• Diabetes implica risco 2‐4x maior de doença coronária
• Cardiopatia isquémica é responsável por 75% das mortes relacionadas com a diabetes
Circulation 2003;108:1655–61
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• Diabetes predispõe para uma forma difusa e rápidamente
progressiva de aterosclerose que torna a necessidade de revascularização mais provável mas também mais difícil
–
–
–
–
–
–
Lesões mais longas
Placas com maior conteúdo lipídico e mais instáveis
Vasos de menor calibre
Maior frequência de oclusões completas
Vasos mais calcificados
Envolvimento dos leitos distais
• Para qualquer tipo de revascularização, o risco de complicações é maior e o prognóstico a longo prazo é pior nos diabéticos em comparação com os não diabéticos DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• Selecção do método de revascularização em doentes diabéticos com doença de 3 vasos
If we knew what we were doing, it wouldn't be called research, would it? ‐‐
Albert Einstein
RESULTADOS DOS ENSAIOS ALEATORIZADOS / REGISTOS
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José Rodrigues Loureiro
ICP
CIRURGIA
ANTIGUIDADE CLÁSSICA
Angioplastia de balão
Safenas
IDADE MÉDIA
STENTS (“BARE METAL”)
Dupla antiagregação
IIb/IIIa
Revascularização arterial
(pelo menos 1 artéria)
IDADE MODERNA
STENTS (“DRUG ELUTING”)
IIb/IIIa
Novos antiagregantes
Revascularização com 2 mamárias
Cirurgia sem CEC
FUTURO
STENTS BIOABSORVÍVEIS?
Novos antiagregantes
• Resultados dos ensaios / registos frequentemente desactualizados em relação às técnicas disponíveis
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José Rodrigues Loureiro
EVOLUÇÃO DOS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA EM DIABÉTICOS
1985‐1986
1997‐2001
Freeman AM J Interv Cardiol 2006; 19:475
77%
96%
2,2%
0,9%
Sucesso procedimento
Oclusão aguda
7,4%
4,3%
2,2%
1,9%
0,9%
1,0%
Mortalidade intra‐hospitalar
Enfarte
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Cirurgia
• Estudo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation)
JACC 2007;49:1600-1606
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• Registo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation)
•
2010 dtes que recusaram aleatorização
• Não se verificou diferença significativa na
mortalidade nos diabéticos tratados por cirurgia ou ICP
Diabéticos com dça 3 V mais extensa e disfunção VE na prática clínica são preferencialmente
revascularizados por cirurgia
JACC 2007;49:1600-1606
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José Rodrigues Loureiro
• Estudo ARTS – Resultados aos 5 anos
TOTAL (n = 1205)
MORTE
MORTE / AVC / EAM
NOVA REVASCULAR.
ICP (BMS)
CIRURGIA
p
8.0%
18.2%
30.3%
7.6%
14.9%
8.8%
0.83
0.14
<0.001
13.4%
25.0%
42.9%
8.3%
19.8%
10.4%
0.27
0.41
<0.001
DIABÉTICOS (n=208)
MORTE
MORTE / AVC / EAM
NOVA REVASCULAR.
Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005
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• Meta‐análise de CIR vs ICP em diabéticos
ICP DIABETES
10 ensaios aleatorizados.
– ICP só c/ balão (6): BARI, CABRI, EAST, GABI, RITA‐I, Toulouse
– ICP c/ BMS (4): ARTS, ERACI‐II, CIR DIABETES
ICP S/ DIABETES
CIR S/ DIABETES
MASS‐II, SOS
7812 dtes. (F‐up médio de 5.9 a) A vantagem da CIR sobre a ICP só
foi significativa nos dtes >65a
– HR 1.25 < 55a
– HR 0.90 55‐64 a
– HR 0.82 >65 a
Hlatky MA. Lancet 2009; 373: 1190
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José Rodrigues Loureiro
• Poderão os DES (“drug eluting stents”) eliminar a vantagem da cirurgia nos doentes
diabéticos?
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José Rodrigues Loureiro
• DES vs. BMS em pequenos e grandes vasos
RESTENOSE ANGIOGRAFICA
40%
80%
34%
35%
30%
25%
14%
20%
13%
15%
10%
Cypher
BeStent
10%
7%
5%
0%
Vasos < 2.8mm
Vaos > 2.8mm
Pache J et al. Eur Heart J 2005;26:1232
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José Rodrigues Loureiro
• DES vs BMS
Outcomes associated with drug‐eluting and bare‐metal stents: a collaborative network metaanalysis.
Stetler et al Lancet 2007;370:937
• Redução significativa da TLR (target‐lesion revascularization)
• Ausência de diferenças significativas na mortalidade ou EAM
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NHLBI PCI Registry (n= 2500) DES vs BMS em diabéticos
Mulukutla,SR. JACC Intv 2008;1:139-147
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
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• DES vs BMS em diabéticos
• O que não podemos esperar
– Neutralização da restenose que continua a ser maior que nos não diabéticos tratados com DES
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José Rodrigues Loureiro
• New York State Registry (n= 11294)
Dça multivasos – importância da revascularização completa • 69% tiveram revascularização incompleta
• Revascularização incompleta associada a 23% de aumento de mortalidade aos 18m
• Dtes com dça 3 V em que foi tratado só 1 vaso verificou‐se um aumento de 44% na mortalidade
Hannan EL. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:17–25
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
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DES vs CIR na dça multivasos em diabéticos
• ARTS II (análise de sub‐grupo diabéticos)
• SYNTAX (análise de sub‐grupo diabéticos)
• CARDia (UK & Ireland)
• FREEDOM
AINDA EM • VA study
CURSO
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• ARTS – II (Arterial Revascularization Therapy Study)
• Ensaio multicêntrico com um só braço
• 607 dtes
• Objectivo demonstração de não inferioridade da ICP
com DES (CYPHER®) na doença multivasos em
comparação com os resultados prévios do ARTS I
ARTS II
ARTS I
Ateatorização
CYPHER®
N= 607
CABG
N= 605
CROWN™ & CrossFlex LC™
N=600
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José Rodrigues Loureiro
• Estudo ARTS II ‐ Diabéticos
RESULTADOS
1 ANO
ARTS II
n=159
ARTS I – CABG
n=96
ARTS I – PCI
n=112
Morte (%)
2.5
3.1
6.3
AVC (%)
0.0
5.2
1.8
EAM (%)
0.6
2.1
6.3
Re‐CABG (%)
3.1
1.0
8.0
Re‐PCI (%)
9.4
3.1
14.3
Evento CCV (%)
15.7
14.6
36.6
p=0.86
p=<0.001
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• Estudo ARTS II ‐ Diabéticos
RESULTADOS
3 anos
ARTS II
n=159
ARTS I – CABG
n=96
ARTS I – PCI
n=112
Morte (%)
5.0%
5.2%
7.1%
AVC (%)
3.8%
6.3%
5.4%
EAM (%)
2.5%
5.2%
9.8%
(Re)‐CABG (%)
3.8%
2.1%
13.4%
(Re)‐PCI (%)
18.2%
6.3%
27.7%
Evento CCV (%)
27.7%
17.7%
47.3%
p=0.09
p=0.0003
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
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• SYNTAX trial • Dtes com dça 3 V ou tronco comum
• ICP com stent com paclitaxel (PES) vs cirurgia
de revascularização
• Eventos cardio e cerebro vasculares major (morte/AVC/EAM/revascularização)
• Análise de sub‐grupo dtes diabéticos
(n=452)
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• SYNTAX trial (diabéticos) ‐ Resultados a 1 ano
n= 452
CIR
(n=221)
ICP (PES)
(n=231)
p
EVENTOS CCV MAJOR
14.2 %
26.0 %
0.003
MORTE
6.4 %
8.4 %
0.43
AVC
2.5 %
0.9 %
0.26
EAM
4.4 %
4.8 %
0.83
Re‐ revascularização
6.4 %
20.3 %
<0.001
Oclusão enxerto/trombose stent
2.2 %
2.9 %
ns
Banning AP. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1067
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• SYNTAX trial (diabéticos) ‐ Resultados aos 3 anos
n= 452
CIR
(n=221)
ICP (PES)
(n=231)
p
EVENTOS CCV MAJOR
22.9 %
37.0 %
0.002
MORTE
8.7 %
13.6 %
0.11
AVC
3.5 %
2.4 %
0.46
EAM
4.8 %
5.8 %
0.63
Re‐ revascularização
12.9 %
28.0 %
<0.001
Oclusão enxerto/trombose stent
2.6 %
3.7 %
0.51
Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• SYNTAX trial – diabéticos
Resultados aos 3 anos
• Limitações
‐ Análise de sub‐grupo
‐ F‐up aos 3 anos pode não reflectir as diferenças (5 anos?)
‐ PES demonstrou inferioridade em relação a SES de 1ª geração
• Implicações
‐ Scores Syntax < 22 poderão ser tratados com segurança por ICP com PES, com maior necessidade previsível de re‐intervenção
Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140
• SYNTAX trial – diabéticos
Importância do controlo da glicemia
Hb A1c >7% (independente/ do diagnóstico de diabetes)
p=0.01
30
p=0.007
25
19,5
20
% 15
p=0.07
p=0.75
12,6
p=0.62
10
5
25,4
7,6
2,5
4,2 5,1
TAXUS
7,6
2,5
CIR
0,8
0
MORTE
EAM
AVC
REVASC
MACCE
Banning AP 2009; ACC
• CARDia trial (Coronary Artery Revascularization in Diabetics)
Cirurgia (n=248)
dça de 3 vasos ‐ 58%
• tratamento dos 3 V ‐ 90%
• nº médio de enxertos/dte ‐ 2.8
• MIEs ‐ 89%
• > 2 enxertos arteriais ‐ 17%
• Sem CEC – 31%
• • F‐up 1 ano
%
14
(p = 0.63)
12
13
10
(p = 0.001)
11,8
10,5
8
ICP (n=254)
• dça
de 3 vasos ‐ 65%
• tratamento dos 3 V ‐ 88%
• nº médio de stents/dte ‐ 3.5
• compr. médio stents ‐ 71mm
• DES (Cypher) ‐ 71%
• BMS ‐ 29%
CIR
6
ICP
4
2
2
0
Morte/EAM/AVC
Revascul
Kapur A JACC 2010; 55:432
• FREEDOM trial Diabetes e doença multivasos
revascularizável por ICP ou Cirurgia
Aleatorização 1:1
ICP
com DES
N=1200
CIR
c/ ou s/ CEC
N=1200
Terapêutica farmacológica
actual
para dça coronária e diabetes
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José Rodrigues Loureiro
• Os melhores resultados conseguem‐se com a selecção
individualizada da melhor forma de revascularização, tendo em conta os dados clínicos e angiográficos
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• CONCLUSÕES
• Em dtes diabéticos com doença de 3 vasos
– mais extensa e complexa (score Syntax > 33), a cirurgia é superior:
• menor necessidade de re‐intervenção
• menor incidência de morte/EAM/AVC.
– de extensão e complexidade intermédia (score Syntax 23‐32), a cirurgia é superior:
• menor necessidade de re‐intervenção
• Cirurgia preferível – acima dos 65a e nos insulinotratados
– considerar risco cirúrgico (AVC, Ventilação prolongada) • EUROSCORE e STS scores
• fragilidade –
pontagem com 2 mamárias
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• CONCLUSÕES
• ICP pode ser uma estratégia razoável em
diabéticos com dça multivasos
– Se permitir revascularização completa com baixo risco e elevada probabilidade de sucesso
• Anatomia das lesões (syntax score < 22)
• Risco de nefropatia de contraste
– Usar preferencialmente DES em detrimento de BMS
• Menor necessidade de re‐intervenção, igual segurança
• não transformam um diabético num não diabético!
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro
• CONCLUSÕES
– Qual a opção do doente?
– Qual a adesão do dte à medicação
(dupla anti‐agregação prolongada)
Evitar angioplastia adhoc
– Optimizar terapêutica da diabetes!
DIABÉTICOS COM DOENÇA DE 3 VASOS ‐
José Rodrigues Loureiro