Terapia de Reposição
Tratamento Específico para a Doença
Pulmonar por Alfa-1
INTRODUÇÃO
As agências reguladoras de vários países já aprovaram a utilização da proteína
alfa-1 antitripsina (AAT) derivada de plasma humano agrupado para o tratamento da deficiência de alfa-1 antitripsina (Alfa-1). Esta terapêutica denomina-se terapia de reposição porque repõe os níveis em circulação de AAT nas
pessoas com Alfa-1. De uma forma geral, é administrada semanalmente por
infusão intravenosa, sendo a dose calculada com base no peso do doente. Nos
EUA há quatro terapias de reposição disponíveis e em vários países europeus
são fabricados atualmente três produtos no total. A terapia de reposição não
está disponível para todas as pessoas com Alfa-1, existindo controvérsia sobre a
sua eficácia no tratamento da doença. Em todos os países onde está disponível, é utilizada exclusivamente para tratar a doença pulmonar por Alfa-1.
Espera-se que a terapia de reposição abrande ou interrompa a progressão acelerada da doença pulmonar em pessoas com Alfa-1. O tipo de doença pulmonar associada a Alfa-1, o enfisema pulmonar, não é reversível e nenhuma das
terapêuticas atuais, além do transplante de pulmão, consegue “curar” o enfisema.
Embora a terapia de reposição seja considerada como a única específica para a
doença pulmonar por Alfa-1, o plano de tratamento para as pessoas com pulmões afetados por Alfa-1 deve incluir várias igualmente estratégias como a utilização apropriada de terapêuticas antibióticas, um programa de imunização
para estirpes de hepatites víricas e influenza, a redução ou eliminação de fatores
de risco ambientais, os medicamentos inaláveis apropriados, um programa de
exercício e o oxigénio, se for necessário.
Este folheto temático pertence a uma série retirada do guia
Big Fat Reference Guide to Alpha-1 (BFRG) da AlphaNet.
Copyright© AlphaNet, Inc. 2013
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QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DA TERAPIA?
O principal objetivo da terapia de reposição é aumentar o nível de proteína AAT nos
pulmões. A alfa-1 antitripsina protege os pulmões dos efeitos destruidores da elastase
neutrofílica, uma proteína libertada pelos glóbulos brancos do nosso organismo em
resposta a infeção ou inflamação. O objetivo final é, através da substituição da proteína deficitária, o abrandamento ou interrupção da progressão da destruição pulmonar.
O tratamento não consegue restaurar a função pulmonar perdida nem se considera
curativo. Há igualmente indícios de que a terapia de reposição consegue reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações pulmonares, além de ser um tratamento eficaz
para a doença cutânea por Alfa-1, a paniculite necrótica.
INFORMAÇÃO-CHAVE: O tratamento não consegue restaurar a função pulmonar perdida nem se considera curativo. Espera-se que a
substituição da proteína AAT deficitária leve ao abrandamento ou
interrupção da progressão da destruição pulmonar.
QUEM RECEBE A TERAPIA DE REPOSIÇÃO E
PORQUE DEVE INICIÁ-LA?
Se estiver disponível, a terapia de reposição é administrada a pessoas com Alfa-1 grave
e enfisema documentados. No entanto, existe alguma controvérsia quanto à administração desta terapia a pessoas com doença pulmonar muito ligeira ou muito severa.
Em alguns dos estudos de investigação realizados desde a introdução da terapia de
reposição, os benefícios identificados foram observados principalmente em determinados segmentos de pessoas com doença pulmonar por Alfa-1. Nestes estudos, os efeitos mais impressionantes foram registados em doentes cuja função pulmonar se
enquadrava num grau médio de gravidade. O que não surpreende tendo em conta o
facto de ser difícil melhorar a função pulmonar de alguém levemente afetado. Além
disso, as pessoas com uma doença pulmonar mais grave tendem a ter normalmente
uma velocidade de declínio muito lenta e as diferenças subtis nesta degradação entre
pessoas tratadas de formas diferentes não são detetadas facilmente.
ATENÇÃO: Como a terapia de reposição é considerada preventiva
em vez de curativa, ou seja, que trava a destruição pulmonar em vez
de a inverter, parece lógico iniciar a terapia o mais rápido possível
depois de um diagnóstico de doença pulmonar por Alfa-1.
Como não se sabe que pessoas com Alfa-1 irão adquirir doença pulmonar e como os
métodos atuais para a detecção precoce da doença são insuficientes, é possível argumentar que todas as pessoas com Alfa-1 deveriam receber a terapia de reposição para
manter os seus pulmões tão saudáveis quanto possível. Se esta terapêutica fosse completamente segura, fácil de administrar, pouco dispendiosa, de eficácia comprovada e
disponível de forma ilimitada, então todos(as) os(as) Alfas deveriam provavelmente
recebê-la. Infelizmente, nenhuma destas condições se verifica.
ASPETOS A CONSIDERAR ANTES DO INÍCIO
DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO
Antes de iniciarem uma terapia de reposição, as pessoas devem ser examinadas para o
défice IgA, uma condição hereditária que aumenta a probabilidade de reações alérgicas potencialmente graves a produtos plasmáticos.
Embora já não seja necessária a imunização dos indivíduos para a Hepatite B antes
do início da terapia, a AlphaNet continua a recomendar que a imunização para a
hepatite A e B seja considerada em todos os Alfas para reduzir o risco de lesão
hepática.
ATENÇÃO: A AlphaNet continua a recomendar que a imunização
contra a hepatite A e B seja considerada em todos os Alfas para
reduzir o risco de lesão hepática.
Alguns membros da comunidade médica têm utilizado estes resultados para sugerir
que a terapia de reposição deve ser administrada apenas a doentes pulmonares moderados. Contudo, como se considera este tratamento como preventivo em vez de curativo, ou seja, que trava a destruição pulmonar em vez de a inverter, parece lógico iniciar a terapia o mais rápido possível depois de um diagnóstico de doença pulmonar
por Alfa-1.
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HÁ ALGUNS EFEITOS SECUNDÁRIOS
ASSOCIADOS À TERAPIA DE REPOSIÇÃO?
As pessoas que recebem atualmente as terapias de reposição disponíveis têm relatado
vários efeitos secundários, apesar de a grande maioria dos doentes que tomam estes
medicamentos nunca ter tido problemas significativos. O efeito secundário mais
comum é uma sensação de esgotamento ou a apresentação de sintomas similares aos
da gripe que normalmente dura até 24 horas após uma infusão. Frequentemente,
estes sintomas podem ser minimizados ou eliminados reduzindo a velocidade de infusão. Alguns doentes apresentam sintomas sugestivos de reações alérgicas ligeiras e que
consistem em urticária, comichão, opressão torácica, dispneia, e/ou sibilação. Muitos
destes doentes podem continuar a receber a terapia de reposição se forem tratados previamente com um anti-histamínico como Benadryl antes das infusões. Raramente os
efeitos secundários são o bastante graves para provocar a interrupção completa da terapia de reposição.
DETERMINAÇÃO DA DOSE ADEQUADA DA
TERAPIA DE REPOSIÇÃO
A agência norte-americana para o medicamento (FDA) aprovou uma dose de 60
mg/kg de peso corporal administrados uma vez por semana por infusão intravenosa
para cada um dos produtos de reposição existentes atualmente. Portanto, a dose recomendada para uma pessoa que pese aproximadamente 75 kg será 4500 mg por semana. Alguns médicos pensam que se deve controlar primeiro os níveis de AAT no sangue e depois corrigir a dose da terapia de reposição para se conseguir um nível específico que proteja o doente de lesões pulmonares. No entanto, atualmente esta abordagem de determinação da dose não é recomendada.
A potencial falácia desta abordagem reside no facto de os níveis de AAT detetados nos
pulmões depois de uma terapia de reposição prolongada tenderem a ser muito mais
estáveis e consistentes que os níveis detetados no sangue. Portanto, os ajustes da dose
habitual com base nos níveis sanguíneos podem não ter o efeito desejado no interior
dos pulmões. As doses aprovadas pela FDA baseiam-se neste conhecimento da necessidade de conseguir um grau de proteção consistente de AAT nos pulmões.
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Adicionalmente, tal como a eficácia da terapia não foi avaliada por nenhum ensaio
randomizado controlado, também nenhum estudo determinou ainda a dose ótima
para a terapia. Portanto, sugerimos que a dose recomendada de 60 mg/kg de peso
corporal por semana seja administrada sem exames sanguíneos.
Uma observação interessante.
É interessante constatar que as pessoas em terapia de reposição e submetidas novamente ao exame do fenótipo apresentem um resultado PiMZ se forem PiZZ antes
da terapia. Isto ocorre porque a determinação do fenótipo considera os tipos de proteína AAT no sangue e a terapia de reposição fornece proteína PiMM normal a pessoas que são PiZZ. Deste modo, o exame do fenótipo vai revelar o próprio fenótipo
AAT do Alfa, bem como o fenótipo normal fornecido pela reposição. Será necessário um exame ao genótipo, em vez do fenótipo, para determinar a genética AAT subjacente a uma pessoa que se encontra na terapia de reposição.
ACESSO IV PARA A TERAPIA
DE REPOSIÇÃO
A esmagadora maioria dos(as) Alfas que recebem terapia de reposição escolhem um
cateter IV ou uma agulha colocada na mão ou braço em cada infusão. Estes cateteres são bem tolerados, pois são colocados durante um curto espaço de tempo e as
complicações são mínimas. Há vários aparelhos disponíveis, todos concebidos para
proporcionar uma colocação fácil e conforto para o doente.
Alguns e algumas Alfas, muitas vezes por indicação do seu médico, escolhem um dispositivo de acesso IV de uso prolongado interior para as infusões. Estes instrumentos incluem um Dispositivo de Acesso Vascular Implantado (DAVI), também denominado um portal, e vários tipos de cateteres centrais ou Cateteres Centrais Inseridos
Perifericamente (CCIP).
A escolha de um método de acesso IV em vez de outro deve ser uma decisão informada e bem documentada. A colocação de um dispositivo como este pode tornar o
acesso IV mais fácil, mas pode implicar algum risco para o doente. Ao tomar a sua
decisão certifique-se de que compreende claramente os procedimentos envolvidos na
introdução de cada um destes. É importante falar exaustivamente dos riscos e benefícios de qualquer acesso IV com o seu médico e então escolher o dispositivo IV mais
adequado a sua situação particular.
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INFEÇÕES DO PORTAL E
CATETER CENTRAL
A infeção do cateter central ou portal pode constituir um verdadeiro desafio para os
médicos e para os doentes em terapia de reposição porque os sinais e os sintomas de
uma infeção imitam frequentemente os sinais e os sintomas de uma reação à terapia
de reposição. Num doente com um portal interno ou um cateter central, deve considerar-se primeiro uma infeção que terá de ser excluída antes de se assumir uma reação ao medicamento.
Se a infeção se confirmar, e dependendo da gravidade ou das bactérias, é possível usar
antibióticos IV para tratá-la. Em alguns casos, o dispositivo terá de ser removido.
A melhor intervenção para uma infeção do portal ou de outro cateter é a prevenção.
Prevenir as infeções deve ser uma prioridade para todas as pessoas com um portal ou
dispositivo central, bem como para os profissionais de saúde com acesso a estes dispositivos. Como estes dispositivos proporcionam uma ligação direta do ambiente
exterior aos maiores vasos sanguíneos do organismo, uma limpeza excelente das mãos
e uma técnica asséptica durante todos os procedimentos são essenciais para prevenir
as infeções.
ATENÇÃO: Embora alguns doentes experimentem efeitos secundários
devido ao tratamento, um doente com um portal interno ou um cateter
central deve considerar primeiro uma infeção, que terá de ser excluída
antes de se assumir uma reação ao medicamento.
Este folheto foi elaborado pela AlphaNet como parte do seu programa de
Prevenção e Controlo da Doença Alfa-1 (PCDA).
A AlphaNet é uma organização norte-americana sem fins lucrativos que presta serviços
de controlo da doença e de apoio a pessoas afetadas pela doença Alfa-1 através de uma equipa de profissionais médicos e de Coordenadores dos Serviços do Doente AlphaNet
com formação específica.
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