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60 dias
60 dias
Contrato Privado de Assistência à saúde
CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL/FAMILIAR.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
Qualificação
da Operadora
QUALIFICAÇÃO
DAS -5
PARTES
Pelo presente instrumento particular de Contrato, de um lado, ODONTO EMPRESAS
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
DENTÁRIOS
LTDA.,
doravante
denominada
simplesmente
CONTRATADA, pessoa jurídica de direito privado, devidamente autorizada a operar
CNPJ
40.223.893/0001-59
como Operadora de Assistência Odontológica, inscrita no CNPJ/MF sob o nº.
40.223.893/0001-59, conforme registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar –
TOCANTINS,
– SALA
– Centro
Empresarial
– Alphaville
– Barueri
ANS sob nº 31098-1 ALAMEDA
e representada
na525
forma
de28seu
Estatuto
Social,
com sede
na –
Endereço
SP –sala
CEP: 28,
06455-020
Alameda Tocantins, 525,
Alphaville – Centro Empresarial, na Cidade de Barueri,
Estado de São Paulo, CEP: 06455-020, e de outro lado denominada CONTRATANTE, a
pessoa física, qualificada
e identificada no momento da adesão, que é parte integrante
Classificação
OPERADORA
deste Instrumento Contratual para todos os fins de direito, têm entre si, justo e acordado,
nos termos da legislação vigente, o presente Contrato Individual e/ou Familiar de
Assistência
Registro
ANS Odontológica.
31098-1
CONVÊNIOS
Razão
Social
CARACTERÍSTICAS DO(S) PLANO(S) CONTRATADO(S):
Qualificação
do CONTRATANTE
Nome Comercial,
Número de Registro do Plano na ANS.
Conforme
informações
prestadas por
no momento
da adesão
O(s) Nome(s) Comercial(is), seu(s)
respectivo(s)
registro(s)
na telefone
ANS estão
definidos
na
do plano
Nome
Proposta
de Adesão, parte integrante
deste Contrato de Assistência Odontológica.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
do plano
Tipo
de Contratação.
informações
por telefone
no momento
da adesão
Individual e/ou Familiar, sendo Conforme
aquele que
ofereceprestadas
cobertura
da atenção
prestada
à
Data de nascimento
do plano
pessoa
física e seus respectivos dependentes.
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Física
do plano
Segmentação
Assistencial do Plano.
Cédula deao Identidade
Órgão
Conforme
informações
prestadas no
por telefone
momento da adesão
Garantia
Beneficiário- da
cobertura
dos
itens constantes
Rol de no
Procedimentos
e
Expedidorem Saúde, instituído pela
do plano
Eventos
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
segmentação de Assistência Odontológica.
Endereço
do plano
Área Geográfica de Abrangência.
Abrangência Nacional.
As partes acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Padrão
de acomodação.
Saúde
Individual
ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
Não se aplica.
Formação de Preço.
Capítulo
I - Atributos
do Contrato
A formação do preço do presente
Contrato
é pré-estabelecida,
com valor estipulado por
vida inscrita e pagamento mensal. O valor da contraprestação encontra-se fixado na
Proposta de Adesão firmada pelo Beneficiário Titular.
Art. 1 -
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
Serviços àeSaúde
Coberturas
Assistência
IndividualAdicionais.
e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
As coberturas adicionais contratadas, se houver, constam do Anexo I – Condições
Especiais contratual específico.
1
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
1. OBJETO DO CONTRATO.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
1.1.
O presente Contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano
Qualificação
da Operadora
-5
Privado
de Assistência
à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência
Odontológica, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9.656/98, abrangendo
cobertura de serviços de Assistência Odontológica, com a cobertura das doenças
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
Razão Social
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à Saúde Bucal
CNPJ
40.223.893/0001-59
e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à
época do evento, através da cobertura, pela CONTRATADA, das despesas
ALAMEDA
TOCANTINS,
525 – SALA 28 discriminados
– Centro Empresarial
– Alphaville
– Barueri –
assistenciais com
atendimentos
odontológicos
no Plano,
realizados
Endereço
SP – CEP: 06455-020
pela Rede Referenciada
diretamente aos Beneficiários regularmente inscritos,
dentro da Área Geográfica de Abrangência, na forma e condições deste
instrumento.
Classificação
OPERADORA
1.2.
O presente Contrato possui a natureza bilateral, gerando direitos e obrigações
individuais às PARTES na forma do disposto nos artigos 458 a 461 do Código Civil
artigo 54 do Código
RegistroeANS
31098-1de Defesa do Consumidor.
2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO.
Qualificação
do
CONTRATANTE
2.1.
Para
todos os
efeitos deste Contrato, BENEFICIÁRIO TITULAR
Conformeque
informações
telefone
no momento da adesão
CONTRATANTE é o indivíduo
mantémprestadas
vínculoporcom
a CONTRATADA
e
do planode Adesão. A contratação poderá ser feita pelo
Nome indicado como tal na Proposta
Conforme
prestadas
por telefone
momento da das
adesão
CONTRATANTE, inclusive
pelasinformações
declarações
prestadas
e no
pagamento
Filiaçãocontraprestações pecuniárias.
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Data
de nascimento
do plano
2.2.
Serão considerados como
BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com grau de
Inscrição
no Cadastro
de Pessoae Conforme
informações
prestadas
telefone
momento da adesão
parentesco
ou afinidade
dependência
econômica
empor
relação
aonoBENEFICIÁRIO
Física TITULAR, para todos os efeitos
do plano
deste Contrato:
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
a) O (a) cônjuge;
Conforme
informações
b) Os (as) filhos (as) solteiros
(as) até
21 anos;prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do plano(as) até 24 anos, desde que matriculados em
c) Os (as) filhos (as) solteiros
instituição de ensino superior;
d) A inscrição do filho adotivo menor de 12 anos é garantida, com aproveitamento
As partesdas
acima
identificadas
qualificadas pelo
firmam
este contratoadotante
de Prestação
de Serviços
de Assistência
carências
já ecumpridas
beneficiário
(artigo
12, VII,
da Lei à
9656/1998).
Saúde Individual
ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
e) O enteado e os menores sob a guarda por força de decisão judicial, que ficam
equiparados aos filhos;
f) O (a) companheiro (a) que comprove união estável conforme Lei Civil, sem
eventual concorrência com
o cônjuge,
salvo do
porContrato
decisão judicial;
Capítulo
I - Atributos
g) Os (as) filhos (as) comprovadamente inválidos (as).
Art.2.3.
1-
OO presente
contrato tem por
por ocasião
objeto a prestação
de serviços
na forma
de Plano
Privado
CONTRATANTE,
da adesão
ao Plano,
deverá
fornecer
à de
CONTRATADA, os seguintes dados pessoais, seus e dos BENEFICIÁRIOS
DEPENDENTES, para a respectiva admissão:
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
2
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
i. Nome completo, sem abreviação de qualquer espécie;
ii. Sexo do beneficiário Titular e seus dependentes, quando couber;
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
iii. CPF do beneficiário Titular e seus dependentes, quando couber;
iv. Data de nascimento;
Qualificação
da Operadora
-5 sem abreviação de qualquer espécie da genitora de todos os
v. Nome
completo
beneficiários inscritos;
vi. Endereço completo do beneficiário Titular com CEP.
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
Razão Social
2.4.
CNPJ
Caberá o CONTRATANTE a exibição dos documentos comprobatórios de
40.223.893/0001-59
dependência junto à CONTRATADA, no ato da assinatura da Proposta de Adesão.
TOCANTINS, 525
– SALA 28
Centro Empresarial
– Alphaville
– Barueri –
§ 1º -A inclusãoALAMEDA
de dependentes,
posterior
à –adesão
ao Contrato,
se dará
Endereço
SP – CEP: 06455-020
exclusivamente mediante
solicitação expressa do BENEFICIÁRIO TITULAR,
sendo o dependente incluído obrigatoriamente no mesmo Plano e sujeitando-se
aos prazos de carência
cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR.
Classificação
OPERADORA
§ 2º - A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o Contrato,
sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das
condições
contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes,
Registromesmas
ANS
31098-1
desde que seja eleito um novo titular para o grupo familiar.
§ 3º - Não será aceita a inclus ão de novos dependentes que não tenham a
elegibilidade prevista nos itens anteriores e/ou que não apresentem documentação
Qualificação
do CONTRATANTE
comprobatória
de vínculo com o Beneficiário Titular
Conforme
informações
prestadas por pelas
telefone
no momento da adesão
§ 5º - § 4º O CONTRATANTE
assumirá
a responsabilidade
informações
plano
Nome prestadas, inclusive referentedoaos
dados cadastrais de seus dependentes, exigidos
Conforme
informações
prestadas
por telefone no momento
pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
– ANS,
que eventualmente
venhamda adesão
Filiaçãoa aderir ao plano, as quais tornar-se-ão
do plano automaticamente e solidárias às condições
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
contratadas.
Data de§nascimento
do plano
5º - O plano dos Dependentes
será sempre igual ao do Beneficiário Titular.
Inscrição
no - Cadastro
de hipóteses
Pessoa Conforme
informações
telefone
no momento
§ 6º
Exceto nas
previstas
no item prestadas
abaixo, por
após
a assinatura
do da adesão
Física contrato, a inclusão de novos
do plano
dependentes, somente ocorrerá em outra proposta
Cédula contratual.
de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
donovos
plano dependentes, cujo advento ocorrer durante a
§ 7º - No caso de inclusão de
informações
por telefone
no momento da adesão
do evento.
vigência do contrato, o prazoConforme
para inclusão
é de 30prestadas
dias da data
do plano
Endereço
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.
As partes
identificadas e qualificadas
este contrato de
Prestação de Serviços
3.1. acima
A CONTRATADA
assegurará firmam
aos beneficiários
regularmente
inscritosdeeAssistência à
satisfeitas
às respectivas
condições,
a cobertura
básica
neste
capítulo
Saúde Individual
ou Familiar,
na modalidade
Assistência
Odontológica,
queprevista
obedecerá
às seguintes
cláusulas:
Art. 1 -
compreendendo a cobertura de todos os procedimentos abaixo relacionados, bem
como é garantida as coberturas assistenciais contratadas, para todas as doenças
da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
Capítulo
I - Atributos
do (artigo
Contrato
com a Saúde, da Organização
Mundial
de Saúde
10 da Lei 9656/1998), no
que se refere à saúde bucal e Rol Mínimo de Procedimentos Odontológicos vigente
à época do evento, dos benefícios deste plano de saúde odontológico:
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
i. Condicionamento
Assistência
à Saúde Individual em
e/ouOdontologia.
Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
ii. Consulta odontológica.
iii. Consulta odontológica de urgência.
3
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
iv. Consulta odontológica de urgência 24 h.
v. Consulta odontológica inicial.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
vi. Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria.
vii. Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro.
Qualificação
da Operadora
-5
viii. Diagnóstico
anatomopatológico
em material de biópsia na região buco-maxilofacial.
ix. Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial.
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial.
Razãox.
Social
xi. Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico.
CNPJ
40.223.893/0001-59
xii. Levantamento radiográfico (exame radiodôntico).
xiii. Radiografia interproximal - bite-wing.
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
xiv. Radiografia oclusal.
Endereço
SP – CEP: 06455-020
xv. Radiografia panorâmica
de mandíbula/maxila (ortopantomografia).
xvi. Radiografia periapical.
xvii. Alveoloplastia. OPERADORA
Classificação
xviii. Amputação radicular com obturação retrógrada.
xix. Amputação radicular sem obturação retrógrada.
xx. ANS
Apicetomia birradiculares
com obturação retrógrada.
Registro
31098-1
xxi. Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada.
xxii. Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada.
xxiii. Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada.
Qualificação
do CONTRATANTE
xxiv. Apicetomia
unirradiculares com obturação retrógrada.
Conforme
informações
prestadas por telefone no momento da adesão
xxv. Apicetomia unirradiculares
sem obturação
retrógrada.
plano
Nome
xxvi. Aprofundamento/aumentodode
vestíbulo.
xxvii. Aumento de coroa clínica.Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
do plano
xxviii. Biópsia de boca.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
xxix. Biópsia de glândula salivar.
Data
de nascimento
do plano
xxx.
Biópsia de lábio.
Inscrição
no Cadastro
de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
xxxi. Biópsia
de língua.
Física
xxxii. Biópsia de mandíbula. do plano
Cédula
de Identidade
- Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
xxxiii. Biópsia
de maxila.
Expedidor
do plano
xxxiv. Bridectomia.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
xxxv. Cirurgia odontológica a retalho.
Endereço
do plano
xxxvi. Cirurgia para torus mandibular
– bilateral.
xxxvii. Cirurgia para torus mandibular – unilateral.
xxxviii. Cirurgia para torus palatino.
Asxxxix.
partes Exérese
acima identificadas
e qualificadas
firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
ou excisão
de mucocele.
Exérese
ou excisão
de rânula.
Saúdexl.
Individual
ou Familiar,
na modalidade
Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
xli. Exodontia a retalho.
xlii. Exodontia de raiz residual.
xliii. Exodontia simples de permanente.
Capítulo I - Atributos do Contrato
xliv. Frenulectomia labial.
xlv. Frenulectomia lingual.
xlvi. Frenulotomia labial.
Art.xlvii.
1 - Frenulotomia
O presente contrato
lingual. tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
xlviii. Gengivectomia.
Assistência
à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
xlix. Gengivoplastia.
4
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
l. Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região
buco-maxilo-facial.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
li. Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região
buco-maxilo-facial.
Qualificação
da Operadora -5
lii. Odonto-secção.
liii. Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial.
liv. Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial.
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
Reconstrução de sulco gengivo-labial.
Razãolv.
Social
lvi. Redução cruenta de fratura alvéolo dentária.
CNPJ
40.223.893/0001-59
lvii. Redução incruenta de fratura alvéolo dentária.
lviii. Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM).
ALAMEDA
TOCANTINS,
525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
lix. Reimplante dentário
com
contenção.
Endereço
SP – CEP:
06455-020
lx. Remoção de dentes
inclusos
/ impactados.
lxi. Remoção de dentes semi-inclusos / impactados.
lxii. Sutura de ferida
em região buco-maxilo-facial.
Classificação
OPERADORA
lxiii. Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal.
lxiv. Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucoRegistromaxilo-facial.
ANS
31098-1
lxv. Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução.
lxvi. Tratamento de alveolite.
lxvii. Ulectomia.
Qualificação
do CONTRATANTE
lxviii. Ulotomia.
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
lxix. Coroa de acetato em dente
decíduo.
do plano
Nome
lxx. Coroa de aço em dente decíduo.
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
lxxi. Coroa de policarbonato em
dente decíduo.
Filiação
do plano
lxxii. Exodontia simples de decíduo.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
lxxiii. Pulpotomia em dente decíduo.
Data
de nascimento
lxxiv.
Restauração atraumática do
emplano
dente decíduo.
Inscrição
no Cadastroendodôntico
de Pessoa em
Conforme
lxxv. Tratamento
denteinformações
decíduo. prestadas por telefone no momento da adesão
Física
do plano
lxxvi. Aplicação de selante - técnica
invasiva.
Cédula
de Identidade
- Órgão
Conformeeinformações
lxxvii. Aplicação
de selante
de fóssulas
fissuras. prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
lxxviii. Aplicação tópica de flúor. do plano
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
lxxix. Atividade educativa em saúde
bucal.
Endereço
dobacteriana).
plano
lxxx. Controle de biofilme (placa
lxxxi. Controle de cárie incipiente.
lxxxii. Profilaxia: polimento coronário.
Aslxxxiii.
partes Teste
acima identificadas
e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
de fluxo salivar.
lxxxiv.
Teste ou
deFamiliar,
PH salivar.
Saúde
Individual
na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
lxxxv. Imobilização dentária em dentes decíduos.
lxxxvi. Colagem de fragmentos dentários.
lxxxvii. Curativo de demora em endodontia.
Capítulo I - Atributos do Contrato
lxxxviii. Faceta direta em resina fotopolimerizável.
lxxxix. Restauração atraumática em dente permanente.
xc. Restauração de amálgama - 1 face.
Art. 1xci.
- Restauração
O presente contrato
tem por- 2objeto
de amálgama
faces.a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
xcii. Restauração
de amálgama
- 3 faces.
Assistência
à Saúde Individual
e/ou Familiar,
na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
xciii. Restauração de amálgama - 4 faces.
xciv. Restauração em ionômero de vidro - 1 face.
1
5
ANS - nº 31098-1
Contrato Privado de Assistência à saúde
xcv. Restauração em ionômero de vidro - 2 faces.
xcvi. Restauração em ionômero de vidro - 3 faces.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
xcvii. Restauração em ionômero de vidro - 4 faces.
xcviii. Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face.
Qualificação
da Operadoraem
-5 resina fotopolimerizável - 2 faces.
xcix. Restauração
c. Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces.
ci. Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces.
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
cii.Social
Pulpectomia.
Razão
ciii. Pulpotomia.
CNPJ
40.223.893/0001-59
civ. Remoção de corpo estranho intracanal.
cv. Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico.
ALAMEDA
TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
cvi. Remoção de núcleo
intrarradicular.
Endereço
SP – CEP: 06455-020
cvii. Retratamento endodôntico
birradicular.
cviii. Retratamento endodôntico multirradicular.
cix. Retratamento endodôntico
Classificação
OPERADORA unirradicular.
cx. Tratamento endodôntico birradicular.
cxi. Tratamento endodôntico multirradicular.
cxii. ANS
Tratamento endodôntico
unirradicular.
Registro
31098-1
cxiii. Imobilização dentária em dentes permanentes.
cxiv. Raspagem sub-gengival/alisamento radicular.
cxv. Raspagem supra-gengival.
Qualificação
do CONTRATANTE
cxvi. Remoção
dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana).
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
cxvii. Coroa provisória com pino.
do plano
Nome
cxviii. Coroa provisória sem pino.
informações
prestadas
porpara
telefone
no momento da adesão
cxix. Coroa total em cerômero Conforme
(conforme
rol, ou seja,
apenas
anteriores).
Filiação
do plano
cxx. Coroa total metálica.
cxxi. Núcleo metálico fundido. Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Data
de nascimento
do plano
cxxii.
Pino pré-fabricado.
Inscrição
no Cadastro
de Pessoa
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
cxxiii. Remoção
de trabalho
protético.
Física
do plano
cxxiv. Restauração metálica fundida.
Cédula
de Identidade
- em
Órgão
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
cxxv. Coroa
de acetato
dente
permanente.
Expedidor
do plano
cxxvi. Coroa de aço em dente permanente.
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
cxxvii. Coroa de policarbonato em
dente permanente.
Endereço
do plano
3.2.
As coberturas determinadas acima ficam automaticamente alteradas quando
da ocorrência da publicação e vigência de novo Rol de Procedimentos
As partesOdontológicos,
acima identificadas
e qualificadas
firmam
este contrato
de Prestação pelas
de Serviços
de Assistência
editado
pela ANS,
sendo
estas substituídas
constantes
no à
novo Rol.
Saúde Individual
ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
4. EXCLUSÕES DE COBERTURA.
Capítulo I - Atributos do Contrato
4.1.
Estão excluídos da cobertura deste contrato:
I - Qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos odontológicos
Art. 1 - vigentes
O presente
contrato
tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
à época
do evento;
II - à Os
procedimentos
buco-maxilares
constantes
do Odontológica,
Rol de Procedimentos
e no
Assistência
Saúde
Individual e/ou Familiar,
na modalidade
Assistência
conforme previsto
Eventos odontológicos vigentes à época do evento e suas despesas hospitalares;
6
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
III - As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de
procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
executadas em consultório.
IV - Qualquer procedimento realizado antes do início da cobertura ou do
Qualificação
da Operadora
cumprimento
das-5carências previstas, bem como aquele que eventualmente for
realizado após a rescisão do presente contrato.
V - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
- Procedimentos odontológicos para fins estéticos, bem como prótese ou órteses
Razão VI
Social
para o mesmo fim;
CNPJ
40.223.893/0001-59
VII - Medicamento importado e não nacionalizado, ou seja, sem registro vigente na
ANVISA;
ALAMEDA
TOCANTINS, 525para
– SALA
28 – Centrodomiciliar;
Empresarial – Alphaville – Barueri –
VIII - Fornecimento
de medicamento
tratamento
Endereço
SP – CEP: 06455-020
IX - Casos de cataclismos,
guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente;
X - TratamentosOPERADORA
ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não
Classificação
reconhecidos pela autoridade competente;
XI - Consultas domiciliares.
Registro ANS
31098-1
5. VIGÊNCIA – DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1.
Este Contrato terá o início de vigência a partir da data de sua assinatura da
Qualificação
do CONTRATANTE
proposta
de adesão ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer
Conforme
prestadasconsecutivos,
por telefone nocom
momento
da adesão
primeiro e terá duração mínima
de informações
12 (doze) meses
renovação
do plano
Nome automática e prorrogando-se
por prazo indeterminado.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação§ Único - Não será exigidadopela
planoCONTRATADA cobrança de taxa ou de qualquer
informaçõesdo
prestadas
porContrato.
telefone no momento da adesão
outro valor como condição Conforme
para a renovação
presente
Data de nascimento
do plano
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Física
do plano
6. PERÍODOS DE CARÊNCIA.
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
6.1.
Para ter direito às coberturas
e procedimentos garantidos no presente
porperíodos
telefone no
da que
adesão
Contrato, os beneficiários Conforme
deverão informações
cumprir osprestadas
seguintes
demomento
carência,
Endereço
plano
serão contados a partir do do
início
de vigência do Plano:
• 24(vinte e quatro) horas para as urgências e emergências, definidas neste
As partesContrato.
acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
• 60(sessenta) dias para Consulta, Odontopediatria, Radiologia, Periodontia,
Cirurgia e Prevenção em Saúde Bucal, Ortodontia, Dentística e Endodontia.
Capítulo I - Atributos do Contrato
Art. 1 -
7. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES.
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
7.1. à Não
seIndividual
aplicam e/ou
aos planos
Assistência
Saúde
Familiar,odontológicos
na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
7
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
8.1.
É garantida pela CONTRATADA cobertura dos atendimentos nos casos de
urgência e de emergência, decorrentes de odontalgias, de hemorragias ou de
Qualificação
da Operadora
-5 incluindo:
acidente
pessoal,
a) curativo em caso de hemorragia bucal;
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
b) curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia/necrose;
Razão Social
c)
d)
e)
f)
Endereçog)
h)
i)
Classificação
j)
CNPJ
Registro ANS
imobilização dentária temporária;
40.223.893/0001-59
recimentação de peça protética;
tratamento de alveolite;
TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
colagem deALAMEDA
fragmentos;
SP – CEP: 06455-020
incisão e drenagem
de abscesso extra-oral;
incisão e drenagem de abscesso intra-oral;
reimplante OPERADORA
de dente avulsionado.
demais procedimentos de Urgência/ Emergência dispostos no rol de
procedimentos vigente à época deste Contrato.
31098-1
Reembolso em Casos de Urgência e Emergência
8.2.
A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência
Qualificação
do CONTRATANTE
odontológica,
nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for
por telefone
no momento dapela
adesão
possível a utilização de Conforme
serviçosinformações
próprios, prestadas
contratados
ou credenciados
do plano
Nome CONTRATADA.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
8.3.
do plano
O reembolso de que trata
o artigo anterior será realizado com base nos valores
informações
prestadas
por telefoneno
no momento
da adesão
da “Tabela de Referência”Conforme
que é utilizada
pela
CONTRATADA
pagamento
de
Data deseus
nascimento
plano
prestadores, vigentedona
data do pagamento e à disposição para fins de
Inscrição
no Cadastro
de administrativa
Pessoa Conforme
prestadas por telefone no momento da adesão
consulta,
na sede
da informações
CONTRATADA.
Física
do plano
Cédula
Conforme informações
por telefone
momento de
da adesão
8.4. de O Identidade
prazo para- a Órgão
CONTRATADA
efetuar oprestadas
reembolso
será, nonomáximo,
30
Expedidor
plano
(trinta) dias, contados da do
apresentação
dos seguintes documentos originais, que
Conforme
prestadas
por telefone
no momento da adesão
posteriormente serão devolvidos,
nainformações
hipótese de
reembolso
parcial:
Endereço
do plano
8.4.1.Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;
As partes
acima
identificadas
e qualificadas
firmam este
contrato de
Prestação
de Serviços
de Assistência
8.4.2.
Relatório
do odontologista
assistente,
declarando
o nome
do paciente,
descrição
do à
tratamento
respectiva
justificativa
dos procedimentos
e data
do atendimento;
Saúde Individual
ou eFamiliar,
na modalidade
Assistência
Odontológica,realizados
que obedecerá
às seguintes
cláusulas:
8.4.3.
Notas fiscais, faturas ou recibos de honorários do odontologista assistente;
8.4.3.1. Os valores dispostos
Tabela
Referência nunca serão inferiores
Capítulo I - na
Atributos
dode
Contrato
àqueles praticados pela CONTRATADA no pagamento aos seus
prestadores.
8.4.3.2.
beneficiários
terãoa até
dozedemeses,
contados
data
de de
Art. 1 O
presenteOs
contrato
tem por objeto
prestação
serviços na
forma deda
Plano
Privado
ocorrência do evento de urgência e emergência, para solicitar o
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
reembolso, sob pena de prescrição desse direito, tal como determina a lei
civil brasileira.
1
8
ANS - nº 31098-1
8.5.
Contrato Privado de Assistência à saúde
Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento
que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
de urgência ou emergência.
Qualificação
da
Operadora -5
8.6.
Remoção
8.6.1. Não se aplica à assistência odontológica.
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
Razão Social
CNPJ
40.223.893/0001-59
9. MECANISMOS
DE REGULAÇÃO.
ALAMEDAGuia
TOCANTINS,
525 – SALA
28 – Centro
Empresarial – Alphaville – Barueri –
de Leitura
Contratual
– GLC
SP – CEP: 06455-020
Endereço
A CONTRATADA fornecerá ao beneficiário TITULAR o Guia de Leitura
Contratual
– GLC.
Classificação
9.1.
OPERADORA
Cartão Individual de Identificação
Registro ANS
9.2.
31098-1
A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários incluídos no presente contrato o
Cartão Individual de Identificação, com indicação das características básicas do
plano contratado.
Qualificação do CONTRATANTE
Nome
Conforme informações
por de
telefone
no momentoapós
da adesão
9.2.1. A CONTRATADA entregará
o Cartãoprestadas
Individual
Identificação
a
do plano
inclusão do beneficiário.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação9.2.2. A qualquer tempo, do
plano a CONTRATADA alterar o Cartão Individual de
poderá
Conforme
informações
prestadas por
no momento dapara
adesão
Identificação ou adotar
novo sistema
de distinção
detelefone
seus beneficiários,
Data de nascimento
plano
uma melhor prestaçãododos
serviços.
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
direitos e vantagens deste contrato, é condição
Física 9.2.3. Para a fruição dos
do plano
pelos beneficiários,
Cartão
Individual
de
Cédula de obrigatória
Identidade a- apresentação,
Órgão Conforme informações
prestadas pordo
telefone
no momento
da adesão
de um documento original de identidade,
Expedidor Identificação válido, acompanhado
do plano
contendo foto, legalmente
reconhecido.
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do plano
9.2.4. Ocorrendo a perda, inutilização por quebra ou defeito, ou extravio de
quaisquer
documentos,
Cartão deIndividual
deServiços
Identificação,
o à
As partes acima
identificadas
e qualificadasincluindo
firmam esteo contrato
Prestação de
de Assistência
CONTRATANTE deverá comunicar o fato, por escrito à CONTRATADA, em
Saúde Individual
Familiar, nae modalidade
Assistência
Odontológica, que
obedecerá
cláusulas:
48ou
(quarenta
oito) horas,
para cancelamento
e, quando
foràsoseguintes
caso, emissão
de segunda via.
Condições de Atendimento
Capítulo I - Atributos do Contrato
9.3.
A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos os
procedimentos de assistência odontológica, nas condições previstas a seguir:
Art. 1 - I - OConsultas:
presente contrato
tem por objeto
a prestação
serviços
na forma
Plano Privado de
os beneficiários
serão
atendidosdeno
consultório
do de
odontologista,
dentre
os credenciados
CONTRATADA;
Assistência
à Saúde
Individual e/oupela
Familiar,
na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
II - Atendimentos clínicos ambulatoriais: serão prestados nos consultórios, nas
clínicas e hospitais próprios ou contratados.
1
9
ANS - nº 31098-1
Contrato Privado de Assistência à saúde
III - Exames Complementares, serviços auxiliares e terapias: serão prestados
pela rede própria ou pela rede contratada, desde que solicitados por profissional
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
odontologista.
IV - Atendimentos de Urgência e Emergência e Internações: serão prestados
Qualificação
da Operadora clínicas
-5
nos consultórios,
e hospitais próprios ou contratados.
9.4.
Para a utilização de serviços dos Prestadores, o BENEFICIÁRIO deverá
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
apresentar (i) o Cartão de Identificação, juntamente com (ii) documento de
Razão Social
CNPJ
identidade legalmente válido, (iii) requisição para a realização de exames ou
40.223.893/0001-59
tratamentos e, nos casos previstos, (iii) autorização prévia da CONTRATADA, para
a realização do serviço.
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
Endereço
9.5.
SP – CEP:
06455-020
Todos os serviços
odontológicos
cobertos pelo Contrato deverão ser aprovados
pela CONTRATADA, através de contato do Prestador junto à Central de Liberação
da CONTRATADA.
Os procedimentos nas especialidades de prótese, ortodontia e
Classificação
OPERADORA
implantodontia, quando cobertos pelo plano contratado, estarão sujeitos à
aprovação prévia da CONTRATADA mediante a análise das radiografias,
e o plano
de tratamento (quando cabível e contratado), que devem ser
Registroorçamento
ANS
31098-1
enviadas obrigatoriamente à mesma.
9.6.
Os serviços assegurados serão prestados exclusivamente dentro dos recursos
Qualificação
do CONTRATANTE
próprios
ou contratados pela CONTRATADA e somente pelos odontologistas
Conformeentregue
informações
por telefoneexcetuando-se
no momento da adesão
credenciados, conforme relação
à prestadas
CONTRATANTE,
os
do planona forma prevista por esse instrumento.
Nome casos de urgência e emergência
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
do plano
Divergências
Técnicas
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Data
de nascimento
do plano
9.7.
Em situações de divergências
técnicas, que eventualmente possam vir a
Inscrição
no Cadastro
Pessoa Conforme
informações
prestadas
por telefone nose
momento
da adesão
ocorrer
durante de
a vigência
do presente
contrato,
a CONTRATADA
compromete
Física a:
do plano
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
I - Fornecer ao beneficiário
laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como
Conforme
informações
prestadas
telefoneque
no momento
adesão
cópia de toda a documentação
relativa
às questões
de por
impasse
possam da
surgir
Endereço
do plano
no curso do contrato, decorrente
da utilização dos mecanismos de regulação;
II - Garantir ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo
máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos
As partes
identificadas
e qualificadas
firmam ou
esteem
contrato
Prestação
de Serviços
de Assistência
de acima
aplicação
das regras
de regulação,
prazodeinferior
quando
caracterizada
a à
urgência;ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
Saúde Individual
III - Garantir, no caso de situações de divergências odontológicas a respeito de
autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo
profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por odontologista da
Capítulo
I - Atributos
do Contrato
CONTRATADA e por um
terceiro,
escolhido
de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
Art. 1 -
O presente contrato tem por
objeto
a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
Rede
de Prestadores
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
9.8.
Os beneficiários poderão obter informações sobre a rede credenciada da
CONTRATADA pelo site disponibilizado pela CONTRATADA.
10
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
9.9.
A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários uma Central de
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
Atendimento, apta a receber e esclarecer dúvidas, dar orientações, receber
solicitações de autorizações, conferir autorizações de procedimentos, realizar a
Qualificação
da Operadora
-5
regulação
de procedimentos,
entre outras atividades.
9.10.
A Central de Atendimento operará em regime 24/7, ou seja, 24 (vinte e quatro)
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
horas por dia durante os 7 (sete) dias da semana, incluindo sábados, domingos e
Razão Social
CNPJ
feriados.
40.223.893/0001-59
10. FATOR MODERADOR.
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
Endereço
10.1.
SP – CEP: poderá
06455-020
A CONTRATANTE
contratar a assistência odontológica em regime de
coparticipação e/ou franquia, no pagamento de consultas, tratamentos eletivos, e
exames que o grupo beneficiado vier a realizar.
Classificação
OPERADORA
10.1.1. O percentual definido de coparticipação e/ou franquia estará indicado no
Anexo I - Condições
Registro ANS
31098-1 Especiais, parte integrante deste contrato.
11. FORMAÇÃO E PAGAMENTO DA MENSALIDADE.
Qualificação do CONTRATANTE
Conformeneste
informações
prestadas
por estabelecer
telefone no momento
da adesão
11.1. A forma de preço contratada
instrumento
para
os valores
a
do plano
Nome serem pagos pela cobertura
assistencial é a classificada como “preestabelecido”,
Conforme
informações prestadas
por telefone
da das
adesão
ou seja, o pagamento do valor
da mensalidade
é efetuado
antes no
damomento
utilização
Filiaçãocoberturas contratadas. do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Data
de nascimento
plano
11.2.
O CONTRATANTE sedoresponsabilizará
pelo pagamento à CONTRATADA da
Inscrição
no Cadastro
de Pessoa
informações
prestadas pordotelefone
no momento
adesão
importância
mensal
obtida Conforme
pela soma
das mensalidades
beneficiário
Titulardacom
Física a dos dependentes inscritos
do plano
de acordo com os preços estipulados para o Plano
Cédula contratado
de Identidade
- ÓrgãodaConforme
no momento
adesão.informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
§ 1º - A mudança da forma
de pagamento da mensalidade do Plano ou o
Endereço
do plano
cancelamento do Plano deverão ser formalmente comunicados à CONTRATADA
com pelo menos 30 (trinta) dias de antecedência da mensalidade vincenda.
As partes acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
§ 2º - Os vencimentos das mensalidades respeitarão a data de vencimento
Saúde Individual
ou Familiar,
na modalidade
Assistência
Odontológica,
que obedecerá
às seguintes
cláusulas:
constante
na Proposta
de Adesão
assinada
pelo Beneficiário
Titular
e a cobrança
será enviada para o endereço indicado. O ônus da mensalidade será integralmente
do beneficiário, sendo que a forma de cobrança das mensalidades será definida na
ocasião da adesão ao Plano. Na hipótese do beneficiário não receber, por
Capítulo
Atributos do
Contrato
qualquer motivo, o instrumento
deI -cobrança
das
mensalidades do Plano em tempo
hábil para seu pagamento no vencimento, não o exime da quitação da parcela
correspondente, devendo o mesmo contatar a CONTRATADA a fim de que se
Art. 1 - providencie
O presente
tem por objeto
prestação de serviços na forma de Plano Privado de
2ª.contrato
via do instrumento
de acobrança.
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
§ 3º - Os valores correspondentes à prestação de serviço, já incluem a tributação
incidente sobre prestação ora CONTRATADA, incluindo, mas não se limitando a
11
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
ISS, PIS, COFINS. Estes valores poderão sofrer alterações em caso de
modificação na legislação tributária em vigor.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
11.3.
As faturas emitidas deverão ser liquidadas até a data de vencimento escolhida
Qualificação
Operadora -5
pelodaCONTRATANTE.
§ Único - Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
bancário, o pagamento poderá ser realizado no primeiro dia útil subseqüente.
Razão Social
CNPJ
40.223.893/0001-59
11.4. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados
juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao
525 – SALA
Empresarial
Alphaville sobre
– Barueri
tempo de atraso,ALAMEDA
além deTOCANTINS,
multa moratória
de 28
2%– Centro
(dois por
cento) –incidente
o–
Endereço
SP – CEP: 06455-020
valor do débito atualizado.
11.5. O atraso no OPERADORA
pagamento das faturas por período superior a 60 (sessenta) dias,
Classificação
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do Contrato, facultará a
CONTRATADA suspender todos os atendimentos até a efetiva liquidação do
da denúncia do Contrato.
Registrodébito,
ANS sem prejuízo
31098-1
11.6. A eventual utilização dos serviços contratados durante o período de suspensão
implica no dever do CONTRATANTE de pagar à CONTRATADA o respectivo
Qualificação
do CONTRATANTE
custo,
aferido através da “Tabela de Referência”.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
do plano
12.1. Os valores das contraprestações
pecuniárias do benificiário Titular bem como
Conforme informações
prestadas poretelefone
no momento
adesão
dos dependentes serão reajustados
de forma automática
anual pelo
IGP/M -daFGV
Data de(Índice
nascimento
plano
Geral de Preços dodoMercado
da Fundação Getúlio Vargas) acumulado nos
Inscrição
no Cadastro
de meses,
Pessoa eConforme
informações
prestadas
telefone
da adesão
últimos
12 (doze)
na sua falta
por outro
índicepor
que
venhanoa momento
substituí-lo.
Física
do plano
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
13. FAIXAS ETÁRIAS.Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do plano
Nome
12. REAJUSTE.
13.1. Por se tratar de um produto odontológico com preço único preestabelecido, não
será levada em consideração, para efeito deste contrato, as faixas etárias que cada
As partesum
acima
e qualificadas
este contrato
de Prestação
de Serviços de
Assistência à
dosidentificadas
beneficiários
titulares firmam
e dependentes
estiverem
enquadrados,
conforme
quadroou
abaixo
discriminado:
Saúde Individual
Familiar,
na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
Variação de
preço
I - Atributos do Contrato
00 Capítulo
– 18 anos
19 – 23 anos
0%
24 – 28 anos
0%
Art. 1 O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
29 – 33 anos
0%
Assistência à Saúde Individual e/ou34Familiar,
na modalidade Assistência
Odontológica, conforme previsto no
– 38 anos
0%
39 – 43 anos
0%
1
12
Faixas Etárias
ANS - nº 31098-1
Contrato Privado de Assistência à saúde
Qualificação da Operadora -5
Razão Social
44 – 48 anos
0%
49 – 53 anos
0%
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
54 – 58 anos
0%
59 anos ou mais
0%
14. CONDIÇÕES
DEEMPRESAS
PERDACONVENIOS
DA QUALIDADE
DELTDA.
BENEFICIÁRIO.
ODONTO
DENTÁRIOS
14.1.
CNPJ
A perda da40.223.893/0001-59
qualidade de BENEFICIÁRIO TITULAR poderá ocorrer nas
hipóteses de rescisão deste Contrato.
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
14.2.
Endereço
Perderão a qualidade
de BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES aqueles que forem
SP – CEP: 06455-020
formalmente descredenciados pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, pela perda da
condição de dependência, devidamente comprovada e nas hipóteses de rescisão
Classificação
deste Contrato. OPERADORA
14.3.
O BENEFICIÁRIO DEPENDENTE que perder a condição de beneficiário
Registropoderá
ANS
contratar31098-1
novo plano na modalidade individual/familiar, aproveitando as
carências já cumpridas, desde que a nova contratação se dê no prazo máximo de
30 (trinta) dias da perda da qualidade de beneficiário, mediante aprovação da
CONTRATADA.
Qualificação do CONTRATANTE
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
14.4. Além disso, perderá a qualidade de BENEFICIÁRIO, TITULAR OU
do plano
DEPENDENTE, o beneficiário que cometer fraude, ato ilícito civil ou penal, para
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
obtenção do atendimento.
Nome
Filiação
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
14.5. A extinção do vínculo do BENEFICIÁRIO TITULAR, inclusive por motvio de
Data de nascimento
do plano
óbito, não extingue o Contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das
Física
do plano
obrigações decorrentes, desde que não tenha havido rescisão unilateral do
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Contrato por fraude ou não-pagamento
da mensalidade. (inciso II, do parágrafo
Expedidor
do plano
único, do artigo 13, da Lei Conforme
9656/1998).,
desde que seja eleito um novo Titular para
informações prestadas por telefone no momento da adesão
o grupo familiar.
Endereço
do plano
15. RESCISÃO / SUSPENSÃO.
As partes acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
15.1.
Será considerado rescindido este Contrato, sem o direito de permanência dos
Saúde Individual
ou Familiar,
na modalidade
Odontológica,
que obedecerá
às seguintes cláusulas:
beneficiários
dependentes,
se Assistência
houver atraso
no pagamento
da contraprestação
por
período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos doze
meses de vigência, desde que a CONTRATADA notifique o CONTRATANTE
inadimplente no 50º (qüinquagésimo) dia e sem prejuízo do direito de se requerer
Capítulo I - Atributos do Contrato
judicialmente a quitação do
débito com suas conseqüências moratórias.
§ Único – Caso o beneficiário Titular queira rescindir o Contrato antes de
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
completada a vigência inicial de 12 (doze) meses, será devido o pagamento de
Assistência
à Saúde
Individual
e/ou Familiar,
na modalidade
Odontológica,
conforme
previsto no
multa
rescisória
equivalente
a 20%
(vinte porAssistência
cento) das
mensalidades
restantes
para se completar o primeiro período de vigência.
Art. 1 -
13
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
15.2. Sem prejuízo de outras penalidades legais cabíveis rescindi-se também este
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
Contrato, nas hipóteses de fraude comprovada, declaração de informações falsas,
incompletas ou omissão destas, realizadas pelo CONTRATANTE, que influenciem
Qualificação
da Operadorado
-5 Contrato.
na celebração
§ Único - A falta da notificação prevista neste artigo implica na subsistência das
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
obrigações assumidas.
Razão Social
CNPJ
40.223.893/0001-59
Endereço
SP – CEP: 06455-020
15.3. A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante
a vigência do Contrato cessará na data da rescisão formal do mesmo, correndo as
ALAMEDA
525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
despesas a partir
daí por TOCANTINS,
conta do CONTRATANTE.
15.4. Durante o período de atraso das contraprestações pecuniárias e desde que
comunicado o beneficiário
Classificação
OPERADORAsobre o inadimplemento no 50º dia, a CONTRATADA se
reserva o direito de suspender as coberturas do Plano.
Registro ANS16. DISPOSIÇÕES
31098-1 GERAIS.
16.1. Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes,
lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas,
Qualificação
do CONTRATANTE
exames
e quaisquer outros procedimentos.
Nome
16.2.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
plano
Na eventualidade dedoinsatisfação
quanto ao plano ou atendimento dos
Conforme
prestadasOporCONTRATANTE
telefone no momentodeverá
da adesão
profissionais e empregados
da informações
CONTRATADA,
Filiaçãoencaminhar reclamação escrita
do plano
para o endereço da CONTRATADA.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Data
de nascimento
do plano
16.3.
Qualquer tolerância não
implica perdão, novação, renuncia ou alteração do
Inscrição
no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
pactuado.
Física
do plano
Cédula
- Órgãoreconhece
Conforme informações
prestadas
por seu
telefone
no momento
da adesão
16.4. de O Identidade
CONTRATANTE
expressamente
que
vínculo
contratual
é
Expedidor
do plano
apenas com a CONTRATADA.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do plano
16.5. A CONTRATADA não
se responsabilizará por qualquer acordo ajustado
particularmente com odontologistas, hospitais ou entidades, contratadas ou não.
As partes
identificadas
qualificadas
contrato
de Prestação
de Serviços
de 1998,
Assistência
16.6. acima
Atendendo
ao edisposto
no firmam
Artigo este
20 da
Lei 9.656,
de 4 de
junho de
a à
CONTRATADA
repassará
mensalmente
à Agência
Nacional
de cláusulas:
Saúde
Saúde Individual
ou Familiar, na
modalidade Assistência
Odontológica,
que obedecerá
às seguintes
Suplementar – ANS – arquivo contendo informações cadastrais dos Beneficiários
enviadas pelo CONTRATANTE.
Capítulo I - e
Atributos
do Contrato
16.7. O CONTRATANTE reconhece
aceita que
a operação do Plano Odontológico
se sujeita às normas e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS. Desta forma, poderá a CONTRATADA ser demandada pela referida agência
Art. 1 - reguladora
O presente
tem documentos,
por objeto a prestação
serviçosrealizar
na forma
Plano Privado
a contrato
apresentar
informardedados,
oudeabster-se
de de
realizar
procedimentos,
outros.
Assistência
à Saúde
Individual e/ou entre
Familiar,
na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
14
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
16.8. Quaisquer alterações na legislação pertinente, que levem à alteração
compulsória do Desenho do Plano, serão adotadas imediatamente, ou no prazo
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
estipulado na legislação, pela CONTRATADA, independentemente de solicitação
do CONTRATANTE neste sentido.
Qualificação da Operadora -5
16.9. A não prestação das informações corretas das exclusões, inclusões e
alterações de Beneficiários, do Desenho do Plano, ou quaisquer outras de
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
responsabilidade do CONTRATANTE sob o presente Contrato, desonera
Razão Social
completamente a CONTRATADA de quaisquer ônus delas decorrentes, arcando o
CNPJ
40.223.893/0001-59
CONTRATANTE, integralmente, com os custos e despesas eventualmente havidos
pela CONTRATADA por conta das mesmas.
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
Endereço
SP – CEP: 06455-020
16.10. Eventuais alterações
no Desenho do Plano por solicitação do CONTRATANTE
e com aprovação por escrito da CONTRATADA serão responsabilidade do
CONTRATANTE.
A eventual alteração no Desenho do Plano, que esteja em
Classificação
OPERADORA
desacordo com a legislação pertinente são de exclusiva responsabilidade da
CONTRATADA, não podendo o CONTRATANTE, para efeitos deste Contrato, ser
em hipótese alguma pelo descumprimento da legislação vigente.
Registroresponsabilizada
ANS
31098-1
16.11. O CONTRATANTE, por seus dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar
todas as informações de natureza cadastral ou não, quando solicitadas pelos
Qualificação
do CONTRATANTE
órgãos
de fiscalização de assistência à saúde.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
do plano
Nome
16.12. É obrigação do CONTRATANTE
em comunicar formalmente qualquer
Conforme informações
prestadas por
no momento
adesão
alteração dos dados cadastrais,
inclusive mudança
detelefone
endereço.
Assimda não
Filiaçãoprocedendo estará isentando
do plano
a CONTRATADA de qualquer responsabilidade ou
informações prestadas por telefone no momento da adesão
conseqüência por falha de Conforme
comunicação.
Data de nascimento
do plano
Inscrição
Cadastro de
Pessoa
Conforme do
informações
por telefone
momento da adesão
16.13. noOcorrendo
perda
ou extravio
Cartão prestadas
de Identificação,
o no
CONTRATANTE
Física deverá comunicar, por escrito,
do planoo fato à CONTRATADA, para cancelamento ou,
Cédula quando
de Identidade
- emissão
Órgão Conforme
informações
for o caso,
de segunda
via. prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
Conforme
informações prestadas
pordos
telefone
no momento
da adesão
16.14. Todos os direitos relativos
à propriedade
intelectual
materiais,
softwares,
Endereço
docomerciais,
plano
marcas, patentes, segredos
invenções, entre outros direitos relativos à
propriedade intelectual, existentes ou eventualmente desenvolvidas e
implementadas pela CONTRATADA para a consecução do objeto do presente
As partesContrato,
acima identificadas
qualificadas firmam
estee contrato
de Prestação
Serviços
de Assistência
são de epropriedade
desta,
somente
poderão de
ser
utilizados
pelo à
CONTRATANTE
pela Assistência
Rede Referenciada
sobobedecerá
a vigência
do presente
Saúde Individual
ou Familiar, nae/ou
modalidade
Odontológica, que
às seguintes
cláusulas:
Contrato.
16.15. Em caso de rescisão do presente instrumento, deverá o CONTRATANTE
Capítulo
- Atributos do
Contrato marcas, patentes, segredos
cessar imediatamente o uso
dos Imateriais,
softwares,
comerciais, invenções, entre outros direitos relativos à propriedade intelectual, sob
pena de violação de direito à propriedade intelectual.
Art. 1 -
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
16.16. à Todas
as comunicações,
documentos,
informações
e dados trocados
entre
as no
Assistência
Saúde Individual
e/ou Familiar,
na modalidade
Assistência Odontológica,
conforme
previsto
PARTES serão consideradas informações confidenciais (doravante, “Informações
15
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
Confidenciais”), e não poderão ser divulgadas para terceiros sem o expresso e
inequívoco consentimento da outra PARTE.
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
16.17. Não estão sujeitas ao disposto na Cláusula retro acima as Informações
Qualificação
da Operadora
-5 ao tempo de sua divulgação:
Confidenciais
que,
(a) Sejam de domínio público;
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
(b) Sejam devidamente conhecidas da outra PARTE previamente à celebração do
Razão Social
presente instrumento, sem infração a quaisquer restrições de confidencialidade;
40.223.893/0001-59
(c) Sejam solicitadas, requeridas ou requisitadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, sob a legislação pertinente; e/ou
525cadastrais
– SALA 28 – Centro
Empresarial
– Alphaville – Barueri
(d) Integrem o ALAMEDA
universoTOCANTINS,
dos dados
relativos
aos Beneficiários,
que –
Endereço
SP – CEP: à06455-020
devem ser transmitidos
ANS mensalmente.
CNPJ
16.18. As PARTESOPERADORA
deverão dispensar às Informações Confidenciais o mesmo
Classificação
tratamento dispensado às suas próprias informações confidenciais, de modo a
evitar sua divulgação sem a devida aprovação da outra PARTE.
Registro ANS
31098-1
16.19. As PARTES, no entanto, reservam-se o direito de divulgar sua relação
comercial decorrente do presente Contrato para fins de publicidade institucional. As
disposições desta Cláusula sobreviverão à rescisão do Contrato e permanecerão
Qualificação
do CONTRATANTE
válidas
por um prazo de 5 (cinco) anos a contar da data de rescisão.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
do plano
Nome
16.20. Este Contrato foi elaborado
em conformidade com a legislação vigente, assim,
Conforme
informações
por telefone
no momentodo
daque
adesão
qualquer alteração das normas
que
implique prestadas
em necessária
modificação
Filiaçãoaqui foi pactuado, poderádo
plano ajuste das condições, inclusive com possíveis
ensejar
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
reflexos na contraprestação.
Data de nascimento
do plano
Inscrição
Cadastro de Pessoapor
Conforme
informações prestadas
telefone no momento
da adesão
16.21. noO CONTRATANTE,
seus dependentes,
autorizapor
a CONTRATADA
a prestar
Física todas as informações dedonatureza
plano
cadastral ou não, quando solicitadas pelos
Cédula órgãos
de Identidade
- Órgão
Conforme informações
de fiscalização
de assistência
à saúde.prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do plano
informaçõespor
prestadas
por telefone
no momento
da adesão
16.22. A CONTRATADA não Conforme
se responsabiliza
qualquer
informação
ou promessa
Endereço
plano
que não esteja assinada do
por
pessoa autorizada, nem mesmo por informações,
promessas , promoções ou outros compromissos que não sejam aqueles previstos
no presente contrato, exceto se previamente aprovados pela CONTRATADA por
As partesescrito.
acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
16.23. Não cabe ao CONTRATANTE e seus dependentes pleitear qualquer
ressarcimento pecuniário decorrente de atendimento fora das cláusulas deste
Contrato e alheios às formas de operação dos planos da CONTRATADA.
Capítulo I - Atributos do Contrato
16.24. São documentos integrantes do presente Contrato: Anexo I – Condições
Especiais, Guia de Leitura Contratual e Manual de Orientação para Contratação de
Art. 1 - Planos
O presente
contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
de Saúde.
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
16
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
17.Operadora
FORO DE
Qualificação da
-5 ELEIÇÃO.
17.1. Fica eleito o foro do domicílio da CONTRATANTE para dirimir qualquer
demanda sobre ODONTO
o presente
contrato,
com renúncia
expressa
EMPRESAS
CONVENIOS
DENTÁRIOS
LTDA. de qualquer outro, por
Razão Social
mais privilegiado que seja.
CNPJ
40.223.893/0001-59
Endereço
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
ANEXO
I - CONDIÇÕES ESPECIAIS
SP – CEP:
06455-020
Conforme as Condições Gerais do Contrato de Prestação de Serviços de Assistência
Odontológica, firmado entre a ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA.
Classificação
e a CONTRATANTE, OPERADORA
ficam estabelecidas as seguintes alterações/ caracterizações nas
Condições Gerais do Contrato, cujas Cláusulas prevalecem onde colidir com as mesmas:
Registro ANS
31098-1
1.
SERVIÇOS E BENEFÍCIOS ADICIONAIS
1.1.
A CONTRATANTE
cobertura na especialidade de Ortodontia restringe-se à confecção, sem
Qualificação
do
custo para o beneficiário, Conforme
de aparelho
ortodôntico
fixopor
e ou
móvel,
finalidade
informações
prestadas
telefone
no com
momento
da adesão
do plano exclusivamente nos profissionais (ortodontistas)
Nome reparadora, desde que realizados
referenciados pela CONTRATADA.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Filiação
do plano
1.2.
EXCLUEM-SE DA COBERTURA
OS CUSTOS
DEtelefone
TAXAS
MENSAIS
DE
Conforme informações
prestadas por
no momento
da adesão
E DOCUMENTAÇÃO
ORTODÔNTICA, COMO RADIOGRAFIAS E
Data deMANUTENÇÃO
nascimento
do plano
FOTOGRAFIAS,
CONFECÇÃO
DOSpor
MESMOS.
Inscrição
no Cadastro deNECESSÁRIAS
Pessoa ConformeÀinformações
prestadas
telefone no momento da adesão
Física
do plano
1.3. de A Identidade
confecção- de
aparelho
ortodôntico
um evento
não no
obrigatório
Cédula
Órgão
Conforme
informações éprestadas
por telefone
momento dapela
adesão
legislação pertinente às do
operadoras
de plano de saúde odontológico, sendo
Expedidor
plano
portanto, uma liberalidadeConforme
da CONTRATADA
aos beneficiários
e desse
informações prestadas
por telefonedo
no Plano
momento
da adesão
modo disponível exclusivamente
nos prestadores referenciados pela
Endereço
do plano
CONTRATADA, não se podendo exigir da CONTRATADA a cobertura desse
evento em locais em que não haja rede referenciada especializada, e ainda sendo
qualquer tipo
de reembolso
nesta
As partesvedado
acima identificadas
e qualificadas
firmam
esteespecialidade.
contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
1.4.
A taxa de manutenção de aparelhos ortodônticos será paga mensal e
diretamente pelo beneficiário ao prestador referenciado.
1.5.
Será ainda de responsabilidade
do beneficiário,
o custo de confecção ou reparo
Capítulo I - Atributos
do Contrato
de aparelhos ortodônticos quando da perda, extravio, má utilização ou atos que
danifiquem o aparelho original.
Art. 1 -
1.6.
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
A CONTRATADA não avaliza ou reconhece qualquer tipo de Contrato proposto
Assistência
à Saúde
Individual
Familiar,aonabeneficiário
modalidade do
Assistência
pelo
profissional
de e/ou
ortodontia
Plano. Odontológica, conforme previsto no
17
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
Qualificação da
2.Operadora
TAXAS-5MENSAIS
2.1.
As taxas mensais para os usuários titulares ativos, seus dependentes e
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
agregados serão:
Razão Social
CNPJ
40.223.893/0001-59
PRODUTO
Endereço Individual
TAXAS
NA ANS
INDIVIDUAIS
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro Empresarial – Alphaville – Barueri –
467.571/12-1
R$ 19,90
SP – CEP: 06455-020
Individual + 1 dependente
467.571/12-1
R$ 39,80
Individual + 2 OPERADORA
dependentes
467.571/12-1
R$ 59,70
Individual + 3 dependentes
467.571/12-1
R$ 79,60
Individual + 4 dependentes
467.571/12-1
R$ 99,50
Classificação
Registro ANS
31098-1
Qualificação do CONTRATANTE
Nome
Nº DE REGISTRO
3.
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
PLANO(S) - COBERTURAS
ADICIONAIS
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
3.1.
Filiação
A CONTRATADA assegurará
do plano aos beneficiários regularmente inscritos, além
daquelas coberturas previstas
no rol
de procedimentos,
seguintes
coberturas,
Conforme
informações
prestadas por as
telefone
no momento
da adesão
acordo com o plano contratado:
Data dede
nascimento
do plano
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Física
do plano
PLANO
TABELA informações
– Reg. ANS:
467.571/12-1
Cédula
de CREDICARD
Identidade - NOVA
Órgão Conforme
prestadas
por telefone no momento da adesão
Sepultamento radicular
Expedidor
do plano
Levantamento radiográfico (exame
radiodôntico)
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
Radiografia da atm
Endereço
do plano
Tele - radiografia com traçado cefalométrico
Telerradiografia
As partes
acima identificadas
e qualificadas
firmam
este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Tracionamento
cirúrgico
com finalidade
Ortodôntica
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
4.
FATOR MODERADOR.
4.1.
Capítulo I - Atributos do Contrato
FRANQUIA: Serão utilizados os seguintes critérios e condições para aplicação
de franquias do beneficiário no custeio da assistência, fixados em Anexo
Art. 1 - específico:
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
18
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
EVENTO
FRANQUIA
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
A. Consulta/Auditoria
0%
B. Urgência e Emergência
0%
Qualificação da Operadora -5
C. Prevenção
0%
D. Odontopediatria
0%
E. Radiologia
0%
ODONTO EMPRESAS CONVENIOS DENTÁRIOS LTDA.
Razão Social
F. Dentística
0%
0%
CNPJ G. Endodontia
40.223.893/0001-59
H. Periodontia
0%
I. Cirurgia
ALAMEDA TOCANTINS, 525 – SALA 28 – Centro 0%
Empresarial – Alphaville – Barueri –
J. Anatomia Patologica
0%
Endereço
SP – CEP: 06455-020
K. Prótese
0%
L. Ortodontia
0%
Classificação
M. Implantodontia OPERADORA
0%
Registro ANS
31098-1
4.2.
A CONTRATADA não tem responsabilidade pelo pagamento dos valores
acima, que serão pagos diretamente pelo CONTRATANTE ao prestador dos
serviços,
pertencentes à rede própria ou credenciada da CONTRATADA.
Qualificação
do CONTRATANTE
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
do plano
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
5. PLANOS COM REEMBOLSO.
Filiação
do plano
Conforme
informações prestadas por telefone no momento da adesão
5.1.
Não se aplica ao presente
Contrato.
Data de nascimento
do plano
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Física
6. RATIFICAÇÃO do plano
Cédula de Identidade - Órgão Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Expedidor
do e
plano
6.1.
Permanecem em vigor
ficam ratificadas todas as cláusulas e condições
informações
prestadasde
porAssistência
telefone no momento
da adesão
previstas no Contrato deConforme
Prestação
de Serviços
Odontológica
Endereço
do plano
firmado entre as partes, e não
alteradas por este Anexo I.
Nome
As partes acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
Capítulo I - Atributos do Contrato
Art. 1 -
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
19
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
Operadora: Odonto Empresas Convênios Dentários Ltda.
CNPJ: 40.223.893/0001-59
No. Registro ANS: 31098-1
Tel.: 4003 7707
0800 880 7707
Individual ou Familiar – Plano Odontológico
Qualificação da Operadora -5
Razão Social
ODONTO
EMPRESAS
CONVENIOS
DENTÁRIOS LTDA.
Guia
de Leitura
Contratual
CNPJ
40.223.893/0001-59
Página
do
Contrato
ALAMEDA TOCANTINS,
– SALA 28à –pessoa
Centro física
Empresarial
– Alphaville
Determina
se o plano525
destina-se
ou jurídica.
A – Barueri –
SP – CEP: 06455-020
contratação
pode ser individual/familiar, Coletivo por Adesão ou
8
Coletivo Empresarial.
Define
a amplitude de cobertura assistencial do plano de saúde. A
SEGMENTAÇÃO
Classificação
OPERADORA
segmentação assistencial é categorizada em referência, hospitalar
ASSISTENCIAL
8
com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
Registro ANS
31098-1
odontológica
e suas combinações.
Define o padrão acomodação para o leito de internação nos
PADRÃO DE
8
planos hospitalares, pode ser coletiva ou individual.
ACOMODAÇÃO
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a
ÁREA
Qualificação
do CONTRATANTE
as coberturas
de assistência
saúde
contratadas.
A da adesão
GEOGRÁFICA DE garantir todas
Conforme
informações
prestadasàpor
telefone
no momento
ABRANGENCIA
E exceção da nacional
8
do plano é obrigatória a especificação nominal do(s)
Nome
estados(s) ouConforme
município(s)
que compõem
aspor
áreas
de abrangência
ATUAÇÃO
informações
prestadas
telefone
no momento da adesão
estadual, grupo
de estados, grupo de municípios ou municipal.
Filiação
do plano
É o conjuntoConforme
de procedimentos
que o beneficiário
tem
COBERTURAS E
informaçõesa prestadas
por telefone
no direito,
momento da adesão
previsto nadolegislação
de saúde suplementar pelo Rol de
PROCEDIMENTOS
Data de nascimento
plano
e Eventos
em Saúde,
que por
constitui
a referência
GARANTIDOS
Inscrição no Cadastro procedimentos
de Pessoa Conforme
informações
prestadas
telefone
no momento da adesão
básica para do
cobertura
10
Física
plano mínima obrigatória, e no contrato firmado
a operadora,
conforme
a segmentação
assistencial
domomento
plano da adesão
Cédula de Identidade com
- Órgão
Conforme
informações
prestadas por
telefone no
contrato. Odo beneficiário
deve analisar detalhadamente as
Expedidor
plano
coberturas a Conforme
que tem direito.
informações prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do de
plano
É o conjunto
procedimentos a que o beneficiário não tem
EXCLUSÕES
DE
direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a
COBERTURAS
13
segmentação assistencial do plano contratado.
As
partes acima
e qualificadas
este contrato
de Serviços
de Assistência à
Doenças
e lesõesfirmam
preexistentes
– DLPde– Prestação
são aquelas
existentes
DOENÇAS
E identificadas
antes
da contratação
do plano
de saúdeque
e que
o beneficiário
ou cláusulas:
LESÕES
Saúde
Individual ou Familiar,
na modalidade
Assistência
Odontológica,
obedecerá
às seguintes
14
seu responsável saiba ser portador.
PREEXISTENTES
(DLP)
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a
CARÊNCIAS
Capítulo
I - Atributos
Contrato
cobertura após
a contratação
dodo
plano.
Quando a operadora exigir
cumprimento de carência, este período deve estar
obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após
14
Art. 1 O presente contrato
tema por
objeto oa prestação
de serviços
na forma
de Plano
cumprida
carência,
beneficiário
terá acesso
a todos
os Privado de
procedimentos
previstos
em seu contrato
e na
legislação, conforme
exceto previsto no
Assistência à Saúde Individual
e/ou Familiar,
na modalidade
Assistência
Odontológica,
eventual cobertura parcial temporária por DLP.
CONTRATAÇÃO
Endereço
20
ANS - nº 31098-1
1
Contrato Privado de Assistência à saúde
MECANISMOS DE
REGULAÇÃO
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação),
assistenciais
(direcionamento
e/ou
perícia profissional) e/ou
Individual
ou Familiar – Plano
Odontológico
16
administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
Qualificação da Operadora -5
Define o período em que vigorará o contrato.
VIGÊNCIA
14
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A
RECISÃO
20
suspensão
descontinua
a vigência
do contrato.
/SUSPENSÃO
ODONTO EMPRESAS
CONVENIOS
DENTÁRIOS
LTDA.
Razão Social
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de
REAJUSTE
CNPJ
40.223.893/0001-59
mensalidade
do plano de saúde em razão de alteração nos custos,
ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas
19
tecnologias
e nível de525utilização
serviços.
A variação
da – Barueri –
ALAMEDA TOCANTINS,
– SALA 28 dos
– Centro
Empresarial
– Alphaville
Endereço
SP – CEP: 06455-020
mensalidade
por mudança de faixa etária é o aumento decorrente
da alteração de idade do beneficiário.
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da
CONTINUIDADE
Classificação
OPERADORA
mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coNO PLANO
participação em eventos, habilita ao direito de continuar
COLETIVO
Não se
vinculado
por determinados períodos ao plano coletivo
EMPRESARIAL
Registro
ANS
31098-1
aplica
empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
(ART. 30 E 31 DA
LEI No. 9656/1998). aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e
gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
Qualificação do CONTRATANTE
Conforme
informações
prestadas oporbeneficiário
telefone no momento
da adesão
Para informar-se sobre estes e outros
detalhes
do contrato,
deve contatar
a
do plano
Nome
operadora.
Permanecendo dúvidas, pode
consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo DisqueConforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
ANS (0800-701-9656).
Filiação
do plano
ConformeAinformações
prestadas por
telefone
no momento da adesão
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI
LEITURA INTEGRAL
DO
CONTRATO
Data de nascimento
do plano
Inscrição no Cadastro de Pessoa Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Física
do plano
O Guia
Leitura Contratual
é uma
exigência
da Resolução
Normativa
195/2009,
da Agência
Cédula
dede Identidade
- Órgão
Conforme
informações
prestadas
por telefone
no momento
da adesão
Expedidor
do planode Saúde Suplementar.
Nacional
Conforme informações prestadas por telefone no momento da adesão
Endereço
do plano
As partes acima identificadas e qualificadas firmam este contrato de Prestação de Serviços de Assistência à
Saúde Individual ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, que obedecerá às seguintes cláusulas:
Capítulo I - Atributos do Contrato
Art. 1 -
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano Privado de
Assistência à Saúde Individual e/ou Familiar, na modalidade Assistência Odontológica, conforme previsto no
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ANS - nº 31098-1
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50390137-1