I.Introdução:
A consulta médica, entendida como ato profissional mais importante e fundamental para o
processo diagnóstico e conseqüentemente terapêutico, vem cedendo lugar aos procedimentos
complementares necessários para a assistência ao paciente. No entanto, estes exames complementares não podem ser o substitutivo da relação médico-paciente.
Os PPCMs – Procedimentos Padronizados em Clínica Médica - beneficiam o profissional, ao
conceder-lhe melhor remuneração e propiciar o acompanhamento evolutivo da doença, concedendo aos usuários um atendimento mais humanizado e de qualidade.
As doenças incluídas no Rol de Procedimentos Padronizados em Clínica Médica são aquelas de
maior freqüência nos atendimentos em consultórios; com possibilidade de internação devido à
evolução desfavorável e aquelas que têm possibilidade de acompanhamento com periodicidade
maior que a normalmente aceita para fins de pagamento de consulta em consultório.
II.Objetivos:
• Melhoria de acesso e qualidade de atendimento nos casos indicados para acompanhamento;
• Reduzir as internações e / ou permanência hospitalar;
• Valorização do trabalho exercido pelo médico cooperado, possibilitando-lhe melhor remuneração;
• Melhoria da relação médico-paciente.
III. Normas para Utilização PPCM
Procedimentos Padronizados em Clínica Médica:
A) Gerais:
1. Os procedimentos clínicos do grupo 65.xx.xxx.x foram criados para atender a esta mo-
dalidade de tratamento clínico em consultório, de acordo com as patologias constantes no
protocolo feito para esta modalidade de atendimento e inclui o acompanhamento realizado
até a alta do cliente;
2. As solicitações de PPCM – Procedimento Padronizado em Clínica Médica – em con-
sultório devem ser feitas após a realização da consulta, quando a evolução clínica do cliente
indicar necessidade de acompanhamento. Devem ser feitas via Teleatendimento através do
0800-301166, quando os dados constantes no item I das Normas de Auditoria serão informados. Ressalta-se que a senha autoriza o atendimento, porém a remuneração dependerá da
conformidade dos dados apresentados com as exigências contidas no protocolo;
3. A autorização (senha) terá validade de 30 dias corridos a partir da liberação. Cada código
autorizado estará obrigatoriamente vinculado a um CID. Só poderá haver autorização para
os CIDs previamente cadastrados (vide anexo 1). Um mesmo código não pode ser autorizado
duas vezes dentro do período de validade (30 dias) da senha.
4. A autorização não significa pagamento, que somente será feito após a análise da audi-
toria médica. Especialmente nesta fase de implantação, a Auditoria Médica da Cooperativa
analisará os PPCMs, caso a caso, sendo eventualmente necessários contatos com cooperados e clientes para correções e aperfeiçoamento.
5. Tendo recebido a senha de autorização, o cooperado deverá preencher de forma legível
todos os campos constantes do formulário específico para Procedimentos Padronizados
– Formulários de Procedimentos Padronizados da Unimed Juiz de Fora (vide anexo) e, após
a alta do cliente, encaminhar para a Unimed Juiz de Fora para fins de pagamento, juntamente com a produção mensal. É obrigatório, para análise do Setor de Produção e Auditoria,
a descrição resumida do quadro clínico, evolução clínica por atendimento e informação dos
resultados dos exames complementares realizados, bem como o preenchimento de campos
para processamento, controle e pagamento pela Unimed Juiz de Fora;
6. O Formulário de Procedimentos Padronizados será preenchida exclusivamente pelo médico nos campos de informações técnicas do tratamento.
7. Quando um cliente atendido em consultório para PPCM – Procedimento Padronizado em
Clínica Médica necessitar de internação hospitalar ou houver desistência, o PPCM será cancelado, recebendo o cooperado apenas a consulta inicial.
8. O valor a ser pago aos cooperados por “pacote” de tratamento consta da tabela “Anexo 1
- Doenças Incluídas / Códigos dos “Pacotes” PPCM”;
9. Esta modalidade de PPCM – Procedimentos Padronizados em Clínica Médica em consultório está inicialmente prevista apenas para clientes da Unimed Juiz de Fora, ou seja, estão excluídos os clientes de intercâmbio;
10. Os Formulários de Procedimentos Padronizados devidamente preenchidos deverão ser
enviados juntamente com a produção mensal para a Unimed Juiz de Fora para fins de auditoria e pagamento.
11. Exames complementares: a verificação de exames complementares não significa por
si só a caracterização como “reconsulta“ ou sinalização para solicitação de código PPCM,
a não ser, que venha confirmar diagnóstico e a evolução do quadro clínico indique a necessidade de acompanhamento clínico. Tal condição deverá constar em Guia própria, bem como
o resultado dos exames de forma resumida. A critério da Auditoria, poderá ser realizada comprovação dos mesmos.
12. O médico ou a secretária deverão dar ciência ao cliente dos valores do custo do PPCM,
fornecido pelo teleatendimento UnimedJF, em casos de usuários de planos co-participativos.
13. Os clientes portadores de planos em custo operacional deverão retirar a Guia de Autorização na Unimed Juiz de Fora, onde será efetuado o pagamento.
IV – Fluxo Operacional
V – Normas de Auditoria:
1. Verificar se consta o número da senha liberada pelo Teleatendimento. A existência da
Cliente Unimed
Juiz de Fora busca
atendimento
Médico Cooperado
realiza a Consulta e
lança na planilha e/ou
cartão magnético
Não
Cliente
retorna?
Fim
Sim
senha significa:
a. Condição de médico cooperado da Unimed Juiz de Fora.
b. Usuário da Unimed Juiz de Fora.
c. CID 10 compatível com o PPCM.
d. Periodicidade da solicitação do código específico para o mesmo usuário.
2. Verificar campos obrigatórios de preenchimento do Formulário de PP:
1- Médico Cooperado preenche a
Guia de Solicitação de
Procedimentos Padronizados.
Doença
PPCM?
Sim
2- A secretária ou o Médico
Cooperado liga para o
Teleatendimento para obter a
senha de autorização.
3. Verificar o Código PPCM solicitado, verificando na tabela anexa o número de atendimen-
Não
tos previsto para cada código.
4. Nos casos em que o Auditor julgar que os dados contidos no Formulário estejam corretos,
Fim
Teleatendimento
verifica se os dados
são compatíveis.
Não
a. Dados de identificação do cliente.
b. Histórico e evolução do quadro clínico.
c. Avaliar compatibilidade do quadro clínico com o código solicitado.
d. Data(s) dos atendimentos feitos e assinatura do responsável em cada atendi- mento.
ele deverá assinar e carimbar no campo próprio “Observações do Auditor” liberando a Guia
para o setor de Produção proceder a tramitação com vista a liberação de pagamento.
Fim
5. Nos casos que o auditor julgar que os dados contidos no Formulário não indiquem que
deva ser autorizado, utilizar os campos do Formulário que contem os motivos padronizados
pela Unimed JF para glosas – assinalando-o(s), assinar e carimbar no campo específico de
glosa.
Sim
6. Após auditar os formulários do PPCM, elaborar estatísticas e gráficos que demonstrem a
Autoriza liberando
a senha.
Responsável
assina a Guia.
Desistência
ou Internação.
Não
Completa o Tratamento.
Encaminha a Guia para a Unimed
JF para auditoria e pagamento.
Sim
Fim
evolução de tais programas em relação:
a. Quantidade (guias apresentadas e liberadas para pagamento).
b. Repercussão nas internações relacionadas por CID 10 que compõem cada código PPCM (global e específicos por códigos).
c. Encaminhar tais resultados pra as instâncias superiores.
VI – Normas para inclusão ou exclusão de novos
códigos PPCM:
A lista de PPCM – Procedimentos Padronizados em Clínica Médica não está fechada; novas
inclusões ou exclusões dependerão de protocolo a ser definido pela Unimed Juiz de Fora e
informado posteriormente aos cooperados.
VII – Anexos:
2. Formulário de Procedimento Padronizado:
1. Tabela de Códigos PPCM:
PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS
EM CLÍNICA MÉDICA - PPCM
(65.05.000-2)
TRANSTORNOS DO EQUILÍBRIO
84.04.001-7
DOENÇA HIPERTENSIVA
84.04.002-5
DOENÇAS CARDÍACAS
84.04.003-3
PNEUMOPATIAS / BRONCOPATIAS
84.04.004-1
BRONCOESPASMO / ASMA
84.04.005-0
TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS
84.04.006-8
CELULITE / ERISIPELA
84.04.007-6
ENDOCRINOPATIAS - DIABETES MELLITUS
84.04.008-4
CID 10
PATOLOGIA
H830
Labirintite
I10
I159
I500
I509
I110
I501
I47
I20
J158
J129
J159
J189
J180
J181
J13
J441
J440
J459
J450
J458
E86
A09
K529
K591
A46
L039
E10
E11
Hipertensao essencial
Hipertensao secund NE
Insuf cardiaca congestiva
Insuf cardiaca NE
Doenc cardiaca hipertensiva c/insuf cardiaca
Insuf ventricular esquerda
Arritmia Paroxistica
Angina Pectoris
Outr pneumonias bacter
Pneumonia viral NE
Pneumonia bacter NE
Pneumonia NE
Broncopneumonia NE
Pneumonia lobar NE
Pneumonia dev Streptococcus pneumoniae
Doenc pulmonar obstr cron c/exacerb aguda NE
Doen pulm obs cron c/inf resp ag tr resp inf
Asma NE
Asma predom alergica
Asma mista
Deplecao de volume
Diarreia e gastroenterite orig infecc presum
Gastroenterite e colite nao-infecc NE
Diarreia funcional
Erisipela
Celulite NE
Diabetes Mellitus insulino-dependente
Diabetes Mellitus não insulino-dependente
Orientações de Preenchimento - Formulário de Procedimentos Padronizados
CAMPOS E DESCRIÇÃO
01
02
03
04
05
Nome do cliente, conforme consta no cartão, em letra de forma e legível
16 número restantes do cartão do cliente, após 0
Data de Nascimento do cliente
Sexo do cliente
Preenchimento Obrigatório - CID 10, de acordo com o diagnóstico principal - preenchimento obrigatóriamente pelo médico
solicitante
06 Código do Procedimento Padronizado
07 Local de Atendimento (Consultório) - Padrão
08 Preenchimento Obrigatório - Data da primeira consulta
09 Preenchimento Obrigatório - Diagnóstico
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Preenchimento Obrigatório - Senha de autorização da Unimed Juiz de Fora
Preenchimento Obrigatório – Data e hora da senha de autorização
Preenchimento Obrigatório - Assinatura e carimbo do médico solicitante
Preenchimento Obrigatório - Data da 1ª consulta
Seqüência numérica
Preenchimento Obrigatório - Assinatura do cliente ou responsável (em caso de analfabetismo e/ou impossibilidade de assinar, colocar a impressão digital)
Preenchimento Obrigatório - Hora da realização do(s) exame(s)/procedimento(s)
Preenchimento Obrigatório - Data da realização do(s) exame(s)/procedimento(s)
Assinatura do médico auditor
Data da análise pela auditoria
Preenchimento Obrigatório - Assinatura do cliente ou responsável (em caso de analfabetismo e/ou impossibilidade de assinar, colocar a impressão digital)
Preenchimento Obrigatório - Número do documento de identidade do cliente ou responsável
PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS DE CLÍNICA MÉDICA
TRANSTORNOS DO EQUILÍBRIO
CONSULTAS
PREVISTAS
VALOR TOTAL
EM CH
01
170
02
335
65.05.001-0
(Atendimento previsto para casos agudos de labirintite com necessidade
de ajuste de medicação)
65.05.002-9
(Atendimento previsto para as crises hipertensivas: situações de
descompensação da DH quando da necessidade de ajuste de medicação)
65.05.003-7
(Atendimento previsto para as situações de descompensação cardíaca
quando da necessidade de ajuste da medicação instituída)
02
335
65.05.004-5
65.05.005-3
PNEUMOPATIAS / BRONCOPATIAS
BRONCOESPASMOS / ASMA
TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS
02
02
332
389
02
333
01
170
02
334
DOENÇA HIPERTENSIVA
DOENÇAS CARDÍACAS
65.05.006-1
(Atendimento previsto para clientes na faixa etária acima de 65 anos e
portadores de desidratação)
65.05.007-0
(Atendimento previsto para os casos caracterizados como de doença
inflamatória aguda)
65.05.008-6
(Atendimento previsto para os casos de DM em fase de descompensação
clínica que exigem ajuste terapêutico)
CELULITE / ERISIPELA
DIABETES MELLITUS
Diretoria Executiva
Dr. Hugo Borges
Diretor Presidente
Diretora Superintendente
Diretor Administrativo Financeiro
Dra. Nathércia Abrão
Dr. Angelo Atalla
Conselho de Administração
3. Tabela de Valores dos Procedimentos Padronizados em Clínica Médica
CÓDIGOS
65.05.000-0
Dr. Amaury Bara
Dra. Angela Barra
Dr. Darlan Kneipp
Dr. Elídio Fábio de Lana
Dr. Elmano de Araújo Loures
Dr. Glauco Correa de Araújo
Dr. Luiz Carlos Bertges
Dr. Rogério Baumgratz
0800 030 11 66