INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
TERAPIAS DE SUPORTE NO TRATAMENTO DAS
DOENÇAS PERIIMPLANTARES
Francisco Adailton de Santana
Feira de Santana, 2011
TERAPIAS DE SUPORTE NO TRATAMENTO
DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES
Francisco Adailton de Santana
________________________
Sergio Wendell Silva Souza – MSC
Orientador
IFAP-CIODONTO-UFBA
____________________________
Jorge Antonio Ferreira Marques - MSC
IFAP-UEFS
______________________________
Ângela Guimarães Martins
IFAP-UEFS
Feira de Santana, 2011
À minha esposa Cledinéia Diotildes Vidal Santana e às minhas filhas Joana Diotildes
Santana e Júlia Diotildes Santana, pois sem o apoio e a compreensão delas nada disto
seria possível.
Agradeço a Deus pelo privilégio de poder fazer esta especialização e também a meus
pais José Joaquim de Santana e Helena Leite Angelim de Santana e aos meus irmãos:
Cícero Jose de Santana, Maria Aglaice de Santana, Arlete Angelim de Santana,
Haroldo Jose de Santana e Amanda Angelim de Santana pelo apoio e incentivo dado
a este meu projeto de vida. A todos o meu muito obrigado.
A todos os professores e funcionários do IFAP e em especial ao professor Jorge
Marques, grande incentivador deste sonho.
Aos pacientes, que no silêncio e na confiança deles, muito contribuíram para o nosso
aprendizado.
A todos os colegas pela amizade e companheirismo no decorrer do curso.
Senhor, bem sei que tudo podes e nenhum dos teus planos pode ser
frustrado (Jó 42: 1-2).
SUMÁRIO
Resumo...............................................................................................VII
Abstract..............................................................................................VIII
I-Introdução..........................................................................................09
II - Revisão de literatura.....................................................................12
1-Fatores de riscos de perdas de implantes........................................12
2 - Etiologia das doenças periimplantares..........................................14
3 - Prevenção e tratamento das doenças periimplantares...................19
III – Discussão....................................................................................28
IV – Considerações Finais.....................................................................30
V – Referências.. ...................................................................................31
RESUMO
O trabalho faz uma revisão da literatura vigente sobre as doenças que acometem os
tecidos ao redor dos implantes osseointegrados. Assim como os dentes naturais (onde
ocorre a gengivite e a periodontite), os tecidos periimplantares também sofrem, se
não cuidados, das doenças que mais os acometem, que são as mucosites e
periimplantites. O processo da doença periimplantar começa com o acúmulo da placa
bacteriana, que se agrega ao sulco gengival e provoca uma pequena inflamação
reversível nos tecidos moles que é caracterizada como mucosite que vai aumentando
podendo formar uma bolsa periimplantar, iniciando aí uma infecção com destruição
do osso, comprometendo a estabilidade do implante, processo este que caracteriza a
periimplantite, que, se não tratada, poderá levar à falência do implante. Muitas são as
técnicas de prevenção e tratamento que a literatura especializada descreve sobre este
tema, desde uma simples escovação, como medida preventiva, até as técnicas
cirúrgicas. Uma vez diagnosticada a doença periimplantar, o implantodontista ou
periodontista deverá intervir, seja com procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos e
orientação de higiene oral ao paciente e prescrição de antibióticos e colutórios.
Pesquisadores relatam que não é baixo o percentual de pacientes implantados que
apresentam algum tipo de doença periimplantar, porém não é maioria os pacientes
que chegam às cirurgias mais invasivas. Do mesmo modo que os dentes, os tecidos
periimplantares passam por todas as fases da doença, da inflamação até a perda do
implante. Portanto, deve haver entre o paciente implantado e o dentista uma
regularidade de visitas para não se chegar ao ponto de perda, principalmente com
aqueles considerados pouco atenciosos com a higiene bucal ou com histórico de
periodontite nos dentes remanescentes se assim o for.
Palavras-chave: Implante, Mucosite, Periimplantite, Osseointegração.
ABSTRACT
The work is a literature review of diseases that affect the dental implants. As with
natural teeth (where the gingivitis and periodontitis), the implants also suffer if they
do not care, diseases that are periimplant mucositis and peri-implantitis. All periimplant disease process begins with the buildup of plaque, food debris, desquamated
cells from the mouth, bacteria that are added into the gingival sulcus and cause a
small reversible inflammation in the soft tissue that is characterized as mucositis that
grows into a pouch periimplantar , starting here with an infection of bone destruction,
threatening the stability of the implant, a process that characterizes the periimplantitis, which, if untreated, may lead to implant failure. There are many
techniques for prevention and treatment that the literature on this subject describes,
from a simple brushing, as a preventive measure until surgical techniques. Once
diagnosed peri-implant disease, the implant dentist or periodontist should intervene,
either with a simple scaling and oral hygiene care until the patient or with surgical
maneuvers and prescription of antibiotics and mouthwash. Researchers report that
there is a low percentage of patients who have implanted some kind of peri-implant
disease, but not most patients who come to more invasive surgeries. In the same way
that teeth implants go through all stages of disease, inflammation to the loss of the
implant. So there must be implanted between the patient and the dentist so regular
visits to not get to the point of loss, especially those considered insufficiently
attentive to oral hygiene or a history of periodontitis in the remaining teeth if they
are.
Keywords: Implant, Mucositis, Peri-implantitis, osseointegration.
I – INTRODUÇÃO
A história mostra que há muito tempo o homem já tentava repor os dentes
perdidos usando materiais homólogos e aloplásticos como: dentes humanos, de
animais, osso escupido, marfim e ouro. A princípio a preocupação era apenas
estética. Segundo Hubertus Spiekermann, Hartmann em 1891, foi o primeiro a
expandir a indicação de implantes para repor mais de um dente. Onde se tem os
primeiros indícios de uma reabilitação sem amarrilhas é na época dos incas tendo aí
algo que se aproximasse dos nossos implantes, pois o elemento esculpido era
implantado no osso, pressupondo-se ser colocado por meio de marteladas.
De acordo com Fontaine, et al, 2008, a implantodontia moderna tem início
por volta dos anos 60, com Ingvar
Branemark, considerado o precursor da
implantodontia contemporânea, mas somente nos anos 80 é que a classe científica
teve acesso ao uso do parafuso de titânio. Ressaltando que o famoso parafuso
rosqueável de titânio, passou por muitas modificações até se chegar ao que se tem
hoje no mercado. Até se adequar a este formato atual os implantes passaram por
muitas adaptações, desde os agulhados aos de forma cônica, porém sem roscas, tendo
na sua parte inferior umas perfurações por onde se esperava haver uma formação
óssea, retendo-o ao osso.
Com o advento dos implantes osseointegráveis de titânio houve uma
revolução nos procedimentos de reabilitação oral. Porém, após a instalação dos
implantes e das próteses, percebeu-se que patologias nos tecidos periimplantares
poderiam colocar em risco tanto a osseointegração quanto o sucesso de alguns casos
( Furrer et. al, 2011).
De acordo com Chvartszaid, Kako 2011, periimplantite e perimucosite são
as doenças que mais acometem , sendo este último, uma versão da gengivite vista ao
redor de implantes ancorados e é uma resposta inflamatória à placa bacteriana.
Periimplantite, por outro lado, tem como definição, inflamação nos tecidos ao redor
do implante combinado com a perda do osso de suporte. A hipótese para sua
ocorrência é que os depósitos bacterianos em hospedeiro susceptível com doença
periodontal avançada, irá suscitar e propagar perda óssea, eventualmente levando à
perda do implante.
Fonte: Adaptado de Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos Complexos
De: Matteo Chiapasco e Eugenio Romeo
II – Revisão de literatura
* FATORES DE RISCOS DE PERDAS DE IMPLANTES
Tratar dos fatores de riscos de perdas de implantes significa citar as causas que
levam ao insucesso. Por ser uma técnica com alta previsibilidade, quando bem
indicada e aplicada, alguns fatores a seguir podem levar a perda dos implantes: um
que é logo após a sua implantação, por falta de osseointegração o outro tardio que
ocorre por infecção bacteriana (periimplantite) ou ainda por sobrecarga oclusal no
implante já em função ( Parente et. al, 2007) . No caso da bacteriana, começa com a
formação da placa bacteriana, tendo início a mucosite que é uma inflamação
reversível nos tecidos moles e por fim a periimplantite. Decorrido todo esse processo
que se caracteriza pelo acúmulo de placa bacteriana, inflamação da gengiva, infecção
e perda óssea, com exposição das roscas, inicia-se, propriamente dito, o risco de
perda do implante. Outro fator de risco a ser considerado é a sobrecarga oclusal.
Muitas vezes a perda de alguns implantes está associada ao fator oclusal. Um contato
prematuro, associado a inflamação existente nos tecidos moles, com o passar do
tempo, provoca uma
reabsorção no osso periimplantar de efeito rápido e
comprometedor, colocando a estabilidade do implante em risco ( Rose, 2007). Por
isto, é necessário que haja um equilíbrio oclusal, para a longevidade da reabilitação
protética sobreimplantes.
Ainda em relação às perdas de implantes, Parente et. al, 2007, acrescenta
também: Quando ocorre uma perda prematura do implante por falta de
osseointegração e quando o implante já está osseointegrado e em função.Alguns
fatores relacionados ao primeiro item: qualidade óssea deficiente no sítio cirúrgico,
falta de estabilidade primária, contaminação bacteriana durante o ato cirúrgico,
infecções já existente próximas ao implante, prática do tabagismo durante o período
de cicatrização, falha na técnica cirúrgica, resposta imunológica do paciente e
alterações sistêmicas que podem comprometer o
metabolismo e a defesa do
hospedeiro. O segundo item está relacionado à infecção bacteriana ou a sobrecarga
oclusal que ocorre tempos depois do implante já osseointegrado e em função.
Estudos como de (Chiapasco e Romeo,2005), mostram evidências que bactérias
potencialmente patogênicas encontradas em dentes remanescentes podem colonizar
implantes que já estejam expostos ao meio bucal por um período de seis meses
depois. Com isto, faz-se necessário um controle pré e pós-operatório, pois dentes
remanescentes com doença periodontal pode ser um fator desencadeante da doença
periimplantar.
A literatura relata que a colocação de implantes em pacientes parcialmente
edêntulos com histórico de periodontite crônica aumenta as chances de perda. As
bolsas periodontais e as superfícies mucosas são verdadeiras moradias de bactérias
que podem colonizar sítios periimplantares na mesma boca, é a chamada
translocação bacteriana.
No entanto, segundo Karoussis et al, citado por Cangussú et al, 2010,
avaliaram que: Qualquer informação sobre a efetividade e previsibilidade de terapia
com implantes colocados em pacientes parcialmente edêntulos, com doença
periodontal ativa, tendo sido acompanhados por um tempo igual ou menor que cinco
anos, observou-se que a sobrevivência dos implantes era igual aos colocados em
pacientes sem comprometimento periodontal. Os mesmos autores afirmam que só
existe um estudo que sustenta essa conclusão, sendo assim considerado pouco para
determinar que a periodontite crônica, localizada em dentes remanescentes, tenha
um impacto forte na perda óssea periimplantar.
* O TABAGISMO
Inúmeros estudos mostram o efeito negativo do tabagismo sobre os tecidos
periodontais, assim como a sua contribuição na progressão das doenças periodontais.
Pesquisas atuais sugerem que o fumante tem pelo menos cinco a sete vezes mais
chances de desenvolver periodontite. Em estudos comparativos verificaram também
índices de perdas de implantes em pacientes fumantes maiores que em pacientes não
fumantes.
Segundo KLINGE ET AL, 2005, existe uma relação entre o tabagismo e
fracasso dos implantes. Dentre 2194 implantes colocados em 540 pacientes ocorreu
uma maior porcentagem de perda de implantes em pacientes fumantes, quando
comparados com os não fumantes. Apresentando uma taxa de insucesso de 11,3%
contra 4,8%.O autor ainda acrescenta que o período crítico do tabagismo sobre a
sobrevivência dos implantes é durante a fase de cicatrização, logo após a sua
instalação.
No entanto, existe outro grupo de autores que afirmam que o efeito do
tabagismo sobre o tecido periimplantar é mais danoso na maxila. Sendo na
mandíbula ou maxila, o importante é que eles concordam que há prejuízo quanto à
sobrevivência do implante.
*Etiologia das doenças periimplantares
O fator etiológico primário das doenças periimplantares é o biofilme
bacteriano. Este apresenta características semelhantes ao encontrado nas mesmas
situações de saúde e doença periodontal. Ao estado inflamatório inicial dos tecidos
moles, dar-se o nome de mucosite periimplantar. A periimplantite è caracterizada
por uma inflamação dos tecidos periimplantares com sangramento à sondagem, perda
de inserção e destruição óssea em volta do implante que já se encontra em função.
De acordo com Parente et. al, 2007 tem sinais e sintomas característicos que são:
reabsorção óssea em forma de taça ou disco, presença de edema, aumento da
profundidade percebido na sondagem, constatação de supuração, queixa de dor e
mobilidade do implante. Estudos mostram que a microbiota presente no sulco e bolsa
periodontal é semelhante a presente no sulco e bolsa periimplantar ( Rose, 2007). Há
na literatura relatos de casos que ao se fazer estudos microbiológicos em pacientes
com implantes já em função e em modelos experimentais, foram encontrados uma
microbiota predominante de cocus e bacilos gram-positivos anaeróbicos facultativos,
sacarolíticos e imóveis quando em condições de saúde periimplantar. Porém, em
pacientes acometidos por doenças periodontal ou periimplantar, nota-se uma
predominância de espécies proteolíticas de bacilos gram-negativos anaeróbicos e
espiroquetas.
De acordo com Armentano et al, 2006 essa sucessão bacteriana ocorre em
função do aumento do fluxo de exsudato sulcular, o que provoca aumento do nível
local de proteínas, fazendo com que haja maior desenvolvimento de espécies
predominantemente proteolíticas e dependentes de fatores nutritivos encontrados em
hemoderivados como o exsudato sulcular. Assim, quando ocorre a migração apical
do epitélio juncional, aumenta a condição de anaerobiose. Tais mudanças ambientais
quebram o equilíbrio do ecossistema subjengival que possibilita a sucessão
bacteriana, assim como a instalação de patógenos no biofilme, favorecendo o início e
a progressão da doença.
O fato é que, numa boca com dentes remanescentes e com a saúde bucal
comprometida, se for feita uma reabilitação com implantes, a contaminação destes
fica óbvia, pois oferece aos patógenos, presentes nos remanescentes, todas as
condições de proliferação nos sítios periimplantares.
Assim de acordo com Marotti et al, 2008 quando o implante é exposto à
cavidade oral é formada sobre a sua superfície uma película adquirida pelo contato
com os biopolímeros encontrados na saliva que se assemelha à encontrada no dente
natural. Tal película forma uma interface entre a superfície do implante e os
primeiros microrganismos como Streptococus mitis, Streptococus sagüis e
Streptococus oralis. As referidas bactérias favorecem a adesão de patógenos
periodontais como os Hemóphilos actinomycrtem comitans, Phorphivromonas
gingivalis que podem produzir periimplantite.
* Tecidos Periimplantares
A inserção periodontal é composta de epitélio juncional mediada pelos
hemidesmossomos, fazendo a inserção das fibras do tecido conjuntivo ao cemento. Já
nos tecidos periimplantares, a inserção é feita por um epitélio juncional, porém
mediada pela lâmina basal e hemidesmossomos. Vários tipos de materiais de
implantes em diferentes tipos de animais mostram essa inserção. No entanto,
contrastando com a inserção periodontal, no implante não existe a inserção de fibras
do tecido conjuntivo, o que se percebe é um “colarinho” que fica em íntimo contato
com a inserção epitelial circundando o implante (Rose, 2007). Nestes, as fibras do
tecido conjuntivo começam no nível ósseo e correm paralelas à superfície do
intermediário. È variado o número de fibras colágenas paralelas e perpendiculares,
pois depende do tipo de tecido, com o tecido queratinizado existem mais fibras
perpendiculares. Outra diferença notada entre os tecidos periodontais e
periimplantares é a vascular, existindo poucos vasos sanguíneos na mucosa
periimplantar.
Ainda segundo o mesmo autor por haver estas diferenças: falta de inserção
fibrosa do tecido conjuntivo e um suprimento vascular diminuído, pode ocorrer uma
maior suscetibilidade à inflamação induzida pela placa. E isto independe do tipo de
cobertura ou do desenho do implante.
Fonte: www.google.com.br
Tecido de Suporte; Dente/Implante
*Parâmetros clínicos verificados na manutenção dos implantes ( Rose,2007)
*Sondagem periimplantar – O tipo de restauração confeccionada sobre o implante
pode afetar o método de sondagem periimplantar. Se a superfície de titânio, como a
do intermediário, estiver dentro do sulco periimplantar, a sondagem deve ser feita
usando-se uma sonda plástica, previnindo assim alterações de superfície. As de
metais podem levar à corrosão por fissuras, pois nos fluidos corpóreos existe cloro,
porém uma repassivação com uma camada de óxido impede a corrosão. No entanto,
se for uma restauração de ouro ou porcelana, uma sonda metálica será apropriada.
Assim como o tipo e a espessura do tecido que circunda o implante também afetam
as profundidades de sondagem periimplantar. Presença de tecido periimplantar
queratinizado, associa-se geralmente a profundidades de sondagem rasas e presença
de mucosa alveolar a profundidade de sondagem mais acentuada.
Ainda uma
sondagem periimplantar precisa pode ser dificultada por alguns tipos de desenhos de
implantes, pela presença de roscas expostas, que pode parar a sonda e impedir a
colocação correta da mesma. Outro impedimento é quanto ao formato da restauração.
Quando a restauração emerge fora do implante no nível da plataforma e toma o
formato do dente, também dificulta a colocação da sonda.
A sondagem é motivo de discórdia entre alguns autores, porém segundo o autor
acima citado, a sondagem foi recomendada para monitorar a saúde periimplantar nas
afirmações dos consensos de 1978 e 1988 do National Institutes of Health (NIH)
implant Consensus Developmen.
*Acompanhamento radiográfico – Os níveis ósseos periimplantares verificados
radiograficamente, tem demonstrado ser uma medida valiosa no controle da saúde do
implante. Recomenda-se que as tomadas radiográficas sejam feitas no momento da
instalação do implante, na inserção dos intermediários e na adaptação da prótese.
Para as radiografias de acompanhamento, são feitas 06 meses após a inserção da
restauração e depois anualmente. Caso nenhuma alteração radiográfica ou clínica
tenha sido observada o acompanhamento poderá ser a cada 02 anos.
*Saúde do tecido periimplantar – O tecido periimplantar deve ser examinado como o
tecido periodontal, observando sempre mudanças de cor, contorno e consistência. O
tratamento deve ser iniciado se for detectada a doença.
*O fluido do sulco periimplantar e do sulco periodontal são similares, podendo ser
monitorado para detecção de inflamação e infecção. Uma análise de rotina do fluido
do sulco ainda não é um componente de diagnóstico da doença periimplantar,
precisaria de mais dados.
*Mobilidade e oclusão – A mobilidade não é um achado comum na reabilitação com
implantes, por isto é mais difícil de ser verificada. A sua detecção implica na falha do
implante. Muitas vezes só são percebidas nas visitas ao clínico, pois uma prótese
com os elementos unidos, só com a retirada de toda a peça é que se verifica a
mobilidade. E quanto à oclusão, esta deve ser avaliada a cada visita para
manutenção, pois qualquer alteração deve ser identificada e corrigida porque uma
sobrecarga oclusal associada ao biofilme, poderá causar uma perda óssea
periimplantar de efeito rápido e comprometedor.
*Procedimentos de Manutenção Realizados pelo Paciente
Os mesmos procedimentos de higiene bucal preconizados para um paciente
com dentes naturais também os são para o paciente com implantes. A peça chave
para tal é uma boa escova com cerdas macias. O paciente que possui implantes
unitários deve higienizá-los como os dentes naturais, com escova e fio dental. No
entanto, quando se trata de próteses maiores já fica um pouco mais difícil. Precisará
de um kit de higiene maior como: fios de nylon ou algodão, escovas interdentais,
tiras de gaze. Esses cuidados de higiene feitos em casa pelo paciente não alteram em
nada a superfície do intermediário e são simples e seguros para a remoção da placa
interproximal. Também o uso de enxaguantes antimicrobianos diariamente reduz
consideravelmente a placa supragengival o que trará um benefício significativo em
longo prazo. (De acordo com Rose,2007)
*Procedimentos de manutenção realizados pelo profissional
A partir do momento que se instala implante num paciente, um monitoramento
passará a ser feito pro resto da sua vida para acompanhamento da saúde do implante.
As visitas ao dentista são fundamentais, pois muitas vezes só o profissional detectará
algumas alterações como: estado da saúde da gengiva, desajustes oclusais e perdas
ósseas. Esses procedimentos de correção só são feitos em consultórios pelo dentista
habilitado.
Quando se é necessário fazer um procedimento de raspagem alguns
instrumentais estão mais indicados. Para o debridamento dos implantes a
instrumentação recomendada inclui plástico, nylon e instrumentos com ligas
especiais que não irão danificar a superfície do implante. O mercado dispõe de uma
grande variedade de materiais e formatos. A taça de borracha com ou sem pedrapomes poderá remover as alterações das estruturas sem causar danos a superfície do
implante e ainda melhorá-la. O sistema com jato de ar abrasivo tem sido uma
ferramenta valiosa na remoção da placa bacteriana, pois causa pouco ou nenhum
dano a superfície do implante. Os raspadores sônicos e ultra-sônicos que usam uma
capa plástica protetora sobre a ponta do metal também têm sido usados com bons
resultados. ( Rose, 2007).
Portanto, por mais cuidadoso que seja o paciente, mesmo assim ele precisará
voltar ao consultório para visitas regulares, pois alguns procedimentos de
manutenção dos implantes só o profissional poderá realizá-los identificá-los.
* PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES
A prevenção das doenças periimplantares começa na verdade na seleção do
paciente para ser tratado com implantes. Aqueles com boa saúde bucal com certeza
não terão problemas de perda de implantes por instalação de doenças, pois tomarão
todos os cuidados preventivos com uma perfeita higienização.
Porém, para o paciente que já tenha a doença periodontal não tratada e
controlada em remanescentes dentários e contamine os implantes, o tratamento
consiste na estabilização do processo patológico. Em seguida, busca-se a recuperação
dos tecidos visando à manutenção do implante em função.
Em relação ao sucesso no tratamento da periimplantite Parente et al, 2007
correlaciona os seguintes fatores: prevenção da infecção aguda, estabilidade
mecânica da ferida com a manutenção de um coágulo sanguíneo preenchendo o
defeito ósseo e criação de uma barreira que impeça o crescimento de tecido
conjuntivo no interior do defeito ósseo.
Esse mesmo autor acrescenta a terapia antiinfeciosa como parte do sucesso no
tratamento da periimplantite e acrescenta ainda: descontaminação do implante,
aplicação de ante-sépticos locais e antibioticoterapia sistêmica. Porém esclarece que
não existe um protocolo especifico de tratamento antimicrobiano, pois a maioria dos
estudos inclui um pequeno número de indivíduos e um período reduzido de tempo.
*Tratamento da mucosite periimplantar
A mucosite se apresenta com um quadro inflamatório ao redor do implante.
Sua característica fundamental é a reversibilidade, pois ainda não existe
comprometimento do osso periimplantar. A lesão se resume apenas aos tecidos
moles, onde aparecem hipertróficos edematosos e avermelhados com presença de
sangramento quando sondados. A placa bacteriana é o fator etiológico. A
normalidade dos tecidos ocorre apenas com a remoção das causas e um controle da
higiene bucal, pois se não for feito isto poderá haver uma evolução para a
periimplantite.
De acordo com Chiapasco e Romeo, 2007, o objetivo do tratamento deve ser
enfocado para eliminação dos depósitos moles e duros ao redor do implante, a
redução da carga bacteriana e a motivação do paciente para que mantenha uma
meticulosa higiene bucal em seu domicílio. Para a eliminação da placa bacteriana o
implantodontista ou periodontista deverá fazer profilaxia com escovas apropriadas e
orientar o paciente para usar soluções de bochechos à base de clorexidina a 0,12%
por exemplo. Ainda na remoção de placa e cálculo, tidos como agentes etiológicos e
fatores de risco, deve-se usar também os instrumentos de ultra-som e pontas
recobertas por teflon para fazer um polimento do titânio que não esteja
osseointegrado; toda a superfície implantar deve ser lisa para que não haja adesão da
placa e garanta boa adesão dos tecidos moles. Quanto à utilização de cones de
borracha e pastas profiláticas não abrasivas na superfície de titânio, deverá ser a
última fase do polimento mecânico.
*Tratamento da periimplantite (Segundo Chiapasco e Romeo, 2007)
*Tratamento não cirúrgico- Este requer uma terapêutica farmacológica, porém ainda
existe muita discussão a respeito deste procedimento, pois não há, até agora, um
consenso sobre a metodologia e a via de administração do fármaco. Para se mostrar
eficaz, é necessário que o fármaco atinja toda área da doença e permaneça em alta
concentração durante um período considerável. Quando se faz a administração via
sistêmica, possui uma difusão maior, porém provocam efeitos colaterais maiores.
Fazendo o tratamento local, existe a possibilidade de se aplicar a medicação
numa área determinada e com doses altas num tempo adequado; esse tratamento
tópico é realizado com uma simples irrigação dentro da bolsa ou até aplicando um
princípio ativo na forma de gel e assim fornecendo liberação prolongada do agente
microbiano.
*Antibioticoterapia
sistêmica-
Os
antibióticos
não
devem
ser
utilizados
indiscriminadamente, não só pelos possíveis efeitos tóxicos, mas também porque
permitem selecionar cepas resistentes.
No tratamento de periimplantite, quando se for fazer uso de antibiótico, o
correto é que se tenha feito um exame microbiológico para identificar os patógenos
para que assim se tenha efeito sobre os parâmetros clínicos: sangramento gengival,
profundidade de sondagem e nível de aderência e ao mesmo tempo consiga eliminar
os agentes etiológicos. Em contra- partida os antibióticos não demonstram eficácia
na reparação do defeito ósseo e nem resolvem sozinhos o problema, pois são
coadjuvantes no tratamento.
A literatura mostra que para as doenças periimplantares já se testou diversos
tipos de antibióticos, sempre observando a dosagem para não criar resistência e
limitar a toxicidade, no entanto, as beta-lactaminas , a penicilina G e a amoxilina
foram as que permaneceram eletivas sobre todos os microrganismos. Existe ainda a
possibilidade de se associar alguns fármacos para potenciar o efeito, diminuindo o
risco de resistência antibiótica. São ex.: metronidazol + amoxilina; amoxilina + ácido
clavulânico.
Existem protocolos de antibioticoterapia sistêmica que sugerem uma das
seguintes administrações: (de acordo com Chiapasco e Romeo, 2007)
 Ornidazol 500mg 2x ao dia, durante 10 dias.
 Metronidazol, 250mg 2x ao dia, durante 10 dias.
 Metronidazol, 500mg ao dia + amoxilina 750mg ao dia, durante 10
dias.
Vale ressaltar que no tratamento sistêmico adotado para as doenças
periimplantares, deve sempre ser acompanhado de uma profilaxia preventiva ou de
um tratamento de descontaminação e/ou cirúrgico.
*Tratamento cirúrgico das periimplantites - consiste em recriar um ambiente
saudável em volta do implante infectado, removendo depósitos moles e duros.
Depois de solucionado o processo inflamatório do tecido mucoso pelo tratamento
mecânico sobre os agentes etiológicos locais, passa-se para um tratamento cirúrgico,
que tentará corrigir os defeitos anatômicos com procedimentos reconstrutivos
capazes de fazer com que haja ganho ósseo e a formação de um tecido osteóide
similar.
A etiologia e a gravidade da resposta antiinflamatória influenciam no tipo de
defeito ósseo que ocorre durante a periimplantite: a correção cirúrgica dos defeitos
ósseos horizontais e verticais prevê a realização de retalhos de acesso, a eliminação
do tecido de granulação e o tratamento que permita a descontaminação das
irregularidades macro e microscópicas e a remodelagem óssea. (Chiapasco e Romeu
apud Mombelli, 1999)
O passo-a-passo cirúrgico:
1-
Descontaminação
– quando se fala em periimplantite, diversos autores
usam o termo contaminação para se referirem a colonização de parte da superfície do
implante por bactérias patógenas ou seus produtos.
Com o tratamento mecânico e a antibioticoterapia, já ocorre uma redução na
carga bacteriana dentro da bolsa periimplantar, porém não é o suficiente para
eliminar por completo todas as bactérias e suas toxinas. Faz-se necessário então, um
tratamento químico de descontaminação. Diversos produtos quimioterápicos foram
testados, em várias superfícies (fluoreto de estanho, tetraciclinas HCL, ácido cítrico,
clorexidina gluconada, cloramina T, peróxido de hidrogênio. Dentre todos o mais
eficaz para fazer a remoção de fragmentos orgânicos, endotoxinas, e resíduos
polissacarídeos bacteriano é o ácido cítrico (pH 1): este é aplicado por um período de
30 a 60 segundos, produzindo um bom efeito desintoxicante sobre toda e qualquer
tipo de superfície, sem causar nenhum dano a camada rugosa superficial, que é
necessária para haja a reosseointegração, e ao mesmo tempo permanecendo uma
espessura
de revestimento poroso (hidroxiapatita) superior aos demais tipos de
tratamentos.
Ao se fazer a remoção mecânica dos depósitos de bactérias com instrumentos
metálicos, pode haver danos na superfície do implante, por isto é sempre
recomendado o uso de aparelhos sônicos com pontas plásticas ou cones de borracha
utilizando o pó abrasivo. O objetivo principal da descontamição é ter superfícies
lisas, homogêneas e com brilho para que não ocorram novas adesões de bactérias.
2-
Cirurgia de ressecção. Consiste na eliminação cirúrgica das bolsas
periimplantares, e na remodelação óssea se for o caso. Um exemplo que pode ser
resolvido com cirurgia de ressecção é o de lesões profundas, que compreendem os
defeitos ósseos horizontais e os defeitos verticais que tenham envolvido uma só
parede óssea.
A cirurgia começa elevando-se o retalho mucoperiósteo e identificando o
defeito ósseo. Em seguida, remove- se todo tecido de granulação e cureta o tecido
ósseo infectado com a finalidade de remodelar a configuração anatômica do defeito e
assim facilitar a cicatrização por completa dos tecidos moles periimplantares. Após a
reposição do retalho mais apicalmente, facilitando assim a higienização do paciente,
é feito uma frezagem das superfícies implantares supracristais com a intenção de se
ter superfícies homogêneas e lisas. A eliminação das micro e macroirregularidades
da superfície de titânio expostas, é feito com passagem de fresas de diamante com
granulações finas e uso de pedras de carborundum. Para finalizar, usa-se uma série
de cones de borracha para dar o polimento final.
3-
Cirurgia regenerativa- Assim como na periodontia, esta técnica se baseia nos
princípios de regeneração tecidual guiada (GTR), para recuperar o aparelho de
suporte, ou seja, a aderência periodontal e assim impedir que o tecido epitelial invada
a zona de cicatrização. Ela também é usada nos casos de defeitos ósseos únicos, onde
havia implantes com espirais expostas por terem sido afetados por periimplantite,
havendo assim uma neoformação óssea considerável ao redor dos espirais.
Assim como na cirurgia de ressecção, também se começa com o levantamento
do retalho na sua espessura total, onde se possa remover todo o tecido de granulação
do implante e se proceda uma descontaminação total de toda superfície implantar.
Após se fazer uma avaliação do tamanho da lesão a se corrigir é que se decide que
tipo de regeneração será realizado: com membrana ou com enxerto ósseo ou ainda se
com substitutos.
Quando se utilizar a membrana, esta deverá ficar bem adaptada, com
posicionamento adequado, além de fixada ao perfil externo do defeito, para assim
recobrir todas as bordas da janela óssea e a cabeça do implante. A sua função
principal é servir de barreira impedindo que os tecidos epiteliais e conjuntivos
proliferem e invadam a zona tratada e permita a neoformação óssea. O coágulo ali
formado estará estabilizado e protegido durante a migração de osteogênese na zona a
se reparar.
O autor acima citado, afirma que existe uma melhor reosseointegração quando
a membrana foi totalmente recoberta pelo retalho, mantendo-se um ambiente isolado.
Para se evitar uma cirurgia de reabertura 6 meses depois para a retirada da
membrana, novos estudos surgiram e assim o uso de membranas reabsorvíveis (ácido
poliláctico e derivados, colágeno e derivados), que eram fixados no colo do implante.
Se tratando de uma lesão óssea maior, é possível fazer a associação de
membrana e o preenchimento do defeito com osso autógeno, removido de outra
região da cavidade oral ou ainda com materiais substitutos do osso.
Terapia Fotodinâmica- Em relação ao tratamento da periimplantite já foram
propostas diversas terapias. No entanto, nenhuma consegue erradicar todas as
bactérias da bolsa periimplantar. Os antibióticos, em longo prazo geram resistência
bacteriana e podem provocar efeitos colaterais. ( Marotti, et. al,2008)
Atualmente quem tem se revelado bastante eficiente no tratamento da
periimplantite é a utilização do laser. É a era da terapia fotodinâmica (PDT), que é
uma associação de um agente fotossensibilizador com uma fonte de luz específica
que como o laser de baixa potência, gera espécie de vida curta e muito reativa e
quando em altas concentrações, são tóxicas e provocam a morte de bactérias, fungos
e vírus. Por isto tem se mostrado bastante eficaz no tratamento da periimplantite.
Para isto, tem-se usado o laser de baixa potência, que, assim como o laser de alta tem
promovido redução bacteriana com uma vantagem de não haver aumento de
temperatura e ainda ter um custo reduzido. Porém, ainda não existe um consenso
literário sobre quais parâmetros seriam realmente eficazes na descontaminação.
Ainda de acordo com Marotti, et al, 2008, a PDT é uma técnica que tem como
característica principal, atingir células prejudiciais sem afetar os tecidos normais do
hospedeiro.Nesta
técnica,
idealizada
para
o
tratamento
do
câncer,
os
fotossensibilizadores como os derivados das porfirinas, se acumulam nas células
malignas, são ativadas por uma luz,(geralmente o laser)nos tecidos contendo a droga
e são rapidamente destruídos.A terapia se faz efetiva pela combinação de dois
princípios: o acúmulo preferencial do fotossensibilizador nas células-alvo e a
irradiação precisa da luz, o que possibilita a ação localizadora da terapia
fotodinâmica.
Ainda a PDT pode ser influenciada por outros fatores como: pH do meio,
conteúdo de água, presença de exsudato, sangue, concentração e tempo de
permanência do agente fotossensibilizador, comprimento de onda do laser, energia
utilizada e tempo de exposição à luz laser.
Faz-se necessário que o agente fotossensibilizador seja absorvido para que as
bactérias que causam a periimplantite sofram os efeitos da PDT. Bactérias gram
positivas se mostram mais susceptíveis a PDT, ao passo que as bactérias gram
negativas são mais resistentes. Tal resistência ocorre devido a mudanças na parede
celular ou por seleção de corantes específicos.
Fotossensibilizadores como: azul de metileno, verde de malaquita, azul de
toluidina O, cristal violeta, fitalocianinas, hematoporfirinas e protoporfirinas são
alguns dos mais utilizados na Odontologia. Existem algumas bactérias presente na
periimplantite que não necessitam do uso adicional de corantes externos pois
possuem a capacidade de sintetizar a proporfirina IX, um dos corantes mais
utilizados na PDT.
Protocolo de aplicação da PDT, segundo Ferreira, et. al, 2010,
O protocolo de aplicação da PDT baseia-se na utilização de 3ml de azul de
metileno 0,005%(Chimiollux R) depositado sobre os locais onde se deseja promover
redução microbiana. Após a aplicação do corante, o mesmo deverá permanecer no
local por um período de 5 minutos. Esse espaço de tempo é chamado de préirrigação (PPI) e é essencial para que o processo de morte bacteriana ocorra. Após o
PPi a região é irradiada com luz vermelha (660nm)-9j ou 315 j/cm2, por um período
de 90 segundos, com um laser de 100mW.
QUADRO DEMONSTRATIVO DE PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE
PERIIMPLANTITE
Sondagem
Menor ou
igual a
3mm; não
há perda de
inserção
Menor ou
igual a
3mm; há
perda de
inserção
Maior que
3mm;sem
perda de
inserção
Sangramento
Não
Supuração
Não
Mobilidade
Não
Diagnóstico
Saúde
periimplantar
Tratamento
Ausência de
tratamento
Sim
Não
Não
Mucosite
Instrução de higiene
oral
Não
Não
Não
Hiperplasia
Ausência de
tratamento ou apenas
instrução de higiene
oral
Maior que
3 mm; sem
perda de
inserção
Sim
Não
Não
Mucosite
Instrução de hig. oral
+ limpeza com jato de
bicarbonato ou taça de
borracha
4-5 mm,
com perda
de inserção
Sim
Não
Não
Periimplantite
Raspagem com curetas
de plástico, jato de
bicarb. Ou taça de
borracha, irrigação
com clorexidina +
orint. Sobre hig. oral
4-5
mm,com
perda de
inserção
Sim
Sim
Não
Periimplantite
Raspagem com curetas
de plástico, jato de
bicarb. Ou taça de
borracha, irrigação
com clorexidina,
orientação sobre hig.
oral +
antibioticoterapia
Maior que
5 mm; com
perda de
inserção
Sim
Não
Não
Periimplantite
Raspagem com curetas
de plástico, jato de
bicarb. Ou taça de
borracha+ irrigação
com clorexidina+ téc.
Regenerativas+
orientação de hig.
oral+ antioticoterapia
Maior que
5 mm; com
perda de
inserção
Sim
Sim
Não
Periimplantite
Raspagem com curetas
de plástico, jato de
bicarb. Ou taça de
borracha + irrig. Com
clorexidina + téc.
Regenerativas +
orientação sobre hig.
oral +
antibioticoterapia
Independe
Independe
Independe
Sim
Fracasso
Remoção do implante
Fonte: O Passo-a-Passo Cirúrgico na Implantodontia da Instalação à Prótese.
De: Marco Aurélio Bianchini
No quadro acima o autor faz um resumo demonstrando como se faz o
diagnóstico das doenças periimplantares e como tratá-las. Mostra a doença da fase
inicial até a mais crítica e ensina como interditá-la para não chegar à perda do
implante. Faz uma retrospectiva de todas as formas de tratamentos e toda a
medicação que poderá ser usada.
DISCUSSÃO
A princípio a implantodontia surgiu apenas com a preocupação do fator estética,
tentando repor os dentes perdidos usando materiais homólogos e aloplásticos como
dentes humanos, dentes de animais, osso esculpido, marfim e ouro. (Spiekermann,
2005)
Para FURRER, 2011 com o advento dos implantes osseointegráveis de titânio
houve uma revolução nos procedimentos de reabilitação oral. Porém, após a
instalação dos implantes e das próteses, percebeu-se que patologias nos tecidos
periimplantares podem colocar em risco tanto a osseointegração como o sucesso de
alguns casos.
Segundo CHVARTSZAID, 2011 periimplantite e perimucosite são as doenças
que acometem os tecidos ao redor dos implantes, definindo esta última como uma
versão da gengivite vista ao redor de implantes ancorados e é uma resposta à placa
bacteriana. A periimplantite é definida como inflamação ao redor do implante com
perda do osso de suporte. A hipótese para sua ocorrência é que o depósito bacteriano
em hospedeiro susceptível irá suscitar e propagar perda óssea, eventualmente
levando à perda do implante.
Também LOUISE R. ROSE, 2007 acrescenta que outro fator a ser considerado
é o oclusal. Um contato prematuro associado a presença do biofilme, provoca uma
reabsorção no osso periimplantar de efeito rápido e comprometedor, colocando a
estabilidade do implante em risco.
PARENTE, 2007 relata que pode ocorrer perda prematura do implante por
diversos fatores e afirma que um deles em especial é a colocação de implantes em
pacientes com histórico de doença periodontal nos dentes remanescentes, pois
bactérias potencialmente patogênicas encontradas nesses dentes, podem colonizar
implantes que já estejam expostos ao meio bucal por um período de seis meses.
No entanto, segundo KAROUSSIS citado por CANGUSSÚ, 2007 alguns
implantes colocados em pacientes com comprometimento periodontal controlado e
sem comprometimento acompanhados por um período menor ou igual a cinco anos,
tiveram taxas de sobrevivência compatíveis. E ainda cita que só existe um estudo
prospectivo que sustenta essa conclusão.
.
Quanto ao tratamento da periimplantite CHIAPASCO e ROMEO, 2007 em
concordância com PARENTE,2007 descrevem vários tipos de tratamentos, do
cirúrgico ao medicamentoso e a associação de ambos. Deixando claro que não há um
protocolo específico para o tratamento e sim um conjunto de condutas que surtem
efeito em determinados estágios da doença. E lembra que os antibióticos não devem
ser usados indiscriminadamente, não só pelos efeitos tóxicos, mas também porque
permitem selecionar cepas resistentes. E que ao se fazer uso de antibióticos, o
correto é fazer um exame microbiológico para identificar os patógenos e assim
eliminar os agentes etiológicos.
MAROTTI, JULIANA, 2008 em consenso com FERREIRA, 2010 trazem
uma inovação no tratamento da periimplantite, que é a aplicação da PDT(terapia
fotodinâmica),
não
prometendo
cura,
mas
oferecendo
ao
implantodontista/periodontista mais uma opção no combate à doença.
Observando o que descrevem esses autores, percebe-se que ainda será
necessário muitos estudos clínicos controlados, para determinar o tipo de tratamento
específico da periimplantite.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a literatura revisada, pode-se concluir que:
- O sucesso do implante não se resume apenas à osseointegração, não diminuindo a
sua importância é claro, mas a sobrevivência do implante sem ser acometido por
doenças periimplantares como a mucosite e a periimplantite, e um correto ajuste
oclusal é que darão o aval de bem sucedido.
- Apesar dos vários métodos e técnicas propostos pela literatura para o tratamento
das doenças periimplantares, ainda não se pode dizer que este ou àquele método,
cirúrgico ou medicamentoso, seja eficaz sozinho. O percebido é que a associação de
tratamentos tem surtido efeitos mais positivos no combate às bactérias causadoras de
tais enfermidades periimplantares.
REFERÊNCIAS
ARMENTANO N. R. et. al, Ocorrência dos patógenos do complexo vermelho
em sítios periodontais e periimplantares nas mesmas bocas.; Rev. Implantnews,
VM Comunicações, 2006, pag.599.
BIANCHINI M. A. O Passo-a- passo cirúrgico na Implantodontia da Instalação
à Prótese. Santos,2008 pag.352.
CANGUSSÚ, V. L. et. al, Doença periodontal, seus sinais e sequelas: limitações
para o tratamento com implantes Osseointegrados; Rev. Dental Press, 2010, pag.
93-110.
CHVARTSZAID D. KOKA S. On Manufactured, diseases Healthy, Mouths
Infecteds, Minds. The International Journal of Prosthodontics,Volume 24, Number
2, 2011.
CHIAPASCO, MATTEO. ROMEO, EUGENIO – Reabilitação Oral com Prótese
Implantossuportada para Casos Complexos, Santos, 2007, pg. 417 a 449
FERREIRA, M.V.L. et.al–
Laser: 50 anos de Evolução Contínua.
DMC
JOURNAL. Suprema, 2010, pg. 40 a 44.
FONTAINE et. al,
Regeneração óssea guiada. Rev. Implantnews, VM
comunicações, 2008, pag. 370
FURREIRA, S. K. et al. Periimplantite. Alternativas de tratamento. Rev.
Implantnews, 2011, pag.298
http://www.google.com.br/search?q=tecidos+de+suporte+dente/implante&hl=ptBR&biw=1280&bih=580&prmd=ivns&source=lnms&tbm=isch&ei=KRdLTu6AIu
HDsQL38LHLCA&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBYQ_AUoAQ.
Acessado em 16-08-2011
KLINGE B. et. al, Peri-implantitis. Journal, Dental Clínics of North America (Dent
Clin North Am) Vol. 49 Issue 3 Pg. 661-76, vii-viii (Jul 2005) ISSN: 0011-8532
[Print] United States. Acessado em 10 de nov. de 2010. Disponível em:
www.curehunter.com/public/pubmed15978246.d
LOUIS R. ROSE et. al, Periodontia -
medicina, cirurgia e implantes –
Manutenção Periodontal e dos Implantes, Santos, 2007;pag.02.
MAROTTI, JULIANA et. al,
Terapia Fotodinâmica no Tratamento da
Periimplantite. Revista Implantnews,VM Comunicações, 2008, pag.03
PARENTE, et. al, Periimplantite: Revisão de literatura . Revista Implantnews ,
VM Cultural,2007;4(4);
SPIEKERMANN, de Hubertus, Implantologia, Artmed, 2005,pag.01