Apesar de a Constituição estipular que a
o SUS nunca foi preparado e, portanto, hoje não tem
assistência à saúde é um direito social básico e que os
condições de oferecer alternativa à natureza privada
recursos devem ser alocados com base na necessidade e
da cobertura aos trabalhadores do núcleo dinâmico da
não pela capacidade de pagamento, as pessoas que têm
economia e do Estado, os quais, por sua vez, representam
poder aquisitivo podem ser cobertas pelo mercado e
setores da sociedade, em maior ou menor grau, com ‘voz,
utilizar simultaneamente os serviços públicos do SUS,
voto, mídia e dinheiro’.
permitindo uma dupla cobertura para os trabalhadores
Desse último ponto de vista, a expressão “uni-
de média e alta renda, executivos e funcionários pú-
versalização excludente” (Faveret Filho; Oliveira,
blicos. Na realidade, a reforma da assistência à saúde
1990), criada para qualificar a associação entre uma
não construiu um pacto social que serviu de base ao
“expansão por baixo”, pela inclusão de milhões de po-
sistema do Reino Unido, tampouco estruturas neocor-
bres e indigentes, e uma exclusão por cima, mediante
porativas como o seguro-social alemão, que organizou
a qual segmentos de trabalhadores mais qualificados e
os interesses dos trabalhadores e empregadores em
a classe média em geral renunciam, aparentemente, à
instituições reguladas ou hierarquizadas pelo e com o
assistência médica do SUS, e, em busca de atendimento
Estado (Wendt; Rothgang; Helmert, 2005; Brown;
diferenciado dos planos de saúde, não reconhece que
Amelung, 1999). À época da criação do SUS, não foi
houve um processo de esvaziamento do seguro social
possível prever a importância do Estado coordenar a
brasileiro que reforçou o mercado de planos. Nesses
transição dos segurados do SUS sem permitir a sua cap-
termos, pode-se enunciar que houve uma privatização
tura pelo mercado; por exemplo, não foi possível avaliar
do seguro social no Brasil, que ajudou a engrossar o
o risco que representaria ao próprio SUS o movimento
número de consumidores do mercado, dando início
de privatização do seguro social brasileiro. Tampouco os
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Constituintes tiveram força para regular o mercado, em
o crescimento econômico e reduzir as desigualdades
especial tendo sido designada a saúde um direito social.
sociais.
As centrais sindicais, os trabalhadores organizados, que
Diante do mercado de planos de saúde, precisa-
poderiam contrapor o mercado no Congresso Nacional,
mos reverter a lógica de atuação do Estado, que agiu
por diversas razões são cobertos pelos planos coletivos de
historicamente e continua atuando para favorecer as
saúde, fragilizando a luta por mais recursos em defesa do
condições de rentabilidade das ‘operadoras’ por meio
SUS e tornando-o, portanto, menos influente na arena
do fundo público, resolvendo, em parte, a pressão dos
política. Como afirmam Marmor e Boyum (1994),
custos e preços crescentes. Sob uma ótica capitalista,
quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada
sem o aporte dos subsídios, os planos de saúde podem
sua segmentação e privatização, colocando em xeque a
ser inviabilizados em longo prazo. Mais importante é
aspiração de universalismo e, adiciona-se, no caso brasi-
notar que o Estado funciona desse modo, porque se
leiro, a possibilidade de se reduzirem os níveis de pobreza
trata de socializar o custo de reprodução da força de
e desigualdade por meio das políticas de saúde.
trabalho, em especial dos trabalhadores do mercado
formal de trabalho, parcela social e politicamente
importante da População Economicamente Ativa
(PEA). O Estado seria estruturalmente prisioneiro
PELA CONSTITUIÇÃO DE UM MODELO DE
do seguinte dilema: ou estatiza-publiciza o sistema
PROTEÇÃO SOCIAL PÚBLICO DE ATENÇÃO
(radicalizando seu papel intervencionista) ou mantém
À SAÚDE
a forma privada de atividades socialmente importantes, aplicando mecanismos de subvenção estatal
Do ângulo do setor público, defende-se, então, a
(incentivos governamentais) (B ayer ; L eys , 1986).
melhoria do financiamento, da gestão e da qualidade
Dito de outra maneira, esses incentivos acabam re-
do SUS no contexto do fortalecimento do OSS, em
velando uma relação estrutural entre o Estado e o
que a adoção dos critérios de eficiência e efetividade
mercado, uma ‘dependência’ econômica dos planos
não sirva de base para a redução de recursos financeiros
de saúde que patrocinam o setor privado, processo
ou organizacionais – podendo exigir, pelo contrário, a
decorrente, no fundo, da lógica de acumulação dos
expansão dos dispêndios (Marinho; Façanha, 2001) – e
planos assentada no padrão de financiamento público,
a organização das filas não seja confundida com o racio-
embora essa conexão ganhe novos parâmetros com a
namento do acesso e da utilização. É defendida, ainda,
recente consolidação do capital financeiro e a acelerada
a criação de bases institucionais para a constituição de
concentração do setor.
um certo capitalismo de Estado no setor, cujo fomento
Para refrear o movimento de privatização, uma
ao complexo produtivo (Gadelha, 2006) impulsione a
inovação repousaria na criação de um tipo de proprie-
cadeia keynesiana, gerando renda, produto, emprego e
dade privada de interesse público (Genro, 1999), em
inovação tecnológica, e engendrando, a um só tempo,
direção a novos modos de intermediação do financia-
uma oferta hospitalar estatal que atenda às exigências
mento dos serviços privados. Essa mediação passaria
de saúde da população em oposição às demandas mer-
pela constituição de empresas modelo, aliada a um forte
cadológicas do complexo médico-industrial, além de
ativismo das políticas de Estado (Ocké-Reis, 2005).
promover o desenvolvimento sustentado ao induzir
Nesse sentido, poder-se-ia redefinir a regulamentação da
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como
uma regulação de uma atividade privada de interesse
público articulada ao regime de concessão de serviços
Marcado pelo neoliberalismo, por uma pesada
públicos – mudando democraticamente as normas que
dívida pública e pelo descenso da luta social, a com-
designam a assistência à saúde como livre à iniciativa
preensão da natureza das contradições do mix público/
privada (artigo 199 da Constituição Federal; artigo 21
privado no setor saúde constitui um significativo desafio
da lei n. 8.080).
teórico e prático.
Visando a fortalecer o ‘papel intervencionista’ do
A começar pela percepção de que o paralelismo
Estado na atual correlação de forças e não sendo possível
dos sistemas público e privado contribui para obstruir
reinventar o sistema de saúde fora das relações de mer-
a agenda política em defesa do SUS. E esse paralelismo
cado e de suas tendências à exclusão, devemos cobrar,
nocivo ao SUS revela, ademais, a “impotência da eqüida-
ao menos, que o Estado use seu poder oligopsônico
de” (Nogueira, 2001), um alerta ao pensamento crítico
(de compra) como instrumento de relativização do
quanto à necessidade de se transformar em movimento
poder do capital nessa esfera, em sinergia com aquelas
político concreto, na direção do fortalecimento do
‘operadoras’ que possam servir de farol na regulação
SUS e da oposição à privatização do sistema de saúde
de preços, na padronização da cobertura, na melhoria
brasileiro.
da qualidade da atenção médica, na implantação de
A agenda sanitarista poderia adotar em seu
arranjos organizacionais solidários (subsídios cruzados)
programa o eixo da reforma pública do mercado de
e, sobretudo, com as que cumpram as metas clínicas
planos de saúde, tensionando-o a incorporar em seu
e epidemiológicas definidas pelo Ministério da Saúde
funcionamento uma lógica próxima ao seguro social
(empresas modelo constituídas a partir dos modelos de
público, sob pena de que a posição, em tese correta,
autogestão pública e do associativismo). Resta saber em
contra a estratificação de clientela, continue ‘impotente’,
que medida o Estado detém pré-condições para subor-
levando-nos ao imobilismo para barrar a contaminação
dinar o mercado às diretrizes das políticas de saúde com
do SUS pelo mercado. As possibilidades de regulação
base no interesse público e quais seriam os segmentos
e planejamento do sistema de saúde, que poderiam ser
privados que aceitariam mais facilmente internalizar esse
estabelecidas entre o SUS e um modelo mais próximo
tipo de função social requerida às atividades mercantis
ao mutualismo – em substituição progressiva do mer-
empreendidas no setor saúde, sem trocadilhos, vitais
cado de planos, avançaria no sentido dos pressupostos
para a sociedade brasileira.
igualitaristas do SUS, lançando um novo olhar sobre a
Nessa intervenção não estaria descartada a possibili-
construção do projeto estratégico do SUS que, a rigor,
dade de reinventar o seguro social bismarkiano ou aplicar
em países de capitalismo periférico, representaria, se
um modelo canadense híbrido (single-payer associado
postas as portas do antivalor, as portas do socialismo
a formas privadas de custeio). Afinal, qual é a função
(Oliveira, 1988).
social do mercado à luz do direito de cidadania, como
Em particular, um dos inimigos da ação dos inte-
reza a Constituição? Não faz sentido forçar o espírito da
lectuais orgânicos do SUS parece residir nas diferentes
concorrência em contextos nos quais o de solidariedade
facetas que o projeto neoliberal e o liberalismo médico
tende a prevalecer, como é o caso de alguns serviços
imprimem à organização do setor da saúde, tanto em
sociais essenciais (Serra, 2002).
diferentes âmbitos de ação governamental, quanto em
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OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. • Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde
diversas práticas assistenciais (Sophia, 2005). Daí as
dificuldades para se mudar um cenário onde o Estado
não consegue responder às necessidades de saúde da
população em um quadro de restrição orçamentária,
impedindo o indispensável fortalecimento do SUS e
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dando espaço para a atuação e consolidação do mercado.
Por sua vez, o mercado de planos de saúde apresenta uma
trajetória de custos e preços crescentes, no contexto de
baixos salários da economia brasileira, exigindo a ampliação de subsídios regressivos e expulsando a clientela
de alto risco, sem que haja planejamento prévio do
SUS. Perante a pobreza absoluta, a desigualdade, os
baixos níveis educacionais e culturais da população e
a violência social – que pressionam continuamente o
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SUS – precisamos nos posicionar diante dos setores
sociais mais prejudicados por essa relação estabelecida
entre o padrão de financiamento público e o mercado
de planos de saúde no Brasil.
A reforma pública das instituições do mercado
poderia indicar um caminho alternativo para o fortalecimento do bloco histórico em defesa do SUS. Quem
sabe assim, destinando um papel tão-somente – e de
fato – suplementar aos planos privados de saúde. Por
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Recebido: Outubro/2008
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