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Q uest ionário de exame médico para pes soas que e stive ram com contato com pacie ntes
portadore s de tube rculo se＜ Exame de QFT＞
Data para execução: dia
mes
ano
F avor preencher o s iten s do qu adro abaixo.
Dia
Data de
nascimento
Nome
Id a d e （
m es
a no .
/ a no s
/m e s es ）
Endereço
Te l e f o ne
－
Te l e f o ne c e l ul a r : （
En d e r e ç o: (
－
）
）
Empr ego（ O c u p a ç ã o ）
Atua lmen te tem a lgu ma condiçã o física ru im
com feb re leves, cata rros ou tosse ?
Favor circu la r ○ ou marca r den tro do
paren tese (
) os sin toma s qu e se aplica m.
Atua lmen te, está faz en do trata mento com
imun osu pressores, ou é porta dor de a lgu ma
doen ça auto-imun e?
Favor circu la r ○ ou marca r den tro do
paren tese (
) os sin toma s qu e se aplica m.
Até o presente momen to, já fez trata men to de
tub ercu loses, pn eumon ias, pleu ris ia s,
in filtra ções pu lmonares etc.
Não
Sim
（ q ua nd o
）
To s s e（
）
Ca t a r r o （
）
Fe b r e （
）
Fa d i ga s （
）
Pe r d a d e p e so （
）
D o r e s no p e i t o （
）
Es t á gr á vi d a （
）
Outros sintomas（
）
Não
Sim
（ q ua nd o
）
Inf e c ç ã o p o r H IV
( vi r us d a i m unod e f i c i ê nc i a) （
）
AID S （
）
Fe z t r a ns p l a nte d e o r gã o s （
）
Po r t a d o r d e D i a b e t es （
）
Po r t a d o r d e Le uc em i a （
）
Po r t a d o r d e Pne um oc o ni o s e（
）
Po r t a d o r d e l i nfo m as （
）
Portador de neplasias malignas（
）
Outras enfermidades（
）
Não
Sim
Pe r í o d o
N o m e d a d oe nç a :
Co nt e úd o d o t r a t am e nt o
Não
Sim
Já tomou a lg u ma medic aç ão pr ev en tiv a
par a tu ber c u lose ?
Tev e alg u ma doen ç a en qu an to estav a em
tr atamen to par a tu ber c u lose ?
Período
N ã o f o i p os s í ve l to m a r a m e d i c a ç ã o r e c om e nd a da .
Não
Sim
N o m e d a d oe nç a ：
D ata do ex ame :
Resu ltado da ú ltim a in speç ão do ex ame de
Raio-X do tór ax
Dia
Re s ul t a d o （
mes
a no
① N e nhum a a no rm a l i d a d e
② H á a no rm a l i d ad e s
.
）
N ã o r e a l i zo u e xam e s.
N ã o ho uve r e a ç ã o
Não sabe
H o ve r e a ç ã o（ d a t a: d i a
me s
）
a no
Re a ç ã o a o e xa m e d e Tub e r c ul i na
D a t a:
Fav or in for mar se até o momen to, após o
ex ame de tu ber c u lin a ou ter tomado a
v ac in a de BCG h ou v e algu ma r eaç ão.
Dia
mes
a no
Dia
mes
a no
(In for mar o qu e se lembr ar )
Re a ç ã o a va c i na BCG
D a t a:
mes
a no
Dia
mes
a no
Não
Sim
Q ua l a r e l a ç ã o ?
Q ua nd o ?
Q ua l a d o e n ç a ?
Já hou ve a lgu m ca so de tub ercu lose,
pn eumon ia, pleurisia ou infiltra ção pu lmona r
com pessoas da família , pa rentes próximos,
amigos, etc?
【
Dia
Exame de QFT】
/
Data para a execução: Dia
Itens de verificação
/
mes
/
ano
Horário para o exame de sangue
Resultado do exame
IU／ｍL
Positivo
MITOGEN
IU／ｍL
Inderterminado
NIL
IU／ｍL
Negativo
Não foi possível
determinar
Local da execução
Médico responsável:
Província de Aichi
Posto de Saúde
min.
Data para explanação do exame:
Dia
Antígeno TB
hs
mes
ano