Operadora:
UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ ­ FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS CNPJ: 78.339.439/0001­30
N° de Registro na ANS: 312720
Nº de Registro do produto:
AMBULATORIAL+HOSPITALAR+OBSTETRÍCIA (APARTAMENTO) – 466.173/12­7
AMBULATORIAL+HOSPITALAR+OBSTETRÍCIA (ENFERMARIA) – 466.170/12­2
AMBULATORIAL+HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA (APARTAMENTO) – 466.171/12­1 AMBULATORIAL+HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA (ENFERMARIA) – 466.172/12­9
Site: www.unimed.com.br
SAC: 0800­414554
SAC (deficiente auditivo): 0800­6422009
5, 6
7, 8
e9
9 e 10
11 e 12
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
11
3, 4, 5,
19, 20
e 21
17
17
14, 15
e 16
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
Nome do Beneficiário:
Inicio de vigência:
Plano Contratado:
CONTRATO DE ADESÃO
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
1 OBJETIVO
Através do presente contrato V.Sa. e dependentes incluídos estão garantindo a participação em um contrato
coletivo por adesão que tem como ESTIPULANTE a EXTRAMED Administração e Serviços Médicos Ltda.,
registrada na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número 41420-4, na modalidade
Administradora de Benefícios, e como SUB-ESTIPULANTE a APP – SINDICATO DOS TRABALHADORES
EM EDUCAÇÃO PÚBLICA DO PARANÁ e UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ – Federação Estadual
das Cooperativas Médicas, registrada na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número 312720.
Neste contrato a ESTIPULANTE, EXTRAMED Administração e Serviços Médicos Ltda, caracteriza-se como
entidade que subscreve as condições do plano com a OPERADORA UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ –
Federação Estadual das Cooperativas Médicas, cabendo a esta a assunção dos riscos e fornecimento das
facilidades de atendimento previstas, restando a EXTRAMED a função de administrador dos serviços de emissão e
controle de cobrança, de acordo com o previsto na Resolução Normativa da ANS – RN 196/2009;
Através da participação no presente plano, V.Sa. estará usufruindo das vantagens de um CONTRATO
COLETIVO POR ADESÃO, ficando portanto sujeito às condições dos CONTRATOS COLETIVOS POR
ADESÃO, às condições contratuais que regem o presente plano e estão expressas no CONTRATO
COLETIVO POR ADESÃO COM CO-PARTICIPAÇÃO, em poder do ESTIPULANTE.
OBJETO
1.1 A UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ – Federação Estadual das Cooperativas Médicas,
OPERADORA de Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com o §1º, do artigo 1º da Lei nº 9.656/98,
com a redação dada pela MP 2.177 de 2001, nos termos do plano escolhido, a cobertura de custos de assistência
médico-hospitalar e serviços auxiliares de diagnose e terapia, de todas as doenças da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, de acordo com o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, vigente à época do evento, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, através da RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010, e suas atualizações ,
através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela
OPERADORA, observada a exclusão expressa de cobertura nos prestadores discriminados no anexo deste
contrato.
1.2 O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações individuais às partes, conforme o
disposto nos artigos 458 a 461, do Código Civil, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do
Consumidor.
1.3 Fazem parte do presente contrato a Proposta de Adesão que inclui a Declaração de Saúde dos
BENEFICIÁRIOS, o Rol de Procedimentos Médicos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e a
Rede Credenciada da OPERADORA.
1.3.1 – Este plano não possui reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares sendo a utilização dos
procedimentos cobertos exclusivamente na rede credenciada da OPERADORA.
1.3.2 - O Rol de Procedimentos Médicos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, pode ser
obtido no site da ANS: www.ans.gov.br. Este Rol de Procedimentos é atualizado periodicamente pela
ANS, e constitui a referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde,
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
1.3.3 - A nomenclatura médica de doenças a que se referem este contrato e seus anexos e aditivos, segue a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima versão – CID
10, da Organização Mundial de Saúde.
1
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
1.4 TIPO DE CONTRATAÇÃO
O tipo de contratação deste plano é Coletivo por Adesão, ou seja, aquele que oferece cobertura de atenção prestada
a BENEFICIÁRIO que integre uma população que mantenha vínculo com a SUB-ESTIPULANTE, de caráter
profissional, classista ou setorial.
1.5 CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS, SEGMENTAÇÃO ASSISTÊNCIAL, ABRANGÊNCIA
GEOGRÁFICA, AREA DE ATUAÇÃO DO PLANO E PADRÃO DE ACOMODAÇÃO;
Garantia ao BENEFICIÁRIO da cobertura dos itens constantes do Rol de Procedimentos Médicos e
Eventos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS de acordo com o plano escolhido
pelo BENEFICIÁRIO, sendo opcional ao mesmo escolher no momento da contratação o tipo de
acomodação e da Contratação da garantia complementar de Obstetrícia, segue abaixo relação de
planos;
1.5.1 A área de abrangência de atendimento está em consonância com a classificação estabelecida na
RDC nº 4 da ANS, de 18 de fevereiro de 2000, ou outra que vier a sucedê-la, cujo conteúdo pode ser
encontrado no site da ANS: www.ans.gov.br
1.5.2 A escolha do plano será feita exclusivamente entre os planos oferecidos na Solicitação de Adesão,
selecionados entre as seguintes opções:
a)Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL MATER
– ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia.
a1) Padrão de Acomodação – APARTAMENTO
a2) Número Registro ANS – 466.173/12-7
a3) Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde - NACIONAL
a4) Área de Atuação do Plano de Saúde - NACIONAL
a5) Plano com Coparticipação de 25% nos procedimentos ambulatoriais
b)Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO BÁSICO MATER –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia.
b1) Padrão de Acomodação - ENFERMARIA
b2) Número Registro ANS – 466.170/12-2
b3) Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde - NACIONAL
b4) Área de Atuação do Plano de Saúde - NACIONAL
b5) Plano com Coparticipação de 25% nos procedimentos ambulatoriais
c)Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar (Sem Obstetrícia)
c1) Padrão de Acomodação - APARTAMENTO
c2) Número Registro ANS – 466.171/12-1
c3) Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde - NACIONAL
c4) Área de Atuação do Plano de Saúde - NACIONAL
c5) Plano com Coparticipação de 25% nos procedimentos ambulatoriais
d)Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar (Sem Obstetrícia)
d1) Padrão de Acomodação - ENFERMARIA
d2) Número Registro ANS – 466.172/12-9
d3) Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde - NACIONAL
d4) Área de Atuação do Plano de Saúde - NACIONAL
d5) Plano com Coparticipação de 25% nos procedimentos ambulatoriais
2 ALTERAÇÃO DO ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO TITULAR
2.1 É de responsabilidade do BENEFICIÁRIO titular comunicar de imediato a ESTIPULANTE qualquer
alteração em seu endereço, para que todas as correspondências e documentos cheguem em tempo hábil em seu
poder.
A inobservância desta condição não impedirá o SUB-ESTIPULANTE, a ESTIPULANTE ou a OPERADORA
quanto à automática aplicação de todas as condições que regem o presente contrato.
3
INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS
3.1 Poderão ser incluídos no plano, proponentes com vínculo sindical com o SUB-ESTIPULANTE, bem como
seu(s) dependente(s) legal(ais), conforme previsto descrito abaixo, pagando a mensalidade, correspondente a sua
faixa etária mais as co-participações.
2
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
Parágrafo Primeiro. À OPERADORA reserva-se o direito de exigir, sempre que necessário, os
comprovantes legais, capazes de atestar a elegibilidade do titular, conforme previsto no caput.
3.2 São considerados BENEFICIÁRIOS dependentes do titular:
a) o cônjuge;
b) os filhos solteiros até 35 (trinta e cinco) anos incompletos;
c) o enteado, a criança ou adolescente, sob a guarda ou tutela do BENEFICIÁRIO titular por força de
decisão judicial solteiro até 35 (trinta e cinco) anos incompletos;
d) a companheira ou companheiro, havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge;
e) os filhos incapazes;
f) netos solteiros até 21 (vinte e um) anos incompletos, desde que sob guarda do titular ou filhos de
dependentes inscritos neste contrato.
3.2.1. É assegurada a inscrição de filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condições de
cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos, desde que
inscrito até 30 dias após a formalização da adoção e apresentado o respectivo termo.
3.2.2. A adesão dos dependentes dependerá da participação do BENEFICIÁRIO titular no plano de
saúde, devendo ser escolhido o mesmo padrão de acomodação para todos (dependentes e titular).
3.3 Todos os BENEFICIÁRIOS preencherão a Proposta de Adesão, que inclui a Declaração de Saúde.
3.4 Com relação aos BENEFICIÁRIOS vigem ainda as seguintes disposições:
a)
Os dependentes para serem incluídos no contrato dependerão da participação do BENEFICIÁRIO
titular no plano de assistência à saúde.
b)
Sem prejuízo das declarações feitas pela ESTIPULANTE e/ou SUB-ESTIPULANTE e
BENEFICIÁRIO, as quais devem observar a boa-fé objetiva, a OPERADORA poderá solicitar à
ESTIPULANTE, a qualquer tempo, os documentos comprobatórios da legitimidade da pessoa jurídica e
da condição de elegibilidade do BENEFICIÁRIO, tais como, porém não limitados a somente estes: atos
constitutivos, inscrições no órgão competente, documentos que comprovem o grau de parentesco dos
dependentes, certidão da sentença de adoção, entre outros.
3.5 O BENEFICIÁRIO incluído no curso do contrato somente terá direito à cobertura, nos termos e limites do
plano escolhido, a partir do primeiro dia útil posterior à movimentação cadastral que o tiver incluído, devendo ser
observados os prazos de carência estipulados na cláusula das Carências.
3.6 As inclusões ou exclusões cadastrais obedecerão, além do previsto neste contrato e seus termos aditivos, às
normas administrativas da OPERADORA.
3.7 Os ônus decorrentes de utilização indevida do sistema por BENEFICIÁRIO excluído do contrato serão de
responsabilidade exclusiva do BENEFICIÁRIO, ficando a OPERADORA e/ou a ESTIPULANTE autorizada,
desde logo, a efetuar a cobrança à mesma dos custos incorridos.
4 MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os BENEFICIÁRIOS devem observar os mecanismos de
regulação adotados pela OPERADORA para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados.
4.1 DA CO-PARTICIPAÇÃO: É a participação financeira na despes a assistencial a ser paga pelo
BENEFICIÁRIO diretamente à ESTIPULANTE, de acordo com os valores praticados na TABELA
UNIMED REFERÊNCIA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo.
4.1.1 Na internação psiquiátrica de BENEFICIÁRIOS portadores de transtornos mentais, caso sejam
ultrapassados os prazos de internação definidos na cláusula de Coberturas e Procedimentos
Garantidos, haverá controle mediante co-participação e não haverá a limitação de valor máximo da
referida co-participação, conforme abaixo:
a) de um a trinta dias, não há co-participação;
b) de trinta e um a sessenta dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento);
c) acima de sessenta dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento).
4.1.2 Nas Internações para os BENEFICIÁRIOS portadores de quadros de intoxicação ou abstinência,
provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que necessitem hospitalização,
estão sujeitas à co-participação pecuniária no total das despesas, de acordo com o número de dias de
internação, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, para o respectivo
paciente, nos seguintes termos:
a) de um a trinta dias, não há co-participação;
b) de trinta e um dias a quarenta e cinco dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento);
c) acima de quarenta e cinco dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento).
3
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
§ único - medicamentos de uso contínuo, ministrados durante o período dos primeiros trinta dias de
internação, não terão co-participação.
4.1.3 FICA ESTABELECIDA A CO-PARTICIPAÇÃO DE 25% (VINTE E CINCO POR CENTO)
SOBRE AS DESPESAS DECORRENTES DA UTILIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
AMBULATORIAIS, ABAIXO DESCRITOS, POR PARTE DOS BENEFICIÁRIOS DESTE
CONTRATO, ATÉ O LIMITE MÁXIMO INFORMADO NA PROPOSTA DE ADESÃO, A
TÍTULO DE CO -PARTICIPAÇÃO, A SER PAGA PELO BENEFICIÁRIO DIRETAMENTE NO
BOLETO A ESTIPULANTE:
Parágrafo primeiro. HAVERÁ CO-PARTICIPAÇÃO EM CONSULTAS COM MÉDICOS,
FONOAUDIÓLOGOS,
PSICÓLOGOS,
NUTRICIONISTAS
E
TERAPEUTAS
OCUPACIONAIS REALIZADAS EM CONSULTÓRIO E PRONTO SOCORRO, EXAMES
E PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE E TERAPIA, REALIZADOS EM
CONSULTÓRIOS MÉDICOS, CLÍNICAS, LABORATÓRIOS E HOSPITAIS EM
REGIME
AMBULATORIAL,
INCLUINDO
MATERIAIS,
MEDICAMENTOS,
HONORÁRIOS E TAXAS RELACIONADAS À EXECUÇÃO DO EXAME E
FISIOTERAPIAS E ACUPUNTURA REALIZADAS EM REGIME AMBULATORIAL,
INCLUINDO
MATERIAIS,
MEDICAMENTOS,
HONORÁRIOS
E
TAXAS
RELACIONADAS À EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS.
Parágrafo Segundo. A CO-PARTICIPAÇÃO É COBRADA POR PROCEDIMENTO
REALIZADO E NÃO POR AMOSTRA, OU SEJA, EM UM EXAME DE SANGUE, POR
EXEMPLO, RETIRA-SE UMA AMOSTRA PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES, MAS É
POSSÍVEL REALIZAR VÁRIOS EXAMES/PROCEDIMENTOS, NESTA HIPÓTESE A
CO-PARTICIPAÇÃO
INCIDIRÁ
SOBRE
A
QUANTIDADE
DE
EXAMES/PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA AMOSTRA.
Parágrafo Terceiro: Fica estabelecido que o teto máximo da co-participação, previsto no
caput, será reajustado anualmente no mesmo percentual de reajuste das mensalidades.
4.2 CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO: A OPERADORA fornecerá, aos BENEFICIÁRIOS inscritos no plano,
o cartão individual de identificação, com prazo de validade, e cuja apresentação, acompanhada de documento de
identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato.
Parágrafo Primeiro. Em caso de exclusão do BENEFICIÁRIO, rescisão, resolução ou resilição
deste contrato, é obrigação do(a) BENEFICIÁRIO devolver os respectivos cartões individuais de
identificação, sob pena de responder pelos prejuízos resultantes de seu uso indevido.
Parágrafo Segundo. Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação, o(a)
BENEFICIÁRIO deverá comunicar imediatamente à ESTIPULANTE, por escrito, sob pena de
responder pelos prejuízos que advierem de sua indevida utilização. A emissão de Segunda via do
cartão de identificação possui custo de emissão, que será cobrado no boleto juntamente com a
mensalidade, conforme custo operacional da OPERADORA vigente na época da solicitação de emissão.
4.3 CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA - Os serviços contratados são prestados
da seguinte forma:
a) Consultas: Os BENEFICIÁRIOS serão atendidos no consultório dos médicos cooperados, indicados
na relação divulgada pela OPERADORA, observado o horário normal de seus consultórios e com
agendamento prévio. As consultas em pronto socorro de prestadores credenciados serão prestadas por
médico plantonista;
b) Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas e cirúrgicas: são realizados por médicos
cooperados ou profissionais e estabelecimentos de saúde credenciados que integram a rede
prestadora de serviços, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços da Unimed e com
autorização prévia da OPERADORA, a qual será fornecida no prazo de 1 (um) dia útil (salvo nas
hipóteses de urgência ou emergência);
Parágrafo Primeiro. Nos casos de urgência e emergência, o BENEFICIÁRIO, ou quem
responda por ele, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data de internação,
para providenciar a autorização da OPERADORA, sob pena da OPERADORA não se
responsabilizar por qualquer despesa.
Parágrafo Segundo. Os BENEFICIÁRIOS com mais de 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes,
lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm prioridade na marcação de consultas, exames e quaisquer
outros procedimentos em relação aos demais BENEFICIÁRIOS.
Parágrafo Terceiro. Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos
profissionais e entidades constantes na relação divulgada no Guia eletrônico através do sítio
4
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
www.unimed.com.br ou na sede da OPERADORA. O plano não inclui quaisquer prestadores
não integrantes da lista do "site", sendo expressamente excluídos a cobertura nos prestadores
de alto custo discriminados no anexo deste contrato, ainda que credenciados por outras
cooperativas Unimed.
Parágrafo Quarto. Eventuais alterações na rede hospitalar observarão o disposto no art. 17 da Lei
9646/98, com comunicação prévia ou autorização da ANS.
4.4 CONDIÇÕES DIFERENCIADAS DE ATENDIMENTO:
a) A OPERADORA poderá divergir da solicitação do médico assistente, utilizando-se de Junta
Médica, conforme prevê o art. 4º da Resolução Consu nº 8/98, tendo como base os protocolos
médicos oficiais e medicina baseada em evidências.
5. TRANSFERÊNCIA DE PLANOS
5.1 A OPERADORA aplicará uma carência de 180 dias nos casos de solicitação de alteração de Enfermaria para
Apartamento.
5.2 A OPERADORA admitirá a redução no padrão de acomodação ou da exclusão da garantia de Obstetrícia
somente após 12 meses da última alta hospitalar.
5.3 A OPERADORA aplicará uma carência de 300 dias nos casos de contratação da garantia Adicional de
Obstetrícia.
6 COMPROVAÇÃO DOS VÍNCULOS ENTRE SUB-ESTIPULANTE, BENEFICIÁRIOS E
DEPENDENTES FINANCEIROS
Para preservar a integridade do resultado do contrato e validação do grupo segurável previsto em contrato, a
OPERADORA poderá solicitar a qualquer momento após a implantação do plano, os documentos atualizados que
comprovem a relação de vínculo, entre BENEFICIÁRIO e ESTIPULANTE, entre BENEFICIÁRIO e SUBESTIPULANTE, e a relação de dependência financeira entre BENEFICIÁRIO Titular e dependentes.
6.1 Na ocorrência de constatação de perda da dependência financeira entre o BENEFICIÁRIO Titular e seus
dependentes ou de qualquer um dos vínculos acima descritos bem como do vínculo associativo do
BENEFICIÁRIO com o SUB-ESTIPULANTE, que não seja informado para o ESTIPULANTE para
providência de cancelamento serão tomadas as providências a seguir:
6.1.1 O BENEFICIÁRIO será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por
atendimento em Rede Referenciada e Autorizações Prévias ocorridas durante o período de vigência sem o
vínculo/dependência, acrescidas de Despesas Administrativas e Financeiras.
6.1.2 A OPERADORA providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do
BENEFICIÁRIO no último dia do mês da ocorrência desta constatação.
7 COMUNICAÇÃO
Caso a Lei ou o regulamento não determine uma forma especial de comunicação, a ESTIPULANTE e
OPERADORA, na sua comunicação com o cliente, poderão se utilizar de qualquer meio possível, entre os quais,
porém não limitados a somente estes: cartas (com ou sem Aviso de Recebimento), e-mails, telefone ou qualquer
outro meio eletrônico ou físico.
8 SIGILO MÉDICO
Conforme o disposto pela RDC 64, de 10 de abril de 2001, e RN 21, de 12 de dezembro de 2002, ambas da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o envio de informações relativas à assistência médica prestada
aos consumidores de planos privados de assistência à saúde, permanecem sob responsabilidade da OPERADORA,
através de seu Coordenador Médico de Informações em Saúde, devidamente cadastrado pela OPERADORA junto
à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que, resguardadas as prerrogativas e obrigações profissionais
desse Coordenador, responde pela omissão ou incorreção dos dados solicitados, sempre objetivando a garantia de
sigilo médico das informações do usuário.
9 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
9.1 A OPERADORA assegurará, aos BENEFICIÁRIOS conforme padrão de plano contratado, a cobertura das
doenças relacionadas na CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde), desde que os serviços médicos, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia, estejam
DEFINIDOS E LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, VIGENTE À
ÉPOCA DO EVENTO, INSTITUÍDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS,
através da RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº - 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010, e suas atualizações,
5
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
realizados em rede própria ou credenciada da OPERADORA, através de seus médicos cooperados ou
profissionais credenciados, observando-se a exclusão expressa de cobertura dos prestadores de alto custo
elencados no Anexo deste contrato, bem como, para fins de liberação, as Diretrizes de Utilização para
Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar previstas na legislação vigente, obedecida a
segmentação e área de abrangência do plano contratado, assegurada independentemente do local de origem do
evento, conforme especificado abaixo:
9.1.1. Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive
obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
9.1.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
9.1.3. Cobertura de consulta e sessões com fonoaudiólogo, limitadas a 24 (vinte e quatro) consultas ou
sessões por ano contratual, desde que solicitadas pelo médico assistente e atendidas as DIRETRIZES
DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
constante no ANEXO I da INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 25, DE 12 DE JANEIRO DE 2010 e suas
atualizações.
Parágrafo único: Para as patologias não mencionadas na diretriz de utilização da norma
supracitada, fica garantida a cobertura até o limite de 6 (seis) consultas ou sessões por ano
contratual.
9.1.4. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista para tratamento de diabetes, limitadas a 12
(doze) consultas ou sessões por ano contratual, desde que solicitadas pelo médico assistente e atendidas
as DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR constante no ANEXO I da INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 25, DE 12 DE JANEIRO
DE 2010 e suas atualizações.
Parágrafo único: Para as demais patologias, fica garantida a cobertura até o limite de 6 (seis)
consultas ou sessões por ano contratual.
9.1.5. Cobertura de consulta e sessões com terapeuta ocupacional, limitadas a 40 (quarenta) consultas ou
sessões por ano contratual, desde que solicitadas pelo médico assistente e atendidas as DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
constante no ANEXO I da INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 25, DE 12 DE JANEIRO DE 2010 e suas
atualizações;
9.1.6. Cobertura de psicologia, limitadas a 40 (quarenta) sessões por ano contratual, bem como, 12
(doze) sessões por ano contratual de psicoterapia, desde que solicitadas pelo médico assistente e atendidas
as DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR constante no ANEXO I da INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 25, DE 12 DE JANEIRO
DE 2010 e suas atualizações;
9.1.7. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos da Resolução
Normativa nº 211/10 e suas atualizações, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser
realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
9.1.8. Cobertura ambulatorial para os seguintes procedimentos considerados especiais, desde que previstos
no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD ambulatoriais;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para
tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao
tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de
administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão
direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como,
hospitais, clínicas, ou ambulatórios;
c) radioterapia ambulatorial: todos os procedimentos descritos no Rol da Resolução Normativa nº 211/10
e suas atualizações, para o segmento ambulatorial;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades
similares, que estejam descritos no Rol da Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações;
e) hemoterapia ambulatorial;
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;
g) Nutrição parenteral e enteral;
h) embolizações listados no rol de procedimentos médicos;.e
6
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
i) Radiologia intervencionista.
9.1.9. Cobertura de cirurgia refrativa – PRK ou Lasik para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau
estável há pelo menos 01 (um) ano, com:
a) Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau
até –4,0; ou
b) Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0, com a refração
medida através de cilindro negativo.
9.1.10. Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à
acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano.
Parágrafo Único: Na hipótese do BENEFICIÁRIO optar por acomodação hospitalar superior
à contratada, ou fizer qualquer outra espécie de acordo que transcenda os limites deste
contrato, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos
e hospitalares, de acordo com o sistema de livre negociação, diretamente com o médico e
hospital, não remanescendo assim qualquer responsabilidade para a OPERADORA.
9.1.11. Cobertura de internações hospitalares em prestadores credenciados, em centro de terapia intensiva ou
similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
9.1.12. Cobertura de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações, caso haja indicação clínica;
9.1.13. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação
quando em atendimento coberto;
9.1.14. Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados quando em atendimento coberto;
9.1.15. Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões
de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar coberta por este contrato;
9.1.16. Cobertura para a remoção do paciente, solicitada pelo médico assistente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar credenciado, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato, quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que não possua o
recurso para efetuar determinados exames ou procedimentos, indispensáveis para controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica;
9.1.17. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar, desde que previstos no Rol
de Procedimentos e suas atualizações:
a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD ambulatorial ou hospitalar;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial ou hospitalar: aquela baseada na administração de
medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos
relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que,
independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados
sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de
Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas ou ambulatórios;
c) radioterapia ambulatorial ou hospitalar: todos os procedimentos descritos no Rol da Resolução
Normativa nº 211/10, e suas atualizações, para os segmentos ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia ambulatorial ou hospitalar;
e) nutrição parenteral ou enteral,;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos da
Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações;
g) embolizações: aquelas listadas no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 e suas
atualizações;
h) radiologia intervencionista prevista no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 e
suas atualizações:
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos da Resolução
Normativa nº 211/10 e suas atualizações:
j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº
211/10 e suas atualizações;
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de
rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
9.1.19. Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas
necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, bem
como a cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme previsto no Rol de Procedimentos da
Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações;
9.1.20. Cobertura de cirurgia de laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia somente
terá cobertura se preenchidas todas as condições e exigências estabelecidas na legislação vigente que
regulamentam esta matéria;
9.1.21 Cobertura de consulta de aconselhamento para planejamento familiar e de dispositivo intra-uterino
(DIU) hormonal e convencional;
9.1.22. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar,
realizadas por profissional credenciado habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação
ministradas durante o período de internação hospitalar;
9.1.23. Cobertura em prestador credenciado da estrutura hospitalar necessária à realização dos
procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, excluído os honorários do cirurgião dentista, com cobertura de exames
complementares previstos no ROL médico (RN 211/10) solicitados pelo cirurgião dentista assistente
habilitado pelo respectivo Conselho de Classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e
alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar;
9.1.24. Cobertura de transplante de medula autólogo, Rins e Córneas, bem como as despesas com os
procedimentos vinculados (aqueles necessários à realização do transplante), incluindo:
a) despesas assistenciais com doadores vivos,
b) medicamentos utilizados durante a internação,
c) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, sendo admitida a exclusão de
medicamentos de manutenção,
d) despesas com captação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. Os candidatos a transplante de
órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar
inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitarse-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
9.1.25. Cobertura de atendimento psiquiátrico, de acordo com as seguintes diretrizes:
9.1.25.1Nível Ambulatorial:
a) o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que
impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas
as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e
patrimoniais importantes;
b) a psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou
mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo
início imediatamente após o atendimento de emergência sendo limitada a doze sessões por
ano de contrato, não cumulativas;
c) tratamento básico, aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas,
cobertura de serviços de apoio diagnóstico e demais procedimentos ambulatoriais previstos
no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 e suas atualizações,
solicitados pelo médico assistente;
9.1.25.2. Nível Hospitalar: fica garantido o tratamento de BENEFICIÁRIOS portadores de
transtornos mentais que estiverem em situação de crise ou de surto psicótico agudo, e que
necessitarem de internação hospitalar em prestadores credenciados, em hospitais
psiquiátricos especializados no tratamento de quadros agudos, ou em unidades psiquiátricas
de hospitais gerais, conforme condições abaixo.
Parágrafo único - As internações de BENEFICIÁRIOS portadores de transtornos
mentais, estão sujeitas à co-participação pecuniária no total das despesas, observada a
TABELA UNIMED REFERÊNCIA, de acordo com o número de dias de internação,
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, para o respectivo
paciente, nos seguintes termos:
a) de um a trinta dias, não há co-participação;
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b) de trinta e um a sessenta dias, co-participação de 50% (cinquenta por
cento);
c) acima de sessenta dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento).
9.1.26. Internações para os BENEFICIÁRIOS portadores de quadros de intoxicação ou abstinência,
provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que necessitem hospitalização,
estão sujeitas à co-participação pecuniária no total das despesas, observada a TABELA UNIMED
REFERÊNCIA, de acordo com o número de dias de internação, consecutivos ou não, nos últimos doze
meses de vigência do contrato, para o respectivo paciente, nos seguintes termos:
a) de um a trinta dias, não há co-participação;
b) de trinta e um dias a quarenta e cinco dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento);
c) acima de quarenta e cinco dias, co-participação de 50% (cinquenta por cento).
§ único - medicamentos de uso contínuo, ministrados durante o período dos primeiros trinta dias de
internação, não terão co-participação.
9.1.27. Cobertura dos atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí
incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas;
9.1.28. Cobertura de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise,
conforme DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA
SAÚDE SUPLEMENTAR constante no ANEXO I da INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 25, DE 12 DE
JANEIRO DE 2010, e suas atualizações, a critério do médico assistente;
9.1.29. Cobertura de despesas de alimentação, fornecida pela entidade hospitalar, para acompanhante, no
caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem
como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente.
9.2 COBERTURA ADICIONAL DE OBSTETRÍCIA COM CONTRATAÇÃO OPCIONAL PELO
BENEFICIÁRIO CONFORME OPÇÃO NA PROPOSTA DE ADESÃO
9.2.1 Os procedimentos descritos abaixo serão disponibilizados pela OPERADORA exclusivamente aos
BENEFICIÁRIOS que fizerem a opção da contratação adicional da garantia de Obstetrícia na proposta de
adesão, respeitando-se os períodos de carência.
9.2.1.1 Cobertura dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério,
observadas as seguintes exigências:
a) cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e
pós-parto imediato;
b) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, titular
ou dependente durante os primeiros trinta dias após o parto, sendo vedada qualquer
alegação de DLP ou aplicação de CPT. Ultrapassado o prazo estabelecido (30 dias), caso o
recém nascido não tenha sido inscrito no plano, conforme previsto na cláusula Condições
de Admissão, cessará a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento.
10 EXCLUSÕES DE COBERTURA
10.1 Com vista ao disposto no art. 10 da Lei 9656/98 e Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº
211/10, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias, estão previstas as seguintes exclusões de cobertura
do plano ora pactuado, conforme definições legais abaixo transcritas:
a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental assim considerados os que empregam
medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registradas ou regularizadas no país; ou os
considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e/ou Conselho Federal
odontológico CFO; ou os tratamentos cujas indicações não constem na bula registrada na ANVISA
(uso off-label);
b) Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo
humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
c) Inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e
esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas,
transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção
póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
d) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
e) Tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida em
prestador credenciado).
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
f) Tratamentos em clínicas de repouso, spas, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de
idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
g) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados,
entendidos como aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;
h) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento
domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de
intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é
exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao
público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas,
ambulatórios);
i) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como
qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro,
órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de
osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato
cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato
cirúrgico;
j) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
k) Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
l) Transplantes, autotransplantes e implantes e as despesas deles decorrentes, com exceção dos
transplantes de córnea, rim e autólogos listados no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa
nº 211/10 e suas atualizações;
m) Consultas e demais atendimentos domiciliares;
n) Quaisquer tratamentos odontológicos, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais constantes no rol
de procedimentos da Resolução Normativa nº 211/10 (e suas atualizações) e a estrutura hospitalar
necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório,
mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;
o) Todos os procedimentos terapêuticos, médicos e hospitalares não listados no Rol de
Procedimentos da RN nº 211/10 e suas atualizações;
p) Procedimentos realizados fora da área de abrangência geográfica estabelecida neste contrato;
q) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter particular
seja em regime hospitalar ou domiciliar;
r) Serviços telefônicos ou qualquer outra despesa extraordinária, sejam realizados pelo
BENEFICIÁRIO internado ou seu acompanhante, como por exemplo, medicamentos não
prescritos pelo médico assistente durante os internamentos cobertos;
s) Parto a termo (normal ou cesárea), assistência ao trabalho de parto e atendimento integral ao
recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI);
t) Secção de ligamentos útero-sacros e amniorredução ou amnioinfusão;
u) Cerclagem do colo uterino e inversão uterina - redução manual ou tratamento cirúrgico;
v) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de
lacerações até de 2º grau);
w) Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais e transfusão fetal intra-uterina.
10.2 EXCLUSÕES DE COBERTURAS PARA OS PLANOS SEM DIREITO A OBSTETRÍCIA
10.2.1 Ficam excluídos os procedimentos descritos abaixo para todos os BENEFICIÁRIOS que não
optarem pela contratação da cobertura adicional de Obstetrícia na Proposta de Adesão;
10.2.1.1 Parto a termo (normal ou cesárea), assistência ao trabalho de parto e atendimento
integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI);
10.2.1.2 Secção de ligamentos útero-sacros e amniorredução ou amnioinfusão;
10.2.1.3 Cerclagem do colo uterino e inversão uterina - redução manual ou tratamento
cirúrgico;
10.2.1.4 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e
sutura de lacerações até de 2º grau);
10.2.1.4 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais e transfusão fetal intrauterina.
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Assinatura:_________________________________
11 PRAZOS DE CARÊNCIAS
Carência é o período ininterrupto durante o qual o BENEFICIÁRIO não terá direito a determinadas coberturas
previstas no contrato. Os prazos de carência não se confundem com o prazo da Cobertura Parcial Temporária –
CPT, correndo eles de maneira independente e não podendo ser somados.
11.1 Serão isentos do cumprimento de carência os BENEFICIÁRIOS cuja solicitação de inscrição no plano
ocorra até 30 (trinta) dias a contar da data de celebração deste contrato.
Parágrafo Primeiro. Os BENEFICIÁRIOS que solicitarem sua inscrição no plano a partir do
31º (trigésimo primeiro) dia da celebração deste contrato cumprirão as carências normais,
definidas neste contrato.
Parágrafo Segundo. Os novos BENEFICIÁRIOS que vierem a se vincular à SUBESTIPULANTE após os 30 (trinta) dias da celebração deste contrato, serão isentos do
cumprimento das carências contratuais desde que façam sua adesão ao plano até 30 (trinta) dias
a contar da data de cada aniversário do Contrato Principal da ESTIPULANTE.
Parágrafo Terceiro. É assegurada a inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doença ou lesão
preexistente, mediante apresentação da Certidão de Nascimento, desde que:
a) a inscrição seja feita em até 30 dias após o nascimento ou adoção;
b) o BENEFICIÁRIO tenha direito à cobertura do parto pela CONTRATADA e
tenha cumprido a carência.
Os novos BENEFICIÁRIOS que vierem a se vincular à SUB-ESTIPULANTE após os 30 (trinta)
dias da celebração deste contrato, serão isentos do cumprimento das carências contratuais desde
que façam sua adesão ao plano até 30 (trinta) dias a contar da data de cada aniversário do
Contrato Principal da ESTIPULANTE.
11.2 Excetuando-se os períodos citados nos item anterior, no curso de vigência deste contrato, caberá a todos
os novos BENEFICIÁRIOS inclusos o cumprimento de carência.
11.3 Estão previstas neste contrato as seguintes CARÊNCIAS CONTRATUAIS:
a) Urgência e Emergência - 24 horas, observadas as limitações de cobertura, equivalente ao módulo
ambulatorial, quando em cumprimento de carência contratual ou Cobertura Parcial Temporária,
previstas na cláusula específica de urgência e emergência, adiante mencionada.
b) Consultas médicas - 30 dias.
c) Análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necrópsia), raio - x simples e
contrastados, eletrocardiograma, eletroencefalograma, ultra-sonografia - 30 dias.
d) Fisioterapias - 90 dias.
e) Demais coberturas(exceto parto a termo) - 180 dias.
f) Parto a Temo – 300 dias (Parto a Termo possuí contratação opcional conforme opção do
BENEFICIÁRIO na Proposta de Adesão)
12 - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
12.1 O BENEFICIÁRIO ou seu representante legal está obrigado, por ocasião da inscrição, a informar, por si e
por seus dependentes, ser conhecedor ou não, da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.
12.1.1 Entende-se por doença e lesão preexistente como aquela de que o BENEFICIÁRIO é sabedor no
momento da contratação ou adesão ao plano.
12.2 Os BENEFICIÁRIOs têm a opção de serem orientados por um médico no preenchimento da declaração de
saúde.
12.3 A informação será prestada, por meio de declaração de saúde, em formulário específico fornecido pela
OPERADORA.
12.4 Na declaração de saúde, o BENEFICIÁRIO ou seu representante legal deverá relacionar todas as lesões e
doenças preexistentes à contratação, de seu conhecimento, sob pena da sua omissão ser caracterizada como fraude
contratual, sujeitando-o à exclusão do contrato, bem como à cobrança pela OPERADORA de eventuais prejuízos.
12.5 É condição prévia para a inclusão de cada BENEFICIÁRIO a apresentação da declaração de saúde acima
mencionada, onde conste ser conhecedor ou não da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão
preexistente.
12.6 Fica facultado, a critério da OPERADORA, durante o período de 24 meses a contar da data da vigência do
contrato ou da inscrição do BENEFICIÁRIO, a realização de exame pericial, posteriormente à realização da
declaração de saúde, visando identificar a existência de doenças ou lesões preexistentes.
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
12.7 A constatação da existência de lesão ou doença preexistente, nos termos da regulamentação específica da
matéria, resultará na aplicação da cobertura parcial temporária pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses,
período no qual haverá a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas
pelo BENEFICIÁRIO ou seu representante legal.
12.8 Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIÁRIO ou seu representante legal.
12.9 A OPERADORA poderá comprovar o conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição de
saúde quanto à doença ou lesão preexistente durante o período de 24 meses. A omissão da doença ou lesão
preexistente poderá ser caracterizada como comportamento fraudulento do BENEFICIÁRIO.
12.10 A OPERADORA irá notificar o BENEFICIÁRIO da alegação de omissão de doença ou lesão
preexistente eventualmente não declarada na ocasião da adesão ao plano. Se o BENEFICIÁRIO não
concordar com a alegação, a OPERADORA irá encaminhar a documentação pertinente à ANS, requerendo
abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não quanto à omissão de
informação.
Parágrafo primeiro: Após decisão da ANS favorável à OPERADORA, os envolvidos serão
excluídos por fraude, nos termos da lei 9656/98 e resoluções pertinentes, bem como, poderá a
OPERADORA efetuar a cobrança das despesas com a assistência médico-hospitalar e que tenha
relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva notificação da identificação da
omissão de informação.
Parágrafo segundo: Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim
como a exclusão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo
administrativo com decisão favorável à OPERADORA.
12.11 Eventual realização de perícia médica, quando da inscrição do BENEFICIÁRIO no plano contratado, veda a
possibilidade de abertura de processo de alegação de omissão de informação no preenchimento da Declaração de
Saúde.
13 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
13.1 Emergência são os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco imediato de morte ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
13.2 Urgência são os atendimentos entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou complicações no
processo gestacional.
13.3 É assegurada, nos limites abaixo descritos, a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência, após
24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato ou da inscrição do BENEFICIÁRIO no plano.
Parágrafo Primeiro. Estando o BENEFICIÁRIO em cumprimento de carências contratuais ou
Cobertura Parcial Temporária – CPT, o atendimento de urgência e emergência referente a
complicações no processo gestacional, será garantido, após 24 horas da inclusão do
BENEFICIÁRIO no contrato, e terá cobertura igual ao da segmentação ambulatorial, limitada as
primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
Parágrafo segundo: Estando o BENEFICIÁRIO em cumprimento de carência ou CPT, quando
necessária, para a continuidade do atendimento de emergência ou de complicações no processo
gestacional, a realização de internamentos ou procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar,
ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação
ou realização de cirurgias hospitalares, passará a ser do BENEFICIÁRIO, não cabendo ônus à
OPERADORA, ESTIPULANTE ou SUB-ESTIPULANTE.
Parágrafo Terceiro: Depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato ou adesão ao plano, será
garantida a cobertura sem restrições para atendimentos médicos cobertos decorrentes de acidentes
pessoais.
13.4 É garantido, no presente contrato, o reembolso das despesas com procedimentos, cobertos neste contrato,
caracterizados como de urgência ou emergência realizados por médicos e serviços não contratados ou
credenciados, desde que respeitada a área de abrangência geográfica do contrato, e não tenha sido possível a
utilização dos serviços cooperados ou credenciados.
Parágrafo único: O reembolso será efetuado de acordo com a TABELA UNIMED REFERÊNCIA
vigente na data do evento, no que se refere a honorários médicos, diárias e taxas hospitalares e, de
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Assinatura:_________________________________
acordo com os preços médios de mercado, para materiais e medicamentos, considerando, no prazo de
até 30 dias da entrega completa dos documentos abaixo relacionados:
a) Relatório do médico assistente, atestando a urgência ou emergência, declarando o nome do
paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do
atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar;
b) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade,
juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
c) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando
funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico;
d) Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e
serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
13.4.1. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o
atendimento ao BENEFICIÁRIO, realizadas enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
13.4.2. O BENEFICIÁRIO perderá o direito ao reembolso decorridos doze meses da data do evento.
13.5 A OPERADORA garante a cobertura da remoção inter-hospitalar do paciente BENEFICIÁRIO nas
seguintes situações:
a) Depois de realizar os atendimentos classificados como urgência e emergência, e se caracterizada pelo
médico assistente a falta de recursos da unidade para continuidade do atendimento, a OPERADORA
garantirá a remoção do BENEFICIÁRIO para uma unidade hospitalar própria ou contratada, mais
próxima, que disponha dos recursos necessários para o atendimento, sem ônus.
b) Quando envolver acordo de cobertura parcial temporária, por doenças e lesões preexistentes e nos casos
de cumprimento de carência para internação ou cirurgias, caberá à OPERADORA o ônus e a
responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS mais próxima, que disponha dos
recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento, cessando sua responsabilidade sobre o
paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.
Parágrafo Primeiro. A remoção a que se refere o caput realizar-se-á em ambulância com os recursos
necessários a fim de garantir a manutenção da vida, para outro hospital dentro dos limites de cobertura
geográfica do plano.
Parágrafo Segundo. Nos casos de remoção previsto no item "b" do caput, quando não possa haver
remoção por risco de morte, o (a) BENEFICIÁRIO, ou seu representante legal, e o prestador do
atendimento devem negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistên cia,
desobrigando-se, assim, a OPERADORA desse ônus.
Parágrafo Terceiro. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo
de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente da definida no item "b"
do caput, a OPERADORA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da
remoção e demais despesas relativas ao internamento em caráter particular.
c) Quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que não possua o recurso para efetuar
determinados exames ou procedimentos, indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação
diagnóstica, a OPERADORA garantirá a sua remoção para outro estabelecimento credenciado, desde que
solicitado pelo médico assistente.
14 ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
Nos planos Unimed disponibilizados, o BENEFICIÁRIO não possui o direito a livre escolha de prestadores,
sendo a utilização exclusiva de profissionais e estabelecimentos médicos relacionados na rede credenciada da
OPERADORA.
15 - PAGAMENTO DAS MENSALIDADES E INADIMPLÊNCIA
15.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial ora contratada, a título de mensalidade, será
constituído pela soma dos valores individuais do titular e de seus dependentes, acrescidos dos valores
decorrentes da CO-PARTICIPAÇÃO eventualmente devidos, a qual será calculada sobre os valores
praticados na TABELA UNIMED REFERÊNCIA vigente na data do evento.
15.2 Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação,
deverá imprimi-lo diretamente no site da ESTIPULANTE para que não se sujeite às conseqüências da mora.
15.3 Se houver dúvidas quanto às informações dos valores devidos a título de co-participação (quando
devidos), o BENEFICIÁRIO poderá solicitar à ESTIPULANTE os esclarecimentos necessários.
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15.4 Tratando-se de contrato na modalidade de pré-pagamento, ainda que não haja utilização efetiva dos
serviços no período de inadimplência, permanecerá o BENEFICIÁRIO responsável pelo pagamento das
respectivas parcelas.
15.5 O BENEFICIÁRIO pagará o prêmio mensal mais os encargos previstos na legislação vigente,
correspondente à faixa etária do plano contratado (titular+dependentes), na data do vencimento mensal indicado no
documento de cobrança, que corresponde ao dia 1º (primeiro) do mês de vigência em cobrança bancária em favor
da ESTIPULANTE.
15.6 A mensalidade será paga somente na rede bancária conveniada, ou por débito em conta corrente do
BENEFICIÁRIO titular mediante autorização expressa do correntista, nos vencimentos assinalados nos
documentos de cobrança.
15.7 As mensalidades e acertos de prêmio decorrentes de inclusões e exclusões de BENEFICIÁRIOS, serão
contabilizados no prêmio mensal do mês subseqüente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do
faturamento.
15.8 As movimentações de BENEFICIÁRIOS ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como
acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subseqüente.
15.9 O pagamento da fatura perante a OPERADORA é de responsabilidade do ESTIPULANTE e/ou
Administradora de acordo com as cláusulas contratuais.
15.10 O pagamento de prêmio mensal pelo BENEFICIÁRIO não quita eventuais débitos anteriores.
15.11 Se o ESTIPULANTE não identificar o pagamento de qualquer mensalidade vencida, poderá solicitar a
comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.
15.12 Os prêmios não pagos até a data do vencimento serão acrescidos de 2% (dois por cento) de multa e 1%(um
por cento) ao mês de juros de mora, além de acréscimos decorrentes da aplicação de índices inflacionários oficiais,
nos termos permitidos pela legislação vigente. Vencido o limite de prazo para pagamento consignado no
documento de cobrança, o valor do prêmio mensal, acrescido da multa e do juro aqui estabelecidos, será
lançado no documento de cobrança do mês subsequente, acumulando-se portanto duas mensalidades que
deverão ser quitadas em conjunto e pelo total.
15.13 O contrato poderá ser rescindido pelo ESTIPULANTE, sem devolução dos prêmios pagos, toda vez
que o BENEFICIÁRIO tornar-se inadimplente de duas mensalidades, uma vez esgotado o prazo final para
quitação bancária fixado no boleto de cobrança. Nesta hipótese o BENEFICIÁRIO ficará obrigado a
devolver todas as carteiras do plano (titular e dependentes), documentos que desde logo reconhece serem de
propriedade do ESTIPULANTE e a si disponibilizados sob o regime de comodato. Em caso de não devolução
dos mesmos, o ESTIPULANTE poderá, quando o caso, proceder a busca e apreensão dos mesmos, sendo
devidas ao ESTIPULANTE as parcelas vencidas até o cancelamento.
15.14 Como conseqüência da eventual não devolução dos documentos aludidos no subitem 15.13, o
BENEFICIÁRIO ficará responsável pelo ressarcimento ao ESTIPULANTE de todas as despesas e custos
judiciais necessários à recuperação dos mesmos, além de continuar obrigado pelo pagamento do prêmio aqui
contratado até a data da efetiva entrega dos mencionados documentos.
15.15 Os impostos e demais encargos que venham a incidir sobre a mensalidade serão da responsabilidade do
BENEFICIÁRIO.
16. REAJUSTES DA MENSALIDADE DO PLANO
16.1 A mensalidade será reajustada anualmente no aniversário do Contrato Principal Estipulado pela
Extramed, informado na proposta de adesão, independente da data de início individual do BENEFICIÁRIO,
e independente da data de adesão do SUB-ESTIPULANTE ao Contrato Principal, sem prejuízo da atualização das
variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária.
16.2 Nos termos da lei, os valores das mensalidades serão reajustados anualmente, no aniversário do
contrato informado na proposta de adesão, com base em cálculo atuarial, que poderá ser revisto se houver:
utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e
tratamento, ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados.
§1º O cálculo dos reajustes obedecerá a seguinte fórmula:
REAJUSTE = [VARIAÇÃO NO PERÍODO DOS ÚLTIMOS DOZE MESES DAS: (DESPESAS
MÉDICAS E/OU HOSPITALARES X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO) + (DESPESAS COM
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO)
+ (DESPESAS ADMINISTRATIVAS X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO)] + A DIFERENÇA
(PONTOS PERCENTUAIS) ENTRE O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE APURADO PELA MÉDIA
DE UTILIZAÇÃO DA MASSA DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS EQUIVALENTES AO ORA
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
CONTRATADO E O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE IDEAL, PACTUADO EM 75% (SETENTA E
CINCO POR CENTO).
§2º Compõem as despesas médicas e/ou hospitalares:
a) Honorários, sobre as consultas e outros procedimentos;
b) SADT- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia;
c) Diárias e taxas hospitalares;
d) Materiais e medicamentos.
§3º Compõem as despesas administrativas:
a) Salários;
b) Outras despesas não especificadas.
16.3 Se por qualquer motivo, a OPERADORA não puder praticar o reajustamento, nos termos do item
anterior, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do IGP -M (índice geral de
preços do Mercado), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas, ou, na falta deste por outro índice que reflita
a perda do poder aquisitivo da moeda no período.
16.4 Fica estabelecido que o teto máximo da co-participação, previsto no item 4.1.3, será reajustado
anualmente no mesmo percentual de reajuste das mensalidades.
16.5 Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá
aplicação imediata.
16.6 A OPERADORA comunicará a ANS todos os reajustes levados a efeito no presente contrato.
16.7 As mensalidades poderão ser recalculadas em função da sinistralidade apurada anualmente, caso a relação
custo/receita seja superior a 75% (setenta e cinco por cento), o reajuste, se necessário, será aplicado sempre no
aniversário do contrato principal informado na proposta de adesão, independentemente da vigência individual de
cada BENEFICIÁRIO.
16.8 A OPERADORA apresentará ao ESTIPULANTE o cálculo através do qual chegou ao valor da mensalidade
para o próximo período de vigência, em decorrência da sinistralidade do Contrato Principal, com 30 dias de
antecedência da aplicação do novo prêmio. Caberá ao ESTIPULANTE avaliar a exatidão do cálculo, com base no
histórico de sinistralidade do período.
16.8.1 O valor da mensalidade recalculada será devida a partir da mensalidade com vencimento no dia
1º (primeiro) do mês de aniversário do contrato principal, informado na proposta de adesão.
17 ALTERAÇÃO DA MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
O valor da mensalidade será corrigido pela mudança de faixa etária, aplicando-se o novo valor indicado na(s)
Tabela(s) de Prêmio, parte integrante da Proposta de Adesão.
17.1 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária incidirão sobre o preço da mensalidade vigente na
data do aniversário de cada BENEFICIÁRIO, e não se confundem com o reajuste anual.
17.2 - As faixas etárias previstas neste contrato são:
de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
de 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
17.3 - Ocorrendo alterações na idade de qualquer dos BENEFICIÁRIOS que importe deslocamento para
outra faixa etária, o valor da mensalidade será corrigido no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os
percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última contraprestação pecuniária, observadas
as seguintes condições, conforme artigo 3º, incisos I e II da RN 63/03:
I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa
etária.
II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada
entre a primeira e a sétima faixas.
17.4 São os seguintes os percentuais de reajuste em razão de mudança de faixa etária:
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
17.4.1Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL
MATER – ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia. Padrão
de Acomodação – APARTAMENTO
a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 10,24%;
b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 18,18%;
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 7,39%;
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 6,77%;
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 12,45%;
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 5,38%;
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 17,27%;
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 30,64%;
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 15,54%;
17.4.2Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO BÁSICO MATER –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia. Padrão de
Acomodação – ENFERMARIA
a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 8,47%;
b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 15,36%;
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 6,45%;
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 5,98%;
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 11,14%;
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 4,91%;
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 14,76%;
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 26,52%;
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 13,35%;
17.4.3Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar (Sem Obstetrícia). Padrão de
Acomodação – APARTAMENTO
a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 12,71%;
b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 21,82%;
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 8,48%;
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 7,66%;
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 13,90%;
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 5,90%;
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 20,40%;
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 35,74%;
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 18,33%;
17.4.4Plano Coletivo por Adesão com Co-Participação (COLETIVO ADESÃO COP ESPECIAL –
ADMINISTRADO), segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar (Sem Obstetrícia). Padrão de
Acomodação – ENFERMARIA
a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 10,21%;
b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 18,08%;
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 7,37%;
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 6,73%;
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 12,42%;
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 7,51%;
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 14,85%;
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 30,51%;
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 16,82%;
17.5 Os BENEFICIÁRIOS com mais de 59 (cinquenta e nove) anos de idade estarão isentos do aumento
decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste financeiro anual
na forma prevista neste contrato.
18 TABELA DE VALORES – DESCONTO POR GRUPO FAMILIAR
18.1 A OPERADORA concederá descontos progressivos para incentivar a participação do grupo familiar do
BENEFICIÁRIO titular, concedendo desconto no valor da mensalidade, até o percentual máximo de 20% (vinte
por cento), de acordo com a quantidade de dependentes inscritos no plano, conforme tabela na proposta de adesão.
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
Parágrafo primeiro: Os descontos percentuais supracitados não se aplicam aos eventuais valores
devidos a título de co-participação.
Parágrafo segundo: Havendo inclusão ou exclusão de BENEFICIÁRIOS dependentes, os valores das
mensalidades per capita serão readequados automaticamente no mês seguinte a movimentação,
concedendo-se ou retirando-se o desconto, alterando-se, consequentemente, os valores praticados por
pessoa.
Parágrafo terceiro: Independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS, os valores de suas
contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato,
entendendo-se esta como data-base única.
19 VIGÊNCIA, RENOVAÇÃO E EXTINÇÃO DO CONTRATO
O período de vigência do contrato entre a ESTIPULANTE e o SUB-ESTIPULANTE é de 12 meses, contados,
de forma única para todos os segurados vinculados ao SUB-ESTIPULANTE, a partir da data de aniversário
informada na Proposta de Adesão e sua renovação é automática, caso não haja expressa desistência do SUBESTIPULANTE até 60 dias antes da data do final da vigência, ou o cancelamento do contrato por parte da
OPERADORA, com a mesma antecedência.
19.1 No caso de inclusão de novos BENEFICIÁRIOS, em data que não seja coincidente com a data de renovação
do contrato entre o ESTIPULANTE e o SUB-ESTIPULANTE, o plano terá, no primeiro ano, vigência inferior
a 12 meses.
19.2 Sempre que este plano for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
20 CANCELAMENTO DO PLANO
20.1 Cancelamento do Plano por iniciativa do BENEFICIÁRIO.
O contrato poderá ser rescindido por vontade do BENEFICIÁRIO bastando que o mesmo não tenha débitos
com o ESTIPULANTE, e envie pedido formal ao ESTIPULANTE até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao
cancelamento para efeito a partir do dia primeiro do mês subsequente, enviando anexas as Carteiras, sem o
que não se concretizará o cancelamento, sendo devidas ao ESTIPULANTE e/ou Administradora as parcelas
vencidas até a entrega das mesmas.
20.1.1 O BENEFICIÁRIO será responsável pelo pagamento de todas as despesas médico-hospitalares
efetuadas indevidamente após o cancelamento do plano, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.
20.2 Cancelamento do Plano por iniciativa do ESTIPULANTE.
20.2.1 O contrato poderá ser rescindido pelo ESTIPULANTE, sem devolução dos prêmios pagos, toda
vez que o BENEFICIÁRIO tornar-se inadimplente de duas mensalidades, uma vez esgotado o prazo
final para quitação bancária fixado no boleto de cobrança. Nesta hipótese o BENEFICIÁRIO ficará
obrigado a devolver todas as carteiras do plano (titular e dependentes), documentos que desde logo
reconhece serem de propriedade do ESTIPULANTE e a si disponibilizados sob o regime de comodato.
Em caso de não devolução dos mesmos, o ESTIPULANTE poderá, quando o caso, proceder a busca e
apreensão dos mesmos, sendo devidas ao ESTIPULANTE as parcelas vencidas até o cancelamento.
20.2.2 O BENEFICIÁRIO será responsável pelo pagamento de todas as despesas médico-hospitalares
efetuadas indevidamente após o cancelamento do seguro por inadimplência, corrigidas pelo IGPM
acumulado no período.
20.3 Cancelamento do Plano por iniciativa da OPERADORA.
O contrato poderá ser rescindido pela OPERADORA, sem devolução dos prêmios pagos ao
ESTIPULANTE, nas seguintes situações;
20.3.1 Quando o proponente não fizer declarações verdadeiras e completas na proposta de adesão ou
no cartão proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do plano ou no valor do
prêmio mensal, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro e normas da ANS.
20.3.2 Quando o BENEFICIÁRIO permitir o uso indevido do cartão individual de identificação, seu
ou de seus dependentes, seja por dolo ou culpa;
20.3.3 Quando houver pronunciamento formal da OPERADORA com até 60 dias de antecedência do
aniversário do Contrato Principal no sentido da não renovação da mesma nas condições vigentes.
20.4 Extinto o contrato, por qualquer que seja o motivo, a OPERADORA deixará de ser responsável pela
cobertura dos custos ou REEMBOLSO das despesas havidas após a extinção, inclusive de
BENEFICIÁRIOS internados, passando a responsabilidade para o BENEFICIÁRIO, e ficando a
ESTIPULANTE, a SUB-ESTIPULANTE e A OPERADORA autorizada, desde logo, a efetuar a cobrança ao
BENEFICIÁRIO, dos custos incorridos.
17
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
21 ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Nenhuma responsabilidade caberá à OPERADORA, ao ESTIPULANTE, ao SUB-ESTIPULANTE e ao
Extramed pelos atendimentos médico-hospitalares previstos neste contrato, concordando expressamente o
BENEFICIÁRIO que tal responsabilidade será exclusiva do prestador de serviços que ela deu causa.
22 FORO
Fica eleito o Foro da Comarca de Curitiba para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de Adesão ao
Plano de Saúde.
18
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
ANEXO I
REDE PRESTADORA DE SERVIÇO
A possibilidade de escolha dos BENEFICIÁRIOS é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio abaixo
descrito. Por ser a OPERADORA cooperativa integrante de Sistema Nacional Unimed, é possível que prestadores
de serviços não incluídos no endereço eletrônico, como, por exemplo, os abaixo listados, tenham contrato de
prestação de serviços com outras cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed, os quais não fazem parte da
rede credenciada neste plano contratado. O Plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do "site"
vinculados ao presente produto. Para ter acesso a sua rede, cada BENEFICIÁRIO deve preencher adequadamente
no “site” o número do seu cartão de identificação Unimed ou solicitá-la diretamente à OPERADORA.
Assim estão expressamente excluídos da rede credenciada vinculada ao presente contrato os seguintes
prestadores:
UF
AP
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
PRESTADOR
SOCIEDADE BENEFICENTE SÃO CAMILO
OTORRINO CENTER SOCIEDADE SIMPLES LTDA
BAHIA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
COOP. DE SERVIÇOS E REC. P. MED.DO SIST
HOSPITAL AEROPORTO LTDA
MED CENTER CLIRCA CLINICA METROPOLITANA
HBA SA ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR
HOSPITAL SALVADOR SERVICOS DE SAUDE LTDA
LEITE ORNELAS SERVICOS DE SAUDE LTDA
HOSPITAL DE ILHEUS LTDA
HOSPITAL AGNUS DEI
NUCLEO DE MEDICINA DA BAHIA LTDA
NUCLEO DE MEDICINA DA BAHIA LTDA
NUCLEO DE MEDICINA DA BAHIA LTDA
SAMH SERVICOS DE ASSISTENCIA MEDICO HO
HOSPITAL ALIANÇA S/A
SOCIEDADE ANONIMA HOSPITAL ALIANCA
HOSPITAL ALIANÇA S/A
SOCIEDADE ANONIMA HOSPITAL ALIANCA
HOSPITAL DAS CLINICAS DE ALAGOINHAS LTDA
PROBABY CLINICA INFANTIL E URGENCIAS LTD
PROBABY - CLINICA INFANTIL E URGÊNCIAS L
PROBABY CLINICA INFANTIL E URGENCIAS LTD
CETRO CENTRO ESPECIALIZADO EM TRAUMATOLO
PROMEDICA PATRIMONIAL SA
AMECA ATENDIMENTO MÉDICOS DE CATU LTDA
MONTE TABOR CEN ITALO BRASILEIRO DE PROM
MONTE TABOR CEN ITALO BRASILEIRO DE PROM
INSTITUTO CARDIO PULMONAR DA BAHIA LTDA
UMI URGENCIA MEDICA INFANTIL LTDA
SANTA C DE M ITABUNA
HOSPITAL DA CLIMA MARIA ALBANO LTDA
SERMEGE SERVICOS MEDICOS EM GERAL
REAL SOCIEDADE ESPANHOLA DE BENEFICIENCI
SERVICOS DE EMERGENCIA MEDICO CIRURGICO
SANTA CASA DE MISERICORDIA DA BAHIA
LIGA ALVARO BAHIA CONTRA MORTALIDADE INF
HOSPITAL EVANGÉLICO DA BAHIA
HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA LTDA
FUNDACAO JOSE SILVEIRA
FUNDAÇÃO JOSÉ SILVEIRA
FUNDAÇÃO JOSÉ SILVEIRA
FUNDACAO JOSE SILVEIRA
CNPJ
60975737000909
2989485000113
3376102000102
4298699000250
4602792000125
5261406000141
5469172000122
5512809000116
7452277000102
7947587000190
8147477000106
9367238000124
9367238000124
9367238000124
11465823000109
13016092000140
13016092000140
13016092000140
13016092000140
13518634000182
13534771000100
13534771000100
13534771000100
13644877000167
13808803000119
13869201000171
13926639000144
13926639000144
13952064000134
14022735000120
14349740000142
14373815000120
14736706000120
15113103000135
15140254000182
15153745000249
15170723000106
15171093000194
15171093000194
15194004000125
15194004000125
15194004000125
15194004000125
19
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
BA
CE
DF
DF
DF
DF
MA
MA
PA
PA
PA
PE
PE
PE
PE
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
RS
RS
RS
RS
RS
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
CONG. IR. FRANCISC HOSPIT. IMAC. CONC. CONGREGACAO DAS IRMAS FRANCISCANAS HOSPI
CLINICA SANTA HELENA SC LTDA
CLINICA SANTA HELENA SC LTDA
CLINICA SANTA HELENA SC LTDA
SEMED SERVICOS MEDICO HOSPITALARES DE CA
PROMATER POLICLINICA E MATERNIDADE
SÔNIA E ARLINDO CONSULTÓRIOS MÉDICOS S/C
HOSPITAL JAAR ANDRADE
HOSPITAL MONTE KLINIKUM SS LTDA
INSTITUTO MEDICO CIRURGICO ASA SUL LTDA
CBV CENTRO BRASILEIRO DA VISAO
FUNDACAO ZERBINI
FUNDACAO ZERBINI
CENTRO MEDICO DE CAXIAS LTDA
HOSPITAL SAO DOMINGOS LTDA
INST DE MEDICINA INTERNA E MATERNO INFA
HOSPITAL E MATERNIDADE SOL NASCENTE LTDA
INSTITUTO POBRES SERVOS DA DIVINA PROVID
HOSPITAL ESPERANÇA
HOSPITAL SANTA JOANA
REAL HOSPITAL PORTUGUES
HOSPITAL MEMORIAL SAO JOSE
DH DAY HOSPITAL S C LTDA
HOSP PASTEUR MEIER MEDICAL
PRESLAF-EMPRESA DE SERVICOS HOSPITALARES
HCN.HOSP DE CLIN DE NITEROI LTDA.
HCN.HOSP DE CLIN DE NITEROI LTDA.
HOSP QUINTA D OR CT INVEST CAR
IPANEMA - SERVICO DE ASSISTENCIA MEDICO HOSP BARRA D OR MEDISE LTDA
CLINICA SANTA BRANCA
HOSP DE CL RIO MAR BARRA LTDA
CASA DE SAUDE SANTA LUCIA S A
ASSOCIACAO BENEFICENTE ISRAELITA DO RIO
CASA DE S SAO JOSE
CL PED DA BARRA LTDA
HOSPITAL MUNICIPAL NOVO HAMBURGO
SOCIEDADE HOSPITALAR SAO JOSE
COMUNIDADE EVANGELICA LUTER SAO PAULO LT
ASSOC EDUCADORA SAO CARLOS - AESC
ASSOC HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO
EMIR SERVICOS MEDICOS LTDA.
SOCIMED - SERV. HOSPITALARES LTDA
ASSOCIACAO BENEDITINA DA PROVIDENCIA
HOSP DA PLASTICA DE SANTA CATARINA LTDA
HOSP. MUNICIPAL HENRIQUE LAGE
ORGANIZAÇAO HOSPITALAR SAO PEDRO LTDA
FUND.MED.SOC.RURAL SAO SEBASTIAO
HOSPITAL SANTO ANTONIO
FUND. MEDICA SOCIAL RURAL SAO MART
SOC. HOSP. COMUNITARIA P. CLEMENTE KAMPM
S.D.P. HOSP.NOSSA SENHORA DA CONCEI
HOSPITAL DE CARIDADE SAO JOAO BATIS
HOSPITAL DE CARIDADE DE JAGUARUNA
HOSPITAL E MATERNIDADE DONA HELENA
HOSPITAL CARIDADE SENHOR BOM JESUS
FUND. HOSPITALAR SANTA OTILIA
15233646001400
15233646001400
33917568000120
33917568000120
33917568000120
34326108000190
34326140000176
42175539000202
97397848000138
41295288000156
1869367000109
6160688000153
50644053001004
50644053001004
606258000136
11006293000130
611689000190
83365635000110
92726819001473
2284062000106
10839561000132
10892164000124
70237144000141
173618000153
3410722000102
4023995000248
27781293000148
27781293000148
30499826000701
28602407000108
29259736000241
30375885000255
32154700000127
33630484000101
33722224000166
60922168000348
72463813000129
4337634000195
87277000000111
88332580007763
88625686002443
92685833000151
472996000138
1595799000179
2765097001635
10853021000103
82558487000197
83016238000132
83249714000165
83467126000106
83708792000180
83743450000100
83883306001213
84203132000100
84423516000139
84694405000167
84903988000199
85285930000191
20
Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________
SC
SC
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
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FUND.MED.SOCIAL RURAL RIO FORTUNA
HOSPITAL SANTA TEREZINHA
ADLM SERVICOS MEDICOS LTDA
PRO VISAO HOSPITAL DE OLHOS LTDA
BETA HOSPITAIS ASSOCIADOS LTDA
HOSPITAL BOSQUE DA SAUDE
UNIDADE GERONTOLOGICA PAULISTA
COMPLEXO HOSPITALAR PAULISTA
SEMEAR GESTAO DE SERVICOS HOSPITALARES
HOSPITAL E MATERNIDADE SAO LUIZ S/A
HOSPITAL E MATERNIDADE SAO LUIZ S/A
HOSPITAL E MATERNIDADE SAO LUIZ S/A
ASSOCIACAO HOSPITAL PERSONAL CUIDADOS ES
BW MEDICA SERVICOS HOSPITALARES LTDA
UNIDADE OFTALMOLOGICA DE SANTANA
UNIDADE OFTALMOLOGICA DE SANTANA
SOC ASSIST BANDEIRANTES
HOSPITAL SANTA MONICA SC LTDA
CEAM - CENTRO DE ASSISTENCIA MEDICA MORA
CEAM - CENTRO DE ASSISTENCIA MEDICA MORA
CLINICA MEDICA SANTO ANTONIO
DIOSP SERVICOS MEDICOS SC LTDA
IRMANDADE MISER DE JABOTICABAL
HOSPITAL SANTO AMARO S/C LTDA
HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL
HOSP E MATERN ASSUNCAO S/A
ASSOCIACAO DO SANATORIO SIRIO
SOCIEDADE HOSPITAL SAMARITANO
HOSP. E MAT. SANTA JOANA S/A
HOSP. ALEMAO OSWALDO CRUZ
HOSPITAL MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE LO
HOSPITAL NOVE DE JULHO S/A
ASSOCIACAO CONGREGACAO DESANTA CATARINA
FUNDACAO ANTONIO PRUDENTE
SOC. BENEFICIENTE SAO CAMILO - POMPEIA
FUND INST MOLESTIAS DO APARELHO DIGESTIV
PRONTO SOCORRO INFANTIL SABARA SA
HOSPITAL E MATERNIDADE SINO BRASILEIRO L
SOC. BENEF. DE SRAS. HOSP.SIRIO LIBANES
REAL E BENEMERITA SOC PORTUGUESA BENEF
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA
LAPA ASSISTENCIA MEDICA S/S LTDA
INSTITUTO DE ESP PEDIATRICAS DE SAO PAUL
GRAACC GRUPO DE APOIO AO ADOLESCENTE
HOSPITAL SANTA PAULA S/A
SOC BEN ISRAEL BRAS HOSP ALBERT EINSTEIN
SOC BEN ISRAEL BRAS HOSP ALBERT EINSTEIN
85878700000136
86437845000164
135740000135
1335266000158
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6047087000309
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9122934000251
43022466000109
43022466000109
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50529502000263
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60777901000205
60765823000130
60765823000806
Parágrafo único: A listagem supracitada pode ser alterada a qualquer momento pela OPERADORA, razão
pela qual deve ser sempre observada a rede prestadora contida no site www.unimed.com.br.
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Data: ____/____/_______
Assinatura:_________________________________