Orientador: Prof. Mdo Marcelo Moraes
Freire
FORTALEZA
AGOSTO-2005
VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES
Esta monografia foi submetida à coordenação do Curso de
Especialização Acadêmica em Ortodontia do Centro de Educação Continuada da
Academia Cearense de Odontologia, outorgado pela Universidade Estadual do
Ceará e encontra-se à disposição dos interessados nas bibliotecas das referidas
Entidades.
Tarsyla Alencar e Silva Marcos
Defesa em: ___/___/______
______________
Conceito obtido:
Banca Examinadora
____________________________________________________
Prof. Marcelo Moraes Freire – Mdo (Orientador)
___________________________________________________
.............................. – ...... (1o Examinador)
___________________________________________________
.............................. – ...... (1o Examinador)
Dedico a realização deste trabalho, aos
meus pais Gerardo e Luiza, que sempre
me ensinaram a trilhar o meu caminho;
ao meu marido João, pelo estímulo,
amor, carinho e compreensão; aos
meus irmãos Hyane e Gerardo pelo
apoio em todas as horas.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por permitir a realização deste sonho.
Aos meus pais, por sempre priorizarem deixar como legado para todos
os filhos educação e cultura.
Ao meu marido, João, pelo amor, pelo incentivo constante, pela
paciência e pela colaboração indispensável com a formatação dos textos e das
figuras.
Ao Dr. Marcelo Moraes, pela paciência e disponibilidade em me orientar
na elaboração deste trabalho.
Ao Dr. Mustaphá, por sempre nos instigar a pensar e questionar, à Dra.
Renata pelo estimulo e cooperação e à Dra. Lis, pelo empenho constante de nos
oferecer o melhor da ortodontia.
Aos funcionários do CEC, que colaboraram nestes trinta meses para a
realização deste curso.
A todos os colegas de turma, pelos anos de convivência e aprendizado
juntos.
RESUMO
A perda precoce de molares inferiores decíduos e/ou permanentes é rotineira na
clínica ortodôntica, conseqüentemente ocorrem inclinações dos dentes
adjacentes, assim como modificações na arquitetura gengival e topografia óssea
circundante. A verticalização dos molares inferiores inclinados traz vários
benefícios funcionais, periodontais e protéticos. Com o aumento da
interdisciplinaridade entre as especialidades odontológicas, muitas vezes são
solicitados pareceres em relação às possibilidades e limitações dos movimentos
ortodônticos nos molares inclinados por periodontistas, protesistas,
implantodontistas e endodontistas; sendo assim é imprescindível que os
ortodontistas tenham conhecimento das técnicas disponíveis e suas limitações em
cada caso. Este trabalho visa apresentar alguns dispositivos verticalizadores,
discutir as alternativas mecânicas e os aspectos relevantes concernentes à
verticalização dos molares inclinados.
Palavras chave: tratamento interdisciplinar, biomecânica, verticalização de
molares.
ABSTRACT
The precocious loss of deciduos and/or permanent lower molars is routine at the
orthodontic clinic, consequently, occurs inclination of the adjacent teeth, like with
modifications of the gigival architecture and the topography of the surrounding
bone. The uprighting of the lower tipped molars bring various functional,
periodontal and prosthetic benefits. With the increase of interdisciplinarity between
specialties, orthodontists, many times, are solicited to evaluate the possibilities
and limitations of the orthodontic movements in the tipped molars by periodontists,
prosthetics, implantododontists and endodontists; thus, it is necessary that the
orthodontists have knowledge about the available techniques and their limitations
in each case The objective of this work is to introduce other uprighting appliances,
discuss the mechanical alternatives and the relevant aspects in regard to the
upright of tipped molars.
Key words: interdisciplinary treatment, molar uprighting, biomechanics.
LISTA DE FIGURAS
Figura
A crista óssea angular e o defeito ósseo vertical na mesial do
1
molar
pode
ser
eliminado
com
a
verticalização
16
...........................................
Figura
Defeito ósseo vertical associado à crista óssea angular e sua
2
correção
com
a
verticalização
16
...........................................................
Figura
Vista oclusal da mola aberta, com forças e momentos gerados por
3
ela
19
......................................................................................................
Figura
Mola
radicular
modificada
19
4
..................................................................
Figura
“Cantilever” curto com momento grande e força extrusiva
20
5
................
Figura
“Cantilever” longo com maior momento de verticalização e pouca
6
extrusão
20
.............................................................................................
Figura
Força
aplicada
7
..........................................
Figura
Força
8
Resistência)....
Figura
Mola
9
.......................................................
Figura
Retentor
10
...............................................
Figura
Ganchos em baladeira dobrados de um único fio, adaptado à sela
11
e
aplicada
na
digital
de
no
Centro
coroa
de
dentária
(fora
em
22
Centro
de
22
helicoidal
24
dividida
25
espiral
espaço
aos
do
Resistência
com
sela
molares
inclinados
25
e
Proffit
26
Proffit
26
......................................................................
Figura
Mola
verticalizadora
12
.......................
Figura
Alça
13
......................................
em
caixa
preconizada
sugerida
por
por
Norton
Norton
e
Figura
Ativações
do
14
...................................................................
Figura
Dobra de compensação lingual realizada para diminuir a tendência
15
de
inclinação
das
arco
coroas
dos
lingual
dentes
de
27
ancoragem
28
“tipback”
29
seus
efeitos
29
em
caixa
30
.........................
Figura
Ativação
da
16
.................................................................
Figura
Vista
17
.......................................
Figura
Representação
18
.................................
Figura
Alça em”T” simples ativada em 30º no segmento distal, faz com
19
que
oclusal
o
molar
da
mola
mola
aberta
e
da
alça
esquemática
gire
em
torno
do
Centro
de
Rotação
31
..............................
Figura
Molar severamente girado com arco modificado, de modo que seja
20
inserido
no
tubo
por
distal
32
dupla
32
radicular
34
..................................................................
Figura
Alça
em
21
...............................................................................
Figura
Estágios
22
..........................................
de
fabricação
“T”
da
mola
Figura
Mola radicular com de aço, gerando intrusão e verticalização
23
..........
Figura
Mola
24
........................................................................................
Figura
Mola
34
aberta
35
“tipback”
36
25
.........................................................
Figura
a) Alça em”T” dupla passiva; b) Alça em”T” dupla ativa
36
26
....................
Figura
a)
27
......................
Figura
a)
28
predominantemente uma força mésio-distal; b) “Alça piggyback”
de
Fixação
verticalização
extra-coronária;
Componentes
da
Fixação
b)
Alça
intra-coronária
“piggyback”
que
37
gera
38
......................................
Figura
Mola “tipback” preconizada por Weiland; Blanteon e Droschil
29
..........
Figura
Diagrama com vista oclusal e vestibular da mola cimentada
30
............
Figura
Distal Jet inferior com dobra em baioneta encaixada no parafuso
31
da
banda
do
39
40
molar
41
distal
jet
42
dos
dentes
43
cruzados
44
44
..................................................................................
Figura
Modelo
de
32
..........................................................
Figura
Ângulo
33
..............................
Figura
Dois
34
................................................................
Figura
Sistema de força das molas sugeridas por Melsen et al.
35
..................
Figura
Composição
36
.......................
teta:
gesso
formado
pelo
com
longo
eixo
“cantilevers”
da
mola
de
verticalização
pré-fabricada
45
Figura
O sistema de força da mola é desencadeado quando se encaixa a
37
sessão NITI no molar e a sessão de aço no tubo em cruz da
região
anterior
45
...............................................................................................
Figura
Arco
base
de
intrusão
proposto
por
Marcotte
46
38
....................................
Figura
Esquema de ativação da alça radicular proposta por Marcotte
47
39
.........
Figura
Ativação em beta menor do que em alfa. Porção beta da mola
40
radicular inserida no tubo molar e porção alfa inserida no tubo em
cruz anterior ou amarrada junto ao bráquete do canino
47
....................
Figura
Duas molas verticalizadoras helicoidais, para verticalizar o molar
41
sem
extrusão
49
intrusão
51
modelos
52
verticalização
53
54
.....................................................................................
Figura
Molar
sendo
verticalizado
com
42
.............................................
Figura
Foto
43
................................................................................
Figura
Esquema
44
...........................................
Figura
Sistema de força da verticalização molar com micro-implantes
45
........
de
da
mecânica
de
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
10
.................................................................................................
2
REVISÃO
DE
LITERATURA
12
molar
12
...........................................................................
2.1
Causas
da
inclinação
...................................................................
2.2 Repercussões da inclinação molar e do movimento de verticalização
na
oclusão
e
no
periodonto
14
aparelho
18
verticalização
21
verticalizadores
24
DISCUSSÃO
56
CONCLUSÕES
65
............................................................
2.3
Seleção
do
................................................................................
2.4
Biomecânica
do
movimento
de
.....................................
2.5
Aparelhos
.....................................................................
3
....................................................................................................
4
................................................................................................
REFERÊNCIAS
...................................................................................................
1 INTRODUÇÃO
67
Na rotina da clínica ortodôntica, a perda precoce dos
molares decíduos ou a perda de molares permanentes, é
facilmente encontrada, o que gera um quadro típico de problemas
com grandes repercussões periodontais.
A ausência dos primeiros molares inferiores é a forma de edentulose
parcial mais comum em certas partes do mundo e em especial no Brasil (RAVELI
et al. 1996).
Devido à perda prematura dos dentes posteriores, há
uma forte tendência dos elementos dentários distais ao dente
ausente ou extraído de se inclinarem para mesial ocasionando
diversos problemas como por exemplo:
•
Bolsa periodontal na mesial dos molares inclinados
•
Extrusão do molar antagonista
•
Contatos pré-maturos
•
Diminuição do espaço edêntulo, dificultando a instalação e/ou adaptação de
próteses e/ou implantes
•
Áreas de impactação alimentar
•
Dificuldades de higienização, aumentando o risco de cáries
•
Forças oclusais não são liberadas no sentido do longo eixo dos dentes,
impossibilitando a normalização oclusal e periodontal do paciente
A verticalização de molares inferiores é um procedimento ortodôntico
muito utilizado, principalmente em pacientes adultos em tratamento interdisciplinar
com periodontistas, protesistas e implantodontistas; e com ela são obtidos
significantes benefícios como: redução das lesões periodontais mesiais, sem
cirurgia periodontal e melhora na proporção coroa-raiz, reestabelecimento da
função mastigatória adequada com a correção da inclinação molar, levando a
normalização da situação oclusal funcional e facilitando a manutenção da saúde
periodontal.
Na literatura existe uma enorme
quantidade de aparelhos usados para a
verticalização de molares inferiores, que é
um movimento difícil de se realizar sem
causar extrusão e outros efeitos
indesejáveis. O objetivo deste trabalho é
apresentar
alguns
dispositivos
verticalizadores,
evidenciando
seus
princípios biomecânicos, indicações e
limitações,
possibilitando
aos
ortodontistas conhecer e selecionar uma
alternativa prática e satisfatória para a
solução de diferentes tipos de inclinação
de molares na clínica cotidiana.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Causas da inclinação molar
Segundo
Moyers;
Vig;
Fonseca
(1991)
o
dente
que
mais
freqüentemente se perde devido à cárie e/ou periodontite é o primeiro molar
permanente. Como resultado disto, os segundos e terceiros molares podem
inclinar-se, mesialmente, deixando a região mais susceptível a desordens
periodontais e complicando a recolocação protética do primeiro molar.
Kogod, M.; Kogod, H. (1991) observaram que o segundo molar inferior
se desenvolve na parte distal da arcada com uma grande inclinação mésio-axial
com o corpo da mandíbula, e grande proximidade da superfície distal do primeiro
molar. Normalmente, ocorre crescimento terminal na mandíbula causando uma
reabsorção da superfície anterior do ramo, aumentando o espaço para adequada
erupção do segundo molar, além de ajustes espontâneos na sua inclinação axial
que permitem sua erupção. Mas, em algumas situações, o crescimento terminal
da mandíbula é insuficiente e/ou sua inclinação mesial é muito exagerada,
causando a impactação do segundo molar na distal do primeiro molar permanente.
Majourau; Norton (1995) relataram que a verticalização e posterior
erupção de molares inferiores com impactação mesioangular é um problema muito
complexo. Comentaram ainda que a inclinação mesial destes dentes se autocorrige com a reabsorção da borda anterior do ramo da mandíbula, somado ao
deslocamento mesial do primeiro molar permanente que cria aproximadamente
2.7 mm de espaço para cada lado para um ajuste da inclinação e erupção. Esse
auto-ajuste ainda seria mais fácil se os pré-molares fossem extraídos como parte
do tratamento. Esta correção, infelizmente, nem sempre acontece.
Celenza; Mantzikos (1996) relataram que a principal causa da
inclinação dos segundos molares inferiores permanentes é a perda dos primeiros
molares. Antes dos trinta anos, a causa predominante da perda dentária é a cárie,
após essa, a doença periodontal associada ou não ao trauma oclusal torna-se a
principal causa.
Sakima et al. (1999) afirmaram que as causas mais freqüentes de
molares inclinados são: perda precoce de molares decíduos ou permanentes,
anodontia de segundos pré-molares, irrupção ectópica, dentes anquilosados em
estado severo de infra-oclusão, ou ainda a utilização prolongada de PLA (Placa
Lábio Ativa) ou AEB (Aparelho Extra Bucal), resultando em impactação de
segundos e terceiros molares. Também citou que o espaço para acomodar
segundos e terceiros molares inferiores depende da reabsorção da borda anterior
do ramo mandibular, e da tendência de migração mesial dos dentes inferiores no
desenvolvimento pós-natal.
Janson et al. (2001) definem como etiologia da inclinação molar a perda
precoce de um ou mais dentes posteriores, normalmente primeiros molares
inferiores, por causas diversas tais como: doença periodontal,fraturas,cáries
extensas, iatrogenias e outros fatores, onde o espaço resultante não foi
restaurado.
Roberts; Nelson; Goodacre (apud RAVELI et al., 1996) relataram que a
ausência dos primeiros molares inferiores são a forma mais comum de edentulose
parcial em algumas partes do mundo, e especialmente no Brasil.
Raveli et al. (1996) comentaram que os primeiros molares inferiores são
os dentes onde se verifica uma elevada incidência de cárie, sobretudo em paises
em desenvolvimento, onde a população apresenta baixo nível sócio-econômico,
exagerado consumo de açucares e pobres hábitos de higiene oral.
Lima et al. (2004) definiram que as causas mais prováveis de
impactação de segundos molares inferiores são: o tamanho excessivo destes
dentes, comprimento do arco inferior inadequado, via eruptiva anormal. Podem
estar relacionadas a barreiras físicas na região ou a um ângulo goníaco muito
fechado, trazendo menor espaço na referida região, ou ainda má-formações
dentárias, dilacerações radiculares ou taurodontismo. A impactação do segundo
molar contra a face distal do primeiro pode acontecer devido à retenção
prolongada do segundo molar decíduo, pois, com a esfoliação, o decíduo propicia
uma movimentação mesial do primeiro molar permanente por ser o decíduo maior
no sentido mésio-distal que o seu sucessor permanente. Relataram ainda que o
primeiro molar permanente é o dente que mais se perde devido a cárie e/ou
periodontite. Como resultado disso os segundos e terceiros molares podem se
inclinar mesialmente.
2.2 Repercussões da inclinação molar e
do movimento de verticalização na
oclusão e no periodonto
Roberts; Chacker; Burstone (1982) descreveram que a posição ótima
do dente na verticalização molar,coincide com a obtenção de um meio periodontal
ótimo. São objetivos de tratamento:
I. Proteção contra a doença periodontal inflamatória.
A. Eliminação de patologias existentes no meio periodontal, na presença de
molares inclinados e cristas ósseas angulares.
B. Correção dos defeitos ósseos verticais, através da erupção forçada.
II. Proteção contra traumatismo oclusal.
i.
Alinhamento das raízes perpendicular ao plano oclusal, para
suportar de forma ótima as forças oclusais.
ii.
Melhora na razão coroa-raiz dos molares periodontalmente
comprometidos.
Quando esses objetivos são seguidos, resulta num trabalho restaurador
simplificado.Tratamento endodôntico pode ser evitado. A direção da inserção das
pontes fixas serão paralelas ao longo eixo radicular. As compensações pelo
comprometimento periodontal, no que se diz respeito ao tamanho e contorno das
coroas, não serão necessárias, para permitir contatos adequados na oclusão
cêntrica e movimentos excursivos. O molar inclinado geralmente sofre ao longo do
tempo uma extrusão e inclinação em direção ao espaço da extração e ao ser
verticalizado ocorre uma correção com tendência rotacional, dando a impressão
de “falsa erupção”.Os autores ainda afirmaram que num paciente com
comprometimento periodontal que é incapaz de manter uma higiene oral
adequada, talvez, a erupção forçada não seja indicada, uma vez que na presença
de inflamação a relação entre o osso alveolar e a junção cemento-esmalte não é
mantida. Erupção forçada sem uma relação constante entre a crista alveolar e a
junção cemento-esmalte, pode resultar na perda do aparato de inserção e numa
proporção coroa-raiz aumentada, podendo criar ou agravar problemas de furca
num dente multiradicular. As limitações biológicas talvez modifiquem o
posicionamento dentário ideal e/ou o plano de tratamento, quando a espessura
vestíbulolingual do osso trabecular do espaço edêntulo estiver diminuída devido à
perda dentária. O fino osso cortical resultante, pode impossibilitar o movimento
radicular mesial. Mas mesmo quando o movimento pelo osso cortical é possível,
as desvantagens de reabsorção radicular, deiscências e tempo de tratamento
prolongado, geralmente, pesam mais do que as vantagens.
De acordo com Celenza; Mantzikos (1996), as seqüelas da perda dos
dentes posteriores dependem da posição, número de dentes perdidos, tempo
transcorrido da perda, relação oclusal, biotipo facial, qualidade do periodonto de
inserção que possuem os dentes adjacentes e força exercida sobre a dentição em
função e parafunção. A oclusão fisiológica pode ser definida como aquela em que
o periodonto pode suportar a demanda funcional, ou seja, mantém a sua
integridade. Por sua vez, a oclusão patológica não suporta a demanda funcional e
não se mantém íntegra. Quando um dente posterior é perdido as conseqüências
são numerosas, tais como: inclinação, apinhamento e rotação dos dentes vizinhos
ao espaço edêntulo; traumatismo oclusal por não receberem as forças
mastigatórias no seu longo eixo; crista mesial angular geralmente acompanhada
de pseudo-bolsa ; contatos prematuros em oclusão cêntrica; interferências
oclusais nos movimentos de látero-protusão; disfunção da ATM, decorrente do
excessivo uso das superfícies dentárias sem mecanismos compensatórios
suficientes para equilibrar a oclusão e redução do espaço interradicular na distal
do molar.
Segundo Sakima et al. (1999), são conseqüências da inclinação molar,
os defeitos infra-ósseos verticais e bolsas infra-ósseas na região mesial dos
molares, a migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista,
contatos prematuros em R.C., interferências oclusais nos movimentos de láteroprotusão, além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação é
excessiva. Esse autor comentou ainda que durante a verticalização de molares a
relação entre a crista alveolar e junção amelo-cementária se mantém constante, e
a crista óssea angular na mesial do molar inclinado não só é eliminada, mas de
algum modo acaba revertendo sua inclinação (Figura 1). A erupção forçada para
oclusão adequada mantém uma relação constante da crista óssea alveolar x
junção amelo-cementária não só na área do defeito vertical,mas também
circunferencialmente. Na verticalização do segundo molar, ocorre a eliminação do
defeito ósseo vertical na mesial do dente, mas gera ou aumenta uma relação de
crista angular entre segundo e terceiro molar (Figura 2).
Figura 1: A crista óssea angular e o defeito ósseo vertical na mesial do
molar pode ser eliminado com a verticalização.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 2: Defeito ósseo vertical associado à crista óssea
angular e sua correção com a verticalização.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Lang (1977 apud MOYERS; VIG; FONSECA, 1991), comenta que a
verticalização do molar também reduz os índices de inflamação gengival e
periodontal, a profundidade da bolsa e a perda de suporte.
De acordo com Tuncay et al. (1980) importantes benefícios são obtidos
com a verticalização dos molares inclinados, entre eles, redução ou eliminação
das bolsas periodontais mesiais sem cirurgia periodontal e melhora da proporção
coroa-raiz. Com a normalização das forças mastigatórias, estas são direcionadas
ao longo eixo do dente, facilitando a manutenção da saúde periodontal. É
importante frisar que a inflamação gengival deve ser controlada antes da
instalação da aparatologia fixa, pois na presença da mesma, causará perda óssea
adicional, desnecessária e indesejável. Os autores mostraram um caso clínico
onde foi verticalizado um molar inferior e após 8 semanas de contenção,
observou-se um aumento no nível da crista óssea mesial, que eliminou à bolsa, ali
antes presente, sem cirurgia periodontal.
Norton (1981), afirmou que com a inclinação mesial dos molares e distal
dos pré-molares, devido a perda dos primeiros molares inferiores, bolsas
periodontais tendem a se formar sob as cristas marginais mesiais, e o contorno
alveolar na área edêntula tende a se tornar fino. A combinação de inclinação axial
incorreta para amortecer as forças oclusais, formação de bolsas periodontais em
áreas que são de difícil acesso para higienização,mudança na arquitetura alveolar
e desfavorável relação coroa-raiz, constitui uma preocupação. Freqüentemente
problemas na região anterior, como uma mordida profunda, podem estar
relacionados ao colapso dentário posterior, resultante da perda dentária. A
verticalização dos dentes posteriores e a restauração da dimensão vertical
adequada fazem com que o tratamento de uma sobremordida seja simplificado. A
biomecânica da verticalização de molares tem sido muito descrita, e uma das
vantagens desse procedimento é que muitas bolsas peridontais são eliminadas ou
diminuídas com a verticalização, dando condições para melhor limpeza da bolsa, a
verticalização produz um aumento da extensão da coroa clínica com uma
diminuição da profundidade da bolsa periodontal. A arquitetura da gengiva
adjacente à bolsa torna-se mais próxima do normal, deixando o aspecto
hiperplásico, tornando-se fina e firme.
Segundo Weiland; Blantleon; Droschil (1992), vários problemas podem
acontecer como resultado da perda de um molar inferior, inclusive inclinação
mesial dos segundos e terceiros molares, migração distal de pré-molares,
extrusão do molar antagonista, contatos prematuros em oclusão cêntrica,
interferências em movimentos excêntricos e desarranjo periodontal na mesial do
molar inclinado, também é impossível confeccionar próteses de alta qualidade
nesses casos. Ainda afirmaram que o centro de resistência de um molar sem
redução periodontal fica situado na área de bifurcação e, como na maioria dos
casos de molares inclinados o dente já teve perda de osso, esse centro se desloca
apicalmente. Uma força aplicada no centro de resistência provoca movimento de
translação , mas como a força é aplicada a nível de coroa, cria em adição a
translação, uma tendência rotacional denominada momento de força (M = F X D).
A verticalização do molar depende deste momento para produzir movimento de
rotação que corrige a inclinação.
Janson et al. (2001) descreveram um quadro de características,
presentes na inclinação de molares inferiores que são: Modificação da anatomia
óssea por mesial dos molares, áreas de impactação alimentar na região entre os
pré-molares, cáries nas superfícies de contato distal dos segundos molares,
extrusão do dente antagonista, alteração do espaço edêntulo e colapso oclusal,
principalmente quando as perdas são bilaterais, ocasionando trauma na região
dos dentes anteriores superiores. Os autores ainda relataram que durante a
extrusão dentária na verticalização, desde que haja saúde periodontal, com
ausência de inflamação e controle de placa bacteriana, tanto o osso alveolar
quanto o periodonto tendem a acompanhar o dente no sentido oclusal.
2.3 Seleção do aparelho
Roberts; Chacker; Burstone (1982) a respeito da seleção do aparelho,
quando um molar inclinado necessita de verticalização e o espaço do pré-molar
está presente, sugerem o uso da mola aberta; como também nos casos em que o
centro de resistência molar está localizado próximo ao ápice devido à perda óssea
alveolar, gerando um maior momento de força distal. Os fatores que limitam a
verticalização com a mola aberta (Figura 3), não resultam do momento em si, mas
das forças mesiais e distais geradas pela mola. Essas limitações são: (1) potencial
de ancoragem de estabilização do segmento anterior e (2) quantidade de
translação molar aceita na correção da inclinação. Para molares muito inclinados
que requerem uma inclinação distal da coroa, ou quando um certo movimento
mesial de raiz e/ou erupção forçada está indicada, uma modificação da mola
radicular descrita por Burstone permite flexibilidade necessária para combinações
de momentos e forças (Figura 4). O segmento de estabilização anterior consiste
em: (1) um arco lingual com fio 0.032” soldado ou colado às bandas de canino a
canino. (2) bráquetes Edgewise colados ou soldados nos caninos e pré-molares
dos quadrantes envolvidos. Os bráquetes dos caninos têm dois “slots” horizontais.
(3) um arco retangular passando em caninos e pré-molares, parando em ambas
as extremidades para previnir espaçamento e inserido no “slot” oclusal do
bráquete do canino.
Figura 3: Vista oclusal da mola aberta, com forças e momentos gerados
por ela.
Fonte: Khouw; Norton, 1972.
Figura 4: Mola radicular modificada.
Fonte: Sakima et al, 1999.
Melsen; Fiorelli; Bergamini (1996) relataram que apesar de vários
autores apresentarem aparelhos simples para verticalização molar, eles não se
detiveram às variações individuais nas suas técnicas. Molares inclinados
mesialmente devem ser diferenciados não só pelo grau de impactação, mas
também pelo tipo de movimento dental necessário para correção nos três planos
do espaço. Para cada movimento dentário particular há apenas um sistema de
força correto para o respectivo centro de resistência. Quando o molar vai ser
extruído, a verticalização é feita com a simples mecânica de degrau distal
(tipback). O comprimento do “cantilever” longo ou curto, interferirá diretamente no
momento do molar. Quanto mais curto o braço do “cantilever” (Figura 5) maior
será o componente extrusivo no molar e quanto mais longo o comprimento (Figura
6) menor o efeito extrusivo. Se uma extrusão significante é necessária, a força
aplicada ao bráquete deve ser maior comparado ao momento. Quando pouca ou
nenhuma extrusão é desejada, o momento deve ser maior e o “cantilever” o mais
longo possível. Quando a intrusão é requerida, a biomecânica se torna mais
complexa. A lei do equilíbrio requer que o momento adicionado ao molar seja
menor que o momento adicionado à unidade anterior.
Figura 5: “Cantilever” curto com momento
grande e força extrusiva.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 6: “Cantilever” longo com maior
momento de
verticalização e pouca
extrusão.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Segundo Sakima et al. (1999), o sistema de força a ser utilizado deve
ser muito bem planejado para evitar efeitos colaterais indesejados como extrusão
e reabertura de mordida, que possam dificultar a intercuspidação final. A escolha
da técnica de verticalização pode ser determinada pela severidade da impactação,
facilidade de acesso à superfície coronária, comportamento periodontal, desejo de
fechamento do espaço ou abertura para reposição protética ou se necessitamos
de intrusão associada a verticalização. Pode se dividir as inclinações da seguinte
forma: inclinação suave, inclinação moderada e posição totalmente horizontal. A
inclinação suave pode ser corrigida com molas separadoras e/ou fios de latão; as
moderadas necessitam de um sistema de força ativo e bem planejado; enquanto
os dentes totalmente horizontalizados tem geralmente prognóstico de extração.
Janson et al. (2001) levaram em consideração na escolha do aparelho:
o tamanho do espaço edêntulo, quantos dentes necessitam de movimentação, se
o tratamento é uni ou bilateral, se existem outros espaços no arco e se o objetivo é
somente verticalizar determinados dentes ou modificar todo contorno e
relacionamento interarcos. Dessa forma criaram o protocolo de seleção de
aparelhos abaixo:
1- Quanto à ancoragem
1.1- Movimentos unilaterais: utilizar como ancoragem até o canino do lado
oposto, pois desta forma, envolve-se os três planos do arco e tem-se maior
estabilidade dos dentes de ancoragem, realizar uma colagem passiva nos
dentes de ancoragem e uma colagem artística nos dentes que serão
movimentados. É também recomendado a colagem de um fio 0.028” de 3x3
inferior.
1.2- Movimentos bilaterais: envolve todo o arco dentário, realizando colagem
passiva nos dentes de ancoragem, quando o tratamento se restringir ao
movimento de verticalização.
2- Quanto à mecânica utilizada
2.1- Espaços pequenos: pode-se usar fios contínuos, NiTi 0.014”, dependendo da
gravidade da inclinação, e quando chegar ao aço 0.016” usar molas de
secção aberta.
2.2- Espaços grandes (ausência de dois molares ou mais): usar fios segmentados,
com alça em “U”, com fios 0.018” ou 0.020”, já no início, para entrar o quanto
antes com os fios retangulares e realizar o torque lingual de coroa nos
dentes anteriores minimizando efeitos colaterais que por ventura possam
ocorrer.
2.4 Biomecânica do movimento de verticalização
De acordo com Roberts; Chacker; Burstone (1982) o centro de
resistência de um molar sem comprometimento periodontal se localiza na região
de furca. Num dente unirradicular de forma parabólica, o centro de resistência é
0.33 da distância da crista alveolar ao ápice. Os autores descreveram que o centro
de resistência varia de acordo com o número, forma e tamanho das raízes, com a
natureza do periodonto de inserção, e com a condição gengival. Quando ocorre
redução do periodonto de inserção pela doença periodontal, o centro de
resistência tende a mover se apicalmente, por outro lado uma gengiva fibrótica e
espessa, tende a movimentar o centro de resistência oclusalmente. Quando a
força é aplicada
diretamente no centro de resistência do dente, produz um
movimento de translação, mas, raramente, a força passa no centro de resistência,
pois as forças ortodônticas são aplicadas na coroa dentária, criando assim, em
adição a translação uma rotação chamada de momento de força (M = F x D)
(Figura 7 e 8). A verticalização do molar depende deste momento produzir o
movimento de rotação que corrige a inclinação.
Figura 7: Força aplicada no Centro de Resistência.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 8: Força aplicada na coroa dentária
(fora do Centro de Resistência).
Fonte: Sakima et al., 1999.
Segundo Sakima et al. (1999) outra forma de se obter uma tendência
rotacional é por meio de um binário, que são duas forças de igual magnitude,
paralelas , não colineares, em sentidos opostos e que produz movimento de
rotação pura (centro de resistência = centro de rotação). Dessa forma aparelhos
fixos podem produzir translações, rotações puras, ou inclinações que combinam
forças e momentos. Ainda comentam que a verticalização pode ser combinada
com deslocamentos ântero-posteriores (abertura de espaço ou fechamento) ou
verticais (extrusão ou intrusão). Segundo este autor, os sistemas de força utilizado
na verticalização dos molares podem ser divididos em: Sistema estaticamente
determinado: quando a mola verticalizadora é inserida em tubo ou “slot” apenas
em uma extremidade, gerando um só momento nesta localização, sistema de
força previsível e de fácil mensuração clínica da força. Sistema estaticamente
inderteminado: quando as duas extremidades da mola verticalizadora estão
inseridas em tubos ou “slots”, gerando dois momentos diferentes, não podendo
determinar com facilidade a quantidade de força liberada e sem controle de
ativação.
Sherllhart; Oesterle (1999) afirmaram que os benefício da verticalização
de molares inclinados, vão depender da direção do movimento nos planos vertical
e mesiodistal.
Plano mesiodistal
O molar pode ser verticalizado levando coroa para distal, ou levando
raiz para mesial, dependendo, se desejamos abertura ou fechamento de espaço
respectivamente. Normalmente a opção de escolha é levar coroa para distal para
evitar uma série de problemas que podemos ter como reabsorção radicular,
deiscência óssea e demora do movimento.
Plano vertical
Neste plano o molar pode ser extruído, intruído ou se manter no mesmo
plano vertical (se o centro de resistência do molar não se mover oclusalmente ou
apicalmente). Quando há extrusão do molar, podem ocorrer dois problemas:
contato prematuro com os dentes antagonistas e abertura de mordida anterior.
Quando há intrusão, que é um movimento difícil de se realizar, os problemas que
podem ocorrer são: criar uma bolsa periodontal infraóssea, uma vez que a placa
supragengival pode ser levada para uma localização subgengival e movimento
extrusivo dos dentes anteriores pode ocorrer se eles forem usados como
ancoragem do movimento molar. Manter a posição vertical do dente durante a
verticalização, não significa manter a posição vertical da coroa. Mesmo que o
dente gire em torno do seu centro de resistência e o centro de resistência não se
mover oclusalmente, a coroa do dente inclinado vai se mover oclusalmente na
verticalização, porém numa proporção menor.
2.5 Aparelhos verticalizadores
Norton; Proffit (1968) relataram que se um dente tem menos de 20º de
inclinação pode-se fazer a verticalização com aparelhos removíveis; se esta
inclinação for maior que 60º, necessita-se de aparelho fixo com arco segmentado.
Um dos aparelhos removíveis relatados pelos autores é feito de acrílico com uma
mola helicoidal encurvada, feita com fio 0.025 de aço inoxidável. A mola é ativada
em até 4 mm de movimento, este aparelho tem controle máximo no movimento,
pois o contato pode ser em 1 ponto ou em vários pontos (Figura 9). O segundo
aparelho removível citado é o retentor de espaço com sela dividida, fabricado com
fio de aço inoxidável 0.025” com uma alça inserida em acrílico. É ativado abrindo
os loopings formando uma mola com uma área de acrílico em contato contra o
molar inclinado e que pode ser ativada entre 2 e 3 mm de extensão (Figura 10).
Um terceiro aparelho que oferece um menor controle, consiste na mesma base
acrílica dos outros dois citados anteriormente, com dois ganchos de fio 0.030” que
é extendido vestibularmente e lingualmente (Figura 11). Um elástico de látex leve
de 0.025” é colocado nesses dois ganchos e passa cruzando a superfície mesial
do dente a ser verticalizado. Para melhores resultados, os elásticos devem ser
trocados a cada dois dias e não deve estar preso na porção cervical da coroa para
não haver extrusão.
Figura 9: Mola digital em espiral helicoidal.
Fonte: Norton; Proffit, 1968.
Figura 10: Retentor de espaço com sela dividida.
Fonte: Norton; Proffit, 1968.
Figura 11: Ganchos em
baladeira dobrados de um
único fio, adaptado à sela e
aos molares inclinados.
Fonte: Norton; Proffit, 1968.
O uso de aparelho fixo requer habilidade com dobras de fio, e se o
molar for o dente posterior do arco, para verticalizá-lo devemos bandá-lo, assim
como os três dentes mesiais a ele. O molar inclinado deve ter tubo vestibular
soldado paralelo à sua superfície oclusal do dente. Os três demais dentes mesiais
devem ter bráquetes Edgewise 0.022” x 0.028” soldados nas bandas
paralelamente e com a mesma altura cúspide – bráquete. Estes dentes devem ser
estabilizados com um fio de aço 0.019” x 0.025”passando por eles, além de um fio
de amarrilho em forma de oito.Associado a este aparelho usa-se uma alça longa,
curvada no sentido anti-horário e colocada gengivalmente no aparelho. A direção
da dobra da alça diminui a chance de interferências oclusais durante a ativação
do looping. A alça é encaixada mesialmente ao tubo molar e o gancho anterior é
preso ao segmento de estabilização exercendo uma força de verticalização distal
no molar, que é ancorado pela força intrusiva no segmento mesial estabilizador
(Figura 12). Se o dente não está mais tão inclinado, ou está quase verticalizado,
após o uso do aparelho, anteriormente, descrito pode-se usar um fio flexível
0.019” x 0.019”, passando pelo molar e pelos três outros dentes bandados, com
uma mola aberta comprimida aproximadamente 2 mm entre o molar inclinado e
dente imediatamente mesial. Agora se dois molares necessitam de verticalização,
uma outra variação do aparelho fixo é utilizada com o segundo molar bandado.
Nestes casos, um bráquete Edgewise é soldado no primeiro molar. Com um fio
retangular 0.017” x 0.028” é confeccionada uma alça em forma de caixa e
colocada no molar a ser verticalizado (Figura 13). Este aparelho oferece bastante
controle e flexibilidade quando construído com cuidado. Os aparelhos fixos
verticalizam os molares utilizando a raiz distal como fulcro. Teoricamente, não
deveria ter extrusão distal, mas clinicamente observa-se extrusão suave
distalmente. Ambos os tipos de aparelhos, particularmente os que usam bandas,
demoram meses para dar o resultado esperado.
Figura 12: Mola verticalizadora
preconizada por Norton e Proffit.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 13: Alça em caixa sugerida
por Norton e Proffit.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Abelson (1972), analisou alternativas mecânicas para verticalização de
molares inclinados mesialmente. De acordo com o autor, aparelhos removíveis
quando utilizados após um diagnóstico preciso, podem ser bastante efetivos.
Geralmente são de fácil fabricação, porém, podem causar algum desconforto ao
paciente devido ao seu tamanho e necessita da cooperação do paciente. O
referido autor defendeu a utilização do aparelho fixo por ser menos volumoso,
conseguir resultados mais rápidos e com eficiência. Sendo um destes o arco
lingual. O molar inclinado e o contra-lateral são bandados e soldados tubos
linguais, um fio de aço 0.036” é contornado à banda e um helicóide na mesial do
molar inclinado é feito. A cada três ou quatro semanas, o helicóide é aberto
induzindo um movimento distal e outro rotacional do molar. Este é um método
muito bom para recuperação do espaço da extração (Figura 14).
Figura 14: Ativações do arco lingual.
Fonte: Abelson, 1972.
Khouw; Norton (1972), estudaram três alternativas distintas de
verticalização de molares inferiores: mola de verticalização “tip back”, mola de
secção aberta, e alça em caixa. A primeira alternativa citada foi indicada quando o
segundo molar inferior está inclinado mesialmente sendo necessária a
recuperação do espaço que está parcialmente fechado. Muitas vezes o terceiro
molar inferior, se presente, deveria ser removido para facilitar a movimentação do
segundo molar. Os caninos e pré-molares, assim como o segundo molar são
bandados e soldados bráquetes Edgewise com slot (canal de encaixe do
bráquete) 0.022”x 0.028”. Colado um arco lingual entre os caninos e pré-molares
para prover ancoragem e um arco retangular de estabilização. A mola de
verticalização “tip back” é confeccionada com fio 0.019” x 0.025”. Os dentes de
ancoragem tendem a inclinar as coroas para vestibular e raízes para lingual . Para
diminuir este efeito durante a ativação da mola “tip back” deveria ser feita uma
leve curvatura em direção vestíbulo-lingual, de forma que o gancho anterior, fique
lingualmente em relação ao arco antes da ativação (Figura 15). Isso é justificado
com o momento de extrusão que é acompanhado de um giro lingual do molar,
assim como a intrusão e inclinação vestibular na região de pré-molares. Da
mesma forma esta compensação produz uma tendência de inclinação mésiovestibular da coroa do segundo molar, que normalmente está com uma rotação
mésio-lingual, favorecendo sua posição. Ocorrendo um momento no molar com
uma força distal e outra extrusiva (Figura 16).
Figura 15: Dobra de compensação lingual realizada para
diminuir a tendência de inclinação das coroas dos dentes
de ancoragem.
Fonte: Khouw; Norton, 1972.
Figura 16: Ativação da mola “tipback”.
Fonte: Khouw; Norton, 1972.
A segunda alternativa descrita pelos autores foi a mola de secção
aberta que foi indicada para situações de inclinação mínima do segundo molar
inferior permanente ou para finalizar a verticalização após o uso da mola”tip back”
ou alça em caixa. Os dentes do quadrante envolvido são bandados e soldados
bráquetes 0.022”x 0.028”, passando um arco entre eles, sendo comprimida a mola
entre o segundo molar e o último pré-molar presente. Isto produz uma força distal
diretamente na coroa do molar e uma outra com a mesma intensidade e sentido
oposto no segmento de ancoragem, causando a inclinação dos pré-molares e
canino. No plano sagital, se houver ancoragem, não ocorrerão movimentos
indesejáveis. No entanto, como os bráquetes estão por vestibular em relação ao
centro de resistência dos dentes de ancoragem, é produzida uma força linear,
como um momento no plano horizontal, fazendo a rotação do segundo pré-molar,
e este efeito indesejável é acentuado se forem usados arcos com rigidez
insuficiente (Figura 17). Isto poderia ser minimizado com o uso de bráquete duplo
ou de Lewis com aletas anti-rotação no segundo pré-molar.
Figura 17: Vista oclusal da mola aberta e seus efeitos.
Fonte: Khouw; Norton, 1972.
A terceira alternativa descrita foi a alça em caixa que pode ser utilizado
quando os segundo e terceiro molares estão inclinados e ambos serão
verticalizados. O terceiro molar é bandado e soldado um tubo, o segundo molar é
bandado e soldado um bráquete geminado Edwise 0.022”x 0.028”, assim como
pré-molares e canino são bandados e soldados bráquetes simples com a mesma
dimensão de “slot”. A alça em caixa é fabricada com fio de aço 0.019”x 0.025”
para proporcionar um controle adequado no sentido vestíbulo-lingual. Uma força
extrusiva é criada no último molar, podendo mover o dente bem acima do plano de
oclusão, caso não haja o dente antagonista. Para minimizar este efeito deve-se
dobrar a extremidade distal do arco do terceiro molar mais apicalmente para
diminuir o efeito extrusivo. Porém, quando o terceiro molar torna-se vertical a força
intrusiva tende incliná-lo novamente para mesial, por isso é recomendado fazer
uma dobra angular (efeito Gable) na extremidade distal do fio. No segmento de
ancoragem é exercida uma força intrusiva que produz efeitos clínicos mínimos.
Quando a verticalização molar é realizada, produz-se um efeito de inclinação distal
secundário, isto se traduz com um momento no sentido horário que rotaciona o
segmento anterior distalmente, para evitar este efeito deletério, deve-se fazer uma
pequena dobra na extremidade anterior do fio (efeito Gable) (Figura 18).
Figura 18: Representação esquemática da alça em caixa.
Fonte: Khouw; Norton, 1972.
Tuncay et al. (1980) indicam para a verticalização e reposicionamento
de molares inferiores o emprego de alças segmentadas em “T”. Os pré-molares,
canino e molar inclinado são bandados, assim como o canino contra-lateral. Nos
caninos e pré-molares são soldados bráquetes de Lewis 0.022”x 0.028” e
conjugados com ligaduras de aço, os bráquetes devem ser posicionados de forma
que fiquem livres de interferências oclusais e que permita a colocação passiva de
um arco de aço 0.017”x 0.025”. É acrescentado um arco lingual de canino a
canino para dar a ancoragem necessária. A alça em “T” simples é indicada para
pacientes com um molar terminal inclinado mesialmente a uma posição próxima a
ou dentro de 2mm do pré-molar. Esta alça é fabricada com uma dobra gengival de
90º e no comprimento de um tubo molar mais 5mm, o restante do fio deve ser
torcido na direção vestibular para que essa parte do fio se distancie dos tecidos
gengivais. A porção da alça T é fabricada com os lados verticais de 1 a 2 mm de
distância. O tamanho da alça é determinado pelos contornos vestibulares.
A
altura da perna mesial da alça é a mesma da perna distal. A perna mesial da alça
deve ser próxima da superfície distal do bráquete do pré-molar posicionando a
alça o mais mesial possível. A mola é completada ao se ajustar uma dobra de 90º
na mesial do bráquete do canino para servir de “stop”. É primordial que o
segmento anterior esteja passivo nos três planos do espaço.Por causa dos 30º de
ativação gengival do segmento distal, o molar girará em volta do centro de rotação
localizado no meio do tubo molar e fará com que a raiz se mova mesialmente
(Figura 19). Às vezes desgastes seletivos são necessários nas faces oclusais do
molar que está sendo verticalizado e no seu antagonista, para prevenir a abertura
da mordida e interferências oclusais.
Figura 19: Alça em”T” simples ativada em 30º no segmento distal,
faz com que o molar gire em torno do Centro de Rotação.
Fonte: Tuncay et al., 1980.
Os autores ressaltaram que, ocasionalmente, o molar está severamente
girado e esta situação requer que o arco seja modificado de modo que permita a
inserção no tubo molar pela distal, gerando uma força que verticaliza e corrige a
rotação do molar simultaneamente (Figura 20). Quando é necessária a
verticalização do segundo e terceiro molares, é indicado o uso de duas alças em
”T” (Figura 21), seguindo os mesmos procedimentos de bandagem e ancoragem
citados anteriormente. Um aspecto importante é que quando o arco é inserido no
bráquete do segundo molar deve possuir uma angulação de mésio-oclusal para
disto-gengival. As alças em “T” promovem controle adequado nos três planos do
espaço, podem ser encaixadas imediatamente por serem flexíveis, são fáceis de
fabricar e de usar, há boa aceitação por parte dos pacientes e o tempo de
tratamento é de 6 a 8 semanas.
Figura 20: Molar severamente girado com arco modificado, de
modo que seja inserido no tubo por distal.
Fonte: Tuncay et al., 1980.
Figura 21: Alça em “T” dupla.
Fonte: Tuncay et al., 1980.
Roberts; Chacker; Burstone (1982) preconizaram uma mola de correção
radicular que deve ser utilizada em dentes muito inclinados quando é necessário a
inclinação da coroa para a distal ou algum componente de movimento mesial de
raiz e/ou erupção controlada (Figura 22). Apesar de eficaz a mola radicular é um
sistema de força estaticamente indeterminado, pois não é totalmente previsível,
uma vez que é de difícil mensuração clínica de força e momento, e tem falta de
constância e qualidade, prolongando o tempo de tratamento (SAKIMA et al.,
1999). Inicialmente o componente anterior deve ser estabilizado através da
colocação de um arco lingual (0.032”) colado ou soldado nas bandas de canino a
canino; os incisivos inferiores comprometidos periodontalmente podem ser
colados no arco lingual para adicionar estabilidade. Isto também é recomendado
quando o segundo pré-molar é perdido do quadrante que contém o molar
inclinado; quando o segundo e terceiro molares estão sendo verticalizados;
quando os segundos molares estão consideravelmente inclinados ou quando
existe o risco de incisivos com um bom alinhamento saírem de posição. O arco
lingual pode ser estendido aos caninos e pré-molares e colado em cada dente
individualmente para aumentar a ancoragem. Da mesma forma, podem ser
colocados bráquetes com “slot” 0.018” ou 0.022” nos caninos e pré-molares do
quadrante envolvido e um arco retangular espesso de estabilização. A conjugação
do segmento anterior e posterior é importante pois desloca o Centro de Rotação
para mesial do molar, conseguindo o efeito de verticalização, mesialização de raiz
e fechamento de espaço. Os incisivos também podem ser adicionados. Os
bráquetes dos caninos devem possuir dois “slots” horizontais para inserção do
arco de estabilização e da mola de correção radicular. Os autores indicaram para
confecção da mola fios de aço 0.018”x 0.025” ou TMA 0.017”x 0.025”, sendo que
os fios de TMA liberam uma magnitude de força da mola muito menor. A porção
alfa indica a componente anterior da mola e a porção beta a componente
posterior. A porção alfa é inserida no “slot” gengival do bráquete do canino inferior,
enquanto que a porção beta é inserida no tubo vestibular do segundo molar. A
mola deve ser ajustada passivamente na posição anterior e posterior nos três
planos do espaço. Depois que a mola é contornada no sentido vestíbulo-lingual é
colocada uma extremidade no bráquete ou tubo e a extremidade oposta é
ajustada de modo que fique passiva ao nível do bráquete ou tubo sem ser
inserida, do mesmo modo o procedimento inverso é feito, deixando os segmentos
anterior e posterior passivo. Os helicóides alfa e beta são pré-ativados
dependendo da força desejada, espessura e composição química da liga utilizada
e da distância interbráquete. É importante medir o grau de pré-ativação no
bráquete/tubo e não ao nível do plano oclusal. Uma ativação típica (nos casos em
que não há nenhuma perda de inserção periodontal) é de 45º para inserção nas
posições alfa e beta (Figura 23) – ativação em “V” simétrico. É aconselhado que o
momento produzido não exceda 3000 g.mm para o molar que apresentar
evidências radiográficas de perda de inserção. Os autores sintetizaram as
vantagens desse sistema de verticalização: pré-ativação é extra-oral sendo
simples de conferir simetria e aferir os níveis de força, podendo ser conferido
periodicamente; poucos ajustes são necessários durante o tratamento; a mola é
posicionada gengivalmente não interferindo na função nos espaços edêntulos; o
desconforto do paciente é minimizado pelo ”offset” na mola acima do rebordo
alveolar.
Figura 22: Estágios de fabricação da mola radicular.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 23: Mola radicular com de
aço,
gerando
intrusão
e
verticalização.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Tulloch (1982) ponderou sobre os métodos de verticalização de molares
inferiores como adjunto ao tratamento restaurador e periodontal em adultos.
Dentre as opções citou: mola de secção aberta, mola “tipback”, alça em caixa e
alça em “T” simples e dupla. Quando há somente um molar para verticalizar,
realiza-se a verticalização através de uma mola aberta entre o molar inclinado e a
distal do pré-molar, fazendo a verticalização do molar pelo movimento distal da
coroa e pelo movimento mesial dos dentes de ancoragem. Como a mola provoca
um arqueamento no fio, é recomendado que o calibre deste não seja menor que
0.018” ou 0.017”x 0.022” (Figura 24). O autor recomenda usar forças leves e as
interferências na oclusão devem ser removidas regularmente.Outra opção é a
mola de verticalização “tipback” , quando um molar está inclinado e não há a
presença de outro molar no quadrante (Figura 25). Causa movimento para oclusal
e distal da coroa e só deve ser usada quando se tiver um antagonista. É
necessário um ajuste oclusal freqüente do molar inclinado e do seu antagonista. A
alça em “T” simples é utilizada para verticalizar um molar terminal com ou sem
antagonista, além disso proporciona controle do dente nos três planos do espaço.
A alça em “T” dupla é empregada quando se deseja desinclinar dois molares,
conseqüentemente deve-se redobrar os cuidados com a ancoragem (Figura 26). O
movimento se dá tanto pelo movimento distal da coroa quanto pelo movimento
mesial da raiz. A alça em caixa possui as mesmas indicações da alça em ”T”
duplo, entretanto, as dobras podem causar irritações nos tecidos moles.
Figura 24: Mola aberta.
Fonte: Tulloch, 1982.
Figura 25: Mola de verticalização “tipback”.
Fonte: Tulloch, 1982.
Figura 26: a) Alça em”T” dupla passiva; b) Alça em”T” dupla ativa.
Fonte: Tulloch, 1982.
O referido autor recomenda ainda dois tipos de contenção: extracoronária ou intra-coronária (Figura 27). A fixação extra-coronária pode ser feita
com um arco de aço 0.019”x 0.025” que encaixe passivamente nos bráquetes
evitando qualquer movimento dentário, devendo ficar livre de interferências
oclusais. Este tipo de contenção não deve ter uso prolongado devido ao aparelho
ortodôntico dificultar a higienização da área. Na fixação intra-coronária, cavidades
rasas são preparadas nos dentes pilares e um fio de aço .019”x.025” é preso intracoronalmente com amálgama ou resina. Este tipo de contenção produz pouca
irritação gengival e pode ser usado por bastante tempo.
Figura 27: a) Fixação extra-coronária; b) Fixação intra-coronária.
Fonte: Tulloch, 1982.
Simon (1984) relatou uma técnica para a verticalização de molares
inclinados mesialmente que consiste inicialmente na colagem de um fio de aço
0.036” diretamente na face vestibular dos dentes, unindo pré-molares e caninos
próximos ao molar inclinado, pode-se adicionar mais ancoragem, incorporando
incisivos e canino do lado oposto. Um tubo é colado paralelo a superfície oclusal
do molar inclinado. A alça de verticalização é confeccionada com fio 0.018”x
0.022” com um helicóide, que quando ativado deve ser inserido no segmento de
ancoragem, produzindo uma força recíproca de intrusão e também uma tendência
a produzir inclinação vestibular. No molar produz uma força extrusiva e de
inclinação distal, com a tendência de levar a coroa para lingual. Os contatos
oclusais do molar durante a verticalização devem ser eliminados por desgastes
seletivos ou uso de placas acrílicas de levantamento de mordida. O autor
recomenda a colocação de uma contenção intra-coronária, com fio e resina ou
splint com amálgama, após a verticalização, na mesma sessão que a mola
verticalizadora é removida. Durante e imediatamente após a verticalização, o
tecido osteóide em torno do molar, aparece radiograficamente similar ao defeito
ósseo da mesial do molar inclinado, dentro de 6 a 9 meses o tecido osteóide
mineraliza, formando o osso.
Kogod, M.; Kogod, H. (1991) utilizaram a alça de “piggyback” para
verticalizar molares inferiores. Estas alças são confeccionadas com fio de aço
redondo 0.018” e produzem forças distais e de verticalização. Apresentam as
seguintes alças: loop de acabamento, loop para ativação, alça em “U” vertical e
extremidade final (inserida na mesial do molar impactado) (Figura 28). Ao amarrar
firmemente o segmento das quatro alças sobre o de estabilização(que vai do
primeiro molar até região de pré-molares), inserindo a extremidade final da alça na
ameia entre o primeiro e o segundo molar impactado, ocorrerá a ativação da mola.
Esta técnica foi usada em aproximadamente 30 casos com resposta positiva. A
maioria dos casos requereu de duas a quatro semanas de tratamento, apenas
dois casos exigiram seis a dez semanas para desimpactar o molar.
a
b
Figura 28: a) Componentes da Alça “piggyback” que gera
predominantemente uma força mésio-distal; b) “Alça
piggyback”.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Weiland; Bantleon; Droschil (1992) apresentaram um método de
verticalização de molares sem extrusão, usando duas molas “tipback” cruzadas. A
parte passiva do aparelho utiliza um arco ligual de canino a canino ou de prémolar a pré-molar colados usando um fio multitrançado 0.0215” ,e ainda, são
colados bráquetes Edgewise nos dentes de ancoragem e no molar inclinado. O
bráquete do molar tem dois tubos horizontais e um tubo vertical adicional. Um fio
retangular é bem ajustado nos bráquetes dos dentes de estabilização (0.018”x
0.022” para “slot”0.018” ou 0.021”x 0.025” para “slot” 0.022”) um fio de
estabilização distal é extendido aproximadamente por 10mm e inserido num dos
tubos horizontais do segundo molar, neste local será encaixado a outra mola
“tipback”. Segundo os autores, a parte ativa do aparelho consiste em duas molas
“tipback” (Figura 29) semelhantes e cruzadas: uma do tubo do segundo molar e a
outra do bráquete do canino ou soldada na altura do primeiro pré-molar. Essas
molas são confeccionadas com fio de aço .016”x.022” com dois helicóides ou fio
TMA 0.017”x 0.025”. A primeira mola vai produzir a verticalização do molar e uma
força extrusiva que é indesejável e igual à força intrusiva anterior. As duas molas
são ativadas igualmente e as forças verticais se anulam, evitando a extrusão.
Figura
29:
Mola
“tipback”
preconizada
por
Weiland;
Blanteon e Droschil.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Majourau; Norton (1995) demonstraram uma mola para verticalizar
molares inferiores impactados com 40º de inclinação com o plano oclusal
funcional. Um fio de aço 0.019” x 0.025”, foi colocado no arco inferior e um botão
foi colado na superfície disto-oclusal de cada molar impactado. Um outro fio de
TMA foi dobrado no formato de uma mola digital para se prender no botão distooclusal e inserido pela distal no tubo vestibular acessório do primeiro molar. Este
aparelho é ativado em 5mm através da combinação da ativação da mola de TMA
e uma mola aberta inserida entre a alça gengival e o tubo molar acessório (Figura
30).
Figura 30: Diagrama com vista oclusal e vestibular da mola cimentada.
Fonte: Majourau; Norton, 1995.
O dente é verticalizado em cerca de nove semanas. Uma força eruptiva
é necessária para ter relacionamento oclusal com os dentes antagonistas, por isso
os botões oclusais devem ser removidos e molas de cantilever de TMA 0.017”x
0.025” são inseridas bilateralmente prendendo-se nos tubos dos segundos
molares e os ganchos nas mesiais dos caninos gerando uma força de 1500 g/mm
para cima e para frente, uma força extrusiva de 50 g nos segundos molares e uma
força intrusiva de 50g no ponto de localização do gancho. Primeiro e segundo
molares são conjugados em “oito” para evitar a reabertura de espaço. Este
aparelho foi utilizado numa garota de 11 anos com classe II dentária bilateral
submetida a exodontia de quatro pré-molares e que tinha os segundos molares
inferiores impactados
por volta de 40º com o plano oclusal funcional. A
verticalização foi realizada em
nove semanas, depois disso foi continuado o
tratamento utilizando uma mecânica com “cantilevers” para finalizar a posição dos
molares.
Carano; Testa (1996) desenvolveram o distal jet para a verticalização
de molares inferiores anteriormente à restauração protética. O aparelho é formado
por um tubo 0.036” soldado a banda do segundo pré-molar paralelo ao plano
oclusal,mas abaixo do rebordo alveolar para que não interfira na oclusão. Um fio
com uma dobra em baioneta é inserido pela distal do tubo e um parafuso ajustável
é colocado junto com uma mola de níquel-titânio de 150 g sobre o tubo. Além
disso, os dois segundos pré-molares são conectados por um fio lingual soldado
para compor a unidade de ancoragem. A medida que o parafuso se movimenta
distalmente, a mola é comprimida e é aplicada uma força distal (Figura 31 e 32).
Com relação às vantagens deste aparelho estão ”design” discreto, conforto, fácil
instalação e cooperação do paciente. Foi testado em três pacientes; no primeiro
caso um paciente de 45 anos tinha o segundo molar inferior esquerdo
comprometido periodontalmente , este dente foi extraído e o terceiro molar foi
verticalizado para reabilitação protética. Foi colocado o distal jet e em três meses
o dente já estava verticalizado. Um segundo paciente de 42 anos tinha os
segundos e terceiros molares mesialmente inclinados no espaço protético do
primeiro molar ausente; o terceiro molar foi extraído, permitindo uma ótima
verticalização do segundo molar. A verticalização foi conseguida com 4 meses de
utilização do distal jet. No terceiro caso um paciente de 31 anos precisou de
reabilitação protética dos primeiros molares inferiores, um distal jet foi instalado e
os segundos molares verticalizados em 3 meses. O distal jet proporciona um
controle do movimento molar com um mínimo de efeito extrusivo.
Figura 31: Distal Jet inferior com dobra em baioneta encaixada no
parafuso da banda do molar.
Fonte: Carano; Testa, 1997.
Figura 32: Modelo de gesso com distal jet.
Fonte: Carano; Testa, 1997.
Celenza; Mantzikos (1996) desenvolveram um protocolo para a
verticalização dos molares. Visualizavam a angulação dos longos eixos dos
dentes envolvidos em radiografias periapicais ou modelos. Quando o ângulo
medido for maior que 25º, o movimento mesial da raiz é muito difícil, portanto, a
movimentação distal da coroa é a alternativa correta. Quando o ângulo for menor
que 25º, um movimento distal da coroa pode não ser suficiente para recuperar um
espaço pôntico para restauração, logo, o movimento mesial pode ser considerado
(Figura 33). Contudo, estes fatores não podem ser avaliados isoladamente. Outro
fator considerado pelos autores é que quando o espaço linear edêntulo for maior
que 3mm, recomendam o movimento distal da coroa, e quando este espaço é
menor que 3mm, recomendam ser tratado por movimento mesial de raiz. Além
disso, observaram o contorno ósseo da área desdentada. Porque quando ocorre
reabsorção extensiva da crista (sentido vestíbulo-lingual), a movimentação mesial
da raiz de um molar para dentro desta área se processará muito devagar podendo
causar também deiscência óssea. O movimento distal da coroa, geralmente, é
mais efetivo para corrigir crista óssea angular, enquanto que o movimento mesial
de raiz, potencializa a profundidade da bolsa.
Figura 33: Ângulo teta: formado
pelo longo eixo dos dentes.
Fonte: Celenza; Mantzikos, 1996.
Raveli et al. (1996) usaram uma mola verticalizadora de raízes
confeccionadas com fio de aço 0.018”x 0.015”, com 15º de momentos em ambos
os lados. Pode ser usada para: nivelar curva de Spee, verticalizar dentes ou
segmentos posteriores inclinados, intruir ou extruir segmentos conforme ativação
seletiva dos momentos anterior e posterior. Dois binários opostos e/ou duas forças
verticais e opostas (extrusiva e intrusiva) podem ser utilizadas em qualquer época
do tratamento conforme necessário. O autor utilizou esta mola numa garota de 16
anos, mesofacial, com aparente crescimento normal, selamento labial normal
apesar de lábios superiores finos, perfil reto, classe II divisão 2º- de molares e
caninos, 5mm de overbite e 1mm de overjet com perda dos primeiros molares
inferiores. Neste caso a verticalização dos segundos molares foi iniciada pelo
momento distal do binário produzido pelo arco de intrusão do segmento anterior.
Este momento foi suficiente para verticalizar o segundo molar direito, mas não
para verticalização radicular do segundo molar inferior esquerdo. Neste caso,
como desejávamos verticalização com mesialização da raiz do molar e com
distalização da raiz do segundo pré-molar, os helicóides foram pré-ativados de
forma que o momento alfa (pré-molar), fosse igual ao momento beta (molar), de
15º. Foram permitidos movimentos coronários para distal, dobrando-se as
extremidades justas aos bráquetes, o que ajuda na rotação do molar em torno do
tubo, movendo as raízes mesialmente.
Melsen; Fiorelli; Bergamini (1996) produziram um sistema de força
utilizando dois “cantilevers”, que conseguem produzir tanto o movimento de
verticalização
como a força de intrusão
dos molares. As
molas
são
confeccionadas com fio TMA “0.017”x 0.025”. Um “cantilever” longo inserido no
tubo molar é estendido até o segmento anterior à distal dos incisivos inferiores,
liberando um momento de verticalização associado à força de extrusão no molar.
Um segundo”cantilever” inserido no tubo “criss cross” (tubo em cruz ou cruzeta)
fixado entre pré-molares ou entre pré-molar e canino é estendido até a região
distal do segundo molar que produz força intrusiva no molar, eliminando o efeito
indesejável de extrusão no molar e o momento anterior provocado pelo primeiro
“cantilever” (Figura 34 e 35). Existe uma tendência de inclinação vestibular da
coroa do molar quando é aplicada a força intrusiva. O arco lingual deve ser
associado como elemento de estabilização do segmento anterior. Os tubos
verticais podem ser substituídos pela posição horizontal e a ativação pode ser
realizada introduzindo dobra em “V” ou dando curvatura no fio de TMA. A
curvatura apresenta vantagens sobre dobras em ângulo por evitar fraturas.
Segundo os autores o sistema utilizando “cantilever” é definido como
estatisticamente determinado, pois o sistema de forças é totalmente previsível e
sempre a força é liberada em apenas um ponto de aplicação (em uma das
extremidades do “cantilever”). É indicado para verticalização de molares inferiores
sem extrusão.
Figura 34: Dois “cantilevers” cruzados.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 35: Sistema de força das molas
sugeridas por Melsen; Fiorelli e Bergamini.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Sander (1997) associou fios de níquel-titânio e fios de aço em um
sistema de mola verticalizadora pré-fabricada (FORESTADENT). Consiste em um
fio de níquel-titânio (Titanol 0.016”x 0.022”) com um fio de aço (0.017”x 0.022”)
conectados por um tubo. Os fios de níquel-titânio caracterizam-se pelos efeitos
super elásticos, liberando forças mais leves, biológicas e por isso mais favoráveis
à movimentação dentária. A mola é ajustada colocando a extremidade do fio
Titanol no molar inclinado e a extremidade do fio de aço é regulada de acordo com
a distância do molar até o tubo em cruz que é fixado na região entre canino e prémolar, com uma dobra de pré-ativação para gerar uma força intrusiva no molar.
Determinado o comprimento da mola, estabiliza-se ou fixa-se apertando com
alicate o tubo que acopla os dois fios. O autor salientou que a mola pode ser
aplicada variando a extremidade do fio de aço em três angulações. A primeira um
ângulo de aproximadamente 135º e é indicada quando é preciso uma
verticalização com grande intrusão.Quando a angulação é mudada para 90º,
ocorre a verticalização e intrusão em menor grau, quando é possível verticalização
com extrusão a angulação é deixada em 90º, diminuindo o braço vertical da
extremidade do fio de aço (Figura 36 e 37).
Figura 36: Composição da mola de verticalização pré-fabricada.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 37: O sistema de força da mola é desencadeado quando se
encaixa a sessão NITI no molar e a sessão de aço no tubo em cruz da
região anterior.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Marcotte (1998), usou para verticalizar molares inclinados um arco base
de intrusão, mas o momento de verticalização no molar também estava
acompanhado de força extrusiva (Figura 38).
Figura 38: Arco base de intrusão
proposto por Marcotte.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Enquanto a alça trabalhava, o espaço da extração ficava maior e o
molar ficava extruído, o que acarretava um cenário de total pré-maturidade e
reclamações adicionais na A.T.M. Para verticalizar o molar trazendo as raízes
para frente e intruíndo é melhor usar a alça radicular (duas binárias opostas uma
maior que a outra, resultando em duas forças verticais iguais e opostas – uma
intrusiva e outra extrusiva) confeccionada com fio 0.018”x 0.025”, pré-ativada para
que momento alfa da dobra de pré-ativação (45º) seja maior que o momento beta
da dobra de pré-ativação (10º) (Figura 39 e 40 A,B,C). Se a alça for colocada nos
segmentos anteriores e posteriores e estes não estiverem interligados, o
segmento posterior irá verticalizar e o espaço da extração irá aumentar em
tamanho. Se uma ligadura com fio pesado for colocada entre os dois segmentos, o
segmento irá girar em volta dos bráquetes (levando raiz para mesial) o que irá
produzir um espaço da extração menor do que com o primeiro método,
preferivelmente para reduzir o comprimento do espaço.
Figura 39: Esquema de ativação da alça radicular proposta por
Marcotte.
Fonte: Sakima et al., 1999.
Figura 40: Ativação em beta menor do que em alfa. Porção beta da mola radicular
inserida no tubo molar e porção alfa inserida no tubo em cruz anterior ou amarrada
junto ao bráquete do canino. Fonte: Sakima et al., 1999.
Sakima et al. (1999), discutiram as alternativas mecânicas de
verticalização de molares. Segundo os autores quando o molar pode ser extruído,
a verticalização é freqüentemente realizada com a mecânica “tipback”, utilizando
as alças ou molas segmentadas que se encaixam no segmento anterior do arco.
Este tipo de mecânica causa verticalização com extrusão do segmento posterior,
recuperação de espaço e intrusão no segmento anterior. Estes tipos de mola são
confeccionados com fios retangulares de aço (de 0.016”x 0.022”até 0.021”x 0.025”
geralmente com helicóides para aumentar a flexibilidade do fio) ou TMA (0.017”x
0.025” sem helicóides por serem mais flexíveis e liberarem magnitude de força
menor que as de aço). O efeito intrusivo anterior é minimizado as custas de
estabilização do segmento anterior com fios retangulares pesados a depender do
tipo de “slot” utilizado e/ou através de fios de contenção lingual colados ou arcos
linguais ancorados nos pré-molares. Os autores também utilizam arcos contínuos
e alças tipo ”T” ou “caixa”, embora estes tipos de alça possam provocar lesões
gengivais devido a extensão da mola, além de fazer a distribuição das forças nos
dentes adjacentes ao molar inclinado, enquanto os “cantilevers” distribuem as
forças em mais dentes. Apesar de difícil verticalizar o molar com movimento
mesial simultâneo, se conjugarmos o molar inclinado ao segmento anterior com
ligadura metálica, associando uma mola verticalizadora, haverá inibição do
movimento distal da coroa, estimulando um movimento mesial radicular sem abrir
espaço na mesial do dente inclinado.
Shellhart; Osterle (1999) indicam duas molas de verticalização para
molares inclinados que não permitem extrusão. Estas molas são confeccionadas
com fio de aço 0.016”x 0.022” com helicóide ou fio TMA 0.017”x 0.025”. Um fio de
aço 0.017”x 0.025” é usado no segmento anterior como ancoragem. Um gancho é
formado na extremidade mesial da mola que engata a um fio rígido preso aos
dentes de ancoragem e a porção posterior é inserida no tubo do molar. A segunda
mola é feita da mesma forma e inserida anteriormente num tubo em cruz, a
extremidade posterior é inserida num fio de aço que é estendido na distal do tubo
do segundo molar inferior. A primeira mola causa extrusão e distalização no molar
e força intrusiva no segmento anterior, já a segunda mola gera uma força intrusiva
no molar e extrusiva no segmento de estabilização. As duas molas são ativadas
simetricamente e os momentos gerados se anulam, verticalizando o segundo
molar sem extrusão (Figura 41).
Figura 41: Duas molas verticalizadoras helicoidais, para verticalizar o molar
sem extrusão.
Fonte: Shellhart; Oesterle, 1999.
Janson et al. (2001), mostraram através de casos clínicos os aspectos
relacionados a verticalização de molares inferiores e a integração da Ortodontia
com outras especialidades. O primeiro caso mostra um paciente de quarenta anos
com o segundo molar inferior direito mesializado e coroa do dente 45 (segundo
pré-molar direito) fraturada. Foi feita colagem de passiva bráquetes até canino do
lado oposto e foi utilizado fio segmentado 0.018” com alça em ”L”. Após dois
meses a mecânica foi complementada com mola aberta. No segundo caso, um
paciente de quarenta e oito anos com perda do primeiro molar permanente ainda
na infância, com disposição dentária diferenciada, mostrando segundo pré-molar
disposto ao lado do segundo molar e espaços entre os pré-molares. Por haver
espaço entre o primeiro pré-molar o canino, foi colocado uma mola aberta entre o
primeiro e segundo pré-molar, pois movimenta o primeiro pré-molar para frente e
não exerce pressão sobre o canino, que devido sua localização na curvatura da
arcada, tenderia a se deslocar pela tangente. O tratamento durou três meses e
possibilitou a confecção da prótese com tamanho ideal de seus elementos. No
terceiro caso,um paciente de vinte e cinco anos relatou ausência de mastigação
do lado direito devido a inclinação mesial e lingualização do segundo e terceiro
molares, ocluindo com os dentes antagonistas por vestibular. Primeiro usou-se
elásticos intermaxilares 3/16” por quatro meses, até ser possível instalar o
aparelho fixo. Foi feito nivelamento até o fio 0.018”x 0.025” para se conseguir fazer
torque vestibular de coroa e atingir um bom posicionamento dentário. Um pôntico
suspenso foi adaptado para servir de contenção até a confecção do trabalho final.
No quarto caso, um paciente de quarenta e nove anos com perda dos primeiros e
segundos molares bilateralmente há aproximadamente dez anos. Os terceiros
molares apresentavam-se acentuadamente inclinados para mesial, ocluindo com
os molares superiores na sua face distal.A preocupação maior era quanto ao
posicionamento da furca em relação ao osso, pois de ambos os lados já se
apresentavam ao nível ósseo, supondo que com a pequena extrusão
característica na verticalização, pudesse haver exposição das mesmas. A
mecânica utilizada foi fio NiTi .014” para iniciar a movimentação e, posteriormente,
fio de aço 0.017”x 0.025” com alça em “U”, que oferece a possibilidade de
pequenas ativações na sua extremidade e também a vantagem de fugir do plano
oclusal, evitando-se torções ou quebras indesejadas. Foram colados bráquetes
somente nos caninos, pré-molares e terceiros molares. O tempo de tratamento foi
de três meses para cada lado. Durante toda a movimentação foram feitos
desgastes seletivos periodicamente na distal dos molares para evitar o trauma
oclusal. No quinto e último caso, um paciente de vinte e sete anos procurou
tratamento odontológico por causa de dores constantes na A.T.M., no exame
clínico observou-se mordida aberta anterior esquelética e ausência dos primeiros
e segundos molares inferiores bilateralmente e diagnosticou-se desvio funcional
mandibular para o lado esquerdo devido ao contato prematuro do segundo prémolar inferior esquerdo como causa provável da disfunção da A.T.M. Foi feito
ajuste oclusal para estabilizar a oclusão e sanar a dor. Foi feito planejamento
cirúrgico, mas o paciente não aceitou. Os molares foram bandados e bráquetes
foram colados em todos os dentes inferiores. Utilizou-se fio de aço 0.016”e
0.020”e posteriormente fio retangular 0.018”x 0.025”, todos com alça em “U”
bilateralmente. A verticalização dos terceiros molares durou três meses. A
reabilitação protética no plano posterior foi no intuito de reduzir ao máximo a
mordida aberta anterior, sendo necessário desgastes e endodontia. Foi
demonstrado que o tempo das verticalizações dura em média de três a seis meses
e que a mecânica é bem simples.
Park; Kyung; Sung (2002) afirmaram que inúmeros aparelhos para
verticalização de segundos molares inclinados mesialmente após a perda dos
primeiros molares, foram propostos, mas todos tinham problemas com a extrusão
dos molares e movimentação da unidade de ancoragem, sendo necessário
aplicação de estabilizações interarco para minimizar estes efeitos. Para estes
autores a única maneira de se obter uma ancoragem absoluta é com o uso dos
micro-implantes.
Afirmaram ainda que o posicionamento da cabeça do micro-parafuso é
crítica na direção ocluso-gengival, assim como vestíbulo-lingual e mésio-distal
para o controle do movimento dentário. Se a cabeça do micro-parafuso é mais
baixa do que a superfície oclusal do molar, este tenderá a intruir (Figura 42). Num
primeiro caso, um paciente de trinta e cinco anos, com mordida cruzada no
segundo molar superior direito, foi encaminhado pelo seu protesista para
verticalizar o segundo molar inferior direito. Foi colocado um micro-implante de
1.2mm de diâmetro por 6mm de comprimento na região retromolar, por que o
segundo molar geralmente é inclinado tanto para lingual quanto para mesial
quando o primeiro molar está ausente; o implante é colocado distovestibularmente, a 10 mm da distal do segundo molar. Durante a cirurgia um fio de
0.009” é extendido externamente para aplicação da força. Depois de duas
semanas de cicatrização,
foi colocado um botão lingual na superfície mésio-
lingual do segundo molar inferior e aplicada uma força de 70g com fio elástico.
Num segundo caso um paciente de quatorze anos desenvolveu uma inclinação
mesial no segundo molar inferior durante o tratamento ortodôntico. Foi colocado
um micro-implante de 1.2mm de diâmetro por 8mm de comprimento, que foi
adaptado por um processo igual ao primeiro caso. Para evitar danos a raiz foi
aplicado apenas 50g de força.
Figura 42: Molar sendo verticalizado com intrusão.
Fonte: Thomé et al. (apud PAIVA; ALMEIDA, 2005).
Signori et al. (2002), utilizaram para verticalização e mesialização dos
segundos molares inferiores, arcos segmentados com fio 0.017`` X 0.025`` (TMA
ORMCO). Uma paciente de 25 anos relatava fortes dores na articulação têmporo
mandibular (ATM), crepitação no abrir e fechar da boca e cefaléias freqüentes.
Clinicamente apresentava mordida cruzada posterior bilateral, associada à
ausência dos primeiros molares inferiores e com inclinação mesial dos segundos e
terceiros molares inferiores, interferências oclusais em lateralidade e protusão,
curva de Spee acentuada em forma de “V”, giroversões e distalização dos
segundos pré-molares inferiores e mordida profunda (sobremordida acentuada).
Após análise da documentação ortodôntica, constataram que a paciente
apresentava padrão esquelético classe II. Foi montado aparelho ortodôntico
(ROTH, ORMCO) e após o alinhamento desejado começou-se a verticalização; os
segundos molares foram conjugados ao segmento anterior com um fio de
amarrilho 0.030`` para auxiliar na mesialização, que foi completada com elástico
em cadeia com memória (ORMCO),utilizando forças suaves de aproximadamente
70g, os fios utilizados foram 0.018`` e 0.020`` de aço inoxidável com dobra tipo
“Gable”, para minimizar a tendência de inclinação lingual dos incisivos inferiores.
Associado a isto foi usado elástico de classe II para ancorar os caninos em classe
I. Nos molares foi usada uma barra transpalatina ativada transversalmente para
ajudar a descruzar a mordida cruzada posterior (Figura 43). Sempre que for
possível, o fechamento dos espaços proveniente da perda dos primeiros molares
é a melhor alternativa de tratamento para o paciente, entretanto, cada caso requer
um estudo minucioso e nem sempre o fechamento de espaço é possível. Deve-se
levar em conta os princípios biológicos, o perfil, a oclusão e principalmente a
cooperação do paciente.
Figura 43: Foto de modelos.
Fonte: Signori, 2002.
Lima et al. (2004), utilizaram para verticalização de molares, um
segmento de fio 1.0mm na vestibular da banda do primeiro molar inferior direito
que se estendia para a distal do arco inferior com dois ganchos, possibilitando
apoio para tração distal e oclusal. Um arco lingual de fio 0.9mm foi colocado para
aumentar ancoragem. O segmento de fio foi posicionado de tal modo a não
interferir nas funções mastigatórias. Foi colocado um acessório na pequena
porção da cúspide disto-vestibular visível. O dente foi sendo lentamente
tracionado através do uso de elástico em cadeia. Numa fase posterior foi colocado
um tubo na vestibular do segundo molar tracionado e com a aparelhagem fixa
deu-se a finalização adequada ao caso (Figura 44).
Figura 44: Esquema da mecânica de verticalização.
Fonte: Lima et al., 2004.
Park; Know; Sung (2004) utilizaram para verticalizar os molares, microimplantes colocados no osso palatino do segundo molar superior e no osso
vestibular do segundo molar inferior, gerando assim forças palatinas e intrusivas
no molar superior e forças vestibulares intrusiva no molar inferior (Figura 45). Um
elástico cruzado vindo da superfície palatina do molar superior, para vestibular do
molar inferior, é capaz de simultaneamente verticalizar um segundo molar inferior
inclinado lingualmente e um segundo molar superior inclinado vestibularmente,
mas gerando ao mesmo tempo uma força extrusiva que pode levar a um quadro
de trauma oclusal, necessitando de desgastes seletivos nas superfícies oclusais
dos molares.
Figura 45: Sistema de força da verticalização molar
com micro-implantes.
Fonte: Park ; Kwon; Sung, 2004.
Os autores utilizaram um micro-implante de 1,2mm X 10mm para o
osso alveolar maxilar e um micro-implante de 1.2mm X 6mm no osso alveolar
mandibular. Na maxila o micro-implante é posicionado num ângulo de 30 - 40
graus com o longo eixo do dente para evitar contato com as raízes; devido à raiz
palatina ser distal ao centro da coroa do segundo molar superior, o micro-implante
é posicionado distalmente no espaço entre as raízes do primeiro e segundo
molares. Na mandíbula o micro-implante é inserido imediatamente vestibular à
coroa do segundo molar numa angulação de 30 graus.
Depois de duas semanas de cicatrização, um fio elástico é inserido dos
micro-implantes para botões colados nos segundos molares superiores. Os
implantes proporcionaram ancoragem estável e forte durante o tratamento. Os
molares foram verticalizados em sete meses. Porém, os clínicos devem ter
cuidado para não girar o dente durante sua correção, pois este sistema de força
controla apenas o modo e a direção do movimente dentário.
3 DISCUSSÃO
A perda precoce de molares
decíduos ou mesmo de molares
permanentes é um problema clínico que
ocorre rotineiramente, resultando na
inclinação mesial dos primeiros molares,
de segundos ou ainda de terceiros
molares, dependendo do dente extraído
ou ausente, como cita Sakima et al.
(1999).
Celenza; Mantzikos (1996) relataram que a causa principal da
inclinação dos segundos molares inferiores é a perda dos primeiros molares
permanentes inferiores. Raveli et al. (1996), Lima et al. (2004), Moyers et al.
(1991); Weiland; Bantleon; Droschil (1992), comentaram que os primeiros molares
inferiores são os dentes onde se verifica uma elevada incidência de cárie e/ou
periodontite, como resultado disso, segundos e terceiros molares podem se
inclinar mesialmente. Entretanto, as inclinações que provocam a retenção dos
dentes, principalmente segundos e terceiros molares, têm como causas:
procedimentos para ganho de espaço na dentição mista, Majourau; Norton (1995);
Sakima et al. (1999); o crescimento inadequado da mandíbula em Kogod, M.;
Kogod, H. (1991); insuficiente reabsorção óssea na borda anterior do ramo da
mandíbula segundo Majourau; Norton (1995); Sakima et al. (1999); comprimento
inadequado do arco inferior segundo Lima et al. (2004); inclinação axial
indesejável e falha no ajuste espontâneo mesial do germe dentário para adequada
irrupção de acordo com Kogod, M.; Kogod, H. (1991); Majourau; Norton (1995).
As seqüelas da perda de um molar inferior permanente dependem da
posição, tempo transcorrido da perda, relação oclusal, biotipo facial, qualidade do
periodonto de inserção dos dentes adjacentes e força exercida na dentição em
função e parafunção (CELENZA; MANTZIKOS, 1996).
Pacientes com molares inclinados tendem a formar bolsas periodontais
sob as cristas marginais mesiais, e o contorno alveolar na área edêntula tende a
se tornar fino. A combinação de inclinação axial incorreta para suportar as forças
oclusais e placa dental naqueles locais de difícil higienização, produz deiscência
nos tecidos gengivais e perda no osso de suporte (NORTON, 1981).
A inclinação dos molares inferiores traz como conseqüência a formação
de pseudobolsas ou bolsas periodontais verdadeiras na mesial do molar inclinado,
como citado por Weinland; Bantleon; Droschil (1992); Melsen; Fiorelli; Bergamini
(1996); Sakima et al. (1999); Norton (1981); Janson et al. (2001); contatos prématuros em R.C. (relação central), interferências oclusais nos movimentos de
látero- protusão, dificuldade de confecção de próteses pela falta de paralelismo
das coroas segundo Weinland; Bantleon; Droschil (1992), Celenza; Mantzikos
(1996); Sakima et al. (1999) e dificuldade de higienização (NORTON, 1981);
(JANSON et al., 2001).
A verticalização dos molares inferiores inclinados mesialmente tem por
objetivo a normatização da situação oclusal, funcional e periodontal (SHERLLART;
OESTERLE, 1999). Segundo Roberts; Chacker; Burstone (1982), a posição ótima
do molar na verticalização, coincide com a obtenção de um meio periodontal
ótimo; são objetivos de tratamento: Proteção contra doença periodontal
inflamatória e proteção contra traumatismos oclusais. Tuncay et al. (1980); Janson
et al. (2001) concordaram que a proteção contra doença periodontal inflamatória,
ou seja, eliminação de envolvimento patológico periodontal na presença do molar
inclinado e crista óssea angular, delineamento correto da topografia óssea, melhor
acesso para controle da higienização por parte do paciente e também do
periodontista estão dentro dos objetivos e indicações da verticalização de
segundos molares inferiores permanentes. Roberts; Chacker; Burstone (1982);
Janson et al. (2001) ainda acrescentaram como objetivos de tratamento: correção
de defeito ósseo vertical (se presente) através de extrusão controlada; eliminação
ou diminuição de defeitos ósseos de 1 ou 2 paredes; melhora na proporção coroaraiz nos dentes comprometidos.
Um dos principais objetivos da verticalização dos molares inferiores é
obtenção do paralelismo das raízes, possibilitando a confecção de pônticos de
tamanho adequado, pilares paralelos, permitindo que as forças oclusais incidam
sobre o longo eixo dos dentes, diminuindo a necessidade de desvitalização pulpar
e permitindo uma relação interarco dos dentes posteriores de cúspide-fossa
conforme relatos de Tuncay et al. (1980); Roberts; Chacker; Burstone (1982);
Tulloch (1982); Sakima et al. (1999); Janson et al. (2001).
Roberts; Chacker; Burstone (1982) contra-indicaram a verticalização de
molares inclinados nos seguintes casos: quando o paciente não tem saúde
periodontal; presença de dentes já muito restaurados e tratados; quando o espaço
protético estético e funcional é duvidoso; incapacidade de obter uma oclusão
funcional; disfunções severas de ATM e ancoragem insuficiente para realização
dos movimentos de verticalização.
Simon (1984); Roberts; Chacker; Burstone (1982); Janson et al. (2001)
concordaram que antes e durante a verticalização dos molares devem ser feitas
avaliações periodontais. Janson et al. (2001) destacaram ainda que a
verticalização pode agravar bolsas profundas e defeitos ósseos nas superfícies
distais destes dentes, um exame clínico periodontal minuncioso e exame
radiográfico da topografia óssea deve ser realizado. Também relataram que desde
que haja saúde periodontal, durante a extrusão controlada, tanto o osso alveolar
quanto o periodonto tendem a acompanhar o movimento de verticalização do
dente.
Roberts; Chacker; Burstone (1982) comentaram ainda sobre a
afirmação anterior que, durante a verticalização do molar a relação entre a crista
alveolar/junção amelocementária se mantém constante e a crista óssea angular na
mesial do
molar inclinado não só é eliminada, mas de algum modo acaba
revertendo sua inclinação.
Sakima et al. (1999) também comentaram que a erupção forçada para
uma oclusão adequada mantém uma relação constante da crista alveolar/função
amelocementária
não
somente
na
área
do
defeito
vertical,
mas
circunferencialmente.
Segundo Shellhart; Oesterle (1999) os benefícios específicos ganhos
na verticalização do molar, dependem das direções em que o dente se move nos
planos verticais e mésio-distais do espaço.
Quando um molar é extruído na presença de um dente antagonista, os
dentes entram em contato prematuro no trajeto de fechamento da mandíbula,
abrindo assim a mordida anterior e isto nem sempre é vantajoso. A redução da
superfície oclusal pode ter efeitos benéficos incluindo a redução da proporção
coroa-raiz (bom para pacientes com história de doença periodontal com perda de
inserção) ou efeitos maléficos, como sensibilidade pulpar, exposição pulpar e
altura coronal reduzida para construção de uma ponte.
A extrusão do molar inclinado durante a verticalização, pode resultar em
contato oclusal excessivo, que inibe a verticalização, por isso pode ser necessário
um ajuste oclusal. Caso o molar que está sendo verticalizado seja substituído por
uma coroa, a maior quantidade de ajuste oclusal deve ser feito neste dente e não
no antagonista (NORTON; PROFFIT, 1968).
Quando se deseja evitar a abertura da mordida, ou não se quer
desgastar o dente a ser verticalizado, pode ser uma vantagem intruir o molar. Já
os riscos desta intrusão incluem: criação de uma bolsa infra-óssea, podendo a
placa supragengival ir para uma posição subgengival e o movimento oclusal dos
dentes anteriores (se usadas como ancoragem do movimento do molar)
(SHERLLART; OESTERLE, 1999).
A intrusão do molar deve ser evitada pela dificuldade técnica e o perigo
de recolocação do tecido crevicular infectado mais subgengivalmente (TULLOCH,
1982).
O tempo de tratamento para se obter o movimento de verticalização
pode variar de acordo com a forma das raízes, força aplicada, grau de inclinação
do molar e tecido periodontal remanescente (SIMON, 1984). Segundo Norton;
Proffit (1968) consome mais tempo ter que verticalizar primeiros molares com
raízes múltiplas e largas, que terceiros molares com raízes delgadas.
Muitas técnicas para verticalização dos molares inferiores têm sido
sugeridas, na dependência da gravidade da inclinação e do tipo de retenção do
dente, se leve, moderada ou severa (SAKIMA et al., 1999).
Para Abelson (1972) tanto aparelhos fixos com os aparelhos removíveis
podem ser usados para verticalização de molares. Os aparelhos removíveis são
geralmente de fácil confecção e requerem um “tempo de cadeira” pequeno, podem
realizar o movimento de verticalização com eficiência, contudo, podem causar
desconforto pelo seu volume, interferindo na função normal, precisando da
cooperação do paciente; além de não realizar o movimento do dente de corpo e
não produzir movimento de raiz.
Em relação a biomecânica na verticalização de molares Roberts;
Chacker; Burstone (1982) salientaram que o C.R. (Centro de Resistência) de um
molar sem perda periodontal, está na área de furca, enquanto num dente
unirradicular com forma parabólica está a 0,33 da distância da crista alveolar ao
ápice do dente. O C.R. varia de acordo com o número, tamanho e forma das
raízes, natureza do periodonto de inserção e da condição gengival. Se ocorre
redução na inserção periodontal o C.R. move-se apicalmente, assim como uma
gengiva fibrótica e espessa move o C.R. em direção oclusal.
Quando uma força é aplicada sobre o centro de resistência do dente
produz movimento de translação, mas raramente isto ocorre, pois durante o
tratamento ortodôntico as forças são aplicadas na coroa dentária, que por sua vez
cria em adição à translação um movimento rotacional denominado momento de
força (M = F
x d - equivalente ao produto da força versus a distância
perpendicular ao C.R.).
Em relação às forças aplicadas, Roberts; Chacker; Burstone (1982)
afirmaram que quando a erupção controlada é incluída no plano de tratamento,
uma força vertical leve deve ser aplicada, no máximo 30g e o momento produzido
não exceda 3.000g.mm para o molar que apresenta evidências radiográficas de
perda de inserção.
A magnitude do momento desejado para verticalização do molar,
depende do sistema de forças e tipo de movimento desejado, é sugerida
empiricamente em torno de 1.000 a 1.500g.mm.
Durante o movimento de verticalização é importantíssimo para o bloco
anterior, um sistema de ancoragem bem planejado. Khouw; Norton (1972), Tuncay
et al. (1980); Roberts; Chacker; Burstone (1992); Weiland; Bantleon; Droschil
(1992); Sakima et al. (1999) recomendaram a colação de um arco lingual ou colar
fios de contenção lingual de canino a canino, primeiro pré-molar a primeiro prémolar ou de segundo pré-molar a segundo pré-molar, associando um arco
vestibular retangular de estabilização. Weiland; Bantleon; Droschil (1992)
indicaram a colagem por lingual de canino a canino de um fio multitracionado
.0215”.
Janson et al. (2001) utilizam a colagem passiva de bráquetes nos
elementos de ancoragem e estabilização com fios retangulares quando se deseja
apenas a verticalização de determinados dentes. Simon (1984) utilizou um arco de
aço .036” colado com resina diretamente na superfície vestibular dos dentes. Do
mesmo modo, Khouw; Norton (1972); Tuncay et al. (1980); Roberts; Chacker;
Burstone (1982); Weiland; Bantleon; Droschil (1992), Sakima et al. (1999);
Sherllant; Oesterle (1999) consideram primordial a estabilização por vestibular de
todo segmento com fio retangular de aço .018” x .025”, .019” x .025” ou .021” x
.025” a depender do “slot” utilizado.
Quando fazemos a verticalização de molares com defeitos infra-ósseos,
a extrusão resultante deste movimento é indicada, mas quando não se inclui no
plano de tratamento, esta resultante pode trazer efeitos indesejáveis como
abertura da mordida e contatos pré-maturos.
De acordo com a literatura para se obter a verticalização com
componente extrusivo e outro distal temos: arco lingual (ABELSON, 1972), “
cantilever” ou mola de verticalização “tipback” (KHOUW; NORTON, 1972;
TULLOCH, 1982; ROBERTS; CHACKER; BURSTONE, 1982; SIMON, 1984;
MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI, 1996; SAKIMA et al. 1999, SHERLLART;
OESTERLE, 1999), mola de secção aberta
(KHOUW; NORTON, 1972;
TULLOCH, 1982; ROBERTS; CHACKER; BURSTONE, 1996), molas em
aparelhos removíveis (NORTON; PROFFIT, 1968, SAKIMA et al., 1999), alça em
caixa (KHOUW; NORTON, 1972; TULLOCH, 1982; SAKIMA et al., 1999), alça em
“T” simples ou dupla (TUNCAY et al., 1980; TULLOCH, 1982; SAKIMA et al.,
1999).
Segundo Melsen; Fiorelli; Bergamini (1992), o comprimento do
“cantilever” está relacionado com a quantidade de extrusão do molar. Quanto mais
curto o braço do “cantilever”, maior será o efeito extrusivo e quanto mais longo for,
menor a extrusão.
Na mecânica de verticalização o centro de rotação se situa na distal do
segundo molar, sendo assim conforme o movimento acontece, produz um
movimento negativo, resultando em extrusão e abertura de espaço associada à
verticalização (WEILAND; BANTLEON; DROSCHIL, 1992).
Quando precisamos verticalizar dois molares podemos utilizar a alça
em caixa ou duas alças em “T” (KHOUW; NORTON, 1972, TUNCAY et al., 1980;
TULLOCH, 1982). No entanto, por ser de difícil confecção a alça em caixa
geralmente e precedida de outras alças para a correção da posição vestíbulolingual do molar e facilitar sua inserção.
Por outro lado, duas alças em “T”, são de fácil confecção e inserção
imediata, devido`a boa flexibilidade nos três planos do espaço. Ambas as alças
devem possuir uma compensação (efeito Gable) nas extremidades anteriores e
posterior para evitar efeitos indesejáveis (TUNCAY et al., 1980).
Tulloch (1982); Sakima et al. (1999), estão de acordo em relação a
desvantagem das alças em caixa e em “T” que é lesões nas regiões gengivais
devido ao seu cumprimento. Segundo Tulloch (1982) durante o uso dessas alças,
a distribuição de forças ficam concentradas nos dentes próximo ao molar inclinado
e há mobilidade excessiva do dente que está sendo verticalizado devido a uma
ativação exagerada. Para Sakima et al. (1999) “os cantilevers” distribuem forças
em mais dentes.
A verticalização com intrusão é um movimento difícil de ser conseguido,
mas é que se deseja na maioria dos casos. Quando um paciente tem um padrão
muscular frágil é difícil conseguir a intrusão sem efeito colaterais como extrusão
do seguimento de ancoragem, já quando o padrão muscular do paciente é forte as
forças oclusais ajudam a neutralizar as forças extrusivas (MELSEN; FIORELLI;
BERGAMINI, 1996).
O sistema de dois “cantilevers” ou duas molas “tip back” cruzadas
resultam numa verticalização com intrusão dos molares (WEILAND; BANTLEON;
DROSCHIL, 1992; MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI, 1996; SHELLART;
OESTERLE, 1999). Contudo a verticalização com intrusão poderá causar bolsa
periodontal
infra-óssea,
caso
haja
deslocamento
de
placa
bacteriana
supragengival para a região subgengival (SHELLART; OESTERLE, 1999).
A mola radicular de Roberts; Chacker; Burstone (1982) possui um
momento alfa de pré-ativação maior que o momento beta de pré-ativação e o setor
posterior é conjugado ao anterior para deslocar o centro de rotação para a mesial
do molar e conseguir verticalização, mesialização da raiz, fechamento de espaço e
intrusão. Para se conseguir a intrusão a ancoragem deve possuir o maior número
de dentes possível e ser estabilizado por um fio rígido.
Outros sistemas de força para verticalização com intrusão ou pelo
menos sem extrusão citada pelos autores são: mola de correção radicular
preconizada por Roberts; Chacker; Burstone (1982) e modificada por Marcotte
(1998); mola de verticalização pré-fabricada associando fios de níquel-titânio e fios
de aço, conectados por um tubo (SANDER, 1997).
Os micro-implantes podem verticalizar e intruir facilmente os segundos
molares superiores e inferiores sem efeitos colaterais nos dentes anteriores e sem
uso de bráquetes. A intrusão sendo conseguida, evita a necessidade de redução
oclusal (PARK; KYUNG; SUNG, 2002; PARK; KWON; SUNG, 2004).
Os aparelhos usados para verticalizar os molares com componentes
mesio-distal, tendem a desimpactar segundos e/ou terceiros molares.
Para evitar abertura de espaços, utiliza-se uma ligadura metálica .030”
amarrada em forma “8” dos segundos molares impactados para o seguimento
anterior, evitando o movimento distal da coroa e trazendo a raiz para a mesial,
conseguido através da ativação da mola verticalizadora instalada entre um botão
colado na superfície oclusal do molar impactado e o tubo auxiliar do primeiro molar
(MAJOURAU; NORTON, 1995).
A alça de verticalização “piggyback” é posicionada cuidadosamente sob
a gengiva, abaixo do contorno mesial do segundo molar impactado e amarrada
contra o primeiro molar por um fio de amarrilho que ativa o loop em “U” vertical
comprimindo-o e fazendo reciprocamente com que a dobra final da alça exerça
uma força distal verticalizadora na mesial do dente impactado. A alça “piggyback”
produz então forças distais e de verticalização (KOGOD, M.; KOGOD, H., 1991).
Para evitar movimento distal da coroa e abertura de espaço, coloca-se
um fio de amarrilho bem apertado para se obter a correção do movimento
radicular para a mesial, pois o amarrilho modifica o centro de resistência durante a
verticalização e o centro de rotação localiza-se na mesial. Assim a coroa nem
distaliza nem abre espaço (SAKIMA et al., 1999).
Após a verticalização deve-se fazer uma contenção do que pode ser:
extracoronária ou intracoronária. As vantagens da contenção intracoronária são:
facilitação da higienização e possibilidade de ser colocada na mesma sessão em
que a mola verticalizadora é removida (SIMON, 1984); produz pouca irritação
gengival, pode ser utilizada a longo prazo e ainda é possível ajustar os dentes
adjacentes em posição estável antes de realizar o tratamento protético
(TULLOCH, 1982).
Roberts; Chacker; Burstone (1982) afirmaram que a correção
ortodôntica deve ser seguida de um repouso de aproximadamente dois meses
para a maturação do tecido osteóide, e aproximadamente 6 a 7 meses para a
mineralização do tecido osteóide mesial ao molar verticalizado (SIMON, 1984).
4 CONCLUSÕES
1.
A
verticalização
de
molares
inclinados
é
um
movimento
extremamente difícil de ser realizado na maioria dos casos, o que torna
fundamental o conhecimento das técnicas disponíveis e as limitações das
mesmas pelos ortodontistas.
2.
Somente após a listagem dos problemas, feito um diagnóstico
preciso e apurado, e traçado os objetivos de tratamento, é que devemos
selecionar o sistema de força a ser utilizado. Para cada má posição do molar á
uma mecânica específica para a correção.
3.
Com a ausência de um dente posterior, ocorre a inclinação do
molar
adjacente,
formando
um
defeito
ósseo
mésioangular
e
uma
pseudobolsa. Durante a verticalização, desde que haja saúde periodontal,
tanto o osso alveolar quanto o periodonto, tentem a acompanhar o movimento
dentário, causando a eliminação da pseudobolsa.
4.
Para realizar movimento de verticalização é imprescindível uma
boa ancoragem para se evitar efeitos indesejáveis.
5.
Quando o molar permite extrusão podemos utilizar arcos
segmentados, mola de secção aberta, molas digitais em placas removíveis e
arcos contínuos com alças em “T”, “L” ou em caixa.
6.
Os “cantilevers” são as molas de verticalização com maior efeito
extrusivo. Quanto mais curto o braço, maior é o componente extrusivo.
7.
Quando o molar é extruído, devemos lançar mão de placas
acrílicas de levantamento de mordida e/ou desgastes seletivos para evitarmos
interferências oclusais.
8.
Quando da utilização de arcos segmentados deve-se fazer uma
leve dobra de compensação para lingual para evitar o movimento de
vestibularização do molar.
9.
Ao intruir o molar corre-se o risco de levar placa bacteriana
supragengival para a região subgengival e aumentar a profundidade da bolsa
periodontal.
10.
Quando o molar necessita de intrusão, pode-se utilizar sistema de
dois “cantilevers”, que liberam forças e momentos constantes ou ainda a mola
de correção radicular e o dispositivo proposto por Sander (mola com duas
partes, uma de titanol e outra de aço conectadas através de um tubo).
11.
Os micro-implantes podem verticalizar os molares com intrusão e
sem necessitar colagem de bráquetes.
12.
Os micro-implantes são uma alternativa para obtenção do
movimento de verticalização sem que haja efeitos colaterais no segmento de
ancoragem.
13.
Para evitar a reabertura do espaço da extração durante a
verticalização utiliza-se uma ligadura metálica do molar inclinado ao segmento
anterior de estabilização.
14.
Apesar de ser a opção de primeira escolha, nem sempre o
fechamento do espaço é possível, tem que se observar os princípios
biológicos, o perfil, a oclusão e cooperação do paciente.
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