Relatório
O problema do saneamento:
O que pode e deve fazer o sector da saúde?
Relatório
Resumo
Resumo de recomendações:
1. As instituições globais de saúde deveriam reconhecer e dirigir-se ao impacto
do saneamento sobre o peso global das doenças, à contribuição de um melhor
saneamento para reduzir esse peso de doenças e aos benefícios potenciais para
a saúde pública.
2.Os doadores internacionais deveriam dar prioridade ao apoio a programas nos
países com pouca cobertura de saneamento e um peso elevado de doenças
relacionadas com o saneamento e investir em investigação e avaliação para
compreender os impactos relativos sobre a saúde e os efeitos adicionais dos
diferentes tipos de intervenção de saneamento.
3.Os governos dos países em desenvolvimento devem garantir que o saneamento é
mencionado em todas as políticas, regulamentos, directivas e procedimentos de
saúde relevantes, e definir objectivos e indicadores para monitorizar as melhorias
nas doenças relacionadas com o saneamento.
4.Os governos dos países em desenvolvimento devem reforçar as estruturas legais
e regulamentares da saúde pública para melhorar a coordenação inter-sectorial
entre ministérios e agências responsáveis pelo saneamento a níveis diferentes e
dar realce à responsabilidade pelos resultados.
5.As prioridades dos programas de saúde nacionais e sub-nacionais devem tomar
em conta o peso das doenças relacionadas com o saneamento e garantir que
o saneamento e a higiene são totalmente integrados em programas de saúde
específicos para certas doenças e a nível nacional.
Metade das pessoas que vivem nos
países em desenvolvimento não tem
acesso sequer a uma latrina básica1, o que
apresenta um grande risco para a saúde
pública. Actualmente, as doenças que
se podem atribuir à falta de saneamento
matam mais crianças a nível global do
que a SIDA, a malária e o sarampo em
conjunto, e a diarreia é o que mata mais
crianças em África2. O saneamento seguro
geralmente é reconhecido como sendo a
base essencial para uma saúde melhor,
bem-estar e produtividade económica,
mas o progresso contínua a ser lento
no que diz respeito a reduzir o peso das
doenças relacionadas com o saneamento,
suportado pelas pessoas pobres nos
países em desenvolvimento, e está a
atrasar o progresso de todas as fases
do desenvolvimento.
O problema mais geral da negligência
política e financeira sobre as questões do
saneamento já foi bem documentado3 e
o Ano Internacional do Saneamento de
2008 assinalou um esforço concertado
para se tentar solucionar o problema
do saneamento.
Relatório
Mas a experiência da WaterAid no terreno
em África e na Ásia tem demonstrado
que o desafio constante é não só como
proporcionar uma infra-estrutura, mas
também como promover a adopção e
utilização das instalações. A infra-estrutura
é necessária, mas não é suficiente para
que haja melhor saúde. É absolutamente
necessário desenvolver abordagens mais
bem integradas com o fim de maximizar as
vantagens para a saúde associadas com as
intervenções de saneamento, como apoio
ao esforço em progresso para se conseguir
“Saneamento e Água para Todos”.4
O sector da saúde tem uma função
importante para a promoção do
saneamento. A criação de procura e
mudanças de comportamentos são
duas áreas onde o sector da saúde tem
antecedentes robustos e uma vantagem
relativa reconhecida. No entanto,
não há consenso sobre as funções e
responsabilidades das instituições
para o saneamento nos países em
desenvolvimento, e o grau de envolvimento
do sector da saúde na promoção de
um saneamento seguro varia de modo
significativo. Este relatório usa investigação
recente financiada pela WaterAid sobre
as diferentes funções do sector da saúde
nos países em desenvolvimento e faz
recomendações para acelerar o progresso
do saneamento e garantir resultados
relacionados com a saúde.
Este relatório revê as tendências recentes
nas políticas e programas do sector da
saúde nos países em desenvolvimento,
confirma a natureza inadequada das
respostas institucionais existentes ao
problema do saneamento nestes países,
e destaca a ausência de uma liderança
política forte e a falta de funções e
responsabilidades institucionais claramente
definidas. Também nota que o planeamento
e as atribuições financeiras do sector da
saúde frequentemente não reflectem o
peso das doenças que se podem atribuir ao
saneamento nos países em desenvolvimento
e que os sistemas de saúde contemporâneos
se concentram principalmente no
tratamento e nas intervenções com base
no paciente, enquanto que os aspectos
da saúde preventiva e pública tendem a
receber menos atenção5. Nos países em
desenvolvimento, a maioria do investimento
no saneamento é actualmente canalizada
através de ministérios de infra-estrutura
onde se concentra principalmente em
proporcionar novas instalações. Entretanto,
as atribuições do orçamento aos ministérios
da saúde para o saneamento tendem a
ser menos bem definidas e a atribuição
dos recursos do sistema de saúde para
actividades relacionadas é frequentemente
difuso, fazendo com que seja difícil
monitorizar os resultados.
Tem-se feito relativamente pouca
investigação sobre as funções e
responsabilidades apropriadas do sector
da saúde para a promoção do saneamento,
mas depois de rever a teoria e as práticas
existentes, o estudo concentra-se em
quatro “défices funcionais” essenciais que
caracterizam as respostas institucionais
existentes para o saneamento e a saúde:
1. normas e regulamentos
2.política e coordenação inter-sectorial
3.concretização de programas de
saneamento redimensionáveis
4.recolha e utilização de dados
Este relatório explora a função do sector de
saúde para solucionar cada um dos défices
funcionais identificados, utilizando exemplos
dos quatro estudos de caso nacionais.
O estudo conclui que é essencial que haja
uma colaboração melhorada entre WASH
e os sectores da saúde, para melhorar os
resultados de saúde relacionados com o
saneamento. Demonstra que os sistemas
de saúde têm uma função importante
na promoção do saneamento mas que,
frequentemente, o envolvimento existente
do sector de saúde está longe de ser ideal.
Faz toda uma série de recomendações
para os intervenientes no sector da saúde
interessados em acelerar o progresso sobre
o saneamento e em garantir vantagens para
a saúde nos países em desenvolvimento.
Relatório
Um relatório da WaterAid, Maio de 2011. Elaborado por Yael Velleman e
Tom Slaymaker.
Agradecimentos: Este relatório da política utiliza os resultados da Investigação
financiada pela WaterAid levada a cabo em colaboração com o Instituto da Água
(WI) da Faculdade de Saúde Pública de Gillings, Universidade da Carolina do
Norte, em 2010. As opiniões exprimidas aqui são as da WaterAid e não reflectem
necessariamente as do Instituto da Água.
Agradecemos em particular aos funcionários do programa nacional da WaterAid
no Malawi, Nepal e Uganda pelo seu apoio e contribuições para este relatório.
Este documento deve ser citado como WaterAid (2011) O problema do
saneamento: O que pode e deve fazer o sector da saúde?
Encontram-se cópias digitais deste e de todos os outros documentos
da WaterAid em www.wateraid.org/publications.
Imagem da capa de crianças no Malawi: WaterAid/Layton Thompson
Relatório
Índice
1. Introdução
2
2. O papel essencial do saneamento para a saúde
4
3. A insuficiência das respostas institucionais existentes
9
4. O
papel do sector da saúde para solucionar os défices existentes
4.1. P
rincipais défices funcionais para garantir o progresso do
saneamento e benefícios conseguidos para a saúde
4.1.a Défice funcional 1: Normas e regulamentos
4.1.b Défice funcional 2: Política e coordenação inter-sectorial
4.1.c D
éfice funcional 3: Provisão de programas de
saneamento redimensionáveis
4.1.d Défice funcional 4: Recolha e utilização de dados
12
20
26
5. F acilitadores e obstáculos para solucionar os défices funcionais do
sector da saúde
5.1.a Liderança
5.1.b Participação da comunidade
5.1.c Recursos Humanos
5.1.d Financiamento
28
28
29
29
30
6. R
ecomendações para os intervenientes do sector da saúde 6.1. Política de saúde internacional e política dos doadores
6.2. Política nacional de desenvolvimento e atribuição de recursos
6.3. Política nacional de saúde e design do programa de saneamento
6.4. Outros intervenientes
31
31
32
33
34
12
13
15
1
Relatório
1. Introdução
A visão da WaterAid é de um mundo onde toda a gente tem acesso à água
segura e ao saneamento. Esta visão só pode ser concretizada trabalhando em
colaboração com terceiros. Este relatório faz parte de um programa de trabalho
em progresso que procura ir para além do sector da água, do saneamento
e da higiene (WASH) para envolver actores e agências de outros sectores,
particularmente da saúde e da educação, como parte de um esforço conjunto
concertado para solucionar a falta de acesso a WASH e o profundo impacto
que essa falta de acesso tem sobre a saúde, o bem-estar e o crescimento
económico dos países e comunidades mais pobres do mundo.
Quadro 1: “Sector” da saúde ou “sistema” de saúde?
Os termos “sector da saúde” e “sistema de saúde” são frequentemente usados
alternadamente e raramente são definidos. Para fins deste documento o termo
“sector da saúde” é usado para fazer referência aos diversos actores e agências
que têm um papel em melhorar a saúde (seja político, financeiro, técnico ou
administrativo), enquanto o termo sistema de saúde é usado para se referir ao
sistema de provisão de serviços de saúde (principalmente entendidos como serviços
curativos ou paliativos). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS):
“Um sistema de saúde que funciona bem responde de modo equilibrado às
necessidades e expectativas da população do seguinte modo:
• Melhorando o estatuto de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades.
• Defendendo a população contra o que ameaça a saúde da mesma.
• Protegendo as pessoas contra as consequências financeiras da falta de saúde.
• Proporcionando acesso equitativo à assistência centrada nas pessoas.
• Possibilitando que as pessoas participem em decisões que afectam a sua saúde e
sistema de saúde.”6
2
Relatório
O relatório argumenta que a escala dos
custos financeiros e humanos que derivam
de se negligenciar o saneamento não
pode ser ignorada; e é essencial fazer
esforços conjuntos, através de sectores,
que utilizem melhor os recursos existentes
com base nos benefícios conseguidos
até agora para melhorar a saúde global.
O progresso feito em termos de saúde
global, em particular da saúde infantil,
vai necessitar que os profissionais da
saúde e do saneamento trabalhem juntos
para lidarem com a falta de saneamento.
Este relatório tenta proporcionar algumas
recomendações práticas sobre como
facilitar este esforço conjunto.
O relatório usa a investigação levada a cabo
em 2010 em colaboração com o Instituto da
Água (WI) da Faculdade de Saúde Pública
Global de Gillings, Universidade da Carolina
do Norte, EUA. A equipa de investigação
analisou as características do envolvimento
do sector da saúde no saneamento nos
países em desenvolvimento, incluindo
estruturas de governação, funções e
responsabilidades do sector da saúde, e
iniciativas actuais para ligar o saneamento e
a saúde. Quatro países em desenvolvimento
com organizações institucionais diferentes
em termos de saneamento e graus
diversos de cobertura de saneamento,
proporcionaram o contexto para estudos
de caso mais detalhados: Malawi, Nepal,
Sri Lanka e Uganda.7 Os funcionários e os
parceiros da WaterAid local proporcionaram
grande apoio dentro dos países.
Usou-se uma abordagem de triangulação
para conseguir uma ideia mais completa
da interacção do sector da saúde com as
políticas, programas e implementação
do saneamento. Recolheram-se dados
usando uma gama de métodos incluindo:
uma revisão da literatura académica e
políticas e programas nacionais; consultas
de peritos através de entrevistas pessoais
no terreno com representantes dos
sectores da saúde e de WASH (incluindo os
funcionários das agências governamentais
nacionais, organizações não
governamentais e agências de apoio
externo); e desenvolvimento de um
inquérito interactivo online usando uma
abordagem wiki8 para conseguir respostas
dos intervenientes num maior número de
países. O relatório completo preparado
pelo Instituto da Água, no qual este
relatório se baseia, encontra-se disponível
separadamente como documento
de contexto.
3
Relatório
2. O papel essencial do saneamento
para a saúde
Mais de um terço da população mundial não tem acesso ao saneamento9
melhorado – uma instalação de saneamento que garanta a separação
higiénica entre as excreções humanas e o contacto humano imediato10, desse
modo evitando infecções causadas pela ingestão de fezes humanas, ou
contacto com as mesmas (via fecal-oral de transmissão). Às taxas actuais,
o objectivo de saneamento do ODM não vai ser satisfeito a nível global até
2049; na África ao Sul do Saara, não vai ser satisfeito até ao século XXIII11.
O que é o saneamento?
O saneamento é a recolha, transporte, tratamento e eliminação ou reutilização de
excreções humanas, águas residuais domésticas e desperdícios sólidos, e promoção
da higiene relacionada com o mesmo.12
O diagrama F (figura 1) representa um
resumo dos meios estabelecidos com
os quais o saneamento e as práticas
de higiene relacionadas com o mesmo
evitam infecções.
Figura 1: O “Diagrama-F” - o saneamento como obstáculo
principal entre as excreções e o contacto humano13
Separação eficaz das fezes do contacto humano
através de uma melhor eliminação das excreções
Líquidos
Campos
Fezes
humanas
Alimentos
Moscas
Novo
anfitrião
humano
Dedos
Boas práticas de higiene tais como a lavagem de
mãos com sabão depois de ir à casa de banho.
4
1,1 mil milhões de pessoas praticam
defecação indiscriminada ou ao ar
livre.14 Esta situação representa um
obstáculo significativo e constante para o
desenvolvimento humano e económico,
devido ao impacto directo sobre a saúde,
assim como impactos mais gerais sobre
o bem-estar e a pobreza. Apesar de
mais de 800 milhões de pessoas a nível
global não terem acesso à água segura
potável, este documento vai concentrarse especificamente no saneamento; a
razão para esta análise é a negligência da
questão do saneamento, assim como a
função particular do sector da saúde na
promoção do saneamento.
O impacto sobre a saúde de uma cobertura
global de saneamento inadequada
é particularmente significativo: a
Organização Mundial da Saúde (OMS)
calcula que 7% das mortes mundiais e 8%
Relatório
e colegas demonstraram que 28% das
mortes infantis se deviam à falta de WASH.
Além do mais, calcula-se que 50% da
desnutrição infantil era relacionada com
diarreia repetida ou doenças relacionadas
com nemátodos intestinais. As crianças
nos países em desenvolvimento sofrem
desproporcionadamente, existindo
modelos que indicam que mais de 20% da
mortalidade global e do peso de doenças
das crianças dos 0 aos 14 anos de idade se
deve a WASH inseguro.23
da carga global de doenças são causadas
por doenças relacionadas com saneamento
pouco seguro15. O saneamento pouco
seguro é um grande factor de risco para
as doenças diarreicas,16 a maior causa
de morte em crianças com menos de
cinco anos na África ao Sul do Saara17 e
o segundo principal contribuidor para
o peso de doenças a nível global (ver
figura 2). Além do mais, as más práticas
de higiene são um grande factor de
risco para as infecções respiratórias, o
principal contribuinte para o peso global
das doenças.18 A falta de acesso a WASH
está fortemente relacionada com outras
doenças e infecções, incluindo infecções
intestinais por nemátodos, elefantíase,
tracoma e bilharziose, entre outras.19 Como
se pode ver na Figura 2, a diarreia causa
maior número de mortes em crianças com
menos de cinco anos do que o VIH/SIDA, a
malária e o sarampo combinados20
Numa análise recente dos dados de
inquéritos em 172 países, os resultados
demonstraram uma relação forte entre o
acesso a tecnologias de saneamento e a
redução da mortalidade e morbosidade
infantil. O acesso ao saneamento diminuiu
as probabilidades das crianças sofrerem
de diarreia em 7-17%, e reduziu a
mortalidade das crianças com menos de
cinco anos em 5-20%. A figura 3 demonstra
a tabulação cruzada da diarreia e das
taxas de mortalidade infantil com o nível
de tecnologia de saneamento. Demonstra
que a morbosidade e a mortalidade são
bastante mais baixas para as crianças
com acesso a tecnologias avançadas
de saneamento.24
Os impactos de WASH sobre a carga
mundial de doenças foram criticamente
revistos por Ustin et al em 2008.22 A
revisão notou que se calcula que a falta
de WASH causa 88% dos casos de diarreia
a nível mundial, e apesar da mortalidade
infantil anual ter diminuído desde que
o relatório foi publicado em 2008, Ustin
Figura 2: Causas globais das mortes infantis21
Pneumonia
Outras doenças Não Transmissíveis, 4%
14%
4%
Outras, 5%
Outras infecções, 9%
Meningite, 2%
SIDA, 2%
Tosse convulsa, 2%
Mortes de
recém-nascidos,
41%
Malária, 8%
Lesões, ferimentos, 3%
Sarampo, 1%
Tétano, 1%
Anomalias congénitas, 3%
14% 1%
Sépsis, 6%
Asfixia durante o parto, 9%
Complicações de partos
prematuros, 12%
Diarreia
5
Relatório
Figura 3: Correlação do acesso ao saneamento com a diarreia e a mortalidade infantil25
0,20
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
Descarga
Latrina
Ar livre
Ar livre
Latrina
Descarga
0,00
Mortalidade Infantil
Diarreia
relacionadas com o saneamento pouco
seguro tais como infecções intestinais
por nemátodos, desnutrição, tracoma,
bilharziose e elefantíase, calcula-se que
causaram vários milhares de mortes e
um peso significativo das doenças todos
os anos nos países do estudo de caso.
Calcula-se que a desnutrição causou
até 23% (Malawi) do peso das doenças
relacionadas com WASH. Calcula-se que
o total do peso das doenças relacionadas
com WASH difere significativamente entre
o Malawi (12%), o Nepal (11%) e o Uganda
A situação reflecte-se no peso das doenças
nos países do estudo de caso: a tabela 1
proporciona uma visão geral da prevalência
estimada das infecções relacionadas com
o saneamento nos países do estudo de
caso. Em 2004 (o último ano para o qual
existem dados comparativos), as doenças
diarreicas causaram cerca de 6-9% das
mortes e 6-8% do peso das doenças em
três dos quatro países estudados: Malawi,
Nepal e Uganda. Por outro lado, a diarreia
causou menos de 1% das mortes e do peso
das doenças no Sri Lanka. Outras doenças
Tabela 1: Resumo das estatísticas sobre as mortes e deficiência devido às doenças relacionadas com WASH em 200426
População
Malawi
Nepal
Sri Lanka
Uganda
Mundo
12.895.000
26.554.000
19.040.000
28.028.000
6.436.826.000
Mortes
DALYsa
Mortes
DALYs
Mortes
DALYs
Mortes
DALYs
Mortes
DALYs
Doenças diarreicas (% de
mortes totais ou DALYs)
20.700
(9%)
674.000
(8%)
15.800
(6%)
523.000
(6%)
900
(<1%)
41.000
(<1%)
30.600
(7%)
1.035.000
(7%)
2.163.283
(4%)
72.776.516
(5%)
Infecções intestinais
com nemátodos
0
1.700
100
16.000
0
16.000
0
39.000
6.481
4.012.666
Desnutriçãob
3.700
211.000
2.000
157.000
100
15.000
2.500
246.000
250.562
17.461.607
Tracoma
0
5.000
0
20.000
0
0
0
87.000
108
1.334.414
Bilharziose
1.300
5.900
0
0
0
0
1.700
63.000
41.087
1.707.144
Elefantíase
0
5.400
0
119.000
0
26.000
0
68.000
290
5.940.641
903.000
(12%)
17.900
(7%)
835.000
(11%)
1.000
(<1%)
98.000
(2%)
34.800
(8%)
1.538.000
(11%)
2.461.811
(4%)
103.232.988
(7%)
Total mortes nacionais /
25.700
DALYs para doenças
(11%)
relacionadas com WASH
(% de mortes totais /DALYs)
Total mortes nacionais /
DALYs devido a todas as
doenças para 2004
a
b
6
227.100 7.575.000 238.900 7.837.000 213.400 4.469.000 405.800 14.145.000 58.771.791 1.523.258.879
Ano de vida ajustado à deficiência
Somente desnutrição proteina-energia
Relatório
(11%) por um lado, e o Sri Lanka (2%) por
outro. Além do mais, a taxa total de mortes
devido às doenças relacionadas com WASH
também difere de modo significativo entre
o Malawi (11%), o Nepal (7%), o Uganda
(8%), e o Sri Lanka (<1%).
Quadro 2: Anos-Vida Ajustados à
Deficiência (DALYs)
Segundo a OMS, “Um DALY pode
ser considerado um ano de vida
“saudável” perdido. A soma destes
DALYs em toda a população, ou
o peso das doenças, pode ser
considerada como uma medição da
lacuna entre o estatuto actual de
saúde e uma situação de saúde ideal
em que toda a população vive até
uma idade avançada, sem doenças
ou deficiências. Os DALYs para uma
doença ou problema de saúde são
calculados como a soma dos Anos
de Vida Perdidos (YLL) devido à
mortalidade prematura da população
e os Anos Perdidos devido à
Deficiência (YLD) para casos incidentes
da condição de saúde.”29
O impacto de WASH sobre a saúde nos
países do estudo de caso é mais aparente
quando se examinam os dados sobre a
mortalidade infantil27: no Malawi, só a
diarreia é responsável por 11% das mortes
infantis; no Nepal, causa 14% das mortes
infantis e no Uganda, 16%, em comparação
com os 3% do Sri Lanka.28
A Figura 4 compara as mudanças na
cobertura do saneamento de 1990 para
2008 nos países do estudo de caso assim
como a nível global. O formato da “escada”
do saneamento usada mostra a taxa de
utilização para cada tipo de saneamento:
“defecação ao ar livre” (não se usam
instalações de saneamento algumas),
“saneamento não melhorado” (não assegura
separação higiénica das excreções humanas
e do contacto humano30); “partilhado”
(instalação melhorada que é partilhada
entre dois ou mais agregados familiares31);
e “saneamento melhorado (garante a
separação higiénica das excreções humanas
e do contacto humano imediato). A taxa mais
elevada de defecação ao ar livre é no Nepal;
por outro lado, menos de 1% da população
do Sri Lanka pratica a defecação ao ar livre.
A taxa da cobertura de saneamento
melhorado varia bastante: 30% no Nepal,
48% no Uganda e 56% no Malawi, em
comparação com 91% no Sri Lanka.32
Figura 4: Cobertura de saneamento nos países do estudo de caso e a nível global em 201033
100%
80%
60%
31
7
9
8
14
52
27
6
11
40%
0%
42
13
3
10
25
14
80
20
20%
1
4
4
56
5
4
11
1990
2008
Malawi
16
26
Não melhorado
11
7
100%
80%
60%
22
40%
39
1990
2008
Sri Lanka
17
11
14
70
31
1990
2008
Nepal
Defecação ao ar livre
91
25
48
1990
2008
Uganda
Partilhado
54
61
20%
1990
2008
Mundo
0%
Melhorado
7
Relatório
O tremendo impacto do saneamento
sobre a saúde tem como resultado
lucros económicos significativos sobre
o investimento no saneamento, para os
indivíduos, assim como para as economias
nacionais. Evans et al34 determinam que
esses lucros incluem poupanças directas
em assistência médica tanto por parte das
agências de saúde como dos indivíduos,
assim como benefícios indirectos tais
como dias produtivos recuperados por
ano (para as pessoas dos 15-49 anos de
idade); aumento da frequência à escola
para as crianças; poupança de tempo (dias
de trabalho recuperados), resultando do
acesso mais conveniente aos serviços; e
um valor elevado das mortes evitadas (com
base em rendimentos futuros). O estudo
também demonstrou que conseguir os
Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
(ODM) para a água e o saneamento35 pode
levar a benefícios económicos substanciais,
desde US$3-34 por cada US$1 investido,
dependendo da região.
Também há benefícios significativos
para os sistemas de saúde e os recursos
orçamentais; segundo a UNDP, a qualquer
momento, metade das camas de hospital
nos países em desenvolvimento são
ocupadas por pacientes que sofrem
de doenças relacionadas com o
saneamento e a água,36 representando
um enorme peso para sistemas de
saúde já demasiado sobrecarregados.
Também calcula que “o acesso universal
mesmo às instalações mais básicas de
água e saneamento reduziriam o peso
financeiro sobre os sistemas de saúde
nos países em desenvolvimento em
cerca de US$1,6 mil milhões por ano e US$610 milhões na África ao Sul do
Saara, o que representa cerca de 7%
do orçamento de saúde da região”.37
8
Em 2008, o Programa de Água e de
Saneamento do Banco Mundial (WSP)
levou a cabo uma análise do impacto
económico do saneamento em cinco
países do sudeste da Ásia: Camboja,
Indonésia, República Democrática de Laos,
Vietname e as Filipinas. A investigação
calculou que estes países perdem cerca
de US$9 mil milhões (2005) de dólares
por ano – 2% do PIB combinado – devido
à falta de saneamento.38 Um estudo
semelhante na Índia demonstrou que o
saneamento inadequado custa à economia
US$53,8 mil milhões anualmente em perda
de produtividade, provisão de serviços de
saúde e outras perdas - equivalente a 6,4%
do PIB em 2006.39
Os dados acima proporcionam provas
convincentes sobre os benefícios do
investimento no saneamento - e a escala
do custo financeiro e acima de tudo do
preço humano de não se investir não
pode ser ignorada por qualquer sector.
Numa altura de crises financeiras e fluxos
financeiros nacionais e de ajuda a diminuir,
os esforços conjuntos fazem melhor uso
dos recursos existentes e são não só
sensatos mas essenciais, para usar como
base os benefícios conseguidos até à data
em termos de melhoria da saúde global.
Obviamente, para se fazer uma melhoria
real na saúde da população nos países em
desenvolvimento, especialmente sobre a
mortalidade infantil onde o desempenho
tem sido particularmente fraco, os
profissionais de saúde e de saneamento
têm que trabalhar concertadamente para
lidar com a falta de saneamento como
sendo a principal causa da falta de saúde.
Relatório
3. A
insuficiência das respostas
institucionais existentes
A necessidade de juntar a experiência da saúde e da engenharia é auto
evidente, e levou à introdução de decretos-lei sobre saúde pública e
sistemas de esgotos urbanos nos países ricos. Este potencial continua em
grande parte por concretizar nos países em desenvolvimento.
Apesar dos profissionais de saúde
reconhecerem frequentemente que o
saneamento é uma pré-condição vital
para níveis aceitáveis de saúde pública,40
entrevistas levadas a cabo com profissionais
de saúde das hierarquias superiores para
este e outros estudos41 demonstram que
raramente consideram o saneamento como
estando no âmbito da sua responsabilidade;
em vez disso, é o problema de terceiros,42
o que é reforçado pelo facto de que
o saneamento em geral é fracamente
integrado no âmbito de sistemas de saúde
cada vez mais curativos e paliativos, à
custa das abordagens preventivas; em
alguns casos, o saneamento nem sequer
é considerado como fazendo parte do
mandato da política do sector da saúde. Por
outro lado, entrevistas com profissionais da
saúde da frente de combate demonstram
que apesar da promoção do saneamento
seguro ser raramente um componente
importante nos planos dos programas de
saúde, a escala e a gravidade do problema
do saneamento no terreno é tal que são
mutas vezes obrigados a intervir de modo
ad hoc usando recursos disponíveis
e limitados.
Apesar da importância fundamental do
saneamento para a saúde humana e
outros resultados do desenvolvimento,
o saneamento é frequentemente uma
prioridade baixa nas ordens do dia do
desenvolvimento nacional, eclipsado
pela atenção dada à água potável segura
que é politicamente mais atractiva. Por
exemplo, o saneamento foi inicialmente
omitido da lista inicial de Objectivos
dos ODMs, somente adicionado em
2002. Recentemente, o 63° relatório da
Assembleia da Saúde Mundial sobre a
monitorização dos ODMs, e a resolução
que daí emergiu, não reconheceu que o
aspecto do saneamento do Objectivo 7c do
ODM não vai ser concretizado - portanto
não reconhecendo a importância do
mesmo para a concretização dos ODMs
da saúde.43 Esta falta de atribuição de
prioridade a nível global é reflectida nas
políticas e prioridades nacionais, com uma
grande parte do financiamento de WASH
a ser atribuído à infra-estrutura de água, e
os programas de saúde ambiental a sofrer
de falta de financiamento e de atribuição
de prioridade - o Relatório do Diagnóstico
Nacional da Infra-estrutura de África do
Banco Mundial de 2009 descobriu que a
média das despesas públicas anuais em
saneamento não é mais de 0,22% do PIB,
dos quais 0,2% eram despesas recorrentes
e somente 0,02% representavam
investimentos novos. Como se mencionou
acima, o progresso feito em termos de
acesso ao saneamento continua a ser
penosamente lento. Atendendo às provas
convincentes proporcionadas acima sobre
as ligações entre o saneamento e a saúde,
não é surpreendente que o progresso
feito em aspectos críticos da saúde, em
especial a saúde infantil, tenha sido
igualmente lento.44
9
Relatório
O efeito do progresso lento na cobertura
da infra-estrutura é exacerbado pelos
planos e a provisão dos programas
de saneamento; para além dos baixos
níveis de financiamento, os programas
de saneamento também se caracterizam
por ciclos de projectos de curta duração
que levam a que a atenção se concentre
na construção de novas infra-estruturas
sem a devida consideração dada à
sustentabilidade e utilização da infraestrutura.45 A atenção inadequada dada
à criação da procura do saneamento e às
mudanças de comportamento significa que
não se concretizam benefícios potenciais
para a saúde. As decisões tomadas
sobre a política de saneamento tendem
a ser levadas a cabo a nível do governo
central, enquanto os departamentos de
WASH aos níveis mais baixos do governo
têm frequentemente falta de pessoal e
de recursos sem o alcance necessário a
nível da comunidade com base regular e
consistente fora do ciclo do projecto. Esse
alcance a nível da comunidade é essencial
para permitir a procura de saneamento,
adopção de práticas de higiene robustas, e
criar capacidades para construir e manter
instalações de saneamento. Este alcance
a nível da comunidade e a capacidade
de aumentar a procura dos serviços e as
mudanças de comportamento com eles
relacionadas é uma área essencial em que
o sector da saúde pode ajudar a concretizar
o progresso do saneamento e os benefícios
para a saúde relacionados com o mesmo.
Esta diferença de alcance entre os
sectores de saúde e de WASH encontra-se
representada na figura 5.
O tratamento curativo dos pacientes é
apenas um dos aspectos dos sistemas
de saúde, apesar de ser o mais visível
para o público, e tem portanto prioridade
tanto a nível político como financeiro. Mas
outra função importante é a promoção
das mudanças de comportamento e do
estilo de vida para melhorar a saúde
e evitar doenças. Essas mudanças de
10
Figura 5: Alcance comparativo dos sectores
de saúde e de WASH
Governo Central
Saúde
WASH
Governo Local
Autoridades distritais
Assistentes de
Fiscalização de
Saúde / Promotores
da Saúde
Ciclo do
projecto
Comunidade
Funcionários
de Saúde da
Comunidade
Agregados familiares
comportamento podem incluir a criação
de procura ou adopção de serviços
específicos (por exemplo, vacinas) e
produtos (por exemplo redes mosquiteiras
para camas). O facto de o sector da saúde
estar envolvido nessas actividades há
séculos e ter elaborado abordagens
provadas e experimentadas para o fazer,
coloca-o numa posição única em termos de
experiência. Com profissionais da saúde
(médicos, enfermeiras, promotores da
saúde) colocados mesmo em locais rurais
remotos, o sector também tem um alcance
e uma influência incomparável sobre a
população que serve. Os profissionais da
saúde, especialmente os médicos, têm
bastante autoridade, e inspiram respeito
em muitas sociedades a nível mundial.
Como declarou uma pessoa entrevistada
no Nepal, “as pessoas ouvem os médicos
mais do que ouvem os engenheiros”.
A liderança dos profissionais da saúde
tem sido demonstrada a nível global em
esforços de grande escala e programas
para a prevenção e controlo do VIH/SIDA
Relatório
e de doenças não transmissíveis, ambas
associadas com decisões sobre o estilo
de vida e exigindo estratégias que dão
ênfase às mudanças de comportamento.
Faltam peritos sobre mudanças de
comportamento e promoção de adopção
de serviços e produtos, assim como
faltam âmbito e alcance dos serviços
na estrutura institucional do sector de
WASH, que continua a ser impulsionado
pelos projectos e fortemente centrado
em aspectos de engenharia e de infraestrutura46. Os aspectos de comportamento
(“software”) do saneamento têm que ser
solucionados sistematicamente para que
haja aumento da cobertura do saneamento
que resulte em melhores resultados
para a saúde. O Quadro 3 proporciona
uma discussão sobre o saneamento e a
promoção da higiene.
Todos os intervenientes do sector da
saúde entrevistados concordaram que as
respostas institucionais existentes para
o saneamento são inadequadas dado o
peso de doenças que se pode atribuir
à falta de saneamento nos países em
desenvolvimento. Mas o que é que o sector
da saúde pode e deve exactamente fazer
sobre o problema do saneamento?
Quadro 3: Saneamento e “educação” ou “promoção” da higiene?
Os termos “educação” e “promoção” são frequentemente usados alternadamente,
mas de facto são duas abordagens muito diferentes. Segundo Curtis,47 a necessidade
de uma abordagem de promoção tem como base o facto de que “conseguir que
as pessoas mudem os hábitos de uma vida é difícil, leva tempo e exige recursos e
competência”. No que diz respeito à promoção da lavagem de mãos com sabão, apesar
de as abordagens do passado terem utilizado educação sobre a higiene (ensinando
porque é que é necessário usar práticas de higiene tais como a lavagem das mãos,
e como as praticar) para levar a cabo mudanças de comportamento, compreende-se
agora que ter conhecimento sobre germes é insuficiente para mudar o comportamento,
devido ao tempo ou despesas financeiras assim como às atitudes sociais para com a
lavagem de mãos. Ao contrário da educação sobre a higiene, a promoção da higiene
baseia-se na compreensão das atitudes da comunidade, conhecimentos, práticas e
desejos. O facto de que depende da participação e da aplicabilidade dá-lhe melhores
possibilidades de que haja mudanças de comportamento sustentáveis, assim como
uma menor dependência das grandes campanhas de educação. Aprenderam-se lições
semelhantes no que diz respeito à promoção do saneamento; Jenkins e Caircross
documentaram as razões que levam à construção e utilização de latrinas a nível de
agregados familiares, notando que a adopção de práticas de saneamento pelos
agregados familiares se encontra frequentemente associada ao conforto, prestígio e
segurança tanto como às considerações de saúde.48 As abordagens de promoção de
saneamento bem sucedidas têm que tomar em consideração estas motivações com
o fim de assegurar um impacto sustentável.
11
Relatório
4. O papel do sector da saúde para
solucionar os défices existentes
4.1 Principais défices funcionais para
garantir o progresso do saneamento
e benefícios conseguidos para
a saúde
Tem-se feito pouca investigação sobre
o envolvimento do sector da saúde na
redução do peso das doenças causadas por
falta de saneamento.49 Rehfuess, Bruce, e
Bartram50 afirmam seis funções específicas
do sector da saúde em relação às questões
de saúde ambiental tais como a falta
de saneamento.
Com base nesta e noutra literatura, a
investigação da WaterAid apresentada
neste documento concentrou-se em quatro
défices funcionais gerais que tipicamente
limitam os esforços para acelerar o
progresso em termos de saneamento e
garantir os benefícios conseguidos para
a saúde:
1. Normas e regulamentos
2. Política e coordenação inter-sectorial
3. Concretização de programas de
saneamento redimensionáveis
4. Recolha e utilização de dados
Estes quatro défices funcionais são
usados aqui como uma estrutura para
examinar os planos institucionais
existentes para o saneamento nos países
em desenvolvimento e identificar as
potenciais funções para o sector da saúde,
tanto no âmbito do seu alcance como em
parceria com outros actores52, lidar com
estes défices.
Tabela 2: Funções e papéis do sector da saúde51
Funções do sector da saúde
12
Função 1
Normas e regulamentos
• Desenvolver normas e regulamentos que protejam a saúde, apropriados às
circunstâncias sociais, económicas e ambientais do país.
• Monitorizar a implementação e a contribuição para a saúde da população.
Função 2:
Política e coordenação
inter-sectorial
• Criar e manter conhecimentos para seguir e influenciar as principais políticas que têm
impacto sobre a saúde.
• Utilizar mecanismos formais para as avaliações do impacto sobre a saúde
• Estabelecer uma colaboração multi-disciplinar eficaz.
Função 3:
Instalações de saúde
• Definir normas para as instalações de assistência médica.
• Orçamentar para melhorias estruturais e melhoria de capacidades para encorajar
mudanças de comportamento nos funcionários
• Impor o cumprimento através de uma função de fiscalização independente
Função 4:
Programas específicos às
doenças e integrados
• Integrar factores ambientais determinantes (por exemplo, saneamento seguro) nos
currículos de formação de profissionais da saúde.
• Incorporar acções de saúde ambiental nos programas de saúde.
• Trabalhar com os parceiros para criar consciencialização
Função 5:
Surtos
• Manter competências para aconselhar, e levar a cabo, investigações sobre o surto.
• Testar, implementar e rever procedimentos em cooperação com outros actores.
• Actualizar os regulamentos e as políticas em conformidade.
Função 6:
Impactos, ameaças e
oportunidades
• Procurar evidência para as associações causais entre os factores ambientais
(ex. ausência de saneamento) e saúde.
• Avaliar potenciais valores e danos da inovação tecnológica e desenvolvimento de políticas.
Relatório
4.1.a D
éfice funcional 1:
Normas e regulamentos
É essencial que haja uma política e uma
legislação de apoio para proporcionar uma
visão clara e para estabelecer princípios e
objectivos básicos para guiar as melhorias
de saneamento. Em diversos dos países
revistos há alguma forma de legislação
histórica para a saúde pública que toma
em consideração os riscos para a saúde
associados com a falta de saneamento. Por
exemplo, o Sri Lanka desenvolveu a primeira
legislação orientada para a saúde pública
no século XIX quando a Disposição Legal
sobre a Saúde Pública e o Saneamento nas
Pequenas Cidades, de 1892, proporcionou
uma base legal para promulgar os requisitos
do saneamento local. O Uganda e o
Malawi criaram legislação para a saúde
pública cerca da altura em que obtiveram
a independência da Grã-Bretanha. O
decreto-lei da Saúde Pública do Uganda,
decretado em 1964, e actualizado em 2002,
exige saneamento em todos os agregados
familiares. O Malawi promulgou um DecretoLei em 1948 que regula os esgotos e a
prevenção das doenças infecciosas mas
a actualização do mesmo sob a forma do
Decreto-Lei e Política Nacional de Saúde de
2010 ainda espera aprovação. O Nepal é o
único país dos quatro estudos de casos que
não tem um decreto-lei de saúde pública.
Muito poucos países têm uma política
nacional explícita para o saneamento,
apesar de alguns terem esboçado políticas
que não foram oficialmente acordadas
e lançadas, e por isso ainda têm que ser
postas em acção. No entanto, quando
essas políticas existem, muitas vezes
não conseguem aderência a nível dos
programas, e não usam os resultados
de saúde como indicadores de êxito. As
políticas de saúde, por outro lado, tendem
a concentrar-se nos aspectos de provisão
de serviços, com menos ênfase, e portanto
menos recursos humanos e financeiros,
dedicados às medidas de prevenção,
incluindo o saneamento.
As funções do sector de saúde na
promoção do saneamento incluem
apoiar o desenvolvimento das normas e
regulamentos que vão melhorar a saúde e
encorajar a definição e adopção de práticas
de saneamento seguras, para além de
estabelecer mecanismos para permitir
uma revisão periódica e uma actualização
em resposta aos desafios emergentes.
Apesar da tecnologia de saneamento
ainda estar a ser desenvolvida, a
contribuição do sector de saúde é crucial
para assegurar que a tecnologia adoptada
satisfaz os padrões de saúde necessários.
No Sri Lanka, por exemplo, o sector da
saúde esteve activamente envolvido no
desenvolvimento de directivas para a
construção de latrinas e a eliminação
segura de excreções, o que contribuiu
para melhorias significativas no padrão
geral das instalações de saneamento
nos últimos anos. O desenvolvimento
de normas e regulamentos também se
encontra estreitamente ligado à educação
e ao aumento de conhecimentos, que
são factores críticos para promover as
mudanças de comportamento e para criar
procura de serviços e infra-estruturas
de saneamento. Considera-se que as
campanhas de informação do público
organizadas pelo Ministério da Saúde no
Sri Lanka tiveram uma função importante
para estimular a procura de melhores
instalações de saneamento entre
as comunidades.
Um oportunidade óbvia para o sector
da saúde promover mudanças de
comportamento (e finalmente melhores
políticas e programação) começa com
um saneamento seguro no âmbito das
instalações de assistência de saúde. As
instalações limpas e bem conservadas
proporcionam um modelo para os utentes
das práticas saudáveis que podem
ser implementadas nos agregados
familiares, nas escolas e noutros locais
e também reduz o risco de infecções
no âmbito das instalações dos serviços
13
Relatório
de saúde. No entanto, as instalações
observadas nos países do estudo de caso
sofrem de extrema falta de manutenção
e, demasiadas vezes, de uma total
ausência de instalações sanitárias. A
disponibilidade de saneamento em
funcionamento nas instalações de saúde
no Nepal é gravemente inadequada. A
gestão de desperdícios hospitalares e
a atenção geral dada ao funcionamento
físico dos hospitais governamentais e
das clínicas está a melhorar lentamente
como parte da atenção dada a estes
aspectos na abordagem do sector da
saúde em geral (SWAp) e na assistência
técnica proporcionada pela OMS (com
a assistência da Aliança Global para
as Vacinas e Imunizações (GAVI)). No
Uganda, a informação obtida dos estudos,
entrevistas e visitas às instalações de
saúde indicam condições sanitárias fracas
em muitas instalações dos serviços de
saúde. No Sri Lanka, o governo ainda
não emitiu directivas específicas para o
planeamento hospitalar, incluindo planos
de sistemas de esgotos, e há preocupações
de que as directivas estabelecidas pelo
governo e o Ministério da Saúde (MoH)
não foram seguidas pelos empreiteiros
envolvidos nos edifícios hospitalares
recentemente construídos.
Com os regulamentos apropriados
oficialmente em vigor, os responsáveis
pelas decisões sobre a saúde podem
assegurar que as instalações de saúde se
encontram devidamente equipadas com
instalações sanitárias que funcionam.
Também podem exigir práticas de
saneamento seguras por parte dos
funcionários e assegurar o cumprimento
através de instrução e monitorização
14
periódicas. Os profissionais do sector
de saúde encontram-se bem colocados
para liderar, dando o exemplo, e para
demonstrar práticas apropriadas aos
milhares de pacientes que tratam
anualmente, assim como para fazer a
promoção oportunista das mensagens de
higiene através de cartazes, seminários
com pacientes nas salas de espera, e
conversas individuais com os pacientes
(seja durante visitas de rotina tais como
para as vacinas infantis ou durante visitas
a casos agudos que se devem a infecções
relacionadas com WASH).
A monitorização e o cumprimento
continuam a ser um desafio nos países
estudados. O Sri Lanka tem tido mais
êxito do que a maior parte dos países
em reter uma rede activa de inspectores
públicos de saúde que tradicionalmente
combinam a promoção e a inspecção
das actividades para conseguir melhores
comportamentos relacionados com o
saneamento na população. Há exemplos,
tal como no Uganda, do cumprimento das
práticas de saneamento através de outros
meios, incluindo a penalização do não
cumprimento dos padrões de saneamento
através de multas ou sentenças de prisão,
mas há preocupações de que essas
abordagens possam ser menos eficazes
em criar mudanças de comportamento que
se traduzam em benefícios para a saúde.
Apesar dos regulamentos serem cruciais
para resolver os conflitos, por exemplo
entre inquilinos e proprietários que não são
cumpridores, é mais provável conseguir-se
uma utilização real e eficaz das instalações
de saneamento através de programas
de apoio a nível das comunidades - uma
especialidade do sector da saúde.
Relatório
Resultados:
• Uma política, legislação e padrões mínimos claros são uma base importante
para garantir os potenciais benefícios de WASH para a saúde. Alguns países têm
legislação em vigor sobre a saúde pública mas muito poucos têm políticas e
estratégias explícitas para resolver o problema do saneamento.
• Os Ministérios de Saúde e as autoridades da saúde têm frequentemente uma
função mínima na definição das políticas de saneamento e na programação do
mesmo, seja lideradas ou incluídas no âmbito da divisão de saúde ambiental to
Ministério da Saúde.
• Quando existem políticas de saneamento, geralmente a abordagem é de um
ponto de vista da engenharia (da parte da provisão), que não reconhece as
implicações do saneamento para a saúde pública (e portanto, não usa as
mudanças de comportamento ou os resultados para a saúde como indicadores de
uma infra-estrutura de saneamento que funciona bem.
• Muitos países em desenvolvimento não têm acordos sobre padrões mínimos para
o saneamento (por exemplo, nas escolas e nas clínicas). Os conceitos e definições
do que constitui o saneamento “seguro” ou “melhorado” ainda estão em evolução
(por exemplo, a “escada” do saneamento) e exigem contribuições significativas
por parte dos profissionais de saúde pública (para além da tecnologia).
• Quando os mecanismos de cumprimento do saneamento se encontram em
vigor, tais como regulamentos e leis municipais para habitação, frequentemente
são limitadas devido à falta de fundos e de recursos humanos inadequados. É
improvável que somente sanções formais possam ter como resultado benefícios
para a saúde, a não ser que seja em conjunto com esforços para promover o
saneamento seguro e melhores práticas de higiene.
• Não se encontraram exemplos alguns, para fins deste estudo, de regulamentos
ou directivas para a segurança dos pacientes e das medidas de controlo de
infecções, que se relacionam com o saneamento seguro.
4.1.b Défice funcional 2: Política e
coordenação inter-sectorial
Assegurar o progresso do saneamento e
os benefícios relacionados para a saúde
do mesmo requer acções concertadas
através de uma gama diversa de actores.
Diversos sectores, incluindo a saúde,
a educação, o ambiente, a indústria, o
transporte e a infra-estrutura, dirigemse regularmente a diversos aspectos do
saneamento, ou têm impacto sobre os
mesmos. As acções através de sectores
proporcionam um meio financeiramente
prudente e mais sustentável de melhorar
a saúde da população e aumentar o
investimento por outros sectores, o que
requer liderança, incluindo o compromisso
dos funcionários das hierarquias superiores
e a participação a todos os níveis. Esse tipo
de liderança depende dos ministérios da
saúde fazerem mais do que gerir apenas os
sistemas de saúde, para assumirem uma
função administrativa para promover e
salvaguardar padrões aceitáveis de saúde
pública, e afirmar a autoridade associada
a esta função sobre as actividades dos
outros sectores.
Um modo de analisar os silos institucionais
que dificultam a cooperação intersectorial é o estabelecimento de planos
de financiamento conjuntos. Nos últimos
anos, tem havido uma mudança no modo
como o apoio dos doadores externos é
proporcionado. Apesar dos SWAps terem,
ao longo dos anos, sido acompanhados
de planos de financiamento tais como
“basket funds” (geridos em conjunto
pelas instituições parceiras de SWAp),
tem havido um crescimento recente da
15
Relatório
reserva de fundos através do apoio dos
orçamentos. Esses planos financeiros
podem melhorar a harmonização entre
actores e a conformidade com os sistemas
de gestão financeira dos governos, assim
como encorajar a adopção de indicadores
do desempenho do sector sobre os quais
houve um acordo comum. No entanto,
também podem reforçar os silos do sector
aumentando a competição pelos recursos
(por exemplo, os ministérios da saúde
podem ter relutância em partilhar os
recursos orçamentais com instituições
fora do “sector”, ou em gastar em
intervenções que se consideram fora
da área de responsabilidade do sector).
Fizeram-se certos esforços nos países do
estudo de caso para acabar com os silos,
tais como o envolvimento dos funcionários
da água e do saneamento no planeamento
da saúde e nos processos de orçamentação
no Nepal, e esforços semelhantes foram
feitos no Malawi - mas continuam a ser
principalmente ad hoc e não têm sido
institucionalizados eficazmente. No Uganda,
estabeleceu-se uma linha orçamental de
saneamento separada com o fim de resolver
a negligência financeira do saneamento
assim como para permitir a monitorização
dos gastos no saneamento; no entanto, na
altura da elaboração deste relatório, a linha
do orçamento ainda não tinha sido provida
de fundos, nem tinha havido um acordo
entre os três ministérios responsáveis
(Ministério da Água e Ambiente (MoWE),
Ministério da Saúde (MoH) e Ministério da
Educação e Desporto (MoES)) sobre como
estes fundos devem ser geridos. Apesar
de ter havido um aumento no número de
programas que exigem contribuições em
diversos sectores diferentes (por exemplo,
desnutrição, saúde infantil e materna),
não se encontraram exemplos alguns de
relatórios conjuntos pelos ministérios da
água e do saneamento sobre resultados de
saúde relacionados com o saneamento.
Identificaram-se exemplos de mecanismos
para a política inter-sectorial e a
coordenação do saneamento em todos
16
os países estudados tanto a nível nacional
como distrital. Podem ter a forma de
um SWAp liderado pelo ministério da
água ou de saúde, assim como a de
grupos de trabalho estabelecidos para
solucionar questões específicas tais
como o saneamento. No entanto, com
a excepção do Malawi, a participação
do sector da saúde nos mecanismos
inter-sectoriais liderada pelo sector de
infra-estrutura de água e de saneamento
tende a ser esporádico ou liderado
pelas crises (por exemplo, em seguida
a um surto de doença). Além do mais, a
participação é geralmente levada a cabo
pelos funcionários das hierarquias mais
baixas e não satisfaz o nível hierárquico
dos assistentes das instituições de água
e de saneamento. A nível distrital, as
estruturas de coordenação podem sofrer de
falta de financiamento, falta de pessoal, e
baixa capacidade, falta de autonomia para
tomar decisões e ligações fracas com as
instituições a nível nacional e mecanismos
inter-sectoriais.
No Uganda, a nível nacional, o Grupo
de Trabalho do Saneamento Nacional
(NSWG) tem o mandato de operacionalizar
o Acordo de saneamento assinado pelo
MoH, MoWE e o MoES, integrando a
promoção do saneamento e da higiene
nas operações do sector, e melhorando
a coordenação através de sectores. O
NWSG é presidido pelo WSP do Banco
Mundial e consiste em ministérios do
governo (Direcção para o Desenvolvimento
da Água do MoWE, Divisão de Saúde
Ambiental do MoH, MoES) parceiros de
desenvolvimento (UNICEF, GIZ (Gesellschaft
fur Internationale Zusammenarbeit))
e ONGs (WaterAid no Uganda, Plan
International, UWASNET, AMREF, Netwas
e Water for People). A nível distrital, a
coordenação é levada a cabo através dos
Comités Distritais de Coordenação da
Água e do Saneamento (DWSCCs), que
juntam líderes administrativos e políticos,
funcionários técnicos, e representantes
das ONGs e das organizações com base
na comunidade para supervisionar a
Relatório
implementação dos programas de provisão
de água e de saneamento e reforçar a
colaboração e a coordenação com outros
sectores e actores a nível distrital. Os
DWSCCs têm um verdadeiro potencial para
colaborar a nível local mas a eficácia dos
mesmos pode ser dificultada pelo aumento
substancial do número de distritos no
país, que ainda tem que ser satisfeito pela
capacidade do governo local. A estratégia
de financiamento de 10 anos de promoção
do Saneamento e Higiene Melhorados
(ISH) para o Uganda, que define os pilares
para um melhor saneamento e higiene
(criar procura, prover saneamento, e
desenvolver uma estrutura facilitadora
para apoiar e facilitar uma aceleração do
redimensionamento) ainda tem que receber
apoio oficial do governo e o financiamento
contínua a ser fragmentado, tendo como
resultado uma implementação em pequena
escala e descoordenada.
No âmbito do sector de saúde, a Divisão
de Promoção da Saúde e da Educação
(HPE) no MoH lidera a implementação
dos programas de HPE e trabalha com
outras agências para rever os padrões
e os regulamentos relevantes. A nível
distrital, o Director Distrital de Serviços
dos Agregados Familiares coordena o
planeamento, a gestão e a monitorização
da informação, da educação e das
actividades de comunicação e trabalha com
todas as agências incluindo o escritório
de informação do distrito. Nos centros de
saúde, as actividades de HPE são levadas a
cabo por profissionais de saúde disponíveis
e por equipas de saúde das aldeias, com
base na necessidade e nos problemas
de saúde prevalentes. No entanto, a
coordenação e a colaboração entre o HPE
e os DWSCCs e o NWSG para responder
aos problemas de saúde relacionados com
o saneamento continua actualmente a
ser limitado.
O Nepal não tem um Decreto-Lei de Saúde
Pública para atribuir tarefas de saneamento
e de saúde pública a actores específicos,
o que é considerado um obstáculo
importante em termos do envolvimento dos
funcionários de saúde com base no distrito
para que integrem as suas actividades
com outros intervenientes na saúde
ambiental, exacerbado pela falta de clareza
no que diz respeito às responsabilidades
dos Funcionários Distritais de Saúde
Pública e o Oficial de Saúde Pública. Os
intervenientes de saúde e de saneamento
entrevistados indicaram falta de interacção
através de sectores e programas, e uma
abordagem sectorial estreita, aplicada
pelos profissionais em ambos os
sectores, e no âmbito dos sectores, com
abordagens verticais (ver quadro 4 que
se segue) deixando pouco âmbito para
que haja interacção entre subprogramas,
e muito menos com outros sectores. Um
profissional entrevistado notou que sem
orientação profissional para garantir a
colaboração, a mesma tende a ser uma
excepção em vez de ser a regra. O recente
Programa de Apoio ao Sector de Saúde
do Nepal (NHSSP-II) pode apresentar uma
oportunidade para elaborar um decreto-lei
de saúde pública e/ou uma estratégia de
WASH com ligações firmes e formalizadas
com as instituições de saúde.
No Malawi, como resultado do
desenvolvimento da Política Nacional de
Saneamento (NSP) em 2008, o Ministério
de Irrigação e de Desenvolvimento da Água
(MoIWD) estabeleceu um Departamento de
Água e Saneamento em 2009 para liderar
as iniciativas nacionais de saneamento. A
nível nacional, as Assembleias Distritais
são responsáveis por assegurar que a
política é reflectida nas estratégias para
a implementação através da Estratégia
de Desenvolvimento e de Programas de
Melhoramento (DSIP). É bastante provável
que, apesar do Departamento da Água
vir a liderar a água e possivelmente a
implementação subsidiada de algumas
actividades de saneamento, a promoção
do saneamento e a monitorização serão
lideradas pelo Departamento de Saúde.
Apesar do NSP ter sido adoptado pelo
governo em 2008, o lançamento oficial
foi atrasado diversas vezes e não se
17
Relatório
Quadro 4: Água, saneamento e higiene no âmbito do segundo Programa
de Apoio ao Sector da Saúde do Nepal (NHSSP II)
Estão-se a fazer esforços para garantir que as questões de WASH são firmemente
incluídas no âmbito do NHSSP II:
• O Ministério de Saúde e da População (MoHP) designou um ponto focal para
coordenar com o sector de WASH.
• Em 2010, o Dia Global de Lavagem de Mãos foi celebrado a nível nacional,
reunindo o MoHP e os Ministérios de Planeamento Físico e Obras Públicas, da
Educação, do Desenvolvimento Local, a WaterAid e a UNICEF.
• O MoHP formou um Grupo Temático de Fiscalização da Qualidade da Água para
trabalhar sobre a avaliação de capacidades e desenvolver uma Directiva de
Fiscalização da Qualidade da Água para o Nepal.
• Formou-se um comité técnico de Saúde Ambiental e de Higiene sob o MHP/Centro
Nacional de Educação de Saúde, Informação e Comunicação para trabalhar sobre
questões relacionadas com WASH e proporcionar contribuições técnicas sobre
questões mais amplas de saúde ambiental incluindo WASH.
• A Divisão de Revitalização da Assistência Médica Primária (uma divisão
recentemente criada no MoHP/Departamento de Serviços de Saúde) tem uma
secção de saúde ambiental que também é responsável por questões de WASH
nas zonas urbanas.
• WASH foi discutido na Revisão Conjunta do Sector de Saúde em Fevereiro
de 2011. O “aide memoire” que se seguiu também incluiu aspectos de WASH.
espera que tenha lugar até 2011. O
NSP vai ser apoiado por parceiros de
desenvolvimento sob um SWAp para
o saneamento, reunindo instituições
governamentais e outros intervenientes
relevantes. Antecipa-se que o SWAp
melhore a coordenação e a participação na
formulação e implementação das políticas,
do planeamento e investimento no sector.
A Unidade Nacional de Coordenação
de Saneamento e Higiene (NSHCU) irá
proporcionar a fiscalização, presidida pelo
director dos Serviços de Saúde Preventiva
do MoH e com o director do MoIWD a actuar
como secretário executivo.
Governos sucessivos no Sri Lanka deram
prioridade aos investimentos na saúde
e na educação o que levou, entre outras
coisas, a melhorias significativas na saúde
pública. O saneamento foi incorporado
nas políticas de saúde do governo
central desde o século XIX, e as funções
e responsabilidades institucionais foram
claramente articuladas historicamente
através de legislação já em 1865. Um
18
sistema de saúde integrado que incorpora
funções curativas e preventivas existe
desde 1925, incluindo um sistema de
Unidades de Saúde com responsabilidades
incluindo: inquéritos gerais de saúde;
recolha e estudo de estatísticas vitais;
educação sobre a saúde; investigação e
controlo de doenças infecciosas; saúde
materna e infantil; trabalho de saúde
escolar; saneamento rural e urbano. O
actual Plano Principal de Saúde do Sri
Lanka de 2007-201553 dá forte ênfase
às acções inter-sectoriais, notando
que é um “processo importante para
o desenvolvimento de programas de
serviços de saúde” e que “as contribuições
feitas por outros sectores tais como
outros ministérios governamentais
relacionados [sic], o sector privado,
Organizações Não Governamentais,
agências internacionais e da ONU e
Organizações com Base na Comunidade,
não podem ser subestimadas”. Como
se mostra na tabela 3, o plano também
tem uma lista das agências relevantes
para cada programa que se dirige aos
Relatório
de coordenação formal, com o objectivo
de reunir actores de diferentes níveis num
esforço conjunto para melhorar a saúde.
objectivos do saneamento. O plano
também nota que o MoH está a trabalhar
para elaborar mecanismos inter-sectoriais
Tabela 3: Política e coordenação inter-sectorial
Entidade de coordenação de
saneamento a nível nacional
Política/plano nacional
de saneamento
Intervenientes
Outras notas
Esboço do Principal
Plano Nacional de
Higiene e Saneamento
de 2010 (à espera de
aprovação final)
Ministério do Planeamento Físico e
de Obras Públicas
Geralmente a
representação de saúde
não inclui liderança
ministerial, excepto
durante as crises
Política Nacional
de Saneamento
(NSP) 2008 (não foi
formalmente lançada
pelo governo)
O Director do Ministério da
Irrigação e do Desenvolvimento
da Água (MoIWD) actua como
secretário executivo.
Saneamento Nacional
Política de 2006
Saneamento Nacional
Plano de Acção de 2008
Governo, agências doadoras, e
ONGs internacionais e locais
Não existe uma política
oficial de saneamento;
existe uma estratégia
de ISH mas ainda não
está operacional.
Governo (MoWE, MoH, MoES,
Ministério das Finanças,
Planeamento e Desenvolvimento
Económico, Ministério do Governo
Local, Ministério do Género, Trabalho
e Desenvolvimento Social), agências
doadoras, Corporação Nacional da
Água e Esgotos (NWSC), e ONGs
internacionais e locais.
Nepal
Comité de Organização
para Acção Nacional de
Saneamento
MoPPW, DWSS, MoHP, MoES, MoLD,
doadores e ONGs (40 membros).
Malawi
Unidade Nacional
de Coordenação do
Saneamento e da
Saúde (NSHCU)
Director dos Serviços
de Saúde Pública do
Ministério da Saúde
vai presidir o NSHCU,
o MoIWD adicionou
um Departamento de
Saneamento e Higiene
em 2009.
Sri Lanka
Saneamento Nacional
Destacamento Especial
Uganda
Saneamento Nacional
Grupo de Trabalho
A participação do governo
no grupo é somente a
nível técnico
Resultados:
• A falta de colaboração inter-sectorial eficaz é um factor importante que leva ao
progresso lento no saneamento.
• Os Ministérios de Saúde e as autoridades da saúde têm frequentemente uma
função mínima na definição das políticas de saneamento e na programação do
mesmo, seja lideradas ou incluídas no âmbito da divisão de saúde ambiental to
Ministério da Saúde.
• Melhorar o acesso e mudar os comportamentos requer coordenação entre
diversas agências. A maioria dos países tem uma entidade de coordenação com
mandato sobre o saneamento, mas as responsabilidades, a prestação de contas e
os planos de financiamento tendem a ser mal definidos.
• Os SWAps têm potencial para melhorar a coordenação do financiamento para
o saneamento mas também podem reforçar silos e apresentar dificuldades à
colaboração inter-sectorial.
• A coordenação a nível de distrito é crucial para a implementação eficaz dos programas,
mas, frequentemente, as estruturas distritais não têm a autonomia necessária para
responder de modo flexível aos problemas de saúde relacionados com o saneamento
e tendem a sofrer de falta de recursos em termos humanos e financeiros
19
Relatório
4.1.c D
éfice funcional 3: Provisão
de programas de saneamento
redimensionáveis
Os antecedentes robustos do sector da
saúde em termos de criação de procura
de utilização de serviços e de criação
de mudanças de comportamento foram
descritos acima; esta experiência dá aos
profissionais da saúde um papel essencial
para garantir que se incluem práticas
de saneamento seguras no âmbito do
“menu” de comportamentos de saúde
desejados. Diversas áreas importantes
de oportunidade incluem programas
específicos e integrados para certas
doenças, clubes de saúde da comunidade,
e iniciativas de saneamento nas escolas.
Os programas específicos para certas
doenças no Nepal são fortemente
influenciados pelas prioridades dos
doadores sem necessariamente terem
em consideração as prioridades nacionais
de saúde, levando, entre outras coisas,
a uma competição pouco saudável entre
os diversos programas, à fragmentação
e à falta de coordenação e de partilha
de recursos (desse modo deixando
de maximizar a eficiência assim como
exacerbando as barreiras à colaboração
inter-sectorial), e a um aumento da carga
sobre os profissionais de saúde e os
administradores. Diversos entrevistados
no terreno sugeriram que as prioridades
dos programas devem ser impulsionadas
pelo peso das doenças existentes (e
tomar em consideração as crianças
como uma categoria separada) em vez
de pelas prioridades dos doadores. Esse
factor, juntamente com a ausência de
linhas claras de responsabilidade para o
saneamento no âmbito do Ministério da
Saúde e da População tem implicações
para a capacidade de se incorporar
o saneamento de modo eficaz na
programação de saúde. O Malawi tem
diversos programas específicos para certas
doenças que poderiam potencialmente ser
ligados ao saneamento, mas actualmente
há pouca interacção horizontal entre
estes programas.
20
Os profissionais da saúde em todos os
programas têm uma função importante
na educação dos pacientes e em
encorajar mudanças de comportamento.
A integração de conceitos e práticas de
saneamento, tais como a importância
da instalação e manutenção adequadas
de latrinas nos programas específicos
para certas doenças e dos serviços de
saúde primária, aumentariam de modo
significativo o apoio actual. A promoção
da saúde e a comunicação devem apoiar
todos os programas de saúde pública,
e proporcionam uma oportunidade
importante para programas de apoio
e programas redimensionáveis. O
saneamento seguro pode ser incorporado
na provisão de programas como prática
fundamental na maior parte, se não em
todos, os programas - seja verticais ou
horizontais. Por exemplo, a promoção
do saneamento e da higiene pode
ser integrada nos programas de VIH/
SIDA com o fim de reduzir o risco de
infecção nos pacientes com sistemas
imunitários comprometidos e reduzir o
potencial impacto adverso das estratégias
para a prevenção da transmissão
mãe para filhos.56
Exemplos de integração nos programas
específicos para certas doenças:
Apesar de se terem identificado
poucas instâncias de incorporação de
recomendações para saneamento seguro
no âmbito de programas específicos para
certas doenças durante as entrevistas,
obtiveram-se alguns exemplos muito
bem sucedidos da literatura revista.
Por exemplo, a investigação no Uganda
demonstra que proporcionar latrinas
às pessoas que vivem com VIH/SIDA
diminuía o risco de diarreia em 31%.57
O Sri Lanka proporciona um dos poucos
exemplos em que a redução das doenças
relacionadas com o saneamento pouco
seguro é incluído como um resultado
mensurável dos programas de saúde. O
Plano Principal de Saúde, como mostra
a tabela 4 que se segue, proporciona
Relatório
Quadro 5: Programas específicos integrados para certas doenças.
Tem havido bastante debate nos últimos anos sobre as vantagens e desvantagens
dos programas de saúde verticais em comparação com os integrados. As abordagens
verticais visam uma doença ou questão específica e são consideradas por algumas
pessoas como sendo mais viáveis devido ao que se acha que são os resultados
mais imediatos e quantificáveis. As abordagens horizontais dão maior ênfase à
sustentabilidade a longo prazo através de uma visão mais generalizada da saúde.54
No fim dos anos oitenta e princípio dos noventa, muitos países aplicaram abordagens
de serviços de saúde primária ou integrada (tal como a Abordagem da Gestão
Integrada das Doenças Infantis, que usou um pacote de intervenções essenciais para
a saúde da criança). No entanto, devido à falta de êxitos quantificáveis, entre outras
coisas, as organizações e agências internacionais começaram a concentrar-se nas
iniciativas específicas a certas doenças, deixando de fora os programas integrados
de gestão da infância (por exemplo, no Nepal.) Até à data, gastaram-se milhares de
milhões de dólares nestas “iniciativas globais de saúde”, que têm frequentemente
um forte apoio político, e em campanhas internacionais específicas para certas
doenças. À medida que as iniciativas se desenvolvem e as lições aprendidas são de
novo introduzidas nos planos das abordagens globais de saúde, o problema tem-se
tornado mais complexo. Uma revisão da literatura feita recentemente55 declara que há
“....poucas ocasiões em que há a integração completa de uma intervenção de saúde
ou em que uma intervenção é completamente não integrada. Em vez disso, há um
quadro muito heterogéneo tanto da natureza como da amplitude da integração. Os
sistemas de saúde combinam tanto intervenções integradas como não integradas,
mas o equilíbrio destas intervenções varia consideravelmente”.
um exemplo de um modelo que inclui
objectivos de saneamento no âmbito
de diversos programas específicos para
certas doenças tais como o VIH/SIDA,
a hepatite, a diarreia, e o controlo de
doenças transmitidas pela água. Além
do mais, os objectivos do plano incluem
resultados mensuráveis tais como redução
de doenças conforme medidas por registos
hospitalares, e redução da mortalidade.
No Uganda, o MoWE desenvolveu uma
estratégia para proporcionar directivas
sobre como integrar as abordagens, para
incluirem pessoas que vivem com VIH/
SIDA na provisão de serviços de água e
saneamento. A estratégia não propõe
actividades separadas mas em vez disso
usa como base e incorpora actividades
relacionadas com o VIH/SIDA nos planos
de trabalho existentes do sector a médio e
a longo prazo.
Programas integrados
Cada um dos países examinados no estudo
de caso usa voluntários ou funcionários
pagos para proporcionar promoção
de saúde e de saneamento a nível de
agregados familiares; no entanto, com
a possível excepção dos funcionários
de saúde do Malawi e do Sri Lanka, o
saneamento seguro não se encontra
incluído no âmbito das abordagens dos
serviços de saúde, que tendem a limitarse a intervenções curativas. Para além
do mais, os países atribuem recursos
mínimos às visitas no terreno, como
demonstrado no Uganda e no Sri Lanka.
Em vez de levar a cabo visitas a aldeias
e agregados familiares, os funcionários
da saúde operam principalmente nas
clínicas e nas instalações de saúde das
comunidades. Actualmente, os programas
específicos para as doenças concentramse principalmente em medidas curativas,
enquanto os factores que exacerbam as
21
Relatório
Tabela 4: Programas relacionados com o saneamento no âmbito do Plano Principal de Saúde do
Sri Lanka 2007-2016
Título do programa de provisão de serviços
de saúde
1.4 Programa de controlo de doenças
1.4.2.bControlo de Doenças Transmissíveis:
Controlo de DST/SIDA
1.4.2.d4 Controlo de Doenças Transmissíveis:
Controlo de Doenças Imunizáveis:
Prevenção e Controlo de Hepatite Viral
1.4.2.fControlo de Doenças Transmissíveis:
Alimentos e Doenças Transmitidas pela
Água: Controlo/Prevenção e Controlo
de Doenças Diarreicas
1.4.2.gControlo de Doenças Transmissíveis:
Controlo de Doenças Transmitidas pela
Água - 2
1.5 Programa para populações vulneráveis
1.5.7 S
aúde das Pessoas nos Bairros
Degradados Urbanos
1.5.8 Saúde nas Escolas
Pontos focais
Agências relevantes
Intervenções simples tais como melhorar o nível
de higiene e de saneamento dos agregados
familiares assim como consciencializar as
pessoas sobre estas questões - o que são e
como funcionam, e acesso à informação sobre
questões relacionadas com a água, a higiene e o
saneamento podem diminuir o peso da doença
e a miséria especialmente entre as pessoas com
poucos serviços e as pessoas pobres.
O Ministério da Saúde,
as Autoridades de
Saúde Provinciais,
o Abastecimento
Nacional de Água
e o Conselho de
Drenagem, as
Autoridades Locais,
o Ministério das
Plantações e Infraestrutura.
O estatuto de saúde de uma população depende
das condições de vida e da provisão de água e de
saneamento. Temos que ter uma abordagem multisectorial para a prevenção da saúde e estratégias
de promoção e deve usar-se a tecnologia apropriada
para prover os serviços. A maior parte das actividades
têm que ser trabalhadas com o Conselho de Água
e o Conselho Municipal ou os conselhos urbanos.
Também temos que usar os sistemas e mecanismos
existentes para implementar os programas.
O Ministério da Saúde,
as Autoridades de
Saúde Provinciais,
o Abastecimento
Nacional de Água
e o Conselho de
Drenagem, as
Autoridades Locais,
o Ministério das
Plantações e Infraestrutura.
Ministério da
Educação, Autoridades
Provinciais de
Educação
Levar a cabo um Inquérito anual de Saneamento
nas Escolas e os dados são proporcionados ao
Ministério da Educação e a outros Ministérios e
Departamentos relevantes. Disponibilidade da
provisão de saneamento e água. Percentagem de
Funcionários de Saúde proporcionando dados ao
Oficial Médico/Saúde Materna e Infantil.
Quadro 6: Lições da Etiópia
No Norte da Etiópia, a Agência Regional de Saúde de Amhara e o Centro Carter trabalham
em conjunto para prover educação sobre a saúde a quase 3.500 comunidades. Como
parte do programa de prevenção do tracoma, desenvolveram-se materiais que também se
concentram em melhorar o saneamento promovendo a construção e utilização de latrinas
nos agregados familiares, e construíram-se latrinas modelo em locais públicos, usando
materiais locais. Desde 2002, construíram-se mais de um milhão de latrinas em agregados
familiares usando apenas recursos mínimos para formar líderes locais e agentes de
divulgação da saúde. Ao encorajar o apoio político, a política governamental e a educação
da comunidade, o acesso às latrinas aumentou de 6% para um pouco mais de 50% dos
agregados familiares em apenas um ano. A investigação de seguimento indica que a
participação nas actividades de educação sobre a saúde foi um indicador significativo
para prever a propriedade das latrinas. Além do mais, o compromisso político do governo
local e a mobilização intensiva da comunidade foram duas razões fundamentais para o
aumento substancial da cobertura de latrinas.58 Ao transformar a propriedade das latrinas
num objectivo do governo local, os líderes ficaram com o poder de penalizar os agregados
familiares recusando-se a instalar latrinas se necessário. Apesar de não se terem usado
sanções, que se saiba, a simples possibilidade das penalizações adicionou um elemento
de urgência e legalidade ao programa. A investigação de seguimento demonstra que
a prevalência elevada de latrinas e a utilização das mesmas ainda existia mais de três
anos depois, demonstrando o impacto positivo da integração do saneamento num
programa específico para as doenças por definição.59
22
Relatório
doenças, tais como a falta de saneamento,
frequentemente não são solucionados.
Por exemplo, a maior parte dos programas
de saúde do Nepal e do Uganda não
incluem saneamento seguro. No entanto,
o Programa de Apoio ao Sector de Saúde
do Nepal II (NHSSP-II) de 2010-2015,
que foi proposto, inclui tanto aspectos
de saneamento como de inspecção da
qualidade da água. As acções no âmbito do
NHSSP-II incluem: a) promover a higiene
e o saneamento através da infra-estrutura
institucional existente; b) promover a
higiene e o saneamento em conjunto com
outros serviços essenciais de assistência
de saúde para integrar a promoção da
higiene e do saneamento; e c) em parceria
com agências relacionadas, estabelecer um
sistema de inspecção da qualidade da água
e promover a utilização da água segura.
No âmbito do programa, o Ministério da
Saúde adicionou diversos serviços ao
pacote existente de Serviços Essenciais de
Assistência à Saúde (EHCS), incluindo a
promoção da higiene e do saneamento em
parceria com outras agências.
No Malawi, os Assistentes de Inspecção
da Saúde que trabalham directamente
com as comunidades e interagem com as
comunidades de saúde das aldeias, dirigemse ao saneamento no âmbito do pacote de
EHCS, mas a falta de pessoal apresenta
uma dificuldade constante. Ao contrário
dos outros três países, o Sri Lanka promove
o saneamento através das ordens do
dia para doenças específicas e saúde
primária, assim como as campanhas de
informação do público lideradas pelo
Ministério da Saúde mencionadas acima.
O Uganda proporciona outro exemplo de
integração, em que o MoWE desenvolveu
uma estratégia para proporcionar
directivas sobre a integração de questões
de VIH/SIDA na provisão de água e de
saneamento. A estratégia não propõe
actividades separadas mas em vez disso
usa como base, e incorpora, actividades
relacionadas com VIH/SIDA nos planos de
trabalho do sector a médio e a longo prazo.
Clubes de Saúde da Comunidade
A abordagem de desenvolvimento da
comunidade dá ênfase à melhoria de
capacidades de baixo para cima, para
solucionar os factores determinantes da
saúde, tais como o saneamento seguro.
No Uganda, desde 2003 que se usam
equipas de saúde das aldeias (VHTs), que
consistem de membros voluntários da
comunidade, para melhorar o estatuto de
saúde dos membros da aldeia através de
processos de capacitação de mobilização
da comunidade e de participação na
provisão, gestão, e melhoria de práticas
Quadro 7: Lições do Paquistão
O programa das Senhoras Funcionárias de Saúde do Paquistão (LHWs), estabelecido
no início dos anos noventa, proporciona um exemplo de programação integrada
identificada na literatura. Hoje em dia, mais de 100.000 LHWs proporcionam a base
fundamental da abordagem da assistência médica primária. Em pelo menos duas
avaliações de seguimento do programa, a incidência de diarreia foi reduzida em
comparação com as populações que não recebiam visitas das LHWs.60 O programa de
LHW conseguiu fazer frente à tendência internacional, proporcionando um serviço com
impactos de saúde tangíveis, através da redução da diarreia na infância. No entanto,
uma revisão da cobertura de saneamento do Paquistão demonstra que actualmente,
somente 45% da população tem uma cobertura de saneamento melhorada,61
destacando a complexidade da ligação entre uma maior cobertura de saneamento
e a redução da diarreia (ou seja, a existência de uma latrina não significa que está a
ser usada ou mantida de modo higiénico para poder assegurar a separação entre os
seres humanos e as fezes).
23
Relatório
de saúde a nível de agregado familiar. No
âmbito do pacote mínimo de serviços de
saúde, as VHTs proporcionam serviços
no âmbito de uma gama de aspectos de
serviços de saúde primários, incluindo o
controlo da diarreia e práticas de gestão
com base nos agregados familiares para
um saneamento seguro. Os VHTs não são
formalmente remunerados, mas os líderes
locais e as ONGs apoiam-nos através de
oportunidades de formação e provisão de
bicicletas e alguma compensação. Apesar
dos VHTs não terem sido introduzidos
em todo o lado (foram estabelecidos
aproximadamente em 77,5%62 dos distritos
mas os entrevistados declararam que
somente cerca de um terço dos distritos
formaram VHTs em todas as aldeias), a
experiência demonstra que, nos locais
onde actuam, se notou uma melhoria nas
práticas de saneamento.
No Malawi, empregam-se promotores de
saneamento e de higiene para proporcionar
informação, educação e comunicação
usando métodos tais como teatro e
música. Os promotores são responsáveis
perante os Assistentes de Inspecção de
Saúde (HSAs) e podem potencialmente
ser incorporados no quadro dos HSAs.
Quadro 8: Abordagens com base na comunidade para a promoção da saúde exemplos de África:
Os benefícios das abordagens com base na comunidade foram investigados
em diversos países africanos. Usando a informação recolhida durante mais de
15 anos de criação e seguimento de projectos experimentais em diversos países
africanos, Juliet Waterkeyn63 demonstrou que a abordagem do clube de saúde
da comunidade (CHC) é um modelo económico que cria uma forte procura pelo
saneamento e uma cultura de comportamento saudável. Waterkeyn e colegas
usaram a promoção da higiene (em coordenação com agências de saúde) para
aumentar a procura do saneamento. Dados do Zimbabwe, Uganda, e África do
Sul demonstraram níveis elevados de respostas da comunidade através dos
CHCs. Os funcionários da saúde proporcionaram seis meses de sessões semanais
económicas de promoção da higiene que tiveram como resultado que a cobertura
de latrinas aumentasse para 43% em contraste com os 2% da área de controlo.
Perante a falta de opções de hardware de latrinas e dos limites financeiros para a
compra de hardware, os restantes 57% adoptaram o enterro de fezes, um método
anteriormente desconhecido dos membros da comunidade que, apesar de não ser
ideal, significa uma compreensão da necessidade de remover as excreções do meio
ambiente imediato. Nas zonas rurais, o conceito de “zero defecação ao ar livre” foi
entusiasticamente sancionado pelos CHCs.
Apear do êxito dos CHCs, Waterkeyn nota que o envolvimento do sector da saúde
nos CHCs do Uganda de 2003 a 2005 foi mínimo, devido à falta de disponibilidade
dos funcionários e de transporte para os mesmos. A nível distrital, os funcionários
de saúde assistiram a workshops e depois retiraram o seu compromisso de levar a
cabo a formação da comunidade se não se proporcionasse pagamento diário. No
entanto, a nível nacional, o Departamento de Saúde Ambiental iniciou recentemente
esforços para se dirigir ao saneamento inseguro desenvolvendo um toolkit padrão de
formação sobre “transformação participativa de higiene e saneamento” (PHAST) com
uma equipa que leva a cabo sessões de formação num distrito. Apesar da integração
da promoção da saúde e do saneamento através dos CHCs no Uganda ter tido menos
êxito, os resultados noutros sítios merecem exploração adicional.
24
Relatório
Os promotores organizam reuniões
periódicas sobre o progresso e promovem
práticas de WASH, incluindo a instalação
e manutenção devida de latrinas. Desde
1997 que o Malawi tem um programa para
o desenvolvimento da primeira infância,
mais tarde desenvolvido para vir a ser a
Gestão Integrada do programa de Doenças
da Infância (ICMI) que cobre 11 dos distritos
mais pobres do Malawi. Neste processo,
os grupos da comunidade reúnem-se
para analisar a saúde, a nutrição e os
problemas de desenvolvimento e decidir
sobre as acções necessárias para os
solucionar. Os grupos lidaram com a
higiene, o saneamento, a amamentação,
e a alimentação suplementar, e centros
de assistência à infância estabelecidos
com base na comunidade, geridos
por voluntários da comunidade
formados. Até ao ano 2000, o programa
alcançou 1.179 aldeias nos 11 distritos.
Em 2004, uma avaliação descobriu
mudanças significativas nas práticas de
amamentação, idade de introdução de
alimentos suplementares, eliminação de
fezes, e utilização de sal com iodo. Por
outro lado, não se descobriram diferenças
algumas nas práticas de lavagem de
mãos ou na utilização dos serviços de
saúde pré-natal.
No Nepal, aproximadamente 47.000
Voluntárias de Saúde da Comunidade
recrutadas pelo sector de saúde estão
a tornar-se cada vez mais importantes
em termos de melhorias da saúde. Esta
abordagem pode ser usada a nível local
para proporcionar apoio às melhorias
de capacidade para a promoção do
saneamento, uma vez que os voluntários
já estão envolvidos em gerir os casos de
diarreia no âmbito do programa de IMCI.
A coordenação através de sectores e o
entendimento entre os sectores de saúde
e de WASH é crucial para o êxito desta
abordagem. Também há grande potencial
para sinergias com projectos de ONGs
que usam técnicas de Saneamento total
liderado pela comunidade (CLTS) para
tentar consciencializar as comunidades
sobre os perigos da defecação ao ar
livre e para encorajar mudanças de
comportamento e criar procura de
saneamento melhorado.
Resultados:
• A aceitação da promoção e a utilização do saneamento é um desafio constante e a
ausência do mesmo é um obstáculo ao progresso da cobertura do saneamento, mas
é raramente um componente explícito nos planos dos programas de saúde.
• As práticas e os programas dos funcionários locais de saúde concentram-se
tipicamente nas doenças e raramente tomam em consideração ou integram o
saneamento como estratégia para reduzir o peso das doenças (diarreicas e outras).
• O saneamento é raramente incluído nos programas e serviços de assistência de saúde
primária ou integrado de modo significativo nos programas específicos para doenças
(por exemplo, VIH/SIDA) ou integrados (por exemplo, IMCI), mas há exemplos em que
se tem tido êxito em o fazer (por exemplo, o Plano Principal de Saúde do Sri Lanka).
• A implementação local de políticas e de programas de saneamento proporciona
uma boa sincronia com os objectivos de saúde pública assim como o potencial
para melhores resultados em termos de saúde. Há provas que sugerem uma
relação positiva entre a promoção da saúde a nível da comunidade e dos agregados
familiares e a propriedade e utilização de latrinas.
25
Relatório
4.1.d D
éfice funcional 4: Recolha e
utilização de dados
A recolha de dados é de importância
crítica para os funcionários da saúde, os
planeadores e os políticos seguirem as
tendências e monitorizarem a eficácia
dos programas de saúde. A qualidade
dos relatórios depende da qualidade
dos sistemas nacionais de informação
de saúde, que tendem a ser fracos em
muitos países em desenvolvimento.64 Por
exemplo, as taxas de mortalidade devido
à diarreia podem ser pouco participadas
quando são a causa subjacente em vez
da causa imediata da morte (ou seja, a
causa imediata da morte pode ser SIDA
ou malária).65 Além do mais, nem todos
os casos de diarreia são tratados em
instalações de saúde, o que significa
que nem todas as mortes causadas por
diarreia ocorrem nestas instalações - outra
razão potencial para tanto a mortalidade
como a morbosidade diarreica não serem
totalmente participadas. O papel do
sector de saúde no que diz respeito a isto
inclui participar na recolha de dados e
mecanismos de partilha de informação para
alterar a programação da saúde de uma
orientação “reactiva” para “preventiva”.
Até que ponto isso sucede nos países
do estudo, varia de modo significativo.
O Nepal tem um Sistema de Informação
de Gestão da Saúde (HMIS) robusto que
produz uma variedade de informação
detalhada para a provisão de serviços,
complementado por inquéritos periódicos
aos agregados familiares e às instalações
que produzem dados mais difíceis
de recolher através dos relatórios de
rotina. Os inquéritos também revelam as
desigualdades na utilização do serviço
de saúde e recolhem opiniões sobre a
qualidade dos serviços proporcionados.
26
Os dados dos agregados familiares e da
provisão de serviços são usados para
validar os dados do HMIS.
No Uganda, o Plano Estratégico do Sector
de Saúde (HSSP II) indica a necessidade
de melhorar a utilização do HMIS com
o fim de facilitar a recolha de dados
exactos e fiáveis de modo oportuno.
Espera-se que esses dados melhorem
os processos de planeamento a todos
os níveis. Melhorar a sensibilidade do
sistema para com a informação específica
a géneros e a doenças vai permitir que se
compreendam melhor as desigualdades
na saúde e as mudanças necessárias para
a gestão e o planeamento das instalações
e serviços de saúde. Formou-se um
comité multi-sectorial de preparação
e resposta às epidemias em todos os
distritos, que provou ser útil para gerir as
epidemias. Continuam a existir algumas
dificuldades tais como a falta de pessoal
com as competências necessárias para
gerir as epidemias de modo eficaz, falta
de recursos, e falta de capacidade de
dar prioridade a essas actividades a
nível distrital.
O Malawi tem um HMIS gerido pelo
Departamento de Planeamento do MoH,
que actua como a principal fonte de
dados para o sistema de monitorização
e avaliação do sector de saúde. O sector
de educação usa um sistema equivalente
(EMIS). O Departamento Nacional de
Estatística (NSO) também proporciona
dados para muitos indicadores essenciais
através de relatórios que compilam os
resultados dos inquéritos nacionais, tais
como o Inquérito Demográfico e de Saúde
e o Inquérito de Grupos de Indicadores
Múltiplos. O SWAp de provisão de água
e de saneamento pede que um Sistema
Relatório
de Informação de Gestão da Água e
do Saneamento (WSMIS) proporcione
uma análise e planeamento eficazes
através do acesso a informação válida e
oportuna, e especifica a necessidade de
coordenar conjuntos e sistemas múltiplos
de dados já existentes; mas na prática só
tem havido uma ligação limitada entre o
desenvolvimento contínuo dos sistemas de
HMIS, EMIS e WSMIS.
Os funcionários da saúde no Nepal, Uganda
e Malawi raramente utilizam o HMIS para
monitorizar as tendências das doenças
relacionadas com o saneamento e para
visar as intervenções de saneamento em
conformidade. Em vez disso, os HMISs são
principalmente usados em alturas de crise.
Exemplos de eventos que poderiam ter
sido mitigados através de uma fiscalização
mais eficaz incluem os surtos de cólera na
região de Jajarkot do Nepal, e ao longo das
margens do Lago Malawi, e um surto de
hepatite E no Norte do Uganda. Apesar dos
dados serem frequentemente participados
regularmente, não são analisados de
rotina, resultando em oportunidades
perdidas para reduzir a frequência e/ou
severidade dos surtos de doenças.
Em comparação, o Sri Lanka leva a cabo
uma recolha de dados e monitorização
contínuas empregando epidemiologistas
regionais para seguir os padrões
das doenças, incluindo doenças
relacionadas com WASH. Uma vez que
uma das principais responsabilidades
é a monitorização distrital, estes
epidemiologistas têm a autoridade
e recursos para fazer o seguimento
quando necessário. As responsabilidades
desses epidemiologistas estão também
directamente ligadas à monitorização
para reduzir as doenças relacionadas com
WASH. Este é um exemplo raro de um
programa de saúde que inclui objectivos
específicos para os resultados em termos
da redução de doenças relacionadas com
saneamento inseguro.
Resultados:
• Os dados e as análises não são habitualmente partilhados entre sectores,
especialmente a nível distrital, resultando em oportunidades perdidas para identificar
e visar as populações vulneráveis (por exemplo, áreas de rendimentos baixos,
povoações urbanas não planeadas, ou áreas propensas a surtos de doenças).
• Há grandes fraquezas no âmbito dos sistemas de gestão da informação dos
respectivos sectores (incluindo uma falta de informação relacionada com o
saneamento no HMIS, assim como falta de informação sobre a saúde em WASH MIS).
• Com a excepção do Sri Lanka, os dados existentes sobre as infecções e doenças
relacionadas com o saneamento são frequentemente integrados no âmbito dos
planos, implementação e monitorização dos programas de saneamento.
• Muitas vezes falta informação crítica para fazer o seguimento das atribuições de
orçamentos e despesas a nível nacional, distrital e local para o saneamento. Para
além do mais, a informação sobre o impacto/rentabilidade das intervenções de
saneamento é frequentemente inadequada para uma gestão eficaz de programas com
base nos resultados e atribuição de recursos.
27
Relatório
5. Facilitadores e obstáculos para
solucionar os défices funcionais
do sector de saúde
Durante esta investigação identificaram-se diversos facilitadores e
obstáculos comuns que contribuem para a implementação das funções
do sector de saúde descritas acima, ou as dificultam. Incluem aspectos
relacionados com a liderança, o financiamento, os recursos humanos, e a
participação da comunidade.
5.1.a Liderança
O apoio da liderança do sector de saúde é
crucial para a implementação sustentável,
a longo prazo, das mudanças, nas políticas
e nos programas. Os líderes no âmbito
do sector de saúde têm primeiro que
determinar que saneamento é relevante
para a concretização dos objectivos do
sector e para se conseguirem melhores
resultados em termos de uma melhor
saúde, e que represente também uma
possível poupança para os recursos
do sector.
Nos países estudados, identificaram-se
poucos exemplos robustos de liderança
do sector de saúde que apoie e facilite
activamente o saneamento seguro. O
Presidente do Sri Lanka exprimiu o seu
interesse pessoal em assegurar que a
cobertura de saneamento continue a
aumentar, usando todos os recursos
possíveis do governo e outros. Por outro
lado, o estado actual da política no Nepal
tem impedido o progresso em termos de
política e programação de saneamento. Os
líderes da saúde no Malawi e no Uganda
sentem-se confundidos pelas limitações
institucionais e as dificuldades para
implementar diversas iniciativas globais
de saúde, e apesar de no Uganda se ter
assinado um Memorando de Acordo entre
os três ministérios responsáveis pelo
28
saneamento, o progresso é limitado por
não haver uma política clara, recursos
financeiros e capacidades a nível distrital.
Um exemplo positivo do progresso no
saneamento impulsionado pela liderança
é proporcionado pelo Ministério da Saúde
Pública e do Saneamento no Quénia, que
está a liderar o impulso para reduzir as
desigualdades na saúde do país causadas
por diversas questões que incluem o
saneamento inseguro.66 Em Março de 2010, o
Ministro lançou Policy guidelines on control
and management of diarrhoeal diseases
in children under five years (Directivas
sobre a política de controlo e gestão das
doenças diarreicas nas crianças com menos
de cinco anos), que incluem uma provisão
para o saneamento com uma intervenção
preventiva rentável a ser incorporada nas
actividades de controlo da diarreia.67
A participação do Nepal na Conferência
bienal do Sul da Ásia sobre o Saneamento
(SACOSAN) é um ímpeto essencial
para satisfazer o objectivo do Nepal
de conseguir cobertura universal de
saneamento até 2017. A delegação do
Nepal às conferências passadas da
SACOSAN incluiu gestores das hierarquias
superiores do Ministério da Saúde. O Nepal
vai organizar e ser o anfitrião da SACOSAN
V, actualmente programada para 2012.
Relatório
5.1.b Participação da comunidade
A participação e mobilização da
comunidade são essenciais para a
sustentabilidade dos programas a longo
prazo. Quando se planeiam os programas
com contribuições locais, é mais provável
que se consigam resultados duradouros.
O Sri Lanka há muito que adoptou
a participação da comunidade nos
projectos locais de água e saneamento68;
um exemplo recente foi o projecto de
recuperação pós-tsunami no distrito de
Galle. Os aldeões estão a aprender sobre
práticas de WASH seguras dos funcionários
de saúde locais, ao mesmo tempo que
monitorizam a construção de infraestruturas e instalações de saneamento.
O programa de promoção de latrinas na
região de Amhara da Etiópia mencionado
acima é outro exemplo relevante.
5.1.c Recursos Humanos
É necessário que haja uma mão-de-obra
bem organizada, formada, apoiada e
supervisionada para maximizar resultados
de saúde sustentáveis.69 A questão dos
incentivos é também crucial, não só
para a motivação geral da mão-de-obra
mas também, crucialmente, para uma
melhor integração do programa de saúde,
conforme discutido no quadro 9 que se
segue. Os países em desenvolvimento
são particularmente susceptíveis à falta
de funcionários de saúde, uma vez que
muitos trabalhadores se vão embora para
conseguirem empregos mais bem pagos
nos países mais ricos, e os funcionários
com boa formação e experientes, se
ficam no país, tendem a concentrarse nos centros urbanos ou nas áreas
afluentes, criando desigualdade entre as
regiões e exacerbando as dificuldades
da descentralização. As questões dos
recursos humanos foram identificadas
em cada um dos países estudados. O
Uganda e o Malawi têm grandes lacunas
em termos de funcionários dos serviços
de saúde - até 50% em alguns distritos.
Para além destas lacunas, também falta
formação e educação. Uma revisão recente
das necessidades de informação dos
funcionários dos serviços de saúde nos
países em desenvolvimento identifica
a questão da “pobreza de informação”,
que deixa os funcionários sem acesso à
informação de que necessitam para levar a
cabo o seu trabalho como devem.70
29
Relatório
Quadro 9: A função dos incentivos
Os profissionais da saúde podem influenciar a utilização de práticas seguras de
saneamento através das suas responsabilidades diárias. Os responsáveis pelas
políticas a nível ministerial e outros níveis executivos podem legislar ou determinar
que o saneamento seja incluído como prioridade nos programas de trabalho dos
serviços de saúde. Os funcionários dos serviços de saúde e os promotores da saúde
podem orientar os pacientes e o público sobre práticas seguras de saneamento e os
benefícios das mesmas. Especialistas em informação podem trabalhar para seguir
as tendências da saúde influenciadas pelo saneamento para que os responsáveis
pelas políticas e os educadores possam responder de modo adequado. Mas
essas acções exigem os incentivos correctos. O desempenho dos profissionais de
saúde tais como médicos, enfermeiros e administradores raramente é avaliado em
relação às actividades de promoção da saúde. Mesmo quando essas actividades
são incluídas na avaliação do desempenho, concentram-se nos resultados
tangíveis em vez de resultados tais como a redução das infecções relacionadas
com o saneamento. Quando se espera que as instalações dos serviços de saúde
com poucos funcionários concretizem essas acções, esta expectativa tem que ser
acompanhada por recursos humanos, técnicos e financeiros suficientes, e incluídos
nas avaliações do desempenho. Ao mesmo tempo, aspectos da saúde ambiental
tais como o saneamento e a higiene têm que ser incluídos nos currículos médicos
e de enfermagem para poderem receber prioridade por parte dos profissionais de
saúde, em vez de serem vistos como sendo a responsabilidade de voluntários ou de
promotores. Uma abordagem desse tipo toma em consideração a forte influência que
os profissionais de saúde, particularmente os médicos, têm sobre as percepções do
público do que é um “comportamento saudável”.
5.1.d Financiamento
A dimensão, previsibilidade e oportunidade
dos recursos financeiros é um elemento
essencial para programas de saúde e de
saneamento eficazes e que funcionam
bem. Apesar da competição por recursos
financeiros limitados poder inibir a
cooperação enquanto cada instituição
protege ciosamente o seu próprio
orçamento limitado, se for abordada
correctamente, pode encorajar os
profissionais de saúde a procurar soluções
criativas para usarem os recursos de
modo mais eficaz. As parcerias intersectoriais podem conseguir objectivos
múltiplos com fundos limitados. Levar a
cabo programas de apoio sem explorar
potenciais parcerias de financiamento pode
resultar em oportunidades perdidas para
se alcançarem públicos adicionais com os
mesmos fundos.
30
Para além das dificuldades dos dados
de saúde descritos, é necessário fazer
recolha de dados financeiros para incluir
atribuições e gastos do orçamento no
saneamento. No âmbito dos países do
estudo de caso, não existem mecanismos
coordenados para seguir atribuições e
despesas do orçamento a nível nacional,
distrital e local. Para além do mais, obter
as despesas totais no país relacionadas
com o saneamento é quase impossível
devido às diversas fontes de financiamento
governamentais e não governamentais.
Relatório
6. R
ecomendações para os
intervenientes do sector da saúde
Para haver melhor saúde, é necessário, mas não suficiente, que haja uma
infra-estrutura de saneamento. O facto de os intervenientes no sector da
saúde não trabalharem em conjunto com os seus equivalentes do sector
de WASH para solucionar défices funcionais essenciais está a limitar
o progresso do saneamento, e dos resultados de saúde com o mesmo
relacionados. Os actores do sector de saúde a nível internacional, nacional
e local podem levar a cabo diversas acções que poderiam ajudar a acelerar
o progresso do saneamento e a melhorar os benefícios para a saúde, muito
especialmente reduzindo o impacto das principais causas da mortalidade
infantil tais como a diarreia e a desnutrição.
Para o fazer vai ser necessário que o
saneamento seja reconhecido como
fazendo parte de um sistema de saúde
que funciona bem, definido como
consistindo em “todas as organizações,
instituições, recursos e pessoas cuja
principal finalidade é melhorar a saúde”.
Recomendamos que os actores da saúde
aspirem a concretizar as acções que se
seguem a três níveis - internacional,
nacional e de concretização dos programas.
6.1. Política de saúde internacional e
política dos doadores
A nível internacional, o financiamento e as
prioridades dos programas não reflectem
um maior peso de doenças ou menor
cobertura de saneamento. As instituições
globais de saúde, os doadores e os
académicos podem encorajar os sistemas
de saúde a visar as maiores causas da
falta de saúde. Quando causas tais como o
saneamento, se encontram fora do domínio
tradicional do sector da saúde, os parceiros
de desenvolvimento podem ajudar a
facilitar a colaboração inter-sectorial. Além
do mais, os parceiros de desenvolvimento
devem coordenar-se entre si para
maximizar o uso eficiente dos recursos e
melhorar os resultados.
Recomendações para as instituições
globais de saúde, os doadores, os
académicos, e outras agências de
apoio externas:
• As instituições globais de saúde devem
defender a recente transferência das
abordagens curativas específicas
para certas doenças para abordagens
integradas de promoção da saúde e
prevenção de doenças, que se dirigem à
concretização dos resultados de saúde e
são avaliadas em relação aos mesmos.
• As iniciativas das políticas globais de
saúde devem reconhecer e dar maior
perfil ao impacto do saneamento sobre
o peso global das doenças, a potencial
contribuição do saneamento para
reduzir esse peso das doenças, e os
possíveis benefícios para os resultados
da saúde pública.
• Os parceiros do desenvolvimento
devem dar prioridade a intervenções
de programas e avaliações do impacto
31
Relatório
•
•
•
•
•
em países com pouca cobertura
de saneamento e um grande peso
de doenças relacionadas com
o saneamento.
Os parceiros do desenvolvimento devem
encorajar as agências e os profissionais
de saúde a integrar o saneamento no
âmbito das políticas existentes e futuras
do sector de saúde.
Os parceiros do desenvolvimento devem
promover e apoiar o desenvolvimento
dos planos e estratégias nacionais de
saúde para visar o peso das doenças
relacionadas com o saneamento, a um
nível proporcional ao impacto.
Os parceiros do desenvolvimento
devem encorajar as agências e os
profissionais de saúde a integrar o
uso do saneamento no âmbito dos
programas de saúde existentes e
futuros, específicos para certas doenças
e integrados.
Os parceiros do desenvolvimento
devem apoiar o financiamento intersectorial para a saúde e o saneamento,
reconhecendo que os ciclos dos
orçamentos podem não satisfazer
o maior tempo (frequentemente)
necessário para se conseguirem
resultados dos programas através
de sectores.
Os programas internacionais de
investigação de saúde devem investir
em melhores provas do impacto sobre a
eficácia do saneamento sobre a saúde
e sobre o efeito aditivo que tem sobre
os programas existentes de saúde
(por exemplo, economias de escala
conseguidas por haver incorporação no
âmbito de programas existentes em vez
de programas novos).
6.2. Política nacional de
desenvolvimento e
atribuição de recursos
A nível nacional, muitos actores têm
influência sobre os resultados de
saneamento a curto e a longo prazo.
32
As atribuições de recursos podem apoiar
benefícios imediatos, frequentemente a
curto prazo. No entanto, a maior parte das
acções do sector de saúde para aproveitar
o saneamento vão exigir o envolvimento
a longo prazo dos outros sectores. Os
resultados a longo prazo exigem um
compromisso constante por parte de todos
os intervenientes. A coordenação intersectorial exige apoio da liderança, uma
definição clara das funções, e acordos
sobre a prestação de contas para os
resultados. As estruturas políticas robustas
proporcionam o contexto para um apoio
duradouro para o saneamento.
Recomendações para chefes de estado e
instituições nacionais de planeamento:
• Desenvolver e reforçar a estrutura
legal e de regulamentação de saúde
pública para definir claramente linhas
de prestação de contas sobre os
resultados do saneamento e formalizar
as funções para a colaboração intersectorial, de modo a incluir todos os
ministérios/instituições responsáveis
pelo saneamento.
• Processos de planeamento de estruturas
para desenvolver prioridades para
os programas com base no peso das
doenças, eficácia e rentabilidade,
preparação para a implementação, e
disponibilidade dos recursos. Assegurar
que o peso das doenças relacionadas
com o saneamento é visado de acordo
com o grau de impacto relativo.
• Assegurar e apoiar a participação
mútua entre ministérios e processos de
planeamento do sector (por exemplo,
o sector de WASH assiste SWAPs de
saúde e vice-versa). Definir e formalizar
linhas de comunicação a nível nacional
e distrital entre os funcionários de
saúde e de saneamento (por exemplo,
incluir funcionários de saúde nos
comités distritais de WASH e vice-versa).
Assegurar assiduidade dos líderes das
hierarquias superiores.
Relatório
6.3. P
olítica nacional de saúde e design
do programa de saneamento
Recomendações para os Ministros
de Saúde:
• Desenvolver uma estratégia clara
para assegurar que as questões do
saneamento são solucionadas de modo
eficaz no âmbito de todas as políticas,
regulamentos e procedimentos de saúde
relevantes, e garantir que os programas
de saúde existentes a nível nacional
e sub-nacional incluem indicadores e
objectivos claros para monitorizar as
melhorias das doenças relacionadas
com o saneamento.
• As relações de poder através de
ministérios (por exemplo, Infraestrutura, WASH, Educação, Ambiente,
Governo Local) para dar apoio a uma
maior prioridade ao saneamento através
de campanhas nacionais de alto nível.
• Colocar os departamentos de saúde
ambiental a níveis mais elevados das
decisões do sector de saúde incluindo
os directores da saúde ambiental nas
hierarquias superiores da gestão.
• Incluir as doenças relacionadas
com o saneamento nos sistemas de
fiscalização de saúde; usar dados
para informar o planeamento e para
apoiar as avaliações das necessidades;
usar provas sobre a rentabilidade das
despesas para orientar as atribuições
dos recursos (humanos e financeiros).
• Promover a integração do saneamento
e da higiene nos programas específicos
para certas doenças (por exemplo,
VIH/SIDA e tracoma), e nos programas
nacionais (por exemplo, saúde infantil,
saúde reprodutiva e saúde materna,
e nutrição).
• Normalizar a promoção do saneamento
no âmbito das práticas dos profissionais
de saúde avaliando os desincentivos
e proporcionando incentivos para a
promoção do saneamento em
• sessões de formação para
profissionais médicos, de
enfermagem, e de saúde a nível
da comunidade.
• mensagens partilhadas durante
•
•
•
•
•
•
consultas aos pacientes e em
materiais de educação do paciente.
• segurança do paciente e medidas de
controlo das infecções.
Promulgar, implementar, monitorizar,
e aplicar padrões mínimos para o
saneamento e a higiene no âmbito dos
serviços de saúde.
Incluir a cobertura de saneamento
(incluindo qualidade do serviço) e
lavagem das mãos com sabão como um
indicador do desempenho nos sistemas
de informação de gestão da saúde.
Usar dados epidemiológicos
sobre doenças relacionadas
com o saneamento para visar
áreas e populações vulneráveis e
estabelecer necessidades de provas e
investigação adicionais.
Reforçar também os programas de
promoção da saúde na comunidade,
incluindo a promoção do saneamento
e da higiene, e fazer a ligação
com os programas de provisão de
serviços, tanto em contextos rurais
como urbanos.
Promover a transparência e melhorar os
sistemas contabilísticos financeiros para
seguir as atribuições dos orçamentos
para a programação de saneamento a
níveis diferentes.
Trabalhar com o Ministério da Educação
para assegurar a instalação e a
manutenção de instalações inclusivas
de higiene e de saneamento em todas
as escolas.
Recomendações para Ministros de Água/
Saneamento/Ambiente/ Infra-estrutura:
• Promover e apoiar campanhas nacionais
de alto nível para o saneamento
e a higiene em todos os domínios
ministeriais e do sector.
• Incluir indicadores dos resultados
das doenças nos sistemas de
monitorização e avaliação dos
programas de saneamento.
• Colaborar regularmente com colegas
de saúde para estabelecer e reforçar
33
Relatório
relações e participar na coordenação
de actividades, incluir envolvimento
com entidades oficiais de coordenação
através de sectores e processos
conjuntos de revisão do sector.
• Trabalhar com o sector da saúde para
estabelecer um sistema inicial de aviso
de surtos com base nos riscos do
saneamento e recolha contínua de dados
sobre doenças relacionadas.
• Trabalhar com o sector da educação
para desenvolver currículos de educação
sobre o saneamento e a higiene.
Recomendações para os Ministros do
Governo Local
• Reforçar e aplicar códigos de construção
que exijam a existência, operação e
manutenção devida de instalações de
saneamento em todos os edifícios.
• Assegurar que os programas
descentralizados de saúde e de
educação promovem e apoiam o
saneamento seguro.
• Assegurar que o acesso ao
saneamento é incluído nos planos
locais de desenvolvimento.
34
6.4 Outros intervenientes
Recomendações para as Organizações
da Sociedade Civil:
• Concentrar a advocacia no saneamento
como questão de saúde, apelando
aos governos, doadores e outros
interessados relevantes para
que actuem.
• Educar os responsáveis pelas políticas
e os meios de comunicação sobre
o peso das doenças por solucionar
devido à falta de saneamento e às
oportunidades perdidas para melhorar o
desenvolvimento económico e a saúde.
• Produzir modelos sobre a utilização
apropriada do saneamento e da higiene
para proporcionar um bom exemplo nas
interacções diárias.
• Lutar pela existência e manutenção de
instalações de saneamento em todas
as instalações dos serviços de saúde
e outros contextos institucionais tais
como as escolas.
Relatório
Notas finais
ler informação adicional, veja
Bartram. J., & Platt, J. (2010). How
health professionals could lever
health gains from improved water,
sanitation and hygiene practices.
Perspectives in Public Health,
130(5), 215-221.
WHO/UNICEF Joint Monitoring
Programa Conjunto de
Monitorização (JMP) da OMS/
UNICEF (2010) Progress on
sanitation and drinking water.
1
Black R et al (2010), “Global,
regional, and national causes
of child mortality in 2008: a
systematic analysis”, Lancet 2010;
375: 1969-87.
2
WaterAid (2009), Fatal neglect:
health systems are failing to
comprehensively address child
mortality. (Negligência fatal: os
sistemas de saúde não estão a
dirigir-se à mortalidade infantil de
modo abrangente).
3
www.sanitationandwaterforall.org.
4
Bartram J, Cairncross S (2010)
Hygiene, Sanitation and Water:
Forgotten Foundations of Health.
PloS Med e367: doi:10.1371/
journal.pmed.1000367.
Instalações sanitárias melhoradas
são as que garantem separação
higiénica entre as excreções
humanas e o contacto humano.
De acordo com o JMP da OMS/
UNICEF, incluem retretes com
auto-clismo, e retretes que
necessitam de água,/latrinas (para
um sistema de esgotos, tanque
séptico, ou latrina de buraco),
latrinas de buraco ventiladas
melhoradas, latrinas de buraco
com laje, e latrinas de adubo.
9
5
OMS www.who.int
6
O Malawi, o Nepal e o Uganda
são classificados pelo Banco
Mundial como países em
desenvolvimento, enquanto o
Sri Lanka é classificado como
um país de baixos a médios
rendimentos. O Sri Lanka foi
incluído como um exemplo de um
país que tem feito progresso sobre
o saneamento e a saúde apesar
das restrições financeiras.
7
Um wiki é um website de
colaboração cuja finalidade
é recolher e proporcionar
conhecimentos. A informação
num wiki pode ser introduzida,
alterada, ou comentada por
qualquer dos utentes. Se desejar
8
JMP da OMS/UNICEF (2010)
Progress on sanitation and
drinking water.
10
JMP da OMS/UNICEF (2010)
Progress on sanitation and
drinking water.
11
Definição elaborada para o Ano
Internacional do Saneamento
2008 pelo Conselho Colaborativo
de Provisão de Água e de
Saneamento e aprovada pela
Task Force para o Saneamento
da ONU-Água.
12
WaterAid (2008), Tackling
the silent killer: The case for
sanitation. (Lidar com o assassino
silencioso. O caso a favor
do saneamento).
13
Defecation in fields, forests,
bushes, bodies of water or
other open spaces, or disposal
of human faeces.
14
OMS (2008), The global burden of
disease: 2004, actualização.
15
A diarreia é causada
principalmente pela ingestão
de elementos patogénicos,
especialmente de água
potável pouco segura, comida
contaminada, ou mãos sujas - que
são todos afectados adversamente
pelo saneamento inseguro.
16
Black R et al (2010), “Global,
regional, and national causes
of child mortality in 2008: a
systematic analysis”, Lancet 2010;
375: 1969-87.
17
Uma revisão sistemática
dos estudos calculou que
a lavagem das mãos com
sabão reduzia a incidência de
infecções respiratórias, em
média, 23 % (Rabie and Curtis
(2006), “Handwashing and
risk of respiratory infections:
a quantitative systematic
review”, Tropical Medicine and
International Health, 11(3), 258267). No entanto, destes estudos,
o único levado a cabo num país
em desenvolvimento descobriu
que a lavagem das mãos com
sabão levou a uma redução de
50% (Luby et al (2005), “Effect of
hand-washing on child health: a
randomised controlled trial”, The
Lancet, 366, 255-233).
18
OMS (2008c), Safer water, better
health: Costs, benefits and
sustainability of interventions to
protect and promote health.
19
Black R et al (2010), “Global,
regional, and national causes
of child mortality in 2008: a
systematic analysis”, Lancet 2010;
375: 1969-87.
20
35
Relatório
Black R et al (2010), “Global,
regional, and national causes
of child mortality in 2008: a
systematic analysis”, Lancet 2010;
375: 1969-87.
21
OMS (2008c), Safer water, better
health: Costs, benefits and
sustainability of interventions to
protect and promote health.
OMS (2008c), Safer water, better
health: Costs, benefits and
sustainability of interventions to
protect and promote health.
Gunther I e Fink G (2010),
“Water, sanitation, and children’s
health: Evidence from 172 DHS
surveys”, World Bank Policy
Research Working Paper No. 5275.
Washington, DC: Banco Mundial:
http://sanitationupdates. files.
wordpress.com/2010/05/
worldbank-dhs2010.pdf
24
Gunther I e Fink G (2010),
“Water, sanitation, and children’s
health: Evidence from 172 DHS
surveys”, Documento de Trabalho
de Investigação da Política
do Banco Mundial No. 5275.
Washington, DC: Banco Mundial:
http://sanitationupdates. files.
wordpress.com/2010/05/
worldbank-dhs2010.pdf
25
Prüss-Üstün, A., Bos, R., Gore,
F., & Bartram, J. (2008). Safer
water, better health. Genebra:
Organização Mundial de Saúde.
26
37
As instalações não melhoradas
incluem latrinas de buraco sem
uma laje ou plataforma, latrinas
suspensas e latrinas de balde.
38
30
22
23
OMS “Metrics: Disability-Adjusted
Life Year”. http://www.who.int/
healthinfo/global_burden_disease/
metrics_daly/en/
29
As instalações de saneamento
partilhadas são as de um tipo de
outro modo aceitável que são
partilhadas entre dois ou mais
agregados familiares. Incluem as
retretes públicas.
Contagem decrescente 2015 perfis
dos países, com base em dados de
WHO/Child Health Epidemiology
Reference Group (CHERG)
(OMS/Gruop de Referência de
Epidemiologia da Saúde Infantil),
2010. www. countdown2015mnch.
org/reports- publications/2010country- profiles.
Estatística do Sri Lanka calculada
de Black R et al (2010), “Global,
regional, and national causes
of child mortality in 2008: a
systematic analysis”, Lancet 2010;
375: 1969-87.
28
36
Programa de Água e Saneamento
do Banco Mundial . (2008),
Economic impacts of sanitation
in Southeast Asia: A four-country
study conducted in Cambodia,
Indonesia, the Philippines and
Vietnam under the Economics of
Sanitation Initiative (ESI).
31
Os dados proporcionados no
âmbito dos JMP são derivados
de um inquérito aos agregados
familiares e aos dados do
censo, em vez de serem dados
administrativos produzidos por
ministérios e agências de água e
infra-estruturas de saneamento.
Os dados podem portanto ser
contestados pelos ministérios
da água e do saneamento nos
países do estudo de caso. No
entanto, a aplicação de critérios
idênticos a nível global pelo JMP
proporciona a possibilidade de se
fazerem comparações cruzadas
através dos diferentes países, e é
a principal razão para a utilização
de dados de JMP neste relatório.
Programa de Água e Saneamento
do Banco Mundial .(2010), The
Economic impacts of inadequate
sanitation in India, Banco Mundial.
39
32
JMP da OMS/UNICEF (2010)
para a Provisão de Água e de
Saneamento, 2010.
33
Evans B Hutton G and Haller L
(2004), Evaluation of the costs and
benefits of water and sanitation
improvements at a global level,
Geneva: OMS
34
27
UNDP (2006). Human
Development Report 2006,
Beyond scarcity: Power, poverty
and the global water crisis (p.43).
Reduzir para metade, até 2015,
a proporção de pessoas sem
acesso sustentável à água
potável segura e saneamento
básico (UN Millenium Project)
35
UNDP (2006). Human
Development Report 2006,
Beyond scarcity: Power, poverty
and the global water crisis.
36
Em 2007 a British Medical
Association (Associação Médica
Britânica) identificou a revolução
sanitária como “o avanço médico
mais importante desde 1840”.
40
Newborne, P (2010) Making the
case for sanitation and hygiene:
opening doors in health. ODI
Background Note, Junho de 2010.
Tearfund, Water Supply and
Sanitation Collaborative Council e
Overseas Development Institute.
41
Heller L (2009), Interfaces and
Inter-Sector Approaches: Water,
Sanitation and Public Health,
“Water and Sanitation Services:
Public Policy and Management,”
Heller L and Castro JE Editors,
London, Sterling, VA.
42
OMS(2010), Monitoring of the
achievement of the health-related
Millennium Development Goals,
relatório do Secretariado. 63rd
World Health Assembly A63/7.
43
Contagem decrescente 2015 (2010):
Relatório da década – Taking
stock of Maternal Newborn
and Child Survival. http://
www.countdown2015mnch.
org/documents/2010report/
CountdownReportAndProfiles.pdf.
44
Se desejar detalhes adicionais
sobre este assunto, veja:
WaterAid/IRC/WSSCC (2008),
Beyond Construction: Use by
45
Relatório
All.(Para além da construção:
Utilização por Todos).
Disponível em
www.wateraid.org/ publications.
Desencoraja-se a amamentação
em mães VIH positivas que vêm
a depender dos leites em pó ou
sólidos - deixando as crianças
expostas a risco de infecções
devido à água suja e à comida
preparada em condições pouco
higiénicas. (WaterAid (2010),
Ignored: biggest child killer).
Veja por exemplo: SIWI (2005),
“Securing Sanitation: the
compelling case to address the
crisis”. Instituto Internacional da
Água de Estocolmo
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70
37
Notas
A WaterAid transforma vidas melhorando o acesso
à água segura, à higiene e ao saneamento nas
comunidades mais pobres do mundo. Trabalhamos
com parceiros e influenciamos os responsáveis pelas
decisões para maximizar o nosso impacto.
WaterAid, 47-49 Durham Street, London SE11 5JD
Telefone: 020 7793 4500. 020 7793 4545
E-mail: [email protected] www.wateraid.org
Números de registo de obra de beneficência 288701 (Inglaterra e País de Gales)
e SC039479 (Escócia)