CONTRATO FIRMADO ENTRE SÃO BERNARDO SAÚDE E CASPES - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS
SERVIDORES PUBLICOS DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
CAP. TOTAL
EMPRESARIAL COM
OBSTETRÍCIA
CAP. TOTAL
EMPRESARIAL COM
OBSTETRÍCIA
CAP. PARTICIPATIVO
EMPRESARIAL COM
OBSTETRÍCIA
CAP. . PARTICIPATIVO
EMPRESARIAL COM
OBSTETRÍCIA
QUARTO COLETIVO
QUARTO PRIVATIVO
QUARTO COLETIVO
QUARTO PRIVATIVO
0 a 43 anos
R$ 115,00
R$ 128,00
R$ 65,15
R$ 76,92
44 a 48 anos
R$ 246,87
R$ 262,57
R$ 123,36
R$ 141,86
49 a 53 anos
R$ 292,05
R$ 310,62
R$ 163,32
R$ 187,82
54 a 58 anos
R$ 350,44
R$ 372,76
R$ 187,66
R$ 215,81
Acima de 59 anos
R$ 460,85
R$ 490,16
R$ 270,08
R$ 310,59
Faixa Etária
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS:
• CAPIXABA TOTAL = Sem Franquia para consultas na Rede Referenciada e Credenciada; Sem Franquia para exames simples, especiais e de alto custo;
Materiais e medicamentos gratuitos a internados, estando o prazo de carência cumprido;
• CAPIXABA EMPRESARIAL PARTICIPATIVO = Franquia de R$ 21,60 cada consulta, referente consultas de Clínica Médica, Especializada; Participação
(franquia) de 50% do valor da Tabela do SBS nos exames e procedimentos complementares simples, limitado em até R$ 40,00 o valor da participação do
associado em cada exame; Participação (franquia) de 50% do valor da Tabela do SBS nos exames e procedimentos especiais e de alto custo, limitado em até
R$ 40,00 o valor da participação do associado em cada exame; Participação (franquia) de 50% do valor da Tabela do SBS nos tratamentos ambulatoriais,
limitado em até R$ 40,00 o valor da participação do associado em cada procedimento; Cobertura com co-participação do associado em 50% limitado em até R$
40,00 o valor da participação do associado em cada sessão para os seguintes procedimentos considerados especiais: Hemodiálise e Diálise Peritonial – CAPD;
Quimioterapia Ambulatorial; Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia,eletronterapia, etc.); Hemoterapia Ambulatorial e Tratamentos Crônicos;
Materiais e Medicamentos gratuitos a internados, estando o prazo de carência cumprido.
- Taxa de Subscrição e Adesão: R$ 15,00 (por contrato).
A vigência para as Adesões Voluntárias Empresariais neste Contrato será de 01/10/2010 a 20/10/2010, sendo a cobertura do presente
contrato a partir de 01/11/2010. O vencimento da fatura, dar-se-á sempre no dia 10 de cada mês, iniciando-se em 10/12/2010.
DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA: FILIADOS E DEPENDENTES - Cópia de comprovação de vínculo com o CONTRATANTE.
Fica acordado entre o CONTRATANTE e CONTRATADA, que será permitido a inclusão de BENEFICIÁRIO TITULAR, com seus
dependentes legais: ESPOSA(O), COMPANHEIRA(O), FILHAS(OS) solteiros até 21 anos ou 24 anos UNIVERSITÁRIO.
CARÊNCIAS PARA O 1.º GRUPO, ATÉ O DIA 01/12/2010:
Procedimentos
Consultas e Exames simples
Exames Especializados
Internações Clínicas e Cirúrgicas, UTI e procedimentos de Alto Custo
Parto
Doenças/Lesões Preexistentes
Carência
15 Dias
60 Dias
90 Dias
300 DIAS
730 DIAS
SERVIÇOS OPCIONAIS:
Demonstrativo
Remoção
Desconto de Farmácia
Plano Odontológico - Preventivo
Plano Odontológico – Clássico Plus
Custo Per-Capta
R$ 3,90
R$ 1,10
R$ 6,90
R$ 14,00
- Todo beneficiário a partir de 59 anos, necessitará passar por entrevista qualificada para posterior inclusão.
CORRETOR (A) AUTORIZADO:
CORRETOR AUTORIZADO: ENEAS BARBOSA
FONES: (27) 3082-3083 / 9825-6071
e-mail: [email protected]