Infeções
por vírus respiratórios
Ameaças emergentes
G-0869
Patrocinado por:
Teste de avaliação
Para a obtenção da acreditação outorgada pela Ordem dos Farmacêuticos a
este módulo, é necessário efetuar um teste de avaliação online, que consiste
em 20 perguntas de resposta múltipla.
Para aceder ao enunciado do teste de avaliação, deverá aceder ao site
www.cursorespiratorio.com, onde encontrará a respetiva ligação e poderá
responder online, de forma rápida e simples. No site, também poderá
encontrar o conteúdo completo do curso em formato pdf. Para poder
receber o respetivo certificado de aptidão, terá de responder corretamente
a 80% das perguntas do teste de avaliação.
A palavra chave para efetuar o seu registo e poder realizar o teste é:
fluimucil
Infeções
por vírus respiratórios
Ameaças emergentes
Directora do Curso
M.a José Alonso Osorio
Farmacêutica Comunitária
Especialista em Farmácia Galénica
e Industrial
Vogal de Plantas Medicinais
do Colégio Oficial de Farmacêuticos
de Barcelona
Patrocinado por:
Direcção editorial
Avda. República Argentina, 165, pral. 1a
08023 Barcelona
D.L.: B-25.121-2012
Impressão: Vanguard Gràfic, S.A.
Índice
Introdução: doenças emergentes e reemergentes ........................... 5
4 Gripe A .................................................................................................................................................... 6
4.1. Antecedentes. Vírus gripais emergentes .................................................... 6
4.2. Gripe A H1N1/estirpe S-OIV ................................................................................. 6
4.1.1. Morbilidade e mortalidade ....................................................................... 7
4.3. Sintomas . ..................................................................................................................................... 7
4.4. Período de incubação e contágio ...................................................................... 7
4.5. Evolução ....................................................................................................................................... 8
4.6. Tratamento . .............................................................................................................................. 8
4.6.1. Oseltamivir ................................................................................................................ 8
4.6.2. Zanamivir .................................................................................................................... 9
4.7. Precauções para evitar a transmissão.
Conselhos para a população ................................................................................ 10
4.8. Vacinação ................................................................................................................................. 11
5 Vírus emergentes que têm uma sintomatologia
respiratória semelhante à do vírus sincicial
respiratório: metapneumovírus humano,
bocavírus humano e rinovírus ................................................................................ 13
5.1. Descrição dos vírus MPVh, HBoV e rinovírus. .................................. 13
5.1.1. Metapneumovírus humano (MPVh) ............................................ 13
5.1.2. Bocavírus humano .......................................................................................... 13
5.1.3. Rinovírus ................................................................................................................... 14
5.2. Epidemiologia das infeções respiratórias causadas
por MPVh, HBoV e rinovírus ............................................................................... 14
5.3. Sintomas principais das infeções respiratórias
causadas por MPVh, HBoV e rinovírus ..................................................... 14
5.4. Período de incubação. Transmissão.
Diagnóstico e evolução ............................................................................................. 14
5.5. Tratamento das doenças respiratórias
causadas por MPVh, HBoV e rinovírus ..................................................... 14
5.5.1. Terapia complementar ............................................................................... 16
5.6. Precauções para evitar a transmissão.
Conselhos para a população ................................................................................ 17
5.7. Vacinação ................................................................................................................................. 17
[···]
[···]
6 Tuberculose: uma infeção bacteriana
reemergente e co-infectante .................................................................................... 18
6.1. Epidemiologia ...................................................................................................................... 18
6.1.1. Reemergência ...................................................................................................... 18
6.1.2. Infeção e doença tuberculosa ............................................................ 18
6.1.3. Situação atual no mundo ........................................................................ 19
6.1.4. Situação em Portugal (Ministério da Saúde) ......................... 19
6.2. Sintomas de tuberculose pulmonar ............................................................. 19
6.3. Período de incubação e contágio da tuberculose
pulmonar (transmissão) ............................................................................................. 19
6.3.1. Transmissão ........................................................................................................... 19
6.3.2. Probabilidades aumentadas de transmissão . ...................... 20
6.4. Diagnóstico e evolução ............................................................................................. 20
6.4.1. Técnica IGRA (QUANTIFERON) .................................................... 20
6.4.2. Diagnóstico específico de TB pulmonar . ............................... 21
6.5. Tratamento . ........................................................................................................................... 21
6.5.1. Medicamentos de primeira linha .................................................... 21
6.5.2. Fluoroquinolonas ............................................................................................ 22
6.5.3. Medicamentos de segunda linha . ................................................... 22
6.5.4. Duração e esquemas de tratamento ........................................... 22
6.5.5. Possíveis efeitos adversos dos principais
medicamentos de primeira linha de tratamento
da tuberculose pulmonar. ....................................................................... 22
6.6. Precauções para evitar a transmissão ......................................................... 22
6.6.1. Medidas de prevenção ............................................................................... 23
6.7. Vacinação ................................................................................................................................. 23
6.7.1. Novas vacinas. ..................................................................................................... 23
Bibliografia recomendada ............................................................................................... 24
4
Introdução
Doenças emergentes e reemergentes
Historicamente, as doenças infecto-contagiosas foram uma das mais importantes causas de morbilidade
e mortalidade na humanidade. Desde o final do século xix que o desenvolvimento da microbiologia, da
imunologia e epidemiologia, a descoberta das vacinas
e a implementação de terapias antimicrobianas e antivirais, conseguiram que muitas das doenças transmissíveis tenham sido controladas e em alguns casos
erradicadas a nível mundial (varíola) ou praticamente
erradicadas em várias zonas do planeta.
Apesar de todos estes avanços e dos esforços das autoridades sanitárias dos diferentes países, as doenças
infeciosas continuam a ser a primeira causa de morte
no mundo e esta situação complicou-se nos últimos
anos devido ao aparecimento de novos agentes patogénicos que fazem face aos tratamentos convencionais dando origem a doenças emergentes. Neste
tipo de infeções, os vírus têm um papel prevalente.
Deste modo, o panorama complica-se devido ao aparecimento de doenças reemergentes, isto é, aquelas
doenças de transmissão conhecidas, que representaram problemas para a saúde pública no passado e
que supostamente estão controladas ou praticamente extintas, crescem novamente ou reaparecem constituindo assim uma ameaça para a saúde devido à possibilidade de causarem novas epidemias.
O impacto na área da saúde e social de muitas destas
doenças é notável e depende de numerosos fatores,
principalmente:
ariações genéticas dos vírus, especialmente os víV
rus ARN (os que contêm ácido ribonucleico como
material genético ou que necessitam do mesmo para
a sua replicação), que constituem a maioria dos vírus
atualmente considerados emergentes.
Os reservatórios animais (aves, porcos, etc.)
ráfego de pessoas e mercadorias que origina, por
T
vezes, o transporte de agentes patogénicos de umas
zonas para outras.
lterações nos fatores climáticos e a utilização de
A
terras e práticas agrícolas que possam implicar desequilíbrios ecológicos.
No relatório da OMS de 20071, este organismo já demonstrava a sua preocupação com as doenças infeciosas emergentes e reemergentes, dado que, num
mundo globalizado como aquele em que vivemos, estas doenças não encontram fronteiras e espalham-se
facilmente por todo o mundo.
Nos últimos vinte e cinco anos foram descobertos
mais de 30 agentes patogénicos e de entre eles destacam-se vários vírus causadores de doenças emergentes que afetam o sistema respiratório e que têm
especial relevância pela sua morbilidade e possível
mortalidade, especialmente para diversos grupos de
risco como são: pessoas com baixos níveis de imunidade (diversas imunodeficiências, entre elas infeções
por VIH), pessoas em tratamentos quimioterapêuticos ou medicação por transplantes de órgãos, pessoas com problemas cardiovasculares, grávidas, crianças
e idosos, entre outros.
A seguir, são revistas a epidemiologia e as manifestações clínicas das principais doenças respiratórias
emergentes causadas por vírus que podem afetar a
população europeia, este conhecimento pode ajudar o farmacêutico a quem é feita uma consulta
por um determinado sintoma respiratório, a distinguir se esse doente pode padecer de uma doença emergente ou reemergente que requer a sua
ida imediata ao médico, e também a dar os conselhos mais adequados quando a doença for diagnosticada.
Deste modo, e dado que tem uma relevância cada vez
maior, será revista uma doença respiratória reemergente que, embora de origem bacteriana, deve ser conhecida e tida em conta para enviar o doente ao médico perante a menor suspeita devido ao seu elevado
risco de contágio. Referimo-nos à Tuberculose, doença infeciosa e contagiosa, causada por micobactérias
que, embora afetem principalmente os pulmões, podem propagar-se a outros órgãos e deve ser diagnosticada e tratada o mais rapidamente possível.
1. Relatório sobre a Saúde no mundo 2007- Um futuro
mais seguro: Proteção da saúde pública mundial no
século xxi.
5
4
Gripe A
Os fornecedores de cuidados de saúde, entre os quais
se encontram os farmacêuticos, têm um papel fundamental no controlo, tratamento e assistência à população durante a gripe sazonal mas ainda mais durante
uma possível epidemia ou pandemia por gripes emergentes.
Uma das principais pandemias por vírus emergentes
dos últimos anos foi a da gripe originada pelo vírus
emergente A H1N1/estirpe S-OIV que, em finais de
Abril de 2009, levou a OMS a emitir um alerta mundial.
Devido a esta pandemia criou-se na população um
grande alarme que levou, em determinados momentos, ao colapso nas urgências dos centros hospitalares já que, na presença de qualquer sintoma de gripe
comum, a população dirigia-se aos centros hospitalares com medo de ter contraído a chamada gripe A.
4.1.Antecedentes.
Vírus gripais emergentes
De alguma forma, todas as doenças infeciosas tiveram início nas condições que hoje consideramos
como próprias das doenças emergentes. No que diz
respeito à gripe, desde o aparecimento em 1918 de
uma nova estirpe muito virulenta do vírus da gripe,
que produziu a epidemia denominada «gripe espanhola» e que causou mais de 40 milhões de mortos,
foram várias as epidemias e pandemias de gripe que
se manifestaram em diversas partes do mundo devido
à grande mutabilidade dos vírus da gripe.
A pandemia de 1918 foi causada por um vírus H1N1 e
a sua grande mortalidade deveu-se ao facto de naquela
altura não se conhecerem os antibióticos, nem os antivirais. Embora os antibióticos não sejam eficazes contra os vírus, são eficazes contra as bactérias oportunistas que são a causa das principais complicações
respiratórias, que mataram uma boa parte das pessoas
que naquela época contraíram a infeção viral.
Quando em 1957 ocorreu a denominada «gripe asiática», causada pelo vírus H2N2, com muito pouca
6
resistência cruzada com o vírus anterior, a mortalidade mundial ascendeu a menos de 5 milhões de pessoas, devido a uma menor patogenia do que a causada
em 1918 e porque já existiam medidas de controlo
e terapêuticas. Em 1968, a «gripe de Hong Kong»,
causada pelo vírus H3N2, teve efeitos ainda menores dado que tinha a mesma variante de neuraminidase (NA) (uma importante glicoproteína de superfície destes vírus) e parte da população tinha alguma
imunidade.
Em 1997, em Hong Kong, o vírus H5N1 causou uma
doença respiratória grave a 18 pessoas, seis das quais
faleceram. Este surto coincidiu com uma epidemia
de gripe aviária muito patogénica, causada por essa
mesma estirpe, na população de aves domésticas de
Hong Kong. Este acontecimento criou um alarme
entre as autoridades sanitárias, por ser a primeira vez
que era detetado que um vírus da gripe aviária podia
ser transmitido diretamente para o homem e causar
uma doença grave com elevada mortalidade. Em 2003
e 2004 surgiram novamente alarmes ao serem registados 62 mortos de 122 casos humanos (mortalidade à
volta dos 51%) em diversos países afetados (Indonésia, Coreia, Cambodja, Tailândia e Vietname).
4.2. Gripe A H1N1/estirpe S-OIV
No final de abril de 2009, a OMS emitiu um alerta de
pandemia sobre outro vírus emergente causador da
gripe que no início foi chamada de «gripe porcina» e
«nova gripe». Embora o vírus que provocou em 1918
a chamada «gripe espanhola» fosse também do tipo A
H1N1, este vírus verificou-se ser de um novo subtipo:
A H1N1/estirpe S-OIV, que não tinha circulado anteriormente na espécie humana. O vírus, contagioso,
propagou-se facilmente pelas pessoas, e entre países.
No mês de julho do mesmo ano, foram notificados
30.000 casos confirmados em 74 países, o que obrigou a OMS a elevar o grau de alerta do grau inicial 5
para o grau 6.
4 Gripe A
4.2.1. Morbilidade e mortalidade:
Nos primeiros meses da pandemia, detetou-se em
alguns dos países afetados cerca de 2% de casos
graves e alguns destes casos complicaram-se rapidamente com pneumonia grave. Outro motivo de
alarme foi o facto de a maioria das infeções graves e
mortais terem ocorrido em adultos entre os 30 e os 50
anos, indicador que era significativamente diferente
do observado nas epidemias de gripe sazonal, em que
a mortalidade afeta maioritariamente os idosos. Além
disso, muitos dos casos graves, embora nem todos,
ocorreram em pessoas com doenças crónicas, sobretudo respiratórias (especialmente asma), doenças cardiovasculares, diabetes, doenças autoimunitárias e
pessoas obesas. No entanto, o balanço final, quando
a OMS deu por terminada a pandemia em agosto de
2010, foi o de uma «pandemia moderada» dado que
a maioria dos indivíduos que padeceram da doença
tiveram uma evolução favorável, sem necessidade de
hospitalização e com uma mortalidade baixa.
Convém destacar que durante a temporada de gripe
de 2010-2011, não originou infeções generalizadas
como aconteceu em 2009-2010.
4.3. Sintomas
Os sintomas da gripe A são geralmente os mesmos
ou parecidos com os causados pela gripe sazonal
( TABELA 4-1 ), a única forma eficaz de se determinar qual é o vírus em questão é através de testes de
laboratório.
As principais diferenças para a gripe sazonal observadas até à data indicam que se produzem grandes
surtos fora da época habitual da gripe e em que o
vírus provocou, segundo a OMS, “um surpreendente e
não usual indicador de morbilidade grave e mortes entre
pessoas jovens”. Além disso, muitas das mortes ocorreram devido a uma pneumonia viral, de tipo particularmente agressivo, indicador que não se observa
habitualmente durante a gripe sazonal.
No entanto, deve ter-se em conta que:
mbora o H1N1/ S-OIV tenha deixado de ser
E
o vírus dominante, continua presente entre os
vírus sazonais.
m grande número de pessoas tem agora imuU
nidade contra o mencionado vírus como resultado da infeção, da exposição ao vírus ou das
campanhas de vacinação, mas este vírus ainda
irá circular durante vários anos.
4.4.Período de incubação e contágio
Enquanto que na gripe sazonal o período de incubação é de entre 1 e 4 dias, na gripe A pode chegar aos
7 dias.
O período de contágio em adultos, para a gripe sazonal é de 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas. No caso da gripe A, este vai desde 1 dia antes
Tabela 4-1 Sintomas da gripe A
Sintomas gerais
Sintomas que requerem intervenção médica urgente
Febre alta (>38º) que dura mais de três dias e calafrios.
(Por vezes, aparecimento súbito de 39º ou mais).
Febre alta (>38º) que persiste por mais de três dias apesar
do tratamento.
Mal-estar generalizado e debilidade
Aspeto azulado da pele e/ou lábios
Dor de cabeça e dores musculares intensas (costas,
braços, pernas)
Dor torácica
Doenças respiratórias nas vias superiores:
congestionamento nasal (pouco frequente), tosse (seca e
contínua), dor de garganta (costuma ser leve).
Dificuldade em respirar, sensação de falta de ar quer seja
em repouso ou em movimento.
Perda de apetite
Agravamento brusco ou melhoria após 7 dias de doença
Perturbações digestivas (em alguns casos): diarreia,
náuseas, vómitos.
Outros sintomas de alarme: Tonturas ou alterações da
consciência. Descida da tensão arterial
Expetoração purulenta
Nas CRIANÇAS, constituem sinais de ALARME:
respiração acelerada, dificuldade em respirar, dificuldade
em acordar, não querer brincar.
7
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
de aparecerem os sintomas até passados 7 dias. Em
crianças e imunodeprimidos estes períodos podem
estender-se.
4.5. Evolução
Salvo complicações, a gripe A deve evoluir de forma
favorável em 2 a 4 dias, embora a tosse possa prolongar-se por mais de uma semana, assim como a sensação de cansaço e debilidade.
No entanto, tal como referido anteriormente, a gripe
A pode dar lugar, em alguns casos, a complicações graves, sobretudo a pneumonia particularmente agressiva e potencialmente mortal, por isso devem ter-se em
conta os sintomas que alertam para uma ida urgente ao
médico (ver TABELA 4-1 ). Os grupos de pessoas com
maior probabilidade de apresentar complicações e que
por isso devem ser objeto da máxima vigilância e que
devem ir ao médico mesmo antes de aparecerem os sintomas de alarme são os detalhados na TABELA 4-2 .
4.6. Tratamento
No início, o tratamento da gripe A é o mesmo que o
tratamento para a gripe sazonal, isto é, tratamento
sintomático para aliviar a febre e as dores musculares, (analgésicos/antipiréticos), a tosse (antitussícos,
expetorantes e mucolíticos fluidificadores do muco
como n-acetilcisteína, quando os sintomas o indicam),
o congestionamento nasal, etc. A gripe é causada por
um vírus, pelo que os antibióticos não estão indicados. Só são úteis, sempre com prescrição médica, no
caso de ocorrerem complicações bacterianas.
Os tratamentos antivirais (oseltamivir e zanamivir)
não curam a infeção, embora atuem para diminuir a
duração da doença em aproximadamente um dia e
diminuindo a possibilidade de complicações. Só estão
indicados em pessoas com gripe que requerem hospitalização ou nas pessoas que apresentem uma maior
probabilidade de sofrer complicações. Estes medicamentos têm efeitos secundários e contra-indicações
pelo que devem ser sempre prescritos por médicos
que avaliem o benefício/risco da sua utilização. A sua
utilização irresponsável pode contribuir para criar
resistências ao vírus e assim reduzir a sua eficácia
quando necessários.
4.6.1. Oseltamivir
O oseltamivir é um pró-fármaco antiviral seletivo
contra o vírus influenza. A sua ação baseia-se na inibição das neuraminidases presentes no vírus da gripe.
Posologia
No tratamento
Adolescentes (dos 13 aos 17 anos de idade) e
adultos: 75 mg assim que possível após a prescrição médica. Continuar com 75 mg duas vezes por
dia (pequeno-almoço e jantar) durante 5 dias. É
importante completar o tratamento de 5 dias, inclusive se os sintomas já tiverem diminuído.
O médico pode prescrever como alternativa cápsulas de 30 mg e 45 mg.
Crianças de 1 a 12 anos de idade: Salvo outra
prescrição facultativa, durante 5 dias
Peso ≤15 kg, 30 mg, 2 vezes por dia.
Peso 15 a 23 kg, 45 mg, 2 vezes por dia.
Peso 23 a 40 kg, 60 mg, 2 vezes por dia.
As crianças com um peso superior a 40 kg e que
possam engolir as cápsulas podem tomar cápsulas de 75 mg duas vezes por dia.
Tabela 4-2 População com maior risco de sofrer complicações
Doentes cardíacos (não se inclui a hipertensão).
Doentes com doenças respiratórias crónicas: displasia
broncopulmonar, a fibrose quística e a asma moderada-grave
persistente.
Doentes com diabetes mellitus tipo I e tipo II com
tratamento farmacológico.
Doentes com insuficiência renal moderada a grave.
Doentes com hepatopatias crónicas avançadas.
Hemoglobinopatias e anemias moderadas a graves.
Doentes com extirpação do baço .
Imunodeprimidos (por fármacos, transplantados e VIH-sida).
Doentes com doenças neuromusculares graves.
Menores de 18 anos com tratamento crónico com AAS.
Obesos mórbidos (IMC ≥40).
Doentes oncológicos tratados com quimioterapia.
Grávidas.
8
4 Gripe A
Na prevenção depois de estar em contacto com
um indivíduo infetado
Adolescentes (dos 13 aos 17 anos de idade) e
adultos: 75 mg uma vez por dia durante 10 dias.
O melhor é tomar esta dose de manhã com o pequeno-almoço.
Crianças de 1 a 12 anos de idade: Salvo outra
prescrição, durante 10 dias, de preferência com o
pequeno-almoço
Peso ≤15 kg, 30 mg, 1 vezes por dia.
Peso 15 a 23 kg, 45 mg, 1 vezes por dia.
Peso 23 a 40 kg, 60 mg, 1 vezes por dia.
As crianças com peso superior a 40 kg e que possam deglutir as cápsulas podem tomar 75 mg uma
vez por dia.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos mais frequentes ( TABELA 4-3 )
ocorrem geralmente após a administração da primeira
dose de medicamento, desaparecendo ao longo do
período de tratamento. A sua frequência é reduzida se
tomar o medicamento com alimentos. No que se refere
aos efeitos adversos menos frequentes ( TABELA 4-3 ),
não está clara a sua relação com o tratamento uma vez
que muitos deles podem ser devidos à própria patologia
e também ocorrem em doentes com gripe não tratados
com oseltamivir.
Tabela 4-3 Efeitos adversos do oseltamivir
Mais frequentes
Digestivos: náuseas, vómitos, diarreia,
dores de estômago.
Dores de cabeça.
Menos frequentes
Digestivos: sensação de enfartamento na parte superior
do abdómen, hemorragia no trato gastrointestinal.
Respiratórios: bronquite, infeções do trato respiratório
superior.
4.6.2. Zanamivir
É igualmente um inibidor da neuraminidase utilizado
no tratamento da gripe comum e na profilaxia do
vírus A e B. Ajuda a reduzir a duração dos sintomas e
evita a propagação da doença.
Não deve ser utilizado em crianças com menos de 5
anos. O medicamento é apresentado em pó para inalações. Tem de ser inalado (inspirado) para os pulmões porque se for ingerido apresenta uma muito
baixa biodisponibilidade.
Em doentes com asma ou outras doenças respiratórias tratados com medicamentos em inaladores deve
ter-se em conta que:
doente deve continuar o seu tratamento habitual,
O
utilizando esta medicação alguns minutos antes do
Zanamivir.
doente deve certificar-se de que tem o seu inalaO
dor de emergência de ação rápida (por exemplo salbutamol) quando utilizar o Zanamivir.
e quando utilizar o Zanamivir sentir uma pressão
S
na garganta e no peito ou dificuldade em respirar
deve interromper a utilização do mesmo, utilizar o
inalador de emergência de ação rápida para o ajudar a respirar e consultar o serviço de urgência mais
próximo.
Posologia
No tratamento
Adultos e crianças (com 5 anos ou mais): a dose
habitual é de 2 inalações (2 alvéolos) duas vezes
por dia durante 5 dias.
Deve iniciar-se a medicação o mais rápido possível, nos adultos no espaço de 48 horas após
o aparecimento dos sintomas; nas crianças (≥5
anos) no espaço de 36 horas após o aparecimento dos sintomas.
Neuropsiquátricos: convulsões e delírio (com sintomas
como alteração dos níveis de consciência, confusão,
comportamento anormal, transtornos delirantes,
alucinações, agitação, ansiedade, pesadelos), que em
raras ocasiões tiveram como resultados lesões por
acidente com um desfecho mortal. Desconhece-se a
contribuição do oseltamivir para estes acontecimentos
já que também foram comunicados em doentes com
gripe que não estavam em tratamento.
Na prevenção depois de estar em contacto com
um indivíduo infetado
Outros: tonturas, cansaço, dificuldade em dormir,
reações na pele, alterações da função hepática de leves
a graves, transtornos da visão e alterações do ritmo
cardíaco.
Adultos e crianças (≥5 anos): a dose recomendada é de 2 inalações (2 alvéolos) uma vez por dia
durante 28 dias.
Adultos e crianças (≥5 anos): a dose habitual é
de 2 inalações (2 alvéolos) uma vez por dia durante 10 dias.
Se ocorrer um surto epidémico na comunidade:
9
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
Efeitos adversos
Os sintomas a que deve estar atento quanto tomar o
Zanamivir estão relatados na TABELA 4-4 .
4.7.Precauções para evitar
a transmissão. Conselhos
para a população
As farmácias para além de serem responsáveis pela distribuição dos medicamentos e por zelar pela sua utilização racional, são a fonte de informação sobre a
saúde mais próxima do cidadão, por isso o seu papel é
muito importante na educação sanitária e é uma plataforma idónea para a prevenção. Perante uma epidemia
de gripe sazonal ou de gripe A, o seu papel é fundamental ao dar à população os conselhos oportunos de
prevenção e precauções a ter para evitar a transmissão.
Estes conselhos centram-se principalmente em:
Lavar as mãos com frequência.
apar a boca e o nariz com um lenço de papel
T
quando espirrar ou tossir e depois deitar o lenço de
papel no lixo.
impar mais frequentemente as superfícies de móveis,
L
puxadores das portas, objetos... com os produtos de
limpeza habituais e arejar mais vezes a casa abrindo
as janelas.
vitar tocar no nariz, olhos e boca sem lavar as mãos
E
depois de ter estado em contacto com superfícies e
objetos que possam estar contaminados. Por vezes,
os objetos são uma fonte de contaminação.
vitar os beijos e o contacto muito próximo, assim
E
como partilhar copos, talheres e outros objetos que
possam ter estado em contacto com saliva ou secreções.
e tem sintomas de gripe não vá trabalhar nem vá
S
para a escola. Permaneça em casa, repouse, vá ao serviço de urgência e mantenha uma distância de pelo
menos um metro quando falar com outras pessoas.
Para chegar mais amplamente à população com estes
conselhos de educação sanitária, podem utilizar-se os
materiais que se podem transferir e imprimir e que
são colocados à disposição dos diferentes profissionais de saúde, os Ministérios da Saúde de cada país da
união europeia. Em Portugal encontram-se na página
web de Saúde Pública:
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/
enciclopedia+da+saude/saude+publica/gripe/
virus+h1h1.htm#a20
Tabela 4-4 Efeitos adversos do zanamivir
Efeitos adversos pouco frequentes. Que afectam 1 em cada 1000 pessoas
Reações alérgicas graves
Se ocorrerem são motivo de urgência
médica
Erupção avultada e com ardor (bolhas). Inchaço da cara, boca ou garganta
que pode causar dificuldade em respirar. Colapso.
Reações graves da pele Requer a
interrupção do tratamento e contactar
imediatamente o médico
Erupção cutânea, com bolhas que parecem pequenos alvos (ponto central
escuro rodeado por uma área mais pálida, com um anel escuro à volta
do rebordo); erupção generalizada com bolhas e escamação da pele,
particularmente à volta da boca, nariz, olhos e genitais (síndrome de
Stevens-Johnson); escamação geral da pele em grande parte da superfície
corporal (necrólise epidérmica tóxica).
Outros efeitos adversos pouco frequentes
Que afectam 1 em cada 100 pessoas.
Requerem a suspensão da ingestão
do medicamento e contactar
imediatamente o médico.
Sensação de pressão na garganta ou no peito, dificuldade em respirar que
pode ocorrer de repente. Os doentes com EPOC ou asma, estão mais
propensos a sofrer este sintoma, por isso devem estar sob controlo médico
enquanto estiverem a usar o Zanamivir.
Inflamação da cara, boca ou garganta.
Erupção na pele ou rugosidade (inchaço na pele com ardor).
Desmaios e tonturas.
Efeitos adversos neuropsiquiátricos
Desconhece-se a contribuição do Zanamivir para estes acontecimentos já que também foram comunicados em doentes
com gripe que não estavam em tratamento.
Alterações repentinas no comportamento (confusões, indiferença), alucinações e convulsões (que podem levar à perda
de consciência).
Os pais devem prestar especial atenção ao aparecimento destes sintomas nas crianças com gripe.
10
4 Gripe A
Exemplos de material gráfico de educação sanitária que pode ser entregue à população para a prevenção:
GRIPE
A (H1N1)
Dois gestos de protecção!
1
2
Cubra a boca quando tossir ou espirrar
Quando espirrar ou tossir, deve cobrir a boca e o nariz, usando
sempre um lenço de papel.
Nunca as mãos!
Os lenços de papel devem ser imediatamente colocados no lixo.
Lave as mãos
Lave as mãos sempre que se assoar, espirrar ou tossir.
Lave frequentemente as mãos com água e sabão/sabonete
líquido ou utilize uma solução de base alcoólica.
SAÚDE 24
808 24 24 24
SOBRE A GRIPE A (H1N1)
A nova estirpe de vírus da gripe transmite-se pelo ar, de pessoa para pessoa,
através de gotículas de saliva de um indivíduo doente, sobretudo através da
tosse e dos espirros, mas também por contacto das mãos com objectos e/ou
superfícies contaminados.
Trata-se de uma gripe humana e os sintomas desta doença são os mesmos da
gripe comum: febre, tosse, dor muscular, dificuldade respiratória e, nalguns
casos, vómitos e diarreia.
O Ministério da Saúde accionou o Plano de Contingência para este tipo de
situações e encontra-se permanentemente a acompanhar a evolução da
situação, divulgando informação útil aos cidadãos sempre que necessário.
O número que o liga à saúde.
CUIDADOS A TER
Evitar o contacto próximo com pessoas que apresentem sintomas de gripe:
febre, tosse, dores de garganta, dores no corpo ou musculares, dores de
cabeça, arrepios e fadiga;
Cobrir a boca e nariz quando espirrar ou tossir, usando um lenço de papel.
Nunca as mãos;
Utilizar lenços de papel uma única vez, colocando-os no lixo.
Lavar as mãos ajuda a reduzir a probabilidade de transmissão da infecção.
O QUE FAZER
Se manifestar sintomas de gripe deve permanecer em casa, ligar para a LINHA
SAÚDE 24 808 24 24 24 e seguir as instruções que lhe forem dadas.
As pessoas que venham de áreas afectadas ou que tenham tido contacto próximo
com alguém com gripe, se apresentarem sintomas, deverão ligar para a LINHA
SAÚDE 24 808 24 24 24
Evitar tocar nos olhos, nariz e boca sem ter lavado as mãos, porque o contacto
com superfícies e/ou objectos contaminados é uma forma de transmissão
frequente;
Limpar superfícies sujeitas a contacto manual muito frequente (como, por
exemplo, as maçanetas das portas, corrimãos, telefones, computadores) com
um produto de limpeza comum;
O cumprimento destas indicações é igualmente adequado no que respeita a
crianças.
Direcção-Geral da Saúde
www.dgs.pt
Mais informação em www.dgs.pt e www.portaldasaude.pt
Ministério da Saúde
Se tiver dúvidas, telefone para a LINHA SAÚDE 24 808 24 24 24
4.8. Vacinação
Para que a vacinação contra a gripe seja eficaz, é preciso utilizar sempre a vacina correspondente à época
que estiver a decorrer, já que a composição pode ser
diferente todos os anos em função da variabilidade
dos vírus causadores. Deve repetir-se anualmente
com a vacina adequada a cada época (no hemisfério
norte geralmente é no quarto trimestre).
Para a época 2011-2012, a vacina trivalente antigripal
recomendada pela OMS para o hemisfério norte contém as seguintes estirpes:
Estirpe análoga para A/California/7/2009 (H1N1).
Estirpe análoga para A/Perth/16/2009 (H3N2)*.
Estirpe análoga para B/Brisbane/60/2008.
As autoridades portuguesas de saúde recomendam
a vacinação contra a gripe para os grupos listados
na TABELA 4-5 .
11
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
Tabela 4-5 Pessoas para as quais está recomendada a vacinação contra a gripe
Grupo alvo C
Grupo alvo B
Grupo alvo A
Critérios de inclusão nos grupos-alvo para vacinação por ordem de prioridades1 (Grupo A, B ou C), tendo em atenção
o desempenho de funções essenciais, o risco para complicações pós-infecção e a disponibilidade de vacinas.
Pessoas a vacinar, 1.ª fase
Profissionais de saúde:
- que, pelo seu número, pela especialização e especificidade das suas funções, sejam dificilmente substituíveis;
- que prestem cuidados a doentes de alto risco (por ex. em unidades de transplantes);
- do INEM e ambulâncias do Sistema Integrado de Urgência Médica (profissionais envolvidos na prestação directa
de cuidados);
- do Instituto Português do Sangue (profissionais envolvidos na colheita de sangue);
- da Linha Saúde 24 (enfermeiros agentes de linha);
Grávidas nos 2.º e 3.º trimestres (> 12ª semana de gestação), com patologia associada;
Titulares de órgãos de soberania e profissionais que desempenhem funções essenciais (1.ª linha)2,3.
Pessoas a vacinar, 2.ª fase
Pessoas <65 anos
Qualquer idade
Outros grupos
Asma moderada a grave, Obesidade mórbida actual:
Grávidas6 sem patologia
sob terapêutica crónica
- Crianças <10 anos: IMC≥25; ≥10 anos e ≤18 anos:
associada, dos 2.º e 3.º
pelo menos 3 meses, nos
IMC≥35; Adultos: IMC≥40.
trimestres (>12ª semana).
Doença respiratória crónica desde a infância
Coabitantes de crianças
últimos 12 meses, com
(ex: fibrose quística, displasia broncopulmonar).
com idade <6 meses
corticóides inalados
Doença neuromuscular com compromisso da função
portadoras de doença
em doses médias/altas4
ou sistémicos5 e/ou
respiratória (ex: distrofia neuromuscular).
grave.
Imunodepressão: transplantação, terapêuticas biológicas
internamento por asma
ou neoplasias hematológicas.
em 2009.
Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia
com as situações contempladas nos pontos anteriores.
Prioridade
Todas as crianças (com ou sem patologia) com idades ≥ 6 meses e < 24 meses.
Outras pessoas a vacinar
Pessoas <65 anos
Qualquer idade
Outros grupos
Diabetes mellitus em tratamento com insulina.
Imunodepressão: Profissionais de saúde,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e outras
primária,
não incluídos no grupo A,
doenças respiratórias crónicas com insuficiência respiratória
secundária (VIH), em contacto directo com
crónica (ex: fibrose pulmonar, sequelas de tuberculose,
doentes não
doentes.
Profissionais que
pneumoconioses).
integrados no
Doença cardiovascular: cardiopatia congénita, isquémica,
desempenham funções
Grupo A.
hipertensiva, insuficiência cardíaca congestiva; excluindo
essenciais (2.ª linha) 12.
hipertensão arterial isolada.
Doença hepática: atrésia biliar, cirrose, hepatite crónica com
alteração da função hepática e/ou terapêutica anti-viral.
Doença renal: insuficiência renal crónica, principalmente em
doentes em diálise.
Doença hematológica: hemoglobinopatias major.
Asma (doentes não integrados no Grupo A).
Terapêutica mantida com salicilatos em pessoas com idade ≤18
anos (ex: doença reumática auto-imune, doença de Kawasaki).
Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia
com as situações contempladas nos pontos anteriores.
Doença crónica, à semelhança do
Crianças ≥2 anos e ≤12
recomendado para a vacinação sazonal
anos (ou ≤5 anos).
Obesidade (IMC≥29).
Dadores de sangue7.
Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia Estudantes de medicina e
enfermagem (anos clínicos).
com as situações contempladas nos pontos anteriores.
Profissionais com funções
essenciais (3.ª linha) 12.
Proposta efectuada com base na opinião de peritos da DGS, da Comissão Técnica de Vacinação, de Sociedades Científicas e de outros
peritos, nomeadamente de obstetrícia; 2Profissionais que desempenham actividades essenciais ao normal funcionamento da sociedade e
que, pela especificidade das suas funções, sejam imprescindíveis e insubstituíveis; 3A declaração para os profissionais que desempenham
funções essenciais é emitida pela DGS ou ARS ou DRS dos Açores e da Madeira; 4Considera-se corticoterapia inalada em doses médias/
altas: Adultos: dose superior a 500μg/dia de beclometasona, 400μg/dia de budesonida ou 250μg/dia de fluticasona ou equivalentes para
as formas de apresentação com HFA. Crianças: dose superior a 200μg/dia de beclometasona, budesonida ou fluticasona; 5Considera-se
corticoterapia sistémica em doses altas: Peso <10 Kg: ≥2 mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente, diário ou em dias alternados, durante
14 ou mais dias. Peso ≥10 Kg: ≥20 mg/dia de prednisona ou equivalente, diário ou em dias alternados, durante 14 ou mais dias; 6Em cada
mês, cerca de 9 000 grávidas passam do 1.º para o 2.º trimestre de gravidez e deverão ser vacinadas. 7Duas dádivas nos últimos 12 meses
- Declaração emitida pelo Serviço de Sangue onde habitualmente faz a dádiva.
1
12
5
Vírus emergentes que têm uma sintomatologia
respiratória semelhante à do vírus sincicial respiratório:
metapneumovírus humano, bocavírus humano e rinovírus
Nos últimos anos foram descobertos novos vírus respiratórios que têm em comum o facto de afetar as
vias superiores e inferiores e que podem levar a um
quadro de sintomas semelhantes aos das bronquiolites causadas por VSR, ocasionando na maior parte
dos casos uma proporção semelhante de quadros graves e complicações.
Os principais responsáveis são os vírus:
Metapneumovírus humano (MPHv).
Bocavírus humano (HBoV).
Rinovírus.
A diferenciação do agente causador deve realizarse no laboratório através de técnicas especializadas,
sendo que por vezes, pode ser necessário um tratamento específico, se a gravidade dos sintomas não
obrigar à hospitalização, estas infeções são tratadas
de forma não específica, como as bronquiolites causadas por vírus sincicial respiratório (VSR), isto é, com
medidas de suporte (como pode ver no ponto 2.5.Tratamento).
No entanto, é conveniente conhecer estes vírus, a sua
epidemiologia, sintomatologia, períodos de incubação e contágio, formas de diagnóstico e tratamento,
para que o farmacêutico e a sua equipa possam reconhecer os sintomas de alarme que, na consulta de despiste, decidem o envio urgente para o médico, dando
uma informação razoável e convincente ao consultante. Por outro lado, o conhecimento das normas de
prevenção e dos conselhos de higiene e de alimentação complementares ao tratamento, reforçará a assistência farmacêutica, nas suas facetas de prevenção e
manipulação da doença.
Para facilitar a comparação das semelhanças e diferenças entre a epidemiologia, sintomatologia, diagnóstico e evolução, a informação é apresentada em
forma de tabelas comparativas.
5.1.Descrição dos vírus MPVh, HBoV
e rinovírus. Breve explicação
sobre o seu descobrimento
Trata-se de vírus que, embora possam estar a circular há vários anos, foram descobertos em datas relativamente recentes ou cuja percepção de relevância
clínica foi detetada nos últimos tempos, tudo graças
ao desenvolvimento e evolução das técnicas de laboratório.
5.1 .1 . Metapneumovírus humano (MPVh)
O metapneumovírus humano (MPVh) é um novo
vírus respiratório descoberto em 2001 por Van den
Hoogen, na Holanda. O género Metapneumovírus
pertence à família Paramyxoviridae e à sub-família
Pneumovirinae, a que também pertence o VSR (Vírus
Sincicial Respiratório). O MPVh é um vírus ARN, de
cadeia simples e polaridade negativa que afeta exclusivamente os humanos, e de onde surge a sua denominação como metapneumovírus humano.
Análises serológicas revelaram que aos 5 anos, virtualmente todas as crianças foram infetadas por este
vírus e que esteve a circular aproximadamente por
mais de 43 anos em algumas populações sem que
tivesse sido descoberto antes devido às particularidades próprias do vírus, dificuldades na sua replicação
em linhas celulares e o fracasso dos métodos clássicos de deteção.
5.1 .2. Bocavírus humano
O bocavírus humano (HBoV) é um vírus da família
Parvoviridae descrito pela primeira vez em 2005 por
um grupo de investigadores suecos liderado por Tobías Allander. Até essa data acreditava-se que o único
membro da família dos Parvoviridae capaz de afetar a
13
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
espécie humana era o parvovírus humano B19, identificado em 1980 e agente causador de eritema infeccioso
em crianças e hidrópsia fetal em infeções intrauterinas.
O bocavírus humano foi isolado pela primeira vez em
2005, em amostras de aspiração nasofaríngea provenientes de lactantes e crianças suecas com manifestações clínicas de doença do trato respiratório.
5.1 .3. Rinovírus
Os rinovírus humanos constituem um género incluído na família dos Picornaviridae, que se considera a
causa mais comum de infeções virais em humanos.
A sua identificação em culturas celulares ocorreu nos
anos cinquenta, pelo que em si os rinovírus não podem
ser considerados vírus emergentes. No entanto, o que
mudou foi a percepção de relevância clínica que se
tinha do vírus. Até à data numerosos estudos relacionaram os rinovírus com as contipações comuns das
crianças maiores e dos adultos, mas desde que nos
anos noventa se introduziu a técnica de PCR (reacção
em cadeia pela polimerase), a possibilidade de caracterização sistemática de todos os serótipos de rinovírus permitiu constatar que podem infetar também as
vias aéreas inferiores de pessoas saudáveis, sem patologia subjacente como asma ou fibrose quística.
5.2.Epidemiologia das infeções
respiratórias causadas por
MPVh, HBoV e rinovírus
Trata-se em geral de vírus com expansão universal e
picos sazonais que afetam principalmente as vias respiratórias inferiores, embora também possam provocar infeções das vias respiratórias superiores. Afetam
principalmente os lactantes e crianças, adultos com
doenças respiratórias, idosos e pessoas imunodeprimidas. Por vezes, apresentam-se em co-infeção com
outros vírus e podem reinfetar ( TABELA 5-1 ).
5.3.Sintomas principais das infeções
respiratórias causadas por
MPVh, HBoV e rinovírus
Num estudo realizado em crianças em 2003, observou-se que a bronquiolite (sintomas respiratórios
leves que evoluem aos dois ou três dias com sibilos
e/ou tosse sibilante e forçada) foi a manifestação primária de infeção por MPVh em 62 % dos doentes.
14
A infeção por HBoV foi descrita em crianças com
menos de cinco anos (mais frequentemente em crianças de dois anos) com doença aguda do trato respiratório superior e inferior, apresentando características
clínicas semelhantes às das bronquiolites causadas por VSR e MPVh e ocasionando uma proporção
semelhante de quadros graves.
No que se refere às infeções por rinovírus, quando se
manifestam como infeções catarrais que afetam as vias
respiratórias superiores, os sintomas são os de uma
constipação comum: espirros, rinite, tosse, por vezes
febrícula ou febre baixa, irritação da garganta, otite.
As manifestações clínicas associadas à doença das vias
inferiores, causadas por este vírus, são semelhantes às
do VSR (vírus sincicial respiratório) ( TABELA 5-2 ).
5.4.Período de incubação.
Transmissão. Diagnóstico
e evolução
O período de incubação pode ir desde alguns dias
(rinovírus) até cerca de uma semana (MPVh e rinovírus), embora no caso do HBoV se desconheça qual
é o período de incubação. A via de transmissão mais
comum é através das secreções respiratórias, através
das gotículas de Flügge que são expulsas ao falar, tossir, espirrar, etc., por isso as normas de higiene (Ver
ponto 2.5.) são de especial importância para evitar a
transmissão.
Após a realização de um diagnóstico clínico de bronquite, bronquiolite, pneumonia e exacerbações de
asma em doentes com problemas respiratórios, a presença de qualquer um destes vírus só pode ser confirmada em laboratório através de técnicas específicas
realizadas em amostras respiratórias, já que as manifestações clínicas de infeção, tanto se o agente causador for só um deles como se forem co-infetantes, são
semelhantes às de outros vírus respiratórios.
As complicações mais frequentes são otite média e
dificuldades respiratórias (no caso de MPHv) e pneumonias ou exacerbações asmáticas (em qualquer
caso) ( TABELA 5-3 ).
5.5.Tratamento das doenças
respiratórias causadas por
MPVh, HBoV e rinovírus
O tratamento das doenças respiratórias causadas por
estes vírus –como para outras infeções respiratórias
5 Vírus emergentes que têm uma sintomatologia respiratória semelhante à do vírus
sincicial respiratório: metapneumovírus humano, bocavírus humano e rinovírus
Tabela 5-1 Tabela comparativa da epidemiologia de MPVh, HBoV e rinovírus
Âmbito
geográfico
População que
afeta
Sazonabilidade
Metapneumovírus
humanos (MPVh)
Bocavírus humano (HBoV)
Rinovírus
Universal.
Universal.
Universal.
Crianças e adultos
(em que outros vírus
respiratórios foram
negativos).
Nos adultos, a taxa de
infeção encontra-se
entre 2% a 7%.
Predomínio inverno
e primavera.
Predomínio em lactantes.
Crianças e adultos.
Predomínio inverno
e primavera.
Em clima temperado circula ao longo
de todo o ano. Dois picos de máxima
incidência: primavera e final do verão/
início do outono.
Crianças, adultos com asma,
imunodeprimidos (nestes últimos
pode-se produzir virémia).
As crianças com infeção por rinovírus
foram mais frequentemente rapazes,
diagnosticaram-se por vezes
sibilos recorrentes/crise asmática e
precisam com menor frequência de
oxigenoterapia (8).
Por vezes apresenta-se em co-infeção,
embora as mesmas não pareçam ter
influência no grau de gravidade dos
quadros.
Exacerbações de asma, bronquiolites
e pneumonias.
Grupos de risco
Menores de 5 anos,
(especialmente aos
2 anos), idosos e
imunodeprimidos
(formas graves).
Lactantes e crianças.
Possibilidade
de reinfeção ou
co-infeção
Um estudo de 2007 (9)
encontrou o MPVh em
70% de crianças com
bronquiolite devida a
VSR.
Após uma primeira
infeção: associa-se
significativamente ao
desenvolvimento de
sibilos recorrentes
no 3º e 5º ano de
vida, (semelhante ao
observado por VSR).
Doenças das
vias superiores
(constipações).
Co-infeção muito
frequentes (75%), só se
detectou em 5% como
único agente viral.
Causa de sibilos e
bronquiolites recorrentes.
Doenças
respiratórias a
que se associa
Doenças do trato
respiratório inferior:
bronquiolites e sibilos.
Particularidades
Constipações e laringites
agudas.
Infeções respiratórias das
vias inferiores (em crianças,
infeções graves ≈17,1%):
Bronquiolites, sibilos
recorrentes (crianças com
menos de 24 meses).
Crises asmáticas (crianças
com mais de 2 anos).
Pneumonia.
Produz resposta imune
que protege em idades
superiores.
Constipações das vias aéreas superiores
de longa duração.
Possíveis complicações:
Rinossinusites bacterianas.
Otite média (>40%).
Infeções das vias aéreas inferiores (2º
vírus mais frequente em infeções graves,
depois do VSR):
Bronquiolites.
Pneumonias.
Exacerbações asmáticas em lactantes,
crianças e adultos.
Possível associação entre bronquiolites
por rinovírus e desenvolvimento de
episódios obstrutivos das vias aéreas (8).
Existe grande diversidade genética dos
diferentes serótipos. Além disso, vários
serópitos podem circular em simultâneo
na mesma área geográfica durante uma
estação epidémica.
A quantidade de vírus necessária para
adquirir a infeção é muito pequena,
e a excreção viral pode persistir até 3
semanas.
15
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
Tabela 5-2 Tabela comparativa dos principais sintomas das infeções respiratórias por MPVh,
HBoV e rinovírus
Sintomas
MPVh
(Adaptado de Abara, 2006) (1)
HBoV
Rinovírus
Sintomas respiratórios de infeção aguda das vias respiratórias superiores
Febre
Sim (em 52% dos casos).
Sim.
Geralmente, febre ligeira
ou febre baixa.
Tosse
Em 90% dos casos (irritativa,
seca ou produtiva).
Irritativa, seca ou produtiva.
Irritativa, seca ou
produtiva.
Sintomas nasais
Rinorreia e congestionamento
nasal (88%).
Rinite.
Espirros, rinite.
Sintomas a nível da
garganta.
Eritema da faringe (33%).
Dor de garganta (50%).
Faringite, laringite.
Irritação da garganta,
faringite.
Conjuntivite
Otite
Possível.
Tímpano anormal (51%).
Como complicação.
Como complicação.
Sintomas respiratórios das vias inferiores
Tosse por afetação
das vias inferiores
Produtiva.
Tosse coqueluchóide,
espasmódica e emetizante,
parecida com a tosse convulsa.
Produtiva.
Sibilos, roncos
Sibilos (51%).
Roncos ou estridor (20%).
Similar à bronquiolite
por VSR ou MPHv.
Episódios recorrentes
de sibilos.
Afetação brônquica
Produção de muco.
Obstrução mucosa.
Obstrução mucosa.
Taquipneia, ruído nasal
(sintomas de pneumonia).
Dificuldade respiratória,
frequência cardíaca
acelerada, alargamento
das fossas nasais.
Dificuldade
respiratória
Sintomas de
complicações
respiratórias
Outros
De pneumonia.
De exacerbação asmática.
Irritabilidade (43%),
Anorexia (33%),
Diarreia (17%) e
Vómitos (10%).
por vírus - traduz-se em medidas de suporte: hidratação adequada, tratamento da febre, tratamento das
secreções e da obstrução brônquica (a n-acetilcisteína pode ser utilizada como fluidificante do muco
quando os sintomas assim o justificarem) e fornecimento de oxigénio quando necessário.
Os medicamentos antivirais, como a ribavirina, não
demonstraram a sua utilidade neste tipo de doenças.
Por se tratarem de doenças virais, o tratamento antibiótico é desnecessário e só será utilizado nos casos
de sobreinfeção bacteriana.
2.5.1. Terapia complementar
Ingestão de líquidos para ajudar a fluidificar o muco
e evitar desidratações
16
Irritabilidade.
Dificuldade em dormir
e comer.
Sinais de esgotamento.
umidificar o ar, ajuda a diminuir a aderência do
H
muco.
Repouso.
Ir ao médico
Qualquer consulta na farmácia devido a sintomas
respiratórios (em crianças ou adultos) que, para
além de sintomas de constipação, incluam: tosse
coqueluchóide (espasmódica e emetizante, parecida com a tosse convulsa); tosse e sibilos (semelhante à bronquiolite por VSR); sinais de obstrução brônquica; sinais de pneumonia (taquipneia,
dificuldade respiratória, som nasal), dificuldade
respiratória ou exacerbação asmática, deve consultar o médico para obter o seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
5 Vírus emergentes que têm uma sintomatologia respiratória semelhante à do vírus
sincicial respiratório: metapneumovírus humano, bocavírus humano e rinovírus
Tabela 5-3 Incubação, transmissão, diagnóstico e evolução das doenças respiratórias causadas
por MPVh, HBoV e rinovírus
Período de
incubação
Transmissão
MPVh
HBoV
Rinovírus
5 a 6 dias.
Desconhece-se.
Em geral de 2 a 4 dias
(intervalo de 2 a 8 dias).
missão de gotículas
E
de Flügge (de secreção
respiratória), expulsas ao
falar, tossir, espirrar, etc.
Transmissão nosocomial
(hospitais e centros de
saúde).
Provavelmente:
Gotículas de Flügge.
Contacto direto com
secreções contaminadas.
Como circula pela corrente
sanguínea:
Transfusões de sangue.
Transplantes de órgãos.
Transmissão oro-fecal
(detetou-se nas fezes de
pessoas infetadas).
missão de gotículas de
E
Flügge.
Transmissão nosocomial.
As secreções respiratórias
contêm elevadas quantidades
de vírus durante 3 a 8 dias.
A excreção viral pode persistir
até 3 semanas.
Diagnóstico
Através da deteção do vírus
em amostras respiratórias
obtidas por aspiração
nasofaríngea e/ou serologia.
Através de técnicas de PCR
(reação de polimerização em
cadeia) convencional e em
tempo real de ANF (aspiração
nasofaríngea) e LBA (lavagem
broncoalveolar) (14).
No laboratório: técnicas de
PCR múltiplo em amostras
respiratórias.
Existe a dificuldade de por
vezes se encontrar como coinfetante.
Evolução.
A evolução costuma ser boa
e a duração média é de 8
dias. Em alguns casos evolui
desfavoravelmente para
pneumonia.
Sintomas de constipação
comum que evoluem para
bronquiolite ou bronquite.
Alguns casos começam com
sintomas de constipação
comum que podem evoluir
para bronquiolite ou
bronquite.
Complicações
mais frequentes
Otite média e dificuldades
respiratórias por obstrução.
Descompensação de doentes
asmáticos. Pneumonia. Por
vezes associou-se a quadros
febris com exantema (8).
Podem chegar a causar
pneumonia e exacerbações
em doentes asmáticos.
5.6.Precauções para evitar a
transmissão das doenças
respiratórias causadas por
MPVh, HBoV e rinovírus.
Conselhos para a população
Não foram estabelecidas precauções específicas, mas
são consideradas válidas as mesmas medidas que são
utilizadas para evitar as bronquiolites produzidas
por vírus sincicial respiratório (VSR):
impar mais frequentemente as superfícies de móL
veis, puxadores das portas, objetos, com os produtos de limpeza habituais e arejar mais vezes a casa
abrindo as janelas.
vitar o contacto direto com as crianças de memE
bros da família ou com outras pessoas que tenham
uma infeção das vias respiratórias superiores. Se
não for possível evitá-lo, utilizar máscaras e lavar as
mãos antes de tocar na criança.
avagem frequente das mãos para evitar a dissemiL
nação dos vírus.
4.7. Vacinação
apar a boca e o nariz com um lenço de papel quanT
do espirrar ou tossir e depois deitar o lenço de papel no lixo.
Até à data não existe nenhuma vacina contra as infeções por MPVh, HBoV ou rinovírus.
17
6
Tuberculose: uma infeção bacteriana
reemergente e co-infectante
A tuberculose é considerada uma das primeiras doenças humanas de que se tem conhecimento, e remonta
a 15.000 e 20.000 anos. Trata-se de uma doença infeciosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também chamado bacilo de Koch, em honra do
seu descobridor. Geralmente afeta os pulmões, embora 19% dos casos de tuberculose sejam exclusivamente extrapulmonares (urinária, peritoneal, pericardíaca, ganglionar e óssea).
6.1. Epidemiologia
Foi e é uma das doenças com maior prevalência no
mundo. Até que em 1952 se desenvolveu a isoniazida (hidrazida do ácido isonicotínico), o primeiro dos
antibióticos específicos, esta doença era temida pela sua elevada morbilidade e mortalidade. A isoniazida converteu a tuberculose numa doença curável na
maior parte dos casos, e o aparecimento da rifampicina na década de sessenta reduziu notavelmente o
tempo de tratamento, o que se traduziu numa sensível redução do número de casos novos, e levou a crer
que esta doença estava em franco retrocesso no mundo industrializado, embora continuasse a ser importante em muitos países sub-desenvolvidos.
6.1 .1 Reemergência
Quando em 1981 se constatou o aparecimento da
síndrome de inumodeficiência adquirida causado pela infeção do vírus VIH, caracterizado por debilitar o
sistema imunitário dos indivíduos infetados, que logo
atingiu a categoria de pandemia, ressurgiram com intensidade, e como complicação do mesmo, outras doenças infeciosas que se pensavam estar em retrocesso como a tuberculose. A este facto convém juntar a
intensificação das migrações massivas dos países menos desenvolvidos para os países mais desenvolvidos,
e as condições mantidas ou agravadas de pobreza em
muitos países, principalmente na Ásia e África. Com
18
as migrações viajavam também diversas doenças infeciosas, incluindo a tuberculose, reemergindo assim
em países onde se pensava estar controlada.
Esta situação teve como consequência que em 1993
a Organização Mundial de Saúde declarasse a tuberculose como “urgência mundial”.
Para o século xxi, a Organização Mundial de Saúde
definiu como objetivo a erradicação da tuberculose, algo que é possível tendo em conta que existe um
tratamento de razoável eficácia e uma vacina barata
capaz de cortar a cadeia de transmissão. No entanto, não vai ser uma tarefa fácil, devido sobretudo a
dois fatores: por um lado, o aumento de casos desde
a década de noventa fez com que voltasse a ser considerada uma pandemia mundial, e por outro, o aparecimento de 2 estirpes muito resistentes aos fármacos utilizados até ao momento: a tuberculose MDR
(Multi-Drug-Resistance) e a tuberculose XDR (Extreme
Drug Resistance), que foi detetada pela primeira vez
em 2006.
6.1 .2. Infeção e doença tuberculosa
No entanto, para compreender a epidemiologia e relevância desta doença, deve-se diferenciar entre infeção e doença tuberculosa (Aguado JM, 2003).
Infeção tuberculosa. A infeção tuberculosa produzse quando o indivíduo entra em contacto com o Mycobacterium tuberculosis, o que desencadeia no organismo uma resposta imune e que na maioria dos
casos consegue deter a multiplicação dos bacilos e
controlar a infeção. No entanto, o sistema imunitário pode não destruí-los totalmente e alguns podem
permanecer em latência intracelularmente, sem que
sejam apresentados sintomas ou manifestações clínicas da doença. Cerca de 10% dos infetados correm
o risco de desenvolver a doença em algum momento da sua vida, sobretudo quando se apresentam doenças crónicas debilitantes (como diabetes, silicose,
6 Tuberculose: uma infeção bacteriana reemergente e co-infectante
etc.), alcoolismo, infeção por VIH, cancro, tratamento
com imunossupressores, ou outras situações que debilitem o sistema imunitário: infância, puberdade, envelhecimento, desnutrição, etc.
Doença tuberculosa. Em cerca de 5% dos doentes
que são infetados com o Mycobacterium tuberculosis, o
seu sistema imunitário será insuficiente para impedir
o desenvolvimento da doença e irá produzir a doença tuberculosa primária, aparecendo sintomas e manifestações clínicas sugestivas de doença ativa, que se
encontrarão na exploração física do doente.
Noutros 5% dos infetados, produz-se a doença por
reativação endógena, após meses ou anos, dando lugar à tuberculose pós-primária.
Como indicado anteriormente, as localizações mais
frequentes são a pulmonar e a pleural, mas também a
ganglionar, miliar, meníngea, osteoarticular, gastrointestinal, genitourinária e outras.
6.1 .3. Situação atual no mundo
Atualmente, segundo os dados reunidos pela OMS e
pelos CDC (Centros para o Controlo e Prevenção de
Doenças da U.E.), a tuberculose encontra-se em todas
as regiões do mundo, embora a sua presença seja especialmente grave na Ásia e em África, onde a elevada incidência de sida e a resistência à farmacoterapia
da estirpe XDR agrava a situação. Em 2007, na África
do Sul, sequenciou-se pela primeira vez o genoma da
estirpe XDR, o que constitui um primeiro passo para
encontrar novos tratamentos específicos e eficazes.
Segundo o relatório mundial da OMS sobre a vigilância e resposta em matéria de tuberculose multi-resistente e ultra-resistente (WHO, 2010), calcula-se que
em 2008 havia no mundo 440.000 pessoas com tuberculose MDR, das quais um terço faleceu. Em termos
quantitativos, a Ásia é a mais afetada pela epidemia.
Estima-se que, à escala mundial, quase 50% dos casos
de tuberculose MDR se registem na China e na Índia.
Em África situam-se 69.000 dos casos produzidos, cuja
grande maioria não chegaram a ser diagnosticados.
6.1 .4. Situação em Portugal
(Ministério da Saúde)
Em relação à União Europeia, Portugal é um dos países com maior incidência de casos notificados e maior
expressão dos aspetos que lhe dão o carácter de infeção emergente.
No entanto, está a assistir-se a uma forte redução no nível da tuberculose endémica, diretamente
relacionado com os índices de melhoria da eficácia
na luta contra a tuberculose, com uma notável redução na prevalência de resistência aos antibióticos
específicos. A taxa de incidência de tuberculose em
Portugal (segundo os dados do Ministério da Saúde)
em 2010 foi de 22,9 casos por cada cem mil habitantes, o que pressupõe uma diminuição de 8,5% em relação a 2009 e confirma a taxa de redução constante
de 6,3% por ano dos últimos 10 anos. Estes valores
aproximam-se dos valores dos países considerados de
“baixa incidência”, que correspondem aos países em
que a incidência de tuberculose é inferior a 20 casos
por cem mil habitantes.
A situação menos favorável ocorre nas grandes áreas
urbanas de Lisboa, Porto e Setúbal, que concentram a
maior parte dos casos e onde o ritmo da diminuição é
mais lento. Nestas áreas, está a dar-se especial ênfase
na determinação dos fatores de risco que podem ter
um impacto negativo no êxito dos tratamentos e no
aumento das resistências.
A proporção de casos multi-resistentes em 2010 foi
de 1,6% do total dos casos e, de entre estes, a proporção de casos ultra-resistentes foi de 10%.
6.2.Sintomas
de tuberculose pulmonar
Na fase primária da infeção, geralmente não são apresentados sintomas. Quando a doença se apresenta, os
sintomas principais são: tosse (por vezes com expetoração de muco); expectoração com sangue, transpiração excessiva (especialmente noturna); febre; perda
involuntária de peso, falta de apetite (anorexia, apatia) e fadiga.
Outros sintomas são a dificuldade respiratória, dor
torácica e sibilos ( TABELA 6-1 ).
6.3.Período de incubação
e contágio da tuberculose
pulmonar (transmissão)
O período de incubação é muito variável e pode desenvolver-se de poucos meses a anos depois da exposição.
6.3.1. Transmissão
A tuberculose pulmonar transmite-se pelo ar quando
o doente fala, canta, espirra, tosse ou cospe. Quando
19
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
Tabela 6-1 Sintomas de tuberculose
pulmonar
Sintomas principais
Tosse crónica (algumas vezes com expetoração
de muco).
Expetoração com sangue (hemoptise).
Transpiração excessiva, sobretudo noturna
(empapa os lençóis).
Falta de apetite, anorexia, apatia, fadiga.
Febre.
Perda de peso involuntária, lenta e progressiva.
Outros sintomas
Dificuldade respiratória.
s doentes com tuberculose noutras localizaO
ções (não pulmonar ou faríngea) não transmitem os bacilos através do aparelho respiratório.
s doentes em tratamento, com estirpes não
O
resistentes, oferecem poucas probabilidades de
contágio, já que uma vez iniciado o tratamento,
o risco diminui de dia para dia. Quinze dias depois de ter iniciado o tratamento é pouco provável que o doente elimine os bacilos.
A cadeia de transmissão pode quebrar-se isolando o
doente com tuberculose ativa e iniciando imediatamente a terapêutica antituberculosa.
Dor torácica.
Sibilos.
um doente com tuberculose fala ou respira, expele
pequenas gotas (gotículas de Flügge) que contêm o
bacilo de Koch e podem transmiti-lo a pessoas saudáveis que respirem o ar do ambiente e que podem
ficar infetadas. Um espirro de um doente com tuberculose projeta no ar cerca de dois milhões de bacilos.
Através da tosse, projetam-se para a atmosfera cerca
de 3.500 partículas.
Também pode transmitir-se por via digestiva, especialmente ao ingerir leite não higienizado proveniente de vacas tuberculosas infetadas com Mycobacterium bovis.
6.3.2. Probabilidades aumentadas
de transmissão
A probabilidade de transmissão aumenta com o número de partículas contaminadas expelidas pelo doente, a má ventilação da área de exposição, a duração
da exposição e a virulência da estirpe do M. tuberculosis.
As pessoas com contactos frequentes, prolongados
ou intensos têm um risco cerca de 25 % maior de serem infetados.
A probabilidade de contágio aumenta nos grupos de
risco: crianças, idosos, pessoas com malnutrição, trabalhadores de áreas da saúde em regiões de alto risco e, como doença oportunista, em infetados de VIH,
doentes com sida em que atuam como co-infeção
oportunista, e doentes com o sistema imunitário diminuído por qualquer causa ou doença crónica.
Um doente com tuberculose ativa sem tratamento
pode infetar entre 10 a 15 pessoas por ano.
20
6.4. Diagnóstico e evolução
O diagnóstico de infeção tuberculosa baseia-se no
resultado da prova da tubercolina (PT ou Mantoux),
que atesta um estado de hipersensibilidade do organismo face às proteínas do bacilo da tuberculose. Esta
hipersensibilidade adquire-se depois de uma infeção
produzida por M. tuberculosis.
A PT deve-se realizar à população que apresente uma
maior probabilidade de infeção ou aos indivíduos em
que se suspeite de doença tuberculosa (American Thoracic Society, 2000)1. O teste tuberculínico não é necessário em pessoas com um teste positivo prévio
bem documentado ( TABELA 6-2 ).
No entanto, existem situações, independentes dos
possíveis erros de leitura ou deficiência da técnica
aplicada, em que com a prova da tuberculina podem
ocorrer falsos negativos ( TABELA 6-3 ).
6.4 .1 . Técnica IGRA (QUANTIFERON)
É por isso que, atualmente se desenvolveram outras
técnicas para diagnosticar a infeção tuberculosa, entre
as quais se destaca o QUANTIFERON. A técnica baseia-se num método de quantificação da resposta imune e consiste em detetar a libertação de interferão gama segregado por leucócitos sensibilizados na presença
de antígenos específicos do Mycobacterium tuberculosis
(denominam-se técnicas IGRA) (Pai M, 2008).
Esta técnica utiliza-se como primeira escolha quando
existir uma vacinação prévia com BCG, se existir suspeita de infeção por micobactérias atípicas, ou nos
2. American Thoracic Society. Targeted Tuberculin Testing
and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Am J
Respir Crit Care Med. 2000 Apr; 161 (4 Pt 2): S221-47
6 Tuberculose: uma infeção bacteriana reemergente e co-infectante
Tabela 6-2 Pessoas a quem se deve realizar
a prova da tuberculina (PT) para
detetar infeção tuberculosa
Pessoas com suspeita de doença tuberculosa.
Pessoas que convivem ou têm contacto direto e/ou
prolongado com doentes com tuberculose pulmonar.
Pessoas que em radiologia têm imagens sugestivas de
tuberculose pulmonar antiga, não tratada ou tratada
com índices considerados insuficientemente eficazes.
Doentes com infeção VIH e doentes com sida.
Tabela 6-3 Situações em que a prova da
tuberculina pode apresentar
falsos negativos por fatores
dependentes do hospedeiro
VIH, varicela, parotidite.
Infeções bacterianas: Brucella, febre tifóide, formas
graves de tuberculose, tuberculose disseminada
e tuberculose pleural.
Vacinas com vírus vivos.
Pessoas incluídas nos grupos de risco de que a infeção
se transforme em doença: diabetes mellitus, silicose,
insuficiência renal crónica, alcoolismo, desnutrição,
gastrectomia, neoplasias da cabeça, pescoço ou
hematológicas, tratamento imunossupressor
prolongado (transplantados, corticoterapia prolongada
e antiTNF).
Situações de imunossupressão como desnutrição
grave, IRC.
Pessoas em risco social de contrair ou transmitir a
doença: trabalhadores ou residentes em instituições
de saúde, prisões, lares de idosos, escolas, clínicas de
desintoxicação de toxicodependentes.
Idades extremas da vida: idosos e menores de seis
meses.
Tratamentos imunossupressores: corticoterapia
prolongada, quimioterapia.
Doença de órgãos linfóides. Leucemia, linfoma,
sarcoidose.
Adaptado de Guias clínicos Fisterra. Tuberculose.
http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp#Contenido
Pessoas provenientes de regiões com elevada
incidência de tuberculose.
Grávidas com sintomas sugestivos de tuberculose;
infeção VIH; outras doenças que aumentam o risco
de tuberculose; contacto com pessoas com tuberculose
pulmonar ou laríngea; imigrantes de regiões com alta
incidência de tuberculose.
Adaptado dos Guias clínicos Fisterra. Tuberculose.
http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp#Contenido
doentes imunodeprimidos com PT negativa para excluir falsos negativos.
As vantagens da técnica IGRA estão principalmente
no facto de se obterem resultados em 24 horas; não
aumentam os resultados em testes posteriores, o que
pode ocorrer com a prova da tuberculina; a vacinação
prévia com BCG e as infeções por micobatérias atípicas não afetam os resultados; e a sua sensibilidade é
maior na doença tuberculosa para doentes imunodeprimidos ou malnutridos e em caso de contactos recentes com doentes transmissores (bacilíferos).
5 .4 .2. Diagnóstico específico
de tuberculose pulmonar
Para um diagnóstico correto de tuberculose pulmonar, é absolutamente necessário realizar culturas de
amostras obtidas do doente que mostrem o crescimento de colónias de Mycobacterium tuberculosis. Se
não for possível obter a confirmação bacteriológica
e existir uma forte suspeita diagnóstica, a decisão de
iniciar o tratamento irá basear-se no conjunto de dados clínicos, radiológicos e de laboratório.
A avaliação de um doente com suspeita de tuberculose pulmonar inclui sempre uma história clínica completa, exploração física detalhada, prova
da tuberculina (Mantoux), radiografia ao tórax e
estudo microbiológico adequado.
6.5. Tratamento
6.5.1. Medicamentos de primeira linha
Os medicamentos utilizados no tratamento de primeira linha e, por isso, de eleição para o tratamento
de casos novos são: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina com ação bactericida e etambutol com ação bacteriostática ( TABELA 6-4 ).
Geralmente, combinam-se três medicamentos de primeira linha: rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
A decisão para a escolha de um esquema de tratamento inicial de três ou quatro fármacos é a resistência.
A associação de um quarto fármaco a um tratamento
inicial triplo só está indicada no caso de suspeita de
resistência a algum dos fármacos habituais ou quando
a taxa de resistência na população for superior a 4%.
A escolha do regime terapêutico inicial tem de se basear, por isso, no conhecimento da resistência local à
isoniazida e à identificação de grupos com: risco de
resistência à isoniazida ou resistência múltipla à isoniazida e rifampicina.
21
Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes
Tabela 6-4 D
oses e esquemas de tratamento de alguns dos principais medicamentos antituberculosos
Medicamento
Isoniazida
Rifampicina
Piracinamida
Estreptomicina
Etambutol
Dose diária
5 mg/ kg (máx. 300 mg)
10 mg/ kg (máx. 600 mg)
30-35 mg/kg
<50 kg: 1,5 g
51-74 kg: 2 g
>75 kg: 2,5 g
0,75 - 1 g
15 mg/kg
2 vezes por semana
15 mg/ kg (máx. 900 mg)
10 mg/ kg (máx. 600 mg)
2,5-3,5 g
<50 kg: 2,5 g
51-74 kg: 3 g
>75 kg: 3,5 g
0,75 - 1 g
50 mg/kg
3 vezes por semana
15 mg/ kg (máx. 900 mg)
10 mg/ kg (máx. 600 mg)
2-3 g
<50 kg: 2 g
51-74 kg: 2,5 g
>75 kg: 3 g
0,75 - 1 g
30 mg/kg
Adaptado de Guias clínicos Fisterra. Tuberculose. http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp#Contenido
6.5.2. Fluoroquinolonas
As fluoroquinolonas demonstraram em diferentes estudos a sua eficácia no tratamento da tuberculose, mas
só são usadas em pessoas com intolerância ou resistência aos medicamentos considerados de primeira linha.
6.5.3. Medicamentos de segunda linha
Em segunda linha encontram-se a protionamida e a
canamicina, mas considera-se que têm menos atividade e mais efeitos secundários.
6.5.4. Duração e esquemas de tratamento de
tratamento
Atualmente, considera-se de primeira escolha o tratamento de 6 meses:
Fase inicial: duração de dois meses com uma combinação de 3 ou 4 fármacos segundo a circunstância: rifampicina, isoniazida e pirazinamida, com ou sem etambutol.
ase de continuação: passados esses dois meses manF
têm-se rifampicina e a isoniazida até ao sexto mês.
Prolonga-se para sete meses se existir tuberculose pulmonar cavitada, cultura de expetoração positiva depois
dos dois meses da fase inicial e quando não se puder
utilizar a pirazinamida. Neste caso, na fase inicial (durante dois meses) administra-se rifampicina, isoniazida
e etambutol ou estreptomicina, e consolida-se continuando com rifampicina e isoniazida até ao nono mês.
Em alguns casos, alguns prescritores optam por tratamentos intermitentes de acordo com diferentes esquemas. Requerem uma meticulosa supervisão para
assegurar o cumprimento, caso contrário não poderá
assegurar-se a cura sem risco de recidiva:
ratamento intermitente de 9 meses: Primeiro mês,
T
rifampicina, isoniazida, etambutol ou estreptomicina diário. Os outros 8 meses, rifampicina e isoniazida 2 vezes por semana.
22
ratamento intermitente de 6 meses: existem váT
rios esquemas de tratamento, uns com fase inicial
de administração diária e outros intermitentes desde o início, exemplo: 2 meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e 4 meses com isoniazida 3 vezes por semana e rifampicina 3 vezes por semana.
ratamentos alternativos, utilizados quando não
T
for possível utilizar simultaneamente isoniazida e
rifampicina durante o tempo previsto. Estes esquemas de tratamento têm que ser avaliados pelo médico especialista.
6.5.5. Possíveis efeitos adversos dos
principais medicamentos de primeira linha
de tratamento da tuberculose pulmonar.
Os efeitos adversos podem ser diversos, embora o
mais comum e temido seja a hepatotoxicidade.
I soniazida: hepatite, neuropatia periférica, reação de
hipersensibilidade, febre, vertigens, convulsões, psicose, ataxia, neurite ótica, agranulocitose, ginecomastia.
ifampicina: hepatite, reação de hipersensibilidaR
de, intolerância digestiva, febre, trombopenia, interação medicamentosa, nefrite intersticial, síndrome
gripal.
Pirazinamida: hepatite, hiperuricemia, fotosensibilidade, vómitos, artralgias, hipersensibilidade cutânea.
tambutol: neurite retrobulbar, artralgias, hiperuriceE
mia, neuropatia periférica, reação de hipersensibilidade, trombopenia.
Estreptomicina: toxicidade auditiva, vestibular e renal.
6.6.Precauções para evitar
a transmissão
Previne-se principalmente identificando oportunamente os doentes e assegurando a sua cura para não
contagiar outras pessoas.
6 Tuberculose: uma infeção bacteriana reemergente e co-infectante
5.6.1. Medidas de prevenção
entilação adequada dos locais. A vida média dos
V
bacilos expulsos para o ar é de seis horas. Numa habitação, a ventilação com duas substituições de ar
ambiental por hora elimina 90% das partículas transportadas pelo ar, e depois de seis substituições só
fica 1% dos núcleos das gotículas (recomendações
SEPAR).
tratamento correto dos doentes é uma das meO
lhores medidas de controlo. Em três semanas, a maior
parte dos doentes que tomam o tratamento adequado deixam de ser contagiosos, embora até ao segundo mês possa persistir um risco baixo de contágio.
pessoa infetada deve proteger-se sempre que esA
pirrar ou tossir com lenços descartáveis, para evitar
que as gotículas respiratórias se evaporem para se
converterem em núcleos de gotículas.
s doentes devem usar máscaras cirúrgicas que taO
pem a boca e o nariz, quando saírem dos seus quartos, quer seja no hospital ou em casa, e quando
frequentarem espaços comuns. Isto evita a disseminação de bacilos ao falar, tossir, espirrar ou respirar.
edidas de higiene e lavagem das mãos depois de
M
tossir.
impeza dos espaços e superfícies com panos húL
midos.
Garantir a adesão ao tratamento.
ontrolo dos contactos que o doente tenha tido
C
durante o período de tempo em que teve sintomas
respiratórios incluindo a tosse (British Thoracic Society, 2000). Se este dado for desconhecido, devem
valorizar-se os contactos durante os três meses que
precederam a primeira cultura positiva, incluindo
aqueles com quem vive e os contactos muito próximos (relações, visitas frequentes, contactos estreitos no local de trabalho, etc.).
Vacinação.
6.7. Vacinação
A BCG é uma vacina não patogénica, que se prepara
a partir de bacilos vivos atenuados de Mycobacterium
bovis. O seu papel na prevenção da tuberculose nos
países desenvolvidos é motivo de discussão. A sua eficácia varia, segundo diversos estudos, entre 0 e 83%,
embora se tenha demonstrado que reduz a incidência
de tuberculose nos lactantes das zonas com alta prevalência de mortalidade por complicações graves da
infeção primária.
Recomenda-se a sua utilização sistemática em:
aíses em desenvolvimento com altas taxas de inP
feção e grande incidência de infeção precoce em
crianças (taxas de infeção tuberculosa superiores a
1% no primeiro ano de vida).
rianças não infetadas previamente, em zonas ou
C
grupos sociais com risco anual de adquirir a infeção
superior a 1%.
rianças de grupos de risco em países desenvolviC
dos, quando outras estratégias de prevenção forem
inadequadas ou impossíveis.
Nos países desenvolvidos, encontra-se indicada em:
rabalhadores da área da saúde ou social em contacT
to frequente com doentes tuberculosos.
m crianças não previamente infetadas em situação
E
de:
-C
ontacto estreito e inevitável com doentes contagiosos não tratados, mal tratados ou infetados
por bacilos tuberculosos resistentes aos antibióticos usados habitualmente.
-P
opulações com taxas de infeção superiores a 1%
anual.
-G
rupos com alta taxa de infeção tuberculosa e difícil acesso aos serviços de saúde.
Está contra-indicada em:
Imunodeficiência congénita ou adquirida, incluindo
a infeção por VIH.
Infeção ou doença tuberculosa prévia.
Doenças gerais da pele, incluindo o eczema.
Gravidez.
5.7.1. Novas vacinas
Atualmente estão a investigar-se no mundo sete novas vacinas contra a tuberculose que assegurem uma
maior eficácia. A que se encontra no estádio mais
avançado é a que se está a desenvolver no Hospital
Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona, Espanha), que concluiu com êxito a fase II e será rapidamente iniciada a fase III, decisiva dado que é testada
em pessoas infetadas e que será administrada nesta
fase na África do Sul, onde a prevalência de estirpes
resistentes é elevada.
23
Bibliografia recomendada
bara S. Metapneumovirus humano: Un nuevo agente en
A
IRA. Neumol Pediatr. 2006; 1(1): 11-3.
Aguado JM, Rufí G, García Rodríguez JF, Solera J, Moreno
S. Protocolos Clínicos S.E.I.M.C. VII. Tuberculosis
[Internet]. Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. [Acceso 17/01/2011].
lcántara JD, Molero JM, Morató ML, Puig J, Redondo
A
J y grupo trabajo semFYC. Recomendaciones para
profesionales de atención primaria sobre el manejo
diagnóstico y terapéutico de la infección por el
virus pandémico (H1N1) 2009 y la organización de
la asistencia. Ministerio de Sanidad y Política Social.
Gobierno de España. Octubre 2009.
alvo C, García-García ML, Blanco C, Frías ME, Casas I,
C
Pérez-Breña P. Role of rhinovirus in hospitalized infants
with respiratory tract infections in Spain. Pediatr Infect
Dis J. 2007; 26: 904-8.
e Freitas SM. Incidência de Bocavirus em crianças com
D
infecção respiratória no distrito do Porto. Dissertação
de Mestrado em Análises Clínicas da FFUP. Faculdade de
Farmacia. Universidade do Porto. Setembro de 2009.
reymuth F, Vabret A, Legrand L, Eterradossi N, LafayF
Delaire F, Brouard J et al. Presence of the new human
metapneumovirus in French children with bronchiolitis.
Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 92-4.
arcía Pais MJ, Rigeuiro Veloso MT, Casariego Vales E,
G
Corredoira Sánchez JC, Varela Otero J. Fisterra. Guías
Clínicas. Tuberculosis.
http://www.fisterra.com/guias2/index.asp
arcía-García ML, Calvo Rey C, Pozo Sánchez F, Vázquez
G
Álvarez MC, González Vergaz A, Pérez-Breña P, Casas Flecha
I. Infecciones por bocavirus humano en niños españoles:
características clínicas y epidemiológicas de un virus
respiratorio emergente. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 212-9.
24
reensill J, McNamara PS, Dove W, Flanagan B,
G
Smyth RL, Hart CA. Human metapneumovirus in severe
respiratory syncytial virus bronchiolitis. Emerg Infect
Dis. 2003; 9: 372-5.
J ofré L. Virus respiratorios emergentes. Hospital Clínico
Universidad de Chile. Disponible en:
http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200713/
VirusRespiratorios.pdf
inistério da Saúde. Portal da Saúde (Portugal).
M
http://www.min-saude.pt/portal
ai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic rewiew:
P
T-cell-based assays for the diagnosis of later
tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med.
2008; 149: 177-84.
ihkanen H, Rönkkö E, Nieminen T, Komsi KL, Räty R,
R
Saxen H et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of
young children. J Pediatr. 2008; 152: 661-5.
childgen O, Muller A, Allander T, Mackay IM, Volz
S
S, Kupfer B, Simon A. Human Bocavirus: Passenger or
Pathogen in Acute Respiratory Tract Infections? Clin
Microbiol. 2008; Rev. 21: 291-304.
EPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis.
S
Arch Bronconeumol. 2002; 38(9): 441-51.
ubcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of
S
the British Thoracic Society. Thorax 2000; 55(3): 210-8.
icente D, Cilla G, Montes M, Pérez-Yarza E, PérezV
Trallero E. Human bocavirus, a respiratory and enteric
virus. Emerg Infect Dis. 2007; 13: 636-7.
HO. Multidrug and extensively drug-resistant
W
tuberculosis (m/xdr-tuberculosis): 2010 Global
report on surveillance and response.
http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241599191_eng.pdf
Teste de avaliação
Para a obtenção da acreditação outorgada pela Ordem dos Farmacêuticos a
este módulo, é necessário efetuar um teste de avaliação online, que consiste
em 20 perguntas de resposta múltipla.
Para aceder ao enunciado do teste de avaliação, deverá aceder ao site
www.cursorespiratorio.com, onde encontrará a respetiva ligação e poderá
responder online, de forma rápida e simples. No site, também poderá
encontrar o conteúdo completo do curso em formato pdf. Para poder
receber o respetivo certificado de aptidão, terá de responder corretamente
a 80% das perguntas do teste de avaliação.
A palavra chave para efetuar o seu registo e poder realizar o teste é:
fluimucil
Infeções
por vírus respiratórios
Ameaças emergentes
G-0869
Patrocinado por: