PROGRA M A DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PAS/SERPRO
MANUAL DO USUÁRIO
IMPORTANTE
O PAS/SERPRO em Convênio de Reciprocidade com a CASSI foi criado de maneira a possibilitar
o acesso de todos os empregados e seus dependentes à proteção, segurança e tranqüilidade de uma
assistência à saúde de boa qualidade.
É uma grande conquista, uma grande mudança.
Ressaltamos a importância e a necessidade de resguardar essa conquista, trazendo para todos nós a
responsabilidade de manter o Programa íntegro, sustentável, financeiramente viável e livre de
qualquer risco que possa onerá-lo.
1 – O Benefício Saúde
Desde os primeiros Acordos Coletivos de Trabalho celebrados entre o SERPRO e a FENADADOS,
dentre os muitos benefícios conquistados existe o Plano de Apoio à Saúde. Tal conquista reveste-se
de grande magnitude, pois o contexto da época e o vigente traz para todos nós, empregados, a
reflexão do bom senso em sua utilização e manutenção.
Neste sentido, o SERPRO e a FENADADOS acordaram uma mudança que trará inusitada
sistemática de credenciamento de profissionais, clínicas, hospitais e entidades voltadas para a saúde,
garantindo a seus beneficiários e dependentes a qualidade e o resguardo de suas condições de saúde.
Para que seja imediatamente disponibilizada para a nossa utilização uma rede credenciada de boa
qualidade em nível nacional, firmamos um Convênio de Reciprocidade com a CASSI – Caixa de
Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil que oferecerá a você e sua família excelentes
serviços.
Com este convênio, o PAS/SERPRO passa a ter uma estrutura das mais modernas e amplas, com
atendimento em nível nacional.
Ressaltamos a importância e a necessidade de resguardar essa conquista, trazendo para todos nós a
responsabilidade de manter o Programa íntegro, sustentável e coerente com os nossos princípios de
cidadania.
Este manual destina-se a oferecer-lhe uma melhor orientação no que se refere aos aspectos gerais do
Programa de Assistência à Saúde – PAS/SERPRO.
Leia-o com muita atenção e esclareça suas dúvidas antes da utilização dos serviços.
2 – A Proposta
O ACT vigente, sinaliza com o restabelecimento do sistema Autogestão, como modalidade de
Programa de Assistência à Saúde, balizado pelos trabalhos desenvolvidos pela Comissão Gestora
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que indicaram a celebração de convênio de reciprocidade, de abrangência nacional, visando ao
atendimento da totalidade dos beneficiários da Empresa.
Para o atendimento a esta recomendação, foi firmado com a CASSI um convênio para utilização de
sua Rede Credenciada, Regulação, Auditoria e Central de Atendimento 24 horas.
O Plano não tem fins lucrativos e é custeado por meio de contribuições mensais pelo SERPRO e
seus empregados. As despesas efetuadas com o atendimento dos usuários devem ser integralmente
reembolsadas à CASSI. Nenhuma parcela de lucro é agregada. O valor pago leva em consideração
somente os gastos médico-hospitalares e as despesas necessárias à administração do Plano.
Nesta modalidade, o risco é todo nosso. Os custos foram mensurados com vistas ao estabelecimento
de mensalidades que sejam suficientes para o pagamento das despesas e para a formação de uma
Reserva de Contingência e um Fundo de Grandes Riscos. Foram estabelecidas mensalidades
diferentes, adequadas aos riscos específicos das diversas faixas etárias.
Pagamos um plano de saúde para a nossa proteção e utilização só quando necessário. Este uso
racional é importante para deixar o plano financeiramente viável.
3 – A quem se destina o PAS/SERPRO
O Programa foi criado para o atendimento aos empregados e seus dependentes enquadrados no
ACT – 2003-2004 – Cláusula 38 / Grupo I . É, também, disponibilizado:
- Aos aposentados e pensionistas assistidos pelo SERPROS e seus dependentes diretos, que se
encontravam-se regularmente cadastrados no plano da Sul América / Grupo II ;
- Aos aposentados e demitidos sem justa causa, desligados do SERPRO após 01/01/1999 e seus
dependentes que se encontravam inscritos no plano enquanto Empregados Ativos e que tenham
solicitado sua permanência no prazo de 30 dias de seu desligamento – conforme prevê a Lei
9.656/98 / Grupo II ;
- Aos dependentes do empregado e do aposentado que se encontram regularmente cadastrados no
PAS/SERPRO, na hipótese de falecimento do titular.
- Aos filhos solteiros de empregados até 28 anos de idade, que perderam a condição de dependência
prevista nos critérios definidos pelo ACT – 2003-2004 – Cláusula 38 / Grupo II .
4 – O Funcionamento
4. - Utilizando a Rede Credenciada CASSI
Os usuários poderão utilizar a rede credenciada de médicos, laboratórios e hospitais em todo o
território nacional.
Poderá ser pesquisada no site www.cassi.com.br ou na Central CASSI – 0800 729 0080.
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- Central CASSI – 0800 729 0080
Funciona 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados, com discagem gratuita.
Por meio desta Central, poderão ser acolhidas sugestões e reclamações; obtidas informações sobre
prestadores de serviços credenciados; atualizados os dados cadastrais dos usuários e repassadas
orientações em saúde.
- Cartão de Identificação
Por ocasião de qualquer tipo de atendimento, é obrigatória a apresentação do Cartão de
Identificação juntamente com um documento oficial de identidade. É de uso pessoal e
intransferível. Se ocorrer a perda de seu Cartão, comunique o fato imediatamente à Central CASSI e
ao SERPRO.
- Regulação e Autorizações Prévias
Os mecanismos de regulação definem os limites para utilização dos serviços médico-hospitalares do
Plano. Entre os mecanismos, a autorização prévia para todos os serviços cobertos, exceto para as
consultas médicas realizadas por meio da rede credenciada nas especialidades de cirurgia geral,
clínica geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia.
- Consultas Médicas
Comparecer às consultas marcadas é dever do usuário. Se ocorrer algum imprevisto, cancele a
consulta, pois seu valor será cobrado, pelo médico ou instituição, quando faltar ao procedimento
marcado, sem comunicação prévia de, no mínimo, 24 horas. Lembre-se ainda que, uma consulta
médica bem feita é fundamental para a preservação e recuperação da saúde. Por isso, quando
houver a necessidade de consultar um médico, faça sua escolha com cuidado. O profissional deve
ter visão abrangente do ser humano. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, 85% dos
problemas de saúde podem ser resolvidos pelos médicos generalistas que atendem nas clínicas
básicas: pediatria, clínica geral/cirúrgica e ginecologia/obstetrícia. Portanto, o especialista deve ser
procurado apenas quando esgotados os recursos do médico generalista.
- Exames Especiais e Tratamentos Complementares O que fazer?
Os serviços complementares de diagnóstico (exames de laboratório, radiologia, etc.) e de terapia
(fisioterapias, radioterapias, etc.) devem ser realizados em laboratórios ou instituições
especializadas, e não devem ser procurados sem o encaminhamento médico. De posse da requisição
médica, você deve proceder da seguinte forma: Escolha, entre a rede credenciada da CASSI, o
laboratório ou clínica especializada de sua preferência. Ligue para marcar o horário do exame e
solicite as orientações necessárias para sua realização (jejum, suspensão de medicamento). No dia
marcado, apresente-se munido dos documentos abaixo:
- cartão de identificação;
- documento de identidade;
- requisição emitida pelo médico;
- autorização prévia da CASSI, se o procedimento assim o exigir.
- Internações
Antes de se internar, você deverá apresentar ao hospital conveniado relatório assinado por seu
médico assistente contendo:
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- justificativa da internação;
- duração provável da internação;
- indicação de diagnóstico;
- tratamento proposto;
- código e descrição do procedimento (Referencial de Honorários Médicos).
Para alguns procedimentos cirúrgicos, exige-se perícia médica prévia. Por isto, ao tomar
conhecimento de que precisará se submeter a uma cirurgia, ligue para a Central CASSI, a fim de
receber orientações específicas sobre as providências a serem adotadas.
Se houver necessidade de prorrogação do tempo de internação, uma nova solicitação do médico
deverá ser apresentada à CASSI com as razões técnicas que justificam o fato.
Quando, por sua exclusiva opção, houver internação em acomodação de maior conforto do que o
previsto pelo Plano, as diferenças devem ser pagas diretamente por você ao hospital. A cobertura do
Plano nas internações abrange:
- diárias;
- taxas de sala cirúrgica;
- taxas de uso de equipamentos;
- taxas de salas diversas;
- serviços auxiliares de diagnose e de terapia;
- materiais cirúrgicos;
- medicamentos utilizados durante o período de internação;
- honorários do clínico, do cirurgião, dos auxiliares médicos, dos anestesistas e dos
hemodinamicistas;
- instrumentador.
- Solicitação de Autorização Prévia
Todas as internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas (partos), necessitam ser previamente
autorizadas pela CASSI. Nos casos de atendimento de urgência ou emergência, a Autorização
Prévia, para internação, será solicitada pelo médico assistente ou pelo hospital. Alguns exames
complementares de diagnóstico necessitam de autorização ou perícia prévia. Antes de sua
realização, solicite orientação à Central CASSI – 0800 729 0080.
- Cuidados Importantes
Na utilização da rede credenciada, tornam-se imprescindíveis algumas atitudes do usuário para
preservar a integridade de seu patrimônio, assim como para cultivar a ética no relacionamento com
o profissional de saúde, clínica, hospital ou laboratório contratado:
- Não assine guias em branco;
- Assine apenas uma guia para cada procedimento;
- Não assine guia para retirada de gesso;
- Não assine guia de consulta quando retornar ao médico para apresentação do resultado de exames
(radiológicos, laboratoriais, etc.) ou atos complementares da consulta inicial (curativos,
cauterizações, etc.), desde que este retorno ocorra em até 15 (quinze) dias. Ultrapassado esse prazo
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será cobrada outra consulta.
- Ao marcar uma consulta, o usuário assume um compromisso ao qual não deve faltar. Se for
impossível o comparecimento, avise com antecedência.
- Lembrete Importante
É fundamental que você esteja sempre bem informado sobre o funcionamento do seu plano de
saúde. Em caso de dúvidas, acione a Central CASSI – 0800 729 0080 ou os Órgãos Locais de
Gestão de Pessoas – OLGPs do SERPRO.
4.2 - Utilizando o Sistema de Livre Escolha
Neste sistema, você se dirige ao profissional/entidade e paga pelo atendimento recebido. A seguir,
solicita o reembolso das despesas efetuadas, respeitados os limites e valores previstos na Tabela
de Reembolso do PAS/SERPRO.
A opção pela utilização de serviços particulares é do usuário. Existindo diferença entre o valor das
despesas e o valor do reembolso, esta será de sua exclusiva responsabilidade. Em nenhuma hipótese
haverá complementação de reembolso pelo SERPRO.
Requisitos básicos para o processo de reembolso:
a) para solicitar reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, o usuário poderá entregar os
documentos originais nos OLGPs;
b) todos os processos de reembolso passam por análise de consultor técnico que, em caso de dúvida,
para melhor classificação do procedimento dentro da Tabela de Reembolso do Serpro, poderá
solicitar algum documento complementar;
c) os recibos ou outros documentos dando quitação às despesas médicas devem ser emitidos pelo
médico ou entidade que lhe prestou atendimento, em impresso próprio personalizado, contendo os
dados descritos de acordo com o tipo de atendimento realizado.
Documentos necessários para cada situação:
- Consultas
Recibo em impresso próprio do médico ou da instituição que efetuou o atendimento, no qual deve
constar:
- dados do médico, clínica, hospital, etc. (nome, endereço, CPF ou CNPJ);
- número de registro no CRM (Conselho Regional de Medicina) do
médico que fez a consulta;
- nome e código do procedimento (THM);
- valor da consulta;
- nome do paciente e data da consulta.
- Exames
Recibo ou nota fiscal, no qual devem constar:
- nome, endereço, CRM, CPF ou CNPJ da entidade profissional;
- nome do paciente e data dos exames;
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- separadamente, deve ser indicado o código e a descrição de cada exame realizado, com o
respectivo preço unitário;
- quando se tratar de exames radiológicos, os recibos ou notas fiscais devem indicar quais as partes
radiografadas, quantas foram as incidências (chapas), bem como o preço cobrado para cada
incidência.
A este processo deve ser anexada a requisição médica e a autorização prévia, se for o caso.
- Internação
Nota fiscal, acompanhada da conta hospitalar, especificando:
- período de internação;
- discriminação das despesas hospitalares e dos serviços auxiliares de exames e tratamentos
realizados no período de internação, bem como de todo o material cirúrgico e medicamentos
utilizados;
- código e descrição dos procedimentos realizados;
- relatório médico e autorização prévia (se for o caso).
- Honorários médicos (cirurgião, auxiliar, anestesista, instrumentador, assistência ao recém-nascido
e visitas hospitalares).
Relatório médico emitido pelo médico assistente informando diagnóstico, tempo de existência da
doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas e recibo em
impresso próprio do médico e/ou nota fiscal quitada da instituição que efetuou o atendimento,
contendo:
- dados do médico, clínica, hospital, etc. (nome, endereço, CPF ou CNPJ);
- número de registro no CRM (Conselho Regional de Medicina) e especialidade do médico;
- assinatura do profissional;
- valor cobrado;
- nome do paciente;
- data da realização;
- em caso de equipe cirúrgica, informar nome, CRM, posição e valor cobrado de cada profissional.
- Remoção terrestre (ambulância)
De hospital para hospital
Relatório médico informando o diagnóstico do paciente e caracterizando a necessidade da remoção.
Nota fiscal quitada da instituição que efetuou o atendimento, contendo:
- nome do paciente;
- valor cobrado;
- CNPJ da instituição;
- nome e endereço completo da instituição;
- data do atendimento;
- total de quilômetros rodados;
- local e data da partida e destino e
- especificar qual o tipo de ambulância UTI ou simples.
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Este serviço será coberto em caso de necessidade de remoção para hospital que ofereça melhores
condições de atendimento. Nenhum outro motivo que não o da estrita conveniência médica poderá
determinar a remoção do usuário, bem como a escolha do meio de transporte.
Este serviço não abrange o atendimento dos primeiros socorros.
5 - Adesões e Carências
A adesão ocorrerá mediante a assinatura do formulário “Termo de Adesão” e encaminhamento ao
Órgão Local de Gestão de Pessoas – OLGP, da Regional de sua lotação.
A solicitação de adesão dos empregados, sem cumprimento de carência, deverá ocorrer no prazo de
até 30 (trinta) dias, contados a partir da admissão, readmissão ou reintegração
Nos casos de nascimento, adoção, guarda judicial, tutela e casamento, o prazo para adesão sem
carência será de 30 (trinta) dias a contar da data do evento.
Os Empregados que não fizerem a adesão na forma do disposto nos itens anteriores e, ainda,
aqueles que forem excluídos e solicitarem nova adesão, sujeitar-se-ão às carências previstas no
Regulamento do PAS/SERPRO.
Este Programa foi criado para nossa proteção, segurança e tranqüilidade. Deve ser usado com
responsabilidade e apenas quando necessário. Somos responsáveis pela sua manutenção.
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