1
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANÁLISE MORFOLÓGICA DA DISTRIBUIÇÃO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenção do título de
cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da
Universidade do Vale do Itajaí.
Orientador: Prof. Emerson Alexandre Sgrott.
Itajaí, (SC) 2010
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, por ter nos concedido o dom da vida e da inteligência.
Agradecemos aos nossos pais sem os quais não teríamos conseguido
alcançar esta vitória.
Agradecemos aos nossos amigos cuja participação na nossa formação foi
fundamental.
Agradecemos ao nosso orientador, professor Emerson Alexandre Sgrott, pela
sabedoria em orientar e pelos conhecimentos transmitidos.
4
SUMÁRIO
ARTIGO.................................................................................................................
05
REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................
19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................................
28
ANEXO................................................................................................................... 31
5
ARTIGO
6
Análise morfológica da distribuição arterial do palato em pacientes dentados e
edentados.
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients.
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereço do autor responsável
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt, 31
88350-075–Brusque– SC
Fone: (47)- 3044-1020
E-mail: [email protected]
1
Acadêmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí; bolsistas de Iniciação Científica.
Email: [email protected]; [email protected].
2
Mestre e Doutor em Ciências - Anatomia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Doutorando em
Odontologia - Prótese Dentária - Centro de Pesquisas Odontológicas; Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor; Especialista em Prótese Dentária pela Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI;
Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de São Paulo Brasil/Universidade de Gottemburg - Suécia; Programa de Estágios: Department of Psychology and Orofacial
Pain Center, University of Kentucky, College of Dentistry, Lexington, USA. Supervisão Prof. J.P. Okeson;
Programa de Estágios: Department of Oralfacial Pain, University of Jonkoping, Department of Dentistry,
Jonköping, Suécia. Supervisão Prof. J.P. Okeson; Programa de Estágios: Department of Oralfacial Pain,
University of Jonkoping, Department of Dentistry, Jonköping, Suécia. Supervisão Prof. Gunnar Carlson;
Pesquisador associado à Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
E-mail:[email protected].
7
Análise morfológica da distribuição arterial do palato em pacientes dentados e
edentados.
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients.
Resumo:
Objetivo: Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina, utilizando um método que
revela toda a arborizacao arterial. Materiais e Métodos: Para o referido estudo, foram
utilizados seis cadáveres de ambos os sexos, jovens e adultos, dentados e edentados, fixados
em solução formalina a 10%, pertencente ao Laboratório de Anatomia, Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topográfica da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, onde as
amostras foram dissecadas, diafanizadas e injetadas com uma solução de Látex tingido com
corante de tintas Suvinil®, da cor vermelha. Resultados: Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados. Pode-se observar através dos gráficos e tabelas que não
ocorre variação significativa entre a distribuição arterial do palato em pacientes dentados e
edentados, tendo em vsta que há uma escassez na literatura odontológica em relação a estudos
que busquem esta descrição tão detalhada quanto a anatomia vascular do palato. Conclusão:
Através da análise dos gráficos e tabelas, pode-se observar que não ocorre variação
significativa entre a distribuição arterial do palato em pacientes dentados e edentados.
Palavras Chave: Anatomia; Diafanização; Palato; Vascularização.
Abstract:
Objective: To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa, using a method
that reveals the entire arborization pressure. Materials and Methods: For this study, we used
six cadavers of both sexes, young and adult dentate and edentulous fixed in 10% formalin
solution, belonging to the Laboratory of Anatomy, Department of Descriptive and
Topographic Anatomy, University of Vale Itajaí – UNIVALI, where the samples were
dissected, cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil ®, the
color red. Results: Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate. It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados, considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate. Conclusion: Through the analysis of graphs and tables, we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables, we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients.
Keywords: Anatomy ; Clearing; Palate; Vascularization.
Introdução
As artérias que irrigam o palato são ramos que penetram no interior da mucosa
palatina, rica em tecido ceratinizado. Estas encontram-se na região posterior em número de
duas, as palatinas maiores, e duas anteriores, as nasopaltinas, podendo esta última ser única 8.
A artéria palatina maior chega a região pelo forame palatino maior; e a nasopalatina,
entra na região pelo canal incisivo. A artéria palatina maior é o maior vaso de importância
cirúrgica da região que irriga grande parte do palato, situando-se num sulco ósseo escavado a
pouca distância da margem alveolar, acompanhada pelo nervo palatino maior 3.
Dirigindo-se para diante, a artéria envia ramos mediais e laterais. A incisão dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar, nunca deve ser feita por uma
incisão transversal, mas sim, no sentido anteroposterior. A incisão deve ser feita o mais
próximo possível do bordo livre da gengiva, sem atingir o abscesso. O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e não em linha reta para cima. Quando essas
manobras são lembradas, esta se evitando a lesão acidental da artéria palatina. Quando a
artéria é seccionada, é quase impossível estancar a hemorragia pelo simples pinçamento
arterial, ou por tamponamento e algumas vezes é necessário fazer a ligadura da artéria
carótida externa 19.
Deve ser observada também a anatomia deste vaso em incisões na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa, em cirurgias estéticas
9
periodontais. Este vaso tem profundidade variável, podendo encontrar-se muito próximo do
osso palatino e maxila, bem como apresentar ramos próximos á superfície da mucosa, o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato. O enxerto deverá compor-se de epitélio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12.
Cirurgias de reconstruções ósseas e após fratura e enxertia óssea requerem também o
conhecimento destes vasos, já que em alguns momentos o cirurgião irá se valer desta
distribuição para unir a mucosa, bem como acessar a região do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5.
Por último, é de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicações buconasais, em especial em casos de lábio
leporino.4.
Sendo assim, preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos, a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina, utilizando um método que revela toda a arborização arterial, diafanizando, clareando
todos os tecidos da mucosa, mantendo somente as artérias infiltradas com látex vermelho,
descrevendo-as em cada região topográfica do palato, bem como suas conexões bilaterais,
calibres e anastomoses.
Materiais e Métodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí - SC, obtendo parecer favorável de acordo com a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde com o processo de número 284/09.
Para o referido estudo, foram utilizados seis cadáveres de ambos os sexos, jovens e
adultos, dentados e edentados, fixados em solução formalina a 10%, pertencente ao
10
Laboratório de Anatomia, Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica da Universidade
do Vale do Itajaí - UNIVALI.
Para a dissecação e remoção da mucosa do palato, foram utilizados os seguintes
materiais: pinça anatômica, tesoura castroviejo, pinça adson, tesoura reta 12 centímetros,
bisturi lâmina 15 e 22 e descolador de Molt. Para o aprimoramento das dissecações foi
utilizado um microscópio operatório com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquímetro Starret®.
Para a diafanização foram utilizados: Becker 1 litro, agitadores de vidro, alcoômetro
Gay-Lussac, pinça anatômica, solução de KOH (hidróxido de potássio) e soluções de álcool
(70%,80%,90% e absoluto).
No recebimento do corpo, doado para a instituição, foi preparada uma solução de látex
tingido com corante de tintas Suvinil®, da cor vermelha. Com o cadáver ainda fresco, foi
realizada uma incisão na região do trígono femoral e localizado a artéria femoral. Na artéria
canulada foram injetados dois litros da solução de látex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais.
Após a injeção do látex, foi feita uma incisão intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior. Após isto, foi feita uma incisão
transversal na região do palato mole, ligado os dois hámulos pterigóideos e no sentido
diagonal, do hámulo a cada túber, chegando até a incisão intra-sulcular dos dentes.Desta
forma, toda a mucosa palatina está isolada, restando somente seu descolamento do osso.Com
o descolador de Molt, removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
solução neutra.
Com a peça já fixada no formol, iniciou-se o processo de desidratação que consiste em
banhos de álcool, iniciando pelo de concentração 70% e aumentando 10% desta concentração
de 3 em 3 dias até chegar no álcool absoluto. Para verificar a concentração da solução é
11
utilizado o alcoômetro de Gay-Lussac. Após a retirada da peça da solução de álcool absoluto,
emergimos esta em solução KOH a 10% causando a diafanização da peça, tornando a mucosa
totalmente transparente, deixando a mostra os vasos palatinos injetados em látex vermelho.
Retiramos a peça desta solução e colocamos em glicerina.
Após a diafanização foram avaliados: o número de artérias que a mucosa palatina
apresenta; o calibre das artérias palatinas maiores na sua origem e ramos finais; o número de
anastomoses existentes entre as duas artérias palatinas maiores; o calibre das anastomoses
entre as duas artérias palatinas maiores; o número de anastomoses existentes entre artéria
palatina maior direita com a artéria nasopalatina; o número de anastomoses existentes entre
artéria palatina maior esquerda com a artéria nasopalatina; o calibre das anastomoses entre
cada artéria palatina maior com a artéria nasopalatina; a presença de ramos da artéria palatina
maior na região de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presença de ramos
da artéria palatina maior na região de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo.
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto à presença, lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e gráficos a seguir:
12
Dentados
Palato 1
Direito
Esquerdo
3
2
Questões
1-Número de artérias que a mucosa palatina apresenta:
2-Calibre das artérias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais:
1,4
3-Número de anastomoses entre as duas artérias
palatinas maiores:
1
4-Média do calibre das anastomoses entre as duas
artérias palatinas maiores:
0,4
5-Anastomoses existentes entre artéria palatina maior
direita com a artéria nasopalatina:
1
6-Anastomoses existentes entre artéria palatina maior
esquerda com a artéria nasopalatina:
1
7-Média do calibre das anastomoses entre a artéria
palatina maior com a artéria nasopalatina:
0,5
8-Presença de ramos da artéria palatina maior na região
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito:
5
8-Presença de ramos da artéria palatina maior na região
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo:
Tabulação dos dados referentes aos palatos dentados. (em milímetros)
1,3
0,7
Palato 2
Direito
Esquerdo
3
1
1,2
1,6
1,1
6
2
0,2
0,5
1
2
1
1
0,5
0,4
5
4
Palato 3
Direito
Esquerdo
2
2
0,4
1,3
0,5
3
3
3
13
Edentados
Palato 4
Direito
Esquerdo
1
3
Questões
1-Número de artérias que a mucosa palatina apresenta:
2-Calibre das artérias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais:
1,4
3-Número de anastomoses entre as duas artérias
palatinas maiores:
2
4-Média do calibre das anastomoses entre as duas
artérias palatinas maiores:
0,3
5-Anastomoses existentes entre artéria palatina maior
direita com a artéria nasopalatina:
1
6-Anastomoses existentes entre artéria palatina maior
esquerda com a artéria nasopalatina:
1
7-Média do calibre das anastomoses entre a artéria
palatina maior com a artéria nasopalatina:
0,5
8-Presença de ramos da artéria palatina maior na região
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito:
4
8-Presença de ramos da artéria palatina maior na região
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo:
Tabulação dos dados referentes aos palatos edentados. (em milímetros)
1,5
0,5
Palato 5
Direito
Esquerdo
2
1,8
1,6
1,2
4
4
0,3
0,3
1
1
2
1
0,4
0,6
5
3
Palato 6
Direito
Esquerdo
2
0,6
1,1
0,3
7
4
4
14
Gráfico 1
Gráfico 1: Gráfico das médias de cada questão divididas em dentado e edentado e com
diferenciação por lado.
Gráfico 2
Gráfico 2: Gráfico das médias de cada questão dividida em dentado e edentado, sem
diferenciação por lado.
15
Pode-se observar através dos gráficos e tabelas que não ocorre variação significativa
entre a distribuição arterial do palato em pacientes dentados e edentados.
Assim, procuramos mencionar os nossos próprios resultados, e dentro do possível,
comparar com a literatura pertinente ao assunto.
Vários autores (NEWMAN,TAKEL E CARRANZA 2004; HADDAD ET AL 2007;
HARDIANTO,ZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importância do conhecimento da
vascularização arterial palatina em cirurgias de remoção de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais estéticas, reconstruções ósseas, fechamentos de
comunicações buconasais, implantodontia dentre outras.
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenças entre a maxila dentada e a
maxila edentada, porém neste estudo não foram observadas diferenças entre a vascularização
arterial das amostras.
Concordamos também com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a artéria palatina anterior penetra na cavidade bucal através do buraco
palatino ou forame palatino maior, situado do lado lingual do último dente molar superior e
no bordo entre a lâmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal.
Figún e Garino (1994) afirmaram que a artéria palatina maior é o maior vaso e de
importância cirúrgica da região que irriga grande parte do palato, percebemos em nosso
estudo que a afirmação é evidente; obtendo uma média de calibre da amostra dentado
direto:1,2mm ;dentado esquerdo 1,4mm; edentados direto 1,4mm e edentados esquerdo
1,4mm.
Devido à aproximação das artérias ao periósteo a manipulação to tecido palatino é
considerada relativamente segura, de acordo com Sgrott e Moreira (2010).
Conclusão
16
Pode-se observar através dos gráficos e tabelas que não ocorre variação significativa
entre a distribuição arterial do palato em pacientes dentados e edentados.
Vale lembrar que há uma escassez na literatura odontológica em relação a estudos que
busquem esta descrição tão detalhada quanto a anatomia vascular do palato.
É de grande valia que se realizem estudos posteriores a este, com o objetivo de avaliar
a vascularização maxilar, para que assim o cirurgião dentista possa realizar os procedimentos
necessários para cada caso com mais segurança para o paciente.
Referências
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12. Newman MG, Takel, GH, Carranza FA. Periodontia clínica. Guanabara Koogan, 2004.
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18
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maxillofac. surg. clin. North. Am.2007; 15:.43-49.
18. Sgrott EA, Moreira RS. Anatomia Aplicada à Implantodontia. Santos.2010:190-94.
19. Sicher, Dubrul EL. Anatomia bucal. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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20. Toledo LJF. et al. Anatomia mesoscópica das artérias e nervos do palato mole. Rev.
Unimar Cienc.1993;1:
19
REVISÃO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularização e cicatrização óssea em
segmentos osteotomizados na maxila. Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus, concluindo que havia cicatrização óssea por união primária por volta da
sexta semana pós-operatória. Esta revascularização do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido à manutenção do pedículo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole, os quais recebem irrigação das anastomoses das artérias
faríngea ascendente e palatina menor, mesmo quando a artéria palatina
descendente for lesionada.
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a artéria palatina anterior penetra na
cavidade bucal através do buraco palatino, que está situado do lado lingual do último
dente molar superior e no bordo entre a lâmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal. Dirigindo-se para diante, a artéria envia ramos mediais e laterais. A
incisão dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar, nunca
deve ser feita por uma incisão transversal, mas sim, no sentido anteroposterior. A
incisão deve ser feita o mais próximo possível do bordo livre da gengiva, sem atingir
o abscesso. O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e não
em linha reta para cima. Quando essas manobras são lembradas, está se evitando a
lesão acidental da artéria palatina. Quando a artéria é seccionada, é quase
impossível estancar a hemorragia pelo simples pinçamento arterial, ou por
tamponamento e algumas vezes é necessário fazer a ligadura da artéria carótida
externa.
Toledo Filho et al. (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em solução de formalina a 10% no qual se observou que a artéria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla; a dupla foi denominada anterior e
posterior , emitindo ramos para o palato mole; quanto à origem, essa artéria pode
ocorrer ao nível do limite superior do canal palatino ou no seu interior. As artérias
palatinas maiores, exceto em um caso, e as artérias palatinas menores
apresentaram relação ântero-posterior.
Figún e Garino (1994) explicaram que a artéria palatina maior chega à região
pelo forame palatino maior, e a nasopalatina, entra na região pelo canal incisivo. A
artéria palatina maior é o maior vaso e de importância cirúrgica da região que irriga
grande parte do palato, situando-se num sulco ósseo escavado a pouca distância da
margem alveolar, acompanhada pelo nervo palatino maior.
21
Reiser et al. (1996) estudaram a localização da artéria palatina maior, pois
estavam preocupados com a escolha de áreas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais. A partir dos pré-molares e molares, entre a junção esmalte-cemento e o
sulco ósseo palatino, por onde passa a artéria palatina maior, consideraram a
distância variável de 7 a 17 mm. Foram estabelecidos no estudo os seguintes
parâmetros: quando o palato tiver a abóboda alta ou em forma de “U”, a artéria
estaria em média, a 17 mm da junção amelocementária; nos casos médios, a artéria
estaria em média a 12 mm da junção amelocementária; quando o palato for raso, a
distância seria, em média, de 7 mm. A artéria palatina maior emerge do forame
palatino maior, percorre em direção anterior do palato, paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos, angula-se em sua direção.
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro é fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos. Sua face oral é coberta pela túnica mucosa revestida por epitélio
escamoso estratificado. A partir da região do forame palatino maior para frente, até
os dentes caninos, a túnica mucosa do palato recebe sua inervação sensitiva do
nervo palatino maior; após emergir do forame palatino maior, o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato. Ele se
situa próximo do osso, frequentemente em um sulco distinto, situado na lâmina
submucosa da zona intermediária. O nervo palatino maior também carrega fibras
pós-ganglionares parassimpáticas provenientes do gânglio pterigopalatino para as
glândulas palatinas. A túnica mucosa situada na região incisiva do palato duro é
inervada pelo nervo nasopalatino, que emerge no palato duro através da fossa
incisiva. O suprimento sanguíneo de todo o palato duro é fornecido pela artéria
palatina maior. Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente,
lateral ao nervo nomeado correspondente, situado na submucosa na zona
intermediária do palato. Ela continua para frente, em direção à região incisiva, e
passa através da fossa incisiva para suprir uma pequena área da túnica mucosa
dentro da cavidade do nariz. Afirmam também que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e função diferentes. Anteriormente está o palato duro, que
forma a partição entre as cavidades do nariz e da boca. O palato mole está preso à
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe, separando
suas partes nasal e oral. O esqueleto do palato mole é formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa, à qual estão presos numerosos músculos. O palato mole é, assim,
altamente móvel e seus movimentos são importantes, impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da deglutição. A
lâmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma região do palato para
outra e está completamente ausente em algumas áreas. Esta variação produz as
zonas, que são facilmente reconhecíveis na boca do indivíduo vivo. Menciona
também que a artéria maxilar entra na fossa pterigopalatina através da fissura
pterigomaxilar. Ela passa através da fossa e depois através da fissura orbital inferior
para entrar na órbita, onde é conhecida como artéria infraorbital. A terceira parte da
artéria maxilar dá origem aos ramos palatino, nasal e faríngeo que acompanham os
ramos correspondentes do gânglio pterigopalatino. Também dá origem à artéria do
canal pterigóide, que ocorre posteriormente através do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpânica. Quando a artéria maxilar entra na fossa
pterigopalatina, dá origem ao ramo alveolar superior posterior, que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes. A artéria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival considerável, que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila, abaixo do processo zigomático, pode
alcançar a região infraorbital, onde pode anastomosar-se com a artéria infraorbital.
Geralmente está acompanhada por uma veia que é tributária da veia facial.
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a região do canino até o limite anterior
do véu palatino. Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do véu palatino, por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porções posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal. A união destes três nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino. Próximo à extremidade superior, o nervo palatino
atravessa, na maioria das vezes, o gânglio pterigopalatino sem, entretanto, manter
relações funcionais com ele. O nervo nasopalatino, proveniente da mucosa da
região anterior do palato duro, localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da região anterior do septo nasal alcança a fossa incisiva, atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direção superior e posterior até o teto desta
cavidade. Na maxila as modificações de edentados mais comuns são as seguintes:
23
1. O forame incisivo pode ser encontrado próximo à superfície lingual do rebordo
residual; 2. A espinha nasal anterior fica muito próxima do rebordo residual; 3. O
palato ósseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso; 4. Um toro
palatino pode surgir e, seguindo suas dimensões, demandar remoção cirúrgica; 5. A
crista zigomaticoalveolar pode alcançar o próprio rebordo residual; 6. O hámulo
pterigóide pode fazer saliência abaixo do nível da crista residual; 7. O seio maxilar
amplia-se pela reabsorção de suas paredes; o soalho pode ficar muito próximo do
rebordo residual e deiscências podem aparecer devido à sua delgadez; 8. A
tuberosidade da maxila, às vezes, é muito grande e baixa, devido à perda precoce
dos molares inferiores e longa retenção dos superiores, que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar.
No entender de Mraiwa et al. (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variações anatômicas importantes, tanto no que diz respeito à morfologia e
dimensões. Para evitar possíveis complicações durante procedimentos cirúrgicos,
como a colocação do implante, uma observação cuidadosa pré-operatória é
necessária. Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensões e para avaliar a largura anterior do osso para a colocação do
implante. No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento pré-operatório de colocação de implantes na maxila. Uma
varredura foi realizada com uma exposição e um protocolo padrão de
posicionamento do paciente. Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localização, morfologia e as dimensões do canal nasopalatino
por dois observadores independentes. A comparação foi feita entre 2D e 3D.O canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma média (desvio padrão
(SD)), comprimento de 8,1mm. Sua abertura palatal é o forame incisivo, com uma
média (SD) interno de 4,6mm. Ao nível do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal), mas às vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados. Em
casos especiais, o canal mostrou-se como um cilindro com uma única abertura
nasal. A média (DP) largura máxima da estrutura do canal nasopalatino ao nível do
assoalho nasal foi de 4,9mm. A largura bucopalatal da mandíbula, anterior ao canal
foi de 7,4mm. A interpretação da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observação da imagem 2D com uma estratégia de observação
2D/3D combinado. No entanto, as medições dimensionais do canal não foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D/3D.
24
Newman, Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
também a anatomia da artéria palatina maior em incisões na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa, em cirurgias
estéticas periodontais. Este vaso tem profundidade variável, podendo encontrar-se
muito próximo do osso palatino e maxila, bem como apresentar ramos próximos à
superfície da mucosa, o que requer cuidados especiais em enxertos do palato. O
enxerto deverá compor-se de epitélio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente.
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as artérias que irrigam o palato são ramos
que penetram no interior da mucosa palatina, rica em tecido ceratinizado. Estas
encontram-se na região posterior em número de duas, as palatinas maiores e duas
anteriores, as nasopalatinas, podendo esta última ser única.
Conforme Oliveira, Diebold e Silva (2006), o uso de implantes na substituição
de dentes perdidos tem sido uma prática convencional na odontologia dos tempos
modernos. A colocação de implantes na maxila pode ocasionar a perfuração da
região do seio maxilar, pela base do implante ou mesmo a penetração do implante
no conduto nasoalveolar, o que poderá provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integração do implante com o osso do maxilar. A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
ósseas com alta resolução, tornando-a o método mais preciso na prática
implantodológica evitando assim insucessos.
Para Haddad et al. (2007) é de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicações buconasais,
em especial em casos de lábio leporino.
Hardianto, Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruções
ósseas e após fratura e enxertia óssea requerem também o conhecimento destes
vasos, já que em alguns momentos o cirurgião irá se valer desta distribuição para
unir a mucosa, bem como acessar a região do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal.
Para evitar complicações em cirurgias, no entender de Jacobs et al. (2007), a
dimensão da variabilidade da localização do forame nasopalatino deve ser levada
em consideração principalmente na colocação de implantes em região de incisivos
centrais, onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda; e a
direita,
colocar
um
implante
nestas
regiões
se
torna
arriscado
demais.
25
Considerando-se que a neurovascularização é muito complexa e variável,
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicações cirúrgicas como
hemorragias.
Segundo Pinjala, Josh e Rammurti (2007), pseudoaneurismas são causados
pela ruptura de artérias com extravasamento de sangue. A compressão perivascular
óssea forma uma parede para o aneurisma. Esta parede gradualmente se expande
e pode romper. É raro ver um pseudoaneurisma da artéria maxilar interna. Eles são
usualmente associados com fraturas do ramo da mandíbula. Aneurismas da artéria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso, mas é muito raro ver
pseudoaneurismas no início do segmento da artéria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandíbula; estes ocorrem geralmente quando há a fratura do corpo da
mandíbula e maxila. Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumático da
artéria maxilar interna. Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face. O cirurgião plástico fixou as fraturas de mandíbula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais. Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na região parótida direita com um fluido liberado pelo
olho direito. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido à dor. O ortopantograma mostrou que a
fixação dos ossos fraturados estava intacta. O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junção da artéria maxilar interna e
na artéria temporal. Não houve comunicações com o lado oposto. Dois rolos fibrosos
foram
dispostos
no
ramo
do
pseudoaneurisma.
As
pulsações
anormais
desapareceram e a dor acalmou-se. O aneurisma trombosou. Após o procedimento
a recuperação foi
tranquila. Na literatura, há esporádicas publicações sobre
aneurisma da artéria maxilar interna. O aneurisma pode ser causado por trauma,
fraturas faciais, aspiração de objetos pontiagudos, osteotomias mandibulares e
infecções. Alguns pacientes com câncer, após a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumático da artéria maxilar interna. Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor, inchamento pulsante na região parótida com o nervo facial
paralisado, epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evolução do aneurisma. Neste paciente o inchaço foi notado 15 dias após a fixação
das fraturas faciais. Escaneamento duplo, angiograma MR, angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnóstico. Terapias endovasculares são
métodos de preferência de tratamento com o mínimo de morbidez e eles mantêm a
26
integridade da artéria maxilar interna em alguns casos. Intervenções cirúrgicas são
mais traumáticas e o nervo facial pode ser injuriado. Quando os métodos
endovasculares falharem, a cirurgia pode ser considerada.
Sarukawa et al. (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicações e métodos de reconstrução maxilar
imediata. Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecção completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003, no Hospital Nacional de Câncer, Chiba,
Japão. Os dados clínicos finais foram obtidos nos prontuários dos pacientes. Para
cada maxilectomia, que registrou a pré-condição cirúrgica (álcool ou tabaco, cirurgia
prévia ou quimioterapia/ radioterapia, e estádio clínico), detalhes cirúrgicos (perda
sanguínea, e tempo cirúrgico), e pós-cirúrgico (complicações, terapia adjuvante,
recorrência tumoral e do estado de ingestão via oral e voz). Os resultados foram: a
média de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos após a cirurgia. Para defeitos tipo III do assoalho orbital, malha de titânio,
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstrução, mas a taxa
de complicações pós-operatórias, não diferem entre titânio autoenxerto. Portanto,
para reconstruir defeitos do assoalho orbital é recentemente utilizado apenas titânio.
Para defeitos tipo I ou II, usamos autoenxerto apenas para determinados casos. Os
autores concluíram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva após ressecção de tumor maxilar maligno devido à alta perda sanguínea.
Schmidt (2007) analisou que a reconstrução maxilar após ressecção
representa um dos maiores desafios para a reconstrução da região oral e maxilar.
Várias técnicas reconstrutivas estão disponíveis, incluindo a construção de uma
prótese obturadora, retalhos locais, e retalhos microvasculares. Foram analisados
neste estudo, nove pacientes com ressecções maxilares extensas, que foram
reconstruídos com uma combinação de 28 zigomáticos e 10 implantes endosseos
padrão. Os resultados foram que não houve diferença na qualidade dos pacientes
reconstruídos com um retalho microvascular e nas reconstruídas com uma prótese
obturatora. Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruídos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma prótese. Os autores concluíram que ficou demonstrado
que o implante zigomático e os implantes endosseos padrão oferecem um método
confiável para manter, apoiar e estabilizar um obturador maxilar após ressecção
maxilar.
27
Segundo Morita et al. (2008), a reconstrução total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofaríngeos o qual inclui o pós-cirúrgico e defeitos congênitos,
apresenta a dificuldade cirúrgica como um desafio. A insuficiência do véu palatino no
presente caso é causada pela quase completa deficiência do palato mole, sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaços mucocutâneos localizados
não produzirão resultados favoráveis em termos de pós-operatório e contrações nos
pedaços de enxertos na faringe. Neste caso, a reconstrução do palato mole usando
cortes do antebraço vascularizados, acompanhado pela flexibilidade com relação ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa.
De acordo com Consolaro et al. (2009), o palato é irrigado anteriormente pela
artéria esfenopalatina e posteriormente pelas artérias palatinas maior e menor. Na
altura do canino, essas artérias podem anastomosar. Na parte anterior, a artéria
esfenopalatina emerge do forame incisivo, cuja localização pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva. Na parte posterior do palato, emerge a artéria
palatina maior do forame palatino maior. Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares. Logo na sua saída há um sulco por onde a
artéria palatina maior percorre em direção anterior. Muitas vezes, nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas ósseas. Esse local de emergência da
artéria palatina maior pode ser percebido a palpação. Nessa região tem-se, a
irrigação sanguínea secundária por parte da artéria palatina menor, que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados. As duas principais
artérias do palato duro são do tipo terminal ou arboriforme. Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos, se alguma redução do fluxo acontecer em uma
das artérias, a isquemia provocada não será devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a região isquêmica à necrose.
Segundo Sgrott e Moreira (2010), três artérias são responsáveis pela nutrição
do palato, duas de origem posterior, as artérias palatinas maiores, e uma anterior, a
nasopalatina. Estas se distribuem muito próximas ao periósteo, tornando a
manipulação deste tecido relativamente segura. Apresentam ramos que permitem
uma interconexão entre elas. A artéria alveolar superior posterior, que é um vaso
sanguíneo bastante calibroso, mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar. Dirigindo-se para baixo e para frente, está intimamente
relacionada com o osso e seu periósteo. Ao longo da tuberosidade do maxilar, a
artéria alveolar superior fornece vários ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores, nos canais alveolares superiores. A artéria
palatina descendente é um dos ramos terminais da artéria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina. Descendo pelo sulco pterigopalatino e, depois, pelo canal do mesmo
nome, a artéria palatina descendente atinge a cavidade bucal, através do forame
palatino maior. O ramo principal da artéria palatina descendente que emerge através
do forame palatino maior é denominado artéria palatina maior, que se dirige
anteriormente, do forame palatino maior para a submucosa do palato duro, em um
sulco entre o processo alveolar. A artéria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glândulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior. Os ramos gengivais da artéria palatina anastomosamse com os ramos gengivais das artérias alveolares superiores. A parte terminal da
artéria palatina maior, o ramo nasopalatino, alcança o forame incisivo, entra na
cavidade nasal, onde se anastomosa com ramos septais da artéria esfenopalatina.
29
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31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANÁLISE MORFOLÓGICA DA DISTRIBUIÇÃO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaí,(SC) 2010