PLANO DE AÇÃO
2013 - 2015
Unidade de Saúde Familiar Querer Mais - Vale da Amoreira
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................................................................... 2
Abreviaturas e Siglas ....................................................................................................................................................... 4
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................................................... 5
1.
Caracterização da área geográfica e da população inscrita ...................................................................... 6
1.1. Caracterização demográfica USF Querer Mais .................................................................................................6
1.2. Grupos etários funcionais .................................................................................................................................7
1.3. Indicadores demográficos.................................................................................................................................8
1.4. Necessidades de consultas médicas da população inscrita na USF..................................................................8
1.5. Horas de oferta assistencial médica .................................................................................................................9
1.6. Horas de oferta assistencial de enfermagem ................................................................................................ 10
2.
Caracterização dos recursos humanos da USF ............................................................................................ 12
3.
Estrutura orgânica ................................................................................................................................................. 13
4.
Horário de funcionamento ................................................................................................................................. 14
5.
Carteira básica de serviços ................................................................................................................................. 14
5.1. Saúde de adultos............................................................................................................................................ 14
5.1.1.
Vacinação............................................................................................................................................... 16
5.2. Saúde da mulher ............................................................................................................................................ 17
5.2.1.
Saúde materna ...................................................................................................................................... 19
5.2.2.
Planeamento familiar ............................................................................................................................ 20
5.3. Diagnóstico precoce do cancro ...................................................................................................................... 22
5.4. Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente ................................................................................. 23
5.5. Saúde do idoso............................................................................................................................................... 26
5.6. Cuidados em situação de doença aguda ....................................................................................................... 27
5.7. Acompanhamento clínico das situações de doença crónica e patologia múltipla ........................................ 28
5.7.1.
Programa de Diabetes ........................................................................................................................... 29
5.7.2.
Hipertensão arterial e risco cardiovascular ........................................................................................... 31
5.7.3.
Tuberculose ........................................................................................................................................... 32
5.8. Cuidados no domicílio.................................................................................................................................... 34
5.9. Interligação e colaboração em rede com outros serviços ............................................................................. 36
6.
Programa de melhoria contínua ....................................................................................................................... 38
6.1. Programa de Acompanhamento Interno....................................................................................................... 38
6.2. Avaliação de desempenho ............................................................................................................................. 38
6.3. Avaliação de Satisfação.................................................................................................................................. 38
7.
Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua .................................................... 39
2
3
Abreviaturas e Siglas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
CDP – Centro Diagnóstico Pneumológico
CHBM – Centro Hospitalar Barreiro Montijo
CTI – Contracto a tempo indeterminado
CTTRC – Contracto de trabalho a termo resolutivo certo
DGS – Direção Geral de Saúde
DIM – Delegados de Informação Médica
DIU – Dispositivos Intrauterino
ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados
IPSS – Instituição Particular de Solidariedade Social
ITS – Infeções Transmitidas Sexualmente
IVG – Interrupção Voluntária da Gravidez
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MCSP – Missão para os Cuidados de Saúde Primários
MGF – Medicina Geral e Familiar
Nº - Número
PNS – Plano Nacional de Saúde
Pop. – População
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SICAD – Serviço de Intervenção nos comportamentos Aditivos e nas Dependências
TOD – Toma Observada Direta
UP – Unidades Ponderadas
USF – Unidade de Saúde Familiar
USFQM – Unidade de Saúde Familiar Querer Mais
VD – Vínculo definitivo
INTRODUÇÃO
O plano de ação desenvolve-se na base do trabalho em equipa, equipa de família (médico,
enfermeiro e assistente administrativa), e em articulação com os recursos da comunidade, equipa
alargada, tendo em vista a obtenção de ganhos em saúde com a continuidade de cuidados,
valorizando essencialmente as vertentes da acessibilidade, produtividade, efetividade, eficiência e
satisfação.
O plano de ação foi elaborado de acordo com as orientações do guião de apoio à preparação de
candidaturas a Unidades de Saúde Familiares disponibilizado pela Missão para os Cuidados de
Saúde Primários.
No plano de ação estão descritos pormenorizadamente os itens relativos ao compromisso
assistencial, nomeadamente a disponibilidade, acessibilidade, produtividade, qualidade técnicocientífica, efetividade, eficiência e satisfação.
1. Caracterização da área geográfica e da população inscrita
A avaliação das necessidades de saúde de uma população é um instrumento essencial e decisivo
para planear a intervenção de um serviço de saúde numa comunidade. A avaliação destas
necessidades assenta no cruzamento de inúmeros dados, desde a situação geográfica/clima,
caracterização étnica, saneamento básico, escolaridade, existência de equipamentos e serviços,
entre outros, até à caracterização de hábitos alimentares crenças e expectativas dos cidadãos e
patologias prevalentes.
Esta avaliação já foi feita no documento da candidatura da Unidade de Saúde Familiar a Modelo A.
E está também descrita no Regulamento interno 2013/2015.
Os dados que se seguem correspondem às 5 listas formadas para a USF, com um total de 5
médicos, 5 enfermeiros e 5 administrativos (sendo que uma das secretárias clinicas da USF tem
contracto de assistente operacional embora tenha trabalhado com a USF desde o inicio da
mesma).
1.1. Caracterização demográfica USF Querer Mais
Grupos etários
Masculino
Feminino
TOTAL
[0-4]
359
347
706
[5-9]
328
310
638
[10-14]
319
327
646
[15-19]
346
395
741
[20-24]
396
444
840
[25-29]
362
394
756
[30-34]
334
424
758
[35-39]
301
355
656
[40-44]
276
338
614
[45-49]
334
313
647
[50-54]
286
324
610
[55-59]
279
296
575
[60-64]
241
239
480
[65-69]
159
212
371
[70-74]
128
161
289
≥75
168
307
475
TOTAL
4616
5186
9802
Nº de utentes inscritos na USF – 9802
Nº de utentes inscritos UP – 11653,5
Média de utentes inscritos por médico – 1960
Média de utentes inscritos por médico em Unidades Ponderadas – 2330,7
Média de utentes inscritos por enfermeiro – 1960
Média de utentes inscritos por enfermeiro Unidades Ponderadas – 2330,7
NOTA: Unidades Ponderadas foram calculadas segundo DL nº298/2007.
Gráfico 1 - Pirâmide etária da população inscrita na USFQM (Dez.2012)
1.2. Grupos etários funcionais
Grupo Etário
Nº de Utentes
[0-14]
1990
[15-64]
6677
≥65
1135
7
Total
9802
1.3. Indicadores demográficos
Indicador
Definição
Índice de dependência de
Numerador: Pop. ≥ 65 Anos
idosos
Denominador: Pop. 15-64 Anos
Índice de dependência de
Numerador: Pop. 0-14 Anos
jovens
Denominador: Pop. 15-64 Anos
Índice de dependência
Numerador: Pop. ≥65a + Pop. 0-14 Anos
total
Denominador: Pop. 15-64 Anos
% População ativa
% População jovem
% População idosa
Índice de vitalidade
Cálculo
Valor USF
17%
29,8%
46,8%
Numerador: Pop. 15-64 Anos
68%
Denominador: Pop. Total
Numerador: Pop. 0-14 Anos
20,3%
Denominador: Pop. Total
Numerador: Pop. ≥ 65 Anos
11,6%
Denominador: Pop. Total
Numerador: Pop. ≥ 65 Anos
57%
Denominador: Pop. 0-14 Anos
1.4. Necessidades de consultas médicas da população inscrita
na USF
Utilização
Nº consultas
Nº médio
média/ano
necessárias
consultas/Hora
3797
2
7594
4
Adultos 45-64 anos
2312
3
6936
4
Adultos ≥ 65 anos
1135
4,5
5108
4
Adultos Total
7244
Crianças 0-11meses
133
6
798
3
Crianças 12-23 meses
130
3
390
3
Grupos etários
USF
Adultos 19-44 anos
19638
8
Crianças 2-13 anos
1618
0,5
809
3
Crianças 14-18 anos
677
0,5
338,5
3
Crianças Total
2558
Mulheres idade fértil 15-52 anos
2846
2335,5
1
2846
3
1.5. Horas de oferta assistencial médica
Nº horas
Grupos etários
Nº consultas necessárias
Nº médio consultas/hora
Adultos 19-44 anos
7594
4
1898,5
Adultos 45-64 anos
6936
4
1734
Adultos > 64 anos
5108
4
1277
Adultos Total
19638
4
4909,5
Crianças 0-11meses
798
3
266
Crianças 12-23 meses
390
3
130
Crianças 2-13 anos
809
3
270
Crianças 14-18 anos
338,5
3
113
Crianças Total
2335,5
Mulheres idade fértil 15-52 anos
2846
3
949
Saúde materna
122 (2012)
3
244
Domicílios
248
1
248
necessárias
779
Nº hora médicas necessárias para assegurar carteira básica – 7129,5h
3 Médicos 42h/semana + 2 médicos 35h/semana x 44 semanas –8624h/ano
A referir que esta contabilização está feita de acordo com os 5 médicos que fazem parte da USF
em Janeiro 2013.
Os horários dos médicos devem organizar-se de acordo com as características das suas listas de
utentes. Assim, a oferta assistencial distribui-se:

Serviço aos utentes da lista:
o 20h de consulta de clínica geral, onde está incluída 1 hora de atendimento
telefónico diário. Um dos períodos de consulta de clínica geral deve
prolongar-se em horário pós-laboral até às 20h.
o 2h/5h de saúde infantil
9
o 2h/4h de saúde da mulher
o 1h/3h de consulta de diabetes
o 1h de consulta domiciliária

Serviço ao grupo:
o Atendimento de situações agudas, mediante triagem e pré-marcação
o Esporádicos familiares de 1º grau a residir em casa de utentes inscritos na
USF devido ao carácter migratório da população, numa articulação com o
ACES.
o Coordenação, avaliação e controlo de qualidade, delegação de competências
(Dr.ª Ana Sofia Campos)
o Ligação aos recursos da comunidade (Dr.ª Filomena Andrade)
o Sessões clínicas, relação com DIM (Dr.ª Joana Gerardo)
o Normas de orientação clinica (Dr.ª Ana Ferreira)
o Tutela de internos do ano comum e alunos de medicina (todos os médicos)
o Tutela de internos de formação específica- Dr.ª Ana Sofia Campos, Dr.ª
Joana Gerardo, Dr.ª Ana Ferreira
Nota: 6h por médico para atividade para o grupo e atividade não assistencial sendo que todos os
médicos participam semanalmente nos serviços ao grupo em 2 períodos cada um, 8-9h e das 1720h (4h por semana). No restante horário cada médico tem diariamente 1h para atendimento em
doença aguda dos utentes da sua lista. Cada médico deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h
reunião serviço
1.6. Horas de oferta assistencial de enfermagem
Número de
Nº médio
Nº horas
consultas
consultas/Hora
necessárias
0-18 Anos
2558
3
791
Vacinação
Todos os utentes
9802
6
1634
Cuidados de
Utentes com grau de
enfermagem no
dependência III ou IV no
1100(2012)
1
1100
domicílio
Índice de Katz
Atividades
População-alvo
Saúde infantil
10
Consulta de diabetes
Cuidados curativos
Planeamento familiar
Saúde materna
Utentes com patologia
de Diabetes
Todos os utentes
Mulheres em idade
fértil
Grávidas
367
3
244
9802
4
2450
2846
3
712
732
3
244
Nº horas de enfermagem necessárias para assegurarem carteira básica –7175h
5 Enfermeiras x 35h/semana x 44 semanas = 7700h/ano
Nota: 8h semanais por enfermeiro para atividade para o grupo, nomeadamente 4h por semana
para o apoio ao serviço ao grupo em 2 períodos cada um, 8h-9h e das 17h-20h. No restante
horário cada enfermeiro tem diariamente 1h para atendimento e apoio em doença aguda aos
utentes da sua lista. Cada enfermeiro deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h reunião serviço.
11
2. Caracterização dos recursos humanos da USF
MÉDICOS
Nome
Ana Catarina Afonso
Dinis Ferreira
Ana Sofia da Silva
Rebelo de Campos
Joana Cristina Santos
Gerardo
N.º da Cédula
Categoria
Regime de
Profissional
Profissional
Trabalho
44032
43972
44012
Maria Filomena das
Neves Teodoro de
Almeida
35h
MGF
Assistente de
42hex
MGF
Assistente de
35h
MGF
Assistente
23226
Andrade
Maria João Ribeiro de
Assistente de
graduada de
42hex
MGF
Assistente
24700
graduada de
42hex
MGF
Local de Trabalho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
Regime
contratual
CTI
CTI
CTI
CTI
CTI
ENFERMEIROS
Nome
Ana Cristina Narciso
Nunes
Andreia Filipa Aguiar
Pereira
Cristina Maria Alcobio
dos Santos Costa
Elsa Cristina das
Neves Fernandes
Isabel Teresa Veludo
Fernandes Pereira
N.º da Cédula
Categoria
Regime de
Profissional
Profissional
Trabalho
5-E-13447
5-E-55309
5-E-18483
5-E-09759
5-E-27385
Enfermeira
graduada
Enfermeira
Enfermeira
graduada
Enfermeira
graduada
Enfermeira
graduada
35h
35h
35h
35h
35h
Local de Trabalho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
USF QUERER MAIS
ACES Arco Ribeirinho
Regime
contratual
VD
CTTRC
VD
VD
VD
ASSISTENTES TÉCNICOS
Nome
Filipa de Fátima Cruz
N.º do Bilhete de
Categoria
Identidade
Profissional
11810274
Assistente técnica
Local de Trabalho
USF QUERER MAIS
Regime
contratual
CTTRC
ACES Arco Ribeirinho
Ivone Maria de
Andrade Fernandes
Maria Júlia Reis de
Sousa Ribeiro
Ofélia de Sousa
Guerreiro
11543708
USF QUERER MAIS
Assistente técnica
ACES Arco Ribeirinho
Assistente
6971067
USF QUERER MAIS
coordenadora
VD
ACES Arco Ribeirinho
técnica
9506133
CTTRC
USF QUERER MAIS
Assistente técnica
VD
ACES Arco Ribeirinho
Na candidatura a modelo B é incluída uma assistente operacional que tem, desde o inicio da USF
Querer mais, feito parte da equipa embora de forma não oficial. Tratando-se de um elemento da
equipa gostaríamos de propor a sua passagem a elemento integrante da USF.
Maria Fernanda
Varela Casqueiro
5595057
Rodrigues
Assistente
operacional
UCSP Vale da Amoreira
(embora trabalhe na USF QUERER
CTTRC
MAIS)
3. Estrutura orgânica
A coordenadora da USFQM é a Dr.ª Ana Sofia Campos (assistente de MGF). A
coordenadora substituta é a Dr.ª Joana Gerardo (assistente de MGF).
De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, o conselho técnico deve ser constituído por um
médico e um enfermeiro. Na USF o conselho técnico é constituído por Dr.ª Filomena Andrade e
Enf.ª Andreia Pereira. Por equidade de grupos profissionais, também faz parte do Conselho
Técnico a Assistente Administrativa Ofélia Guerreiro.
Os elementos responsáveis pelos programas de saúde, enfermagem e secretariado clinico
constituem os órgãos de apoio à gestão da USFQM. Sendo a interlocutora de enfermagem a Enf.ª
Cristina Costa e interlocutora administrativa a Assistente Administrativa Maria Júlia Ribeiro.
EQUIPAS DE FAMÍLIA
MÉDICOS
ENFERMEIROS
ASSISTENTES TÉCNICOS
Ana Campos
Andreia Pereira
Filipa Cruz
Joana Gerardo
Isabel Pereira
Ivone Fernandes
13
Ana Ferreira
Ana Nunes
Fernanda Rodrigues
Filomena Andrade
Cristina Costa
Ofélia Guerreiro
Maria João Almeida
Elsa Fernandes
Júlia Ribeiro
4. Horário de funcionamento
O horário de funcionamento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 20h. O horário
de atendimento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 19h45.
Fornece cobertura assistencial em módulo de consulta programada, de consulta aberta e de
intersubstituição.
5. Carteira básica de serviços
A vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases de vida realiza-se de
acordo com as Circulares Normativas da DGS e Orientações Estratégicas do PNS.
A avaliação de cada um destes programas é da responsabilidade de cada equipa de família,
cabendo à coordenadora a distribuição dos dados pelas equipas.
5.1. Saúde de adultos
Introdução

A vigilância de saúde da população e consequente melhoria dessa saúde são os objetivos principais da nossa
equipa.

O equilíbrio entre estes objetivos e o nível económico do país é uma prioridade.

Este programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USFQM a possibilidade de serem acompanhados nas
suas necessidades de cuidados de saúde.

Através deste programa e das atividades a desenvolver procurar-se-á dar resposta às solicitações de todos os
utentes de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e minimizar ou reabilitar na incapacidade.
Coordenação do Programa
14

Dr.ª Ana Sofia Campos
População alvo

Todos os utentes inscritos na USF, com idade superior a 18 anos.
Objetivos

Melhorar a saúde da população inscrita.

Diminuir custos em medicamentos e MCDT, mantendo a qualidade dos cuidados prestados.

Garantir a individualização dos cuidados e atendimento, através do encaminhamento para as equipas de família.
Estratégias de Intervenção

Identificar das necessidades de saúde individuais e familiares nas situações selecionadas de acordo com os
programas da USF.

Intervir personalizada na informação e educação para a saúde nomeadamente nas áreas relacionadas com a
promoção e proteção da saúde nas diversas fases do ciclo de vida.

Assegurar o cumprimento do PNV (vide Programa de Vacinação).

Assegurar a satisfação dos utentes através da aplicação de inquéritos de satisfação.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
Metas
2013
2014
2015
3.12
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família
85%
85%
85%
3.15
Taxa de utilização global de consultas
75%
76%
78%
---
---
---
---
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação de
inquérito – score final)
7.6
Custo estimado para medicamentos faturados, por utilizador
€110
€110
€110
7.7
Custo estimado com MCDT faturados por utilizador
€55
€55
€55
Atividades

Prescrição de medicamentos genéricos.

Prescrição de MCDT estritamente necessários ao diagnóstico clínico.
Carga horária

Médico: 15 minutos

Enfermeiro: 15 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos
15
Serviços mínimos

Consultas de doença aguda

Consulta de seguimento de Diabetes e HTA se não controlados
5.1.1.
Vacinação
Introdução

A vacinação permite salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico.

O PNV é universal e gratuito e os seus resultados refletem-se positivamente na saúde das populações.

Só taxas de vacinação muito elevadas (> 95%) permitem obter imunidade de grupo; no caso do tétano, em que a
imunidade é individual, apenas a cobertura vacinal de 100% pode evitar novos casos.

Neste contexto, é muito importante que as equipas de cuidados de saúde primários, únicos responsáveis por esta
área, desenvolvam estratégias conducentes aos objetivos referidos.
Coordenação do Programa

Dra Joana Gerardo

Enf.ª Isabel Pereira
População alvo

Utentes inscritos na USF

Utentes inscritos sem equipa de família

Emigrantes

Utentes em situação ilegal e em situação esporádica
Objetivos

Estimular e envolver os profissionais, pais, educadores e comunidade em geral na importância da vacinação.

Aumentar as taxas de cobertura vacinal nas crianças e jovens.

Aumentar a taxa de cobertura vacinal antitetânica nos adultos.

Aumentar a taxa de cobertura vacinal antigripal e antipneumocócica na população alvo, de acordo com as
orientações da DGS.
Estratégias de Intervenção

Garantir a acessibilidade à vacinação flexibilizando o horário de atendimento, nomeadamente aproveitando o
momento da consulta médica e o período de atendimento pós-laboral.
16

Aproveitar o potencial da equipa de família para atualização do estado vacinal dos seus utentes.

Rever os ficheiros de vacinação e atualizar o suporte informático.

Registar em suporte informático, pelos enfermeiros, o estado vacinal dos seus utentes.

Convocar grupos específicos, por etapas, para atualização do estado vacinal.

Divulgar na comunidade a importância da vacinação e os horários praticados.

Articular com outras unidades de saúde e com a unidade coordenadora funcional do ACES.

Atualização das vacinas antipneumocócica, antigripal e antitetânica. (Diabetes)
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
Metas
2013
2014
2015
6.1M
Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 2 anos
98%
98%
98%
6.1M
Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 6 anos
98%
98%
98%
Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada
60%
62%
65%
5.3MOD.1
Atividades

Referenciação pelas 7 equipas de família, no âmbito das atividades assistenciais médicas e de enfermagem.

Vacinação oportunista em qualquer contato do utente com a USF.

Vacinação ativa no domicílio dos utentes com plano vacinal em atraso.
Carga horária

Durante o horário de funcionamento da USF.
Serviços mínimos

Mantém-se sempre este programa.
5.2. Saúde da mulher
Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são:
1) Planeamento Familiar (ver Programa de Planeamento Familiar)
a) Promoção do planeamento familiar, aconselhamento e fornecimento gratuito dos métodos
anticoncecionais selecionados.
b) Prevenção, diagnóstico e tratamento de ITS.
17
c) Colocação de DIU e implante subcutâneo quando estes forem o método selecionado.
d) Rastreio do cancro do colo do útero e da mama.
e) Identificação e encaminhamento de situações de violência.
2) Cuidados Pré-Concecionais (ver Programa de Saúde Materna)
a) Avaliação e aconselhamento pré-concecional a pedido dos casais ou oferecido de forma
pró-ativa pela equipa.
b) Referenciação
aos
cuidados
pré-concecionais
secundários
quando
indicado
e
acompanhamento da situação em continuidade e articulação de cuidados.
3) Vigilância da Gravidez e Puerpério (ver Programa de Saúde Materna)
a) Vigilância pré-natal da gravidez normal.
b) Promoção da adesão a comportamentos saudáveis durante a gravidez, nomeadamente no
que respeita à alimentação e ao consumo de tabaco, álcool e outras drogas.
c) Promoção do diagnóstico pré-natal segundo as normas em vigor e referenciação a
unidades de diagnóstico pré-natal quando indicado.
d) Referenciação da gravidez de risco e acompanhamento da situação em continuidade e
articulação de cuidados.
e) Preparação psico-profilática para o parto.
f) Curso de preparação para a parentalidade para grávidas jovens.
g) Apoio ao casal na implementação das mudanças necessárias ao ciclo vital e adaptação ao
novo estadio de vida familiar.
h) Apoio às puérperas, após a alta hospitalar, no domicílio e USF, com promoção da
adaptação aos novos estádios de vida individual e familiar e do aleitamento materno (até
aos 6 meses de vida do recém-nascido).
i) Revisão do puerpério.
18
5.2.1.
Saúde Materna
Introdução

A gravidez constitui um período especial na vida da mulher, assim como de toda a família.

Os cuidados pré-natais têm um efeito benéfico no resultado da gravidez, parto e puerpério, tanto pelo diagnóstico
e tratamento atempado das complicações como pela eliminação ou redução de fatores de risco.

Tendo em conta as condições socioeconómicas da população que a USF engloba este programa é considerado
prioritário para a USFQM.
Coordenação do Programa

Dr.ª Filomena Andrade

Enf.ª Elsa Fernandes
População alvo

Mulheres grávidas inscritas na USF (grávidas em 2012) – 122
Objetivos

Reduzir a morbimortalidade perinatal.

Reduzir a morbimortalidade materna.

Promover uma maternidade e paternidade responsáveis.
Estratégias de Intervenção

Garantir o acesso de todas as grávidas que desejem vigiar a gravidez na USF.

Aplicar as normas de orientação da DGS.

Divulgar as vantagens da vigilância da gravidez e da precocidade da 1ª consulta e aproveitar as consultas de
planeamento familiar para informar das vantagens da consulta pré-concecional e vigilância precoce na grávida.

Garantir registos sistemáticos e de qualidade no Boletim de Saúde da Grávida e suportes de registo em
papel/informáticos.

Promover o aleitamento materno.

Promover a frequência do Curso de Preparação para o Parto, em articulação com o CHBM.

Promover a consulta de revisão do puerpério, com marcação sistemática no momento do diagnóstico precoce do
recém-nascido.

Realizar até 15 dias após o parto a visita domiciliária de enfermagem.

Convocar todas as grávidas e puérperas que não cumpram o programa de vigilância, com eventual visita
domiciliária.
19
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
4.7
Nº médio de consultas médicas por grávida vigiada na USF
4.22
Nº médio de consultas de enfermagem em saúde materna, por grávida
vigiada, na USF
4.33
% Visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF
6.4
% Puérperas vigiadas na USF, com consulta de revisão do puerpério
realizada
6.9M
% Primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre
Metas
2013
2014
2015
6
6
6
6
6
6
25%
35%
50%
50%
55%
60%
85%
90%
90%
Atividades

Consulta médica de Saúde Materna (7 médicos) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista.

Consulta de enfermagem de Saúde Materna (6 enfermeiros) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista.

Visita domiciliária à puérpera e recém-nascido (5 enfermeiros)
Carga horária

Médico: 20 minutos

Enfermeiro: 20 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Todos os contatos relacionados com este programa de saúde.
5.2.2.
Planeamento Familiar
Introdução

As atividades de planeamento familiar fazem parte integrante dos cuidados de saúde primários e devem organizarse de modo a corresponder às necessidades das populações.

Este programa permite um controlo da fertilidade, promoção da sexualidade responsável e das relações entre o
casal.
Coordenação do Programa
20

Dr.ª Filomena Andrade

Enf.ª Elsa Fernandes
População alvo

Mulheres em idade fértil, 15-49 anos de idade, inscritas na USF.
Objetivos

Proporcionar a vivência de uma sexualidade saudável e segura.

Diminuir o número de gravidezes indesejadas.

Diminuir a incidência de infeções sexualmente transmissíveis.

Facilitar a resolução dos casos de infertilidade.

Diminuir a morbimortalidade nos casos de cancro do colo do útero e da mama.
Estratégias de Intervenção

Promover a consulta de planeamento familiar a todos os casais e mulheres em idade fértil.

Utilizar o momento da entrega de contracetivos para verificar ou marcar consulta de planeamento familiar.

Aplicar as normas de orientação da DGS no âmbito da vigilância em planeamento familiar.

Aplicar as NOC’s para o diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama (ver Programa de Diagnóstico
Precoce do Cancro).

Convocação anual das mulheres em idade fértil, sem vigilância atualizada

Disponibilização de informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos
contracetivos.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
3.22M
Nome
Taxa de utilização da consulta de planeamento familiar
Nº médio de consultas médicas de planeamento familiar
Nº médio de consultas de enfermagem de planeamento familiar
Metas
2013
2014
2015
30%
40%
45%
1
1
1
1,5
1,5
1,5
Atividades

Consulta médica de planeamento familiar (7 médicos)

Consulta de enfermagem de planeamento familiar (6 enfermeiros)
Carga horária

Médico: 20 minutos

Enfermeiro: 20 minutos
21

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Situações de urgência

IVG

Atendimento a adolescentes
5.3. Diagnóstico Precoce do Cancro
Introdução

É dado científico irrefutável que o diagnóstico precoce dos carcinomas do colo do útero e mama e o seu tratamento
precoce permite diminuir significativamente a morbimortalidade e custos associados a estas neoplasias.

O diagnóstico precoce destes cancros faz parte do Plano Oncológico Nacional.

As taxas de cobertura são ainda muito baixas, quer a nível nacional quer nos utentes inscritos na USF.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes
População alvo

Cancro do colo do útero – mulheres dos 25 aos 64 anos inscritas na USF.

Cancro da mama – mulheres dos 50 aos 69 anos, inscritas na USF.
Objetivos

Providenciar, aos utentes inscritos na USF, o diagnóstico precoce das neoplasias com indicação, segundo o Plano
Oncológico Nacional, diminuindo assim a morbimortalidade por estas doenças.
Estratégias de Intervenção

Aplicação dos métodos de diagnóstico precoce:
o
Cancro do colo do útero – Colpocitologia em 2 anos consecutivos e depois trienal, nas mulheres não
virgens dos 25 aos 65 anos.
o
Cancro da mama – Estudo mamário (mamografia e ecografia mamária) anual, nas mulheres dos 50 aos 65
anos; bienal nas mulheres dos 40 aos 50 anos e dos 65 aos 69 anos.

Métodos de convocatória:
o
Convocatória oportunista das utentes com diagnóstico precoce desatualizado, no momento da consulta,
marcando colpocitologia e pedindo estudo mamário.
22
o
Convocatória sistemática, pelo telefone, de mulheres dos 30 aos 50 anos, sem registo de colpocitologia
atualizado, com marcação imediata ou pedindo o resultado do exame, caso tenha sido realizada; e de
mulheres dos 50 aos 60 anos, sem registo de estudo mamário atualizado, com requisição do exame ou
pedindo o resultado, caso tenha sido realizado.

Remarcação de consultas das mulheres que faltaram à consulta de vigilância.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
5.2
5.1M
Metas
2013
2014
2015
% Mulheres entre 25-64 anos com colpocitologia atualizada (1 em 3 anos)
60%
63%
65%
% Mulheres entre 50-69 anos com mamografia registada nos últimos 2 anos
70%
73%
75%
Atividades

Consulta de medicina geral e familiar (7 médicos):
o
Verificação sistemática da atualização dos registos de diagnósticos precoces
o
Convocatória oportunista para colpocitologia
o
Pedido oportunista de estudo mamário
o
Registo dos resultados

Consulta de planeamento familiar e rastreio ginecológico (7 médicos)

Revisão das bases de dados (7 equipas de família)

Convocatória sistemática dos casos seleccionados (6 assistentes técnicos)

Avaliação e controlo das taxas de cobertura (Coordenadora da USF)
Carga horária

Médico: 20 minutos

Enfermeiro: 20 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Casos urgentes
5.4. Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente
Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são:
a) Oferta pró-ativa da primeira consulta do recém-nascido na sequência da receção da notícia
de nascimento.
23
b) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância de saúde da criança nos dois
primeiros anos de vida (0-2 anos), na idade pré-escolar (2-6 anos) e escolar (6-10 anos).
c) Exame global de saúde à criança de 5-6 anos e 11-13 anos.
d) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância aos adolescentes e jovens
(11-18 anos) promovendo o atendimento sem barreiras e oferecendo “exames de saúde
oportunistas”.
e) Referenciação aos cuidados secundários e acompanhamento da situação em continuidade
e articulação de cuidados.
f) Promoção do papel parental e de uma paternidade responsável e eficaz.
g) Identificar e promover o acompanhamento adequado das crianças com problemas de
desenvolvimento e/ou aprendizagem, bem como de jovens com problemas de
aprendizagem e/ou comportamento e com risco de abandono escolar.
h) Identificação, encaminhamento e acompanhamento de crianças e jovens vítimas de maustratos, nomeadamente negligencia, violência física e abuso sexual;
Introdução

A promoção de cuidados antecipatórios no âmbito da Saúde Infantil e Juvenil constitui a estratégia principal para
proporcionar um desenvolvimento harmonioso da criança ou do jovem e da sua família, ao intervir no seu bemestar físico, psíquico e social e ao reforçar o desempenho da função parental, estabelecendo um clima de confiança
entre os profissionais de saúde e as famílias.
Coordenação do Programa

Dr.ª Maria João Almeida

Enf.ª Isabel Pereira
População alvo

Crianças dos 0 aos 18 anos inscritas na USF.
Objetivos

Antecipar potenciais situações de risco orgânico, psicológico e socioeconómico da família e da criança.
24

Aumentar a eficácia da função parental.

Detetar precocemente problemas do desenvolvimento.

Fortalecer a articulação com outras instituições – grupos de trabalho dos cuidados de saúde secundários, escolas,
serviço social, instituições locais de solidariedade social.

Aumentar a cobertura vacinal.

Realizar a 1ª consulta de vida até aos 28 dias

Realizar 6 consultas de vigilância a crianças dos 0-11meses

Realizar 3 consultas de vigilância nas crianças dos 12-23 meses

Realização de exames globais de saúde 5-6 anos em 70% dos inscritos.
Estratégias de Intervenção

Aplicar as normas de orientação do programa de saúde infantil e juvenil da DGS.

Avaliar o risco no âmbito da saúde infantil, utilizando sistematicamente fichas de avaliação do risco.

Orientar precocemente as situações de risco quer para a consulta de desenvolvimento do CHBM, quer para as
instituições de caráter social.

Consolidar a abordagem da vigilância em saúde infantil pela equipa de família, de modo a que no mesmo momento
ocorra a consulta médica, a consulta de enfermagem, a vacinação e a marcação da avaliação seguinte.

Realizar a visita domiciliária à puérpera e ao recém-nascido, em casos selecionados, pela equipa de família, com a
realização simultânea do diagnóstico precoce, aconselhamento sobre aleitamento materno e avaliação do contexto
familiar e ambiental.

Registar todos os dados pertinentes no Boletim de Saúde Infantil, bem como nos suportes de registo em papel ou
informático.

Convocar as crianças que não cumpram o plano de vigilância, dos 0 aos 2 anos e nos momentos dos exames globais
de saúde, e realizar visita domiciliária se necessário.

Remarcação das consultas das crianças que faltam à vigilância.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
4.9 1M
Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 0 aos 11 meses,
por inscrito na USF
4.10 1M
Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 12 aos 23 meses,
por inscrito na USF
4.16
Taxa de realização de exames globais de saúde aos 5/6 anos, por inscrito na
USF
4.17
Taxa de realização de exames globais de saúde 11/13 anos, por inscrito na
USF
6.12
% 1ª Consulta na vida da criança efetuada até aos 28 dias de vida
Metas
2013
2014
2015
6
6
6
3
3
3
50%
60%
65%
25%
30%
35%
92%
93%
94%
25
6.13
% Diagnóstico precoce de doenças metabólicas até ao 7º dia de vida, por
inscrito na USF
90%
90%
92%
Atividades

Consulta médica de saúde infantil (7 médicos)

Consulta de enfermagem em saúde infantil (6 enfermeiros)
Carga horária

Médico: 20 minutos

Enfermeiro: 20 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Crianças até aos 24 meses de idade.

Exames globais de saúde 5-6 anos e 11-13 anos.
5.5. Saúde do Idoso
Introdução

Os cuidados de saúde aos idosos, em CSP, assentam em cuidados preventivos, curativos e também paliativos
quando necessário.

O programa nacional para a saúde das pessoas idosas, visa a manutenção da autonomia, independência, qualidade
de vida e recuperação global dos idosos preferencialmente no seu domicílio, exigindo uma atuação multidisciplinar
dos serviços de saúde, envolvimento dos vários setores e otimização dos recursos.

O aparecimento de novas redes de apoio aos idosos do ACES, como ECCI e RNCCI, que interagem com a USFQM
contribuem também para a melhoria da qualidade e apoio ao idoso e a sua família.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Sofia Campos
População alvo

Utentes com idade ≥ 65 anos
Objetivos
26

Cuidados de saúde no âmbito da prevenção, tratamento secundário e terciário.

Garantir acessibilidade à saúde.
Estratégias de Intervenção

Cuidados preventivos aos adultos idosos (≥ 65 anos) organizando-os de acordo com uma identificação estruturada
das necessidades específicas de cada pessoa e família, orientando-os para atuar sobre os determinantes de
autonomia e independência.

Cuidados que promovam o bem-estar e a autonomia da pessoa idosa, dirigidos prioritariamente aos grupos
vulneráveis, aos grupos de risco e aos grupos com necessidades especiais.

Abordagem de todas as situações pessoais tendo em conta avaliações do seu estado global de saúde e os contextos
familiares, socioculturais e sócio ocupacionais.
Inserida na consulta de saúde de adulto e consulta de cuidados domiciliários e avaliada nesses programas.
Atividades

Consultas de saúde do adulto
Carga horária

A mesma da saúde de adultos
Serviços mínimos

Sem serviços mínimos.
5.6. Cuidados em situação de doença aguda
Introdução

As situações de doença aguda têm sempre de ser asseguradas em CSP.

É, no entanto, necessário manter a educação dos utentes relativamente ao uso desta consulta de forma orientada e
procurar primeiro os cuidados do seu médico de família.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes
População alvo

População inscrita na USF.
27
Objetivos

Dar resposta a situações de doença aguda dos utentes inscritos na USF.
Estratégias de Intervenção

Atendimento/resposta no próprio dia (que se poderá traduzir ou não numa consulta) e com a máxima celeridade
possível para todas as situações de doença aguda ou de sofrimento, na USF ou no domicílio do doente, quando
justificado.

Período diário por cada médico para situações agudas (consulta aberta do médico de família).

Reconhecimento, sinalização e intervenção apropriada, orientando as situações urgentes ou emergentes que
necessitem de cuidados e suporte tecnológico hospitalares.

Apoio ao doente/família/cuidador, no sentido da estabilização da situação e da adesão ao plano terapêutico.

Execução dos planos terapêuticos, nomeadamente pela administração de medicamentos, realização de
tratamentos, educação e apoio na reabilitação.

Educação do doente/família/cuidador para a recuperação e a promoção da saúde.
Atividades

Consulta de doença aguda (7 médicos)

Consulta de Enfermagem de doença aguda (6 enfermeiros)
Carga horária

25h/semana para consultas de doença aguda com disponibilidade de médico para patologia emergente todo o
horário de funcionamento da USF.

Durante horário de funcionamento da USF para consulta de enfermagem.

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Todos os inseridos da consulta de doença aguda
5.7. Acompanhamento clínico das situações de doença crónica
e patologia múltipla
Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são:
28
 Vigilância, aconselhamento e educação do doente, familiares e outros cuidadores em
situações de doença crónica em que são necessários cuidados por longo período de tempo:
o Promoção da aceitação do estado de saúde;
o Promoção da autovigilância;
o Promoção da gestão e adesão ao regime terapêutico;
o Promoção do autocuidado nas atividades de vida diárias;
o Apoio ao desenvolvimento de competências de autocontrolo de doenças crónicas
por parte dos doentes e seus cuidadores (familiares ou outros).
 Abordagem sistémica e planeamento de cuidados, periodicamente revistos, em todas as
situações de patologia múltipla, com avaliação regular dos riscos de polimedicação.
 Referenciação através do programa ALERT P1, e mobilização de cuidados especializados,
sempre que necessário, com acompanhamento simultâneo da situação e receção de
retorno, em continuidade de cuidados.
5.7.1.
Programa de Diabetes
Introdução

A diabetes mellitus tem elevados custos individuais, sociais e económicos, devido a morbilidade precoce, elevada e
incapacitante. A incidência crescente desta doença e suas complicações, associada a risco cardiovascular, fazem-na
merecer uma atenção especial.

A associação da diabetes a fatores de risco suscetíveis de correção (álcool, tabagismo, sedentarismo e alimentação
incorreta) confere à sua prevenção uma importância primordial.

O grande objetivo do Programa de controlo da Diabetes Mellitus é reduzir as suas complicações por cegueira,
insuficiência renal terminal, amputações major e doença cerebrovascular.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Campos

Enf.ª Andreia Pereira
População alvo

Utentes inscritos e vigiados na USF com patologia de diabetes diagnosticada
29
Objetivos

Reduzir a morbimortalidade pela doença e suas complicações.
Estratégias de Intervenção

Identificação sistemática dos diabéticos inscritos na USF.

Vigilância dos diabéticos identificados na USF, aplicando as normas de orientação da DGS e do grupo de estudos da
diabetes da APMCG, em consulta de diabetes.

Orientação para a consulta de diabetes de enfermagem do doente diabético e sua família.

Disponibilização de um enfermeiro para avaliação podológica, aconselhamento e tratamento de lesões do “pé
diabético”.

Promoção de ações de educação para a saúde com o objetivo de corresponsabilizar o diabético e sua família no
tratamento e autocontrolo.

Prevenção nos grupos suscetíveis – antecedentes familiares, risco cardiovascular, comportamentos de risco.

Registo sistemático dos dados relativos à consulta de diabetes no suporte informático.

Registo sistemático de dados no guia do diabético com reforço da importância da sua utilização pelo diabético e
outros profissionais de saúde.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
5.04.01
5.6
5.7
Metas
Nome
Proporção de diabéticos com pelo menos 2 HbA1c no último ano, desde
que abranjam 2 semestres
% Diabéticos com pelo menos um valor de microalbuminúria ou
proteinúria no último ano
% Diabéticos vigiados na USF com pelo menos um exame de observação
dos pés, no último ano –
%de diabéticos vigiados na USF com pelo menos um valor de pressão
arterial registado nos últimos 6 meses –
6.19
% Diabéticos vigiados na USF abrangidos na consulta de enfermagem –
Nº médio de consultas de diabetes, por ano e por utilizador –
2013
2014
2015
85%
87%
90%
40%
45%
50%
80%
82%
85%
50%
55%
60%
50%
55%
60%
3
3
3
Atividades

Consulta médica de diabetes (7 médicos)

Consulta de enfermagem de diabetes (6 enfermeiros)
Carga horária
30

Médico: 20 minutos

Enfermeiro: 20 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos
Serviços mínimos

Manutenção de consulta de enfermagem na ausência do médico de família.

Semestralmente consulta médica com outro médico da USF.
5.7.2.
Hipertensão arterial e risco cardiovascular
Introdução

As doenças cardiovasculares são a segunda causa de morte em Portugal; este fato sugere uma elevada prevalência
da hipertensão arterial associada a controlo insuficiente.

Para melhorar este controlo, para além da abordagem terapêutica se dever basear nas mais recentes NOC’s,
importa considerar uma abordagem integrada tendo em conta também os fatores de risco modificáveis (abuso do
álcool e do tabaco, sedentarismo e alimentação incorrecta), bem como os fatores de risco tratáveis (obesidade,
dislipidemia e diabetes).
Coordenação do Programa

Dr.ª Joana Gerardo

Enf.ª Andreia Pereira
População alvo

Utentes inscritos na USF
Objetivos

Diminuir a morbimortalidade por doença cardiovascular.

Melhorar o controlo da hipertensão arterial.

Identificar os doentes com risco cardiovascular.

Detetar precocemente e intervir nos fatores de risco cardiovascular modificáveis.

Detetar precocemente e intervir nas patologias associadas a risco cardiovascular.

Reduzir a prevalência de fumadores e de obesos.

Aumentar a prevalência de indivíduos com hábitos regulares de exercício físico.
31
Estratégias de Intervenção

Registar sistematicamente em suporte informático os dados relativos aos problemas de saúde, neste âmbito, bem
como os dados referentes às consultas de diabetes e hipertensão arterial.

Avaliar e registar o risco cardiovascular.

Aplicar as NOC’s de diagnóstico e terapêutica da Sociedade Europeia de Hipertensão e da NECP/ATP III.

Promover o abandono dos hábitos tabágicos e alcoólicos e divulgar/orientar para as consultas de desabituação
tabágica e de alcoologia mais próximas.

Promover a alimentação correta e divulgar/orientar para consulta de nutrição no hospital de referência.

Promover a prática de atividade física regular e divulgar/orientar para serviços e equipamentos da comunidade,
neste âmbito.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
Metas
2013
2014
2015
95%
95%
95%
25%
30%
35%
30%
35%
40%
% Doentes hipertensos com avaliação e registo do risco cardiovascular
5.10
% Doentes hipertensos com registo de pelo menos uma avaliação da
pressão arterial em cada semestre
% Doentes hipertensos com registo de pelo menos uma determinação da
microalbuminúria ou proteinúria no último ano
5.13M
% Doentes hipertensos com pelo menos 1 registo IMC no último ano
Atividades

Consulta médica (7 médicos) – atividade integrada na consulta de clínica geral/saúde do adulto

Vacinação (6 enfermeiros)
Carga horária

15 Minutos por consulta médica
Serviços mínimos

Consulta de vigilância realizada por outro médico da USF semestralmente.
5.7.3.
Tuberculose
Introdução

A tuberculose em Portugal continua a ser um importante problema de saúde pública.

Razões de natureza socioeconómica, aumento do número de doentes imunodeprimidos e emergência de estirpes
32
multirresistentes, insuficiente aplicação das medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento e deficiente avaliação
de resultados, são fatores que têm contribuído para a atual situação.

O programa nacional de luta contra a tuberculose define-se como um programa integrado, aplicado a toda a
população nacional, permanente e gratuito, garantindo equidade no acesso à prestação de cuidados de saúde; o
programa abrange 5 áreas de intervenção específicas: estatística e epidemiologia, prevenção, diagnóstico,
tratamento e avaliação.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes
População alvo

Utentes inscritos na USF
Objetivos

Diminuir a incidência de casos de tuberculose.

Aumentar o número de casos com sucesso terapêutico.
Estratégias de Intervenção

Garantir o cumprimento do PNV – vacinar todos os recém-nascidos com a vacina da BCG ou verificar o seu registo
Boletim Individual de Saúde.

Aplicar as NOC’s para rastreio passivo.

Diagnosticar precocemente os casos de doença.

Referenciar precocemente os casos suspeitos para o CDP.

Colaborar com o CDP no tratamento dos doentes e na vigilância dos contatos.

Manter a Toma Observada Diária na USF.

Reunir regularmente com a equipa do CDP no sentido de planear uma intervenção eficaz.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Metas
Nome
2013
2014
2015
Taxa de cobertura de vacinação com BCG
100%
100%
100%
% Abandonos do regime terapêutico
10%
10%
10%
Atividades

Consulta de clínica gera (7 médicos)

Vacinação (6 enfermeiros)
33

TOD (6 enfermeiros)

Reunião mensal com a equipa do CDP (1 enfermeiro)
Carga horária

Médicos: 15 minutos

Enfermeiros: 10 minutos

Assistentes Técnicos: 3 minutos
Serviços mínimos

Administração de tuberculostáticos em Toma Observada Direta
5.8. Cuidados no domicílio
(em articulação com a Unidade de Cuidados na Comunidade “Saúde na Rua”)
Entende-se por domicílio, a habitação permanente do doente, excluindo-se: lares, casas de
repouso, IPSS, etc.
O domicílio deverá estar na respetiva área geográfica de influência da USF:
 Consultas programadas a doentes com dependência física e funcional que necessitem de
cuidados médicos e de enfermagem e não possam deslocar-se à USF, em colaboração com
os recursos existentes na comunidade.
 Consultas não programadas, da iniciativa dos doentes ou familiares, em situações que
impossibilitem a deslocação do doente à USF, nomeadamente quando existe dependência
física e funcional do doente.
Introdução

O aumento da esperança média de vida, o aumento da prevalência de doenças crónicas incapacitantes e do
número de indivíduos e famílias com doença terminal determinam uma resposta cada vez mais diversificada e
qualificada de cuidados no domicílio, pelas equipas dos cuidados de saúde primários.

Estes cuidados, de abordagem holística, são ajustados aos diferentes grupos e aos diferentes momentos de
34
evolução da doença e da situação social, de forma a prevenir complicações, reduzir ou adiar incapacidades e
reabilitar as situações possíveis.

Estes cuidados exigem uma equipa de saúde multidisciplinar que se articule com os recursos da comunidade e com
outros parceiros sociais.
Coordenação do Programa

Dr.ª Ana Sofia Campos

Enf.ª Andreia Pereira
População alvo

Utentes inscritos na USF com grau de dependência III/IV do Índice de Katz (escala de avaliação das atividades da
vida diária).
Objetivos

Melhorar a qualidade de vida dos doentes dependentes.

Manter o número de doentes com dependência em permanência no domicílio.

Aumentar o número de familiares ou prestadores informais com qualificação na prestação de cuidados.

Diminuir o grau de dependência nas situações com potencial de reabilitação.
Estratégias de Intervenção

Avaliar as necessidades do doente dependente e sua família, numa abordagem holística.

Elaborar e atualizar periodicamente o plano de intervenção, pela equipa de família.

Orientar os casos selecionados para o programa de intervenção comunitária, da UCC “Saúde na Rua” – apoio
domiciliário na higiene e alimentação, tratamento de roupas e da casa, pequenas diligências, controlo da adesão à
terapêutica.

Reforçar a responsabilidade da família e outros cuidadores na prestação de cuidados.

Promover a articulação com a equipa de cuidados na comunidade do ACES (UCC “Saúde na Rua”).

Não restringir a visita domiciliária médica e de enfermagem à prestação de cuidados médicos e tratamentos de
enfermagem, promovendo o autocuidado e medidas preventivas.
Indicadores de execução e monitorização
Indicadores
Referência
Nome
Metas
2013
2014
2015
4.18
Taxa de visitas domiciliárias médica por 1000 inscritos
25‰
25‰
25‰
4.30
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos
100‰
110‰
110‰
Atividades
35

Visita domiciliária médica – 7 médicos (realizada em transporte próprio)

Viatura do ACES para Visitas Domiciliárias de enfermagem
Carga horária

Visitas Domiciliárias médica – 1h/2h semana (7 médicos)

Visitas Domiciliárias de enfermagem – 3h/dia (6 enfermeiros)
Serviços mínimos

Situações agudas
5.9. Interligação e colaboração em rede com outros serviços
A USFQM é uma das unidades funcionais do ACES Arco Ribeirinho e, como tal, a sua atividade,
apesar de progressivamente mais autónoma, estará sempre integrada na atividade global do
ACES, complementando e sendo complementada.
Existe articulação com a Unidade de Saúde Pública, Saúde Oral, Medicina Ocupacional, Consulta
Psicologia, SICAD - administração de Metadona, Cuidados continuados (UCC Saúde na Rua),
Serviço Social e gabinete do utente e Serviços administrativos – planeamento e estatística,
recursos humanos e contabilidade
Na USFQM existe, também,
a) Interligação com os cuidados hospitalares, nomeadamente na referenciação, antes,
durante ou após a alta do internamento hospitalar de doentes inscritos nas listas de
utentes dos médicos da USF, garantindo a melhor continuidade de cuidados possível e
evitando falhas por deficiente comunicação entre serviços.
b) Comunicação aos serviços apropriados do centro de saúde da informação referente à
atividade assistencial da USF ou outra indispensável ao planeamento e administração da
saúde da comunidade.
c) Comunicação e colaboração com os serviços de saúde pública e autoridade de saúde, tanto
nos casos de doenças de declaração obrigatória, como em todos os casos em que a
informação detida pelos profissionais da USF seja relevante para a proteção da saúde da
população.
36
d) Certificação de estados de saúde e de doença que surgirem na sequência dos atos médicos
praticados e emissão de declarações específicas pedidas pelos utentes, desde que se
insiram no estrito cumprimento da resposta ao direito à saúde dos cidadãos.
A equipa da USF estará sempre disponível para participar nas atividades do ACES, nomeadamente
no serviço de atendimento complementar, grupos de trabalho ou outras que sejam consideradas
pertinentes, desde que não exista prejuízo para o funcionamento da USF e que respeite a
capacidade de trabalho dos profissionais.
A delegação de algumas competências, tradicionalmente da responsabilidade do ACES será um
contributo essencial para a eficiência da USF nomeadamente no que respeita à autorização para
realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica e autorização para
deslocações e transportes.
A equipa também propõe assumir a responsabilidade relativa ao controlo da assiduidade, férias e
comissões gratuitas de serviço.
37
6. Programa de melhoria contínua
6.1. Programa de Acompanhamento Interno
Achamos que a aplicação do DiOr é de grande utilidade na definição de objetivos e estratégias, ao
identificar áreas e itens de menor qualidade na organização e funcionalidade da equipa. Deve
portanto constituir um dos sistemas de monitorização da qualidade.
É também nossa intenção aplicar a autoscopia a todos os profissionais, voluntariamente.
Relativamente à periodicidade de avaliação, nos primeiros itens pode e deve ser semestral; DiOr –
anual; inquéritos – anual; auditoria externa e autoscopia - a definir com o grupo Missão/Agência,
dada a escassa experiência neste tipo de monitorização.
6.2. Avaliação de desempenho
Consideramos imprescindível a existência do módulo para a avaliação da atividade da USF.
O software MIM@UF permite avaliar corretamente o desempenho profissional na sua vertente
técnico-científica, de acordo com as normas estabelecidas e, por outro lado, avaliar o real estado
de saúde da comunidade, identificando problemas, até agora subjetivamente importantes, e
definir estratégias face a desvios encontrados ou novos problemas, numa verdadeira dinâmica do
ciclo de qualidade.
A equipa da USF aceita as condições, dimensão e modos de colheita de informação que permitirá
às entidades autorizadas por despacho do Ministro da Saúde avaliar o desempenho da equipa e
dos seus membros em termos de efetividade, eficiência, qualidade e equidade.
6.3. Avaliação de Satisfação
A aplicação de inquéritos para avaliação da satisfação dos utentes é um método de extrema
importância para a governação clínica, desde que aplicado por entidade externa.
7. Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação
Contínua
O desenvolvimento profissional na USF Querer Mais deve sustentar-se nos seguintes valores e
princípios:

Os membros da equipa têm algo para ensinar e muito que aprender;

Os elementos do grupo aprendem com os próprios erros e com os alheios, devendo os
erros serem compartilhados num clima de sinceridade e honradez;

A clínica diária deve ser a “atividade-fonte” básica para a formação contínua;

O objetivo final da formação contínua é o aumento da qualidade da prática diária e
sobretudo a melhoria da saúde do utente.
Como parte integrante do espírito em que se formou esta equipa, surge o desejo de poder
contribuir para a formação de estudantes de enfermagem e medicina, Internos do internato
médico/ano comum e Internos do internato complementar.
Encontra-se já em discussão o plano de formação para a equipa da USF que contempla, em
primeiro lugar, o interesse coletivo ou seja as necessidades formativas indispensáveis à
implementação das estratégias e objetivos definidos pela USF.
A equipa considera importante ainda a realização de um curso de Suporte básico de vida feito por
todos os administrativos e SAV para todos os profissionais de saúde.
Globalmente, o desenvolvimento profissional da equipa está definido em duas vertentes: a
formação contínua suportada pelas reuniões clínicas semanais abrangendo todos os grupos
profissionais e a formação específica veiculada pelas comissões gratuitas de serviço, direcionada
para a aprendizagem com profissionais de outros serviços, em áreas pertinentes para a USF.
Esta orientação não exclui os interesses e necessidades formativas individuais.
A equipa está empenhada na atividade de investigação, colaborando em projetos de base
populacional, aproveitando o manancial de informação produzido pela utilização do software
SAM/SAPE, achando que a informatização dos dados clínicos é um ganho inquestionável para esta
atividade.