VIVÊNCIA PROFISSIONAL I
Prof: Leticia Lazarini de Abreu
Anamnese
Exame Físico e Dermatoses.
A CONSULTA PEDIÁTRICA
Dra. Aneliese Alckmin Herrmann
Dra. Edina Mariko Koga da Silva
Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária
A consulta pediátrica tem algumas peculiaridades que a distingue da
consulta de um paciente adulto, como a necessidade de obter-se a
anamnese a partir dos pais ou do acompanhante, principalmente nas
crianças de pouca idade. Durante a entrevista pediátrica há pelo menos
duas histórias presentes: a dos pais e da criança. Os pais darão a sua
interpretação dos sinais e sintomas da criança e muitas vezes haverá
influência de seus próprios problemas e ansiedades. Sempre que possível
deve-se ouvir também a história da criança e juntamente com os pais,
avaliar o seu ponto de vista.
Outra característica é a consulta de rotina, sobretudo nos primeiros
anos de vida da criança, mesmo que a criança não apresente qualquer
anormalidade. A avaliação periódica de seu crescimento, desenvolvimento,
alimentação e vacinação é imprescindível.
ANAMNESE
A anamnese inicia-se com o estabelecimento
de uma relação de respeito e confiança com o
paciente e sua família. Deve ser realizada em
ambiente adequado, sem pressa, não sendo
necessário seguir uma ordem definida se, ao
final, todas as informações importantes forem
anotadas. Em uma primeira consulta deve ser
obtida história completa e essas informações
devem ser atualizadas a cada retorno.
Primeira Consulta
Identificação: nome, sexo, data de nascimento, raça e procedência.
A distribuição das doenças sofre variações segundo o sexo, faixa etária e
etnia, sendo parte importante da anamnese a obtenção dessas
informações. A procedência poderá orientar o diagnóstico de certas
doenças endêmicas prevalentes em determinadas regiões, como por
exemplo a esquistossomose.
Antecedentes Pessoais
pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações,
medicações utilizadas
parto – tipo de parto, indicação, intercorrências.
neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar, necessidade
de reanimação, intercorrências no berçário.
doenças da infância – quais doenças a criança já apresentou, com que
idade, tratamento e complicações.
alergias, acidentes, internações.
Antecedentes Nutricionais
informações sobre o aleitamento materno, início, duração, época,
motivo e alimentos utilizados no desmame.
Antecedentes Familiares
-pais – idade, consangüinidade, problemas de saúde
-irmãos – idade, problemas de saúde
-Antecedentes Vacinais – Datas das imunizações, reações às vacinas
Desenvolvimento
neuromotor – listar idade das principais aquisições como sustentar
a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé
com apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos.
afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e
amigos, disciplina.
cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar.
Condições sócio-ambientais
hábitos e horário – horários das principais atividades do dia,
características do sono, atividades físicas.
características do domicílio – número de cômodos, número de
moradores, condições de saneamento.
renda familiar.
Roteiro de Anamnese para todas as consultas
Queixa e Duração (QD) – nem sempre na consulta pediátrica haverá
uma queixa, uma vez que a consulta poderá ser de acompanhamento.
Quando houver, descrever conforme o relato pela criança e/ou
acompanhante.
História pregressa da moléstia atual (HPMA) – descrição narrativa dos
eventos envolvendo a queixa atual, com a maior quantidade de
informações possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, freqüência,
fatores de melhora e piora, tratamentos realizados. Essas informações
muitas vezes serão a chave para o diagnóstico final.
Interrogatório sobre os demais aparelhos (ISDA) –
Mesmo quando na consulta não houver uma queixa,
deve-se realizar um interrogatório complementar.
geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso.
pele – erupções, pruridos, palidez.
cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas, trauma, conformação
craniana, tumorações.
olhos – visão, secreções, estrabismo.
ouvidos – audição, infecções, secreções.
nariz – coriza, obstrução, sangramentos.
boca e orofaringe – dor, problemas dentários.
tórax – massas, assimetria, dor.
respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
cardiovascular – palpitações, cianose.
gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor
abdominal, diarréia.
genito-urinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária,
coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal,
corrimento vaginal.
sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores,
coordenação.
sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros,
alterações de marcha, escolioses.
DNPM – atualizar as aquisições psicomotoras.
Vacinação – atualização do calendário vacinal desde a última
consulta.
Medicação - em uso atual.
Alimentação – dia gástrico detalhado.
EXAME FÍSICO
Após a anamnese, o médico estará então apto a proceder o
exame físico da criança com uma idéia bastante clara do que
encontrará. A observação da criança inicia-se desde o momento da sua
entrada no consultório, quando se pode observar alguns dados, tais
como: quem traz a criança, de que maneira é carregada, embalada ou
despida, seu fácies, padrão respiratório e atitude. A conquista do
pequeno paciente dependerá da afetividade, atenção, simpatia, respeito
e principalmente da paciência do pediatra.
O recém-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de
vida, quando não estão em situação de desconforto, costumam reagir
positivamente ao contato com estranhos. A reação de estranhamento
normalmente surge a partir do segundo semestre, sendo, às vezes,
necessária a utilização de alguns objetos, como pequenos brinquedos,
para acalmar e desviar atenção da criança.
É fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiança
mútua, estando o pediatra atento para detalhes importantes como
lavagem e aquecimento das mãos, a manutenção da mãe ou
acompanhante no raio de visão da criança, a explicação da finalidade
dos aparelhos utilizados, sendo que jamais deverá lançar mão de
promessas que não serão cumpridas. Os atos de despir, trocar ou
segurar o paciente deverão sempre ser realizados pela mãe ou
acompanhante.
É conveniente que o exame seja ordenado, a fim de que não
se esqueça nenhum ponto essencial. No entanto, freqüentemente
tem que se alterar a ordem da exploração clínica, segundo as
particularidades de cada caso. Contagem de pulso, movimentos
respiratórios, ausculta, palpação de abdome e pesquisa de rigidez de
nuca são consideravelmente prejudicadas pelo choro e pela agitação,
sendo conveniente, portanto, antecipar esses procedimentos
enquanto a criança está calma, ou mesmo dormindo. Os exames
desagradáveis como oroscopia e otoscopia são habitualmente
deixados para o fim.
Roteiro de Exame Físico
Medidas
comprimento / altura – para crianças até dois anos utilizar
régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e
um cursor. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe
na extremidade fixa, o médico deverá então estender as
pernas com uma das mãos e com a outra guiar o curso até a
planta dos pés.
As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta
com os calcanhares próximos e a postura alinhada.
peso – utilizar balanças com divisões de 10 g até 2 anos de
idade.
perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais
salientes do frontal e do occipital.
perímetro torácico – na altura dos mamilos
perímetro abdominal - na altura da cicatriz umbilical
temperatura
freqüência cardíaca
freqüência respiratória
Inspeção geral – estado geral, consciência, irritabilidade, postura,
tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações
congênitas.
Pele e anexos – cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de
nascença, lesões. Anormalidade das unha, quantidade, textura e
distribuição do cabelo.
Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela.
Face – expressão, simetria.
Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da
esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas,
reação à luz.
Orelhas – implantação, forma, secreções
Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões.
Boca – simetria , lesões.
Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias
ganglionares.
Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a
palma da mão palpa-se o frêmito tóraco-vocal. A percussão
torácica deverá ser realizada em toda extensão do tórax, de forma
suave.
Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se localização,
extensão e intensidade, presença de frêmitos.
Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.
Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de
sopros, desdobramentos e extra-sístoles.
Abdome – forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação
superficial e profunda, a procura de tumorações e visceromegalias.
Na palpação do fígado, o médico deverá estar posicionado à direita
do paciente, utilizando sua mão direita espalmada sobre o abdome
e a mão esquerda sob o abdome, de forma a levantar ligeiramente a
região a ser palpada, atentando-se a consistência, regularidade e
tamanho do fígado. Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco
esquerdo da criança, a palpação do baço se dará com a mão direita,
do mesmo modo que se procurou o fígado.
Genitais – a região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios
e tumorações, palpação do pulso femoral.
meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da
uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal.
meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores,
orifício uretral e hímen.
meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da
uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal.
meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício
uretral e hímen.
Região anal – localização, fissuras e condições de higiene.
Extremidades – simetria, mobilidade. No recém nascido realizar a
manobra de Ortolani, para o diagnóstico de subluxação congênita do
quadril. Em crianças maiores, é fundamental o exame na posição
ereta, para avaliar-se a coluna.
Neurológico – avaliação de grau de consciência, atitude durante a
consulta, marcha, equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares
cranianos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a
avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame
neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em
crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior
facilidade.
Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o final do
exame os procedimentos mais desagradáveis como visualização da
orofaringe e otoscopia.
Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano,
observando-se sua integridade e normalidade.
No exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna,
observa-se os lábios, e posteriormente com um abaixador de língua,
inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes,
pálato e, finalmente, a região posterior da orofaringe.
Assim, completa-se a consulta da criança e o pediatra poderá formular
as hipóteses diagnósticas é requisitar exames complementares se
julgar necessário. A aceitação e o seguimento às orientações
terapêuticas após a consulta dependerão, sem dúvida, do grau de
confiança obtido através do estabelecimento de uma adequada relação
médico-paciente.
Dermatoses
A seguir, apresentamos algumas doenças mais comuns na infância,
seus sintomas e como a instituição pode colaborar para evitar a
proliferação delas.
Sarna (escabiose)
É uma doença causada por um tipo de carrapato, pequeno, que entra
debaixo da pele
e provoca irritação e muita coceira, principalmente à noite. Esse
carrapato chamado
Sarcoptes scabiei penetra na pele e provoca lesões que aparecem
como pontos
vermelhos e bolhas.
A sarna é uma doença contagiosa, que pega de uma pessoa para
outra, e infecciosa,
que entra na pele. Qualquer um pode pegar quando se encosta na
pele de uma
pessoa doente ou quando se usa roupa de vestir ou de cama da
mesma pessoa.
As partes do corpo onde mais aparecem as feridas são debaixo dos
braços, nas axilas, debaixo dos seios, na barriga, nas nádegas, no pênis,
na virilha, nas dobras dos cotovelos, e entre os dedos das mãos e dos pés.
Se a doença persiste sem tratamento adequado, podem aparecer lesões
que deixam a pele mais dura e grossa e até mesmo feridas com pus.
Os cuidados para se evitar pegar a sarna são muito simples. Em primeiro
lugar, ao perceber que uma criança na instituição de Educação Infantil
apresenta coceira no corpo, o(a) professor(a) deve solicitar aos
responsáveis que a encaminhem ao Posto de Saúde, para que a ela seja
examinada pelo médico. O profissional de saúde vai orientar como a
família deve fazer o tratamento medicamentoso em casa.
A criança não deve freqüentar a instituição de
Educação Infantil enquanto estiver em tratamento,
para evitar o contágio com outras crianças. Se na
instituição a criança usa roupas de cama, elas devem
ser lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro
bem quente, para matar o carrapato.
Pediculose (piolho)
É uma doença causada por um tipo de inseto sem asas
chamado Pediculus humanis capitis.
O piolho se alimenta de sangue e vive principalmente no
couro cabeludo, sem penetrar a pele da criança ou adulto.
Quando pica a pessoa, o piolho solta uma toxina, uma espécie
de veneno, que provoca uma coceira na cabeça. Ele deposita
seus ovos, as lêndeas, próximo à raiz do cabelo. Normalmente,
põe um total de 100 a 150 ovos por dia, que após duas
semanas viram piolhos.
O piolho passa de uma pessoa para outra pelo contato pessoal e uso
compartilhado de
objetos, como pente, escova de cabelo e chapéu. O principal sintoma
é uma coceira
muito grande na nuca e atrás das orelhas, que podem inflamar e
ficar feridas.
As lêndeas ficam aderidas aos cabelos e são difíceis de se soltarem
dos pêlos.
O piolho espalha-se rapidamente entre as crianças durante os jogos
e brincadeiras realizadas na creche, pré-escola ou escola em que
funcionam turmas de Educação Infantil.
Por isso os cuidados para se evitar a infestação pelo piolho devem
ser semelhantes às recomendações para evitar a sarna. Também no
caso dos piolhos, a família deve ser comunicada.
A higiene pessoal é muito importante
para se acabar com os piolhos. É
importante lavar e pentear os cabelos
diariamente
Impetigo (pereba)
É uma ferida que aparece na pele das crianças (em volta da boca, nariz e
pernas) devido à coceira da sarna ou mesmo do piolho. Nesse local,
desenvolve-se uma bactéria conhecida como Streptococcus ou
Staphylococcus.
A pele, no local, fica vermelha e com bolhas, que viram feridas
purulentas, e quando as crostas das feridas ficam mais secas, são
conhecidas como perebas ou brotos.
Essa doença é muito contagiosa e passa facilmente de uma criança para
outra. Em recém-nascidos, a doença pode progredir muito rápido e de
forma grave, causando febre e íngua (inflamação dos gânglios). O
profissional de saúde vai indicar o remédio mais adequado para a criança
que apresenta o impetigo.
É sempre bom que na instituição de Educação Infantil os copos, talheres,
pratos, mamadeiras e outros objetos sejam esterilizados com freqüência,
tomando-se um cuidado especial para que os bicos (chupetas), talheres e
copos não sejam compartilhados pelas crianças
Impetigo
O que é?
Infecção bacteriana da pele, comum em crianças, causada pelos germes
estafilococos e estreptococos.
Manifestações clínicas
A doença caracteriza-se pelo surgimento de vesículas e bolhas com pus
que rapidamente se rompem (muitas vezes as bolhas nem são vistas)
deixando áreas erosadas recobertas por crostas espessas de aspecto
semelhante ao mel ressecado. Podem ser várias pequenas lesões
disseminadas ou poucas que vão aumentando progressivamente de
tamanho.
As lesões podem involuir espontaneamente mas muitas vezes
propagam-se às regiões próximas formando novas lesões. Mais
frequente nas épocas quentes do ano, a doença atinge principalmente as
áreas de dobra da pele.
No caso do impetigo estreptocócico, há o risco de ocorrência de
glomerulonefrite, doença grave que compromete os rins, devido a um
fenômeno alérgico.
Tratamento
O tratamento consiste na remoção das crostas e limpeza das lesões,
antibioticoterapia local nos casos mais simples e oral nos casos mais
graves ou com risco de glomerulonefrite, devendo ser indicado pelo
Sapinho (monilíase)
O sapinho é o aparecimento de pontinhos brancos, parecendo
nata de leite na boca, bochecha, língua e gengiva da criança
pequena. É causado por um fungo chamado Monília.
O tratamento consiste em ferver os bicos das mamadeiras e as
chupetas todos os dias. As mães que estão amamentando
devem tomar banho com mais freqüência e limpar o bico do
seio com água pura antes e após amamentar o recém-nascido.
É importante evitar que crianças maiores compartilhem a
mesma
chupeta ou mamadeira do recém-nascido que tem sapinho. O
profissional de saúde pode indicar um remédio para uso local.
Na instituição de Educação Infantil, a higiene dos bicos de
mamadeira
Foliculite
O que é?
Infecção dos folículos pilosos causadas por bactérias do tipo
estafilococos. A invasão bacteriana pode ocorrer espontaneamente
ou favorecida pelo excesso de umidade ou suor, raspagem dos pêlos
ou depilação. Atinge crianças e adultos podendo surgir em qualquer
localização onde existam pêlos, sendo frequente na área da barba
(homens) e na virilha (mulheres).
Manifestações clínicas
Quando superficial, a foliculite caracteriza-se pela formação de
pequenas pústulas ("bolhinhas de pus") centradas por pêlo com
discreta vermelhidão ao redor. Alguns casos não apresentam pus,
aparecendo apenas vermilhidão ao redor dos pêlos. Quando as lesões
são mais profundas, formam-se lesões elevadas e avermelhadas que
podem ter ponto amarelo (pus) no centro. Pode haver dor e coceira
no local afetado.
Veja também...
Tratamento
O tratamento é feito com antibióticos de uso local ou sistêmico
específicos para a bactéria causadora e cuidados antissépticos.
Algumas lesões podem necessitar de drenagem cirúrgica. O
dermatologista é o médico mais indicado para o correto diagnóstico e
tratamento das foliculites.
Furúnculo
O que é?
Infecção bacteriana da pele que causa a necrose (destruição) do folículo
pilosebáceo. É causada pela bactéria estafilococos.
Manifestações clínicas
A lesão inicia-se por um nódulo muito doloroso, vermelho, inflamatório,
endurecido e quente e centrado por um pêlo, onde pode aparecer pequeno
ponto de pus. Com a evolução do quadro ocorre o rompimento do nódulo e a
eliminação do "carnegão", deixando área ulcerada que vai cicatrizar
geralmente deixando marca escura no local. As lesões são mais frequentes
em áreas de dobras da pele, sendo muito comuns nas nádegas e virilhas.
Quando ocorrem repetidamente, a doença recebe o nome de furunculose e
está associada à uma deficiência do organismo em evitar a infecção do
folículo. Quando várias lesões surgem simultaneamente, próximas e
interligadas, o quadro recebe o nome de antraz, ocorrência mais comum na
região da nuca.
Tratamento
O tratamento é feito com antibióticos locais e sistêmicos. Nos casos
muito dolorosos e com superfície amolecida, pode ser feita a
drenagem da lesão, com alívio imediato da dor. Quando ocorre a
furunculose, deve-se pesquisar o que está favorecendo o surgimento
das lesões e estimular a defesa orgânica do indivíduo. O médico
dermatologista é o profissional indicado para o tratamento dos
furúnculos e da furunculose.
Para relembrar
-Na instituição que atende à criança pequena,
os(as) professores(as) e funcionários devem
conhecer os sinais das doenças para proceder de
forma correta e discutir coletivamente, lembrando
que as mães, pais e familiares devem tomar as
decisões e proceder aos encaminhamentos que se
fizerem necessários para resolver o problema.
-A decisão sobre o uso de medicamentos é de
competência dos profissionais de saúde.
FIM