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ALICE QUEBRA-VIDROS:
EXPERIÊNCIA PSICANALÍTICA NA UNIVERSIDADE.
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Julieta Freitas Ramalho da Silva , Patrícia Gazire , Latife Yazigi
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RESUMO: Alice é uma paciente com diagnóstico de Transtorno da Personalidade
Borderline (DSM-IV, APA, 1994), há 18 meses em tratamento psicanalítico, três
sessões semanais, com psicanalista docente da Disciplina de Psicoterapia,
Departamento de Psiquiatria (UNIFESP/EPM). A partir desta experiência clínica as
autoras refletem sobre: (a) questões da sala de análise:o manejo da técnica
psicanalítica com pacientes graves, com idéias e tentativas de suicídio; (b)
questões da instituição - integração e articulação terapêutica entre sala de
atendimento, enfermaria psiquiátrica em hospital geral, hospital-dia, pronto-socorro
em uma instituição pública - ambientes continentes de pacientes graves; (c)
questões do lugar da Psicanálise na Universidade e na Psiquiatria atual –
demanda de pesquisa específica sem perder a identidade psicanalítica e sem
descaracterizar a Psicanálise.
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Psiquiatra, Psicanalista pela SBPSP, Chefe da Disciplina de Psicoterapia e Psicodinâmica, UNIFESP/EPM.
Psicóloga, Mestre em Saúde Mental, Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM.
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Psicóloga Professora Titular do Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM.
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MATERIAL CLÍNICO
Alice é uma jovem de 21 anos com episódios de Bulimia desde os 15 anos
de idade e uma complicada relação familiar desde criança. Aos 19 anos, sua mãe
morre subitamente de infarto do miocárdio. Esse episódio a deixa muito culpada,
pois acreditava que poderia ter salvado a mãe. Três meses após essa perda,
começa a beber todas as noites e busca tratamento psiquiátrico medicamentoso.
Uma semana depois tenta suicídio de forma grave, ingerindo 200 comprimidos de
medicação analgésica. Permanece em coma neurológico por três dias e é então
internada na unidade psiquiátrica (HSP/UNIFESP/EPM) por quatro meses.
Nesse período de internação, oscilava entre depressão e irritação, com
reações impulsivas, quebrando os vidros das janelas a fim de se cortar ou
provocar as outras pacientes e a equipe assistencial, médico, psicóloga e
enfermeira. Sua família, pai e irmãs, era assistida simultaneamente em reuniões
grupais coordenadas por duas psicólogas. Após alta hospitalar, foi encaminhada
para psicoterapia psicanalítica.
Assim, a psicanalista recebe Alice propondo trabalho, inicialmente com
duas sessões semanais, que logo se mostram insuficientes para tarefa
terapêutica, passando-se a três sessões. O local de atendimento, sala de análise,
é o próprio ambiente físico do Departamento de Psiquiatria, na Universidade.
NA SALA DE ANÁLISE
O percurso analítico inicia-se em agosto de 2000. Alice nunca faltou às
sessões, mesmo quando internada, quando alguém da equipe psiquiátrica a trazia
à sala de atendimento, preservando-se assim horário e local.
As idéias de suicídio continuam presentes, o que leva de início a um
contrato, como sugere Kernberg (1992,1993), em que se prontifica a comunicar
suas idéias e planos suicidas, caso ocorressem, à psicanalista e à psiquiatra,
repartindo responsabilidades.
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Durante os 18 meses de psicanálise, Alice procura o pronto-socorro por
duas vezes, em finais de semana, e necessita de três períodos breves de
internação por causa do receio de se matar. Somente uma vez, deixa de
comunicar seus planos, mas a família percebe e a traz ao hospital.
Alice apresenta uma estrutura narcísica de personalidade, onipotente, em
que se sente controlando toda a família. Responsabilizava-se pela harmonia entre
os pais, que tinham freqüentes brigas violentas. A mãe era uma pessoa muito
amargurada, com depressão e que recusava tratamentos. O pai bebia com
freqüência e Alice chegou a esconder facas e outros objetos temendo a violência
da mãe em relação a ele. Comportava-se como filha obediente para não
decepcionar a mãe e para evitar desentendimentos familiares. Mesmo assim era
agredida verbalmente e sentia-se não amada. Quando a mãe, sentida como má e
cruel, morre, ocorre a catástrofe: quebra-se a estrutura de defesa narcísica e Alice
vive
episódio
depressivo
com
manifestações
psicóticas,
explosão
da
agressividade e idéias suicidas.
Segue um relato de sonho de Alice, que ilustra essa compreensão:
“Eu estava com minha mãe, ela estava deprimida, nós fomos procurar aulas de
tênis. Quando chegamos ao campo, não me deixaram jogar, fiquei catando
bolinhas. Pedi, mas falaram que eu não conseguiria. Aí depois de um tempão,
deixaram. Quando bati na bola que era verde, de vidro esfumaçado, quebrou-se e
se desfez a maldição do lugar, uns prédios caíram, outros cresceram (...)”
Este sonho mostra como Alice fica à margem – borderline – do campo no
jogo da vida. Quando, enfim pode jogar, a bola é de vidro e quebra-se, como sua
estrutura psicológica, espalhando pedaços e desfazendo uma crença ou
organização patológica, que lidava com aspectos mortíferos, remetendo-nos a
pensar em narcisismo destrutivo ( Rosenfeld, 1988) e também em organizações
patológicas de personalidade (Steiner,1993).
Algumas questões técnicas surgiram durante as sessões, tais como:
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1.O contrato sobre as idéias e tentativas de suicídio
Em uma segunda-feira, dia em que não é atendida, deixa um recado na
secretária eletrônica da analista, fora da instituição, despedindo-se e agradecendo
por tudo que tinha feito por ela, eram 20:30 horas e por pouco não encontra a
analista. Com Alice parece que se está sempre no limite, por um fio. A analista
retorna a ligação e pede que ela avise sua psiquiatra sobre essas idéias e afirma
que também faria isso.
Essa atitude intervencionista pensamos ser necessária, já que é continente
e a favor da vida, que em muitos momentos fica ameaçada em pacientes
borderlines. Nas sessões seguintes, a analista retoma o caminho analítico dos
comportamentos de ambas, interpretando os atos destrutivos em relação à si
mesma e à análise e os esforços de se preservar a vida, ou seja, trazendo as
vivencias de volta à sala de análise.
2. Cuidado para não ser capturada por sentimentos contra-transferenciais de
medo e intimidação
Alice, durante muito tempo, ao entrar na sala, olhava para janelas e vidros.
Observava se a analista as deixava abertas ou se ficava intimidada com seus
olhares. Conversavam sobre isso, porém Alice perscrutava na analista a verdade
dos seus sentimentos e a capacidade de se arriscar junto com ela na empreitada
analítica. É importante e necessário arriscar e permitir que Alice se sente próxima
à janela e não se deixar ficar submetida a uma organização intimidadora, como
muitas vezes parece acontecer com Alice.Segue trecho de sessão que ilustra tal
situação:
Alice--“Ontem comecei as aulas na faculdade, foi só apresentação, depois fizeram
brincadeiras, fiquei até bem. Quando cheguei em casa, fiquei deprimida, não
tenho vontade de fazer nada, fico na cama. Quero desistir”
Analista—(Comentários sobre des-existir).Você reparou no seu movimento
contrário?
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Alice—Essa noite sonhei que estava internada e meu pai veio me visitar. Acho que
tenho medo que a doença volte (...) Queria tanto voltar às aulas, antes (...) Tive
uma paixão por um artista, me pai deu um pôster dele, mas meu irmão não
permitiu, queria rasgar, então resolvi esconder, e está tão bem escondido que
nunca mais achei. Engraçado, meu irmão sempre me protegia nas festas, saia
para bater se alguém mexesse comigo”.
Analista--Comenta sobre o medo, também presente, os sentimentos que se pode
tirar do esconderijo e assim quem sabe juntas poderão enfrentar as gangues
violentas.
Estas são questões semelhantes àquelas propostas por Rosenfeld (1987),
acerca do narcisismo destrutivo e pulsão de morte.
1. Co-produção de associações, quando ficamos diante do “nada”, vazio.
Em algumas sessões ocorrem situações em que a associação livre do
pensamento parece cair no vazio, em um buraco negro, em que se sente
necessidade de ajudar Alice a pensar seus pensamentos, como num processo de
alfabetização mental proposto por Bion (1962,1963) e Ferro (1999).Segue trecho
de sessão:
Alice—(chega
à
sala,
senta-se
e
diz
imediatamente)
Sonhei
com
a
você(analista).Eu estava nesta mesma sala, só que era uma sala de jantar, com
cristaleira e mesa de vidro. Começei a mexer em tudo. Aí ouvi você analista
chegar e fui para um canto. Você me pediu para fazer um desenho do que estava
vendo. Desenhei uma nave com ETs. Aí você me perguntou,mas você vê isso
mesmo? Eu vejo...
Analista—(penso na imagem do vidro, da cristaleira e pergunto o que Alice pensa
sobre isso).
Alice--“Nada, é um sonho. Telefonei para a enfermaria, para o doutor Y, queria
permissão para ir visitar, ai a outra atendeu disse que não. Você não disse para eu
usar a inteligência para coisas criativas?
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Analista—(sorrio e confirmo que Alice está me mostrando algo criativo, o sonho.
Depois de um longo silêncio...
Alice--: “Mas o sonho não quer dizer nada” e faz gestos com as mãos.
Analista-- começo então a repetir lentamente: “Esta sala, uma sala de jantar,
espaço íntimo da casa, como se...”
Alice-- interrompe e diz: “Onde só entram pessoas queridas”.
Analista--: “Ah! Como a mente também, talvez.. ... Lugar que recebe alimentos,
pessoas queridas, mas parece que eu não te deixei à vontade”
Alice--“Quando acordei contei o sonho para minha irmã e ela disse, você lembra
que quando pequena você dizia que um ET ia te seqüestrar?”.
A partir daí, ambas continuam a falar mais claramente sobre sentimentos de
desconfiança, medos, mundo da fantasia e fantasia de seqüestro.
4.Agressividade e Interpretações não-saturadas
Explicitar a agressividade, sempre que possível, mas de forma a que tais
pacientes possam perceber e receber interpretações, sem violência, já que estão à
mercê de muita violência interna. O exemplo acima mostra, também, como
interpretações não saturadas (Ferro,1997), podem ser eficientes e permitir aflorar
material rico.
5. Manejo de situações de separação como férias e feriados prolongados
Em nosso primeiro período de férias, em fim de dezembro de 2000 até fim de
janeiro de 2001, Alice quis viajar para seu país de origem, país europeu, a fim de se
encontrar com o irmão mais velho e ir buscar de suas origens, como dizia, pois
nasceu lá e veio para o Brasil com um ano de idade, junto com a mãe brasileira e este
irmão, época da primeira separação dos pais. A psiquiatra tinha dúvidas sobre a
viagem, principalmente porque teria que levar uma quantidade razoável de
medicação, o que representava um risco. Essa situação foi contornada enviando-se a
medicação via consulado aos cuidados do irmão. Na última sessão de análise, a
analista trazia livros, compras de Natal, e conforme a situação se desenrolou sente
vontade de deixar concretamente algo seu com Alice, algo que pudesse fazê-la
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presente concretamente nessa busca. Com dúvida e mesmo receio de estar se
distanciando da postura analítica, a analista empresta um dos livros: Harry Potter e a
Pedra Filosofal. De retorno às sessões em fevereiro, com certa expectativa, Alice
conta que o livro foi muito importante durante sua viagem, principalmente quando se
sentia triste, e retribuiu com o segundo volume da coleção.
Ao senti-la frágil e com uma tarefa difícil pela frente, a analista se autoriza a lhe
oferecer um objeto concreto que pudesse simbolizar o vínculo e que, como com uma
criança, tivesse a função de ligação, como um objeto transicional.
Durante esse percurso, vários feriados ocorreram em que a instituição esteve
fechada e somente os plantonistas do Pronto-Socorro trabalharam, porém era
mantida a possibilidade de contato telefônico com a psiquiatra. Em uma terça-feira, a
analista esquece de mencionar o próximo feriado, que tomaria as sessões de 5ª e 6ª
feiras. Somente na despedida, já na porta, se dá conta. A analista fica chateada com
a falta e com a impossibilidade de trabalhar essa questão. Imediatamente se lembra
da morte repentina da mãe e associa à falta repentina da mãe-analista e propõe que
ela telefonaria à Alice em sua residência, na 5ª feira no horário da sessão. Alice
concorda, mas não estava em casa quando lhe telefona. A analista deixa então um
recado com seu pai. Oito dias depois, quando retornam, Alice conta que está sem
comer desde a ultima sessão, e se come, vomita. Foi um longo trabalho até que
voltasse a se alimentar e a aceitar o alimento-análise sem rejeição. As falhas de
continência afetiva para esses pacientes são vividas catastroficamente e por isso a
analista decide deixar de lado a posição neutra. Era assim que Alice reagia, intensa e
severamente; e a analista se percebeu correndo o risco de não poder aceitar suas
próprias falhas.
NA INSTITUIÇÃO
a) função continente
Desde o início do trabalho terapêutico com Alice, tem-se a impressão de
que a instituição desempenha função de continente. Mostra ser um continente
seguro ao qual recorre inúmeras vezes: procura o pronto-socorro nos fins de
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semana, busca internação na enfermaria quando não suporta ficar à mercê de
seus pensamentos suicidas ou o hospital-dia quando a psiquiatra ou a psicanalista
está de férias. Além de acolher, a Instituição é também um espaço de projeções e
atuações de Alice, como é esperado dentro da compreensão psicodinâmica.
Alice freqüenta os diversos serviços, cria uma rede de comunicação e
articulação entre eles, integrando-os. Por isso, a Instituição desempenha também
a função terapêutica psicanalítica. Pacientes como Alice, “borderlines” no senso
amplo da designação, pacientes que estão na fronteira entre psicose e neurose;
ou ainda, instáveis entre funcionamento psicótico e não psicótico, usufruem da
organização da Instituição. A divisão da Instituição em serviços independentes
leva ao risco de intensificar os mecanismos de cisão destes pacientes. Porém, o
manejo adequado da equipe institucional promove a integração, uma vez que no
caso de Alice, seu transito entre os vários setores é monitorado pela equipe, o que
permite que ela vá se integrando e se articulando durante esses trajetos.
Neste sentido, o ‘casamento’ sincero e harmonioso da psicanalista com a
psiquiatra é fundamental para o bom andamento do trabalho. Muitas vezes
durante os encontros, Alice tenta criar desavenças e rivalidade entre posturas ou
falas de cada uma. Os contatos entre psiquiatra e psicanalista são em sua maioria
por telefone, somente duas vezes foi possível se reunirem por meia hora. A troca
de idéias, por vezes difícil, era permeada por encontros e desencontros, lutou-se
muito nos moldes de um jovem casal que busca um objetivo comum criativo, no
caso a assistência à Alice. Assim, o cuidado constante na relação dos cuidadores
permite evitar armadilhas destrutivas a que se está exposto nas instituições. Por
isso decidiu-se que o trabalho de comunicação entre a psicanalista e a psiquiatra
fosse realizado pela terapeuta familiar. Esse recurso de comunicação institucional
permite que a psicanalista e a psiquiatra não saiam de sua função, permitindo à
Alice a experiência de par, de casal. A experiência do casal terapêutico pode
remeter às questões edipianas, proporcionando a Alice uma nova versão da
relação entre os pais, facilitando a internalização do triângulo edípico. Britton
(1992)assinala as dificuldades de pacientes com distúrbios graves para o
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desenvolvimento da situação edípica, já que sofreram anteriormente falhas de
contenção materna.
b) individualidade preservada
O lugar da sala de análise na instituição é de importância, por causa da
oposição entre atendimento ambulatorial em que as salas são de todos e de
ninguém e atendimento individual, sempre na mesma sala, garantindo-se a
privacidade e disponibilidade para intimidade. Foi necessário mudar o atendimento
de uma sala indiscriminada do ambulatório para a sala da própria psicanalista,
docente e por isso com seu nome escrito na porta. Alice comenta essa mudança:
“Você me deixou entrar no seu espaço”. A mudança de sala foi decidida pela
analista, quando notou que fatores externos como barulhos da rua, tentativas de
invasão da sala por outros pacientes, corredores lotados de pacientes em fila de
espera, tornavam o ambiente por demais vulnerável e contrario a proposta de um
encontro íntimo,privado e estável, característico e almejado no encontro analítico,
o setting analítico. Entrar em nosso espaço significa também, entrar no espaçoanalítico da analista, que se deixou conduzir pelas necessidades introjetadas do
setting e busca configurá-lo na instituição.
c) função social
Finalmente, lembramos a questão sobre a função social de um trabalho em
uma instituição pública, tendo em vista estarmos no Brasil, país em vias de
desenvolvimento. Isto porque esses pacientes não têm lugar em instituições de
assistência gratuita, visto que não são tão graves que justifiquem internações
constantes, nem tão fáceis que a família ou o atendimento ambulatorial público
mensal possam ser continentes. Cabe ainda uma ressalva quanto às questões
econômicas, caso esse atendimento fosse custeado pelo próprio paciente ou seus
familiares, na medida que muito poucos teriam condições de arcar com seus altos
custos.
Freud (1919 a), em Linhas de Progresso da Terapia Psicanalítica, refere-se
as dificuldades e importância de sua terapia atingir a comunidade, sendo útil a um
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número maior de pessoas. Ressalta, ainda, que talvez tenhamos que fundir o ouro
puro da análise ao cobre da sugestão. Podemos entender, com isso, que alguma
liberdade técnica pode ser necessária quando nos propomos a levar a psicanálise
para a comunidade.
PSICANÁLISE, PSIQUIATRIA E UNIVERSIDADE.
Advogamos um lugar para a Psicanálise, dentro da Universidade e em
constante e fértil relação com a psiquiatria e a medicina. Pensamo-la como
terapia, principalmente para pacientes graves, como os com Transtornos da
Personalidade que necessitam integração de vários vértices terapêuticos. Com
isso não queremos defender que esse seja seu único espaço, mas somente um
espaço possível.
A
Universidade
deveria
ser
um
lugar
de
livre
pensamento
e
desenvolvimento do saber, das várias formas de apreensão do conhecimento. Ela
contém problemas políticos e hierárquicos que na maioria das vezes a enrijece, o
que de forma alguma combina com a atitude psicanalítica. Porém é um desafio
poder estar nela e manter-se em busca constante de liberdade. Penso que um
psicanalista na Universidade deve ter vigilância constante para não perder sua
identidade e um compromisso com seus pares de não despersonalizá-la.
A psicanálise, por sua vez, pode precisar da Universidade nos dias atuais,
diferentemente do que pensava Freud (1919 b), no sentido de sua expansão
extramuros. Seu corpo teórico parece-nos estar bem estabelecido, apesar das
várias teorias que tentam, na verdade, expandi-la. Seu método está solidificado.
Seus ditames básicos foram incorporados na nossa cultura. Portanto, talvez seja o
momento de sair de seus mundos societários e dar caminhos e respostas a
comunidade científica.
Quanto à Psiquiatria atual, vinda de uma década extremamente
biológica,em nosso país, parece-nos ainda preservar algum espaço para a
psicanálise. Nos anos 60 e 70 estavamos mais presentes através da Psiquiatria
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Dinâmica e da Psicologia Médica.Porém a pressão da industria farmacêutica em
todo o ocidente e a medicina baseada em evidências, foi nos colocando num lugar
muito delicado, para não dizer desconfortável e “anti-progressista”. Portanto,
“nadamos contra a maré”. Freud já nos alertava que nossa disciplina incomoda,
encontra resistências principalmente no meio médico, mas acreditamos que possa
se firmar na Universidade. Nossa experiência de quase 40 anos de psicanalistas
na Escola Paulista de Medicina pode ser testemunho de sua permanência e um
interessante material para discussão e avaliação.Tivemos fases áureas e fases
ruins, mas o desafio permanece.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim como Alice que passou a quebrar os vidros dos ambientes em que
permanecia, num direcionamento de sua agressividade para o mundo exterior, o
que nos pareceu um comportamento mais saudável do que sua auto-agressão
silenciosa, própria da pulsão de morte, nós analistas podemos quebrar barreiras
também, como se quebrássemos os vidros narcísicos de nossas instituições
psicanalíticas ao nos lançarmos para além de seus domínios societários assim
como também os da própria Universidade, muitas vezes ambiente rígido,
narcísico. Acreditamos que do encontro entre diferentes saberes teremos
condições de fertilidade para a Psicanálise, para a Universidade e para a
Comunidade.
O atendimento de Alice gerou também uma Pesquisa Psicanalítica,
continuação deste trabalho, ampliado para oito pacientes borderlines que serão
atendidos por oito terapeutas experientes, todos com formação ou em treinamento
psicanalítico, portanto com escuta analítica e internalização do método
analítico.Está, neste momento, sendo avaliada por órgãos fomentadares de
Pesquisa no Brasil.
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Por fim, atendendo à proposta deste Congresso: “Permanências e
Mudanças”,consideramos;a) as mudanças ou variações da técnica psicanalítica
quando tratamos de pacientes graves, tornando-nos mais ativos, porém com
posterior
retomada
da
neutralidade
e
abstinência,permitindo
que
haja
pensamento; b) a permanência da Psicanálise nas instituições de ensino e
assistência, sem perder sua identidade e oferecendo compreensão da dinâmica
mental e institucional; c) a permanência da Psicanálise na Universidade, uma
mudança em relação às idéias de Freud, como uma disciplina do conhecimento da
intersubjetividade e para a intersubjetividade.
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