AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
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AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM
PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO MAXILOMANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS
DEFORMIDADES DENTOFACIAIS *
PHARYNGEAL AIRWAY SPACE EVALUATION IN
PATIENTS WITH DENTOFACIAL DEFORMITY
SUBMITTED TO MAXILO-MANDIBULAR
ADVANCEMENT SURGERY
Marcelo Rodrigues AZENHA **
Cláudio Maldonado PASTORI ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO-FILHO *****
Marcelo SAAB ******
Gustavo Lopes TOLEDO ******
Marcos MAURÍCIO CAPELARI ******
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******
______________________________________________________
* Trabalho extraído da monografia apresentada para conclusão do Curso de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pelo Hospital de Base da
Associação Hospitalar de Bauru e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial em 2008.
** Autor da monografia e concluinte do Curso de Residência em 2008.
*** Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF da APCD –
Regional de Bauru. Professor do Curso e Orientador da monografia.
**** Professor Titular Aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP.
Professor do Curso de Especialização e Residência.
***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor
do Curso de Especialização e Residência.
****** Professores do Curso de Especialização e Residência em Cirurgia e Traumatologia BMF.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
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RESUMO
O avanço maxilo-mandibular é uma modalidade de tratamento
bastante aceita para aqueles pacientes que apresentam a Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono, sendo caracterizada como uma condição médica com
períodos de falta de ar durante a noite, podendo estar relacionada a fatores como
obesidade, hipotonia muscular da região faríngea e deficiência mandibular. A
diminuição do espaço aéreo pode ser observada em três diferentes níveis:
posteriormente ao palato mole, posteriormente a base da língua/epiglote e, na
região hipofaríngea, sendo esta a posição mais inferior da faringe, também
constituída pela naso e orofaringe. A determinação da região da obstrução é
essencial para o tratamento, sendo a análise cefalométrica bastante eficaz no
planejamento. Para determinar possíveis alterações cefalométricas no espaço
aéreo faríngeo nos procedimentos de avanço maxilo-mandibular em pacientes
submetidos à cirurgia ortognática, foram realizadas as análises dos traçados
convencionais de 5 pacientes nos períodos pré-operatórios, pós-operatório
imediato (<15 dias) e pós-operatório tardio (>6 meses). As técnicas cirúrgicas
utilizadas foram a osteotomia do tipo Le Fort I e osteotomia sagital bilateral do
ramo mandibular. Foram analisados os espaços aéreos faríngeos superior, médio
e inferior, sendo observadas diferenças significativas na distância destes espaços
nos períodos supracitados.
ABSTRACT
The maxilo-mandibular advancement surgery is a well accept
treatment modality for those patients presented with Obstructive Sleep Apnea
Syndrome, been recognized as a medical condition in which periods of cessation
of breathing occur during the night associated to obesity, pharyngeal muscular
hypotonic and mandibular deficiency. The narrow of the airway space can be
seen in three different levels: posterior to soft palate, posterior to tongue/epiglottis
base and at hypo pharyngeal region, been this position the most inferiorly space of
pharynges, consisting of naso and oropharynge. The definition of the obstruction
is essential to the treatment, with the cephalometric analyses helpful to the
planning. To determine possible cephalometric alterations to the pharyngeal
airway space in 5 patients underwent maxilo-mandibular advancement surgery,
conventional cephalometric traces were done before the surgery, right after the
surgery (< 15 days) and at least 6 months after the surgery. The Le Fort I
osteotomy and the bilateral sagittal split mandibular osteotomy were done in all
the patients. The airway spaces were analyzed and significant differences were
obtained during the period of evaluation.
Unitermos: Cirurgia ortognática; Espaço aéreo faríngeo; Apnéia do sono.
Uniterms: Orthognatic surgery; Pharyngeal airway space; Sleep apnea.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada
como sendo uma desordem médica onde o paciente apresenta um colapso
periódico do espaço aéreo faríngeo durante o sono, resultando em hipopnéia e
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apnéia. Estas situações são encontradas, freqüentemente durante o sono REM
(Rapid Eye Movement), quando os músculos responsáveis pela abertura do espaço
aéreo perdem o seu tônus, fazendo com que a SAOS se desenvolva. Fatores como
obesidade, deficiência mandibular, hipotomia muscular, deposição excessiva de
gordura no palato, língua e faringe, palato mole alongado, ateromas calcificados
na artéria carótida, dentre outros tem influencia direta nesta síndrome, que pode
acarretar em alterações sistêmicas graves, como hipertensão arterial, hipertensão
pulmonar, infarto do miocárdio, disritmias cardíaca noturna e isquemia cardíaca.
Conhecida desde o século passado pela obra de Charles Dickens
intitulada “The Pickwick Papers”, o menino gordo e preguiçoso do enredo ganhou
na medicina o nome de Síndrome de Pickwick, caracterizando a entidade clínica
da obesidade e da sonolência excessiva. Os sinais clássicos da SAOS incluem
história de sonolência diurna, ronco noturno, hipertensão, diabetes mellitus tipo II,
aumento da circunferência do pescoço e achados positivos durante o exame de
polissonografia noturna.
O período de obstrução das vias aéreas durante a SAOS pode variar
de 10 a 30 segundos, resultando em uma redução da saturação de oxigênio
dissolvido no sangue, podendo resultar em arritmia cardíaca e angina noturna,
com aumento da pressão arterial em até 25%. Estas alterações sistêmicas fazem
com que os pacientes acordem rapidamente inúmeras vezes durante a noite para
realizarem respirações profundas, causando fadiga, sonolência, cefaléia e
diminuição da memória no período diurno.
Para que a determinação exata do local de obstrução aérea seja
identificada, o exame de nasofaringoscopia de fibra ótica deve ser utilizado, além
da ressonância magnética, tomografia computadorizada, endoscopia e
cefalometria. A cefalometria é o exame por imagem onde são observadas as
características do esqueleto crânio-facial e as dimensões do espaço aéreo faríngeo.
Este estudo é obtido com a utlização de radiografias laterais cefalométricas
realizadas com o paciente posicionado em pé e com o lado direito da face voltado
para o cefalostato, sendo essas radiografias tomadas após o término da expiração,
permitindo com isto um posicionamento padronizado do osso hióide.
O principal objetivo dos procedimentos de cirurgia ortognática em
pacientes com quadro de SAOS é o aumento do espaço aéreo faríngeo no período
pós-operatório tardio. Este estudo tem como objetivo determinar possíveis
alterações no espaço aéreo faríngeo em pacientes submetidos à cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular através do estudo cefalométrico
convencional de 5 pacientes avaliados nos períodos pré-operatório, pós-operatório
imediato e pós-tardio submetidos à osteotomias do tipo Le Fort I, osteotomias
sagitais bilaterais mandibulares e mentoplastia.
REVISTA DA LITERATURA
Anatomia do espaço aéreo faríngeo
A faringe é um tubo com cerca de 12 centímetros, de tecido
musculoso fibroso, situado a frente das vértebras cervicais e estendendo-se da
base do crânio até a porção superior da cartilagem cricóide (GARDNER;
OSBURN, 1971). É dividida em três porções, sendo elas: A) nasofaringelocalizada na parte alta da faringe posteriormente às fossas nasais, entre os
cornetos e o palato duro; tem a função respiratória. Apresenta o óstio faríngeo da
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tuba auditiva, que é um canal cartilagíneo e ósseo comunicando o ouvido médio
com a nasofaringe. Medial e superiormente na nasofaringe encontra-se a tonsila
faríngea e junto ao óstio da tuba audititva, as tonsilas tubáricas (ZORZETTO,
1999); B) orofaringe- localizada posteriormente ao istmo da boca estendendo-se
do palato mole até o nível da epiglote, sendo uma continuação da boca. Inicia-se
nos arcos que limitam a garganta, onde estão localizadas as tonsilas palatinas.
Superiormente, a orofaringe é separada da nasofaringe pelo palato mole,
estendendo-se inferiormente até a base da língua e cartilagem epiglote,
responsável pelo fechamento da faringe. A orofaringe tem a função respiratória e
alimentar (JOHNSON; MOORE, 1983 e ZORZETTO, 1999); C) hipofaringe- é
a porção mais baixa da faringe, sendo constituída anteriormente pelo osso hióide e
pelos músculos que controlam sua posição. O limite posterior da orofaringe e da
hipofaringe é composto pelos músculos constritor superior, médio e inferior,
sendo que inferiormente a hipofaringe continua-se com o esôfago e anteriormente
está em comunicação com a laringe (SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al., 1995
e ZORZETTO, 1999).
O suprimento sanguíneo da faringe é realizado pelos ramos da
artéria lingual, ramos palatinos e tonsilares da artéria facial, pelo feixe faríngeo
ascendente, ramos palatinos e faríngeo das artérias maxilares, e pelos ramos
laríngeos superiores e inferiores das artérias tireoidianas superiores e inferiores
(JOHNSON; MOORE, 1983). Afirmam ainda ser o músculo estilofaríngeo o
único inervado pelo nervo glossofaríngeo, sendo os demais inervados pelos ramos
do nervo acessório.
Os músculos que compõe a faringe são o hipoglosso, estilo-glosso,
estilo-hióide, estilofaríngeo, palatoglosso, palatofaríngeo e, os músculos
constritores da faringe (GADNER; OSBURN, 1971).
O osso hióide está localizado entre a mandíbula e a laringe,
apresenta forma de U e não se articula com o resto do esqueleto. É um osso fino,
estando suspenso aos processos estilóides pelos ligamentos estilo-hióideos. Os
grupos musculares presos ao osso hióide são os infra e supra-hióideos, sendo
constituintes do primeiro grupo os músculos esterno-hioideo, omo-hioide,
esternotireoideo e tireo-hioideo, com a função de ancorar o osso hióideo na sua
porção inferior. Já os músculos do grupo supra-hióideo são responsáveis pela
fixação superior do osso hióideo, formando o soalho da boca. São constituídos
pelos músculos digástrico, estilo-hioideo, milo-hióideo e geni-hióideo
(GARDNER; OSBURN, 1971).
A língua origina-se do osso hióideo e este tem a função de inserir
os músculos que regulam a respiração, mastigação, deglutição e fonação
(ROBERTSON, 2000). Este osso cresce gradualmente com o passar dos anos
permanecendo próximo à quarta vértebra cervical, mudando de posição de acordo
com a posição da cabeça, com a movimentação da língua e do soalho bucal.
Afirma ainda que o osso hióideo pode ser encontrado mais inferiormente durante
o crescimento, sendo observado na altura da vértebra C4 no indivíduo adulto e,
mais inferiormente durante o envelhecimento.
A faringe tem como funções principais controlar a respiração, a
fonação e a deglutição, fazendo com que haja um colapso desta estrutura durante a
deglutição, protegendo as vias aéreas (GONÇALES, 2006).
O diâmetro do espaço aéreo faríngeo superior, em mm2, em
indivíduos normais é de 64,4, apresentando-se diminuído em pacientes roncadores
e moderadamente apnéicos (40,8). Já as pessoas que apresentam quadros de
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apnéia severa, esse espaço apresenta-se diminuído para 29,3 mm2 em média,
determinando uma diminuição maior quanto maior for o grau de apnéia
(SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al., 1995). Os indivíduos portadores de
dentadura permanente devem apresentar valores lineares normais da largura da
nasofaringe de 17,4 mm (BARROS, 2001).
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
A SAOS é caracterizada como sendo uma obstrução das vias aéreas
devido a uma diminuição do tônus muscular desta região durante o sono (LI;
RILEY; POWELL et al., 2001). Essa perda da função muscular pode produzir
uma situação de hipopnéia, sendo caracterizada como uma diminuição de 50% do
fluxo de ar inspirado por mais do que 10 segundos, ou ainda, uma parada total de
respiração por este mesmo intervalo de tempo (JOHNS, 1991 e MIRANDA,
1999).
A principal característica da apnéia do sono é o ronco, que pode ser
acompanhado de uma obstrução constante do espaço aéreo e diminuição ou
ausência da respiração, resultando em fragmentação do sono e produzindo fadiga
diurna excessiva (TURNBULL; BATTAGEL, 2000).
A SAOS pode apresentar sérias complicações ao indivíduo,
podendo estar associada ao aumento da morbidade e mortalidade, aumentando as
chances do aparecimento de quadros de hipertensão arterial, além das
complicações cardíacas e pulmonares, devido à redução da saturação de oxigênio
no sangue (KLITZMAN; MILLER, 1994).
O grau de severidade da apnéia obstrutiva noturna é determinado
pelo índice de apnéia / hipopnéia (IAH), caracterizado como sendo o número
médio de episódios de apnéia e hipopnéia por hora (JOHNS, 1991). Este índice é
obtido através da polissonografia noturna, sendo este exame considerado como
“gold standart” no diagnóstico e tratamento da SAOS (DOUGLAS; THOMAS;
JAN, 1992).
Neste teste são avaliadas as alterações neurofisiológicas,
respiratórias e cardiovasculares, sendo uma avaliação complexa, dispendiosa e
pouco acessível para grande parte da população (COOPER; VEALE;
GRIFFITHS et al., 1991). Um índice IAH maior do que 10 pode ser considerado
como sendo patológico, com o melhor tratamento devendo ser instituído o mais
precocemente possível. Atualmente diferentes pesquisadores têm utilizado uma
metodologia mais simples, porém menos eficaz no diagnóstico da SAOS.
Oxímetros de pulso e o monitoramento dos sonos da respiração vêm apresentando
resultados satisfatórios no diagnóstico e prevenção da SAOS, não devendo esta
terapêutica substituir a polissonografia (SMITHSON; WHITE; GRIFFITHS et
al., 1995).
A SAOS tem uma prevalência entre 2% e 6% da população, não
sendo diagnosticada em 80% dos casos (POWEL; RILEY; ROBINSON, 1998 e
LAVIGNE; GOULET; ZUCONNI et al., 1999).
Esta síndrome está
freqüentemente associada à obesidade, não sendo, entretanto definida a
quantidade de peso que um indivíduo obeso e, que apresenta quadros de SAOS
deva eliminar, para que esta alteração desapareça ou diminua, isto porque tal
patologia pode estar presente em indivíduos não-obesos (SMITH; GOLD;
MEYERS et al., 1985).
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A SAOS está presente em 2% das mulheres e 4% dos homens,
sendo mais observada em pacientes obesos, em 40% dos homens e 3% das
mulheres (FRIEDLANDER; WALKER; FRIEDLANDER et al., 2000;
PINTO, 2000 e GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et al., 2005). Ainda, de
acordo com estes autores, a prevalência de aumento com o passar da idade, está
sendo encontrada entre 28% e 67% dos homens e 20% e 54% nas mulheres
idosas.
As características mais comuns dos pacientes que apresentam
SAOS foram definidas como sendo do gênero masculino, obesos, que apresentam
aumento da circunferência cervical, deposição excessiva de gordura no palato, na
língua e na faringe, um palato mole alongado, discreto retrognatismo mandibular
e/ou maxilar e ateromas calcificados na artéria carótida (FRIEDLANDER;
FRIEDLANDER; POGREL, 2000). Estes pacientes possuem uma úvula de
maior tamanho e com presença excessiva de gordura, sendo a ingestão de álcool, o
tabagismo, a congestão nasal e a diminuição dos níveis de estrógeno durante a
menopausa como sendo fatores de risco para a SAOS (STAUFFER; BUICK;
BIXLER et al., 1989).
Um exame físico metódico e meticuloso de todo o espaço aéreo é
essencial no diagnóstico e na definição do plano de tratamento mais adequado.
As variações anatômicas podem contribuir para a SAOS, com a classificação mais
utilizada na determinação das obstruções das vias aéreas, dividindo o espaço velofaríngeo em três níveis: I) obstrução aérea retropalatal, posteriormente ao palato
mole ou localizado na velofaringe; II) obstrução aérea retrolingual, localizada
posteriormente à base da língua ou na hipofaringe; III) obstrução aérea tanto
retropalatal quanto retrolingual, ou velohipofaríngea (FUJITA, 1991).
Os episódios de apnéia do sono são comumente encontrados
durante o sono do tipo REM, quando ocorre a dilatação das vaias aéreas
superiores pela perda do tônus muscular desta região, predominando na segunda
metade do período de descanso (PINTO, 2000). Ainda nesta fase do sono há uma
dessincronização do eletro cardiograma, atonia muscular, movimentos oculares
rápidos, movimentos da musculatura do ouvido médio e oscilação do sistema
nervoso autônomo, com variação na freqüência cardíaca e respiratória, alterações
na pressão arterial, débito cardíaco, fluxo sanguíneo coronariano anormal e
ereções penianas (PINTO, 2000).
Estima-se que a sonolência diurna custe aos EUA cerca de US$ 41
bilhões em gastos com cuidados médicos e diminuição da produtividade, com um
aumento de 25% na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares quando os
portadores de SAOS são comparados com pessoas saudáveis (FRIEDLANDER;
WALKER; FRIEDLANDER et al., 2000).
A cefalometria é o exame por imagem mais usado e mais aceito no
diagnóstico e na avaliação de possíveis alterações dos espaços aéreos faríngeos,
sendo considerado um exame barato, de fácil acesso e realização e obtido com o
paciente acordado, possibilitando uma avaliação estática da faringe, do palato
mole, da língua e do osso hióide. É uma radiografia padronizada da cabeça e do
pescoço que é utilizada na análise das estruturas duras e moles destas regiões
(SCHWAB; GOLDBERG, 1998). As radiografias cefalométricas laterais
permitem a observação das estruturas bidimensionalmente, sendo utilizadas
inclusive para avaliação do padrão de aumento da nasofaringe e adenóides, além
de auxiliar no diagnóstico em pacientes que apresentam deformidades dento-
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faciais (SCHWAB; GOLDBERG, 1998 e VILELLA; VILELLA; KOCH,
2006).
O planejamento cirúrgico em radiografias cefalométricas laterais
foi comparado através dos traçados manual e computadorizado, com ênfase nos
tecidos moles (ECKHARDT; CUNNINGHAM, 2004). Concluíram que apesar
do grande avanço tecnológico e da facilidade na utilização do sistema
informatizado, deve ser usado com cautela na previsibilidade das alterações dos
tecidos moles.
A precisão das análises dos traçados em radiografias cefalométricas
laterais utilizando o programa Dolphin Imagem System 8.0 e, os traçados
convencionais foram avaliados, concluindo não haver diferença significante entre
os dois métodos de planejamento (GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et al.,
2005).
O tratamento da SAOS deve incluir diferentes profissionais
especializados, incluindo otorrinolaringologistas, médicos especializados em
doenças do sono, em problemas respiratórios, cirurgiões buco-maxilo-faciais,
nutricionistas, fonoaudiologistas entre outros (GONÇALES, 2006).
Tratamento Não-Cirúrgico da SAOS
A SAOS é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com
alta morbidade e mortalidade, cujo diagnóstico definitivo deve ser realizado
laboratorialmente através do estudo do sono, ou polissonografia (PINTO, 2000).
O tratamento clínico deve incluir o emagrecimento, privação da
ingestão de bebidas alcoólicas e sedativos. A utilização de meios físicos também
é de grande valia, incluindo o uso de aparelho ortodôntico intra-oral removível ou
o aparelho CPAP (Continous Positive Airway Presure), sendo os tratamentos
cirúrgicos indicados nas situações onde há a necessidade do aumento definitivo do
tamanho da orofaringe e da hipofaringe (PINTO, 2000).
Tratamentos Clínicos
Obesidade
É considerada uma doença de caráter epidêmico, apresentando-se
como um grave problema de saúde nos dias atuais. Pacientes obesos apresentam
risco acentuado de desenvolverem uma série de doenças crônicas e sistêmicas,
como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e a SAOS (GONÇALES,
2006). Os indivíduos que apresentam quadros de obesidade associados à SAOS
apresentam um índice de mortalidade cardiovascular elevado se comparado com
indivíduos saudáveis (ROSSNER; LAGERSTRAND; PERRSON et al., 1991).
A conscientização por parte do paciente obeso é a melhor maneira
de se iniciar o tratamento da SAOS, com a mudança no estilo de vida sendo
primordial na obtenção do sucesso do tratamento. Essas mudanças incluem a
realização de atividades físicas regulares, diminuição ou completa eliminação na
ingestão de bebidas alcoólicas, evitarem o fumo e o uso de sedativos e ainda, de
refeições pesadas no período noturno. Essas medidas são extremamente úteis na
prevenção e redução da gravidade da SAOS (FAIRBANKS; FAIRBANKS,
1992).
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O tratamento da obesidade pode ser realizado de diferentes formas,
sendo o mias aconselhável o acompanhamento médico especializado, que deverá
incluir um nutricionista, endocrinologista, psicólogo, médico cirurgião entre
outros (ASTRUP; TOUBRO, 1992; KANDERS; BLACKBURN, 1992;
HALPERN; GARRIDO; CORDERO, 1996 e SKENDER; GOODRICK;
JUNCO et al., 1996).
Bebidas Alcoólicas
O álcool reduz a hiperatividade neuromuscular influenciando
diretamente a musculatura das vias aéreas superiores, que se diminuídas levam o
indivíduo com ronco a apresentar eventos apnéicos, aumentando o número e a
duração dos episódios de apnéia e caracterizando a SAOS (HORNER, 1996).
Sedativos
Os benzodiazepínicos e barbitúricos atuam de forma semelhante ao
álcool, produzindo uma diminuição da atividade muscular dilatadora das vias
aérea superiores com conseqüente colapso, causando hipóxia durante o sono com
pausas respiratórias mais longas e freqüentes (HORNER, 1996).
Tratamentos com Métodos Físicos
Aparelhos Ortodônticos Intra-Orais
Os aparelhos ortodônticos intra-orais vêm sendo utilizados com
relativo sucesso no tratamento da SAOS (ROBIN, 1934). A função primordial
deste aparato é tracionar a mandíbula e a língua para frente com o objetivo de
aumentar o espaço aéreo posterior, com o objetivo de diminuir o índice de apnéia
(PINTO, 2000).
A efetividade da utilização do aparelho ortodôntico intra-oral no
tratamento da SAOS foi demonstrada, com redução significativa dos índices de
apnéia (GEORGE, 1987), com achados semelhantes que após avaliarem cinco
pacientes portadores de SAOS, utilizaram o aparelho intra-oral como tratamento,
obtendo uma diminuição acentuada dos quadros de apnéia (VISCOMI;
WALKER; FARNEY et al., 1988).
Estudo comparativo dos métodos não-cirúrgicos para o tratamento
da SAOS foi realizado, com a utilização de aparelhos ortodônticos intra-orais e o
CPAP nasal (CLARK; NAKANO, 1989). Encontraram que os aparelhos bucais
apresentam maior fidelidade e aceitação por parte do paciente, com melhores
resultados em longo prazo.
A utilização dos aparelhos bucais e a utilização do CPAP nasal,
também foi comparada em 27 pacientes que apresentavam ronco e SAOS,
demonstrando que os aparelhos ortodônticos são efetivos no tratamento desta
alteração, com menos efeitos colaterais e, maior aceitação do paciente
(FERGUSON; ONO; LOWE et al., 1996).
Diferentes tipos de aparelhos têm sido utilizados para diferentes
situações: a. Retentores linguais, promovendo um aumento da luz da orofaringe e
da velofaringe; b. Posicionadores mandibulares que promovem o
reposicionamento mandibular com conseqüente aumento da luz das vias aéreas
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superiores, ocorrendo ainda o tracionamento do osso hióide e, c. Elevadores do
Palato Mole que são utilizados especificamente para pacientes com ronco noturno,
elevando o palato mole e desobstruindo esta região (PINTO, 2000).
Os aparelhos intra-orais funcionam basicamente promovendo um
aumento das vias aéreas superiores, sendo efetivos em diferentes graus da SAOS
e, considerados uma terapia simples, de baixo custo, reversível e indicado para
casos de apnéias leves e moderadas (PINTO, 2000). São indicados também nos
casos onde não há aceitação por parte do paciente do uso do CPAP nasal
(KLOSS; MEIER-KWERT; SCHAFER, 1986 e KRIEGER, 1992) e, em
situações onde o procedimento cirúrgico não é indicado (CRAMPETTE;
CARLANDER; MONDAIN et al., 1992).
CPAP
(Continous Positive Airway Pressure)
Desenvolvido nos anos 80 é um compressor mecânico constituído
de: corpo do aparelho, máscara nasal e mangueira para passagem do ar
(SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981). Funciona basicamente
pela produção de ar sob pressão que ultrapassa a resistência das vias aéreas,
aumentando o seu volume com conseqüente aumento da capacidade respiratória.
Há uma eliminação ou diminuição acentuada dos episódios de apnéia, melhorando
a qualidade de vida dos indivíduos (STROLLO; SANDERS, 1993).
O CPAP é indicado nos casos de SAOS moderada e grave,
podendo inclusive ser utilizado em pacientes que apresentam SAOS leve
(RAPAPORT, 1996). A pressão de ar que deve ser utilizada durante o
tratamento deve ser aquela que elimine totalmente o ronco em todos os estágios
do sono e em todos os decúbitos (PINTO, 2000).
Os efeitos colaterais do CPAP incluem claustrofobia, alergias,
secura na boca e/ou nariz, conjuntivite, sinusite, rinite, outros, estando presente
em 10% dos pacientes que utilizam este tratamento. As contra indicações incluem
ainda doenças pulmonares obstrutivas crônicas, pacientes com insuficiência
respiratória, pacientes psiquiátricos e indivíduos com histórico de traumatismo
craniano ou na face (PEPIN; LEGER; VEALE et al., 1995).
O uso contínuo do CPAP não leva à cura da SAOS, mas produz
uma melhora significativa nos índices de apnéia (PINTO, 2000).
Tratamento Cirúrgico da SAOS em
Pacientes Sem Deformidades Dento-faciais
Os procedimentos cirúrgicos foram as primeiras opções durante
muitos anos no tratamento da SAOS. Autores demonstraram o sucesso do
tratamento em pacientes com SAOS com a utilização do CPAP e, as técnicas
cirúrgicas passaram a ser utilizadas com maior cautela e, somente em casos com
indicações precisas (SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981). Altos
índices de insucesso com a técnica da Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e
problemas sociais causados com a traqueostomia definitiva fizeram com que a
cirurgia ortognática fosse considerada uma modalidade de tratamento eficaz e
segura nos casos de apnéia do sono (TINER, 1996). Porém, muitos autores têm
utilizado as técnicas de traqueostomia e UPFP com sucesso (PINTO, 2000).
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101
Traqueostomia
Essa modalidade de tratamento é descrita como sendo o primeiro
procedimento cirúrgico eficaz no tratamento da SAOS (KUHLO; DOLL;
FRANCK, 1969), apresentando um índice de sucesso de aproximadamente 100%
dos casos. Nesta cirurgia é criada uma via respiratória abaixo da região onde
freqüentemente ocorrem as obstruções. A maior desvantagem da traqueostomia
permanente é o impacto social negativo aos pacientes, com formação de cicatrizes
aparentes, risco elevado de infecção, sangramento, dor, estenose traqueal e
bronquite recorrente (CONWAY; VICTOR; MAGILLIGAN et al., 1981 e
BOROWIECKI; SASSIN, 1983).
A traqueostomia definitiva pode ser utilizada no tratamento de
escolha apenas nos pacientes com risco de morte devido a disritmias cardíacas e
àqueles que freqüentemente apresentam quadros de diminuição do nível de
saturação de oxigênio no sangue menor do que 50% durantes os períodos de
apnéia (SIMMONS; GUILLEMINAULT; SILVESTRI, 1983).
Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
Esta técnica cirúrgica para o tratamento do ronco consiste na
excisão do excesso de mucosa nos pilares posteriores, com preservação da
musculatura do arco palatino (IKEMATSU, 1964). Após a realização da sutura
das porções posterior e anterior do músculo palatofaríngeo, a úvula é excisada e o
arco palatino suturado (FUJITA; CONWAY; ZORICK et al., 1981). Este
procedimento tem a função de alargar o espaço aéreo da orofaringe, eliminando o
ronco em mais de 90% dos casos, estando apenas indicado quando a obstrução
respiratória é localizada no nível do palato mole, ou seja, naqueles pacientes com
alteração primária na orofaringe e não na hipofaringe (PINTO, 2000). Pode ainda
ser realizado nos pacientes com palato mole longo, paredes laterais da faringe
redundantes e que apresentam um aumento no volume das tonsilas palatinas
(PINTO, 2000). As complicações podem ser divididas em pré-operatórias, intraoperatórias, pós-operatórias imediatas, além das pós-operatórias tardias, sendo
encontradas com maior freqüência nos períodos que precedem a cirurgia e durante
o ato cirúrgico (SAMELSON, 1990 e FINKELSTEIN; MESHORER; TALMI
et al., 1992).
A UPFP tem demonstrado resultados que variam de 20% a 50% de
sucesso nos índices de apnéia do sono, destacando-se como um procedimento que
apresenta bons resultados e que na maioria das vezes deve ser realizado em
associação com outras formas de tratamento (PINTO, 2000).
Uvulopalatoplastia à Laser (UPPL)
É um procedimento cirúrgico indicado para a eliminação de roncos
intensos e constantes, classificados como roncadores graus II e III (PINTO,
2000). Foi descrito inicialmente (KAMAMI, 1993) e em seguida modificado
(KRESPI; PEARLMAN; KEIDAR, 1994), sendo utilizado nos casos onde se
faz necessário o alargamento do espaço aéreo nasofaríngeo e, redução ou
eliminação da obstrução aérea no nível do palato mole.
Este tratamento pode ser realizado sob anestesia local, utilizando
laser de CO2 no remodelamento e reestruturação da úvula, do véu e dos pilares
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
102
faríngeos, podendo ser realizada em diferentes sessões ou em apenas uma,
dependendo da espessura do arco palatal e do palato mole, além da quantidade de
hipertrofia das tonsilas palatinas (PINTO, 2000). Consiste na ressecção da úvula
através de uma incisão horizontal na sua base, com formação de uma úvula menor
(TINER, 1996).
O índice de sucesso varia de 80%a 85% se considerada a
eliminação do ronco noturno, sendo o índice de sucesso menor naqueles pacientes
que apresentam quadros de SAOS (PINTO, 2000). Foram avaliados 63 pacientes
portadores de SAOS submetidos a UPPL, com cura completa em apenas 30 deles,
ou 47% (KAMAMI, 1994). Estes mesmos autores consideram a UPPL uma
alternativa viável apenas no tratamento da SAOS cuja obstrução encontra-se na
região do palato mole.
Tratamentos Adjuntos para a SAOS
* Cirurgia Nasal
A obstrução nasal não é considerada como o principal problema em
pacientes que apresentam a SAOS moderada ou severa, mas esta alteração é um
achado comum que pode causar fragmentação do sono, agravando os quadros de
apnéia noturna e o cansaço diurno excessivo (SHARP; DRUZ; D´SOUZA et al.,
1985). A obstrução nasal pode aumentar em 2,5 vezes a freqüência das apnéias
obstrutivas, com diminuição dos estágios profundos do sono, aumentando a
ocorrência dos despertares noturnos e, diminuição da oxigenação do sangue
(ZWILLICH; PICKETT; HANSON, 1981 e LAVIE, 1987). Tais obstruções
podem ser causadas pelo desvio do septo, pólipos nasais ou aumento dos cornetos.
Nestes pacientes, a septoplastia corretiva, polipectomia nasal ou turbinectomia são
geralmente tratamentos adjuntos satisfatórios na diminuição da resistência aérea
nasal no tratamento da SAOS (SHARP; DRUZ; D´SOUZA et al., 1985).
É apresentado um estudo em 180 pacientes que foram submetidos à
cirurgia nasal e UPFP, com 70% deles sendo submetidos a septoplastia e
turbinectomia (PICHE; GAGNON, 1996). Houve uma melhora em 97% dos
casos, achados semelhantes (FAIRBANKS, 1984), que encontrou uma melhora
em 83% dos pacientes que apresentavam quadros de ronco noturno e que foram
submetidos à septoplastia e turbinectomia.
* Lingualplastia (LP)
A macroglossia é uma alteração freqüentemente observada em
pacientes portadores de SAOS, com marcações nas bordas laterais da língua e
dificuldade de visualização dos dentes posteriores sendo os achados clínicos mais
comuns (PINTO, 2000). Nestes casos, a LP deve ser indicada como tratamento
adjunto da SAOS (TINER, 1996). Esta técnica cirúrgica consiste na exérese de
um segmento da linha média da língua na região posterior às papilas
circunvaladas. Pode acarretar em perda do paladar e da sensibilidade da língua,
sendo necessária a realização da traqueostomia para a realização deste
procedimento (PINTO, 2000).
Foi realizada a LP em 22 pacientes com SAOS severa e
comprometimento retropalatal, orofaríngeo e na hipofaringe, demonstrando uma
taxa de sucesso de 79% se este procedimento for realizado isoladamente.
Demonstrou ainda seis (27%) casos de complicações, incluindo sangramento pós-
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
103
operatório, edema da língua causando dificuldade respiratória, enfisema
subcutâneo e odinofagia (PINTO, 2000). A LP deve ser realizada com cautela,
apenas em pacientes que apresentam uma anatomia da base da língua
desproporcional, além daqueles incapazes de tolerar o CPAP (TINER, 1996).
Deformidades Dento-faciais,
SAOS e Espaço Aéreo Faríngeo.
As deformidades dento-faciais podem ser classificadas de acordo
com a sua localização, ocorrendo devido a alterações no crescimento e
desenvolvimento dos ossos faciais, podendo ocasionar alterações respiratórias,
mastigatórias, de deglutição, nas articulações mandibulares e na estética facial
(PINTO, 2000). Tais deformidades são divididas em maxilares, mandibulares ou
em ambas, sendo observadas nos sentidos antero-posteriores, verticais,
transversais e assimétricas, esta última geralmente associada a síndromes.
As deficiências mandibulares que apresentam relação direta com a
SAOS apresentam-se de diferentes maneiras.
* Retrognatismo
Também denominada de micrognatia ou retrusão mandibular, esta
alteração pode ser de origem idiopática ou adquirida, com encurtamento do ramo
e corpo mandibular, ângulo goníaco aberto e, ângulo mandibular deslocado para
trás (MIRANDA, 1999).
Na avaliação dos terços da face, podem-se observar as porções
superiores e médias com aparências normais, sendo o terço inferior curto. Na
análise cefalométrica, é detectada uma discrepância antero-posterior com relação
dentária tipo classe II de Angle (ANGLE, 1899), podendo haver “overbite”
profundo e dentes inferiores protruídos. Há uma predominância no perfil
convexo, podendo representar grandes prejuízos emocionais, estéticos e
funcionais devido à aparência.
Dentre as principais alterações funcionais deste tipo de
deformidade dento-facial, a SAOS pode ser considerada com sendo uma situação
constantemente encontrada, com comprometimento respiratório associado a uma
diminuição do espaço aéreo faríngeo (GONÇALVES, 2006).
Foram avaliados 25 pacientes homens com quadro de SAOS, sendo
todos eles portadores de deficiência mandibular e conseqüente diminuição do
espaço aéreo faríngeo (LOWE; SANTAMARIA; FLEETHMAN et al., 1986),
achados semelhantes aos demonstrados por Riley; Powell; Guilleminault (1989).
Após avaliarem 35 pacientes portadores de SAOS, foi observado
que havia uma redução do corpo da mandíbula através do estudo cefalométrico,
encontrando também uma diminuição das medidas da base do crânio e do espaço
aéreo faríngeo (BATTAGEL; L’ESTRANGE, 1996).
Foi encontrado que a maxila apresentava um posicionamento mais
anterior e o osso hióide estava localizado mais inferiormente em pacientes com
SAOS, após comparação cefalométrica de 31 pacientes portadores de SAOS e 37
não portadores desta alteração (HOEKMA; HOVINGA; STEGENGA et al.,
2003).
Após avaliação de 62 homens portadores de SAOS foi encontrado
que estes pacientes apresentavam o osso hióide em posição mais inferior, palato
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
104
mole alargado, retroposicionamento mandibular e um IAH mais severo (YU;
FUJIMOTO; URUSHIBATA et al., 2003).
Para uma avaliação mais detalhada do posicionamento do osso
hióide e a SAOS, 15 pacientes saudáveis e 15 pacientes com apnéia noturna foram
analisados, sendo observado um posicionamento mais inferior e posterior deste
osso nos pacientes do segundo grupo.
Pode esta colocação alterar o
posicionamento da língua, causando obstrução das vais aéreas (BUCCHERI;
MASTRANGELO; STELLA et al., 2004).
Foram avaliados 58 pacientes portadores de SAOS submetidos à
cirurgia ortognática de avanço mandibular postural, concluindo que esta técnica
cirúrgica acarreta um aumento nas dimensões da orofaringe de proporções
consideráveis (BATTAGEL; JOHAL; L’ESTRANGE et al., 1999).
* Prognatismo
Caracterizada pelo hiperdesenvolvimento mandibular, nesta
deformidade os pacientes apresentam um perfil côncavo, com má oclusão do tipo
classe III de Angle, doença periodontal freqüentemente associada, mau
posicionamento da língua, disfunção das articulações mandibulares, sobremordida
horizontal invertida na porção anterior e aparência desagradável (MIRANDA,
1999). Na avaliação cefalométrica é observada uma distância côndilo-gnátio
aumentada, ângulo goníaco obtuso, ângulo SNB aumentado, ângulos
interincisivos acentuado, ângulo ANB negativo e terço inferior da face alongado.
Contrariamente aos pacientes que apresentam retrognatismo, os
pacientes deste grupo apresentam um aumento natural do espaço aéreo faríngeo e
raramente apresentam quadros de apnéia noturna (PINTO, 2000).
Após estudarem as alterações radiográficas na faringe e nas
estruturas adjacentes na posição supina, ereta e durante os movimentos de
protrusão mandibular, foi encontrado que mesmo na posição supina há um
aumento no espaço funcional da língua, com conseqüente aumento do espaço
aéreo faríngeo (SMITH; BATTAGEL, 2004).
Dentre as deficiências maxilares que influenciam na SAOS, a
atresia e a retrusão maxilares têm demonstrado serem situações onde o espaço
aéreo faríngeo encontra-se diminuído (GONÇALES, 2006).
A atresia maxilar pode ser um fator etiológico para a apnéia
noturna (JOHAL; CONAGHAN, 2004), conclusões compartilhadas (TECCO;
FESTA; TETE et al., 2005) após avaliação do efeito da expansão rápida da
maxila no espaço aéreo faríngeo. Para estes autores, o aumento nas dimensões da
nasofaringe pode ser conseguido através dos procedimentos de expansão da
maxila, melhorando a permeabilidade das vias aéreas.
Foi demonstrado haver uma diminuição do espaço aéreo em
pacientes portadores de retrusão maxilar e atresia da maxila após avaliação de 19
crianças com idade média de 10,5 anos e que apresentavam retrognatismo
mandibular e, puderam concluir que correções transversais e a protrusão maxilar
aumentaram significativamente as dimensões das vias aéreas nasofaríngeas
(SAYINZU; ISIK; ARUN, 2006).
Cirurgias Buco-maxilo-facias, SAOS e
Espaço Aéreo Faríngeo
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
105
Os primeiros relatos da utilização das cirurgias buco-maxilo-faciais
no tratamento da SAOS são dos finais da década de 70 (BEAR; PRIEST, 1980 e
KUO; WEST; BLOOMQUIST et al., 1979). Nestes dois trabalhos foram
realizados os avanços mandibulares na tentativa da eliminação da apnéia do sono,
com sucesso em todos os casos estudados. Atualmente, os procedimentos
cirúrgicos de avanço maxilo-mandibular e do mento são os tratamentos de escolha
para alterações do sono. Estas técnicas cirúrgicas incluem diferentes tipos de
osteotomias, sendo as mais utilizadas as do tipo Le Fort I, as osteotomias sagitais
e verticais do ramo e corpo mandibular, além dos procedimentos cirúrgicos de
osteotomias da base mentual (MIRANDA, 1999).
Foram estudados 58 pacientes que apresentavam quadros de SAOS
leve ou moderada sendo submetidos à cirurgia ortognática de avanço mandibular
(BATTAGEL; JOHAL; L’ESTRANGE et al., 1999). Através de radiografias
cefalométricas laterais traçadas e digitalizadas, concluíram que o avanço
mandibular proporciona um aumento real nas dimensões da orofaringe, com uma
grande variação na quantidade de movimento e posicionamento do osso hióide em
resposta ao avanço mandibular.
O avanço maxilo-mandibular está indicado aos pacientes com
SAOS quando o IAH for maior do que 15, ou naqueles casos onde os tratamentos
conservadores como, por exemplo, o CPAP não é indicado ou não obtiveram
êxito. Ainda nas situações onde o paciente apresenta condições médicas e
psicológicas estáveis ou, quando há concordância por parte dos pacientes na
realização dos procedimentos cirúrgicos ou se apresenta quadro de deformidade
facial esquelética.
Outros pré-requisitos incluem um estreitamento da
hipofarínge, classificado como tipo III (FUJITA, 1991) ou ainda a região
veloorohipofaríngea classificada com tipo II (PRINSELL, 2002).
Foram também comparados 17 pacientes portadores de SAOS, que
foram submetidos ao avanço maxilo-mandibular, com 33 pacientes que não
apresentavam quadros de apnéia do sono, mas eram portadores de deformidades
dento-faciais. Concluíram que o avanço maxilo-mandibular é uma modalidade de
tratamento eficaz no tratamento de pacientes com quadros de SAOS, devendo ser
seguidas as indicações exatas para o procedimento cirúrgico (GILON; RASKIN;
HEYMANS et al., 2001).
Através do estudo de radiografias cefalométricas laterais de 32
pacientes submetidos à cirurgia ortognática, pode-se observar que houve uma
diminuição significativa nas dimensões do espaço aéreo retrolingual em pacientes
submetidos aos procedimentos de recuo mandibular. Nos pacientes onde o
avanço mandibular foi realizado pôde ser diagnosticado o aumento desta região
aérea. Ainda neste estudo, foram verificadas as mudanças comportamentais dos
indivíduos durante o sono, não sendo observadas alterações de comportamento
nos pacientes submetidos ao recuo mandibular, mas por outro lado, nos pacientes
que apresentavam a necessidade do avanço mandibular, houve uma melhora
significativa na qualidade do sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000).
Foi desenvolvido um estudo com o propósito de analisar a
estabilidade em longo prazo das cirurgias de avanço do complexo maxilomandibular no tratamento da SAOS. Avaliaram radiografias cefalométricas nos
períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio de 19
pacientes que foram submetidos ao avanço da maxila e da mandíbula, associada à
genioplastia. Puderam observar que grandes avanços cirúrgicos nos pacientes
com SAOS demonstraram boa estabilidade no período tardio, com manutenção da
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
106
permeabilidade das vias aéreas como planejado (NIMKARN; MILES; WAITE,
1995).
Foram estudados 12 pacientes portadores de SAOS submetidos ao
avanço maxilar e mandibular, comparando as alterações do espaço aéreo nos
períodos pré e pós-operatório de 6 meses. Para tanto, utilizaram os exames de
nasofaringoscopia com fibra ótica e radiografias cefalométricas. Os resultados
obtidos revelaram uma melhora significativa nas vias aéreas se comparados os
dois períodos, com diminuição do colapso das paredes faríngeas laterais durante
os movimentos respiratórios (LI; GUILLEMINAULT; RILEY et al., 2002).
Estudos recentes têm demonstrado resultados encorajadores quanto
à estabilidade pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia ortognática, que
apresentavam quadros recorrentes de apnéia do sono. Foram avaliados em longo
prazo 19 pacientes que recorreram ao avanço maxilo-mandibular associado à
genioplastia como tratamento da SAOS, encontrando um índice de recidiva de
apenas 10%, tanto na maxila quanto na mandíbula (NIMKARN; MILES;
WAITE, 1995).
Achados semelhantes são demonstrados por outros autores após
estudo de 20 pacientes, encontrando um índice de recidiva bastante baixo (20% ou
menos) nos pacientes avaliados (LOUIS; WAITE; AUSTIN, 1993).
Num estudo envolvendo 56 pacientes adultos submetidos aos
procedimentos de cirurgia ortognática para reposicionamento anterior dos
maxilares através das osteotomias do tipo Le Fort I e sagital bilateral da
mandíbula, obtiveram um aumento significativo do espaço aéreo faríngeo superior
após acompanhamento de 34 meses. Contudo, não observaram diferenças nos
espaços aéreos faríngeos médios e inferior, concluindo que apenas o espaço mais
superior apresentou uma diminuição na obstrução respiratória (GONÇALVES;
BUSCHANG; GONÇALVES et al., 2006).
Um aumento médio no espaço aéreo faríngeo de 47% na região do
palato mole e de 76% na base da língua em 30 pacientes submetidos a cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular foi demonstrado. Foi proposto então
que, após a realização destas técnicas cirúrgicas há uma alteração da anatomia da
região faríngea, propiciando uma melhora na qualidade respiratória dos pacientes
(MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001).
O tratamento de um paciente que apresentava deficiência
transversal da maxila e má oclusão classe II divisão 1 de Angle foi efetuado.
Após o diagnóstico de SAOS crônica, o mesmo foi submetido à expansão rápida
da maxila cirurgicamente assistida, com posterior correção das deformidades no
sentido antero-posterior. Com o avanço dos maxilares realizado, pôde-se concluir
que houve uma melhora na capacidade e diminuição da resistência respiratória do
paciente, com melhora significativa do quadro de SAOS (CONLEY; LEGAN,
2006).
Um acompanhamento por 12 anos de 15 pacientes submetidos ao
avanço maxilo-mandibular foi realizado, objetivando avaliar o posicionamento do
osso hióide e o tamanho do espaço aéreo faríngeo em diferentes espaços de
tempo. Através de traçados cefalométricos, demonstraram que a posição do osso
hióide estava mais posterior no período pós-operatório do que no período préoperatório e, que as vias aéreas faríngeas superiores e médias encontravam-se
mais estreitadas do que no período pré-operatório. Frente a isto, propuseram que
a musculatura supra-hióide possa ter contribuído para a recidiva esquelética
(EGGENSPERGER; SMOLKA; JOHNER et al., 2005).
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
107
Estes resultados vêm a demonstrar o alto índice de sucesso no
tratamento da SAOS através da cirurgia ortognática.
PROPOSIÇÃO
Avaliar possíveis alterações nos espaços aéreos faríngeos
superiores, médios e inferiores após os procedimentos cirúrgicos de avanço
maxilo-mandibular em pacientes portadores de deformidades dento-faciais,
utilizando traçados cefalométricos manuais nos períodos pré-operatórios, pósoperatório imediato (<15 dias) e pós-operatório tardio (>6 meses).
MATERIAL E MÉTODOS
Após a obtenção de todos os Termos de Compromisso e de
Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes escolhidos para esta pesquisa
(Anexos A-E), foi realizada a análise cefalométrica convencional retrospectiva do
espaço aéreo faríngeo de 5 pacientes (4 do gênero feminino e 1 do gênero
masculino) submetidos a cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular para
correção das deformidades dento-faciais diagnosticadas.
Os pacientes incluídos neste estudo não eram portadores de SAOS
e todos foram operados pela mesma equipe por meio das osteotomias do tipo Le
Fort I, para avanço maxilar, osteotomias do tipo sagital bilateral de mandíbula,
para avanço mandibular e osteotomia da base mentual para avanço do mento. Em
todos os procedimentos cirúrgicos as técnicas de fixação interna rígida foram
utilizadas, com fixação inter maxilar trans-operatória sendo realizada nos
momentos das fixações.
As avaliações dos espaços aéreos foram realizadas nos períodos
pré-operatórios, pós-operatório imediato (<15 dias) e pós-operatório tardio (>6
meses) por um único pesquisador calibrado. Os critérios de inclusão dos
pacientes nesta pesquisa foram:
1. Apresentar quadro de retrognatismo maxilar e/ou mandibular.
2. Ter sido submetido ao procedimento cirúrgico de avanço maxilomandibular pela mesma equipe
3. Ter realizado as radiografias nos diferentes períodos em um
mesmo centro de radiologia e estes estarem dentro dos padrões definidos para este
tipo de radiografia (ÁLVARES; TAVANO, 1998).
4. As radiografias deveriam ter sido realizadas, obrigatoriamente,
dentro dos períodos estabelecidos, ou seja, no pré-operatório imediato, no pósoperatório de no máximo 15 dias e no pós-operatório de no mínimo seis meses.
5. Nítida visualização de todas as estruturas anatômicas nas
radiografias cefalométricas laterais, facilitando a realização dos traçados manuais.
Após a seleção das radiografias, o material necessário para a
realização dos traçados cefalométricos foi disponibilizado, incluindo (Fig. 1):
01 negatoscopio;
01 régua milimetrada e esquadro transparente;
01 template;
01 lapiseira com grafite 0.5 mm;
Folhas de acetato;
01 borracha;
01 fita adesiva.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
108
Fig. 1- Material utilizado para a confecção dos traçados cefalométricos.
As radiografias foram traçadas em ambiente escuro, iniciando-se
nos pontos cefalométricos dos tecidos ósseos e posteriormente nos pontos
cefalométricos dos tecidos moles, sempre da porção mais superior para a porção
mais inferior das radiografias. Os pontos cefalométricos marcados foram
(PINTO, 2000) (Fig. 2):
1. Násio (N): limite anterior da sutura fronto-nasal, marcado na
região mais profunda da concavidade;
2. Sela (S): centro geométrico da sela túrcica;
3. Espinha nasal posterior (PNS): ponto mais posterior da maxila;
4. Espinha Nasal Anterior (ANS): ponto mais anterior da maxila;
5. Parede Posterior da Faringe Superior (UPPhW): ponto mais
superior do contorno da parede posterior da faringe. É determinado pela extensão
da linha ANS/PNS;
6. Palato Posterior 1 (PP1): ponto mais superior do contorno da
parede anterior do palato mole. É determinado pela extensão da linha ANS/PNS;
7. Palato Posterior 2 (PP2): ponto marcado no centro da linha
PNS-P, projetado no contorno da parede posterior do palato mole, seguindo uma
linha paralela ao plano oclusal;
8. PP2`: projeção de PP2 na parede posterior da faringe;
9. AA: ponto mais anterior da vértebra Atlas;
10. Parede Posterior da Faringe Média (MPPhW): ponto do
contorno posterior da parede da faringe determinado pela extensão do plano
oclusal;
11. Parede Anterior da Faringe Média (MAPhW): ponto do
contorno anterior da parede da faringe determinado pela extensão do plano
oclusal;
12. Ponto Palato Mole (P): ponto mais inferior da imagem do
palato mole;
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
109
13. Ponta da Língua (Tt): ponto mais anterior da ponta da língua;
14. Base da Língua (Tb): ponto onde a base da língua toca o
contorno da base da mandíbula;
15. Dorso da Língua (Td): ponto mais superior do contorno da
língua;
16. B-Go: ponto localizado na parede faríngea posterior,
determinado pela extensão da linha que sai do ponto B ao ponto Go;
17. C3: ponto mais inferior e anterior da terceira vértebra;
18. C3`: é a projeção do ponto C3 na parede posterior da
hipofaringe, determinado pela extensão da linha H-C3;
19. Osso Hióide (H): ponto mais superior e anterior no corpo do
osso hióide;
20. H`: projeção do ponto H na parede anterior da hipofaringe,
determinado pela extensão da linha H-C3;
21. Gônio (Go): ponto anatômico mais póstero-inferior do ângulo
da mandíbula, formado pela bissetriz do ângulo da mandíbula, pela tangente do
corpo da mandíbula e da borda mais posterior do ramo mandibular;
22. Mentual (Me): ponto mais inferior do contorno da sínfise
mentual;
23. B: ponto mais posterior da concavidade da sínfise mandibular;
24. Gônio Cefalométrico (Goc): ponto formado pela união da
tangente do corpo mandibular e da borda mais posterior do ramo da mandíbula.
Fig. 2- Pontos cefalométricos utilizados nas avaliações.
Fonte: PINTO, J. A. Ronco e apnéia do sono. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2000, p. 69.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
110
Após a demarcação dos pontos cefalométricos, as linhas e planos
de referência na obtenção das medidas lineares foram marcados através da união
dos pontos, sendo determinadas 14 linhas para a análise (PINTO, 2000) (Fig. 3):
1. Base Anterior do Crânio (S-N): vai do ponto S ao ponto N
linearmente;
2. Linha Biespinhal (PNS-ANS): expressa o comprimento da
maxila unindo-se os pontos ANS e PNS;
3. Plano Mandibular (Goc-Me): medida desde o Gônio
cefalométrico até o ponto Me, expressando o comprimento linear do corpo
mandibular;
4. AA-PNS: distância linear entre a vértebra Atlas e a espinha nasal
posterior;
5. Espaço Faríngeo Superior (UPPhW-PP1): espaço faríngeo
mais superior relacionado as fossas nasais a partir da projeção da linha biespinhal;
6. Espaço Póstero-Palatal Mediano (PP2-PP2`): expressa a
distância do palato mole com relação à parede posterior da faringe;
7. Comprimento do Palato Mole (PNS-P): medida linear do
palato mole;
8. Espaço Aéreo Faríngeo Médio (MPPhW-MAPhW): expressa
a distância linear da faringe ao nível do plano oclusal;
9. Espaço Aéreo Posterior (PAS): distância linear da base da
língua (Tb);
10. C3-H: distância entre a terceira vértebra e o corpo do hióide.
Essencial para a verificação do posicionamento do osso hióide;
Fig. 3- Traçados cefalométricos utilizados nas avaliações.
Fonte: PINTO, J. A. Ronco e apnéia do sono. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2000, p. 69.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
111
11. MP-H: distância do hióide (H) a uma perpendicular ao Plano
Mandibular (Me-Go);
12. Linha TL: expressa o comprimento da língua. É a distância
entre a ponta da língua (Tt) e sua base (Tb);
13. Linha TH: expressa a altura da língua. É uma distância linear
de Td perpendicular a TL;
14. Espaço Aéreo Inferior (LAS): distância linear do espaço aéreo
inferior determinado pela união dos pontos C3`e H´.
RESULTADOS
A Tabela 1 expressa o grupo de pacientes estudados (n=5), sendo
01 do gênero masculino e 04 do gênero feminino, com idade média de 32,2 anos,
variando de 26-40. Quatro (04) pacientes foram submetidos ao avanço
mandibular e impacção maxilar, sendo que em 02 destes o avanço de mento
também foi realizado; 01 paciente foi submetido apenas ao avanço maxilar. Em
nenhum dos pacientes foi necessária a mudança do plano oclusal para a realização
dos procedimentos cirúrgicos. O acompanhamento pós-operatório tardio médio
foi de 7 meses e 17 dias, com nenhum dos pacientes apresentando acidentes ou
complicações no decorrer do estudo.
Tabela 1- Características de cada paciente, tipo de tratamento realizado e período de
acompanhamento.
PACIENTE
1
IDADE
28
GÊNERO
Feminino
2
31
Feminino
3
4
40
36
Masculino
Feminino
5
26
Feminino
TRATAMENTO
Impacção Maxilar
+ Avanço
Mandibular +
Mentoplastia de
Avanço
Impacção Maxilar
+ Avanço
Mandibular
Avanço Maxilar
Impacção Maxilar
+ Avanço
Mandibular
Impacção Maxilar
+ Avanço
Mandibular +
Mentoplastia de
Avanço
ACOMPANHAMENTO
6 meses e 2 dias
10 meses e 29 dias
7 meses e 2 dias
6 meses e 10 dias
7 meses e 12 dias
A Tabela 2 expressa as medidas obtidas* nos períodos préoperatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio no paciente 1 (Gráfico
1):
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
112
Tabela 2- As medidas obtidas no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio no paciente 1.
Pré-operatório
UPPhW-PP1
20
Pós-operatório
imediato
24
Pós-operatório
tardio
26
PP2-PP2´
13
15
15
MPPhWMAPhW
MP-H
23
27
23
16
16
16
C3-H
27
29
30
C3´-H´
15
15
18
* em milímetros
40
30
20
10
0
UPPhW-PP1
Pré-Op.
PP2-PP2´
MPPhWMAPhW
Pós-Op. Imed.
MP-H
Pós-Op. Tard.
C3-H
C3´-H´
Diferença inicial e final
Gráfico 1- Valores obtidos nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio do paciente 1 (mm).
A Tabela 3 expressa as medidas obtidas* nos períodos préoperatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio no paciente 2 (Gráfico
2):
Tabela 3- As medidas obtidas no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio no paciente 2.
Pré-operatório
UPPhW-PP1
28
Pós-operatório
imediato
28
PP2-PP2´
13
18
21
MPPhWMAPhW
28
25
29
MP-H
19
16
14
C3-H
31
33
33
C3´-H´
9
8
10
* em milímetros.
Pós-operatório
tardio
34
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
UPPhWPP1
PP2-PP2´
Pré-Op.
MPPhWMAPhW
Pós-Op. Imed.
MP-H
Pós-Op. Tard.
C3-H
113
C3´-H´
Diferença inicial e final
Gráfico 2- Valores obtidos nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio do paciente 2 (mm).
A Tabela 4 expressa as medidas obtidas* nos períodos préoperatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio no paciente 3 (Gráfico
3):
Tabela 4- As medidas obtidas no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio no paciente 3.
Pré-operatório
Pós-operatório
imediato
Pós-operatório
tardio
22
11
26
30
27
7
30
15
27
28
29
11
29
13
24
30
29
13
UPPhW-PP1
PP2-PP2´
MPPhW-MAPhW
MP-H
C3-H
C3´-H´
* em milímetros
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
UPPhW-PP1
PP2-PP2´
Pré-Op.
MPPhWMAPhW
Pós-Op. Imed.
MP-H
Pós-Op. Tard.
C3-H
C3´-H´
Diferença inicial e final
Gráfico 3- Valores obtidos nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio do paciente 3 (mm).
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
114
A Tabela 5 expressa as medidas obtidas* nos períodos préoperatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio no paciente 4 (Gráfico
4):
Tabela 5- As medidas obtidas no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio no paciente 4.
Pré-operatório
Pós-operatório
imediato
Pós-operatório
tardio
UPPhW-PP1
26
26
29
PP2-PP2´
16
18
19
MPPhWMAPhW
MP-H
19
22
26
15
15
11
C3-H
32
33
37
C3´-H´
17
17
23
* em milímetros
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
UPPhW-PP1
Pré-Op.
PP2-PP2´
MPPhWMAPhW
Pós-Op. Imed.
MP-H
Pós-Op. Tard.
C3-H
C3´-H´
Diferença inicial e final
Gráfico 4- Valores obtidos nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio do paciente 4 (mm).
A Tabela 6 expressa as medidas obtidas* nos períodos préoperatório, pós- operatório imediato e pós-operatório tardio no paciente 5
(Gráfico 5):
Pré-operatório
Pós-operatório
imediato
Pós-operatório
tardio
UPPhW-PP1
23
29
29
PP2-PP2´
14
22
16
MPPhWMAPhW
MP-H
22
29
23
8
15
12
C3-H
32
36
36
C3´-H´
9
20
16
* em milímetros.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
115
40
35
30
25
20
15
10
5
0
UPPhW-PP1
Pré-Op.
PP2-PP2´
MPPhWMAPhW
Pós-Op. Imed.
MP-H
Pós-Op. Tard.
C3-H
C3´-H´
Diferença inicial e final
Gráfico 5- Valores obtidos nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio do paciente 5 (mm).
A Tabela 7 expressa a quantidade de movimentos realizados em
cada paciente durante os procedimentos cirúrgicos*:
Segmento
Maxila
Mandíbula
Mento
1
Impacção: 5
Avanço: 7
Avanço: 5
2
Impacção: 4
Avanço: 7
___
3
Avanço: 6
___
___
4
Impacção: 6
Avanço: 5
___
5
Impacção: 6
Avanço: 8
Avanço: 8
Paciente
* em milímetros
As análises obtidas demonstram os seguintes resultados:
PACIENTE 1
Espaço Aéreo Faríngeo Superior: houve um aumento de 4 mm se
comparados os períodos pré-operatório e pós-operatório imediato. Esta distância
aumentou mais 2 mm se comparado os períodos pós-operatório imediato e pósoperatório tardio, ocorrendo um aumento total de 6 mm após o procedimento
cirúrgico.
Distância do Palato Mole à Parede Posterior da Faringe: um
aumento de 2 mm pôde ser observado no pós-operatório imediato, permanecendo
inalterado na avaliação tardia.
Espaço Aéreo Faríngeo Médio: se comparados os períodos précirúrgico e pós-operatório imediato, observa-se uma aumento deste espaço de 4
mm. Porém, a distância observada em um período mais longo foi igual à distância
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
116
encontrada no período inicial, não havendo, portanto mudança neste espaço na
avaliação tardia.
Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular: permaneceu
inalterado por todo o estudo.
Posição do Osso Hióide em relação à 3ª vértebra cervical: foi
observada uma tendência de aumento desta distância, aumentando 2 mm no
período pós-operatório imediato e mais 1 mm na avaliação tardia, com um
aumento total de 3 mm entre os períodos pré-operatório e pós-operatório tardio.
Espaço Aéreo Faríngeo Inferior: houve um aumento de 3 mm neste
espaço, sendo que esta variação só pôde ser observada nas avaliações tardias,
permanecendo estável no pós-operatório imediato.
PACIENTE 2
Espaço Aéreo Faríngeo Superior: quando comparados os períodos
pré e pós imediato não são observadas mudanças neste espaço, permanecendo
com 28 mm. Já no pós tardio esta distância aumenta para 34 mm, com nítido
aumento da via aérea superior.
Distância do Palato Mole à Parede Posterior da Faringe: ocorreu
um aumento crescente nesta avaliação, sendo observada uma distância de 13 mm
imediatamente antes da cirurgia, de 18 mm logo após o procedimento cirúrgico e
21 mm no acompanhamento de cerca de 11 meses, com um aumento total de 8
mm.
Espaço Aéreo Faríngeo Médio: estas medidas variaram bastante
possivelmente devido ao edema pós-operatório, com diminuição de 3 mm logo
após a cirurgia e um aumento de 1 mm se comparados os períodos pós-operatório
tardio e o pré-operatório.
Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular: foi observada uma
diminuição gradativa desta distância, sendo inicialmente de 19 mm, de 16 mm e
de 14 mm nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório
tardio, respectivamente.
Posição do Osso Hióide em relação à 3ª vértebra cervical: houve
um aumento nesta distância de 2 mm após acompanhamento de aproximadamente
11 meses.
Espaço Aéreo Faríngeo Inferior: em um primeiro momento houve
uma diminuição deste espaço imediatamente após a cirurgia, sendo observado um
aumento de 1 mm no acompanhamento final se levado em consideração a análise
pré-operatória.
PACIENTE 3
Espaço Aéreo Faríngeo Superior: foi observado um aumento de 8
mm entre os períodos pré-operatório e pós-operatório, com uma diminuição de 1
mm no pós-operatório tardio. A distância inicial era de 22 mm e na avaliação
tardio esta medida foi de 29 mm.
Distância do Palato Mole à Parede Posterior da Faringe: foi
observado um aumento de 2 mm se comparados os períodos pré e pós-operatório
tardio. Houve uma diminuição desta distância entre os períodos pós-operatório
imediato e tardio de 2 mm, permanecendo em 13 mm.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
117
Espaço Aéreo Faríngeo Médio: inicialmente foi observado um
espaço de 26 mm, que demonstrou um aumento de 1 mm imediatamente após a
cirurgia. No acompanhamento maior, esta distância foi de 24 mm, ou seja, houve
uma diminuição neste espaço em 2 mm.
Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular: permaneceu
inalterada se comparado os períodos pré e pós cirúrgico tardio.
Posição do Osso Hióide em relação à 3ª vértebra cervical: um
aumento de 2 mm na distância do osso hióide à 4ª vértebra foi observado logo
após a cirurgia, permanecendo inalterada após cerca de 7 meses.
Espaço Aéreo Faríngeo Inferior: após o procedimento de avanço
maxilar, este espaço sofreu um aumento de 4 mm durante o acompanhamento de 7
meses, já sendo observado um aumento de 2 mm logo no pós-operatório imediato.
PACIENTE 4
Espaço Aéreo Faríngeo Superior: Houve um aumento deste espaço
no pós-operatório tardio de 3 mm, sem contudo ser observada alteração se
comparados os períodos pré e pós-operatório imediato.
Distância do Palato Mole à Parede Posterior da Faringe: Um
aumento de 2 mm foi observado no pós-operatório imediato, com ganho de mais 1
mm no pós-operatório tardio, passando de 16 mm no pré-operatório para 19 mm
no acompanhamento tardio.
Espaço Aéreo Faríngeo Médio: Uma grande mudança foi
observada nesta região, com um aumento total de 7 mm.
Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular: A distância final
foi 4 mm menor, mantendo-se estável no período imediatamente após a cirurgia.
Posição do Osso Hióide em relação à 3ª vértebra cervical: Aumento
de 1 mm se comparados os dois primeiros períodos de análise, sendo observado
um aumento total de 5 mm na distância da terceira vértebra ao osso hióide.
Espaço Aéreo Faríngeo Inferior: mesmo mantendo-se estável no
período pós-operatório imediato, houve um ganho no espaço aéreo inferior de 6
mm após a cirurgia ortognática.
PACIENTE 5
Espaço Aéreo Faríngeo Superior: O aumento de 6 mm observado
no pós-operatório imediato manteve-se no acompanhamento tardio.
Distância do Palato Mole à Parede Posterior da Faringe: Esta
distância mostrou uma mudança significativa no pós-operatório imediato com um
aumento de 8 mm, sendo observado um aumento total de apenas 2 mm no pósoperatório tardio.
Espaço Aéreo Faríngeo Médio: 7 mm de aumento foi observado no
pós-operatório imediato, mas um aumento de apenas 1 mm total foi observado no
pós-operatório tardio se comparado com a medida pré-operatória.
Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular: Aumento total de 4
mm se comparados os períodos pré e pós-operatório tardio.
Posição do Osso Hióide em relação à 3ª vértebra cervical:
Aumentou 4 mm no pós-operatório imediato, permanecendo inalterado após 7
meses e 12 dias.
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
118
Espaço Aéreo Faríngeo Inferior: Um aumento final total de 7 mm
foi observado, chegando a 11 mm no período pós-operatório imediato.
DISCUSSÃO
A análise cefalométrica é um instrumento de avaliação do espaço
aéreo faríngeo bastante útil, sendo utilizado rotineiramente em pacientes com
quadros de SAOS e naqueles que apresentam quadros de deformidade dento-facial
(NIMKARN; MILES; WAITE, 1995; BATTAGEL; L’ESTRANGE, 1996;
BATTAGEL; JOHAL; L’ESTRANGE et al., 1999; TURNBULL;
BATTAGEL, 2000; GILON; RASKIN; HEYMANS et al., 2001; LI;
GUILLEMINAULT; RILEY et al., 2002; EGGENSPERGER; SMOLKA;
HOEKMA et al., 2003; YU; FUJIMOTO; URUSHIBATA et al., 2003;
BUCCHERI; MASTRANGELO; STELLA et al., 2004; JOHAL;
CONAGHAN, 2004 e JOHNER et al., 2005). As vantagens da análise
cefalométrica incluem sua facilidade de realização, simplicidade e baixo custo
(BARROS, 2001 e GOSSET; PRESTON; DUNFORD et al., 2005). No
presente estudo foi utilizada a cefalometria como método de avaliação das
medições do espaço aéreo faríngeo nos períodos pré, pós-operatório imediato e
tardio por ser um método confiável e de fácil realização.
O uso da cefalometria convencional na análise do espaço aéreo
pode, em determinadas situações não ser um método confiável, por este exame
não demonstrar as características reais das dimensões do espaço aéreo por ser
realizado com o paciente acordado e em posição ereta, e não nas condições
naturais de sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000).
Contudo, estudos em indivíduos que apresentavam quadros de
SAOS através de análises cefalométricas, tomografias computadorizadas (TC) e
ressonâncias magnéticas foram realizados e demonstraram haver uma grande
semelhança nas características anatômicas responsáveis pelos sintomas
respiratórios noturnos durante o período diurno, com a análise cefalométrica e a
TC demonstrando uma relação bastante próxima e confiável para a medição das
estruturas faríngeas (RILEY; POWELL; GUILLEMINAULT, 1989; RILEY;
POWELL; GUILLEMINAULT, 1993; SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al.,
1995; POWELL; RILEY; ROBINSON, 1998 e SMITH; BATTAGEL, 2004).
Estes achados são semelhantes a outros estudos (LOWE; SANTAMARIA;
FLEETHMAN et al., 1986 e SCWAB; GOLDBERG, 1998) e vêm a confirmar
os resultados obtidos neste trabalho.
O planejamento cirúrgico em radiografias cefalométricas laterais
foi comparado através dos traçados manual e computadorizado, com ênfase nos
tecidos moles (ECKHARDT; CUNNINGHAM, 2004).
Estes autores
concluíram que apesar do grande avanço tecnológico e da facilidade na utilização
do sistema informatizado, este deve ser usado com cautela na previsibilidade das
alterações dos tecidos moles, sendo a cefalometria uma ferramenta de avaliação
bastante confiável.
A precisão das análises dos traçados em radiografias cefalométricas
laterais utilizando o programa Dolphin Imagem System 8.0 e, os traçados
convencionais foram avaliados, concluindo não haver diferença significante entre
os dois métodos de planejamento, confirmando a boa aplicabilidade da análise
através de radiografias cefalométricas (GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et
al., 2005).
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
119
As análises cefalométricas utilizadas na identificação das alterações
do espaço aéreo faríngeo deste estudo foram baseadas em 24 pontos e 14 linhas e
planos, que incluíam as dimensões dos espaços aéreos faríngeos superiores,
médios e inferiores, além do posicionamento do osso hióide em relação a base da
mandíbula, objetivando verificar os locais que naturalmente apresentam as
dimensões mais reduzidas, que são a base da língua e a região retropalatina
(LOWE; SANTAMARIA; FLEETHMAN et al., 1986;
GARDNER;
OSBURN, 1971; GUILLEMINAULT, 1993; BATTAGEL; L’ESTRANGE,
1996; ZORZETTO, 1999; RILEY; POWELL; PINTO, 2000 e GONÇALES,
2006), sendo observado um aumento nas dimensões dos espaços estudados e um
posicionamento mais anterior e superior do osso hióide se comparados os
períodos pré e pós – operatórios.
Estudos prévios demonstraram que a mudança no posicionamento
do osso hióide tem estreita relação com o avanço mandibular, assim como
alterações nos espaços aéreos (RILEY; POWELL, GUILLEMINAULT, 1989;
TURNBULL; BATTAGEL, 2000; LI; RILEY; POWELL et al., 2001 e
EGENSPERGER; SMOLKA; JOHNER et al., 2005).
O avanço maxilo-mandibular é descrito como sendo um
procedimento cirúrgico efetivo no tratamento da SAOS, com alguns autores
afirmando que esta deva ser a primeira escolha visando a cura total de tal
síndrome (WAITE; SHETTAR, 1995). Diferentes autores sugerem que as
mudanças causadas no complexo orofaríngeo pelo avanço maxilo-mandibular são
temporárias e observadas apenas nos acompanhamentos pós-operatórios curtos,
com o osso hióide retornando próximo da sua posição original e o espaço aéreo
apresentando uma diminuição após 1 a 2 anos (SCHENDEL; EPKER, 1980;
RILEY; POWELL, GUILLEMINAULT, 1989 e LI; RILEY; POWELL et
al., 2001).
No presente estudo os pacientes foram submetidos ao avanço
maxilo-mandibular e 4 (80%) dos 5 casos estudados apresentaram um aumento
nas dimensões aéreas faríngeas em todas as regiões estudadas após um período
mínimo de 6 meses. Apenas no paciente 3 o espaço aéreo faríngeo médio
apresentou-se diminuído no final do acompanhamento sem, contudo comprometer
o resultado do procedimento cirúrgico, achados que vem a corroborar com
diferentes autores (KUO; WEST; BLOOMQUIST et al., 1979; BEAR;
PRIEST, 1980; LOUIS; WAITE; AUSTIN, 1993; LI; RILEY; POWELL et
al., 2001; MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001; PRINSELL, 2002;
ECKHARDT, CUNNINGHAM, 2004; CONLEY; LEGAN, 2006;
GONÇALVES; BUSCHANG; GONÇALVES et al., 2006 e SAYINZU; ISIK;
ARUN, 2006).
Após avaliação de 58 pacientes portadores de SAOS submetidos à
cirurgia ortognática de avanço mandibular postural, foi observado que esta técnica
cirúrgica acarreta um aumento nas dimensões da orofaringe de proporções
consideráveis (BATTAGEL; JOHAL; L’ESTRANGE et al., 1999 e GILON;
RASKIN; HEYMANS et al., 2001).
Foram estudadas radiografias cefalométricas de 32 pacientes que
foram submetidos a cirurgia ortognática para o avanço mandibular,
diagnosticando o aumento da região aérea. Ainda neste estudo, os pacientes que
apresentavam a necessidade do avanço mandibular demonstraram uma melhora
significativa na qualidade do sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000).
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
120
Um estudo com o propósito de analisar a estabilidade em longo
prazo das cirurgias de avanço do complexo maxilo-mandibular no tratamento da
SAOS foi realizado, observando que grandes avanços cirúrgicos nos pacientes
com SAOS demonstraram boa estabilidade em acompanhamento pós-operatório
tardio, com manutenção da permeabilidade das vias aéreas como planejado,
assemelhando-se aos nossos resultados (NIMKARN; MILES; WAITE, 1995).
Foi obtido um aumento significativo do espaço aéreo faríngeo
superior após acompanhamento de 34 meses em pacientes submetidos ao
reposicionamento anterior dos maxilares e avanço mandibular. Contudo, não
observaram diferenças nos espaços aéreos faríngeos médios e inferiores,
concluindo que apenas o espaço mais superior apresentou uma diminuição na
obstrução respiratória, diferentemente dos resultados deste estudo que
demonstraram haver um aumento em todos os três espaços aéreos estudados
(GONÇALVES; BUSCHANG; GONÇALVES et al., 2006).
Diferentes modalidades de tratamento são propostas aos pacientes
com quadros de SAOS (CONWAY; VICTOR; MAGILLIGAN et al., 1981;
SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981; BOROWIECKI; SASSIN,
1983; FAIRBANKS, 1984; GEORGE, 1987; POWELL; RILEY;
GUILLEMINAULT et al., 1988; CLARK; NAKANO, 1989; FUJITA, 1991;
CRAMPETTE; CARLANDER; MONDAIN et al., 1992; FAIRBANKS;
FAIRBANKS, 1992; FINKELSTEIN; MESHORER; TALMI et al., 1992;
KRIEGER, 1992; KAMAMI, 1993; KAMAMI, 1994; KRESPI;
PEARLMAN; KEIDAR, 1994; FERGUSON; ONO; LOWE et al., 1996 e
HALPERN; GARRIDO; CORDERO, 1996;), sendo o tratamento de escolha
em casos de obstrução aérea severa a cirurgia ortognática e nos casos de obstrução
leve ou moderada pode ser utilizado o CPAP, que têm apresentado bons
resultados, mas com algumas complicações (PEPIN; LEGER; VEALE et al.,
1995 e RAPAPORT, 1996) assim como outros procedimentos visando o
tratamento da SAOS (SAMELSON, 1990). No presente estudo, nenhum dos
pacientes apresentava quadro de SAOS, porém apresentavam quadros de
deformidade dento - facial com má oclusão classe II (ANGLE, 1899),
pressupondo uma diminuição na capacidade respiratória e sendo indicados à
cirurgia ortognática.
Um aumento médio no espaço aéreo faríngeo de 47% na região do
palato mole e de 76% na base da língua em 30 pacientes submetidos a cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular foi demonstrado, propiciando uma
melhora na qualidade respiratória dos pacientes (MEHRA; DOWNIE; PITA et
al., 2001). Neste estudo um aumento no espaço aéreo faríngeo superior foi
verificado, assim como no espaço aéreo faríngeo inferior, estando de acordo com
os achados da literatura.
A SAOS é caracterizada por repetitivos colapsos do espaço aéreo
faríngeo, produzindo situações de apnéia e hipopnéia. Alguns estudos têm
demonstrado um aumento do espaço aéreo a partir da 6° semana até 14 meses
após o procedimento cirúrgico de avanço maxilo-mandibular (LI; RILEY;
POWELL et al., 2001 e MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001), outros
afirmam que apenas o avanço mandibular é o suficiente para que um aumento do
espaço faríngeo possa ser obtido 6 semanas após a cirurgia ortognática
(TURNBULL; BATTAGEL, 2000). Nesta série de pacientes tanto o avanço
maxilo-mandibular quanto apenas o avanço mandibular foram realizados,
AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
121
dependendo da necessidade de cada paciente, com resultados positivos em todos
eles.
CONCLUSÕES
Com base na literatura pesquisada e nos resultados obtidos por este
trabalho através da análise das radiografias, pôde-se concluir que:
1. A cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular para a
correção do retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias aéreas
faríngeas superior, média e inferior.
2. O traçado cefalométrico manual é uma ferramenta confiável para
avaliação do espaço aéreo faríngeo.
3. Nos movimentos de avanço mandibular, o osso hióide tende a
posicionar-se mais anterior e superiormente.
4. A mentoplastia de avanço não proporcionou um maior aumento
das vias aéreas se comparado com os pacientes que não foram submetidos a este
procedimento.
REFERÊNCIAS *
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Paulo: Santos, 1998, p. 151-3.
ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, v. 1, n. 14, p. 248357, 1899.
ASTRUP, A.; TOUBRO, S. Pharmacology of thermogenic drugs. Am. J. Clin.
Nutr., v. 55, p. 246-8, 1992.
BARROS, C. C. Análise Cefalométrica de McNamara. In: FERREIRA, F. V.
Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 4a ed., São Paulo: Artes
Médicas, 2001, 357p.
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