TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DA DOR
Lin Tchia Yeng, Telma M R Zakka, Malcon C Boteon, Manoel Jacobsen, Daniel
Ciampi de Andrade.
INTRODUÇÃO
Dor é uma das mais frequentes razões de consultas médicas e de afastamento do
trabalho 187. A dor é definida como “uma experiência sensitiva e emocional
desagradável associada ou descrita em termos de lesões teciduais”123. Dor não é
apenas um sintoma; causa anormalidades neurovegetativas, músculo-esqueléticas e
psíquicas, gera iimobilismo, insônia, anorexia, anoemalidades neuroendócrinas e
neuroimunitárias, compromete a qualidade de vida, o rendimento intelectual,
profissional e social do indivíduo, aumento o custo dos tratamentos e prolonga a
estadia hospitalar naqueles que dela padecem4. Resulta também em repercussões
funcionais e orgânicas adversas que podem comprometer o resultado do tratamento da
lesão original, produzir sequelas ou mesmo constituir risco de vida. Sua ocorrência é
critério de decisão quanto à alta hospitalar em doentes operados ou que sofreram
traumatismo 17. Para planejamento do tratamento dos doentes com dor relacionada a
afecções do sistema locomotor é fundamental identificar-se os tipos e as causas da
dor, para adequá-la a fisiopatologia do sintoma “dor” 188. O alívio da dor não só é bem
vindo pelos doentes pois geralmente resulta em melhora de sua qualidade de vida
como também proporciona mobilização e reabilitação mais eficaz e, possivelmente
alta mais precoce 83.
CLASSIFICAÇÃO E MECANISMO DE OCORRÊNCIA
A dor aguda, ou seja, a que persiste até a resolução de seu fator causal, apresenta
valor biológico fundamental de defesa, pois, alerta sobre a potencial ocorrência de
lesão tecidual ou ocorrência da lesão já instalada e induz no indivíduo reações de
defesa, de fuga ou de remoção do agente causal. Traumatismos naturais ou acidentais,
iatrogenias e discinesias de órgãos são as causas mais comuns da dor aguda. Ocorre
geralmente na fase inicial dos traumatismos ou de afecções clínicas que recorrem
episodicamente ou episodicamente durante a fase de recuperação e de reabilitação. A
dor episódica recidivante decorre de afecções que naturalmente progridem e resultam
em síndromes dolorosas agudas em adição às crônicas186. A dor incidental é aquela
que ocorre durante a respiração profunda, tosse ou durante a marcha 178.
A dor crônica é a que persiste além da resolução de seu fator causal ou ocorre
em doentes com doenças naturalmente crônicas (câncer, doenças reumáticas ou
neurológicas como as algias vertebrais crônicas, muitas cefaléias, síndrome
fibromiálgica (SFM), síndromes dolorosas miofasciais (SDMs), neuropatias
dolorosas, artrites, ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
(LER/DORT) é causada pelo câncer, entre outras. (IASP) 123. Um comitê da
Sociedade Internacional para Estudos de Dor (IASP) definiu como dor que crônica a
dor persiste durante por mais de três meses. Esta, por sua vez não exerce função
biológica, mas constitui mecanismo de adaptação especialmente, musculoesqueléticos
e psicocomportamentais que acarretam incapacidades e repercussões biopsicossociais
desfavoráveis 123.
Traumatismos físicos ou químicos ativam e sensibilizam os receptores de dor
(nociceptores) nos tecidos, resultando a liberação tecidual de substâncias excitatórias
nociceptivas que sensibilizam e ativam as vias nervosas nos sistemas nervosos
periférico e central. No sistema nervoso central (SNC) a dor pode ser inibida quando
os neurônios supressores de dor são ativados por estímulos sensitivos discriminativos
e atividades física e mental sadias dos indivíduos. Do desbalanço entre as atividades
das unidades excitatórias e das supressoras, ocorre a dor. Quando há sensibilização
das células nervosas ou a supressão é da atividade do sistema supressor da dor,
comprometida a dor torna-se crônica 199.
As dores podem ser classificadas, quanto à sua fisiopatologia em três
modalidades principais:
Dor nociceptiva: decorre de micro ou macrotraumatismos (dor posoperatoria, dor de
corrente de traumatismos, de causas externas, entorses, faturas pós-operatório,
tendinopatias, artropatias, dores musculares miofasciais, discinesias viscerais, etc).
Resulta do aumento de nocicepção, da sensibilização do sistema nervoso periférico
por (SNP), da liberação tecidual de mediadores inflamatórios e de sensibilização do
SNC por neurotransmissores exatórios (glutamato, substancia P e etc).
Dor neuropática: decorre do comprometimento do SNP ou dos centros das vias das
vias somatossensitivas do SNC (lesão ou avulsão do plexo braquial, síndrome do
túnel do carpo, dor na lesão da medular, neuropatia diabética).
Dor mista: decorre de fenômenos nociceptivos e neuropáticos (lombociatalgia,
síndrome complexa de dor regional) 179.
CAUSAS COMUNS DE DOR EM ORTOPEDIA
Dor decorrente da lesão traumática. Em casos de lesões cutanêas superficiais
geralmente instala-se dor, geralmente é mais intenso durante as primeiras 24 a 48
horas do traumatismo. As lesões articulares, ligamentares, musculares apresentam
duração variada, de acordo com a condição cuasal, traumática, inflamatória,
degenerativa, vascular, etc. 199 .
Dor decorrente de lesões secundárias..A fraqueza devida à redução da massa
muscular ou o desbalanço postural ou dos grupamentos musculares que naturalmente
são acionados para a execução de tarefas, a postura inapropriada adotada pelo
paciente durante o sono ou execução de atividades, a ocorrência de contraturas,
cicatrizes hipertróficas, ossificação heterotópica ea ansiedade e a depressão podem
desencadear ou agravar a ocorrência das síndromes dolorosas miofasciais 95, 98, 99.
Quando há comprometimento da inervação somatossensitiva e formação de neuromas
terminais ou em continuidade que pode instala-se dor neuropática 178.
Dor decorrente de procedimentos diagnósticos. Decorre de punções arteriais,
venosas, da medula óssea, das cavidades naturais ou de há coleções, da coleta de
líquido ceefalorraquidiano ou de material para biópsia, exame eletroneuromiográfico,
adoção de posturas durante a execução de procedimentos diagnósticos, etc 178.
Dor decorrente de procedimentos terapêuticos ou manipulações. Resulta de
punções venosas, incisões ou cicatrição das feridas operatórias decorrentes das
cirurgias que visam ao desbridamento das feridas ou das lesões induzidas nos locais
de doação da pele, amputações (dor no membro fantasma e ou no coto de amputação),
realização de curativos, aplicação de cuidados de enfermagem (mudanças de
decúbito, banho, higiene pessoal), neuropatias decorrentes de lesão nervosa induzida
durante tratamentos operatórios, ação de agentes tóxicos, carências nutricionais,
adoção de posturas inapropriadas durante a execução de procedimentos de
investigação (punções para realização de mielograma, coleta de amostras ou
transfusões de sangue, coleta de líquido cefalorraquidiano, drenagem de coleções
líquidas, angiografia, perimielografia)ou tratamento com quimioterapia (mucosite,
miosite, artralgia, pancreatite, neurite), radioterapia (dermatopatia actínica, mucosite,
neuropatia) uso de analgésicos opióides (cólicas intestinais ou biliares, retenção
urinária, obstipação intestinal, síndromes hiperestésicas), anti-inflamatórios nãoesteroidais (doença péptica) ou corticosteróides (dor óssea, pseudorreumatismo
esteroidal, mialgias, artralgias difusas, necrose asséptica da cabeça do úmero ou do
fêmur, fraturas ósseas), supressão de drogas (opioides , corticosteróides),
procedimentos reabilitacionais, etc. 174.
Dor não relacionada à lesão ou a seu tratamento. Infecções, afecções
vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas (osteoartrose),
imunoalérgicas, inflamatórias (doenças reumatológicas), neurológicas (migrânea,
cefaléia tipo tensão,neuropatias diabética, alcoólica ou pós-herpética, hérnia discal),
músculo-esqueléticas (síndromes dolorosas miofasciaís, síndrome fibromiálgica), etc
podem ocorrer em doentes com dor ortopédica e não decorrer direta ou indiretamente
da lesão original do aparelho locomotor 174.
EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO SOCIOECONÔMICO DA DOR
É a maior razão de procura por atendimento médico 187. A ocorrência de dor varia de
acordo com aspectos constitucionais dos doentes, natureza da doença, do traumatismo
ou dos procedimentos operatórios incluindo-se a localização e tipo de incisão,
natureza e magnitude do traumatismo, duração das cirurgias, ocorrência de
complicações, características fisiológicas e psicológicas, preparo emocional, físico e
farmacológico dos doentes, cuidados pré-anestésicos, anestésicos, pós-anestésicos,
operatórios e pós-operatórios, condições hospitalares, etc. 148.
A maioria dos doentes que sofre traumatismo apresenta dor 148. Dor é uma das
mais importantes razões para a procura de unidades de emergência 18 e uma das
indicações mais comuns de cirurgia em condições agudas 17. De acordo com o
Ministério de Saúde (1994), os traumatismos externos são a terceira causa de morte
no Estado de São Paulo 21. O acidente de trânsito, com veículo a motor, é a segunda
causa de morte das causas externas. Segue-se o atropelamento; adultos jovens e do
sexo masculino por atuarem mais em tarefas der risco na vida civil e militar, tornamse mais expostos aos eventos traumáticos18. A dor nas afecções ortopédicas
traumáticas é geralmente intensa. Um estudo envolvendo 138 indivíduos
traumatizados atendidos em um pronto socorro, revelou que havia dor intensa e
insuportável na maioria das vítimas, dor moderada em 12,3% e dor fraca em 3,6%.
Um estudo revelou que 74% dos doentes traumatizados apresentavam dor intensa ou
moderada 17, 18.
Leão et al. Observaram que 27,5% da população paulistana apresenta dor
crônica, sendo a lombalgia a primeira queixa, seguindo-se de as cefaléias. No Brasil, a
dor manifesta-se em mais de 70% dos doentes que procuram consultórios por razões
diversas; é a razão das consultas para 1/3 dos doentes. Cerca de 50% dos doentes
brasileiros procuram consultórios devido a dor aguda e 50%, para tratamento da dor
crônica 90.
Ocorre dor pós-operatória moderada em 15 a 50% dos doentes ortopédicos e
intensa em 15 a 70%; ocorre dor moderada em 10 a 50% destes doentes durante a
movimentação dor intensa em 15 a 80%. Sua duração é de 30 minutos a 9 horas 17.
Síndrome complexa de dor regional é comum após procedimentos ósteoarticulares,
especialmente quando há imobilização 95. Não há relação absoluta entre a magnitude
da lesão tecidual e a dor experienciada. Muitos indivíduos apresentam dor na ausência
de lesão tecidual ou sem razão evidente; outros, com lesões extensas não se queixam
de dor ou só a manifestam tardiamente 199.
A prevalência de dor persistente na população adulta atendida em
ambulatórios gerais em 15 países foi estimada em 22% e variou de 5% a 33%. As
variações na prevalência estimada de dor crônica podem ser atribuídas a diferentes
definições sobre dor crônica, os variados tipos de populações estudadas e nas
diferentes metodologias das pesquisas. Dentre os fatores que se correlacionam com o
aumento da prevalência da dor crônica destacam-se o sexo feminino, a idade mais
avançada, o estado civil divorciado ou separado e os indicadores de baixas condições
socioeconômicas como: baixo nível educacional, condições de trabalho e residência
em prédios públicos; aumento da massa corpórea e nível inferior de saúde também
associam-se a maior prevalência realizado em 2009 da dor crônica. Em um estudo,
baseado em entrevistas realizadas via internet a prevalência de dor crônica (durado
mais que 6 meses ) foi 30,7% (95% CI, 29.8–31.7). A prevalência foi mais elevada
no sexo feminino (34,3%) que masculino (26,7%) e aumentou a idade. Lombalgia
crônica foi referida por 8,1% dos entrevistados e dor causado por osteoartrite em
3,9%. Metade dos indivíduos apresentavam dor diária e em 32%, deles a média de
intensidade da dor foi 7. Baixa renda familiar, desemprego e baixo nível
socioeconômico relacionaram-se significativamente com ocorrência da dor crônica.
Aproximadamente 40% dos indivíduos com dor crônica considerou que a dor
comprometem de modo significativo suas vidas 207.
As disfunções musculoesqueléticas (DMEs) representam enormes encargos
para o indivíduo, profissionais da área de saúde e sociedade. Com o aumento de
sobrevida, há aumento da prevalência de problemas musculoesqueléticos,
ocasionando aumento de demanda dos serviços de sáida para consulta e tratamento
dessas afecções, especialmente em idosos. Existem mais de 200 tipos de afecções
musculoesqueléticas, que incluem de artrites e as doenças que afetam os músculos,
ossos, os tecidos moles, as articulações e a coluna vertebral. A prevalência da DME é
maior nas mulheres e aumenta com a idade; é provável que sua a prevalência aumente
à medida que aumenta a expectativa de vida. Estudo realizado em 2007 demonstrou
prevalência dor musculoesquelética era de 16% na população do Reino Unido com
mais de 65 anos. Espera-se para 2032 que o aumento seja de 22,5% e proporcional a
o numero das pessoas em idade produtiva para o trabalho 33.
Os custos relacionados às DMEs incluem os tratamentos farmacológicos e não
farmacológicos, cirurgias, fisioterapia, filtraçoes os serviços de saúde, os custos da
sociedade e os custos indiretos, relacionados as incapacidades, disfunções e redução
da produtividade, dentre outros. Um quinto dos custos relacionados à incapacidade
para o trabalho na Grã-Bretanha relaciona-se às DMEs. Dentre os fatores de risco
para as DMEs destacam-se a idade e o sexo dos individuos. Sua prevalência varia de
acordo com a etnia, fatores de riscos extrínsecos, estilos e hábitos de vida e
predisposição genética. As principais consequências das DMEs são a dor crônica e
incapacidade 184, 190.
As DMEs são a segunda causa mais comum de afastamentos e de perda de
rendimento no trabalho no Brasil, Estados Unidos da América e vários países
europeus 126.
Os custos sociais incluem os benefícios relacionados às incapacidades, aos
afastamentos e aposentadorias, repouso do pessoal afastado de seus afazeres e o
comprometimento de lazer e convivio social 190.
Lombalgia é a causa mais comum de dor; mais de 75 a 80% da população em
algum período da vida apresenta, apresentou ou apresentara origem
musculoesquelética crônica 187 . Dados epidemiológicos americanos demonstraram
que sua prevalência varia de 19% e 29,5%, valor similar a o de outros países
industrializados, onde variou de 13% a 28%. As artrites e outras afecções
musculoesqueléticas (exceto as lombalgias) acometeram 13% da população
americana no ano de 2010 e deve acometer 20% daquela população no ano 2030 33. A
prevalência das dores difusas no corpo varia de 10% a 14% tanto em adultos com em
adolescentes, enquanto que a da síndrome fibromiálgica ocorre em 0,7 a 4% da
população 190, 206.
CARACTERÍSTICAS E AVALIAÇÃO DA DOR NO DOENTE ORTOPÉDICO
A dor pode ocorrer nas fases aguda, de cicatrização, de reabilitação ou reintegração
dos doentes 74, 148. As síndromes dolorosas nos doentes ortopédicos podem ser
somáticas ou psicogênicas. A dor somática pode ser resultado da ativação e
sensibilização das unidades nociceptivas periféricas e centrais (dor nociceptiva) ou da
lesão das unidades e vias somatossensitivas (dor neuropática); pode originar-se de
lesões tegumentares, subtegumentares ou profundas (vísceras, aparelho locomotor,
estruturas nervosas). A dor psicogênica é que se manifesta quando há escassez de
dados clínicos que sugiram sua origem pode ser secundária a afecções psiquiátricas
(transtornos somatoformes). Ansiedade e medo podem intensificar a queixa. A dor
mista integra aspectos da dor neuropática e da dor por nocicepção 199.
É importante colher-se dados sobre as razões e condições em que se instalou a
dor, uso de drogas ou álcool, anormalidades psíquicas e problemas sociais do doente,
assim como das questões relacionadas aos seus antecedentes de saúde assim como
deseus familiares e contactantes e hábitos 75. Deve-se também avaliar as questões
individuais que podem relacionar-se à experiência e ao comportamento doloroso,
incluindo-se o diagnóstico da causa da lesão, abuso de substâncias e diagnósticos
psiquiátricos e de anormalidades da personalidade. Na fase aguda, o exame físico
pode ser é dificultado devido aos curativos. Na fase crônica, o doente pode queixar-se
de dormência nas regiões lesadas. O exame das sensibilidades pode revelar graus
variados de anormalidades, incluindo-se a hiperestesia, a alodínea (evocação de dor
com estimulação mecânica ou térmica com magnitude aquém daquela necessária para
evocá-la em regiões sadias), a hiperalgia (limiar doloroso diminuído), a hipoestesia
para as sensibilidades tátil, térmica em áreas restritas ou extensas, etc. 223.
A avaliação da dor deve ser sistematizada e realizada periodicamente2. Nos
adultos, a dor é frequentemente avaliada com instrumentos de autorrelato,
particularmente as escalas analógicas visuais (EVAs) de intensidade, de desconforto,
de características da dor 141, de ansiedade, etc. frente à dor 1, 35.
A dor pode ser fraca, moderada ou intensa, aguda ou crônica, localizada ou
generalizada, superficial ou profunda, regional ou referida, constante, episódica,
paroxística ou eventual, visceral, musculosesquelética, neuropática e ou
psicogênica 185.
A dor pode ser constante, espontânea, muitas vezes com baixa intensidade e
manifestar-se em repouso ou apenas quando o doente é mobilizado ou manipulado.
Em casos de lesões neuropáticas, podem ocorrer paroxismos de sensações de choque,
pontadas ou queimor nas regiões desaferentadas 175, 198.
A dor aguda apresenta-se bem delineada espacial e temporalmente e associa-se a
intensas reações neurovegetativas gerais (bradi ou taquicardia, hiper ou hipotensão
arterial, sudorese ou anidrose, piloereção, alentecimento do trânsito intestinal, palidez
ou vasodilatação geneneralizadas, vômitos, retenção urinária), expressão facial de
desconforto, agitação psicomotora, ansiedade, anormalidades neuroendócrinas
(liberação de ACTH, cortisol, hormônio melanotrófico, hormônio antidiurético),
anormalidades imunológicas e ansiedade. A dor crônica deve ser considerada não
apenas relacionada à lesão ou aos determinantes psicológicos, mas a um conjunto de
fatores biomédicos, psicossociais e comportamentais que contribuem para a
experiência dolorosa total 53, 186. Muitos doentes referem alteração da intensidade da
dor durante as semanas, meses ou anos que se segue à completa recuperação das
lesões e podem apresentar dor muito intensa, especialmente quando ocorre lesão de
nervos sensitivos, síndrome dolorosa miofascial ou artropatia 178, 199.
Avaliação da dor propriamente dita. A avaliação da dor deve adaptar-se à
capacidade entendimento do indivíduo, à sua faixa de idade, estado de consciência e
cognição e ao ambiente e ao momento em que o indivíduo é atendido. Muitos doentes
em faixas de idade pediátricas ou com déficts cognitivos ou de alerta têm dificuldade
para comunicar-se. Em muitas crianças é difícil distinguir-se entre dor e ansiedade.
Quando a comunicação não é possível, devem-se utilizar aferições indiretas (fascies,
reações fisiológicas) 35. Devem-se aferir as seguintes características da dor:
Intensidade. Pode ser avaliada com a aplicação de escalas numéricas (0 - 5 ou 0
– 10), escalas visuais analógicas (o doente aponta em uma linha reta, não numerada,
com indicação nas extremidadesde “sem dor” e “pior dor imaginável” o local
correspondente ao da dor que o aflige), escalas descritivas verbais da intensidade da
dor (sem dor, dor leve, moderada, intensa, insuportável) ou de expressões faciais ou
outras figuras 36, 198.
Qualidade. A dor nociceptiva somática, tegumentar ou subtegumentar é bem
localizada e geralmente descrita como latejamento, queimor, pontada ou peso. A dor
músculo-esquelética é vaga e descrita como peso, queimor, latejamento ou cãibras,
geralmente referidos em áreas distantes da estrutura comprometida. A dor visceral é
descrita como cólica, torção ou peso referidos em regiões distantes. A dor neuropática
é vaga e geralmente descrita como choques, queimor, formigamento ou pontada 102.
Questionário de Dor McGill possibilita avaliar os descritores sensitivos, afetivos e
avaliativos da dor 141.
Localização. Deve ser assinalada em figuras do corpo humano. A localização da
pode possibilitar a determinação da sua etiologia. Quando é originada de estruturas
cutâneas ou subcutâneas localiza-se nos dermatômeros ou nos territórios dos nervos
superficiais envolvidos na veiculação das sensações deo desmatomiótomos
correspondentes. A dor musculoesquelética ou visceral localiza-se nos
dermatomiótomos ou viscerótomos nos quais as estruturas profundas são
representadas; devido ao mecanismo de dor referida, muoitas vezes, a dor localiza-se
em regiões muito distantes da acometida pela lesão 185.
Comportamento doloroso. É avaliado de acordo com a vocalização (choro,
gemidos), expressões faciais (contorções, expressões faciais), atividades ocupacionais
(frequência do desempenho de funções, precisão do julgamento, tempo de reação,
quantidade de erros), atividades de vida diária (sono, apetite, ingestão alimentar,
atividade sexual, recreação), desempenho para a execução das tarefas gerais
(movimentos dos segmentos do corpo, ato de subir escadas, sentar-se, caminhar,
evitação de atitudes) ou elaboradas (cuidados com atividades domiciliares e
recreacionais), demanda por medicamentos ou outras medidas analgésicas,
relacionamento interpessoal, humor, etc 35, 102.
Prejuízos sociais. Consiste da avaliação do relacionamento social, atividade
sexual, lazer e prazer de viver etc. 102.
Saúde mental. Pode ser avaliada de acordo com escalas verbais, visuais
analógicas, de descritores diferenciados e de desconforto, entrevistas estruturadas e
semi-estruturadas, testes psicométricos, exame psiquiátrico etc.
Déficits e incapacidades. Consiste da avaliação de execução das atividades e
demandas específicas, exame físico geral, testes de capacidade funcional etc 95.
Outras repercussões da dor e do seu tratamento. A avaliação da qualidade do
sono, das condições da movimentação, deambulação, amplitude e frequência
respiratória, pressão arterial, frequência cardíaca, ansiedade e agitação psicomotora
aferem os prejuízos advindos da ocorrência da dor e quantificam a qualidade da
analgesia. Os sinais vitais devem ser registrados a intervalos regulares, considerandose as características do doente, o tempo de início da terapia analgésica e a potência
dos fármacos empregados. O controle dos efeitos colaterais dos fármacos deve ser
rigoroso. Quando são utilizados agentes opióides especial atenção deve ser atribuída
aos sinais de sedação e depressão respiratória. É recomendadado o uso de escala de
sedação nessas eventualidades 185.
As reações dos indivíduos as experiências dolorosas, depende de fatores
individuais como, perfil psicológico, genética, sexo, idade, aspectos socioculturais e
experiências passadas, etc. 53. A grande maioria dos indivíduos apresenta sofrimento e
dor toleráveis, utiliza métodos farmacológicos e não farmacológicos para o tratamento
e, muito provavelmente, não necessita de auxílio de centros multidisciplinares de
tratamento 96. Entretanto, pequena percentagem torna-se realmente incapacitada e
gera custos diretos e indiretos enormes 44, 45. As lombalgias, por exemplo, são as dores
mais comuns e incapacitantes em trabalhadores nas faixas etárias produtivas, e a
causamas comum de afastamento dos trabalhadores com nervos de 45 anos de idade.
Acomete em alguma fase da vida mais de 75% da população, mas em menos 10%
desta torna-se crônica, e dura mais de 6 meses e usufruem de mais de 80% do total
dos recursos gastos para tratar a dor crônica 46. Estes doentes são os que mais utilizam
os sistemas de saúde, os centros multidisciplinares de dor e consomem a maior
quantidade de medicamentos analgésicos, psicotrópicos e ou opióides, submetem-se a
vários procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, apresentam deteriorações
funcionais, atitudes e perspectivas negativas sobre o futuro. Não há achados físicos ou
dados de exames complementares que indique quais indivíduos desenvolver dor
crônica 79, 95, 175. Demonstrou-se que os indivíduos que apresentavam maior
intensidade de dor e maior grau de incapacidade funcional na fase aguda, são os que
permanecerem mais afastados e incapacitados anos depois, consumem mais fármacos,
visitam diferentes médicos e submeteram a mais exames complementares e
intervenções invasivas para tratar dor. O mesmo tipo de evolução insatisfatória foi
observado em doentes com síndrome do túnel do carpo que se submetem à
descompressão do nervo mediano ou que se submeteram à artrodese da coluna
vertebral 183.
Muitos dos resultados desfavoráveis observados em doentes com DMEs devemse ao diagnóstico errâneo, pois, frequentemente a dor osteoarticular é referida a
distâcia e a dor muscular não é reconhecida. É o que ocorre em muitos indivíduos
com lombociatalgia, cervicobraquialgia ou outras dores crônicas e que recebem o
diagnóstico de osteoartrite, hérnia discal ou outras doenças degenerativas, mas que, na
realidade apresentam síndromes dolorosas miofasciais (SDRs) regionais ou síndrome
fibromiálgica, condiçoes não diagnosticadas com os exames de imagem
convencionais. As posturas antálgicas, o uso inadequado ou o imobilismo de
segmentos do corpóreos, uso prolongado de cintas ou órteses para imobilizar as áreas
onde ocorre dor, dentre outras possibilidades, podem ocasionar redução da massa
muscular, alterações distróficas, descalcificação óssea, edema, retrações
musculotendíneas ligamentares ou musculares que podem agravar a condição clínica
inicial, como também favorecer a instalação de comportamentos dolorosos
inadequados. O espasmo muscular reflexo pode decorrer da dor musculoesquelética
primária, de anormalidades viscerais, além das disfunções musculares secundárias a
adoção de posturas inadequadas, desnutrição ou tensões emocionais é causa de SDM,
fator agravante e, muitas vezes, uma das mais importantes razões para a manutenção
da condição álgica, mesmo quando a doença original é eliminada. Há acometimento
de mais de uma estrutura corpórea e ocorrência de mais de uma afecção clínica na
maioria dos doentes com dor crônica. A ocorrência concomitante de tendinopatias,
visceropatias, doenças neurológicas ou SDRs implica no tratamento individualizado
de cada uma destas afecções 98, 99, 101.
TRATAMENTO DA DOR
As intervenções realizadas em indivíduos com dor visam ao alívio do desconforto e
recorrem fundamentalmente à remoção das causas, à farmacoterapia e aos
procedimentos simples de medicina de reabilitação e psicocomportamental 172, 181. A
remoção, quando possível, das causas, o uso de medicamentos analgésicos e
adjuvantes, os procedimentos anestésicos e de reabilitação, e o suporte psicossocial,
quando aplicados de modo racional, proporcionam melhora dos desconfortos e da
qualidade de vida da maioria dos doentes com dor. Os cuidados, entretanto, não
residem apenas nos tratamentos etiológicos ou sintomáticos, mas também na
identificação e modificação dos fatores concorrentes para sua expressão, incluindo-se
a operacionalidade dos diferentes sistemas e aparelhos as funções psíquicas e a
correção dos desajustamentos que contribuem para o sofrimento188. Esclarecer
doentes, seus familiares e seus cuidadores sobre as razões e mecanismos da dor,
benefícios e riscos dos procedimentos propostos para o tratamento, amplia a
confiança na equipe de saúde e proporciona melhor adesão ao programa prescrito 189.
As medidas antálgicas devem ser instituídas imediatamente após as primeiras
manifestações da condição dolorosa, pois não comprometem o resultado das
avaliações clínicas ou armadas, minimizam a sensibilização das vias nociceptivas e
reduzem a expressão do comportamento doloroso. Em casos de dor crônica, o
tratamento fundamenta-se no emprego de medidas sintomáticas, especialmente no uso
de medicamentos adjuvantes, medicina física, reabilitação, psicoterapia e intervenções
de assistência social 186, 196. As medidas de reabilitação visam ao alívio da dor, à
melhora do desempenho físico, à prevenção das incapacidades, o tratamento e à
minimização das anormalidades estruturais ou funcionais primárias e das repercussões
orgânicas causadas pela dor e pelo imobilismo para proporcionar reabilitação mais
rápida e mais apropriada dos doentes com incapacidades funcionais 227. Os
procedimentos psicocomportamentais visam à eliminação dos comportamentos
doentios e de evitação, à melhor aceitação da doença, à melhora da funcionalidade e à
indução do uso de estratégias de enfrentamento mais adequadas e contribuem para a
reintegração dos doentes na vida produtiva 40, 105. A atuação da equipe de medicina
social visa à reintegração social e profissional dos doentes nos seus ambientes
originais ou adaptados às suas realidades 96.
Os bloqueios anestésicos são úteis para tratar da dor aguda, a síndrome
complexa de dor regional a dor visceral e algumas dores neuropáticas e para a
realização de procedimentos cirúrgicos e manipulações de estruturas traumatizadas 31,
32
. Os procedimentos neurocirúrgicos funcionais são indicados em casos especiais 171.
A seleção dos instrumentos terapêuticos e de reabilitação deve seguir escala
crescente quanto à magnitude, complexidade e custos e respeitar as necessidades e a
tolerabilidade de cada indivíduo. O tratamento deve considerar os riscos relativos, os
benefícios e os custos das opções analgésicas e contemplar a correção dos conceitos
mal-elaborados sobre o uso de medidas analgésicas farmacológicas ou não
farmacológicas 96, 183, 186. Devem ser selecionados os métodos de avaliação, dentre os
aplicáveis, mais apropriados para quantificar os sintomas 185. A avaliação das
habilidades e das capacidades dos doentes e dos cuidadores, as recomendações quanto
aos cuidados gerais, o ajustamento das doses dos fármacos e quanto ao manejo dos
efeitos colaterais das intervenções são importantes passos para o efetividade das
terapias analgésicas 172, 186.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Os fármacos utilizados para o tratamento de dor devem ser prescritos em esquema
regular e não sob demanda (quando necessário), principalmente quando a dor for
constante ou frequente. Quando, através de reavaliações clínicas, há melhora da dor,
pode-se passar os medicamentos para uso sob demanda, o que reduz os riscos dos
seus efeitos adversos. Analgésicos de liberação contínua e prolongada são mais
práticos e facilitam adesão de esquema farmacológico em tratamentos
prolongados 181.
A seleção do fármaco deve ser fundamentada nas qualidades farmacocinéticas
e farmacodinâmicas dos medicamentos, no respeito às condições etárias na
tolerabilidade e na capacidade de aderência de cada doente e na ocorrência de
afecções clínicas (doença péptica, hepática, renal, cardíaca, circulatória etc) que,
dentre outras condições, podem constituir contra-indicações para seu uso 189, 196.
Os analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AAINHs) e os opióides são
os medicamentos mais utilizados para tratar da dor, especialmente a nociceptiva 191.
Os antidepressivos, os neurolépticos, os anticonvulsivantes e os miorrelaxantes
melhoram a analgesia, ativam o sistema supressor de dor e proporcionam relaxamento
muscular, normalização do sono, do apetite e do humor 197. Os antidepressivos,
especialmente os tricíclicos e os inibidores de recapiturar de serotonina e de
noradrenalina (duais) e os neurolépticos, especialmente as fenotiazinas, são indicados
para tratar da dor crônica nociceptiva e ou neuropática. Os anticonvulsivantes são
utilizados para tratar da dor neuropática; alguns destes são eficazes em doentes com
síndrome fibromiálgica 181. Alguns efeitos colaterais dos medicamentos são
dependentes da dose e outros, da natureza dos fármacos; alguns podem ser
minimizados com medidas medicamentosas ou físicas específicas, outros não. Os
medicamentos devem, preferentemente, ser de baixo custo e de fácil aquisição,
prescritos de acordo com escala crescente de potência e oferecidos aos doentes pelos
modos mais convenientes de administração 172.
No quadro 1 sugerem as classes fármacos de acordo com a intensidade de
dor. 225
ANALGÉSICOS
Analgésicos anti-inflamatórios não-hormonais (AAINHs) Exercem efeito analgésico,
antipirético, uricosúrico e anti-inflamatório. São indicados para tratar a dor fraca ou
moderada de origem nociceptiva, inflamatória, discinética visceraes (dismenorréia,
cólica intestinal, ou renal) etc, afecções musculo-ligamentares e ou articulares,
traumática, oncológica (metástases ósseas) etc15. Apesar de úteis no tratamento de
algumas cefaléias e da síndrome complexa de dor regional, são pouco eficazes no
tratamento de dor neuropática 191.
Os AAINHs inibem a ciclo-oxigenase (COX) que catalisa a conversão do ácido
araquidônico em endoperóxidos (prostaglandinas e prostaciclinas) envolvidos no
processo inflamatório e na sensibilização das vias dolorosas centrais e periféricas.
Reduzem a concentração de ácidos graxos livres, a migração, a quimiotaxia e a
ativação leucocitária e sua migração para o local da lesão e a síntese de
mucopolissacarídeos e de superóxidos. Estabilizam as membranas lisossômicas,
antagonizam a bradicinina, desacoplam a fosforilação oxidativa nos hepatócitos e nas
cartilagens, interferem com a formação de autoanticorpos mediada pelas
prostaglandinas (PGs) envolvidas nos processos inflamatórios, liberam
corticosteróides, aumentam as ligações hidrofóbicas, reduzindo a embebição tecidual
e no hipotálamo inibem,a liberação das PGs induzidas pelo pirogenio endógeno.
Diferem entre si quanto à farmacocinética, potência antiinflamatória e efeitos
colaterais. Podem ser classificados como predominantemente analgésicos com pouca
ou nenhuma ação antiinflamatória (dipirona, paracetamol), com moderada ação antiinflamatória (ácido mefenâmico, diclofenaco) ou potente ação anti-inflamatória
(indometacina, butazona). As doses são padronizadas para cada fármaco, mas a
resposta e a tolerabilidade variam entre os doentes. Apresentam efeito teto. Doses
acima das máximas recomendadas não resultam em melhora adicional da
sintomatologia, mas elevam a frequência de complicações 176.
Quando a melhora com fármacos de um grupo é insatisfatória, recomenda-se
utilizar AAINHs de outros grupos farmacológicos. A associação de AAINHs com
opióides é vantajosa (acetominofeno ou diclofenaco com codeína ou acetaminofeno
com tramadol) porque atuam de acordo com mecanismos diferentes e em locais
distintos assim como a associação com meios físicos e medicamentos adjuvantes (a
cafeína aumenta a inibição da COX) 191.
Os efeitos colaterais dos AAINHs são principalmente devidos à inibição da
COX-1, pois esta participa da síntese das PGs envolvidas em várias atividades
biológicas essenciais (função renal, proteção da mucosa gástrica, função plaquetária).
Novos fármacos inibidores seletivos da COX-2 (meloxicam, nimesulide, cetorolaco)
ou específicos (celecoxibe, valdecoxibe, etorecoxibe) da enzima relacionada à síntese
das PGs presentes na lesão inflamatória, reduzem seus efeitos colaterais
gastrointestinais. Não são recomendados
cardiovasculares e ou renais 176.
para
indivíduos
com
doenças
Analgésicos opióides. Os opióides ligam-se a um ou mais receptores opiáceos
(ì, ä, Ê, å, ó) em diversas áreas do sistema nervoso central (SNC). O efeito analgésico
é mediado pela inibição da liberação de neurotransmissores (substância P,
neuropeptídios) pelas terminações nervosas na substância cinzenta da medula espinal,
modulação da liberação da dopamina nos núcleos da base e ativação das unidades
supressoras da dor do tronco encefálico. Podem alterar os processamentos cognitivos
e emocionais associados à dor, porque também atuam no sistema límbico e córtex
cerebral. Os efeitos farmacológicos dos opióides dependem da natureza do receptor e
das suas características 192.
Os opióides podem ser empregados pelas vias oral (VO), retal (VR), sublingual
(SL), intramuscular (IM), transdérmica (TD), intravenoso(IV)subcutânea (SC),
epidural, intratecal, ou intra-articular. O tratamento deve ser iniciado com doses
baixas administradas a intervalos fixos e adaptadas a cada doente. Doses
suplementares podem ser necessárias, dependendo da ocorrência da dor. Após a
instituição do tratamento com fármacos de curta duração, a analgesia basal deve ser
mantida com preparações de liberação lenta ou com opióides de ação prolongada,
(metradona) pois estas são mais práticas e melhoram da adesão, a via TD permite
administração contínua e prolongada com pequenas flutuações da concentração
plasmática do opióide que a torna ideal para tratar a dor crônica 189, 196. Apesar de
ocorrer tolerância cruzada, a substituição de um opióide por outro deve ser iniciada
com dose menor (cerca de 1/2 ou 2/3 da dose) do que a dose equianalgésica
recomendada 192.
Os opióides são muito utilizados para tratar doentes oncológicos, assim como
daqueles com dor não relacionada ao câncer, pois melhoram a dor sem aumento
significativa de dependência psíquica. Associadamente aos procedimentos de
reabilitação física e psicossocial, melhoram a qualidade de vida 192, 196.
Opióides fracos. Fosfato de codeína e cloridrato de tramadol são os fármacos
deste grupo disponíveis no Brasil 192.
O tramadol possui 1/10 da potencia de morfina, atua nos receptores de opióides,
inibe a captura de noradrenalina e de serotonina no SNC e inibe a sensibilização dos
receptores N- metil-d-aspartato. É a primeira opção dentre os opióides, por causa do
mecanismo de ação dual. Em um trabalho com amostra aleatória e controlado, o
tramadol proporcionou bom efeito terapêutico em doentes com sindrome
fibromiálgica. Em estudo com amostra aleatória, duplamente encoberto e controlado,
o número necessário de para tratar para se obter melhora de pelo menos 50% da dor
inicial (NNT) em doentes com dor neuropática foi 3,4 41. Causa menos obstipação e
sedação que outros opióides. É espasmogênico para musculatura lisa e causa menos
efeitos colaterais que a codeina. Como efeitos adversos, citam-se: obstipação,
xerostomia, sedação, cefaléia, náusea, vômito, diaforese e tonturas 192.
O fosfato de codeina possui de 1/5 a 1/6 da potência da morfina a que é
convertida no figado. Apresenta intenso efeito béquico e obstipante e moderado
efeito emetizante, que podem limitar seu emprego. Em 10% dos indivíduos
caucasianos há deficiência da enzima CYP2D6, assim como, em doentes que fazem
uso de inibidores do CYP2D6 (quinidina, cimetidina, fluoxetina e antidepressivos), de
modo que sua conversão a morfina e seu efeito analgésico e comprometidos 192 .
Opióides fortes. Os opióides fortes existentes no mercado nacional incluem a
morfina, a fentanila, a metadona, a oxicodona, a hidromorfona, e a buprenorfina 192.
O sulfato e o cloridrato de morfina são apresentados como suspensões,
supositórios, comprimidos e ampolas e podem ser utilizados por VO, VR, IM, SC, IV,
espinal ou intraventricular. A biodisponibilidade por VO da morfina é baixa
(aproximadamente 25%) devido à intensa biotransformação decorrente do efeito da
primeira passagem pelo fígado. Não apresenta dose teto; o limite de dose é aquele que
proporciona alívio da dor ou que resulta em efeitos colaterais incontroláveis ou
intoleráveis. Uma vez estabelecida e estabilizada a dose, a morfina de liberação ainda
deve ser substituída pela de liberação controlada ou por fármacos de ação prolongada
(metadona), reservando-se a de ação imediata apenas para reforço da analgesia. No
fígado, a morfina sofre conjugação a um metabólito ativo, a morfina-6-glicuronida
(mais potente que a própria morfina) e um inativo (morfina-3-glicuronida); ambas
acumulam-se e esta última pode causar efeitios adversos, especialmente em doentes
com insuficiência renal 192.
A oxicodona por VO apresenta potência analgésica de 1,5 a 2 vezes maior que a
morfina, pois sua disponibilidade é maior mas menos efeitos colaterais. A
possibilidade de ocorrer abuso é semelhante à da codeína. Em caso de insuficiência
renal, a concentração plasmática aumenta em 50%. É comercializado em nosso meio
como apresentação de liberação controlada da oxicodona. O seu NNT no tratamento
da dor neuropática é 2,6 (1,9 a 4,1).
A metadona é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal. Sua potência
VO é aproximadamente metade daquela de via parenteral. Após dose única, o início
da analgesia é similar em ambas às vias. O uso repetido torna a 3 vezes mais potente
que a morfina e, a duração da analgesia, 1,5 a 2 vezes maior. É altamente lipofílica;
liga-se à albumina e a outras proteínas plasmáticas e tissulares, o que explica seus
efeitos cumulativos e a meia vida plasmática prolongada (12 a 18 horas após dose
única VO). Seu nível plasmático estabiliza-se em 2 a 3 semanas. Não é recomendada
para analgesia pós-operatória, devido à prolongada duração de ação. É também
utilizada para desintoxicação ou manutenção temporária da analgesia, quando se
objetiva a supressão de outros opióides. De cordo com et al.(2002)145 , a metadona
apresenta NNT de 2,7 (1,9-4,2) no tratamento da dor em doentes com neuralgia pósherpética.
A fentanila é 50 a 70 vezes mais potente que morfina e proporciona analgesia
com duração de até 72 horas. Por via TD é indicada no tratamento da dor crônica
quando há impossibilidade do uso enteral ou ocorrência de efeitos adversos
incontroláveis com os opióides convencionais. Não é indicada para controlar a dor
aguda. A adoção da via TD deve ser precedida da administração de morfina pela VO
ou via parenteral a fim de se aferir a eficácia e a tolerabilidade aos opióides, bem
como para determinar-se a dose apropriada. Os efeitos indesejáveis pode prolongar-se
durante até 18 horas, sendo a depressão respiratória mais prolongada que a
analgesia 192.
A hidromorfina apresenta estrutura semelhante à de morfina e é seis veses mais
potente que esta. Demonstrou-se que as formulações de liberação controlada para
administração diária única apresentam flutuação menor entre as concentrações
plasmáticas mínimas e máximas; as concentrações plasmáticas mínimas destas
apresentações mantêm-se estáveis em níveis superiores aos daquelas de liberação
imediata, e deste modo, proporciona controle analgésico mais eficaz ao longo do dia
evitam-se o escape da analgesia e as interrupções frequentes do sono devidos á dor 192.
A meperidina, devido a seus efeitos adversos incluindo-se a maior probabilidade
de causar psicodependencia, deve ser evitada186.
Os opióides devem ser usados com cautela e a dose inicial deve ser reduzida
em doentes idosos, debilitados, hepatopatas, nefropatas, ou com afecções tireoidanas,
suprarrenais ou abdominais agudas, hipertrofia prostática, estenose uretral,
hipertensão intracraniana ou arritmias cardíacas. Cuidado especial é necessário
quando administrados a doentes com crises agudas de asma, doença pulmonar
obstrutiva, diminuição da reserva respiratória, hipóxia, hipercapnia, tratamento
concomitante com sedativos, ou com condições que predisponham à depressão
respiratória. Podem interferir na execução de tarefas que exijam atenção. Cruzam a
placenta, são excretados no leite e podem causar dependência física na criança que
está sendo gerada ou amamentada. Doentes com insuficiência renal ou hepática ou
que recebem várias doses ou doses elevadas de opióides podem apresentar convulsões
e mioclonias. Acentua os efeitos dos sedativos e depressores no SNC e no aparelho
cardiocirculatório e respiratório do álcool, anestésicos voláteis, fenotiazinas,
antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, barbitúricos, benzodiazepínicos,
neurolépticos, inibidores da mono-amino-oxidase (IMAOs) e clonidina, em particular,
nos idosos192.
Dentre as reações adversas observam se: sonolência, sedação, desorientação,
euforia, disforia, delirium, tonturas, sensação de fraqueza, cefaléia, insônia, agitação,
convulsões, borramento visual, anorexia, obstipação intestinal, espasmo das vias
biliares, náuseas, vômitos, alentecimento do esvaziamento gástrico, diaforese,
palpitações, bradicardia, hipotensão arterial, depressão respiratória, retenção urinária,
redução da libido, edema, prurido, urticária, dependências física e psíquica e
tolerância, entre outras. A tolerância pode ocorrer em qualquer doente que utiliza
opióides durante mais de 2 semanas e depende do fármaco, da dose, da frequênciado
uso e da via de administração 192.
A obstipação intestinal não melhora com uso crônico dos opióides; é tratada
com laxantes, comp soluções salinas (sulfato de magnésio, leite de magnésia, enema
de fosfato de sódio), osmóticos (lactulose, glicerina), estimulantes do peristaltismo
(fenolftaléina, bisacodila, antraceno, óleo mineral), aumento da ingestão de líquidos e
de fibras (metilcelulose, mucilóide, farelo), cisaprida e ingestão por VO de naloxona
ou demetilnaltrexona. As náuseas e os vômitos podem ser controlados com
haloperidol, metoclopramida ou neurolépticos. O prurido pode ser tratado com antihistamínicos (difenidramina) ou antagonistas opióides (naloxona, nalbufina). A
retenção urinária pode ser tratada com a redução da dose, manobras de esvaziamento
e sondagem vesical e betanecol. A confusão mental pode ser controlada com a
redução da dose do opióide e, a sonolência, com sua redução, metilfenidato ou
naloxona. A tolerância é fenômeno natural e compensado com a elevação gradual da
dose e ajustamento da frequência de administração. Para reduzir-se esta possibilidade,
recomenda-se o uso de medicações adjuvantes. Em caso de síndrome de retirada, a
naloxona deve evitada e deve-se administrar os benzodiazepínicos e instituir o
tratamento da síndrome de retirada, propriamente dito. Para prevenção desta
síndrome, a dose do opióide é reduzida em 25% a cada 2 a 3 dias, até a suspensão
completa. A ocorrência das dependências física e psíquica depende da droga e do
doente, sendo a primeira prevenida com a redução lenta do agente e com o uso de
agonistas adranérgicos á-2 (clonidina). A dependência psíquica em doentes que
utilizam opióides para o tratamento da dor é desprezível (menos de 1% dos casos) e
parece ser mais frequente naqueles que fazem ou fizeram seu uso com finalidade
recreacional. É tratada com a substituição do fármaco pela metadona, clorndina ou
buprenorfina e com medidas de apoio. Quando os efeitos adversos não são passíveis
de controle, outros fármacos devem ser prescritos ou outras modalidades terapêuticas
adotadas 192.
Em casos de intoxicação, recomenda-se a descontinuação ou a redução da
medicação, assistência ventilatória e cardiocirculatória, administração de naloxona
(0,4-2mg IV a cada 2 ou 3 minutos até a dose máxima de 10-20 mg), correção das
anormalidades hidroeletrolíticas, proteção das vias áreas contra vômitos, indução de
vômitos com xarope de ipeca, ingestão de água, lavagem gástrica e administração de
carvão ativado (quando houver ingestão da medicação). Como o efeito da metadona é
prolongado (36-48 horas), doses repetidas de naloxona (durante 1 a 3 horas) podem
ser necessárias 192.
Medicamentos adjuvantes
São representados pelos antidepressivos, neurolépticos, ansiolíticos,
anticonvulsivantes, corticosteróides, anestésicos locais, inibidores da reabsorção óssea
e inibidores dos receptores NMDA, dentre outros fármacos, que originalmente são
utilizados para outras finalidades que não o tratamento da dor, mas que melhoram o
rendimento do tratamento analgésico, o desempenho afetivomotivacional, o apetite e
o sono dos doentes 197.
Corticosteróides. Os glicocorticóides são utilizados para tratar a dor associada a
lesões traumáticas, inflamatórias ou neoplásicas do sistema nervoso SNP periférico
(síndrome complexa de dor regional, neuralgia herpética, hérnias discais) e do SNC
(meningoencefalite, tumores, hemorragia meníngea, profilaxia da neuralgia pósherpótica) e da dor decorrente de doenças inflamatórias e neoplásicas sistêmicas
(especialmente as metástases ósseas). Adicionalmente, apresentam efeito orexígeno e
euforizante. Reduzem a excitabilidade dos neuromas, a permeabilidade vascular e a
formação do edema e inibem a fosfolipase A2 que catalisa a síntese do ácido
araquidônia necessário para a formação das prostaglandinas e dos leucotrienos.
Podem ser empregados pelas vias VO (dexametasona, deflazacort, prednisolona), IM
(hidrocortisona, dexametasona, betametasona, metilprednisolona), IV, intralesional
(hidrocortisona, acetato de metil-prednisolona, betametasona, dexametasona) ou
epidural (acetato de metilprednisolona). O metabolismo é hepático. A administração
prolongada pode gerar síndrome de Cushing (facies e lua cheia, obesidade,
hipertensão arterial, osteoporose, diabetes mellitus). A descontinuidade do tratamento
deve ser gradual; a suspensão súbita pode causar síndrome de retirada, caracterizada
como síndrome da falência adrenal renal aguda, (febre, hipotensão arterial, dispnéia,
tonturas, sensação de desmaio e hipoglicemia e óbito). Devem ser usados com
cuidado em doentes com hipertensão arterial, ICC, tendência à doença
tromboembólica, hipotiroidismo, cirrose hepática, miastenia gravis, úlcera péptica,
doença diverticular dos cólons, colite ulcerativa, psicoses, convulsões e doenças
micóticas e virais, etc38. O deflazacort apresenta menos efeito glicocorticóide e
mantém as mesmas propriedades anti-inflamatórias dos glicocorticóides. São efeitos
adversos destes fármacos: arritmias cardíacas, hipertensão arterial, tromboembolismo,
ICC , agitação psíquica, hipomania, síndrome psicótica, convulsões, aumento da
pressão intracraniana, aracnoidite, petéquias, síndrome semelhante ao lúpus
eritematoso, amenorréia, comprometimento do crescimento, hiperglicemia,
descompensação do diabetes mellitus, retenção de água e de sódio, hipokalemia,
acidose metabólica, hipocalcemia, indução ou agravamento da doença péptica
(gastrite, úlcera, hemorragia digestiva, perfuração gastrointestinal), pancreatite,
reação sanguínea leucemóide, lesões dermatológicas (acne, eritema, víbices),
alentecimento da cicatrização das feridas, balanço nitrogenado negativo, fraqueza,
miopatia, necrose asséptica da cabeça do fêmur ou do úmero, osteoporose e
predisposição para a ocorrência de infecções 181.
Antidepressivos (ADs). São úteis para o tratamento da dor, especialmente
crônica, neuropática ou nociceptiva e para a profilaxia da migrânea. São empregados
também para o tratamento da depressão neurótica e endógena, síndromes ansiosas,
pânico, fobias, enurese noturna, úlcera péptica e alterações do apetite. Exercem ação
sedativa, ansiolítica, miorrelaxante e anti-inflamatória. Normalizam o ritmo do sono
(prolongam a fase 4), melhoram o apetite e estabilizam o humor. A dor
frequentemente é associada à depressão. Depressão e dor crônica apresentam
interfaces neuroquímicas superponíveis. O efeito analgésico dos ADs é atribuído ao
bloqueio da recaptura da serotonina (clomipramina), da noradrenalina (maprotilina)
ou de ambas (amitriptilina e imipramina) nas vias supressoras de dor que, a partir do
tronco encefálico, projetam-se nas unidades neuronais do corno posterior da
substância cinzenta da medula espinal e nas estruturas modulatórias encefálicas. Além
disso reduzem a sensibilidade dos receptores adrenérgicosâcentrais, acentuam os
efeitos dos opióides, bloqueiam os canais de cálcio, inibem a degradação das
encefalinas e a atividade das prostaglandinas e de diversos receptores, elevam os
níveis sinápticos de dopamina e alteram a atividade de outros neurotransmissores
moduladores da dor, como a substância P, o TRH e o ácido ä-amino-butírico
(GABA). Seu efeito independe da modificação do humor, pois manifesta-se entre o 4º
e 5º dia após o iniciou do tratamento, enquanto que o efeito antidepressivo geralmente
ocorre após a 3ª semana. O efeito analgésico pode, portanto, independer da sua ação
nas unidades serotoninérgicas e noradrenérgicas.
A amitriptilina é o ADT mais utilizado e um dos mais eficazes no tratamento da
dor, especialmente no doente ansioso, deprimido e ou agitado pode ser aplicada por
via tópica no tratamento da dor neuropática104. A nortriptilina, seu metabólico ativo,
apresenta menos efeitos colaterais, especialmente a hipotensão ortostática, e é
melhor tolerada nos idosos pois seus efeitos sedativos, anticolinérgicos e antihistamínicos são moderados. A imipramina é especialmente indicada no doente
deprimido e a clomipramina, no doente obsessivo ou com síndrome do pânico. Devese iniciar o tratamento com doses baixas (12,5mg/dia) destes antidepressivos e eleválas, em função das necessidades, até 75 a 150mg/dia e administrá-los preferentemente
em dose única, ao deitar, afim de se evitar sedação durante o transcorrer do dia. Uma
vez satisfeitas às necessidades dos doentes, reduzir a dose progressivamente até a
mínima, para manter os sintomas controlados. A maior sensibilidade dos idosos aos
seus efeitos colaterais limita, muitas vezes, seu uso em doentes geriátricos,
principalmente quando há concomitância de outras doenças 197.
O efeito analgésico dos ADTs pode melhorar com o uso concomitante de
opióides, AAINHs, anticonvulsivantes, neurolépticos e outras medidas analgésicas.
Sua eliminação é hepática ou renal. Como os ADTs exercem atividade bloqueadora
dos receptores colinérgicos muscarínicos, do seu uso podem resultar xerostomia,
obstipação, retenção urinária, exacerbação do glaucoma de ângulo estreito, aumento
da frequência cardíaca e deliírium no bloqueio dos adrenoceptores á-1, ocorrer
hipotensão ortostática, (consequentemente quedas e fraturas); A ação nos receptores
histaminérgicos determina efeitos sedativos e aumento do apetite197.
Depositam-se na musculatura cardíaca determinando cardiotoxicidade.
Estabilizam as membranas neuronais e alteram a condução cardíaca; os efeitos
cardiovasculares incluem as alterações do ritmo e da condução cardíaca e a
hipotensão ortostática; exercem atividade semelhante aos antiarrítmicos do tipo 1-A
(quinidina) e causam arritmias quando em superdosagem ou quando associados a
outros antiarrítmicos. Não devem ser prescritos para doentes que apresentem
hipersensibilidade aos ADTs, em cardiopatas com bloqueio de ramo e durante a
recuperação de infarto do miocárdio. Pode ocasionar aumento da frequência cardíaca.
A hipotensão ortostática provavelmente decorre do bloqueio adrenérgico á-1 e é
exacerbada em idosos na vigência de diabetse mellitus, ICC que usame medicações
anti-hipertensivas. Os ADTs reduzem o limiar das síndromes convulsivas181.
Em doentes geriátricos (maior sensibilidade) ou com comprometimento das
funções hepática e renal, a dose dos ADTs deve ser reduzida a 1/3 ou à metade.
Cruzam a placenta e são excretados no leite, donde o cuidado com gestantes e
nutrizes. Devem ser usados com cautela em doentes com anormalidades
cardiovasculares, doenças da tireóide, síndromes convulsivas ou com história de
retenção urinária, prostatismo ou glaucoma de ângulo fechado20. Em caso de
sonolência diurna, recomenda-se redução na dose, administração em horário mais
cedo ou a substituição do fármaco. Não causam dependência física grave. Há
tolerância frente aos efeitos sedativos e anticolinérgicos, mas não aos analgésicos com
a repetição de seu uso. Sinais de síndrome de retirada, incluindo-se as anormalidades
do sono e os pesadelos, podem ser precipitados quando da súbita suspensão da
medicação. Para evitá-los, a droga deve ser retirada de modo gradual durante duas
semanas197.
O NNT foi de 2,3 (variando de 2,1 a 2,7) em 18 trabalhos controlados, com
amostras aleatórias duplamente encobertos e cruzados, envolvendo 598 doentes com
dor não oncológica tratados com ADTs. Os ADTs constituem os fármacos de escolha
em casos de dor neuropática, de origem periférica ou central. Dez trabalhos
controlados e randomizados (TCR) demonstraram que amitriptilina é eficaz nos
doentes com neuralgia pós-herpética ou neuralgia diabética. Um trabalho demonstrou
que maprotilina é mais eficaz que o placebo, mas menos efetiva que a amitriptilina.
Alguns trabalhos demonstraram que a nortriptilina, a imipramina, a clomipramina, são
eficazes em tratamento da dor em doentes com neuropatia diabética. Em doentes com
dor central NNT a imipramina apresentou foi 2,7, Entretanto, a amitriptilina não foi
eficaz em doentes com dor neuropática decorrente de síndrome da imunodeficiencia
adquirida (SIDA) ou com lesão da medula espinal221.
A venlafaxina é inibidor seletivo da recaptura de serotonina e de
noradrenalina que não apresenta efeitos anticolinérgicos e adrenérgicosá dos ADTs.
Seus efeitos colaterais mais frequentes são: náuseas, sonolência ou insônia e tontura,
principalmente quando há interrupção abrupta do seu uso. Alguns doentes apresentam
elevação transitória da pressão arterial (PA) dependente da dose, o que implica em
aumento cuidadoso e gradual da dose e monitorização da PA durante o tratamento.
Recomenda-se também o uso de formulação da liberação prolongada, uma vez ao
dia197. O NNT para tratar a dor central foi de 4,5 a 5,2. E a dor em casos de com
polineuropatia diabética 4,5221.
A desvenlafaxina apresenta menos efeitos colaterais que a verlafaxina. A
mirtazapina bloqueia os receptores adrenérgicos, estimula a liberação neuronal de
noradrenalina, e de serotonina aumenta a transmissão serotoninérgica (e bloqueia os
receptores adrenérgicos á-2), aumenta a atividade dos neurônios serotoninérgicos da
rafe. Seus principais efeitos colaterais incluem as náuseas, sedação, aumento do
apetite, ganho de peso, tontura e xerostomia, menos comuns do que os provocados
pelos ADTs197.De acordo com o trabalho randomizado e controlado e com amostra e
aleatorizada, o NNT da venlafaxina em doentes com polineuropatia diabética foi de
4,5221.
A duloxetina aumenta a atividade das unidades serotoninérgicas e
noradrenérgicas no SNC, e exerce menos efeitos colaterais que os ADTs. São muito
eficazes no tratamento da dor nociceptiva ou neuropática. As náuseas observadas
durante a primeira semana de uso desaparecem espontaneamente e são prevenidas
quando o tratamento é iniciado com doses baixas até atingir valores de 60 a 120 mg
ao dia e com a ingestão do medicamento com alimentos. Além de melhorar a dor,
proporciona bem-estar e normaliza o ritmo do sono em doentes com sindrome
fibromiálgica ou com dor neuropática197. De acordo com estudo multicêntrico, com
amostra aleatorizada e duplamente encoberto, controlado com placebo e paralelo em
que foi utilizada durante 12 semanas, o NNT da duloxetina foi de 4,1, em doentes
com neuropatia diabética, na dose de 20 a 120mg. Raskin et al.(2006)146 observaram
que o NNT foi de 7,1 com doses de 3 a 120g de duloxetina em doentes com
neuropatia diabética.
Watson et al.(2006)222. Avaliaram 32 trabalhos controlados e aleatorizados
versando sobre o tratamento da dor musculoesquelética crônica ou da cefaléia com
antidepressivos; 24 apresentaram resultados favoráveis em casos de dor crônica sendo
7 trabalhos com resultados positivos sobre artrite, 2 de 5 trabalhos sobre sindrome
fibromialgica, 8 de 8 sobre cefaléia, 2 de 6 sobre lombalgia e 3 de 7 do grupo
miscelânea. Concluíram que os antidepressivos que possuem ações mistas,
serotoninérgicos e noradrenérgico, como a amitriptilina são mais eficazes que os mais
seletivos para cada um desses neurotransmissores (maprotilina, fluoxetina, por
exemplo), mas que a nortriptilina exerce efeito analgésico com menos efeitos
colaterais.
Dois trabalhos TCRs demonstraram que a amitriptilina, a nortriptilina e a
clomipramina são eficazes no tratamento de dor central. Entretanto, 2 TCRs não
demonstraram que benefícia doentes com dor neuropatica em doentes com SIDA.
Não houve benefício do uso de amitriptilina em casos de dor no lesado medular ou de
nortriptilina em neuropatia causada pela cisplatina222.
Em uma revisão envolvendo 61 trabalhos controlados e com amostra aleatória
(TCRs) sobre e eficácia de 20 antidepressivos no tratamento da dor neuropática,
sendo 17 sobre dor neuropática diabética, 11 sobre neuralgia pós-herpética e 33 sobre
outras neuropatias dolorosas (dor facial neuropática, dor no doente com câncer, dor
central, dor neuropática em doentes com SIDA, dor mielopática, neuropatia causada
por quimioterápicos, polineuropatias dolorosas, dor no órgão fantasma e
lombociatalgia), evidenciou-se que 13, dos antidepressivos, incluindo-se a
amitriptilina, a imipramina, a nortriptilina, a desipramina e a nortriptilina os
resultados foram positivos em 36 TCRs; a venlafaxina e o duloxetina foram
superiores ao placebo155. Apesar de serem menos eficazes, a paroxetina, citalopram e
excitalopram também apresentaram resultados positivos no controle de dor. A
maprotilina, que exerce ação noradrenérgica (3 TCRs) e a bupropiona, que exerce
ação noradrenérgicas e dopamináergicos também foram eficazes em relação ao
placebo (uma TCR). Observou-se também que o efeito analgésico foi independente
do efeito antidepressivo e aliviou diferentes padrões de dor. Entretanto, os resultados
foram negativos quanto ao tratamento das dores neuropáticas relacionadas à
lombociatalgia, lesão medular, neuropatias em doentes com SIDA ou neuropatias pósquimioterapia (cisplatina). Os dados sugerem que no controle de dor, os
antidepressivos com atuações noradrenérgica / serotonérgica (ADTs) são mais
eficazes que os inibidores de recaptura de noradrenalina (maprotilina, desipramina,
nortriptilina) que os duais inibidores especificos de recaptura de serotonina e de
noradrenalina, (venlafaxina, duloxetina, milnaciprano) e os inibidores de recaptura
seletivos de serotonina (fluoxetina)221,222.
Em 26 trabalhos controlados e com amostra aleatória sobre a efetividade dos
antidepressivos em doentes com sindrome fibromiálgia, a amitriptilina (10 a 50
mg/d.a) reduziu a sua dor, fadiga e a depressão, melhorarou a sua qualidade do sono e
de vida. O milnaciprano e duloxetina são também foram eficazes, porém faltaram
estudos sobre uso de prolongados211. Em uma metanálise envolvendo 18 trabalhos
controlados e com amostras aleatorizadas, evidenciou que os antidepressivos
melhoraram os diversos aspectos da vida dos doentes com síndrome fibromiálgica,
sendo os efeitos melhores com os ADTs (principalmente amitriptilina), médios com
os inibidores da monoamincooxidase (IMAOs) e com os inibidores específicos de
recaptura aa serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina) ou os duais (duloxetina,
milnaciprano)70,71.
Três antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, doxepina) revelaram-se
eficazes o tratamento de doentes com lombalgia e amitriptilina, e a imipramina no
tratamento das dores artrites diversas etiologias (osteoartrite, artrite reumatóide,
espondilite anquilosante)212.
Os NNTs dos ADTs são similares aos da morfina e de oxicodona e superiores
aos do gabapentinóides (gabapentina e pregabalina), tramadol e canabinóides, no
tratamento dador neuropatica; os são a primeira opção, em conjunto com
gabapentinóides e os ADs duais, são segunda opção nesta eventualidade. Raja et
al.(2002)145 observaram que os opióides eram mais eficazes que os antidepressivos e
que os antidepressivos apresentavam efeito similar ao da gabapentina no alívio da dor
e na indução de efeitos adversos em doentes com dor neuropática.
Neurolépticos. As fenotiazinas são geralmente usadas associadamente aos
analgésicos e antidepressivos no tratamento da dor crônica em geral e da dor
disestésica decorrente das neuropatias. A clorpromazina, a levopromazina e a
periciazida são os neurolépticos mais utilizados no tratamento da dor. Apresentam
atividade ansiolítica, antiemética e sedativa, alteram a percepção da dor e controlam
os transtornos psíquicos. Exibem fraca atividade serotoninérgica, exercem ação
antihistamínica, ganglioplégica, bloqueadora adrenérgica á-1 (vasodilatação,
hipotensão arterial, hipotermia), anticolinérgica periférica e central (retenção urinária,
aumento da pressão ocular, obstipação) e bloqueadora dopaminérgica (núcleos da
base, sistema comportamental)197.
Anticonvulsivantes. A carbamazepina, a oxcarbazepina, a difenil-hidantoína
(DFH), o ácido valpróico, a lamotrigina, e o topiramato e são indicados no tratamento
da dor neuropática e os gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) no tratamento da
insônia da síndrome fibromialgia e da dor neuropatica181.
A carbamazepina e um dos medicamentos mais eficazes no tratamento das
neuralgias paroxísticas. Inibe os canais de sódio, deprime a transmissão sináptica nos
circuitos polissinápticos do tronco encefálico e a potencialização pós-sináptica da
medula espinal, sendo. Os resultados iniciais são excelentes em 40% a 100% dos
doentes com dor paraxistica. A porcentagem de melhora aumenta quando associada à
DFH. Os efeitos colaterais são representados por tremores, vertigens, sonolência,
confusão mental, hipertensão ou hipotensão arterial, bradicardia, erupção eritematosa
esfoliativa ou descamativa, leucopenia, neutropenia, anemia aplástica, alterações das
provas de função hepática, icterícia obstrutiva, diarréia, epigastralgia, obstipação
intestinal e anormalidades da acomodação visual. Ocorre erupção cutânea em 2% a
5% dos doentes; este é sinal premonitório de depressão da medula óssea. A
oxcarbamazepina é melhor tolerada197.
A DFH é eficaz no tratamento das dores neuropáticas paraxisticos (neuralgia do
trigêmeo, neuralgia pós-herpética). O efeito analgésico pode ser melhorado
combinando-a com outros anticonvulsivantes ou antidepressivos181.
O ácido valpróico e o valproato de sódio exercem atividade GABAérgica e são
eficazes no tratamento das neuralgias paroxísticas, das síndromes convulsivas
(pequeno mal, ausências complexas) síndromes psicóticas e na profilaxia da
migrânea197.
O topiramato bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem e os
receptores glutamatérgicos cainato e AMPA, aumenta a atividade dos receptores
GABAA e da anidrase carbônica e interage com receptores não benzodiazepínicos. É
muito útil para tratamento das cefaléia. Pode reduzir do apetite197. Entretanto, 3
grandes estudos envolvendo 1259 doentes não se demonstrou a sua efetividade 55.
A lamotrigina bloqueia a liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato,
aspartato) e da acetilcolina, pelas fibras noceptivas no como posterior de medula
espinal. É utilizado no tratamento de varias dores neuropáticas de diversas naturezas.
Exerce atividade GABAérgica e bloqueia os canais de sódio dependentes de
voltagem 197. Apesar de os estudos iniciais demonstrarem alguma eficácia em alguns
tipos de dor neuropática, mais recentemente, não se demonstrou sua efetividade 55.
A gabapentina reduz a liberação do ácido glutâmico e exerce efeito analgésico
em casos de dor neuropática e síndrome fibromialgica e ação profilática em doentes
com migranêa. Não se liga às proteínas plasmáticas; não interage com outros
medicamentos e não é metabolizado, sendo excretado inalterada pelos rins. Seus
efeitos adversos mais frequentes são: sonolência, tontura, ataxia, fadiga, nistagmo,
cefaléia, tremores, náusea, vômito e diplopia. Seu NNT foi de 3,2 e 5,0 em doentes
com neuralgia pós-herpética e de 3,7 em doentes com neuropatia diabética em doses
iguais ou superiores a 1800mg/ dia. São seus efeitos adversos tontura, confusão
mental, sonolência ganho de peso, etc. A pregabalina atua de modo similar que a
gabapentina, mas sua cinética é mais linear; é utilizada duas ou três vezes ao dia, nas
doses de 150 a 600 mg/ dia. Estudos controlados e com amostras aleatórias
demonstraram eficácia de ambas às drogas no tratamento da dor, de ansiedade foi 8 e
das disfunções do sono em doentes com diabetes mellitus ou neuralgia pós-herpética.
O NNT para aliviar 30% da dor fibromiálgica, foi de 8 de acordo com um conjunto de
trabalhos, mas não causam melhorara depressão e da fadiga 55, 211.
O NNT dos anticonvulsivantes (95% de intervalo de confiança) para
carbamazepina é de 2,5 (2,0-3,4) e 3,2 (2,4-5,0); neuropatia diabética para
gabapentina várias de neuralgia pós-herpética de 4,7 (4,2-5,4) no tratamento da
neurologia diabética; 2,1 (1,5-3,6) para DPH em casos de ; 2,3 (1,6-3,8) para
carbamazepina em casos de neuropatia diabética; conjunto de trabalhos. Os estudos
com gabapentina e pregabalina por excluirem indivíduos que responderam ao placebo
podem apresentar resultados mais favoráveis 55.
Miorrelaxantes. Os relaxantes musculares podem aliviar a dor devida aos
espasmos musculares dolorosos. São bastante utilizados no tratamento da dor em
casos do anormalidades da coluna vertebral, pois frequentemente o espasmo da
musculatura paraespinal agrava a lombalgia e a cervicalgia. Entretanto, não há
evidências de que todos os relaxantes musculares apresentam eficácia. Em revisão
sistemática sobre relaxantes musculares, concluiu-se que há evidência forte de que os
relaxantes musculares são mais eficazes que o placebo no alívio em curtoprazo da
lombalgia aguda. Entretanto, também sugeriu que a eficácia de alguns destes
fármacos é menor 82. Nove dos 20 doentes tratados com orfenadrina apresentaram
redução da dor 48 horas após o tratamento e o mesmo ocorreu em apenas 4 dos 20
que utilizaram placebo. Estudos de baixa qualidade demonstraram que o diazepam é
mais eficaz que o placebo no quinto dia do uso; entretanto, os estudos de boa
qualidade não demonstraram sua superioridade em relação ao placebo. O dantrolene
foi considerado mais eficaz que o placebo na redução da dor durante contração
múscular máxima, mas não em outras situaçoes; o carisoprodol foi mais eficaz na
redução da dor, em relação o placebo no 4º dia de tratamento; o metocardamol foi tão
eficaz quanto os AAINHs no tratamento das dores musculares. Há dados conflitantes
quanto a eficácia da tizanidina; um estudo observou não haver diferença no 3º e no 7º
dia em doentes que utilizaram tizanidina em relação ao placebo 216. Um estudo
comparou a eficácia de tizanidina ou ibuprofeno ou tizanidina ou placebo e não
revelou diferenças quanto á melhora da dor entre eles no 3º e no 7º dias de tratamento;
a tizanidina melhorou a dor nos doentes sem dor noturna ou com dor noturna fraca no
3º, mas não no 7º dia de tratamento. Outros dois estudos não revelaram diferença em
relação ao placebo 197. O baclofeno foi mais eficaz que o placebo na redução da dor; a
melhora foi de 10% em valores absolutos e de 20% em valores relativos na avaliação
no 10º dia de o tratamento 215. A ciclobenzaprina foi mais eficaz que o placebo na
redução da dor no 9º dia (5,5 pontos em escada de zero a 10), em relação ao placebo
(melhora de 4 pontos), mas não mais eficaz que os AAINHs; houve a melhora da dor
e das atividades quando comparada com o placebo no 7º dia, mas não no 14º dia.
Browning et al. (2001) 23 observaram que melhorou a dor e os sintomas globais no 4º
dia, mas a melhora reduziu-se após a primeira semana e houve aumento de 25%
quanto aos efeitos colaterais, como tontura, xerostomina e sonolência.
Os dados sobre a eficácia dos relaxantes musculares no tratamento da lombalgia
crônica são limitados a poucos fármacos pois os mior relaxantes utilizados pra tratar
lombalgia aguda não foram avaliados no tratamento da lombalgia crônica. Os estudos
demonstraram evidência limitada de discreta superioridade ou ausência de
superioridade em relação ao placebo 215. A flurpirtina apresentou resultado superior ao
placebo no 7º dia, mas a melhora da dor e do espasmo muscular não foi muito
significativa. A tolperizona não foi melhor que o placebo na impressão global de
eficácia. O diazepam e o fenobarbital não foram melhores que o placebo em doentes
com cervicalgia aguda. Há evidências conflitantes quanto à efetividade da
orfenadrina, do diazepam e da tizanidina, em relação ao placebo. Carisoprodol foi
mais eficaz que o placebo, apenas no 4º dia de tratamento. O baclofeno e a
ciclobenzaprina apresentam efetividade discreta em relação ao placebo, mas durante
apenas alguns dias. O uso de relaxantes musculares está associado maior ocorrencia
de efeitos colaterais relacionados ao SNC 197.
Ansiolíticos. Apresentam efeito sedativo, ansiolítico, anticonvulsivante e
miorrelaxante. São eficazes no tratamento da ansiedade, da fobia, dos espasmos
musculares, da espasticidade, das convulsões, das mioclonias e de insônia inicial.
Como indutores do sono, o lorazepam, o flunitrazepam, o furazepam, o triazolam e o
midazolam são os mais empregados. Como ansiolíticos, o alprazolam, o cloxazolam e
o bromazepam e, como miorrelaxante, o diazepam. Produzem sedação relacionada à
dose. Não apresentam efeito analgésico primário. Deprimem o SNC, causam
dependência psíquica e somática, pervertem o ritmo do sono, inibem a liberação de
serotonina, aumentam a percepção da dor e causam depressão, razões pelas quais
deve ser evitado seu uso liberal em doentes com dor crônica. Apenas o clonazepam
apresenta efeito antineurálgico 181.
Anestésicos locais (ALs). Estabilizam a membrana neuronal pois inibem o fluxo
de sódio necessário para a deflagração dos potenciais de ação. Administrados pela
via IV geram analgesia central devido à ação anestésica local, à inibição da liberação
central de neurotransmissores (substância P, ATP) dos aferentes primários
nociceptivos, á diminuição do fenômeno de sensibilização central da medula
espinal (‘wind up”) ao bloqueio central das unidades do sistema nervoso
neurovegetativo simpático e à inibição de reflexos vasoconstrictores induzidos pela
dor 31, 32, 78. Em doses terapêuticas, os ALs não alteram a pressão arterial, a
contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca.
A lidocaína é utilizada topicamente como adesivos para tratar da dor
neuropatica periférica localizada, (neuralgia pós-herpética, ou diabética) 152 ou de dor
muscular. O NNT da lidocaina para tratar a dor neuropática periférica foi de 4,4 de
acordo com um estudo controlado duplamente encoberto e com amostra aleatória 34.
Inibidores da reabsorção óssea.
Bisfosfonados são análogos estruturais do pirofosfato. Ligam-se ao componente
mineral dos ossos e impedem a formação do cristal de hidroxiapatita e a sua
agregação e inibem a reabsorção e a mineralização óssea são mal-absorvidos pelo
trato gastrointestinal, especialmente na presença de alimentos contendo cálcio, ferro,
magnésio e antiácidos que os quelam; por VO devem ser administrados em jejum. O
desaparecimento do bisfosfonato da circulação é rápido após sua administração pela
via IV e o volume de distribuição aproximado do volume de fluido extracelular (26%
do peso corporal). Não são metabolizados; são excretados quase que exclusivamente
na urina, aparentemente por secreção tubular. A retenção pelo tecido ósseo é
proporcional à taxa de renovação óssea, sendo e é aumentada nos locais onde há
intensa remodelação. Intolerância gastrointestinal (náuseas, vômitos), hipofosfatemia,
hipocalcemia, elevação da fosfatase alcalina, redução do paratormônio, proteinúria e
insuficiência renal aguda são os principais efeitos colaterais destes fármacos 197.
Proporcionam redução das fraturas patológica causada por tumor ou
osteoporose, reduzem o aparecimento de novas metástases ósseas de câncer de mama
e do mieloma múltiplo, reduzem a hipercalcemia e a hipercalciúria e melhoram a
função e a dor. Profilaticamente, o pamidronato alivia a dor em 30% a 50% dos
doentes e reduz as complicações relacionadas ao mieloma múltiplo (dor, fraturas,
compressão da medula espinal) e ao câncer de próstata 16.
A calcitonina exerce atividade anti-inflamatória, inibitória da atividade
osteoclástica, redutora do cálcio inorgânico sérico e analgésico no SNC. Pode auxiliar
na analgesia em casos de síndrome regional complexa 13, na prevenção de osteoporose
e, por via intratecal, é adjuvante na analgesia proporcionada por opióides 197.
Outros fármacos
Capsaicina. A capsaicina é alcalóide que pode ser veiculado em creme, nas
concentrações de 0,025% a 0,075%. Aplicada 3 a 5 vezes ao dia, proporciona alívio
da sensação de queimor e das sensações de choque em doentes com neuralgias do
trigêmeo, diabética ou pós-herpética ou com artralgia. O seu mecanismo de ação
relaciona- se à depleção e ao bloqueio do acúmulo de substância P nas terminações
nervosas cutâneas e articulare 1. O seu efeito é mais acentuado 14 a 28 dias após o
início do tratamento e, a sua duração, varia de 3 e 6 horas. A aplicação gera queimor
regional, muitas vezes difícil de ser tolerado, especialmente durante o início do
tratamento 197. Um estudo revelou que a capsaicina na cocentuação de 5 ou 8%
aplicada topicamente proporcionou analgesia satisfatória durante 2 a 3 meses; como a
aplicação nesta concentração é muito irritante e dolorosa, este deve ser precedida da
aplicação previa de anestésicos tópicos, ou após bloqueios anestésicos regionais ou
administração de opióides; um estudo em fase III controlado com placebo seguido de
estudo aberto revelou que a capsaicina aplicada a 5% como adesivo em 307 doentes
com dor neuropática decorrente de SIDA proporcionou alívio significante da dor
durante, pelo menos, 3 meses.
Seleção dos fármacos
Em casos de dor nociceptiva aguda, como a relacionada aos traumatismos,
tendinopatias ou artropatias, os AAINHs devem ser a primeira opção terapêutica.
Entretanto não proporcionam resultados satisfatórios em doentes com dor
neuropática. Nestes, são indicados os psicotrópicos, como os antidepressivos e os
anticonvulsivantes. A polifarmacia é comum em doentes com dor crônica, pois nelas
decorrem há varias anormalidades comprometimentos físicos, cognitivas e psíquicas.
É comum os doentes com dor crônica apresentarem, além da dor, disfunções do sono,
do apetite e do humor. Portanto, é praticamente impossível que um único fármaco
contemplar todas as necessidades dos doentes com dor crônica 189.
No centro de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia e do Hospital das
Clínicas da Faculdade da Universidade de São Paulo ADTs são prescrito como
primeira intervenção farmacológica para os doentes com dor crônica de origens
nociceptiva ou neuropática pois atuam no sistema supressor de dor elevando seu
limiar, melhoram o sono, o apetite, e relaxam musculatura. A amitriptilina é o ADT
preferido, pois é eficaz, seu custo é baixo e sua disponibilidade ampla. Quando há
intolerância com seu uso, sono diurno, aumento de peso, ou efeitos anticolinérgicos
inconvenientes, a nortriptilina é indicada. Outros antidepressivos como a
clorimipramina, imipramina e maprotilina podem ser utilizados, em caso de ineficácia
ou intolerânciaaos primeiros. Nos doentes que não podem utilizar os ADTs ou a
maprotilina, devido a intolerância ou efeitos colaterais, sugere-se utilizar os
antidepressivos duais, como a venlafaxina ou a duloxetina, que devem ser
integrageralmente adminstrados no período matutino dos para não comprometer a
qualidade do sono; (deve-se monitorizar a pressão arterial em doente que utilizam
venlafaxina) Os antidepressivos inibidores seletivos de recaptura da serotomina ou
noradrenalina não exercem ação analgésica significativa para justificar seu uso em
doentes com dor crônica. Em casos excepcionais como ocorre em doentes com
depressão grave, pode-se de usar de dois antidepressivos de classes diferentes. A
tradozona pode ser usada quando se deseja melhorar a qualidade do sono 197.
Pode-se também utilizar neurolépticos (clorpromazina, levopromazina,
periciazida) para melhorar a qualidade de sono, relaxar a musculatura e diminuir a
ansiedade. Havendo intolerância aos neurolépticos, contraindicação para seu uso ou
insônia persistente, os indutores de sono como, a zolpiclona ou o zolpidem, podem ser
prescritos concomitantemente, em especial quando se realiza a retirada (lenta) dos
diazepínicos 197.
Os anticonvulsivantes, principalmente a pregabalina e a gabapentina, dentre
outros, devem ser utilizados isolada ou associadamente aos antidepressivos para tratar
doentes com dor neuropática ou mista quando, estes ultimos isoladamente não
proporcionam resultados satisfatórios ou causam efeitos colaterais não contornáveis
como alterações da libido ou do desempenho sexual, por exemplo 186, 196.
Os opióides são eficazes para tratar a dor nociceptiva, como a neuropática ou a
mista. Há necessidade de doses mais elevadas em casos de em casos de neuropática
ou mista que em casos de dor neciceptiva 192.
Existem poucos estudos controlados com placebo encobertos e aleatorios que
comparam especificamente a ação analgésica, segurança os e efeitos adversos da
associação dois ou mais fármacos. Os ADTs e os antidepressvios duais apresentam
melhor efeito analgésico de acordo com estes estudos nos doentes com dor crônica. A
amitriptilina é o mais eficaz. Os efeitos analgésicos são maiores com os ADTs e na
sequência, com os antidepressivos inibidores da recaptura da noradrenalina, os
antidepressivos duais e, por último, com os inibidores da recaptura do serotonina. O
NNT da gabapentina é 5,1; da pregabalina, 4,2; dos opióides (morfina, oxicodona),
2,5 e do tramadol, 4. O NNH de abandono do tratamento dos ADTs é 14,7, de
gabapentina, 26,2 e da pregabalina 11,7 55. Sugere-se utilizar os ADTs (o
amitriptilina, nortriptilina) ou os gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina), como
primeira opção terapêutica, e como segunda opção, os duais (venlafaxina, duloxetina),
dependendo da tolerabilidade doentes, (faixa etária, interação medicamentosa,
segurança cardiovascular). Os opióides (tramadol,codiene oxicodona, hidronofano,
morfina, fentanila) podem ser associados aos os pscotrópicos e analgésicos simples
quando a dor é intensa ou não controlada em doentes com síndrome fibromialgica.
Em doentes com lombalgia crônica, artrite ou dor a de diferentes etiologias, deve-se
seguir as recomendações do tratamento da dor neuropática221. A amitriptilina, a
venlafaxina e a mirtazapina exercem efeitos profilático em doentes com cefaleia 197.
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
Os meios físicos e os procedimentos de reabilitação proporcionam conforto, alteram
as propriedades fisiológicas, corrigem ou minimizam as anormalidades físicas e
funcionais e melhoram a adequação dos doentes com incapacidades às suas
realidades, resgate suas habilidades e sua reintegráção profissional e social. Incluem
a termoterapia, a massoterapia, a cinesioterapia, a hidroterapia, a eletroterapia e a
acupuntura. O efeito analgésico dos métodos físicos deve-se à ativação do sistema
supressor dor, ao relaxamento muscular e psíquico, à remoção das substâncias
algiogênicas localizadas, à melhora da circulação regional e à melhora da
extensibilidade do tecido colágeno e das propriedades mecânicas osteoarticulares e
musculares 227.
A termoterapia com calor superficial pode ser realizada com o uso de bolsas
térmicas, banho de parafina, hidroterapia com turbilhão ou banheira de
hidromassagem (condução), luz infravermelho ou forno de Bier (convecção). Quando
há necessidade de indução de calor em uma extremidade, pode-se indicar a imersão
do segmento a ser tratado em banho aquecido com óleo mineral e parafina. O calor
superficial ou profundo proporciona bem estar e facilita a execução da cinesioterapia,
e é sendo indicado para o tratamento das dores musculoesqueléticas ou inflamatórias
(não aguda) e da rigidez articular 103.
A hidroterapia com turbilhão reduz o edema, dessensibiliza as cicatrizes
operatórias, causa analgesia e facilita a cinesioterapia em casos de dor articular,
musculotendínea ou síndrome complexa de dor regional; eventualmente, pode agravar
o edema, pois o membro permanece em postura pendente durante sua execução. As
banheiras de hidromassagem são excelentes em casos de dor muscular e articular
generalizadas100. French et al.(2006) 61 realizaram da revisão sistemática da literatura
e demonstraram que havia evidência moderada dos benefícios do calor superficial na
melhora da dor e das disfunções em doentes com lombalgias aguda e subaguda; os
melhores resultados ocorreram quando associou-se aos exercícios físicos.
Utilizam-se o ultrassom, as ondas curtas e os microondas para indução de calor
com penetração de até 2 a 3cm de profundidade. Poucos estudos avaliaram os
benefícios do ultrassom no tratamento da dor musculoesquelética. O ultrassom (1,5 a
2 W/cm2 /7 minutos) aplicado sobre os neuromas de amputação ou sobre tronco
s nervosos somáticos ou neurovegetativos resulta em melhora da dor
neuropática e da síndrome complexa de dor regional e a fonoforese induzida pelo
ultrassom facilita a penetração dos AAINHs e dos corticosteróides apresentados como
gel ou pomada para uso tópico 100, Casimiro et al.(2002) 28 realizaram estudo metaanalítico que incluiu 80 trabalhos e concluíram que o ultrassom terapêutico
combinadamente com a cinesioterapia, corrente farádica e banhos de parafina, não
proporcionou benefício significativo quanto à melhora da dor, da amplitude dos
movimentos ou do nível de atividade em casos de artrite reumatóide; isoladamente.
Entretanto, o método pode ser aplicado na mão para aumentar força de preensão e, em
menor magnitude, aumentar flexão dorsal do punho, reduzir a rigidez matinal e o
número de articulações edemaciadas ou dolorosas 227.
O frio ou a crioterapia é indicado para induzir relaxamento muscular e reduzir o
edema e as reações teciduais iniciais ao traumatismo ou tratar a dor causada por
afecções musculoesqueléticas traumáticas ou inflamatórias, principalmente agudas.
De acordo com o estudo meta-analitico envolvendo 7 trabalhos controlados (328
doentes), a aplicação da termoterapia com bolsas térmicas quentes ou frias, crioterapia
ou banhos de contraste não beneficiou doentes com artrite reumatóide 151. O calor
úmido superficial e a crioterapia podem ser utilizados como terapia paliativa. Existe
benefício maior em curto prazo com a aplicação de parafina e cinesioterapia 100.
A eletroterapia pode ser utilizada como de eletroginástica, como tentativa de
alentecer a amiotrofia; proporciona treinamento proprioceptivo e cinestésico e
analgesia ao melhorar a circulação local e, por efeito contrairritativo, ativa o sistema
supressor de dor. Alguns tipos de correntes geram contração muscular ao agirem
diretamente nas fibras musculares ou nos pontos motores; dependendo das
características da corrente elétrica, há contração das músculos sadios ou os parcial ou
totalmente desnervados 227.
A estimulação magnética transcraniana (EMT) é modalidade não invasiva que
utiliza o campo magnético variável produzido por corrente elétrica para estimulação
não invasiva do córtex cerebral para tratar diversas afecções como depressão, doença
de Parkinson, epilepsia focal, acidente vascular encefálico (AVE) dor neuropática,
síndrome fibromialgica passaro93 dor crônica síndrome complexa de dor regional 65, 93,
113
. Estudos iniciais apontam bons efeitos antidepressivos do uso da EMT repetitiva
(EMTr) do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo de curta duração 113. Verificou-se
que a estimulação do córtex motor é mais eficaz que a de outras áreas do cérebro,
provavelmente a excitabilidade dos neurônios talâmicos, ativa áreas incluindo em
cerebrais distantes responsáveis pela modulação da dor e a libera opióides
endógenos 113 . Em dois TCRs recentes sobre EMTr evidenciou-se melhora da dor
neuropática em cerca de 50% dos doentes com dor central decorrente de acidente
vascular encefálo migita ou outras neuropatias, com sessões repetidas de alta
frequência (5-20 Hz) e de longa duração (pelo menos 1.000 pulsos); os efeitos
duraram menos de uma semana em uma única sessão e, pelo menos, duas semanas
quando realizadas cinco sessões. Os mesmos autores relataram nível de recomendação
B para o uso da EMTr de curta duração em casos de dor neuropática, mas sem valor
preditor de boa resposta com o implante de eletródios corticais. Outra técnica não
invasiva de estimulação cerebral é a de estimulação transcraniana com corrente
contínua (ETCC) que consiste da aplicação de corrente galvânica de baixa intensidade
(1 a 2 mA) região cortical motora (M1). Demonstrou-se que proporciona algum
benefício no tratamento da síndrome fibromialgica e das dor neuropática em doentes
com lesão da medula espinal. Os resultados foram favoráveis em pequeno número de
dcasos 92.
Dahmen et al. 46, em 1992, foram os primeiros a descrever os efeitos analgésicos
das ondas de choque extracorpóreas (terapia de ondas de choque ou TOC repetitiva de
baixa energia)são utilizadas para desintegrar cálculos renais desde 197 ao aplicá-las
em tendinopatias. Desde então, é utilizado para tratar afecções musculoesqueléticas,
como pseudoartrose, tendinite calcificada do ombro, epicondilites lateral e medial,
calcanhar doloroso fasciíte plantar e dor neuropática 92, 109, 219. Diversos estudos
recomendaram a TOC como opção para doentes com falha dos outros métodos
terapêuticos. Apesar de ainda não haver consenso, sugere-se que se deve considerar a
TOC antes de se realizar intervenções cirúrgicas ou injeção de corticóides das
estruturas acometidas. As evidências provêm de alguns estudos com amostra
aleatórias e controlados que demonstram sua eficácia em casos de fasciíte plantar,
quando comparada ao placebo, assim como em doentes com tendinopatia do ombro,
cotovelo ou calcanhar, incluindo-se as tendinopatias calcáreas 89. Entretanto, ainda há
questões não esclarecidas, como o uso de TOC de alta ou baixa energia, dose da onda
de choque e número de sessões necessárias para que o efeito terapêutico seja
satisfatório 37.
A imobilização pode ser indicada para proporcionar repouso e manter o
alinhamento necessário para a cicatrização tecidual. Deve ser utilizada
apropriadamente e durante o menor período de tempo possível, para evitar-se
amiotrofia, desuso e desenvolvimento do comportamento doloroso ou de evitação. O
programa de atividade física visa à restauração da função, força e trofismo muscular,
ao desenvolvimento do senso de propriocepção, ao relaxamento da musculatura, à
elaboração dos engramas dos movimentos coordenados, eficientes e uniformes, à
restauração da flexibilidade articular, à prevenção da síndrome do desuso é a ativação
do sistema supressor de dor 100, 227.
A acupuntura clássica e a eletroacupuntura são empregadas no tratamento da dor
de diversas naturezas. Ambas atuam via estimulação de estruturas nervosas
discriminativas dérmicas, sub-dérmicas e musculares que ativam o sistema supressor
de dor na medula espinal e no encéfalo promovendo analgesia e relaxamento
muscular 100, 103. A acupuntura que utiliza estímulos de elevada intensidade e baixa de
freqüência (acupuntura clássica) apresenta propriedades aditivas, atua nos sistemas
endorfinérgico e encefalinérgico e induz liberação de ACTH pelo eixo hipotálamohipofisário-adrenal. Entretanto vários trabalhos publicados sobre acupuntura
apresentam problemas metodológicos, o que torna difícil avaliar a sua real eficácia no
tratamento de dor 228. A acupuntura e a acupuntura Sham (inserção da agulha em
pontos e com profundidades diferentes que os clássicos) proporcionam resultados
mais favoráveis que o placebo no tratamento de diversas dores crônicas como,
síndrome fibromiálgica 115, artralgia do joelho, cefaléias e lombalgia; ou neuropatias
perifécicas Shalay. Outros autores observaram que a acupuntura era mais eficaz que a
acupuntura Sham e outros, não observaram diferença entre as duas modalidades do
método 11, 215. A acupuntura provavelmente proporciona resultados melhores e
respostas mais vantajosas para o doentes com expectativa elevada de melhora. Não há
melhora significativa quanto comparada com os casos controle em casos de lombalgia
aguda; há evidência moderada de que a acupuntura é mais eficaz que a ausência de
tratamento em doentes com lombalgia crônica e evidências fortes que não há
diferenças entre acupuntura verdadeira e a sham, sendo o alívio da dor mas não da
função de curta duração. De acordo com Casimiro et al. (2003) 27, não é eficaz no
tratamento da artrite remotoide. Há fortes evidências de que a acupuntura pode ser
bastante útil quando associada a outras modalidades de tratamento em indivíduos com
lombalgia crônica inespecífica e que, comparada a outros tratamentos convencionais,
os resultados são similares 220.
INTERVENÇÕES PSICOCOMPORTAMENTAIS
A psicoterapia de apoio, individual ou em grupo, as técnicas de relaxamento, a
hipnose e as estratégias cognitivacomportamentais, dentre outras, são muito úteis para
a normalização das alterações afetivas passíveis ou não de controle farmacológico nos
doentes com dor. O esclarecimento das situações reduz as incertezas e permite melhor
aderência ao tratamento e maior confiança nas condutas propostas. A psicoterapia
auxilia os doentes a aceitarem a doença, encoraja-os à normalizar a vida emocional e
a vislumbrar objetivos de vida, mesmo que limitados. As técnicas de relaxamento
proporcionam grande conforto, especialmente quando a síndrome miofascial dolorosa
é importante. Além da melhora da dor, tais intervenções reduzem a ansiedade e geram
sensação de descanso e de bem estar mental e físico 183. A profilaxia, a orientação
sobre estratégias físicas e o encorajamentos melhoram a capacidade de o doente
enfrentar a dor resultante do traumatismo cirúrgico e reduzem a ansiedade, o consumo
de analgésicos e o período de tratamento. Os doentes devem ser orientados a respeito
da auto-hipnose, distração, imaginação dirigida, técnicas de relaxamento, exercícios
respiratórios e manobras corporais destinadas à indução de conforto 40, 200, 227.
As técnicas de psicoterapia não devem ser regularmente prescritas para doentes
adequadamente controlados com fármacos porque a adesão e a motivação são
pequenas nestas eventualidades ou para doentes com dor muito intensa porque a
capacidade de participação torna-se comprometida devido às suas limitações
funcionais Doentes com psicopatia obviamente necessitam acompanhamento
psiquiátrico 14.
Os programas de educação e tratamento da dor crônica com o objetivo de
modificar as atitudes, as crenças e o comportamento dos doentes com condições
clínicas complexas diante da dor e das incapacidades, associadas a ele consistem da
execução de atividades educativas e de orientações interdisciplinares, teórico-práticas
que possibilitam transmitir aos doentes informações sobre etiologias, nosologias e
fisiopatologia da dor, sobre fatores que concorrem para a sua instalação ou que
agravem a sua expressão e sobre as possibilidades das intervenções terapêuticas 96.
Apresentam a vantagem adicional de possibilitar a troca de informações sobre
experiências positivas entre os doentes e profissionais da área de saúde, a
autorreflexão sobre a saúde física postural e gestual, a relação entre o indivíduo e o
trabalho, a qualidade de vida, as reações do corpo aos estressores físicos, emocionais
e ambientais e sobre métodos de prevenção do adoecimento 206, 208.
Lin (2003) 96 avaliou a eficácia do programa educativo cognitivocomportamental (PECC) em 88 pacientes (89,8% do sexo feminino; média das idades
de 38,8 anos) que apresentavam Distúrbios Ósteo-Musculares Relacionados ao
Trabalho (DORT). O PECC consistiu de programa multidisciplinar teoricoprático
durando 40 horas, realizado em uma semana como última etapa o programa de
reabilitação. Todos os pacientes já haviam sido submetidos exaustivamente aos
programas de tratamento especializados. Todos foram avaliados previamente ao
PECC, 6, 12 e 24 meses após o término do programa. A duração média da condição
álgica fora de 48,9 meses e a duração média total do afastamento fora de 29,1 meses.
O membro superior direito estava acometido em 30,7% dos pacientes, o esquerdo em
11,4% e, ambos, em 57,9%. Havia mudança completa da dominância funcional em
1,1% dos pacientes e mudança parcial em 51,2%. Foi diagnosticada tendinopatia dos
membros superiores em 61,4% dos casos, síndromes dolorosas miofasciais em 96,6%,
neuropatia periférica em 39,8%, síndrome complexa de dor regional em 19,3% e
síndrome fibromiálgica em 34%,1. Dois anos após o término do PECC, a média das
intensidades da dor reduziu-se de 5,9 para 5,3, diferença esta não significativa
estatisticamente. Houve discreta melhora da qualidade de vida e discreto declínio do
estado geral de saúde ao final do segundo ano de acompanhamento. Ocorreu, por
outro lado, aumento do percentual de indivíduos que trabalhavam, de 28,4% para
72,2%, melhora do suporte psicossocial, de 26,2% para 58,2%, redução do
comportamento doloroso, de 41,6% para 11,7% e menor interferência dos DORT na
capacidade de trabalho, de 73,9% para 51,8% dos pacientes, sendo todas esta
diferença estatisticamente significativa. Ocorreu também diminuição do uso de
estratégias mal-adaptativas (órtese, calor superficial, medidas físicas de fisioterapia),
diminuição do uso dos recursos dos sistemas de saúde e aumento do uso das
estratégias adaptativas de enfrentamento da dor crônica (automassagem e caminhada).
Observou-se também que, dois anos após o PECC, os pacientes que estavam
trabalhando, apresentaram menor frequência de comportamento doloroso e maior
utilização das estratégias adaptativas de enfrentamento da dor. Houve, entretanto,
redução da prática de atividades físicas regulares. A intensidade média da dor dois
anos após o PECC não se relacionou com a funcionalidade dos membros superiores,
qualidade de vida e condição laboral. Concluiu-se, portanto, que após o PECC,
ocorreu melhora da autoeficácia e modificação da percepção das incapacidades
resultantes dos DORT.
PROCEDIMENTOS ONCOTERÁPICOS
Admite-se que as medidas antineoplásicas controlam a dor de até 3/4 dos doentes com
cáncer; a cirurgia radical visando à cura da doença oncológica ou à remoção das
anormalidades anatômicas e funcionais geradas pela neoplasia pode resultar em
melhora sintomática da dor e da funcionalidade dos doentes 174. A radioterapia alivia a
dor decorrente das metástases ósseas e dos tecidos moles durante mais de três meses
em cerca de 2/3 dos doentes 80.Várias posologías de irradiação foram propostas com
resultados variáveis, especialmente quanto às complicações (inapetência, náuseas,
vômitos, diarréia, depressão da medula óssea, febre, pneumomite, encefalopatia,
mielopatia, neuropatia periférica, etc. A terapia com irradiação ionizante sistêmica
com o uso radioisótopos com estrôncio-89, samário-153, ou rênio-188, por exemplo,
melhora a dor em 40% a 95% dos doentes com metástases ósseas, especialmente as
decorrentes de neoplasias de mama, próstata ou pulmão 54; trombocitopenia e
neutropenia são seus mais importantes efeitos adversos 80. A cirurgia paliativa
visando à remoção, mesmo que parcial dos tumores, é indicada quando o efeito
expansivo das lesões gera ou agrava a dor em casos da doença oncológica isolada ou
desde que localizado em regiões em que sua remoção total ou parcial é simples e
segura mesmo em doentes com doença oncológica avançada; incluem-se a remoção
de metástases, as descompressões dos nervos periféricos ou da medula espinal e dos
vasos, o tratamento das fraturas e das deformidades ósseas 80.
PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS
Os bloqueios dos nervos periféricos ou de raízes nervosas são utilizados para tratar
numerosas condições dolorosas. Embora ainda não exista evidência sobre sua
eficácia, podem ser úteis para tratar a dor aguda. Entretanto, a mesma afirmação não
pode ser trasladada para o tratamento da dor crônica, pois esta envolve a reabilitação
das várias dimensões da dor, incluindo-se as neurobiológicas, e as
psicocomportamentais que, muitas vezes, são negligenciadas em muitas pesquisas
sobre o tema 225.
A eficácia da analgesia pré-emptiva (pré-operatória) com bloqueio anestésico
peridural ou de troncos nervosos periféricos com curta ou longa duração 31 e visando
à prevenção da sensibilização neuronal no SNC. Entretanto, não previne a ocorrência
de dor no membro fantasma 32, 137, apesar de alguns ensaios inicialmente terem
revelado o oposto 79.
Há numerosas controvérsias sobre a eficácia dos bloqueios anestésicos da
cadeia nervosa neurovegetativa simpática com anestésicos locais 34 ou regional
intravenoso com guanetidina, bretílio ou reserpina 76 no tratamento da síndrome
complexa de dor regional15, 95, 158, Em um estudo foi demonstrado que a infusão
peridural de doses elevadas de guanetidina aliviou significamente a dor nestes
doentes.
Embora a infiltração radicular ou peridural com anestésicos locais e
corticosteróides seja utilizada há décadas com a finalidade de se aplicar alta
quantidade destes agentes farmacológicos no tecido doente visando a evitar as
repercussões desfavoráveis de sua ação sistêmica para tratar doentes com lombalgia
ou lombociatalgia crônicas, sua eficácia é matéria controversa.
Infiltração pode ser realizada pelas vias caudal, interlaminar ou transforaminal.
A injeção epidural parece ser útil para aliviar temporariamente os sintomas em
doentes com hérnia discal aguda, em que além da distorção do tecido nervoso pelo
material discal herniado muito concorre para a ocorrência da dor e do déficit
neurológico o aumento localizado da concentração de fatores inflamatórios. De
acordo com Airaksinen et al. (2006) 5, a injeção epidural de corticosteróiders somente
é indicada para tratar a dor radicular decorrente de prolapso de hérnia discal; o
procedimento, quando eficaz, apresenta duração curta de efeito 86 pois não melhora a
dor prolongadamente, não melhora a função, não modifica a história natural da
doença discal e não evita a necessidade de cirurgia. A não uniformização do método
de execução das infiltrações dificilta a comparação dos resultados observados pelos
diferentes autores. A via translaminar é a mais utilizada. Entretanto quando este aceso
é utilizado apenas 28% de 2ml de material injetado pela via translombar alcança o
espaço epidural ventral cervical onde a lesão (material discal) pode estar presente 166.
De acordo com o estudo de Fredman et al. (1999) 57 sem o emprego da radioscopia, o
local alvo da aplicação de 5ml de solução só é alcançado em 26% das vezes. Na
revisão sistemática da literatura envolvendo 12 trabalhos com amostras aleatórias
realizada por Koes et al. (1995) 85, os resultados foram positivos em 6 e negativos em
outros seis; em de 13 estudos com amostras aleatórias incluídos na revisão sistemática
de Rozemberg et al. (1996) 153, o procedimento foi considerado ineficaz. De acordo
com a revisão sistematizada da literatura realizada pela Fundação Cochrane, não se
evidenciou melhora significativa de doentes com lombalgia ou lombociatalgia com a
infiltração peridural de corticosteróides ou infiltração das articulações facetárias em
relação aos doentes tratados com placebo ou solução fisiológica nas avaliações
realizadas 6 semanas ou 6 meses após a intervenção 127.
Não há também evidências claras de que a injeção peridural cervical seja útil 9.
De acordo com Stav et al. (1993) 164, 68% dos doentes obervaram melhora da dor e da
função em relação aos 12% tratados com metilprenisosolona e lidocaína
administrados pelas via IM um ano após o tratamento.
No estudo de Thomas et al. (2006) 202, os doentes tratados com injeção
transforaminal apresentaram melhora significativamente mais expresiva da dor ciática
30 dias após o tratamento que os tratados com injeção epidural e das atividades
diárias e laborais, de ansiedade e de depressão seis meses após. Riew et al. (2000) 149
concluíram que a maioria dos doentes tratada com injeção transforaminal lombar não
necessitou cirurgia descompressiva. Abdi et al. (2007) 2 realizaram revisão
sistematizada da literatura e concluíram que há evidências fortes de que a injeção
transforaminal lombar, interlaminar cervical e caudal epidural proporcionam
melhora de curta duração da dor e melhora funcional e evidências moderadas de
melhora da dor prolongada, quanto a dor radicular cervical e evidências fortes de que
a injeção interlaminar lombar proporciona melhora de curta duração e evidencia
limitada para a melhora de duração prolongada 173, 180.
O procedimento realizado com radioscopia e a injeção intraforaminal
proporcionam resultados mais favoráveis que a injeção epidural realizada sem
radioscopia ou não. Os resultados parecem ser també0m mais apropriados nos doentes
com dor aguda ou com dor distal decorrente de hérnia discal. As complicações do
procedimento são maiores quando as injeções são mais frequentes ou realizadas nas
regiões cervical e torácica e incluem óbito, infarto encefálico, tetra ou paraplegia etc,
que são observadas em 0,005% dos casos devem-se à oclusão da arteia radicular por
partículas, vasoespasmo, perfuração arterial, etc.
A articulação facetária é verdadeiramente sinovial, fato que induziu a
proposição da injeção interfacetária de corticoseróides para o tratamento da dore
facetaria. Cohene Raja (2007)39 concluíram que a injeção intrerarticular de
corticóides proporciona alivio temporário de dor durante período de tempo
intermediário em alguns doentes com a dor facetária associada a processos
inflamatórios ativos, tendo como base a positividade cintilografia óssea a injeção de 1
a 3ml de anestésico local e de corticoesteróides na articulação facetária proporcionou
melhora da lombalgia (mais de 75% de melhora) em período de 3 meses em relação
aos doentes em que o exame cintilográfico foi negativo. Entretanto, para o tratamento
doentes que apresentavam cervicalgia devido a lesão por chicote há evidências fortes
de que o método é ineficaz.12,50,77.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DOENTE COM DOR
Os procedimentos cirúrgicos analgésicos são indicados para tratar a dor refratária à
farmacoterapia, terapia física, psicoterapia e aos bloqueios anestésicos ou quando a
condição causal implica na adoção de medidas radicais visando ao tratamento de
condição clínica que implique em risco de vida174,188.
Cirurgias ortopédicas. O tratamento operatório de fraturas, luxações,
deformidades ósseas, lesões articulares ou tumores é prática utilizada há vários
séculos para tratar da dor em doentes ortopédicos. A dor posoperatória pode ser
prevenida com a aplicação de técnicas cirúrgicas apropriadas, ou seja, manipulação
elicada dos tecidos e hemostasia, prevenção de infecções e ferida oparatória172,174.
Ocorre dor no coto de amputação em mais de 60% dos doentes submetidos à
amputaçaão dos membros superiores e dor no membro fantasma em mais de 70%137.
Os procedimentos de ressecação e de realocação do coto de amputação na medula
óssea ou sob as em teses não proporcionam melhora da dor, excessão feita a casos em
que há lesão evidente no coto amputado, doença isquêmica ou infecciosa regional,
dificuldade para adaptação do coto nas órteses, etc128.
As cirurgias ortopédicas são geralmente indicadas visando ao tratamento da dor
ou das limitações funcionais em doentes com artrite reumatóide, quando a doença dos
altera a função ou causa lesões estruturadas. A sinovectomia, a limpeza artroscópica,
as tenossinovectomias, as artrodeses (punho, interfalangeanas, talonavicular) e as
próteses articulares são as mais indicadas nestes casos. As artroplastias são eficientes,
principalmente em casos de artrose avançada; protelá- los em doentes com
osteoartrite grave que delas necessitem, não é vantajoso (menos qualidade de vidaano por dinheiros gasto) após a artroplastia total do quadril (ATQ) ou do joelho
(ATJ). A prótese total de quadril alivia marcadamente a dor no terceiro ano de
acompanhamento em 29% dos doentes com artrite reumatóide, em 56% dos
doentesdoentes com osteoartrose do quadril assim como em 19% dos doentes do
joelho e em 48% dos com osteoartrose desta articulação41. Por outro lado, ocorre dor
prolongadamente em 20% dos doentes submetidas á prótese quadril138. Há melhora
significativa da dor na maioria dos doentes; 3 a 4 anos anos após a cirurgia, 73% dos
doentes submetidos à ATQ e 56% dos submetidos à ATJ estavam livres da dor
localizada na articulação envolvida, o que demonstra que estes procedimentos são
excelentes para tratar a dor relacionada a osteoartrose grave. A dor diminui
progressivente durante um a 2 anos após a ATJ. Infelizmente, existem subpopulações
que, mesmo após os procedimentos cirúrgicos, permanecem com as queixas
dolorosas139. Em 44% de doentes submetidos á ATJ e em 27% dos doentes
submetidos a ATQ (resposta de 73%) ocorreu dor pós-operatória persistente; 15%
dos tratados com ATJ e 6% dos tratados com ATQ respectivemente apresentaram
dor intensa persistente e 6% e 1% dos doentes, com ATJ ou ATQ respectivemente
apresentavam dor neuropática226. Há provavelmente vulnerabilidade individual para a
ocorrência dor. Os fatores de risco para sua ocorrência persistente foram depressão
prévia de qualquer natureza. A dor aguda que ocorre no período pós-operatório do
ATJ reduz-se com o bloqueio do nervo femoral. Entretanto, o prolongamento a
duração da infusão de anestésicos não resulta em diminuição da ocorrência de dor
crônica em acompanhamento que durou 12 meses. A fisioterapia pós-operatória
alterou a prevalência da dor no seguimento prolongo dos tratados ATQ ou ATJ.
O tratamento da dor crônica discogênica em doentes com lombalgia é
desafiante. Muito frequentemente, esses doentes são submetidos à fusão espinal.
Entretanto, existem muitas controvérsias a respeito do seu efeito de longo prazo 24.
Gibson et al. (2005)66. A fusão lombar parece ser mais eficaz no tratamento da
lombalgia que o tratamento conversador não estruturado; parece, entretanto, não ser
mais eficaz que os programas de reabilitação estruturados e que incluem a terapia
cognitivocomportamental125.
Procedimentos restaurativos
O alívio da compressão extrínseca dos plexos, raízes ou troncos nervosos
fundamentado no exerse de hérnias discais, deformidades ósseas decorrentes de
afecções degenerativas, congênitas, traumáticas ou neoplásicas (síndrome do túnel do
carpo, do tarso, do canal de Guyon ou do interósseo anterior, neuropatia do nervo
safeno interno, síndrome radiculare ou cicatrizes e as transposições nervosas podem
resultar em melhora da dor neuropática periférica. A descompressão da medula
espinal pode melhorar a espasticidade e a motricidade nos doentes com mielopatia e,
portanto, da dor resultante das sobrecargas das estruturas do aparelho locomotor
decorrente dos ajustamentos posturas causadas pelas neuropatica188.
A ressecção e a neurólise química dos neuromas e a síntese nervosa não
aliviam a dor no coto de amputação ou a dor decorrente de neuropatias traumáticas.
Entretanto, a restauração anatômica e o desbridamento do plexo braquial podem
aliviar a dor decorrente do traumatismo do plexo braquial194.
Os procedimentos percutâneos, para tratar doentes com hérnia discal são menos
agressivos, mas seus resultados não são necessariamente satisfatórios. A coagulação
do disco intervertebral e das fibras sensitivas do ânsulo fibroso com radiofrequência
ou corrente anódica proporciona melhora inicial em 78% a 80% dos doentes com
lombalgia e da funcionalidade em 62,5% a 72%, mas não da dor de longo prazo.
PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS FUNCIONAIS
Vários procedimentos funcionais foram descritos para o manejo cirúrgico da dor. A
interrupção dos núcleos e das vias nociceptivas pode ser eficaz no controle da dor
nociceptiva, a ablação de glândulas endócrinas é indicada para tratar da dor, a
cirurgia psíquiatrica é indicada em doentes com de anormalidades
psicocomportamentais, a estimulação elétrica do sistema nervoso é indicada para
tratar a dor neuropática quando há preservação parcial da sensibilidade e o implante
de câmaras ou de bombas para infusão de analgésicos ou adjunvantes no
compartimento liquórico é indicada para tratar de doentes que melhoraram, mas
apresentaram efeitos colaterais ou tolerância aos fármacos administrados
sistemicamente193.
A adesiólise epidural percutânea ou endoscópica é utilizada para o
tratamento de doentes com lombalgia presumivelmente resultante de cicatrizes
epidurais. Entretanto, ainda não foi estabelecido se a formação de cicatrizes
peridurais em doentes com síndrome dolorosa pós-la minectomia é importante para a
ocorrência de dor, ou apenas mero achado sem implicação fisiopatológica. As
evidências imaginológicas de cicatrizes não se relacionaram à ocorrência da dor póslaminectomia217. Na revisão sistemática Trescot et al.(2007)204 , foi forte a evidência
de eficácia de curta duração da adesiólise percutânea e da endoscopia espinal no
alívio da lombalgia e da dor nos membros inferiores nestas eventualidades.
Entretanto, os estudos diferenciam muito entre si em relação ao método utilizado para
a realização da adesiólise. Dashfiel et al. (2005)47, observaram que não houve
diferença entre nos doentes após a realização da injeção epidural de anestésicos locais
e esteróides em relação aos tratados com injeção epidural e adesiolise epiduroscópica;
em ambos os grupos, ocorreu melhora em seis meses, mas as diferenças não foram
estatisticamente diferentes entre eles. É também possível que a injeção de
medicamentos e de solução hipertônica com ou sem hiarulonidas e possa agravar as
anormalidades presentes na região lombar. Apesar de não ter sido estabelecido o real
papel das cicatrizes peridurais em doentes com síndrome dolorosa pós-laminectomia,
a adesiólise epidural percutânea ou endoscópica é ainda utilizada para tratar doentes
com de lombalgia ou lombociatalgia .
Eletroterapia intradiscal. Limitações éticas para estudos bem desenhados são
obstáculos para conclusões consistentes sobre o método da eletroterapia interdiscal
(IDET), descrita em 2000 por Saal e Saal (2000)154. O método consiste da introdução
de um catéter com aproximadamente 6cm de área eletrotérmica ativa na região do
bordo lateral do ânulo fibroso o disco intervertebral para ser aquecido até a
temperatura de 90°C. A melhora da dor pode decorrer da desnervação nociceptiva,
desnaturação do colágeno ou selagem do ânulo fibroso lesado. Várias variantes do
método foram desenvolvidas, incluindo-se a lesão por radiofrequência (elétrodio
dirigido para a região central do disco), a acuplastia e o DiscTROD. Entretanto, as
evidências que suportam a eficácia desses procedimentos são muito limitadas38. Em
duas revisões, concluiu-se que o metodo não é eficaz 8,59 e em 2 estudos concluiu-se
que havia segurança e eficácia. No estudo de Urrutia et al. (2007)213 em que o
método lesão foi comparado com o placebo, concluiu-se que não havia evidências de
eficácia do IDET e do IDET-shan . Outro estudo demonstrou que não havia beneficío
nos dois grupos de doentes e que não havia diferença entre a lesão por
radiofrequência interdiscal e os doentes tratados com placebo. De acordo com Urrotia
et al. (2007)213 e Freeman (2006)58 existem fracas evidências sobre a eficácia do
IDET. Entretanto outros estudos revelaram que existe eficácia relativa e segurança
com o uso do IDET.
Andersson et al. (2006)6 compararam os efeitos do IDET com a fusão
espinal e concluíram que os resultados foram semelhantes em relação a melhora da
dor e da qualidade de vida. Entretanto, a cirurgia espinal proporciou mais melhora
significativa o IDET na função lombar, mas às custas de maior frequência de
complicações. Estes variaram de 2% a 54% em 31 estudos que avaliaram a fusão e de
0 a 15% em 14 estudos que avaliaram o IDET; os autores concluíram que o IDET
oferecem alívio similar ao observado com a fusão sem complicações tão frequentes. A
média de complicações com o IDET é de 1%; algumas complicações entretanto são
sérias tal como a osteanecrose vertebral, a herniação discal, a síndrome da causa
eqüina, a adesão do cateter ao tecido coagulado e o quebra do cateter.
Simpatectomias. Devem ser indicadas apenas quando há melhora significativa
e temporária da dor após o bloqueio repetido da cadeia simpática com anestésicos
locais em doentes com dor mantida pelo simpático. Foi demonstrado que a
simpatectomia proporciona resultados iniciais excelentes em 77% a 82% dos doentes
com síndrome complexa de dor regional e em 97% dos com dor em queimor
decorrente de compressão nervosa, traumatismo e ou vasculopatia15. Entretanto, não
influencia as parestesias e outras qualidades de dor e não é eficaz nos doentes com dor
no coto de amputação171. Há evidências limitadas sobre sua eficácia no primeiro ano
em que a dor manifesta-se.3,159. Há recidiva da dor em mais de 60% dos casos158.
A simpatectomia percutânea do gânglio estrelado consiste da punção, seguida
de injeção, de 5 a 10ml de álcool ou fenol no gânglio estrelado (no tecido areolar que
cobre a face anterior de apófise transversa da sétima vértebra cervical); a técnica de
radiofrequência consiste da punção e da lise por radiofrequência dos gânglios da
cadeia torácica; a técnica a céu aberto consiste da exposição por toracoscopia do
gânglio estrelado e da remoção de sua metade distal. A simpatectomia química do
segundo e terceiro gânglios simpáticos lombares consiste da administração, sob
controle radioscópico, de 5 a 10 ml de álcool ou fenol no quadrante anterolateral da
segunda à quarta vértebras lombares; a técnica a céu aberto consiste da exposição por
via extraperitonial da cadeia simpática lombar e da ressecção dos gânglios que a
compõem. Síndrome de Claude Bernard-Horner e, síndrome de dor póssimpatectomia são possíveis complicações de tais procedimentos,150,180.
Neurotomias dos nervos somáticos. A neurotomia dos ramos recorrentes
posteriores das raízes espinais por radiofreqüência é indicada para tratar a dor
decorrente das síndromes facetárias e as síndromes dolorosas miofasciais
paravertebrais lombares, dorsais ou cervicais rebeldes aos procedimentos
fisiátricos87. Podem ser realizadas a céu aberto ou percutâneamente. Consistem da
lesão pelo calor gerado pela radiofrequência dos nervos recorrentes posteriores173.
O diagnóstico da dor mediada por anormalidades da faceta articular é
importante para a seleção de doentes candidatos á neurotomia dos nervos recorrentes
posteriores; esta deve ser baseada no resultado do bloqueio anestésico seletivo dos
ramos mediais dos ramos recorrentes posteriores que inervam a articulação
zigoapofisária. Os resultados falso- positivos dos bloqueios das articulações
falcetárias variam de 25 a 40%51, pois existe forte interferência do efeito placebo, da
sedação, do uso liberal de anestésicos locais e da difusão do anestésico local para
regiões potencialmente geradoras de dor76. O método proporciona 50% de alívio da
dor durante 8 a 27 meses. Os resultados são melhores nos doentes não submetidos
previamente a cirurgias na coluna vertebral171. Enquanto alguns autores observaram
efeito positivo em avaliações de longo prazo129 estudos não observaram resultados
satisfatórios. Stovner et al. (2004)167 trataram 12 doentes com diagnósticos de cefáléia
cervilicogênica baseado na história clínica e nos resultados dos bloqueios com
anestésicos locais, com a neurotomia dos nervos recorrentes posteriores ou com
procedimentos sham. Quatro de seis doentes tratados com radiofrequência
apresentaram melhora e apenas 2 de 6 doentes do grupo sham; aos seis meses não se
observou diferença entre os dois grupos. No estudo de Ghallager et al. (1994)62, os
resultados imediatos foram positivos em doentes que haviam melhorado mais que
50% com o bloqueio dos ramos recorrentes posteriores. Em 2 estudos controlados os
resultados foram negativos. Em uma revisão sistematizada da literatura, revelou-se
que a neurotomia dos ramos recorrentes com radiofrequência proporcionou alívio
completo da dor em 58% dos doentes com cervicalgia devida ao efeito chicote em 27
semanas de acompanhamento e em apenas 8% dos tratados com cirurgia sham; o
período livre de dor (mediana do período em que houve recorrência da dor em metade
dos casos) foi de 263 dias nos doentes tratados com radiofrequência e de 8 dias nos
tratados com o método sham106. Os locais da punção, o posicionamento ortogonal ou
longo dos ramos nervosos dos eletródios para lesão e a longa duração das, entretanto,
colocam em duvida a real eficácia do método. As complicações são bastante raras e,
incluem a neurite (menos de 5% dos doentes por nível tratado), artrite séptica,
abscesso epidural, meningite, anestesia espinal, cefaléia e dormência geralmente
temporária87. A repetição do procedimento não foi ainda adequadamente avaliada;
Schaofferman et al (2004)157 observaram que a duração do efeito é da primeira
intervenção e dos procedimentos repetidos é similar. Pode-se, portanto, concluir que
para a desnervação facetaria cervical ou lombar as evidências de eficácia com duração
inferior a 12 meses são variadas. A lesão de radiofrequência em casos selecionados
proporciona melhora. Entretanto, não se demonstrou que é eficaz no tratamento da
lombalgia crônica.
Rizotomias. Não são indicadas no tratamento da dor músculo-esquelética e sim
da dor paroxística ou decorrente de neoplasias em áreas restritas do corpo,
especialmente as localizadas na face, crânio, regioes cervical, torácica e perineal171.
Lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal. É indicada
para o tratamento da dor neuropática (dor no membro fantasma, dor resultante de
neuropatias plexulares actínicas, oncopáticas ou traumáticas, neuralgia pós-herpética,
dor mielopática ou por lesão da cauda eqüina e da espasticidade. Os resultados são
satisfatórios no tratamento da neuropatia périférica traumática da dor monorradicular
e da dor segmentar em casos de lesão da medula espinal59,92. Menos de 10% dos
doentes com fibrose lombosacral beneficiou-se com esta técnica171, 173, 175,193.
O procedimento é realizado sob anestesia geral. Após laminectomia visando a
expor a zona de penetração na medula espinal das raízes correspondentes à inervação
das áreas onde a dor é referida assim como dos dermatômeros rostrais e caudais
vizinhos, eletródios são implantados de modo a penetrar o 2 mm na profundidade no
corno posterior da medula espinal e do trato de Lissauer cada segmento de referência
da dor e dirigidos com inclinação de 25 graus de fora para dentro e de trás para frente,
no plano transversal. A seguir, lesões térmicas por radiofreqüência são realizadas
espaçadas axialmente de 2 mm171.
Ampliação da extensão e da magnitude do déficit sensitivo pré-operatório,
déficit motor, geralmente discreto, síndrome cordonal posterior, parestesias na região
dos dermatômeros vizinhos e faixa de hiperestesia na área de transição entre a região
normal e a comprometida podem decorrer desta modalidade de tratado especialmente
quando a lesão é realizada nos segmentos torácicos da medula espinal175,193.
Cordotomia. Consiste da interrupção do trato espinotalâmico no quadrante
anterolateral da medula espinal cervical ou torácica. É procedimento ideal para o
tratamento da dor causada por câncer que acomete unilateralmente segmentos distais
do corpo aos cervicais rostrais. Os mas não da dor resultante do câncer171.
Mielotomias. São indicadas em casos de dor oncológica bilateral pelvi-perineal
ou nos membros inferiores em doentes em que a cordotomia cervical bilateral
apresenta risco ou no tratamento da dor mielopática, dor decorrente de avulsão do
plexo braquial neuralgia pós-herpética171.
Tálamo mesencefalotomia. A mesencefalotomia visa a interromper as vias
paleo-espino-retículo-talâmicas mesencefálicas mediais e as talamotomias, a lesão do
núcleo centro-mediano, parafascicular, limitante, intralaminares e pulvinar do tálamo
que estão envolvidas na sensação parestésica e disestésica nos doentes com dor
neuropática e na dor oncológica localizadas em amplas regiões dos indivíduos;
raramente é indicada no tratamento da dor musculoesquelética. A mesencefalotomia e
a talamotomia consiste da fixação, sob anestesia local, de um aparelho de estereotaxia
ao segmento cefálico dos doentes. Após a realização de estereotomografia ou
estereorressonância magnética, os alvos anatômicos são identificados e através de
perfuração na região frontal um eletródio é introduzido e dirigido para o alvo
determinado para, através dele, ser realizado o registro da atividade celular encefálica
profunda e a estimulação elétrica para delinear a estrutura a ser tratada. A seguir, por
radiofreqüência, lesões térmicas são induzidas171.
A talamotomia alivia a dor em 40% a 70% dos doentes com dor neuropática
(neuropatia periférica, mielopatia, encefalopatia) e em 90% dos doentes com dor
causada por câncer. Entretanto, freqüentemente resultado são insatisfatórios em longo
prazo. Sonolência, dissinergia da motricidade ocular, e disestesias geralmente
temporários, são as complicações mais comuns com tal procedimento173.
Cirurgias do comportamento. A hipotalamotomia póstero-medial, a
cingulotomia, a tratotomia sub-caudata e a capsulotomia anterior são indicadas no
tratamento de doentes que apresentam ansiosidade, depressão e obsessivos
incapacitantes não controlados com medicação psicotrópica, psicoterapia e ou
eletrochoque. Os procedimentos obedecem aos princípios da cirurgia
estereotica171,175.
Procedimentos endocrinológicos
A hipofisectomia microcirúrgica por via transfrontal ou trans-esfenoidal,
estereotáctica transnasal por radiofrequência, por agentes químicos ou por radiação
ionizante é indicada no tratamento da dor decorrente de neoplasias dependentes de
hormônio (especialmente metastáticas ósseas) e não dependentes, como da dor
neuropática. Ablação hormonal, privação do efeito neurotransmissor do hormônio
antidiurético nas unidades nociceptivas, liberação da atividade do sistema nociceptivo
tonicamente inibido por fatores hipofisários, são as justificativas para a melhora da
dor após a hipofisectomia171.
A orquiectomia proporciona melhora expressiva em considerável número de
doentes com dor causada por metástases ósseas de neoplásia prostática175.
Estimulação elétrica do sistema nervoso
A estimulação elétrica do sistema nervoso central com eletródios implantados
visa à ativação das vias supressoras da dor e o bloqueio eletrofisiológico das unidades
nociceptivas. A estimulação da medula espinal é indicada no tratamento da dor
neuropaticalocalizada em regiões restritas do corpo em que há preservação das vias
sensitivas discriminativas, tal como ocorre doentes com síndrome complexa da dor
regional, radiculopatia isolada ou mielopatia, mas não em casos de dor
nociceptiva171, 173.
Estimulação elétrica da medula espinal. A estimulação elétrica da medula
espinal com eletródios implantáveis visa á ativação dos neurônios GABA-érgicos
supressores da dor. È utilizada para tratar a dor neuropática desde que não haja denso
comprometimento completo da sensibilidade da estrutura inervada. Os resultados são
favoráveis em doentes de síndrome dolorosa pós-laminectomia, síndrome complexa
de dor regional, dor mantida pelo simpático, etc15, 170,171.
A estimulação epidural alivia a dor e a alodínea em doentes com síndrome
complexa de dor regional169. Turner et al. (2004)209 concluíram que existem
evidências de grau A de que há eficácia da estimulação da medula espinal no
tratamento da síndrome complexa de dor regional do tipo 1. Há também evidencia de
que o custo efetivo do tratamento com estimilação é favorável169. Calvillo et al
(1998)25 observaram que ocorreu melhora em 45,3 % dos doentes e que houve
retorno ao trabalho em 41% desses. Oakley et al. (1999)131, observaram melhora de
80% dos doentes após oito meses de duração media de acompanhamento. Harke et al.
(2005)70 revisaram 29 doentes com síndrome complexa do regional do tipo 1 que
haviam melhorado com o bloqueio anestésico sintático; houve melhora da função na
maioria deles 35,6 meses após o procedimento. Entretanto, em um estudo com
amostra aleatória, observou-se que o método proporcionou melhora da dor e da
qualidade de vida, mas não da funcionalidade até o segundo ano de
acompanhamento84. Entretanto, a melhora da dor e da qualidade de vida nos doentes
tratados e com fisioterapia, foi similar ao 5° ano de acompanhamento dos doentes
tratados apenas com fisioterapia 84. Existe, portanto, moderada evidência sugerindo
que a estimulação da medula espinal é eficaz no tratamento da síndrome complexa de
dor regional170.
Muitas revisões sistemáticas da literatura sugeriram que a estimulação elétrica
da medula espinal também é eficaz no tratamento da síndrome dolorosa póslaminectomia. Em 62% dos doentes tratados com estimulação elétrica da medula
espinal inclúidos na revisão metanalitica de Andrés et al (2006)48, ocorreu mais de
50% de alívio da dor, 56% dos deles não mais necessitaram de analgésicos e 70%
satisfizeram-se com o tratamento. North et al. (2005)129 conclúiram que há evidência
direta de que a estimulação elétrica da medula espinal é mais eficaz do que a
reoperação de doentes com síndrome dolorosa pós-minectomia nos doentes que
apresentavam mais dor no membro inferior do que na região lombar. Evidenciou-se
também que o método não apenas é de valor em relação ao aspecto custo-efetivo, mas
que reduziu a necessidade da repetição de cirurgia na maioria dos doentes tratados.
As complicações do implante permanente do equipamento de estimulação
epidural são comuns. Ocorre, pelo menos, uma complicação em 50% a 90%, e que
implica na necessidade de reoperação em 11,1 % e 50% dos doentes67. As
complicações mais comuns é a migração dos eletródios (27%), infecção (46%) e falha
da bateria (46%). Raramente ocorre hematoma epidural com a consequente para
plegia ou paraparesia crurais.
Estimulação elétrica do córtex motor. A estimulação do córtex do giro
motor proporciona melhora em doentes com decorrente da síndrome complexa de dor
regional ou dor e dor no membro fantasma140,193,194. A melhora da dor é relacionada,
provavelmente, à supressão da atividade talâmica pelos neurônios da área
motora173,205.
Consiste da realização, sob o controle estereotomográfico, de mimicraniotomia
contralateral ao lado da dor e da aplicação de um eletródio em placa no espaço
epidural que cobre o giro pré-central. Havendo melhora após período de teste, com
duração de uma a duas semanas, um gerador de pulsos é implantado no tecido celular
subcutâneo da região peitoral175,193.
Dispositivos para a administração de fármacos analgésicos no sistema nervoso
central
A implantação de dispositivos providos de câmaras carregáveis com agentes
analgésicos, conectados por cateteres o compartimento subaracnóideo espinal ou
ventricular encefálico é procedimento indicado para tratar a dor gerada por
neoplasias, anormalidades viscerais, síndromes dolorosas oriundas de afecções
traumáticas, degenerativas, inflamatórias e ou funcionais do aparelho locomotor ou
neuropatias. Um dos objetivos do metodo é a redução das complicações do uso
sistêmico da medicação analgésica. Os resultados são mais favoráveis quando a
administração sistêmica ou através de catéteres epidurais de agentes analgésicos alivia
o desconforto, mesmo quando há perda da efetividade ou desenvolvimento de
tolerância ou de adversidades. O sulfato ou cloridrato de morfina, a meperidina, a
metadona, o tramadol, a fentanila, a sufentanila, a alfentanila, a buprenorfina, a
clonidina, a somatostatina, a calcitonina, o midazolam, o baclofeno e a ziconotida são
os agentes mais utilizados. A infusão espinal é apropriada para o tratamento da dor
localizado no tronco, membros inferiores ou períneo e, a ventricular, para o
tratamento da dor localizada nos segmentos cefálico, cervical ou braquial173, 180, 194.
Existe moderada evidência de que a infusão sobaracnóidea e peridural de
opioides é um metodo efetivo no tratamento da dor causada pelo câncer quando o
tratamento pela via sistêmica torna-se ineficaz. O método de infusão intraespinal
peridual de morfina é eficaz no tratamento da dor em cerca de 70% dos doentes com
câncer e em 62% dos tratados com a infusão subaracnoidea162. Foi observado que a
redução da toxidade do uso sistêmico das drogas associou-se a melhora da sobrevida e
a redução estatisticamente significativa da fadiga e da depressão nestes doentes além
de melhorar a dor, reduz o método significativamente a toxidade das drogas e melhora
a sobrevida doentes com dor causada câncer. Entretanto, existe poucas evidências a
respeito do momento do implante.
Entretanto, as evidências que suportam o uso dos implantes para a
infusão prolongada de anelgésicos no compartimento espinal em dos doentes com dor
não relacionada ao câncer são pouco consistentes201. Em estudos envolvendo doentes
com dor não relacionada ao câncer e com duração de 3 anos, os escores de dor, da
capacidade funcional e do humor melhoraram significativamente e mantiveram-se
inalterados ou pioraram em relação aos doentes não tratados. Entretanto, os doentes
tratados com infusão espinal continuam sofrendo de dor moderada a intensa. A
infusão intratecal de baclofeno, de acordo com estudo duplamente encoberto,
controlado com placebo e cruzado, revelou-se eficaz no tratamento de doentes com
síndrome complexa de dor regional214. Pode-se, portanto, concluir que os doentes com
dor intensa submetidos ao procedimento, provavelmente melhoram com o tratamento,
mas a gravidade geral da dor e dos sintomas mantém-se elevados.
As cirurgias são realizadas sob anestesia geral e consistem do implante de
cateter por punção percutânea do compartimento subaracnóideo e com a extremidade
posicionada na região do nono ao dócimo segmentos espinais dorsais em casos de dor
nos membros inferiores ou no tronco ou do segundo o quarto segmentos dorsais em
casos de dor acometendo os membros superiores ou a região cervical. O cateter, a
seguir, é conectado a bomba implantada no tecido celular subcutâneo que cobre o
gradeado torácico ou no tecido celular subcutâneo do hipocôndrio analgésico é
ejetado por ação manual, por êmbolo a gás ou por dispositivos eletrônicos. Quando a
dor localiza-se no segmento cefálico ou cervical rostral, deve-se implantar o cateter
no interior do ventrículo cerebral. As câmaras necessitam ser puncionadas para que
corregar os corsos das lombas com os agentes analgésicos173.
EFICÁCIA DAS AVALIAÇÕES
MULTIDISCIPLINARES DE DOR
E
TRATAMENTOS
EM
CENTROS
Flor et al.(1992) 56 realizaram estudo meta-analítico sobre a eficácia dos centros
multidisciplinares de dor (CMD). Os doentes tratados em CMD apresentavam média
de 7,1 anos de dor, mais de 50% havia sido submetida a, pelo menos, um
procedimento cirúrgico, mais de 50% utilizava algum tipo de opióide para controlar
de dor, mais de 90% tinha, pelo menos, um diagnóstico psiquiátrico, mais de 60%
mais de um diagnóstico, 59%, alterações de personalidade e, 50% depressão.
Ocorre redução dos custos destinados à assistência e da procura pela assistência
médica por doentes com dor crônica atendidos em CMDs. Há redução de 36% pela
procura por consultas médicas durante o início do tratamento96. De acordo com
Simmons et al.(1988) 161 o custo do tratamento não operatório de cada doente com dor
crônica variou de US$ 500.00 35,400.00 (média de US$ 13.284) em 1987, valores
que corresponderam em 1998, ao valor médio de US$ 22.500; quando havia
procedimento operatório, os valores aumentaram consideravelmente. Estes valores
reduziram-se para US$ 6.603, em média, ao ano, nos doentes submetidos à avaliação
e ao tratamento em CMDs. Os custos da assistência, da licença médica, da redução da
produtividade e do litígio somaram US$ 75,000 a US$ 100,000 para cada doente
tratado convencionalmente, sendo que apenas 1/3 destes montantes destinou-se a
custear o tratamento; quando o enfoque foi multidisciplinar, os custos totais
reduziram-se para US$ 8.500 a US$ 11.000. Recebiam benefícios previdenciários
70% dos doentes com dor crônica; esta percentagem reduz-se para 45% quando os
doentes submeteram-se a tratamento em CMDs. Cassisi et al.(1989) 29 observaram
que 2,3% dos doentes submetidos a tratamento em CMDs e 21% dos tratados
convencionalmente procuram consultas médicas repetidamente; doentes submetidos a
tratamento em CMDs submeteram-se muito menos a procedimentos operatórios (8%)
e a hospitalizações (12,5%) que doentes tratados convencionalmente (50% e 33,6%,
respectivamente).
Doentes com lombalgia tratados em CMDs procuram duas vezes menos
freqüentemente (33%) médicos que os tratados convencionalmente (65%); 62% a
90% dos doentes com dor crônica não mais procurou tratamento adicional para dor,
três a 12 meses após o término do programa em CMDs. Dois anos após, enquanto que
20% dos doentes tratados convencionalmente submeteram-se a cirurgia para tratar
lombalgia, apenas 9% dos tratados nos CMDs o fizeram; 11% dos doentes tratados
em CMDs requereram cirurgia adicional contra 35% dos não tratados. Foi necessária
reinternação hospitalar em 18% dos doentes tratados de lombalgia em CMDs, contra
55% dos doentes tratados convencionalmente durante o primeiro ano de
acompanhamento. Retornaram ao trabalho 15% a 100% (média de 50%) dos doentes
tratados em CMDs e apenas 24% a 30% dos tratados convencionalmente29.
Os programas CMDs resultam em melhor adesão ao tratamento, em redução das
atitudes de enfrentamento passivo das incapacidades e déficits dos comportamentos
dolorosos e em resgate funcional dos doentes. Waddell(1998) 218 observou que menos
de 50% dos doentes retornaram ao trabalho quando o afastamento durou seis meses e
quase nenhum o faz quando o afastamento durou dois anos ou mais; doentes que
freqüentam CMDs apresentam cifras mais expressivas do retorno às atividades
profissionais29.
O número de afastamentos do trabalho diminui quando a dor é tratada multi ou
interdisciplinarmente. Spanswick et al.(2006) 163 observaram que a assistência em
centros que adotaram modelos multi ou interdisciplinares de tratamento possibilitou
resultados mais satisfatórios quanto a reinserção de doentes com dor crônica nas
atividades sociais, familiares e profissionais, mesmo quando a duração do
afastamento foi prolongada. A percentagem de doentes que retorna ao trabalho após
tratamento multidisciplinar varia de 15% a 100%, (média de 50%)12,14. Turk(1996) 208,
após análise de várias publicações, concluiu que 67% dos indivíduos tratados em
CRDs retorna ao trabalho e apenas 24% dos tratados sem o enfoque multidisciplinar o
fez. Flor et al.(1992) 56 realizaram estudo meta-analítico que revelou que 43% dos
doentes tratados em programas multidisciplinares retorna ao trabalho, valor 2 vezes
superior ao que ocorre com os não tratados em tais programas.
Observou-se que, enquanto 78% dos indivíduos inativos estavam afastados do
trabalho e dos com metodologia convencional de tratamento, apenas 25%
mantiveram-se inativos após o tratamento; em CRDs o retorno ao trabalho ocorreu
em 24% dos doentes com dor crônica tratados convencionalmente e elevou-se para
67% nos tratados em CMDs. Um estudo meta-analítico envolvendo 65 publicações
demonstrou que mais de 43% dos doentes tratados em CMRs retornaram ao trabalho.
Flor et al.(1992) 56 observaram aumento dramático da atividade dos doentes tratados
em CMDs (melhora em 65%) em relação aos tratados convencionalmente (melhora de
35%). Concluiram que doentes tratados em CMDs apresentam 2 vezes mais
probabilidade de retornar ao trabalho que doentes tratados convencionalmente;
adicionalmente, 43% dos doentes voltaram a trabalhar após o tratamento. Há aumento
do retorno ao trabalho à medida que se prolonga ao acompanhamento; 60% dos
doentes retornaram ao trabalho após um ano de tratamento em CMDs e, 71%, após o
segundo ano. Na casuística de Peters et al.(1992) 139, 78% dos doentes que se
consideravam incapazes de autocuidado no domicílio, passaram a considerar-se
competentes 18 meses após o tratamento em CMDs; enquanto 25% dos doentes
tratados em CMDs, mantiveram-se inativos, o mesmo ocorreu em 58% dos doentes
tratados convencionalmente 18 meses após. Há redução da dor no momento da alta
em 14% a 60% dos doentes tratados em CMDs (a média de melhora de 20% a 30%).
O controle da dor pode manter-se satisfatoriamente em longo prazo, mas,
eventualmente, pode ocorrer recorrência; a intensidade da dor pode aumentar após a
alta em 14% a 38% dos doentes. Parece não haver alteração quanto ao uso de
analgésicos em doentes tratados convencionalmente. Cerca de 50% dos doentes que
procuraram CMDs usam opióides; após o tratamento em CMDs, 73% dos doentes
reduziram o seu consumo e 65% mantiveram-se sem eles um ano após a alta; de
acordo com Malec et al.(1981) 110, a maioria dos doentes que utiliza opióides deixou
de fazê-lo ao fim do tratamento; entretanto, durante o período de seguimento que
variou de seis meses a três anos, 23% voltaram a utilizá-los. Sturgis et al.(1984)168,
não observaram diferença na frequência de doentes usando ou não opióides dois anos
após o término do tratamento; a redução do uso da medicação observada ao final do
tratamento foi mantida durante seis a 12 meses. Painter et al.(1980) 132 observaram que
24 a 36 meses após o término do tratamento em CMDs apenas 45% dos doentes
requisitaram as compensações que recebiam previamente ao tratamento. Ocorreu
descontinuidade das compensações após tratamento em CMDs em 89% dos doentes
de Flor et al.(1992) 56. Em 80% dos doentes de Mayer et al.(1985) 117 tratados em
CMDs, as compensações trabalhistas haviam sido resolvidas um ano após o
tratamento, contrastando com o ocorrido em 68% dos tratados convencionalmente.
Somente 39% dos seus doentes tratados convencionalmente e que usufruíam
compensações trabalhistas retornaram ao trabalho 4 anos após a execução de cirurgia
na região lombar, ao passo que, 75% dos doentes com lombalgia crônica retornaram
ao trabalho após a alta dos CMDs; cerca de 1/4 destes doentes retornaram ao trabalho
em tempo integral. Os menores custos da assistência, o menor ganho com a
previdência social e o retorno ao trabalho deve ser somado à redução das despesas
necessárias para o treinamento de indivíduos que substituem os que se afastam.
CONCLUSÃO
A dor crônica exerce impactos negativos em diversos aspectos da vida dos indivíduos.
Há declínio significativo da funcionalidade, dos relacionamentos sociofamiliares e da
qualidade de vida nos indivíduos com dor.
Os tratamentos clínicos e farmacológicos dos indivíduos com dor devem ser
realizados de acordo com as com as características clínicas e psicossociais dos
indivíduos. Estimular a adoção de cuidados apropriados é fundamental para minorar o
sofrimento e melhorar a qualidade de vida.
Além da remoção das causas, vários são os medicamentos e procedimentos de
medicina fisiopsica comportamentais, ortopédicos e neurocirúrgicos funcionais
destinados ao tratamento da dor resultante de afecções musculoesqueléticas.
Os resultados dos programas multidisciplinares de tratamento da dor variam de
acordo com os critérios utilizados para avaliá-los (redução da dor, utilização dos
recursos dos serviços médicos e ou do uso de analgésicos, melhora da função e da
capacidade de trabalho)177,183. Apesar das diferenças metodológicas, muitos trabalhos
evidenciaram que a assistência em CMDs proporciona resultados melhores que
aqueles observados em clínicas sem este modelo de atuação multidisciplinar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Aaron LA, Patterson DR, Finch CP et al. The utility of a burn specific measure of
pain anxiety to prospectively predict pain and function: A comparative analysis.
Burns. 2001;27:329–34.
2. Abdi S, Datta S, Trescot A, Schultz D, Adlaka R, Atluri S et al. Epidural steroids
in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;
10: 185-212.
3. AbuRahma AF, Robinson Pa, Powell M, Bastug D, Boland JP. Sympathectomy for
reflex sympathetic dystrophy: factors affecting outcome. Ann Vasc Surg. 1994; 8(4):
372-379.
4. Ahles TA, Ruckdeschel JC, Blanchard EB. Cancer-related pain I: prevalence in an
out patient setting as a function of stage of disease and type of cancer. J Psychosom
Res. 1984; 28:115-119.
5. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klader-Moffett J, Kovascs F, et
al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back. Eur
Spine J. 2006; 15: S192-S300.
6. Andersson GBJ, Mekhail Na, block JE. Treatment of intractable discogenic low
back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy
(IDET). Pain Physician. 2006; 9: 237-248.
7. Apeldoorn AT, Ostelo RW, VanHelvoirt H, Fritz JM, Vet HCW, VanTulder MW.
The cost-effectiveness of a treatment-based classification system for low back pain:
design of a randomised controlled trial and economic evaluation. Bmc Musculoskelet
Disord. 2010;11:58.
8. Appledy D, Andersson G, Totta M. Meta-analysis of the efficacy and safety of
intradiscal electrodthermal therapy (IDET). Pain Med. 2006; 7(4): 308-316.
9. Armon C, Argoff C, Samuels J, Backnja M. Assessment: use of epidural steroid
injections to trat radicular limbosacral pain. Neurology. 2007; 68: 723-729.
10. Backonja M, Rowbotham MC. Pharmachological theray for neuropathic pain. In:
McMahon SB, Koltzenburg M, Wall Melzack’s R. Textbook of Pain. Elsevier; 2006.
p.1075-1083.
11. Barlas P, Lundenberg T. Transcutaneous electrical stimulation and acupuncture.
In: McMahon SB, Koltzenburg M, Wall Melzack’s R. Textbook of Pain. Elsevier;
2006. p.583-589.
12.Barnsley L, Lord S, Wallis B, Bogduk N. Lack of effect of intraarticular
corticosteroids for chronic pain the cervical zygapophyseal joints. N Engl
Med. 1994: 330: 1047-1050.
13. Baron R Complex regional pain syndromes. In: McMahon SB, Koltzenburg M.
editors, Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Elsevier; 2006. p.1011-1027.
17. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: a selective review.
J Psychosomatic Res. 1989; 33:121-131.
15. Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome. Stannard C, Kalso E,
Ballantyne J, Evidence-Based Chronic Pain Management. Blackwell Publishing;
2001.
16. Bogkuk N. Bisphosfonates. In: Schmidt RF, Willis WD , editors.; Encyclopedia of
Pain. Berlin: Springer-Verlag; 2007. P.164-165.
17. Bonica JJ – Postoperative pain. In: Bonica JJ (ed), The management of pain, Ed
2. Vol 1, Philadelphia : Lea & Febiger; 1990. p.461-480.
18. Bonica JJ, Teitz C – Pain due to musculoskeletal injuries (including sports
injuries). In: Bonica JJ (ed), The management of pain, 2nd Ed, Vol 1, Philadelphia:
Lea & Febiger; 1990.
19. Bouhassira D, Danziger N, Attal N, Guirimand F. Comparison of the pain
suppressive effects of clinical and experimental painful conditioning stimuli. Brain.
2003; 126:1068-1078.
20. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of
chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;
136: 380-7.
21. BRASIL. Ministério de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Mortalidade Brasil,
Brasília; 1994.
22. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic
pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10:
287-333.
23. Browning R, Jackson JL, O'Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a metaanalysis. Arch Int Med. 2001;161:1613-20.
24. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A et al. Randomized
clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in
patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine. 2009; 28(17): 19131921.
25. Calvillo O, Racz GB, Didie J. Neuroaugmentation in the treatment of complex
regional pain syndrome of the upper extremity. Acta Orthop Belg. 1998; 64: 57-63.
26. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H. et al. EULAR evidence-based
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis.
2008; 67(4):536-541.
27. Casimiro l, Bousseau L, Milne S. et al. Acupuncture and electroacupuncture for
the treatment of RA (Cochrane review). In:. Cochrane Library, issue 3, Uptodate
software, Oxford, 2003.
28. Casimiro l. et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;n.3 CD003787.
29. Cassisi JE, Sypert GW, Salamon A. et al. Independent evaluation of a
multidisciplinary rehabilitation program for chronic low back pain. Neurosurgery.
1989;25:877-883.
30. Castagnera L, Maurette P, Pointillart V, Vital J, Erny P, Senagas J. Long-term
results of cervical epidural steroid injection with and without morphine in chronic
cervical radicular pain. Pain. 1994; 58: 239-243.
31. Cavalcante VO, Rocha RO, Teixeira MJ. Agentes anestésicos e toxina botulínica
no tratamento da dor. In: Teixeira MJ, Braun Fo JL, Marquez JO, Lin TY, editores.
Dor: Contexto Interdisciplinar. Cap 57, Curitiba: Editora Maio; 2003. p.725-738.
32. Cavalcante VO, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/3551645938993132" \t
"blank"Rocha RO, Teixeira MJ, Seixas MF. Agentes anestésicos no tratamento da
dor. In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS (org.). Dor síndrome dolorosa
miofascial e dor músculo-esquelética. São Paulo: Roca; 2008. p. 581-594.
33. Center for Disease Control and Prevention. Public health and aging: projected
prevalence of self-reported arthiritis or chronic joint symptoms among persons aged
≥65 years – United States, 2005-2030. MMWR Morb Mortal WKLY Rep; 2003.
52(21):489-91.
34. Cepeda MS, Lau J, Carr B. Defining the therapeutic role of local anesthetic
sympathetic blockade in complex regional pain syndrome: a narrative and systematic
review. Clin J Pain. 2002; 18(4): 216-233.
35. Chapmam C R, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracey RH, Reading AE –
Pain measurement: an overview. Pain. 1985; 22:1-31.
36. Choiniere M, Auger FA, Latarjet J: Visual analogue thermometer: A valid and
useful instrument for measuring pain in burned patients. Burns. 1994;20: 229–35.
37. Chung B, Wiley JP. Extracorporeal shockwave therapy: a review. Sports Med.
2002;32(13): 851-65.
38. Cohen SP, Larkin T, Abdi S, chang A, Stojanovic MP. Risk factors for failure
and complications of intradiscal electrothermal therapy: a pilot study. Spine. 2003;
28(11): 1142-1147.
39. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar
zygapophysial (facet) join pain. Anesthesiology. 2007; 106: 591-614.
40. Cosentino RCM. Hipnose no tratamento da dor crônica. . In: Teixeira MJ, Yeng
LT, Kaziama HHS (org.). Dor síndrome dolorosa miofascial e dor músculoesquelética.. São Paulo: Roca; 2008. p. 571-576.
41. Creamer, Love-Joness. Pain associated with rheumatoid arthritis. In: stannard C,
Kalso E, Ballantyne I, editors, Evidence-Based Chronic Pain Management. Blackwell
Publishing 2001;
42. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et al. EFNS guidelines on neurostimulation
therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol. 2007;14:952-970.
43. Cutler RB, Fishbain DA, Rosomoff HL. et al. Does non-surgical pain center
treatment of chronic pain return patients to work? A review and meta-analysis of the
literature. In: Abstracts: 7th World Congress on Pain. Seattle: IASP Publications;
1993. p.601-602.
44. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of
illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008. 8; 8–20.
45. Dagenais S, Roffey DM, Wai EK, Haldeman S, Caro J. Can cost utility
evaluations inform decision making about interventions for low back pain? Spine J
2009; 9(11):944-957.
46. Dahmen GP, Meiss L, Nam VC et al. Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter Extracta Orthopaedica. 1992;
15:25-28.
47. Dashfield A, Taylor M, Cleaver J, Farrow D. Comparison of caudal steroid
epidural with targeted steroid placement during spinal endoscopy for chronic sciatica:
a prospective, randomized, double-blind trial. Br J Anaesth. 2005; 94(4): 514-519.
48. de Andres J, van Buyten JP. Neural modulation by stimulation. Pain Pract. 2006;
6(1): 39-45.
49. deio
50. Dolan AL, Ryan PJ, Arden NK, Statton R, Wedley JR, Hamann W, et al. The
value of SPECT scans in identifying back pain likely to benefit from facet join
injection. Br J Rheumatol 1996; 35: 1269-1273.
51. Dreyfus P, Dreyer S. Lumbar zygapophysial joint (facet) injections. Spine
J. 2003; 3: 50S-9S.
52. Drouot X, Nguyen JP, Peschanski M, Lefaucheur JP. The antalgic efficacy of
chronic motor cortex stimulation is related to sensory changes in the painful zone.
Brain. 2002; 125: 1660-1664.
53.Figueiró JAB, Teixeira MJ. Reações comportamentais desencadeadas pela dor.
Rev Med. 73: 67-68, 1995.
54. Finlay IG, Mason MD, Shelley M. Radio-isotopes for the palliation of metastatic
bone cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2005; 6: 392-400.
55. Finnerup NB, Baastrup C, Jensen TS. Anticonvulsants in the management of
chronic pain. Clinical Pain Management: A Practical Guide. Wiley-Blackwell. In:
Lynch ME, Craig KD, Peng PWH, editors; 2011 p.121-127.
56. Flor H, Frydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment
centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49:221-30.
57. Fredman B, Num MB, Zohad E, Iraqi G, Shapiro M, Gepstein R et al . Epidural
steroid for treating “Failed back surgery syndrome/’: is fluoruscopy really
necessary? Reg Anesth Pain Med. 1999; 88: 367-372.
58. Freeman BJ. IDET: a critical appraisal of the evidence. Eur Spine J 2006; 15:
S448-457.
59. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CMJ, Hall DJ, Chappe DCL. A randomized,
double-blind, controlled trial. Intradiscal electrothermal therapy versus placebo for
the treatment of chronic discogenic low back pain.Spine. 2005; 30(21): 2369-2377.
60. Fregni F, Boggio PS, Lima MC, Ferreira MJ, Wagner T, Rigonatti SP, Castro
AW, Souza DR, Riberto M, Freedman SD, Nitsche MA, Pascual-Leone A. A shamcontrolled,phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of
centralpain in traumatic spinal cord injury. Pain. 2006; 122: 197-209.
61. French SD, Cameron M, Walker BF et al. A Cochrane review of superficial heat
or cold for low back pain. Spine. 2006;31(9):998-1006.
62. Gallagher J, Petriccione DVP, Wedley J, Hamann W, Ryan P, Chikanza I. et
al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a
prospective controlled double-blind study to assess its efficacy. Pain Clin 1994; 7:
193-198.
63. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Gregoire MC, Lavenne F, Le Bars D,
Convers P; Mauguire F, Sindou M, Laurent B. Electrical stimulation of motor cortex
for paincontrol: a combined PET-scan and electrophysiological study. Pain. 1999; 83:
259-73.
64. George MS, Belmaker RH. In:Transcranial Magnetic Stimulation in
neuropsychiatry. George M.S and, Belmaker RH. Washington DC: American
Psychiatric Press, 2000.
65. George MS, Nahas Z, Kozel A, et al. Mechanics and current state of transcranial
magnetic stimulation. CNS spectrums. 2003 8:496-512.
66. Gibson JNA, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001352. DOI:
10.1002/14651858.CD001352.pub3.
67. Grabow TS, T PK, Srinivasa N. Raja M. Spinal cord stimulation for complex
regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the literature. Clin J
Pain. 2003; 19: 371-383.
68. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being. A
World Health Organization study in primary care. JAMA. 1998;280: 147-151.
69. Habibi S, Coursin DB – Assessment of sedation analgesia, and neuromuscular
blockade in the perioperative period. Int Anesth Clin. 1996; 34: 215-241.
70. Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, Rahman S. Spinal cord stimulation in
sympathetically maintained complex regional pain syndrome type I with severe
disability. A prospective clinical study. Eur J Pain. 2005; 9: 363-373.
71. Hauser W, Barnardy K, Uceyler: N et al. 2009 Treatment of fibromyalgia
syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA. 301: 198-209.
72. Häuser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia
syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled
trials.Pain. 2009; 145: 69-81.
73. Häuser W,Kühn-Becker H,von Wilmoswky H,Settan M,Brähler E,Petzke F
. HYPERLINK
"http://www.netmed.com.br/pubmed/abstract.php?bd=pubmed&submit=y&eword=H
auser+W&ids=21536230"Demographic and clinical features of patients with
fibromyalgia syndrome of different settings: a gender comparison. Gend Med. 2011;
8:116-25 .
74. Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. 1999; 15:
167–84
75. Hettiaratchy S, Papini R.Initial management of a major burn: Ioverview. BMJ.
2004; 328:1555-1557.
76. Hogan QH, Abram SE. Neural blockade for diagnosis and prognosis: a
review. Anesthesiology 1997; 86: 216-214.
77. Holder LE, Machin JL, Asdourian PL, Links JM, Sexton CC. Planar and highresolution SPECT bone imaging in the diagnosis of facet syndrome. J Nucl
Med. 1995; 36(1): 37-44.
78. Jadad AR, Carroll D, Glynn CJ, MCQuay HJ. Intravenous regional systematic
blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy: a systematic review and a
randomized, double-blind crossover study. J Pain Symptom Manage. 1995; 10(10):
13-20.
79. Jahangiri M, Jayatunga AP, Bradley JWP et al. Prevention of phantom pain after
major lower limb amputation by epidural infusion of diamorphine, clonidine and
bupivacaine. Ann Royol Coll Surg Engl. 1994; 76: 324-326.
80. Janes R, Saarto T. Oncologic therapy in cancer pain. Stannard C, Kalso E,
Ballantyne J. editors, Evidence-Based Chronic Pain Management. Blackwell
Publishing; 2010.
81. Johannes CB, Le TK, Zhou X, Johnston JA, Dworkin RH. The Prevalence of
Chronic Pain in United States Adults: Results of an Internet-Based Survey. Pain.
2010: 1230-1239.
82. Johnson M, Bogduk N. Muscle Relaxants. In: Schmidt RF, Willis WD , editors.;
Encyclopedia of Pain. Berlin: Springer-Verlag; 2007. p.1226-7.
83. Kao CC, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg. 2000; 101:2482-2493.
84. Kemler MA, van Kleef M, de Vet H, Riijks C, Furnee CA, et al. Spinal Cord
simulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J
Med. 2000; 343: 618-624.
85. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter L. Efficacy of epidural steroid injections for
low back pain and aciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain.
1995; 63: 279-288.
86. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Clinical review. Diagnosis and treatment
of low back pain. BMJ. 2006; 332: 1430-4
87. Kornick C, Kramarich S, Lamer T, Sitzman B. Complications of lumbar facet
radiofrequency denervation. Spine 2004; 29: 1352-1354.
88. kou
89. 89. Kudo P, Dainty K, Clarfield M. et al. Randomized, placebo-controlled,
double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an
extracoporeal shockwave therapy (ESWT) device: a North American confirmatory
study. J Orthop Res. 2006;24(2): 115-23.
90. 90. Ferreira KASL, Kimura M, Teixeira M J. HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16761128"The WHO analgesic ladder for
cancer pain control. HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16761128"
\o "Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of
Supportive Care in Cancer."Support Care Cancer. 2006;14(11):1086-93.
89. Lefaucheur J.P, Drouot X, Keravel Y, Nguyen JP. Pain relief induced by
repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex. Neuroreport. 2001,
12: 2963-2965.
90. Lefaucheur J.P., Attal A., Ahdab R., Ciampi de Andrade D., Fregni F., Khedr
E.M.,Nitsche M., Paulus W.: The use of repetitive transcranial magnetic stimulation
(rTMS )and transcranial direct current stimulation (tDCS) to relieve pain. Brain
Stimulation.2008, 1: 337-344.
91. Lefaucheur JP, Drouot X, Cunin P, Bruckert R, Lepetit H, Creange A,
WolkensteinP, Maison P, Keravel Y, Nguyen JP. Motor cortex stimulation for the
treatment of refractory peripheral neuropathic pain. Brain. 2009; 132: 1463-1471.
92. Lehmann J F, Lateur BJ. Ultrasound, shortwave, microwave, superficial heat and
cold in the treatment of pain, In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of Pain, Ed
2, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p. 932-941.
93. Lin CWC, Haas M, Maher CG, Machado LAC, Van Tulder MW. Costeffectiveness of general practice care for low back pain: a systematic review. Eur
Spine J. 2011.
94. Lin TY. Distrofia simpático-reflexa e causalgia. Estudo clínico e terapêutico
Dissertação (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; 1995. 299 p.
95. Lin TY. Avaliação de um programa educacional multidisciplinar em doentes
com distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho (DORT). Tese
(Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2003.
234 p.
96. Lin TY, Kaziyama HHS, Teixeira MJ. Síndrome dolorosa miofascial e
fibromialgia. In: Siqueira JTT, Teixeira MJ, editores. Dor Orofacial: Diagnóstico,
terapêutica e qualidade de vida. Curitiba: Editora Maio; 2001. p.405-430.
97. Lin TY, Kaziyama HHS, Teixeira MJ. Síndrome dolorosa miofascial. Rev Med
2001;80:94-110.
98. Lin TY, Teixeira MJ, Botteon MC et al. Medicina física e reabilitação em
pacientes com dor crônica. Dor: princípios e prática. In: Alves ON, Costa CMC,
Siqueira JTT. et al , editores.. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.975-996.
99. Lin TY, Teixeira MJ, Fischer AA, Heráclito BGF, Imamura ST, Azze RJ et al.
Work Related Musculosketal Disorders. Phys Med Rehab Clin North Am. 1997;13117.
100. Lin TY, Teixeira MJ, Ribeiro AL, Samuelian C. Avaliação dos Doentes com
Dor. Rev Centro de Estudos da Dor – HC-FMUSP. 2005;4:p.5-11.
101. Lin TY, Teixeira MJ, Stump P et al. Medicina física e reabilitação em doentes
com dor crônica. In: Teixeira MJ, Figueiró JAB, Dor: epidemiologia, fisiopatologia,
avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Editora. Moreira Junior;
2001. p.131-140.
102.
103. Lin TY, Teixeira MJ, Zakka TR, Maia AM, Murari MF, Dardin L. The topical
use of amitriptiline and lidocaine for the treatment of chronic neuropathic pain. Eur J
Pain. 2007; 11:S80.
104. Loduca A. Um estudo sobre a compreensão psicológica da adesão ao tratamento
na Clínica de Dor. Tese (Doutorado). São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de
São Paulo. 2007.178 p.
105. Lord S, Barnsley L, Wallis B, McDonald G, Bogduk N. Percutaneous
radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal joint pain. N Engl J
Med. 1996; 335: 1721-1726.
106. Maarrawi J, Peyron R, Mertens P, Costes N, Magnin M, Sindou M, Laurent
B,Garcia-Larrea L. Motor cortex stimulation for pain control induces changes in
theendogenous opioid system. Neurology. 2007; 69: 827-834.
107. Maarrawi J, Peyron R, Mertens P et al. Motor cortex stimulation for pain control
induces changes in the endogenous opioid system. Neurology. 2007;69:827-834.
108. Malay DS, Pressman MM, Assili A et al. Extracorporeal shockwave therapy
versus placebo for the treatment of chronic proximal plantar fasciitis: results of a
randomized, placebo-controlled, double-blinded, multicenter intervention trial. J Foot
Ankle Surg. 2006;45(4):196-210.
109. Malec J, Cayner JJ, Harvey RF et al. Pain management: long-term follow-up of
an inpatient program. Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:369-372.
110. Manheimer E, Linde K, Lao L et al. MD Meta-analysis: Acupuncture for
osteoarthritis of the knee. Ann Int Med. 2007;146(12):868-877.
111. Mantyselka P, Kumpusalo E, Ahonen R, Kumpusalo A, Kauhanen J, Viinamaki
H,Halonen P, Takala J Pain as a reason to visit the doctor: a study in finnish primary
health care. Pain. (2001) 89: 175-180.
112. Marcolin MA. Estimulação magnética transcraniana. Rev de Psiquiat Clíni.
2004; 31(5):209,.
113. Marquez S, Turley JJ, Peters WJ. Neuropathy in burn patients. Brain. 1993;116
(pt 2):471–83.
114. Martin DP, Sletten CD, Williams BA et al. Improvement in fibromyalgia
symptoms with acupuncture: results of a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc.
2006;81(6):749-757.
115. Max MB et al. PrincipIes of analgesic use in the treatment of acute pain. 2ª ed.
American Pain Society; 1993. 41 p.
116. Mayer TG, Gatchel JJ, Kishimo N. Objective assessment of spine function
following industrial injury: a prospective study with comparison group and one-year
follow-up. Spine. 1985;10:484-493.
117. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract
Res Clin Rheumatol. 2007; 21(3):403-25.
118. McGuirk NB. Pain research and clinical management. Medical management of
acute and chronic low back pain. An evidence–based approach. Amsterdam: Elsevier;
2002. 13:224.
119. McQuay H, Carroll D, Jadad AR et al. Anticonvulsant drugs for management of
pain: a systematic review. Br Med J. 1995;311:1047-1052.
120. McQuay HJ, Tramer M Nye BA et al. A systematic review of antidepressants in
neuropathic pain. Pain. 1996;68:217-227.
121. Meier T, Wasner G, Faust M. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the
treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Pain. 2003;106:151-158.
122. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ et al. Pain terms: a list with definitions
and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on Taxonomy. Pain.
1979;6:249-252.
123. Migita K, Uozumi T, Arita K, Moden S. Transcranial magnetic coil stimulation
ofmotor cortex in patients with central pain. Neurosurgery. 1995; 36: 1037–1040.
124. Mirza SK, Deyo RA. Systematic Review of Randomized Trials Comparing
Lumbar Fusion Surgery to Nonoperative Care for Treatment of Chronic Back Pain.
Spine. 2007; 32 (7); 816–823.
125. National Center for Health Statistics. (2006) Health, United States, 2006 with
Chartbook on Trends in the Health of Americans. National Center for Health
Statistics. Hyattsville MD.
126. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW et al. Injection therapy for subacute and
chronic benign low back pain. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Update Software,
Oxford.
127. Nikolajsen L. Phantom limb pain. In: Stannard C, Kalso E, Ballantyne J.
Blackwell, editors Publishing; 2001.
128. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus
repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled
trial. Neurosurgery. 2005; 56(1): 98-107.
129. Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L, Brunon J, Laurent B, Sindou M, Mertens P.
Motorcortex stimulation for refractory neuropathic pain: four year outcome and
predictors of
efficacy. Pain.
2005; 118(1-2):43-52.
130. Oakley J, Weiner R. Spinal cord stimulation for complex regional pain
syndrome: a prospective study of 19 patients at two centers. Neuromodulation.
1999; 2: 47-50.
131. Painter JR, Seres J, Newman RI. Assessing benefits of the pain center: why some
patients regress. Pain. 1980;8:101-113.
132. Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K et al. Safety of rapid-rate
transcranialmagnetic stimulation in normal volunteers. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol. 89:120-30, 1993.
133. Passard A, Attal N, Benadhira R, Brasseur L, Saba G, Sichere P, Perrot S, Januel
D, Bouhassira D. Effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation of
the motor cortex on chronic widespread pain in fibromyalgia. Brain. 2007;130: 266170.
134. pastu
137. Pauza KJ, Howell S, Dreyfus P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. A
randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the
treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004; 4: 27-35.
136. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of
surgery. Anesthesiology. 2000; 93: 1123-1133.
137. Perkins FM. Hip and knee arthospasty: failures among the successes. Pain.
2010.
138. Peters J, Large RG, Elkind G. Follow-up results from a randomized controlled
trial evaluating in- and out patient pain management programs. Pain. 1992;50:41-50.
193. Picarelli H, Teixeira MJ, Andrade DC,Myczkowski ML, Luvisotto TB, Yeng
LT, Fonoff ET, Pridmore S, Marcolin MA. Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulationis efficacious as an add-on to pharmacological therapy in Complex
Regional PainSyndrome (CRPS) type I patients. EFIC 2009, Oral Prsentation, Lisboa,
Portugal.
140. Pimenta CAM, Teixeira MJ.Questionário de Dor McGill: Proposta de adaptação
para a Língua Portuguesa. Rev Esc Enf USP. 1996;30:473-83.
141. Pinzur Ms, Gupta P, Pluth T, Vrbos L. Continuous post-operative infusion of a
regional anesthetic after an amputation of the lower extremity. J Bone Joint
Surg. 1996; 78-A: 1501-1505.
142. Pleger B, Janssen F, Schwenkreis P et al. Repetitive transcranial magnetic
stimulationof the motor cortex attenuates pain perception in complex regional pain
syndrome type I. Neurosci Lett. 2004; 356:87-90, 2004.
143. Pomeranz B, Stux G. Acupuncture. Textbook and Atlas. Berlin: Springer-Verlag;
1987.
144. Raja SN, Haythornethwaite JA, Pappagallo M et al. Opioids versus
antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial.
Neurology. 2002;59:1015-1021.
147. Raskin J, Wang F, Pritchett YL et al. Duloxetine for patients with diabetic
peripheral neuropathic pain: 6-month open-label safety study. Pain Med.
2006;7(5):373-85.
146. Rauck RL, Eisenach JC, Jackson K, Young LD, Southern J. Epidural clonidine
treatment for refractory reflex sympathetic dystrophy. Anesthesiology. 1993; 79(6):
1163-1169; discussion 27A.
147. Ready LB, Edwards WT. Management of acute pain: a practical guide. Seattle:
IASP Press; 1992. p. 26-33
148. Riew KD, Yuming Y, Gilula L, Bridwell K, Lenke L, Lauryssen C et al. The
effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular
pain: A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J bone Joint Surg
(Am). 2000; 82-A(11): 1589-1593.
149. Rizzo M, Balderson SS, Harpole DH, Levin LS. Thoracospic sympathectomy in
the management of vasomotor disturbances and complex regional pain syndrome of
the hand. Orthopedics. 2004; 27(1): 49-52.
150. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L et al. Thermoterapy for treating rheumatoid
arthritis. Cochrane Database Syst Rev; 2002. 25/11/2002, disponível
em: www.cochrane.org.
151. Rowbotham MC, Fields HL. Topical lidocaine reduces pain in post-herpetic
neuralgia. Pain. 1989;38:297-301.
152. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E, Ravaud P. Efficacy
of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhuma. 1999; 66: 79-85.
153. Saal JS, Saal JA. Management of chronic discogenic low back pain with a
thermal intradisal catheter: a preliminary report. Spine. 2000; 25: 382-388.
154. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database
Syst Rev 4:CD005454. http://www.thecochranelibrary.com; 2009.
155. Scanlon G, Moeller-Bertram T, Romanowsky S, Wallace M. Cervical
transforaminal epidural steroid injections. Spine. 2007; 32(11): 1249-1256.
156. Schofferman J, Kine G. Effectiveness of repeated radiofrequency neurotomy for
lumbar facet pain. Spine. 2004; 29: 2471-2473.
157. Schott GD. Interrupting the sympathetic outflow in causalgia and reflex
sympathetic dystrophy. BMJ. 1998; 316(7134): 792-793.
158. Schwartzman RJ, Liu JE, Smullens SN, Hyslop T, Tahmoush AJ. Long-term
outcome following sympathectomy for complex regional pain syndrome type 1
(RSD). J Neurol Sci. 1997; 150(2): 149-152.
159. Shlay JC, Chaloner K, Max MB et al. Acupuncture and amitriptyline for pain
due to HIV-related peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Terry Beirn
Community Programs for Clinical Research on AIDS. J Am Med Ass.
1998;280(18):1590-1595.
160. Simmons TJW, Avant WS, Demski J et al. Determining successful pain clinic
treatment through validation of cost effectiveness. Spine. 1988;13:34-24.
161. Smith Tj, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL et
al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with
comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drugrelated toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002; 20: 4040-4049.
162. Spanswick CC, Parker H. Clinical content of interdisciplinary pain management
programmes. In: Main CJ, Spaswick CC. , editors.. Pain management: an
interdisciplinary approach. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.255-65.
163. Stav A, Ovadia L, Sternberg A, Kaadan M, Weksler N. Cervical epidural steroid
injection for cervicobrachialgia. Acta Anaesth Scand. 1993; 37: 562-566.
164. Sternbach RA. Survey of pain in the United States: the nuprin pain report. Clin J
Pain. 1986;1:49-53.
165. Stojanovic MP, Vu T, Caneris O, Slezak J, Cohen SP, Sang CN. The role of
fluoroscopy in cervical epidural steroid injections. Spine. 2002; 27(5): 509-514.
166. Stovner LJ, Kolstad F, Helde G. Radiofrequency denervation of facet joints C2C6 in cervicogenic headache: a randomized, double-blind, sham-controlled
study. Cephalagia. 2004; 24: 821-830.
167. Sturgis ET, Schaefer CA, Sikora TL. Pain center follow-up study of treated and
untreated patients. Arch Phys Med Rehabil. 1984;65:301-303.
168. Taylor RS, van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex
regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost-effectiveness
literature and assessment of prognostic factors.Eur J Pain. 2006; 10: 91-101.
169. Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and
refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a
systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006; 31(4S): S13S19.
170. Teixeira MJ. Tratamento Neurocirúrgico da Dor. In: Raia AA, Zerbini EJ,
editores. Clínica Cirúrgica Alípio Correa Netto. São Paulo: Sarvier; 1988. Cap 62,
p.541-572.
171. Teixeira MJ - Aspectos gerais do tratamento da dor. Rev Med. 1997; 76: 46-47,
172. Teixeira MJ. Tratamento cirúrgico funcional da dor. In: Teixeira MJ; Figueiró
JAB, organizadores, Dor, epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes
dolorosas e tratamento. São Paulo: Moreira Jr; 2001. p. 169-192.
173. Teixeira MJ. Dor no doente com câncer. In: Teixeira MJ, Braun Fo JL, Marquez
JO, Lin TY, editores. Dor: Contexto Interdisciplinar. Curitiba: Editora Maio; 2003.
Cap 21, p.327-341.
174. Teixeira MJ. Caracterização e resultado do tratamento da dor em doentes com
avulsões plexulares. Tese de Livre docência. São Paulo: Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo; 2006. 304p.
175. Teixeira MJ. Analgésicos Antiinflamatórios Não-esteroidais. In: Manoel
Jacobsen Teixeira. . Dor Manual para o Clínico. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 69-76.
176. Teixeira MJ. Organização e implantação de um serviço de dor: Constituição da
equipe e recursos materiais. In: Teixeira MJ, editor. Dor: manual para o clínico. São
Paulo: Ed. Atheneu 2006; 51:495-501.
177. Teixeira.
178. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT,
Teixeira MJ (Org.). Fisiopatologia da dor. Porto Alegre: Artmed; 2009, p. 145-175.
179.
Teixeira
MJ,
Amorim
RLOA, HYPERLINK
"http://lattes.cnpq.br/2644459955803952" \t "blank"Fonoff ET. Tratamento
neurocirúrgico funcional ablativo da dor. In: Vale O, Costa CMC; Siqueira JTT,
Teixeira MJ, editor. Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 12191236.
180. Teixeira MJ, Biela L, Teixeira WGJ, Andrade DCA. Tratamento farmacológico
da dor músculo-esquelética. Rev Med. 2001; 80(1):179-244.
181. Teixeira MJ, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/3372423377980891" \t
"blank"Correa CF, Pimenta CAM. Dor - Conceitos Gerais. Primeiro Estudo Máster de
Dor. São Paulo: Limay; 1994. 72 p.
182. Teixeira MJ, Figueiró JAB, Lin TY, Pimenta CAM. Tratamento Mutidisciplinar
do Doente com Dor. In:Teixeira MJ et al., (organizedor.). Dor. Um estudo
multidisciplanar. São Paulo: Summus, 1999. p. 87-139.
183. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Epidemiologia da Dor. In: Teixeira MJ, edter, Dor:
Conceitos Gerais, São Paulo: Limay; 1994. p.57-61.
184. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Avaliação do doente com dor. In: Teixeira MJ,
Figueiró JAB, editores. Dor, Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes
dolorosas e tratamento. Cap 5 São Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 2001. p.58-68.
185. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Lin TY, Figueiró JAB. Assistência ao doente com
dor. Rev Medicos. 1998;1:105-110.
186.
Teixeira
M.J,
Shibata
MK,
Mattos
CAM, HYPERLINK
"http://lattes.cnpq.br/3372423377980891" \t "blank"Correa CF. Dor no Brasil Estado Atual e Perspectivas. São Paulo: Limay, 1995. 196 p.
187. Teixeira MJ, Teixeira WGJ. Princípios gerais da terapêutica da dor aguda e
crônica. In: Teixeira MJ, editor. Dor: manual para o clínico. São Paulo: Editora
Atheneu; 2006. Cap 6, p.59-63.
188. Teixeira MJ, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/7811853262521397" \t
"blank"Teixeira WGJ. Bases do Tratamento Farmacológico da Dor. In: Teixeira MJ,
organizedor. Dor Manual para o Clínico. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 65-68.
189. Teixeira MJ, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/7811853262521397" \t
"blank"Teixeira WGJ. Epidemiologia da Dor Músculo-esquelética. In: Teixeira MJ,
Yeng LT, Kaziama HHS, editores. Dor síndrome dolorosa miofascial e dor músculoesquelética. 1 ed. São Paulo: Roca; 2008. p. 1-14.
190. Teixeira MJ, Teixeira WGJ. Analgésicos antiinflamatórios não esteroidais. In:
Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS, editor. Dor: Síndrome dolorosa miofascial e
dor músculo-esquelética. São Paulo: Editora Roca; 2006. p.427-436.
191. Teixeira MJ, Teixeira WGJ. Opióides no tratamento da dor não relacionada ao
câncer. In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS (editores). Dor: Síndrome dolorosa
miofascial e dor músculo-esquelética São Paulo: Roca; 2006. p.437-458.
192. Teixeira MJ, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/7811853262521397" \t
"blank"Teixeira WGJ. Tratamento neurocirúrgico funcional da dor músculoesquelética. In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS (org.). Dor síndrome dolorosa
miofascial e dor músculo-esquelética. São Paulo: Roca. 2008, p. 595-604
193. Teixeira MJ, Teixeira WGJ, Fonoff ET. Tratamento cirúrgico funcional da dor.
Rev Med. 2004;83(3-4):114-140.
194. Teixeira MJ, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/7811853262521397" \t
"blank"Teixeira WGJ, Santos FPS, Andrade DCA, Bezerra Sl, Figueiró
JAB, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/8783889341500491" \t "blank"Okada M.
Epidemiologia clínica da dor músculo-esquelética. Dor músculo-esquelética. Rev
Med. 2001; 80\; 1-21.
195. Teixeira MJ, Teixeira WGJ, Viceiros VP. Princípios gerais de tratamento da dor
músculo-esquelética. Rev Med, 2001;80:170-178.
196. Teixeira MJ, Valle LBS, Teixeira WGJ. Medicação adjuvante no tratamento da
dor músculo-esquelética. In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS (org.). Dor:
Síndrome dolorosa miofascial e dor músculo-esquelética. São Paulo: Editora Roca;
2006. p.483-508.
197. Teixeira MJ, Yeng LT. Avaliação da Dor. In: Teixeira MJ editora. Dor Manual
para o Clínico. São Paulo: Atheneu; 2006. p.25-38.
198. Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HH. Fisiopatologia da dor músculo-esquelética.
In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS, editores. Dor síndrome dolorosa
miofascial e dor músculo-esquelética. São Paulo: Roca; 2008; p. 53-66.
199. Tengan SK, HYPERLINK "http://lattes.cnpq.br/8783889341500491" \t
"blank"Okada M, Teixeira MJ. Tratamento psicológico da dor. . In: Teixeira MJ,
Yeng LT, Kaziama HHS, editores. Dor síndrome dolorosa miofascial e dor músculoesquelética. São Paulo: Roca; 2008. p. 557-562.
200. Thimineur MA, Kravitz E, Vodapally MS. Intrathecal opioid treatment for
chronic non-malignant pain: a 3-year prospective study. Pain. 2004; 109: 242-249.
201. Thomas C, Brazeal B, Rosenberg L et al. Phantom Limb Pain in Pediatric Burn
Survivors. Burns. 2003; 29:139-142.
202. Thomas J, Charles F. Pharmacologic therapies for pain. In: Von Roenn JH, Paice
JÁ, Preodor ME, editors. Current Diagnosis & Treament of Pain. McGraw-Hill:
2006;21-37.
203. Trescot A, Chopra P, Abdi S, Datta S, Schultz D. Systematic review of
effectiveness and complications of adhesiolysis in the management of chronic spinal
pain: an update. Pain Physician. 2007; 10: 129-146.
204. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S. Chronic
motorcortex stimulation for the treatment of central pain. Acta Neurochir Suppl.
1991; 52:137–9.
205. Turk DC, Meichenbaum D. A cognitive-behavioral approach to pain
management. In: Wall PD, Melzack R (editors). Textbook of Pain, Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1994; p.1337-1348.
206. Turk DC, Theodore BR. Epidemiology and economics of chronic and recurrent
pain. Clinical Pain Management: A Practical Guide. Wiley-Blackwell; 2010 p.6-13.
207. Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain center in the treatment of chronic
pain. In: Cohen MJM, Campbell JN, editors. Pain treatment center at a crossroads: A
pratical and Conceptual Reappraisal, Progress in Pain Research and Management.
Seattle: IASP Press. 1996;7:257-273.
208. Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal cord stimulations for
patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a
systematic review of effectiveness and complications. Pain. 2004; 108: 137-147.
209. Ty TC, Melzack R, Wall PD. Acute trauma. In: Wall PD, Melzack R, editors,
Textbook of Pain, 3rd ed, cap 2 Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 209-214.
210. Uceyler N, Hauser W, Sommer C. A systematic review of the effectiveness of
treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 2008; 59:
1279-98.
211. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WJJ et al. Antidepressants for non-specific
low back pain (Review). Cochrane Database Syst Rev 1: CD001703. HYPERLINK
"http://www.thechranelibrary.com"http://www.thechranelibrary.com; (2008).
212. Urrutia G, Kovacs F, Nishishinya MB, Olabe J. Percutaneous
thermocoagulation intradiscal techniques for discogenic low back pain. Spine. 2007;
32(10): 1146-1154.
213. van Hilten Bj, van de beek WJ, Hoff JI, Voormolen JH, Delhaas EM. Intrathecal
baclofen for the treatment of dystonia in patients with reflex sympathetic dystrophy. N
Engl J Med. 2000; 343(9): 625-630.
214. van Tulder M, Koes B. Low back pain. In: McMahon SB, Koltzenburg M,
editors. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Elsevier; 2006. p.699-708.
215. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al. Muscle relaxants for nonspecific
low back pain: A systematic review within the framework of the cochrane
collaboration. Spine. 2003;28:1978-1992.
216. Vogelsang J, Finkenstaedt M, Vogrlsang M, Markakis E. Recurrent pain after
lumbar discectomy: the diagnostic value of epidural scar on MRL. Eur Spine J. 1999;
8: 475-479.
217. Waddel G. The back pain evaluation. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1998.
218. Wang CJ, Wang FS, Yang KD et al. Long-term results of extracorporeal
shockwave treatment for plantar fasciitis. Am J Sports Med. 2006;34(4):592-6.
219. Wang SM, Kain ZN, White PF. FANZCA. Acupuncture analgesia: II. Clinical
Considerations. Anest Analg. 2008;106(2):611-621.
220. Watson CP. Antidepressant analgesics in the management of chronic pain.
Clinical Pain Management: A Practical Guide. Wiley-Blackwell. 2010; 14:114-120.
221. Watson CPN, Chipman ML, Monks RC. Antidepressant analgesics: a systematic
review and comparative study. In: McMahon SB, Koltzenburg M. (editors). Wall and
Melzack’s Textbook of Pain. Elsevier. 2006;481-497.
222. White C, Renz EM. Advances in surgical care: Management of severe burn
injury. Critical Care Med. 2008; 36 (Suppl.):S318-S324.
224. 224. Winfried H, Kathrin B, Bernhard A et al. Efficacy of multicomponent
treatment in fibromyalgia syndrome: A meta-analysis of randomized controlled
clinical trials. Arthr Rheum. 2009; 61(2):216–224.
225. World Health Organization: Cancer Pain Relief. Geneva: WHO; 1986.
226. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint
replacement: prevalence, sensory qualities and post-operative determinants. Pain
2010.
227.
Yeng
LT,
Teixeira
MJ,
Greve
JMD, HYPERLINK
"http://lattes.cnpq.br/9741578112220591" \t "blank"Kaziyama HHS. Dor síndrome
dolorosa miofascial e dor músculo-esquelética. Medicina Física e Reabilitação em
doentes com dor crônica. In: Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziama HHS, (editore). São
Paulo: Roca; 2008. p.509-520.
228. Yuan J, Purepong N, Kerr DP et al. Effectiveness of acupuncture for low back
pain: a systematic review. Spine. 2008;33(23):E887-E900.