001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A
CAPAO REDONDO - 0514
(011) 58735428
ROSALIA DE SANTANA SANTOS
055.784.785-06
563973195
ASSES. CLIENTES JR - 220 HS
07/10/1989
VENDAS/PROD.(RM)
ENGEMED SAUDE OCUPACIONAL
RUA ITAPEVA, 500 - 6A
SAO PAULO
SP
X
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DR MARCELLO CANIELLO
02_A_2015070716273117393
07/07/2015
(11) 32668166
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Engemed
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A
Empresa: ______________________________________________________________
CAPAO REDONDO - 0514
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
ROSALIA DE SANTANA SANTOS
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
563973195
055.784.785-06
07/10/1989
VENDAS/PROD.(RM)
ASSES. CLIENTES JR - 220 HS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_A_2015070716273117393
COORDENADOR
Observações:
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 0 7 0 0 0 2
DR MARCELLO CANIELLO
CRM
104368
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (11) 32668166
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Empresa
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A
Empresa: ______________________________________________________________
CAPAO REDONDO - 0514
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
ROSALIA DE SANTANA SANTOS
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
563973195
055.784.785-06
07/10/1989
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
VENDAS/PROD.(RM)
ASSES. CLIENTES JR - 220 HS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_A_2015070716273117393
COORDENADOR
Observações:
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 0 7 0 0 0 2
DR MARCELLO CANIELLO
CRM
104368
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (11) 32668166
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Funcionário
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A
Empresa: ______________________________________________________________
CAPAO REDONDO - 0514
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
ROSALIA DE SANTANA SANTOS
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
563973195
055.784.785-06
07/10/1989
Data Nasc.: ___________________
VENDAS/PROD.(RM)
ASSES. CLIENTES JR - 220 HS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_A_2015070716273117393
COORDENADOR
Observações:
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 0 7 0 0 0 2
DR MARCELLO CANIELLO
CRM
104368
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (11) 32668166
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
6949027142
04_A_2015070716273117393
Credenciado
Empresa
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
CPF
Data de
Nascimento
Setor
Data
ENGEMED SAUDE OCUPACIONAL
07/07/15
001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A
CAPAO REDONDO - 0514
Matricula
ROSALIA DE SANTANA SANTOS
RG
055.784.785-06
07/10/89
Sexo
VENDAS/PROD.(RM)
Exame ocupacional:
M
Função
Admissional X
563973195
Chapa
F X
18696 - ASSES. CLIENTES JR - 220 HS
Mudança
de Função
Periódico
Demissional
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Diabetes
Rinite
Perda auditiva
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Insonia
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Se sim, qual?
Não
Física
Visual
Auditiva
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Não
Sua vacinação está em dia?
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já sofreu alguma fratura?
Qual?
Já teve diagnosticada alguma doença das pregas vogais?
Qual?
Seu pai ou sua mãe tem diabetes?
Quem?
Seu pai ou sua mãe tem pressão alta?
Quem?
Está grávida?
Você tem o habito de cantar (em casa, igreja, amigos, etc)?
Você realizou exame preventino (checkup) nos último 12 meses?
Já foi internado?
Sim
Motivo?
Não
Sim Não
Já trabalhou com ruído?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Já trabalhou com produtos químicos?
Já precisou usar equipamentos de proteção individual (EPI'S)?
Já esteve afastado pelo INSS?
Atualmente você trabalha em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Já executou essa atividade em outra empresa?
QUAIS?
Tempo de profissão
Ano
Meses
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Assinatura do Funcionário
Data
EMP: 001018/0514 - ARTHUR LUNDGREN TECIDOS S/A | FUNC: ROSALIA DE SANTANA SANTOS
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Estado Geral
BEG
Altura
Mucosas
REG
MEG
Coradas
AVALIAÇÃO GERAL
Com
Alteração
Descoradas
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Sem
Alteração
Alterado
Exame psiquico
Ombro
D
Braço
D
Cotovelo
D
Antebraço
D
Punho
D
Mão
D
Micose de Unha
D
Voz
Cabeça e Pescoço
Normal
Cavidade Oral
Pele
Tórax
Pulmão
Coração
Coluna
Abdômen
Membros Inferiores
D
Observações Médicas:
É portador de alguma deficiência?
Sim
Não
Se sim,qual tipo deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Alterado
Não realizado
Descrever (Qual):
Exames complementares:
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
04_A_2015070716273117393
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
4334027148