Existe um modelo de gestão
capaz de garantir a
sustentabilidade do setor?
Gabriel Palne
CEO – Diretor Executivo – Grupo Geriatrics
Desafio Global
Conter custos com serviços de saúde
Elevar níveis de qualidade, atualmente,
heterogêneos
Panorama da Gestão de Saúde no Brasil
Luiz Augusto Carneiro
XIII Fórum Mineiro de Relações do Trabalho,
2013do envelhecimento nos Gastos com Saúde no Brasil
Impacto
Luiz Augusto Carneiro
CONAHP, 2013
No Brasil
 Envelhecimento populacional e o aumento da
prevalência de portadores de doenças crônicas;
 “Judicialização” (perversa) da saúde;
 Adoção de novas tecnologias;
 Cobertura de procedimentos não previstos –
aumento do rol (“cobertura mínima”);
 RN 259, NIPs, ...
UNIDAS
População > 60 anos
Envelhecimento
Internações
Concentração
• 22,8% dos beneficiários > 60 anos
• Cenário Brasil 2025 (IBGE)
11,3% ANS
12,6% Brasil (IBGE)
16,1% Rio (IBGE)
• 21% é a taxa de internação (aposentados)
• Custo Médio das Internações (aposentados)
de R$ 17.220,02, R$ 2.794,65/dia
• O 1% dos beneficiários mais onerosos consomem 42%
dos recursos assistenciais
Fonte: Pesquisa Unidas 2012
O Caminho …
Em todo o mundo, as soluções tomadas trouxeram
melhoras, mas não reverteram o cenário:
Combate à fraudes
Redução de erros
Alinhamento de protocolos clínicos
Prontuários eletrônicos
Avanço na qualificação dos serviços e na gestão dos
custos, mas ...
Falta Sinergia
Empresas
Contratantes /
Patrocinadoras
Operadoras de
Plano de Saúde
Prestadores de
Serviços
Fornecedores
Pacientes
Pressão dos
contratantes por
Pressão por
Pressão por
Pouco empenhados
Pressão por
redução de custos x
aumento do
redução dos
em melhorar suas
redução de custos;
Pressão dos usuários
volume de
prêmios
de seguro
condições de saúde
Foco
no custo leva a escolha depela melhoria
Piores
da resultados
vendas clínicos, que
piores parceiros, e, fatalmente, qualidade
levarão a maiores custos
Distante
dos resultados clínicos
Oferta de
a piores
Negociar preço
Escassez deassistenciais
mão de
resultados clínicos,
produtos não
como forma de
obra qualificada –
que poderiam
correlacionada
reduzir
impacto nos custos e
ajudar na redução
aos resultados
sinistralidade
resultados
de custos
clínicos
Processo decisório
frequentemente
focado em custo
Gestão orientada
para o “custo da
doença” – dados
oriundos de faturas
hospitalares
Unidades generalistas,
que deixam de ter
ganhos de eficiência
gerados pela
especialização
Comportamento de
consumidores,
exigindo processos
de cuidado mais
custosos
Utilizam-se do
judiciário para
receber serviços,
mesmo quando
não indicados
Consequências
Aumento da sinistralidade
Custo Médio por Internação
R$12000,000
Fonte: ANS
Aumento dos custos com internações;
R$10000,000
R$8000,000
R$6000,000
R$4000,000
R$2000,000
R$2007
2008
2009
2010
2011
Fonte: IESS – Notas de Acompanhamento
do Caderno de
Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em saúde
Informações da Saúde Suplementar – Dez/12
Entre 2007 e 2011:
Autogestão: 47,94% | Cooperativas Médicas: 69,01%
Filantropia: 7,85% | Medicina de Grupo: 61,02%
Seguradora em Saúde: 33,79%
IGPM: 36,05% | IPCA: 30,03%
Modelo Sustentável
“Bons resultados são conseguidos com menor
custo, porque o que determina o custo é o quão
doente as pessoas estão. Quanto mais
saudáveis elas estão, menos custos elas trazem
para o sistema”
Michael Porter
Valor
Michael Porter definiu VALOR, em saúde como:
Valor = Resultados para o paciente
Custo total
Aumentar valor significa entregar melhores
resultados clínicos ao mesmo custo, reduzir os
custos sem comprometer os resultados ou ambos.
Esse papel é dos médicos e dos prestadores de
serviços de saúde, pois o valor é determinado
pelo “como” a medicina é praticada
The Strategy That Will
Fix Health Care
Segundo Porter, a solução passa por 6 etapas
interdependentes e que se reforçam mutuamente:
1. Organizar os serviços em Unidades de Prática Integrada;
2. Medir resultados e custos para cada paciente;
3. Mover para pagamentos em pacotes de ciclos de
cuidados;
4. Integrar a prestação do serviço de saúde entre as
localidades e prestadores;
5. Expandir serviços excelentes geograficamente;
6. Construir uma plataforma de TI que permita o
desenvolvimento da estratégia;
Unidade de Prática
Integrada (UPI)
 UPI é organizada ao redor de uma condição clínica ou um
conjunto de condições intimamente relacionadas.
 O cuidado é realizado por uma equipe multidisciplinar, que
responde por todo o ciclo de cuidado, incluindo:
 ambulatório, internação, reabilitação e serviços de suporte (nutrição,
serviço social,...);
 educação, motivação e acompanhamento dos pacientes;
 medição dos resultados, custos e processos para cada paciente,
através de uma plataforma de medida única;
 reuniões formais e informais, regulares, para discutir os casos,
processos e resultados;
 A unidade possui uma única estrutura administrativa e de
agendamento;
 Um responsável clínico acompanha o processo de cuidado de
cada paciente;
Unidade de Prática
Integrada (UPI)
Dor Lombar na Virgínia Mason Medical Center (Seattle, EUA)
206-41-SPINE – agenda para o mesmo dia
todos
os casosconsulta
estudados
de UPIs,
O paciente Em
recebe
a primeira
conjunta
de um médico
os mesmos
– fisioterapeuta
certificado os
emachados
fisiatria eforam
reabilitação
e de um
tratamentos
rápidos,
resultados
Os casos mais
graves sãomais
triados
rapidamente
→ processo
menores →
custos,
e, específico.
específico |melhores,
Os casos cirúrgicos
processo
geralmente, aumento do market share
Todavia, na maior parte dos casos, a fisioterapia é a intervenção
para
condição
clínica.inicia no dia seguinte.
mais efetiva,
e o aquela
tratamento
geralmente
Resultados: Redução do absenteísmo (4,3 x 9 dias por episódio),
redução da necessidade de sessões de fisioterapia (4,4 x 8,8
sessões), redução do uso de ressonâncias magnéticas em 23%.
Aumento da receita através do aumento de produtividade,
passando a assistir 2.300 novos pacientes por ano, comparados a
1.404 no sistema antigo.
Hierarquia de Medidas de Resultados
Medir resultados e
custos para cada paciente
Camada
Sobrevivência
A medição1 rigorosa de valor
é o passo mais
Condição
importante
na melhoraGrau
dodecuidado.
de Saúde
saúde /
Obtida
recuperação
 MeçaCamada
os resultados
que
importam
para
o
Tempo até a recuperação ou retorno às
2
atividades normais
paciente!
Processo
de
Processo
de Tratamento
(ex. desconforto,
 Os resultados
devem
ser
medidos
por
Recuperação
complicações, efeitos adversos, ...)
diagnóstico (não setor ou procedimento);
Camada
3
Sustentabilidade
da Saúde
Manutenção da saúde ou recuperação e
natureza das recorrências
 Essa medição permitirá comparar o desempenho
de processosConsequências
de cuidado
distintos,
auxiliando na
de longo
prazo da terapia
(ex. doenças motivadas pelo cuidado)
busca pelo melhor
caminho
Michael Porter
Medir resultados e
custos para cada paciente
 Meça os custos por paciente (não setor);
 Utilize a metodologia de custeio ABC direcionado
pelo tempo (TDABC);
 Tendemos a medir o custo por unidades de medida
erradas, baseadas em faturamento, perdendo
oportunidades importantes de reduzir os custos com
melhoras nos processos;
 O TDABC permite enxergar o tempo gasto por cada
profissional ao longo de um processo de cuidado.
Etapas menos complexas do processo poderão ser
treinadas a profissionais menos onerosos, reduzindo o
custo do todo;
Pagamentos em pacotes
de ciclos de cuidados
 Nos moldes atuais, gera-se receita em um
prestador com: diárias, taxas, gases, honorários,
materiais e medicamentos;
 Isso faz que quanto maior a permanência
hospitalar e maior o consumo de quaisquer
insumos, maior a receita gerada no cuidado;
 Ao pagar-se por ciclo de cuidado, um menor
tempo de permanência, com menos
complicações e custos, beneficiaria a todos;
Pagamentos em pacotes
de ciclos de cuidados
 O modelo de pagamento deve premiar a geração
de valor, cobrindo o completo ciclo de cuidado
de um paciente com uma determinada condição
clínica.
 Os provedores se beneficiarão da melhora da
eficiência, enquanto melhoram os resultados
clínicos.
 Menos complicações → Menor Tempo Médio de
Permanência → Maior eficiência + Menores
custos
Integrar a prestação
do serviço de saúde
 Definir o escopo dos serviços – unidades focadas no
que elas podem ser excelentes;
 ConcentrarParte
volume
menos localidades – estudos
maisem
difícil!
Osque
prestadores
prontos em resultados
comprovam
volume estão
traz impactos
para
abrir mão de parte da
clínicos e em
eficiência;
receita como forma de melhorar
 Escolher adequadamente a localidade de cada
o valor que entrega aos
“linha” de serviço
– procedimentos menos
pacientes?
complexos podem ser realizados em unidades de
menor porte, a um menor custo;
 Integrar o cuidado entre as unidades – evitar a
duplicidade de cuidados;
Narayana Hrudayalaya
 Alto volume de cirurgias – 30
cirurgias cardíacas/dia (maior
volume do mundo), a um ponto
de equilíbrio de US$ 1.800 – a
meta é chegar a US$800 em 10
anos;
 Os centros cirúrgicos operam desde as primeiras horas da manhã até
tarde da noite, seis dias por semana – máxima utilização e eficiência
da estrutura;
 Resultado: Taxa de Mortalidade em torno de 2 por cento e taxa de
infceção hospitalar de 2,8 por 1.000 dias de UTI, comparável aos
melhores hospitais do mundo. Taxa de mortalidade até 30 dias após
cirurgia de revascularização do miocárdio de 1,4% x 1,9% nos EUA x
1,8% na Inglaterra e 2,4% na Europa. A taxa de complicações é de
1,7% x 4.9% na Inglaterra
Expandir geograficamente
serviços excelentes
 Expansões geográficas devem focar na melhora
do valor, não apenas no aumento do volume;
 Modelos:
Hub-and-Spoke – Uma unidade principal (UPI), com os
recursos mais custosos a serem otimizados e unidades
satélites que a alimentam e complementam o
processo de cuidado com os procedimentos menos
complexos;
 Clinical Affiliation – Uma UPI se associa a uma
unidade local, utilizando sua estrutura, ao invés de
construir uma nova unidade. A UPI provê supervisão
do cuidado, e contrata parte da equipe. A unidade
local ganha em reputação e experiência e a UPI
coparticipa das receitas geradas
Plataforma de TI
 Centrados nos pacientes – acompanha o paciente
entre unidades e setores durante todo o ciclo de
cuidado;
 Definições padronizadas – todos falam a mesma
língua;
 Abrange todas as informações e dados sobre o
cuidado – ampla visão do cuidado para toda a
equipe;
 Uso de templates – eficiência, padronização e facilita
a medição de resultados e custos;
 Torna simples a coleta de informações;
Geração de Valor
Clinic Care
 Modelo de assistência com meta predeterminada –
foco nos resultados clínicos;
 Triagem dos pacientes de acordo com o potencial de
reabilitação – gerar valor sempre!
 Localidade extra hospitalar – alinhamento do escopo de
atuação à estrutura necessária;
 Equipe e frequência de acompanhamento
dimensionada com foco nos resultados clínicos
esperados – reabilitação mais rápida;
 Equipe interdisciplinar integrada (round) – encurta o
caminho do cuidado, trazendo resultados mais rápidos
para o paciente;
 Participação da família – Promoção e preparo da alta
desde a admissão (banheiros adaptados, treinamentos
e reuniões frequentes)
Clinic Care
Resultados:
Incidência de Rehospitalização
(por 1000 internações/dia)
Out/2013 1,66
Nov/2013 1,51
Dez/2013 0,00
Jan/2014 1,55
Fev/2014 0,00
Atingimento das metas assistenciais:
 Retirada de oxigenoterapia (rede de O2): 12h (12-24h)
 Retirada de Ventilação Mecânica: 10 dias (7-10 dias)
 Cicatrização de Úlceras por pressão: 60 dias (30-90 dias)
 Evolução para dieta por VO: 10 dias (20-30 dias)
 Ajuste de prescrição medicamentosa com redução de
polifarmácia: 7 dias (7 dias)
Home Care
 Valorização da equipe de ponta, pois
“valor é determinado pelo ‘como’ a
medicina é praticada”
 CEAD – Centro de Excelência em
Atenção Domiciliar
 “Casa do Técnico” – RH e Escala
 Programa “Enfermagem, Profissão de
Valor”, que realizou mais de 2.500
módulos de cursos práticos em 2013;
 Autossustentável em 2014;
Home Care
Resultados:
Incidência de Rehospitalização Referência: Média 3,5
(por 1000 pacientes/dia)
Out/2013
Nov/2013
Dez/2013
Jan/2014
Fev/2014
1,58
2,36
2,23
2,55
1,12
1,97
Incidência média de 3,5 (1,5 a 5,2)
Empresas no Programa Farol do
SINDHRIO (2011/2012)
www.programafarol.com.br
Uma das três empresas
mais admiradas no RJ
Pesquisa – Conexão Home Care
Office Care
 Redesenho do serviço, optando por não prestar
serviços avulsos, que não maximizavam valor;
 Maior proximidade do cuidado para casos
mapeados com maior risco (Case Management e
Pontuais);
 A maior proximidade do cuidado nos permite
baixar drasticamente a incidência de
rehospitalização, gerando valor;
 Parceria com a pós-graduação em geriatria da
PUC-RJ - qualificação e experiência somadas;
Office Care
Resultados:
Incidência e Taxa de
Rehospitalização
Out/2013
Nov/2013
Dez/2013
Jan/2014
Fev/2014
1,81
0,80
1,87
2,46
1,61
1,71
4,97%
2,20%
5,26%
6,91%
4,10%
4,70%
Taxa de Referência: Média 5%
BOULT, 1993; RAICHE, 2005;
LOURENÇO, 2005; RAMOS, 2003.
-
-
-
Em grupo com maior concentração de
pacientes em Case Managenent, incluindo
pacientes em Pontual.
Acima de 60 anos, apenas 20% se
beneficia por estar em risco de
internação e reinternação
- 20 a 25% são portadores de condições
clínicas que os identificam como
frágeis, necesitando de cuidados
intensivos e de custos elevados
60% >60 anos apresenta de 3 a 4
doenças crônicas;
Em torno de 5% permanecem com risco
de internação, mesmo quando
acompanhados em programas
específicos;
4% dos 20% (frágeis) consomem 40%
dos recursos gastos em saúde;
Conclusão
Como atores fundamentais do servir, cabe aos
prestadores entender seu papel na construção
de um caminho sustentável, e focar suas ações
na melhora dos processos de cuidado para
entregar valor de volta à cadeia.
Para viabilizar essa entrega e acelerar o caminho
de melhora, cabem aos players do mercado
encontrar um modelo de financiamento que
premie a geração de valor, permitindo a
sustentabilidade do setor.