Instituto de Ciências da Saúde
FUNORTE/SOEBRAS
REVISÃO LITERARIA DE REMOÇÃO DE NÚCLEO
Autor: Priscila Campos Sgrott
Projeto de pesquisa apresentado ao
programa de pós-graduação do
Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE/
SOEBRAS
Núcleo
Florianópolis,
como
parte
dos
requisitos a obtenção do título de
Especialista em Prótese Dentária.
ORIENTADOR: Silvio Teodoro de Carvalho
Florianópolis – 2009
Dedico este trabalho primeiramente a Deus,
pois sem Ele nada seria possível
e não estaríamos aqui desfrutando, juntos,
destes momentos tão importantes para nós.
Aos meus pais, Uilson e Zenita;
pelo esforço, dedicação e compreensão,
em todos os momentos desta e de outras caminhadas.
Divido, pois, com vocês, os méritos de mais esta conquista.
Entre todas as palavras, só encontro uma:OBRIGADA!
Ao meu irmão, Maickon,
pelo apoio e incentivo dado no decorrer de mais esta etapa da minha vida.
A minhas companheiras(os) e amigas(os), o apoio,
o mútuo aprendizado pela vida,
a convivência profissional e a
continuidade de nossas amizades.
AGRADECIMENTOS
Agradeço inicialmente, a Deus
por ter me concedido o dom da vida e permitido chegar até aqui.
Aos meus pais e familiares,
sem os quais não teria conseguido alcançar esta vitória.
Aos meus colegas de turma
cuja participação nesta minha especialização
foi fundamental para meu aprendizado.
Aos meus professores,
pelas lições de saber, pelas orientações constantes;
pela contribuição, cada um na sua aréa, para o desenvolvimento de
meu aprendizado que foi muito valioso.
Agradeço em especial ao professor, professor Ronaldo Ruela, pelos
momentos de aprendizagem constante,
pela paciência, pela sabedoria em orientar e pelos conhecimentos
transmitidos, pois a cada dia deparava com novos ensinamentos.
Aos funcionários, o meu muito obrigado pelo carinho e dedicação
com que agendavam os pacientes
e pela amizade construída no decorrer do curso.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboram e
colaboraram para que este trabalho tivesse êxito
e fossem alcançados os objetivos propostos.
Muito Obrigada,
Priscila
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 07
2 PROPOSIÇÃO .................................................................................................... 08
3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA ................................................................. 09
4 APRESENTAÇÃO DA TÉCNICA ........................................................................ 16
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 25
6 CONCLUSÃO...................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 33
REMOÇÃO DE NÚCLEO
Priscila Campos SGROTT
Orientador: Prof. Silvio Teodoro de CARVALHO
Data da defesa: junho de 2009.
RESUMO
A remoção de núcleos se tornou um procedimento bastante freqüente na
clínica odontológica devido à necessidade de se realizar um retratamento
endodôntico ou substituir próteses insatisfatórias. Há vários métodos para
remoção dos retentores, entre eles: a tração, o desgaste, a utilização do ultrasom e a combinação de técnicas. A vibração ultra-sônica tem se mostrado
bastante eficiente na remoção de pinos intracanais cimentado com fosfato de
zinco, pois evita perfurações, fraturas e preserva a estrutura dental e pode ser
aplicada em qualquer região da boca. Vários trabalhos mostram a efetividade
do ultra-som quando utilizado sozinho ou associado a outros métodos, pois
diminui o tempo de remoção e a força de tração. Os alicates sacas-pino,
hemostática e outros métodos, ficam mais limitados aos dentes anteriores até
os pré-molares. A técnica de remoção de núcleos preconizada, utiliza a
combinação de algumas técnicas associadas ao aparelho Coronaflex e tem se
mostrado eficiente e segura.
Palavras-chave: Coronaflex. Núcleo. Ultra-som.
REMOVAL OF POSTS
Priscila Campos SGROTT
Adviser: Prof. Silvio Teodoro de CARVALHO
Defense date: Junho 2009.
ABSTRACT
The removal of post if became a sufficiently frequent procedure in the dental
clinic due to necessity of if carrying through a endodontic retreatment or
substituting unsatisfactory prosthesis. Some methods for removal of the
retainers exist, between them the traction, the consuming, the use of the
ultrasound and the combination of techniques. The ultrasonic vibration if has
shown very efficient in the removal of bolts intra-canals; cemented with zinc
phosphat, therefore it prevents perforations, breakings and it preserves dental
structure and it can be applied in any region of the mouth. Some works show
the effectiveness of the alone ultrasound when used or in association to other
methods, therefore it diminishes the time of removal and the snatch force. The
pliers bag-bolts, forceps and other methods, are more limited to previous teeth
until daily premolar. The technique of removal of posts praised, by uses the
combination of some techniques associated to the Coronaflex device, and has
revealed efficient and insurance.
Key-words: Coronaflex, Posts, Ultrasonic vibration.
1 . INTRODUÇÃO
A odontotologia, diariamente, expõe o cirurgião-dentista especializado
em prótese, à necessidade de remover núcleos de dentes tratados
endodonticamente. Infelizmente não é raro deparar-se com situações adversas,
acompanhadas de sinais, sintomas e imagens radiográficas que caracterizam o
insucesso do tratamento endodôntico.
Quando há a indicação de confecção de pinos intra-radiculares,
normalmente o cirurgião-dentista o faz da maneira mais adequada, tentando
conseguir excelente adaptação e dificilmente imagina que precise removê-lo
por algum motivo, o que, na prática, ocorre com certa freqüência. Presença de
lesões periodontais, retratamento, pinos intra-radiculares inadequados, são
indicações de remoção de núcleo.
A remoção de núcleo pode vir a ser um procedimento tecnicamente difícil, pois
podem resultar em fraturas radiculares, perfurações: enfim, danos à estrutura
dental remanescente, que já se encontra frágil.
Atualmente,
a
odontologia,
vem
sofrendo
grandes
avanços
tecnológicos, o que oferece muitas possibilidades de se realizarem os
procedimentos, assim como a remoção de núcleos. Por isso, o especialista em
prótese, deve analisar muito bem o caso, esclarecer ao paciente suas dúvidas
e informar os riscos de acidentes que podem ocorrer numa estrutura dental que
já se apresenta fragilizada. Cabe ao profissional realizar sua tarefa pensando,
primeiramente, na segurança e depois se preocupar coma questão de tempo.
2. PROPOSIÇÃO
A
pesquisa
a
ser
realizada
tem
Descrever as indicações e técnicas de remoção de núcleo.
como
proposta:
3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA
Pesquisas feitas por Lopes, Costa Filho, Loriato [1985]
avaliaram a eficiência do alicate saca-pinos na remoção de pinos metálicos
com o objetivo de evitar acidentes durante o ato operatório. O núcleo deve
sofrer um desgaste nas faces vestibular e palatina, conferindo superfícies
planas, o que facilitará a apreensão e aumentará a estabilidade do alicate. O
estojo é um anel metálico integrante do retentor, que circunda a margem
cervical da raiz e tem o propósito de aumentar a resistência radicular à fratura e
impedir a rotação do pino. Ele deve ser desgastado, com o auxílio de brocas,
em toda a sua circunferência, a uma profundidade de 1 a 2 mm em direção
apical, criando um espaço necessário ao seu deslocamento. O topo radicular
deve possuir um plano mésio-distal rigorosamente perpendicular ao longo eixo
do pino para evitar a fratura. O alicate deve ter seus mordentes perfeitamente
apoiados e adaptados no topo radicular e o núcleo, adequadamente preparado.
Pode-se concluir que o alicate saca-pinos é um instrumento de grande valia,
eficácia e segurança na realização do trabalho e que os acidentes ocorridos
são conseqüências da não observação criteriosa dos princípios abordados e da
inabilidade do profissional.
Bernardinelli et al [1986] demonstraram diversas maneiras de
se removerem núcleos ou pinos intracanais de dentes uni e multiradiculados
que necessitam de retratamento endodôntico. A remoção desses núcleos exige
cuidados, pois fracassos do tratamento com possíveis fraturas ou perfurações
podem ocorrer. Há vários tipos de pinos; entre eles: fios de aço simples ou
embasados com resina, que permitem desgaste lateral; pré-fabricados e se
ajustam bem ao canal, mas mantêm a linha de cimento favorecendo a sua
remoção, e fundidos, ocupam toda a luz do canal o que causa maior dificuldade
na remoção. Em dentes uniradiculados, cujos pinos são mais volumosos e
profundos, a remoção se torna mais fácil devido à conformação anatômica,
acesso e visibilidade. As técnicas para remoção são: Tração simples, para
pinos pequenos e de fios de aço embasados com resina, que não suportam a
ação de alavanca provocada por instrumentos manuais ou alicates. Tração ou
desgaste, para pinos pré-fabricados, pequenos ou médios, não muito longos
cujos remanescentes radiculares suportem as garras do saca-pino ou pequenogigante. Se o remanescente estiver frágil, a remoção por desgaste será a mais
indicada. Nos dentes multiradiculados, o profissional enfrentará dificuldades
como: acesso, visibilidade e a presença de dois ou mais pinos. Existe a
necessidade de separar os pinos para que sua remoção seja mais simples e
siga as mesmas técnicas dos pinos únicos.
Os autores, Lopes et al. [1992], avaliaram o tempo dispendido
na remoção de pinos metálicos fundidos através da tração e ultra-som. Foram
selecionados 30 dentes unirradiculares e divididos em 3 grupos. No grupo I, os
pinos foram submetidos à força de tração na máquina de Ensaio Universal –
Instron onde a carga média para remoção foi de 26.400 quilogramas. O grupo II
continha os dentes cujos pinos foram removidos através de um alicate sacapino utilizando também a força de tração e a media de tempo foi de 2 segundos
e 50 centésimos de segundo. E no grupo III era composto pelos dentes que
tiveram os pinos removidos pelo aparelho de ultra-som Enac OE- 7, com a
ponta ST-09. O tempo gasto foi em média, 15 minutos, 33 segundos e 5
centésimos de segundo para fragmentar o cimento. O agente cimentante
utilizado nos três grupos foi o fosfato de zinco. A remoção deve ser cuidadosa
para prevenir possíveis fraturas radiculares. No presente trabalho, todos os
pinos foram removidos, e os autores, ainda, afirmam que o tempo gasto
depende também da habilidade do profissional com os diversos artifícios.
De acordo com, Imura & Zuolo [1997], relataram a técnica de
remoção de núcleos com a utilização do aparelho de ultra-som. Este é uma
forma mecânica de energia e consiste em oscilações transferidas ao retentor
metálico com a finalidade de dissolver o cimento presente. Sua freqüência gira
em torno de 20 mil ciclos por segundo. A utilização do ultra-som apresenta
vantagens como a perda mínima de estrutura dentária, economia de tempo,
menor risco de perfurações e fraturas e a facilidade de aplicação tanto em
dentes anteriores como em posteriores. O núcleo ou pino são removidos para
que haja melhores reinstrumentação e reobturação dos canais, eliminação de
irritantes presentes, de modo mais atraumático. Em dentes unirradiculares, se
o pino for curto e cônico, se soltará apenas com aplicação do ultra-som. Se o
pino for longo, cilíndrico, com paredes paralelas, o ultra-som deverá ser
aplicado entre o metal e a parede do canal. Pode ser aplicado diretamente com
a ponta de periodontia ou sobre uma lima hedströem a fim de dissolver o
cimento apical; após um desgaste prévio realizado ao redor do núcleo. Ele é
aplicado de 5 a 10 minutos sobre cada face do núcleo. Em dentes
multiradiculados, deve-se cortar o núcleo para que os pinos sejam removidos
separadamente; em molares superiores, o corte deverá ser no sentido próximoproximal e nos inferiores, no sentido vestíbulo-lingual.
Oliveira et al [1999] compararam a força necessária para a
remoção completa de pinos pré-fabricados quando submetidos ou não à ação
da vibração ultra-sônica. Foram utilizados 40 incisivos centrais superiores cujos
pinos foram cimentados com cimento de fosfato de zinco. Os dentes foram
divididos em dois grupos, sendo o grupo controle, os vinte primeiros,
submetidos apenas ao teste de tração: os outros 20 dentes, sofreram a ação
ultra-sônica por 1 minuto sobre cada face oclusal, vestibular e palatina,
totalizando 3 minutos, antes do teste de tração. Numa segunda etapa, inverteuse a condição dos testes; sendo que o grupo controle passou a ser os dentes
que foram submetidos ao ultra-som e o grupo experimental, os dentes que
sofreram apenas a tração. Assim sendo, cada espécime foi submetido a duas
condições: remoção do pino sem vibração e remoção com vibração prévia. Os
resultados comprovaram que em 67% dos dentes ocorreu a remoção do pino
somente com a utilização do ultra-som e no restante observou-se uma força de
tração menor para removê-los do que o grupo controle.
Conforme Bergeron et al [2001] demonstraram o efeito das
vibrações ultra-sônicas na remoção de pinos pré-fabricados de titânio,
utilizando duas combinações de cimentos em dentes obturados. O teste foi
feito em 96 caninos humanos extraídos e divididos em 8 grupos. Inicialmente
os dentes foram divididos em dois grupos de 48, sendo um grupo obturado com
cimento contendo eugenol (Roth’s 801 Elite) e o outro sem eugenol (AH 26).
Cada grupo de 48 dentes foi dividido em dois outros de 24 dentes, onde os
pinos foram cimentados com Fosfato de zinco e Panavia 21. Houve ainda mais
uma divisão, onde cada grupo de 24 dentes foi subdividido em dois grupos de
12 dentes, totalizando os oito grupos. Nesta subdivisão, metade dos dentes
recebeu vibração ultra-sônica e a outra não. O ultra-som foi inserido na
interface pino/dente por 16 minutos; 4 minutos em cada face (mesial, distal,
vestibular e lingual). Os dentes foram submetidos ao teste de tração na
máquina Instron (Instron Corp.), à velocidade de 0,5 cm/minuto até o pino se
soltar.
O uso do AH 26 aumentou a retenção do pino, comparado aos
obturados com Roth’s 801. Não houve diferenças estatísticas em relação aos
pinos cimentados com fosfato de zinco ou Panavia 21.
O artigo de Silva et al [2001], relataram a utilização do sacapinos M&V para dentes que necessitavam de retratamento endodôntico ou
apresentavam próteses inadequadas. A utilização do saca-pino é pouco
freqüente entre os profissionais, pois é considerado perigoso e de pouco
domínio. O aparelho foi desenvolvido por Luiz Valdrigui e Hugo Jorge de
Moraes na década de 1980 e tem como objetivo a tração do núcleo a partir de
alavancas ancoradas nas porções proximais da base da raiz. Para sua correta
utilização, é necessário um preparo prévio no remanescente radicular ao redor
do núcleo, onde, é planificado e deixado perpendicular ao longo eixo do pino,
que deve ser removido no sentido do seu longo eixo e não no da raiz. As
paredes vestibulares e linguais do núcleo precisam ser desgastadas para que
fiquem paralelas e permitam o correto encaixe do sacas-pino. Este aparelho
está mais indicado aos incisivos e pré-molares, pois a visualização é direta e
há maior facilidade no acesso.
Segundo Castro Filho et al [2002] apresentaram um caso
clínico em que removiam o pino intra-radicular com a associação de várias
técnicas. A remoção de núcleo se faz necessária em dentes já tratados
endodonticamente, que possuam pino e precisem de retratamento. Os autores
afirmam existir vários artifícios para se removerem os pinos, e destacam dois:
O saca-pino, que consiste em puxar o pino no sentido axial e empurrar a raiz
no sentido apical; e o ultra-som que com suas vibrações exploram a interface
pino/dente e fragmentam a película de cimento. O pino removido estava
instalado no primeiro pré-molar inferior esquerdo que necessitava de
retratamento. Foi confeccionado um sulco ao redor do núcleo com broca
esférica ½ onde se adaptou a ponta do aparelho de ultra-som agindo dois
minutos em cada face do remanescente. Para adaptar o saca-pino, as paredes
mesial e distal do remanescente foram planificadas com resina composta. Após
sua instalação o pino foi removido. A associação das duas técnicas foi a melhor
opção, pois separadamente tomariam um maior tempo clínico e no caso do
saca-pinos, poderiam causar fratura radicular e trauma.
Conceição et al [2002] avaliaram a força de remoção por tração
de pinos de fibra de vidro cimentados com quatro diferentes agentes de
cimentação. Os pinos de fibra de vidro são passivos e paralelos, e sua
retenção
depende
dos
materiais
utilizados
para
cimentação.
Foram
selecionados 40 dentes unirradiculares e divididos em quatro grupos de acordo
com o cimento utilizado. Para a remoção dos pinos foi utilizada a máquina de
ensaio universal EMIC DL-2000 à velocidade de 0,5mm/ minuto, até ocorrer o
deslocamento do pino. As médias obtidas foram: 36,72 kgf para o cimento
resinoso dual RELY-X (3M), 37,76 kgf para o cimento fotopolimerizável LUTEIT (JENERIC/ PENTRON), 40,89 kgf para o cimento resinoso de polimerização
química CEMENT-IT (JENERIC/ PENTRON) e 52,04 kgf para o sistema
adesivo dual SCOTCH BOND MULTI USO PLUS (3M). Não houve diferenças
estatísticas significantes entre os três cimentos resinosos utilizados, porém o
sistema adesivo de dupla polimerização diferiu dos demais talvez devido à
capacidade de penetrar nos túbulos dentinários e de se unir química e
mecanicamente ao pino de fibra de vidro.
Berbert et al [2002] avaliaram o efeito de diferentes meios
auxiliares e associações sobre a força de tração empregada na remoção de
pinos intra-radiculares. Foram selecionados 50 dentes pré-molares inferiores e
divididos em 5 grupos. Os núcleos foram cimentados com cimento de fosfato
de zinco. No grupo I, houve desgaste de 1 mm na linha de cimento com broca
diamantada 2200 em alta rotação e broca “long neck” na profundidade de 3mm
em baixa rotação; em seguida, vibração ultra-sônica no interior da fenda por 30
segundos em cada face e a tração. O grupo II continha os dentes que sofreram
desgaste na linha de cimento como o grupo I, vibração ultra-sônica na porção
coronária do núcleo por 30 segundos sobre cada face e posterior tração. No
grupo III, os dentes foram submetidos à vibração ultra-sônica na porção
coronária por 30 segundos em cada face seguido de tração. No grupo IV, os
dentes sofreram desgaste em sua linha de cimento e tração. O grupo V,
possuía os dentes cujos núcleos foram submetidos somente à tração. Os
resultados obtidos concluíram que houve maior efetividade e segurança na
remoção dos pinos intra-radiculares quando se utilizou a associação do
desgaste e do ultra-som na linha de cimento e tração, grupo I.
Guimarães et al [2003] apresentaram uma técnica para
tracionamento de retentores intra-radiculares pré-fabricados não metálicos,
devido a grande preocupação com a estética em restaurações de dentes
tratados
endodonticamente.
Os
retentores
não
metálicos
podem
ser
constituídos de zircônia (Cosmopost, Ivoclar, USA), fibra de vidro (Fibrecor,
Jeneric/ Pentron Inc, Wallingford) e carbono (Reforpost, Ângelus, Londrina).
Esses pinos oferecem vantagens como: resistência à fadiga e à corrosão,
biocompatibilidade, estabilidade e preservação da dentina radicular. As raízes
foram incluídas em resina acrílica ativada quimicamente, com o eixo do preparo
para pino no centro do acrílico (luva de PVC), e perpendicular à base do
mesmo, com o objetivo de que as forças laterais pudessem ser reduzidas
quando a tração fosse aplicada. A inclusão possibilitou que uma corda de
violão fosse passada pelo corpo de prova. O teste de tração foi realizado à
velocidade de 1 mm/minuto na máquina universal de testes (Instron). A
metodologia foi desenvolvida de modo que o pino se localizasse o mais
próximo possível do longo eixo do dente e que qualquer força não axial fosse
neutralizada de modo a não causar fratura. O retentor intra-radicular não
fraturou com o teste de tracionamento, pois as forças de tração foram
concentradas no agente de cimentação, direcionadas ao seu longo eixo.
Segundo Rocha et al [2004] verificaram a influência do preparo
com alta rotação sobre a resistência à tração dos retentores intra-radiculares
em períodos variados após a cimentação. Foram selecionados 36 incisivos
centrais superiores com os canais instrumentados, obturados e divididos
aleatoriamente em 3 grupos. Os pinos foram cimentados com cimento de
fosfato de zinco. O grupo I era composto pelos dentes que não sofreriam
preparo do retentor com alta rotação; apenas tracionamento, 7 dias após terem
sido cimentados. No grupo II, os dentes teriam seus retentores preparados 7
dias após a cimentação e em seguida o tracionamento. O grupo III continha os
dentes cujos núcleos seriam submetidos a preparo 15 minutos após a
cimentação e tracionados após 7 dias. O tracionamento dos retentores foi feito
com uma máquina de compressão à velocidade de 0,5 mm/minuto. Os valores
encontrados para as médias de força de tração foram: 17,80 kgf para o grupo
III, 16,55 kgf para o grupo I e 13,87 kgf para o grupo II. Não houve diferenças
estatisticamente significante entre as médias de forças nos 3 grupos. Na face
incisal do núcleo, o preparo com o motor de alta rotação foi de 1 minuto e nas
faces axiais, 3 minutos, totalizando 4 minutos. O preparo com alta rotação
sobre a superfície coronária dos retentores cimentados não teve efeito na sua
resistência à tração.
Amorim & Fernandes Neto [2003] analisaram o efeito da
vibração ultra-sônica na integridade de 3 cimentos e compararam a força
necessária para a remoção completa de pinos fixados em corpos de prova.
Foram utilizados 60 dentes divididos em 3 grupos, cada um com 20 unidades;
sendo que 2 dentes de cada grupo foram mantidos como controle; não
receberam vibração. Os dentes foram submetidos à ação da vibração ultrasônica através do aparelho ENAC Plus utilizando a ponta ST 09; regulado à
potência máxima, com irrigação. Os pinos sofreram vibração durante um
intervalo de 9 minutos divididos em 3 tempos de 3 minutos. Em cada tempo de
3 minutos, a extremidade livre do pino recebeu a vibração sobre as superfícies
oclusal, vestibular e lingual. Os cimentos utilizados foram: cimento de fosfato
de zinco, ionômero de vidro e agente de fixação resinoso. Todos os pinos
fixados com fosfato de zinco se soltaram e 55% deles, totalizando 10 pinos, se
desprenderam antes de 1 minuto. Entre os pinos cimentados com ionômero de
vidro, 50%; 9 pinos soltaram-se entre o 6º e o 9º minutos. Os pinos cimentados
com o agente de fixação resinoso não se soltaram do cimento com 9 minutos
de exposição à vibração. Os grupos cimentados com fosfato de zinco e
ionômero de vidro apresentaram trincas em maior número no sentido horizontal
e uma trinca principal na vertical. O grupo fixado com o agente resinoso não
sofreu quaisquer fraturas durante o tempo determinado para a aplicação da
vibração. Os agentes cimentantes à base de fosfato de zinco e de ionômero de
vidro são as melhores escolhas para fixar pinos pré-fabricados devido ao seu
comportamento frente à vibração ultra-sônica.
4. APRESENTAÇÃO DA TÉCNICA
A proposta de remoção de núcleo intra-radicular baseia-se na
execução de algumas fases, e conforme o caso que se apresenta como
tamanho do núcleo, adaptação, cimentação e presença ou não de material
obturador apical, o núcleo pode sair sem que sejam realizadas todas as fases
aqui preconizadas.
No momento que se depara com o núcleo, é muito importante
não reduzir a sua dimensão mésio-distal, pois em muitas situações é
necessária a realização de uma perfuração no sentido vestíbulo-palatino para
utilização do ultra-som e do aparelho Coronaflex.
O primeiro passo consiste na remoção do ângulo cavo superficial da raiz/canal com o núcleo. Esta remoção é realizada com uma
broca diamantada tronco-cônica fina (fig. 1) a uma profundidade de 1 a 2 mm,
ao redor de todo o núcleo (fig. 2). Este desgaste tem por objetivo evitar ou
diminuir a possibilidade de fratura oblíqua da parede de dentina do terço
cervical da raiz.
O segundo passo é realização de uma perfuração do núcleo,
no centro de sua porção coronária no sentido vestíbulo-palatino. Este
procedimento é realizado com uma broca esférica diamantada compatível com
a estrutura do núcleo (fig. 3). Iniciando pela face vestibular, esta perfuração
deve preservar estrutura do núcleo dos lados mesial e distal, atingindo a face
palatina (fig. 4 e 5). A broca diamantada trabalhando no sentido perpendicular
ao longo eixo do dente e do núcleo, promove vibrações que para alguns
núcleos com pouca retenção, é o suficiente para soltá-los.
O terceiro passo é a utilização de ultra-som (fig. 7) em todas as
faces do núcleo (fig. 8 e 9) por um mínimo de quatro minutos, com uma ponta
própria e sua força máxima. Esta vibração tem capacidade de ir quebrando a
linha do cimento entre o núcleo e o dente. Também é muito interessante a
utilização do ultra-som na perfuração realizada no passo anterior (fig. 10).
Nessa situação é possível fazer suave pressão contra as paredes mesial e
distal, além da força no sentido incisal, o que não era possível sem a
perfuração do núcleo. Em seguida, pode-se tracionar o núcleo com uma pinça
hemostática, pois em muitas situações o núcleo é removido neste momento.
O quarto passo é a utilização do aparelho pneumático
CORONAFLEX da Kavo (fig. 11). Instala-se a alça metálica, passa-se pela
perfuração do núcleo (fig. 12) e prende-se na haste metálica (fig. 13).
O aparelho é posicionado com sua ponta apoiada na haste
metálica, de tal forma que quando acionado o aparelho, o direcionamento da
força é realizado no longo eixo do conjunto raiz/núcleo (fig. 14), tracionando o
núcleo (fig. 15 e 16).
Para acionar o aparelho, é necessário o pedal estar ativado
com o pé, e com o dedo indicador dar o disparo no próprio aparelho
Coronaflex. O movimento da ponta do CORONAFLEX é curto, porém muito
potente.
A intensidade deste movimento pode ser calibrada na região
posterior do aparelho. A sugestão, é que se inicie a remoção do núcleo com a
menor intensidade, aumentando-se à medida que haja necessidade.
Figura 1 - Broca diamantada tronco-cônica fina.
Figura 2 - Núcleo sendo removido pela broca diamantada tronco-cônica fina.
Figura 3 - Broca esférica diamantada compatível com a estrutura do núcleo.
Figura 3 - A perfuração deve preservar estrutura do núcleo dos lados mesial e distal, atingindo
a face palatina.
Figura 4 - A perfuração deve preservar estrutura do núcleo dos lados mesial e distal, atingindo
a face palatina.
Figura 5 - A perfuração deve preservar estrutura do núcleo dos lados mesial e distal, atingindo
a face palatina.
Figura 6 - O terceiro passo é a utilização de ultra-som.
Figura 7 - O terceiro passo é a utilização de ultra-som em todas as faces do núcleo.
Figura 8 - O terceiro passo é a utilização de ultra-som em todas as faces do núcleo.
Figura 9 - Utilização do ultra-som na perfuração realizada no passo anterior.
Figura 10- Aparelho pneumático CORONAFLEX da Kavo.
Figura 11 - Instala-se a alça metálica passando-a pela perfuração do núcleo.
Figura 13 - Prendendo-a na haste metálica
Figura 12 - O aparelho é posicionado com sua ponta apoiada na haste metálica.
Figura 13 - Tracionando o núcleo.
Figura 14 - Núcleo removido.
5. DISCUSSÃO
Existem dificuldades relacionadas à remoção de núcleos, em
dentes que necessitam de retratamento de canais, que merecem atenção
especialmente dos endodontistas e protesistas. Em muitos casos, a estrutura
dental se apresenta enfraquecida e a remoção dos retentores intra-radiculares
requer cuidados e técnicas especiais para prevenir possíveis perfurações e
fraturas [BERNARDINELI et al, 1986]. Os dentes precisam de retratamento
devido à conformação inadequada de núcleos, presença de lesões periapicais
e tratamento endodôntico insatisfatório [SILVA et al, 2001]. Alguns profissionais
preferem o tratamento de lesões periapicais através da via cirúrgica, mas este
procedimento é comprometido se irritantes presentes no sistema de canais não
forem eliminados, além de ser mais traumático [IMURA & ZUOLO, 1997].
A remoção de núcleos tem como objetivo viabilizar a
reinstrumentação e reobturação, removendo-os de modo mais atraumático
possível, com um mínimo de tempo e sem danificar a estrutura dental
remanescente. Há também as contra-indicações na retirada dos pinos do
interior dos canais, entre elas: boa adaptação do retentor, pino extremamente
longo ou de diâmetro largo com conseqüente enfraquecimento da dentina ao
seu redor [HULSMANN, 1993].
Há diversos tipos de retentores intra-radiculares e também
vários fatores que influenciam em sua retenção: comprimento, conicidade,
diâmetro e acabamento da superfície. Comprimentos e diâmetros maiores
aumentam a retenção dos pinos; os cilíndricos apresentam retenção superior
aos cônicos [SHILLINGBURG, 1992]. Quanto à configuração da superfície do
pino, existem trabalhos que revelam que os pinos rosqueados ou serrilhados,
que se adaptam por fricção, são mais retentivos do que os de superfície lisa
com iguais diâmetros [CHEUK & KARAM, 1988]. Os pinos de fio de aço, em
geral, são de fácil remoção, quer sejam simples ou embasados com resina,
pois permitem desgaste lateral. Os pré-fabricados, apesar de se ajustarem
mais ao canal, mantém uma linha de cimento maior, o que favorece a sua
remoção. Já os pinos fundidos, geralmente ocupam toda a luz do canal e são
os que apresentam maiores dificuldades para sua remoção [BERNARDINELI et
al, 1986].
A técnica ideal para remover os núcleos intra-radiculares é
aquela que requer a remoção mínima de estrutura dental, com baixo risco de
fraturas e perfurações [KLEIER & MENDOZA, 1996], devendo ser simples e de
rápida execução [MACHTOU et al, 1989]. Diversos métodos e instrumentos
têm sido propostos para remoção de retentores intra-radiculares, entre eles os
fórceps especiais e pinças hemostáticas [KLEIER & MENDOZA, 1996],
remoção por desgaste com brocas em alta rotação [TYLMAN & MALONE,
1978], remoção por desgaste brocas em alta rotação associadas a fórceps
[SHELBY, 1976; TYLMAN, 1965; CHEUK & KARAN, 1988], instrumentos
sacas-prótese associados a fios de latão [EWING, 1959; ROBERTS, 1973],
vibração sônica ou ultra-sônica [KREEL et al, 1986; BERBERT et al, 1995;
BUONCRISTIANI et al, 1994], aparelhos “sacas-pino” [WARREN & GUTMANN,
1979; SHEMEN & CARDASH, 1985; WILLIAMS & BJORNDAL, 1983; BANDO
et al, 1985; GETTLEMAN et al, 1991; MACHTOU et al, 1989] e o kit
Masserann.
Na remoção por tração, estão incluídos os pinos mais fáceis;
pequenos fios de aço embasados ou não com acrílico ou cimento, que não
suportam a ação de alavanca proporcionada por um instrumento manual
qualquer ou um alicate e facilmente se deslocam do dente. Podem ser
associados a instrumentos rotatórios, que com pequenos desgastes de cimento
ou resina na embocadura dos canais facilitam a ação de alavanca desses
instrumentos. [BERNARDINELI et al, 1986]. Uma maneira muito utilizada para
retirada dos retentores intra-radiculares é através do emprego de aparelhos,
como o alicate saca-pinos e pequeno gigante, os quais são capazes de aplicar
no topo radicular, uma força igual e com sentido contrário ao da extração do
pino [LOPES et al 1999]. Há algumas desvantagens no uso destes
instrumentos durante a remoção por tração. Devido ao seu tamanho, o uso fica
mais limitado aos dentes anteriores até os pré-molares [LOPES, SIQUEIRA
JUNIOR, ELIAS, 1999]. Há também, o kit Masserann para remoção de pinos ou
instrumentos rígidos fraturados no interior do canal radicular, com a
desvantagem de um excessivo desgaste da dentina ao redor do pino,
enfraquecendo a raiz [OLIVEIRA et al, 1999].
Quando o pino for relativamente longo e fundido e não deixar
visível uma linha de cimento, há a possibilidade de se realizar uma remoção
por desgaste, pois o remanescente radicular se apresenta frágil e não serve de
apoio às garras de um sacas-pino [BERNARDINELI et al, 1986]. Isto, porém,
pode levar a problemas de enfraquecimento de raiz e perfurações. As brocas
mais utilizadas são: Transmetal 153 e 154 – Maillefer; FG 2SU de 25 mm –
Meisinger; LM 205 – Maillefer e brocas de aço com Vídia de 28 mm, que são
eficientes no desgaste de metais. O importante é desgastar totalmente o metal
e procurar manter a broca em contato com o pino, sem atingir a estrutura
dentária. A remoção do pino por desgaste é um método mutilante, que
promove acentuada perda de estrutura; enquanto que o ultra-som e a tração
são mais conservadores [LOPES, SIQUEIRA JUNIOR, ELIAS, 1999]. O
desgaste do pino deve ser realizado com visão direta, refrigeração ar-água e
muito cuidado para a broca não deslizar fora do metal. O mais importante é que
o operador tenha uma sensibilidade tátil bastante sutil para sentir a resistência
do mental à pressão do contra-ângulo. O canal deve ser bem lavado a todo o
momento para analisar a direção em que a broca vai seguindo em relação ao
pino. À medida que a broca se aprofunda torna-se necessária uma tomada
radiográfica para verificar a direção do desgaste e o remanescente a ser
retirado. A porção mais apical do pino poderá ser removida por sondas ou
instrumento de Hollemback. A remoção por desgaste deve ser empregada em
casos especiais, onde outros métodos não podem ser aplicados, nestes casos,
dar preferência ao uso de brocas em aparelhos de alta rotação [LOPES,
SIQUEIRA JUNIOR, ELIAS, 1999]. Sempre que houver necessidade de se
desgastar o pino metálico, os de liga de ouro, sendo mais moles, sempre são
de mais fácil remoção que os de outros tipos de ligas [BERNARDINELI et al,
1986].
A técnica de remoção de pinos com ultra-som consiste em
explorar a interface pino/dente, transmitindo a vibração através da extensão do
pino com a finalidade de fragmentar a película do agente cimentante [CASTRO
FILHO et al, 2002]. Os aparelhos de ultra-som se utilizam de movimentos
vibratórios através de ondas que se propagam ao longo das pontas utilizadas e
trabalham numa freqüência acima de 20 mil ciclos por segundo. Além da
capacidade de promover dissolução de cimento, outras vantagens são citadas,
como perda mínima de estrutura dental, economia de tempo, menor risco de
acidentes, como perfuração ou fratura da raiz. As pontas do ultra-som são
fáceis de aplicar em qualquer ponto, ao contrário dos outros aparelhos, que,
em muitas situações não são eficientes [IMURA & ZUOLO, 1997]. A ponta
ultra-sônica pode ser usada diretamente sobre o pino ou, no caso de o pino
estar seguro por uma pinça hemostática, sobre esta. Uma alternativa adicional
seria, caso haja espaço entre o pino e a parede dentinária do canal, introduzir
uma lima Hedströem e sobre esta, colocar a ponta ultra-sônica [LOPES,
SIQUEIRA JUNIOR, ELIAS, 1999]. Assim, a maioria dos autores afirma que a
utilização do ultra-som facilita a remoção de núcleos intra-radiculares, o que
contraria o trabalho de Bergeron et al. em 2001.
O tempo gasto na remoção de pinos intra-radiculares por ultrasom, além da experiência profissional, depende de vários fatores tais como:
comprimento, diâmetro, forma e adaptação do pino no interior do canal
radicular; natureza do cimento utilizado e resistência da interface cimentocanal. Imura & Zuolo [1997] utilizaram o ultra-som de 5 a 10 minutos sobre
todas as faces do pino metálico até que ele se soltasse. Berbert et al. [2002],
avaliaram o efeito do ultra-som na remoção de núcleos metálicos cimentados
com fosfato de zinco, padronizados a um tamanho de 7 mm. Os dentes foram
separados em grupos e sofreram a ação do ultra-som por, no máximo, 2
minutos antes de serem tracionados. Muitos se soltaram apenas com a
aplicação ultra-sônica e outros tiveram a força de tração diminuída quando
comparados aos que não sofreram a ação do ultra-som.
Os estudos de Amorim & Neto [2003] empregaram o ultra-som
em pinos pré-fabricados, cimentados em cilindros metálicos, utilizando o fosfato
de zinco, ionômero de vidro e cimento resinoso. No grupo cimentado com
fosfato de zinco, todos se desprenderam; e, 55% foram com menos de 1
minuto. Na cimentação com ionômero de vidro, 50% dos pinos se soltaram
entre o 6º e o 9º minutos e 27% nos primeiros 3 minutos. No grupo em que
utilizaram o cimento resinoso, nenhum pino se soltou do cimento com 9
minutos de exposição à vibração ultra-sônica. Oliveira et al., em 1999,
avaliaram in vitro a efetividade da vibração ultra-sônica na remoção de pinos.
Os 40 pinos pré-fabricados foram cimentados com fosfato de zinco e tinham a
extensão de 10 mm. A vibração foi aplicada por 3 minutos. Em 67% dos
dentes, ocorreu a remoção de pino somente com a utilização do ultra-som. Em
8 casos, a força foi menor e em 5, mesmo após a aplicação do ultra-som, foi
preciso uma força maior de tração para desestabilização dos pinos.
Lopes et al [1992], dividiram 30 dentes em 3 grupos de 10 e em
um deles utilizaram o ultra-som para remover os núcleos metálicos fundidos.
Todos foram cimentados com fosfato de zinco e tinham 11 mm de dimensão
intracanal. Em média, os pinos foram removidos em 15 minutos, 33 segundos e
5 centésimos de segundo. Bergeron et al., 2001, utilizaram o ultra-som por 16
minutos na interface pino/dente; 4 minutos sobre cada face mesial, distal,
vestibular e lingual. Mas este foi ineficaz na remoção do núcleo. Quando os
pinos são muito longos, paralelos, bem adaptados e instalados com cimentos
resinosos, a vibração ultra-sônica não é eficiente para dissolver o cimento ao
longo de todo o pino, impedindo sua remoção [IMURA & ZUOLO, 1997].
A associação de técnicas vem sendo muito utilizada pelos
cirurgiões-dentistas na remoção de retentores intra-radiculares. A vibração
ultra-sônica associada à força de tração minimiza o tempo de trabalho e a
tensão induzida durante a remoção dos pinos cimentados convencionalmente,
pois as vibrações atuam na linha de cimento, com o intuito de fragmentá-la
facilitando assim sua remoção [KREELL et al., 1986]. A combinação desgaste
mais ultra-som também é empregada nos casos onde há uma parede espessa
de estrutura dentária. Com o auxilio de brocas, cria-se junto ao pino sulcos em
direção apical às expensas da dentina. Tal procedimento reduz o tempo
necessário para remoção do pino. [LOPES, SIQUEIRA JUNIOR, ELIAS, 1999].
No que diz respeito ao material de fixação, o cimento de fosfato
de zinco tem sido muito utilizado. Não se une quimicamente ao metal ou à
dentina; sua retenção acontece devido a penetração de seus cristais entre
duas superfícies intimamente opostas [ROUSH, 1941]. Trabalhos que
compararam a retenção de vários materiais de fixação mostraram que a
capacidade de retenção do fosfato de zinco e a do cimento de Ionômero de
vidro é similar, sendo superiores a do cimento de policarboxilato e a da resina
para fixação, cujos valores de retenção foram os mais baixos [RADKE et al,
1998].
Conforme os autores, Amorim e Neto, 2003, apontaram os
agentes cimentantes à base de fosfato de zinco e de cimento de ionômero de
vidro como as melhores escolhas para fixar pinos pré-fabricados, devido ao seu
comportamento frente à vibração ultra-sônica. Eles se soltaram antes do tempo
estabelecido como limite para aplicação da vibração. Se a cimentação for feita
com cimento resinoso, sua remoção se tornará mais fácil se utilizar aplicação
do calor, com um instrumento aquecido ao rubro e a utilização da vibração,
com brocas de baixa rotação na extremidade mais alta do pino [IMURA &
ZUOLO, 1997].
A utilização de pinos pré-fabricados vem aumentando suas
utilizações, tanto nas restaurações de dentes tratados endodonticamente como
em dentes que necessitam de coroas protéticas, devido a retenção que o
mesmo promove, dando um pequeno desgaste realizado na estrutura dental
remanescente. A retenção desses pinos se dá através dos agentes de
cimentação que são, na maioria, cimentos resinosos.
CONCEIÇÃO, CONCEIÇÃO, SILVA, 2002, utilizaram cimentos
resinosos para cimentarem pinos de fibra de vidro e avaliaram a força utilizada
para removê-los. Acredita-se, que a utilização de sistemas adesivos
associados a cimentos resinosos promove uma efetiva união à dentina
radicular, e a capacidade de se unirem química e mecanicamente ao pino de
fibra de vidro, o que é o suficiente para retê-lo ao canal.
A nova técnica adotada, tem-se chamado de técnica mista,
onde, utiliza a conjunção de algumas técnicas, no intuito de remover os núcleos
intra-radiculares com segurança. Esta técnica está indicada, inclusive, para
núcleos metálicos longos, porém cimentados com cimento de fosfato de zinco.
A indicação proposta do aparelho CORONAFLEX pelo
fabricante é para remoção de coroas unitárias e próteses fixas múltiplas, pela
marca Kavo. Quando acionado, a ponta do aparelho promove um movimento
curto, porém vigoroso. É importante salientar que é preciso a realização de
uma perfuração, normalmente no sentido vestíbulo-palatino, que mantenha
estrutura do núcleo dos dois lados da perfuração. Dessa maneira, é possível a
adaptação de uma alça metálica na qual o aparelho possa ter sua ação. Por
isto a parte coronária do núcleo deve ter uma estrutura mínima para suportar
este preparo. Previamente à utilização do aparelho CORONAFLEX, a
realização dos passos descritos, como alívio entre a raiz e o núcleo, utilização
do ultra-som, são fundamentais para facilitar a ação do aparelho.
6. CONCLUSÃO
De acordo com a revisão da literatura executada e, a
apresentação da nova técnica, conclui-se que, existem diversas formas de se
removerem núcleos intra-radiculares e que o uso do ultra-som quando não os
remove, facilita a remoção por outras técnicas. A nova técnica proposta,
possibilitam, ótimos resultados através da utilização da combinação de técnicas
associadas ao aparelho CoronaFlex. Tendo-se uma execução de trabalho
odontológico com segurança e eficiência.
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