UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RICARDO DE MATTOS RUSSO RAFAEL
Barreiras na prevenção do câncer do colo uterino: uma análise
mediada pelo Modelo de Crenças em Saúde e sob a perspectiva da
Estratégia de Saúde da Família
Rio de Janeiro
2009
2
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RICARDO DE MATTOS RUSSO RAFAEL
Barreiras na prevenção do câncer do colo uterino: uma análise
mediada pelo Modelo de Crenças em Saúde e sob a perspectiva da
Estratégia de Saúde da Família
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde da
Família.
Orientadora: Profª Drª Anna Tereza Miranda Soares de Moura
Rio de Janeiro
2009
3
4
Aos meus pais, Alberto Carlos Rafael de Oliveira e Maria
Angélica de Mattos Rafael, pelo amor incondicional a mim
dedicado todos esses anos;
À minha avó e segunda mãe, Marly Tupacinunga de Mattos
(em memória), por sua presença, mesmo que não física, em
todos os momentos da minha vida;
À Maria Clenice de Mattos Carvalho, tia, madrinha e amiga,
por acreditar no meu potencial e me cobrir de carinho desde as
épocas da infância;
À Aline Pereira Ribeiro, namorada e futura esposa, por sua
dedicação e companheirismo;
Aos meus amigos e família, por constituírem minha base social
e fazerem parte do meu cotidiano.
5
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora, professora Anna Tereza Miranda Soares de
Moura, por seu compromisso e dedicação com o processo ensino-aprendizagem,
tornando os conceitos e métodos científicos o mais simples possível; por seu carinho,
vibração e amizade que tanto me auxiliaram nesta caminhada.
Às professoras Claudia Leite Moraes e Adriana Cavalcanti de Aguiar, por seus
sábios ensinamentos metodológicos que tanto me ajudaram na elaboração deste trabalho
de pesquisa.
À Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e ao Centro de Estudos e
Pesquisas em Saúde Coletiva (CEPESC) por apoiarem financeiramente a realização
deste Mestrado.
Aos meus amigos-irmãos, Ana Patricia Martire, Caroline Moraes, Crissia
Soares, Daniele Marinho, Ian Garcez, Janilson Pereira Torres Junior e Pedro Paulo
Simões Salles, que muito me ajudaram tanto na construção e elaboração deste estudo,
quanto me fazendo acreditar que existia vida após o mestrado.
Aos meus amigos do mestrado, Ana Tereza Derraik Barbosa, Andrea Augusta
de Castro, Dilma Cupti de Medeiros, Mônica Alegre de Lima Pinho, Sabrina Aquino
e Tatiane Caldeira, pela oportunidade de convívio e pela troca de experiências. Vocês
já fazem parte da minha história.
À Professora Rogéria Maria Silva do Nascimento, coordenadora do curso de
Graduação em Enfermagem da Universidade Iguaçu, pela amizade e incentivo na
realização deste mestrado.
6
À minha grande amiga e ex-coordenadora da Estratégia de Saúde da Família do
município de Nova Iguaçu, Flavia Resende Marques, pelas várias vivências teóricas e
práticas compartilhadas ao longo destes anos; e por compartilhar ao meu lado
momentos de luta pelos ideais da Saúde Família neste município.
Aos colegas, Acirléia Cortês, Amanda Lorena, Debora Mascarenhas, Fabíola
Zumpiachi, Fernanda Pelegrini, Márcio Giammattey, Marisa Pimentel, Martha da
Silva, Priscila Vicente e Viviane Teixeira, que dividiram grandes momentos na
Coordenação da Atenção Básica de Nova Iguaçu e que sempre acolheram com muito
carinho minha célebre frase: “Gente... tenho que ir! Preciso fazer minha dissertação!”
A todos os colegas da minha eterna Unidade de Saúde da Família de Vila Tânia
por serem incansáveis e partícipes nos principais momentos de realização deste trabalho
e pelo companheirismo. Especial agradecimento aos Agentes Comunitários de Saúde
Alexandre Caetano de Souza, Daiane dos Santos Duarte, Eliane da Silva
Alexandrino, Francilei Rodrigues de Souza, Luisa Helena Carneiro Ribeiro,
Monique Souza Moraes, Patricia Carvalho Sanches, Rosana da Silva Santos,
Rosangela Aparecida de Souza; a Enfermeira Adriana Laporte e demais componentes
da equipe pelo apoio incondicional na coleta de dados deste estudo.
Aos meus caríssimos alunos pela compreensão e carinho mesmos nos dias de
maior estresse por conta dos inúmeros afazeres da rotina de uma Pós-Graduação.
Aos demais amigos e familiares que colaboraram direta ou indiretamente para a
conclusão deste trabalho.
7
[...] Ser feliz é deixar de ser vítima dos
problemas e se tornar o autor da própria
história. É atravessar desertos fora de si, mas
ser capaz encontrar um oásis no recôndito da
sua alma [...]
Fernando Pessoa
8
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar os fatores impeditivos do acesso às práticas
preventivas do câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da
Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Nova Iguaçu, RJ. Foi realizado
um inquérito domiciliar com uma amostra de 281 mulheres com idade entre 20 e 59
anos residentes em área de cobertura da ESF. Para a avaliação do perfil de utilização
dos serviços de rastreio do câncer do colo uterino foi utilizado o módulo de “Exames
para detecção de câncer de colo de útero e mama e uso de hormônios” do Instituto
Nacional do Câncer. Para avaliação das barreiras de acesso ao exame utilizou-se a
versão em português do instrumento Champion´s Health Belief Model Scale. Observouse que 95,37% (IC 95%: 92,90 / 97,84) das entrevistadas já haviam realizado o exame
alguma vez na vida. Apenas 33,80% (IC 95%: 28,24 / 39.37%) das mulheres não
realizaram a colpocitologia no último ano. Medo com relação ao resultado (39,85%; IC
95%: 34,09 / 45,61) e ao profissional examinador (31,31%; IC 95%: 25,86 / 36,77),
vergonha (39,85%; IC 95%: 34,09 / 45,61) e esquecimento (32,02%; IC95%: 26,53 /
37,51), foram as principais barreiras de acesso referidas pelas mulheres. A Saúde da
Família de alguma forma já contempla a participação social nas abordagens preventivas,
haja vista o perfil de utilização dos serviços de rastreio da doença na amostra estudada.
Porém, ainda existe um grande percurso para o reconhecimento dos fatores impeditivos
do acesso às práticas preventivas deste câncer. Acredita-se que através do entendimento
destes fatores e da reordenação dos serviços pela Saúde da Família pode-se contribuir
muito para modificar o atual panorama do câncer do colo do útero.
Palavras-chave: Neoplasias do colo uterino, Prevenção, Saúde da Família
9
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the factors impeding access to preventive
practices of cervical cancer in women living in the area of coverage of the ESF from
Nova Iguaçu, RJ. We conducted a household survey with a sample of 281 women aged
between 20 and 59 years residing in the coverage area of the Family Health Strategy.
For the evaluation of the profile of use of services from screening of cervical cancer has
used the module "exams to detect cancer of the uterine cervix and breast and use of
hormones" the National Cancer Institute. To evaluate the barriers to using the test
version of the instrument in Portuguese Champion's Health Belief Model Scale. It was
observed that 95.37% (CI 95%: 92.90 / 97.84) of respondents had performed the test
ever in life. Only 33.80% (CI 95%: 28.24 / 39.37%) women did not have a Pap smear in
the last year. Fear related to the result (39.85%; CI 95%: 34.09 / 45.61) and the
professional examiner (31.31%; CI 95%: 25.86 / 36.77), shame (39.85%; CI 95%: 34.09
/ 45.61) and forgetting (32.02%; CI 95%: 26.53 / 37.51) were the main barriers to
access by those women. The Family Health somehow now includes social participation
in preventive approaches, given the profile of use of the screening of the disease in the
sample. However, there is still a great way to recognize the factors impeding the access
of cancer preventive practices. It is believed that understanding these factors and
reorganization of services for Family Health, can contribute much to change the current
landscape of cancer of the cervix.
Key words: Uterine cervical neoplasm, Prevention, Family Health.
10
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Páginas
Capítulo 2
Tabela 2.1: Descrição das perdas amostrais
64
Tabela 3.1: Correspondência entre os objetivos da pesquisa
e os artigos científicos
70
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres
residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da
Família, Nova Iguaçu, 2009
82
Tabela 2: Perfil ginecológico e obstétrico das mulheres
residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da
Família, Nova Iguaçu, 2009
83
Tabela 3: Perfil de utilização da colpocitologia oncótica em
mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de
Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
84
Figura 1: Descrição dos problemas pré-existentes que
motivaram a busca pela colpocitologia oncótica em mulheres
residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da
Família, Nova Iguaçu, 2009
85
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres
residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da
Família, Nova Iguaçu, 2009
108
Tabela 2: Fatores que dificultam o acesso a colpocitologia
oncótica em mulheres residentes na área de cobertura da
ESF, Nova Iguaçu, 2009
109
Tabela 3: Fatores relacionados ao procedimento e as
características dos serviços de saúde que dificultam o acesso
a colpocitologia oncótica distribuídos nos diferentes
subgrupos de mulheres residentes na área de cobertura da
ESF, Nova Iguaçu, 2009
110
Tabela 4: Barreiras de acesso à colpocitologia oncótica
relacionadas à dinâmica de vida das mulheres residentes na
área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu (2009) nos
diferentes subgrupos estudados.
111
Capítulo 3
Artigo 1
Artigo 2
11
Capítulo 4
Tabela 4.1: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala
de susceptibilidade do CHBMS em mulheres residentes na
área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
131
Tabela 4.2: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala
de benefícios do CHBMS em mulheres residentes na área de
cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
132
Tabela 4.3: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala
de gravidade do CHBMS em mulheres residentes na área de
cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
133
Tabela 4.4: Média dos resultados obtidos nas escalas do
CHBMS nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na
área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
134
Tabela 4.5: Média dos resultados obtidos nas escalas do
CHBMS nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na
área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
135
12
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ACS: Agente Comunitário de Saúde
APS: Atenção Primária à Saúde
CHBMS: Champion´s Health Belief Model Scale
CPS: Comportamento Preventivo de Saúde
DAB: Departamento de Atenção Básica
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
EqSF: Equipes de Saúde da Família
ESF: Estratégia de Saúde da Família
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV: Papiloma Vírus Humano
IDH: Índice de Desenvolvimento Humano
IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco
INCA: Instituto Nacional do Câncer
MCS: Modelo de Crenças em Saúde
MS: Ministério da Saúde
NOAS: Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB: Norma Operacional Básica
OMS: Organização Mundial da Saúde
OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde
PAB: Piso de Atenção Básica
PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISM: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PNAB: Política Nacional de Atenção Básica
PNCCU: Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino
13
PROESF: Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PS: Promoção da Saúde
SIAB: Sistema de Informação em Atenção Básica
SISCOLO: Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero
SUS: Sistema Único de Saúde
UBS: Unidades Básicas de Saúde
URG: Unidades Regionais de Governo
USF: Unidades de Saúde da Família
14
SUMÁRIO
RESUMO......................................................................................................................... 8
ABSTRACT .................................................................................................................... 9
LISTA DE TABELAS E FIGURAS ........................................................................... 10
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES .................................................................... 12
APRESENTAÇÃO ....................................................................................................... 17
1
INTRODUÇÃO .................................................................................................... 22
1.1 O câncer do colo do útero: definições e magnitude ........................................... 22
1.2 A promoção da saúde e a prevenção do câncer de colo do útero ..................... 25
1.2.1. A promoção da saúde e sua influência nos comportamentos preventivos ......... 25
1.2.2. Prevenção primária do câncer do colo uterino ................................................... 28
1.2.3
Prevenção secundária do câncer de cérvice-uterina ........................................... 32
1.3 Comportamentos Preventivos de Saúde ............................................................. 34
1.3.1
O Modelo de Crenças em Saúde (MCS) e suas influências na prevenção do
câncer.. ............................................................................................................................ 34
1.3.2
O comportamento preventivo versus o acesso às práticas preventivas .............. 37
1.4 A ESF e a Política de Saúde da Mulher .............................................................. 44
1.4.1
Saúde da Família: um breve histórico e sua dinâmica de funcionamento .......... 44
1.4.2
A saúde da mulher como tema de interesse para a saúde pública no Brasil....... 50
1.5 Justificativa ........................................................................................................... 57
1.6 Objetivos da pesquisa ........................................................................................... 60
1.6.1
Objetivo geral .................................................................................................... 60
1.6.2
Objetivos específicos ......................................................................................... 60
15
2
PROCEDIMENTOS E MÉTODOS ................................................................... 62
2.1 Tipo de estudo ....................................................................................................... 62
2.3 Tamanho e seleção da amostra ............................................................................ 63
2.4 Trabalho de campo ............................................................................................... 64
2.5 Instrumentos de coleta de dados ......................................................................... 66
2.6 Análise dos dados .................................................................................................. 67
2.7 Aspectos éticos ...................................................................................................... 68
3
RESULTADOS ..................................................................................................... 70
3.1 Artigo 1: “Perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do
útero na Estratégia de Saúde da Família de Nova Iguaçu (RJ)” ............................. 71
3.2 Artigo 2: “Barreiras na realização da colpocitologia oncótica: um inquérito
domiciliar na área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família de Nova
Iguaçu, RJ” ................................................................................................................... 95
4
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS .................................................................. 123
4.1 A situação do rastreio do câncer do colo uterino na saúde pública de Nova
Iguaçu .......................................................................................................................... 123
4.2 Resultados adicionais referentes ao inquérito domiciliar ............................... 125
4.2.1
Modelo de crenças: a susceptibilidade, a gravidade e os benefícios
percebidos .................................................................................................................... 125
4.2.2
Média dos resultados obtidos nas escalas do CHBMS por subgrupos
estudados ..................................................................................................................... 126
4.3 Considerações finais e desdobramentos futuros .............................................. 128
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 136
16
ANEXO 1: CADERNO DOS ENTREVISTADORES ............................................ 144
ANEXO 2: INSTRUMENTO DA PESQUISA ........................................................ 157
ANEXO 3: QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL TIPO A (INCA)............................. 165
ANEXO 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........ 170
ANEXO 5: ESTUDO ECOLÓGICO DA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO NA SAÚDE PÚBLICA DE NOVA IGUAÇU,
RJ. ................................................................................................................................ 171
17
APRESENTAÇÃO
O câncer de colo uterino corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de
neoplasias femininas, sendo o segundo câncer de maior freqüência em mulheres no
mundo (MARTINS et al., 2005). Pode-se observar que a freqüência desta neoplasia está
associada à forma de implantação e operacionalização dos programas de assistência e
controle, evidenciando uma relação de redução da doença de acordo com o grau de
desenvolvimento do local e a forma de implantação dos serviços de saúde.
Comparada aos outros cânceres genitais, a neoplasia de colo uterino possui uma
alta prevalência e uma considerável taxa bruta de mortalidade, mesmo existindo
métodos capazes de reduzir a incidência e realizar captação precoce dos casos. Destacase que quanto mais longo for o período pré-clínico de uma neoplasia e mais elevada a
taxa de prevalência, maiores serão as possibilidades de realização do rastreio precoce e
controle da doença (SILVA et al., 2004).
O Ministério da Saúde recomenda realização da colpocitologia oncótica como
método de screening da doença (BRASIL, 2002d). O exame é considerado a medida
mais adequada para rastreamento do câncer, sendo prático e de baixo custo. O mesmo
consiste na coleta de amostras celulares do epitélio cervical e vaginal, possibilitando a
identificação de lesões pré-neoplásicas (DAVIM et al., 2005). Por sua vez, a Estratégia
de Saúde da Família (ESF) como modelo de reorganização da Atenção Primária a Saúde
(APS) no Brasil, facilita a oferta e a captação das mulheres para o exame (OLIVEIRA et
al., 2007). Neste contexto, o presente estudo tem como questão norteadora a seguunte:
Por que algumas mulheres residentes em áreas cobertas pela ESF, não adotam práticas
preventivas para o câncer do colo do útero?
18
Este questionamento surgiu durante alguns anos de atuação no campo da
assistência em Saúde da Família e na coordenação da Atenção Básica do município de
Nova Iguaçu. Durante este período, foi possível perceber que ações de captação das
mulheres para a realização dos métodos de rastreio e prevenção do câncer do colo
uterino não contemplavam em sua totalidade as questões de âmbito social e individual
destas pacientes. Foi possível perceber que havia a necessidade de investigar algo além
de questões biomédicas referentes ao câncer do colo uterino, algo que contemplasse os
fatores motivacionais e impeditivos de realização do exame. Com o ingresso no
Mestrado em Saúde da Família e o contato com os professores, foi possível perceber a
necessidade de aprofundamento teórico em questões que iam além da prática clínica,
surgindo então o recorte deste trabalho.
Visando estruturar uma pesquisa que contemplasse colaborações e possíveis
respostas para a indagação citada, este estudo integrou-se a linha de pesquisa de
“Diagnósticos Locais e Cuidados Básicos em Saúde da Família”. Esta linha tem como
objetivos diagnosticar as necessidades, demandas, utilização e satisfação da população
em uso de cuidados básicos de saúde, a resolubilidade destas práticas e a
multicausalidade do processo saúde e doença. Em conformidade com a linha de
pesquisa descrita, este estudo, em particular, teve como finalidade analisar os fatores
impeditivos do acesso às práticas preventivas do câncer do colo uterino em mulheres
residentes na área de cobertura da ESF do município de Nova Iguaçu, RJ.
A dissertação está dividida em cinco capítulos. O primeiro capítulo aborda a
introdução, objetivos e justificativa do estudo, sendo subdivido em seis seções. A
primeira seção discute a magnitude e a relevância do problema, apresentando as
19
definições do Ministério da Saúde para este câncer, os dados epidemiológicos e o
impacto financeiro ocasionado pela doença.
A segunda seção descreve a influência da promoção da saúde e dos
comportamentos preventivos sobre o rastreio do câncer de colo uterino. São abordados
os aspectos de prevenção primária, possíveis intervenções inespecíficas ao câncer do
colo uterino e discutidos os fatores de risco. Destaca-se que o presente estudo não
aborda a prevenção terciária do câncer do colo do útero, uma vez que este nível de
intervenção não está inserido no escopo da Atenção Primária à Saúde e, em decorrência,
desta pesquisa.
A terceira seção destina-se a discussão sobre os Comportamentos Preventivos
em Saúde, o Modelo de Crenças em Saúde e suas influências sobre a adoção de
métodos preventivos. Pretende-se neste momento estabelecer momentos de discussão
que vislumbrem alguns dos motivos que impedem as mulheres em realizar os exames de
screening para o câncer do colo uterino.
A quarta seção apresenta um breve histórico do desenvolvimento da Estratégia
de Saúde da Família, elegendo como balizadoras a Constituição Federal de 1988 e a
publicação da Política Nacional de Atenção Básica em 2006. Nesta seção realiza-se
também uma breve discussão sobre o desenvolvimento da saúde da mulher sob o prisma
das políticas públicas e as várias formas de abordagem deste grupo. Por fim, as duas
últimas seções do capítulo introdutório são destinadas à apresentação dos objetivos e da
justificativa do estudo.
O segundo e terceiro capítulo da dissertação destinam-se a apresentar a
metodologia e os resultados obtidos na realização deste estudo. Os resultados são
apresentados em forma de dois artigos científicos. O primeiro artigo trata do perfil de
20
utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do útero em mulheres entre 20 e 59
anos de idade, residentes na área de adscrição da Estratégia de Saúde da Família. O
segundo artigo contempla questões referentes aos motivos que impediam ou
dificultavam estas mulheres de realizarem o exame colpocitológico. Outras informações
relevantes estão dispostas no quarto capítulo da dissertação em forma de
“Considerações Adicionais”.
Por fim, o último capítulo trata das referências bibliográficas relacionadas ao
corpo do trabalho. Destaca-se que ao término de cada artigo científico também consta
sua própria lista de referências bibliográficas, porém formatadas segundo os requisitos
de cada periódico ao qual serão submetidos.
21
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO
22
1
INTRODUÇÃO
1.1 O câncer do colo do útero: definições e magnitude
Segundo o Ministério da Saúde (MS), tumor maligno ou câncer é a denominação
utilizada para um grupo de mais de 100 doenças que possuem em comum o crescimento
desordenado de células, com poder infiltrativo e capacidade de produzir metástases
(BRASIL, 2008c). Este grupo heterogêneo de patologias é decorrente de alterações na
função dos genes que efetuam a regulação dos atos de proliferação e diferenciação
(SCHWARTSMANN e MARTELETE, 2006).
Atualmente, os cânceres integram as principais causas de mortalidade em
adultos jovens no Brasil, configurando um importante problema de saúde pública
(RAMOS et al., 2007). Acredita-se que 15 milhões de novos casos de neoplasia serão
detectados ao ano, a partir de 2020, onde apenas 30% destas regiões possuem um
sistema de saúde estruturado para o controle da doença (ROBERTO NETO et al.,
2001).
Em relação à população feminina, destacam-se os cânceres de colo uterino por
suas elevadas taxas de incidência em várias regiões do país (BRASIL, 2002a; 2002b;
KRIVAK et al., 2005; BRITO et al., 2007). Segundo estimativas do Instituto Nacional
do Câncer – INCA (BRASIL, 2007c) para o ano de 2008, a taxa de incidência do câncer
de colo uterino foi de 19,18/100.000 mulheres, sendo maior na região Sul (24/100.000),
seguido das regiões Norte (22/100.000), Centro-Oeste (19/100.000), Nordeste e Sudeste
(18/100.000). Uma das explicações para esta distribuição das taxas é o perfil sóciodemográfico das regiões. Acredita-se que áreas mais carentes possuam maior incidência
da doença, devido a problemas referentes à estruturação da rede de serviços de saúde e,
23
conseqüentemente, da captação e tratamento precoce dos casos suspeitos da doença. Em
contrapartida, as elevadas taxas na região Sul do país sugerem uma melhor captação e
notificação dos casos da doença (NOVAES et al., 2006; PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Dentre as neoplasias malignas, o câncer de colo de útero representa a segunda
mais importante causa de morte por câncer em mulheres brasileiras, superado apenas
por neoplasias mamárias, com o coeficiente de mortalidade, em 2005, de 4,8 casos /
100.000 mulheres (BRASIL, 2007a). Esta patologia é considerada evitável devido ao
seu longo período pré-clínico e as altas possibilidades de detecção precoce (BRASIL,
2000 ; ROBERTO NETO et al., 2001; KRIVAK et al., 2005; BRITO et al., 2007).
No Brasil, observa-se um crescimento das taxas de mortalidade, como
evidenciado por estudos do INCA: [...] Em 1979, a taxa [de mortalidade] era de
3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variação
percentual relativa de 29% [...] (BRASIL, 2002b, p.10). Já para alguns autores, a
mortalidade proporcional, no período de 2002 a 2004, foi de 4,71%, superada apenas
nos estados das regiões nordeste, com 5,68%, e Sul, com 5,47%. Destaca-se, ainda, que
a região sudeste possui uma mortalidade abaixo da média brasileira, porém ainda
considerada alta, com 4,45%. Já, em relação à taxa de mortalidade segundo à
localização primária do tumor, observa-se que o câncer de colo uterino ocupa o terceiro
lugar em mortalidade por neoplasias na região Norte, devido à baixa razão do exame de
detecção precoce em mulheres de 25 a 59 anos (BOING et al., 2007)
A ocorrência desta patologia dificilmente é alta em mulheres com idade menor
do que 30 anos, tendo pico geralmente entre 40 e 60 anos de idade (BRASIL, 2002b). A
faixa etária com maior proporção de casos está entre 40 e 49 anos. Contudo, também
existe grande distribuição nas faixas de 30 a 39 e 60 a 69 anos, sendo a idade média a de
24
52,2 anos (KRIVAK et al., 2005; PESSINI e SILVEIRA, 2006). Observa-se porém que
a maioria dos exames de detecção são realizados em mulheres com faixa etária inferior
a 35 anos. Assim, os grupos mais vulneráveis não se beneficiam com esta prática de
detecção, corroborando para a detecção tardia do agravo e com a demora no início do
tratamento adequado (INCA. 2002).
Segundo o INCA, 70% das pacientes internadas estão em estágios avançados da
doença, limitando as possibilidades terapêuticas e de cura (BRASIL, 2002f). No Brasil,
no período de 2002 a 2004, foi observado que o tempo médio de permanência hospitalar
devido ao câncer do colo uterino foi em torno de 4,7 dias, sendo este superior às
internações por câncer de mama. Em relação ao valor gasto por internação, observa-se
que o gasto com câncer de colo uterino também foi superior ao custeio com o câncer de
mama (BOING et al., 2007).
No entanto, os dados epidemiológicos referentes aos cânceres genitais na
população feminina podem não estar corretos no Brasil devido a dois fatores principais:
existência de sub-notificação e problemas de interpretação da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas de Saúde – CID-10. Apesar de ter sido
estabelecido, em 1988, o sistema de Bethesda, versando sobre a classificação das
alterações citológicas da cérvice-uterina, o Brasil durante muito tempo utilizou diversos
sistemas para estas classificações, dificultando a realização de um diagnóstico
sistematizado desta patologia (PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Somente em 2006 o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino
(PNCCU) estabeleceu critérios diagnósticos e de rastreio citológico, elegendo o exame
de Papanicolaou como técnica única de rastreio, estando indicado de forma anual para
as mulheres de 25 a 60 anos. Após dois resultados negativos, o exame precisa ser
25
realizado apenas a cada três anos (BRASIL, 2006b). Desta forma, com base em
experiências exitosas dos programas de rastreio do câncer do colo uterino de países
desenvolvidos, em que a doença chega a ocupar o sexto lugar em cânceres femininos
(BRASIL, 2002b), evidencia-se a necessidade de maior investimento preventivo
(BOING et al., 2007).
1.2 Promoção da saúde e prevenção do câncer de colo do útero
1.2.1. A promoção da saúde e sua influência nos comportamentos preventivos
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS (OPAS, 2008a, p. 2),
na produção da Carta de Ottawa, durante a I Conferência Internacional, em 1986, a
Promoção da Saúde (PS) pode ser conceituada como um:
[...] processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle
deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental
e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer
necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser
vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse
sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e
pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não
é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de
vida saudável, na direção de um bem-estar global.
Neste contexto, entende-se PS como uma forma permanente de transformação na
vida dos indivíduos, através de mudanças na maneira de articular e utilizar os
conhecimentos na construção de práticas que visem ampliar o bem-estar,
individualmente ou de forma coletiva, e sem se ater a uma patologia específica. O
usuário do serviço passa a incorporar os conceitos e ações de saúde no em sua vida,
adequando os seus hábitos diários e em co-responsabilidade aos profissionais do setor
26
saúde. Com isso, ao invés de realizar ações específicas de prevenção de uma única
patologia, o indivíduo é conduzido à reflexão de sua práxis diária, colaborando para
adoção de hábitos que levariam a melhoria de suas condições de vida e do meio que o
cerca (CZERESNIA, 2003).
Um dos focos para a PS é a equidade em saúde, através da adoção de ações e
políticas que proporcionem a saúde da população de forma mais equânime. Os
profissionais e demais grupos sociais deveriam atuar como mediadores entre os
diferentes indivíduos e instituições partícipes do processo a fim de adequar os serviços
de saúde para as necessidades e realidades locais (OPAS, 2008a).
Na II Conferência Internacional sobre PS realizada em 1988 na Austrália,
ocorreu à elaboração da Declaração de Adelaide e, por sua vez, a saúde é reafirmada
como um direito social. Neste contexto, a participação comunitária e as práticas
intersetoriais são eleitas como fundamentais para o desenvolvimento de ações em saúde.
Dentre as áreas prioritárias deste documento, destaca-se a atenção à saúde da mulher,
por entender que as mesmas participam ativamente da formulação e implementação da
promoção da saúde de cada núcleo familiar em que se inserem. A referida declaração
ainda recomenda acesso diferenciado e ampliado às informações e aos recursos do setor
saúde para este gênero (OPAS, 2008b).
Nas conferências subseqüentes sobre PS, este conceito foi sendo ampliado com
novas propostas a fim de aumentar, cada vez mais, a resolutividade dos problemas de
saúde da população. Dentre as estratégias sugeridas destacam-se as ações intersetoriais e
integrais, de base territorial e com enfoque nas necessidades da população (TEIXEIRA,
2006).
27
Considerando que a saúde é um resultado da organização do trabalho, da
produção e da sociedade inserida em um contexto histórico e cultural, as práticas
direcionadas à prevenção são mais periféricas e pontuais do que as ações de promoção.
A prevenção visa evitar alguma doença ou situação específica e, por isso, age sob um
determinado foco, tendo dificuldade para conseguir modificar os determinantes mais
amplos do processo saúde-doença (BRASIL, 2006d). A PS, por esta análise, já permeia
as limitações sociais e extrapola a assistência à saúde sob o modelo biomédico, através
de ações intersetoriais e de empoderamento da população. Com a disseminação e
incorporação de práticas voltadas à PS, seria possível atingir um melhor desempenho no
âmbito da atenção à saúde, principalmente no seu nível primário de assistência
(FREITAS, 2003).
Em paralelo ao modelo de PS, porém ainda necessários, estão os métodos de
prevenção. Esta palavra tem origem no latim e denota sentido de vir antes e premeditar
(BUENO, 2000). Por este prisma, prevenção pode ser conceituada como ações de
caráter primário, secundário e terciário, que objetivam a redução da suscetibilidade de
adoecimento e de seu aparecimento, detecção precoce das patologias, instituição de
terapêutica adequada e redução da morbidade nos portadores da doença (SILVEIRA,
2003).
Assim, as práticas preventivas necessitam ser constantemente estimuladas para
que possam ser incorporadas pelos usuários. Para que estes processos transformadores
idealizados e implementados na lógica da PS ocorram, faz-se necessária a adoção de
práticas que levem a reflexão dos modelos comportamentais e que considerem a cultura
e a realidade populacional, como no caso do câncer de colo uterino (PINHO e
FRANÇA-JUNIOR, 2003).
28
1.2.2. Prevenção primária do câncer do colo uterino
A prevenção primária engloba ações voltadas à redução de fatores de risco na
população e, por sua vez, a incidência de câncer. Cerca de 80% dos casos de câncer
podem ser relacionados a fatores ambientais, aumentando assim as possibilidades de
prevenção, principalmente através da conscientização, mudança nos hábitos de vida e
co-responsabilização da população. Para isso é necessário que ocorra uma mobilização e
articulação dos profissionais que compõem as equipes de saúde e demais setores sociais
envolvidos nestas ações, para que o conhecimento destas mudanças possa ser
disseminado principalmente para os grupos de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2002a;
2002b; FIGUEIREDO, 2005).
As ações de prevenção primária consideradas inespecíficas para o câncer do colo
uterino versam sobre o envolvimento de situações de risco presentes em diversas outras
neoplasias e, por isso, são de extrema relevância para a prática em saúde pública. Dentre
elas se destacam as ações para o controle do tabagismo, dietas hipolipídicas, uso
racional de medicamentos, proteção da exposição a agentes carcinogênicos e agentes
infecciosos e parasitários (BRASIL, 2002a).
Já as ações de prevenção específica são aquelas que visam intervir diretamente
nos fatores de risco envolvidos em determinada doença (BRASIL, 2002a;
FIGUEIREDO, 2005). Muitos autores afirmam que em 80 a 90% dos casos os fatores
de risco envolvidos no câncer do colo uterino são externos aos aspectos genéticos, tais
como: a vulnerabilidade social, a pluralidade de parceiros sexuais, as doenças
sexualmente transmissíveis, a precocidade do início da atividade sexual, a
multiparidade, o tabagismo, algumas carências nutricionais e o uso de anticoncepcionais
(DAVIM et al., 2005; KRIVAK et al., 2005; GREENWOOD et al., 2006; BRITO et al.,
29
2007). Por isso, tais aspectos são merecedores de maiores estudos e propostas de
intervenção a fim de reduzir a morbimortalidade da patologia.
Neste contexto, os aspectos de vulnerabilidade social continuam sendo fatores de
risco importantes para a incidência e a mortalidade por este tipo de câncer, devido a
questões tais como: a dificuldade de acesso as técnicas de rastreio e detecção precoce,
as mazelas econômicas e os aspectos culturais, como medo e preconceito em relação às
abordagens ginecológicas. Os autores também apontam para a existência de maior
incidência em zonas urbanas do que nas rurais, bem como é evidente a maior freqüência
nos países em desenvolvimento do que em regiões mais desenvolvidas (PESSINI e
SILVEIRA, 2006).
Em um estudo transversal realizado com 1.482 mulheres de 20 a 59 anos de
idade, residentes na cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, observa-se que o exame
de rastreio de câncer de cérvice uterina é menos realizado em mulheres com baixo nível
socioeconômico e pouca escolaridade, bem como naquelas sem companheiro
(HACKENHAAR et al., 2006). Os autores ainda afirmam que:
[...] O percentual de usuárias que não sabia o resultado de seus exames
aumentava conforme diminuía a escolaridade: a proporção foi cerca de três
vezes maior entre aquelas com até quatro anos de escolaridade em relação a
mulheres com doze anos ou mais de escolaridade [...] (HACKENHAAR et
al., 2006, p. 107 - 108)
Sugere-se que mulheres entre 40 e 60 anos, negras, de pouca escolaridade e
baixo nível socioeconômico tenham maiores chances de desenvolver a doença,
denotando a dificuldade de acesso ao exame e a deficiência nas estratégias de captação
desta população (MARTINS et al., 2005).
30
Fatores como o início precoce das atividades sexuais e da primeira gravidez,
bem como a pluralidade de parceiros sexuais estão intimamente relacionados ao
aumento de risco para infecções como a do Herpes Vírus e do Papiloma Vírus Humano
(HPV), elevando as possibilidades de desenvolvimento do câncer do colo uterino. O
início precoce das atividades sexuais e da gravidez podem ser considerados fatores de
risco devido à intensificação da metaplasia, que ocorre na adolescência. A
multiplicidade de parceiros aumenta a possibilidade de infecção por doenças de
transmissibilidade sexual, em especial a infecção pelo HPV, considerado co-fator na
gênese dos cânceres cervicais, em especial o escamoso e sendo identificado em 99% dos
casos câncer do colo uterino (KRIVAK et al., 2005; PESSINI e SILVEIRA, 2006). A
prevalência do vírus na população feminina, em geral, é alta e a elevação coincide com
a disseminação da contracepção por hormônios orais e redução dos métodos
contraceptivos de barreira, ocorrida a partir de 1960 (BRASIL, 2002d). Um estudo
realizado na década de oitenta revelou que jovens antes dos 17 anos com apenas um
parceiro sexual apresentaram risco relativo para esta neoplasia de apenas 1,55,
crescendo para 7,53 se tivesse seis ou mais parceiros (ALEIXO NETO, 1991).
A associação da infecção do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) com
lesões pré-neoplásicas e co-infecção com HPV também vem aumentando as
possibilidades de neoplasias malignas neste grupo de pacientes. Nas pacientes HIV
soropositivas, as alterações pré-neoplásicas são mais freqüentes e recorrentes, bem
como possuem evolução mais rápida e com pior resposta ao tratamento padrão. Essa
agressividade da doença se dá pela maior possibilidade de infecção de genótipos de alto
risco do HPV (MELO et al., 2003).
31
Os anticoncepcionais hormonais orais também podem ser considerados como
um fator de risco para o câncer do colo uterino, pois ocasionam deficiência de folato no
colo uterino (PESSINI e SILVEIRA, 2006) e para a infecção por HPV (MURTA et al.,
1997), devido à tendência a não utilização de preservativos. Contudo, salienta-se que
não existe comprovação desta afirmação, havendo necessidade de aprofundamento das
pesquisas (KRIVAK et al., 2005).
Outro fator que vem sendo apontado como de alta relevância para o
desenvolvimento deste câncer é o tabagismo. O fumo aumenta a possibilidade de
secreção de substâncias mutagênicas no muco cervical, ocasionando alterações no DNA
deste epitélio. Neste estudo, os autores demonstram um risco relativo no
desenvolvimento de neoplasias de colo uterino maior para as mulheres fumantes
(PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Alguns autores ainda apontam que o comportamento em relação à dieta pode
estar associado à redução do câncer, principalmente alimentos ricos em vitamina A e C,
podendo reduzir os riscos de lesão intra-epitelial e câncer de colo uterino (BRASIL,
2002b; ROSS, 2003). Segundo Ross (2003), inúmeras pesquisas apontaram os fatores
benéficos da vitamina A e retinóides para a redução dos riscos do câncer. Porém, a
intolerância a longo prazo deste macromineral acaba por dificultar a análise e
comprovação desta hipótese, sendo necessária a intensificação de pesquisas que
comprovem estas afirmativas. O uso de outras vitaminas e minerais estudados não se
mostrou significativo no controle desta patologia (BRASIL, 2002b).
32
1.2.3 Prevenção secundária do câncer de cérvice-uterina
A prevenção secundária é entendida como sendo toda e qualquer ação que
abranja práticas de diagnóstico precoce e instituição de terapêutica imediata a fim de
aumentar a possibilidade de cura, reduzir a mortalidade e aumentar a qualidade de vida
e sobrevida das mulheres portadoras da patologia. Dentre os meios utilizados para este
tipo de prevenção destacam-se as técnicas de rastreio e detecção precoce das neoplasias
(BRASIL, 2002a; 2002b; FIGUEIREDO, 2005)
O rastreamento ou screening é definido por um exame cuja finalidade é a
detecção precoce dos casos de uma dada doença, ofertado a todos os indivíduos
vulneráveis a ela (BRASIL, 2002a; 2002b; SALUD), 2007). No tocante a prevenção do
câncer de colo uterino, o exame eleito para realização do rastreio da doença é a
colpocitologia oncótica, que consiste [...] na análise das células oriundas da ectocérvice
e que são extraídas com raspagem do colo de útero (BRITO et al., 2007, p. 388). Este
método, apesar dos avanços tecnológicos na área, continua sendo considerado o mais
eficaz, como destacados em alguns estudos temporais que demonstram a redução da
doença após a introdução dos programas de rastreio, bem como em estudos, que
evidenciam risco aumentado em mulheres que nunca realizaram o exame (MARTINS et
al., 2005).
As altas taxas de prevalência e a lenta evolução da doença justificam os gastos
com técnicas de detecção precoce, como nos casos de neoplasias de cérvice uterina, ou
seja, como a doença possui um longo período pré-clínico, o que facilita a captação das
mulheres para o exame, e uma alta possibilidade de cura, justifica-se o custo-benefícioefetividade destes procedimentos (MARTINS et al., 2005). A Organização Mundial da
Saúde (OMS) recomenda que os programas de controle do câncer do colo uterino
33
objetivem a coleta de amostras de células cervicais na faixa etária de 25 a 49 anos, com
ênfase no período de 35 a 49 anos, por ser a fase de maior risco da neoplasia (SALUD),
2007). No entanto, o que tem se observado é que as mulheres, principalmente na faixa
etária acima de 35 anos, não realizam o exame com regularidade, estando a procura pelo
serviço geralmente relacionada à existência de queixas ginecológicas (SILVA et al.,
2004).
Para Brito (2007):
A realização da citologia oncótica nas unidades de saúde tem mostrado que
a mulher como sujeito social, com valores próprios e sentimentos singulares,
ainda tem sido vista pelo sistema de saúde como um ser passivo, com pouco
poder de decisão sobre seu corpo, sadio ou doente. O abandono ao
tratamento do câncer do colo de útero é significativo e pode ser uma das
respostas que as mulheres têm dado ao mau atendimento, tanto por
precariedade técnica e de competência, como por relações extremamente
autoritárias exercidas sobre elas (BRITO et al., 2007, p. 388).
A percepção e a consideração dos valores e crenças das mulheres que serão
submetidas a estas práticas também permitem favorecer o rastreio, uma vez que tornam
estas usuárias partícipes do seu processo saúde-doença (MINAYO, 1993; SILVEIRA,
2003). Por esta perspectiva, a detecção precoce dos casos de câncer do colo uterino deve
ser realizada conjugando a captação oportunística e a programada. Entende-se por
captação oportunística a identificação das usuárias que se enquadrem nos critérios de
elegibilidade do exame de rastreio, porém que estejam na unidade de saúde para
qualquer outro fim, visando o aumento da sensibilização e da captação das pacientes
que por ventura não estejam realizando a prática (BRASIL, 2002c; 2002d). Por outro
lado, o rastreamento organizado ou sistematizado, utilizado em países desenvolvidos, é
mais eficaz do que o oportunístico/espontâneo, disseminados em países em
desenvolvimento. Destaca-se que a política desenvolvida pelo INCA contempla o
rastreio sistematizado, porém em algumas regiões do país a captação oportunística ainda
34
prevalece como método de escolha, provocando uma dissociação entre o planejamento
do nível central e a prática cotidiana. (SILVA et al., 2004; SALUD), 2007).
A OMS ainda recomenda que os programas de rastreio e detecção precoce das
neoplasias do colo uterino não devem desperdiçar nenhuma oportunidade de realização
do exame. Os programas devem ser providos de mecanismos de captação e busca ativa
nos casos em que as mulheres não acessarem o serviço (SALUD), 2007). Com isso,
acredita-se que a o monitoramento das famílias através de práticas de vigilância em
saúde e a promoção do vínculo entre a comunidade e as unidades de saúde possibilite
melhores resultados no controle da doença. É de suma importância destacar que esta
estratégia somente trará resultados efetivos caso os sistemas de referência e contrareferência dos municípios também estejam definidos e articulados, visto que, no que
tange a práticas de prevenção, a Atenção Primária à Saúde (APS) se propõe somente
atividades de prevenção primária e secundária (SILVA et al., 2004; BRASIL, 2006c).
1.3 Comportamentos Preventivos de Saúde
1.3.1 O Modelo de Crenças em Saúde (MCS) e suas influências na prevenção do
câncer
O Comportamento de Saúde pode ser definido como o conjunto de atividades e
hábitos adotados por indivíduo que visem a cura, a melhoria ou a manutenção da saúde
(RODRIGUES et al., 2005). Nesta perspectiva, o Comportamento Preventivo de Saúde
(CPS) é entendido como uma ação realizada por um indivíduo com o objetivo de evitar
ou detectar uma doença em período assintomático (SANTOS, 2008).
35
As teorias que versam sobre estes comportamentos podem ser classificadas de
acordo com o nível de influência, a saber: comunitário, interpessoal e individual. As
teorias de âmbito comunitário são aquelas tratam de questões coletivas e institucionais,
considerando os aspectos históricos e culturais de uma determinada comunidade. As
teorias de nível interpessoal versam sobre as relações existentes entre os núcleos sociais
e que podem influenciar no CPS. Já as teorias de nível individual estudam os fatores
intrapessoais e pré-existentes que influenciam no comportamento de um indivíduo, tais
como suas crenças, atitudes, motivação, personalidade e experiências passadas
(NATIONAL_CANCER_INSTITUTE, 2005; SANTOS, 2008).
Dentre as teorias de âmbito individual destaca-se o MCS, originalmente
denominado de Health Belief Model, por ter sido uma das primeiras teorias que versam
sobre os comportamentos de saúde. Este modelo foi desenvolvido por uma equipe de
psicólogos norte-americanos, no início da década de 50, com o intuito de estudar os
motivos que levavam certos grupos populacionais a não adotarem comportamentos
preventivos para doenças cuja prevenção já havia sido estudada e que, em certos casos,
era amplamente oferecida à população. O MCS desenvolvido por Rosenstock é baseado
na percepção do paciente sob quatro variáveis capazes de influenciar sobre a escolha de
comportamentos preventivos: a suscetibilidade, a gravidade, os benefícios e as barreiras
(CARVALHO, 1996; COLETA, 2003; NATIONAL_CANCER_INSTITUTE, 2005;
FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS, 2008).
A suscetibilidade refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação ao
risco ou sua vulnerabilidade para contrair uma determinada doença. Esta forma de
perceber-se em risco pode influenciar a adoção de comportamentos preventivos de
forma positiva ou não. Além disso, a suscetibilidade pode intervir diretamente na
36
capacidade do paciente em aceitar um diagnóstico, já que o mesmo pode ou não
perceber-se doente, ou ainda em sua re-suscetibilidade, em caso de já ter adquirido a
patologia alguma vez (CARVALHO, 1996; FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS,
2008). Alguns fatores podem interferir nesta sensação do paciente em estar doente, tais
como as atitudes, idéias e falsas crenças a respeito do câncer, bem como a falta de
conscientização da comunidade a cerca da doença. Em muitos lugares a doença é
ignorada pelo poder público e, por sua vez, pela população (SALUD), 2007)
Outra variável percebida pelo paciente é a gravidade atribuída à doença, uma vez
que permite avaliar o grau de perturbação emocional, familiar ou social que
determinada doença pode ocasionar no indivíduo (CARVALHO, 1996; COLETA,
2003; SANTOS, 2008). Os sentimentos produzidos pela gravidade de uma doença
permitem que o paciente avalie as conseqüências de adotar ou não um comportamento
preventivo ou uma terapêutica curativa. Por fim, a partir destas sensações o usuário
pode fazer a opção de participar ativamente ou não do seu processo de saúde-doença
(FUGITA e GUALDA, 2006).
A associação da suscetibilidade e da gravidade percebidas pelo paciente gera
ameaças que irão determinar o grau de atenção que será adotado à doença, auxiliando a
determinar a adesão de tratamentos preventivos ou, até mesmo, curativos. Quanto ao
câncer, a possibilidade de cura ou complicações decorrentes do tratamento pode
influenciar de maneira positiva ou não no momento de adotar uma prática de prevenção.
Destaca-se que o conhecimento o qual o indivíduo possui sobre um determinado agravo
exercerá influência direta na percepção da sua suscetibilidade e da severidade da doença
(FUGITA e GUALDA, 2006).
37
Os benefícios percebidos pelos indivíduos são relativos às crenças na eficiência
e eficácia do método em questão, seja ele preventivo ou curativo/reabilitador. A
suscetibilidade e severidade percebidas podem atuar como motivadores da busca pela
prevenção ou cura, porém o que determina esta ação é a percepção dos benefícios que
serão ocasionados por ela. Já as barreiras percebidas referem-se aos aspectos que
impedem ou dificultam a adoção de determinada prática de saúde. Destaca-se que estas
barreiras vão além de questões físicas e estruturais, como agenda do profissional,
distância dos serviços, fila de espera, etc. Somam-se a estas questões relacionadas aos
serviços e sistemas de saúde características próprias do paciente e do profissional. Neste
aspecto, o indivíduo avalia o custo-benefício da ação antes de adotá-la (CARVALHO,
1996; COLETA, 2003; FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS, 2008).
A forma que as equipes de saúde irão programar suas ações deverá levar em
consideração as crenças e percepções dos indivíduos sobre o ato pretendido. Com isso,
os planejamentos dos serviços de saúde deverão considerar a percepção sobre a
suscetibilidade e severidade de uma determinada doença, bem como os aspectos
facilitadores e impeditivos da ação (FUGITA e GUALDA, 2006).
1.3.2 O comportamento preventivo versus o acesso às práticas preventivas
A forma que um indivíduo ou uma comunidade percebe o significado de sua
saúde varia de acordo com a época e a cultura vivenciada pela sociedade, já que esta
percepção é influenciada pelas relações sociais e pelo meio que cerca cada indivíduo
(OLIVEIRA e PINTO, 2007). Já a forma que um indivíduo vivencia o seu processo
saúde-doença influencia diretamente em sua qualidade de vida, interferindo em todos os
38
aspectos de sua vida pessoal, incluindo seu estado de saúde e os comportamentos e
métodos preventivos que irá aderir (PINHO e FRANÇA-JUNIOR, 2003; BRITO et al.,
2008)
Em um estudo de abordagem qualitativa em quatro Unidades de Saúde da
Família (USF) de Ribeirão Preto, Oliveira e Pinto (2007) destacam que as usuárias do
serviço apresentaram um conceito de saúde abrangente e explicativo, em concordância
ao conceito de saúde proposto na Conferência de Ottawa, em 1986. As entrevistadas
extrapolaram o conceito biomédico, arraigado na sociedade, discursando sobre aspectos
sociais, econômicos e comportamentais e sua influência no processo saúde-doença.
Estas mulheres citaram ainda as relações diretas do núcleo familiar a que pertencem
para estabelecer suas condições de saúde e doença, bem como as dos outros entes
partícipes destes núcleos. A forma que as mulheres compreendem o seu processo saúdedoença advém da necessidade de entendimento acerca das influências em suas decisões
sobre a adoção de práticas preventivas e de promoção da saúde (OLIVEIRA e PINTO,
2007).
Soares et al (2000) relatam que a compreensão sobre a doença é um fator que
também está diretamente associado ao modo pelo qual o indivíduo irá conduzir o seu
tratamento, seja ele preventivo ou curativo. O autor destaca este tipo de conduta frente
às patologias de foro oncológico (SOARES et al., 2000). Neste caso, as práticas de
diagnóstico e terapêutica do câncer associam-se muitas vezes a importantes
repercussões emocionais, podendo contribuir negativamente para a qualidade de vida
dos pacientes e, por vezes, funcionando como barreira para a descoberta da doença por
meio de práticas de rastreio (CONDE et al., 2006).
39
Quanto à percepção da mulher sobre o exame de rastreio de neoplasias malignas
do colo uterino, Duavy (2007) afirmou que o entendimento das entrevistadas sobre o
exame versa com uma forma de manter sua vida saudável. Entretanto, segundo o
mesmo autor, algumas mulheres somente buscam assistência com o aparecimento de
sintomas e pelo julgamento de que o câncer ginecológico é algo temível do qual ela
pode ser vitimada. A motivação para a realização do exame também esta pautada na
presença de supostos fatores de risco percebidos pelas pacientes, como a hereditariedade
do câncer e relações extraconjugais, sendo este último visto como um aspecto implícito
na falta de segurança da fidelidade do companheiro (DUAVY et al., 2007).
Ressalta-se que como muitas mulheres demonstram desinformação sobre a
prática do rastreio colpocitológico, uma vez que a exposição de sua genitália ao exame
remete a questões referentes à sexualidade, gerando ansiedade e sentimentos de
desconforto, medo e vergonha (DUAVY et al., 2007). Embora as mulheres tenham
acesso a conteúdos disponibilizados em campanhas de informação e presentes com certa
regularidade em campanhas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e instituições afins,
ainda existe uma dissociação entre a informação e a apropriação de conhecimento sobre
o câncer (OLIVEIRA et al., 2005).
O desconhecimento sobre a patologia e as práticas preventivas pode estar
relacionado a um dos aspectos do modelo de crença em saúde, no qual predomina a
preferência do indivíduo em desconhecer a existência da doença. Este desconhecimento
pode estar relacionado à não exposição à prática preventiva prévia ou ao não acesso a
informações corretas ou completas acerca da doença. Desta forma, os sentimentos de
resistência relacionados ao exame de rastreio, aliados ao desconhecimento sobre a
doença, podem despertar resistência aos métodos de rastreio colpocitológico,
40
colaborando negativamente para a qualidade de vida e continuidade do exercício e
adoção de comportamentos preventivos (OLIVEIRA et al., 2005).
Em relação aos sentimentos como fatores impeditivos à realização do exame,
destacam-se a vergonha e o pudor devido à exposição do corpo. Pelo fato de a
sexualidade ainda ser uma temática discutida superficialmente, e por vezes não ser
debatida nas diversas fases do ciclo vital, constitui-se como uma forma de bloqueio e
conflito, principalmente para a mulher. A forma como algumas usuárias manifestam
seus sentimentos de resistência no momento do exame, pode estar associada a vergonha
relatada ao procedimento. Desta forma, trabalhar a sexualidade do outro envolve
aspectos de sua liberdade, bem como questões comumente não abordadas durante a
prática da saúde (DUAVY et al., 2007).
O medo e a ansiedade também são apontados como barreiras freqüentes na
realização da colpocitologia oncótica. O medo é freqüentemente relacionado pelas
mulheres diante do procedimento e da expectativa do resultado, estando também
associado à forma pela qual elas percebem a saúde (BRITO et al., 2007; DUAVY et al.,
2007). O diagnóstico do câncer possui um efeito quase devastador sobre a paciente,
trazendo a idéia de aproximação da morte, mutilações e dor, proveniente dos
tratamentos. Por isso, o enfrentamento de um possível diagnóstico da doença pode
proporcionar incontáveis problemas emocionais (OLIVEIRA et al., 2005).
A percepção com relação à idade avançada e a estabilidade no relacionamento
intra-familiar podem exercer influência negativa nas práticas preventivas e, por isso,
algumas mulheres julgam não ser necessário o rastreamento citológico. Estes aspectos
somados a desorganização dos serviços corroboram, em várias regiões do país, para o
41
adiamento e, por sua vez, para a procura tardia por métodos assistenciais do câncer de
colo uterino (OLIVEIRA et al., 2005).
No que tange aos exames preventivos da mulher, os fatores associados à renda,
escolaridade, planos de saúde e região de moradia, estão intimamente ligados à adesão
aos programas de saúde pública e práticas de rastreio do câncer de colo uterino.
Salienta-se ainda que a percepção da mulher sobre sua saúde e o acesso a profissionais
de referência também são aspectos determinantes à utilização regular deste setor
(NOVAES et al., 2006). Algumas mulheres não acessam os métodos devido à
dificuldade de agendamento do serviço, a barreiras financeiras para custear consultas
pelo sistema privado de saúde, à ausência/descumprimento de dispositivos legais de
dispensa do emprego para adoção de medidas preventivas e a violência intra-familiar.
Os cuidados com a família também atuam de forma determinante na adesão a estas
práticas preventivas. Muitas usuárias comparecem às consultas com seus filhos
menores, dificultando, inclusive, uma abordagem mais aprofundada e de qualidade nas
consultas. (OLIVEIRA et al., 2005; DUAVY et al., 2007).
Outro fator de extrema relevância e diretamente ligado às dificuldades de acesso
aos serviços de rastreio do câncer é a cor da mulher. As mulheres de cor negra ou parda
apresentam menor freqüência na realização do exame Papanicolaou. As desigualdades
de gênero também podem ser consideradas como fator de influência sobre o acesso aos
serviços de saúde. Pressupõe-se que algumas mulheres ainda não compartilham suas
necessidades ou não são ouvidas por seus parceiros no que tange à adoção de práticas de
rastreio oncológico. (AMORIM et al., 2006; DUAVY et al., 2007; BAIRROS et al.,
2008).
42
Inúmeros outros fatores podem atuar como barreiras a prevenção, tais como: a
baixa prioridade dos profissionais no que tange à assistência integral à mulher, falta de
humanização da assistência, falta de organização da rede, dentre outros. O INCA
recomenda a criação de mecanismos que facilitem o acesso, com a formação de um
ambiente favorável às práticas educativas, à captação oportunística e sistemática e a
adoção de um profissional de referência à escolha da mulher. Além disso, o gestor
municipal deve prever e prover os recursos humanos e materiais para que seja realizada
uma média de quatro exames/hora para os profissionais médicos e três exames/hora para
os enfermeiros, conforme a necessidade do território de adscrição. Estas medidas
contribuem para a garantia do atendimento de qualidade tanto em relação à freqüência
do exame quanto ao acolhimento da usuária (BRASIL, 2002c).
Ainda neste contexto, a periodicidade com que as usuárias realizam os exames
pode ser afeta pela falta de regulação dos serviços. Enquanto algumas mulheres nunca
realizaram o exame, por dificuldades de agendamento, pelos fatores impeditivos
supracitados ou pelo simples desconhecimento da importância da técnica, outras
exageram nas práticas, por medo do adoecimento ou por indicações dos próprios
profissionais de saúde (DUAVY et al., 2007).
Como fatores importantes para a garantia do acesso e continuidade do
tratamento, também podem ser citados o estabelecimento do sistema de referência e
contra-referência e a busca ativa das mulheres faltosas. Com isso, o INCA ainda
recomenda que sejam formalizadas, de acordo com os planos municipais, as unidades
ou centros de especialidade que receberão as mulheres referenciadas pela Atenção
Primária, com posterior retorno a e contra-referência da unidade de origem. O ideal é
que no momento em que a usuária seja encaminhada ela saiba o local, a data e horário
43
do novo atendimento, a fim de evitar abandono do tratamento e, por sua vez, atraso na
assistência terapêutica (BRASIL, 2002c; 2002d; , 2006c).
Nos casos de mulheres faltosas ao retorno, na consulta de referência ou ainda em
casos de abandono do tratamento, faz-se necessário a busca ativa da usuária e
sensibilização para o comparecimento na unidade (BRASIL, 2002c; 2002d). De acordo
com a Política Nacional de Atenção Básica, são atribuições das Equipes de Saúde da
Família (EqSF) a busca ativa de usuárias do serviço que por ventura tenham
abandonado o tratamento ou meramente faltado a uma consulta (BRASIL, 2006c).
Outro aspecto de extrema relevância para garantia de acesso e otimização nas
medidas de rastreio e prevenção primária é o contingente adequado de recursos
humanos para atendimento da clientela, bem como a educação permanente destes
profissionais (TUCUNDUVA et al., 2004). O autor em um estudo quantitativo observou
que muitos profissionais não questionam regularmente suas pacientes sobre a realização
do exame colpocitológico, enquanto outros adotam medidas excessivas de prevenção,
reduzindo as possibilidades de acesso a outras usuárias.
A necessidade de vínculo da população com a unidade de saúde pode estar
presente de forma facilitadora ao processo, uma vez que a interação entre o profissional
e a usuária tende a criar um ambiente mais propício para as práticas de saúde, como no
caso da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Porém, a escolha da mulher pela unidade
e/ou profissional deve ser flexível, a fim de que o profissional de referência não atue
como barreira ao processo de captação da mulher. A falta de afinidade e confiança na
relação entre o profissional de saúde e a usuária pode inviabilizar a adesão aos métodos
de prevenção (GREENWOOD et al., 2006; BRITO et al., 2007; DUAVY et al., 2007).
44
Enfim, observa-se que a estruturação das práticas de prevenção e rastreio do
câncer do colo uterino devem ser pautadas pelo reconhecimento da realidade do
território e de sua comunidade, uma vez que a distribuição iníqua dos aparelhos sociais
e de saúde também auxiliam a desestimular a mulher procurar os serviços. Desta forma,
estabelecer parceria direta dos serviços de saúde com a população e fomentar o
reconhecimento da cultura e suas influências sobre as práticas de detecção da doença
são ferramentas que podem contribuir para facilitar o acesso destas mulheres (DUAVY
et al., 2007).
1.4 A ESF e a Política de Saúde da Mulher
1.4.1 Saúde da Família: um breve histórico e sua dinâmica de funcionamento
Com a elaboração da Constituição Federal, em 1988, e a implementação do
Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, houve uma difusão dos serviços de saúde para
todas as camadas da sociedade, pautadas nos princípios e diretrizes de universalização,
descentralização, integralidade e hierarquização. Este novo sistema previa, em todo o
país, a articulação de redes e serviços, a fim de resolver os problemas de saúde e atender
às necessidades da população por meio de ferramentas epidemiológicas e pela
participação popular. Porém, desde sua implementação na década de 90, o SUS passou
por vários problemas de operacionalização, a saber: o financiamento das ações de saúde
não estava claro aos municípios, dificultando a adesão da proposta; a articulação entre o
sistema público e o privado também não possuía clareza e definições, dificultando a
diretriz de integralidade; o modelo biomédico, presente nas ações de saúde, ocasionava
resistência à proposta e à mudança substancial para as “novas” práticas, pautada
45
principalmente na prevenção de doenças e na promoção da saúde (BRASIL., 1990;
VIANA e DAL-POZ, 1998)
Em 1991, com base nas experiências vividas pelo MS no final da década de 80, é
oficialmente criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O PACS
visava promover, através de visitas domiciliárias de agentes de saúde, a interação entre
o serviço de saúde e a comunidade, com base no cadastramento e acompanhamento de
famílias definidas por um território (MELAMEDI, 1998; BRASIL, 2004a).
De forma paralela a implementação do SUS e a criação do PACS, o país inicia
um período delicado em sua economia, com graves mudanças nas finanças públicas e
nas taxas de crescimento. Demograficamente, o país também atravessava uma fase de
alterações, com redução do crescimento populacional e da taxa de fecundidade, bem
como aumento de crescimento da população idosa. Com essas alterações no perfil
demográfico da população brasileira, houve também um reflexo na distribuição das
doenças infecciosas e crônicas, mudando o perfil epidemiológico no país. Este período
foi caracterizado pelo aumento insidioso das doenças e agravos não-transmissíveis,
exigindo a adoção de novas medidas interventoras (VIANA e DAL-POZ, 1998).
A fim de tentar intervir no cenário exposto e partindo da premissa que saúde é
um direito de cidadania, o Ministério da Saúde, em 1994, cria a ESF. O principal
objetivo desta ação foi reorientar a APS com base nas necessidades básicas da
população. Para tanto, a Estratégia é operacionalizada por meio da implantação de
equipes multiprofissionais, em Unidades Básicas de Saúde (UBS), responsáveis por
territórios definidos e população adscrita. Além disso, possui como foco a
transformação das práticas e dos profissionais que atuam nesta área, integrando o
cuidado ao indivíduo como um sujeito partícipe da família e do meio social que o cerca
46
(BRASIL, 2004a; COSTA e CARBONE, 2004; BRASIL, 2006c; RONZANI e SILVA,
2008)
Após a criação da ESF, a APS deixa de ser vista como uma forma de atenção
assistencialista e isolada do âmbito social, caracterizando-se por ações de promoção à
saúde e prevenção primária, secundária e terciária de doenças, no âmbito físico, social e
mental, expandindo suas ações e sendo capaz de promover o cuidado de forma mais
ampliada (COSTA e CARBONE, 2004).
Neste primeiro momento de implantação (1994 – 1995), definido por fase
emergencial, a ESF pouco evolui em termos de cobertura, ficando sua expansão
limitada a áreas desprovidas de atendimento ou com baixa cobertura por serviços de
saúde, a saber: regiões norte e nordeste do país. Em 1995, a cobertura do PACS começa
a avançar para a região Centro-Oeste do país. Um dos motivos para que esta expansão
tenha ocorrido de forma limitada neste período foram os mecanismos de transferências
de recursos para os municípios, que se demonstraram insuficientes (HEIMANN e
MENDONÇA, 2005).
Em 1996, ocorre a publicação da Norma Operacional Básica (NOB) 01/96,
definindo uma nova forma de financiamento da APS e instituindo o Piso de Atenção
Básica (PAB). Esta medida incentivou os municípios a aderirem a proposta e fortaleceu
a ESF, ampliando a implantação de equipes de saúde da família em várias regiões do
país. Nos anos que se seguem, 2000 e 2001, é criado o Departamento de Atenção Básica
(DAB) e ocorre a edição da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS),
qualificando a APS e estruturando ainda mais a ESF. Este conjunto de ações revela a
importância que o MS vem dispensando à ESF, com mobilização das várias instâncias
envolvidas na sua implantação. Fica claro que, apesar dos entraves e desafios, a ESF
47
permanece como norteadora da APS por favorecer a resolutividade dos problemas de
acordo com as necessidades do território de abrangência (BRASIL, 2004a; HEIMANN
e MENDONÇA, 2005).
No ano de 2003, tem início a fase de consolidação e expansão planejada da ESF,
com período previsto até 2010. Esta fase apóia-se no Projeto de Expansão e
Consolidação da Saúde da Família (PROESF), negociado em 2002 e que conta com o
financiamento internacional de US$ 275 bilhões e igual contrapartida do Governo
Federal. Destaca-se que este projeto prevê de forma prioritária os seguintes aspectos
(HEIMANN e MENDONÇA, 2005):
• Conversão do modelo tradicional da assistência à saúde para a ESF em
municípios com mais de 100.000 habitantes;
• Adoção de métodos de avaliação e monitoramento das ações realizadas;
• Incentivo a Educação Permanente, com vistas ao desenvolvimento de recursos
humanos condizentes com as novas propostas.
Mais recentemente, em 2006, foi publicada a PNAB, que define os valores de
repasse do governo federal para o municipal, destinados ao incentivo da ESF. A Política
recomenda que as equipes sejam compostas minimamente pelos seguintes profissionais:
quatro a doze agentes comunitários de saúde, um auxiliar de consultório dentário, um
enfermeiro, um médico, um odontólogo, um técnico de enfermagem e um técnico de
higiene dental. Estes profissionais devem ter suas ações integradas à rede de serviços de
saúde em outros níveis de atenção, com previsão de resolutividade dos problemas de
saúde da população em cerca de 80%. Para tanto, o MS recomenda que os serviços
estejam organizados para disponibilizar uma unidade básica de saúde sob o modelo
48
tradicional da assistência para cada 30.000 habitantes, enquanto que em unidades com a
ESF, sejam cobertos até 12.000 pessoas. Esta mudança de proposta de assistência
objetiva oferecer serviços com mais qualidade e sob aspectos mais amplos (BRASIL,
2006c).
Além disso, a prática da ESF considera o núcleo “família” como sendo o foco de
suas ações, auxiliando a integração dos indivíduos à própria prática do cuidado e, por
sua vez, a adoção de práticas preventivas. Para isto, algumas das atribuições da
Estratégia são: a delimitação territorial, o reconhecimento dos fluxos da comunidade, a
programação das atividades com base nas necessidades populacionais, a garantia de
acesso a exames diagnósticos e laboratoriais previstos na APS, como no caso das
técnicas de detecção precoce do câncer do colo uterino (BRASIL, 2006c).
Entretanto, ao analisar a percepção dos gestores, profissionais de saúde e
usuários da ESF de dois municípios de Minas Gerais, os autores afirmam que, devido às
tradições parternalistas e clientelistas criadas pelo modelo antigo da atenção à saúde, a
implantação da Estratégia pode estar sendo prejudicada, sendo vista como um
mecanismo de barganha política. A necessidade de mudança na formação dos
profissionais de saúde também é apontada como um aspecto importante, já que, embora
este “novo” modelo de saúde necessite de incorporação de novos saberes, as práticas
profissionais ainda estariam voltadas ao modelo hospitalocêntrico. Alguns profissionais
de saúde e a própria população tem dificuldade em compreender a base da ESF, como
uma forma de uma assistência integral e praticada por profissionais generalistas
(RONZANI e SILVA, 2008).
A prática da intensificação da especialização dos profissionais e a visão
biomédica da saúde está arraigada no contexto social e no discurso destes profissionais.
49
Observa-se que a expansão da ESF nos grandes centros encontra-se lenta e com menor
impacto nos indicadores de saúde quando comparado com municípios menores. A
Estratégia teve um maior crescimento e consolidação em regiões com um menor Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH). Este fato pode ter relação com a menor inserção,
no passado, de práticas de saúde pública em regiões mais periféricas e carentes, sendo
mais fácil a implantação de novos modelos que também trariam novos investimentos. Já
nas metrópoles, ainda persiste a prática médica baseada em especialidades e grandes
tecnologias, podendo ser uma das explicações para o hábito observado em segmentos da
população, que optam por profissionais cada vez mais especializados (CONILL, 2008).
Destaca-se o fato que o MS recomenda a realização de educação permanente, a
fim de impactar de forma positiva sobre os indicadores de saúde e transformar a prática
profissional (BRASIL, 2006c). Esta nova metodologia visa à reflexão do profissional
sobre o seu próprio processo de trabalho buscando uma transformação que é decorrente
de discussões entre os membros das equipes e que ocorre através de um processo
participativo. Busca também a percepção das causas dos problemas, abordando as
múltiplas dimensões do processo de trabalho, tais como aspectos organizacionais,
técnicos e humanos, atendendo, assim, aos interesses coletivos e institucionais,
respeitando a singularidade dos sujeitos envolvidos e o trabalho interdisciplinar. Esta
metodologia não fragmenta o processo de trabalho, uma vez que toda a equipe é
envolvida na discussão, visando a horizontalização da informação e dos interesses, além
de incorporar a realidade local dos serviços e a co-participação de todos os envolvidos
(CECCIM, 2005a; 2005b). A educação permanente apresenta-se como uma forma de
integrar o conceito ampliado de saúde e a prática da Vigilância em Saúde no contexto
do trabalho em APS, possibilitando a “[...] construção de um novo contrato ético e
50
político dos profissionais com a população” (RIBEIRO e MOTTA, 1998, p.12),
orientando a assistência às necessidades da comunidade.
Desta forma, a ESF busca distintas formas de contato com as famílias residentes
em seu território de cobertura, não tendo como exclusividade a consulta médica como
metodologia de acesso aos serviços. Conseqüentemente, a Vigilância em Saúde pode ser
exercida com maior intensidade e, por isso, acredita-se que as intervenções de promoção
de saúde e prevenção de agravos possam ocorrer de maneira otimizada (VIANA e
DAL-POZ, 1998).
1.4.2 A saúde da mulher como tema de interesse para a saúde pública no Brasil
A saúde da mulher até a década de 70 traduzia uma visão restrita direcionada
principalmente ao ato reprodutivo, baseado em sua especificidade biológica e no papel
social como cuidadora do lar e da família, levando a sociedade civil organizada a
repensar questões que até então eram marginais às políticas de saúde. Os programas de
saúde até então tinham o objetivo de assistir aos grupos enquadrados no conceito de
vulnerabilidade social da época, como as crianças, idosos e gestantes. Outra
característica marcante destas ações é que todas elas eram verticalmente impostas e
fragmentadas, devido ao modelo de saúde antecessor ao SUS, resultando em baixo
impacto sobre a assistência e indicadores de saúde deste gênero (BRASIL, 2004d).
O movimento feminista em associação aos outros grupos da época, como o
Movimento Sanitário, percebendo a visão reducionista da assistência à mulher
articulou-se a fim de argumentar sobre as desigualdades sociais e de saúde entre os
gêneros. Vários outros segmentos da sociedade participaram deste debate como reflexo
51
do surgimento e disseminação de novas teorias comportamentais. Novas propostas de
modelo de relacionamento, necessidade e interesse de inserção da mulher no mercado
de trabalho, surgimento de métodos de contracepção, são apenas alguns exemplos de
mudança que vem suscitando o reposicionamento da mulher na sociedade (BRASIL,
2004d).
Tais movimentos contribuíram para que em 1984, o MS criasse um Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Como o desenvolvimento deste
programa ocorreu em paralelo ao Movimento Sanitário e a criação do arcabouço do
SUS, acabou incorporando os seus princípios e diretrizes. A nova proposta de
assistência a saúde da mulher passou a incluir ações que iam além do ciclo reprodutivo,
contemplando parcialmente as necessidades socioculturais da mulher. Com isso, grupos
historicamente esquecidos do sistema de saúde, devido a sua ausência de função
reprodutiva, como as mulheres no climatério, foram incorporados a este programa.
Outras ações estratégicas, tais como as de planejamento familiar e as de assistência ao
câncer de colo uterino e de mama, demonstram que os alicerces do programa foram
discutidos com base nos indicadores sociais e de saúde da população, bem como pela
participação social (BRASIL, 2004d).
No início da década de 90, logo após a implantação do PAISM, o programa já
começa a receber influências do novo modelo de saúde, devido à criação do SUS e do
Programa de Saúde da Família – PSF, como era denominado na época (BRASIL,
2004d). No entanto, observa-se que, por mais que o programa recebesse o título de
integral, ainda apresentava-se com perfis de assistência marcados pelo modelo
biomédico, não havendo extrapolação da esfera biológica para as sociais, psíquicas e
espirituais. Além disso, grupos historicamente alijados do contexto social não recebiam
52
atenção individualizada e com maior especificidade, como nos casos das mulheres
negras e indígenas.
Com vistas à tentativa de assistir integralmente a mulher e devido ao aumento
das neoplasias malignas neste grupo populacional, o Brasil, após a Conferência Mundial
sobre Mulher ocorrida em 1995 na China, passou a investir na organização da rede de
detecção precoce do câncer de cérvice uterina e de mama, realizando a implantação do
Projeto-Piloto Viva Mulher (PINHO, 2003). Esta proposta surgiu com o objetivo de
reduzir a mortalidade do câncer de colo uterino e de mama, bem como suas
repercussões físicas, psíquicas e sociais, por meio da formação de uma rede integrada,da
ampliação do acesso aos serviços, da capacitação de recursos humanos, da normatização
de procedimentos, da melhoria da qualidade de assistência e da motivação da mulher em
relação ao cuidado com sua saúde. Para atingir estes objetivos, iniciou-se um processo
de ampliação de serviços de assistência à mulher quanto à detecção precoce de lesões
precursoras de neoplasias malignas e seu tratamento curativo e reabilitador (BRASIL,
2000 ; , 2002f).
A primeira fase do Programa teve início em 1997, a partir de um projeto-piloto
em seis localidades brasileiras, a saber: Belém, Brasília, Curitiba, Recife, Rio de Janeiro
e no estado de Sergipe. A fase posterior foi a de Intensificação, ocorrida em 1998 e
marcada pela criação do PNCCU. O objetivo desta etapa era fornecer subsídios para a
criação de novas estratégias no controle do câncer de colo uterino a partir da
identificação das mulheres portadoras de diagnósticos de alterações na colpocitologia
oncótica, com o auxílio de uma base de dados para o acompanhamento dos resultados
citológicos, denominada Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero
(SISCOLO). Além disso, outras regiões passaram a participar da estratégia,
53
disseminando a proposta. Por fim, em 1999, foi iniciada a fase de Consolidação,
destinada à capacitação profissional para o manejo do câncer de colo uterino e de
mama, bem como à melhor reestruturação da rede, buscando a adequação do sistema de
informações e o financiamento para estas ações (BRASIL, 2000 ).
Com a publicação da NOAS, em 2001, os municípios passam a ter maior
responsabilidade sobre as ações relacionadas à Atenção Básica, bem como ficam
estabelecidas regras sobre o fortalecimento da gestão do SUS e o processo de
descentralização. Na área técnica de saúde da mulher, esta norma estabeleceu ações
mínimas que os municípios deveriam cumprir, dentre elas a prevenção do câncer do
colo do útero (BRASIL, 2004c). Isso criou condições favoráveis para que fosse iniciada
a Segunda Fase de Intensificação do PNCCU, em 2002, que objetivou a ampliação da
cobertura de ações de rastreio do câncer do colo uterino e da captação de mulheres em
faixa etária de risco da doença. Para tanto, foram desenvolvidas estratégias de
articulação
que
pudessem
reduzir
a
desigualdade
de
acesso
através
do
redimensionamento de tecnologias em cada território e da criação de uma rede nacional
de controle desta neoplasia, além de uma rede social de comunicação para a mulher.
Além disso, as ações também previam a informação e capacitação de recursos humanos
e confecção de um plano de vigilância do agravo (BRASIL, 2002g)
Mesmo com esses esforços, foram apontadas várias lacunas na assistência à
saúde da mulher, como a não inclusão de ações de combate à violência nas agendas de
saúde pública e a ausência de uma assistência diferenciada aos grupos historicamente
alijados, corroborando a necessidade de criação de uma nova política de saúde, em
2003, com publicação em 2004. Foram então incorporadas estratégias de assistência
sexual e reprodutiva, ao abortamento inseguro, de combate à violência intra-familiar e
54
sexual, bem como de atenção às mulheres portadores de agravos não-transmissíveis.
Além disso, ações destinadas aos grupos historicamente segregados, como as mulheres
negras, deficientes e presidiárias foram também contempladas por esta nova política
(BRASIL, 2002f; 2002g)
Outro fato merecedor de destaque é a publicação, em 2006, da Política Nacional
de Atenção Básica. Este documento define a assistência à saúde da mulher como uma
das áreas estratégias que operacionalizam a APS e a ESF, colaborando para o aumento
da oferta e do acesso das usuárias às práticas de rastreio do câncer de colo uterino
(BRASIL, 2006c; OLIVEIRA et al., 2007).
Nesta perspectiva, a saúde da mulher ganha outro significado para a saúde
pública, devido à mudança nos hábitos de vida e ao expressivo aumento da
morbimortalidade desta doença nas últimas décadas. Cita-se como exemplos de resignificação da saúde da mulher o foco dado em determinadas ações para grupos que
historicamente foram esquecidos dos sistemas de saúde: profissionais do sexo,
presidiárias, deficientes físicas, dentre outros (BRITO et al., 2007).
1.4.3 Particularidades da ESF no município de Nova Iguaçu
O município de Nova Iguaçu tem cerca de 830.000 habitantes e está localizado
na região metropolitana, uma das áreas mais importantes para a economia do Estado do
Rio de Janeiro. É considerado um município com IDH médio, a saber: 0,762 (BRASIL,
2007a; NOVA_IGUAÇU, 2008a). Administrativamente, o município está dividido em
nove Unidades Regionais de Governo (URG), que se subdividem-se em bairros,
abrigando uma das maiores populações do Estado.
55
O seu sistema público de saúde é constituído por 64 UBS, 3 unidades mistas,
uma policlínica geral, uma unidade estadual de pronto atendimento, uma maternidade e
um Hospital Geral, que recebe pacientes oriundos do município de Nova Iguaçu,
municípios adjacentes e todos os pacientes em estado de urgência e emergência
provenientes das rodovias que cortam a cidade.
Quanto à rede de Atenção Básica, 33 unidades de saúde possuem a ESF
implantadas, conforme as informações obtidas, no mês de setembro de 2008, pelo
Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB). A Estratégia foi implantada em
1998 com base nas experiências do Projeto Cáritas, que por tempo foi atuante no
município. Atualmente, atende cerca de 42650 famílias, cerca de 20% da população
geral, através de ações executadas por 55 EqSF distribuidas nas unidades básicas
(NOVA_IGUAÇU, 2008b). A Estratégia tem como prioridade as áreas de maior
vulnerabilidade social e com vazios sanitários, utilizando-se de indicadores fornecidos
pela Vigilância em Saúde para mapear e planejtar a implantação das equipes. Seguindo
a linha do MS, a ESF do município trabalha com adscrição de famílias e
territorialização, tendo cerca de 3500 habitantes por EqSF.
O método de trabalho consiste na implantação das EqSF (médico generalista,
enfermeiro, técnico de enfermagem e cerca de seis Agentes Comunitários de Saúde ACS) em unidades básicas, prestando ações de promoção da saúde, prevenção, cura e
reabilitação de doenças nos espaços da unidade, no domicílio das famílias cadastradas e
demais equipamentos sociais presentes no território de abrangência. Dentre as ações
realizadas pelas equipes estão as visitas domiciliares periódicas realizadas por todos os
profissionais, busca ativa das principais ocorrências em saúde coletiva, formação de
grupos educativos, agendamento de exames e consultas de média e alta complexidade
56
na própria unidade com entrega ao domicílio, bem como assistência em todas as áreas
programáticas previstas pelo MS.
Devido ao processo de implantação das EqSF no próprio território adscrito, em
um raio de aproximadamente 2 km da unidade, o acesso dos usuários fica mais
facilitado. Permite também que os profissionais (re)conheçam as atividades e os fluxos
presentes na comunidade, compreendendo o território comunitário como um processo
dinâmico e adequando as ações de saúde conforme a necessidade e realidade do local.
Para isto, a ESF do município conta com uma equipe de apoio a fim de fornecer suporte
técnico-teórico das questões pertinentes as condições sociais e de saúde da população.
Esta equipe de apoio atualmente é composta por psicólogos, fisioterapeutas, assistêntes
sociais, farmacêuticos e enfermeiros, que participam de discussões periódicas com as
equipes.
Todavia, como muitos outros centros urbanos, o municipio vem apresentando
uma lenta expansão da Estratégia, devido ao pequeno incentivo financeiro do Ministério
da Saúde, em função da assistência prestada aos municípios limítrofes no que tange a
atenção secundária e terciária, pela dificuldade de locação de imóveis com estrutura
adequada em determinadas regiões e com a escassez de recursos humanos com perfil de
saúde da família.
A metodologia de trabalho da ESF de certa forma já contempla a abordagem
preventiva e promotora da saúde ao incentivar a participação da comunidade no
desenvolvimento das ações a serem implementadas, facilitando a percepção dos
benefícios e redução das barreiras. Porém, esta prática ainda necessita de maior
aprimoramento pelas equipes, pois, durante muito tempo, tanto os profissionais de
saúde quanto a clientela dos serviços foi acostumada ao assistencialismo e à demanda
57
espontânea, o que dificulta a organização destas e, por sua vez, ações de sensibilização
da comunidade.
Fica o questionamento de como a ESF deverá e/ou poderá se estruturar para
atender a demanda gerada pelo câncer do colo do útero. Vale ressaltar que não se trata
apenas do desenvolvimento de ações de rastreio e detecção precoce, mas também de
estratégias que contemplem todos os comemorativos que envolvem o diagnóstico deste
agravo. O câncer traz sentimentos e conflitos intra e interpessoais para o portador da
doença e sua família. Desta forma, acredita-se que a Estratégia pode ser considerada um
local propício para abordagem destas questões, uma vez que se aproxima da realidade
da usuária e de seu núcleo familiar, bem como permite a assistência de grupos que
historicamente não foram contemplados pelos sistemas de saúde.
1.5 Justificativa
Com a mudança nos papéis ocupados pela mulher na sociedade brasileira, temas
relacionados à saúde deste público estão ocupando as agendas de discussão,
principalmente na saúde pública. Vários são os motivos que colaboraram para esta
mudança, tais como: a entrada da mulher no mercado de trabalho, o foco na saúde
familiar e, sob este contexto, a modificação nos hábitos de vida das famílias.
Historicamente, a mulher ocupa a posição de gerência do lar e base de
sustentação da família, com um importante papel em relação às práticas de saúde e de
vida. Além disso, como este grupo está cada vez mais inserido no mercado de trabalho,
por vezes, as funções relativas à própria saúde não são exercidas, ficando algumas
mulheres mais suscetíveis a doenças evitáveis ou com maiores possibilidades de cura
58
frente à detecção precoce. Neste contexto, observa-se que o número de cânceres de colo
uterino vem aumentando, mesmo com a alta possibilidade de cura nos casos
precocemente descobertos.
Por este prisma, os profissionais de saúde são de grande relevância para o
auxílio na mudança deste panorama, pois podem participar da disseminação de práticas
preventivas em todos os níveis de assistência. Portanto, a rede de serviços necessita
estar articulada e com a porta de entrada capacitada para a captação precoce das
usuárias e disseminação de práticas de prevenção primária e secundária, através da
ampliação do acesso ao rastreio do câncer do colo uterino – Exame de Papanicolaou.
Esta práxis pode ser mais bem executada e refletida na ESF devido aos vários
fatores diferenciados que incorporam o modelo, como a formação de vínculo,
acolhimento, formato da equipe, visitas domiciliares com vistas à educação popular e
monitoramento dos indicadores de saúde. A formação de vínculo entre as usuárias do
serviço e a equipe multiprofissional tende facilitar o acolhimento como forma de
reorientação de práticas saudáveis e de queixas, colaborando para o acesso facilitado e
ao monitoramento dos indicadores de saúde da clientela.
Outro ponto de destaque das práticas de prevenção executadas pelas equipes de
Saúde da Família são as visitas domiciliares, executadas tanto pelos Agentes
Comunitários de Saúde quanto pelos demais profissionais. Estas visitas, além de
aproximar o cuidador do núcleo familiar da usuária, possibilitam a maior formação de
vínculo, facilitam o processo de observação de problemas de saúde deste núcleo
diretamente, bem como colabora com o processo de construção do saber popular. Desta
forma, além de agir de maneira pontual e preventiva, a ESF possibilita o a incorporação
59
de conhecimentos e capacidade de modificar hábitos pela mulher, com vistas à melhoria
de sua qualidade de vida.
A adoção destas práticas preventivas depende de muitos fatores, alguns
associados à percepção da mulher sobre a sua saúde, gravidade da doença, sua
suscetibilidade e dos benefícios e fatores impeditivos decorrentes destas ações. Outros
fatores de influência referem-se a questões de estruturação e acesso dos serviços de
saúde. Os profissionais de saúde ao realizarem abordagens que visem à melhoria da
qualidade de vida e prevenção de doenças devem levar em consideração tais aspectos, a
fim de mediar os conflitos e as barreiras do acesso da mulher, neste caso ao exame
ginecológico, devido aos estigmas e desconfortos provenientes do procedimento.
Neste contexto, a presente pesquisa pretende contribuir com a compreensão do
perfil de utilização dos serviços de prevenção do câncer do colo uterino e dos fatores
que dificultam ou impedem a realização dos exames de detecção precoce da doença.
Acredita-se que o entendimento destes aspectos pode auxiliar na (re)programação dos
serviços de Saúde da Família nos âmbitos da assistência e gestão.
Além disso, poucos são os estudos publicados no âmbito do município eleito, o
que pode colaborar com a descoberta de particularidades inerentes a outros territórios,
bem como estudar as similaridades apresentadas por outros grandes centros. Desta
forma, justifica-se este estudo por existir a necessidade de discussão dos fatores que
reduzem a adesão na realização de práticas preventivas e da operacionalização dos
métodos preventivos na ESF; e por servir de suporte para futuras pesquisas na área, uma
vez que existe uma carência de trabalhos que foquem o envolvimento dos aspectos
sociais e comportamentais com os problemas de saúde.
60
1.6 Objetivos da pesquisa
1.6.1 Objetivo geral
Analisar os fatores impeditivos do acesso às práticas preventivas do câncer do
colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da ESF do município de Nova
Iguaçu, RJ.
1.6.2 Objetivos específicos
•
Estimar o perfil de exposição aos fatores de risco ginecológico e obstétrico do
câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da ESF do
município de Nova Iguaçu, RJ.
•
Analisar a utilização do serviço de colpocitologia oncótica em mulheres residentes
na área de cobertura da ESF do município de Nova Iguaçu, RJ.
•
Identificar as barreiras impeditivas do acesso ao rastreio de neoplasias malignas do
colo do útero no âmbito da ESF do município de Nova Iguaçu, RJ.
61
CAPÍTULO 2: PROCEDIMENTOS E MÉTODOS
62
2
PROCEDIMENTOS E MÉTODOS
2.1 Tipo de estudo
Na medida em que se pretende estimar a prevalência dos fatores de risco
envolvidos com a doença e discutir as barreiras que interferem na realização do exame
colpocitológico, optou-se por realizar um estudo observacional, do tipo transversal, a
partir de entrevistas de um inquérito domiciliar com uma amostra de mulheres.
2.2 Cenário do estudo
O cenário deste estudo foi o município de Nova Iguaçu, localizado na região
metropolitana do Estado do Rio de Janeiro e dividida em nove URGs. Conforme
descrito anteriormente, o município conta com 55 EqSF distribuídas nas unidades
básicas de saúde e cobrindo cerca de 20% da população, as quais cerca de 28,0% são
mulheres entre 20 a 59 anos (NOVA_IGUAÇU, 2008b). Destaca-se que assim como
várias outras cidades do estado, principalmente as de grande porte, Nova Iguaçu ainda
apresenta dificuldades na implantação da ESF e na redução da mortalidade pela
neoplasia maligna de colo do útero, em especial, na cobertura do rastreio citológico e
tratamento precoce das lesões de cérvice-uterina. Além disso, apenas 5% da população
coberta pela Estratégia possuem seguros de saúde.
Para a seleção das regiões participantes do estudo foram estabelecidos critérios
de elegibilidade. Optou-se primeiramente por definir a URG a ser utilizada como campo
de estudo. O critério utilizado na escolha da região foi à exclusão de territórios distantes
e/ou com dificuldade de acessar a região central do município, uma vez que a
concentração de serviços de saúde está neste segmento com quatro regiões elegíveis.
63
Dentre estas, a região de Comendador Soares foi escolhida por conveniência, devido a
questões de facilidade operacional e proximidade com o centro.
Esta regional possui 3 Unidades de Saúde da Família (USF) implantadas,
perfazendo o total de 6 EqSF, com cobertura aproximada de 20.000 habitantes. O
território possui semelhança com as outras áreas do município, exceto pelo fato de ser
mais próximo do centro. Portanto, os territórios de pesquisa foram definidos com base
nos critérios de tempo de implantação da ESF, mais de 5 anos, e cobertura aproximada
de 50% da comunidade.
2.3 Tamanho e seleção da amostra
A população-fonte do estudo compreendeu o conjunto de mulheres com idade
entre 20 e 59 anos, residentes na área de cobertura das EqSF descritas anteriormente,
perfazendo o total de 1724 sujeitos selecionáveis. A escolha da faixa etária baseou-se no
público-alvo do Programa de Assistência e Controle do Câncer do Colo do Útero, do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2002c).
Com base na lista de sujeitos selecionáveis, foi confeccionada uma listagem
global contendo o nome, a idade e o endereço, a fim de proceder a uma amostragem
sistemática das mulheres. Esta listagem foi construída com base na identificação do
número de família atribuído pelas próprias equipes, permitindo contemplar todos os
setores de cadastro das EqSF.
Utilizando-se o programa Epiinfo 3.5.1 (CDC, 2008), o tamanho amostral
mínimo foi de 272 mulheres, assumindo-se uma prevalência do evento de 30%, um erro
de 5% e 10% de perdas. Como as estatísticas referentes ao câncer do colo do útero
64
variam consideravelmente entre os estudos, utilizou-se a prevalência estimada de
resultados de colpocitologia oncótica alterados, conforme sugestão do INCA (BRASIL,
2002c). Prevendo as perdas ocasionais de estudos por inquérito domiciliar, foi realizada
uma sobre-amostra de 20%, perfazendo o tamanho amostral de 326 mulheres.
Os critérios de inclusão do estudo foram: ter idade entre 20 e 59 anos na época
da entrevista e concordar em participar da pesquisa, após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos do estudo os sujeitos que
apresentaram duas tentativas infrutíferas de encontro no domicílio e os casos de
mudança de endereço. Destaca-se que estas perdas representaram aproximadamente
13,8% do total da amostra, conforme demonstrado pela Tabela 2.1, e não excederam a
sobre-amostra estimada.
Tabela 2.1 – Descrição das perdas amostrais
Característica
n = 45
Recusa
7
Não se aplica
1
Tentativas infrutíferas
26
Mudança de endereço
11
%
2,1
0,3
8,0
3,4
2.4 Trabalho de campo
As entrevistas foram realizadas por nove ACS das EqSF eleitas no estudo e
supervisionadas pelo pesquisador principal (o autor do trabalho). Os entrevistadores
receberam um treinamento acerca da temática do estudo, envolvendo aspectos
epidemiológicos do câncer do colo do útero, suas repercussões para a saúde da mulher e
da coletividade, os métodos de prevenção secundária e sobre o modelo de crenças em
saúde, destacando a importância da relação da temática do estudo com a ESF. Em
65
seguida, foram trabalhadas as técnicas de entrevista, abordagem das respondentes e a
aplicação dos instrumentos da pesquisa, dirimindo possíveis dúvidas sobre o
questionário e visando sua aplicação homogênea. Durante o desenvolvimento do curso,
que totalizou a carga horária de 40 horas, todos os ACS receberam pastas contendo: os
instrumentos a ser aplicados, um “Caderno dos Entrevistadores” (Anexo 1) elaborado a
partir do manual utilizado na tese “Suspeição, detecção e notificação de casos de
violência contra a criança em serviços de saúde” (MOURA, 2006), lápis, caneta,
borracha, apontador e um bloco para anotações. Por fim, foi realizado um estudo piloto,
na mesma região da pesquisa, no território de uma EqSF não contemplada no estudo, a
fim de avaliar a logística do estudo, as técnicas e abordagens das respondentes e a
aplicação do instrumento.
Após a fase de preparo e treinamento do estudo, iniciou-se a fase de convite às
mulheres selecionadas para o estudo. Os entrevistadores, divididos em turnos,
compareceram ao domicílio dos sujeitos efetuando convite verbal / escrito, agendando o
dia da entrevista.
A aplicação dos instrumentos ocorreu no período de 9 à 27 de março de 2009,
por meio de entrevista face a face e com tempo médio de 15 minutos. O local para a
coleta de dados foi o domicílio dos sujeitos da pesquisa, exceto quando o ambiente não
favoreceu a relação entrevistador-entrevistado. Nestes casos, permitiu-se ao sujeito do
estudo sugerir outro espaço para a realização da entrevista.
Nos casos em que as mulheres não poderiam ser encontradas durante o período
diurno dos dias úteis da semana, foi agendada a entrevista para o período noturno e em
raros casos no fim de semana. A fim de dar continuidade ao processo de entrevistas,
66
foram negociados dias de folga para os ACS e os mesmos foram divididos em grupos
para atuar fora do horário de expediente.
Foi elaborado um esquema de supervisão de campo que contemplou apoio
imediato às mulheres que necessitassem de realização do exame colpocitológico. Nestes
casos, as mulheres foram acolhidas pelas respectivas Equipes de Saúde da Família
responsáveis por seu acompanhamento.
2.5 Instrumentos de coleta de dados
As informações do estudo foram coletadas através de um questionário
estruturado e multidimensional (Anexo 2). O primeiro módulo do instrumento refere-se
à caracterização da amostra. Para compor esta fase do instrumento foram utilizadas
algumas questões do instrumento da “Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios” –
PNAD (IBGE, 2006) e os critérios de Classificação Econômica da Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2003), perfazendo o quantitativo de 10
questões.
Para compor o segundo módulo, foi eleito o “Questionário Individual Tipo A”
utilizado pelo INCA no Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e
Morbidade Referida de Agravos Não Transmissíveis (BRASIL, 2002e). Deste
questionário foram utilizadas as questões referentes ao “Módulo Exames para detecção
de câncer de colo de útero e mama e uso de hormônios” (Anexo 3), excluindo as
perguntas que se referiam ao câncer de mama, por não fazerem parte do escopo da
pesquisa. Esta fase do estudo contemplou 25 questões que abarcaram a regularidade e os
fatores que motivaram a realização do exame (7 questões), histórico ginecológico e
67
obstétrico (10 questões), o perfil de utilização de anticoncepcionais hormonais orais (3
questões) e menopausa (5 questões).
O terceiro e último módulo do instrumento foi composto por questões referentes
ao Modelo de Crenças em Saúde, constituindo-se pelo questionário “Champion´s
Health Belief Model Scale” (CHBMS), validado e adaptado transculturamente ao Brasil.
O instrumento original foi desenvolvido para avaliação do MCS em pacientes
portadoras de câncer de mama. Todavia, a autora afirma que o CHBMS pode ser
utilizado para avaliar o MCS em outros tumores, uma vez que já foi utilizado em
pesquisas destinadas ao câncer do colo uterino e de colorretal (SANTOS, 2008).
O CHBMS é composto por 29 questões dividas em quatros escalas:
susceptibilidade (5 questões), gravidade (7 questões), benefícios (5 questões) e barreiras
(12 questões). As quatro escalas que compõe o instrumento mensuram a maior
percepção do indivíduo na dimensão testada de acordo com a maior pontuação. Desta
forma, quanto maior a pontuação da escala, maior é a percepção do indivíduo sobre a
dimensão estudada. (SANTOS, 2008).
2.6 Análise dos dados
Para a construção do banco de dados e digitação dos instrumentos utilizou-se o
software Epidata 3.1 (LAURITSEN, 2006). Posteriormente, foi realizada a limpeza, o
processamento e as análises estatísticas através do software Stata SE 10 (STATACORP,
2007). Para aumentar a significância dados, os intervalos de confiança das prevalências
foram estimados para todas as proporções (RODRIGUES e WERNECK, 2009). O teste
Qui-Quadrado foi utilizado para avaliar a significância entre as variáveis de interesse,
68
considerando os resultados significativos quando o p-valor foi igual ou inferior a 0,05 e
limítrofes quando no intervalo entre 0,05 a 0,1 (ARANGO, 2009).
2.7 Aspectos éticos
Visando ao respeito aos aspectos éticos que envolvem os estudos de campo, bem
como ao cumprimento da Resolução CNS 196/96, que dispõe sobre pesquisa com seres
humanos no setor saúde, foi realizada uma conversa informal com o gestor da ESF do
município de Nova Iguaçu. Neste encontro foi explicitada a intenção da realização de
coleta e análise de dados no cenário, bem como foram dirimidas as dúvidas as quais na
ocasião emergiram. Neste momento, deu-se uma autorização para realização da
pesquisa.
Em seguida, após formalização da pesquisa com responsáveis pelas EqSF, o
Projeto de Pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estácio de Sá, obtendo autorização em 03 de fevereiro de 2009, sob o código CAAE
0137.0.000.308-09. Conforme orienta a Resolução 196/96, o estudo utilizou Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4), a fim de esclarecer os objetivos do
trabalho ao entrevistado, bem como garantir o anonimato. Após a conclusão da
pesquisa, foram realizadas palestras no município a fim de discutir com as EqSF os
resultados do estudo.
69
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
70
3
RESULTADOS
Com vistas a tornar a leitura seqüencial, optamos por apresentar os resultados da
pesquisa em formato de artigos científicos. A Tabela 3.1, demonstra a relação dos
objetivos da pesquisa com os resultados dispostos nos artigos. Outros resultados
encontrados também serão apresentados no capítulo de “Considerações Adicionais”.
Tabela 3.1 – Correspondência entre os objetivos da pesquisa e os artigos científicos
Objetivos
Artigo 1
Artigo 2
Estimar o perfil de exposição aos
fatores
de
risco
ginecológico
e
obstétrico do câncer do colo uterino
X
em mulheres residentes na área de
cobertura da ESF do município de
Nova Iguaçu, RJ.
Analisar a utilização do serviço de
colpocitologia oncótica em mulheres
residentes na área de cobertura da
ESF.
Discutir as barreiras impeditivas do
acesso ao rastreio de neoplasias
malignas do colo do útero no âmbito
da ESF
X
X
71
3.1 Artigo 1: “Perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do
útero na Estratégia de Saúde da Família de Nova Iguaçu (RJ)”
Em fase de avaliação no periódico “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil” do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).
72
Perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do útero na
Estratégia de Saúde da Família de Nova Iguaçu (RJ)
Cervical cancer screening utilization profile on the Family Health Strategy in Nova
Iguaçu (RJ)
Ricardo de Mattos Russo Rafael. Rua do Riachuelo, 27, 6º andar, Lapa – Rio de
Janeiro (RJ). CEP 20.230-010. Programa de Mestrado em Saúde da Família.
Universidade Estácio de Sá – UNESA.
Anna Tereza Miranda Soares de Moura. Rua do Riachuelo, 27, 6º andar, Lapa – Rio
de Janeiro (RJ). CEP 20.230-010. Programa de Mestrado em Saúde da Família.
Universidade Estácio de Sá – UNESA.
Endereço de correspondência:
Ricardo de Mattos Russo Rafael
Rua do Riachuelo, 27, 6º andar, Lapa – Rio de Janeiro (RJ). CEP 20.230-010. E-mail:
[email protected]
73
Resumo
Objetivo: analisar o perfil da clientela e da utilização dos serviços de rastreamento do
câncer do colo do útero na Estratégia de Saúde da Família do município de Nova
Iguaçu, RJ. Métodos: estudo observacional, do tipo transversal, a partir de inquérito
domiciliar com uma amostra de 281 mulheres com idade entre 20 e 59 anos, residentes
em área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família. Resultados: observou-se que
95,37% das entrevistadas (IC 95%: 92,90 / 97,84) relataram já ter realizado o exame
alguma vez na vida. Apenas 33,80% (IC 95%: 28,24 / 39.37%) das mulheres não
realizaram o exame no último ano. Grande parte das mulheres também relatou que
utilizam o Sistema Único de Saúde (72,01%; IC 95%: 66,60 / 77,42) para a realização
do rastreio do câncer do colo uterino. Quanto aos fatores motivacionais de procura pelo
exame, percebeu-se que 79,71% (IC 95%: 74,98 / 84,44) das mulheres o realizam como
rotina de pesquisa para o câncer. Conclusões: constatou-se que a Estratégia de Saúde da
Família vem ultrapassando as expectativas e seguindo as recomendações acerca do
quantitativo rastreio do câncer do colo uterino. Todavia, o perfil de fatores de risco e o
intervalo entre os exames apontam para necessidade de reflexão sobre possíveis lacunas
na organização e qualidade dos métodos de prevenção e detecção precoce da doença.
Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero, Esfregaço vaginal, Saúde da Família.
Abstract
Objective: To analyze the clients and use profile of the cervical cancer screening on the
Family Health Strategy in the municipality of Nova Iguaçu, RJ. Methods:
observational, cross-sectional, based on household survey with a sample of 281 women
aged between 20 and 59 years residing in area of the Family Health Strategy. Results: It
was observed that 95.37% of the respondents (CI 95%: 92.90 / 97.84) reported having
done the exam once in their lives. Only 33.80% (CI 95%: 28.24 / 39.37%) of the
women were not given an examination last year. Most women also reported using the
National Health System (72.01%, CI 95%: 66.60 / 77.42) in order to be subjected to
74
cervical cancer screening. As for the motivational factors behind the search for the
exam, it was observed that 79.71% (CI 95%: 74.98 / 84.44) of the women perform ti as
a routine search for the cancer. Conclusions: it was found that the Family Health
Strategy has been surpassing expectations and following the recommendations on the
quantitative screening of cervical cancer. However, the risk factors profile and the
interval between examinations emphasize the need for reflection on possible gaps in the
organization and quality of prevention methods and early detection of the disease.
Key words: Uterine cervical neoplasms, Vaginal smears, Family Health.
75
Introdução
As neoplasias integram atualmente uma das quatro principais causas de
mortalidade em adultos jovens no Brasil, configurando-se como um relevante problema
de saúde pública no país e também no mundo1. Com relação à população feminina,
especial atenção vem sendo direcionada ao câncer de colo uterino devido às suas
elevadas taxas de incidência e mortalidade, ocupando as primeiras posições neste
público. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), somente para o ano de 2008,
estimou-se o desenvolvimento de 19 novos casos da doença para cada 100.000
mulheres, elevando os custos e a demanda por exames e tramento2.
A preocupação com a melhoria nos indicadores de morbi-mortalidade
relacionados a esta doença vem sendo objeto de investimentos nas áreas direcionadas à
saúde da mulher. A partir de longa e aprofundada discussão, que culminou com a
elaboração do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCCU),
o exame de colpocitologia oncótica com a técnica de Papanicolaou foi escolhido como o
método de rastreio mais adequado, devido à sua boa relação custo-benefícioefetividade3. A observação de uma maior vulnerabilidade em faixas etária superiores a
30 anos de idade4,5, sugeriu a realização de um exame colpocitológico a cada três anos
em mulheres entre 25 a 59 anos de idade, após a ocorrência de dois resultados negativos
e consecutivos em exames realizados com intervalo inferior a um ano6. O Programa traz
ainda importante contribuição ao recomendar a ampliação da oferta do método e
conseqüente captação precoce das mulheres vulneráveis, como ações capazes de
promover a cura em até 100% dos casos em fases iniciais da doença4,7,8.
Todavia, as formas com que as ações de captação e prevenção da doença vêm
sendo desenvolvidas acabam por não contemplar de maneira igualitária todas as
76
camadas da população. A literatura mostra que as características sócio-demográficas de
um determinado território parecem exercer forte influência no desenvolvimento da
doença, uma vez que, as regiões menos desenvolvidas sócio-economicamente
apresentam incidência cerca de duas vezes maior, quando comparadas com as mais
desenvolvidas5. Este achado reforça a necessidade de uma maior atenção a esses grupos
mais vulneráveis.
Nesta perspectiva, ações que levam em consideração as características dos
diferentes grupos populacionais no desenvolvimento de intervenções primárias podem
resultar na redução da incidência deste câncer de maneira mais efetiva. Estima-se que
cerca de 90% dos fatores de risco envolvidos na evolução da doença sejam externos aos
aspectos genéticos e biológicos, tais como as carências nutricionais e o tabagismo, além
de aspectos relacionados às questões gineco-obstétricas como a pluralidade de parceiros
e precocidade do início da atividade sexual, presença de doenças sexualmente
transmissíveis, multiparidade e o uso de anticoncepcionais hormonais orais4,7,9.
A proposta de atenção à saúde desenvolvida a partir da criação do Programa de
Saúde da Família (PSF) em 1994, atualmente nomeado Estratégia de Saúde da Família
(ESF), traz a possibilidade de ampliação de atuação frente à problemática exposta. A
ESF possui como um dos seus principais focos a transformação das práticas tradicionais
de atenção à saúde, além da mudança no olhar dos profissionais, que passariam a
praticar o cuidado integrado ao indivíduo, avaliado como um sujeito partícipe de sua
família e meio social10,11,12,13. Além disso, na maior parte das vezes, as ações são
voltadas para o núcleo familiar, o que pode contribuir para a disseminação de práticas
saudáveis entre os vários atores envolvidos no processo social. Para alcançar estes
objetivos a Estratégia parte do princípio de delimitação territorial, com o
77
reconhecimento da estrutura organizacional e prioridades de cada comunidade adscrita.
Realiza a programação de suas atividades com base nas necessidades de sua clientela,
visando a garantia de acesso a exames diagnósticos e laboratoriais previstos na Atenção
Primária à Saúde, como no caso das técnicas de detecção precoce do câncer do colo
uterino 11.
O presente estudo visa analisar o perfil da clientela e da exposição dos fatores de
risco do câncer do colo uterino e a utilização do serviço de colpocitologia oncótica na
ESF do município de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro (RJ). O município eleito configura-se
como uma das regiões mais importantes do Estado do Rio de Janeiro e seu perfil sóciodemográfico se aproxima a de outros grandes centros urbanos do Estado. A ESF
municipal, ainda em desenvolvimento, assiste cerca de 20% da população, cobrindo
principalmente as regiões mais carentes e com menor cobertura assistencial. Desta
forma, a análise realizada poderá contribuir com subsídios para a reprogramação das
atividades da Estratégia e formulação de possíveis ações de detecção precoce desta
neoplasia na região, que carece de estudos nesta área temática.
Métodos
Foi realizado estudo observacional, do tipo transversal, com entrevistas
realizadas a partir de um inquérito domiciliar em regiões cobertas pela ESF de Nova
Iguaçu. O município está localizado na região metropolitana do estado do Rio de
Janeiro, uma das mais importantes regiões deste, tanto por sua elevada densidade
populacional, quanto por seu desenvolvimento econômico. Como critérios de
elegibilidade para definição do território de pesquisa, foram consideradas as regiões
administrativas mais próximas do centro da cidade e com maior concentração de
78
serviços de saúde, perfazendo o quantitativo de quatro áreas possíveis. Dentre elas, dois
territórios da ESF foram eleitos por intencionalidade, devido ao tempo de implantação
das equipes, cerca de 5 anos, e pela cobertura aproximada de 50% da população da área.
A população-fonte da pesquisa compreendeu o conjunto de mulheres com idade
entre 20 e 59 anos, residentes na área de cobertura das equipes de saúde da família da
área selecionada, com um total de 1724 sujeitos elegíveis. O tamanho amostral
calculado foi de 272 mulheres, assumindo-se uma prevalência do evento de 30%, erro
de 5% e 10% de perdas. Prevendo as perdas ocasionais ocorridas em estudos por
inquérito domiciliar, foi realizada uma sobre-amostra de 20%, de forma que o tamanho
amostral final foi de 326 mulheres. Criou-se uma listagem com base no cadastramento
realizado pelas equipes em toda a região, utilizando-se técnica de amostragem
sistemática para a escolha dos participantes.
As entrevistas foram realizadas por nove Agentes Comunitários de Saúde
(ACS), sob a supervisão do pesquisador principal (autor do trabalho). Realizou-se um
estudo piloto, na mesma região a ser pesquisada, porém nos limites de outra equipe de
Saúde da Família. O convite para participação na pesquisa foi realizado pelos
entrevistadores, divididos em turnos, que compareceram aos domicílios das mulheres
elegíveis, agendando as entrevistas. A aplicação dos instrumentos ocorreu no mês de
março de 2009, na residência das entrevistadas com duração média de 15 minutos por
entrevista. Destaca-se que nos casos em que o domicilio não favoreceu a relação
entrevistador-entrevistado foi permitida a sugestão de outro espaço de encontro mais
reservado.
Nos casos em que as mulheres não poderiam ser encontradas no período diurno e
nos dias úteis da semana, a entrevista foi agendada em horário alternativo (noturno ou
79
fim de semana). A busca era interrompida após duas tentativas de contato ou devido à
mudanças de endereço. Destaca-se que as perdas representaram 13,8% do total da
amostra e somente seis sujeitos selecionados recusaram a realização das entrevistas. O
número final de entrevistas realizadas foi de 281, ultrapassando o previsto no cálculo
amostral inicial.
As informações foram coletadas através de um questionário estruturado e
multidimensional. Para avaliação do perfil da amostra foram utilizadas algumas
questões do instrumento da “Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios” (PNAD)14
e os critérios de Classificação Econômica da Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa
15
. Quanto às questões específicas do estudo, optou-se pela utilização do
“Módulo Exames para detecção de câncer de colo de útero e mama e uso de hormônios”
do “Questionário Individual Tipo A” utilizado pelo INCA no Inquérito Domiciliar sobre
Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos Não Transmissíveis
16
,
excluídas as questões que se referiam ao câncer de mama.
Para construção do banco de dados e digitação dos instrumentos utilizou-se o
software Epidata 3.117. A limpeza, processamento e as análises estatísticas, foram
realizadas com o software Stata SE 1018. Uma análise descritiva foi utilizada para
estimar a prevalência de exposição a fatores de risco do câncer do colo uterino, com os
respectivos Intervalos de Confiança (IC 95%) calculados via método binomial exato19.
A fim de atender o cumprimento da Resolução CNS 196/96, que dispõe sobre
pesquisa com seres humanos no setor saúde, os objetivos do estudo foram explicitados
às equipes de Saúde da Família da região pesquisada e o projeto encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, obtendo autorização sob o
CAAE 0137.0.000.308-09. O estudo utilizou Termos de Consentimento Livre e
80
Esclarecido, a fim de esclarecer os objetivos do trabalho ao entrevistado, bem como
garantir o anonimato das respondentes. Nos casos necessários, as respondentes foram
orientadas a procurar o serviço de Saúde da Família, bem como foi agendado no próprio
local a realização de consultas médicas e de enfermagem.
Resultados
A Tabela 1 apresenta o perfil sócio-demográfico da amostra estudada, com
predominância de mulheres entre 20 e 39 anos (60,1%; IC 95%: 54,4 / 65,9), em sua
maioria de cor parda (44,1%; IC95%: 38,3 / 50,0) e casada ou em união consensual
estável (65,1%; IC 95%: 59.5 / 70,7). Com relação à escolaridade, evidenciou-se que
43,8% (IC 95%: 37,9 / 49,6) das respondentes somente haviam estudado até o 5º ano do
ensino fundamental. Houve predomínio da classe C entre as respondentes (59,1%;
IC95%: 53,2 / 64,8).
A Tabela 2 demonstra as prevalências referentes ao histórico ginecológico e
obstétrico das respondentes. Observou-se que 56,6% (IC95%: 50,7 / 62,4) da população
estudada teve sua menarca a partir dos 12 anos de idade. Quanto ao tempo de utilização
dos anticoncepcionais hormonais orais, pode-se notar que um número significativo de
mulheres (40,2; IC 95%: 32,9 / 47,6) o fizeram no período máximo de até quatro anos,
embora se perceba que 31,6% (IC 95%: 24,6 / 38,6) das respondentes fizeram uso
prolongado por mais de 10 anos.
O estudo evidenciou que a maioria das mulheres iniciou seu período de
climatério abaixo dos 48 anos de idade (53,6; IC95%: 40,1 / 67,0) e que 19,3% (IC
95%: 8,7 / 29,9) utilizam terapia de reposição hormonal há 3,3 anos (DP: 1,7 / 4,9) em
81
média. Houve maior freqüência de multigestas (43,4; IC 95%: 37,6 / 48,2) e quase
metade das mulheres teve sua primeira gravidez abaixo dos 19 anos de idade (47,4; IC
95% 41,3 / 53,4), revelando um alto número de gestações na adolescência.
O perfil de utilização dos serviços de prevenção do câncer do colo uterino está
representado na Tabela 3. A maior parte das entrevistadas (95,4%; IC 95%: 92,9 / 97,8)
relatou já ter realizado o exame colpocitológico alguma vez na vida e apenas 33,8%
(IC95%: 28,2 / 39,4%) destas mulheres não o haviam realizado no último ano. Quanto
ao tempo do último exame, observou-se predomínio em intervalos menores de 1 ano
(72,4%; IC 95%: 66,9 / 77,9), realizados em sua maioria no Sistema Único de Saúde
(72,0%; IC 95%: 66,6 / 77,4).
Quanto aos fatores que motivaram a procura pela colpocitologia oncótica,
observou-se que 79,7% (IC 95%: 75,0 / 84,4) das mulheres o realizaram como rotina. A
Figura 1 mostra a distribuição dos demais problemas pré-existentes que motivaram a
busca pela realização do exame ginecológico, sendo as leucorréias as queixas mais
encontradas (50,9%; IC 95%: 37,3 / 64,5). Também foi relatada a procura devido a
outras queixas ginecológicas (30,9%; IC 95%: 18,3 / 43,5), DSTs (7,3%; IC 95%: 0,2 /
14,3), gestação (5,4%; IC 95%: 0 / 11,6), afecções de trato urinário (3,6%; IC 95%: 0 /
8,7) e queixas álgicas (1,8%; IC95%: 0 / 5,5).
82
Tabela 1. Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres residentes na área de
cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
Característica da amostra (n=281)
Prevalência % (IC 95)
Idade
De 20 a 29 anos
31,0 (25,5 / 36,4)
De 30 a 39 anos
29,2 (23,8 / 34,5)
De 40 a 49 anos
22,8 (17,8 / 27,7)
De 50 a 59 anos
17,1 (12,6 / 21,5)
Raça / Cor
Branca
29,9 (24,5 / 35,3)
Preta
25,3 (20,1 / 30,4)
Parda
44,1 (38,2 / 50,0)
Amarela/Indígena
0,7 (0,3 / 1,7)
Escolaridade
Nenhuma
5,3 (2,7 / 8,0)
De 1ª a 4ª série
38,4 (21,7 / 44,1)
De 5ª a 8ª série
28,8 (23,5 / 34,1)
Ensino médio
25,6 (20,5 / 30,7)
Ensino universitário
1,8 (0,2 / 3,3)
Situação conjugal
Casada / União Consensual
65,1 (59,5 / 70,7)
Solteira
21,7 (16,8 / 26,5)
Desquitada / Divorciada / Viúva
13,2 (9,2 / 17,1)
Classe econômica
B
6,8 (3,8 / 9,7)
C
59,1 (53,3 / 64,8)
D
32,4 (26,9 / 37,9)
E
1,8 (0,2 / 3,3)
83
Tabela 2. Perfil ginecológico e obstétrico das mulheres residentes na área de cobertura
da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
Característica
n
Prevalência % (IC 95)
Idade da menarca
281
Até 12 anos
43,4 (37,6 / 49,7)
≥ 12 anos
56,6 (50,7 / 62,4)
Tempo de anticoncepção oral
174
< 1 ano
9,2 (4,8 / 13,5)
De 1 a 4 anos
31,0 (24,1 / 38,0)
De 5 a 9 anos
28,2 (21,4 / 34,9)
≥ 10 anos
31,6 (24,6 / 38,6)
Idade da menopausa
56
< 48 anos
53,6 (40,1 / 67,0)
≥ 48 anos
46,4 (32,9 / 59,9)
Situação obstétrica
281
Nuligesta
10,0 (6,4 / 13,5)
Primigesta
17,4 (13,0 / 21,9)
Secundigesta
29,2 (23,8 / 34,5)
Multigesta
43,4 (37,6 / 48,2)
Idade da primeira gestação
266
< 16 anos
10,1 (6,5 / 13,8)
16 – 19 anos
37,2 (31,4 / 43,1)
20 – 29 anos
42,1 (36,1 / 48,1)
30 – 39 anos
10,5 (6,8 / 14,2)
84
Tabela 3. Perfil de utilização da colpocitologia oncótica em mulheres residentes na área
de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
Característica
n
Prevalência % (IC 95)
Já realizaram o exame
281
Sim
95,37 (92,90 – 97,84)
Não
4,62 (2,15 – 7,09)
Fr do exame nos últimos 12 meses
281
Nenhum
33,80 (28,24 – 39,37)
1 exame
55,16 (49,30 – 61,01)
2 exames
11,03 (7,34 – 14,71)
Intervalo de tempo do último
257
exame
Menos de 1 ano
72,37 (66,87 – 77,87)
De 1 a 3 anos
22,56 (17,42 – 27,71)
Mais de 3 anos
5,05 (2,36 – 7,75)
Utilização do SUS
268
Sim
72,01 (66,60 – 77,42)
Não
27,98 (22,57 – 33,39)
Motivo da busca pelo exame
266
Rotina
79,71 (74,98 – 84,44)
Problemas pré-existentes
20,28 (15,55 – 25,01)
85
Figura 1. Descrição dos problemas pré-existentes que motivaram a busca pela
colpocitologia oncótica em mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de
Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009 (n = 55).
86
Discussão
Estima-se que a partir de 2020 o número de novos casos de cânceres aumente e
que poucas regiões no mundo possuirão sistemas de saúde devidamente estruturados
para o seu controle20. Ações direcionadas à abordagem ampliada destas patologias,
englobando desde a sua detecção precoce em grupos de maior vulnerabilidade até o
controle dos efeitos provenientes do seu tratamento merecem ser desenvolvidas.
Atualmente, as neoplasias vêm sendo encaradas como pertencentes ao grupo de doenças
crônicas, já que os avanços obtidos promoveram sensível melhora na sobrevida dos
pacientes. Porém, para alguns grupos estes avanços ainda não puderam ser
incorporados, devido a questões relacionadas ao acesso aos serviços e à realização de
exames de detecção precoce. Para o câncer de colo de útero, estas questões têm maior
importância, devido à sua alta incidência, principalmente em regiões menos favorecidas
economicamente2,21. Diante deste cenário, estudos sobre as estratégias de captação das
usuárias para realização da colpocitologia oncótica e detecção precoce da doença se
mostram oportunos e até necessários.
O perfil sócio demográfico da amostra avaliada abrange riscos elevados para o
desenvolvimento do câncer do colo do útero. De acordo com alguns estudos, a faixa
etária de maior prevalência da doença encontra-se entre 30 e 49 anos4,5,8. Merece
destaque o maior predomínio no estudo de mulheres pardas e negras, com pouco tempo
de estudo e em classes econômicas mais baixas, que por estarem em plena fase
laborativa e reprodutiva podem ter ainda mais dificuldade de acesso a exames de
detecção. Este grupo acaba por não ser absorvido pelas estratégias de captação e busca
ativa realizadas rotineiramente pelas equipes de saúde3,22.
87
Em relação ao perfil ginecológico e obstétrico da amostra, chama atenção a
prevalência significativa de mulheres que relataram a utilização de anticoncepcionais
hormonais orais por tempo igual ou superior a 10 anos. Embora não exista um consenso
sobre as conseqüências destes medicamentos em relação à gênese do câncer do colo
uterino4, alguns trabalhos apontam que a anticoncepção hormonal possa acarretar em
um aumento da exposição às infecções pelo Papiloma Vírus Humano (HPV)23. Destacase que o aumento da prevalência desta infecção coincide historicamente com a
ampliação dos métodos de contracepção hormonal e com a redução da adesão aos
métodos de barreira, em especial da utilização dos códons durante a atividade sexual24.
Outro ponto que merece destaque são os dados referentes ao número de
gestações e o período de início das atividades sexuais, por também ser aventados como
fatores de riscos tanto para o desenvolvimento do câncer do colo uterino, quanto para a
infecção pelo HPV5. Ações de promoção da saúde que contemplem a participação
social, como no caso da ESF, parecem auxiliar na melhoria destes fatores
condicionantes. Rocha e Soares25, em uma pesquisa sobre o impacto das práticas
comunitárias, apontam que a ESF após uma média de oito anos de atuação é capaz de
reduzir significativamente a taxa de fecundidade e aumentar a empregabilidade da
população adscrita. Em contrapartida, acredita-se que estas intervenções devam ser
formuladas de maneira cautelosa, a fim de contemplarem a dinâmica de funcionamento
das famílias e, por sua vez, o cenário histórico e social do território.
Quanto ao perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo uterino,
observa-se que o percentual em relação ao intervalo do exame nos últimos três anos
aproxima-se do encontrado em um estudo realizado na ESF da cidade de Londrina
(PR)26. Além disso, os dados demonstram-se superiores ao encontrado na maior parte
88
das capitais brasileiras estudadas pelo INCA27. Acredita-se que o número adequado de
exames encontrados em Nova Iguaçu esteja relacionado ao tipo de assistência ao qual a
população alvo do estudo teve acesso. Em outros municípios estudados onde não havia
cobertura expressiva da ESF, os números de exames realizados foram inferiores. As
características do modelo de atenção preconizadas pela Saúde da Família11, em especial
o trabalho com território definido e adscrição de clientela, parecem favorecer o processo
de captação das usuárias para a realização destas práticas preventivas.
Corroborando para a adesão ao método de rastreio, observa-se que dentre os
principais fatores motivacionais de procura pela colpocitologia está a realização do
exame por rotina. Este dado também foi encontrado como principal motivo de busca em
outros estudos que contemplavam áreas com cobertura da Saúde da Família28. Ramos et
al29 sugerem que quanto maior o tempo de cadastro das mulheres na Estratégia, maior a
adesão e utilização das ações de rastreio colpocitológico. Esta prática pode estar
relacionada à incorporação de outras ações individuais de promoção de saúde, trazendo
também uma maior possibilidade de prevenção de outros agravos e doenças não
transmissíveis. Nesta perspectiva, as ações desenvolvidas no âmbito da ESF podem
trazer um diferencial fundamental no controle das doenças que mais atingem a
população feminina atualmente.
Em contrapartida, chama-se atenção para o intervalo entre a realização dos
exames de colpocitologia e o seu número anual. Na maior parte dos casos, a freqüência
do rastreio da doença excede ao recomendado pelo Ministério da Saúde6. Embora este
dado possa indicar uma boa adesão aos métodos de rastreio, acredita-se que ele pode
revelar certa iniqüidade no acesso, já que a mesma paciente pode estar realizando o
exame várias vezes. Depreende-se que, apesar do número de exames razoavelmente
89
satisfatório, algumas mulheres que habitualmente possuem dificuldades e fatores de
impedimento com relação à realização dos métodos preventivos permanecem com
acesso limitado a estas práticas.
Como estratégia de enfrentamento desta problemática, aponta-se o exemplo do
“Programa de Seleção Coordenada” instituído em 1995, na Noruega, com o objetivo de
reduzir os custos e aumentar a cobertura de rastreio do câncer do colo uterino em
populações de maior risco. Este programa almejou a redução do número de exames em
mulheres cujo esfregaço vaginal acusava normalidade e a ampliação da cobertura para
aquelas que possuíam indicação da colpocitologia, em especial as mulheres acima de 50
anos. Como resultado desta reprogramação dos serviços, o país atingiu uma redução da
incidência de câncer invasivo em cerca de 20% 30.
Nesta perspectiva, acredita-se que seja necessário repensar a forma que as
equipes de saúde da família estão realizando as práticas de busca ativa para a realização
dos exames de rastreio da doença. Uma possibilidade que se apresenta favorável para
esta reflexão seria a intensificação do exercício de vigilância em saúde e participação
social em nível local, a fim de avaliar regularmente as ações e nortear a (re-)
programação das agendas e atividades. Além disso, aponta-se para a necessidade da
efetivação do rastreio sistematizado, já recomendado pelo Ministério da Saúde6, a fim
de contribuir para a redução dos exames desnecessários e para o aumento da cobertura
nos grupos de maior necessidade.
Devido ao desenho transversal do estudo, não foi possível realizar inferências
causais com relação à utilização dos serviços de rastreio e as ações desenvolvidas pela
Saúde da Família, demonstrando-se necessária esta investigação em pesquisas
ulteriores. Além disso, outros estudos estão em andamento, a fim de contemplar os
90
fatores impeditivos do acesso às técnicas de rastreio e a qualidade deste exame
ginecológico no município estudado.
Com vistas à redução das limitações deste estudo, em especial pela dificuldade
de adesão dos participantes observada em inquéritos domiciliares, optou-se pela
realização das entrevistas pelos ACS. Estes profissionais possuem um maior vínculo
com a população usuária dos serviços e, na maior parte das vezes, são eles que realizam
as buscas ativas para as atividades da Saúde da Família. Isto pode ter contribuído para a
maior adesão ao estudo, bem como para os relatos mais próximos da realidade da
comunidade. O envolvimento destes profissionais também contribuiu de maneira
favorável na elaboração da logística do trabalho de campo, uma vez que foi possível
traçar estratégias de captação das mulheres para entrevistas em horários adequados para
as respectivas famílias.
Nesta perspectiva, constatou-se que os esforços da ESF, no que tange às práticas
de rastreio do câncer do colo uterino, estão contemplando minimamente o intervalo
entre os exames colpocitológicos, conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde.
Entretanto, o perfil de exposição aos fatores de risco da população e o quantitativo
excessivo de exames no último ano apontam para lacunas na qualidade destas ações
preventivas. Vale ressaltar que este cenário pode estar ocorrendo em outros municípios
de porte semelhante, já que a expansão e objetivos da Estratégia ainda estão longe de
serem alcançados em sua plenitude no estado do Rio de Janeiro.
Desta forma, a Saúde da Família como estratégia norteadora da Atenção
Primária possui atribuições que vão muito além da realização de exames e da prática
clínica propriamente dita. Pretende oferecer aos usuários cadastrados ações que
transformem a sua prática diária, a partir de uma participação mais ativa nas suas
91
escolhas por comportamentos saudáveis, melhorando os indicadores de saúde. Estes
objetivos não são de fácil execução e precisam de maior comprometimento e parcerias
mais próximas entre os serviços e seus usuários. Apesar da cobertura próxima da média
estadual, a ESF é relativamente recente no município de Nova Iguaçu, necessitando de
tempo para a incorporação de suas práticas inovadoras entre os usuários, a rede de
serviços e os profissionais envolvidos.
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95
3.2 Artigo 2: “Barreiras na realização da colpocitologia oncótica: um inquérito
domiciliar na área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família de Nova
Iguaçu, RJ”
Em fase de avaliação no periódico “Cadernos de Saúde Pública” da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)
96
Barreiras na realização da colpocitologia oncótica: um inquérito domiciliar na
área de abrangência da Saúde da Família de Nova Iguaçu (RJ)
Barriers to the implementation of the Pap smear oncotic: a household survey in the
area of coverage of the Family Health Strategy in Nova Iguaçu (RJ)
Ricardo de Mattos Russo Rafael (RAFAEL, RMR)¹
Anna Tereza Miranda Soares de Moura (MOURA, ATMS)²
Título corrido: Barreiras na realização da colpocitologia oncótica
¹²Programa de Mestrado em Saúde da Família. Universidade Estácio de Sá – UNESA.
Rua do Riachuelo, 27, 6º andar, Lapa – Rio de Janeiro (RJ). CEP 20.230-010. E-mail:
[email protected]
97
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar as barreiras impeditivas do acesso ao rastreio do
câncer do colo uterino no âmbito da Saúde da Família do município de Nova Iguaçu.
Por meio de um inquérito domiciliar, foram entrevistadas 281 mulheres com idade entre
20 e 59 anos. Para avaliação das barreiras de acesso ao exame, utilizou-se a versão em
português do instrumento Champion´s Health Belief Model Scale. O medo relacionado
ao resultado do exame (39,85%; IC 95%: 34,09 / 45,61) e ao profissional examinador
(31,31%; IC 95%: 25,86 / 36,77), a vergonha (39,85%; IC 95%: 34,09 / 45,61) e o
esquecimento relacionado ao agendamento do exame (32,02%; IC95%: 26,53 / 37,51)
foram referidos como as principais barreiras impeditivas do acesso. Como os fatores de
impedimento variaram de acordo com as características sócio-demográficas da
população, acredita-se que a estruturação das práticas de rastreio da doença deve ser
pautada na realidade territorial.
Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero, Acesso aos serviços de saúde, Esfregaço
vaginal, Saúde da Família.
Abstract
The aim of this study was to analyze the barriers preventing access to cervical cancer
screening in the Family Health of the municipality of Nova Iguacu. Through a
household survey, we interviewed 281 women aged between 20 and 59 years old. To
assess the barriers to access to the examination, a Portuguese version of the Champion's
Health Belief Model Scale was used. Fear related to the examination results (39.85%,
98
CI 95%: 34.09 / 45.61) and to the professional examiner (31.31%, CI 95%: 25.86 /
36.77), shame (39.85%, CI 95%: 34.09 / 45.61) and forgetting scheduling the
examination (32.02%, CI 95%: 26.53 / 37.51) were reported as the main barriers
preventing access to it. Once the constraining factors varied according to the sociodemographic characteristics of the population, it is believed that the organization of the
disease screening practices should follow territorial reality.
Key words: Uterine cervical neoplasms, Health Services Accessibility, Vaginal Smears,
Family Health.
99
Introdução
As neoplasias malignas atualmente integram as principais causas de óbito da
população mundial. Estima-se que a incidência dos cânceres seja na ordem de 16
milhões de novos casos ao ano a partir de 2020, a maior parte ocorrendo em países em
desenvolvimento1. Em relação ao público feminino, o câncer do colo uterino é aventado
como um dos principais problemas de saúde pública para este grupo, devido ao seu
perfil de incidência e mortalidade atingirem elevadas taxas em regiões de menor
desenvolvimento socioeconômico2,3. Desta forma, o investimento em políticas públicas
que contemplem métodos de prevenção primária e secundária parecem favoráveis ao
controle desta doença. Características peculiares deste câncer, relacionadas ao seu
desenvolvimento lento e longo período pré-clínico, tornam possível a cura em até 100%
das pacientes que obtém um diagnóstico precoce4,5.
No Brasil, muito se tem avançado no conhecimento relacionado à detecção
precoce e tratamento deste câncer. O Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo
Uterino (PNCCU), proposto pelo Ministério da Saúde (MS), tem recomendado a
utilização da colpocitologia oncótica pela Técnica de Papanicolaou como forma de
rastreio a cada três anos em mulheres de 25 a 59 anos de idade que não possuem
alterações citológicas pré-existentes. Acredita-se que a ampla disseminação deste exame
nas faixas etárias de maior risco, especialmente de 35 a 49 anos, possa resultar em
redução expressiva da mortalidade feminina por este agravo6.
A sistematização recomendada para a realização adequada do exame de rastreio
esbarra, porém, em questões relacionadas à oferta do exame pelos serviços de saúde e
na adesão da clientela, entre outros fatores. A maneira que as equipes de saúde realizam
a programação de suas ações acabam por influenciar na adesão aos métodos preventivos
100
oferecidos. As experiências exitosas no controle desta doença estão fundamentadas, em
sua maioria, em programas de rastreio seletivo e sistematizado que priorizam os grupos
de maior risco. Além disso, baseiam-se nos sistemas de busca ativa das mulheres
faltosas no próprio ambiente familiar, possibilitando o aumento da captação precoce e
adesão das pacientes às medidas de prevenção2,3,7.Acredita-se que a Estratégia de Saúde
da Família (ESF), implantada pelo MS em 1994, possa oferecer grandes contribuições
na efetivação do rastreio sistematizado desta doença. A Estratégia contempla práticas de
vigilância em saúde em uma população adscrita e em território previamente definido. A
participação ativa da comunidade, uma premissa fundamental desta nova proposta de
atenção à saúde, permite o reconhecimento da dinâmica social local, além de possibilitar
a formulação de agendas adequadas ao perfil de cada clientela8,9.
Apesar destas novas iniciativas na reorganização das ofertas dos serviços de
saúde, com o auxílio dos protocolos preconizados, observa-se que o exame de rastreio
não costuma ser realizado regularmente por algumas mulheres pertencentes aos grupos
de maior vulnerabilidade. Ademais, a busca pelos serviços de saúde geralmente está
atrelada a pré-existência de queixas ginecológicas, dificultando a detecção precoce dos
casos10. A escolha pela realização do exame parece não estar diretamente relacionada
apenas à prevenção da doença e, por isso, é necessário repensar a organização e as
formas de atuação das equipes, a fim de contemplar outros determinantes que
influenciam na adesão das usuárias11,12.
Nesta perspectiva, o Modelo de Crenças em Saúde (MCS), proposto por
Rosenstock13,14, apresenta-se como um possível dispositivo para o reconhecimento dos
comportamentos da clientela e da sua forma de enfrentamento dos problemas de saúde.
Segundo este modelo, a incorporação de métodos preventivos na vida dos indivíduos
101
está fundamentada na percepção de quatro variáveis – a saber: vulnerabilidade ou
susceptibilidade, gravidade da doença, benefícios e barreiras associadas à ação proposta.
Parte-se da premissa que o processo decisório sobre a escolha das atitudes em relação ao
processo saúde-doença perpassa pela percepção individual destes quatro aspectos15.
O presente estudo visa analisar as possíveis barreiras impeditivas do acesso ao
rastreio do câncer do colo uterino através da utilização do MCS, no âmbito da ESF do
município de Nova Iguaçu. A literatura sobre o tema, embora bastante ampla, preocupase basicamente com os perfis epidemiológicos e clínicos da doença, contemplando
poucos aspectos referentes ao comportamento preventivo das mulheres em situação de
maior vulnerabilidade. Para o controle e melhoria dos indicadores relacionados à
doença, faz-se necessário o entendimento mais ampliado dos motivos que dificultam a
procura por ações que levariam à sua prevenção. A incorporação deste conhecimento
poderá auxiliar na reflexão sobre quais estratégias merecem ser implementadas para a
captação adequada das mulheres no que tange à realização do exame de rastreio do
câncer do colo uterino, além de contribuir para uma prática mais equânime no âmbito da
Saúde da Família.
Métodos
Contexto do estudo
O município de Nova Iguaçu tem cerca de 830.000 habitantes e está localizado
na região metropolitana do Rio de Janeiro. Faz parte de uma malha de municípios de
grande importância política e econômica para o Estado, sendo um dos mais populosos
da região. Seu Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), de 0,762, é
102
classificado como médio16,17. O sistema público de saúde local possui uma configuração
ainda diminuta para o tamanho populacional, apresentando uma unidade hospitalar, uma
maternidade de alto risco, uma policlínica de referência e cerca de 60 unidades básicas
de saúde. No primeiro nível de atenção, o município conta com uma cobertura
aproximada da ESF de 20% da população e ainda em fase de expansão.
Administrativamente está dividido em nove Unidades Regionais de Governo
(URG). A URG de Comendador Soares, escolhida para participar do estudo, localiza-se
próximo da região central do município e possui 6 Equipes de Saúde da Família, com
cobertura aproximada de 20.000 habitantes. Foram eleitos os territórios de cobertura de
duas equipes, considerando o tempo de implantação de pelo menos 5 anos, e os
territórios com maior cobertura da Estratégia.
Desenho do estudo, população alvo e fonte
Foi realizado estudo transversal de base populacional. A população-alvo da
pesquisa compreendeu o conjunto de mulheres com idade entre 20 e 59 anos, residentes
na área de cobertura da ESF da região de Comendador Soares. Segundo os dados
cadastrais das equipes, em fevereiro de 2009 havia 1724 sujeitos elegíveis.
Tamanho e seleção da amostra
A população do estudo foi selecionada por meio de uma amostragem sistemática
com base na listagem nominal de mulheres cadastradas pelas Equipes de Saúde da
Família participantes do estudo. Assumindo-se uma prevalência esperada para o evento
de 30%6, erro de 5% e 10% de perdas, o tamanho amostral previsto foi de 272
103
indivíduos. Prevendo as perdas ocasionais ocorridas em estudos de base populacional,
foi realizada uma sobre-amostra de 20%, perfazendo o total de 326 sujeitos a serem
entrevistados.
Os critérios de inclusão do estudo foram: idade entre 20 e 59 anos na época da
entrevista e concordar em participar da pesquisa, após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os sujeitos que, após duas
tentativas, não puderam ser encontrados e os casos de mudança de endereço.
Coleta de dados
Após a aplicação de um estudo piloto em região próxima da área escolhida, os
dados foram coletados em março de 2009 através de entrevistas face a face, com
duração média de 15 minutos, no domicílio das mulheres selecionadas. Foi permitido
que as mulheres optassem por outro local para a realização da pesquisa quando o
ambiente não favorecesse uma adequada relação entrevistador-entrevistado. As
entrevistas foram conduzidas por equipe composta por nove Agentes Comunitários de
Saúde (ACS) da localidade, supervisionadas por um dos autores (RMRR), após
treinamento específico com ambientação temática, abordagem e instruções referentes à
condução das entrevistas e a forma de aplicação dos instrumentos.
Nos casos em que as respondentes não puderam ser encontradas no período de
trabalho dos ACS, foi agendado um novo encontro no turno da noite ou aos finais de
semana. Foi elaborado um esquema de supervisão de campo que contemplou apoio
imediato às mulheres que necessitassem de realização do exame colpocitológico. Nestes
104
casos, as mulheres foram acolhidas pelas respectivas Equipes de Saúde da Família
responsáveis por seu acompanhamento, para possíveis agendamentos, se necessário.
Instrumentos de aferição
O instrumento de coleta de dados foi composto por um questionário estruturado
e multidimensional. O primeiro módulo contemplou questões referentes à caracterização
da clientela, utilizando itens do instrumento da “Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios” (PNAD)18 e os critérios de Classificação Econômica da Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa 19.
Para as informações sobre as barreiras de acesso à colpocitologia oncótica, foi
utilizado o instrumento “Champion´s Health Belief Model Scale” – CHBMS, já
validado e adaptado transculturamente para uso no Brasil. O instrumento original foi
desenvolvido para avaliação do Modelo de Crenças em Saúde em pacientes portadoras
de câncer de mama, já tendo sido utilizado também em pesquisas que abordaram
neoplasias do colo uterino e de colorretal20. O instrumento é composto pelas quatro
dimensões que compõem o Modelo: vulnerabilidade, gravidade, benefícios e barreiras.
Neste estudo foram avaliados apenas os 12 itens que compõem a escala de barreiras do
MCS.
Processamento e análise de dados
Para a construção do banco e digitação dos dados, utilizou-se o software Epidata
3.1.21. Posteriormente, foi utilizado o software Stata 10 SE para realização da limpeza,
processamento e análises estatísticas22. Uma análise descritiva foi utilizada para
105
caracterização do perfil da clientela e dos fatores que associados ao acesso ao exame
colpocitológico, com os respectivos Intervalos de Confiança (IC 95%) calculados via
método binomial exato23. Considerou-se os casos positivos para os fatores impeditivos
de acesso todas as respostas que contemplavam as opções “concordo” e “concordo
totalmente” na escala de barreiras do instrumento CHBMS.
Foi realizada uma análise bivariada para verificar a associação entre as barreiras
de acesso ao exame e o perfil sócio-demográfico da população. O qui-quadrado foi
utilizado para avaliar a significância entre as variáveis de interesse, considerando os
resultados significativos quando o p-valor foi igual ou inferior a 0,05 e limítrofes
quando no intervalo entre 0,05 a 0,123.
Aspectos éticos
A fim de atender a Resolução CNS 196/96, que dispõe sobre pesquisa com seres
humanos no setor saúde, o estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Estácio de Sá, obtendo autorização sob o CAAE 0137.0.000.308-09.
Todas as participantes assinaram o TCLE, que dispunha os objetivos do trabalho e a
garantia do anonimato. Nos casos necessários, as respondentes foram acolhidas e
orientadas a procurar os serviços oferecidos pelas equipes de Saúde da Família para, se
necessário, agendar consultas médicas e de enfermagem.
Resultados
Foram entrevistadas 281 mulheres, extrapolando a amostra inicial calculada de
272 sujeitos. Dentre os sujeitos listados inicialmente, 11 haviam mudado de endereço,
106
26 não foram encontrados no domicílio e apenas sete se recusaram a participar do
estudo. Como indicado na Tabela 1, a maioria da amostra tinha idade entre 20 e 39
anos (60,1%; IC 95%: 54,4 / 65,9) e a maior concentração etária foi na faixa de 20 a 29
anos (31,0%; IC 95%: 25,5 / 36,4). Em relação à cor, 44,1% (IC 95%: 38,3 / 50,0) das
entrevistadas se identificavam como pardas e houve predomínio em relação ao tempo de
estudo até o ensino fundamental (72,6%, IC 95%: 67,3 / 77,8), sendo que 5,3% (IC
95%: 2,7 / 8,0) das entrevistadas referiram não ter nenhum ano de estudo. Mais da
metade da amostra (65,1%; IC 95%: 59,5 / 70,7) referiu ter um companheiro fixo e
encontrava-se na classe C (59,1%; IC 95%: 53,3 / 64,8) segundo os critérios
econômicos da ABEP19.
Os fatores que dificultaram ou impediram o acesso às técnicas de rastreio do
câncer do colo uterino estão demonstrados na Tabela 2. O medo relacionado ao
resultado do exame e a vergonha proveniente da exposição do corpo foram os aspectos
que apresentaram maior prevalência (39,8%; IC 95%: 34,1 / 45,6). O esquecimento do
agendamento prévio das consultas ginecológicas (32,0%; IC95%: 26,5 / 37,5) e o medo
do profissional examinador (31,3%; IC 95%: 25,9 / 36,8) seguiram como os principais
fatores impeditivos relacionados à prática da colpocitologia.
A Tabela 3 expõe as barreiras relacionadas ao exame colpocitológico e às
características dos serviços de saúde. Especial destaque é dado às características de
escolaridade (p-valor ≤ 0,06) e classe econômica (p-valor ≤ 0,04), que apresentaram
significância estatística quando associadas à maior parte das barreiras analisadas.
As barreiras relacionadas à dinâmica de vida das mulheres estudadas foram
demonstradas na Tabela 4. Percebe-se que de maneira geral, as barreiras de acesso
mostraram-se distribuídas de forma homogênea nos diferentes subgrupos estudados,
107
exceto para as características socioeconômicas da amostra. Observou-se maior
significância estatística (p-valor ≤0,04) na associação das barreiras com classes
econômicas mais carentes.
108
Tabela 1. Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia
de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
Características da Amostra (n = 281)
Prevalência % (IC 95)
Idade
De 20 a 39 anos
60,2 (54,4 / 65,9)
De 40 a 59 anos
39,8 (34,1 / 45,6)
Raça / Cor
Pardas
44,1 (38,3 / 50,0)
Demais etnias
55,9 (50,0 / 61,7)
Escolaridade
Até o ensino fundamental
72,6 (67,3 / 77,8)
Ensino médio completo / incompleto
25,6 (20,5 / 30,7)
Ensino universitário completo / incompleto
1,8 (0,2 / 3,3)
Situação conjugal
Com companheiro
65,1 (59,5 / 70,7)
Sem companheiro
34,9 (29,3 / 40,5)
Classe econômica
B
6,8 (3,8 / 9,7)
C
59,1 (53,3 – 64,8)
D
32,4 (26,9 – 37,9)
E
1,8 (0,2 – 3,3)
109
Tabela 2. Fatores que dificultam o acesso a colpocitologia oncótica em mulheres residentes na área de cobertura da
ESF, Nova Iguaçu, 2009
Fatores de impedimento (n=281)
Prevalência % (IC 95%)
Relacionados ao procedimento e as características dos serviços de saúde
Custo do exame
13,9 (9,8 / 17,9)
Dificuldade de agendamento do exame
17,4 (13,0 / 21,9)
Medo de sentir dor durante o procedimento
15,3 (11,0 / 19,5)
Medo relacionado à técnica do exame
19,6 (14,1 / 24,2)
Medo relacionado ao profissional
31,3 (25,9 / 36,8)
Medo relacionado ao resultado do exame
39,8 (34,1 / 45,6)
Necessidade de preparo para a realização do exame
22,4 (17,5 / 27,3)
Vergonha do examinador
39,8 (34,1 / 45,6)
Relacionadas à dinâmica de vida da mulher
Dificuldades com o transporte
15,3 (11,0 / 19,5)
Dificuldades relacionadas ao cotidiano das mulheres
0,71 (0 / 1,70)
Esquecimento da data agendada
32,0 (26,5 / 37,5)
Importância atribuída ao exame
7,8 (4,7 / 11,0)
110
Tabela 3. Fatores relacionados ao procedimento e as características dos serviços de saúde que dificultam o acesso a colpocitologia
oncótica distribuídos nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na área de cobertura da ESF, Nova Iguaçu, 2009
NecesMedo de
DificulMedo
Medo
sidade
sentir
Medo
dade no
relaciorelaciode
Vergodor
relacioCusto do agendanado à
nado ao
preparo
nha do
Características
N
durante
nado ao
exame
mento
técnica
resultapara a
examio
profisdo
do
do do
realizanador
procedisional
exame
exame
exame
ção do
mento
exame
Idade
281
De 20 a 39 anos
169
14,2
16,0
15,4
17,2
30,8
41,4
20,7
31,9
De 40 a 59 anos
112
13,3
19,6
15,2
23,2
32,1
37,5
25,0
51,8
p-valor
1,000
0,428
1,000
0,222
0,896
0,536
0,465
0,001
Raça / Cor
281
Pardas
124
18,5
11,3
9,7
16,9
25,8
33,9
23,4
35,5
Demais etnias
157
10,2
22,3
19,7
21,7
35,4
44,59
21,7
43,3
p-valor
0,365
0,092
0,086
0,774
0,220
0,056
0,018
0,020
Escolaridade
281
Até ensino fundamental
204
15,2
22,0
18,1
22,5
34,8
44,6
27,0
42,2
Ensino médio
72
8,3
5,6
6,9
12,5
22,2
26,4
11,1
36,1
Ensino universitário
5
40,0
0,0
20,0
0,0
20,0
40,0
0,0
0,00
p-valor
0,128
0,102
0,127
0,065
0,002
0,053
0,018
0,008
Situação conjugal
281
Com companheiro
183
14,2
15,8
11,5
15,3
28,4
39,9
23,5
36,6
Sem companheiro
98
13,3
20,4
22,4
27,5
36,7
39,8
20,4
45,9
p-valor
1,000
0,410
0,177
1,000
0,653
0,160
0,023
0,018
Classe econômica
281
B
19
5,3
5,3
10,5
15,8
5,3
21,0
0,0
42,1
C
166
12,6
15,7
12,0
15,7
30,1
39,8
19,9
37,9
D
91
17,6
19,8
18,7
25,3
36,3
41,8
29,7
41,8
E
5
20,0
80,0
80,0
60,0
80,0
80,0
60,0
60,0
p-valor
0,423
0,098
0,719
0,005
0,003
0,036
0,004
0,002
111
Tabela 4. Barreiras de acesso à colpocitologia oncótica relacionadas à dinâmica de vida das mulheres residentes na área
de cobertura da ESF de Nova Iguaçu (2009) nos diferentes subgrupos estudados.
Dificuldades
Dificuldades
Esquecimento
Importância
relacionadas ao
Características
n
com o
da data
atribuída ao
cotidiano das
transporte
agendada
exame
mulheres
Idade
281
De 20 a 39 anos
169
16,0
1,2
31,4
4,1
De 40 a 59 anos
112
14,29
0,0
33,0
13,4
p-valor
0,738
0,519
0,795
0,006
Raça / Cor
281
Pardas
124
16,1
0,0
32,3
7,3
Demais etnias
157
14,6
1,3
31,8
8,3
p-valor
0,742
0,505
1,000
0,826
Escolaridade
281
Até ensino fundamental
204
19,1
1,0
35,3
8,8
Ensino médio
72
5,6
0,0
25,0
5,6
Ensino universitário
5
0,0
0,0
0,0
0,0
p-valor
1,000
0,106
0,640
0,010
Situação conjugal
281
Com companheiro
183
14,2
0,5
32,2
8,2
Sem companheiro
98
17,3
1,0
31,6
7,1
p-valor
0,491
1,000
1,000
0,820
Classe econômica
281
B
19
15,8
0,0
15,8
5,3
C
166
9,0
0,6
28,9
5,4
D
91
24,2
0,0
38,5
12,1
E
5
60,0
20,0
80,0
20,0
p-valor
0,130
0,001
0,040
0,020
112
Discussão
Os resultados encontrados permitem iniciar uma reflexão sobre os fatores que
dificultam a adesão das mulheres aos métodos preventivos do câncer do colo uterino. A partir
da escolha pela realização de um inquérito domiciliar foi possível apresentar dados que
contemplassem também e, principalmente, mulheres que não freqüentam regularmente os
serviços de saúde; informações que não são de fácil obtenção. Acredita-se que a partir desta
abordagem, os resultados observados se aproximam de maneira especial da realidade
vivenciada por estas mulheres, trazendo um olhar sobre as dificuldades que influenciam no
processo decisório quanto à utilização dos exames de rastreio deste câncer. Outro ponto
positivo foi o baixo índice de perdas e recusas observado no estudo, já que a complexidade
operacional envolvida na coleta de dados em inquéritos domiciliares costuma trazer desafios à
captação da amostra. A opção de envolver os ACS para a realização das entrevistas parece ter
contribuído para a maior adesão das respondentes à pesquisa. Os Agentes de Saúde
constituem um dos principais mediadores do processo de atuação da Estratégia com a
população adscrita, uma vez que também pertencem à comunidade e se apresentam como
importantes atores na captação dos usuários8.
As ações de busca ativa se constituem como uma das ferramentas centrais da atuação
da ESF, uma vez que as equipes podem antever a instalação dos agravos sobre a população e
assim, proporcionar certa longitudinalidade do cuidado em saúde. Esta prática se desenvolve,
na maioria dos casos, através das visitas domiciliares realizadas pelos profissionais das
equipes. Todavia, questiona-se se os serviços ainda estão pautando a assistência oferecida no
paradigma biomédico. Percebe-se que, em muitos aspectos, a atenção aos agravos está
focalizada apenas na oferta dos exames em geral (e também de rastreio), existindo a
necessidade de considerar os aspectos relativos aos comportamentos e as crenças da
população nas práticas desenvolvidas pela ESF24,25. Salienta-se como uma das principais
113
dificuldades para a incorporação destas práticas na rotina das equipes de saúde o predomínio
de uma visão imediatista de resolução dos problemas, tanto por parte dos profissionais quanto
da comunidade assistida26. Devido às constantes demandas sociais e aos inúmeros problemas
de saúde vivenciados pela população, a ESF necessita de ferramentas que possibilitem um
melhor direcionamento de suas ações. Principalmente no que diz respeito às escolhas entre as
questões que podem ser trabalhadas a médio e longo prazo daquelas que devem ser
priorizadas.
O Modelo de Crenças utilizado no estudo auxilia de certa forma, o entendimento do
comportamento das mulheres frente à procura pelas técnicas de rastreio da doença, de maneira
contextualizada ao seu território. Pode ser ainda uma ferramenta para a melhor compreensão
da maneira como a população percebe a doença e seus cuidados, o que influencia diretamente
na escolha por práticas e atitudes de prevenção. A proposta do MCS abarca apenas algumas
dimensões destas possíveis barreiras, sendo importante considerar outros fatores como os
aspectos históricos, culturais e familiares destas mulheres, com vistas à programação de
estratégias que sejam pertinentes às peculiaridades de cada comunidade13,14,15,20,27. Acredita-se
que a ESF, instrumentalizada pelo MCS, pode oferecer uma janela de oportunidades para a
compreensão destes contextos, uma vez que sua dinâmica de atuação favorece a formação do
vínculo entre as equipes de saúde e a população.
As principais barreiras referidas pelas respondentes foram o medo e a vergonha,
relacionados à prática do exame de rastreio colpotitológico, em consonância com outros
achados de pesquisas realizadas nos município de Campinas
28
e Londrina (PR)10. A
exposição do corpo no momento do procedimento remete a questões referentes à sexualidade
e gênero, podendo aflorar sentimentos negativos de bloqueio e conflito para algumas
mulheres. E estas resistências são geralmente externadas como medo, vergonha e desconforto
relacionado ao exame29. A incorporação da discussão sobre sexualidade ainda é incipiente no
114
âmbito dos serviços de saúde, dificultando a construção de vínculo profissional-usuária. No
caso especifico da atenção ao câncer de colo do útero, estas questões são centrais a todo o
processo de cuidado, sendo necessária uma reflexão das práticas de acolhimento
habitualmente utilizadas. Mais uma vez, a dinâmica de trabalho e as premissas da ESF se
apresentam como diferenciadoras na incorporação destas inovações necessárias.
O medo como fator impeditivo merece um pouco mais de reflexão. O sentimento foi
abordado em quatro dimensões, guardando relações com a realização do procedimento, o
profissional examinador, a dor e o possível resultado; sendo o último apresentado como uma
das principais dificuldades para a realização do exame. Estudos apontam que o medo está
freqüentemente associado à maneira como as mulheres percebem a sua saúde4,29. O
diagnóstico do câncer possui um efeito quase devastador sobre a paciente, trazendo a idéia de
aproximação com a morte, possíveis mutilações e a dor provenientes dos tratamentos. O
enfrentamento de um possível diagnóstico da doença não é fácil, proporcionando incontáveis
problemas emocionais 30. Nesta perspectiva, acredita-se que estratégias centradas no contexto
familiar assegurando suporte para a paciente, além de considerar o seu saber e o da
comunidade, podem amenizar estes sentimentos negativos frente aos exames diagnósticos e
outros cuidados de saúde.
O medo relacionado ao profissional examinador também merece destaque, uma vez
que as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica8 dispõem sobre a formação de
equipes de referência para cada grupo populacional. De acordo com esta Política, cada equipe
é responsável por uma clientela específica, com o objetivo de facilitar a formação de vínculo.
Contudo, observa-se que esta normativa não assegura que os problemas trazidos pelas
usuárias serão necessariamente contemplados, principalmente nos casos de agravos
estigmatizantes, onde as questões referentes à empatia entre o paciente e seu cuidador são
fundamentais. Neste caso, o ideal seria que escolha do profissional de referência pudesse
115
partir da própria usuária, a fim de minimizar as dificuldades de acesso ao rastreio
colpocitológico.
Os resultados do estudo estão em sintonia com outros trabalhos, ao sugerir uma forte
relação das barreiras de acesso ao exame com a classe econômica e a escolaridade das
mulheres, bem como revelar significância estatística para a maior parte dos fatores
impeditivos analisados5,28,31. Acredita-se que estas características podem guardar certa relação
com a dificuldade de acessar a unidade de saúde por conta da rotina de vida destas mulheres.
Alguns fatores amplamente discutidos na literatura como impeditivos do acesso ao rastreio
deste câncer, como a situação conjugal e a cor, não foram estatisticamente significativos neste
estudo28. Uma das possibilidades seria a homogeneidade da amostra em relação a estas
variáveis.
A utilização de um instrumento fechado para abordar um constructo que permeia a
subjetividade pode ter contribuído como limitação do estudo, visto que outros fatores de
impedimento estão envolvidos no processo de adesão às técnicas de rastreio colpocitológico.
Ressalta-se, no entanto que o instrumento já foi utilizado com este objetivo em outros estudos
no Brasil, mostrando certa adequação nos resultados encontrados. A comparação dos achados
da presente pesquisa com estudos anteriores requer um cuidado especial. Apesar das
diferenças metodológicas, principalmente no que tange a faixa etária e aos instrumentos de
aferição utilizados para identificação das barreiras de acesso ao exame colpocitológico,
pareceu interessante confrontar os resultados obtidos com estudos proximais realizados no
país. Acredita-se que esta discussão tenha permitido apontar para hipóteses explicativas do
fenômeno, ao revelar aspectos particulares à dinâmica da ESF, incentivando a ampliação das
investigações sobre o tema.
A população de Nova Iguaçu vivencia um complexo e interessante processo de
mobilidade pendular, ou seja, se desloca regularmente para outros municípios – em especial a
116
capital - com objetivo de trabalhar ou estudar32. Este movimento de ida e vinda diário
dificulta sobremaneira o acesso ao sistema de Atenção Primária à Saúde, já que as ações
desenvolvidas pela ESF geralmente são ofertadas durante os dias úteis da semana e em
horários fixos. Este processo também é comum em outras regiões intrametropolitanas,
tornando necessária a reflexão sobre as formas de atuação da ESF no que concerne a captação
dos usuários para a efetiva realização de práticas de saúde mais equânimes. Esta adequação da
oferta de serviços não é tarefa fácil, e a ampla participação dos demais setores envolvidos
com a saúde é fundamental para esta transformação. Mais uma vez, a proposta da ESF prevê
este olhar intersetorial como forma de resolução dos problemas sob a ótica da promoção da
saúde.
Ainda será necessário percorrer um amplo caminho até que questões referentes ao
gênero sejam contempladas nas agendas de discussão dos serviços de saúde. A despeito dos
avanços observados e da redefinição do papel da mulher na sociedade ao longo do tempo, as
repercussões geradas na qualidade de vida da população feminina nem sempre foram
positivas. A sobreposição das atividades laborativas com os cuidados com o domicílio e a
família sobrecarrega a mulher e dificulta a sua opção por práticas de cuidado. Além disso,
considera-se importante o aspecto singular que a mulher exerce sobre as escolhas destas
práticas no seu núcleo familiar e que também pode estar permeado pelas barreiras elucidadas
neste estudo. Desta forma, os sentimentos de conflito vivenciados pela mulher acerca da
adesão aos comportamentos preventivos podem ser generalizados para os outros componentes
familiares, assumindo características de impedimentos a outras práticas de saúde. Estas
reflexões deveriam permear a programação das atividades oferecidas no âmbito da ESF, a fim
de contemplar integralmente as necessidades de saúde deste grupo33,34.
Algumas possibilidades podem ser propostas a fim de amenizar os sentimentos de
desconforto em relação à realização do exame colpocitológico, como a criação de espaços de
117
escuta e discussão sobre as barreiras de acesso, permitindo a formação de vínculos mais
estreitos entre os atores envolvidos. A criação de estratégias de expansão dos horários de
atuação da equipes de saúde da família também pode favorecer a captação das usuárias, uma
vez que parte desta população acumula tarefas entre os espaços domiciliar e de trabalho.
Conforme já exposto, estas não são tarefas fáceis e necessitam de uma articulação organizada
e ampla. Mas acredita-se que a ESF seja um lugar privilegiado para o desenvolvimento destas
mudanças, trazendo a perspectiva de melhoria na atenção à saúde da mulher, que passaria a
ser oferecida de forma integral e mais humanizada.
Referências
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122
CAPÍTULO 4: CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
123
4
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
Nos resultados expostos anteriormente não foi possível abarcar todos os resultados
obtidos ao longo desta pesquisa, limitando-se apenas aos dados que contemplassem os
objetivos do trabalho. Com isso, este capítulo destina-se a expor alguns resultados
preliminares de análises ainda em andamento, bem como ressaltar possíveis desdobramentos
para futuros estudos na área de investigação das barreiras de acesso ao rastreio do câncer do
colo uterino.
4.1 A situação do rastreio do câncer do colo uterino na saúde pública de Nova Iguaçu
Algumas questões foram necessárias para elaboração e concepção desta dissertação, a
fim de permitir o reconhecimento do cenário do rastreio do câncer do colo do útero no
município de Nova Iguaçu. Este levantamento caracterizou-se por um estudo ecológico,
retrospectivo e analítico sobre a prevenção secundária do câncer do colo uterino, no banco do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Partindo da premissa
que o maior número de rastreios colpocitológicos ocorre no nível primário da assistência à
saúde, o recorte temporal ocorreu baseado no período de maior investimento e ampliação da
ESF municipal nos anos de 2003 a 2005. A metodologia apoiou-se em análise descritiva dos
dados referentes à patologia e as técnicas de rastreio da doença em mulheres de 25 a 59 anos
de idade. Como os objetivos do estudo foram conhecer a situação da prevenção secundária e
as taxas de mortalidade por câncer na região, elegeu-se como variáveis desta pesquisa a
124
cobertura de exames cérvico-vaginais, a adequabilidade das amostras coletadas, a mortalidade
pela doença e o perfil sócio-demográfico dos óbitos por este câncer.
Percebeu-se, portanto, que o município de Nova Iguaçu, embora tenha uma elevada
cobertura de exames colpocitológicos, apresenta coeficiente de mortalidade específica
superior à média estadual e nacional. Estes dados podem revelar problemas na forma de
captação das usuárias para realização do exame. Acredita-se que uma mesma paciente possa
estar realizando o exame, de forma indiscriminada, várias vezes ao ano. Esta situação pode
auxiliar a elevação do número de exames coletados e dificultar a captação de mulheres com
necessidade de rastreio da doença, mas que por ventura tenham dificuldades em acessar as
unidades de saúde. Quanto ao perfil sócio-demográfico dos óbitos, percebeu-se forte relação
com os demais estudos da área, sugerindo associações da doença com as vulnerabilidades e
iniqüidades sociais.
Também se pode observar uma elevada proporção de limitações e inadequações nas
lâminas coletadas pelos serviços públicos de Nova Iguaçu. Os dados apontam que cerca de
60% das amostras coletadas neste período possuíam limitações, fossem elas por ausência de
dados clínicos, presença de sangue ou material purulento, espessamento e dessecamento do
material na lâmina, por ausência de células e outras causas. Acredita-se que as limitações
apresentadas podem colaborar para o aumento dos resultados falso-negativos para câncer do
colo uterino, dificultando a detecção precoce dos casos e implicando no aumento da
mortalidade pela doença.
Portanto, acredita-se que a análise de estratégias de educação permanente dos
profissionais de saúde, bem como de captação seletiva e sistematizada das mulheres para
realização dos exames colpocitológicos poderão auxiliar na melhoria da detecção precoce e
dos indicadores de mortalidade pela doença. Estes aspectos permearam todo o
desenvolvimento do percurso metodológico, incluindo os critérios de eleição dos instrumentos
125
de aferição utilizados e auxiliaram na composição do pano de fundo do capítulo de resultados.
Além disso, os dados obtidos neste estudo resultaram em um artigo científico (Anexo 5), em
fase de edição para a submissão no periódico “Epidemiologia e Serviços de Saúde”.
4.2 Resultados adicionais referentes ao inquérito domiciliar
4.2.1 Modelo de crenças: a susceptibilidade, a gravidade e os benefícios percebidos
Em atendimento aos objetivos do estudo, o capítulo de resultados desta dissertação só
contemplou os dados referentes à escala de barreiras. Desta forma, esta seção se destina a
apresentação dos resultados obtidos nas outras escalas do MCS. A Tabela 4.1 apresenta a
prevalência da percepção de susceptibilidade com relação à doença. De maneira geral, as
mulheres se percebem pouco susceptíveis a doença. Dos cinco itens presentes nesta escala,
poucas entrevistadas concordavam com as assertivas que explicitam a percepção da
susceptibilidade.
Mesmo com uma baixa percepção da susceptibilidade, as mulheres, de maneira geral,
mostraram reconhecer e perceber os benefícios gerados pelas práticas preventivas do câncer
do colo uterino. A Tabela 4.2 apresenta as prevalências dos resultados obtidos na escala de
benefícios do CHBMS.
A Tabela 4.3 demonstra a percepção de gravidade com relação à este câncer. Chama
atenção a baixa percepção de gravidade em três dos sete itens da escala. Apenas 31,67%
(26,20 / 37,14) das respondentes se mostraram sensíveis à duração dos problemas que
126
poderiam ser gerados pela doença. Outro item que se destacou foi a ameaça do
relacionamento com o companheiro em decorrência do câncer, apontado por menos da metade
da amostra (43,77%; IC 95%: 37,93 / 49,60). Já o terceiro item, o de menor prevalência
(23,48%; IC 95%: 18,50 / 28,47) na amostra, versou sobre o risco e o tempo de morte
relacionado à doença.
Os dados aqui apresentados ainda merecem análises aprofundadas visando à
compreensão e o reconhecimento da participação de outros aspectos subjetivos e relacionados
ao MCS na opção da mulher em realizar o exame colpocitológico.
4.2.2 Média dos resultados obtidos nas escalas do CHBMS por subgrupos estudados
Outros resultados que merecem ser explicitados e futuramente analisados são as
médias obtidas nas escalas do CHBMS conforme os subgrupos estudados. Destaca-se que
nesta subseção serão apenas apresentados e comparados os dados entre os próprios
componentes das escalas.
A Tabela 4.5 apresenta a associação entre as características sócio-demográficas e as
médias obtidas nestas escalas. Como pode ser observado, há diferenças significativas entre as
médias obtidas nas escalas quando associadas às faixas etárias. Quanto maior a faixa etária,
maior a percepção da susceptibilidade da doença. Todavia, as mulheres entre 50 e 59 anos se
viram menos susceptíveis do que as demais. Ainda nesta faixa etária, pode-se evidenciar a
percepção de menor gravidade da doença e dos benefícios atribuídos às ações preventivas e
maiores barreiras para acessar estas práticas.
Em relação à etnia, pode-se observar que as mulheres brancas percebem-se de forma
menos susceptível do que as demais, bem como apresentam menor percepção da gravidade da
doença. Em relação às mulheres pardas, evidenciam-se menor percepção da gravidade e dos
benefícios atribuídos às práticas preventivas. No que tange às barreiras de acesso, as mulheres
127
que apresentam maior dificuldade para realização do exame são as de cor negra, amarela e
indígena.
As mulheres que possuíam ensino universitário perceberam-se menos susceptíveis,
com menor gravidade da doença e com menos benefícios atribuídos ao exame. Em relação às
barreiras ao acesso, observa-se que, quanto maior a escolaridade, menor a percepção de
fatores impeditivos ao exame.
As mulheres que possuíam uma situação conjugal com companheiros fixos, ou seja,
mulheres casadas e em união consensual, perceberam de forma mais fraca a susceptibilidade e
a gravidade da doença, embora tenham relatado maiores benefícios ao exame. Quanto às
mulheres solteiras, viúvas e desquitadas, observou-se que atribuíam menores benefícios ao
exame preventivo e que apresentavam maiores dificuldades de acesso às práticas preventivas.
A característica de classe econômica se comportou de forma similar à situação
conjugal. Quanto maior a classe, menor a percepção de susceptibilidade e gravidade da
doença. Já as classes econômicas mais baixas, classes D e E, apresentaram maiores barreiras
impeditivas ao acesso e menor percepção dos benefícios do exame.
A Tabela 4.6 demonstra a associação entre as médias obtidas nas escalas do CHBMS
e a utilização dos serviços de prevenção do câncer do colo do útero. As mulheres que já
realizaram o exame ao menos 1 vez na vida, as que realizaram duas colpocitologias nos
últimos 12 meses e as que buscam a prática colpocitológica como rotina para o rastreio,
possuem maior percepção da doença com relação à sua gravidade. Quanto à escala de
benefícios, observou-se média menor quando as mulheres nunca realizaram o exame, as que
não o realizaram no último ano e as que buscaram a realização da colpocitologia mediante a
um problema pré-existente.
128
Já com relação às barreiras ao acesso à colpocitologia, as diferenças entre as médias
demonstraram-se mais expressivas nos casos nos quais as mulheres nunca realizaram a
colpocitologia oncótica, nas que não realizaram o exame no último ano e nos casos de procura
por outras práticas preventivas com intervalo superior a um ano. Também pôde observar-se
relação entre os fatores motivacionais de realização da prática preventiva e da percepção das
barreiras. As mulheres que não buscaram o exame como rotina perceberam maior dificuldade
de realização do rastreio do câncer do colo uterino do que as demais.
Futuros estudos poderão contemplar estes resultados para melhor compreensão do
comportamento preventivo com relação ao câncer do colo uterino, principalmente no que
tange à opção pela realização ou não das técnicas de rastreio da doença.
4.3 Considerações finais e desdobramentos futuros
Os resultados encontrados ao longo deste estudo demonstraram que a ESF de certa
forma já contempla alguns aspectos da participação social nas abordagens preventivas do
câncer do colo uterino, haja vista o perfil de utilização dos serviços de rastreio da doença na
amostra estudada. A despeito dos avanços conquistados, muito ainda precisa ser feito para que
os aspectos comportamentais das mulheres sejam contemplados nas políticas e programas de
prevenção do câncer. Acredita-se que os achados deste estudo possam estar ocorrendo em
outras localidades com perfil sócio-demográfico semelhante, podendo ser considerado um
problema multi-municipal.
O medo e a vergonha como principais barreiras impeditivas do exame sugerem a
necessidade de repensar a forma de atuação das equipes de saúde. Acredita-se que a criação
129
de espaços discussão sobre sexualidade e gênero, bem como sobre a forma de realização do
exame parecem surtir efeito sobre estes fatores impeditivos, uma vez que contemplam os
sentimentos e expectativas das mulheres sobre os serviços de rastreio da doença. Outra ação
que parece colaborar para a redução destas barreiras é a capilarização da ESF, visando o
aumento do acesso ao exame e, por sua vez, de outras práticas preventivas em relação ao
câncer do colo uterino.
Os estudos que abarcam as crenças em saúde e o comportamento preventivo do câncer
do colo uterino ainda carecem de uniformização metodológica e conceitual, bem como de
maior aprofundamento na Saúde da Família como cenário de pesquisa. Uma das frentes de
trabalho a serem desenvolvidas é a forma pela qual as crenças em saúde podem influenciar os
comportamentos de prevenção do câncer do colo do útero. A percepção da susceptibilidade e
gravidade da doença, bem como os benefícios atribuídos ao exame, também merecem análises
mais detalhadas. Acredita-se que estudos que contemplem estas análises possam contribuir
para a programação das atividades da ESF tanto a nível local quanto no âmbito da gestão.
Outro estudo que parece favorável à compreensão da dinâmica de prevenção deste
câncer é a análise dos relatos dos profissionais que atuam na linha de frente da Saúde da
Família. A partir destes dados será possível o entendimento acerca do modo de estruturação
das ações e os principais aspectos que dificultam e motivam este tipo de prevenção.
Confrontando estes resultados será possível perceber as reais dificuldades acerca da
programação dos serviços de prevenção e detecção precoce do câncer do colo do útero.
Portanto, acredita-se que através de análises científicas dos comportamentos da
população, muito ainda se pode contribuir para a oferta de ações de prevenção do câncer e
promoção da saúde. Através do reconhecimento dos principais fatores impeditivos ao acesso
às práticas de rastreio e da reordenação dos serviços pela Saúde da Família, pode-se colaborar
130
com subsídios para as políticas públicas de saúde, bem como para modificar o atual panorama
do câncer do colo do útero.
131
Tabela 4.1. Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala de susceptibilidade do CHBMS
em mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
Concordo
Discordo / Não
concordo em nem
discordo
Tenho certeza que vou ter câncer de colo do
útero algum dia
8,18 (4,96 – 11,40)
91,81 (88,59 - 95,03)
Acho que vou ter câncer do colo do útero
algum dia
8,89 (5,54 - 12,24)
91,10 (87,75 - 94,45)
Tenho grande chance de ter câncer do colo do
útero nos próximos 10 anos
7,11 (4,09 – 10,14)
92,88 (89,85 - 95,90)
Minha chance de ter câncer do colo do útero é
grande
8,54 (5,25 – 11,82)
91,45 (88,17 – 94,74)
4,27 (1,89 – 6,64)
95,72 (93,35 – 98,10)
Questão
N
281
Tenho mais chance de ter câncer do colo do
útero que as outras pessoas
132
Tabela 4.2: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala de benefícios do CHBMS em
mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
Concordo
Discordo / Não
concordo em nem
discordo
Quando eu faço o exame preventivo que o
médico mandou, eu fico aliviada
92,52 (89,43 – 95,62)
7,47 (4,37 – 10,56)
Quando eu faço o exame preventivo, não me
preocupo muito com o câncer do colo do útero
69,03 (63,60 – 74,47)
30,96 (25,52 – 36,39)
Fazer o exame preventivo ajuda a descobrir
logo o câncer do colo do útero
93,59 (90,71 – 96,47)
6,40 (3,52 – 9,28)
Fazer o exame preventivo diminui a chance de
eu morrer de câncer do colo do útero
92,52 (89,43 – 95,62)
7,47 (4,37 – 10,56)
92,88 (89,85 – 96,90)
7,11 (4,09 – 10,14)
Questão
n
280
Fazer o exame preventivo diminui a chance de
eu ter uma cirurgia grande se eu tiver câncer
do colo do útero
133
Tabela 4.3: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala de gravidade do CHBMS em
mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
Concordo
Discordo / Não
concordo em nem
discordo
A idéia de câncer do colo do útero me apavora
61,92 (56,20 – 67,63)
38,07 (32,36 – 43,79)
Quando eu penso em ter câncer do colo do
útero, meu coração dispara
56,58 (50,75 – 62,41)
43,41 (37,58 – 49,24)
Tenho medo até de pensar em câncer do colo
do útero
59,78 (54,01 – 65,55)
40,21 (34,44 – 45,98)
Os problemas que eu teria com câncer do colo
do útero iriam durar muito tempo
31,67 (26,20 – 37,14)
68,32 (62,85 – 73,79)
O câncer do colo do útero pode ameaçar
minha relação com meu parceiro
43,77 (37,93 – 49,60)
56,22 (50,39 – 62,06)
Se eu tivesse câncer do colo do útero, minha
vida toda iria mudar
60,85 (55,11 – 66,59)
39,14 (33,40 – 44,88)
23,48 (18,50 – 28,47)
76,51 (71,52 – 81,49)
Questão
n
281
Se eu tiver câncer do colo do útero, não vou
viver mais que cinco anos
134
Tabela 4.4: Média dos resultados obtidos nas escalas do CHBMS nos diferentes subgrupos
de mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
Características
Idade
De 20 a 29 anos
De 30 a 39 anos
De 40 a 49 anos
De 50 a 59 anos
Raça / Cor
Branca
Preta
Parda
Amarela/Indígena
Escolaridade
Nenhuma
De 1ª a 4ª série
De 5ª a 8ª série
Ensino médio
Ensino universitário
Situação conjugal
Casada/União Cons.
Solteira
Desquitada/Viúva
Classe econômica
B
C
D
E
Susceptibilidade
n
M
281
10,56
10,57
10,81
9,68
281
9,73
10,59
10,83
14,50
281
10,20
10,49
10,45
10,62
9,00
281
10,25
10,95
10,75
281
8,63
10,37
10,84
13,80
Gravidade
n
M
281
21,58
21,43
20,95
20,25
281
20,73
22,26
20,81
22,50
281
21,13
21,76
21,67
19,86
19,00
281
21,13
20,98
21,64
281
19,47
21,09
21,42
25,60
Benefícios
n
M
280
16,22
16,37
15,89
15,85
280
16,32
16,25
15,95
14,00
280
15,86
15,99
16,12
16,41
15,80
280
16,27
15,95
15,67
280
16,84
16,23
15,81
15,50
Barreiras
N
M
280
20,91
20,64
20,70
23,16
280
19,89
22,80
21,05
25,50
280
23,60
22,27
20,80
19,79
16,40
280
20,57
22,51
21,94
280
17,31
20,75
22,42
28,50
135
Tabela 4.5: Média dos resultados obtidos nas escalas do CHBMS nos diferentes subgrupos
de mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
Características
Já realizaram o exame
Sim
Não
Fr do exame nos últimos 12 meses
Nenhum
1 exame
2 exames
Intervalo de tempo do último exame
Menos de 1 ano
De 1 a 3 anos
Mais de 3 anos
Motivo da busca pelo exame
Rotina
Problemas pré-existentes
Susceptib.
n
M
281
11,76
10,47
281
10,56
10,49
10,96
257
10,42
10,56
10,53
281
10,47
10,47
Gravidade
n
M
281
21,07
23,07
281
21,62
21,03
20,48
257
20,94
22,13
19,46
281
20,95
22,03
Benefícios
n
M
280
16,21
14,25
280
15,82
16,23
16,48
257
16,27
16,22
16,30
280
16,19
15,87
Barreiras
n
M
280
20,87
27,91
280
23,73
20,04
19,06
257
19,88
23,15
20,30
280
20,82
22,54
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143
ANEXOS
144
ANEXO 1: CADERNO DOS ENTREVISTADORES
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MESTRADO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
BARREIRAS NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO UTERINO: UMA ANÁLISE
MEDIADA PELO MODELO DAS CRENÇAS EM SAÚDE E SOB A PERSPECTIVA DA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
“Caderno dos Entrevistadores”
I
INTRODUÇÃO
Esta pesquisa é um dos projetos do Programa de Mestrado em Saúde da Família,
sediado na Universidade Estácio de Sá (UNESA), desenvolvido sob a linha de pesquisa
“Diagnósticos Locais e Cuidados Básicos em Saúde da Família”. Esta linha tem como
objetivos diagnosticar as necessidades, demandas, utilização e satisfação da população em uso
de cuidados básicos de saúde, a resolubilidade destas práticas e a multicausalidade do
processo saúde e doença. Em conformidade com a linha de pesquisa descrita, este estudo, em
particular, tem como finalidade analisar os fatores impeditivos do acesso às práticas
preventivas do câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da ESF do
município de Nova Iguaçu, RJ.
Visando atender o objetivo exposto, será realizado um estudo do tipo corte transversal,
através de um inquérito domiciliar, na população residente no território de cobertura de duas
equipes de saúde da família amostradas por critério de conveniência. Será aplicado um
questionário estruturado, após autorização formal e assinatura do “Termo de Consentimento
145
Livre e Esclarecido” (TCLE), numa amostra de 326 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos,
selecionadas por meio da técnica de amostragem sistemática. A duração da coleta está
prevista para 3 semanas.
As informações necessárias ao estudo serão obtidas a partir de entrevista face-a-face
em um ambiente reservado e de escolha da própria respondente, abordando questões relativas
a caracterização da clientela, aos hábitos de prevenção do câncer do colo do útero, aos fatores
de risco e de exposição, a percepção da mulher sobre a suscetibilidade e a gravidade da
doença e os benefícios e barreiras advindos das práticas preventivas. Os entrevistadores e o
coordenador da pesquisa vão estar presentes no campo do estudo ao longo das semanas e
distribuídos em turnos. Destaca-se novamente que o entrevistador só poderá dar início ao
estudo com o consentimento verbal e escrito da mulher selecionada.
Neste contexto, faz necessário salientar que neste momento está se iniciando uma das
mais importantes etapas deste tipo de estudo: a coleta de dados. Um trabalho de campo sem o
necessário cuidado pode prejudicar todos os esforços praticados e conduzidos até o presente
momento, pois pode levar a perda de confiabilidade dos dados. Nesta perspectiva, o trabalho
realizado pelo grupo de entrevistadores assume um papel ímpar e de importância estratégica
para o sucesso da pesquisa.
Para assegurar que os dados coletados sejam comparáveis, este guia de instruções e
procedimentos tem por finalidade uniformizar as ações dos entrevistadores durante o processo
de coleta de dados. Em pesquisas epidemiológicas, como esta, não há lugar para improviso.
Em caso de dúvidas ou problemas que não possam ser sanados com o auxílio deste manual,
consulte o colega ou coordenador do projeto.
146
II DIRETRIZES GERAIS PARA CONDUÇÃO DA ENTREVISTA
2.1. Informações gerais do instrumento.
• As caixas de texto contendo frases em negrito e itálico deverão ser lidas integralmente
para as respondentes.
• O instrumento contem frases de orientações para o entrevistador. Elas sempre estarão
dispostas em negrito e iniciando com a palavra “Entrevistador”. Em hipótese alguma
estas frases deverão ser lidas em voz alta, a fim de não influenciar a resposta do
entrevistado.
• As opções de resposta, na maior parte das vezes, não deverão ser lidas para os
entrevistados, cabendo ao entrevistador falar somente o enunciado da questão. Nos
casos em que for prevista a leitura das opções de resposta para a entrevistada, sempre
haverá uma indicação após a pergunta.
• Algumas opções de resposta estão vinculadas a outras perguntas (como exemplo, a
questão 5). Neste caso sempre haverá uma indicação entre parênteses e em negrito
para qual pergunta o entrevistador deverá passar. Fique atento!
• Todos os pequenos problemas em cada questão devem ser registrados ao lado das
mesmas (quando houver espaço) ou na margem superior ou inferior da folha. Nunca
faça registros que possam vir a prejudicar a leitura do instrumento. Atenção também
quanto a forma da escrita, a fim de viabilizar o entendimento do registro realizado.
2.2. Regras gerais para uma boa entrevista.
Há certas regras que você deve ter em mente para a garantia de uma entrevista
imparcial e com fidedignidade das respostas – a saber:
•
Permaneça sempre neutro
147
-
Você deve manter sempre uma atitude neutra para com a mulher;
-
Não mostre surpresa ou faça comentários com as coisas que ouve. No momento
da coleta qualquer informação que não esteja prevista no instrumento e na
pesquisa, poderão alterar a precisão dos dados. Fique tranqüilo, pois ao término
do estudo estas mulheres serão convidadas a participar de rodas de discussão
com base na análise dos dados coletados;
-
Coloque a entrevistada a vontade, criando um clima propício para a entrevista e
ganhando sua confiança.
•
Faça todas as perguntas exatamente como elas estão formuladas
-
Não mude nem mesmo uma palavra do questionário impresso;
-
Na maioria das vezes, a menor mudança pode afetar o sentido da pergunta,
alterando a resposta da mulher e impossibilitando o cruzamento de dados
de outras entrevistas;
-
Mesmo que você sinta que a pergunta pode ser formulada de maneira mais
simples, não improvise. Cada palavra tem um motivo para estar lá.
•
Faça as perguntas na ordem em que elas aparecem
-
Nunca mude a ordem das perguntas do questionário. As perguntas seguemse uma às outras numa seqüência lógica. Mudar esta seqüência destruirá a
finalidade do questionário;
-
Se a mulher está falando livremente, você pode sentir que ele já respondeu
a algumas das perguntas antes que você tenha chegado nelas. Mesmo
assim, não pule nenhuma pergunta, mesmo que haja alguma repetição.
Se alguma mulher se irritar um pouco e disser: “Já falei isso...”, você pode
148
dizer alguma coisa agradável como: “tenho que ter certeza de que V/S me
deu a resposta completa para isso”, ou "V/S pode ter me falado sobre isso,
mas deixe-me perguntar de novo para me certificar”;
-
No entanto, há perguntas que você será instruído a omitir ou pular,
dependendo das respostas a outras perguntas. Mas isto estará sempre
claramente indicado e haverá instruções escritas para você seguir. As
instruções de pulo e omissão de perguntas virão sempre antecedidas da
palavra “Entrevistador” em negrito.
•
Certifique-se de que a mulher não esteja vendo as perguntas
-
As mulheres podem ser influenciadas ao saber as perguntas que virão ou ao
ver as categorias de respostas, que nem sempre são para ser mostradas.
Existirá sempre uma indicação na pergunta quando as opções de resposta
devem ser lidas para a mulher.
•
Não aceite um fácil “não sei” como resposta sem mais uma tentativa de
obter a informação que precisamos
-
Tente mais uma vez obter uma réplica para uma resposta “não sei” antes de
aceitá-la como a resposta final. Tenha cuidado para não forçar uma
resposta caso ela diga novamente que não sabe. Nesse caso, marque a
opção NS (não sabe) e passe para a próxima questão.
•
Direito da mulher de não querer responder
-
Lembre-se que a mulher tem o direito de não responder a qualquer
pergunta que ela queira. Nesses casos marque a opção NR (não respondeu)
e passe para a próxima questão.
149
•
Checando as respostas
-
Checar uma resposta é esclarecer ou confirmar a informação prestada pela
mulher. Perguntas estruturadas devem ser comprovadas apenas se a mulher
não responder dentro das possibilidades previstas;
-
Por exemplo, suponha que a mulher lhe dê uma resposta para uma pergunta
estruturada que não se encaixa exatamente em nenhuma das categorias préestabelecidas. Você pode dizer: "Bem, qual dessas opções se aproxima
mais?” e repetir as respostas que estão na pergunta.
•
Desestimule irrelevâncias
-
Às vezes, uma determinada pergunta pode fazer com que a mulher se
lembre de alguma coisa ou relate alguma história ilustrativa da resposta que
ele acabou de dar, sobretudo entre “entrevistadas faladoras”;
-
Você fará um favor tanto para si mesmo quanto para a mulher se imprimir
à entrevista um tom profissional.
-
Se você se depara com uma mulher dispersa, digressiva, ou que envereda
numa conversa irrelevante, não hesite em interromper e trazê-la de volta ao
ponto da pergunta, repetindo o que você quer saber. Ao mesmo tempo, é
claro, tenha cuidado para não antagonizar a mulher.
•
Não explique palavras de uma pergunta a menos que haja indicação para
isso
-
Algumas vezes, as entrevistadas pedirão para que você explique palavras
de uma pergunta ou partes dela. Em algumas situações especiais, você pode
150
fazer isso. Mas, nesses casos, haverá uma indicação que lhe dirá qual a
explicação ou definição a ser dada;
-
Se não estiver especificado, você não pode oferecer sua própria definição
ou explicação. Você deve responder à dúvida dizendo: “o que quer que isso
signifique para V/S”.
-
Se a mulher não consegue responder a pergunta devido à sua falta de
entendimento, codifique NS. Lembre-se de fazer alguma anotação
explicando a natureza do problema.
III PROBLEMAS QUE PODEM AFETAR AS PERGUNTAS
•
Respostas divergentes
-
Em alguns casos você se defrontará com alguns problemas que dificultam o
manuseio das perguntas que têm opções de resposta. Por exemplo: às vezes a
mulher não consegue escolher nenhuma das categorias de respostas oferecidas;
-
Pode acontecer que a mulher sinta que nenhuma das respostas pré-definidas serve
ou que ela escolheria uma resposta sob certas condições e outra resposta sob
condições diferentes;
-
Neste caso, você deve tentar induzi-la à generalização, repetindo a pergunta e
dizendo: “De modo geral, é desse jeito ou do outro?” ou “na maioria das vezes...”
ou “quase sempre...”, etc.
-
Se ela insistir que não pode escolher, escreva sua primeira resposta e anote do lado
da pergunta que isso aconteceu.
151
•
Respostas vagas e generalizadas
-
Nas conversas diárias, às vezes as pessoas conversam em termos vagos ou
imprecisos. É comum que no início da entrevista as mães respondam de forma
pouco precisa. É importante estimulá-la a se expressar de forma mais específica.
•
Respostas “não sei”
-
Em geral, a entrevistada responde “não sei” a uma pergunta por um dos quatro
motivos listados a seguir:
♦
Ela não entende a pergunta e diz “não sei” para evitar dizer que não entendeu.
♦
Ela está pensando na pergunta e diz apenas para ganhar tempo para pensar
mais.
♦
Ela pode estar fugindo do assunto porque se sente pouco informada e tem medo
de dar uma resposta errada.
♦
-
Porque a pergunta lhe parece muito pessoal, íntima ou inoportuna.
Não se apresse para checar uma resposta “não sei”. Se você ficar quieto – mas com
uma atitude de expectativa – a mulher achará que há algo mais para ser dito.
Silêncio e espera são, geralmente, a melhor coisa a fazer nestas horas.
-
Caso isso não funcione, você pode dizer: “mas, o que você acha disso?” ou “Em
geral..., mais ou menos...?”, etc.
•
Respostas à perguntas dependentes
-
Perguntas dependentes são aquelas que são perguntadas somente à algumas
entrevistadas. A determinação de quem deve ser perguntado “depende” da resposta
à pergunta anterior.
152
-
Por exemplo, se a mulher responde “não” à pergunta 30, deve-se checar a idade da
respondente. Caso ela tenha 35 anos ou mais, deve-se passar para a questão 32.
Caso ela tenha menos de 35 anos, deve-se passar para a questão de número 38.
-
Nas perguntas que foram puladas, em decorrência de perguntas dependentes,
informe o código NA (não se aplica).
-
Sempre que for necessário um pulo, haverá uma indicação na pergunta avisando
qual a próxima questão a ser perguntada.
-
É comum que a entrevistadora comece a formular uma pergunta dependente, antes
de conferir se, realmente, ela deve ser feita. Para evitar isso, você deve conhecer
bem o questionário e suas instruções antes de começar o trabalho de campo. Se
acontecer de você fazer uma pergunta a alguém que não deveria, risque a resposta
registrada.
IV REGISTRANDO AS RESPOSTAS
•
Já falamos sobre como formular as perguntas e como esclarecer e completar as
respostas. Ambas são tarefas muito importantes. No entanto, se você erra ao registrar a
resposta, todos os seus esforços anteriores terão sido em vão. Em geral, é claro, o seu
registro deve ser o mais fiel possível aquilo que a entrevistada diz. Como em nosso
estudo, a grande maioria das perguntas são fechadas, isto é, tem opções de resposta já
especificadas, devemos nos concentrar para descrever uma das opções oferecidas.
•
Esteja pronto para escrever. Tenha o lápis preparado quando você fizer as perguntas.
•
Use abreviações. No entanto, depois de terminada a entrevista, observe as abreviações
que você usou. Se alguma puder causar confusão para o digitador do questionário,
escreva o termo por extenso antes de entregar o trabalho. Certifique-se de que a sua
caligrafia é legível.
153
•
Peça a mulher para falar devagar. As pessoas em geral gostam quando você pede que
falem mais devagar, ou repitam alguma coisa, ou que esperem um minuto até que você
entenda melhor, porque você “não quer perder nada” ou “quer registrar tudo”. Outras
técnicas incluem você falar mais devagar e ir lendo à medida que escreve.
•
Tenha sempre material extra. Anote sempre as respostas com lápis. Leve pelo menos
três para o caso de algum quebrar.
•
Desenhe um círculo em volta da opção de resposta dada pela mulher;
•
Deve-se dar atenção especial ao desenho do círculo de modo que ele não inclua mais
do que uma opção de resposta. Lembre-se: problemas nessa etapa são impossíveis de
resolver depois.
•
Use um X ao lado da questão que tiver merecido algum tipo de esclarecimento por
parte do entrevistador ou que tenha merecido alguma observação escrita no
questionário.
•
Por favor, faça suas próprias observações quando sentir que algo precisa de
explicação. Use o espaço em branco disponível do questionário, conforme orientado
anteriormente. Você pode querer dar explicações, tais como: a mulher começou a se
inquietar, a mulher riu, a mulher chorou e se recusou a responder a pergunta, etc.
Todas as suas observações podem ser úteis durante o procedimento de análise dos
dados.
•
Se a mulher mudar de idéia depois de você fizer o círculo em torno de uma opção de
resposta, apague-o e circule a opção correta
154
V
REVISANDO AS ENTREVISTAS.
• LOGO depois de terminada a entrevista, revise o questionário e certifique-se
de que o preencheu de forma correta e completamente. Esse procedimento,
mesmo que tome muito tempo, é parte importante do trabalho do entrevistador,
pois essa é a última chance de corrigir erros, anotar algo que tenha sido pulado
ou tirar qualquer outra dúvida com a mulher, pois será muito difícil ter
oportunidade de encontrá-la novamente.
• Alguns dos objetivos dessa revisão são:
-
Identificar e corrigir ou explicar erros ou omissões no registro. Erros
comuns que podem ser flagrados numa revisão: códigos omitidos,
perguntas puladas erradamente e erros ao circular os códigos. Sob a
pressão da situação da entrevista, você pode cometer qualquer um desses
erros. A maioria deles pode ser corrigida se você faz a revisão logo após a
entrevista.
-
Aprender para que os erros não se repitam. Normalmente os erros que
ocorrem em uma entrevista tendem a se repetir. Estude seus erros e fique
atento para que não aconteçam novamente.
-
Melhorar a caligrafia e escrever as abreviações por extenso.
-
Anotar as dúvidas e problemas que por ventura tenham ocorrido para ser
checado com o coordenador da pesquisa.
VI DEMAIS ORIENTAÇÕES DO TRABALHO DE CAMPO.
• Cada entrevistador está recebendo uma pasta contendo: lápis, borrachas e canetas para
o trabalho de campo, questionários em branco e os Termos de Consentimento Livre e
155
Esclarecido para o preenchimento durante a entrevista, uma planilha contendo o nome
e o endereço das mulheres selecionadas para entrevista, folhas para anotações e o
caderno de instruções da pesquisa.
• Ao chegar no domicílio, apresente-se de forma cordial, informando o motivo da visita
e a importância da colaboração para a entrevista “Bom dia / Boa tarde. Meu nome
é (nome do entrevistador). Qual o seu nome? Sou entrevistador (a) da pesquisa sobre
câncer do colo do útero, que está sob a coordenação do Enf. Ricardo de Mattos Russo
Rafael. Nesta pesquisa, pretende-se retratar os hábitos e as percepções das mulheres
em relação a doença e suas formas de prevenção. A Sra. foi selecionada através do
cadastro da Equipe de Saúde da Família X. Será de extrema importância a sua
colaboração, pois com base neste estudo poderão ser estabelecidas estratégias para
melhoria das condições de prevenção deste câncer. A Sra. poderia participar deste
estudo conosco? (...)”
• Caso a mulher aceite participar do estudo, o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido deverá ser preenchido e assinado em duas vias (uma que ficará em posse
do entrevistador e anexado ao instrumento e outra que deverá ser entregue para a
mulher entrevistada). Nos casos em que a entrevistada não saiba escrever, o
entrevistador deverá justificar e rubricar ao lado.
• Se não for possível encontrar alguém no domicílio, tentar mais 2 vezes em outros
horários e dias da semana. Registre no caderno de anotações para que outro colega
possa tentar em outro momento.
• Se a entrevista precisar ser interrompida pela mulher, tentar negociar com a
respondente para chegar até o final, pois isso inviabilizaria aquela entrevista e poderia
prejudicar o estudo.
156
• Ao sair para o trabalho de campo o entrevistador deverá levar sua pasta com
questionários preenchidos até o coordenador. Lembre-se: os questionário serão
recolhidos diariamente ao término do turno de entrevistas.
Muito obrigado pela atenção e ajuda!
Uma boa sorte!
157
ANEXO 2: INSTRUMENTO DA PESQUISA
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MESTRADO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
INSTRUMENTO DA PESQUISA: BARREIRAS NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DO
COLO UTERINO: UMA ANÁLISE MEDIADA PELO MODELO DAS CRENÇAS EM
SAÚDE E SOB A PERSPECTIVA DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Respondente: [______________________________________]. Telefone: [_|_|_|_-_|_|_|_]
Código do entrevistador: [__]
(1) Alexandre Caetano de Souza; (2) Daiane dos Santos Duarte; (3) Eliane da Silva
Alexandrino; (4) Francilei Rodrigues de Souza; (5) Luisa Helena Carneiro Ribeiro; (6)
Monique Souza Moraes; (7) Patricia Carvalho Sanches; (8) Rosana da Silva Santos; (9)
Rosangela Aparecida de Souza.
Data: [___ / ____/ 2009].
Horário de início da entrevista - [__|__:__|__]
Considerar os seguintes códigos:
Não respondeu / Não sabe (NR/NS) – 777
Não se aplica – 999
MÓDULO I - INFORMAÇÕES GERAIS
1. Quantos anos a Sra. tem? [_ | _] anos.
2. Como a Sra. classifica a sua cor/etnia?
(1) Branca
(2) Preta
(3) Amarela
(4) Parda
(5) Indígena
158
3. A Sra. sabe ler e escrever?
(1) Sim
(0) Não
4. Qual a sua escolaridade?
(0) Nenhuma.
(1) Primário incompleto.
(2) Primário completo.
(3) Ginasial incompleto.
(4) Ginasial completo.
(5) Colegial incompleto
(6) Colegial completo
(7) Superior incompleto.
(8) Superior completo.
5. Qual a sua situação conjugal?
(1) Casada/União consensual (Passe 7)
(2) Separada/Divorciada/Desquitada
(3) Solteira
(4) Viúva
6. Possui parceiro fixo?
(1) Sim
(0) Não
7. Em média, qual a sua renda mensal? R$ [_|_|_|_|_,_|_]
8. Quanto aos seus bens, por favor, me responda à quantidade de cada item desta lista que vou
ler...
Itens
Televisão em cores
Rádio
Banheiro
Automóvel
Empregada Mensalista
Aspirador de pó
Máquina de lavar
Vídeo cassete e/ou DVD
Geladeira
Freezer (independente
geladeira duplex)
Pontuação
ou
parte
da
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Quantidade de Itens
1
2
3
2
3
4
1
2
3
2
3
4
2
4
5
2
4
4
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
0
1
1
1
4 ou +
5
4
4
5
4
1
1
2
2
1
159
9. Qual a escolaridade do chefe de família, ou seja, da pessoa responsável pela casa?
Grau de instrução do chefe
Pontos
Analfabeto/ primário incompleto
0
Primário completo/ ginásio incompleto
1
Ginásio completo/ colegial incompleto
2
Colegial completo/ superior incompleto
3
Superior completo
5
10. Entrevistador: Este campo está destinado ao somatório das questões 8 e 9. Esta ação
é destinada ao coordenador da pesquisa (autor do trabalho).
Escore da Classificação Econômica Brasil: [_|_]
160
MÓDULO II - EXAMES PARA DETECÇÃO DE CÂNCER DO COLO DE ÚTERO E
USO DE HORMÔNIOS
11. A Sra. alguma vez fez exame
preventivo?
(1) Sim
(0) Não (passe 17)
12. Quantos exames preventivos a Sra. fez
nos últimos 12 meses?
[ _|_ ] Exames
(0) Nenhum
13. Em que mês e ano a Sra. fez o seu
último exame preventivo?
[ _|_ ] Mês e [_|_|_|_] Ano
Ou [ _|_ ] Idade
Ou (777) NR/NS
14. Na última vez que a Sra. fez o exame
preventivo, a Sra. fez:
Entrevistador: Leia as alternativas.
(1) Como exame de rotina, não
apresentando nenhum problema visível no
momento do exame (passe 16)
(2) Para checar/ examinar problemas
existentes ou anteriores ao momento do
exame.
(3) Outros _____________(especifique)
(passe 16)
(777) NS/NR (Não leia) – Passe para 16
15. Que problema ?
Entrevistador: Leia as alternativas.
(1) Problema que pode levar a câncer de
colo do útero / infecção por HPV
(2) Corrimento
(3) Outros ______________(especifique)
(777) NS/NR (Não leia)
16. Na última vez que a Sra. fez o
preventivo, a Sra usou o Sistema Único de
Saúde, quer dizer, procurou atendimento
público gratuito?
(1) Sim
(0) Não
17. Desde a 1ª vez que a Sra. fez o
preventivo, com freqüência a Sra. fez
outros exames preventivos, como as
consultas médicas ou de enfermagem
periódicas, exames de mamas e outros
exames ginecológicos?
(1) 6 em 6 meses
(2) Anualmente
(3) 1 vez a cada 2 anos
(4) 1 vez a cada 3 anos
(5) 1 vez a cada 4 – 5 anos
(6) 1 vez a cada 6 – 10 anos
(7) Menos freqüente a cada 10 anos
(8) Só fez uma vez na vida
(9) Variável
(777) NS/NR
18. Sra. já ficou grávida?
(1) Sim
(0) Não (passe 25)
19. Quantas vezes a Sra. ficou grávida?
[ _|_ ] Vezes
20. Com que idade a Sra. teve a sua
primeira gravidez?
[ _|_ ] Idade ou
[_|_|_|_] Ano da primeira gravidez ou
[ _|_ ] Idade do primeiro filho
21. A Sra. teve filhos nascido vivos?
(1) Sim
(0) Não (passe 25)
22. Quantos filhos vivos a Sra. teve?
[ _|_ ] Filhos
161
23. A Sra. amamentou algum de seus
filhos, mesmo que por período curto?
(1) Sim
(0) Não (passe 25)
24. Em média, quanto tempo a Sra.
amamentou cada filho?
(0) Não amamentei
(1) Menos de 6 meses
(2) Entre 6 meses e 1 ano
(3) Entre 1 e 2 anos
(4) Mais de dois anos
25.
A
Sra.
já
tomou
pílulas
anticoncepcionais, quer dizer pílulas para
evitar a gravidez, seja para evitar a
gravidez, seja por algum outro motivo?
(1) Sim
(0) Não (passe 28)
26. Atualmente, a Sra. toma pílulas
anticoncepcionais?
(1) Sim
(0) Não
27. Durante quanto tempo a Sra. toma (ou
tomou) pílulas anticoncepcionais?
[ _|_ ] Anos
[ _|_ ] Meses
28. Com que idade a Sra. ficou mestruada
pela primeira vez? [ _|_ ] Anos
29. A Sra. já fez alguma cirurgia para
retirada de útero e ovários?
(0) Sim
(1) Não (Se for mulher de 35 anos ou
mais passe para 31. Se for mulher de 20
anos a 34 anos passe para o módulo III
do instrumento)
30. A Sra. retirou:
(1) Só o útero
(2) Útero e 1 ovário
(3) Útero e 2 ovários
(4) Só 1 ovário
(5) 2 ovários
31. A Sra. sabe o que é menopausa?
(1) Sim (passe 32)
(0) Não (se Não, ler o texto abaixo)
32. A Sra. já entrou na menopausa ou
algum médico lhe disse que a Sra. estava
apresentando sintomas da menopausa?
(1) Sim
(0) Não (passe para o módulo III do
instrumento)
(777) NS/NR (passe para o módulo III do
instrumento)
33. Com que idade a Sra. entrou na
menopausa?
[ _|_ ] Anos
(777) NS/NR
34. Algumas vezes, os médicos receitam
medicamentos que são hormônios para o
tratamento dos sintomas da menopausa.
Esses medicamentos, chamados de
hormônios de reposição, podem ser usados
em forma de gel para passar no corpo, em
forma de adesivo ou em forma de
comprimidos ou creme vaginais. A Sra.
usa ou já usou algum medicamento deste
tipo para a menopausa?
(1) Sim
(0) Não (passe para o módulo III)
(777) NS/NR (passe para o módulo III)
35. Por quanto tempo?
[ _|_ ] Anos e [ _|_ ] Meses
162
MÓDULO III – ESCALA DO MODELO DE CRENÇAS EM SAÚDE DE CHAMPION
Agora eu farei algumas afirmativas sobre como a Senhora se sente em relação à doença e
ao exame preventivo. Gostaria que a Senhora respondesse para cada afirmativa que eu fizer,
se discorda totalmente, apenas discorda, se não discorda e nem concorda, se concorda ou se
concorda totalmente. Não se preocupe, pois a cada afirmativa que eu fizer, irei ler as opções de
resposta.
Entrevistador: leia as perguntas, informando as opções de resposta em todos os quadros
que se seguem.
Susceptibilidade
Discordo
Não discordo,
Concordo
Discordo
Concordo
Totalmente
nem concordo
totalmente
1. Tenho certeza que vou ter
câncer de colo do útero
algum dia.
2. Acho que vou ter câncer
do colo do útero algum dia.
3. Tenho grande chance de
ter câncer do colo do útero
nos próximos 10 anos.
4. Minha chance de ter
câncer do colo do útero é
grande.
5. Tenho mais chance de ter
câncer do colo do útero que
as outras pessoas.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Concordo
Concordo
totalmente
Gravidade
Discordo
Não discordo,
Discordo
Totalmente
nem concordo
1. A idéia de câncer do
colo do útero me apavora.
2. Quando eu penso em
ter câncer do colo do
útero,
meu
coração
dispara.
3. Tenho medo até de
pensar em câncer do colo
do útero.
4. Os problemas que eu
teria com câncer do colo
do útero iriam durar
muito tempo.
5. O câncer do colo do
útero
pode
ameaçar
minha relação com meu
parceiro.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
163
Gravidade
Discordo
Discordo
Totalmente
6. Se eu tivesse câncer do
colo do útero, minha vida
toda iria mudar.
7. Se eu tiver câncer do
colo do útero, não vou
viver mais que cinco
anos.
Não discordo,
nem concordo
Concordo
Concordo
totalmente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Benefícios
1. Quando eu faço o exame
preventivo que o médico
mandou, eu fico aliviada.
2. Quando eu faço o exame
preventivo, não me preocupo
muito com o câncer do colo
do útero.
3. Fazer o exame preventivo
ajuda a descobrir logo o
câncer do colo do útero.
4. Fazer o exame preventivo
diminui a chance de eu
morrer de câncer do colo do
útero.
5. Fazer o exame preventivo
diminui a chance de eu ter
uma cirurgia grande se eu
tiver câncer do colo do útero.
Discordo
Totalmente
Discordo
Não discordo,
nem concordo
Concordo
Concordo
totalmente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Barreiras
1. Fico com vergonha de
fazer o exame preventivo.
2. Tenho medo de descobrir
alguma coisa se eu fizer o
exame preventivo.
3. Tenho medo de fazer o
exame preventivo porque eu
não sei o que vão fazer
comigo
4. Não sei o que fazer para
marcar o exame preventivo.
Discordo
Totalmente
Discordo
Não discordo,
nem concordo
Concordo
Concordo
totalmente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
164
Barreiras
5. O preparo para fazer o
exame
preventivo
vai
demorar muito.
6. Acho que o exame
preventivo vai deve doer
muito.
7. O pessoal que faz a exame
preventivo
pode
ser
grosseiro.
8. É difícil arrumar condução
para ir fazer o exame
preventivo.
9. Tenho coisas mais
importantes para fazer do que
o exame preventivo.
10. O exame preventivo vai
atrapalhar minha vida.
11. O exame preventivo é
muito caro.
12. Sempre me esqueço de
marcar o exame preventivo
Discordo
Totalmente
Discordo
Não discordo,
nem concordo
Concordo
Concordo
totalmente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Entrevistador: houve respeito a privacidade, ou seja, a informante foi entrevistada:
(1) Sozinha
(2) Na presença do cônjuge ou companheiro
(3) Na presença de filhos/ ou pais
(4) Na presença de outras pessoas_____________________________(especifique)
Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horário do término – [__|__:__|__]
AGRADEÇA E FINALIZE A ENTREVISTA
165
ANEXO 3: QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL TIPO A (INCA)
MÓDULO DE EXAMES PARA DETECÇÃO DE CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E
MAMA E USO DE HORMÔNIOS (INCA).
Exame preventivo, também
chamado teste de Papanicolaou, é
um exame no qual se colhe um
material do colo de útero para
análise em laboratório. Esse
material é usado para diagnóstico de
problemas que podem levar ao
câncer.
1. A Sra. Alguma vez fez exame
preventivo?
( ) Sim
( ) Não (passe 8)
2. Quantos exames preventivos a Sra. fez
nos últimos 12 meses?
( ) Exames
( ) Nenhum
3. Em que mês e ano a Sra. fez o seu
último exame preventivo?
( ) Mês e (
) Ano
Ou ( ) Idade
Ou ( ) NR/NS
4. Na última vez que a Sra. fez o exame
preventivo, a Sra. fez:
Entrevistador: Leia as alternativas.
( ) Como exame de rotina, não
apresentando nenhum problema visível no
momento do exame (passe 6)
( ) Para checar/ examinar problemas
existentes ou anteriores ao momento do
exame.
( ) Outros _____________(especifique)
(passe 6)
( ) NS/NR (Não leia) – Passe para 6
5. Que problema ?
Entrevistador: Leia as alternativas.
( ) Problema que pode levar a câncer de
colo do útero / infecção por HPV
( ) Corrimento
( ) Outros ______________(especifique)
( ) NS/NR (Não leia)
6. Na última vez que a Sra. fez o
preventivo, a Sra usou o Sistema Único de
Saúde, quer dizer, procurou atendimento
público gratuito?
( ) Sim
( ) Não
7. Desde a 1ª vez que a Sra. fez o
preventivo, com freqüência a Sra. fez
outros exames preventivos?
Entrevistador: Leia as alternativas. Se a
entrevistada mudou de conduta em 2 ou
mais períodos diferentes considerar o
período mais recente.
( ) 6 em 6 meses
( ) Anualmente
( ) 1 vez a cada 2 anos
( ) 1 vez a cada 3 anos
( ) 1 vez a cada 4 – 5 anos
( ) 1 vez a cada 6 – 10 anos
( ) Menos freqüente a cada 10 anos
( ) Só fez uma vez na vida
166
( ) Variável
( ) NS/NR
8. Auto-exame de mama, é um exame em
que a mulher apalpa a sua própria mama,
procurando nódulos ou caroços. A Sra.
conhece esse exame?
( ) Sim
( ) Não (passe 13)
9. A Sra. já fez o auto-exame?
( ) Sim
( ) Não (passe 13)
10. Como a Sra. aprendeu a fazer este
exame?
Entrevistador: Leia as alternativas.
- Com o médico, enfermeiro ou outro
profissional de saúde.
( ) Sim
( ) Não
- Aprendeu na televisão
( ) Sim
( ) Não
- Aprendeu sozinha
( ) Sim
( ) Não
- Nunca aprendeu, não sabe fazer
( ) Sim
( ) Não
Outros __________________(especifique)
( ) NS/NR
11. Quando foi a última vez que a Sra. fez
auto-exame de mama?
Entrevistador: Leia se necessário.
( ) Há 1 mês
( ) Mais de 1 mês até 3 meses
( ) Mais de 3 meses até 5 meses
( ) Mais de 5 até 6 meses
( ) Mais de 6 meses
( ) Variável
( ) NR/NS (Não leia)
12. Com que freqüência em geral a Sra. faz
o auto-exame de mama?
( ) Pelo menos 1 vez por mês
( ) Mais de 1 mês até 3 meses
( ) Mais de 3 meses até 6 meses
( ) Mais de 6 meses
( ) Variável
( ) Só fez uma vez na vida
( ) NS/NR (Não leia)
13. Exame clínico de mama é um exame
no qual o médico ou enfermeiro apalpa as
mamas para procurar algum possível
problema, como caroços, nódulos ou
possíveis doenças. Algum médico ou
enfermeiro já fez exame clínico das suas
mamas?
( ) Sim
( ) Não (passe 17)
14. Quando um médico ou enfermeiro fez
o exame clínico das suas mamas pela
última vez?
Entrevistador: Leia se necessário.
( ) Há até 1 ano
( ) Mais de 1 até 2 anos
( ) Mais de 2 anos até 4 anos
( ) Mais de 4 anos até 6 anos
( ) Mais de 6 anos até 10 anos
( ) Mais de 10 anos
15. Na última vez que um médico ou
enfermeiro fez o exame clínico das suas
mamas, a Sra. estava sendo atendida pelo
Sistema Único de Saúde, quer dizer, no
atendimento público gratuito?
( ) Sim
( ) Não
16. Na última vez que um médico ou
enfermeiro, fez o exame clínico das suas
mamas, a Sra. fez:
Entrevistador: Leia as alternativas.
( ) Como exame de rotina, não
apresentando nenhum problema visível no
momento.
167
( ) Para checar/ examinar problemas
existentes ou anteriores ao momento do
exame.
( ) Outros _____________(especifique)
( ) NS/NR (Não leia)
17. A mamografia é um exame no qual as
mulheres vão a uma clínica para fazer um
raio-X ou chapa das mamas. Este exame é
usado para detectar caroços, nódulos,
câncer ou doenças. A Sra. alguma vez fez
mamografia?
( ) Sim
( ) Não (passe 23)
18. Quando foi a última vez que a Sra. fez
uma mamografia?
Entrevistador: Leia se necessário.
( ) Há até 1 ano
( ) Mais de 1 até 2 anos
( ) Mais de 2 anos até 4 anos
( ) Mais de 4 anos até 6 anos
( ) Mais de 6 anos até 10 anos
( ) Mais de 10 anos
19. Na última vez que a Sra. fez a
mamografia, a Sra. usou o Sistema Único
de
Saúde,
quer
dizer,
procurou
atendimento público gratuito?
( ) Sim
( ) Não
20. Na última vez que a Sra. fez
mamografia, a Sra. fez:
Entrevistador: Leia as alternativas.
( ) Como exame de rotina, mesmo não
apresentando
problema
visível
no
momento do exame.
( ) Para checar/examinar problemas
existentes ou anteriores ao momento do
exame.
( ) Outros ______________(especifique)
( ) NS/NR (Não leia)
21. Desde a primeira vez que a Sra. fez
mamografia, com que freqüência a Sra. fez
outras mamografias?
Entrevistador: Se a entrevistada mudou
de conduta em 2 períodos diferentes,
considere o período mais recente.
( ) De 6 em 6 meses (passe23)
( ) Anualmente (passe23)
( ) 1 vez a cada 2 anos (passe23)
( ) 1 vez cada 3 anos (passe23)
( ) 1 vez a cada 4 – 5 anos (passe23) ( )
1 vez a cada 6 – 10 anos (passe23)
( ) Menos freqüente do que cada 10 anos
(passe23)
( ) Só fez uma vez
( ) NS/NR (passe23)
22. Há quanto tempo a Sra. fez?
(
) Anos e (
) Meses
Agora eu farei algumas perguntas
sobre o número de filhos que a Sra.
tem ou teve e sobre amamentação
desses
filhos.
Também
farei
perguntas sobre uso de pílulas
anticoncepcionais e menstruação.
23. Sra. já ficou grávida?
( ) Sim
( ) Não (passe 30)
24. Quantas vezes a Sra. ficou grávida?
(
) Vezes
25. Com que idade a Sra. teve a sua
primeira gravidez?
Entrevistador: Caso a entrevistada não
lembre a idade em que teve a sua
primeira gravidez, obtenha o ano da
gravidez.
( ) Idade Ou ( ) NS/NR
( ) Ano da primeira gravidez Ou ( )
NS/NR
168
26. A Sra. tem ou teve filhos nascido
vivos?
( ) Sim
( ) Não (passe 30)
27. Quantos filhos vivos a Sra. tem ou
teve? (
) Filhos
28. A Sra. amamentou algum de seus
filhos, mesmo que por período curto?
( ) Sim
( ) Não (passe 30)
29. Quanto
filho?
Filho 1: (
Filho 2: (
Filho 3: (
Filho 4: (
Filho 5: (
Filho 6: (
Filho 7: (
Filho 8: (
Filho 9: (
Filho 10: (
tempo a Sra. amamentou cada
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Anos (
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
) Meses
30.
A
Sra.
já
tomou
pílulas
anticoncepcionais, quer dizer pílulas para
evitar a gravidez, seja para evitar a
gravidez, seja por algum outro motivo?
( ) Sim
( ) Não (passe 33)
31. Atualmente, a Sra. toma pílulas
anticoncepcionais?
( ) Sim
( ) Não
32. Durante quanto tempo ou há quanto
tempo a Sra. toma (ou) pílulas
anticoncepcionais, descontando algum
tempo que tenha ficado sem tomar?
( ) Anos
(
) Meses
33. Com que idade a Sra. ficou mestruada
pela primeira vez? (
) Anos
34. A Sra. já fez alguma cirurgia para
retirada de útero e ovários?
( ) Sim
( ) Não (Se for mulher de 35 anos ou
mais passe 36. Se for mulher de 25 anos
a 34 anos passe 41)
35. A Sra. retirou:
( ) Só o útero
( ) Útero e 1 ovário
( ) Útero e 2 ovários
( ) Só 1 ovário
( ) 2 ovários
Entrevistador: As perguntas a seguir
devem ser respondidas pelas mulheres
que têm 35 anos ou mais. Caso a
entrevistada tenha 34 anos ou menos,
passe 41.
Agora eu farei algumas perguntas
sobre a menopausa e sobre
medicamentos usados para tratar
menopausa.
36. A Sra. sabe o que é menopausa?
( ) Sim (passe 37)
( ) Não (se Não, ler o texto abaixo)
A menopausa ocorre quando os
períodos de sangramento da mulher
terminam e, geralmente, acontece
nas mulheres que têm em torno de
48 a 52 anos, mas também pode
ocorrer mais cedo. Antes de ocorrer
a menopausa, a mulher começa a
apresentar alguns sintomas como
calores no corpo (também chamado
de
fogacho),
alterações
no
sangramento
menstrual,
irritabilidade, dores nos ossos e
outros.
169
37. A Sra. já entrou na menopausa ou
algum médico lhe disse que a Sra. estava
apresentando sintomas da menopausa?
( ) Sim
( ) Não (agradeça e finalize a
entrevista)
( ) NS/NR (agradeça e finalize a
entrevista)
38. Com que idade a Sra. entrou na
menopausa?
(
) Anos
(
) NS/NR
39. Algumas vezes, os médicos receitam
medicamentos que são hormônios para o
tratamento dos sintomas da menopausa.
Esses medicamentos, chamados de
hormônios de reposição, podem ser usados
em forma de gel para passar no corpo, em
forma de adesivo ou em forma de
comprimidos ou creme vaginais. A Sra.
usa ou já usou algum medicamento deste
tipo?
( ) Sim
( ) Não (agradeça e finalize a
entrevista)
( ) NS/NR (agradeça e finalize a
entrevista)
40. Por quanto tempo?
(
) Anos e (
) Meses
41. Entrevistador, houve respeito a
privacidade, ou seja, a informante foi
entrevistada:
( ) Sozinha
( ) Na presença do cônjuge ou
companheiro
( ) Na presença de filhos/ ou pais
( ) Na presença de outras pessoas_____
________________________(especifique)
Observações:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Término do módulo: (
(
) minutos
) horas e
AGRADEÇA E FINALIZE A
ENTREVISTA.
170
ANEXO 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Barreiras na Prevenção do Câncer do Colo Uterino: uma análise mediada
pelo Modelo das Crenças em Saúde e sob a perspectiva da Estratégia de Saúde da Família.
Pesquisador: Ricardo de Mattos Russo Rafael.
Contatos: Telefone (21) 7897.0435; E-mail: [email protected]
Professor Responsável: Profª Dra. Anna Tereza Miranda Soares de Moura.
Eu,________________________________________________________________, RG
_________________, abaixo assinado, autorizo a realização da pesquisa e declaro ter pleno
conhecimento do que se segue:
1. Objetivo da Pesquisa: avaliar os fatores impeditivos do acesso às práticas preventivas do
câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da ESF do município
de Nova Iguaçu, RJ.
2. Benefícios que possam ser obtidos: a criação de um perfil dos fatores de risco para o
câncer do colo uterino e a identificação das barreiras impeditivas aos métodos de rastreio
da doença.
3. Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos relacionados
com o objeto da pesquisa.
4. Caso seja necessário, autorizo a utilização de gravação de voz para finalidade desta
pesquisa, preservando minha identidade e origem.
5. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
6. A pesquisa manterá o caráter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade e o anonimato.
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 2009
______________________________________________
Assinatura do Respondente
171
ANEXO 5: ESTUDO ECOLÓGICO DA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER
DE COLO DO ÚTERO NA SAÚDE PÚBLICA DE NOVA IGUAÇU, RJ.
Artigo em fase de edição para submissão no periódico “Epidemiologia e Serviços de
Saúde” do Ministério da Saúde.
172
Estudo ecológico da prevenção secundária do câncer de colo do útero na
saúde pública de Nova Iguaçu, RJ
Ecological study of the secondary prevention of cancer of the cervix in public health at
Nova Iguaçu, RJ
Ricardo de Mattos Russo Rafael (RAFAEL, RMR)¹
Anna Tereza Miranda Soares de Moura (MOURA, ATMS)²
¹²Programa de Mestrado em Saúde da Família. Universidade Estácio de Sá – UNESA. Rua do
Riachuelo, 27, 6º andar, Lapa – Rio de Janeiro (RJ). CEP 20.230-010. E-mail:
[email protected]
173
Resumo
O presente estudo visa conhecer a situação da prevenção secundária do câncer de colo
do útero na saúde pública de Nova Iguaçu, RJ. A metodologia trata de um estudo ecológico,
utilizando as informações referentes a patologia e os métodos de prevenção da doença em
mulheres de 25 a 59 anos. Os dados foram coletados no banco de dados do DATASUS,
utilizando-se o recorte temporal no período de 2002 a 2005. Encontrou-se como resultado
uma alta razão de exames cérvico-vaginais no município, quando comparado com o Estado e
o país. Foi identificada uma média de 58,5% de amostras cérvico-vaginais limitadas.
Observou-se elevada mortalidade pela doença no município pesquisado, quando comparado
com as taxas estaduais e nacionais. Estes achados sugerem que os esforços realizados até o
momento não estão atingindo os objetivos propostos pelo Programa Nacional de Controle
deste câncer.
Palavras chaves: Neoplasias do colo do útero, Esfregaço vaginal, Saúde Pública
Summary
This study aims to ascertain the situation of secondary prevention of cancer of the cervix in
the health of Nova Iguaçu, RJ. The methodology deals with an ecological study, using
information about the condition and methods of prevention of disease in women 25 to 59
years. Data were collected from the database of DATASUS, using the cut time in the period
2002 to 2005. It was found as a result a high rate of cervical-vaginal examinations in the city,
compared with the state and country. It identified an average of 58.5% of cervical-vaginal
samples limited. There was high mortality from the disease in the city studied, as compared
174
with the state and national rates. These findings suggest that efforts to date are not reaching
the goals proposed by the National Program for Control of the cancer.
Keywords: Uterine cervical neoplasms, Vaginal smears, Public health
175
Introdução
As neoplasias configuram-se atualmente como um importante problema de saúde
pública, integrando as quatro principais causas de morte em adultos no Brasil 1, com especial
destaque para os de colo do útero devido a suas altas incidências e possibilidade de cura na
população feminina
2,3,4,5
. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA)
6
estimou a
ocorrência de 19,18 casos novos de câncer do colo do útero por 100.000 mulheres somente no
ano de 2008. Estas características se aproximam ao encontrado em países mais pobres 7. Para
muitos autores4,5,8,9,10,11,12, as características sócio-demográficas de uma região podem
influenciar diretamente na ocorrência deste câncer devido aos casos de vulnerabilidade social
que contribuem para a maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
No Brasil, o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Controle do
Câncer do Colo do Útero (PNCCU) em 1997, através do Projeto-Piloto Viva Mulher, com
vistas à redução da mortalidade por esta neoplasia13. Dentre as estratégias desenvolvidas no
PNCCU estiveram presentes a organização da rede de detecção precoce e a qualificação dos
profissionais para o manejo do câncer
13,14
, além de eleger a técnica de Papanicolaou como
método de escolha para o rastreio da doença devido à boa relação custo-benefício-efetividade
deste exame 11. Portanto, acreditou-se que com o desenvolvimento desta tríade, seria possível
uma mudança no perfil de morbi-mortalidade da doença, através da ampliação da oferta de
técnicas de rastreio, captação precoce das usuárias dos serviços e, por sua vez, instituição de
terapêutica adequada em fases iniciais da doença13.
Devido à menor incidência desta patologia em mulheres com idade inferior a 30 anos e
com maior freqüência na faixa etária entre 40 e 60 anos 5,12, o INCA preconiza a realização de
um exame colpocitológico a cada três anos em mulheres com idade entre 25 e 59 anos que
obtiveram dois resultados negativos e consecutivos para suspeita da doença 3,15,16. Acredita-se
que a possibilidade de cura possa ser atingida em até 100% dos casos, quando existe
176
regularidade na aplicação dos testes de rastreio devido ao aumento das possibilidades de
detecção em fases precoces da doença 3,4,5.
Apesar dos avanços em relação à possibilidade de detecção e cura da doença, entendese que a qualificação do profissional que realiza o exame ginecológico é de extrema
relevância, devido à necessidade de articulação entre a técnica de rastreio e as demais
instâncias de prevenção
17
. Por ser um exame que se propõe a analisar amostras celulares, o
procedimento de coleta deverá ser sempre guiado pelo exame clínico e pelos locais de maior
ocorrência da patologia, aumentando as possibilidades de captação de alterações celulares. A
qualidade do exame clínico e a adequabilidade do material coletado pelo profissional são
fatores que podem influenciar diretamente a capacidade de detecção de alterações celulares
durante o exame colpocitológico. 18.
Neste contexto, espera-se como resultados a contribuição com subsídios para (re-)
formulação de estratégias no território pesquisado, e outros grandes centros com
características similares, uma vez que serão desvelados problemas como a razão de exames
cérvico-vaginais e de adequabilidade das amostras coletadas. Justifica-se a realização da
pesquisa no município de Nova Iguaçu, devido sua configuração populacional ser numerosa e
de grande importância para o Estado do Rio de Janeiro. Além disso, poucas pesquisas
utilizaram este município como cenário de estudo, tornando-o carente para o entendimento de
várias questões técnico-científicas. Desta forma, a presente pesquisa visa conhecer a situação
da prevenção secundária do câncer de colo do útero na saúde pública do município de Nova
Iguaçu, RJ.
177
Metodologia
O município de Nova Iguaçu faz parte da região metropolitana do Estado do Rio de
Janeiro, que se constitui por uma malha de cidades de grande importância econômica para o
Estado. O município exibe um Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)
classificado como médio e abriga uma das maiores populações da região, cerca de 830.000
habitantes19,20.
Seu sistema municipal de saúde é composto pelos três níveis de atenção à saúde,
contando com 64 unidades básicas, três unidades mistas, uma policlínica geral, uma
maternidade e um hospital geral, que recebe pacientes oriundos de todo o município e regiões
adjacentes. Além disso, conta com uma extensa rede laboratórios, clínicas e hospitais
conveniados, que atuam de maneira complementar ao sistema público do município. Quanto a
rede de serviços da Atenção Básica, das 64 unidades básicas mais da metade possuem a
Estratégia de Saúde da Família implantada21. A Estratégia foi implantada em 1998 com base
nas experiências do Projeto Cáritas que por tempo foi atuante no município. Atualmente,
atende cerca de 20% da população geral, através de ações executadas por 55 equipes de Saúde
da Família distribuidas nas unidades básicas21. A Estratégia tem como prioridade as áreas de
maior vulnerabilidade social e com vazios sanitários, utilizando-se de indicadores fornecidos
pela Vigilância em Saúde para mapear e planejar a implantação das equipes.
A pesquisa caracterizou-se por um estudo ecológico sobre a prevenção secundária do
câncer do colo do útero no município de Nova Iguaçu. As informações foram obtidas no mês
de fevereiro de 2009, utilizando os dados disponíveis no banco do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS 22.
O recorte temporal para o estudo foi o período de 2002 a 2005. Os critérios de
inclusão foram mulheres de 25 a 59 anos que realizaram o exame colpocitológico no período
178
selecionado e com residência no município de Nova Iguaçu. Para atender ao objetivo do
estudo optou-se pela escolha de variáveis referentes ao perfil sócio-demográfico das
mulheres, número de exames cérvico-vaginais, adequabilidade das amostras dos exames e
mortalidade por câncer do colo uterino.
Foi utilizado o software Excel para a construção e o processamento do banco dos
dados. Os resultados obtidos foram dispostos respectivamente pela razão entre os exames
cérvico-vaginas e os sujeitos eleitos, análise das prevalências de adequabilidade das amostras
coletadas através do exame de Papanicolaou, comparação dos coeficientes de mortalidade
pela doença no município, estado e território nacional e o perfil sócio-demográfico dos óbitos.
Resultados
Visando o conhecimento sobre a utilização dos exames cérvico-vaginais a Figura 1
preocupou-se em revelar a cobertura dos exames cérvico-vaginais na população alvo do
PNCCU. Percebeu-se que o município de Nova Iguaçu possui uma alta razão de exames,
quando comparado ao Estado do Rio de Janeiro e ao Brasil no mesmo período. Chama-se
atenção para um importante decréscimo na razão de exames do município, reduzindo de 0,20,
no ano de 2002, para 0,16 no ano de 2005. Já no Brasil, no período de 2003 a 2005,
evidenciou-se um comportamento distinto do Estado do Rio de Janeiro e do município de
Nova Iguaçu, apresentando crescimento na quantidade de amostras coletadas.
A Figura 2 demonstra a adequabilidade das amostras de exame cérvico-vaginal
analisadas no município de Nova Iguaçu, no período de 2002 a 2005. A média de amostras
com limitação no período da análise foi de 58,5%, distribuídas em limitações por ausência de
dados clínicos, presença de sangue ou material purulento, espessamento e dessecamento do
material na lâmina, por ausência de células e outras causas.
179
Os coeficientes de mortalidade por câncer do colo do útero estão representados na
Figura 3. Observou-se que o município apresentou um crescimento considerável da
mortalidade por esta neoplasia do ano de 2002 (8,8 casos/100.000 mulheres) até 2004 (13,35
casos/100.000 mulheres), com ulterior queda no ano de 2005 (10,33 casos/100.000 mulheres.
Em relação ao Estado, pode-se observar um crescimento progressivo até 2004, onde notou-se
uma acentuada queda até o ano de 2005. Já o país apresenta uma certa linearidade dos
coeficientes em todo o período estudado.
O perfil sócio-demográfico dos 80 óbitos na faixa etária entre 25 e 59 anos, por
neoplasias malignas do colo do útero ocorridas no período de 2002 a 2005, no município de
Nova Iguaçu, foi exposto na Tabela 1. Evidenciou-se que a predominância da mortalidade
ocorre em mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos (47,5%), solteiras (60,0%), pardas (42,5%)
e com tempo máximo de estudo de até 7 anos (77,6%).
180
Figura 1 – Comparação entre a razão de exames cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos,
no período de 2002 a 2005, no município de Nova Iguaçu, Estado do Rio de Janeiro e Brasil
181
Figura 2 – Adequabilidade das Amostras de Exame Cérvico-Vaginal, de mulheres de 25 a 59
anos, analisadas no período de 2002 – 2005
182
Figura 3 – Coeficiente de Mortalidade (/100.000) por Neoplasias Malignas do Colo do Útero, em
mulheres de 25 a 59 anos, no período de 2002 – 2005
183
Tabela 1 – Perfil Sócio-demográfico dos Óbitos por Neoplasias Malignas do Colo do Útero, em
mulheres de 25 a 59 anos, no período de 2002 – 2005, no município de Nova Iguaçu
Característica
Idade
De 25 a 29 anos
De 30 a 39 anos
De 40 a 49 anos
De 50 a 59 anos
Estado civil
Solteira
Casada
Viúva
Separada
Ignorado
Cor
Branca
Preta
Parda
Ignorado
Tempo de Estudo
Nenhuma
De 1 a 3 anos
4 a 7 anos
8 a 11 anos
12 anos e mais
Ignorado
n
Prevalência
(%)
80
2,5
16,3
47,5
33,8
80
60,0
27,5
6,3
2,5
3,8
80
36,3
20,0
42,5
1,3
80
15,0
26,3
36,3
13,8
1,3
7,5
184
Discussão
A análise dos dados sobre a cobertura dos exames cérvico-vaginais demonstra que o
município de Nova Iguaçu possui uma razão de colpocitologias oncóticas 3,7 vezes superior a
estadual e 2,8 vezes maior que a nacional, evidenciando uma preocupação com a patologia e
suas conseqüências. Porém, a partir de 2004 observa-se um declínio nestes números, o que
pode sugerir a ocorrência de saturação ou redução da capacidade instalada de serviços de
saúde que promovem ações de rastreio cérvico-vaginal, talvez por falta de investimentos,
recursos humanos qualificados, fluxos de envio e recebimento de resultados e aquisição de
materiais necessários a coleta.
Quando comparados a cobertura municipal com a nacional, observa-se um
comportamento distinto, evidenciando-se um aumento das amostras coletadas no país. Este
dado pode estar relacionado com a ampliação do acesso ao exame de Papanicolaou em
determinadas regiões do país, devido à intensificação do Projeto Viva Mulher, ocorrido em
2002
23
, com a expansão da cobertura pelo nível primário da assistência em saúde, em
especial pela Estratégia de Saúde da Família (ESF)
24
, e com reflexos da publicação dos
indicadores que regulam o monitoramento e a avaliação da Atenção Básica, em 2005
25
.
Destaca-se que de acordo com a OMS26, uma cobertura de 80% dos exames de detecção
precoce da doença em mulheres na faixa etária entre 35 e 59 anos causaria um impacto de
redução da doença em aproximadamente quatro anos.
Acredita-se que o município não acompanhou a expansão da ESF ocorrida no país e
no Estado do Rio de Janeiro devido a fatores operacionais e de implantação da Atenção
Básica. Atualmente, o primeiro nível de assistência é responsável pela maior quantidade de
rastreio da doença27, bem como é utilizado como principal fator de organização da rede de
185
saúde28. Assim como o município de Nova Iguaçu, muitos outros grandes centros apresentam
dificuldades de expansão da ESF. A sobrecarga de trabalho das equipes, a falta de infraestrutura adequada, o desequilíbrio da oferta-demanda nos serviços de saúde e as
transformações demográficas são apenas alguns dos fatores que contribuem para uma
expansão dificultosa da ESF nos grandes centros urbanos 29,30,31
Outro fator capaz de interferir na capacidade do rastreio deste câncer é a qualidade das
amostras celulares coletadas durante o exame. Acredita-se que 62% dos falso-negativos para
câncer do colo do útero sejam decorrentes de falhas durante o procedimento18, tais como:
ausência de dados clínicos, presença de sangue e de exsudato inflamatório, espessamento e
dessecamento do material posicionado na lâmina e outras causas32. Nota-se que são falhas
evitáveis e provenientes de erros dos próprios profissionais de saúde 33.
Durante o período estudado observa-se que a média de amostras satisfatórias foi de
apenas 40%, o que possivelmente aumentou o número de resultados falso-negativos, cuja
ausência de informações no banco de dados impossibilitou uma análise mais detalhada. Outro
fator evidenciado foi a queda do padrão de qualidade das amostras celulares acompanhou de
maneira diretamente proporcional o declínio da razão de exames cérvico-vaginais no
município, colaborando para a redução do diagnóstico da doença.
Acredita-se que o declínio da mortalidade no município de Nova Iguaçu possa estar
relacionado ao aumento dos resultados falso-negativos e pela redução da cobertura do exame.
Nesta perspectiva, acredita-se que a determinação da causa dos óbitos possa ter sofrido
interferências, resultando em modificações nos coeficientes de mortalidade
12
. Entretanto,
mesmo com a tendência de declínio, o município apresenta o coeficiente médio de
mortalidade por câncer do colo do útero 3,0 vezes maior que o estadual e 1,7 vezes maior que
o nacional, sugerindo a necessidade de implantação de ações específicas para o controle desta
morbidade.
186
Quanto ao perfil de mortalidade, pode-se observar relação com os demais trabalhos
que tratam destes fatores
4,5,8,9,11,12
. A predominância de a mortalidade ser acima de 40 anos
pode possuir relação com a maior exposição aos fatores de risco durante a fase mais jovem da
vida e ao longo período pré-clínico da doença. Quanto ao estado civil, as mulheres solteiras
geralmente são mais expostas aos fatores de risco de pluralidade de parceiros e uso de
anticoncepcionais hormonais orais
12,34,35
ou, por vezes, tem a percepção de não haver
necessidade de realização do exame devido a menor freqüência sexual
36
. Já as variáveis de
cor e tempo de estudo sugerem forte relação com os aspectos de vulnerabilidade e iniqüidade
social que, por sua vez, associam-se às dificuldades de acesso a exames de rastreio da doença.
Para alguns autores, esta neoplasia possui uma forte relação com aspectos relacionados às
condições de vida das pacientes
10,11
, sendo sugerida como um excelente indicador de
qualidade do setor saúde, aferindo as condições de acesso e o poder de resolutividade dos
serviços37.
Os dados obtidos apontaram para uma cobertura de exames cérvico-vaginais no
município de Nova Iguaçu superior a estadual e a nacional, porém com alta limitação destes
exames, já que grande parte das lâminas analisadas neste período foram consideradas
limitadas. Outro achado relevante foram os coeficientes de mortalidade pela doença no
município, que se mantiveram elevados em todo o período de análise, quando comparados aos
parâmetros estaduais e nacionais. O perfil sócio-demográfico dos óbitos ocorridos demonstrou
sintonia com os demais estudos que abordam esta temática, sugerindo forte relação da doença
com as vulnerabilidades e iniqüidades sociais.
Os achados sugerem que os esforços realizados até o momento não estão atingindo os
objetivos propostos pelo PNCCU no município avaliado, que versam sobre a redução
substancial da mortalidade por esta patologia. A alocação de recursos na educação
permanente dos profissionais, a disponibilização de serviços descentralizados e a expansão da
187
Atenção Básica, em especial a ESF, com base nas necessidades locais podem trazer benefícios
e auxiliar na modificação do panorama epidemiológico apresentado.
Esta pesquisa possui limitações características de estudos ecológicos e retrospectivos,
bem como pela utilização de apenas um banco de informações. Pode-se apontar que estudos
de base populacional que contemplam o perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer
do colo uterino e as barreiras de acesso aos métodos de prevenção da doença já se encontram
em andamento. Sugere-se que outras pesquisas abarquem questões referentes aos relatos dos
profissionais que atuam na linha de frente dos serviços de saúde. A partir destes dados será
possível o entendimento sobre a forma de estruturação das ações e os principais aspectos que
dificultam e motivam este tipo de prevenção.
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