RONALDO ALVES DUARTE
[Re] tratando a família:
reflexos e reflexões sobre família e saúde mental
Divinópolis
FUNEDI - UEMG
2008
RONALDO ALVES DUARTE
[Re] tratando a família:
reflexos e reflexões sobre família e saúde mental
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado da
Universidade Estadual de Minas Gerais – UEMG
Fundação Educacional de Divinópolis – FUNEDI,
como requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Educação Cultura e Organizações
Sociais.
Área de concentração: Estudos Contemporâneos
Linha de pesquisa: Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro
FUNEDI – UEMG
Co-orientador: Prof. Ms. Rodrigo Alves dos Santos
Universidade de Itaúna
Divinópolis
FUNEDI – UEMG
2008
D812r
Duarte, Ronaldo Alves
[Re] tratando a família: reflexos e reflexões sobre família e saúde mental
[manuscrito] / Ronaldo Alves Duarte. – 2008.
175 f., enc. il .
Orientador : Alexandre Simões Ribeiro
Co-orientador: Rodrigo Alves dos Santos
Dissertação (mestrado) - Universidade do Estado de Minas Gerais,
Fundação Educacional de Divinópolis.
Bibliografia : f. 166 - 175
1. Família. 2. Política pública e política mental. 3. Portador de sofri
mento mental. 4. Assistência psicossocial. I. Ribeiro, Alexandre Simões. II.
Santos, Rodrigo Alves dos. III. Universidade do Estadual de
Minas Gerais. Fundação Educacional de Divinópolis. IV. Título.
CDD: 306.85
362.2
Dissertação defendida e
APROVADA
pela Banca Examinadora constituída pelos
Professores:
__________________________________________________
Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro
FUNEDI/UEMG
__________________________________________________
Prof. Dr. Mateus Henrique de Faria Pereira
FUNEDI/UEMG
__________________________________________________
Prof. Dr. Walter Melo Júnior
UFSJ
Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais
Fundação Educacional de Divinópolis
Universidade do Estado de Minas Gerais
Divinópolis, 25 de Abril de 2008.
AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA DA
DISSERTAÇÃO
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta dissertação por processos de fotocopiadoras e eletrônicos. Igualmente, autorizo sua
exposição integral nas bibliotecas e no banco virtual de dissertações da FUNEDI/UEMG.
Ronaldo Alves Duarte
Divinópolis, 2 de Maio de 2008.
Para Samuca,
par de asas que me impulsionou no temido vôo em
direção ao remoto sonho de tornar-me mestre.
Agradecimentos
Ao Prof. Alexandre Simões Ribeiro, pela preciosa orientação e pela grande
liberdade de ação concedida.
Ao Prof. Rodrigo Alves dos Santos, pelas oportunas contribuições em todos os
momentos da co-orientação.
A todos os outros professores e colegas do curso de mestrado em cujo convívio
recebi subsídios que em muito enriqueceram o meu conhecimento.
A minha família: irmão Rinaldo, irmãs Soraia, Solange e Simone, cunhada,
cunhados, sobrinhos, sobrinhas e em especial a meu pai, Salvador e minha mãe, Conceição,
que mesmo sem compreenderem o porquê de se estudar tanto, sempre me ofereceram apoio e
sempre estiveram na torcida.
Às famílias dos portadores de sofrimento mental freqüentadores do SERSAM –
Divinópolis, que foram o ponto de partida e de referência para nossa pesquisa.
À Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis, em especial à assistente social
Jussara Veloso, pela disponibilidade e confiança nos inúmeros empréstimos de textos, livros,
apostilas, documentos tão necessários à realização desta pesquisa.
A Elândia Elides Pereira (então gerente do SERSAM – Divinópolis), pela
generosidade e confiança com que me acolheu enquanto pesquisador permitindo-me acesso
livre pelos arquivos, prontuários, acervo e documentos da instituição; e pelas conversas sobre
o tema de pesquisa, as quais renderam importantes indicações que contribuíram para
enriquecer nosso trabalho.
Ao SERSAM – Divinópolis lugar onde pude estreitar o contato com meu objeto de
investigação e onde tive a oportunidade de amadurecer minha questão de pesquisa.
Aos meus colegas de trabalho e funcionários do SERSAM – Divinópolis que de
alguma forma contribuíram na realização deste trabalho.
A Adriana, por ter tido disponibilidade, paciência e dedicação para comigo na
cruzada árdua da seleção dos sujeitos de pesquisa e no, para mim, enigmático mundo do
Excel.
Aos vinte e um autores dos discursos que aqui são respeitosamente consultados
como objeto de pesquisa.
À memória de minha querida tia Geni, personagem principal do texto introdutório
desta pesquisa.
À minha querida prima Alice, por ter acreditado em mim e ter sido forte
estimuladora quando do meu ingresso na Universidade, sem este primeiro passo este trabalho
não seria possível.
A Rodrigo, em cujos olhos sempre vi um carinho estimulador e em cuja voz
sempre ouvi o ditar firme de quais rumos tomar; sem ele este texto não seria possível.
À estagiária Michelly Eustáquia, pela seriedade e dedicação com que contribuiu
nas transcrições das entrevistas.
À pesquisadora (iniciação científica) Michele Silva com quem compartilhei esta
caminhada desde o início, pela disponibilidade e pelas importantes e inúmeras contribuições
no decorrer deste trabalho.
À amiga e revisora Alba Valéria Durães, pela competente revisão final deste texto.
A WK3, o Ênio, pelo competente e criativo trabalho na digitalização dos anexos
desta pesquisa.
Agradeço muito a Deus, pela minha vida e por me emprestar milhões de acessórios
para mantê-la pulsando.
Finalmente, agradeço a mim por fazer uso deste empréstimo de forma tão séria e
responsável. Sem isso este trabalho não teria se tornado realidade.
“Deixada sozinha e destacada de seus antigos
parentescos, entre os muros desgastados do
internamento, a loucura se constituiu num problema
– colocando questões que até então nunca havia
formulado. Ela, sobretudo, embaraçou o legislador,
que não podendo deixar de sancionar o fim do
internamento, não mais sabia em que ponto do
espaço
social
situá-la
–
prisão,
hospital
ou
assistência familiar.”
Foucault, História da Loucura, p. 417.
RESUMO
Quais fatores contribuiriam para influenciar o tipo de resposta da família à proposta
de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental no Brasil?
Buscando responder a esse problema de pesquisa, este trabalho foi organizado em
duas partes. Na primeira, encontram-se capítulos que procuram mostrar a
plasticidade do conceito de família, discutindo uma trajetória histórica da instituição
em questão. Ainda nesta parte, um outro capítulo apresenta a trajetória das reformas
psiquiátricas que foram se constituindo no Brasil até se chegar às atuais orientações
dos serviços de atenção psicossocial ao portador de sofrimento mental. Já a
segunda parte do presente trabalho é composta pela análise de alguns discursos de
diferentes origens acerca da participação da família no tratamento dispensado ao
doente mental. Assim, em um primeiro momento, são analisados os discursos
oficiais reguladores da política pública de saúde mental nas instâncias federal,
estadual mineira e municipal (no caso, a cidade de Divinópolis /MG). Em um outro
momento, analisam-se os discursos coletados a partir de entrevistas semiestruturadas feitas aos familiares, aos próprios pacientes e aos funcionários
atuantes em um serviço especialmente voltado para a assistência em saúde mental
no município de Divinópolis, Minas Gerais (nomeadamente, o Serviço de Referência
em Saúde Mental – SERSAM). Depois de gravados, transcritos e categorizados, os
últimos discursos mencionados foram analisados a partir de uma perspectiva
foucaultiana da Análise do Discurso, ou seja, do discurso como produtor de
verdades. Neste sentido, a análise aqui empreendida permitiu observar que, no que
se refere aos discursos reguladores, houve, sobretudo após a década de 1980, um
movimento de naturalização da participação da família no tratamento do portador de
sofrimento mental como estratégia para promover, a um só tempo, a inclusão desse
sujeito na sociedade e na própria instituição familiar. Essa naturalização pôde ser
constatada nos discursos dos familiares, dos pacientes e dos funcionários, nos quais
não se observou qualquer menção de resistência à participação da família no
tratamento. Neste contexto, é ainda através da análise dos discursos proferidos
pelos agentes envolvidos no processo de inserção social do sujeito louco – a família,
o próprio paciente e os funcionários – que encontramos algumas respostas para o
nosso problema de pesquisa. Respostas estas que apontam, por um lado, para uma
boa vontade e abertura da família em participar do tratamento do portador de
sofrimento mental, apesar de suas limitações; mas, por outro, aponta uma
dificuldade do serviço assistencial oferecido em explorar todas as potencialidades
terapêuticas da inclusão da família no tratamento do cidadão portador de sofrimento
mental.
Palavras-chave: família, política pública de saúde mental, portador de sofrimento
mental, assistência psicossocial.
ABSTRACT
Which factors could influence the kind of family answers given to the proposal of
psychosocial assistance offered to the carrier of mental suffering in Brazil? In search
of an answer to this research problem, this paper was organized in two parts. At the
first one, the chapters aim at showing the diversity of the family conception, and the
historical course of this institution is discussed. Another chapter is also included in
this part, which presents the course of the Psychiatric Reforms that have been
established in Brazil up to the present orientations of the psychosocial attention
services to the carrier of mental suffering. The second part of this paper consists of
an analysis of some discourses from distinct origins about the family participation in
the treatment given to a mental patient. Firstly, the official discourses controllers of
public politics in mental health in the federal, state (Minas Gerais) and municipal (in
this case, Divinópolis-MG) instances are analyzed. Secondly, relatives, patients
themselves and employees of a service specially related to assistance in mental
health in the municipal district of Divinópolis, Minas Gerais, called Serviço de
Referência em Saúde Mental - SERSAM (Reference Service in Mental Health), were
interviewed by means of semi-structured interviews, and their collected discourses
were analyzed. After being recorded, transcribed and classified, the last mentioned
discourses were analyzed from a Foucaultian Perspective of the Discourse Analysis,
that is, from the discourse as a truth producer. Therein, with the analysis undertaken
here in this paper, it was possible to observe that a movement of naturalization of the
family participation in the carrier of mental suffering treatment happened mainly after
the 80s, as a strategy of including, this patient in the society and in the family
institution itself, at the same time. This naturalization could be noticed in the relatives,
patients and employees’ discourses, in which it was not noticed any reference to the
family participation in the treatment. In this context, some answers to our research
problem are found from the analysis of actors’ discourses involved with the social
insertion process of the insane person – the family, the patient him/herself and the
employees. These answers indicate good will and open-mindedness from the family
when participating in the carrier of mental suffering treatment, despite his/her
limitations; on the other hand, the answers indicate a difficulty in the assistance
service offered when exploring all the family enclosure’s therapeutic potentialities to
the carrier of mental suffering treatment as a citizen.
Key-words: family, public politics in mental health, carrier of mental suffering,
psychosocial assistance.
LISTA DE TABELAS
1 – .............................................................................................................................................93
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................................................13
1 – DOS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS..........................................................21
1.1 – Caracterização da pesquisa........................................................................................21
1.2 – Locus da pesquisa........................................................................................................22
1.3 – Da seleção dos sujeitos da pesquisa...........................................................................23
1.4 – Coleta de dados............................................................................................................29
1.5 – Análise de dados..........................................................................................................30
2 – RETRATOS DA FAMÍLIA.............................................................................................33
2.1 – A família monogâmica: antecedentes históricos e sua constituição.......................33
2.2 – As origens da família moderna..................................................................................37
2.3 – A formação da família brasileira no período colonial.............................................40
2.4 – A família brasileira contemporânea..........................................................................46
2.4.1 – Família brasileira contemporânea: modelos e ciclo de vida ...............................51
2.4.2 – Família brasileira contemporânea: variáveis que a afetam .................................52
3 – A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL E SUAS INTERFACES COM A FAMÍLIA..54
3.1 – A política de saúde mental no âmbito nacional........................................................55
3.1.1 – Instauração e proliferação das instituições psiquiátricas no Brasil......................55
3.1.2 – A reforma psiquiátrica brasileira em vigência.....................................................64
3.2 – A política de saúde mental no âmbito do Estado de Minas Gerais........................76
3.2.1 – Instauração e proliferação das instituições psiquiátricas em Minas
Gerais...............................................................................................................................76
3.2.2 – A reforma psiquiátrica em vigência em Minas Gerais.........................................81
3.3 – A política de saúde mental em Divinópolis...............................................................83
3.3.1 – O sistema de saúde público em Divinópolis: um recorte.....................................84
3.3.2 – Saúde mental em Divinópolis: um recorte no âmbito público.............................86
4 – RETRATANDO A FAMÍLIA: REFLEXOS E REFLEXÕES SOBRE FAMÍLIA E
SAÚDE MENTAL...................................................................................................................93
4.1 – A família do portador de sofrimento mental: percepção dos sujeitos da
pesquisa....................................................................................................................................94
4.1.1 – A família e a legislação em saúde mental: 1988 – 2006 ................................101
4.1.2 – A família por ela mesma: Percepção dos familiares ......................................119
4.1.2.1 – Retratando as famílias pesquisadas: perfil sócio-econômico-cultural...120
4.1.2.2 – O familiar entrevistado: porta voz da família........................................122
4.1.2.3 – Impactos sociais, econômicos e emocionais produzidos sobre a família
pela doença mental................................................................................................123
4.1.2.4 – Estratégias da família para o enfrentamento da doença mental no
domicílio...............................................................................................................134
4.1.2.5 – A relação da família com os serviços de saúde mental..........................137
4.1.2.6 – A família e sua participação na assistência psicossocial oferecida ao
portador de sofrimento mental..............................................................................140
4.1.3 – A família do portador de sofrimento mental: percepção dos pacientes..........145
4.1.4
–
A
família
do
portador
de
sofrimento
mental:
percepção
dos
trabalhadores...............................................................................................................150
CONCLUSÃO.......................................................................................................................159
REFERÊNCIAS....................................................................................................................166
ANEXOS................................................................................................................................176
13
INTRODUÇÃO
Nosso contato com famílias1 com integrantes portadores de doenças crônicas2 é
anterior à realização deste trabalho de pesquisa. Há alguns anos, um membro de nossa família
adoeceu gravemente e, quando do diagnóstico, veio a perplexidade. Instalou-se o medo, o
caos.
Conseqüentemente, a crise familiar se instaurou e, ao buscarmos um tratamento
para o enfermo, nos deparamos com profissionais aparentemente despreparados para nos
orientar. Isto porque eles reduziam a doença à estrita esfera biológica e médica e o tratamento
se resumia, portanto, a consultas médicas e à administração de um arsenal farmacológico.
Assim, ficou sem assistência a dificuldade em lidar com a situação nova que trouxe consigo
frustrações, perdas e limitações.
Como resultado de tudo isso, ocorreu o adoecimento da família e o núcleo familiar
se viu desbussolado frente à situação surgida. Experimentaram-se, assim, sentimentos
confusos e dolorosos e se fizeram necessárias uma reorganização, uma readaptação e uma
redistribuição dos papéis e funções dos membros familiares, a fim de se enfrentar a nova
realidade instaurada, confirmando os dizeres de Maria Helena Sprovieri quando esta autora
comenta sobre o adoecimento de um familiar:
O contexto familiar interrompe suas atividades sociais normais, o clima
emocional transforma-se, os integrantes do grupo que até esse momento
estiveram cientes e seguros de seus papéis, tendo-os bem definidos, terão
que passar por mudanças consideradas transformadoras para toda a família
(SPROVIERI In.: SCHWARTZMAN; ASSUMPÇÃO J., 1995, p. 268).
Impulsionados pelo medo e pela sensação de estarmos perdidos, procuramos ajuda
junto às equipes de profissionais disponíveis no serviço de saúde, ansiando por orientações
qualificadas sobre como incluir o ciclo familiar no tratamento do ente adoecido. Novamente, a
1
Nossa opção para esta pesquisa é trabalhar com um conceito de família que reconheça a existência de um
variado número de arranjos, além daquele baseado em laços de consangüinidade ou daquele pautado na
articulação entre os gêneros, supostamente complementares, e seus descendentes. No desenvolvimento da
dissertação, faremos notar que esta perspectiva não é sem relação com as condições sociais da
contemporaneidade, sem configura-se, todavia, em perda ou déficit. Trata-se de um processo em
desenvolvimento e em transformação. Aquela nossa opção se deve ao fato de concordarmos com a afirmação de
que “na impossibilidade da vida em família, existem outros espaços legítimos de convívio e de afeto”
(LOBOSQUE, 2001, p. 21).
2
“Doença crônica é aquela caracterizada por sua longa duração” (LORGA JR. et al. In: MESSA, 2005, p. 01).
14
frustração. A proposta apresentada pelos profissionais não ia além de consultas e
medicamentos.
Com a ausência de uma proposta de apoio direcionada à família, restaram-nos o
apoio mútuo, a solidariedade de amigos e outros parentes, bem como a busca, por iniciativa
própria, por orientações, na troca de experiências com pessoas que já haviam passado por
situações parecidas.
O episódio acima descrito deixou suas marcas: para alguns membros as seqüelas
foram traumáticas, uns poucos saíram ilesos, enquanto, outros mais experientes.
Comprovando que “não existe um padrão único e universal de familiar. Cada familiar é um
familiar” (MELMAN, 2001, p. 20) e que há uma singularidade das reações dos componentes
familiares ante a situações de tensão.
Anos se passaram e razões diversas nos levaram a cursar a graduação em Serviço
Social3. Os estágios acadêmicos e o ingresso como assistente social em uma escola para
pessoas com necessidades especiais nos colocaram em contato com um universo de famílias
cujos membros apresentavam um alto índice de depressão, comportamentos violentos,
alcoolismo e, em alguns casos, suicídio.
Um olhar mais atento nos levou a constatar que a falta de estrutura social, o alto
índice de violência, o uso de entorpecentes, o desemprego, a fome, enfim, todo tipo de
situação tensionante e estressante, propiciava a manifestação de algum tipo de agravo
relacionado à saúde mental das pessoas. Aspecto que promovia o adoecimento de suas
famílias como um todo.
Tais constatações, adquiridas na prática profissional, e a busca por novos
conhecimentos que contribuíssem para um melhor desempenho em nosso trabalho nos
levaram ao curso de pós-graduação em Saúde Mental: Família e Comunidade4. Sendo que
este acabou por nos conduzir ao exercício profissional em um serviço de referência em saúde
mental, no qual ainda atuamos como assistente social.
Hoje, no nosso cotidiano profissional, a família está sempre presente. De certa
forma, até mesmo a ausência dela, em determinados momentos, é altamente significativa.
Nossa prática nos permite verificar que as repercussões psicossociais trazidas pelos
transtornos mentais para o indivíduo e sua família são inúmeras.
3
Graduação realizada na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas, no período
compreendido entre 1998 e 2002.
4
Especialização realizada na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas, no período
compreendido entre 2003 e 2004.
15
Com a experiência profissional, percebemos que a presença de uma pessoa
portadora de sofrimento mental produz um impacto quase sempre negativo nos demais
membros familiares. Surgem encargos físicos, econômicos e emocionais, além de um
comprometimento material, social e da organização familiar. Assim, “as famílias com um
membro mentalmente incapacitado tendem a experimentar um sentimento de serem diferentes
de outras famílias, de estarem alienadas de um universo de experiências normais” (DAVIS
apud SPROVIERI, 1995, p. 270).
Por vezes, a família abandona seu membro portador de sofrimento mental, mas
antes de condená-la, é preciso entender que, por trás de um louco abandonado ou excluído do
convívio familiar, provavelmente, há também uma família não assistida pela política pública
de saúde mental.
Contextos, assim como o acima narrado, comprovam a necessidade de propostas
de trabalho específicas, direcionadas ao grupo familiar. Isto porque “ajudar as famílias na
interação e na gestão da vida cotidiana dos pacientes [...], diminui os fatores estressantes
ativadores de situações de crise e estimula a criação de possibilidades participativas”
(MELMAN, 2002, p. 80).
Apesar de o campo de atuação do serviço social na saúde mental ser extenso,
elegemos, pelo que se percebe, a família como prioridade na nossa prática profissional.
Assim, em concordância com a Legislação em Saúde Mental vigente5, pensamos
ser a família um importante agente terapêutico a ser mobilizado e incluído no tratamento de
pessoas com sofrimento mental.
Sob esta perspectiva, alguns trabalhos6 – não só oriundas do serviço social – têm
sido desenvolvidos com vistas a promover a participação da família no tratamento do portador
de sofrimento mental.
Tais trabalhos, todos considerados em consonância com as orientações da Reforma
Psiquiátrica7, viriam, de acordo com o contexto apresentado até então, suprir uma carência
5
Cabe esclarecer, neste momento, que o fato de concordarmos, neste aspecto, com a legislação mencionada, não
quer dizer que não a problematizamos também, o que será notado mais adiante.
6
No Serviço de Referência em Saúde Mental – SERSAM de Divinópolis, local onde atuamos como assistente
social, são desenvolvidos alguns trabalhos cuja presença da família se faz necessária: orientação de admissão e
alta do tratamento intensivo na permanência-dia, reuniões de orientação familiar, oficinas terapêuticas,
acompanhamento em consultas diversas, entre outros.
7
No Brasil, o que se convencionou chamar de Reforma Psiquiátrica é um processo que tem como “fundamentos,
não só uma crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também – e principalmente – uma
crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, dentro de toda a movimentação político social
que caracteriza a conjuntura de redemocratização (na década de 1980)” (AMARANTE, 1995, p. 87). Trata-se,
pois, de uma reforma (ainda em processo) de toda as concepções e ações possíveis no campo da saúde mental e
não só da psiquiatria.
16
identificada não só por nossa família, mas por tantas outras, com as quais mantivemos contato
nestes anos de exercício da profissão.
Contudo, ao considerarmos a participação da família no tratamento do portador de
sofrimento mental, começamos a ouvir pelos corredores da instituição em que trabalhamos,
bem como no contato com outros profissionais de outras instâncias da saúde, vários
comentários acerca da baixa participação da família nos serviços que, em tese, teriam sido
criados para promover uma maior aproximação entre a instituição familiar e o tratamento do
portador de sofrimento mental.
Nestes termos, cada vez mais foram ganhando força os rumores que especulavam
as razões pelas quais a família seria, nas falas sem dono que ouvíamos, a grande culpada pela
então considerada baixa participação no tratamento do portador de sofrimento mental.
De início, levando em consideração o nosso exercício profissional junto às
famílias, comungamos desse pensamento então disseminado, de que seria sim a família a
responsável pelo seu baixo envolvimento nos trabalhos que a convidavam a participar do
tratamento em questão. Enquanto isso, razões para este baixo envolvimento não paravam de
surgir nos rumores sem dono que ouvíamos com muita constância: desinteresse, desejo de se
livrar do doente, exaustão familiar entre tantas outras razões que passaram a ser utilizadas
como justificativa para uma culpabilização da família.
Porém, passado algum tempo, alguns fatores nos levariam a olhar de forma descon-fi-a-da para os rumores que ouvíamos. Um primeiro deles é termos percebido que se
tornou cada vez mais freqüente o número de trabalhos científicos8 que passaram a questionar
se a família estaria mesmo preparada para a sua inclusão no tratamento do portador de
sofrimento mental. Um outro fator por nós percebido, com o maior número de trabalhos
desenvolvidos com a família, é que, em verdade, haveria graus de envolvimento do grupo
familiar nas atividades de atenção psicossocial.
Assim, ante a esse quadro apresentado, surgiu a necessidade de realizar um
trabalho de pesquisa que buscasse identificar e compreender quais fatores interferem na
8
Como exemplo de trabalhos desta natureza citamos:
MORENO, Vânia; ALENCASTRE, Márcia Bucchi. A família do portador de sofrimento psíquico e os
serviços de saúde mental: estudo de caso. Acta Scientiarum. Health Sciences, Maringá, v. 26, n. 1, p. 175-181,
2004.
PEGORARO, Renata Fabiana; CALDANA, Regina Helena de Lima. Sobrecarga de familiares de usuários de
um Centro de Atenção Psicossocial. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 3, p. 569-577, set./dez. 2006.
Disponível em http://www.scielo.br/pdf Acesso em: 20 abr. 2006.
ROMAGNOLI, Roberta Carvalho. Famílias na rede de saúde mental: um breve estudo esquizoanalítico.
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 2, p. 305-314, mai./ago. 2006. Disponível em http://www.scielo.br/pdf
Acesso em: 08 mai. 2006.
17
inclusão do familiar no tratamento do portador de sofrimento mental, sem nos fixarmos no
argumento, por vezes precipitado e sem fundamentação consistente, de culpabilização da
família.
Deste modo, configurou-se a questão a qual o presente trabalho de pesquisa busca
responder: como a família se percebe e como ela é percebida frente à assistência
psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental?
Nestes termos, o trabalho de pesquisa aqui realizado tem como objetivo identificar
e compreender quais fatores contribuem para influenciar o tipo de resposta da família à
proposta de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental. E, buscando
uma caracterização mais detalhada do que aqui se deseja, tornou-se mister ouvir não só a
família, mas também todos os atores envolvidos no tratamento da pessoa portadora de
sofrimento mental: o paciente e os profissionais que o atendem.
No que se refere à participação da família na execução de algumas ações oficiais
(por exemplo, as previstas pelo Estado) de saúde mental, como se verá nos capítulos
apresentados a seguir, a família esteve presente, desde o século XIX e durante todo o século
XX. Entretanto, a presença da família enquanto participante do tratamento do portador de
sofrimento mental sempre se mostrou tímida.
Conforme também se verá mais detalhadamente neste trabalho, é somente a partir
da década de 1980, com o advento da Reforma Psiquiátrica brasileira em vigência, que a
família passou a ser responsabilizada, de forma mais direta, por parte da política pública de
saúde mental. Neste contexto, dentre as responsabilidades atribuídas à família está a
reinserção do paciente em seu meio sócio-familiar de origem. Contudo, em oposição a toda
essa constatação, verificou-se uma carência de estudos científicos que procurassem ouvir os
membros da própria família, acerca da sua inclusão no tratamento do portador de sofrimento
mental9.
Deste modo, resolvemos desenvolver um trabalho que procurasse responder a
alguns questionamentos. Tais questionamentos10, cujas respostas visam atender aos objetivos
específicos deste trabalho de pesquisa são: Quais enunciados foram registrados sobre a
participação da família no tratamento do portador do sofrimento mental desde que alguma
referência para as práticas atuais em saúde construiu a necessidade dessa participação? De que
posições e de que lugares se falavam [e se fala] sobre o envolvimento da família no
9
Tal carência foi verificada em pesquisas feitas, por nós, no início do curso de mestrado com o intuito de mapear
o estado em que se encontrava o nosso objeto de pesquisa.
10
Fazemos, neste momento, uma adaptação livre dos questionamentos sugeridos por Rosa Maria Bueno Fischer
(2001) em um de seus trabalhos, no qual investiga discursos sobre a adolescência.
18
tratamento? Quais os momentos de transformação do discurso que se ocupa da participação da
família no tratamento do portador de sofrimento mental, desde o momento de referência
identificado até o presente em que nos inserimos? O que dizem os discursos que se ocupam
desta participação da família no tratamento? Que permanências, rupturas, ou descontinuidades
eles instauram? E, finalmente, que efeitos esses discursos sobre a participação da família no
tratamento do portador de sofrimento mental vêm operando sobre essa família?
Para responder a esses questionamentos e, conseqüentemente, ao problema de
pesquisa já mencionado, o trabalho que apresentaremos a seguir partiu, como se verificará de
uma leitura da trajetória histórica da instituição familiar. Assim, após a apresentação, no
primeiro capítulo, de toda a opção metodológica que orientou este trabalho, passamos a um
segundo capítulo em que é feita uma apresentação daquilo que consideramos retratos da
família, ou seja, como tal instituição foi sendo configurada e retratada nos períodos históricos
que vão dos antecedentes da família monogâmica à família brasileira contemporânea.
A leitura dos retratos de família nos permitiu constatar que histórica e
antropologicamente falando, nunca existiu e não existe um padrão único de organização
familiar e que os arranjos familiares são compostos de forma diversa e plural. Além disso, o
reconhecimento jurídico dessa pluralidade, no caso do Brasil, se deu com a promulgação da
Constituição Federal de 1988. A partir desse fato foi garantida à grande maioria das pessoas a
possibilidade de terem um núcleo familiar legalmente reconhecido. Assim, a nosso ver, isso
não só conferiu à família a possibilidade de ser uma instituição cuja presença passou a ser
legalmente relevante na totalidade do tecido social, mas também permitiu ao Estado contar
com o apoio da família na execução das políticas públicas, uma vez que a grande maioria das
pessoas passou a ter uma família legalmente reconhecida.
Neste sentido, um dos argumentos desenvolvidos por nós neste trabalho é o de que
o Estado – aqui entendido como uma instância que condensa poderes sem, no entanto, ser seu
único detentor ou de onde o poder emana – irá, convenientemente, fazer uso dessa pluralidade
de arranjos familiares que os dispositivos legais tornaram legítimos no Brasil na Constituição
de 1988. Cabe, esclarecermos, desde já, que não adotaremos neste trabalho, mesmo com as
considerações anteriores, a perspectiva de que o Estado captura os sujeitos em suas políticas e
estes não têm outra saída senão obedecer àquele. Conforme evidenciaremos a seguir, neste
trabalho dialogaremos com os estudos foucaultianos cuja perspectiva teórica defende que o
poder pressupõe sempre a resistência11.
11
Cf. FOUCAULT, 2006.
19
Retomando a organização do presente trabalho, entendemos a utilidade do terceiro
capítulo, justamente por causa da adoção do argumento de que o Estado fará uso de uma
pluralidade de arranjos familiares que ele mesmo legitima. Trata-se de um momento no qual
discorreremos sobra a política de saúde mental e suas interfaces com a família. Nela
observamos que, a partir da década de 1980, as mudanças no modo de se compreender o que e
quem era cidadão fizeram emergir a necessidade de se repensar a forma de tratamento do
sujeito louco. Louco, este, que até então, era geralmente internado em instituições que o
afastava do convívio social, inclusive da própria família, que é agora convocada a participar
do tratamento do portador de sofrimento mental.
O desenvolvimento dos trabalhos em tal capítulo permitiu-nos argumentar, em
concordância com Michel Foucault, na positividade do poder estatal ao buscar a inclusão da
família no tratamento do portador de sofrimento mental, distanciando-nos, portanto, das
correntes tradicionais que acreditam estar no Estado somente a negatividade, o mal. Tal
positividade está, sem sombra de dúvidas, na proposta de reinserção sócio-familiar do sujeito
louco, causa pela qual luta a Reforma Psiquiátrica brasileira desde o final da década de 1980.
Porém, a constatação da positividade acima mencionada não inviabiliza uma
leitura mais atenta da estratégia usada pelo discurso legal para incluir a família no tratamento
do portador do sofrimento mental. É neste sentido que os conceitos de exclusão e de inclusão
explorados por Michel Foucault, em sua obra Os anormais, evidenciaram-se como produtivos
e adequados para este trabalho de pesquisa, como esboçamos no já mencionado capítulo da
política de saúde mental e depois de forma mais delineada, mostraremos no capítulo seguinte,
ao analisarmos a participação da família no tratamento do portador de sofrimento mental,
vista pela perspectiva do Estado.
Assim, no quarto e último capítulo deste trabalho, apresentamos a análise de
discursos proferidos sobre a participação da família no tratamento do portador de sofrimento
mental. Esta participação, como já mencionamos no início desta introdução, será analisada
sob algumas perspectivas, a saber: os dispositivos legais, a família, o portador de sofrimento
mental e os vários profissionais atuantes em uma instituição de atenção ao portador de
sofrimento mental, da cidade de Divinópolis, Minas Gerais.
Deste modo, a partir dos discursos analisados nesta última parte do trabalho,
buscamos apreender não só a compreensão que se tem da inclusão da família no tratamento do
portador de sofrimento mental, mas também procuramos ver que família é esta, e quais os
efeitos que tem sobre ela tal inclusão. A nosso ver, é este o momento em que se buscam
respostas para a maioria das questões orientadoras deste trabalho e que já foram elencadas
20
acima. É neste momento também que retomamos a noção de poder foucaultiana para
verificarmos as possíveis positividades, negatividades e ainda as possíveis resistências que a
inclusão da família no tratamento do portador sofrimento podem fazer emergir nos discursos
dos sujeitos de pesquisa então ouvidos.
21
1 – DOS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
1.1 – Caracterização da pesquisa
Há muito se vem debatendo que a pesquisa em ciências sociais vive uma crise de
paradigmas, a qual “caracteriza-se como uma mudança conceitual, ou uma mudança de visão
de mundo, conseqüência de uma insatisfação com os modelos anteriormente predominantes
de explicação” (BRANDÃO, 2001, p.15).
Essa crise se faz presente inclusive, e principalmente, no que tange à metodologia
de pesquisa usada nos mais variados trabalhos que debatem temas relativos às ciências
sociais: o questionamento da legitimidade dos instrumentos de coleta de dados, a polêmica em
torno da opção por uma pesquisa qualitativa ou quantitativa são algumas das questões que
endossam o cenário de crise acima mencionado.
A despeito de toda a discussão maior em torno dessa crise de paradigmas, em
nosso trabalho, procuramos fazer um percurso metodológico que se adequasse às nossas
necessidades, sem nos atermos às polêmicas maiores em torno das questões epistemológicas
sobre o método e a pesquisa. Procuramos, portanto, não nos prender às discussões que
pudessem polemizar a escolha de caminhos ou procedimentos adotados, por entendermos não
ser este um assunto relevante para as pretensões do trabalho aqui proposto12.
A questão norteadora deste estudo, bem como os procedimentos teóricos que o
orientam consiste em um trabalho de enfoque qualitativo que não despreza, contudo, a
utilização de alguns dados quantitativos. Ao adotarmos este posicionamento, procuramos não
incorrer no erro de que nos adverte Maria Cecília Minayo:
Freqüentemente, de acordo com nosso ponto de vista, a discussão relativa
aos métodos quantitativos e qualitativos na abordagem do social tem se
desenvolvido de forma inadequada. A dicotomia que se estabelece na
prática, de um lado, deixa à margem relevâncias e dados que não podem ser
contidos em números, e de outro lado às vezes contempla apenas os
12
Para os que se interessarem aprofundar sobre esta discussão, sugerimos a leitura de MINAYO, M. C. S. O
desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed. São Paulo: Hucitec, 2004, sobretudo o capítulo
1: Introdução à metodologia de pesquisa social.
22
significados subjetivos, omitindo a realidade estruturada (MINAYO, 2004,
p. 28).
Assim, em consonância com o pensamento de Richardson (1999, p. 89),
entendemos que “é necessário, na medida do possível, integrar pontos de vista, métodos e
técnicas para enfrentar este desafio”: fazer pesquisa em territórios e acerca de objetos que, há
tempos, já não mais se adequam às expectativas do positivismo.
1.2 – Locus da pesquisa
No que diz respeito à pesquisa de campo13, esta foi realizada no Serviço de
Referência em Saúde Mental (SERSAM)14 do município de Divinópolis – Minas Gerais.
Distante 106 km da capital mineira, Divinópolis localiza-se na região Centro-Oeste
de Minas Gerais, limitando-se ao norte com Nova Serrana, ao noroeste com Perdigão, a oeste
com Santo Antônio do Monte, a sudoeste com São Sebastião do Oeste, ao sul com Cláudio e a
leste com Carmo do Cajuru e São Gonçalo do Pará. Segundo dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE, 2006) o município possui uma área territorial de 709 km2, o
que equivale a 0,12% da área total do Estado e sua população está estimada em 207.973
habitantes.
A localização geográfica estratégica no Centro-Oeste de Minas Gerais, somado a
um sistema rodo-ferroviário bem articulado, confere ao município a posição de pólo urbano
na região, tendo sua economia caracterizada, principalmente, pela indústria confeccionista e
de metalurgia/siderurgia.
13
Neste momento faz-se necessário dois esclarecimentos: o primeiro deles é que o projeto desta pesquisa foi
submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da FUNEDI, tendo recebido parecer favorável (ANEXO
A). O segundo esclarecimento que fazemos é sobre o contato primeiro com o campo, o qual foi realizado
pessoalmente com a gerente do Serviço de Referência em Saúde Mental – SERSAM a quem entregamos uma
carta de apresentação (ANEXO B) emitida pela instituição de ensino onde realizamos o curso do qual este
trabalho é fruto e assinada pelo professor orientador. Nessa oportunidade oferecemos à gerente explicações
acerca da proposta e pretensão do nosso trabalho e solicitamos autorização para realizarmos as entrevistas. Tal
autorização foi concedida e oficializada por meio da assinatura, do Termo de Concordância da Instituição
(ANEXO C) que posteriormente foi encaminhada à Secretaria Municipal de Saúde.
14
Trata-se de um serviço que tem por objetivo substituir o modelo de atenção hospitalocêntrico, evitando as
internações psiquiátricas. Mesmo tendo o mesmo objetivo e sendo regulamentados por uma mesma portaria
(Portaria n.º 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002), a nomenclatura desses serviços pode variar de município para
município. Assim, eles podem ser chamados de (CAPS – Centro de Atenção Psicossocial, os NAPS – Núcleo de
Atenção Psicossocial, os CERSAM – Centro de Referência em Saúde Mental –, e SERSAM – Serviço de
Referência em Saúde Mental).
23
A escolha do SERSAM – Divinópolis como locus de pesquisa deste trabalho se
deu por razões diversas. A primeira delas é que foi nesse serviço de saúde mental que
estreitamos nosso contato com o objeto de estudo deste trabalho e tivemos a oportunidade de
amadurecer nossa questão de pesquisa. Em segundo lugar, o SERSAM constituiu-se como
espaço privilegiado para se observar, sob diversos aspectos, a relação entre a família e a
doença mental. Um desses aspectos é o fato de ele ser um serviço aberto e, por isso, o
tratamento por ele ofertado acontecer parte dentro da instituição e parte no seio familiar. O
terceiro motivo é que o SERSAM é um dispositivo fortemente estratégico, previsto pela
política pública de saúde mental, na tentativa de substituir o modelo hospitalocêntrico de
assistência ao portador de sofrimento mental.
Finalmente, a escolha deste locus se justificou pelo fato de o pesquisador principal
deste trabalho ser servidor público municipal em Divinópolis e encontrar-se lotado na referida
unidade de saúde, o que possibilitou a existência de um contato anterior à realização deste
estudo, entre o pesquisador e o campo pesquisado bem como com os sujeitos a serem
entrevistados. A este respeito Minayo afirma que:
no caso da pesquisa qualitativa o envolvimento do entrevistado com o
entrevistador, em lugar de ser tomado como uma falha ou um risco
comprometedor da objetividade, é pensado como condição de
aprofundamento de uma relação intersubjetiva. Assume-se que a interrelação no ato da entrevista contempla o afetivo, o existencial, o contexto
do dia-a-dia, as experiências, e a linguagem do senso comum, e é condição
sine qua non do êxito da pesquisa[...] (MINAYO, 2004, p. 124).
1.3 – Da seleção dos sujeitos de pesquisa
Inicialmente pensamos em estabelecer, como amostragem para esta pesquisa, um
grupo de famílias cujos pacientes fossem atendidos desde o início do funcionamento do
SERSAM – Divinópolis15. Nosso objetivo era trabalhar com famílias as quais tinham uma
longa convivência com o adoecimento mental e com as questões dele decorrentes.
15
O SERSAM – Divinópolis iniciou suas atividades em fevereiro de 1997 e funciona oferecendo três
modalidades de assistência ao portador de sofrimento mental: a assistência ambulatorial com oferta de serviços
de enfermagem, odontológicos, psicológicos, psiquiátricos, serviço social e terapia ocupacional; atendimentos de
urgência e emergência psiquiátricas e finalmente a permanência-dia, na qual o usuário é atendido em regime
intensivo de tratamento, permanecendo o dia ou parte dele no SERSAM, onde participa de atividades diversas e
recebe atendimentos oferecidos pela equipe multiprofissional. (Para outras informações sobre o SERSAM,
remetemos o leitor para o item 3.3.2 desta pesquisa.)
24
Devido ao grande número de pacientes cadastrados no SERSAM16, o que tornava
impraticável a pesquisa no tempo destinado ao mestrado, optamos por trabalhar com os
usuários registrados no primeiro ano de funcionamento do serviço, ou seja, no período
compreendido entre 18/02/1997 e 17/02/1998. Os registros usados aqui encontram-se em um
livro no qual se cadastra o nome dos pacientes quando estes chegam ao serviço pela primeira
vez. Além do nome do paciente, constam também no referido livro diversos outros dados
como, por exemplo, data da última internação, sexo, idade, origem, se foi admitido na
permanência-dia ou somente no ambulatório. Procedendo deste modo, chegamos então a um
universo de 1.158 pacientes.
Deste total, escolhemos somente os pacientes que tinham, no mínimo, cinco anos
entre sua última internação em hospital psiquiátrico e seu primeiro atendimento no SERSAM.
Constatamos, nesta situação, 68 pacientes. O passo seguinte foi estudarmos os prontuários, a
fim de melhor conhecer os sujeitos da amostra.
Durante a análise dos prontuários selecionados, na verdade em estágio bastante
avançado deste momento do trabalho, constatamos que o critério de seleção usado (última
internação) não atendia aos propósitos desta pesquisa, uma vez que tal fato continha em si a
possibilidade de uma lacuna no tratamento de alguns pacientes. Por exemplo: encontramos
quinze pacientes com mais de vinte anos entre a última internação e sua chegada ao
SERSAM. Mesmo considerando a possibilidade de alguns deles estarem se tratando em
algum ambulatório de psiquiatria, havia casos em que o tratamento estava suspenso fosse por
abandono ou por não necessidade, isto é, estabilização do quadro psíquico.
Além disso, dos sessenta e oito prontuários analisados, somente oito pacientes
passaram pela permanência-dia no SERSAM nos últimos dez anos, ou seja, entre seu ingresso
no serviço e o ano de 2007. Entre os outros sessenta pacientes, havia vários que, mesmo não
passando pela permanência-dia, foram internados em um hospital psiquiátrico localizado em
Divinópolis, por diversas vezes. Este fato pôde ser constatado por ter, no prontuário do
paciente, o sumário de alta, emitido pelo hospital.
Ao comentarmos tal constatação com antigos funcionários do SERSAM fomos
informados de que, no período inicial de funcionamento do serviço, era comum a família
entender que tal dispositivo surgiu como adversário para aniquilar o tratamento hospitalar.
Esse discurso era reforçado pela cultura manicomial presente na cidade, naquela ocasião,
16
Por ocasião da coleta de dados deste trabalho o SERSAM – Divinópolis contava com 9.736 pacientes
cadastrados.
25
disseminando, então, a idéia de que o SERSAM acarretaria em um retrocesso aos direitos do
portador de sofrimento mental.
A partir de então, pensamos em usar como critério – ainda utilizando a mesma
fonte – o dado inserção na permanência-dia. Porém, a inquietação causada pela falha do
critério primeira internação nos fez olhar de forma mais cuidadosa para qualquer critério
novo estabelecido.
Nestes termos, resolvemos reler o projeto de pesquisa com o intuito de nos
atermos aos nossos objetivos nele traçados. Ao voltarmos nossa atenção para o nosso
problema de pesquisa, percebemos que trabalhar com famílias experientes no que dizia
respeito à convivência com o adoecimento mental e com as questões dele decorrentes, não se
configurava como tônica para a escolha dos sujeitos de pesquisa. Ao contrário, tal critério
incorreria no risco de o trabalho ficar focalizado em apenas certo momento do tempo de
vivência familiar com a doença mental.
Pensamos, então, trabalhar com um conjunto de famílias cujo critério de escolha
promovesse a diversidade e contemplasse algumas características dos sujeitos de pesquisa que
julgássemos importantes. Em sendo assim, escolheríamos todas as famílias dos pacientes
admitidos na permanência-dia no mês imediatamente anterior ao início da coleta de dados
deste trabalho17. Desta forma teríamos a possibilidade de entrevistar famílias com variadas
experiências temporais de adoecimento mental de seus membros, focalizando diferentes
momentos do processo da vivência familiar com o adoecimento mental.
Como já mencionado outrora, visando a uma melhor forma de alcançar os
objetivos da pesquisa, fez-se necessário ouvirmos as diversas categorias profissionais atuantes
no SERSAM. Assim completaríamos a proposta inicial deste trabalho: verificar como a
legislação perceberia a família, como esta família se perceberia frente ao adoecimento mental
de um de seus componentes e da assistência oferecida aos doentes. Afirmamos que
completaríamos a proposta porque a idéia inicial era investigar a hipótese, por nós levantada,
de que existiria um descompasso entre a política de saúde mental idealizada pela legislação e
aquela vivenciada pelas famílias. Destacamos aqui que esta hipótese em muito influenciou a
formulação da nossa questão de pesquisa. Desse modo, abordaríamos os dois pólos da
questão: o ideal, preconizado pela legislação; e o real, vivenciado pelas famílias. Faltava
então o ator que se localiza entre estes dois extremos: o profissional da saúde mental. Este é
17
A coleta de dados desta pesquisa iniciou-se em maio de 2007.
26
quem, por meio da execução da política pública da saúde mental, estaria ou não mediando
estes dois polos.
Assim, teríamos como material a ser analisado um retrato da família por três
ângulos diferentes: a legislação, a própria família e o profissional da saúde mental.
Neste momento faz-se necessário um esclarecimento: não era nossa intenção, pelo
menos no início, incluir a visão do paciente acerca de sua família. Justificávamos isso pelo
fato de a maioria deles estar em crise e julgávamos não ser terapeuticamente recomendado
envolvê-los em um trabalho de pesquisa desta natureza. Acreditávamos, naquele momento,
que corríamos o risco de mobilizar questões subjetivas prejudiciais ao quadro psíquico em que
os pacientes se encontravam. Mesmo assim, julgávamos que seria necessário, e pertinente,
informarmos ao paciente sobre o desenvolvimento da pesquisa, dispostos a considerarmos a
autorização ou restrição colocada por ele para a participação de sua família. A intenção era
utilizar o posicionamento do paciente como critério de exclusão de algumas famílias, se assim
ele determinasse.
Contudo, em pleno desenvolvimento dos critérios supracitados, ocorreu-nos, por
observação do professor orientador, que ao não contar com o paciente admitido na
permanência-dia como sujeito desta pesquisa, sobretudo com base nos critérios já
mencionados, estaríamos reincidindo no mesmo erro cometido durante séculos pelo modelo
assistencial hospitalocêntrico: a condenação do portador de sofrimento mental ao silêncio e à
exclusão, argumentando, em nome da razão, que o louco nada tinha a nos dizer. Assim, de
posse desta conscientização, optamos então por incluir o paciente no universo de sujeitos a
serem entrevistados.
Dando seqüência aos trabalhos e levando em consideração a importância de
focalizarmos diferentes momentos do processo de vivência familiar com o adoecimento
mental, optamos, em maio de 2007, por definir nossa amostragem selecionando, inicialmente,
todos os pacientes admitidos para tratamento intensivo na permanência-dia do SERSAM –
Divinópolis, no período compreendido entre os dias primeiro e 30 de abril de 2007.
Iniciamos com um universo total de 37 pacientes, todos eles admitidos na
permanência-dia no mês de abril do ano de 2007. Concordando com Maria Cecília Minayo,
quando ela afirma que a amostragem qualitativa não se baseia em critério numérico e que
“uma amostra ideal é aquela capaz de refletir a totalidade nas suas múltiplas dimensões”
(MINAYO, 2004, p. 102), escolhemos, deliberadamente, somente os pacientes residentes na
27
cidade de Divinópolis, restando então 28 pacientes18. Deste último grupo, optamos por
trabalhar com vinte e cinco por cento do seu total, ou seja, sete pacientes. Cabe esclarecer que
a escolha desse percentual (25%) se deu por julgarmos ser ele um número suficiente para as
nossas pretensões nesta pesquisa. A este respeito comungamos com o pensamento de
Boaventura de Sousa Santos quando este autor afirma que: “[...] sendo local o conhecimento
[...] é também total porque reconstitui os projetos cognitivos locais, salientando a sua
exemplaridade, e por essa via transforma-os em pensamento total ilustrado” (SANTOS, B.,
2001, p. 48).
Retomando o grupo de 28 pacientes residentes em Divinópolis, aplicamos neste a
estratégia de amostragem por cota19, na qual classificamos os sujeitos que compunham o
universo total inicial segundo três variáveis por julgá-las importantes para a pesquisa: sexo,
idade e tempo de tratamento.
Desse modo, a partir da variável sexo, tínhamos 16 homens (57,14%) e 12
mulheres (42,86%).
Com base na variável idade20, tínhamos 11 pessoas (39,28%) com idade entre 22 e
31 anos; sete pessoas (25%) com idade entre 32 e 41 anos; seis pessoas (21,42%) com idade
entre 42 e 51 anos e, por último, quatro pessoas (14,28%) com idade acima de 51 anos.
Com relação à variável tempo de tratamento21, tínhamos 13 pessoas (46,42%) com
tempo de tratamento variando entre primeira vez e cinco anos; oito pessoas (28,57%) no
intervalo entre seis e dez anos e, finalmente, sete pessoas (25%) acima de dez anos de
tratamento.
Na seqüência, aplicamos os percentuais acima descritos na amostra por nós
escolhida, mantendo, assim, rigorosamente as mesmas proporções entre esta última e o
universo total inicial.
Portanto, das sete pessoas escolhidas para compor a amostra, quatro eram homens
e três eram mulheres. Desta amostra necessariamente escolhemos dois homens e uma mulher
que tinham idade compreendida entre 22 e 31 anos; um homem e uma mulher que tinham
18
Os outros nove pacientes excluídos da pesquisa são moradores de municípios vizinhos a Divinópolis, e tinham
seu tratamento viabilizado pelo Consórcio Intermunicipal do Vale do Itapecerica – CISVI.
19
A amostra não probabilística por cota é um tipo de amostragem que assegura uma representatividade do
universo a ser pesquisado classificando a população em função de algumas propriedades relevantes para o
estudo. Cf. MATTAR (2001).
20
A definição da faixa etária ficou compreendida entre a idade do sujeito mais novo (22 anos) e a idade do mais
velho (60 anos). Agrupamos estas idades em quatro intervalos decenais: (22 a 31 anos), (32 a 41 anos), (42 a 51
anos) e (acima de 51 anos).
21
A definição desta variável foi com base entre o intervalo de menor (primeira vez) e maior (27 anos) tempo de
tratamento. Estabelecemos três blocos de cinco anos cada: (primeira vez até 05 anos), (06 anos até 10 anos) e
(acima de 10 anos).
28
idade compreendida entre 32 e 41 anos; um homem que tinha idade compreendida entre 42 e
50 anos; uma mulher que tinha idade superior a 51 anos. Com relação à variável tempo de
tratamento, dois homens e uma mulher tinham seu tempo de tratamento variando entre
primeira crise e cinco anos; um homem e uma mulher estavam entre seis e dez anos e, no
outro caso, um homem e uma mulher localizavam-se acima de dez anos de tratamento.
Definidos os pacientes, conseqüentemente, delineamos as famílias uma vez que foi
pesquisada a respectiva família de cada paciente. No caso do grupo familiar, foi nomeado
como seu porta-voz o responsável que assinara o termo de compromisso e orientação familiar
por ocasião da admissão do paciente no tratamento intensivo – permanência-dia – no
SERSAM – Divinópolis em abril de 2007.
Por último, a amostragem constituída pelos profissionais foi definida por sorteio –
aleatório simples – sendo sorteado um representante de cada categoria profissional integrante
do SERSAM – Divinópolis, abrangendo os níveis de escolaridade médio e superior. Dentre as
categorias, selecionamos aquelas que têm oportunidade de contato direto, não só com o
paciente, mas também com a família deste último. Totalizando, portanto, sete sujeitos, a
saber: uma assistente social, um psicólogo, uma terapeuta ocupacional, uma enfermeira, um
técnico de enfermagem, um médico e um motorista.
O contato entre o pesquisador e os pacientes e suas famílias, para a realização
deste trabalho, aconteceu pessoalmente. Na oportunidade, foram explicados os objetivos da
pesquisa e solicitada a participação dos sujeitos22. Com os profissionais foi realizada uma
reunião no próprio SERSAM, na qual também foram explicados os objetivos da pesquisa e
solicitada a participação destes sujeitos, além de ter sido explicado a eles que aquela categoria
profissional com mais de um representante interessado em participar da pesquisa teria o nome
dele escolhido em um sorteio aleatório simples.
Todos os sujeitos tiveram a oportunidade de escolher o horário e o local onde
foram realizadas as entrevistas. No que diz respeito ao local, tiveram como opção suas
próprias residências ou uma sala23 do SERSAM – Divinópolis.
22
O aceite da participação de cada sujeito (paciente, familiar e profissional) foi oficializado por meio de
assinatura por parte do entrevistado em um Termo de consentimento livre e esclarecido. (ANEXO D).
23
Trata-se de um espaço com condições adequadas para tanto, cedido pela gerente do SERSAM. Na ocasião a
gerência do serviço estava sob a responsabilidade da Sra. Elândia Elides Pereira.
29
1.4 – Coleta de dados:
O presente trabalho teve como corpus de pesquisa discursos24 de naturezas
distintas. Uma primeira parte dos dados da presente pesquisa consiste em uma compilação de
inúmeros documentos emitidos pelo legislativo, pelo executivo, pelos ministérios, secretarias
e governos, bem como pelos conselhos de saúde e as comissões intergestoras do Sistema
Único Saúde (SUS). Tais documentos compreendem todas as Legislações Federal e Estadual
mineira em saúde mental, os decretos, as portarias, as resoluções e as deliberações25 referentes
à saúde mental.
O critério de seleção dos mesmos considerou tudo o que nos textos escritos se
referenciava à família, ou qualquer forma possível de convivência familiar. Os textos lidos
compreenderam as publicações a partir da Constituição Federal do Brasil, inclusive,
promulgada em 1988 – marco histórico tanto no avanço da democracia no país, quanto na
conquista e expansão de direitos, dentre eles o acesso universal à saúde – até 31 de dezembro
de 2006, ano no qual iniciamos o curso de Mestrado do qual o presente trabalho de pesquisa
resulta.
Uma segunda parte dos dados deste trabalho é composta pelos registros escritos de
transcrições das falas de portadores de sofrimento mental e respectivas famílias, bem como
por transcrições das falas dos funcionários entrevistados. Estas falas, tanto dos pacientes
quanto de familiares e funcionários foram coletadas a partir de entrevistas semi-estruturadas26
que foram registradas em gravador eletrônico e posteriormente transcritas para, em seguida,
serem analisadas.
Assim, tendo em vista os objetivos do presente trabalho de pesquisa, a entrevista
revelou-se um importante instrumento de coleta de dados, já que nos proporcionou também
um contato dialógico com o entrevistado, permitindo, assim uma percepção mais apurada não
só das palavras em si, mas também dos termos escolhidos, dos gestos, dos olhares. Fato este
que apenas a mera resposta já escrita deixaria escapar ou anularia. Contudo, cabe salientar
que, neste trabalho, estes aspectos gestuais foram levados em consideração somente para o
24
Este termo, bem como os pressupostos teóricos que orientam análise dos dados obtidos neste trabalho serão
esclarecidos no próximo tópico deste capítulo.
25
“Leis são de competência do Poder Legislativo, sancionadas pelo respectivo Poder Executivo. Decretos são
atos administrativos da competência exclusiva do chefe do Executivo, para atender situações previstas em leis.
Portarias são instrumentos pelos quais ministros, secretários de governo ou outras autoridades editam instruções
sobre a organização e funcionamento de serviços. Resoluções e deliberações são diretrizes ou regulamentos
emanados de órgãos colegiados, tais como os Conselhos de Saúde” (BRASIL, 2004a, p. 9).
26
As perguntas constantes nas entrevistas utilizadas encontram-se no ANEXO E.
30
momento de realização das entrevistas (para observar graus de envolvimento com o assunto
de que fala, por exemplo), pois não nos interessou analisar a linguagem não-verbal dos
sujeitos ouvidos.
Visando a uma melhor caracterização sócio-econômica-cultural dos sujeitos de
pesquisa, foi solicitado aos entrevistados o preenchimento de um questionário27, o qual
permitiu, também, a obtenção dos dados quantitativos presentes no corpus de análise.
Destacamos aqui que, em caráter de teste do instrumental, foram aplicados o
questionário e a entrevista na forma exata como descrita acima. Realizamos um pré-teste com
um grupo de seis pessoas, sendo dois pacientes, dois familiares e dois profissionais atuantes
no SERSAM, todos com características bastante semelhantes aos sujeitos que compuseram a
amostra desta pesquisa. O pré-teste nos apontou algumas falhas28, possibilitou-nos corrigir e
ajustar os instrumentos antes da aplicação definitiva à amostra.
1.5 - Análise dos dados
Segundo Luna (2000, p. 54) “certos problemas de pesquisa – quer pela sua própria
natureza, quer pela habilidade do pesquisador na delimitação do problema – não deixam
muita margem de escolha quanto às fontes a serem consultadas”.
Imbuídos de tal pressuposto, entendemos, desde o momento em que ganhou corpo
a nossa questão, que a nossa fonte de pesquisa seria, sem quaisquer indícios de dúvidas,
discursos, e que estes, por sua vez, deveriam ser entendidos como “enunciado(s) oral(is) ou
escrito(s) que supõe(m), numa situação de comunicação, um locutor e um interlocutor”
(HOUAISS, 2001, p. 1054a)29.
Nestes termos, o presente trabalho de pesquisa empreendeu, como veremos, uma
análise de discursos de fontes variadas, o que demandou, conforme comenta Evangelista
(2000, p. 35) “muito estudo e reflexão [...] para [os] grandes e pequenos discernimentos” que
apresentamos no capítulo de análise. Uma vez tendo optado por esse tipo de análise, um passo
27
O questionário utilizado na coleta de dados pode ser encontrado no ANEXO F.
Algumas dessas falhas foram, por exemplo: quantidade excessiva de perguntas, algumas delas se mostraram
repetitivas e uso de alguns termos inadequados ao público entrevistado.
29
Entendemos, como é sabido, haver toda uma complexidade em se definir, de forma definitiva, o que vem a ser
discurso, já que, como adverte Mussalim (2001, p. 101), “toda produção de linguagem pode ser considerada
‘discurso’”. Contudo, entendemos ser esta uma questão que, dado o interesse deste trabalho de pesquisa, não
deve ser aprofundada aqui, uma vez que já foram especificados os discursos dos quais estamos tratando.
28
31
natural no nosso percurso de leitura foi apreender informações acerca do campo da Análise do
Discurso, buscando adquirir conhecimentos que nos auxiliassem na análise dos nossos dados.
Assim, entendemos, como afirma Mussalim (2001, p. 102), que a Análise do Discurso passou
por várias fases, desde sua emergência “no horizonte comum do marxismo” e, neste ínterim,
assumiu as várias feições orientadas pelos posicionamentos dos mais variados teóricos que se
debruçaram sobre a questão.
Desses mais variados teóricos acima mencionados, para a realização deste
trabalho, optamos por nos apoiar em alguns posicionamentos de Michel Foucault acerca do
discurso. E, ao adotarmos tais posicionamentos, estamos assumindo, como afirma Rosa Maria
Bueno Fischer, que este é um:
autor que ensina aos pesquisadores um modo de investigar não ‘o que está
por trás’ dos textos e documentos, nem ‘o que se queria dizer’ com aquilo,
mas sim descrever quais são as condições de existência de um determinado
discurso, enunciado ou conjunto de enunciados (FISCHER, 2001p. 221).
[Grifo nosso]
Assim, para efeito da análise dos discursos coletados nesta pesquisa, adotaremos
não apenas a perspectiva foucaultiana de que o sujeito é efeito dos discursos que falam sobre
ele, mas também de alguns outros termos e conceitos explorados pelo autor e que serão mais
bem explicados nos capítulos e tópicos que deles fizerem uso.
Neste contexto, um esclarecimento que julgamos ser relevante é o de que a escolha
de Foucault como autor com o qual dialogaremos na análise dos discursos aqui feita não se
deveu ao vínculo do autor com os estudos sobre a loucura. Optamos por este autor porque “ele
explora a positividade do discurso e sua potencialidade para criar, produzir, fabricar”
(PARAÍSO, 2007, p.54). Desse modo, entendemos que, afim de alcançar uma melhor resposta
para a pergunta central deste trabalho, a perspectiva foucaultiana nos será mais produtiva
porque com ela poderemos verificar que família é construída30, que família é fabricada pelos
discursos que são proferidos acerca dela. E, no que concerne este trabalho, discursos não só
dos dispositivos legais, mas da própria família do portador de sofrimento mental e dos
profissionais que atuam junto a estes.
Sob esta perspectiva, ao usarmos termos como construída e fabricada para nos
referirmos à família, nós estamos concordando com Rorty (1994, p. 27-28) quando este
afirma que nós fabricamos verdades, quando pronunciamos frases, pois “o mundo não fala;
30
Esclarecemos que, a partir deste momento exploraremos com mais recorrência a noção de discurso produtivo
isto é discursos que criam e projetam coisas e não apenas as representam. Nestes termos, para maiores
aprofundamentos Cf. FOUCAULT, 1999.
32
nós é que falamos”. Assim, ainda de acordo com o autor, “(...) o eu humano é criado através
da utilização de um vocabulário, em vez de, adequada ou inadequadamente, se exprimir,
através dele.” Dito de outra forma, estamos, para este trabalho de pesquisa, adotando a
perspectiva foucaultiana de que o discurso é uma prática, um espaço que torna possível a
produção de verdades e de sujeitos e que estes, por sua vez, são efeitos dos discursos
proferidos sobre eles31.
31
Cf. FOUCAULT, 2002; 1996.
33
2 – RETRATOS DA FAMÍLIA32
2.1 – A família monogâmica: antecedentes históricos e sua constituição
Em seu livro La Societá Antica, o historiador americano Lewis Henry Morgan, já
no século XIX, afirmou, ao comentar sobre a constituição da família ao longo dos tempos,
que “nenhuma instituição humana jamais teve uma história mais surpreendente e rica de
eventos, nem condensa[va] os resultados de uma experiência mais prolongada e diversificada”
(MORGAN, In: CANEVACCI, 1981, p. 63).
Assim, para nos falar da diversidade de formas experimentadas pela instituição
família, Morgan defende que a evolução da humanidade decorreu em três estágios distintos: o
selvagem, o de barbárie e o civilizado. Em cada uma dessas fases do desenvolvimento
humano, a evolução da família se deu, segundo o autor, de forma simultânea acompanhando
as transformações sociais.
No estágio de selvageria descrito por Morgan (Op. cit.), os homens viviam nas
florestas, servindo-se de frutos e raízes como alimentos. Surgiram, nesse tempo, a corda, o
arco e a seta, permitindo também o exercício da caça e da pesca. Nesse estágio, desenvolveuse a família consangüínea33.
O estágio da barbárie, segundo Morgan (Op. cit.), foi marcado pelo domínio da
arte da cerâmica e teve como traço característico a domesticação e a criação de animais, além
do cultivo de plantas. Nesse período, localiza-se a família punaluana.
Finalmente, houve a passagem da barbárie para o estágio da civilização, a qual foi
marcada pelo domínio da fundição de metais, pela invenção da escrita e também pela
expansão da prática da agricultura. Nesse período, surgiu a família sindiásmica ou de casal.
32
Como o nome dos capítulos já sugere, as terminologias, classificações e teorias sobre a família aqui
apresentada são retratos. Portanto, poderiam ser tirados de outros ângulos, se fossem outros os autores lidos ou
citados. Reconhecemos, portanto, as limitações do que ora apresentamos, mas entendemos que esta é uma
exposição necessária para um trabalho cujo tema é família e contém apenas uma das tantas verdades produzidas
sobre tal instituição.
33
Cabe esclarecer que cada um dos tipos de família (consangüínea, punaluana, sindiásmica e monogâmica)
brevemente apresentados neste início do texto, serão mais bem explicados a seguir.
34
Mais tarde, afirma Morgan (Op. cit.), esta forma de família evoluiria para a família patriarcal
e, posteriormente, para a monogâmica.
Tendo por base os estudos de Morgan (In: CANEVACCI, 1981) sobre o
desenvolvimento da instituição familiar, Friedrich Engels, em seu livro A origem da família,
da propriedade privada e do Estado34, defende que, em estágios primitivos da existência
humana, a união sexual se dava de forma ampliada, baseada na atração sexual do macho pela
fêmea ou vice-versa. A cópula se dava sem o crivo de preconceitos e sem limites impostos
socialmente. Assim, era comum os homens praticarem a poligamia, bem como as mulheres
praticarem a poliandria. Desse modo, cada mulher pertencia igualmente a todos os homens, da
mesma forma que cada homem pertencia a todas as mulheres35.
Engels (1991) e Morgan (Op. cit.) afirmam que, a partir dessas relações
promíscuas, surgiu a família consangüínea. Este tipo de família fundou-se na prática
indiscriminada da união sexual entre irmãos e irmãs carnais ou colaterais no interior de um
grupo. Para Engels (1991, p. 45), “nesse estágio, o vínculo de irmão e irmã pressupõe por si a
relação sexual entre ambos”.
Seguindo o curso de sua transformação ao longo do tempo, a família teve de se
reorganizar a partir da ascendente proibição36 do casamento consangüíneo. A respeito da
proibição da união sexual entre parentes próximos, por exemplo, entre irmãos, Engels (Op.
cit., p. 47) informa que este comportamento “deve ter exercido sua influência na cisão das
velhas comunidades domésticas e na formação de outras novas comunidades que não
coincidiam necessariamente com o grupo familiar”.
Essas mudanças no interior da família se somaram às transformações que vinham
ocorrendo na sociedade como um todo. Um exemplo dessas últimas transformações é o
abandono de um comportamento errante37 por parte dos grupos e sua fixação em lugares
específicos. O resultado dessa combinação de fatores internos e externos à família possibilitou
a emergência da família punaluana, cuja fundamentação está na pluralidade de acasalamentos
entre um grupo de homens e um grupo de mulheres. Para essa união, a descendência só era
34
A primeira edição deste livro data de 1884.
Cf. ENGELS,1991.
36
Engels não define de forma explícita nem quando, nem onde, nem por quem a proibição do casamento
consangüíneo ocorreu. Entretanto, afirma que “ocorreu pouco a pouco, provavelmente começando pela exclusão
de relações sexuais entre irmãos uterinos (isto é, irmãos por parte de mãe), a princípio em casos isolados e
depois, gradativamente, como regra geral [...] e terminando pela proibição do casamento até entre irmãos
colaterais, quer dizer, segundo nossos atuais designativos de parentesco, entre primos carnais, primos em
segundo e terceiro graus” (ENGELS, 1991, p. 46).
37
Era alheia aos povos nômades a prática da agricultura e a criação de animais, bem como a idéia de reconhecer a
terra como propriedade sua. Neste sentido, a fixação das tribos em terras específicas foi importante evento para o
desenvolvimento da idéia de propriedade privada.
35
35
possível de ser afirmada pelo lado materno. Assim, era inexistente a possibilidade de
reconhecimento da paternidade dos filhos. Nestes termos, esse tipo de sociedade só
reconhecia a linhagem feminina, o que conferia, pois, à mulher uma importante autoridade
para o grupo. Autoridade esta que se baseava no matriarcado38 ou no “direito materno, ou
seja, o reconhecimento exclusivo da filiação materna e as relações de herança dele
resultantes” (ENGELS, 1991, p. 49).
A intensificação da proibição do casamento consangüíneo, que no início incidia
somente sobre os graus de parentescos mais próximos (irmãos e irmãs), se deu, também,
sobre os parentes cada vez mais distanciados. As restrições impostas pelas novas regras
sociais reduziram as possibilidades de união sexual entre os indivíduos. Tais regras tornaram
impraticável o casamento por grupos e a composição familiar, que outrora fora grupal,
reduziu-se ao dueto homem/mulher.
É nesse contexto, afirma Engels (Op. cit.), que surge a família pré-monogâmica.
Este novo formato inaugura o casamento entre casais individuais, cuja dissolução acontece de
acordo com a vontade de qualquer um dos cônjuges. Nessa fase de composição da família, a
autoridade da mulher, como na fase anterior se fez presente. Entretanto, ao homem era
permitida a prática eventual da poligamia e da infidelidade. Já o adultério feminino era punido
com bastante rigor39.
O desenvolvimento gradativo da agricultura e da criação de gado possibilitou à
40
gens , a qual era composta por diversas famílias, a se fixar em terras das quais se
apropriavam em definitivo.
O cultivo da terra, o desenvolvimento da pecuária, além de um progressivo
domínio de técnicas como a tecelagem e a fundição de metais possibilitaram a produção de
bens excedentes e até mesmo de certo tipo de riqueza. Tal situação acabou por promover
mudanças nos costumes da época que se instalaram no tecido social, dando origem a novas
relações sociais até então inéditas.
Engels (1991) afirma que, no início, toda essa riqueza produzida pertencia à gens
e, só mais tarde, passou a ser propriedade da família, na qual tal riqueza se multiplicava
rapidamente. Ainda segundo o autor, esse movimento aplicou “um duro golpe na sociedade
alicerçada no casamento pré-monogâmico e na gens de direito materno” (ENGELS, Op. cit.,
p. 62). Assim:
38
Ordem social caracterizada pela preponderância da autoridade materna ou feminina..
Cf. ENGELS, 1991.
40
Trata-se de um conjunto de famílias que se encontram ligadas e submetidas politicamente a uma autoridade
comum. Usam um nome comum por se julgarem descendentes de um antepassado comum.
39
36
O casamento pré-monogâmico havia introduzido um elemento novo na
família, colocando junto da mãe autêntica, o autêntico pai [...] Segundo a
divisão do trabalho na família de então, cabia ao homem providenciar a
obtenção dos alimentos e os instrumentos de trabalho necessários para isso,
em decorrência, também a propriedade desses últimos. Em caso de
separação, ele os levava consigo; da mesma forma que a mulher conservava
seus utensílios domésticos. Assim, segundo os costumes dessa sociedade, o
homem era igualmente proprietário da nova fonte de alimento, do gado; e,
mais tarde, do novo instrumento de trabalho, o escravo41 (ENGELS, 1991,
p. 62).
Nestes termos, o poder conferido ao homem por meio da riqueza proporcionou-lhe
a conquista de uma posição cada vez mais ascendente na família, levando-o a reivindicar as
mudanças nas leis que regulamentavam a herança. Deste modo, a ascensão masculina na
família colocou em cheque tanto o direito hereditário materno, quanto o matriarcado e a idéia
da linhagem feminina. Tais conceitos, com o tempo, foram substituídos pelo direito
hereditário paterno e pela linhagem de descendência masculina. Engels vê essa transformação
como a “revolução mais profunda que a humanidade já conheceu” (ENGELS, Op. cit., p. 63),
e defende que esses foram os eventos que possibilitaram o surgimento da família patriarcal.
A emergência da família patriarcal retira da figura feminina a gestão do ambiente
doméstico e inaugura um regime social denominado patriarcado, no qual o pai é a autoridade
suprema. A autoridade do patriarca se fazia valer sobre todos os componentes do grupo
familiar quais fossem: filhos, esposa e agregados de toda ordem. Tendo-os como parte de sua
propriedade, o chefe desta família exercia, sobre todos eles, poderes irrestritos. Sendo o pai o
componente mais importante do grupo, todos os outros deveriam existir para servi-lo.
Engels (1991) cita a família romana como exemplo de família que se encaixa com
exatidão no modelo patriarcal. Em Roma, o patriarca criava suas próprias leis, além de
exercer domínio no âmbito político e religioso. A ele era permitido exercer o poder de vida e
de morte sobre todos os outros integrantes do grupo familiar.
É relevante lembrar que etimologicamente a palavra família vem do latim famulus
que por sua vez significa escravo doméstico. Assim, em sua origem, o vocábulo família era
estritamente ligado à idéia de escravidão e abarca já na popularização do termo pelo Latim
vulgar as noções de “domésticos, servidores, escravos, séqüitos, comitiva, cortejo, casa” como
bem demonstra a definição do termo apresentado por Houaiss (2001, p. 1305a). Deste modo,
entre os romanos, antes mesmo de ser aplicada ao casal e aos filhos, a palavra família era
utilizada para designar o conjunto de escravos e servidores a serviço do patriarca.
41
Vale destacar que para efeitos de herança, os bens do homem eram de propriedade da gens, uma vez que só era
possível reconhecer com um grau de certeza a maternidade. Deste modo, os filhos herdeiros eram herdeiros
somente da mãe.
37
Na família patriarcal, era função do pai prover, proteger, julgar, condenar e
transmitir aos demais valores e costumes culturais e religiosos. Em síntese o patriarca, nesse
contexto, tinha funções que extrapolavam o âmbito doméstico, ou seja, influenciava e
deliberava sobre questões políticas, religiosas e econômicas. Esse modelo de família
submeteu muitos ao jugo do patriarca. Entretanto, a mulher/esposa foi a mais severamente
subjugada pelo poder do chefe da família. Em nome da necessidade de garantir a certeza da
paternidade dos filhos, a esposa foi confinada ao espaço doméstico, minguando seu trânsito
pelo social e, como conseqüência, tendo sua vida econômica, cultural e política
comprometidas.
Para Engels (1991), o modelo de família patriarcal marca a transição do casamento
pré-monogâmico para a monogamia, prática na qual a família passará a se basear. Destaca-se
aqui que se intensifica a exigência da monogamia por parte da mulher, ainda com vistas a
garantir ao patriarca a paternidade dos filhos com exclusividade. Com relação ao homem, este
desfrutava da poligamia que, para o caso masculino, era aceita sem questionamentos.
Engels (Op. cit.) e Morgan (In: CANEVACCI, 1981) afirmam que a família
monogâmica emergiu de um contexto social no qual se estabeleceu como necessária para
garantir a não dissipação dos bens e riquezas acumuladas pelos homens. Assim, “a família
monogâmica deve suas próprias origens à propriedade” (MORGAN, Op. cit., p. 61). Diferente
das formas anteriores de família, a monogamia oferecia a certeza da paternidade dos filhos e
esta última, por sua vez, garantia a legitimidade dos herdeiros.
Alicerçada sobre a união entre um homem e uma mulher, agora com a
obrigatoriedade de coabitação exclusiva, a monogamia solidifica, como nunca, os laços
conjugais. Mais uma vez ocorre o prejuízo do direito da mulher: o rompimento da relação
conjugal passa a ser prerrogativa exclusiva do homem.
Engels (1991) destaca ainda que a união entre homem e mulher, promovida pela
monogamia, pelo menos nos seus primórdios, em nada teve a ver com o vínculo sexual ou
afetivo entre o casal. Mais do que nunca, o casamento se dava por conveniência, baseado,
estritamente no interesse econômico.
2.2 – As origens da família moderna
Em a História social da criança e da família Philippe Ariès defende a idéia de que
a família na Idade Média se configurava em um grupo desprovido de função afetiva. Assim,
38
embora houvesse a existência da instituição familiar, naquela época: “ela era uma realidade
moral e social, mais do que sentimental” (ARIÈS, 1981, p. 231).
Ainda segundo o autor, a transformação do modelo de família medieval na família
moderna ocorrerá gradativamente ao longo dos séculos e graças a dois fatores principais: o
primeiro foi a mudança de sentimentos dos pais em relação à criança; o segundo foi a
ascendente intimidade que passou a imperar no interior do núcleo familiar, distinguindo-o do
espaço público.
Na Europa medieval, a educação ofertada à criança ficava a cargo não de sua
família de origem e sim de uma família estranha, para a qual a criança era enviada a partir dos
sete anos de idade e onde permanecia, em média, por oito anos42. Isso se constituía em uma
precoce independência da criança em relação ao seu grupo originário para o qual nem sempre
regressava. Tal situação, às vezes, comprometia a relação entre pais e filhos, não havendo, por
assim dizer, um investimento afetivo no relacionamento entre os genitores e sua prole.
Ariès (Op. cit.) argumenta que o sentimento da família em relação à criança se
transformou gradualmente e o marco dessa alteração foi o nascimento da escola. A partir
desse fato, a aprendizagem passou a ter como espaço oficial a escola. Esta, por sua vez, se
propagou pela sociedade, possibilitando que a criança se mantivesse próxima à sua família de
origem.
A transferência da educação da criança para o espaço escolar significou, também,
uma maior “preocupação dos pais de vigiar seus filhos mais de perto, de ficar mais perto deles
e de não abandoná-los mais, mesmo temporariamente, aos cuidados de uma outra família”
(ARIÈS, Op. cit. p. 232).
O reposicionamento da criança junto aos pais possibilitou o desenvolvimento de
afeição no interior da família culminando com a concentração do grupo familiar em torno da
criança. Nestes termos, instaura-se um clima sentimental com uma intensidade até então
inédita, imprimindo na família do século XVII características que a distinguirá,
marcadamente, da família medieval43.
Apesar de todas as alterações ocorridas na família, ela se mantinha, no século
XVII, como uma instituição predominantemente pública, isto é, ainda não havia qualquer
preocupação com a intimidade ou privacidade do grupo familiar. Ariès (Op. cit.) descreve a
sociedade dessa época como carente de espaços públicos. Assim, eram inexistentes os cafés,
os bares e os clubes. A taverna era o estabelecimento que possibilitava encontros públicos,
42
43
Cf. ARIÈS, 1981.
Cf. ARIÈS, 1981.
39
entretanto, era vista como um lugar pernicioso, não freqüentado por pessoas de bem.
Restavam, então, como espaço público propício para a sociabilidade, as grandes moradias de
senhores com boas condições econômicas. Nestes termos, “as casas desses homens abastados
tornaram-se centros da vida social em torno das quais gravitava todo um pequeno mundo
complexo e numeroso” (ARIÈS, 1981, p. 265).
O mundo ao qual o autor se refere era composto pela família pai, mãe e filhos,
além de uma multidão de empregados, protegidos, capatazes, clérigos, aprendizes, entre
outros. Essas pessoas, quando não moravam todas juntas, freqüentavam-se sem
constrangimento e transitavam livremente nas grandes casas rurais ou urbanas.
Além desse enorme contingente de moradores, essas casas possuíam uma
arquitetura desprovida de subdivisões em cômodos, o que inviabilizava qualquer tentativa de
comportamento privativo. Era inexistente também a separação entre os ambientes doméstico,
de lazer e de trabalho. Nos dizeres de Ariès (Op. cit., p. 260) nas “mesmas salas onde se
comia, também se dormia, se dançava, se trabalhava e se recebiam visitas”.
Ariès (Op. cit.) defende o argumento de que a família moderna só poderia se
constituir como tal caso houvesse uma retração da sociabilidade mantida pela família até o
século XVII. Essa mencionada retração começou a ocorrer a partir do século XVIII, e desde
então, “a família começou a manter a sociedade à distancia e confiná-la a um espaço limitado,
aquém de uma zona cada vez mais externa da vida particular” (ARIÈS, Op. cit., p. 265).
A partir do século XVIII, assistiu-se a um retrocesso da sociabilidade da família,
ao mesmo tempo em que a intimidade avançou para seu interior. Operaram-se mudanças na
arquitetura das casas que passaram a primar pela privacidade. Os cômodos tornaram-se
independentes e ganharam finalidade específica: repousar, fazer higiene, cozinhar, receber
visitas etc. Novos valores passaram a fazer parte da etiqueta social, a qual passou a ditar que
não era de bom tom ir visitar alguém sem avisá-lo com antecedência. Assim, “a reorganização
da casa e a reforma dos costumes deixaram um espaço maior para a intimidade, a qual foi
preenchida por uma família reduzida aos pais e às crianças, da qual se excluíram os criados,
os clientes, os amigos” (ARIÈS, Op. cit., p. 267).
Encerrada no ambiente doméstico, apartada e protegida da invasão social graças à
intimidade conquistada, a família se privatizou e passou a ter, como principal função, oferecer
saúde, educação, afeto e cuidado às crianças do seu núcleo. Eis aí a família moderna.
Privatizada, nuclear e sentimental, essa nova família se restringiu, enquanto
modelo, à burguesia e à nobreza, sobretudo no século XVIII e parte do século XIX. Assim, a
partir deste século, esse modelo de família se estendeu a quase todas as classes sociais e se
40
propagou “a tal ponto que as pessoas se esqueceram de sua origem [da família] aristocrática e
burguesa” (ARIÈS, 1981, p. 271).
2.3 – A formação da família brasileira no período colonial
O quadro acerca da constituição familiar apresentado até agora sinaliza para o fato
de que a família, da forma como veio se estruturando e se modificando ao longo dos tempos,
apresenta-se como um grupo social que se organiza e se compõe diretamente influenciado por
diversos fatores: étnicos, culturais, sociais e econômicos. É este quadro que faz valer a
observação de que o vocábulo família deve, então, ser entendido numa acepção plural, em
face da grande variedade de arranjos familiares possíveis de se formarem. Isto se deve porque,
como afirma Maria do Carmo Brant Carvalho:
A forma que a família assume, jamais é linear. Ela se desenha e redesenha
no seu tempo e espaço de vida. Ocorrem em todo momento mudanças,
processos de dissociação e associação, gerando novos arranjos e dinâmica
para responder a novas demandas de produção, trabalho, consumo,
socialização, urbanização, etc. (CARVALHO, 1998, p.12).
Essa dinâmica pluralista da constituição familiar pode ser percebida, também, na
formação da família brasileira. Assim, no livro Casa-grande & senzala de Gilberto Freyre
relata várias passagens exemplificando a diversidade de arranjos familiares adotadas pelos
nativos brasileiros, por ocasião da chegada dos portugueses à colônia. Entre outros exemplos,
o autor cita uma carta escrita por Américo Vespúcio, na qual este descreve o comportamento
sexual dos ameríndios: “os indígenas tomam tantas mulheres quantas querem e o filho se
junta com a mãe, e o irmão com a irmã e o primo com a prima e o caminhante com quem
encontra” (FREYRE, 2001, p. 172).
Naquela ocasião, o comportamento sexual que predominava na colônia era o
poligâmico. A poligamia era vista pela moral católica como prostituição e promiscuidade e,
assim, chegando à colônia os missionários católicos, se desdobraram em esforços para que se
fizesse praticar, na colônia, a monogamia44.
Paralelo ao esforço católico em conformar o ameríndio em um comportamento
calcado no padrão moral e nos bons costumes pregados sobretudo pela igreja, a família
44
Cf. FREYRE, 2001.
41
brasileira foi se formando e transformando. Assim, de acordo com Freyre (2001), já nas
primeiras décadas do século XVI, assiste-se, no Brasil, à formação das primeiras famílias
rurais ou semi-rurais. A constituição destas era de pessoas casadas e vindas do Reino ou
mesmo da união entre colonos e caboclas que por aqui se casaram45.
Com relação aos agrupamentos compostos por negros escravizados, estes nunca
foram reconhecidos enquanto grupos familiares. Neder (In.: KALOUSTIAN, 2004) informa
que, sob o ponto de vista da sociedade escravocrata, branca e católica, os escravos viviam nas
senzalas em freqüentes promiscuidade e devassidão. Embora seja incontestável a existência
da família negra no Brasil colonial, o olhar branco e católico nunca a viu enquanto uma
organização familiar digna o suficiente para ser reconhecida socialmente como legítima. Ao
contrário, “a família escrava foi destruída pela violência física” (COSTA, J., 1999, p. 37).
O colonizador português trouxe o seu ideal de organização de família que, por sua
vez, se entrelaçou, muitas vezes de forma conflituosa, com outros modelos de famílias já
existentes.
Como vimos no tópico anterior deste capítulo, o padrão europeu de família,
sobretudo nos séculos XVI e XVII, era a família patriarcal. Tal modelo era caracterizado pela
sociabilidade, constituía-se como centro das relações sociais e estava sob o comando de um
homem poderoso e rico. Vimos também que este modelo se transformou na família nuclear
burguesa e, dado o processo de colonização, é este o ideal de família trazido para o Brasil pelo
europeu. Nestes termos, na colônia, também se configurou um tipo de família patriarcal cujos
traços foram herdados do modelo europeu.
Mesmo assimilando características européias, a família patriarcal brasileira se
constituiu associando aspectos tradicionais, econômicos, culturais, sociais, étnicos, religiosos
particulares ao nosso contexto, o que acabou por lhe conferir características bastante
específicas. Assim, misturando referências de localização geográfica com noções de
organização e centralização do comando, o título família patriarcal se desdobrou, no Brasil,
em família rural, semi-rural, latifundiária e senhorial, divergindo, portanto, da genérica
denominação européia de família patriarcal46.
Ao debater esse assunto, Ângela Mendes de Almeida defende que o ideal de
família portuguesa ao ser trazido para a colônia
não encontrou uma tábula rasa. Ao contrário, aqui havia uma sutil
combinação daquela mentalidade católica trazida pela colonização
45
46
Cf. FREYRE, 2001.
Cf. COSTA, J., 1999.
42
portuguesa, porém amolecida pelos costumes frouxos vigentes abaixo do
Equador, com a gestada pela existência da família patriarcal rural
escravista. Esse desembarque deu lugar ao confronto e à acomodação entre
o moderno que chegava da Europa e a mentalidade típica do país
(ALMEIDA, 2007, p. 07).
Quantitativamente, a família patriarcal brasileira não imperou de forma
predominante em todas as regiões do país, mantendo sua hegemonia restrita “nas regiões das
elites agrárias, onde imperaram o latifúndio, a economia açucareira, cafeeira ou da pecuária,
atividades que exigiam uma população mais fixa, estável e, assim, [que] permitia uma
organização familiar mais sólida, pelas próprias características da produção” (ROSA, L.,
2003, p. 176-177).
Ainda segundo esta autora, a nova dinâmica imposta na colônia pela descoberta do
ouro no final do século XVII exigiu a configuração de outros modelos de família que não o
patriarcal.
Caracterizadas por um maior dinamismo econômico e social, nas regiões
mineradoras predominava uma não fixação da mão-de-obra em lugares específicos, sendo o
deslocamento de trabalhadores uma constante. Se, por um lado, este fato era um
desestimulador do casamento estável, por outro, era favorável às uniões fugazes, o que
acarretava um número maior de filhos ilegítimos. Nestes termos, o tipo de família mais
encontrado nas áreas mineiras era a “família matricêntrica, pois a mãe era o elo mais comum
no convívio e na manutenção da unidade doméstica” (ROSA, L., 2003, p. 177).
Retomando a família patriarcal, se, quantitativamente, ela não preponderou;
qualitativamente, foi ela o tipo de organização familiar que mais influenciou não só a
organização de outros grupos familiares, mas também em diversos aspectos da sociedade
brasileira. Sua influência se estendeu a uma gama de setores sociais, o que lhe permitiu
exercer domínio sobre os costumes, a tradição, a cultura, a economia, a religião e a política.
Mesmo que no Brasil tenha imperado “desde tempos remotos, o tipo primitivo da
família patriarcal” (HOLANDA, 1995, p. 145), este tipo de família não habitou com
exclusividade o Brasil colônia. Concomitantemente a este, constituíram-se outras formações
de família como as “parapatriarcais, semipatriarcais e, mesmo, antipatriarcais” (FREYRE,
2001, p. 137), ou ainda a “família proprietária ou funcionária, família comerciante ou letrada”
(COSTA, J., 1999, p. 48). É mister afirmar que todos esses arranjos, uns em maior, outros em
menor grau, assimilaram características típicas do patriarcalismo. E, a este respeito, Jurandir
Freire Costa acrescenta que:
43
Na medida em que ele [o patriarcado] dominava o meio urbano, reduzia as
outras camadas sociais a seu modo de ser. Na Colônia, onde quer que se
encontre uma família constituída e funcionante, ela será senhorial, mesmo
sem terra, mesmo sem propriedades. Isto é particularmente verdadeiro no
que diz respeito aos setores médios da população. Pequenos comerciantes,
militares, profissionais liberais, etc., modelaram suas famílias de acordo com
os cânones senhoriais. Nestas famílias, o comportamento dos pais para com
os filhos, do homem para com a mulher, dos adultos para com as crianças,
vai se repetir, quase nos mesmos termos, a solidariedade familiar dos
senhores (COSTA, J., 1999, p. 47).
Pelo que observamos até então, mesmo a família patriarcal brasileira não escapou
da pluralidade na sua constituição. Esse tipo de família se configurou com características
específicas, determinadas pelo contexto geográfico e sócio-econômico-cultural em que
emergiu.
A esse respeito, Neder (In.: KALOUSTIAN, 2004) defende que a família
patriarcal nordestina se diferenciava da família paulista, sobretudo no que diz respeito à
posição ocupada pela mulher no interior do grupo. No Nordeste brasileiro, a família patriarcal
apresentada por Freyre (2001) possui, entre outras características, a submissão da mulher
expressa na figura doce e passiva da Sinhazinha. Já na configuração desse tipo de família na
região de São Paulo, a mulher bandeirante assumiu um papel mais dinâmico e atuante. Na
família paulista, por ocasião da ausência do homem no ambiente doméstico, eram as mulheres
que assumiam a direção da fazenda e o controle dos escravos e agregados47.
Importa-nos destacar que, mesmo a mulher paulista tendo assumido um papel mais
ativo e uma posição de destaque na família, ela não deixou de ser submissa e subordinada ao
homem. Isso se deveu ao fato de se, por um lado, a família patriarcal apresentou
características particulares de acordo com o contexto em que emergiu; por outro, esse tipo de
organização familiar manteve intactas outras características, quais sejam: estrutura familiar
rígida e repressiva, além de se manter como uma instituição reprodutora das normas e
disciplinas impostas pela igreja católica. Tais características, nem o contexto sócioeconômico- cultural foi forte o suficiente para modificar48.
A família patriarcal brasileira se constituía muito além da tríade pai, mãe e filho.
Além do patriarca, sua mulher e os filhos, compunham o núcleo familiar outros parentes,
escravos, apadrinhados, protegidos, concubinas, amigos, dependentes, enfim, agregados de
toda ordem.
47
48
Cf. NEDER (In.: KALOUSTIAN, 2004).
Cf. NEDER, Op. cit.
44
Bastando-se a si mesma, era comum a família patriarcal ter, à sua disposição e
localizadas nas suas dependências, instituições como escola, igreja, unidade produtiva, além
de dispor de diversos profissionais como pedreiros, carpinteiros, sangradores, pescadores
etc49.
Caracterizada pela ausência de instituições comerciais, bancos, clubes, a sociedade
fundada no patriarcado era estruturada e dirigida pela onipotência da família patriarcal.
Assim, o próprio Estado encontrava dificuldades em penetrar neste universo tão fechado,
confirmando os dizeres de que: “Sobre ela [a família patriarcal] o rei de Portugal quase que
reina sem governar” (FREYRE, 2001, p. 92). Dito de outro modo, “a família latifundiária
acumulou uma massa de poder que em breve competia com o próprio poder da metrópole”
(COSTA, J., 1999, p. 36). Monopolizando o poder político e econômico e desempenhando
funções procriativas e administrativas, a família patriarcal brasileira exerceu seu domínio por
toda a sociedade brasileira até o início do século XIX. A partir de então, este modelo de
família começou a apresentar sinais de mudanças. Nos dizeres de Sérgio Buarque de Holanda:
Com o declínio da velha lavoura e a quase concomitante ascensão dos
centros urbanos, precipitada grandemente pela vinda, em 1808, da Corte
portuguesa e, depois, pela Independência, os Senhores rurais principiam a
perder muito de sua posição privilegiada e singular. Outras ocupações
reclamam agora igual eminência, ocupações nitidamente citadinas, como a
atividade política, a burocracia, as profissões liberais (HOLANDA, 1995,
p. 82).
A expansão das cidades e o surgimento de diversas outras instituições retiraram a
família patriarcal do isolamento que outrora lhe fora conveniente, obrigando-a a estabelecer
relações com o novo contexto social, com suas recém-inauguradas instituições e seus novos
atores. A partir de então, fizeram-se convenientes algumas alterações na tradição e nos
costumes operantes no interior da família.
A nova ordem social instaurada – primeiro pela chegada da família real (1808), e,
depois, pela Independência (1822) –, exigiu uma adaptação dos vários habitantes da recente
nação brasileira. Entretanto, dividindo o poder político com o Clero e ainda com
representantes da metrópole, a família não se mostrou disposta a adaptar-se passivamente ao
exigido.
Deste modo, a instituição familiar continuou, mesmo diante da nova ordem, a
formar parentes e não cidadãos50, ou seja, as pessoas mantiveram tradicionalmente sua
49
50
Cf. HOLANDA, 1995.
Cf. COSTA, J., 1999.
45
lealdade ao patriarca em prejuízo de suas obrigações para com o Estado. O poder da família se
configurou, então, em um obstáculo à consolidação do recém instituído Estado Brasileiro.
No pensamento desenvolvido por Costa, J. (1999) a solução encontrada pelo
Estado foi tomar como aliada, a medicina higienista. Imbuídos da idéia de que uma população
saudável geraria um Estado também saudável, desenvolveu-se uma política de higienização
da sociedade, a qual teve, entre outras, vertentes, a higiene familiar. “Essa política específica
tomou como alvo a família” (COSTA, J.,1999, p. 30) e tinha como propósito intervir na
família elitista de forma a subjugá-la ao Estado. Em outras palavras, o higienismo objetivava
criar uma norma familiar capaz de reorientar as condutas física, moral, afetiva, sexual,
intelectual e até espiritual dos componentes da família. Assim, a ordem médica produziria
“uma norma familiar capaz de formar cidadãos individualizados, domesticados e colocados à
disposição da cidade, do Estado, da pátria” (COSTA, J.,1999, p. 48).
Assim, segundo o pensamento do autor acima, o Estado, em vez de encarar a
família como uma espécie de adversária, buscou incluí-la em uma política especialmente
criada para atingi-la: a higiene familiar. Tal política utilizou de mecanismos de poder que não
eram violentos ou punitivos, mas sim técnicas refinadas de persuasão que visavam o controle
do grupo familiar. Deste modo, as táticas adotadas pelo Estado e investidas contra a família
visavam submeter os componentes do grupo familiar a uma constante vigília e observação.
Nas palavras de Jurandir Freire Costa:
Rompendo com a tradição punitiva da legalidade colonial foram postas em
prática táticas de assalto à família [...]. Em vez de ameaça de destruição,
promessa de transformação. Não se tratava de amedontrar com armas
jurídicas e policiais, nem de espoliar, saquear, confiscar [...] O fundamental
era alimentar o gosto pela vida, mostrar e demonstrar, exaustiva e
reiteradamente, que a submissão tem um prêmio: a persistência da prole, o
prolongamento da saúde, a felicidade do corpo (COSTA, J., 1999, p. 31).
Embora sob muita resistência por parte do grupo familiar, as estratégias de
higienização, com suas técnicas de sedução e persuasão, investiram-se sobre a tradição, a
arquitetura, a religião, a afetividade, enfim, sobre todas as instâncias possíveis que, direta ou
indiretamente, atingissem a família.
Nestes termos, a política estatal de higiene conseguiu fazer com que a família
patriarcal reconfigurasse sua forma de organização e, finalmente, se dobrasse às exigências do
Estado.
Além disso, a higiene passou a solicitar da mulher outras funções diferentes
daquelas tradicionalmente atribuídas a ela; reposicionando, também, o jovem; e reinstalando a
46
criança na composição do grupo familiar. Tais alterações incidem sobre a espinha dorsal da
família colonial brasileira: a centralidade do poder na figura do patriarca; e culmina, como se
percebe, com uma desestruturação da hierarquia do poder familiar que
polindo a embaçada figura do adolescente [através da higiene], desfocava a
importância de velhos e adultos, e fazia brilhar a infância; realçando o papel
da mulher, recalcava o poder do marido. [Assim] A família colonial era
caleidoscopicamente mudada e cada nova combinação servia de trampolim
para outras investidas médicas (COSTA, J., 1999, p. 75).
Com seu poder, a partir de então, fragmentado, e a individualização dos seus
integrantes em ascendência, a família tornou-se, por assim dizer, mais suscetível às
influências externas, sobretudo daquelas promovidas pelo Estado.
Semelhante à situação descrita por Àries (1981), por ocasião da emergência da
família moderna na Europa, surge, no Brasil, a família conjugal. Família esta que passou a ser
conformada sexual e afetivamente através do casamento higiênico51, além de centrar-se na
criação e cuidados dos filhos. Esse movimento retirou da família brasileira de então a sua
auto-suficiência de outrora, vindo a transformá-la, sobretudo no século XX em uma potencial
consumidora.
2.4 – A família brasileira contemporânea
Buscando manter uma coerência com o argumento exposto até o momento, este
tópico do texto acerca da família contemporânea brasileira manter-se-á consoante com a idéia
de que “não existe histórica e, antropologicamente falando, um modelo-padrão de organização
familiar; não existe a família regular” (NEDER, In.: KALOUTIAN, 2004, p. 28).
Como já mostrado nos tópicos anteriores deste capítulo, percebemos que a
organização e a estrutura da família não são estáveis. Não há como falarmos de tal instituição
sem falar de mudança e movimento. Este grupo se altera constantemente, produzindo
modificações na sociedade e se retro-alimentando dessas mudanças. Endossando tal
afirmação, Maria Beatriz Ricci, afirma que
51
O casamento higiênico era aquele concebido pela higiene e no qual “o casal olhava o futuro e não o passado.
Seu compromisso era com os filhos e não com os pais. A escolha do cônjuge estava manietada a esta proposição.
O cuidado com a prole converteu-se, por esta via, no grande paradigma da união conjugal” (COSTA, J., 1999,
p. 219).
47
as modificações pelas quais a família vem passando, estão intimamente
relacionadas com as mudanças pelas quais passa a sociedade. As alterações
nos valores e costumes trazem mudanças para a família, que as transmite
para o indivíduo e que, por sua vez, interagindo com o contexto, contribui
para novas transformações (RICCI, 1989, p. 10).
Neste sentido, a família brasileira contemporânea vem se desenhando e
redesenhando desde as primeiras décadas do século XX e de modo bem metamórfico, o que
acabou por conferir-lhe, nos dias de hoje, multifacetas.
Assim sendo, a constituição metamórfica da família brasileira contemporânea tem
relação direta com as profundas e inúmeras mudanças políticas, sociais, econômicas, culturais
e jurídicas, ocorridas, no Brasil, desde o final do século XIX até os dias atuais.
Não se pretende, nesta pesquisa, promover um debate que esgote esse tema, mas
sim traçar um percurso analítico das relações entre as transformações sinalizadas e o grupo
familiar.
Do ponto de vista político, a Proclamação da República (1889) acarretou
alterações nas relações do poder de comando político da recente nação brasileira, separando,
então, a igreja do Estado. Este evento culminou com conseqüências diretas na constituição da
família brasileira, já que, se antes, oficialmente, a família se formava, exclusivamente, por
meio do matrimônio religioso, “a partir do regime republicano, o catolicismo deixou de ser a
religião oficial e, com isso, tornou-se necessário mencionar o casamento civil como vínculo
constituinte da família brasileira” (PEREIRA, R., 2003, p. 09).
Com a Proclamação da República em 1889, a igreja deixou de dividir o poder
político com o Estado. Mas, ainda assim, o Código Civil de 1916 manteve-se sintonizado com
a máxima preconizada pela união católica: até que a morte os separe! Desta forma, o Código
Civil estabeleceu, desde então, o caráter de indissolubilidade da união conjugal e criou, por
assim dizer, um tipo legítimo de família, isto é, um modelo de família reconhecido pela lei.
Tal Código Civil manteve também privilegiado o poder do homem, em detrimento do poder
feminino. Em conseqüência disso, a mulher passou a ser legalmente dependente do esposo, o
que preservava a submissão dela frente a ele.
Nestes termos, delimitou-se a família brasileira com características que nos remete
à família patriarcal, debatida nos tópicos anteriores deste capítulo, ou seja, uma família
fundada na supremacia do homem, no subjugo da mulher, na monogamia e no matrimônio.
Além disso, quando se definiram os padrões da família legítima – aquela reconhecida pelo
48
Código de 1916 –, condenou-se à marginalidade, quaisquer outras formas de arranjos
familiares que se constituíram em desacordo com a legislação.
Com relação ao aspecto jurídico, Pereira, R. (2003) fez uma síntese da positivação
do direito de família nas Constituições brasileiras. Segundo este autor, a Constituição da
República, promulgada em 1934, conferiu uma importância jurídica à família, dedicando-lhe
um capítulo exclusivo no texto constitucional. Desde então, estabeleceram-se as regras de
indissolubilidade do casamento, inauguradas com o Código Civil brasileiro de 1916. Assim, a
chamada família legítima passou a gozar de alguma proteção estatal.
Ainda segundo a síntese feita por Pereira, R. (2003), as quatro Cartas Magnas
subseqüentes: 1937, 1946, 1967 e 1969, mantiveram, em seus textos, a noção de que a
constituição do grupo familiar só ocorreria a partir do casamento civil indissolúvel.
É pertinente destacar que, independente das exigências legais, muitas outras
formas de união conjugal nunca deixaram de ocorrer. Entretanto, elas se configuraram como
famílias informais, não sendo reconhecidas legalmente e, por conseqüência, desprovidas da
proteção estatal.
As alterações na economia e as transformações sociais e culturais também
impactaram e promoveram o redesenho da família contemporânea brasileira. Nestes termos,
no final do século XIX a abolição da escravatura e o início da chegada dos imigrantes
europeus ao Brasil promoveram significativas mudanças no cenário econômico do país. Tais
mudanças se intensificaram, sobretudo com a industrialização brasileira, a partir da década de
1940. Essa modernização da sociedade, ou seja, a transposição, ainda que paulatinamente, de
uma sociedade predominantemente agrária (até 1930) para uma sociedade urbano-industrial
repercutiu diretamente sobre as formas da organização das famílias.
É consenso de algumas autoras como Coelho (2002), Kehl (2003) e Rosa, L.
(2003) que as mudanças na família contemporânea estão ligadas, sobretudo, nas alterações do
papel feminino na sociedade, decorrentes, principalmente de mudanças engendradas no
mercado de trabalho. Além disso, as alterações na relação de poder entre os gêneros
masculino e feminino foram um importante passo na história da constituição da família
contemporânea, já que colocaram em cheque as bases da secular família patriarcal. Nos
dizeres de Maria Rita Kehl
A família “hierárquica”, organizada em torno do poder patriarcal, começou
a ceder lugar a um modelo de família onde o poder é distribuído de forma
mais igualitária: entre o homem e a mulher, mas também, aos poucos, entre
pai e filhos. Se o pátrio poder foi abalado, é de se supor que algum
deslocamento tenha ocorrido do lado das mulheres – a começar pelo
49
ingresso no mercado de trabalho, com a conseqüente emancipação
financeira daquelas que durante tantas décadas foram tão dependentes do
“chefe da família” (KEHL In.: GROENINGA; PEREIRA, R. 2003, p.
164).
Nestes termos, a ampliação do acesso feminino no mercado de trabalho52, a
conquista do direto à participação política, à ascendência à educação superior, enfim, essa
extensão do espaço de atuação da mulher por territórios que outrora fora exclusivamente
masculino, significou para ela “superar as barreiras entre o público e o privado, principais
elementos responsáveis pela submissão de um gênero ao outro” (PEREIRA, R., 2003, p. 105).
Outra mudança intimamente ligada ao universo feminino e que interferiu na
organização familiar de então foi o advento e disseminação do uso da pílula anticoncepcional.
Isto porque tal invenção possibilitou à mulher “atentar contra o caráter sagrado do sêmen
masculino [...], controlar o número dos nascimentos e se recusar a colocar no mundo, da
puberdade à menopausa, um número ilimitado de filhos” (ROUDINESCO, 2003, p. 154).
Assim, a invenção da pílula também contribuiu para um maior favorecimento do ingresso da
mulher no mercado de trabalho, conferindo-lhe o poder de decisão e de priorizar, de acordo
com o seu interesse, ser mãe ou ser trabalhadora. Nestes termos, o impacto no perfil
demográfico da família foi significativo.
De volta ao aspecto jurídico, a indissolubilidade matrimonial preconizada pelo
Código Civil brasileiro de 1916 cai por terra com a criação da Lei do Divórcio (Lei n.º 6.515,
de 26/12/1977). A partir de então, passa-se a admitir a dissolução do casamento, fato que
abriu espaço para a constituição de outras formas de família, como por exemplo, a
composição de lares solteiros ou com apenas um dos pais com os filhos; famílias rearranjadas
compostas de mãe, filho e o novo marido, ou pai, filho e a nova esposa etc.
A Constituição Federal de 1988 redefiniu o direito entre os cônjuges, através do
estabelecimento da igualdade, perante a lei, entre o homem e a mulher. O texto constitucional
privilegia a afetividade entre o casal na fundação do núcleo familiar, ou seja, o casamento
civil deixa de ser a única forma possível da formação familiar. Traz também o
reconhecimento da legalidade da união estável, cuja característica principal está no fato de os
cônjuges não necessariamente terem se submetido ao casamento civil. Nestes termos, a Carta
Magna de 1988 reconhece juridicamente a pluralidade das organizações familiares a qual é,
sem dúvida, a marca da família contemporânea.
52
Destacamos aqui que ainda hoje, as mulheres não conquistaram plena igualdade de direitos no mundo do
trabalho. Além de sua remuneração ser inferior em relação ao homem para a execução de um mesmo tipo de
trabalho, elas também sofrem com a chamada dupla jornada, ou seja, ocorre o acúmulo do seu trabalho fora de
casa com a responsabilidade pelos afazeres domésticos e cuidados com os filhos.
50
A pluralidade das constituições dos grupos familiares, bem como a maior
igualdade de direitos entre seus membros, foram bastante reforçadas pelo Código Civil de
200253. Além de reafirmar o reconhecimento legal da família formada com base na união
estável, o novo Código promove um equilíbrio de direitos entre os diversos componentes da
família, os quais passaram a ter direitos similares no interior do grupo, independentemente das
diferenças sexuais ou mesmo das discrepâncias etárias.
As transformações acima mencionadas, sobretudo aquelas decorrentes do advento
da pílula anticoncepcional, alteraram significativamente o curso do desenvolvimento da
família contemporânea brasileira. A este respeito, Maria Rita Kehl defende que
A partir dessa virada, os laços conjugais já não escondem mais a base
erótica – portanto, instável – de sua sustentação. Os filhos deixaram de ser a
finalidade, ou a conseqüência inevitável, dos encontros eróticos. As
separações e as novas uniões efetuadas ao longo da vida dos adultos foram
formando, aos poucos, um novo tipo de família que vou chamar de família
tentacular, diferente da família extensa pré-moderna e da família nuclear
que aos poucos vai perdendo a hegemonia (KEHL In.: GROENINGA;
PEREIRA, R., 2003, p. 169).
Apesar de todas as mudanças já ocorridas na família contemporânea, ela continua
em permanente mutação, sofrendo e exercendo transformações sociais. Podemos dizer que na
constituição dessa instituição tudo é processo, tudo é movimento. Assim, plural, heterogênea,
mutante e tentacular são adjetivos bastante adequados para qualificar a família contemporânea
brasileira.
Deste modo, podemos afirmar que a família não está pronta e acabada. Pelo
contrário. Ela vem se modificando e continuará a se modificar ao longo da história. Neste
sentido, um expressivo exemplo seria a família formada por casal homossexual, com ou sem
filhos, também nomeada de “família homoparental” (ROUDINESCO, 2003, p. 182). Nestes
termos, essa mesma autora defende que “por toda a Europa, a homoparentalidade está em vias
de se tornar um fato social” (ROUDINESCO, 2003, p. 191).
No Brasil, a existência deste modelo de organização familiar, embora seja uma
realidade fática, não é plenamente assumido socialmente, tampouco foi incorporado pela
legislação brasileira. Entretanto, não seria descabido afirmar que, em um futuro, talvez não
muito distante, a família homoparental conquiste seu status de legalidade no Brasil, já que
53
A respeito das alterações na família trazidas pelo Código Civil/2002, remetemos o leitor para o artigo
“Perspectivas jurídicas da família: o novo Código Civil e a violência familiar”, no qual a autora Silvia Pimentel
faz uma análise minuciosa deste assunto. (A referência bibliográfica deste trabalho encontra-se juntamente com
as demais referências desta pesquisa).
51
esta família é formada sobre as mesmas bases de sustentação da família contemporânea, ou
seja, uma família criada a partir do amor romântico, do afeto e do companheirismo entre os
seus integrantes.
2.4.1 – Família brasileira contemporânea: modelos e ciclo de vida
De acordo com o argumento apresentado até agora, a pluralidade das organizações
familiares existentes, atualmente, em nossa sociedade, é uma realidade concreta, vivenciada
cotidianamente por muitas pessoas. Observamos, neste sentido, que, até mesmo entre os
teóricos do assunto, há diferenças quando eles se propõem a conceituar o tema. Por exemplo,
Prado (1985, p. 12) afirma que a família “não é um simples fenômeno natural. Ela é uma
instituição social variando através da história e apresentando até formas e finalidades diversas
numa mesma época e lugar”. Já Pereira, R. (2003, p. 05) define a instituição como “a célula
básica de toda a sociedade”. Há ainda Pichon-Riviere, (2005, p. 65) que define assim o
vocábulo família: “Estrutura social básica, que se configura pelo interjogo de papéis
diferenciados (pai, mãe, filho), [...] é o modelo natural da situação de interação grupal”. Já
Brasil (1997), declara ser a família “um conjunto de pessoas que vivem sob o mesmo teto,
assim entendido: o cônjuge, companheiro (a), pais, filhos e equiparados a essa condição
(enteado e tutelados) e os irmãos, não emancipados, menores de 21 anos ou inválidos”54.
As definições acima apresentadas confirmam, portanto, que a diversidade da
constituição familiar, está presente não só no plano concreto, como também se faz perceber na
dimensão teórica. Essa constatação nos leva ao entendimento de que o termo deve, então,
como já afirmado reiteradas vezes nesta pesquisa, ser entendido numa acepção plural, em face
da grande variedade de arranjos familiares possíveis de se formarem.
Assim, sem a pretensão de listar todos os modelos familiares existentes, já que o
risco de se deixar algum sem mencionar é iminente, citaremos uma lista feita por Kaslow
(2001), na qual este autor considera a existência de pelo menos nove arranjos familiares. São
eles: família nuclear, incluindo duas gerações, com filhos biológicos; família extensa,
incluindo três ou quatro gerações; famílias adotivas temporárias; famílias adotivas que podem
ser bi-raciais ou multiculturais; casais; famílias monoparentais, chefiadas por pai ou por mãe;
54
Esta definição de família é usada para efeito do cálculo da renda per capita familiar para a concessão do
Benefício de Prestação Continuada, garantido pela Lei Orgânica da Assistência Social. Cf. BRASIL, 1997.
52
casais homossexuais com ou sem crianças; famílias reconstituídas depois do divórcio; várias
pessoas vivendo juntas, sem laços legais, mas com forte compromisso mútuo. (KASLOW,
2001, p. 37 apud SZYMANSKI, 2002, P. 10).
Neste sentido, uma última consideração a ser feita é a de que as famílias não se
distinguem apenas por suas variadas formas de organização, mas também pelo fato de se
encontrarem em distintas etapas do ciclo de vida familiar. (ROMAGNOLI, s.d, p. 04) assinala
que podemos pontuar alguns estágios que, de certa maneira, são comuns a quase todas as
famílias. São eles: a fase inicial da família, que é quando “os cônjuges desprendem-se do seu
núcleo de origem e se unem para formar um novo núcleo familiar”. A segunda etapa é a
intermediária, “quando a família com filhos pequenos sofre uma sobrecarga evidente; tarefas
educacionais, financeiras e domésticas se sobrepõem em um cotidiano bastante movimentado.
Nesta mesma etapa a família de origem também passa por mudanças e os antes apenas pais
tornam-se avós”. O terceiro estágio é considerado o de maturidade: é quando os filhos
encontram-se na adolescência. “O relacionamento pais e filhos passa por alterações
decorrentes dessa fase tão radical”. Finalmente, a fase do envelhecimento. Com ela, é chegado
o momento de os filhos lançarem-se no mundo e saírem de casa, seja para constituírem uma
nova família, seja para cuidarem de sua própria vida. Também nesta fase, a família de origem
passa a lidar com incapacidades e declínios fisiológicos decorrentes da terceira idade.
2.4.2 – Família brasileira contemporânea: variáveis que a afetam
Segundo Kaloustian (2004), independente da diversidade de modelos e arranjos
familiares existentes, a família é um espaço onde ocorre a divisão de responsabilidades e do
trabalho. Além disso, ela é uma instituição que tem como função promover a socialização de
seus componentes e a transmissão de valores éticos, morais e culturais para os mesmos.
Para este autor, é na família que o indivíduo vivencia sua primeira experiência de
conviver em grupo, moldando sua identidade pessoal. É esse grupo que oferece a seus
membros uma quantidade de afeto e de materiais necessários aos seus desenvolvimentos e
bem-estar. É também tal grupo que desempenha um papel decisivo na educação formal e
informal de seus integrantes.
53
A organização e a estrutura da família não são estáveis. Vimos anteriormente que
não há como falar de tal instituição sem mencionar mudança e movimento. Esse grupo se
altera permanentemente, sofrendo e exercendo transformações sociais.
Assim, a diversidade de arranjos familiares existentes, sua complexidade, suas
constantes mutações – sofrendo e exercendo influências na sociedade –, somadas a toda uma
gama de variáveis internas e externas à família, como por exemplo: a problemática social de
desemprego, a violência urbana, a ausência de políticas públicas adequadas às necessidades
específicas das famílias e outras mazelas sociais, acabam por afetar, de algum modo, a plena
capacidade de funcionamento do grupo familiar. Este comprometimento pode ser ainda mais
agravado devido a fatores outros, como, no caso específico de algumas famílias que contam
com uma variável interna configuradora de um fator a mais de tensão, no caso em questão,
desse trabalho de pesquisa, a doença mental.
Nestes termos, as variáveis acima mencionadas criam barreiras adicionais ao
desenvolvimento normal deste grupo. O potencial de conflito emocional fica aumentado pelas
realidades concretas de miséria e estresse. Assim, os recursos pessoais e financeiros passam a
ser taxados por crises e incertezas, tornando-se muito mais difícil para a família responder às
demandas do cotidiano.
Retomando o texto introdutório deste trabalho, vimos nele que nosso objeto de
pesquisa é, sem sombra de dúvidas, a família do portador de sofrimento mental e a inclusão
daquela no tratamento deste. Vimos também que temos como objetivo identificar e
compreender que fatores contribuem para influenciar o tipo de resposta da família à proposta
de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
Neste sentido, a incursão histórica sobre o desenvolvimento da família, feita no
presente capítulo, ajuda-nos a compreender melhor aquela instituição no contexto pelo qual
nos interessamos, sobretudo se considerarmos as especificidades dos grupos familiares, bem
como os variados tipos de problemas vivenciados por alguns desses grupos.
54
3 – A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL E SUAS INTERFACES COM A
FAMÍLIA
Se, como comentando no início do capítulo anterior, foi feita ali a apresentação de
alguns retratos de família com vistas a dar uma orientação para o possível leitor deste trabalho
acerca da complexidade da constituição daquela instituição, neste capítulo, faremos uma
incursão histórica almejando oferecer ao leitor uma visão geral acerca do desenvolvimento da
política de saúde mental no Brasil, no Estado de Minas Gerais e no município de Divinópolis.
Assim, do mesmo modo que o capítulo anterior, este não tem a pretensão de
apresentar um conteúdo que seja tido como a verdade acerca da constituição das já
mencionadas políticas de saúde mental, tampouco tem a pretensão de desconsiderar que estas
políticas emergem em um complexo jogo de exercício de poderes. Neste sentido, por mais
que o leitor perceba a nossa preocupação em comentar as condições de emergência das
políticas de saúde mental nacional, estadual e municipal, como o intento deste capítulo é de
torná-las conhecidas do possível leitor, não há aqui ainda, uma análise detalhada da visão que
se tem da família no tratamento do portador de sofrimento mental. Isso, como se verá, será
feito no próximo capítulo.
Já no que se refere à organização deste capítulo, optamos por subdividi-lo em
tópicos a partir das instâncias públicas de que tratamos, a saber: a federal, a estadual e a
municipal. Naturalmente se temos uma política nacional, seja em que área for (moradia,
educação, assistência social, saúde mental) ela influenciará a direção da política em nível
estadual e também municipal. Ainda assim, entendemos ser justificável a subdivisão aqui
apresentada, porque, desse modo, poderemos relatar algumas especificidades que determinada
política federal apresenta em suas condições de emergência e instauração nos níveis estadual e
municipal. Um outro motivo para a organização que se dá a este capítulo está no fato de que,
mesmo estando as três esferas do poder público, articuladas entre si, a execução das políticas
são operadas de acordo com o contexto social em que serão inseridas.
Ainda no que se refere à organização deste capítulo, uma última observação que
fazemos é que optamos por dividir o tópico que trata da trajetória da política de saúde mental
nas instâncias federal e estadual em dois momentos por considerá-los cruciais para o
55
desenvolvimento da saúde mental no país. Assim, o primeiro momento compreenderá o
extenso período que vai desde o século XVIII até a primeira metade da década de 1970, no
qual destacaremos a instauração e a proliferação dos estabelecimentos psiquiátricos; enquanto
o segundo momento abrangerá desde a segunda metade da década de 1970 até o final do ano
de 2006, período o qual ressaltaremos o surgimento e trajetória do movimento pela reforma
psiquiátrica brasileira vigente.
3.1 – A política de saúde mental no âmbito nacional
3.1.1 – Instauração e proliferação das instituições psiquiátricas no Brasil
Para falarmos da política de saúde mental no Brasil é preciso mencionarmos que
até o final do século XVIII e início do século XIX, os loucos vagavam pelas ruas das cidades
brasileiras e, somente quando se apresentavam com comportamentos inconvenientes é que
eram recolhidos e confinados nos porões das Santas Casas de Misericórdia. Uma vez nestes
locais, os internos não recebiam qualquer tipo de assistência médica especializada e, quando
da superlotação das Santas Casas, o destino dos loucos arruaceiros era as prisões, juntos à
toda ordem de encarcerados. Assim, os loucos presos tinham suas agitações, seus delírios,
suas alucinações reprimidos com espancamento e violência55.
Assim sendo, se, como afirma Azevedo (2003, p. 01), política pública é tudo
aquilo “que um governo faz e deixa de fazer, com todos os impactos de suas ações e de suas
omissões”, o contexto acima nos permite afirmar que, até a primeira metade do século XIX, a
política pública de saúde mental no Brasil foi marcadamente caracterizada pela ausência de
propostas e omissão do poder público.
Deste modo, como costuma acontecer, essa ausência de ações do poder público
fazia com que, no âmbito privado, tais ações se manifestassem, pelo menos entre àquelas
pessoas/famílias que tinham condições sócio-econômicas para fazê-lo. A este respeito, a
literatura sobre o assunto nos mostra que se, por um lado, o louco oriundo de famílias pobres
vagava, muitas vezes mendigando pelas ruas das cidades; por outro, as famílias com melhor
poder aquisitivo arcavam elas mesmas, ao seu modo, com os cuidados para com os seus
55
Cf. RESENDE In.: COSTA; TUNDIS, 2001
56
loucos. Nos dizeres de Resende (In.: COSTA; TUNDIS, 2001, p. 31): “As famílias mais
abastadas [...] escondiam em casa seus doentes, em quartos próprios ou construções anexas
especialmente levantadas. Se violentos ou agitados também contidos ou amarados.”
Contudo, mudanças neste quadro ocorreram e segundo Costa, J. (1989), na década
de 1830, um grupo de médicos higienistas apoiados pela opinião pública desencadeou um
movimento reivindicando medidas de higiene pública. Entre essas medidas, solicitaram a
construção de um hospício para cuidar dos, na época, denominados alienados. Essa
reivindicação por parte dos médicos da construção de um hospício para cuidar dos alienados
foi um importante passo na direção de a loucura tornar-se, no Brasil, objeto exclusivo da
medicina. A este respeito Jurandir Freire Costa, afirma que:
Em vez das celas insalubres dos hospitais gerais e dos castigos corporais, os
médicos advogavam a necessidade de um asilo higiênico e arejado, onde os
56
loucos pudessem ser tratados segundo princípios do tratamento moral . Em
outras palavras, o que se exigia era que os loucos, uma vez qualificados de
doentes mentais, fossem tratados medicamente (COSTA, J. 1989, p. 70).
É neste contexto que, no início da segunda metade do século XIX, mais
precisamente em 1852, foi inaugurado, na cidade do Rio de Janeiro, o Hospício Pedro II;
evento este que é considerado por diversos autores como o princípio da assistência pública ao
doente mental no Brasil. Neste sentido, Lúcia Cristina Rosa, ao referir-se ao Hospício Pedro
II, o define como sendo o
marco institucional da assistência psiquiátrica do país, [que] surge como
resposta à loucura e ao louco, alçado a problema social, no bojo das
ameaças à ordem pública e à paz social desencadeadas pelo crescimento do
número de pessoas livres e ociosas que circulavam pelas cidades mais
importantes do império (ROSA, L., 2003, p. 86).
Assim sendo, nas décadas seguintes, durante toda a segunda metade do século
XIX, o modelo de assistência ao louco inaugurado no Brasil pelo Hospício Pedro II se
espalhou pelo país afora. Desta forma, ao término do século XIX, estados como São Paulo,
Pernambuco, Pará, Bahia, Paraíba, Rio Grande do Sul, Ceará, Alagoas e Amazonas ergueram,
em seus territórios, instituições para abrigar a loucura, nos moldes bastante semelhantes ao
primeiro hospício brasileiro57.
56
Trata-se de um tipo de tratamento alegadamente humanitário em que o louco passa a receber cuidado
psiquiátrico sistemático (Cf. RESENDE In.: COSTA; TUNDIS, 2001).
57
Cf. (RESENDE In.: COSTA; TUNDIS, 2001, p. 48-49).
57
Diferentemente da ausência de ações públicas acerca da loucura que marcou o
início do século XIX no Brasil, o início do século XX foi marcado pela aprovação da primeira
lei federal brasileira, de n.º 1.132 de 22 de dezembro, de 1903, a qual passou a regular a
assistência aos alienados. Tal documento elevou à condição de legalidade o antigo, e já
mencionado, desejo da medicina brasileira de ter para si a exclusividade de cuidar da loucura.
Conseqüentemente, a partir de 1903, no Brasil, o único lugar autorizado a internar os
acometidos por loucura passou a ser o hospício. Local este cuja porta de entrada tinha como
guardião o saber da medicina, através do parecer do médico que era quem definia quem era ou
não alienado.
Nestes termos, o primeiro artigo da lei 1.132 dizia que o indivíduo comprometedor
da ordem pública e a segurança das pessoas, por possuir moléstia mental, seria recolhido a um
estabelecimento específico para alienados. Tal reclusão, porém, só se efetivava após a
comprovação da existência da alienação. Desse modo, entre os documentos exigidos para a
admissão do alienado no asilo, estavam os “atestados médicos afirmativos da moléstia
mental58” ou “o laudo do exame médico-legal, feito pelos peritos da polícia, quando seja esta
a requisitante59” ou ainda “dois pareceres de médicos que houvessem examinado o enfermo
quinze dias antes, no máximo, daquele em que for datado o requerimento, ou certidão de
exame de sanidade60”.
Além do tratamento dentro dos asilos para alienados, a Lei Federal 1.132 previa
também que o alienado mental poderia ser tratado em domicílio. Contudo, caso a alienação
excedesse um período de dois meses, o responsável pelo alienado deveria comunicar o fato às
autoridades competentes, para que fossem tomadas as providências cabíveis61.
Desse modo, o Decreto 1.132 representou um avanço para a política de saúde
mental no Brasil, uma vez que foi o primeiro preceito legal a regulamentar e organizar a
assistência ao doente mental que, como vimos há algumas linhas, vinha sendo oferecida
aleatoriamente por inúmeros hospitais psiquiátricos pelo país afora.
Contudo, nem tudo eram positividades no contexto acima mencionado. A este
respeito, Corrêa (1999) adverte que o avanço para a política de saúde mental decorrente
daquela lei ocorreu somente no plano teórico. Este autor afirma que “a aprovação da lei
[1.132] não resultou em benéficos práticos e reais para a assistência psiquiátrica e o doente
mental” (CORRÊA, 1999, p. 98). Além disso, a lei foi severamente criticada na época. Entre
58
Cf. Artigo 2º, parágrafo 1º Inciso B, do Decreto Federal 1.132 de 1903. (CORRÊA, 1999, p. 239).
Cf. Artigo 2º, parágrafo 1º Inciso C, do Decreto Federal 1.132 de 1903. (CORRÊA, 1999, p. 239).
60
Cf. Artigo 2º, parágrafo 2º Inciso B, do Decreto Federal 1.132 de 1903. (CORRÊA, 1999, p. 240).
61
Cf. Artigo 3º, do Decreto Federal 1.132 de 1903. (CORRÊA, 1999, p. 240).
59
58
as inúmeras críticas feitas a ela, estava a acusação de que se tratava de um documento
elaborado somente pelo setor político da sociedade brasileira, isto é, sem a participação de
outros setores sociais. Assim, os críticos do decreto de 1903 diziam ser ele uma mera síntese
da Lei francesa de 1838 que também dispunha sobre a doença mental62.
Nestes termos, como podemos perceber, o quadro acima apresentado já evidencia
um dos conflitos mais recorrentes no cenário nacional, no que se refere à elaboração e
instauração de ações ou políticas públicas: o mero sancionamento de um documento legal não
garante transformações sociais na vida real e concreta das pessoas. Nos dizeres de Joel
Corrêa:
a simples aprovação de uma lei não significa alcançar os resultados
esperados, especialmente quando se trata de assunto tão complexo como é a
doença mental e de difícil aplicação por que necessita e até exige o
engajamento dos técnicos do setor juntamente com a comunidade
interessada (CORRÊA,1999, p. 98).
“Com
a
intenção
de
melhorar
a
assistência
aos
doentes
mentais”
(PORTOCARRERO, 2002, p. 53), em 1923 é fundada a Liga Brasileira de Higiene Mental –
LBHM -, cuja proposta de assistência visava, inicialmente, aprimorar os serviços psiquiátricos
ofertados aos doentes mentais.
Entretanto, alguns anos após sua fundação, a LBHM redirecionou o seu foco de
ação, passando a valorizar a prevenção do adoecimento mental63. A partir desse
redirecionamento, os psiquiatras da Liga deslocam-se “da prática tradicional e penetram no
domínio cultural, até então situados fora dos domínios da psiquiatria” (COSTA, J., 1989, p.
79). Assim, as ações preventivistas da LBHM passam a intervir em diversos ambientes sociais
tais como a escola, o trabalho, a família, entre outros.
No bojo do desenvolvimento das ações preventivistas da LBHM e bastante
influenciada por esta, em três de julho de 1934, o Decreto n.º 24.559 promulga a segunda Lei
Federal brasileira que dispõe sobre a Profilaxia Mental, a assistência e a proteção aos
psicopatas e a fiscalização dos serviços psiquiátricos64.
A influência das idéias higienistas da LBHM são evidentes no texto do último
decreto mencionado. Prevenção e higiene mental são palavras de ordem neste documento que,
62
Cf. CORRÊA, 1999.
A idéia de prevenção da doença mental desenvolvida e disseminada nesta época foi inspirada no pensamento
eugenista da psiquiatria alemã. Acreditando na predisposição genética dos negros e mestiços a se tornarem
sifilíticos e alcoólatras, assim como associando a decadência moral à herança psíquica dos não brancos, os
psiquiatras da LBHM passaram a recomendar medidas de purificação do povo brasileiro. Entre estas medidas, a
esterilização dos doentes mentais.
64
Cf. Caput do Decreto n.º 24.559 de 03 de julho de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
63
59
em seu primeiro artigo, já mencionava a expressão profilaxia65 mental. Um outro aspecto
relevante acerca desta lei é que ela passa a referir-se ao louco como psicopata, substituindo,
assim, o antigo termo: alienado. Dado também relevante acerca desse documento é que ele
incidiu sobre três eixos básicos: a assistência, a proteção à pessoa e aos bens dos psicopatas, e
à fiscalização dos serviços psiquiátricos.
Com relação à assistência, estavam previstos no documento cuidados a serem
ofertados em estabelecimentos psiquiátricos públicos ou particulares, em domicílio da própria
família e, ainda, cuidados a serem oferecidos em ambiente heterofamiliar custeado pelo
Estado66. No caso da assistência heterofamiliar, ela tinha como finalidade de readaptar o
paciente crônico à vida social67.
Importa-nos salientar que, numericamente, a previsão do tratamento fora do
hospital, fosse na família de origem do paciente, ou em uma articulada ao tratamento por
interseção do Estado, era infinitamente inferior se comparada ao tratamento intra-muros do
hospital. Em outras palavras, o Decreto 24.559 mantinha a assistência psiquiátrica ao doente
mental predominantemente centrada no modelo hospitalar inaugurado no Brasil em 1852.
Mesmo existindo a alternativa do tratamento extra-hospitalar, ao menor sinal de
fragilidade deste último, a internação era acionada imediatamente. Tal situação era assim
prevista no artigo nono da lei: “Sempre que por qualquer motivo for inconveniente a
conservação do psicopata em domicílio, será o mesmo removido para estabelecimento
psiquiátrico”68.
Neste contexto, vale destacar ainda que à família – na figura do cônjuge, pai, filho
ou parentes até quarto grau – e, na ausência desta, ao curador ou ao tutor, cabia, se do seu
interesse fosse, solicitar a internação hospitalar do seu ente69. A esta mesma família era
reservado o direito de retirar o paciente do internamento, desde que o psicopata não
representasse perigo para si, para os outros ou para a ordem pública. Cabe observar, portanto,
que tal atitude fazia da família a responsável pelo tratamento e cuidados exigidos pelo estado
mental do paciente70.
65
Segundo uma versão dicionarizada, profilaxia “é a parte da medicina que estabelece medidas preventivas para
a preservação da saúde e da população” (HOUAISS, 2001, p. 2306b).
66
A assistência heterofamiliar consistia na adoção do ex-interno por famílias moradoras nas redondezas dos
hospitais, cujos serviços assistenciais prestados eram remunerados pelo Estado Cf. (RESENDE, In.: COSTA;
TUNDIS, 2001).
67
Cf. artigo 9º do Decreto n.º 24.559 de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
68
Cf. artigo 9º do Decreto n.º 24.559 de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
69
Cf. artigo 11 do Decreto n.º 24.559 de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
70
Cf. artigo 21 do Decreto n.º 24.559 de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
60
No tocante à proteção, o paciente internado em estabelecimento psiquiátrico tinha
garantidos como direitos a inviolabilidade de suas correspondências e solicitação de novo
exame de sanidade mental. Direito este que era também estendido ao paciente mantido em
domicílio.
Contudo, no que diz respeito ao Decreto n.º 24.559, os avanços se enceram por aí.
Em nome da mesma proteção, assiste-se a um verdadeiro seqüestro da condição de cidadão71
do paciente. Isto porque, ao ser declarado psicopata por perícia médica, ele passava a ser
absoluta ou parcialmente incapaz de exercer pessoalmente os atos da vida civil, não podendo
mais responder por si próprio e tendo seu direito de ir e vir comprometido. Além disso, o
título de psicopata tornava-se um sério empecilho para um eventual ingresso do sujeito no
mercado de trabalho, tornando-o, assim, dependente de ser protegido pelos cuidados
oferecidos por uma pessoa da família, por seu responsável legal ou pelo médico diretor do
estabelecimento em que se encontrasse internado72.
No que diz respeito à fiscalização dos serviços psiquiátricos, o Decreto 24.559
instituiu uma comissão inspetora, nomeada pelo governo e composta por juiz de direito,
médico psiquiatra e procurador da república.
O Decreto 24.559 de 1934, ao revogar a lei anterior de 1903, atualizou a legislação
da época. Entretanto, a assistência ao doente mental se manteve com seu foco centrado no
hospital psiquiátrico, cuja porta de entrada nunca esteve tão escancarada, ou seja, a partir de
1934 “em benefício do paciente ou como medida de segurança pública, poderá ele ser
recolhido, sem demora, a estabelecimento psiquiátrico, mediante simples atestado médico, em
que se justifiquem os distúrbios mentais” (DELGADO, 1992, anexo 4).
Mesmo com as críticas supracitadas, o decreto n.º 1.132 de 1903 (primeira lei
federal brasileira de proteção ao doente mental) vigorou por 31 anos; já o decreto 24.559 de
1934 (segunda lei federal brasileira específica a dispor sobre a saúde mental) se manteve em
vigor por 67 anos, sendo substituída, como veremos mais adiante, em 2001 pela Lei federal
10.216.
Assim sendo, mal ou bem avaliados pela leitura crítica da atualidade, importa-nos
destacar que, para os interesses deste trabalho de pesquisa, os dois documentos supracitados,
cada um a seu modo, mencionavam o envolvimento da família no tratamento, mesmo sendo
71
“Ser cidadão é ter direito à vida, à liberdade, à propriedade, à igualdade perante a lei é, em resumo, ter direitos
civis. É também participar do destino da sociedade, votar, ser votado, ter direitos políticos. Os direitos civis e
políticos não asseguram a democracia sem os direitos sociais, aqueles que garantem a participação do indivíduo
na riqueza coletiva: o direito à educação, ao trabalho, ao salário justo, à saúde, a uma velhice tranqüila”
(PINSKY, J; PINSKY, C., 2005, p. 09.)
72
Cf. artigo 27 do Decreto n.º 24.559 de 1934. (DELGADO, 1992, anexo 4).
61
inegável que o segundo dá mais corpo a tal envolvimento. Deste modo, o decreto 24.559
oferecia ao psicopata, como alternativa de tratamento, o domicílio da própria família do
paciente, o hospital e o espaço heterofamiliar custeado pelo próprio Estado, o qual não era
previsto no documento de 1903.
Um outro aspecto que julgamos importante salientar nos documentos então
descritos é sobre o papel da família no tratamento. Na lei de 1903, a participação da família
no tratamento se resumia em cuidar do alienado no próprio domicílio e, eventualmente,
acionar a autoridade competente no caso de a doença mental persistir por mais de dois meses.
Já o decreto 24.559, além das responsabilidades atribuídas à família já mencionadas,
acrescenta mais algumas. Assim, a partir do decreto 24.559 de 1934, à família de origem do
paciente, cabe dentro do que reza a lei, acionar a internação hospitalar do seu ente doente,
bem como requerer sua retirada do internamento. Contudo, com o paciente fora da internação
“o requerente deverá responsabilizar-se pelo tratamento e cuidados exigidos pelo estado
mental do paciente73”. Nota-se que a família acaba sendo muito pressionada pela imposição
feita pela lei. Deste modo, ao não concordar com a única opção de assistência oferecida ao
doente mental pelo Estado – a internação hospitalar – a família tornava-se responsável por
oferecer o tratamento e os cuidados exigidos pelo quadro psíquico do seu ente doente.
Tal situação acaba por nos suscitar alguns questionamentos: Não estaria nessa
atitude de responsabilizar a família pelo doente retirado da internação uma razão para que a
família não se arriscasse a fazê-lo? Isso não seria um estímulo à manutenção do doente na
internação? A família de origem que retira o paciente da internação teria condições de tratar e
cuidar desse doente mental?. O presente trabalho de pesquisa não pretende responder a tais
questionamentos, uma vez que eles dizem respeito a uma época histórica que se localiza fora
de nossas pretensões de investigação. Ainda assim, julgamos pertinente fazê-los, por
entendermos que apesar de a família ter sido mencionada nas duas primeiras leis federais
específicas da saúde mental, esses documentos não incluem, de forma efetiva, o grupo
familiar no tratamento. Pelo contrário, caso a família se interessasse em procurar atendimento
para o seu ente doente mental, ela tinha de afastá-lo de si, confinando-o em um manicômio.
De qualquer forma, não podemos deixar de reconhecer que a simples menção da
família nos dois decretos federais se configura como uma positividade. Além disso, o decreto
de 1934 menciona outras famílias – que não as originais do paciente – neste caso elas são
73
Cf. Artigo 21, parágrafo primeiro do Decreto 24.559, de 1934. ( DELGADO, 1992, anexo 4).
62
contratadas pelo próprio Estado com vistas a fazerem parte da assistência oferecida ao
psicopata.
Nestes termos, ao menos no aspecto legal, o discurso proferido pelo Decreto
24.559 de 1934 amplia a possibilidade de atuação do grupo familiar no tratamento do doente
mental, sobretudo quando o comparamos com o discurso proferido pelo documento anterior.
Avançando para ações públicas posteriores, em 1941 foram criadas em algumas
cidades brasileiras, o Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM) que, palidamente,
estimulava e criava alguns “poucos ambulatórios psiquiátricos” (RESENDE In.: COSTA;
TUNDIS, 2001, p. 54). Desse modo, tal iniciativa foi insuficiente para promover
modificações no modelo assistencial vigente na época, permanecendo o mesmo, centrado no
hospital psiquiátrico.
A década de 1950 trouxe com ela consideráveis avanços na área da
psicofarmacologia. A criação dos novos psicofármacos, enquanto estratégia de enfrentamento
da loucura, esboçou uma possibilidade de mudança nas práticas exercidas no interior dos
estabelecimentos psiquiátricos. Entretanto, desapontando as expectativas de alterações nas
práticas de tratamento no interior dos hospitais, o progresso científico trazido pela década de
1950 se manteve fiel ao modelo asilar.
Desse modo, a partir de então, além de grades e correntes, a assistência
psiquiátrica tradicional, passou a contar com os psicofármacos que se transformaram em mais
um instrumento de controle sobre o doente mental, como nos mostra Augusto César Costa
O uso indiscriminado e massificado desses medicamentos, distanciando de
outros conhecimentos e objetivos relacionados à reinserção social,
utilizados menos como método terapêutico e mais como instrumentos de
silenciamento e controle, fez com que logo fossem chamados de camisa de
força química (COSTA, A. [2003 ?], p. 133).
Já na década posterior, a de 1960, o Brasil foi marcado por uma conjuntura política
e histórica bastante específica. O golpe militar ocorrido em 31 de março de 1964 promoveu
profundas mudanças no cenário social brasileiro, as quais afetaram também a política de
saúde mental. Nestes termos, ao comentar sobre o impacto do movimento de 1964 na saúde
mental, Heitor Resende afirma que
O período que se seguiu ao movimento militar de 1964 foi marco divisório
entre a assistência eminentemente destinada ao doente mental indigente e
uma nova fase a partir da qual se estendeu a cobertura à massa de
trabalhadores e seus dependentes. Dadas às precárias condições dos
63
hospitais da rede pública, que permaneceram reservados aos indivíduos sem
vínculo com a previdência74, e a notória ideologia privativista do
movimento de 64, alegando-se ainda razões de ordem econômica, optou-se
pela contratação de leitos em hospitais privados, que floresceram
rapidamente para atender à demanda (RESENDE In.: COSTA;
TUNDIS, p. 60-61).
Deste modo, esta foi uma época caracterizada fortemente pela privatização, em
larga escala, dos serviços de saúde mental – lê-se hospitais psiquiátricos. Não bastasse a já
questionável eficácia terapêutica da assistência ao doente mental ofertada pelo modelo
hospitalar, surgiu neste período, uma exploração comercial da loucura. Atividade esta que se
mostrou bastante rentável, pois a clientela a ser internada nos hospícios aumentava
vertiginosamente, como defende Heitor Resende
neste período, enquanto a população internada do hospital público
permaneceu estável, a clientela das instituições conveniadas saltou de
14.000 em 1965 para 30.000 ao final do período. O movimento de
internações seguiu a mesma tendência, pendendo a balança francamente
para o lado da empresa hospitalar, que em [19]65 internou 35.000 pessoas e
em [19]70, 90.000 (RESENDE, Op. cit., p. 61).
Outro fator que contribuiu para agravar a exploração comercial da loucura foi a
falta de controle daquelas internações bem como a duração de tempo das mesmas. Como
conseqüência inevitável desse quadro, o tratamento oferecido a toda a clientela admitida nos
hospitais psiquiátricos era cada vez pior.
Assim, se no início do século XX no Brasil, o hospício foi definido como espaço
exclusivo a ser habitado pela loucura (e a assistência ao louco baseava-se no tratamento moral
com sua lógica guiada pela disciplina rígida e violenta, em busca da cura da loucura), no
período aqui em relevo – décadas de 1960 e 1970 –, soma-se àquela realidade a transformação
da loucura em negócio rentável e promissor. Isso graças a internações de péssimas qualidades
e por períodos excessivamente longos. Desse modo, um imenso número de pacientes era
assistido por parcos recursos humanos, precaríssimas condições de hotelaria, de higiene e de
alimentação. Uma constatação diante desse quadro: todas essas variáveis compunham uma
equação matemática cujo resultado a ser alcançado era o lucro.
74
A este respeito Rosa, L. (2003 p. 99) diz que o advento do movimento de 1964 instaura no país, um novo
modelo de política social a qual possui dois públicos distintos: os contribuintes e os não contribuintes. Os
primeiros eram os trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho, os quais eram denominados
beneficiários, e que pagavam pela assistência recebida. Os últimos eram os excluídos do mercado formal de
trabalho, que classificados como indigentes ou assistidos, recebiam atendimentos gratuitos pelos órgãos
públicos.
64
Em meados da década de 1970, o regime militar então vigente apresentava os
primeiros abalos em sua estrutura, especialmente com a contínua perda de legitimidade frente
à sociedade, causada pelo fim do milagre econômico e sua conseqüente ressaca na economia
desencadeada a partir de 1973. Neste contexto, a insatisfação por parte da sociedade tornou-se
generalizada, suscitando questionamentos e críticas acerca de questões como a má qualidade
da saúde e da educação, a precarização das condições de habitação, o acirramento da carestia,
entre outras. Tal situação desembocou em “um avanço das forças de resistência e
desenvolveu-se a prática de enfrentamento do regime militar” (PEREIRA, W., 2001, p. 123).
Estes enfrentamentos se deram por diversas frentes de confronto quais sejam:
políticas, sociais, populares, filosóficas e culturais. Na perspectiva que nos interessa nesta
pesquisa, cabe aqui destacar o enfrentamento, travado pela articulação da sociedade civil, por
meio dos movimentos sociais75, sobretudo o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
(MTSM). Tal movimento apresentou-se como a primeira organização civil a debater e
questionar contundentemente o modelo assistencial psiquiátrico em vigor no Brasil,
acusando-o de coisificar o doente mental, bem como causar sua redução à condição de objeto.
Além disso, formularam-se denúncias contra as práticas violentas cometidas contra os
pacientes, contra as fraudes de toda ordem praticadas nos serviços de saúde mental e contra a
transformação da loucura em negócio lucrativo.
A situação social que se configura na área da saúde mental a partir do surgimento
do MTSM é o que se convencionou chamar, no Brasil, de Reforma Psiquiátrica76.
3.1.2 – A reforma psiquiátrica brasileira em vigência77
Amarante (1995) considera difícil definir de forma historicamente datada o
movimento pela Reforma Psiquiátrica no Brasil. Tal dificuldade se estabelece devido ao
75
“A partir daí, vários movimentos de caráter nacional entraram em cena, tais como o movimento pela
redemocratização do país e pelo pluripartidarismo, o movimento estudantil e docente, o feminismo, as lutas pela
anistia, as reivindicações de profissionais da saúde e de setores públicos, a atuação da Comissão Pastoral da
Terra e outros” (PEREIRA, W., 2001, p.123).
76
Sobre a definição de Reforma Psiquiátrica ver nota número 07 desta pesquisa.
77
Optamos por assim denominar o Movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira, para diferenciá-lo de outros
Movimentos de Reforma Psiquiátrica que reconhecemos ter ocorrido ao longo da história do Brasil. Como vimos
nos documentos e eventos relatados no tópico 3.1.1, houve diversas tentativas, ou pelo menos esboços de
tentativas, no intuito de reformar o modelo assistencial psiquiátrico que vigorava então no país. Ainda que tais
tentativas de reformas tenham se mostrado pouco críticas em relação ao modelo assistencial hospitalocêntrico –
buscando somente adaptá-lo e não superá-lo –, não podemos desconsiderar sua existência e sua importância
histórica na trajetória da Política Pública de Saúde Mental no Brasil.
65
surgimento, ao longo da história, de diversos momentos em que houve resistências aos
modelos vigentes e propostas de mudanças das instituições e das práticas da psiquiatria tanto
em nível mundial78, desde a fundação do primeiro asilo psiquiátrico por Philllipe Pinel;
quanto em nível nacional, a partir da inauguração do Hospício Pedro II.
Em consonância com o pensamento de alguns autores, dentre eles Amarante
(1995) e Vasconcelos (2006), optamos por refletir sobre a Reforma Psiquiátrica brasileira
como um movimento que tem suas bases no bojo do processo de redemocratização do Brasil.
Tal movimento emergiu, ou pelo menos ganha mais força e expressão a partir do surgimento,
no final da década de 1970, do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM).
Neste contexto, cabe salientarmos que a crise da Divisão Nacional de Saúde
Mental (DINSAM)79 é considerada o embrião do MTSM. Tal crise foi desencadeada por uma
seqüência de denúncias feitas por um grupo de trabalhadores de alguns hospitais públicos no
Rio de Janeiro as quais tornaram públicas as péssimas condições de vida e de trabalho nas
instituições asilares (ROSA, L., 2003). Segundo Amarante (1995) este evento repercutiu para
além do Estado onde ocorreu, fazendo com que o MTSM expandisse seus núcleos para outras
regiões do país e se consolidasse, em nível nacional, como movimento politicamente
expressivo.
Buscando ampliar seu campo de ação no território estatal, o MTSM adotou para si
táticas já utilizadas pelo movimento de Reforma Sanitária80, as quais consistiam na ocupação,
por parte de seus atores sociais, de espaços deliberativos e de poder, com o objetivo de
difundir os ideais do movimento dentro da máquina estatal81. Tal estratégia possibilitou que
líderes do MTSM interviessem em hospitais públicos e privados do país, além de iniciar a
expansão da rede ambulatorial de psiquiatria. Desta forma, o MTSM dá os primeiros passos
na direção de realização de alguns objetivos por ele outrora traçados: a humanização na
78
Destacamos aqui alguns destes movimentos: A Psicoterapia Institucional francesa e a Comunidade
Terapêutica inglesa, ambas na década de 1940; a Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Preventiva, iniciadas,
respectivamente, na França e Estados Unidos nos anos de 1950; finalmente, a Antipsiquiatria, na Inglaterra, e a
Psiquiatria Democrática, na Itália, gestadas na década de 1960.
79
A DINSAM foi criada em 1974, substituindo assim o Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM), criado
em 1941 e já citado no tópico 3.1.1 deste capítulo. A crise na DINSAM ficou conhecida como “movimento de
denuncias, reivindicações e críticas deflagrado no Rio de Janeiro, nos quatro hospitais da Divisão Nacional de
Saúde Mental do Ministério da Saúde, no primeiro trimestre de 1978” (AMARANTE, 1995, p. 90).
80
Para Teixeira, (2006, p. 39) Reforma Sanitária é “um processo de transformação da norma legal e do aparelho
institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos e corresponde a um efetivo
deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão material se concretiza na busca
do direito universal à saúde e na criação de um sistema único de serviços sob a égide do Estado.”
81
Cf. AMARANTE (1995).
66
assistência prestada pelo hospital psiquiátrico e o aumento do número de ambulatórios em
saúde mental82.
A já mencionada incorporação de membros dos movimentos na máquina estatal,
mesmo possibilitando ao MTSM colher alguns frutos, causou, no interior do movimento, uma
série de questionamentos nos quais “uma ala do MTSM desenvolve uma crítica aguda à
burocratização do conjunto do próprio movimento no sentido de que [...] tendeu a se restringir
às lutas a partir de dentro do aparelho do Estado” (VASCONCELOS, 2006 p. 25).
Nesta mesma época, em 1987, no Rio de Janeiro, a I Conferência Nacional de
Saúde Mental (I CNSM) aconteceu como desdobramento da VIII Conferência Nacional de
Saúde e propôs a reformulação do modelo assistencial em saúde mental e sua conseqüente
reorganização para serviços extra-hospitalares. Assim, a I CNSM recomendou a extinção
gradativa dos leitos hospitalares psiquiátricos; preconizou a participação da sociedade civil na
elaboração, execução e fiscalização da política de saúde mental; finalmente, sugeriu uma série
de ações com o intuito de assegurarem direitos e construir83 a cidadania do portador de
sofrimento mental.
A soma das críticas e dos questionamentos internos ao próprio MTSM com os
rumos tomados pelos debates na I CNSM – a evidente opção por serviços extra-hospitalares e
a necessidade da participação social nas deliberações políticas da saúde mental – fizeram com
que o MTSM revisse suas estratégias, repensasse seus princípios e estabelecesse novas
alianças com a sociedade civil, bem como com outros movimentos sociais84. A partir de
então, o MTSM compreendeu que sua aspiração inicial de humanizar a assistência prestada
pelo hospital psiquiátrico não conseguiria atender às demandas emergentes na nova realidade
desenhada.
Nesta ocasião, em 1987, foi realizado na cidade de Bauru, no Estado de São Paulo,
o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, evento no qual cunhou-se o
82
Cf. VASCONCELOS (2006).
Consideramos ser mais adequado, ao nos referirmos à cidadania do portador de sofrimento mental, o uso do
verbo construir em lugar de reconstruir. Isto porque nós questionamos se, de fato, em tempos anteriores a
cidadania destas pessoas existiu. O conceito de cidadania proposto pelo relatório final da I CNSM nos diz que
“cidadania implica na participação ampla dos indivíduos em todos os aspectos da vida social e no acesso dos
mesmos aos bens materiais e culturais da sociedade em determinado contexto histórico” (BRASIL, 1988, p. 21).
Tal conceito está sintonizado com a definição da condição de ser cidadão proposta por Pinsky, J; Pinsky, C.
(2005), citada anteriormente neste capítulo em 3.1.1. Historicamente, no Brasil, o louco nunca participou
amplamente da vida social, ocorrendo o contrário. Se, no início ele vagava de forma errante pelas ruas das
cidades brasileiras, entregue à própria sorte; mais tarde, foi enclausurado e rotulado como potencialmente
perigoso. Estatuto este que lhe comprometeu o acesso a diretos básicos como o trabalho, a saúde, a educação e a
liberdade. Aos loucos “eram interditados o testemunho na justiça, a responsabilidade de um ato ou de um
contrato, e até mesmo a comunhão na Santa Missa” (FILHO, 2001, p. 78).
84
Cf. AMARANTE (1995); VASCONCELOS (2006).
83
67
lema: por uma sociedade sem manicômios e se estabeleceu o dia 18 de maio como dia
nacional da luta antimanicomial. Nestas circunstâncias, o MTSM transformou-se em
Movimento Nacional de Luta Antimanicomial85, cujas ações passaram a se centrarem na luta
pela extinção da lógica manicomial que, na época, estava disseminada por muitas regiões do
Brasil. Este recém criado Movimento Nacional de Luta Antimanicomial é assim definido por
Marta Elizabeth de Souza:
trata-se de um movimento que inclui a participação ativa de profissionais de
saúde mental, usuários e familiares [...]. Este movimento busca romper com
toda forma de preconceitos e de exclusão social a que são submetidos os
diferentes dentro de nossa sociedade, principalmente, os portadores de
sofrimento mental, seja no contexto sócio econômico, seja nas formas de
comunicação, seja no acesso às políticas públicas ou das redes relacionais e
afetivas, inclusive, do núcleo familiar (SOUZA, 2002, p. 11).
No ano seguinte, em 1988, ocorreu a promulgação da atual Constituição brasileira,
evento político que marcou a introdução de significativas mudanças na política de saúde no
país. Nestes termos, se, antes de 1988, o acesso à assistência à saúde geral era vinculado à
seguridade social, a partir da Carta Magna de 1988, a saúde passou a ser “um direito de todos
e dever do Estado”86. Dito de outro modo, o acesso à assistência à saúde passou a ser gratuito
e universal em todos os níveis de atendimento, bem como o Estado passou a ser responsável
pela provisão daquela assistência. Desse modo, esse redirecionamento no modelo da política
de saúde brasileiro afetou diretamente os rumos tomados pela política de saúde mental no
Brasil, os quais passaram a ser, desde então, influenciados, de forma mais incisiva, pelos
desdobramentos decorrentes das mudanças ocorridas na saúde geral, desde a Constituição de
1988.
Nestes termos, com a ocorrência dos últimos eventos acima relatados – a I CNSM,
a Luta Antimanicomial e a Constituição de 1988 –, o movimento pela Reforma Psiquiátrica
brasileira passou a traçar para si novos objetivos. Desse modo, busca-se, a partir de então,
eliminar o hospital psiquiátrico, apresentado-se como alternativa àquele a construção de
serviços que venham a substituí-lo. Assim, a reforma psiquiátrica passa a usar como estratégia
para transformar o sistema de saúde mental
uma nova tática: é preciso desinstitucionalizar/ desconstruir/ construir no
cotidiano das instituições uma nova forma de lidar com a loucura e com o
85
Sobre a importância deste movimento no processo de organização política dos usuários da saúde mental, bem
como na consolidação da Reforma Psiquiátrica brasileira, sugerimos ao leitor um relevante trabalho de pesquisa
a este respeito, realizado por Marta Elizabeth de Souza. (Cf. SOUZA, 2002).
86
Cf. artigo 196 da Constituição Federal 1988. (MINAS GERAIS, 2002, p. 46).
68
sofrimento psíquico, é preciso inventar novas formas de lidar com estas
questões, sabendo ser possível transcender os modelos preestabelecidos pela
instituição médica, movendo-se em direção às pessoas, às comunidades
(AMARANTE, 1995, p. 94).
A transcendência de que nos fala este autor será concretizada já no ano de 1989,
com algumas iniciativas exitosas e, até mesmo, paradigmáticas de ações contra os
manicômios, como a intervenção na Casa de Saúde Anchieta, na cidade de Santos, Estado de
São Paulo. Na ocasião aquele manicômio foi substituído por uma rede de serviços abertos. Tal
fato ficou conhecido como A experiência de Santos o qual materializou a possibilidade de
superar o tradicional modelo hospitalar com suas técnicas e práticas excludentes.
Neste contexto, um aspecto também relevante é o compromisso com essa busca de
superação do modelo hospitalocêntrico firmado, também, no plano internacional, por ocasião
da assinatura (e conseqüente adesão) do Brasil, em 1990, no documento que ficou conhecido
como Declaração de Caracas87.
Retomando ao ano de 1989, foi nele que houve a apresentação no Congresso
Nacional, do Projeto de Lei n.º 3.657/89, de autoria do então deputado federal Paulo Delgado.
Esse projeto dispunha sobre a extinção progressiva dos manicômios no Brasil, bem como
sobre a substituição destes por outros recursos assistenciais, além de regulamentar, ainda, a
internação psiquiátrica compulsória. Neste sentido, é inegável reconhecer que essa iniciativa
foi um marco na legislação brasileira, uma vez que a lei que estava em vigor no país era o
antigo decreto Federal n.º 24.559, emitido no ano de 1934.
Embora tal projeto não tenha sido transformado em lei de imediato88, sua
repercussão social foi imensa, gerando discussões e debates em diversos setores da sociedade
e inspirando, inclusive, legislações estaduais e municipais89 com os mesmos preceitos do
projeto inicial.
Em 1990, através das leis 8.080/90 e 8.142/90, houve a regulamentação do
Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Constituição Federal de 1988. Esse Sistema, que
é o que vigora no país no presente momento, apresentava (e apresenta) como diretrizes a
universalidade do acesso aos serviços de saúde, a integralidade da assistência, a
descentralização político administrativa de tais serviços e a hierarquização da rede destes,
87
A Declaração de Caracas é o documento resultante da Conferência Regional para Reestruturação da Atenção
psiquiátrica na América Latina e tornou-se norteador das políticas adotadas na área da saúde mental pelos
governos dos países latino americanos, entre eles o Brasil, que é signatário desse documento.
88
Este projeto de lei teve seu texto normativo modificado e foi sancionado como Lei federal sob o número de
10.216 em 06 de abril de 2001.
89
Na década de 1990 em estados como o Ceará, o Espírito Santo, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Rio
Grande do Norte e Rio Grande do Sul foram sancionadas diversas leis baseadas no Projeto de Lei n.º 3.657/89.
69
além de instituir a participação da comunidade como forma de controle social90 do sistema de
saúde91.
Nestes termos, é notória a influência dos princípios e diretrizes do SUS na II
Conferência Nacional de Saúde Mental (II CNSM), realizada em Brasília no período de um a
quatro de dezembro de 1992. Tal Conferência adotou como marco conceitual, entre outros, a
atenção integral à saúde das pessoas, a cidadania, a democratização do Estado, e o controle da
sociedade civil sobre a política de saúde92. Assim, o capítulo I do relatório final da
conferência traz como definição de atenção integral à saúde mental o seguinte texto:
a atenção integral em saúde mental deverá propor um conjunto de
dispositivos sanitários e socioculturais que partam de uma visão integrada
das várias dimensões da vida do indivíduo, em diferentes e múltiplos
âmbitos de intervenção (educativo, assistencial e reabilitação). Deve referirse aos princípios da universalidade, integralidade, equidade,
descentralização e participação [...]. É imprescindível implantar a
municipalização da assistência à saúde, criando-se os Conselhos de Saúde,
respeitando-se a paridade e demais dispositivos legais previstos na criação
do SUS, inclusive as peculiaridades da realidade local. (BRASIL, 1994, p.
13)
Ainda no que se refere à evidente relação entre o texto do Relatório Final da II
CNSM, no tocante ao que se deseja para a saúde mental, e o modelo de assistência à saúde
preconizado pelo SUS, percebemos que, em alguns capítulos do já citado relatório, são feitas
referências diretas às leis de regulamentação do Sistema Único de Saúde e ao texto
constitucional que trata da saúde. Desse modo, o relatório final da mencionada conferência
traz algumas recomendações gerais: “Exigir o cumprimento da Lei Orgânica de Saúde (Lei n.º
8.080/90) e sua complementação (lei n.º 8.142/90), bem como os princípios constitucionais
referentes à municipalização [...]” (BRASIL, 1994, p. 22) e “assegurar o cumprimento da Lei
Orgânica da saúde (Lei n.º 8.080/90)” (BRASIL, 1994, p. 25).
De fato, a descentralização político-administrativa preconizada pelo SUS foi
exercida por ocasião da II CNSM. Assim, essa conferência foi realizada após um processo de
mobilização social nos níveis municipal, regional e estadual. Processo este do qual
participaram diversos atores sociais de diferentes setores da sociedade, dentre esses atores
90
Controle social é a participação da sociedade civil no acompanhamento e verificação das ações da gestão
pública na execução das políticas públicas, avaliando os objetivos, processos e resultados. No caso da política de
saúde os principais mecanismos de controle social são as conferências e os conselhos de saúde, ambos são
previstos e regulamentados pela Lei 8.142/90.
91
Cf. Artigo 7º da lei 8.080/90. (MINAS GERAIS, 2002, p. 172).
92
Cf. Primeira parte do Relatório final da II Conferência Nacional de Saúde Mental. (BRASIL, 1994, p. 11-21).
70
estavam os usuários dos serviços de saúde mental. Essa “participação efetiva de usuários”93
sinalizou um avanço da democracia, uma vez que “a etapa nacional foi precedida por 24
conferências estaduais [...]” e estas por sua vez, “foram precedidas por aproximadamente 150
conferências municipais ou de âmbito regional, em todo o país” (BRASIL, 1994. p. 07-08).
Ainda neste contexto, uma constatação relevante é que a II CNSM foi marcada
pela presença massiva dos usuários e seus familiares, além de ter proporcionado um
significativo aprofundamento nas discussões acerca das críticas ao modelo hospitalocêntrico.
Mas no que se refere a isso, a II CNSM não se limitou a tais discussões, apresentado, assim,
em seu relatório final, uma lista de serviços que deveriam compor uma rede do novo modelo
assistencial substitutiva dos manicômios. A esse respeito, no capítulo um do relatório final da
II CNSM está escrito:
A rede de atenção deve substituir o modelo hospitalocêntrico por uma rede
de serviços, diversificada e qualificada, através de unidades de saúde mental
em hospital geral, emergência psiquiátrica em pronto socorro geral,
unidades de atenção intensiva em saúde mental em regime de hospital dia,
centros de atenção psicossocial, serviços territoriais que funcionem 24
horas, pensões protegidas, lares abrigados, centros de convivência,
cooperativas de trabalho e outros serviços que tenham como princípio a
integridade do cidadão (BRASIL, 1994, p. 13).
Além dessa rede de serviços recomendados, vale destacarmos que, neste evento,
traçaram-se as diretrizes norteadoras dos rumos tomados pela política nacional de saúde
mental nos anos que se seguiram. Podemos dizer que todos os três eixos temáticos abordados
e debatidos no evento – 1) Rede de atenção em saúde mental; 2) Transformação e
cumprimento de leis e 3) Direito à atenção e direito à cidadania – foram contemplados no
decorrer de toda a década de 1990.
Com relação à rede de atenção em saúde mental, a diminuição de leitos
hospitalares psiquiátricos tanto públicos quanto privados94 se mostrou efetiva. Nestes termos,
cabe destacarmos, ainda, que, paralelamente a essa redução de leitos, foram ocorrendo
inúmeras implantações de serviços assistenciais substitutivos ao hospital psiquiátrico e
comprometidos com os preceitos da reforma, como os serviços CAPS, NAPS, CERSAM,
SERSAM95, Centros de Convivência96, oficinas terapêutica, serviços residenciais terapêuticos
93
Cf. Relatório Final da II CNSM. (BRASIL, 1994, p. 08).
Segundo dados do Serviço de Informações Hospitalares-SUS – SIH/SUS, em 1996, o Brasil contava com
72.514 leitos em hospitais psiquiátricos; até 1999, este número foi reduzido para 66.393 leitos.
95
Os CAPS – Centro de Atenção Psicossocial, os NAPS – Núcleo de Atenção Psicossocial, os CERSAM –
Centro de Referência em Saúde Mental –, e o SERSAM – Serviço de Referência em Saúde Mental – são
serviços destinados a acolher e cuidar dos portadores de sofrimento mental. A principal característica desses
serviços é a busca de integração dessas pessoas no espaço familiar comunitário.
94
71
(SRT)97, promoção de ações em saúde mental nos programas de saúde da família e nas
unidades básicas de saúde.
Neste mesmo contexto, no aspecto transformação e cumprimento de leis,
destacamos a criação de inúmeras portarias ministeriais que regulamentaram (e
regulamentam) o funcionamento de todos os serviços de saúde mental e estabeleceram a coresponsabilidade – à luz da lei orgânica da saúde 8142/90 – entre os níveis estadual,
municipal e federal do sistema de saúde98. Tais documentos asseguraram, também, recursos
financeiros para custeio das ações e serviços em saúde mental99, além de criarem mecanismos
de supervisão, controle e avaliação dos serviços em saúde mental100.
Além dessas portarias emitidas pelo Ministério da Saúde, ressaltamos ainda a
elaboração de resoluções e recomendações do Conselho Nacional de Saúde, as quais
constituíram, respectivamente, a Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica101 e a Comissão
de Saúde Mental102.
Finalmente, os direitos à atenção à saúde e à cidadania do portador de sofrimento
mental foram contemplados por meio de criação de cooperativas sociais e programas de
suporte psicossocial para pacientes psiquiátricos103. Ainda neste mesmo contexto, algumas
outras ações importantes para a atual configuração do tratamento do portador de sofrimento
mental foram: a emergência de diversas associações de usuários dos serviços de saúde mental
e seus familiares, a intensificação destes no controle social do sistema de saúde especialmente
por meio dos conselhos, conferências e, principalmente, através das comissões nacionais e
estaduais de saúde mental.
Assim, no que se refere à política de saúde mental brasileira, a década de 1990, se
encerrou com um conjunto de leis e regulamentações que tiveram por intenção central a
garantia de direitos e construção da cidadania dos portadores de sofrimento mental.
96
Os Centros de Convivência são serviços que se caracterizam por serem espaços que possibilitam o
desenvolvimento de novas formas de abordagem do portador de sofrimento mental, como por exemplo, a arte, o
lúdico, e novas formas de lidar com a loucura que não a psicológica, a psiquiátrica ou a medicamentosa.
97
São casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas
portadoras de sofrimento mental sem qualquer possibilidade de vínculo familiar, principalmente aquelas vítimas
de longas internações psiquiátricas. O financiamento desses serviços fica sob responsabilidade do Estado, por
meio de verbas originárias de duas fontes distintas. A primeira é uma verba de incentivo para possíveis reparos
no imóvel onde funcionará o serviço, bem como para equipar a residência com eletrodomésticos e utensílios
necessários. A segunda são os recursos financeiros da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que
financiava os leitos agora desativados com a transferência do paciente para o SRT (Cf. BRASIL, 2004c).
98
Cf. Portaria SNAS nº 224, de 29/01/1992. (BRASIL, 2004a).
99
Cf. Portaria SNAS nº 189, de 19/11/1991 e Portaria SNAS nº 1077, de 24/08/1999. (BRASIL, 2004a).
100
Cf. Portaria SAS nº 145, de 25/08/1994 e Portaria SAS nº 147, de 25/08/1994. (BRASIL, 2004a).
101
Cf. Resolução e recomendação do Conselho Nacional de Saúde nº 93 de 02/12/1993. (BRASIL, 2004a).
102
Cf. Resolução e recomendação do Conselho Nacional de Saúde nº 298 de 02/12/1999. (BRASIL, 2004a).
103
Cf. Lei Federal nº 9867, de 10/11/1999. (BRASIL, 2004a).
72
Neste sentido, a primeira década do século XXI começa com as conseqüências de
tudo que foi promovido na década anterior. Assim, no ano 2000, foram criados e
regulamentados os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)104, os quais se configurariam
como uma estratégia na descentralização da assistência em saúde mental oferecida pelo
hospital aos pacientes vítimas de longas internações. Isto porque, a existência dos SRT
responderia ao problema de falta de moradia para os pacientes crônicos sem vínculos
familiares, oferecendo-lhes um espaço capaz de substituir a hotelaria dos estabelecimentos
psiquiátricos da qual alguns pacientes tornavam-se dependentes por não terem para onde ir.
Assim sendo, com essas ações, a política de saúde mental no Brasil ganhou, sobretudo nos
textos legais, contornos que a direcionariam para uma tentativa de superação decisiva do
modelo hospitalocêntrico.
Assim sendo, doze anos após sua entrada no Congresso Nacional, ou seja, em 06
de abril de 2001, foi aprovada a Lei Federal n. 10.216, a qual teve como base o projeto
original de nº 3.657/89, já comentado há alguns parágrafos, de autoria do então deputado
federal Paulo Delgado.
Nestes termos, apesar da abertura para inegáveis avanços para a saúde mental
brasileira, diferentemente do texto original, que previa a extinção progressiva dos hospitais
psiquiátricos, a nova lei, apesar de, por um lado, “afirmar vários direitos positivos dos
usuários, por outro, deixa [va] uma brecha para a construção de novos hospitais psiquiátricos
convencionais” (VASCONCELOS, 2006, p. 29).
Deste modo, configurada como a terceira lei federal no âmbito da saúde mental, a
lei 10.216 dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de sofrimento mental,
redirecionando o modelo assistencial em saúde mental e garantindo ao portador de sofrimento
mental o direito de “ser tratado com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua saúde, visando a alcançar sua recuperação pela inserção na família105, no
trabalho e na comunidade” (BRASIL, 2004a, p. 17). Neste sentido, a lei 10.216 representa, na
trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil, uma ação relevante, na medida em que
determina, em âmbito nacional, os novos rumos da saúde mental, rumos estes que apontam,
de forma privilegiada, que a assistência, os serviços, o tratamento, enfim a atenção sejam de
base comunitária e territorial106.
104
Cf. Portaria GM nº 106 de 11/02/2000. (BRASIL, 2004a).
Sobre o papel, a responsabilização e a importância atribuída à família pela lei n.º 10.216, veremos outras
informações no tópico 4.1.1.
106
Segundo o Ministério da Saúde, “um país, um Estado, uma cidade, um bairro, uma vila, um vilarejo são
recortes de diferentes tamanhos dos territórios que habitamos. Território não é apenas uma área geográfica,
105
73
Nestes termos, algo que é consenso entre os estudiosos do assunto é que a
promulgação da Lei Federal 10.216, substituindo o quase septuagenário Decreto n.º 24.559 de
1934, revigorou, por assim dizer, o movimento pela Reforma Psiquiátrica brasileira, ainda em
2001, apenas oito meses após ser sancionada a terceira lei federal em saúde mental, foi
realizada a III Conferência Nacional de Saúde Mental (III CNSM).
De toda essa trajetória até aqui apresentada, fato inconteste é que as iniciativas e
ações realizadas pelo movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira vigente, desde a década
de 1970, trouxeram avanços em diversos setores sociais, bem como nos âmbitos culturais,
legislativos e assistenciais. Entretanto, algo que também não há como negar é que o modelo
de assistência hospitalocêntrico, mesmo com todos os progressos ocorridos, mantinha-se
persistente.
A notoriedade desta persistência e a verificação da necessidade de refletir sobre os
rumos tomados pela política de saúde mental vigente nortearam a realização da III CNSM.
Nesta, o espaço democrático de discussão e debate proporcionado teve o intuito de criar
estratégias e traçar novos caminhos para a efetivação de uma política de saúde mental que
possibilitasse aos usuários acesso universal a serviços humanizados e de boa qualidade.
Neste mesmo contexto, só que no plano internacional, o Relatório Mundial de
Saúde de 2001, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) se configurou como
importante documento norteador da realização da III CNSM.
Esse relatório da ONU, que teve como tema Saúde mental: nova concepção, nova
esperança e lema: Cuidar sim, excluir não, buscou analisar sobre a prevenção em saúde
mental, a disponibilidade e os obstáculos para a realização do tratamento, e, além disso,
refletir acerca do planejamento dos serviços em saúde mental. Nestes termos, esse mesmo
relatório elaborado pela OMS recomendou diversas ações a serem previstas e desenvolvidas
pelas políticas de saúde mental dos países, entre as quais estão: oferta de tratamento e
cuidados em saúde mental, no nível primário de saúde e com base na comunidade;
desenvolvimento de campanhas educativas e de sensibilização da população em geral sobre a
saúde mental; envolvimento da comunidade e da família na formulação, execução e
fiscalização da política de saúde mental; criação de políticas, programas e legislação nacional
específicos da saúde mental; promoção da intersetorialidade nas ações em saúde mental, de
embora sua geografia também seja muito importante para caracterizá-lo. O território é constituído
fundamentalmente pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus interesses, seus amigos, seus
vizinhos, sua família, suas instituições, seus cenários (igreja, cultos, escola, trabalho, boteco, etc). É essa a noção
de território que busca organizar uma rede de atenção às pessoas que sofrem com transtornos mentais e suas
famílias, amigos e interessados” (BRASIL, 2004b, p. 11).
74
forma a envolver saúde, educação, trabalho, previdência social, direito, organizações não
governamentais.
Desse modo, a III CNSM se realizou sintonizada com o tema mundial proposto
pela Organização Mundial de Saúde, sem, contudo, se desvincular do tema nacional:
Efetivando a Reforma Psiquiátrica, com acesso de qualidade, humanização e controle social.
Já no que se refere à sua organização, a conferência teve seus debates divididos em quatro
sub-temas: financiamento; recursos humanos; controle social e acessibilidade; direitos e
cidadania. Das discussões destes temas, foram retiradas propostas que influenciaram
diretamente os rumos da política de saúde mental no Brasil, nos anos que se seguiram, ou
seja, no presente da trajetória psiquiátrica brasileira. Assim, em linhas gerais,
a III Conferência Nacional de Saúde Mental reafirma a saúde como um
direito do cidadão e dever do Estado e a necessidade de garantir, nas três
esferas de governo, que as políticas de saúde mental sigam os princípios do
SUS de atenção integral, acesso universal e gratuito, eqüidade, participação
e controle social; respeitem as diretrizes da Reforma Psiquiátrica e das Leis
Federal e Estaduais; e priorizem a construção da rede de atenção integral
em saúde mental (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, 2001, p. 23).
Estas foram as diretrizes que nortearam as propostas de reorientação do modelo
assistencial em saúde mental que está hoje em vigência no país. Entre estas propostas,
destacamos a política de desospitalização, a redução do número de leitos psiquiátricos,
simultaneamente à constituição de uma rede de serviços que procurem assegurar uma
assistência integral e de boa qualidade.
Ainda nesse contexto, também merecem destaque: a criação de mecanismos e um
sistema de avaliação da política dos serviços de saúde mental para acompanhamento,
intervenção e redirecionamento das práticas de saúde; o estabelecimento de formas de
fiscalizar as atenções psiquiátricas em hospitais, por meio de controle da emissão da
Autorização para Internação Hospitalar (AIH); a preparação e fortalecimento da atenção
primária em saúde – Programa de Saúde da Família (PSF) e Unidade Básica de Saúde (UBS)
– para desenvolvimento de ações de saúde mental e reabilitação psicossocial; a criação de
programa de geração de renda, trabalho protegido, profissionalização e cooperativas de
produção; a criação de política de saúde mental especifica para crianças e adolescentes
inclusive com implementação de Centro de atenção psicossocial infantil (CAPSi);
desenvolvimento de ações de saúde mental integradas e com perspectiva intersetoriais nas
áreas de educação, cultura, habitação, assistência social, esporte, trabalho e lazer; a promoção
da interface e intersetorialidade entre a política de saúde mental para usuários de álcool e
75
outras drogas com outras políticas publicas; e, finalmente, a adoção de estratégias de redução
de danos nas ações para usuário de álcool e outras drogas.
Já no que se refere ao tema deste trabalho – a participação da família no tratamento
do portador de sofrimento mental –, é importante ressaltarmos que, do mesmo modo como
ocorre em diversos pontos da lei 10.216107, a família na III CNSM é considerada essencial
para a viabilização dos serviços previstos na rede assistencial. Tal importância está assim
versada no relatório final: “O processo de substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por
outras formas de assistência exige a potencialização do papel dos familiares nos cuidados dos
portadores de transtornos mentais” (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, 2002, p. 37).
Retomando as propostas acima enumeradas, cabe ressaltarmos que muitas delas
foram elevadas à categoria de direito positivo, através da criação de diversas portarias
ministeriais e interministeriais, leis estaduais, deliberações de comissões intergestores
bipartite108 e resoluções e recomendações do Conselho Nacional de Saúde. Nestes termos,
sem a pretensão de citar todas, mencionaremos algumas das configurações deste direito
positivo: criação de programa sistemático de avaliação, fiscalização e supervisão dos hospitais
psiquiátricos109 e serviços substitutivos110; criação de financiamento próprio e ampliação da
rede de serviços substitutivos como os CAPS I, II, III, Infantil, Alcoolistas e drogadictos111;
criação de grupos interministeriais para propor a constituição do Fórum Nacional de Saúde
Mental para Crianças e Adolescente112 e discussão da política federal de atenção de usuários
de álcool; instituição do grupo de trabalho de saúde mental e economia solidária composto
pelo Ministério da Saúde e Ministério do Trabalho113; reafirmação da diretriz política de
redução progressiva de leitos psiquiátricos por meio da criação do programa anual de
reestruturação da assistência hospitalar do Sistema Único de Saúde114; estabelecimento de
mecanismo para acompanhamento sistemático, pelo Ministério Público, das internações
psiquiátricas115; destinação de incentivo financeiro para municípios desenvolverem projeto de
107
Analisaremos mais detalhadamente esta lei no tópico 4.1.1.
A Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde (CIB/SUS) é um fórum de composição
colegiada formado pelo gestor Estadual e os gestores dos Municipais, representados, respectivamente, pela
Secretaria de Estado de Saúde e pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). A CIB foi
instituída pela Resolução n.º 637, de 25/06/93, constituindo-se em um foro privilegiado de negociação e decisão
quanto aos aspectos operacionais do SUS/MG.
109
Cf. Portaria GM n.º 251 de 31/01/02 e Portaria GM n.º 1467 de 14/08/02. (BRASIL, 2004a).
110
Cf. Portaria GM n.º 678 de 30/03/06. (BRASIL, 2006).
111
Cf. Portaria GM n.º 336 de 19/02/02 e Cf. Portaria GM n.º 626 de 01/04/02. (BRASIL, 2004a).
112
Cf. Portaria GM n.º 1.946 de 10/10/03. (BRASIL, 2004a).
113
Cf. Portaria GM Interministerial nº 353 de 07/03/05. (BRASIL, 2005a).
114
Cf. Portaria GM n.º 52 de 20/01/04. (BRASIL, 2004a).
115
Cf. Portaria GM n.º 2391 de 26/12/02. (BRASIL, 2004a).
108
76
inclusão social pelo trabalho para o portador de sofrimento mental116; planejamento da
expansão do CAPSi117 e autorização da realização de procedimentos voltados para a atenção à
criança e ao adolescente usuários de álcool e outras drogas, neste serviço118; instituição no
âmbito do SUS o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada ao usuário de álcool
e outras drogas119; definição de ações para redução de danos para dependentes que não
conseguem, não podem, ou não querem interromper o uso dessas substâncias120; e,
finalmente, instituição do auxílio reabilitação psicossocial para pacientes com longo tempo de
internação em hospitais psiquiátricos121.
Assim, como mencionado, a III CNSM se realizou em conformidade com a
participação popular e de outros setores da sociedade, conforme o previsto pela Lei 8.142/90.
Em outras palavras, o evento se desenvolveu com a representação dos vários segmentos
sociais, os quais se debruçaram sobre a situação da saúde mental de forma a avaliá-la e, em
seguida, propor diretrizes para o seu redirecionamento. Neste contexto, no que se refere à
participação social, ficou marcado o grande envolvimento da sociedade civil, sobretudo dos
usuários e familiares, e a realização de uma avaliação da saúde mental que se centrou na
crítica contundente ao ainda persistente modelo assistencial hospitalocêntrico.
Já sobre as propostas e diretrizes então traçadas o que se pode afirmar, grosso
modo, é que incidiram simultaneamente sobre dois aspectos. Por um lado, fortaleceram a
política de desospitalização reduzindo leitos, fiscalizando serviços hospitalares e modificando
o financiamento; por outro lado, gerou-se um investimento em formas de financiamento
próprio na rede de serviços substitutivos à lógica manicomial, ampliando dispositivos já
existentes e criando outros até então inéditos.
3.2 – A política de saúde mental no âmbito de Minas Gerais
3.2.1 – Instauração e proliferação das instituições psiquiátricas em Minas Gerais
Seguindo a tendência da política assistencial em saúde mental adotada no Brasil
imperial até metade do século XIX, a então província de Minas Gerais também oferecia
116
Cf. Portaria GM n.º 1.169 de 07/07/05. (BRASIL, 2005d).
Cf. Portaria GM n.º 1947 de 10/10/03. (BRASIL, 2004a).
118
Cf. Portaria SAS n.º 384 de 05/07/05. (BRASIL, 2005c).
119
Cf. Portaria GM n.º 816 de 30/04/02. (BRASIL, 2004a).
120
Cf. Portaria GM n.º 1.028 de 01/07/05. (BRASIL, 2005b).
121
Cf. Lei Federal n.º 10.708 de 31/07/03. (BRASIL, 2004a).
117
77
relativa tolerância aos seus loucos. Entretanto, ao menor sinal de agitação ou ameaça de
perturbação da ordem pública, os loucos eram levados para as prisões ou Santas Casas de
Misericórdia localizadas, sobretudo, nas cidades de Diamantina e São João Del Rei.
Durante a segunda metade do século XIX, grande parte dos doentes mentais
mineiros tinha como destino o Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro. Assim, “até 1900, Minas
Gerais pagava ao Hospício Pedro II a módica contribuição de seis contos de réis anuais pela
internação de seus doentes no Rio de Janeiro” (CORRÊA, 1999, p. 67).
Já no início do século XX, no agora Estado de Minas Gerais, estabeleceu-se a
primeira lei estadual, n.º 290, de 16 de agosto de 1900, a qual criou a assistência aos alienados
no território mineiro122. Três anos depois, em 21 de fevereiro de 1903, o decreto n.º 1.579
veio regulamentar a lei anterior e organizar a assistência aos alienados, prevendo licenças para
reintegração familiar durante o período de internação do paciente123.
Ainda neste mesmo ano de 1903, foi criado, na cidade de Barbacena, o primeiro
hospício mineiro, o qual nasceu com a missão de receber alienados mentais vindos de todo o
estado de Minas Gerais.
Um dado interessante de ser observado é que a criação desse hospício, nas Minas
Gerais da época, remete ao início da reconhecida obra foucaultiana História da Loucura124.
Isto porque nas primeiras páginas desta obra, quando o autor se refere ao desaparecimento da
lepra e conseqüente esvaziamento do leprosário, comenta também o fato de que a sociedade
se organizou para destinar, como um dos inquilinos dos espaços físicos deixados por aquele
mal, o louco.
Desaparecida a lepra, apagado (ou quase) o leproso da memória, essas
estruturas permanecerão. Freqüentemente nos mesmos locais, os jogos de
exclusão serão retomados, estranhamente semelhantes aos primeiros [...]
Pobres, vagabundos, presidiários e cabeças alienadas, assumirão o papel
abandonado pelo lazarento (FOUCAULT, 2004, p. 06).
Nestes termos, cabe destacar que assistimos à semelhante situação em Minas
Gerais, onde a loucura veio habitar um antigo espaço ocupado por portadores de outra doença.
Como se sabe, a instalação do hospício de Barbacena se deu no mesmo local onde funcionou
um sanatório particular para tratamento da tuberculose.
Ainda sobre a instalação do hospício em Barbacena, curioso fato está nas razões
que levou essa instituição para aquela cidade, a saber, o status social atribuído aos hospícios.
122
Cf. Caput da Lei n.º 290 de 16 de agosto de 1900 – Minas Gerias (MORETZSOHN, 1989, p.13).
Cf. Artigo 48 do Decreto n.º 1.579 de 1903 (MORETZSOHN, 1989, p.19).
124
Cf. FOUCAULT, 2004.
123
78
Assim, a cultura hospitalocêntrica era de tal modo difundida naquela época, na qual o
hospício era visto como uma panacéia para resolver o problema da escória humana produzida
pela sociedade, que o primeiro hospital psiquiátrico de Barbacena foi considerado uma
espécie de prêmio para aquele município. Nas palavras de Silva, L. (2003, p. 03) “Quando da
escolha da [nova] capital mineira, Barbacena foi levantada como uma das opções, entretanto,
foi preterida por não possuir recursos hídricos satisfatórios e optou-se por Belo Horizonte125.
Como prêmio de consolação, Barbacena ganhou o hospital dos Alienados.”
Com relação ao funcionamento do hospício de Barbacena, Ribeiro (2006) afirma
que o bom atendimento prestado pelo referido hospital se restringiu a seus primeiros anos de
existência. Ainda segundo este autor, sendo de referência estadual e recebendo pacientes de
todas as cidades de Minas Gerais, que chegavam pelos trilhos das ferrovias nos chamados
trens de doidos, o Hospício de Barbacena logo se viu lotado.
No que se refere a essa mencionada prática de enviar doentes mentais para
Barbacena por meio de transporte ferroviário, singular retrato do que era o momento do
embarque de doentes mentais está feito no belíssimo conto Sorôco, sua mãe, sua filha, de
autoria do escritor mineiro João Guimarães Rosa. Nesse conto, o narrador relata que, após o
esgotamento das possibilidades de lidar, em casa, com a mãe e a filha loucas só restava à
personagem Sorôco, morador do sertão mineiro, embarcar as duas para um manicômio na
cidade de Barbacena.
[...] Daí, com os anos, elas pioraram, ele [Sorôco] não dava mais conta, teve
que chamar ajuda que foi preciso. Tiveram que olhar em socorro dele,
determinar de dar as providências de mercê. Quem pagava tudo era o
governo, que tinha mandado o carro. Por forma que, por força disso, agora
iam remir com as duas, em hospícios. Para onde ia, no levar as mulheres,
era para um lugar chamado Barbacena, longe. [...] Aquele carro parara na
linha de resguardo, desde a véspera, tinha vindo com o expresso do Rio, e
estava lá no desvio de dentro, na esplanada da estação. Não era um vagão
comum de passageiros, de primeira, só que mais vistoso, todo novo. A
gente reparando, notava as diferenças. Assim repartido em dois, num dos
cômodos as janelas sendo de grades, feito as de cadeia, para os presos. A
gente sabia que, com pouco, ele ia rodar de volta, atrelado ao expresso daí
de baixo, fazendo parte da composição. Ia servir para levar duas mulheres,
para longe, para sempre. O trem do sertão passava às 12h 45m. (ROSA, G.
1988, p. 18-20).
Assim, como mencionado acima, a chegada desses trens de doidos, oriundos de
toda parte do Estado, foi caracterizando uma superlotação que desencadeou graves problemas
125
Belo Horizonte foi inaugurada como a capital do Estado de Minas Gerais em 1897.
79
para a instituição, imprimindo no tratamento ali oferecido todo um tom de desumanidade e de
degradação.
Nestes termos, a configuração dessa realidade apresentada pelo Hospício de
Barbacena acabou por fundamentar o pedido pela ampliação dos estabelecimentos
psiquiátricos em Minas Gerais. Pedido este a que a Lei estadual n.º 778, de 16 de setembro de
1920, buscou atender, quando dispôs sobre a reforma dos serviços de assistência aos
alienados. Deste modo, na mesma década de promulgação desta lei, foram construídos três
estabelecimentos psiquiátricos no Estado. Assim, em 1922, foi inaugurado o Instituto
Neuropsiquiátrico – atual Hospital Raul Soares – na cidade de Belo Horizonte; em 1927,
fundou-se o Hospital Colônia no município de Oliveira; e, em 1929, o Manicômio Judiciário
de Barbacena126.
Com relação a essas instituições, cabe salientarmos que embora houvesse
mudanças trazidas pela alteração da legislação e ampliação dos serviços assistenciais
psiquiátricos, a lógica excludente do modelo hospitalar e as atrocidades cometidas
aos
internos se repetiam sistematicamente. Endossando tal afirmação, lembramos que a criação do
Instituto de Neuropsiquiatria não acarretou, em termos efetivos, melhoras no atendimento
oferecido no intra-muros do Hospital de Barbacena. Na verdade, este último seguiu, até a
década de 1970, oferecendo precaríssimas condições de sobrevivência para seus internos.
Tendo um alto índice de mortalidade, o “Hospício de Barbacena foi generoso fornecedor de
cadáveres para os institutos anatômicos das faculdades de medicina de Belo Horizonte”
(RESENDE, In.: COSTA; TUNDIS, 2001 p. 53).
Ainda no que se refere ao péssimo tratamento oferecido aos internos, cabe
destacarmos que o próprio Instituto de Neuropsiquiatria, já na sua primeira década de
funcionamento, oferecia violência, maus tratos, exclusão e silenciamento aos pacientes,
repetindo a saga da assistência na época oferecida. A esse respeito, o psiquiatra Lopes
Rodrigues ao assumir a direção do Instituto em 1929, faz o seguinte relato:
Da maioria dos quartos, funcionando como prisões, partiam os gritos dos
insanos, trancados, atados e imobilizados. Os esgares ecoavam pelos
corredores, em cujos lajedos outros tantos pacientes jaziam com os punhos
amarrados [...] os braços livres que restavam, fora dos manquitos célebres,
eram para atirar montões de fezes pelas paredes que iam até os tetos. [...]
Diariamente o chamado carro-forte da polícia despejava à porta do Instituto,
com guias dos delegados, magotes de loucos de todo o gênero
(RODRIGUES, 1959-1960, apud RESENDE In.: COSTA; TUNDIS, 2001,
p. 53).
126
Cf. MORETZSOHN, 1989.
80
A mesma situação se repetiu no Hospital Colônia, na cidade de Oliveira, o qual
por ocasião de sua fundação (1927), contava com estrutura física e equipamentos adequados
e, de acordo com os padrões psiquiátricos exigidos, na época127. Entretanto, alguns anos
depois, o mesmo hospital, já se encontrava em precárias condições de funcionamento. Assim,
“os internos dividiam as enormes enfermarias [...] Ali, faziam suas necessidades biológicas e
os quartos ficavam com mau cheiro. Viviam em condições subumanas, isolados do resto do
mundo e trancafiados por trás dos enormes muros do hospital” (SANTOS, R., 2007, p. 2324).
Sendo fiel ao cenário que compunha a assistência dispensada ao doente mental no
restante do país, os manicômios mineiros nada mais ofereciam a seus internos que exclusão,
humilhação, silenciamento e seqüestro de cidadania. Neste contexto, ao se referir às condições
dos diversos hospícios Brasil afora, incluindo aqueles localizados em Minas, Resende (In.:
COSTA; TUNDIS, 2001 p. 54-55) afirma que “ao fim da década de 50, a situação era caótica
[...] superlotação, deficiência de pessoal, maus tratos, condições de hotelaria tão más ou piores
do que os piores presídios”.
Já no que se refere à questão da relação paciente e família no tratamento do
portador de sofrimento mental, cabe observarmos que algumas das leis estaduais citadas há
alguns parágrafos, previam a possibilidade de o paciente receber licenças durante a internação
hospitalar com o objetivo de se tentar sua reintegração familiar. Como vimos no tópico 3.1.1,
o Decreto Federal n.º 24.559, de 1934 atribuía certo papel à família no tratamento do
portadores de sofrimento mental. Contudo, ocorre que os serviços ofertados pelos
estabelecimentos psiquiátricos, além de serem marcados pelas grotescas características já
apontadas, eram disponibilizados a centenas e até milhares de quilômetros de distância da
cidade de origem do paciente, fazendo com que laços afetivos, familiares, sociais e
ocupacionais, estabelecidos entre o paciente e os seus, fossem seriamente abalados ou muitas
vezes totalmente rompidos128.
Tal fato comprometia seriamente algum nível de participação familiar no
tratamento, sendo que, em muitos casos, à família cabia apenas o último ato de embarcar seu
doente em uma viagem, sem volta, para o hospício. Relembrando o já mencionado conto de
Guimarães Rosa, a Sorôco, após a piora da loucura da mãe e da filha, só restava embarcá-las
127
128
Cf. SANTOS, R. 2007.
Cf. RIBEIRO, 2006.
81
no trem que “ia servir para levar duas mulheres para longe, para sempre [...] Elas não iam
voltar nunca mais” (ROSA, G. 1988, p. 18) [grifos nossos].
No que se refere aos serviços particulares de atendimento ao portador de
sofrimento mental em Minas Gerais, Barreto (1999, apud PRAZERES, 2004), informa que,
em 1937, foi inaugurada a primeira clínica psiquiátrica particular em Belo Horizonte e, já em
1953 o Estado de Minas Gerais contava com dezesseis estabelecimentos psiquiátricos
particulares.
Desta forma, Minas Gerais repete a tendência nacional de uma progressiva
privatização da assistência psiquiátrica, materializada na inauguração incessante de hospitais
psiquiátricos particulares, sobretudo a partir da década de 1960. Esse contexto permitiu que se
repetisse, também no território mineiro, a combinação da exploração comercial da loucura
com a coisificação do louco, em nome do lucro. Fato esse que se tornou, a partir da década de
1970, objeto de questionamentos e críticas severas feitas por parte da opinião pública.
3.2.2 – A reforma psiquiátrica em vigência no Estado de Minas Gerais
Como vimos anteriormente, o que aqui denominamos Reforma Psiquiátrica
brasileira em vigência teve o seu início impulsionado pelo questionamento contundente ao
modelo assistencial psiquiátrico nacional, a partir do final da década de 1970.
Tais questionamentos se fizerem ouvir nas Minas Gerais, sobretudo em 1979, por
ocasião da realização do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, evento que contou com “a
presença de convidados internacionais do quilate de Franco Basaglia e Robert Castel, e a
participação de usuários, familiares, jornalistas, sindicalistas, [configurando uma] discussão
[que] ampliou-se [...] atingindo a opinião pública de todo o país” (MINAS GERAIS, 2006, p.
30).
Neste mesmo ano, foram divulgadas duas denúncias que mobilizaram a opinião
pública em todo o Brasil. Uma delas foram as reportagens intituladas Nos porões da loucura,
do jornalista Hiram Firmino, no Jornal Estado de Minas. E a outra, de formato
cinematográfico, foi o filme Em nome da Razão, de autoria do cineasta Helvécio Ratton.
Ambas as denúncias foram produções mineiras e expunham a face mais horrenda do hospital
psiquiátrico, além de tornarem públicas as condições subumanas em que eram tratados os
internos. Como conseqüência disso,
82
Instaurara-se, a partir de então, uma série de debates e seminários sobre a
realidade do que acontecia dentro das instituições manicomiais. Era preciso
modificar, reformular e, principalmente, humanizar os hospitais
psiquiátricos. Gastou-se quase dez anos em discussões, implementando
programas, visando a melhoria dessas instituições [...] (SOUZA, 2002, p.
40).
Nestes termos, assim como no âmbito nacional, o movimento pela reforma
psiquiatra em Minas Gerais passou a lutar pela humanização do atendimento nos hospitais
psiquiátricos e pela ampliação das ações de saúde mental em nível ambulatorial.
Assim, em 1985, criou-se o programa estadual de saúde mental, “com a
constituição de equipes atuando em unidades básicas de saúde, visando estabelecer fluxo para
o recebimento de pacientes advindos dos hospitais psiquiátricos” (FRANCO; SOUZA,
[2002?], p. 01).
Ainda neste sentido, o já mencionado Movimento Nacional de Luta
Antimanicomial, deflagrado em 1987 no II Congresso Nacional dos trabalhadores em Saúde
Mental, na cidade de Bauru – SP –, configurou-se em Minas Gerias, como um núcleo
intitulado Fórum Mineiro de Saúde Mental129. Sobre esse fórum, assim se manifesta
Lobosque (2001, p. 164) “O Fórum se apresenta como uma entidade da sociedade civil, que
articula usuários, familiares e trabalhadores da saúde mental na luta pela extinção da lógica
manicomial”.
Ainda segundo essa autora, o Fórum teve importante participação na mobilização
política/social, o que acabou por contribuir para a aprovação da lei estadual 11.802, a qual
dispunha sobre a extinção progressiva dos manicômios e sobre a simultânea implantação de
serviços substitutivos ao modelo hospitalar. Além disso, esse Fórum desenvolveu[ve]
atividades de acolhimento e de encaminhamento de denúncias de maus tratos contra o
portador de sofrimento mental, elaboração de projetos assistenciais, promoção de debates,
cursos, seminários; manifestação pública no dia nacional da luta antimanicomial; apoio e
acompanhamento à Associação de Usuários de Serviços de Saúde Mental de Minas Gerais –
ASUSSAM.
Nesse mesmo contexto e no bojo do surgimento da luta antimanicomial, deu-se
como já vimos no tópico 3.1.2 deste capítulo, entrada no Congresso Nacional, em 1989, do
projeto de lei 3.657/89, cujas idéias impactaram diretamente o movimento social pela reforma
psiquiátrica em Minas Gerais. Assim, o impulso no movimento pela reforma psiquiátrica
decorrente da ação de entrada com tal projeto fez com que no Estado de Minas Gerais fosse
129
Cf. MINAS GERAIS, 2006.
83
um dos primeiros estados do território nacional a aprovar uma lei que determinava sobre a
extinção dos serviços hospitalares e sua conseqüente substituição por novos projetos e
serviços de saúde mental.
A lei acima referida é a número 11.802, de 18 de janeiro de 1995, de autoria do
então deputado estadual Antônio Carlos Pereira e que ficou conhecida popularmente como
Lei Carlão. Este documento é um marco na história da política de saúde mental no Estado de
Minas Gerais tanto pela sua ousadia, no que diz respeito a propor de forma contundente a
inversão do modelo assistencial vigente, quanto pelo seu pioneirismo, servindo como
exemplo para outros estados brasileiros. Além disso, no que se refere aos interesses deste
trabalho de pesquisa, a referida lei traz, em diversos de seus artigos, a família enquanto
importante instituição, para contribuir na garantia de direitos do portador de sofrimento
mental, bem como na sua reintegração social130.
No campo assistencial, também na década de 1990, foram criados, na capital
mineira, os primeiros serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico: os Centros de Referência
em Saúde Mental (CERSAM). A inauguração de serviços dessa natureza ocorreu, também
nesta época, em diversos municípios no interior do Estado. Este foi o caso de Divinópolis que,
em 1997, inaugurou o seu Serviço de Referência em Saúde Mental (SERSAM).
Assim, é neste contexto de busca por redirecionamentos e abertura de novos
caminhos substitutivos ao hospital psiquiátrico, que foi criado o SERSAM de Divinópolis,
Instituição esta que se configura como o locus desta pesquisa e que, no próximo tópico,
buscaremos localizar e caracterizar, juntamente com a política de saúde mental no município
em questão.
3.3 – A política de saúde mental em Divinópolis
Sendo Divinópolis o locus desta pesquisa, julgamos pertinente, para uma melhor
contextualização da situação da saúde mental no município, falarmos, primeiramente, sobre a
política de saúde municipal de forma mais ampla para, posteriormente, nos atermos à política
de saúde mental.
130
Examinaremos mais atentamente o discurso proferido por esta lei sobre a família no tópico 4.1.1.
84
3.3.1 – O sistema de saúde público em Divinópolis: um recorte
A redemocratização do país na década de 1980 foi coroada com a promulgação da
Carta Magna Brasileira, em 1988. Esta, por sua vez, trouxe a proposta de construção de um
projeto nacional no qual todos pudessem ter seus direitos de cidadãos reconhecidos e
assegurados. Dentre eles o direito universal à saúde.
Neste contexto histórico-político é que foi criado o SUS, cuja regulamentação,
como já vimos, aconteceu em 1990, por meio das leis orgânicas da saúde n.º 8.080/90 e n.º
8.142/90. Um dos princípios do SUS é a “descentralização político-administrativa, com
direção única em cada esfera de governo”, cuja ênfase está na “descentralização dos serviços
para os municípios” (MINAS GERAIS, 2002, p. 172).
Seguindo a tendência proposta pela política nacional de saúde, em 1991, o
município de Divinópolis elaborou um Plano Municipal de Saúde, cujo objetivo era
“reorientar a organização dos serviços de saúde no município de Divinópolis, com base nos
pressupostos do Sistema Único de Saúde – SUS” (DIVINÓPOLIS, 1991 p. 04).
Tal Plano de Saúde buscava superar, em nível conceitual e organizacional, o
modelo de serviços de saúde da época. Neste sentido, foram traçadas metas para o triênio
1991/1992/1993, cujas estratégias fundamentais visavam à implantação do SUS no município.
Entre outras metas, estavam previstas no Plano de 1991: construção de centros de saúde e
policlínica, instalação de distritos sanitários, criação do consórcio de municípios,
implementação de modelo assistencial com referência e contra-referência, participação efetiva
da população na implantação do sistema131. Vale destacarmos que todas as metas citadas
estavam em consonância com os preceitos da então nova política nacional de saúde, isto é,
integralidade das ações, regionalização dos serviços de saúde, articulação com outros
municípios da região, hierarquização dos serviços de saúde, democratização do processo
decisório.
Ainda com relação às mudanças ocorridas no município um outro dado relevante é
que o controle social também deu seus primeiros passos, no município, no ano de 1991, com a
criação do Conselho Municipal de Saúde, através da lei complementar municipal n.º 004/91.
Lei que teve sua redação modificada por outras leis complementares, sendo a primeira
alteração promovida pela lei n.º 022/95; seguida pela lei n.º 023/95; e, por último, pela lei n.º
042/97. Dessas três novas redações, destacamos a alteração trazida pela primeira, datada de
131
Cf. DIVINÓPOLIS, 1991.
85
03 de março de 1995, na qual se afirma, de forma mais enfática, a garantia de paridade entre
os membros do conselho: “o Conselho Municipal de Saúde terá composição paritária, sendo
observada essa paridade entre representantes da população usuária dos serviços de saúde e o
conjunto dos demais setores”132. Nestes termos, tal documento garante a participação da
sociedade civil em um importante mecanismo de controle social no âmbito municipal que é o
conselho de Saúde.
Ainda no que se refere à busca de uma descentralização, só que agora do controle
social, no ano de 1998, foram criados seis Conselhos Distritais de Saúde em Divinópolis, um
para cada distrito sanitário. Permanecendo neste contexto, só que agora se referindo ao ano de
1999, foram criados os Conselhos Locais de Saúde, dos quais existem, atualmente, doze,
sendo um em cada área de abrangência da unidade do Programa de Saúde da Família (PSF).
No que se refere à questão da representatividade, cabe destacarmos que os conselhos distritais
possuem representação no Conselho Municipal de Saúde, assim como os Conselhos Locais
contam com representação nos Conselhos Distritais.
Outro importante documento que nos aponta o compromisso do município com a
consolidação do Sistema Único de Saúde é o Relatório Final da II Conferência Municipal de
Saúde de Divinópolis, fato esse que pode ser confirmado por uma das deliberações da referida
conferência: “reafirmar a defesa do Sistema Único de Saúde constitucional, com seus
princípios de universalidade, eqüidade, integralidade, descentralização, comando único e
participação popular” (DIVINÓPOLIS, 1995, p. 06).
Assim sendo, a Portaria n.º 3.061, de 24 de junho de 1998, habilitou o município à
condição de Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, e a Norma Operacional de
Assistência à Saúde de 2001 (NOAS/01), o normatizou como pólo da micro e macrorregião
de saúde.
Atualmente, o município de Divinópolis tem se configurado como importante
membro da rede de serviços de assistência à saúde na região Centro-Oeste de Minas Gerais.
Nestes termos, ele assumiu o papel de ser referência em vários serviços especializados, para
os treze municípios da microrregião. Desse mesmo modo, Divinópolis assumiu serviços
especializados e complexos para os cinqüenta e sete municípios da macrorregião de saúde no
tocante à alta e média complexidade133.
Hoje, o município encontra-se dividido em seis Distritos Sanitários e conta com
quinze Unidades Básicas de Saúde (UBS), doze unidades do Programa de Saúde da Família
132
133
Cf. Lei Complementar municipal n.º 22 de três de março de 1995.
Cf. Relatório de gestão/ 2005, Secretaria Municipal de Saúde. (DIVINÓPOLIS, 2005).
86
(PSF), uma Policlínica de especialidades, um Pronto-Socorro Regional, um serviço de
Referência em Saúde Mental, um Centro de Apoio Diagnóstico, laboratórios, serviço de
controle e avaliação, assistência farmacêutica, saúde coletiva. Neste contexto, dentre esses
serviços de saúde mencionados, interessa-nos destacar o Serviço de Referencia em Saúde
Mental – SERSAM, local onde foi realizado o trabalho de coleta de dados dessa dissertação.
3.3.2 – Saúde mental em Divinópolis: um recorte no âmbito público
Não podemos resumir a história da saúde mental em Divinópolis à inauguração do
SERSAM. Assim sendo, faz-se necessária, para efeito de contextualização das circunstâncias
políticas em que emergiu esse dispositivo, uma retrospectiva no tempo, para traçarmos a
trajetória da saúde mental no município.
Desse modo, começando o nosso retrospecto, cabe assinalar que, já no final da
década de 1910134, as práticas de saúde mental em Divinópolis estavam estreitamente ligadas
à estrada de ferro do Oeste de Minas. Nesta época, o município “inicia o transporte dos
doentes mentais através das linhas férreas, pela empresa Rede Mineira de Viação (empresa do
Governo Federal)” (SILVA, A., 2007, p. 36). A mesma ferrovia que trouxe melhores
condições de vida para os moradores e maiores perspectivas de desenvolvimento
socioeconômico para a cidade, também levava os alienados para os estabelecimentos
psiquiátricos localizados nas cidades de Barbacena, Belo Horizonte, Oliveira e Rio de
Janeiro135.
Desse modo, esse tipo de comportamento em relação aos doentes mentais estava
em total acordo com a política de saúde mental estadual e federal vigente na época, cuja
prática corriqueira era enviar o doente mental para o hospício, como relatamos nos tópicos
anteriores deste capítulo. Assim, para os pequenos municípios que não contavam, em seu
território, com instituições psiquiátricas – como era o caso da recém emancipada Divinópolis
– o destino do seu munícipe louco era ser enviado de trem para os hospícios das cidades mais
próximas. Realidade esta que se manteve até meados da década de 1970, quando
134
A data de partida para nossa incursão histórica da saúde mental em Divinópolis foi assim escolhida
considerando a data de emancipação política do município e sua elevação à categoria de cidade, que se deu na
década de 1910.
135
Cf. PRAZERES, 2004.
87
o transporte dos doentes mentais termina [...]. Desta época em diante, ele
pôde ainda continuar a ser feito com menos freqüência, pois os trens de
passageiros que trafegavam pelas linhas férreas funcionaram até setembro
de 1996, quando acontece a privatização da empresa Rede Mineira de
Viação e esse transporte chega ao fim (SILVA, A., 2007, p. 40).
Ainda segundo esta autora, a partir do final da década de 1960, a realidade da
assistência psiquiátrica em Divinópolis começou a se modificar, e, em 1969, foi inaugurado,
em território divinopolitano, a Clínica de Repouso Santa Rita de Cássia136. Também nesse
mesmo ano de 1969, inaugurou-se, em Divinópolis, a Clínica de Repouso São Lucas137.
Contudo, apesar de tais ocorrências inaugurarem uma nova realidade no município, mantevese intacta a lógica manicomial de exclusão do doente mental. A novidade introduzida pela
inauguração das mencionadas clínicas é que, a partir de então, parte dos doentes mentais da
cidade não precisava ser levada para hospícios de outros municípios, já que a internação
acontecia por ali mesmo.
Simultaneamente ao funcionamento da Clínica de Repouso São Lucas, em 1974,
um hospital geral da cidade abriu uma de suas alas para oferecer atendimento psiquiátrico138.
Nestes termos, o novo serviço ofertado pelo hospital geral, “foi o núcleo gerador da demanda
por parte da Congregação das Irmãs Hospitaleiras, para instalarem um hospital psiquiátrico
em Divinópolis” (PRAZERES, 2004, p.84-85).
Assim sendo, o projeto das Irmãs se concretizou em 1980, quando elas
conseguiram inaugurar na cidade a terceira instituição psiquiátrica da história do município: a
Clínica de Lazer São Bento Menni (CLSBM)139. Logo depois da inauguração da CLSBM, já
em 1983, a Clínica de Repouso São Lucas foi fechada. A partir de então, a CLSBM tornou-se
referência, em Divinópolis, para o atendimento ao doente mental, já que contava com uma
infra-estrutura superior140 à das duas clínicas anteriores.
Desse modo, com o final da década de 1980 e o início da de 1990, as mudanças
introduzidas por este contexto na organização do sistema de saúde, decorrentes do advento do
SUS, promoveram alterações, também no âmbito da saúde mental.
Assim sendo, em 1992, a saúde mental pública em Divinópolis passou a contar
com um atendimento psiquiátrico oferecido na Policlínica da cidade, junto a outras
136
A Clínica Santa Rita de Cássia funcionou por três anos, sendo fechada em 1971. (Cf. SILVA, A., 2007).
A Clínica São Lucas foi fechada em 1983 (SILVA, A., 2007).
138
Cf. PRAZERES, 2004.
139
Cf. PRAZERES, 2004.
140
“A CLSBM contava, na época, “com 90 leitos, com unidades terapêuticas de psicologia, terapia ocupacional,
toxicomania, alcoolismo e psiquiatras atendendo conveniados do INAMPS ( Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social), IPSEMG (Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais) e
particulares” (SILVA, A., 2007, p. 74).
137
88
especialidades médicas. Fato este que se configurou como o primeiro serviço ambulatorial de
psiquiatria na cidade141.
Já no ano de 1993, foi elaborado um projeto de Saúde Mental a ser implementado
no município, o qual foi responsável por propor uma política de Saúde Mental voltada para a
integralidade com as demais ações da Secretaria Municipal de Saúde. Projeto este que previa
a instalação e ampliação de serviços primários e secundários públicos em saúde mental.
Nestes termos, para o nível primário, propunha-se a contratação de dois assistentes
sociais e dois psicólogos para cada um dos seis distritos sanitários existentes na época. A
partir de então, esses profissionais passariam a desenvolver ações preventivas em saúde
mental, sobretudo enfatizando os atendimentos grupais de: gestantes, mulheres, hipertensos,
diabéticos, adolescentes, terceira idade, usuários de benzodiazepínicos142.
Já no que se refere ao nível secundário, o mencionado projeto previa um
investimento no ambulatório de psiquiatria da policlínica, o qual passaria a ampliar suas ações
em saúde mental, através da contratação de outros psiquiatras, além de dois assistentes sociais
e dois psicólogos. Também no nível secundário de assistência à saúde mental, previu-se a
construção de um outro dispositivo: o Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), mais
conhecido em Divinópolis como Serviço de Referência em Saúde Mental (SERSAM)143
destinado a prestar assistência aos portadores de sofrimento mental.
Nesse contexto, dado que deve ser destacado é que o SERSAM – Divinópolis só
iniciou suas atividades em fevereiro de 1997144, embora o seu funcionamento fosse previsto
desde a reorganização municipal do sistema de saúde e ele tivesse sido tema da II Conferência
141
Cf. PRAZERES, 2004.
As ações em saúde mental no nível primário passaram por importante ampliação por ocasião dos anos de
1995 e 1996, quando foram criadas, através de concurso público, cerca de quinze vagas para assistentes sociais e
vinte vagas para psicólogos. A grande maioria desse contingente profissional foi lotada nas Unidades Básicas de
Saúde (UBS). Atualmente, embora o nível primário de saúde conte com uma vaga para assistente social e uma
para psicólogo para cada UBS, nem todas as UBS têm o assistente social ou o psicólogo em seus quadros de
funcionários. No presente momento, para o total de quinze UBS, têm-se nove assistentes sociais e treze
psicólogos em atividade.
143
A Portaria SNAS n.º 224, de 29 de janeiro de 1992, regulamenta o funcionamento e define os NAPS/CAPS
como “unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adstrita definida pelo nível local
e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar,
em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional.” (BRASIL, 2004a, p. 244).
144
Desde o início das atividades do SERSAM até abril de 2007, a assistência em saúde mental de nível
secundário manteve suas ações centralizadas neste serviço. Esta data (abril de2007) marca o ainda incipiente
processo de descentralização do ambulatório de psiquiatria em Divinópolis que até então estava concentrado no
SERSAM. Para tanto, foi contratado um médico psiquiatra que, juntamente com um psicólogo e um assistente
social, compuseram uma equipe de saúde mental, atendendo na Unidade Básica de Saúde São José. Embora seja
um importante evento para a saúde mental de Divinópolis, não nos aprofundaremos neste assunto devido o
mesmo se localizar fora do período temporal por nós delimitado para este trabalho de pesquisa.
142
89
Municipal de Saúde de Divinópolis, realizada em outubro de 1995, na qual se debateu sobre
“a viabilização imediata do NAPS” (DIVINÓPOLIS, 1995, p.12).
No que se refere ao funcionamento do SERSAM, em princípio, seu financiamento
era integralmente custeado pelo município. Contudo, após a aprovação da Lei federal n.º
10.216, de 06 de abril de 2001, o Ministério da Saúde, através da Portaria GM n.º 336, de 19
de fevereiro de 2002, criou mecanismos de financiamento próprio para este tipo de serviço,
para além dos tetos financeiros municipais. Essa portaria definiu também sobre a constituição
desses dispositivos em diferentes modalidades, as quais cumpririam a mesma função no
atendimento público em saúde mental e distinguiam-se umas das outras por características
como porte, complexidade e abrangência populacional. Assim, o NAPS de Divinópolis foi
credenciado em 19 de setembro de 2002 como Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II),
uma vez que esta modalidade possuía capacidade operacional para atendimento em
municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes, demografia esta condizente
com a realidade populacional do município naquela época.
Fazendo parte da rede de saúde de Divinópolis, o CAPS II – mais conhecido no
município como SERSAM – oferece, atualmente, três modalidades de assistência ao portador
de sofrimento mental: a assistência ambulatorial – com oferta de serviços de enfermagem,
odontológicos, psicológicos, psiquiátricos, serviço social e terapia ocupacional –;
atendimentos em urgência e emergência psiquiátricas que acontecem durante todo o período
de funcionamento do serviço, isto é, de segunda à sexta-feira no horário de 07:00 às 19:00
horas; e, finalmente a permanência-dia, na qual o usuário é atendido em regime intensivo de
tratamento, permanecendo o dia ou parte dele no SERSAM participando de atividades
diversas e recebendo atendimentos oferecidos pela equipe multiprofissional.
À exceção da urgência e emergência, nas quais a demanda pelo serviço pode ser
espontânea em decorrência da circunstância da crise, e dos casos em que a urgência e
emergência foram atendidas, primeiramente, pelo Pronto Socorro Regional e de lá foram
encaminhadas, todos os outros serviços são acessados seguindo o fluxo estabelecido pela
hierarquização do atendimento determinado pelos níveis de complexidade. Ou seja, para ser
atendido no SERSAM, o usuário deverá procurar a Unidade Básica de Saúde ou Programa de
Saúde da Família de sua referência, para avaliação de sua demanda. Caso não seja possível
uma solução no nível primário e configurando necessidade, o usuário poderá ser encaminhado
para o SERSAM.
Neste contexto, cabe ainda salientar que, além dos usuários residentes no
município de Divinópolis, são também atendidos os encaminhamentos oriundos dos
90
municípios pertencentes ao Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Itapecerica
(CISVI) do qual fazem parte as cidades de Carmo do Cajuru, Cláudio, Conceição do Pará,
São Gonçalo do Pará, São Sebastião do Oeste e Perdigão.
Já no que se refere à composição da equipe multiprofissional atuante no serviço,
ela, atualmente, é composta por dois agentes administrativos, dois assistentes sociais, um
auxiliar de consultório dentário, dois auxiliares de serviços gerais, seis auxiliares de
enfermagem, um dentista, dois enfermeiros, um farmacêutico, uma gerente, um motorista,
cinco psicólogos, cinco psiquiatras, uma terapeuta ocupacional e um segurança.
O serviço é orientado pelos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira em
vigência e possui articulação com as Unidades Básicas e Programas de Saúde da Família.
Neste sentido, na assistência prestada pelo SERSAM estão previstas as seguintes atividades:
triagem, permanência-dia, atendimento individual e em grupo de pacientes e familiares,
oficinas terapêuticas, reuniões de orientação familiar, visitas domiciliares, atividades
comunitárias e de suporte social.
No seu horário de funcionamento, o SERSAM é, também, o responsável pela
emissão da Autorização para Internação Hospitalar (AIH)145, ou seja, o encaminhamento para
a internação no hospital psiquiátrico necessariamente partirá do médico psiquiatra que estiver
em atividade no SERSAM, sendo que fora desse horário, cabe ao Pronto Socorro Regional
desempenhar esse papel.
Resgatando a trajetória da saúde mental no município de Divinópolis, a
inauguração do SERSAM, cujos preceitos são os mesmos da política de substituição ao
hospital psiquiátrico preconizado nas esferas estadual e federal, quebrou, por assim dizer, a
hegemonia da Clínica São Bento Menni (CSBM), exercido no município desde a fundação
dela, em 1980. Nos dizeres de Paulo dos Prazeres
De 1980 a 1996, a CSBM constituiu-se em referência para os portadores de
sofrimento mental no município e na região. Realizando atendimentos
ambulatoriais, internações e atendimento a crises, ela tornou-se responsável
pela assistência a eles praticamente na totalidade dos acometimentos que
tivessem, sendo que uma pequena parte deles buscava o início ou a
continuidade do tratamento na Policlínica Municipal (PRAZERES, 2004,
p. 87).
Neste sentido, entre as positividades identificadas neste percurso feito até aqui,
destaque sensível deve ser dado aos CAPS, NAPS, SERSAM, CERSAM os quais são
145
A AIH é o documento exigido pelo Sistema Único de Saúde para que seja solicitada a vaga para a internação
hospitalar do paciente.
91
exemplos emblemáticos de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. Eles se propõem
reintegrar o doente mental em seu meio sócio-familiar de origem, para tanto devem “estar
articulados na rede de serviços de saúde e necessitam permanentemente de outras redes
sociais, de outros setores afins, para fazer face à complexidade das demandas de inclusão
daqueles que estão excluídos da sociedade por transtornos mentais.” (BRASIL, 2004b, p.11).
Contudo, não podemos deixar de registrar, no final deste capítulo no qual vimos e
reconhecemos os grandes avanços da política de saúde mental em nível federal, estadual e
municipal, que ainda há muito por se construir e se conquistar, no que diz respeito à garantia
de direitos e construção da cidadania do portador de sofrimento mental. Isto porque, na
prática, o número de serviços assistenciais no âmbito da saúde mental é ainda em número
reduzido, face à grande demanda dos portadores de sofrimento mental e suas famílias.
Essa escassez de serviços específicos em saúde mental pôde ser percebida na
incursão histórica sobre a saúde mental em Divinópolis feita neste capítulo. Isso porque, na
história da saúde mental do município, não há registros da existência de centros de
convivência, serviços residenciais terapêuticos, CAPS infantil, CAPS para alcoolistas e
drogadictos serviços estes, previstos pela política nacional de saúde mental, e tão importantes
na composição da rede de atenção à saúde mental.
Ainda com relação à rede de atenção à saúde mental, vimos neste capítulo que o
modelo de atenção psicossocial oferecido ao portador de sofrimento mental preconizado pela
reforma psiquiátrica brasileira em vigência tem como preceito principal a reinserção do
paciente em seu meio sócio-familiar de origem. Em sendo assim, a família constitui-se como
um dos importantes pontos dessa rede de atendimentos. Entretanto, como relatado acima, tal
rede encontra-se com algumas lacunas.
Essas constatações levam-nos a questionar se a família do portador de sofrimento
mental está ou não preparada para assumir as responsabilidades enquanto parte integrante da
rede de atenção em saúde mental e, ainda, como tal família se percebe ante a essas
responsabilidades que lhes vêm sendo atribuídas.
Neste contexto, para atender ao objetivo desse trabalho, de compreender que
fatores contribuem para influenciar o tipo de resposta da família à proposta de assistência
psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental, é preciso analisar os discursos de
todos os envolvidos na referida proposta de assistência. Por isso, no próximo capítulo,
apresentaremos a análise dos discursos legal, da própria família, do paciente e dos
funcionários do SERSAM – Divinópolis, numa tentativa de, desse modo, captar a percepção
92
da família acerca de sua inclusão no tratamento do portador se sofrimento mental pela
perspectiva de todos os agentes envolvidos no processo.
93
4 – RETRATANDO A FAMÍLIA: reflexos e reflexões sobre família e saúde
mental
Os capítulos anteriores deste trabalho focaram-se em uma reflexão acerca do
desenvolvimento e da composição diversificada e da pluralidade dos arranjos familiares ao
longo da história; e também da história da saúde mental no Brasil e suas interfaces com a
família. Tal reflexão, fundamentalmente teórica, esteve alicerçada em um diálogo com textos,
opiniões e posicionamentos de autores já consagrados, o que nos permitiu apresentar ao
possível leitor uma leitura, sobretudo, histórica do que consideramos os dois grandes eixos em
torno dos quais se articulam essa dissertação: a família e a política de saúde mental.
A partir de agora, vislumbramos um outro caminho. Como veremos, o presente
capítulo empreenderá uma reflexão a partir dos dados coletados nas já mencionadas
entrevistas feitas para esta pesquisa, bem como em uma minuciosa análise dos textos legais
que regulam os serviços de atenção ao portador de sofrimento mental, no Brasil.
Desse modo, o presente capítulo não abandonará o diálogo com outros autores,
sobretudo com Michel Foucault, mas, como será visto, a intenção é analisar as verdades
produzidas pelos discursos que constituem o corpus deste trabalho.
Contudo, antes de começarmos a análise dos dados propriamente dita, entendemos
serem necessários dois últimos esclarecimentos. O primeiro diz respeito ao fato de que,
buscando manter uma postura ética em relação aos nossos sujeitos de pesquisa, os mesmos
não terão seus nomes verdadeiros grafados no texto. Assim sendo, adotamos a estratégia de
substituirmos os nomes dos sujeitos pesquisados por uma letra seguida de um número.
Deste modo, consideradas as estratégias acima mencionadas, obtivemos o
QUADRO1 apresentado a seguir, através do qual apresentamos os nomes convencionados
para os autores dos discursos coletados para este trabalho.
QUADRO 1
Identificação dos sujeitos de pesquisa
Sujeito
Códigos de identificação
Familiar
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
Paciente
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
Trabalhador
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
94
Já o outro esclarecimento que mencionamos acima, diz respeito ao primeiro item
deste capítulo, no qual trabalharemos e analisaremos os textos legais que regulamentam a
política pública de saúde mental no Brasil. Neste caso, os discursos analisados serão
identificados por meio do nome e do número do documento ao qual o dado pertence.
4.1 – A família do portador de sofrimento mental: percepção dos sujeitos de pesquisa
Historicamente, no Brasil, a forma de assistência e controle predominante sobre o
louco foi a exclusão. Fundamentados na violência, na punição e na marginalização do
portador de sofrimento mental, esse modelo assistencial passou, a partir de um dado
momento, a apresentar alguns indícios de rachadura. Como vimos nos tópicos 3.1.1 e 3.1.2, já
com os primeiros sinais de retorno do regime democrático no país, na década de 1980,
começaram a aparecer condições propícias para uma nova compreensão do que deveria ser o
tratamento a ser dado ao sujeito louco.
Essas condições propícias a que nos referimos estão, como também já vimos,
diretamente relacionadas à ampliação do conceito de cidadão, ocorrida no contexto de
retomada do processo democrático brasileiro, após praticamente duas décadas de governo
militar. Assim, o retorno da democracia no país eleva à condição de cidadãos diversos grupos
tais como: os negros, os idosos, as crianças, os índios e, entre eles, os loucos. Desse modo, foi
a (então recente) conquista do status de cidadão que conferiu ao louco direitos que, até aquele
momento, não se aplicavam ao portador de sofrimento mental.
Dessa forma, enquanto sujeito de direitos, o louco não poderia mais ser vítima da
violência e do esquecimento nos manicômios, devendo receber um tratamento digno e
humanizado. Nesse cenário, a exclusão do louco passou, a partir daquele momento, a ser
percebida como um sistema autoritário e antidemocrático, portanto, completamente descabida
a essas novas condições que se emergiram neste contexto. Desse modo, as novas condições
acima mencionadas, possibilitaram os primeiros passos na direção de retirar o louco da mera
condição de excluído, passando a inscrevê-lo no território da inclusão. Operou-se, assim, uma
inversão na forma de tratamento do sujeito louco, a partir de todo um conjunto de ações que,
através do binômio exclusão/inclusão, vieram evidenciar, nos termos de Foucault (2002),
formas de constituição de relações de poder. Relações estas que fazem parte de um jogo de
controle que, ao longo dos tempos, tem forjado relações sociais, políticas e econômicas.
95
Para a construção de seu raciocínio acerca do binômio exclusão/inclusão, Foucault
lança mão de exemplos historicamente factuais: a exclusão da lepra e a inclusão da peste,
ambas ocorridas na Idade Média, afirmando que, “no que diz respeito ao controle dos
indivíduos, o Ocidente teve dois grandes modelos: um é o da exclusão do leproso; o outro, é o
modelo da inclusão do pestífero” (FOUCAULT, 2002, p. 55).
Assim, o mesmo autor argumenta que, no mundo medieval, a exclusão da lepra era
prática social comum e se dava pelo banimento do leproso para fora dos muros das cidades,
em direção às instituições asilares criadas com a finalidade de recolhê-los. Nestes termos a
“exclusão do leproso implicava a desqualificação jurídica e política dos indivíduos assim
excluídos” (FOUCAULT, 2002, p. 54).
Desse modo, o controle exercido pela sociedade sobre o leproso era marcado pelo
distanciamento e pela condenação da lepra à clausura e à exclusão, caracterizando uma forma
de poder negativo, já que controlava o indivíduo por meio da punição e da marginalização.
Ora, no nosso entendimento, não há como não perceber semelhanças entre este tratamento
dado ao leproso e o que foi dado ao portador de sofrimento mental, no Brasil, antes de o
contexto já mencionado criar condições de emergência de uma nova compreensão de tal
tratamento. Tratamento este que, como afirmamos acima, retira o louco a exclusão e o coloca
sob perspectiva da inclusão, tal qual observa Foucault acerca do que foi feito com os
pestíferos, na Idade Média.
Nestes termos, retomando a argumentação foucaultiana acerca do binômio
inclusão/exclusão, o autor observa que o controle exercido sobre a população acometida pela
peste no contexto medieval ocorreu de forma bastante diferente do que foi feito com os
leprosos. Para explicá-lo, Foucault menciona o estado de quarentena ao qual as cidades
invadidas pela peste eram submetidas. Nestes termos, em vez de tentar controlar o mal com o
banimento de seus moradores infectados, desenvolveu-se um outro sistema de controle, assim
descrito:
A cidade em estado de peste [...] era dividida em distritos, os distritos eram
divididos em quarteirões, e então nesses bairros eram isoladas as ruas e
havia em cada rua vigias, em cada quarteirão inspetores, em cada distrito
responsáveis por eles e na cidade mesma seja um governador nomeado para
tanto, seja escabinos que, no momento da peste, receberam um suplemento
de poder [...] As sentinelas deviam estar sempre presentes na extremidade
das ruas, os inspetores de quarteirão e de distrito deviam, duas vezes por
dia, fazer sua inspeção, de tal modo que nada que acontecesse na cidade
pudesse escapar ao olhar deles. E tudo o que era assim observado devia ser
registrado, de forma permanente, por essa espécie de exame visual e,
96
igualmente, pela transcrição de todas as informações em grandes registros
(FOUCAULT, 2002, p. 56).
Nestes termos, ainda conforme a argumentação do autor, verificamos não uma
mera exclusão e sim uma forma diferenciada de controle que fixa lugares e distribui toda uma
rotina que não rejeita, mas, inclui o pestífero. E Foucault conclui que não se trata de
rejeição, mas inclusão. [...] Não se trata tampouco de uma espécie de
demarcação maciça entre dois tipos, dois grupos de população: a que é pura
e a que é impura, a que tem lepra e a que não tem. Trata-se, ao contrário, de
uma série de diferenças sutis e, constantemente observadas, entre os
indivíduos que estão doentes e os que não estão. Individualização, por
conseguinte divisão e subdivisão do poder, que chega a atingir o grão fino
da individualidade (FOUCAULT, 2002, p. 57).
Assim, naquele contexto, o controle exercido pela sociedade sobre o pestífero
caracterizava-se “por uma reação positiva; uma reação de inclusão, de observação, de
formação de saber, de multiplicação dos efeitos de poder a partir do acúmulo da observação e
do saber” (FOUCAULT, 2002, p. 59).
Desse modo, na perspectiva foucaultiana, mesmo sem desaparecer por completo,
o velho modelo de controle da lepra foi sendo substituído por outro modelo: o de controle da
peste; modelo este que se caracteriza pela inclusão e não mais pela exclusão. Ainda na
perspectiva do autor, no que se refere ao modo de lidar com alguns dos tanto anormais146 que
a Modernidade produziu, a forma de controle pela inclusão aplicadas na população pestífera
foi retomada a partir do século XVIII, em substituição ao modelo da exclusão aplicada ao
leproso. Tal substituição se configurou “em um dos grandes fenômenos ocorridos no século
XVIII” (FOUCAULT, 2002, p. 55) e se tornou a principal forma de exercício do poder
existente desde então. Tratando-se de um poder que inclui com objetivo de examinar e de
conhecer para, conseqüentemente, controlar.
Passou-se de uma tecnologia do poder que expulsa, que exclui, que bane,
que marginaliza, que reprime, a um poder que é enfim um poder positivo,
um poder que fabrica, um poder que observa, um poder que sabe e um
poder que se multiplica a partir de seus próprios efeitos (FOUCAULT,
2002, p. 60).
146
Em concordância com Veiga-Neto, seguindo a argumentação foucaultiana, estamos usando “a palavra
anormais para designar esses cada vez mais variados e numerosos grupos que a Modernidade vem, incansável e
incessantemente, inventando e multiplicando: os sindrômicos, os deficientes, os monstros e psicopatas (em todas
as suas variadas tipologias), os surdos, os cegos, os aleijados, os rebeldes, os pouco inteligentes, os estranhos, os
GLS, os ‘outros’, os mineráveis, o refugo, enfim” (VEIGA-NETO In.: LARROSA; SKLIAR, 2001, p.105).
97
Nestes termos, no nosso entendimento, é esse mesmo modelo de inclusão de que
nos fala Foucault que recaiu, no Brasil do contexto dos anos 1980, sobre portador de
sofrimento mental então possuidor de sua nova condição, a condição de cidadão.
Desse modo, de posse de todo um conjunto de saberes psi147 “que por muito tempo
se ocuparam em compreender o louco e o que se poderia fazer com sua loucura” (VEIGANETO, In.: LARROSA; SKLIAR, 2001, p. 114), bem como de todo um conjunto de
referências da já mencionada discussão sobre a saúde mental ocorrida na década de 1970, os
anos 1980, no Brasil, viram-se então ante a uma nova ordem do discurso148 sobre o
tratamento do portador de sofrimento mental: o discurso da inclusão.
Neste sentido, é também Veiga-Neto (Op. cit., p.110) que, ao discutir a inclusão na
educação, nos chama a atenção para algo relevante: “(...) “não bastam vontade política e
competência técnica (para lidar com o anormal) para que se implemente com sucesso a
inclusão”. Desse modo, a não exclusão do sujeito louco fez movimentar todo uma quadro de
ações não só acerca das formas compreendê-lo sob esta nova condição de cidadão, mas
também de repensar o tratamento a ser dado, ante essa nova condição, ao portador de
sofrimento mental no Brasil.
Assim sendo, como que resumindo o capítulo anterior deste trabalho, boa parte dos
anos 1980, prevaleceu o discurso de humanização do tratamento a ser ofertado ao portador de
sofrimento mental, ainda dentro do manicômio. Contudo, a nova ordem democrática a que já
nos referimos fez com que surgisse, no bojo das tantas mudanças causadas pela abertura
democrática dos anos 1980, um novo discurso. O agora discurso antimanicomial passou a
defender o fim das instituições manicomiais e sua substituição por um conjunto de serviços
abertos, cuja modalidade assistencial passou a ser baseada na reinserção sócio-familiar
149
do
doente.
Assim, visando a uma melhor eficácia do processo de inclusão do então cidadão
portador de sofrimento mental, surgiu a necessidade de convocar, para o auxílio no processo
de inclusão do sujeito louco sob novo status, a participação daquele que Foucault considera
como um segmento privilegiado para obter alguma coisa da população: a família.
147
Referimo-nos aqui à apropriação feita pela psiquiatria sobre a loucura e também ao alargamento do campo
que permitiu a Michel Foucault afirmar que, a partir de certo momento histórico, “nada há, em suma, nas
condutas humanas que não possa, de uma ou outra maneira, ser interrogado psiquiatricamente” (FOUCAULT,
2002, p.148).
148
Como bem esclarece Maria do Rosário Gregolim, a afirmar que existe uma ordem do discurso, Foucault está
se referindo ao fato de que “não se pode falar de uma coisa qualquer num lugar e tempo qualquer. Há sempre
que se submeter à ordem do discurso” (GREGOLIN, 2007, p. 103).
149
Damos este destaque neste termo aqui, porque ele nos será de relevante importância para desenvolver nossa
argumentação mais à frente.
98
A partir do momento em que, ao contrário, a população aparece como
absolutamente irredutível à família, esta passa para um plano secundário em
relação à população, aparece como elemento interno à população, e,
portanto, não mais como modelo [de governo150], mas como segmento. E
segmento privilegiado, na medida em que, quando se quiser obter alguma
coisa da população – quanto aos comportamentos sexuais, à demografia, ao
consumo, etc. – é pela família que se deverá passar (FOUCAULT, 2001, p.
289).
Mas, como se deu essa chamada da família a participar no tratamento do portador
de sofrimento mental? Um elemento que nos auxilia a responder a essa questão está
diretamente relacionado a uma conseqüência daquilo que consideramos uma ação direta
gerada pela nova ordem democrática nacional e sua nova compreensão do sujeito louco e do
tratamento a ele dispensado: o surgimento de novas propostas de tratamento do portador de
sofrimento mental.
Nestes termos, o já analisando contexto da Reforma Psiquiátrica brasileira
resultou, entre outras ações, na proposta de redução contínua da oferta de leitos nos hospitais
psiquiátricos, propondo também, de forma progressiva, a construção de serviços substitutivos
a esses hospitais. Ora, foi exatamente esta inversão do modelo de assistência ao portador de
sofrimento mental que apresentou uma proposta que dependeria de uma participação mais
efetiva da família. Isto porque, nessa nova acepção, o tratamento ou boa parte dele seria, ou
pelo menos deveria ser, realizado dentro do ambiente doméstico. Criou-se, assim, todo um
contexto em que a família tornou-se “[...] instrumento privilegiado, para o governo da
população” (FOUCAULT, 2001, p.289).
Deste modo, é necessário lembrar, neste momento, que não foi esta a primeira vez
que o tratamento do portador de sofrimento mental, no tocante ao Brasil, se referiu à atuação
da família. Os capítulos anteriores já mostraram a menção da família em outros documentos
que regulavam assistência ao portador de sofrimento mental, porém, o que há de novo é que
agora a família não ocuparia mais um lugar de penalização – como se viu no documento de
1934, em que a família era posta como responsável pela retirada do louco do tratamento,
sendo responsabilizada pelas conseqüências disso. Nesse novo contexto, à família não caberia
mais o castigo de lidar com as conseqüências de se retirar o louco do hospício; ela tornou-se,
portanto, um instrumento eficaz para auxiliar no processo de inclusão – e de controle – do
cidadão portador de sofrimento mental na sociedade. Verificamos, desse modo, a ocorrência
150
“O governo, entendido originalmente como a adequada administração das coisas da casa, da família e de seus
bens, passa a ser problematizado [a partir da Modernidade] em termos de como exercer, no âmbito do Estado,
uma ação tão vigilante e interessada sobre seus recursos, como a que é exercida por um pai de família”
(PARAÍSO, 2007, p. 59)
99
daquilo que Foucault chamou de usar a família na sua dimensão instrumental em relação à
população:
Este deslocamento da família do nível de modelo [de governo] para o nível
de instrumentalização me parece absolutamente fundamental, e é a partir do
século XVIII que a família aparece nesta dimensão instrumental em relação
à população, como demonstram as campanhas contra a mortalidade, as
campanhas relativas ao casamento, as campanhas de vacinação, etc
(FOUCAULT, 2001, p. 289).
Mas, no que se refere à família, o contexto de inclusão social do cidadão portador
se sofrimento mental trouxe também uma particularidade relevante: antes de ser incluído
socialmente, o sujeito louco precisaria ser incluído na própria família de onde, como já vimos,
veio sendo excluído desde o século XIX. Neste sentido, a nova ordem democrática brasileira
que estamos aqui enfocando, ajudou a configurar a necessidade de se falar em – termo que já
empregamos acima – reinserção sócio-familiar do sujeito louco e não apenas em reinserção
social deste. E, como incluir, ao mesmo tempo, o louco na família e na sociedade?
Recorrendo à já conhecida estratégia de utilização da família na dimensão de
instrumentalização, convocando-a para ajudar na reinserção social do portador de sofrimento
mental.
Desse modo, sendo a família uma instituição na qual o portador de sofrimento
mental devesse ser reinserido assim como na sociedade, a inclusão daquela no circuito açõesserviços-políticas de saúde mental se configurou como algo muito importante no que se
referia ao governo – aqui entendido como conduzir condutas151 – não só do sujeito louco, mas
também da própria família, uma vez que, essa participação da família evidencia que “o
governo se torna uma questão de gerenciamento calculado das questões de cada um e de todos
a fim se alcançar objetivos desejáveis” (ROSE, 2001, p. 41). Ora, qual família não gostaria de
ver um ente seu excluído e muitas vezes estigmatizado (assim como ela, em alguns casos) por
uma situação de doença, ser reinserido ao convívio social e, o que é melhor, com a ajuda
dessa própria família?
Assim, é nesse conjunto de esforços para se atingir o desejável objetivo da
inclusão do cidadão portador de sofrimento mental que a reinserção sócio-familiar deste
passou a ser vista como uma etapa do tratamento e, a ser considerada por muitos, como a mais
importante. Nestes termos, a inclusão da família no tratamento do portador de sofrimento
mental se fez absolutamente necessária, até porque, as condições para a inclusão do grupo
151
Cf. FOUCAULT, 2001.
100
familiar no tratamento estavam dadas na formação discursiva da reforma psiquiátrica vigente,
não sendo necessários grandes esforços para a construção de novos elementos que
sustentassem uma formação discursiva que abarcasse tal inclusão.
Além disso, uma outra questão importante viria favorecer a convocação da família
no processo de reinserção social do sujeito louco: alguém ou alguma instituição precisaria
investir esforços para ensinar o outrora sujeito excluído a ter o mínimo de comportamento
convencionado para a vida em sociedade.
Desse modo, novamente a resposta a esta necessidade foi dada com o apelo à
família. Resposta esta que teve como suporte a conveniência de aproximar o grupo familiar do
seu ente portador de sofrimento mental outrora dela afastado e, ao mesmo tempo, resultar na
inclusão social deste.
Como se observa no raciocínio até aqui desenvolvido, toda uma trama de ações,
favorecidas pelas novas configurações decorrentes da redemocratização do Brasil dos anos
1980 viria a resultar na convocação da família para auxiliar na inclusão social do portador de
sofrimento mental. Como visto acima, essas ações não foram centralizadas pelo Estado,
como, a priori, poderiam inferir algumas posturas mais tradicionais. Há neste contexto de
inclusão social do cidadão portador de sofrimento mental uma trama de poderes. Poderes não
centralizados na máquina estatal apenas e entendidos como uma multiplicidade de correlações
de força, conforme a perspectiva foucaultiana:
Parece-me que se deve compreender o poder, primeiro como a
multiplicidade de correlações de força imanentes ao domínio onde se
exercem e constitutivas de sua organização; o jogo que através de lutas e
afrontamentos incessantes as transforma, reforça, inverte; os apoios que tais
correlações de força encontram umas nas outras, formando cadeias ou
sistemas ou, ao contrário, as defasagens e contradições que as isolam entre
si [...] (FOUCAULT, 2006, p.102).
Essa complexa correlação de forças que sustentou a inclusão social do portador de
sofrimento mental, com a inteligente estratégia de contar com o auxílio da família,
caracterizou um sutil exercício152 de poderes que, no nosso entendimento e em concordância
com Michel Foucault, “toma corpo nos aparelhos estatais, na formulação da lei, nas
hegemonias sociais” (FOUCAULT, 2006, p. 103), sem, contudo, ter no Estado a sua
centralidade ou a sua origem.
152
Estamos usando a expressão ‘exercício de poderes’, em concordância com o pensamento foucaultiano de que
“ [...] poder não é [...] algo que se guarde ou se deixe escapar; o poder se exerce a partir de inúmeros pontos e em
meio a relações desiguais e móveis” (FOUCAULT, 2006, p. 104) [Grifos nossos].
101
Desse modo, compreendendo que “a análise em termos de poder não deve
postular, como dados iniciais, a soberania do Estado, a forma da lei ou a unidade global de
dominação” e que “estas são apenas e, antes de mais nada, suas formas terminais”
(FOUCAULT, 2006, p. 102) é que buscamos, a partir do próximo item, verificar como o
discurso empreendido pelos dispositivos legais que regulam o tratamento do portador de
sofrimento mental no Brasil passaram a lidar com a nova condição de cidadão que este
adquire e com a sua inclusão social, contando com o auxílio da família.
4.1.1 – A família e a legislação em saúde mental: 1988 – 2006
Como observamos no capítulo anterior e nas primeiras páginas deste, a partir do
final da década e 1980, o discurso proferido pelo Estado acerca da política de saúde mental
voltou-se consideravelmente para a inclusão do grupo familiar no tratamento oferecido ao
portador de sofrimento mental, com vistas, sobretudo, a atingir uma melhor eficácia na
inclusão social deste tão recente cidadão.
Neste sentido a condição de cidadão adquirida pelo portador de sofrimento mental
o coloca entre os que deveriam ter seu direito de saúde garantido, já que a Carta Magna
Brasileira de 1988, em seu artigo 196, diz que a saúde é um direito de todos e dever do
Estado. Contudo, para que a sobrecarga do cuidar do cidadão portador de sofrimento mental
não recaia apenas sobre a máquina estatal, articulam-se, nos próprios dispositivos que regem
as ações da área de saúde, pontos que legitimariam a inclusão de outros agentes na
manutenção do direito à saúde garantido na Constituição. Exemplo disso pode ser encontrado
já na lei orgânica da saúde n.º 8.080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde. Tal lei traz no parágrafo segundo do seu artigo segundo a
afirmação de que o dever do Estrado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da
sociedade.
Essa legitimação da convocação da família a participar na inclusão social do
portador do sofrimento mental não encontrou, para a época, suporte apenas nos dispositivos
legais brasileiros. Neste sentido, seguindo uma tendência mundial de reformulação das
propostas assistenciais ao portador de sofrimento mental, aconteceu, na capital venezuelana,
em 14 de novembro de 1990, a Conferência Regional para a reestruturação da assistência
102
psiquiátrica da América Latina e Caribe. Conferência esta na qual foi aprovada a Declaração
de Caracas, documento do qual o Brasil é signatário.
Considerando a reorganização da forma de compreender o sujeito louco e o
tratamento a ele dispensado, o documento acima mencionado assumiu uma particular
relevância para direcionar, a partir de sua criação, as reformas na atenção à saúde mental na
América Latina e Caribe. Isto porque, nele foram registradas as limitações e ineficiência da
assistência psiquiátrica tradicional centrada na hospitalização, sendo declarado de forma
oficial que o atendimento deveria centrar-se na comunidade e dentro de suas redes sociais,
propiciando a permanência do enfermo em seu meio comunitário153.
Neste mesmo contexto de final dos anos 1980 e início dos anos 1990, os
dispositivos legais foram configurando, como já afirmado, condições jurídicas para que se
mudasse a forma de tratamento do portador de sofrimento mental. Nestes termos, as
mudanças na política de saúde no Brasil inauguradas pela constituição de 1988, com a criação
do Sistema Único de Saúde (SUS), propiciaram a implementação de novas políticas de saúde,
entre elas a política de saúde mental. Assim, sofrendo as influências de todo o contexto já
mencionado e desenvolvendo-se sintonizada com a política pública de saúde no país, a saúde
mental passou a adotar, como já mencionado no capítulo anterior, também as estratégias de
atendimento descentralizado e fundamentalmente de base comunitária e territorial.
Sob essa nova ordem então configurada, para o Ministério da Saúde brasileiro, a
rede social de atenção às pessoas que sofrem com transtornos mentais passou a ser constituída
por recursos sanitários, sociais, econômicos, culturais e afetivos; cabendo observar que é
nestes últimos que se encaixaria a atuação da família154.
Assim sendo, a Portaria SNAS nº. 189, de 19 de novembro de 1991, criou, incluiu
e aprovou novos procedimentos no campo da atenção em saúde mental que melhor
compatibilizavam as ações e serviços prestados ao portador de sofrimento mental com a nova
proposta assistencial sinalizada desde a Declaração de Caracas.
Dentre os novos procedimentos de atenção em saúde mental incluídos por aquela
portaria no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS),
aparecem a psicoterapia grupal e /ou familiar, orientação familiar e a visita domiciliar155, esta
última com o objetivo de realização de atendimento domiciliar ao paciente. Desse modo,
observamos que a inclusão de tais procedimentos evidencia uma estratégica ação com relação
153
Cf. BRASIL, 2004a, p.12.
Cf. BRASIL, 2004b, p. 11.
155
Cf. Alínea 06 da Portaria SNAS n.º 189 de 19 de novembro de 1991. (BRASIL, 2004a, p. 239).
154
103
à inclusão do núcleo familiar nessa nova modalidade de tratamento do então cidadão portador
de sofrimento mental. Inclusão esta que, de acordo com o suporte legal em questão, viria a se
efetivar de formas distintas, fosse oferecendo à própria família atendimento, fosse orientandoa acerca do tratamento do ente adoecido, fosse na utilização do espaço intra-lar como espaço
possível de intervenção profissional, ainda que direcionado ao paciente.
Ainda no início dos anos 1990, mais exatamente em 17 de dezembro de 1991, foi
criada, pela Organização das Nações Unidas (ONU), a Carta de Princípios para a proteção de
pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental.
Carta esta que adotou vinte e cinco princípios cujo conteúdo rezava sobre a proteção dos
direitos da cidadania dos portadores de sofrimento mental, explorando, ainda, toda uma
plasticidade do conceito de família.
Nestes termos, como vimos no capítulo 02 desta pesquisa, o conceito de família
nada teve (ou tem) de estático, de fixidez; ao contrário, nossa argumentação mostrou como o
mesmo teve uma trajetória de significações maleáveis e diversificada, situação esta que é
reconhecida pela já mencionada Carta de Princípios da ONU que, além disso, apresenta todo
um texto considerando a existência dos múltiplos arranjos de família.
Mas, no que se refere a esse documento da ONU, um aspecto relevante a ser
destacado está na abertura que o texto apresenta para a reinserção do portador de sofrimento
mental na sua comunidade de origem: “Todo usuário terá o direito de ser tratado e cuidado,
tanto quanto possível, na comunidade onde vive” (Organização das Nações Unidas – ONU,
1991, princípio 7). Abertura esta que vai, no nosso entendimento, permitir uma aproximação
do sujeito louco, outrora excluído, de seu meio de convivência, onde, naturalmente, está a
família do portador de sofrimento mental. Nestes termos, cabe observar, ainda com relação ao
documento em análise, que essa abertura em direção à aproximação da família se dá inclusive
nos trechos que se referem ao tratamento realizado em instituições de saúde mental: “o
usuário terá o direito, sempre que possível, de ser tratado próximo à sua residência ou à de
seus parentes ou amigos e terá o direito de retornar à comunidade o mais breve possível”
(Organização das Nações Unidas – ONU, 1991, princípio 12).
Dando continuidade a toda a movimentação que veio se configurando, no início
dos anos 1990, com relação a uma nova compreensão do tratamento do portador se sofrimento
mental e de sua inclusão sócio-familiar, surge, no Brasil, em 29 de janeiro de 1992, a Portaria
SNAS n.º 224. Essa portaria regulamentava o funcionamento dos serviços de saúde mental em
seus diversos níveis de complexidade.
104
Também foi nessa mesma portaria que se estabeleceu a incorporação de novos
procedimentos no SIA-SUS e no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde (SIH-SUS), ampliando a gama de métodos e técnicas terapêuticas já existentes tanto
nos serviços ambulatoriais especialmente os NAPS e CAPS156, quanto nos serviços
hospitalares, quais fossem: hospital dia, urgência e leitos psiquiátricos em hospital geral e
hospital especializado em psiquiatria.
Ainda com relação à portaria em análise, entre os novos procedimentos então
previstos como assistência terapêutica ao paciente, mencionam-se, no texto desse documento,
as visitas domiciliares e atendimento ou abordagem à família. Ora, é exatamente nessas ações
que se configuram operações sutis não só de inclusão da família no tratamento do portador de
sofrimento mental, mas também de governo da família neste tratamento. Isto porque, nesses
últimos procedimentos a que a lei faz menção, a família seria orientada com o objetivo de ser,
nos termos de Foucault (2001), um instrumento no tratamento do portador de sofrimento
mental que passou a ocupar a posição de cidadão de direitos.
Nestes termos, para que a ação da família possa ter a eficácia desejada, sua
conduta precisaria ser bem conduzida, em outros termos, a família precisaria ser bem
governada. Para tanto, ela receberia informações sobre o diagnóstico, o programa de
tratamento, a alta hospitalar ou a alta da permanência-dia, fosse tal alta do hospital-dia ou do
CAPS. Desse modo, sob estas novas configurações de ações no tratamento do portador de
sofrimento mental garantidas por dispositivos legais, observa-se a necessidade de orientar
bem a família com informações que apresentariam o claro objetivo de fazer dela um
importante instrumento no tratamento. Instrumento esse que teria sua relevância reconhecida
não só para a atuação durante a permanência do paciente no CAPS ou hospital dia, mas
também como co-responsável pela continuidade do tratamento, após a alta hospitalar ou a alta
do CAPS.
Contudo, a reconfiguração das disposições legais de modo a regular não só a
inclusão social do portador de sofrimento mental não pára, nem teria como parar, nos dois
primeiros anos da década de 1990. Neste sentido, devido às grandes mudanças na saúde
mental que vinham ocorrendo em função do movimento pela Reforma Psiquiátrica vigente e
da grandiosidade e complexidade deste movimento social, o plenário do Conselho Nacional
de Saúde (CNS), em sua trigésima primeira reunião ordinária, criou a resolução de número
156
Esta Portaria define os NAPS/CAPS como “unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma
população adstrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o
regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe
multiprofissional” (BRASIL, 2004a, p. 244).
105
93. Esta resolução acatava uma das recomendações do relatório final da II Conferencia
Nacional de Saúde Mental (II CNSM)157 e constituiu a Comissão Nacional de Reforma
Psiquiátrica, cujo objetivo seria de “definir estratégias para o cumprimento das resoluções da
II Conferência Nacional de Saúde Mental e avaliar o desenvolvimento do processo de reforma
psiquiátrica no País” (BRASIL, 2004a, p. 319).
Em consonância com o disposto sobre a participação da comunidade na gestão do
SUS, prevista na Lei n.º 8.142/90, a composição da supracitada comissão contaria com
representantes de diversos segmentos da sociedade. Entre tais representantes estariam as
associações de usuários de serviços de saúde mental e familiares, associações de profissionais
de saúde, pessoas ligadas ao movimento nacional da luta antimanicomial158.
Assim sendo, na perspectiva argumentativa até aqui adotada, a Resolução de
número 93 do CNS possui um sentido importante na configuração do cenário de inclusão da
família no tratamento do portador de sofrimento mental. Isto porque, com tal resolução,
legitimou-se a participação da família inclusive na instância de decisões acerca dos rumos a
serem dados na política de saúde mental no Brasil. Essa ação, a qual apresentou inegáveis
positividades, precisa, no entanto, ser problematizada como mais um fator que, muito
sutilmente, veio contribuir para que a família fosse um instrumento para a desejável inclusão
social do portador de sofrimento.
Nestes termos, com a reabertura democrática consolidada e com a reforma
psiquiátrica em andamento, promovendo a reestruturação da assistência ao portador de
sofrimento mental no Brasil afora, em 25 de agosto de 1994, a Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS) instituiu a Portaria nº. 145. Tal portaria criava nos âmbitos municipal, estadual e
federal os Grupos de Avaliação da Assistência Psiquiátrica (GAP), cujo objetivo era
supervisionar, controlar e avaliar a assistência em saúde mental oferecida pelos
estabelecimentos prestadores de serviços do SUS. Para atender a tal objetivo, comporia, nos
termos da lei, a equipe mínima desse grupo, um representante das associações de usuários de
serviços de saúde mental e familiares, verificando-se, assim, a inclusão da família em mais
uma instância de decisão e regulação das novas exigências para com o cidadão portador de
sofrimento mental, criado sob a égide da reabertura democrática dos anos 1980.
157
O capítulo III do relatório final da II conferência Nacional de Saúde Mental traz entre outras recomendações
que sejam criadas “[...] comissões de saúde mental ou de reforma psiquiátrica junto aos conselhos municipais,
estaduais e nacional de saúde para planejar, implementar e fiscalizar as ações de saúde mental.[...]” (BRASIL,
1994, p. 23)
158
Cf. Alínea 02 da Resolução n.º 93 de 02 de dezembro de 1993. (BRASIL, 2004a, p. 319).
106
Ainda no mesmo ano de 1994, em agosto, instituiu-se a portaria SAS n.º 147, a
qual exigia que a formatação do projeto terapêutico da instituição psiquiátrica fosse feita de
forma a incorporar as atividades constantes na portaria SNAS n.º 224. Tal projeto deveria
contemplar a idiossincrasia do usuário e de sua família, de modo que a assistência terapêutica
oferecida fosse compatível com as necessidades daqueles, reafirmando ainda mais, no nosso
entendimento, as estratégias de inclusão da família no tratamento do portador de sofrimento
mental.
Diante de toda essa movimentação acerca da reformulação do discurso regulador
do tratamento a ser ofertado ao portador de sofrimento mental que vinha ocorrendo pelo
Brasil, também pelas terras mineiras ecoaram os gritos por melhoria e mais dignidade ao
tratamento a ser dado ao então recente cidadão portador de sofrimento mental.
Nestes termos, seguindo os preceitos da Reforma Psiquiátrica vigente no país, foi
sancionada, em Minas Gerais, em 18 de janeiro de 1995, a Lei nº. 11.802. Lei esta que
dispunha sobre a promoção da saúde e da reintegração social do portador de transtorno
mental, determinando a extinção e substituição dos serviços hospitalares, através de novos
projetos e serviços de saúde mental.
A referida lei trazia, em diversos de seus artigos, alusões à família enquanto
importante instituição para contribuir na garantia de direitos do portador de sofrimento
mental, bem como na sua reintegração social.
Desse modo, os artigos primeiro e terceiro da lei mineira faziam referência à
importância do resgate da vida familiar como um dos objetivos do tratamento do portador de
sofrimento mental, além de estabelecer que os serviços alternativos aos hospitais psiquiátricos
deveriam garantir à pessoa portadora de sofrimento mental a sua inserção na família.
Ainda no que se refere à lei mineira em análise, os artigos quarto, nono, dez e treze
faziam clara referência à família como co-autora no tratamento, cabendo aos familiares, na
impossibilidade clínica de o paciente fazê-lo, autorizar ou não o uso de terapêuticas
psiquiátricas biológicas, bem como as internações em hospitais psiquiátricos. Neste último
caso, a família poderia, nos termos da lei, ser ouvida “pela autoridade sanitária local ou pelo
Ministério Público”159, a fim de prestar informações complementares ao laudo médico160
emitido por ocasião da internação. Não há como não notar nessas recomendações a
159
Cf. Artigo 12 da lei nº 11.802/95 MG (BRASIL, 2004a, p. 40).
O artigo 10 da lei n.º 11.802/95 MG exige que para acontecer a internação psiquiátrica, seja emitido um laudo
de médico especializado. O parágrafo único do mesmo artigo diz que o laudo mencionado deverá conter: “I –
descrição minuciosa das condições do paciente que ensejêm a sua internação; II – consentimento expresso do
paciente ou de sua família; III – as previsões de tempo mínimo e máximo de duração da internação” (BRASIL,
2004a, p. 39).
160
107
compreensão da família como instrumento que auxiliaria as autoridades responsáveis pela
emissão dos laudos numa espécie de vigília que atribuía àquela instituição a função de levar,
para posterior uso na composição dos laudos, informações advindas de onde os olhos da
ciência ou da lei não enxergavam.
Ainda no que se refere à lei mineira de n.º 1.802, a participação da família na
reinserção social do cidadão portador de sofrimento mental é de tal modo articulada que,
independente da situação em que se encontrasse tal família (desempregada ou faltando-lhe
moradia, por exemplo), jamais se desconsideraria a sua importância no tratamento do portador
de sofrimento mental. Mas, se em casos extremos, o portador de sofrimento mental não
tivesse família, de acordo com o caput do artigo 19 da lei em questão, “aos pacientes que
perderam o vínculo com o grupo familiar e se encontram em situação de desamparo social, o
poder público providenciará a atenção integral de suas necessidades, visando, por meio de
políticas sociais intersetoriais, a sua integração social” (BRASIL, 2004a, p. 41).
Estando a presente lei mineira na ordem do discurso da inclusão social do portador
de sofrimento mental, o que o texto dela evidencia é a clara intenção em mudar as formas de
atendimento ao portador de sofrimento mental vigentes outrora. Desse modo, como podemos
conferir abaixo, o parágrafo primeiro do já mencionado artigo 19 expressa, com clareza, que
as políticas intersetoriais objetivavam a desinstitucionalização do paciente portador de
sofrimento mental.
§ 1º As políticas sociais intersetoriais a serem adotadas deverão propiciar a
desinstitucionalização de todos os pacientes referidos no caput deste artigo
no prazo do 3 (três) anos após publicação desta Lei, por meio,
especialmente de: I – criação de lares abrigados ou similares, fora dos
limites físicos do hospital psiquiátrico; II – reinserção na família de origem
pelo restabelecimento dos vínculos familiares; III – adoção por familiares
que demonstrem interesse e tenham condições econômicas e afetivas de se
tornarem famílias substitutas (BRASIL, 2004a, p. 41).
Como também se observa no trecho acima, outro fato inconteste a que ele faz clara
alusão é à idéia de reinserção do portador de sofrimento em sua família de origem. Aspecto
interessante e muito recorrente nos dispositivos reguladores dessa reinserção é que não se
alude a um como fazer essa reinserção familiar do sujeito louco. Neste sentido, reafirmamos a
sutil abertura para o que argumentamos no início deste tópico: usar como estratégia de
inclusão do sujeito louco na família (e na sociedade) a convocação desta para a participação
no tratamento daquele. Não é demasiado tarde para lembrarmos que, mesmo sem afirmar
exatamente como e sob qual contexto a família seria preparada para receber de volta seu ente
108
excluído, dispositivos reguladores de toda ordem já tinham, na primeira metade da década de
1990, algumas regularidades em comum: o reconhecimento da importância da família na
eficácia do tratamento e a atribuição de funções para esta família no tratamento do seu ente
adoecido.
Mas, ainda nos referindo ao parágrafo primeiro da lei mineira n.º 11.802/95, não
podemos deixar de nos referir a duas interessantes formas usadas no texto legal para reafirmar
a consensual importância da família no tratamento do portador de sofrimento mental: a
menção ao núcleo familiar substitutivo e também aos lares abrigados ou similares.
Segundo uma versão dicionarizada, o vocábulo lar é definido como “1 – a casa de
habitação, domicílio familiar; 2 – grupo de pessoas vivendo sob o mesmo teto, família”
(HOUAISS, 2001, p. 1723c). Neste sentido, não é incorreto afirmar que a importância da
família como estratégia para a reinserção do cidadão portador de sofrimento mental veio
sendo de tal modo articulada que, mesmo para quem não possui família, recuperam-se (no
caso da família substitutiva) ou criam-se (no caso dos lares abrigados) formas de reproduzir
um ambiente familiar ou pelo menos forjar uma situação que seja o mais próximo possível de
um. Situação esta que nos faz relembrar Lobosque (2001, p. 21), quando a autora afirma que:
“Na impossibilidade da vida em família, existem outros espaços legítimos de convívio e de
afeto”. E é exatamente a intenção de reconstituir esses outros espaços legítimos de afeto que
se observam na lei mineira em questão, mas sempre tendo como parâmetro a família, até
quando esta não existe.
Ainda no que se refere à lei mineira de número 11.802/95, destacamos que, aos
moldes da Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica161, ela previa a criação de Comissões
de Reforma Psiquiátrica no âmbito das Secretarias Estadual e Municipais de Saúde.
Comissões essas que seriam compostas, dentre outros representantes, por familiares dos
pacientes, reafirmando o argumento já apresentado de que se foi criando paulatinamente, um
contexto que atribuía à família uma função até nas instâncias de avaliação e controle da
execução da política de saúde mental no Brasil.
Já na segunda metade da década de 1990, outra lei mineira, a de nº. 12.684, de
primeiro de dezembro de 1997, veio alterar a lei nº. 11.802/95. Dentre outras alterações então
realizadas, destacamos aqui o surgimento da expressão representante legal, a qual passou a
figurar em diversos artigos deste documento. O representante legal passou a ser uma
161
Cf. Alínea 01 da Resolução n.º 93 de 02 de dezembro de 1993. (BRASIL, 2004a, p. 319).
109
alternativa de co-autoria no tratamento do portador de sofrimento mental quando da ausência
da família.
Aspecto curioso em toda essa trajetória de naturalização – aqui entendida como
tornar natural, tornar comum – da participação da família no tratamento do portador de
sofrimento mental foi o que ocorreu no final da década de 1990. Reconhecendo que a
expressão saúde mental era mais abrangente e mais expressiva que a expressão reforma
psiquiátrica e entendendo que a primeira era mais adequada para dar conta das inúmeras
transformações envolvendo diversos setores da sociedade no âmbito do redirecionamento da
assistência à saúde mental do portador de sofrimento mental, o plenário do Conselho Nacional
de Saúde, através da resolução n.º 298, de dois de dezembro de 1999, renomeou a Comissão
Nacional de Reforma Psiquiátrica, passando esta a ter a denominação de Comissão Nacional
de Saúde Mental.
Essa nova comissão, além da alteração no nome, teve também modificada sua
composição, da qual deixavam de fazer parte os representantes de associações de usuários de
serviços de saúde mental e dos familiares. Desse modo, o que chamamos acima de aspecto
curioso é exatamente essa ação de retirada da família de uma instância de avaliação e
regulação da execução da política de saúde mental no Brasil, em pleno processo de ocorrência
de outras inúmeras que vinham tornando comum a participação da família no processo de
inclusão do portador de sofrimento mental.
Como não poderia deixar de ser, a mencionada alteração da composição da
Comissão Nacional de Saúde Mental ocorreu sob muitos protestos entre os conselheiros de
saúde que discutiram a proposta levada ao plenário162. O debate gerado pela ação de retirar a
família da comissão, a qual poderia trazer algumas interferências na estratégia de inclusão da
família no portador de sofrimento mental, acabou por fazer com que fosse acrescentado um
item no texto institucional da nova comissão. Tal item resolvia sobre a institucionalização de
um representante das entidades de familiares dos usuários dos serviços de saúde mental na
qualidade de assessor permanente da comissão163.
Já na transição do século XX para o atual, e referendando passadas alusões aos
lares abrigados, em âmbito nacional, a portaria GM n º 106, de 11 de fevereiro de 2000,
resolvia sobre a criação dos serviços residenciais terapêuticos (SRT) que assim eram (e ainda
são) definidos:
162
163
Cf. Ata da 93ª Reunião ordinária do Conselho Nacional de Saúde. (BRASIL, 1999b).
Cf. Alínea II da resolução n.º 298 de 02/12/1999. (BRASIL, 2004a, p. 321).
110
Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT são moradias ou casas inseridas,
preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de
transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa
permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e que
viabilizem sua inserção social (BRASIL, 2004a, p. 100).
Neste sentido, mudança relevante a ser notada é que os SRT trazem, como vemos
na formulação acima, o vocábulo terapêutico em seu nome. Mudança essa que se justificava
pela proposta terapêutica de que tais dispositivos estão imbuídos, ou seja, não são apenas um
mero serviço de hotelaria a ser oferecido ao egresso de longas internações, mas sim
dispositivos “Sempre supervisionados por um serviço ambulatorial especializado em saúde
mental”164. Assim sendo, nos termos da lei, esses dispositivos estão previstos para funcionar
como parte integrante de uma rede composta por um conjunto de cuidados cuja finalidade é a
de garantir integralidade assistencial em saúde mental.
Desse modo, diferente da lei n.º 11.802/95 - MG que tratava dos lares e pensões
protegidas como recursos alternativos ao hospital psiquiátrico165, os serviços de residência
terapêutica da portaria 106, de 11 de fevereiro de 2000, são uma “modalidade assistencial
substitutiva da internação psiquiátrica de longa duração”166.
Nestes termos, mais uma vez, mesmo sem ser referenciada explicitamente, a
família foi o parâmetro da ação para a efetivação da também desejada desmanicomialização
do portador de sofrimento mental. Não há como não identificar aqui a forte semelhança entre
o papel e função da família enquanto grupo social primário167 e os objetivos e as diretrizes dos
SRT: centralidade nas necessidades do usuário, promoção de autonomia nas atividades de
vida diária, viabilização da alfabetização e uso dos recursos comunitários, emfim, ter vida
integrada ao ambiente familiar168.
Assim, dando continuidade à configuração legal do papel da família no processo
de reinserção social do portador de sofrimento mental, já no início do presente século foi
promulgada a lei de número 10.216. Tal qual a lei orgânica da saúde 8.080/90 que diz da
participação da família na garantia da saúde das pessoas, a lei federal n.º 10.216, de 06 de
abril de 2001169, apresenta um texto no qual se lê que “É responsabilidade do Estado o
desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde
164
Cf. Artigo 5º da portaria GM n.º 106 de 11/02/2000. (BRASIL, 2004a, p. 102).
Cf. Artigo 3º da lei n.º 11.802 MG de 18/01/1995. (BRASIL, 2004a, p. 37).
166
Cf. Artigo 2º da portaria GM n.º 106 de 11/02/2000. (BRASIL, 2004a, p. 100).
167
Sobre o papel e as funções sociais da família remetemos o leitor para o tópico 2.4.2 desta pesquisa.
168
Cf. Artigo 4º Portaria GM nº 106 de 11/02/2000. (BRASIL, 2004a, p. 101).
169
Sobre a importância histórica desta lei e o engavetamento, do projeto de lei do qual ela se originou, no
Congresso nacional por doze anos, remetemos o leitor ao Capítulo 3, mais especificamente no tópico 3.1.2 desta
pesquisa.
165
111
aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família”
(BRASIL, 2004a, p. 17-18). [Grifos nossos]. Nestes termos, dispondo sobre a proteção e os
direitos das pessoas portadoras de sofrimento mental e redirecionando o modelo assistencial
em saúde mental, o texto dessa lei determina, em âmbito nacional, os novos rumos da saúde
mental no Brasil.
Assim, para atender a tal determinação, a lei 10.216 traz, em alguns pontos de seu
texto, particular destaque para a importância da família na viabilização da inversão do modelo
tradicional de assistência psiquiátrica. Nesse sentido, esse dispositivo legal prevê que a
família ou responsável pelo paciente sejam informados oficialmente sobre os direitos que este
último tem ao receber atendimento em saúde mental170. Dentre esses direitos, destacamos o de
receber tratamento visando “alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho, e
na comunidade”171.
Outro ponto de destaque para a importância da família na lei em análise é o poder
conferido ao familiar ou ao representante legal, permitindo a eles, promoverem a
suspensão172, através de solicitação por escrito, da internação psiquiátrica involuntária173 .
Nestes termos, a mesma lei 10.216 prevê, ainda, que o familiar ou representante legal sejam
comunicados acerca de intercorrências durante o tratamento, como evasão, transferência,
acidente, falecimento, complicações clínicas etc174. Assim sendo, o que destacamos neste
momento é que este importante dispositivo legal, determinante das ações atuais no tratamento
do portador de sofrimento mental, menciona alguns direitos que a família, bem como o
paciente, detém com a nova ordem que se firmou acerca da inclusão social do portador de
sofrimento mental.
Desse modo, já no ano seguinte, em 2002, dentre as normas estabelecidas pela
portaria GM nº 251, de 31 de janeiro para o atendimento hospitalar175 a ser oferecido aos
pacientes, destacamos a atividade de orientação à família “sobre o diagnóstico, o programa de
tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento176”. Neste sentido, um fator
interessante que esse documento apresentava era que, no caso do programa de tratamento, era
prevista a compatibilização dele com as necessidades de cada usuário e sua família177. Assim,
170
Cf. Artigo 2º da lei n.º 10.216/01. (BRASIL, 2004a, p. 17).
Cf. Artigo 2º, parágrafo único, inciso II da lei 10.216/01. (BRASIL, 2004a, p. 17).
172
Cf. Artigo 8º, parágrafo 2º da lei 10216/01. (BRASIL, 2004a, p. 19).
173
Para os efeitos desta lei, “Internação involuntária é aquela que se dá sem o consentimento do usuário e
apedido de terceiro”. (BRASIL, 2004a, p. 18).
174
Cf. Artigo 10 da lei 10216/01. (BRASIL, 2004a, p. 19).
175
Cf. Redação do caput da Portaria GM 251 de 31/01/2002. (BRASIL, 2004a, p. 118).
176
Cf. Anexo da portaria GM nº 251 de 31/01/2002. (BRASIL, 2004a, p. 122).
177
Cf. Anexo da portaria GM nº 251 de 31/01/2002. (BRASIL, 2004a, p. 122).
171
112
o que observamos nesse momento é a realização, mesmo que sutilmente, de um deslocamento
no discurso legal em direção a um aspecto até então pouco ou quase nada abordado na
reconfiguração da compreensão do sujeito louco como cidadão incluído: o respeito às
singularidades não só do paciente, mas, sobretudo, das famílias-instrumento convocadas a
participar no tratamento.
Esse deslocamento a que nos referimos acima pode ser percebido em vários
aspectos dessa portaria. Por exemplo, quanto à alta hospitalar, o paciente deveria ser
preparado para recebê-la e ser referenciado aos dispositivos dos quais necessitasse para a
continuidade do tratamento. Tal procedimento deveria, nos termos da lei, sempre levar em
conta e ter como objetivo a promoção e a reintegração sócio-familiar do paciente, visando a
prevenção de ocorrência de outras internações178. E, no caso dos pacientes com histórico de
longa permanência em hospitais psiquiátricos, o mesmo documento, aqui analisado, exigia a
elaboração de um Projeto Terapêutico específico que contemplasse a “preparação para o
retorno à própria moradia ou a serviços residenciais terapêuticos, ou a outra forma de inserção
domiciliar179”.
Assim sendo, esta portaria reiterava a importância da família como co-autora no
tratamento em suas diversas etapas, ou seja, desde o diagnóstico, passando pelo programa de
tratamento e chegando à viabilização da desospitalização do portador de sofrimento mental.
Aspecto esse que acaba por legitimar a ampliação da incursão familiar para praticamente todo
o processo de atendimento do portador de sofrimento mental.
Um significativo passo na direção da naturalização do envolvimento da família na
assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental foi dado com a ampliação
e diversificação dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. Neste sentido, surgiu a
portaria GM n.º 336, de 19 de fevereiro de 2002, a qual ampliava a abrangência dos serviços
substitutivos de atenção diária e constituía outras modalidades para os centros de atenção
psicossocial: CAPS I, CAPS II, CAPS III180, além de serviços específicos para alcoolistas e
drogadictos (CAPS ad II) e para crianças e adolescentes (CAPSi II).
Assim, pelo discurso dessa portaria, em todas essas modalidades de CAPS, fariam
parte da assistência prestada ao paciente atividades que contemplassem o espaço
familiar/domiciliar como espaço terapêutico, fosse para atendimento específico ao paciente,
fosse para atendimento à família. Tal dispositivo legal propunha ainda a realização de
178
Cf. Anexo da portaria GM nº 251 de 31/01/2002. (BRASIL, 2004a, p. 122).
Cf. Anexo da portaria GM nº 251 de 31/01/2002. (BRASIL, 2004a, p. 122).
180
Cf. Artigo 1º da Portaria GM n.º 336 de 19/02/2002. (BRASIL, 2004a, p. 125).
179
113
“atividades comunitárias que enfoquem e busquem promover a integração comunitária e
inserção familiar”181.
Do mesmo modo, confirmando a produtividade legal instaurada pela formação
discursiva da Reforma Psiquiátrica em vigência e pela instauração da nova compreensão do
sujeito louco, a família foi também alvo das determinações do Programa Nacional de Atenção
Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras drogas, instituído no âmbito do SUS de
Saúde pela portaria GM n.º 816, de 30 de abril de 2002. Assim, tal programa deveria ser
desenvolvido de forma articulada entre os três níveis de governo – federal, estadual e
municipal – e seus objetivos contemplavam “ações de atenção/assistência aos pacientes e
familiares de forma integral e abrangente [...]182”.
Ainda nesse mesmo contexto, o Decreto 42.910 de Minas Gerais183, que
regulamentava as internações involuntárias184, reforçava a importância do papel da família
enquanto relevante instrumento na fiscalização da política pública de saúde mental,
colocando-a em posição de igualdade com outros segmentos sociais. Assim, o decreto em
questão determinava que fosse paritária a representação dos usuários dos serviços e dos
familiares dos pacientes, em relação ao conjunto dos demais segmentos185 nas Comissões de
Reforma Psiquiátrica, no âmbito da secretaria estadual e municipais de saúde.
Esse mesmo reforço do uso da família enquanto agente fiscalizador e controlador
das ações em saúde mental pôde ser observado também na portaria GM n.º 2.391, de 26 de
dezembro de 2002, a qual previa o envolvimento da instituição familiar nos mecanismos de
fiscalização, notificação e controle das internações psiquiátricas involuntárias186.
Para tanto, exigia-se que, na documentação que integrava a comunicação187 aos
órgãos
competentes
sobre
a
ocorrência
da
internação
involuntária,
constasse,
obrigatoriamente, entre outras informações importantes, a “identificação do usuário e do seu
181
Cf. Artigo 4º da Portaria GM n.º 336 de 19/02/2002 (BRASIL, 2004a, p. 127).
Cf. Artigo 1º, inciso IV, da Portaria GM n.º 816 de 30/04/2002 (BRASIL, 2004a, p. 142).
183
Este decreto contém o regulamento da lei nº 11.802 (18/01/1995 MG) que foi alterada pela lei n.º12.684
(01/12/1997 MG) ambas já analisadas neste trabalho
184
Para efeitos deste decreto, internação involuntária “é a internação cujo consentimento expresso do paciente é
substituído pelo consentimento expresso da família, ou do representante legal do paciente clinicamente
impossibilitado, ou do diretor clínico do estabelecimento onde ocorrerá a internação; ou, ainda, a internação de
menores de idade” (BRASIL, 2004a, p. 50).
185
Cf. Artigo 11 do decreto 42.910/ MG de 26/09/2002. (BRASIL, 2004a, p. 51).
186
Esta portaria define como internação Psiquiátrica Involuntária “aquela realizada sem o consentimento
expresso do paciente” (BRASIL, 2004a, p. 167).
187
Tal comunicação deve ser feita, no prazo de setenta e suas horas, ao Ministério Público ou do Distrito Federal
e territórios, onde o evento ocorrer e à comissão revisora das internações psiquiátricas involuntárias (BRASIL,
2004a, p. 167).
182
114
responsável e contatos da família do usuário”188. Nestes termos, os próprios familiares
poderiam ser solicitados a prestar informações complementares acerca das internações
psiquiátricas involuntárias, caso o Ministério Público assim julgasse necessário189.
Finalmente, o artigo dez dessa mesma portaria, ao estabelecer a constituição da
comissão revisora que faria o acompanhamento das internações psiquiátricas involuntárias
dizia que “é relevante e desejável que dela também façam parte representantes de associações
de direitos humanos ou de usuários de serviços de saúde mental e familiares” (BRASIL,
2004a, p.169). Neste sentido, cabe observarmos, nestes últimos contextos descritos, não só a
retomada do comportamento de tornar a família os olhos que trazem informações de onde a
lei e a ciência não alcançam, mas também a construção de toda uma discursividade legal em
que a mesma família que participava do processo de inclusão do cidadão louco poderia, em
última instância, ajudar a fundamentar a decisão pela internação hospitalar.
Já no ano de 2003, criou-se a Lei federal 10.708, de 31 de julho de 2003, a qual
instituía o auxílio psicossocial para pacientes egressos de longas internações190. Esse
benefício é parte integrante do Programa de Volta para Casa (PVC)191 e consiste em um
pagamento mensal de auxílio-reabilitação psicossocial.
Nesse contexto, um dado relevante para os estudos realizados nesta dissertação é
que o PVC, muito mais que evidenciar a necessidade da família no tratamento do portador de
sofrimento mental, viria, sobretudo, considerar a plasticidade do conceito, abarcando a
possibilidade de existência de uma infinidade de arranjos familiares. Comprova isso o fato de
ser condição sine qua non para que o paciente seja beneficiário do programa que ele esteja de
alta hospitalar e morando ou em SRT, ou com suas famílias de origem, ou com famílias
substitutas, ou em outras formas alternativas de moradia e de convívio social192.
Ainda no mesmo ano de 2003, para se termos uma noção da movimentação em
torno da regulação legal da posição do cidadão portador de sofrimento mental, ocorreu, com
intuito de estender as ações de saúde mental para a população encarcerada, a aprovação,
através da portaria GM interministerial nº 1.777, de nove de setembro 2003, do Plano
188
Cf. Artigo 5º da portaria GM n.º 2.391 de 26 de dezembro de 2002. (BRASIL, 2004a, p. 167).
Cf. Artigo 11 da portaria GM n.º 2.391 de 26 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2004a, p. 169).
190
“São considerados egressos e possíveis beneficiários para efeito da Lei nº. 10.708 todas as pessoas portadoras
de transtorno mental que estejam comprovadamente internadas em hospital psiquiátrico por período ininterrupto
igual ou superior a dois anos, as quais deverão estar incluídas no Cadastro de Beneficiários Potenciais do
Programa” (BRASIL, 2004a, p. 211).
191
O Programa de Volta para Casa “é um programa de reintegração social de pessoas acometidas de transtornos
mentais, egressos de longas internações [...], que tem como parte integrante o pagamento do auxílio-reabilitação
psicossocial” (BRASIL, 2003a, p. 04).
192
Cf. BRASIL, 2003a, p. 04.
189
115
Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. Tal plano contemplava ações de promoção à
saúde e prevenção de diversos tipos de doenças na população carcerária, incluindo os
transtornos mentais, muitas vezes decorrentes dos fatores de risco a que tal população estava
exposta. Também nessa mesma portaria, a família era mencionada como alvo das ações a fim
de também receber orientações em saúde193.
Nesse mesmo contexto de extensão da nova compreensão do portador de
sofrimento mental e do envolvimento do grupo familiar na assistência a ele oferecida, a
Resolução de número cinco do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária
(CNPCP), de quatro de maio de 2004, ao promover mudanças nas diretrizes assistenciais e
legais relativas ao louco infrator, viria considerar fundamental a presença da instituição
familiar na reintegração sócio comunitária do paciente. Assim sendo, para a efetivação dessa
reintegração, os familiares do louco infrator seriam público da atenção e das ações
desenvolvidas pelo sistema prisional brasileiro194. Nestes termos, a reinserção comunitária dos
pacientes egressos dos hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico seria realizada por meio
de busca ativa da família, bem como da preparação da mesma para o retorno do paciente em
seu núcleo195. Ainda nesse contexto, no que se referia aos pacientes com grave dependência
institucional e sem suporte sócio-familiar, os mesmos deveriam ser beneficiados, se o
fizessem jus, pelo Programa de Volta para Casa e inseridos em serviços residenciais
terapêuticos196.
Com relação a esse contexto, cabe observar, no que se refere à importância da
família para as ações previstas no documento em questão, que a presença dela é de tal modo
significativa que, na existência do núcleo familiar, buscar-se-ia resgatar o vínculo para a
reinserção social/comunitária do paciente. E, na ausência da instituição familiar, seriam
forjados ambientes domésticos, a partir de ações das instituições estatais. Neste sentido, não é
exagerado observar aqui o que já apontamos em outros momentos dessa trajetória de
naturalização da entrada da família no tratamento do portador de sofrimento mental: mesmo
quando não fazem alusão direta à atuação da família, os dispositivos legais usam-na como
modelo a ser imitado por invenções que buscariam cumprir o papel social a ela atribuído197.
Ainda no bojo da extensão da nova forma de compreensão do cidadão portador de
sofrimento mental, a portaria n.º 2.197, de 14 de outubro de 2004, considerava as
193
Cf. Anexo 01 da portaria GM 1.777 de 09/09/2003. (BRASIL, 2003b).
Cf. Diretriz 06 da resolução n.º 05 do CNPCP de 04/05/2004. (BRASIL, 2004e).
195
Cf. Diretriz 14 da resolução n.º 05 do CNPCP de 04/05/2004. (BRASIL, 2004e).
196
Cf. Diretriz 16 da resolução n.º 05 do CNPCP de 04/05/2004. (BRASIL, 2004e).
197
Sobre o papel social da instituição familiar ver item 2.4.2.
194
116
determinações da já analisada portaria GM n.º 816, de 30 de abril de 2002, e instituía, no
âmbito do SUS, o programa de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas198. Esse
programa, assim como os outros que acabamos de mencionar, colocava a família como alvo
de suas ações, ofertando assistência terapêutica e educativa de prevenção e promoção de
saúde tanto para o paciente, quanto para seus familiares. Tal programa propunha ainda a
realização de atividades que fomentassem e estimulassem a integração social e familiar do
paciente199.
Já no ano de 2005, levando em consideração, entre outras razões, “a importância
de prover uma participação mais efetiva dos familiares nos CAPS e a realização sistemática
de atividades com a participação de familiares200”, a Portaria GM 1.174, de 07 de julho de
2005, viria, através de incentivo financeiro para municípios que desenvolvessem programas
de qualificação do atendimento e das gestões dos centros de atenção psicossocial, estabelecer
que fossem contempladas, nas ações desses programas, atividades de atenção domiciliar e de
integração com familiares201.
Nesse mesmo contexto, aprovando normas de financiamento e credenciamento dos
serviços hospitalares de referência para a atenção integral aos usuários de álcool e outras
drogas, a Portaria GM 1.612, de nove de setembro de 2005, trouxe algumas exigências para o
credenciamento daqueles estabelecimentos de saúde. Esse documento veio a exigir
contemplação de algumas atividades no projeto terapêutico da instituição202, o qual deveria
estar em consonância com as especificidades dos usuários e seus familiares, de forma a
direcionar, neste sentido, as elaborações dos projetos terapêuticos individuais. Assim sendo,
entre as atividades a serem contempladas, estariam: oferecimento de orientações à família
acerca de todas as etapas do tratamento desde o diagnóstico, passando pelo programa de
tratamento até a alta hospitalar, bem como sobre a seqüência do tratamento em serviços extrahospitalares203. Desse modo, no que se refere a esse último documento, observamos que o
discurso jurídico novamente endossa a naturalização da participação da família em todas as
etapas do tratamento do portador de sofrimento mental, além de incluir, como também
notamos em outros documentos, a abertura para um necessário respeito às singularidades do
paciente e da instituição família.
198
Cf. Artigo 1º da Portaria GM 2.197 de 14/10/2004. (BRASIL, 2004d).
Cf. Artigo 4º da Portaria GM 2.197 de 14/10/2004. (BRASIL, 2004d).
200
Cf. Considerações da Portaria GM 1.174 de 07/07/2005. (BRASIL, 2005e).
201
Cf. Artigo 2º da Portaria GM 1.174 de 07/07/2005. (BRASIL, 2005e).
202
O item 1.3.3 do anexo I da portaria GM 1.612 define Projeto terapêutico como um “conjunto de objetivos e
ações, estabelecidos e executados pela equipe multiprofissional, voltados para a atenção aos usuários, desde o
seu acolhimento e admissão no SRH, até o momento de sua alta hospitalar” (BRASIL, 2005f, anexo I).
203
Cf. Anexo I da Portaria GM 1.612. (BRASIL, 2005f).
199
117
Finalmente, ao menos para o período de análise que demarcamos para este
trabalho, ainda no contexto de fechamento da primeira metade da presente década, criou-se a
Carta de Brasília; sendo um documento resultante da Conferência Regional para a Reforma
dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois da declaração de Caracas, realizada entre os
dias sete e nove de novembro de 2005. Tal Carta assume um lugar de coroação de todo o
percurso aqui analisado acerca da mudança instaurada na compreensão do sujeito louco e do
seu tratamento a partir da abertura que se deu para isso através das lutas dos anos 1970 e
1980, no Brasil. Sendo a Conferência da qual o presente documento é fruto convocada pelo
Ministério da Saúde do Brasil, pela Organização Panamericana da Saúde e pela Organização
Mundial de Saúde; nela foi reafirmada a validade dos princípios orientadores mencionados na
Declaração de Caracas. Entre esses princípios reafirmados na já referida conferência e
ratificados na Carta de Brasília, estão a construção de redes assistenciais substitutivas aos
hospitais psiquiátricos, com a participação de usuários e familiares no planejamento e
implantação dos programas e serviços de saúde mental204. Nestes termos, estava
decididamente naturalizada a participação da família no tratamento do portador de sofrimento
mental, coroando a estratégia de, através da inclusão da família nesse tratamento, promover
uma reinserção do então cidadão portador de sofrimento mental na própria família e, ao
mesmo tempo, incluí-lo na sociedade.
Após essa extensa análise dos discursos constantes nos dispositivos legais acerca
da participação da família no tratamento do portador de sofrimento mental, não poderíamos
encerrar esse tópico sem algumas reflexões sobre o que aqui se produziu.
Neste sentido, um primeiro aspecto que julgamos pertinente destacar é que não se
buscou, nesta parte do trabalho, uma culpabilização do Estado acerca da inclusão da família
no tratamento do portador de sofrimento mental. Isto porque entendemos que, se assim nos
comportássemos, em nada estaríamos sendo diferentes das perspectivas tradicionais que, nos
termos de Michel Foucault (2001), transformam o Estado numa abstração mistificada, de
onde tudo emana e, em geral, emana para o mal.
Nestes termos, um outro aspecto que julgamos ser necessário destacar, diz respeito
ao objetivo do movimento que fizemos neste tópico da pesquisa. Objetivo esse que foi o de
buscar compreender como foi sendo construída, nos dispositivos legais, essa tão naturalizada,
para os nossos dias, participação da família no tratamento do portador de sofrimento mental.
204
Cf. BRASIL (2005h).
118
Desse modo, o que verificamos na análise empreendida neste tópico foi que a
ampliação do conceito de cidadão, permitida pela reabertura democrática brasileira a partir
dos anos 1980, somada à formação discursiva da Reforma Psiquiátrica, cujas origens datam
do final da década de 1970, fez emergir a necessidade de mudar a compreensão do sujeito
louco e do tratamento dado a ele. Sob a égide dessa nova ordem, o louco outrora excluído
passou à condição de cidadão a ser incluído.
Pelo que argumentamos no tópico que então se encerra, criado mais esse novo tipo
de cidadão – o cidadão portador de sofrimento mental – surgiu, como é comum nas
sociedades modernas, a necessidade de governar a sua conduta. Neste sentido, a empreitada a
ser assumida era relativamente complexa, porque não se tratava apenas de regular a
comportamento de uma nova invenção, mas de, ao mesmo tempo, incluir na sociedade dos
ditos normais essa invenção oriunda dos grupos anormais que a Modernidade se especializou
em criar.
Desse modo, bem à maneira do que Foucault (2001) mencionara ter ocorrido em
outros tempos, essas condições acima referidas se mostraram como perfeitas para chamar a
família na sua dimensão de instrumento auxiliador na divulgação e instauração de novas
políticas de governo. Com a novidade de que, no contexto a que nos referimos, a família
estaria não só sendo convocada para disseminar novas técnicas de governo, mas também
estaria na condição de ser governada para a adoção de uma nova conduta.
Foi neste contexto que, por exemplo, vimos que a lei orgânica da saúde nº 8080/90
se apropriou do discurso, que dizia ser a família uma das instituições com a qual o Estado
contaria para garantir, tal qual estava na Carta Magna de 1988, a saúde como um direito de
todos, inclusive de uma das mais recentes criações do momento: o cidadão portador de
sofrimento mental. Nestes termos, de forma muito conveniente, a verdade instaurada por esse
discurso veio sendo estendida para os dispositivos legais de regulação da saúde mental no
Brasil, como comprovaram as análises então feitas. Desse modo, desde o início da década de
1990, a família passou a ser percebida pelo discurso regulador do Estado como uma
instituição integrante da rede social de atenção aos portadores de sofrimento mental a ser
acionada sempre que se fizer necessário. Sendo que o que se viu desde então foi a
naturalização dessa visão, através de uma grande variedade de portarias, de decretos, de leis,
de resoluções de deliberações que aqui analisamos.
Um último comentário que julgarmos ser necessário para o encerramento deste
tópico, é que, por mais que a opção por uma análise em ordem cronológica sugira, não
compreendemos que houve uma linearidade na configuração dessa naturalização da
119
participação da família do portador do sofrimento mental. Buscando compreendermos, ainda,
os efeitos dessa naturalização a que nos referimos neste tópico, é que passamos à análise das
falas de familiares, pacientes e profissionais atuantes no Serviço de Referência em Saúde
Mental (SERSAM) de Divinópolis, Minas Gerais.
4.1.2 – A família por ela mesma: Percepção dos familiares
Este tópico objetiva mostrar como a família se percebe frente à assistência
psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental orientada pela legislação em
vigência, no Brasil. Nestes termos, para empreendermos um melhor atendimento desse
objetivo, entendemos serem necessários breves esclarecimentos.
Assim, um primeiro ponto importante a ser explicado é que, no nosso
entendimento, essa percepção da família acerca de sua participação no tratamento do portador
de sofrimento mental é influenciada por fatores diversos tanto de ordem subjetiva e particular,
quanto de ordem social, cultural e econômica. Neste sentido – e este constitui um segundo
ponto que esclarecemos – para uma melhor compreensão da já mencionada percepção da
família, faz-se necessário lançarmos nosso olhar para além do tratamento oferecido ao
portador de sofrimento mental. Assim, buscaremos visualizar não só a relação da família com
a assistência psicossocial, mas também a relação do grupo familiar com o fenômeno da
doença mental como um todo. Nossa análise, portanto, incidirá sobre aspectos como a
dinâmica familiar, o tipo de cuidado a ser ofertado pela família, o funcionamento do grupo
familiar no espaço domiciliar, os sentimentos despertados em seus integrantes e os impactos
sociais e econômicos decorrentes da doença mental.
Um terceiro e último esclarecimento a ser feito quanto a esta parte do nosso
trabalho, diz respeito à organização da análise dos discursos dos familiares propriamente
ditos. Optamos por apresentarmos a análise de tais discursos divida em subtópicos, os quais se
originaram de uma categorização dos dados obtidos. Categorização essa que levou em
consideração as regularidades encontradas nas falas proferidas pelos familiares ouvidos, ou
seja, após uma minuciosa leitura dos dados, identificamos neles assuntos em comum de que
tratavam e, a partir desses assuntos, subdividimos nossa análise e nomeamos os títulos dos
subtópicos a seguir apresentados.
120
4.1.2.1 – Retratando as famílias pesquisadas: perfil sócio-econômico-cultural
Tendo em vista as intenções supracitadas e os esclarecimentos feitos, faz-se
necessário apresentarmos as famílias ouvidas neste trabalho e, para tanto, identificamos
nesses grupos, características como tipo de família e seu estágio no ciclo vital familiar, além
das condições econômicas, sociais e culturais em que vivem.
Com relação ao tipo de arranjo familiar, as famílias pesquisadas se compunham,
de acordo com Kaslow (2001), de três famílias nucleares, duas famílias extensas, uma família
monoparental e uma família reconstituída depois do divórcio. Classificações essas que
estariam em conformidade com o que foi visto no item 2.4.1 desta pesquisa, onde informamos
que, nos termos daquele autor, a família nuclear seria aquela composta por duas gerações,
sendo os pais com seus filhos biológicos; a família extensa seria constituída por três ou mais
gerações; a família monoparental seria aquela chefiada somente por um dos genitores, isto é
o pai ou a mãe; e finalmente, como o próprio nome a define, a família reconstituída depois do
divórcio.
Já levando em consideração a distinção das etapas do ciclo de vida familiar205,
feita por Romagnoli (s.d.), verificamos que cinco famílias das que ouvimos encontravam-se
na fase do envelhecimento, ou seja, com filhos adultos em condições de saírem de casa para
constituírem novas famílias. Chamou-nos a atenção, nesse caso, o fato de que a presença de
filhos adultos em casa – pelo menos, em quatro das cinco famílias – estaria diretamente ligada
à doença mental, já que, entre os filhos adultos estavam os portadores de sofrimento mental.
Isto porque, historicamente, o portador de sofrimento mental sempre teve dificuldades em se
ingressar ou permanecer no mercado de trabalho206.
Já na quinta família que se encontrava na fase de envelhecimento, ocorria um
quadro um tanto diferente dessas comentadas anteriormente: os filhos adultos eram
estudantes e, neste último caso, era o pai o paciente psiquiátrico.
205
Sobre este assunto o leitor encontrou uma explicação detalhada no item 2.4.1 desta pesquisa.
É sabido que a conquista pessoal de independência econômica e social depende efetivamente de questões de
emprego e renda. Em pesquisa realizada por Rosa, L. (2003), em um público semelhante ao do presente trabalho,
a autora constatou que a maioria dos portadores de sofrimento mental são vítimas de desemprego e mesmo
quando trabalham, tendem a ocupar vagas que lhes rendem baixos salários.
206
121
Ainda tendo como base a distinção de Romagnoli (s.d.), apenas duas famílias,
entre as que ouvimos, encontravam-se na etapa intermediária, ou seja, com filhos pequenos na
sua composição. Em ambas, o portador de sofrimento mental era a mãe.
No que diz respeito ao perfil sócio-econômico-cultural, as sete famílias
entrevistadas assim se apresentavam: seis famílias residiam em casa própria e uma família
morava em imóvel alugado. Todas as moradias contavam com infra-estrutura básica: água,
energia elétrica e saneamento.
Já no que se refere à renda mensal familiar, ela era composta por um salário
mínimo – no caso de quatro famílias –; outras duas recebiam entre dois e cinco salários
mínimos; e apenas uma família tinha renda mensal acima de dez salários mínimos. A esse
respeito, destacamos que somente em um dos casos a renda familiar era proveniente de
benefício previdenciário recebido pelo paciente. Em todos os outros seis casos, os pacientes
encontravam-se desempregados e não possuíam nenhum tipo de benefício.
No tocante à opção religiosa das famílias, apenas uma delas relatou pertencer a
uma religião evangélica e uma outra declarou não possui religião. Todas as demais disseram
seguir a religião católica.
Quanto ao número de componentes das famílias, a constelação dos grupos
familiares de onde vinham os representantes que ouvimos variava entre no mínimo dois e no
máximo cinco integrantes. Já quanto à escolarização destes, constatamos predomínio do
ensino fundamental incompleto. Sendo que três famílias tinham composição familiar na qual
nenhum de seus integrantes concluíra o ensino fundamental. Em outras três famílias, em cada
uma delas havia somente um membro com ensino fundamental completo.
Das três pessoas que concluíram o ensino fundamental nestas últimas famílias,
duas eram portadoras de sofrimento mental. Ainda assim vale destacar que tal qual ocorre na
já mencionada relação com o mercado de trabalho, a permanência na escola também fora
dificultada pela doença mental. Sobretudo naqueles casos os quais ela se manifestou na
infância ou juventude207.
Ainda no que se refere ao nível de escolaridade dos membros do grupo familiar,
finalmente, uma família possuía todos os seus membros com curso superior completo.
207
Novamente citamos os resultados da pesquisa de Rosa, L. (2003), com os quais esta autora constatou a
predominância do baixo nível de escolaridade entre os portadores de sofrimento mental.
122
4.1.2.2 – O familiar entrevistado: porta voz da família
Com relação ao familiar entrevistado208, apenas dois relataram assumir com total
exclusividade a tarefa de cuidar do portador de sofrimento mental. Os outros cinco, embora
fossem eles os cuidadores de referência, afirmaram receber algum tipo de apoio de outros
componentes do grupo familiar para cuidar do familiar mentalmente adoecido.
Quanto à idade do cuidador, a faixa etária do entrevistado teve variação entre
quarenta e cinco e oitenta anos. Entre eles estavam quatro mulheres, cujo parentesco com o
paciente era, respectivamente, uma esposa, uma irmã e duas mães. Havia também, entre os
cuidadores, três homens, sendo um irmão e dois pais dos portadores de sofrimento mental. No
caso dos cuidadores do sexo masculino, um deles informou receber apoio diretamente de sua
esposa, a qual era a mãe do portador de sofrimento mental. Já o outro relatou que a tarefa de
cuidar era exclusivamente dele. Entretanto só passou a fazê-lo, por uma questão
circunstancial, após o falecimento de sua esposa – a mãe da paciente – a qual era a familiar
responsável pelos cuidados para com a filha portadora de sofrimento mental. Tal situação é
assim relatada pelo familiar em questão:
Só eu mesmo, só eu. Os outros é igual quiabo, sai uns prum lado, sai pro
outro. É eu que cuido, que faço as despesa da casa, de um a tudo. Fico por
conta dela. Eu de primeira, antes da minha esposa falecer, eu saía duas
vezes, até três vezes pra pescaria lá no Pantanal. Depois que ela faleceu...
agora mudou de figura. Peguei vendi motor, vendi barco, dei a carretinha de
puxar o barco pro neto meu. Abandonei a pescaria pra ficar só junto,
cuidando.... Depois que ela [esposa] faleceu tirei a pescaria da mente, agora
209
a pescaria minha é ali do outro lado, no frigorífico (F. 4) .
O quadro acima apresentado nos remete ao que vimos no capítulo 02 desta
pesquisa, no qual constatamos que em boa parte da história da humanidade, a cultura e a
tradição tenderam a atribuir, como responsabilidade da mulher, a execução de tarefas e
atividades voltadas para o interior do lar. No caso dos dados analisados, a preponderância da
figura feminina enquanto cuidadora do portador de sofrimento mental, no nosso
entendimento, reforça a existência dessa tradição e nos leva a concordar que “há uma
feminização do encargo de assistir o portador de transtorno mental” (ROSA, L. 2003, p. 240).
208
Os critérios para definição do porta-voz da família estão definidos no item 1.3 deste trabalho.
Com relação aos relatos dos sujeitos pesquisados, optamos por transcrevê-los da forma mais fiel possível à
maneira como foram ditos. Por isso o leitor encontrará, em diversas falas palavras e/ou construções textuais que
fogem totalmente daquelas convencionadas pela norma culta da Língua Portuguesa.
209
123
Dos familiares, por nós ouvidos, três encontravam-se aposentados, um estava de
licença saúde, dois eram trabalhadores autônomos e um era funcionário de uma empresa.
Cabe comentarmos que, nos casos em questão, a condição de aposentado ou de trabalhador
autônomo para o cuidador, de certa forma, se configurara como um facilitador no seu
cotidiano assistencial. Esta constatação se fundamenta no fato de que, nos três casos em que
estavam aposentados, o cuidador se considerava livre para executar seu papel. Já no caso dos
trabalhadores autônomos, havia a possibilidade de manipular o horário de trabalho, mesmo
que isso comprometesse parcialmente a renda mensal.
Fica tudo preocupado, é difícil. A sorte é que eu sô aposentado, fico por
conta (F. 4).
Eu tô trabalhando menos, porque eu tô por conta de cuidar dele (F. 2).
Já o familiar que estava amparado pelo auxílio doença e utilizava seu tempo para
desempenhar a tarefa de cuidador, manifestou sua preocupação com a iminência de
vencimento de sua licença saúde. O relato desse depoente revela também a dificuldade que a
família encontra em conseguir empregada doméstica para trabalhar em uma casa, quando se
tem nesta um portador de sofrimento mental.
Minha preocupação é quando eu tiver de voltar a trabalhar. [...] Eu vou ter
de arrumar uma pessoa, mas, eu já tentei até arrumar [...] mas eu não tenho
achado (F. 7.)
4.1.2.3 – Impactos sociais, econômicos e emocionais produzidos sobre na família pela doença
mental
As famílias apresentadas por nós até agora apresentavam características que ora as
distinguiam entre si e ora as assemelham-nas umas com as outras. Obviamente, uma das
características comuns a essas famílias era o fato de elas terem um portador de sofrimento
mental em seu meio. Como vimos no tópico 2.4.2 deste trabalho, a doença mental é uma
variável configuradora de um fator a mais de tensão para o grupo familiar. Neste sentido,
independente do tipo de família ou das características que lhes são singulares, esse grupo será
afetado pela presença da doença mental em diversos setores: sociais, econômicos e
emocionais.
124
Nesse sentido, é cabível mencionar que algumas pesquisas sobre família e saúde
mental têm apontado que o portador de sofrimento mental é visto como importante apoio na
composição da renda do grupo familiar e às vezes é a única fonte de renda. Em geral isso
ocorre quando ele recebe algum tipo de benefício previdenciário. Contudo, quando inexiste
esse benefício ou outra fonte de renda, o portador de sofrimento mental tende a ser visto como
um peso a mais para a família, sobretudo no aspecto financeiro.
Ainda nos referindo à questão da renda mensal das famílias, os questionários por
nós aplicados, embora contivessem perguntas relacionadas a isso, não tiveram a pretensão de
coletar dados que permitissem analisar profundamente esta questão. Além disso, a situação
financeira da família não apareceu como uma questão-problema, nos relatos coletados por
meio da entrevista, mesmo que esta última tenha possibilitado abordar variadas dimensões da
relação entre a família e a saúde mental. Talvez isso se justifique pelo fato de “embora no
universo pesquisado predominem as famílias de baixa renda, as queixas em relação à questão
econômica do provimento de cuidado ficaram subsumidas sob efeitos dos impactos [da
doença mental] subjetivos, tamanho é o grau de dramaticidade” (ROSA, L. 2003, p. 307).
Neste sentido, mesmo que, em nossa amostragem, seis dos sete portadores de sofrimento
mental estivessem desempregados e sem receber benefício previdenciário, os dados que
obtivemos não chegaram a ser suficientes para afirmar que os portadores de sofrimento
mental constituíam, para suas famílias, um problema, uma vez que não tinham condições em
contribuir financeiramente com o grupo familiar.
Ainda assim um dado com relação à renda mensal familiar nos chamou a atenção.
A única renda familiar cuja fonte é um benefício previdenciário recebido pelo portador de
sofrimento mental era da única família monoparental por nós entrevistada, a qual era
constituída pela paciente e a sua filha de dez anos. Ou seja, enquanto os outros seis portadores
de sofrimento mental sem qualquer tipo de renda residiam com suas famílias e delas eram
financeiramente dependentes, o portador de sofrimento mental com renda própria foi capaz de
se emancipar, constituindo-se inclusive como chefe de uma família monoparental210.
De qualquer forma, as questões relacionadas ao trabalho do portador de sofrimento
mental foram recorrentes nos discursos dos familiares entrevistados e foram lembradas pelos
depoentes. Os relatos apontaram para a visão do familiar, acerca do trabalho, ou como algo
terapêutico, ou como uma prova de retidão de caráter do portador de sofrimento mental, ou,
210
Talvez esteja aqui uma interessante questão de pesquisa que mereça ser investigada em um outro trabalho.
125
ainda, como um lamento pelo fato de o paciente abandonar seu emprego no momento de crise
ou não se inserir no mercado de trabalho.
Fora da crise? É ótimo, é ótimo. [...] Quando ela tá boa ela trabáia, sai cedo
e só chega de tarde [...], fica cuidando da vida. Sabe até segurar
[economizar] um pouquinho, num tem aquela fadiga pra gastá, pra comprar
(F. 4).
Quando ele tá fora da crise ele obedece, faz as coisas direitinho, só não
trabalha, trabalhar ele nunca trabalhou, ele não gosta de trabalhar, nunca
gostou de trabalhar de jeito nenhum (F. 3).
E ele foi mudando o comportamento dele. Ele começou a ficar nervoso, ele
nunca tinha brigado no serviço, assim... discutido, falado em voz alta com
alguém... Ele começou a discutir com um colega de trabalho. Perdeu a
cabeça, aí ele mesmo pediu conta, saiu. Ele chegou e falou que tava nervoso
e que se ele não saísse ia fazer uma besteira lá por que.... Imagina dois
açougueiros discutindo, né? É perigoso (F. 2).
No trabalho, também, todo mundo gostava dele. Ele era super responsável
com o trabalho, com horário de serviço. Toda vida ele trabalhou de
açougueiro e é de supermercado. Ele nunca fazia só o serviço dele. Se ele
terminasse de desossar ou de atender o balcão e tivesse mais tranqüilo, se
tivesse uma prateleira pra arrumar, ele ia, arrumava. Ele nunca questionou:
eu tô fazendo trabalho que não é meu. Ele sempre trabalhou, sempre gostou
de trabalhar (F. 2).
Os dados coletados nos possibilitaram constatar, também, que os problemas de
ordem econômica das famílias tinham outras origens, para além da mera falta de rendimentos
do portador de sofrimento mental, mas, ainda assim, relacionados à existência deste no seio
familiar. Desse modo, questões como impossibilidade ou pelo menos dificuldade do cuidador
gerar renda, em decorrência de sua função; gastos eventuais com o tratamento; prejuízos
financeiros ocasionados pelo comportamento do paciente foram relatadas pelos familiares
entrevistados, como veremos nos próximos parágrafos a seguir.
Os depoimentos obtidos apresentaram ainda evidências de que o cotidiano das
famílias do portador de sofrimento mental ficava bastante afetado, devido à presença de
membro doente. Neste sentido, hábitos simples como repousar, por vezes tornavam-se um
complicador para o cuidador.
A gente tem que ficá vigiando. Quantas vezes eu já joguei colchão no chão
aqui na frente da porta, pra vigiar. Porque aí pra ela sair, ela tinha de pisar
em mim. Pra mim cochilar um pouquinho tinha de ser desse jeito (F. 4).
126
O próprio ato de cuidar, de acompanhar exigia dos familiares tempo disponível
para fazê-lo, o que, por vezes, comprometia ou minguava a possibilidade de geração de renda
por parte dos familiares.
Aqui em casa o que num tivé trabalhando fica com ela lá [SERSAM] (F. 1).
Lá em casa também, a gente ficou mais tenso, preocupa mais. Eu já não
durmo direito. Ele dorme comigo e o meu esposo. Mesmo que ele fala que
vai dormir no quarto dele, ele já fica com medo e vem dormir na minha
cama. Eu tô trabalhando menos porque eu tô por conta dele né? (F. 2).
Em alguns casos os problemas acarretados pelos comportamentos do paciente
acabavam se expandindo e atingindo o campo de trabalho do outro familiar, ocasionado a este
alguns problemas que levavam o familiar a associar a perda do emprego a atitudes do doente.
Ele me ligava todo dia, no serviço falando que tava com medo, muito medo.
Me ligava todo dia. Acho que foi até por isso que eles me mandaram
embora (F. 7).
Nas entrevistas que fizemos, foi relatado, também, o investimento financeiro que a
família era obrigada a fazer para reparar prejuízos materiais a si própria ou a terceiros,
ocasionados pelo comportamento destrutivo do paciente, sobretudo nos momentos de crise.
[...] Cama nova que eu comprei pra mim pôr na chácara, ele quebrou a
cama, quebrou o teto da cama, bagunçou, sujou a casa de canto a canto, ele
não ia no banheiro, não, ia é no meio da casa, aqui, acolá (F. 3).
Ai ele saiu pra rua, quebrou vários retrovisores de carro com um pedaço de
pau aí, o pessoal chamou a polícia.[...] (F. 2).
Também com relação aos gastos gerados pela presença do um portador de
sofrimento mental na família, os depoimentos não deixam de se referir aos gastos com
medicamentos. Assim, mesmo sendo o SERSAM um serviço pertencente ao sistema público
de saúde e o paciente receber, gratuitamente, o medicamento necessário ao seu tratamento, a
família não ficava isenta de, mesmo que eventualmente, ter de desembolsar valores para a
manutenção do tratamento.
A gente pega o remédio na farmacinha [pública] [...] às vezes se acontecer
de não ter, a gente compra na farmácia [particular] (F. 1).
Quanto à dinâmica interna de funcionamento da família, percebemos, por meio de
relatos, que a rotina doméstica passava a ser reorganizada em função da doença mental. O
portador de sofrimento mental, sobretudo nos momentos em que seu quadro psíquico estava
127
reagudizado – isto é em crise –, demandava uma série de cuidados que acabavam por
modificar o cotidiano familiar tanto dentro, quanto fora do ambiente doméstico.
Uma outra constatação que os dados obtidos nos permitiram fazer foi que os
papéis sociais culturalmente determinados para os familiares, ficavam por vezes
embaralhados. Exemplos disso poderiam ser recolhidos em situações simples como aquelas
em que o paciente na crise ficava impossibilitado de executar tarefas no ambiente doméstico
que eram da responsabilidade dele, como, por exemplo, cuidar de sua auto-higiene e executar
algumas tarefas domésticas. Assim, diante de tal situação, o cuidador substituía o paciente,
realizando para este aquilo que não conseguiu fazer.
Quando ela tá em crise, se ela vem do SERSAM à tarde, tomada de
medicamento, aí quando ela já vem ela não faz mais nada, mais nada, eu
arrumo tudo (F. 1).
Às veis eu tenho até que pegá ela e pô ela no banheiro e pô pra tomá banho
(F. 6).
Desse modo, além dos encargos gerais assumidos pelo cuidador, e relatados acima,
somavam-se a eles os cuidados específicos demandados pelo tratamento. Assim, o cuidador
deixava de executar aquelas atividades cotidianas que socialmente foram consideradas como
de responsabilidade dele para prestar assistência ao portador de sofrimento mental. E, como
conseqüência disso, um outro familiar assumia as atividades deixadas pelo cuidador, criando
um verdadeiro embaralhamento de funções e papéis, como mostra o relato abaixo:
Uai, o que que eu fiz, eu abandonei os outros e fiquei com ela. A casa ficava
aí. Inclusive era o L. [filho alcoolista da cuidadora] que fazia comida pra ele
ir trabaiá, porque eu num podia vim cá, por que quem que ia segurá ela? [...]
Tinham hora que ela dava cada pernada e quase quebrava meu queixo.
Tinha dia que eu nem comia (F.6).
Os cuidados exigidos pela situação em que se encontravam alguns pacientes,
muitas vezes eram ininterruptos. Neste sentido, para o êxito de sua execução fazia-se
necessária a participação de alguns outros membros do grupo familiar, acabando por gerar a
necessidade de se organizar em um esquema de revezamento, em que um familiar rendia o
outro no posto de cuidador substituindo-o por algumas horas.
Se eu saio, o marido dela fica [...] Eu já tenho muito costume de ficar com
ela, aí se eu tô lá com ela aí eu só vou na rua e volto rápido. No sábado de
manhã ou no domingo se eu preciso de ir lá na roça dar uma olhada em
alguma coisa, o marido dela pega e vai lá no meu lugar, aí eu fico. Durante
o dia as meninas [filhas da paciente] fica lá com ela. Sempre tem alguém
junto com ela. Nóis nunca larga ela sozinha não (F. 5).
128
Entretanto, de acordo com alguns relatos coletados, percebeu-se que alguns
membros do grupo familiar nem sempre aceitavam passivamente esse rearranjo de papéis e
funções, acabando por não colaborar com o grupo. É o que nos demonstrou o depoimento
abaixo, o qual foi proferido pela mesma família que montou um esquema de revezamento na
tarefa de cuidar do portador de sofrimento mental.
A filha mais nova dela é muito sem educação. Ela num faz nada dentro de
casa, ela acha que ela [paciente] finge que tá doente. Eu já peguei e falei
com ela [filha] cê tem que pegar e ir lá e vê onde é que ela [paciente] ficou
internada, lá onde é que ela faz tratamento, pro cê ver como que é as
pessoas... Ela [filha] fala: “Não! Eu quero ver ela [paciente] é boa aqui.” Aí
eu xingo ela [filha]: mas pro cê ver ela [paciente] boa aqui cê também tem
que ajudar (F. 5).
Nos relatos obtidos, foi possível constatar também que a reorganização da rotina
doméstica acontecia para além das trocas de papéis sociais, da execução de tarefas e
mudanças nos horários. Outros relatos mencionaram alterações na arquitetura da casa, na
funcionalidade de alguns cômodos e até mesmo a inviabilidade de habitar a moradia em
determinadas circunstâncias.
Então a gente começou a fazer as adaptações. Igual, por exemplo, ele
engasgava toda hora, por que eu deixava a porta da cozinha aberta, aí eu ia
fazer um serviço: lavar banheiro, por exemplo, aí ele entrava na cozinha e
comia tão rápido que engasgava. Agora eu tranquei a porta, então agora
acabou. Só na hora que ele vai comer, eu vou junto e vou segurando a mão
dele pra ele não pôr tudo na boca de uma vez, entendeu? [...] Ele xinga
palavras obscenas, bate porta [...] toma banho toda hora [...] de roupa e
tudo. Ele tirava a roupa, mas ele não enxugava, ele ficava molhado. À noite
ele fazia isso também e como eu tomo remédio também, eu não via e ele
ficava molhado a noite inteira. Por isso tivemos de colocar o cadeado no
box (F. 7).
Eu já fiquei quinze dias dentro de uma igreja evangélica, separado de casa,
eu com a mãe dele e os outros meninos mais pequenos. Porque ele tomou
conta da casa, doido, na crise perigosíssima [...] (F. 3).
Os discursos proferidos pelos familiares mostraram também que as relações
familiares eram marcadas pelas situações de conflito tanto entre o portador de sofrimento
mental e os demais familiares, quanto entre os outros integrantes do grupo familiar. Tal
situação se configurava em um fator de bastante tensão, pois colocava em risco a integridade
física e, por vezes, até a vida dos envolvidos. Além disso, desavenças poderiam acabar por
comprometer o apoio mútuo dos membros da família na empreitada de cuidar do portador de
sofrimento mental.
129
Agora, só tem um irmão dele [paciente], que é irmão legítimo dele, da
primeira família, que topa briga com ele. Uma vez ele [paciente] já queria
até matar ele [irmão] com a faca, quase fura a mãe dele (F. 3).
Antes toda vida, ela [paciente] foi muito paparicada. O pai dela paparicva
muito ela. Eles [irmãos] tamém paparicava muito. Mas só que isso teve uma
mudança, eles mudô. Invés deles paparicar ela agora, eles tá é maltratando
ela. Ele manda ela cala a boca, chama ela de doente mental, que ela toma
gardenal, é doida do SERSAM. Então ali eu entro no meio e é uma
xingação só (F. 6).
Com relação ao último depoimento acima transcrito, cabe ressaltar existência da
humilhação do portador de sofrimento mental por membros da própria família. Desse modo,
atitudes preconceituosas como essas são freqüentemente relatadas pelos pacientes, como o
fato de serem chamados de doidos do SERSAM. No entanto, um aspecto curioso que nos
chamou a atenção nos dados obtidos foi que, quando interpelados sobre o tratamento
dispensado por vizinhos, amigos e conhecidos ao portador de sofrimento mental e à família,
algumas respostas negaram a existência de preconceito e discriminação social.
Nestes termos, três familiares relataram que não havia qualquer discriminação por
parte de vizinhos, conhecido ou amigos. Destes três, um familiar alegou que mesmo a
paciente causando algum incômodo à vizinhança, eles a tratam bem. Do mesmo modo, um
outro familiar, morador de zona rural, afirmou que com a vizinhança não havia problema de
preconceito ou discriminação, entretanto, dentro de casa, ocorriam problemas neste sentido.
Neste mesmo contexto, o terceiro depoente informou que atualmente não vivia este tipo de
problema, mas que, no passado, quando o paciente em questão tinha somado ao seu
adoecimento mental, o alcoolismo, a discriminação era presente.
Quando era a bebida, atrapalhava muito, porque agora ele não atrapalha
tanto. Ele dorme mais tranqüilo, não faz barulho. E antes ele fazia muita
confusão. Inclusive assim na rua, as pessoas que há muito tempo que eu não
via e ele não via, as vezes até parente, eles vem cumprimentam, pergunta
como é que tá, sabe? Já quando ele tava bebendo, todo mundo sumiu,
ninguém mais convidava pra ir em lugar nenhum. Agora todo mundo, pelo
menos da minha família, chamam (F. 7).
Porém, no que se refere à convivência, em sociedade, da família e do portador de
sofrimento mental, os outros quatro familiares afirmaram perceber discriminação por parte de
vizinhos, conhecidos e amigos. Tal situação seria manifestada de diferentes formas por parte
da comunidade, fosse com o afastamento das pessoas, com o questionamento da legitimidade
da doença, ou até mesmo com insultos ao paciente em público.
130
Neste sentido, dos quatro depoentes acima mencionados, dois expressaram com
clareza o impacto desse preconceito não só no paciente, mas também no grupo familiar como
um todo.
Mas eles se afastaram um pouco, né? Os amigos que a gente achava que era
amigo dele. Porque acho que o ser humano, ele vale é o que ele tem. Ehhh...
o estado de saúde dele, de forma assim que se ele tiver bem, ele tem
amigos... Se de repente você num pode oferecer nada pra ninguém, as
pessoas automaticamente vai te esquecendo. Eu acredito que é assim. Eu
não acho que isso tá acontecendo só com ele, todo mundo é assim. Não que
as pessoas tem obrigação... [de ajudar o paciente], claro que elas têm vida
própria. Mas eu acho que isso atrapalha. Porque quando mais a gente
precisa, mais as pessoas afastam da gente (F. 2).
Chegou e ficou em casa mais a gente, quando deu na tal da crise, os
vizinhos não teve como atolerar, não. O pessoal, quando ele tá nessa
situação, eles nem aproximam da gente não. Eles têm remorso [no sentido
de medo, receio] dele. O pessoal não aproxima da gente porque tem
remorso das agressões dele. A gente atolera porque é família mas os de fora,
sabe como é que é, né... Eles têm remorso (F. 3).
Os vizinhos sabe [da doença], mais pode até dizer que num é [doente], mas
é porque convive pouco com ela. Igual, quantas vezes eu já corri com ela
pro pronto socorro pra dá ponto, porque ela tentou suicídio, cortou os pulso,
depois cortou o pescoço. O dia que ela cortou o pescoço, ela quase morreu,
foi um susto! (F. 4).
Os vizinhos? Sabem e faiz muita crítica e ainda fala que tem medo dela. E
ela é revoltada com isso, sabe? Acho que eles [vizinhos] nem gosta muito
de mim nada, porque eu tenho esses meninos cheio de problema. Eles é
cheio de preconceito, eles num beira muito nóis não. Aqui ocê faz pra si e
Deus pra todos. Cê vive como pode. Aqui eu me viro sozinha, lavo roupa,
passo, nem uma visita nóis num ganha. Ela é discriminada, sofre
preconceito. E num é só ela não, é nóis tudo. Até os meninos [dois filhos
alcoolistas], eles tá muito revoltado. Eles num qué ficá aqui, porque o povo
chama eles de cachaceiro, vagabundo, nêgo, tudo! E cê tá pensando que é
gente grande? É menininho assim [gesticula com a mão aproximando-a do
chão]. Eu acho que os grande fala e os pequeno escuta (F. 6).
Além do preconceito relatado no interior do grupo familiar e no espaço
comunitário, outro depoimento revelou, também, o próprio paciente como agente do
preconceito. Isso foi relatado por um único entrevistado e sugeriu ser uma não-aceitação da
doença por parte do paciente. Tal situação teve como conseqüência uma rejeição ao
tratamento no SERSAM. Aspecto relevante é que todas essas ações foram manifestadas no
comportamento de um paciente que teve seu adoecimento mental manifestado pela primeira
vez.
131
Na hora ele tava até ali, [aponta para o pátio do SERSAM], tava chutando
os negócios, porque ele não queria ficar aqui. Falava que isso aqui é casa de
louco, que as pessoas daqui é muito esquisita, e aqui num é lugar pra ele (F.
2).
Além de todo o desgaste familiar que os depoimentos coletados manifestaram,
sabemos que o grande investimento de tempo na assistência ao portador se sofrimento mental
tem como conseqüência a exigüidade de tempo para realização de outras atividades de lazer,
cultura e socialização do grupo familiar. Assim, tal situação se configura em redução
considerável das relações sociais e até ruptura delas, comprometendo a interação da família
com outros setores do social. Desse modo, é comum alguns componentes do grupo, abrirem
mão de cuidar de si mesmos, abandonando aquilo que gostam de fazer, suas atividades de
lazer além de deixarem de freqüentar festas, grupos comunitários, eventos em geral. Nestes
termos, também essa realidade foi manifestada pelos relatos obtidos:
É eu que cuido, que faço as despesa da casa, de um a tudo. Fico por conta
dela. Eu de primeira, antes da minha esposa falecer, eu saia duas vezes, até
três vezes pra pescaria lá no Pantanal. Depois que ela faleceu... agora
mudou de figura. Peguei vendi motor, vendi barco, dei a carretinha de puxar
o barco pro neto meu. Abandonei a pescaria pra ficar só junto, cuidando....
Depois que ela [esposa] faleceu tirei a pescaria da mente, agora a pescaria
minha é ali do outro lado, no frigorífico (F. 4).
Por que quando uma pessoa adoece, cê sabe que tem uma pessoa doente em
casa, ninguém fica do mesmo jeito, cê num fica aquela pessoa alegre, cê
num tem ânimo pra sair... se tem uma festa no final de semana, cê num qué
sair porque cê num pode largar um paciente doente dentro de casa (F. 05).
Os aspectos evidenciados pelos relatos acima nos remetem a Melman (2002, p.
20), para quem “não existe um padrão único e universal de familiar. Cada familiar é um
familiar, cada família é uma família”. Em sendo assim, o impacto da doença mental no âmbito
emocional do grupo familiar varia de família para família. Sendo que a intensidade do
impacto é de acordo com as experiências existenciais vivenciadas pelo grupo, se existe ou não
coesão entre os componentes deste, enfim, depende de questões bastante singulares a cada
família. Desse modo, os sentimentos despertados nos familiares seguem, obviamente, o
mesmo tom de variações, ou seja, é determinado pela subjetividade de cada um. Apesar
dessas especificidades, sentimentos como preocupação, medo, pavor e tristeza se mostraram
comuns nos discursos analisados.
Neste sentido, um sentimento de negatividade, misturado com tristeza e a ânsia em
preservar a filha do sofrimento fez um familiar, em um dos depoimentos coletados, invocasse
o Divino clamando por uma solução, ainda que esta custasse a vida da paciente.
132
Eu chegava de lá, eu chegava aqui em casa, eu rezava, eu rezava de noite e
pedia a Deus que desse uma solução, que achasse uma solução pra ela, que
ela num podia viver assim... Que se Deus pudesse tirá ela, ele podia tirá por
que ela tava sofrendo demais e eu dava pra ele de bom coração. Mas se ele
num quisesse tirá tamém ele podia... Desse uma solução, um remédio que
desse força pra ela ao menos pra ela alimentá, porque ela nem alimentá ela
num alimentava (F. 6).
Neste contexto, o sentimento de culpa foi algo que também apareceu no relato de
três familiares. Assim, enquanto um familiar se sentia angustiadamente culpado pela doença
em si; o outro se sentia culpado por não saber como lidar com o paciente, submetendo a um
julgamento o próprio comportamento, as próprias atitudes em relação ao paciente.
[...] Eu fico sem dormir até tarde, pensando por que que é que ela tem que
ser desse jeito? O que que é que eu fiz na vida pra mim pagá? Sabe? Tinha
de arrumá um remédio pra dá ela uma miora (F. 6).
Aí estes dias que eu vim deixar ele aqui [SERSAM] e depois que eu fui
embora, eu chorei muito e falei que eu ia mudar o meu comportamento com
ele. Aí eu comecei a sair com ele dar umas voltas com ele [de carro]. Só
que... eu acho que num tá na hora de ele dirigir. Eu ainda acho que ele tá
meio... num sei se é sob efeito de remédio... eu acho que ele num tá apto pra
dirigir. Ontem mesmo eu deixei ele sair [...] Ma eu não gosto de deixar ele
sair sozinho (F. 2).
No terceiro e último caso, a doença mental tornou-se, contraditoriamente, um
elemento agregador, impedindo a separação de um casal. Neste caso a culpa pareceu surgir de
dois aspectos: o primeiro era quando o familiar tentava impor limites e tomar atitudes mais
enérgicas em relação ao paciente. Isto porque tal atitude, para o primeiro, era difícil, já que
tinha medo da imprevisibilidade da reação deste último. Já no segundo caso, a culpa emergia
do fato de o familiar sentir-se aprisionado na idéia da obrigatoriedade de cuidar do ente
mentalmente adoecido.
Eu entrei de licença, porque eu tava com depressão, me deu psoríase, meu
pé ficou todo cheio de ferida, e eu num parava de chorar. Eu tava quase
separando dele, Porque eu já não tinha esse apego com ele, porque já tinha
quase dez anos que ele tava assim [alcoolismo] aí ele adoeceu e eu não pude
largar ele. Então, quer dizer, eu entrei num confronto, e foi onde eu adoeci
mais ainda, entendeu? Assim... de ter que ficar com ele e de não ter mais
aquilo que eu tinha antes. Assim... afetivamente não era a mesma coisa (F.
07).
Por fim, um outro ponto mencionado nos depoimentos coletados dizia respeito à
dinâmica familiar nos períodos em que o portador de sofrimento mental estava com seu
quadro psíquico estabilizado, ou seja, fora da crise. Neste sentido, uma regularidade apontada
133
pelo conteúdo dos depoimentos foi que, em geral, a atmosfera doméstica passava por
significativa melhora, isto é, diminuíam os conflitos entre os integrantes, as relações ficavam
mais amistosas, o contato com vizinhos, parentes e amigos tendia a voltar acontecer.
Uai, quando ele tá fora da crise é sossego, né, não tem problema. Não tem
alteração, não. Fica junto com a gente, normal. Conversa, senta e conversa
com ele, vai com ele pra igreja, leva ele pra igreja, a gente volta, é assim (F.
3).
[Fora da crise] A vida da família é normal. Num tem ninguém que faz
confusão, ninguém briga um com o outro (F. 5).
Ela é uma pessoa boa, conversa muito, às veis, nóis treis senta aqui, nóis
conta caso, nóis ri bastante sabe? Ela chega de lá do SERSAM alegre, me
conta uma coisa, eu conto outra pra ela, nóis ri. Às veis a gente viaja chega
aqui a gente vai comentá o que passô, o que que num passo, né? Ri
bastante, nóis fica acordado até tarde, ri bastante [...] (F. 6).
Fora da crise, a gente leva ele pra jantar fora, em barzinho. Eu levo pra fazer
caminhada, a gente come pastel, toma sorvete. Na rua, a gente encontra com
as pessoas. Leva ele no clube pra nadar. Agora ele vai até no revelliom lá,
ele tá animado! (F. 7).
Entretanto essa melhoria no ambiente familiar era relativa, pelo menos para alguns
casos, uma vez que permaneciam algumas preocupações com saídas do paciente de casa,
medo de novas tentativas de auto-extermínio, angústia e expectativa com a possibilidade de
ocorrência de uma nova crise:
A gente tem que ficá vigiando [...] Eu tenho um genro, que sempre vem pra
cá, ele e a minha filha. Aí ela [paciente] pediu pra ir ficá lá na casa deles
uns dias. Eu falei pode, uai. Peguei levei ela. Pedi eles: oceis bota sentido
nela porque ela é sorrateira. Dito e feito, quando menos esperava, eles
deitaram, dormiram e acordaram com ela com uma faca no pescoço [dela]
(F. 4).
Mas eu não deixo ela sair sozinha, porque a gente não pode ... porque a
pessoa tá naquela reação de tá boa... mais aí cê não sabe o que que ela vai
fazer sozinha (F. 5)
Como informamos no início do tópico 4.1.2, os apontamentos feitos pelos
discursos dos familiares e aqui apresentados não trataram diretamente da percepção da família
acerca de sua inclusão no tratamento do portador de sofrimento mental. Contudo, quando
analisamos, o tópico 4.1.1, o movimento no campo legal de naturalização do uso da família
como instrumento na inclusão do portador de sofrimento mental, mencionamos que, em
134
vários momentos, os dispositivos legais não faziam menção às condições singulares do
paciente e da família.
Assim sendo, foi neste sentido que julgamos ser pertinente a apresentação dos
relatos destes tópicos que tratam dos discursos dos familiares: no sentido de que eles
evidenciaram o quão singulares, o quão complexas e conflituosas eram/são as relações
familiares com a presença de um portador de sofrimento mental.
Como também destacamos no tópico 4.1.1, alguns discursos dos dispositivos
legais, em determinados momentos, passaram a apontar uma abertura para o respeito de
singularidades como as que transcrevemos acima. Mesmo assim, não poderíamos encerrar
este tópico sem reconhecer a complexidade da situação de reinserção do cidadão portador de
sofrimento mental na família e na sociedade, uma vez que qualquer tipo de discurso que possa
ser legitimado legalmente sobre essas reinserções jamais terá condições de dar conta da
imprevisibilidade de situações encontradas na relação entre a família e o portador de
sofrimento mental, ou entre este e a sociedade.
Dessa forma, uma questão relevante que surge é: como agem os familiares, no
ambiente doméstico, no que se refere ao tratamento do portador de sofrimento mental? Como
se verá no próximo tópico, os discursos que coletamos permitiram identificar algumas
estratégias usadas pela instituição familiar.
4.1.2.4 – Estratégias da família para o enfrentamento da doença mental no domicílio
Como já mencionado em outros momentos deste trabalho, a existência de um
portador de sofrimento mental em uma família constitui-se muitas vezes, em um fator a mais
de estresse e de instabilidade. Neste sentido, os dados por nós obtidos fizeram menção a um
momento mais difícil para a família: o momento em que o paciente estava em crise. Isto
porque se tratava de um período não só de tensão, de medo, de necessidades de cuidados
especiais, os quais demandavam grande investimento de tempo dos familiares, além de exigir
uma reestruturação de todo o cotidiano intra-familiar.
Do mesmo modo, em contraposição a toda instabilidade, no ambiente familiar,
gerada pela crise a que os dados aludiram, algo que os depoimentos nos permitiram constatar
também foi que a estabilização do quadro psíquico do portador de sofrimento mental se
configurava, para o ambiente familiar, em uma possibilidade de ter momentos de significativa
135
melhora na rotina. Assim, os discursos proferidos pela família mencionaram que evitar a
eclosão da crise ou trabalhar para que o portador de sofrimento mental saísse dela o mais
rápido possível eram objetivos que a família perseguia com afinco.
Nestes termos, nos discursos analisados, identificamos pelo menos duas estratégias
utilizadas pelo grupo familiar com vistas a atingir aqueles objetivos. Uma delas era o apoio ao
paciente na administração dos medicamentos; a outra, a tentativa de administrar, da melhor
forma possível, o comportamento do portador de sofrimento mental.
Nesse contexto, com relação à primeira estratégia os discursos transcritos abaixo
se referem ao envolvimento e ao esforço dos familiares na tentativa de assegurar o uso correto
do medicamento por parte do paciente, chegando ao ponto de se usarem atitudes enérgicas:
Em casa a gente olha se ela tá tomando os medicamentos Se num tiver e for
pra ela tomá os remédio, tem que trazer um dos meus irmãos aqui, aí eles
obrigam ela a tomá (F. 1).
Ou atitudes de fiscalização:
Em casa, a gente toma a iniciativa de dar ele o remédio na hora certa,
mesmo que, ele que guarda o remédio, porque ele não deixa a gente guardar
não, de jeito nenhum, ele não aceita nem a gente pegar, ele é que guardava
os remédios e a gente acompanhava ele pra ele tomar o remédio, né, dava
na hora certa (F. 3).
Não. Administrá remédio? O dela não. O dela, ela gosta de tomar sozinha.
Ma se ela não toma, aí eu sei que ela num tomô. Dependendo do que ela tá
sentido, eu sei se ela tomô ou se ela num tomô. Eu sei até o remédio que tá
faltando, cê acredita? Eu sei até o remédio que tá faltando, o que ela num
tomô (F. 6).
Ou, ainda, atitudes criativas que contribuíam, inclusive, para o desenvolvimento da
independência do paciente.
Aí eu falo: vamos assistir novela pra gente ver o horário do remédio? Aí cê
não precisa me pedir, por que hora que acaba a novela cê já toma. Aí ele já
não me pede mais, ele assiste a novela. Depois da novela é hora do seu
remédio e acaba a novela e ele nem me pede mais (F. 7).
Ainda nesse mesmo contexto, com relação à tentativa de administrar o
comportamento do paciente, alguns depoimentos apresentaram estratégias que, mesmo
variando de caso para caso, possuíam algumas semelhanças e tendiam a apostar no diálogo,
ou, pelo menos, forjar alguma situação facilitadora para que este ocorresse. Neste sentido,
importa-nos destacar que, segundo os relatos dos familiares, este tipo de estratégia tinha
apresentado significativo índice de resolutividade.
136
Tem dia que a gente sente ela mais nervosa, aí ela toma os remédios. Ela
chega aqui, ela tá alterada de voz, aí eu pergunto pra ela que que foi, que
que tá acontecendo, que que cê qué? Que que foi? Aí ela fala. A gente vai
verificar aquilo direito, pra ver o que que tá acontecendo, a gente procura
acalmar ela. Aí aquela crise ali passa e fica tudo bem (F. 1).
Nessa última crise que ele teve agora, a gente agiu dentro de casa mesmo e
foi conversando com ele [...] Levava ele no banheiro, mandava ele lavar a
cabeça, lavar, molhar de água fria, aí ele já voltava, sentava e começava a
conversar. Não agitava não (F. 3).
Igual cê viu hoje, pouco antes de ocê chegar, nóis tava com um baralho,
jogando uma canastra com ela, justamente pra tirar aqueles maus
pensamentos da mente dela. Ela é uma menina muito bacana! Eu tenho dó
de ver do jeito que ela fica [na crise] (F. 4).
Igualzinho assim, nóis mora na roça... temos a casa na cidade, mas nóis
mora é na roça... e ela gosta de ficar por lá [roça] quando ela tá em crise. Aí
eu saio com ela, vô com ela pro mato, dô com ela umas voltas numa
capoeira que tem assim lá pra cima de casa... Aí ela vai voltando ao normal
[...] (F. 5).
Uai. Ehhh... o meu menino abraça ele, ele [menino] pede pra ele [paciente]
acalmar. Agora eu já sou mais brava. Por exemplo, quando ele bate a porta
eu falo assim: cê não bate mais não, porque se quebrar cê vai ter de
trabalhar e comprar outra. Já a menina é mais ou menos como eu. Aí ele não
bate mais não, pede desculpa e pára (F. 7).
Ainda no que se refere ao esforço demandado em direção do uso do diálogo entre
família e paciente, no ambiente doméstico, apenas um familiar relatou não conseguir utilizar
da conversa para abordar/facilitar a convivência com a paciente nos momentos de crise.
Uai, ela num gosta de conversar não! Aí eu vejo se ela qué comida,
pergunto ela se ela qué ir no SERSAM. Ela fala que não. Eu escuto [no
sentido de respeito] o que que ela fala. Aí eu levo só se eu vê que ela piorô
(F. 6)
No entanto, mesmo nesse caso, observamos um esforço da família na tentativa de
administrar a situação dentro de casa e, só depois de esgotados os recursos intra-familiares,
levar o paciente para o serviço de saúde. Contudo, em sendo essa uma ação necessária, como
se daria a relação entre a família e os serviços de saúde mental existentes? Os depoimentos
analisados no próximo tópico, se não elucidaram diretamente esta questão, apontam, pelo
menos, linhas de resposta.
137
4.1.2.5 – A relação da família com os serviços de saúde mental
O modelo de atenção psicossocial oferecido ao portador de sofrimento mental
preconizado pela reforma psiquiátrica brasileira em vigência tem como ponto central a
reinserção do paciente em seu meio sócio-familiar de origem. Neste sentido, como vimos no
capítulo 03 deste trabalho, sobretudo a partir dos anos 1990, a grande tendência da assistência
ao portador de sofrimento mental estava em voltar-se para o investimento na criação dos
serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos.
Nestes termos, como vimos no primeiro tópico deste capítulo, a movimentação
legal ocorrida desde então se deu justamente para uma naturalização dessa nova forma de
compreensão do sujeito louco, elevado à categoria de cidadão a ser incluído. Com isso,
ocorreu um deslocamento do espaço físico onde o tratamento do portador de sofrimento
mental deveria ocorrer. Se, outrora, a assistência era ofertada única e exclusivamente dentro
do manicômio; a partir da reforma psiquiátrica em vigência, o tratamento passou a acontecer
de forma simultânea: nos serviços substitutivos e no ambiente doméstico. Ou seja, uma parte
do dia o paciente manter-se-ia em tratamento dentro da instituição; e a outra parte ele se
manteria em tratamento dentro de casa. Assim, no que se refere à instituição em que fizemos a
nossa pesquisa, o tratamento do paciente não se encerra quando ele sai do SERSAM. Desse
modo, com essa organização, a assistência ao portador de sofrimento mental acontece por
vinte e quatro horas ininterruptas. Embora essa nova organização tenha sido uma estratégia na
configuração da inclusão social do então cidadão portador de sofrimento mental, não há
nenhuma dúvida, que ela se configurou como uma grande positividade para o portador de
sofrimento mental. Nestes termos, no nosso entendimento, uma positividade desse novo
modelo está no fato de que, onde estiver o paciente, estará o tratamento, o cuidado, a
assistência. Isso se considerarmos o aspecto de que se assim não o fosse, com a nova
organização dos serviços de assistência psicossocial oferecidos ao portador de sofrimento
mental, a interrupção do tratamento durante a estadia do paciente em casa, por exemplo,
acabaria por alimentar a existência de condições desencadeadoras da desestabilização
psíquica do paciente.
Assim, como já afirmamos no início desta discussão de dados, não se deve deixar
de problematizar essa nova forma de tratamento também como uma produtiva estratégia de
controle do cidadão portador de sofrimento mental. Como já afirmamos outrora, não foram
poucos os momentos em que o discurso legal que já analisamos criaram prerrogativas para
138
que a família, por exemplo, aparecesse não só como instrumento na inclusão do portador de
sofrimento mental, mas também como uma espécie de olhos atuantes em locais onde a ciência
e/ou a justiça teriam maior dificuldade em acessar.
Neste sentido, se, como afirma Foucault (1987), “em qualquer sociedade o corpo
está preso no interior de poderes muito apertados, que lhe impõem limitações, proibições, ou
obrigações” (FOUCAULT, 1987, p.118), como já dissemos noutro momento, a invenção do
cidadão portador de sofrimento mental exigiu a conseqüente criação de estratégias para
docilizar o corpo desse recém incluído e recém criado cidadão de direitos. Sendo dócil “um
corpo que pode ser submetido, que pode ser utilizado, que pode ser transformado e
aperfeiçoado” (FOUCAULT, Op. cit., p.118), como muito bem demonstraram os
depoimentos do tópico 4.1.2.4, na nova ordem do tratamento do portador de sofrimento
mental, a mesma família que cuidaria da extensão do tratamento seria a que, como já
dissemos, também se encarregaria de auxiliar no governo do seu ente incluído, quando fora
dos serviços oficiais de assistência. Neste sentido, nessa nova organização do atendimento ao
portador de sofrimento mental, era preciso muito mais que a instituição de meros mecanismos
de vigília, alguém teria de ficar responsável por conduzir o cidadão portador de sofrimento
mental aos serviços de atenção psicossocial, não só para o acompanhamento de rotina, mas
também nos momentos de crise. Mais uma vez, essa exigência terá como ponto de
assentamento a instituição familiar.
Entre os nossos entrevistados, todos os familiares relataram ser responsáveis por
conduzir o paciente a algum serviço de saúde, no momento de eclosão ou aproximação da
crise. Assim, dentre os serviços de saúde escolhidos, o SERSAM foi tido como a primeira
opção por cinco dos nossos sete declarantes.
O que a gente faz é procurar vê se acalma ela, leva ela no SERSAM,
comunica com ocês lá. Às vezes ela num qué ir, e a gente arruma um jeito,
um carro, arruma uma pessoa, meu irmão vem eles leva ela pro SERSAM
(F. 1).
Porque eu num esperei ela fica assim ruim, pra mim levá ela lá no
SERSAM, quando eu vi que ela começô a dá a crise, eu peguei e levei ela.
Nóis foi e ela ficô lá só um dia e meio (F. 6).
No dia da crise forte, eu fui no postinho [Unidade Básica de Saúde], marcar
com a psicóloga. Só que como ele não dormiu à noite, ele ficou muito
nervoso, alterado, meu esposo veio direto para cá, pro SERSAM (F. 20).
Já os outros dois familiares pareceram ter a internação hospitalar como referência
e buscavam por ela no momento de urgência, como podemos ver nos depoimentos:
139
Tem que correr primeiro no pronto socorro e pedi encaminhamento lá pro
Bento Menni211. Essa é a primeira iniciativa (F. 4).
Bom, muitas das vezes é chamar a polícia pra ele, né? Porque muita das
vezes eles é que levou ele pro hospital. Chegou lá teve uns que aplicou nele
uma injeção lá no hospital, botaram ele pra dormir. Não era pra prender, era
pra ajudar a gente né, a corrigir (F. 3).
Embora sem podermos afirmar, com exatidão, os motivos que determinavam a
preferência do familiar pelo serviço de saúde, fosse este o hospital ou o SERSAM, uma vez
que não conduzimos nossa investigação no sentido de elucidar esta questão, no que se refere
aos dados acima, os mesmos nos possibilitaram, fazer algumas reflexões importantes..
Destacamos que os dois relatos que disseram procurar primeiramente pela internação
hospitalar foram os dos familiares dos dois pacientes cujo tempo de tratamento é o mais longo
de nossa amostragem, ou seja, ambos faziam tratamento há mais de dez anos. Assim, o
hospital era um recurso assistencial vivido e utilizado – estes pacientes tinham histórico de
internação psiquiátrica desde o início da década de 1990 – por essas famílias desde antes da
existência do SERSAM – Divinópolis.
Nestes termos, pareceu-nos, a partir das constatações acima referidas, haver um
fator cultural operando nesta situação. Dito de outro modo, pareceu-nos existir naquela
preferência resquícios de uma cultura hospitalocêntrica que persistiu no Brasil por mais de
dois séculos. Ainda sobre essa questão, um detalhe em um dos discursos contribuiu para
reforçar nossa inferência. Tratava-se do momento em que um dos familiares dizia acionar a
polícia com o objetivo de ela ajudar a corrigir a conduta do seu ente portador de sofrimento
mental. A idéia de correção do louco, sobretudo por força policial nos remeteu diretamente
aos primórdios da saúde mental no Brasil, como vimos no capítulo 03 deste trabalho. A esse
respeito, é de conhecimento de todos que, embora seja uma prática cultural remota, a correção
moral do sujeito louco, persiste, na atualidade, no imaginário e na prática de muitos dos que
atuam junto ao portador de sofrimento mental.
Ainda reforçando a inferência feita acima, um outro dado que nos chamou a
atenção e que aqui colocamos em destaque, foi o fato de um paciente, em sua primeira crise,
ter sido levado primeiramente para o SERSAM. Nestes termos, entendemos que, tal qual o
caso anterior, não tínhamos condições em afirmar os motivos que levaram a família a preferir
o SERSAM. Contudo, não deixou de nos provocar a possibilidade de pensar que, devido a
211
Conforme visto no item 3.3.2 deste trabalho, Bento Menni é um hospital psiquiátrico localizado no município
de Divinópolis e fundado em 1980.
140
difusão dos ideais da cultura antimanicomial por toda a sociedade, o SERSAM já aparecesse
como um recurso a ser acionado, antes do hospital.
Já no que se refere à condução do paciente ao SERSAM, sobretudo nos momentos
de crise, alguns familiares relataram que se viam na necessidade de acionar os serviços
prestados por uma espécie de rede comunitária de apoio social. Ainda de acordo com os
relatos, os tais serviços pertenceriam às instâncias governamentais como a polícia militar, o
corpo de bombeiros e os serviços de saúde; ou mesmo a não-governamentais como vizinhos,
conhecidos, outros familiares, voluntários, religiosos. Assim sendo, a rede de apoio à família
poderia ser formal ou informal. Nestes termos, dos relatos colhidos, quatro familiares
disseram levar o paciente para atendimento especializado utilizando os próprios recursos da
família; enquanto os outros três afirmaram ter utilizado os serviços públicos de apoio como a
polícia militar e/ou o corpo de bombeiros.
Desse modo, levando em consideração os depoimentos acima, identificamos que,
no que se referia aos nossos sujeitos de pesquisa, as relações com os serviços de saúde mental
se davam de forma tranqüila, sem menção a resistências a tais serviços. Neste sentido, algo
que nos chamou a atenção nos depoimentos transcritos neste tópico – e isso pôde ser
constatado no momento de coleta dos dados – foi a forma naturalizada com que os
representantes familiares ouvidos se referiram aos serviços de que dispunham, chegando a
reconhecer, incontestavelmente, a contribuição desses serviços para a estabilização do quadro
do paciente.
Assim, uma vez referendadas, através da análise dos discursos que coletamos, não
só as condições em que se encontravam as famílias ouvidas, mas sua forma de lidar com o
tratamento e sua relação com a rede de serviços de saúde mental, chegamos, finalmente, ao
tópico de análise das menções feitas pelos depoimentos à atuação da família no tratamento do
cidadão portador de sofrimento mental.
4.1.2.6 – A família e sua participação na assistência psicossocial oferecida ao portador de
sofrimento mental
Ao responderem à questão que interpelava sobre a participação no tratamento nos
serviços de saúde, as famílias relataram participar, basicamente, de duas formas. Uma delas
era freqüentando alguma atividade oferecida pelo SERSAM e, a outra, indo ao serviço por
141
iniciativa da própria família, isto é, sem ser necessariamente para participar de alguma ação
proposta pela instituição.
Embora os relatos mostrassem unanimidade na freqüência dos familiares
entrevistados na reunião de orientação para familiares212, a percepção de cada família acerca
desta atividade foi bastante diversificada. Desse modo, um depoente relatou ser tal reunião um
espaço no qual o familiar informava ao serviço, a partir das respostas, a questões feitas pelos
profissionais, como estava o comportamento do paciente.
É porque, lá na reunião, eles perguntam pra gente como que ela tá em casa,
como que ela começou a crise, se ela tá tomando os remédios. Aí a gente
fala, se ela não tá tomando os remédios. A gente fala se ela não aceita o
medicamento (F. 1).
No que se refere ao depoimento acima, não poderíamos deixar de comentar as
evidências de comprovação de um argumento que utilizamos em outros momentos desta
pesquisa. Trata-se do pensamento aqui desenvolvido de que à família caberia, além do
inquestionável papel na inclusão social do portador de sofrimento mental, um papel de
vigilante da conduta dessa nova categoria de cidadão. Nestes termos, ainda com relação ao
depoimento acima, chamou-nos também a atenção a menção a uma busca por detalhes do
comportamento do cidadão portador de sofrimento mental quando fora da instituição de
atendimento. Essa constatação nos fez ainda relembrar dos dizeres de Foucault, ao analisar a
emergência da sociedade disciplinar naquilo que ele chamou de era clássica213:
Uma observação minuciosa do detalhes, e ao mesmo tempo um enfoque
político dessas pequenas coisas, para controle e utilização dos homens,
sobem através da era clássica, levando consigo todo um conjunto de
técnicas, todo um corpo de processos e de saber, de descrições, de receitas e
dados. E desses esmiuçamentos, sem dúvida, nasceu o homem do
humanismo moderno (FOUCAULT, 1987, p.121).
Neste sentido, são conhecidas do público em geral as afirmativas de que a
obtenção de tais informações permitiria uma melhor condução do tratamento do portador de
sofrimento mental, fato do qual estamos plenamente de acordo.
Retomando os depoimentos dos familiares acerca de sua atuação no tratamento do
portador de sofrimento mental, ainda no que se refere à menção à freqüência nas reuniões de
212
Trata-se de uma reunião exclusivamente para familiares de portadores de sofrimento mental cuja finalidade é
orientar a família acerca do tratamento, da doença mental além de proporcionar um momento no qual os
familiares trocam experiências e vivências. Esta atividade será melhor comentada no tópico no qual analisaremos
os discursos dos trabalhadores.
213
Foucault, ao usar tal termo, refere ao recorte temporal que vai do século XVI ao XVIII.
142
orientação para familiares, um depoente limitou-se a dizer, a esse respeito, que ia à reunião
apenas quando convidado.
Participei [das reuniões], tinha de participar, a gente, toda vez que tinha
reunião aí, que eles falavam comigo eu ia (F. 3).
Já um outro entrevistado, apresentando uma fala com menos traços de
obrigatoriedade, relatou ver na participação da reunião uma forma de manter-se próximo, de
acompanhar o tratamento.
Participo, participo. Das reuniões a gente sempre tá junto, tá acompanhando
(F. 4).
Ainda com relação à participação da família no tratamento, dois depoentes
descreveram a reunião de orientação familiar como um espaço efetivamente terapêutico, do
qual o familiar e o paciente se beneficiariam. Para eles, a reunião era um espaço de troca de
experiências, um momento no qual se verbalizavam angústias e medos, além de receber
informações úteis que acabavam por subsidiá-los na lida diária com o paciente em casa.
Da reunião eu num falto. A reunião eu gosto, gosto muito. Ela me ajuda
muito. Assim... tem muitas coisas que a gente precisa de botá pra fora, e lá a
gente botá, né? Aqui eu num tenho colega, e lá a gente conversa. Pra mim é
bom. É bom pra mim e é bom pra ela [paciente] porque aí eu sei como que
ia conversá com ela. Cê vê, eu aprendi a lidar com ela... Então eu acho que
eu aprendo muita coisa lá, no SERSAM (F. 6).
A reunião também é um remédio. Porque cê aprende a conviver com as
pessoa. Não adianta se eu pegar e se eu sair daqui com ela sem... sem oceis
passar alguma instrução. Outros que tem outros pacientes doentes em casa...
a gente tem que saber compartilhar o... sentimento que a gente tem com a
pessoa dentro de casa. Dentro e fora de casa (F. 5).
Com relação aos depoimentos acima, entendemos ser dispensável, a esta altura da
nossa argumentação, esmiuçarmos as inquestionáveis alusões à reunião de orientação como
eficaz instrumento para governo da conduta dos pacientes e das famílias. Por isso, nos
limitamos apenas a mencioná-las. Contudo, algo que julgamos ser necessário fazer, para não
incorrermos na mesma tendência das teorias tradicionais que vêm nas instituições estatais
apenas a encarnação do mal, é reconhecer, do mesmo modo, a referência às positividades
desta reunião tanto para o paciente, quanto para o familiar. Assim, reconhecemos,
fundamentados nos depoimentos acima que, mesmo compreendendo as reuniões de orientação
familiar como uma estratégia eficaz de exercício de poder sobre as ações dos sujeitos que têm
143
como público-alvo, tem-se aí o exercício de um poder que produz por sua positividade, que
não apenas reprime. Nestes termos, remetemo-nos novamente a Foucault, quando o mesmo
afirma que “[...] as relações de poder não estão em posição de superestrutura, com um simples
papel de proibição [...] possuem, lá onde atuam, um papel diretamente produtor”
(FOUCAULT, 2006, p.104).
Um aspecto interessante, que foi mencionado nos depoimentos coletados, com
relação ao envolvimento da família no tratamento do portador de sofrimento mental, foi a
afirmativa de dois depoentes dizerem procurar espontaneamente pelo SERSAM, a fim de
obterem informações sobre o tratamento, sobre a doença e a situação geral do paciente.
Pra começar, eu num tenho estudo, eu sô praticamente analfabeto, mas o
que precisa fazer... Entrar num canto ou noutro pra sabê o que é pra fazê. A
gente procura fazê o de mió (F. 4).
Eu sou chata né? Eu fico atrás, eu fico querendo saber. Eu tentei conversar
com o médico, mas aí teve uma pessoa que falou assim o doutor num vai
falar com cê, ele num conversa com pai de paciente, só conversa com
paciente, com os pais não (F. 2).
Aspecto relevante com relação ao familiar autor deste último depoimento (F.2), foi
a referência, em sua fala, ao fato que, ao não conseguir falar com o médico, ter ficado
desesperado, perdido. A ânsia por informações que lhe esclarecessem o que estava
acontecendo com seu filho acabou levando o familiar a buscar, em um serviço particular, um
profissional médico para ouvi-lo.
[...] Mas aí eu fiquei desesperada, chorei. Aí a assistente social tava aqui,
ela me atendeu, ela veio e conversou comigo [...] Num sei se é porque é
coração de mãe... eu queria conversar com alguém, queria que o médico
conversasse comigo e me falasse o que é que ele [paciente] tem. Porque até
então, eu não sei o que que ele tem. Eu não sei por que que ele tá tomando
os remédios [...] a gente num entendi muito, num entendi nada; Eu até
marquei uma consulta [particular] com outro doutor que é médico. Eu quero
conversar com ele (F. 2).
Ainda no que se refere à participação do grupo familiar no tratamento do paciente,
cinco familiares relataram considerar como adequada a participação deles e disseram fazer
tudo que era possível de o grupo familiar fazer para ajudar na atenção ao portador de
sofrimento mental. Assim, o que se pôde perceber foi que, no que se referia a contribuir para
o tratamento do paciente, os familiares agiam até se esbarrarem nas próprias limitações,
chegando a transpor inclusive algumas dificuldades causadas pelas tramas institucionais,
como se viu no último depoimento analisado acima.
144
Não! Aí... todo mundo é carinhoso. Ela tem quatro filhos, três moram com
ela e um mora fora, mora em Belo Horizonte. Tirando essa caçula que é
“burra”, o marido, os irmãos, tudo trata ela bem, tudo com carinho,
ninguém num trata ela com falta de educação (F. 5).
Sabe que que é? É que Deus me dá uma paciência... Eu tô com oitenta anos,
e Deus me dá uma paciência, uma tranqüilidade, e o que precisa fazer eu
faço. O que eu dô conta de fazer eu faço, mais do que isso eu num dô conta
de fazer (F. 4).
Aqui em casa, graças a Deus, todo mundo participa, todo mundo participa.
Nós faz o máximo pra ajudar ela porque não pode deixar, né? É uma coisa
que a gente não pode deixar eles. Tem que cuidar, enquanto nós existir tem
que cuidar (F. 1).
Mas em questão da minha família, eu não posso reclamar não. Na medida
do que eles podem fazer, eles fazem (F. 2).
Ainda no que se refere ao envolvimento do familiar no tratamento, somente um
dos entrevistados considerava o envolvimento da sua família como insatisfatório. É
interessante observar que o argumento deste último familiar baseou-se no comportamento dos
outros familiares que não colaboram e não no seu próprio enquanto cuidador.
O jeito de participar? Não, num tá certo não. Eu acho que eles tinha de ser
assim.... mais carinhoso com ela, mais paciente, né? Ser mais amigo, é
igual eu falei pro meu menino: que ele num pode fazer isso com a menina
[paciente], não. Nóis tem que fazer para combinar, unir nóis dentro de casa,
porque nóis num tem ninguém por nóis (F. 6).
Ainda nesse contexto da participação no tratamento do portador de sofrimento
mental, um último familiar, apesar de dizer que sua família tinha oferecido boa colaboração
na gestão do tratamento do paciente, disse ter dúvidas com relação à sua própria forma de
participação, fazendo menção a uma culpabilização. Ao se culpar de uma possível
superproteção dispensada por ele ao paciente, o familiar disse não saber se sua participação no
tratamento estaria adequada.
Mas em questão da minha família, eu não posso reclamar não. Na medida
do que eles podem fazer, eles fazem. [...] (F. 2).
Eu não sei, eu não sei. Às vezes eu acho que eu sufoco ele [paciente], às
vezes eu acho que quero proteger ele demais [...] Num sei se é assim que
funciona, talvez seja pelo fato de a gente ficar muito em cima querer
proteger muito (F. 2).
Antes de passarmos para o tópico em que analisamos os discursos proferidos pelos
portadores de sofrimento mental usuários dos serviços oferecidos em nosso locus de pesquisa,
145
nos deteremos sobre uma das questões suscitadas pelos depoimentos desse tópico em que a
família falou sobre si mesma e sobre sua atuação no tratamento do portador de sofrimento
mental.
Assim, nos chamou a atenção nos depoimentos coletados e aqui analisados a quase
que completa ausência de manifestações de resistência à participação da família no tratamento
do portador de sofrimento mental.
Neste sentido, quando falamos de resistência, estamos compreendendo-a no veio
das discussões foucaultianas, para as quais a resistência não se constitui como o outro do
poder. Nos termos desse autor, “(...) onde há poder há resistência e, no entanto (ou melhor,
por isso mesmo) esta nunca se encontra em posição de exterioridade ao poder” (FOUCAULT,
2006, p. 105).
Contudo, se insistimos em uma argumentação acerca dessa ausência de menções a
resistências, é porque vemos nisso algo relevante de ser problematizado. Nestes termos, um
ponto de problematização é que essa ausência de resistência nos levou a pensar, para o nosso
corpus de pesquisa, na evidência de um resultado eficaz da naturalização da participação da
família no processo de inclusão do cidadão portador de sofrimento mental.
4.1.3 – A família do portador de sofrimento mental: percepção dos pacientes
Como já afirmamos em outras partes deste trabalho, historicamente, a relação da
sociedade com o sujeito louco foi marcada pela violência daquela contra este. Tal violência,
desde o passado mais remoto, se manifestou de diversas formas e uma delas foi o seqüestro –
ora violento, ora sutil – da fala do louco e de sua significação, condenando-o ao silêncio.
Assim, “durante muitos séculos na Europa a palavra do louco não era ouvida, ou então, se era
ouvida, [...] caía no nada, rejeitada tão logo proferida” (FOUCAULT, 1996, p. 11). Portanto,
fez-se recair sobre o sujeito louco “uma violência mais insidiosa e eficaz: o silêncio”
(ORLANDI, 1990, p. 55).
Neste contexto, como vimos no tópico 1.3, mesmo que, inicialmente, iríamos
repetir essa tradição de silenciar o louco, fomos alertados a tempo e passamos a fazer questão
de ouvir o portador de sofrimento mental acerca da inclusão da família em seu tratamento.
Desse modo, entendemos não estarmos incorrendo no mesmo erro cometido durante séculos
pelo modelo assistencial hospitalocêntrico: a condenação do portador de sofrimento mental ao
146
silêncio e à exclusão, argumentando, em nome da razão, que o louco nada tinha a nos dizer de
relevante acerca do que lhe ocorria e ou da assistência que lhe era oferecida. Nestes termos,
apresentamos, a partir deste momento, a análise dos discursos proferidos pelos portadores de
sofrimento mental, a qual foi feita buscando compreender como eles percebiam a atuação de
suas famílias nessa nova organização social que tem como ponto central a inclusão sóciofamiliar do sujeito louco.
Assim sendo, algo que de imediato chamou-nos a atenção nos depoimentos
colhidos foi que todos os portadores de sofrimento mental entrevistados214, sem exceção,
percebiam a família como uma primeira instância que lhes prestaria socorro nos momentos de
urgência e também que lhes ofereceria apoio no cotidiano. Neste sentido, foi unânime a
resposta de que era a família quem tomava as primeiras providências nos momentos de crise
do paciente. Unanimidade esta que também prevaleceu quando todos os entrevistados
evidenciaram reconhecer a importância do apoio oferecido pelo grupo familiar nos momentos
de estabilização do quadro psíquico deles.
Aspecto também mencionado em todos os discursos proferidos, foi o de que o
ambiente familiar era visto como um espaço privilegiado para que o portador de sofrimento
mental recebesse certa quantidade de afeto e de recursos materiais necessários à sua
sobrevivência. Assim sendo, segundo os relatos, a família estaria cumprindo grande parte de
suas funções enquanto grupo social215.
Desse modo, os discursos proferidos pelos pacientes continham falas com
menções claras ao fato de que nos períodos de crise, o portador de sofrimento mental percebia
a família como agente que lhe proporcionaria o suporte necessário para conduzi-lo aos
serviços de saúde, onde ele poderia receber atendimento especializado.
Quem me ajuda? Minha mãe. Ela procura me trazer pra cá na clínica
[SERSAM], porque ela não tem condições de comprar os remédios, os
remédios são caros (P. 2).
Ajuda. Meu pai me leva lá no SERSAM, no Pronto Socorro. É porque, me
dá assim, vontade de morrer e às vezes eu me corto, e ele me leva no Pronto
Socorro pra dá ponto e depois ele me leva lá no SERSAM (P. 4).
Os relatos dos pacientes também mostraram que a família é percebida como o
agente que zelava e estimulava a continuidade do tratamento psicossocial que o paciente
iniciara no serviço de saúde. Nestes termos, os relatos informavam que a família cuidava do
214
Os critérios usados para definir os sete pacientes que compuseram esta amostragem estão detalhadamente
definidos no tópico 1.3 deste trabalho de pesquisa.
215
Sobre as funções da família enquanto grupo social ver item 2.4.2 desta pesquisa
147
desdobramento do tratamento especializado, como, por exemplo, a administração da
terapêutica medicamentosa, cuja prescrição se dava dentro do SERSAM.
Minha esposa me ajuda. Me Beijando, me dando remédio, me dando banho,
me faz ficar calmo (P. 7).
Conversando comigo, falando comigo que é pra mim tomar os remédios
direitinho, que é pro meu tratamento ficar bem feito, conversa muito
comigo, procura passear muito comigo (P. 5).
Nos últimos relatos citados observamos também, a presença da referência à
afetividade entre os integrantes do grupo familiar. Ambos os depoimentos descritos acima
evidenciaram que os entrevistados percebiam que havia afeto permeando a relação entre eles e
seus familiares, inclusive nas abordagens feitas pela família com o objetivo de estimular a
continuidade do tratamento psicossocial.
Segundo os depoimentos, era o grupo familiar que substituía, ainda que
temporariamente, o portador de sofrimento mental no exercício das funções caseiras e na
execução de tarefas domésticas que seriam de responsabilidade do paciente, mas que, durante
o tratamento intensivo no SERSAM, estes tinham dificuldades em executar.
Minha irmã fica com minha menina, olha minha menina até eu melhorar,
até quando eu tiver boa. Ela leva a B... [filha] pra casa dela põe pra escola,
cuida [...] Depois ela vai me entrega ela [filha] de volta (P. 1).
Aí no final de semana ela vai lá pra casa, me ajudar a limpar a casa. Me
ajuda a fazer as coisas... É que às vezes, eu não dô conta de fazer durante a
semana (P. 5).
Um outro aspecto que as falas dos pacientes também mostraram foi a compreensão
da família como aquela que lhes possibilitava e lhes estimulava a uma interação social intrafamiliar e a um trânsito pelo meio sócio-comunitário. Neste caso, o diálogo do familiar com o
paciente e os passeios pelo território216 onde eles estavam inseridos, proporcionados pela
família, foram assim lembrados:
Quando eu chego daqui [SERSAM] ele me leva, às vezes pra tomar um
refrigerante. Ele não deixa eu ficar só dentro de casa não. Porque eu gosto
de ficar mais é dentro de casa, e ele não deixa não. Ele faz o possível pra me
levar pra passear (P. 5).
216
Aqui usamos a palavra território na acepção estabelecida pelo Ministério da Saúde e por nós apresentada no
item 3.1.2, na nota de rodapé de número 106.
148
Ela me ajuda assim, perguntando quê que eu tô sentindo, por que que eu
parei de comer, por que que eu num tô comendo, eu num ouço música, eu
num interesso por nada. Eu fico só deitada, o dia todo (P. 6).
Os relatos também evidenciaram que, mesmo nos períodos em que o portador de
sofrimento mental encontrava-se com seu quadro psíquico estabilizado, o grupo familiar era
visto, pelos entrevistados, como muito importante para a melhor organização do cotidiano
deles. Neste sentido, houve depoimentos que revelavam a percepção da família por parte do
paciente como aquela instituição que o compreendia e que o aceitava. Ainda nesses mesmos
depoimentos, percebíamos, novamente, a presença de afetividade na relação do familiar com
o seu ente doente.
Ajuda, me compreendendo, né? me ajudando a lidar e compreender minha
doença. Todos eles me ajudam, meu pai, minhas irmãs (P. 4).
Lá em casa ele me apóia, me dá carinho, não me exclui hora nenhuma (P.
5).
Em seus depoimentos, os pacientes também assinalaram o alívio que sentiam após
superarem a crise; vendo-se livres dos delírios, da ideação suicida, das alucinações e tendo de
volta seu sono e seu apetite. Entretanto, as falas também aludiram ao fato de que alguns
problemas estreitamente ligados ao adoecimento mental permaneciam mesmo após a melhora,
tais como o desemprego, ausência de renda própria, além dos efeitos colaterais dos
psicofármacos.
Neste contexto, os depoimentos informaram que, para enfrentar os problemas que
persistiam após as crises, o portador de sofrimento mental contava, primeiramente, com o
grupo familiar. Grupo este que era reconhecido como aquele que auxiliava o paciente a gerir o
seu dia-a-dia, mesmo este estando fora da crise. Trocas afetivas, auxílio em atividades
rotineiras, suporte financeiro e socialização eram o que os pacientes recebiam das famílias,
como exemplificam esses depoimentos:
Não. É só minha mãe que me ajuda, toda vida ela sempre me ajudô. Por
exemplo, eu pago pensão alimentícia, eu tenho uma filha, às vezes falta o
dinheiro ela vem e intera. Ela me dá roupa, me dá ajuda no geral (P. 2).
Porque assim, sem a crise, eu saio na cidade, mas não consigo por causa do
barulho. É muito barulho na minha cabeça. Então eu não gosto de andar no
centro, aí eles vão comigo (P. 3).
É, assim... independente de eu estar aqui [SERSAM], todo final de semana
ela vai lá pra casa me ajudar (P. 5).
149
Só o mais velho que não ajuda. Mas os outros mais novo, a gente ri, a gente
diverte, conta caso, que já aconteceram, a menininha [sobrinha da paciente]
alegra muito a casa com isso, eu me sinto muito bem. (P. 6).
Finalmente, cabe-nos comentar que, quando os entrevistados falaram sobre como
eles percebem a participação se suas famílias nos seus tratamentos de saúde mental, foram
unânimes em reconhecer nisso positividades. Desse modo, todos acabaram por dizer que
classificavam a inclusão da família no tratamento como adequada e que a participação dela
correspondente às necessidades deles.
A esse respeito, foi vasto o número de relatos que se referiram à presença da
família no tratamento, mencionando a ocorrência dessa presença em etapas, fases e horários
diversos do tratamento. Assim, a família foi mencionada como atuando no apoio intensivo
nos momentos de crise, no acolhimento fora da crise, na articulação da rede social do
paciente, na administração do medicamento, no diálogo, na demonstração de afeto, na
freqüência no SERSAM para acompanhamentos e reuniões familiares, e também na gestão do
cotidiano do paciente.
Tem participado bem. O J..., meu irmão, vem aqui. Ele olha as coisas, ele
vê o que que eu tô precisando, ele compra. Se precisa de médico, ele me
leva, se não é medico do SUS, ele paga do bolso dele, paga exame,
entendeu? Ele vem aqui todo o dia. Ele vem, dorme aqui [casa da paciente],
fica de companhia. Porque ele não gosta que eu fico sozinha. Ele mora lá no
bairro C... e mesmo assim vem aqui (P. 1).
Tá certo, porque eles preocupam comigo, me ligam, perguntam como é que
eu estou, a minha família lá de G... pergunta, me liga, pergunta se eu tô
tomando o remédio direito (P.2).
É bom. Ele vem no SERSAM, ele vem em reuniões. Ele participa, quer
saber como eu tô. Ele fica mais por dentro da minha situação, do meu
problema (P. 3).
Corresponde. A participação é boa, né? Porque eu fiquei bastante tempo lá
no SERSAM e eles iam lá ficar comigo (P. 4).
Eu acho que tá, [participação familiar adequada] porque eles acompanham;
o meu irmão e o meu marido né? O meu irmão vem aqui [SERSAM]
comigo quando precisa. E a outra minha irmã me ajuda assim, a fazer as
coisas (P. 5).
Eu acho que sim [participação familiar adequada], porque a partir do
momento que minha mãe passou a ir nas reuniões. Ela, ela soube cuidar
mais de mim, entendeu? Ela já reconhece quando eu tô bem, quando eu não
tô. Então ela já sabe como agir. [...] Minha mãe, ela tem me ajudado o
máximo possível (P. 6).
150
Tá bom. Porque eu sinto por eles amor, eles sentem por mim, amor. Eles me
dão todo dia amor (P. 7).
4.1.4 – A família do portador de sofrimento mental: percepção dos trabalhadores
Algo que, de imediato deve ser comentado acerca da percepção dos trabalhadores
ouvidos é que todos percebiam a família como uma instituição necessária e fundamental para
o êxito da assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental. Neste sentido,
tal percepção estava em consonância com o pensamento de Melmam (2002) quando este autor
afirma que a participação da família no tratamento promoveria uma melhora no quadro clínico
e no funcionamento psicossocial do portador de sofrimento mental. Essa forma de perceber a
família esteve, portanto, presente nos discursos de alguns trabalhadores depoentes:
Eu diria que eu não consigo fazer psiquiatria sem família, né. Na minha
opinião, hoje, embora não tenha tido isso na minha formação, eu vejo que é
impossível fazer psiquiatria, fazer saúde mental sem família. Eu vejo o
quanto o tratamento, a evolução fica muito mais aquém, ou o quanto que as
recaídas são muito mais freqüentes, as desestabilizações, as crises são muito
mais freqüentes quando não há apoio da família [...] (T. 1).
É que é imprescindível. Eu acho que não dá pra você tratar o portador de
sofrimento mental, sem tratar a família, né? Acho que tá junto, né? Não tem
como a gente tratar do paciente, vir ficar com ele o tempo que for
necessário, um mês, dois meses, quinze dias, sem trazer essa família pro
tratamento também, né? (T. 4).
Eu costumo dizer que não existe tratamento de saúde mental sem a
participação da família e isso, na minha prática de quase dez anos na saúde
mental, tem se confirmado cada dia mais (T. 6).
[...] Mas eu já observei que é muito importante a questão da família estar
junto no tratamento, porque, pelo que eu observei, alguns pacientes que a
família está do lado, eu acho que a recuperação é até mais rápida (T. 7).
Os relatos acima reiteram a positividade que já apareceu tanto na análise do
discurso da própria família, quanto nos discurso dos pacientes, sobre a inclusão do grupo
familiar no tratamento do portador de sofrimento mental. Neste sentido, no nosso
entendimento, um dos aspectos mais interessantes que a análise dos discursos coletados nesse
trabalho registrou foi a regularidade desses posicionamentos acerca da participação da família
no tratamento do portador de sofrimento mental. Assim, mesmo tendo a clareza dos limites do
nosso corpus de pesquisa, não poderíamos deixar de reconhecer nesse ponto em comum entre
151
todos os discursos uma interessante evidência. Referimo-nos ao fato de que, ao menos para os
nossos entrevistados, estava decididamente naturalizada a idéia da participação da família no
tratamento do portador de sofrimento mental e na reinserção social deste.
Retomando a análise dos discursos proferidos pelos profissionais, apesar da
unanimidade da alusão às positividades da inclusão da família no tratamento do portador de
sofrimento mental, chamou-nos a atenção um paradoxo: mesmo com todos os discursos
referindo-se à percepção da família como imprescindível para o sucesso da assistência
psicossocial, as falas também fizeram referência ao fato de que nem todos os profissionais
entrevistados desenvolviam, de forma sistemática, em seu cotidiano de trabalho, práticas
voltadas para a inclusão do grupo familiar no tratamento. Assim, quatro dos sete entrevistados
mencionaram algumas abordagens da família de forma não sistematizada, pouco planejada e
de ocorrência bastante esporádica.
Aqui eu não tenho esse atendimento específico pra família, né? Um horário
específico, ou um dia específico. Eu dou alguma orientação à família
durante a consulta aqui mesmo, quando a família vem. Ou quando a família,
às vezes, ocasionalmente liga ou procura, mas é uma coisa mais esporádica,
mais ocasional mesmo (T. 1).
Não. Pra falar a verdade, eu ainda não fiz assim, este trabalho com a família
não. Assim, como eu busco o paciente em casa, eu tenho muita
oportunidade de entrar [...] aí a gente procura sempre conversar, acalmar,
né? Fazê-los ver a importância que é o tratamento, que crise é assim
mesmo, elas vêm e voltam, mas que tem que ter paciência [...] (T. 3).
Não. Eh...eu até acho que é um buraco mesmo das questões que a gente
trabalha. Mas eu acho que em momento algum, mesmo na triagem, no
acolhimento a gente não aborda tanto a família, mesmo em função da
dinâmica, do tanto que é rápido. Quando eu tô na triagem, a gente acaba
conversando pouco com esta família, implicando pouco a família e quando
o paciente está no CAPS, eu tenho uma relação estritamente com o
paciente. Mesmo o paciente do ambulatório, meu trabalho é todo focado no
paciente, a gente não tem relação nenhuma com a família (T. 5).
Não. Porque, quando o paciente tá em crise aqui no SERSAM, a gente faz
atendimento de urgência, e a questão da família fica muito com o assistente
social aqui do serviço (T.7)
Além do evidente paradoxo que as falas acima evidenciaram, se relacionadas com
os primeiros discursos transcritos neste tópico, houve, neste sentido, um outro fator que nos
chamou a atenção no depoimento dos funcionários. Referimo-nos, ao fato de que, nem mesmo
quando se referiam à sua própria prática profissional executada no SERSAM, nenhum dos
quatro últimos depoentes se reconheceram como não-contribuintes para a não-inclusão do
152
familiar no tratamento do portador de sofrimento mental. Neste sentido, quando feitas
perguntas que pudessem levar a esse tipo de respostas, as falas dos entrevistados foram
direcionadas para a culpabilização de fatores externos, alheios a sua vontade, como, por
exemplo, condições estruturais e organizacionais do SERSAM.
No que se refere a esse quadro acima descrito, as atitudes profissionais nãoinclusivas a que os próprios trabalhadores mencionam, no nosso entendimento, encontrariam
suporte em uma constatação que fizemos quando da leitura do discurso jurídico analisado.
Referimo-nos ao fato de que, apesar de construir toda uma rede de discursos que foram
naturalizando a participação da família no tratamento do portador de sofrimento mental, o
discurso legal não apresentou, de forma explícita e direta, quais ações deveriam ser realizadas
para isso, nem quem ou quais profissionais da instituição deveriam fazê-lo.
Dessa forma, não seria incorreto dizer que haveria uma concordância generalizada
com a inclusão da família no tratamento do portador do sofrimento mental pelo fato de que
isso estava na ordem do discurso. No entanto, como o mesmo não ocorrera com o modo como
realizar tal inclusão, e nem com que profissionais atuantes nos serviços assistenciais, em
termos práticos, as iniciativas inclusivas da família na assistência psicossocial oferecida ao
portador de sofrimento mental terminaram por ficar a cargo dos profissionais, que a fazem
baseadas em iniciativas próprias.
Ainda sobre a questão das propostas de trabalho que envolvessem o grupo
familiar, os três outros entrevistados afirmaram desenvolver algum tipo de trabalho neste
sentido. Trabalhos esses que, segundo os depoimentos, seriam realizados de forma mais
constante e rotineira.
Neste sentido, os dados coletados apontaram para a constatação de que as
atividades realizadas por estes entrevistados possuíam objetivos distintos entre si. Desse
modo, notamos nos discursos do T. 2 e do T. 6 a existência de uma preocupação por parte do
profissional em acolher a família, oferecer a ela uma escuta mais atenta, bem como de situá-la
sobre o que estaria acontecendo com o seu ente mentalmente adoecido. Ainda com relação a
isso, os depoimentos também apontaram como preocupação desses profissionais: informar a
família sobre a doença e sobre como se desenvolveria o tratamento do portador de sofrimento
mental.
Desenvolvo [trabalho com a família]. São dois momentos217: um deles é o
atendimento à família na admissão no CAPS; é um momento importante,
porque, principalmente quando se trata da primeira crise, a família chega
217
O primeiro momento está comentado e transcrito neste parágrafo. O outro momento será comentado e
transcrito a seguir no próximo parágrafo.
153
muito desorientada e desesperada. Então é o momento da escuta da sua
família e de uma orientação mesmo, de como que vai ser o tratamento, o
que que se configura esse tratamento, a gente costuma falar um pouco da
doença, dependendo do diagnóstico, pra, de alguma forma deixar a família
mais éhh... menos assustada pelo menos, é uma forma de a família se
acalmar um pouco em relação ao tratamento daquele paciente (T. 2).
Nesse momento [acolhimento] a família, principalmente a família que vem
pela primeira vez, precisa de uma orientação mais situacional mesmo do
que está acontecendo, por que está acontecendo. Às vezes a gente faz isso
na própria triagem mesmo. Às vezes até essa orientação mínima é uma
intervenção familiar importante. Acho que tira muitos fantasmas, tira muitas
projeções pessoais (T. 6).
Vale destacar que os depoentes mencionaram uma outra atividade que ambos
nomearam de grupo de orientação de familiares. No caso do T. 6, a orientação de familiares
foi relatada como uma atividade realizada no passado, mas que, naquele momento, não vinha
sendo feita. Já o T. 2 afirmou realizar a referida atividade semanalmente.
Nos depoimentos dos trabalhadores entrevistados, o grupo de orientação de
familiares era assim percebido:
O outro momento é a orientação de familiares, quando o paciente já está
inserido no CAPS. O nome já diz, é pra dar mesmo uma orientação, um
direcionamento, uma troca de experiências entre os familiares. E isso é
importante [...] há essa troca no sentido de que a pessoa se sente mais
humana, porque outras pessoas vivenciam coisas semelhantes. Ela se sente
mais fortalecida porque idéias outras vão surgindo, maneiras outras de tratar
vão surgindo [...](T. 2).
Essas reuniões de família, eu particularmente acredito que é um ponto
chave até mesmo pra própria condução e execução do tratamento para o
familiar e para ao paciente (T.6).
Percebemos que a alusão feita a essas reuniões de orientação familiar constituiu,
assim como a referência às positividades da inclusão da família no tratamento, uma outra
regularidade nas três instâncias ouvidas: familiares, pacientes e profissionais. A esse respeito,
entendemos já estar suficientemente clara a nossa posição de que, a despeito de todas as
positividades reconhecidas pelos sujeitos de pesquisas, isso não elimina a problematização
dessas reuniões como estratégias de governo da subjetividade da família e do paciente. E, ao
que se percebe pelos dados coletados, uma estratégia sutilmente eficaz de condução de
conduta dos familiares e dos pacientes. Sutileza essa que às vezes desapareceu, em alguns
depoimentos, como no terceiro discurso deste último grupo o qual foi proferido pelo T.4.
Neste último relato, observamos que a atividade desenvolvida pelo profissional
colocava a família como mera informante. Assim, o profissional transformava o grupo
154
familiar em fonte de informações sobre o paciente, e a participação da família tornava-se um
tanto quanto passiva, isto é, o grupo familiar era visto, pelo entrevistado, marcadamente como
um instrumento, utilizável de acordo com a necessidade institucional. Ao familiar caberia,
neste sentido, aceitar e seguir passivamente as orientações oferecidas pelo saber técnico.
Eu gosto de fazer uma entrevista com a família, né? Porque muitas vezes a
família dá essa referência, né, da situação do paciente [...] Eu gosto de ter
um contato com a família porque a família traz muitos dados, né, do
paciente. Faço isso geralmente no início, né? Se for necessário eu chamo
novamente, mais é mais difícil, né? Eu chamo também [a família] pra
orientação de alta (T. 4).
Ainda com relação ao depoimento acima, julgamos pertinente destacar também o
entendimento da inclusão da família no tratamento como forma de controlar o paciente fora
da instituição.
Um outro aspecto que também foi referenciado nas falas dos profissionais ouvidos
foi a marca estigmatizante que historicamente acompanha a loucura. Neste sentido, alguns
relatos apontam para o fato de ser a própria família um dos agentes do preconceito em relação
à doença mental e, por conseqüência, um preconceito também em relação ao portador de
sofrimento mental e ao tratamento a ele oferecido:
Sabe, você vê preconceito até na família, inclusive esse preconceito
atrapalha até algumas pessoas a tratar. Tem familiar que tem vergonha de
acompanhar o paciente até lá fora, de ter uma pessoa na família que vai
entrar na Kombi do SUS, a Kombi do SERSAM. E aí tem uns pacientes que
eu sei que se recusam a vir de vergonha, eu conheço uns (T. 3).
A questão da discriminação, muitas vezes ela parte do familiar também (T.
4).
Ainda com relação ao estigma da doença mental, outros relatos dos funcionários
apontaram para uma questão maior, mais ampliada, isto é, apontaram para questões de ordem
cultural e social. Neste sentido, seis depoimentos afirmaram que o estigma contra o portador
de sofrimento mental e sua família não era minimizado pelos trabalhos desenvolvidos pelos
profissionais. Assim, alguns trabalhadores entrevistados disseram que, mesmo estando em um
serviço aberto, as atividades, o tratamento, a assistência por eles oferecida tendia a acontecer
no intramuros da instituição. Deste modo, segundo os depoentes, havia, naquele momento,
uma tendência de as atividades realizadas por eles aconteceram dentro do espaço físico do
SERSAM, sendo esporádica a realização de atividades em espaços externos à instituição,
como escolas, igreja ou mesmo na comunidade de origem dos pacientes e familiares.
155
Segundo os depoentes, tal situação dificultava a inclusão social do portador de
sofrimento mental na sociedade e, conseqüentemente, prejudicava a diminuição do
preconceito contra a doença mental e o combate à discriminação que recaía sobre o paciente.
Eu acho que a gente conseguiria diminuir o preconceito se a gente
conseguisse fazer uma inserção social melhor, o paciente fica muito voltado
para o SERSAM. Eu acho que isso vai contra a proposta de minimizar o
preconceito, eu acho que vai fortalecendo o preconceito, eles acabam
ficando só aqui mesmo. Assim, eu acho que a gente não tem um impacto
com relação a isso não (T. 5).
Não sei. Essa estigmatização ela é mais cultural e como o trabalho da gente
tá aqui realmente voltado muito internamente para dentro da instituição. [...]
Quando a gente fala de inclusão social, de acabar com estigma, nós temos
que colocar o nosso paciente em circulação na cidade. E quando a gente
coloca ele na Kombi, a Kombi do SERSAM pra ir e vir, fica aquela coisa...
Lá vem a Kombi dos doidos!.. Aí a gente está até remetendo a Nau dos
Loucos218, lá do nosso passado e que tem toda uma história na historia da
loucura (T. 6).
Não. Eu vejo que a inserção do paciente na sociedade é uma coisa que se
fala muito na linha guia [de saúde mental] e o que percebo que aqui, o que
se trabalha com o paciente aqui dentro é a questão de medicação [...] mas a
questão lá fora, eu acho que não tem esse trabalho eu acho que não diminui
o estigma (T. 7).
Ainda no que se refere ao alcance externo das atividades desenvolvidas pelo
SERSAM, diferentemente dos demais, apenas um entrevistado reconheceu que o trabalho por
ele desenvolvido contribuía para combater o estigma trazido pela doença mental, tanto no
portador de sofrimento mental, quanto em sua família. Vale destacar aqui que, segundo o
relato deste depoente, o êxito do trabalho realizado por ele foi significativamente ampliado, a
partir do momento em que a família passou a ser incluída como participante da atividade.
Essa situação é assim relatada pelo trabalhador entrevistado.
Eu penso que o trabalho com o Coral219 tem esse objetivo, que é a questão
da inserção social ou reinserção social, né? Por exemplo, a mãe de um
paciente fazia uma campanha pra ele não participar do Coral. Porque ela
dizia pra ele que ele participar do Coral era reforçar a doença dele, porque
218
Trata-se de uma expressão usada por Michel Foucault em seu livro História da Loucura, no qual o autor
comenta sobre as grandes embarcações utilizadas para banir o louco das cidades européias. Cf. (FOUCAULT,
2004, p. 11-12)
219
Transcreveremos a seguir uma explicação do próprio depoente, sobre o que é essa atividade: “O Coral é uma
oficina terapêutica no SERSAM, que funciona às segundas feiras. Podem participar do Coral todos os pacientes
que estão no serviço, ele é uma oficina que atende pacientes do CAPS e os pacientes do ambulatório. Então, nós
fazemos um ensaio semanalmente e temos apresentações durante o ano inteiro; ora mais, ora menos, mas a gente
se apresenta em vários lugares, em vários eventos. Já apresentamos em eventos municipais, estaduais e eventos
nacionais” (T. 2).
156
ele vinha mais vezes no serviço. E que ele não saía daqui [SERSAM], que
ele tava mesmo era querendo ficar doido [...] E, quando ele colocava essa
queixa nos ensaios, essa queixa era partilhada por vários pacientes. [...] E
numa apresentação que nós fomos, em Belo Horizonte, eu resolvi chamar
esses familiares [...] e convidei os familiares pra ir conosco. E foi muito
gratificante, porque a mãe desse paciente [...] inclusive ela deu um
depoimento lá. Ela chorou muito na apresentação porque ela viu o filho dela
de um outro ângulo, de um jeito que ela nunca tinha visto, como um artista,
como um cantor, como um participante de uma coisa muito maior do que o
tratamento [...] Neste momento, ela desvinculou o Coral da doença e ela
vinculou o Coral a uma coisa boa, a uma saída da doença mesmo. Aí a
situação mudou. Ela começou a ficar do lado do paciente e abandonou
aquele discurso, que era ela quem fazia na casa, mas era um discurso
partilhado pela família inteira, e aí ela começou a mostrar pros outros
familiares a importância dele participar do Coral. Aí mudou toda a história
do tratamento (T. 2).
Do mesmo modo como ocorreu com o relacionamento da importância da família
no tratamento do portador de sofrimento mental, a unanimidade prevaleceu quando os
entrevistados relataram perceber a família como pouco ou nada participativa do tratamento.
Neste sentido, os discursos proferidos tinham em comum a idéia de que a maioria das famílias
não se incluía no tratamento, enquanto que uma minoria se incluía de forma satisfatória. Já as
justificativas relatadas para explicar esse comportamento das famílias foram bastante variadas
e discorreram sobre: exaustão familiar, efeitos do estigma, expectativa da cura que não
aconteceu, reincidência das crises, vontade de se livrar do paciente/ problema, apego à cultura
manicomial, mera falta de interesse.
É, eu vejo isso que é muito individual, você já tem realmente famílias que
dão uma assistência pro paciente, né, pro doente mental e muitas outras
famílias realmente que a coisa é muito próxima de um abandono, de uma
indiferença, né? Normalmente, é mais freqüente a gente ver famílias que
não dão uma assistência que a gente esperaria, que a gente desejasse, né? É
uma coisa que eu acho que fica aquém (T. 1).
Não. Não corresponde, porque eu penso dois lados dessa questão. O
estigma faz com que a família queira se afastar do problema. Sendo ele
solucionado ou não, eles querem fugir do problema e também, por parte do
serviço, nós teríamos que ter uma atenção mais de perto às famílias (T. 2).
Tem família que não interessa pelo tratamento do paciente. A gente vê que
não interessa, não quer nem saber. Cê chega lá na casa do paciente, cê busca
e traz, cê buzina, cê não vê ninguém, nem pra acompanhar ele até o portão,
entendeu? Cê não vê ninguém! Já por outro lado, tem uns que interessam
muito, que chega perto da Kombi, perguntam [...] (T. 3).
No meu modo de ver tem algumas famílias que ainda insistem em manter o
modelo antigo, né? O modelo manicomial, por comodismo, né? (T. 4).
157
Não. Eu acho que acaba que a família também delega ao SERSAM, delega
aos profissionais que estão aqui dentro que a gente consiga resolver as
questões, né? [...] O que eu percebo são dois extremos: ou a família superprotege esses pacientes e tiram deles qualquer autonomia e isso impede que
ele seja um paciente com iniciativa, com responsabilidade, tratam ele a vida
inteira como incapaz. Ou eles sub-protegem, né, abandonam esse paciente.
Eu tenho pacientes aqui na oficina ou mesmo no CAPS que foram
completamente abandonados pela família (T. 5).
Vai de caso a caso, mas acho em geral não. O que eu tenho percebido ainda
e muito é o posicionamento da família de que não dá conta, e não dando
conta tem que passar a bola (T. 6).
Não. Não corresponde, mas não são todos, mas a maioria porque a maioria
não corresponde. Eu percebo assim, que a maioria dos pacientes parece que
a família, tipo assim, vê o paciente como se fosse um estorvo [...] Coloca o
paciente aqui porque a família não tá agüentando mais [...] (T.7).
Ainda no que se refere às razões que interfeririam no grau de participação da
família no tratamento do portador se sofrimento mental, apenas dois depoentes reconheceram,
além das causas já mencionadas, que a não-inclusão da família também se justificava pela
exigüidade de propostas existentes, no SERSAM, que dessem um suporte mais efetivo à
participação da família na atenção psicossocial ao cidadão portador de sofrimento mental.
Atualmente, nós não temos feito o número de visitas domiciliares que
seriam necessárias de serem feitas e isso acarreta num afastamento mesmo
da família. Não tem um investimento do serviço junto às famílias [...]
Muitas famílias estão presentes por elas. São presentes e não por nós
estarmos indo buscar essas presenças. Porque um bilhete muitas vezes para
chamar pra reunião não é suficiente. Então teria de ter um outro movimento,
e este movimento não está acontecendo (T. 2).
Não sei se é porque a família tá cansada ou se é porque a gente falha nesse
suporte familiar (T. 6).
Assim, mesmo com relação a esses últimos depoimentos, pudemos observar que
ausência da família à participação no tratamento do portador de sofrimento mental aparecia,
nos discursos proferidos pelos trabalhadores, sempre relacionada a causas de dimensão
subjetiva, isto é, a questões como exaustão, desinteresse, frustração, ou falta de apego ao ente
doente. Neste sentido, causou-nos algum estranhamento a ausência de referências a
empecilhos de ordem prática e material, como as condições sócio-econômico-culturais em
que estas famílias viviam e que, como bem comprovaram os depoimentos dos familiares,
poderiam influenciar nas respostas destes à convocação para a participação no tratamento.
Com relação a isso, no nosso entendimento, tal situação apontou para um desconhecimento,
por parte do trabalhador, da situação concreta em que vivem as famílias. Desconhecimento
158
este gerado, a nosso ver, pela própria condução das ações de alguns dos profissionais
entrevistados, como vimos nos depoimentos, os quais apresentaram falas como: “contato
esporádico com a família”, “atuação restrita ao paciente”, “a família é informante do
comportamento do paciente”.
Como percebemos pela leitura dos depoimentos analisados neste último tópico, os
conflitos, as contradições, os paradoxos da desejada inclusão sócio-familiar do cidadão
portador de sofrimento mental, a partir da participação da família, apareceram, de fato, nos
depoimentos dos funcionários. Neste sentido, para os familiares e para os portadores de
sofrimento mental, talvez pelas razões de afetividade que já exploramos, os discursos sobre a
inclusão da família no tratamento do portador de sofrimento mental se voltaram para as
positividades das ações que os próprios profissionais ouvidos reconheceram ser limitadas.
O confronto de todos os discursos ouvidos para este trabalho de pesquisa nos
levou à compreensão de que, no momento de realização desse trabalho, o que observávamos
era, de um lado, um assentamento de parte do extenso projeto de retirada do portador de
sofrimento mental dos muros manicomiais para a sociedade que deveria recebê-lo como
cidadão. Neste lado mais assentado, de acordo com os discursos aqui analisados, estaria, a
nosso ver, a naturalização da participação da família do portador de sofrimento mental no
tratamento a ele oferecido.
No outro lado do extenso projeto de inclusão do portador de sofrimento mental,
notamos também algo de – até porque está em construção – movediço, de instável, de não tão
assentado, como talvez sugerisse um olhar desatendo por sobre os dados. Referimo-nos ao
fato de que os discursos aqui analisados mostraram, de forma praticamente unânime a ações
de inclusão que, de fato, constituíam estratégias de governo da conduta das famílias e dos
pacientes. E se consideramos este o lado movediço do extenso projeto de inclusão do portador
de sofrimento mental, é porque não há como não reconhecer nele as marcas da cultura
manicomial que aprisionava o sujeito louco, o vigiava, o analisava detalhadamente, para
poder, acima de tudo, controlá-lo.
159
CONCLUSÃO
Como deve se lembrar o leitor deste trabalho, na introdução do mesmo,
procuramos deixar claro que a questão de pesquisa que nos trouxe a um curso de mestrado e à
conseqüente realização desta dissertação foi sendo gradativamente construída a partir de
fatores diversos. Logo, partindo de uma vivência particularizada de uma situação de
instabilidade familiar à qual, tempos depois, foi-se somando a experiência acumulada pelo
exercício da profissão de assistente social junto a famílias de portadores de sofrimento mental,
nos interrogamos sobre como a família se percebe e como ela é percebida frente à assistência
psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
Nestes termos, de posse desse questionamento que, para nós, foi a preocupação
central deste trabalho que ora se encerra, investimo-nos de um objetivo geral, qual foi o de
identificar e compreender quais fatores contribuiriam para influenciar o tipo de resposta da
família à proposta de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
Objetivo este que se originou, sobretudo, da desconfiança dos rumores ouvidos pelos espaços
de exercício da profissão de que haveria uma baixa participação da família na assistência
psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental e que esse quadro se devia,
principalmente, à própria família.
Assim, no trabalho de pesquisa que agora concluímos, optamos, para responder a
nossa questão de pesquisa e atender ao nosso objetivo geral, por um caminho sinuoso, que
conjugou incursões históricas, uma minuciosa pesquisa documental e a realização de
entrevistas. Tudo isso guiado por uma intencionalidade: a análise de discursos acerca da
participação da família no tratamento oferecido ao portador de sofrimento mental em vigência
no Brasil.
No caminho que percorremos para a elaboração deste trabalho, entendemos que,
para além da preocupação em responder ao nosso problema de pesquisa e atender ao nosso
objetivo geral, deveríamos também nos ater a outros questionamentos, os quais traduziam
nossas hipóteses acerca do objeto sobre o qual investigamos nesta pesquisa. Desse modo,
fizemo-nos, quando da delimitação do lócus e do corpus discursivo desta dissertação, algumas
outras questões, tais como: Quais enunciados foram registrados sobre a participação da
família no tratamento portador de sofrimento mental, desde que alguma referência para as
160
práticas atuais em saúde mental construiu a necessidade dessa participação? De que posições
e de que lugares se falavam [e se falam] sobre o envolvimento da família no tratamento?
Quais os momentos de transformação do discurso que se ocupou da participação da família no
tratamento do portador de sofrimento mental, desde o momento de referência identificado até
o presente em que nos inserimos? O que diziam os discursos que se ocupavam desta
participação da família no tratamento? Que permanências, rupturas, ou descontinuidades eles
instauraram? E finalmente, que efeitos esses discursos sobre a participação da família no
tratamento do portador de sofrimento mental vinham operando sobre essa família?
Desse modo, de posse de todos esses questionamentos, da questão central de
pesquisa e do objetivo geral já mencionado, elaboramos o percurso metodológico descrito no
início deste trabalho e realizamos as análises que se apresentaram nos capítulos subseqüentes.
Nestas análises, dialogamos, principalmente, com alguns dos posicionamentos assumidos por
Michel Foucault acerca dos modos de pensar e de problematizar as questões do nosso tempo.
Em sendo assim, em resposta ao primeiro dos questionamentos representativos de
nossas hipóteses de pesquisa, constatamos, com base na leitura e análise dos documentos
reguladores da assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental, que as
práticas atuais em saúde mental no Brasil tiveram suas bases assentadas em dois pilares. Estes
suportes se complementaram: os valores preconizados pelo Movimento Nacional pela Luta
Antimanicomial e as mudanças políticas e sociais introduzidas no Brasil mediante contexto de
redemocratização, a partir da segunda metade da década de 1980.
Nestes termos, no âmbito político, o retorno da democracia ao país, sobretudo com
a promulgação da Carta Magna de 1988, permitiu que se conferisse ao portador de sofrimento
mental o status de cidadão. Assim, sob a nova condição de cidadão, o sujeito louco, outrora
meramente excluído da sociedade, através do modelo de assistência hospitalocêntrico,
passaria a ser objeto de uma nova forma de compreensão, que o entenderia como cidadão a
ser incluído no convívio social. Situação esta que se mostrou estrategicamente conveniente
para que se realizassem, no país, os pressupostos preconizados pelo movimento social pela
Reforma Psiquiátrica.
Dessa forma, a confluência dos fatores acima mencionados, permitiu que se
colocasse a inclusão social do portador de sofrimento mental na ordem do discurso,
alimentando enunciações de toda ordem, em favor desse novo modo de compreensão do
sujeito louco outrora meramente banido da cena social. Entretanto, essa nova configuração
traria, de forma inevitável, uma outra questão: o êxito de tal inclusão social dependeria
necessária, e, primeiramente da inclusão do portador de sofrimento mental na família de onde
161
o modelo hospitalocêntrico, de modo geral, o retirava, alimentando condições para que tal
instituição abandonasse os seus parentes loucos à mercê dos serviços oferecidos. De acordo
com os que argumentamos em alguns momentos do texto que agora concluímos, foram essas
as condições de emergência da noção de inclusão sócio-familiar do agora cidadão portador de
sofrimento mental.
Por ser bastante complexa a operacionalização do projeto de inclusão sóciofamiliar do portador de sofrimento mental, dado todo o quadro até então instaurado pelo
modelo de exclusão social do sujeito louco, do mesmo modo como já havia ocorrido em
outros momentos que isso se fez necessário, a família viria a ser utilizada como um
instrumento no auxílio à implementação de uma política de governo da população. Então,
conforme a argumentação por nós desenvolvida, construiu-se a verdade que dizia ser a família
a co-responsável pela assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental,
criando uma conveniente e estratégica solução para efetivar o novo modo de conceber o
sujeito louco e incluí-lo, ao mesmo tempo, na família e na sociedade.
Assim, configurada a necessidade da participação da família no projeto de inclusão
social do agora cidadão portador se sofrimento mental, os dados analisados neste trabalho
permitiram identificar todo um processo de naturalização desse envolvimento, sobretudo
através dos documentos estatais que regulam a assistência psicossocial oferecida ao sujeito
louco. Naturalização esta que, de acordo com a análise de dados aqui empreendida, se
mostrou não só eficaz, mas muito bem sucedida. Isto porque, nos depoimentos dos familiares
e dos pacientes por nós entrevistados, a participação da família no tratamento do portador de
sofrimento mental, não só foi um enunciado recorrente, descrito como natural e comum; mas
também não se fez menção a resistências a tal participação ou inclusão familiar no tratamento
em questão. Neste sentido, também em sintonia com os discursos dos familiares e dos
pacientes aqui ouvidos, o discurso proferido pelos trabalhadores apontou a família como uma
instituição necessária e fundamental para o êxito da proposta assistencial preconizada pela
política de saúde mental vigente no Brasil.
Ainda no que se refere às respostas às perguntas representativas de nossas
hipóteses, a análise dos dados coletados permitiu-nos verificar a ausência de rupturas, de
descontinuidades no discurso da inclusão da família no tratamento do portador de sofrimento
mental, havendo uma consensual opinião em favor da importância da família no tratamento
do portador de sofrimento mental.
Já no que se refere aos efeitos dos discursos da inclusão da família no tratamento
do portador de sofrimento mental, a análise dos discursos coletados permitiu-nos constatar a
162
existência de inúmeras positividades nesse processo, apesar da considerável referência a ações
que remetem a estratégias de governo da família e do seu modo de agir junto ao portador de
sofrimento mental.
Assim, respondidas as questões que tínhamos quando do início da análise dos
discursos coletados para este trabalho, esse estudo nos permitiu voltar para a questão central
que o orientou, qual fosse: Quais fatores contribuiriam para influenciar o tipo de resposta da
família à proposta de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental?
Por meio da análise dos dados, pudemos verificar que são inúmeros os fatores
influenciadores da participação da família no tratamento do portador de sofrimento mental.
Desse modo, os discursos proferidos pelos sujeitos aqui ouvidos fizeram menção não só a
fatores favorecedores, mas também a alguns que tornariam bastante problemática a
participação mais efetiva da família no tratamento do portador se sofrimento mental.
Nestes termos, entre os fatores que favorecem a mencionada participação da
família, os discursos proferidos permitiram-nos identificar o manifestado desejo desta
instituição participar, dentro de suas possibilidades, da assistência psicossocial oferecida ao
portador de sofrimento mental. Neste sentido, por mais de uma vez, houve menções a atitudes
de inserção social do sujeito louco realizadas por iniciativa da própria família, as quais
variaram desde demonstrações públicas de afeto, até esforços de transitar com o portador de
sofrimento mental por eventos, espaços públicos diversos, tratando-o de forma que não se
sentisse um doente ou um excluído.
Ainda neste aspecto, e considerando que esta foi uma das constatações mais
relevantes apontados por este trabalho, os dados analisados evidenciaram expressiva
participação da família nas atividades de assistência psicossocial propostas pelos
trabalhadores do SERSAM – Divinópolis. Referimo-nos a esta constatação com uma das mais
relevantes porque, como informamos no início desta conclusão, desconfiávamos, quando do
começo do nosso trabalho, dos rumores discursivos que apontavam para uma mera
culpabilização da família por uma baixa participação no tratamento do portador de
sofrimento mental. Rumores estes que não se confirmaram pelas opiniões aqui ouvidas,
sobretudo devido ao grau de naturalização que os familiares e pacientes demonstraram acerca
da importância da atuação da família no tratamento em questão.
Com relação aos fatores que se configuram como dificultadores de uma
participação mais efetiva da família no tratamento do portador de sofrimento mental, os dados
analisados nos possibilitaram constatar que, em decorrência da doença mental do seu ente, a
família vive diariamente sob freqüentes situações de estresse e tensão emocionais, além de
163
algumas limitações sociais e financeiras. Portanto, esse cenário de instabilidade, somado às
mudanças que a existência de um portador de sofrimento mental gera na organização familiar,
acaba por se constituir um dos principais fatores que tornam, às vezes, limitada a participação
da família no tratamento do portador de sofrimento mental. Contudo, reafirmando o que os
dados aqui analisados mencionaram, não ficou evidenciado o desinteresse ou a não
participação da família na assistência psicossocial oferecida ao sujeito louco.
Ainda acerca dos fatores que dificultam a participação mais efetiva da família no
tratamento do portador de sofrimento mental, constatamos também que o discurso estatal,
apesar de construir toda uma rede de discursos que foram naturalizando a participação da
família no tratamento do portador de sofrimento mental, não apresenta, de forma explícita e
direta, quais ações deveriam ser realizadas para isso, nem quem ou quais profissionais da
instituição deveriam fazê-lo.
Desse modo, o que a nosso ver seria uma positividade, já que permitiria uma maior
flexibilidade nas ações de inclusão sócio-familiar do cidadão portador de sofrimento mental,
terminou por se apresentar como um dificultador. Neste sentido, a análise dos discursos
proferidos pelos funcionários atuantes no serviço de assistência psicossocial em que a
pesquisa foi realizada permitiu-nos constatar que nem todos os profissionais entrevistados
desenvolviam, de forma sistemática, em seu cotidiano de trabalho, práticas voltadas para a
inclusão do grupo familiar no tratamento. Mesmo que alguns trabalhadores desenvolvessem
atividades que privilegiassem a inclusão da família no tratamento, tais atividades, como
reconhecem os próprios autores dos discursos, eram exíguas.
As falas analisadas também fizeram menção ao fato de que algumas dessas
atividades, mesmo contemplando o grupo familiar, o faziam de forma a não aproveitar a
potencialidade terapêutica deste grupo, ou seja, a família era vista como mera informante
sobre dados que dizem respeito ao paciente, sendo compreendida como mera controladora da
conduta do portador de sofrimento mental, quando fora da instituição de assistência. . Logo, o
contato da família com o tratamento e o serviço de saúde mental se dava de forma passiva.
Além dos aspectos acima mencionados, os dados analisados nos permitiram
identificar que um outro fator influenciador de forma a dificultar a inclusão da família no
tratamento é a falta de conhecimento, por parte do trabalhador, do grupo familiar em suas
dimensões social, econômica e cultural. Sendo este, no nosso entendimento, o fator principal
que gera um descompasso entre as atividades propostas pelo serviço de saúde mental e a
capacidade de resposta do grupo familiar, alimentando os rumores de culpabilização da
164
instituição familiar pela baixa participação desta no tratamento do portador de sofrimento
mental.
Sendo assim, antes de colocarmos um último ponto-final neste trabalho,
gostaríamos de ressaltar que não é intenção deste trabalho esgotar possibilidades de discussão
sobre o que tem sido feito, discursado, legislado, pensado ou construído sobre o envolvimento
da família na assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental. Destacamos
também que as constatações aqui verificadas anunciam uma realidade que, sem sombra de
dúvidas, requer outras investigações com corpus mais ampliado.
Naturalmente, não estamos afirmando, com a declaração do final do parágrafo
acima, a não validade do que verificamos nesta investigação. Mesmo porque, se há algo que o
trabalho aqui empreendido evidenciou foi a naturalização da participação da família no
tratamento do portador do sofrimento mental e a inquestionável eficácia desta inclusão. Neste
sentido, o que nos parece necessário agora é que, ante aos contextos e discursos, tão
favoráveis verificados nesta pesquisa, os serviços de assistência ao cidadão de portador de
sofrimento mental saibam explorar melhor e ampliar as positividades da participação familiar
no tratamento do portador de sofrimento mental.
É este, no nosso entendimento, o convite que esta pesquisa nos permite propor:
que os serviços assistenciais em saúde mental, uma vez constatando as condições favoráveis
aqui verificadas, estejam abertos a uma melhor compreensão da instituição familiar, de suas
limitações e, sobretudo, de suas potencialidades e positividades para auxiliar no desejado
processo de reinserção social do sujeito louco.
Neste sentido, para se abordar a família do portador de sofrimento mental na
perspectiva acima proposta, faz-se necessário considerarmos sua heterogeneidade e
reconhecê-la em suas múltiplas manifestações. Além disso, é preciso também continuar
avançando na assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
A partir do que constatamos nesta pesquisa, atualmente, a saúde mental – com seus
preceitos de inclusão sócio-familiar do cidadão portador de sofrimento mental – exige para si
ser vista como uma área de atuação cujas ações feitas para atender ao paciente e à família dele
deixem de ser fundamentadas em atuações isoladas por parte dos profissionais.
Desse modo, é mister que tais ações profissionais deixem de ser frutos de saberes
compartimentados para emergirem de uma abordagem transdisciplinar. É por meio da
transdisciplinaridade que as diversas especialidades científicas se completam, interagem de
forma transversal e efetuam a conexão dos diversos saberes. A soma desses saberes poderá
possibilitar um olhar diferenciado sobre a família do portador de sofrimento mental, vendo-a
165
por completo. Para tanto, é preciso lançar mão das contribuições das diversas áreas como a
Sociologia, a Antropologia, a Psicologia, o Serviço Social, a Enfermagem, a Psiquiatria, a
Terapia Ocupacional, entre outras. Está feito o nosso convite.
166
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VEIGA-NETO, Alfredo. Incluir para excluir. In.: LARROSA, J; SKLIAR, C. Habitantes de
Babel: políticas e poéticas da diferença. Belo Horizonte: Autêntica, 2001. p.105-118.
ANEXOS
ANEXO A
Parecer do Comitê de Ética
PARECER Nº. 56/2007
Interessado: Ronaldo Alves Duarte
Data: 22/11/2007
Decisão
O Comitê de Ética em Pesquisa da FUNEDI, avaliou em 22/11/2007, o projeto
intitulado “Retratando a família: reflexos e reflexões sobre a família e saúde mental”
e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do referido projeto, obtendo o
seguinte parecer: PROJETO APROVADO COM RECOMENDAÇÕES.
O relatório final deverá ser encaminhado ao CEP no prazo de um mês após o
término do projeto.
Recomendação:
Cronograma: Recomendamos adequação dos prazos previstos no cronograma,
uma vez que o ano de realização da pesquisa não está especificado.
Prof. Dr. Alysson Rodrigo Fonseca
Coordenador do Comitê de Ética da FUNEDI/UEMG
ANEXO B
Carta de apresentação
De: Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro
Coordenador do Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais da FUNEDI/UEMG
Para: Ilma. Sra. Elândia Elides Pereira
Gerente do Serviço de Referência em Saúde Mental de Divinópolis.
Prezada Senhora,
Por meio desta, apresento-lhe o Sr. Ronaldo Alves Duarte, assistente social e aluno regularmente
matriculado no Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais da FUNEDI/UEMG (linha de pesquisa
em saúde coletiva). Como é de conhecimento da Secretaria Municipal de Saúde o referido pesquisador está
desenvolvendo um estudo científico cujo tema é (re)tratando a família: reflexos e reflexões sobre família e
saúde mental. O objetivo desta pesquisa é identificar e compreender que fatores contribuem para influenciar o
tipo de resposta da família à proposta de assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
Para tanto estão planejadas entrevistas e aplicação de questionários com um grupo de pacientes e seus
respectivos familiares bem como com um profissional de cada categoria dos servidores municipais atuantes no
SERSAM atualmente.
Os nomes dos entrevistados serão tratados anonimamente e os resultados desta pesquisa serão
divulgados na defesa da dissertação fruto deste trabalho e eventualmente em eventos científicos. A data de início
da coleta de dados (realização das entrevistas e questionários) está prevista para o mês de julho de 2007. Em
todos os instantes, haverá um estrito zelo ético e científico para com os procedimentos e resultados.
Para o desenvolvimento deste estudo (que está sob minha orientação), solicito a V.Sa. autorização para
realizá-lo no Serviço de Referencia em Saúde Mental - SERSAM de Divinópolis.
Desde já agradeço a colaboração de V. Sa. e solicito deferimento deste documento.
Atenciosamente,
Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro
ANEXO C
Termo de concordância da instituição
TERMO DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO
Venho, através deste, autorizar a realização da pesquisa [RE] TRATANDO A
FAMÍLIA: Reflexos e reflexões sobre família e saúde mental no Serviço de Referência em
Saúde Mental – SERSAM do município de Divinópolis, localizado à Avenida Governador
Magalhães Pinto, n.º 1215, bairro Espírito Santo, em Divinópolis, Minas Gerais. Telefones:
(37) 3222 3890 / 3222 6536.
Declaro que fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) sobre a pesquisa e os
procedimentos nela envolvidos.
Divinópolis, Minas Gerais,
de
de 2007.
_____________________________________
Assinatura / carimbo
Se tiver dúvidas sobre o estudo, favor contatar os pesquisadores, Prof. Dr. Alexandre Simões
Ribeiro (Orientador) ou Ronaldo Alves Duarte (Mestrando), pelos telefones: (37) 3229-3514
–
(37)
3212-3171,
ou
pelos
e-mails:
[email protected]
e
[email protected]
Comissão de Ética em Pesquisa (COEP)
- Avenida Paraná, 3001 – Bairro Jardim Belvedere – Divinópolis / MG.
CEP 35501-170 - Caixa Postal 136 – Fone: (37) 3229 3514
ANEXO D
Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) a participar, como sujeito colaborador, da pesquisa [RE] TRATANDO A
FAMÍLIA: reflexos e reflexões sobre família e saúde mental. Esta pesquisa está sendo desenvolvida
pelo pesquisador Ronaldo Alves Duarte no Curso de Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais
na FUNEDI – UEMG. O estudo tem por objetivo identificar e compreender que fatores contribuem para
influenciar o tipo de resposta da família à proposta de assistência psicossocial oferecida ao portador de
sofrimento mental.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final deste documento.
Sua participação, voluntária, se dará por meio de entrevistas semi-estruturadas e/ou questionários,
podendo ser utilizada a gravação em áudio. Todos os procedimentos e resultados da pesquisa seguirão
estritamente padrões científicos e éticos, sem prejuízo ou dano para seus participantes.
Eu, ___________________________________________________Doc. nº. ________________,
abaixo assinado, concordo em participar voluntariamente do estudo em questão como sujeito pesquisado. Fui
devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador Ronaldo Alves Duarte sobre a pesquisa, seus
objetivos e os procedimentos nela envolvidos.
Estou ciente de que esta pesquisa não tem fins lucrativos e de que não terei direito a nenhuma
remuneração referente à mesma. Os resultados serão divulgados na defesa da dissertação, fruto deste trabalho e
também poderão ser cientificamente divulgados em eventos, revistas e artigos, científicos e na internet.
Fui informado(a) de que meu nome não será divulgado e de que as gravações em áudio serão utilizadas
apenas como banco de dados para análise. Fui informado(a) também de que os dados serão utilizados visando
uma melhor compreensão da relação família e saúde mental.
Estou ciente de que tenho o direito, em qualquer tempo e por qualquer motivo, de retirar-me da
pesquisa, bem como de solicitar toda informação a ela relacionada.
Divinópolis, Minas Gerais, ___________ de _____________________ de 2007.
______________________________________________________
Assinatura
ANEXO E
Roteiro de entrevista
Perguntas feitas à família
1. Como é o comportamento fulano quando está em crise? E quando está fora da crise?
2. E vocês da família, como agem com ele quando ele está em crise? E quando está fora da
crise?
3. Como é a vida familiar quando o fulano está em crise? E quando o fulano está fora da
crise?
4. Os vizinhos e as pessoas mais próximas sabem que ele é doente? E como essas pessoas
tratam vocês da família?
5. Para quais serviços de saúde o fulano já foi levado para tratamento? E vocês participaram
deste tratamento? Como?
6. O jeito vocês tem participado do tratamento do fulano está adequado? [Sim, por quê?]
[Não, O que falta para ser adequado?]
Perguntas feitas ao paciente
1. Quando você está em crise alguém te ajuda? Quem? Como?
2. Quando você não está em crise alguém te ajuda? Quem? Como?
3. Como você costuma ser tratado pelos vizinhos, pelas pessoas mais próximas a você?
4. O jeito que sua família tem participado do seu tratamento corresponde às suas
necessidades? [Sim, Por quê?] [Não, Como poderia ser?]
Perguntas feitas aos profissionais do SERSAM – Divinópolis
1. Você desenvolve algum tipo de trabalho com a família quando o paciente está em crise?
[Se sim, como? Qual objetivo?]. E quando ele está fora da crise? [Se sim, como? Qual
objetivo?].
2. Você percebe se o trabalho que você realiza contribui de alguma forma para a diminuição
do estigma do adoecimento mental no paciente? E na família deste paciente?
3. O jeito que a família tem participado do tratamento corresponde ao esperado? [Sim, Por
quê?] [Não, como poderia ser?]
4. Como você avalia o impacto da Reforma Psiquiátrica brasileira na família?
ANEXO F
Questionário
Nome do Paciente
Sexo
Idade
Data Nasc.
Escolaridade
Profissão/ocupação
Estado Civil
Religião
Moradia: Própria (
)
Alugada (
)
Emprego/trabalho
Composição familiar
Nome
Parentesco
Escolaridade
Idade
Religião
Estado
Civil
Renda
ANEXOS
DIGITAIS
ANEXOS DIGITAIS
Neste anexo digital se encontram todos os documentos que foram utilizados como
parte dos dados e de informações na pesquisa, quais sejam: leis estaduais e federais, decretos
estaduais e federais, portarias ministeriais e de secretarias de governo, resoluções e
deliberações, relatórios oficiais, declarações sobre a política de saúde mental que rege a
assistência psicossocial oferecida ao portador de sofrimento mental.
O formato no qual os documentos encontram-se aqui reunidos, isto é,
digitalizados, justificou-se pelo fato de constituírem um enorme volume de páginas, o que
tornou inviável anexá-los ao trabalho final no formato impresso convencional.
A referência completa e detalhada de cada um os documentos aqui digitalizados
encontra-se na Referência Bibliográfica da versão impressa da dissertação de mestrado [Re]
tratando a família: reflexos e reflexões sobre família e saúde mental, da qual o presente
anexo é parte integrante.