XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Novo sistema de tratamento
da tuberculose no Brasil
A visão do pneumologista e o
impacto das mudanças introduzidas
Sidney Bombarda
2011
Drogas antituberculose
Primeira linha
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Segunda Linha
Capreomicina
Kanamicina
Amicacina
Etionamida
Cicloserina
PAS
Terizidona
Quinolonas
Drogas antituberculose
Primeira linha
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Segunda Linha
Amicacina
Etionamida
Terizidona
Quinolonas
Tratamento da tuberculose
Pré - medicamentosa
1944
Anos 70
Anos 80
1995/1997
2000
2007/2008
2009
Sanatórios, cirurgias
Estreptomicina
Tratamento ambulatorial
Esquemas padronizados
I Inquérito de resistência
Esquemas para TBMR
II Inquérito de resistência
Mudanças nos esquemas
Resistência primária
Pré - medicamentosa
1944
Anos 70
Anos 80
1995/1997
2000
2007/2008
Sanatórios, cirurgias
Estreptomicina
Tratamento ambulatorial
Esquemas padronizados
I = 4,4% R+I = 0,9%
Esquemas para TBMR
I = 6,0% R+I = 1,4%
2009
Mudanças nos esquemas
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
Drogas antituberculose
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Quinolonas
R+I+P
R+I+P+E
Mutantes resistentes
108 bacilos
106 bacilos
104 bacilos
106 bacilos
106 bacilos
106 bacilos
1018 bacilos
1024 bacilos
Esquema básico
Casos novos e retratamentos
Maiores de 10 anos
Drogas
Dose
2RHZE
R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg
- 4 comprimidos
4RH
R 150 mg
H 75 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg
- 4 comprimidos
Cultura, identificação e teste de sesibilidade:
retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento
Hepatite medicamentosa
Com doença
hepática prévia
• Hepatite viral aguda
• Hepatopatia crônica:
Viral, Auto-imune e
Criptogênica
• Hepatopatia alcoólica:
Esteatose hepática
Hepatite alcoólica
Sem doença
hepática prévia
(hepatotoxicidade
após o início do
tratamento)
TGO / TGP
> 3 x LSN
2SRE / 7RE
2SHE / 10HE
3SEO / 9EO
TGO / TGP
< 3 x LSN
Esquema Básico
Sem cirrose
Com cirrose
3SEO / 9EO
TGO / TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com sintomas)
Reintrodução
RE
H
Z
Reintrodução do
Esquema Básico ou
substituto
Icterícia
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por
quatro semanas ou casos graves de TB
3SEO / 9EO
NOVO SISTEMA
• Introdução do Etambutol como
quarto medicamento.
• Dose fixa combinada dos 4
fármacos (4 em 1).
• Doses reduzidas de Isoniazida
e Pirazinamida.
• Os esquemas até então
denominados IR e III não
serão mais utilizados.
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
NOVO SISTEMA
• Redução do número de
comprimidos a serem
ingeridos.
• Impossibilidade de
tomada isolada de
medicamentos.
• Simplificação da gestão
farmacêutica em todos os
níveis.
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
Efeitos adversos
• Fatores
Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades
SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos)
ES: 83% (Esquema básico; 79 casos)
• Menores: 5% e 20%
Epigastralgia, prurido, acne, artralgia
Controláveis, sem alteração nos esquemas
• Maiores: 2% (8% em centros de referência)
Hepatite, alterações hematológicas e renais
Eventuais mudanças nos esquemas
Gomes M, J Bras Pneumol, 2008
Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010
Rifampicina
• Toxicidade direta
Trato gastrointestinal
Fígado
• Toxicidade imuno-mediada
Manifestações cutâneas
Manifestações hematológicas
• Toxicidade indireta
Ativação de enzimas microssomais
Interações medicamentosas
• Contraceptivos orais
P
• Hipoglicemiantes orais
• Corticóides, imunossupressores
• Digoxina, enalapril, captopril
4
• Cetoconazol, cloranfenicol
• Aminofilina, teofilina
5
• Fenitoína
0
• Meios de contraste
• Analgésicos
Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008
Isoniazida
•
•
•
•
•
•
•
Hepatite
Intolerância medicamentosa
Adermina 50 mg/dia
Neurite periférica
Alterações dermatológicas
Euforia, depressão, ansiedade
Distúrbios de aprendizado
Alterações hematológicas
Pirazinamida
• Hepatite
• Intolerância medicamentosa
• Manifestações articulares
Poliartralgia, gota
• Manifestações dermatológicas
Ácido úrico
Etambutol
• Efeitos colaterais
Diminuição da acuidade visual
Cegueira para cores >>> >>>
Restrição do campo visual
Neuropatia / hiperuricemia
Etambutol
Considerações
• Identificação dos pacientes de risco
 Função renal, peso, idade, doenças associadas
• Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade
ocular
• Educação do paciente
 Não está indicado, até o momento, qualquer
exame para avaliação da acuidade visual para
introdução do etambutol
Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003
Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008
Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008
Quinolonas
• Metanálise
 Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino,
Gatifloxacino e Ciprofloxacino
• Ciprofloxacino:
 Maior tempo de negativação do escarro
 Maior número de recidivas
• Recomendação:
 Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose
Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009
Monoresistência ou intolerância
Esquemas sugeridos
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
2SEHP/10HE
2RSEP/7RE
2RHE/4RH
2RHP/4RH
Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas
intolerâncias
Multirresistência
Esquemas
TBMR
R+H
R+H+outra
2S5EQZT
4S3EQZT
12EQT
R ou H + outra
Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
TBXDR
Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
R+H+Q+A
TBXDR
Grupo 1
Primeira linha
R, H, P, E
Todas as
possíveis
Grupo 2
Quinolonas
O, Le, Mo
1 droga
Grupo 3
Injetáveis
S, Am, Kn, Ca
1 droga
Grupo 4
Segunda linha
Etionamida
Cicloserina
PAS
Até completar
4 drogas
Grupo 5
Drogas possíveis H em altas doses
Imipenem
Amoxa + Clavulanato,
Se esquema
com menos de
4 drogas
Tiacetazona, Clofazimina
Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006