Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada
Introdução
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é hoje indubitavelmente o tratamento padrão para a
correção de hipoxemia crônica em pacientes com doença pulmonar, pois com seu uso há aumento de
sobrevida e melhora da qualidade de vida.
Os principais efeitos benéficos da ODP no organismo são: diminuição do trabalho ventilatório e
melhora do metabolismo orgânico, com conseqüente melhora das funções cardiovascular e muscular. O
uso de ODP diminui as internações, reverte a policitemia decorrente da hipóxia crônica, aumenta o
peso corporal, melhora o sono, os testes neuropsicológicos e as atividades de vida diária.
A ODP está universalmente indicada nas doenças pulmonares avançadas que cursam com hipoxemia
crônica. Doença pulmonar avançada (DPA) é toda doença pulmonar crônica que determina falta de ar
constante e limita a realização das tarefas rotineiras de vida diária em seus portadores. Estes pacientes
também possuem graves alterações na função pulmonar e nas trocas gasosas e geralmente são idosos,
reconhecidos fatores de risco para maior morbi-mortalidade. As doenças pulmonares que na fase mais
avançada podem se enquadrar nesta definição são: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma
perene, bronquiectasias, fibrose cística, fibroses pulmonares, doenças da circulação pulmonar e outras.
Nas doenças que cursam com hipoxemia crônica o oxigênio suplementar deve ser prescrito para uso
contínuo e com baixos fluxos. Naquelas que possuem um caráter progressivo e múltiplas exacerbações,
como a DPOC, a titulação da dose ideal de oxigênio deve ser constantemente refeita e individualizada
na sua evolução, conforme as necessidades em repouso, aos esforços e durante o sono.
Estudos científicos sobre ODP
Estudo British Medical Research Council Clinical Trial (MRC)
Médicos do Reino Unido estudaram a sobrevida de pacientes com DPOC estável e hipoxemia crônica
(pressão parcial de oxigênio no sangue arterial [PaO2] ≤ 55 mmHg). Os pacientes foram divididos em
dois grupos. Um grupo recebeu ODP durante 15 h/dia (incluindo as horas do sono) e outro não recebeu
oxigênio. A figura 4 mostra a curva de sobrevida dos pacientes deste estudo, a qual evidencia que
houve melhora na sobrevida somente nos pacientes que usaram ODP.
Estudo Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)
Este estudo também avaliou pacientes com DPOC hipoxêmica. O critério de inclusão foi: PaO2 ≤ 55
mmHg após estabilização da doença, mas alguns pacientes com PaO2 entre 55-59 mmHg entraram no
estudo por terem apresentado anteriormente sinais de cor pulmonale ou hematócrito ≥ 55%. Os
1
pacientes foram divididos em dois grupos. Um para receber oxigênio somente noturno (NOT) usando
uma fonte de oxigênio estacionária e outro para receber oxigênio contínuo (COT) usando uma fonte de
oxigênio estacionária e uma mochila portátil. As curvas de sobrevida destes pacientes estão ilustradas
na figura 5. Diferenças significantes foram observadas na sobrevida entre os grupos, com evidente
melhor sobrevida no grupo que usou ODP contínua (p<0,01).
As características demográficas e a gravidade da doença nestes pacientes nos dois estudos eram
similares, portanto, a comparação das curvas de sobrevida de todos se tornou possível e é mostrada na
figura 6. Resumindo, a pior curva de sobrevida foi a dos pacientes que não usaram ODP e a melhor
curva de sobrevida foi a dos que receberam ODP continuamente.
2
Indicações e prescrição de ODP
As indicações de ODP são: PaO2 ≤55mmHg ou saturação ≤88% em repouso, ou PaO2 entre 56 e
59mmHg com evidências clinicas de cor pulmonale ou policitemia (hematócrito ≥55%). Portanto, a
realização de gasometria arterial em ar ambiente é imprescindível para a prescrição de ODP e deve ser
realizada sempre durante doença estável antes de se matricular um paciente no Programa de ODP.
A prescrição do fluxo ideal de oxigênio deve ser feita por titulação individual, usando-se um oxímetro
de pulso, adequando-se o fluxo de oxigênio até obtenção de saturação de pulso da oxihemoglobina
(SpO2) maior ou igual a 90%.(SpO2 ideal= 90-92%). Recomenda-se que à prescrição de oxigênio
durante o dia em repouso, seja adicionado 1L a mais para uso noturno e 2 L a mais para os esforços
(quando possível titular a dose ideal para os esforços individualmente, durante simulação das atividades
de vida diária ou por um teste de esforço).
Após uma alta hospitalar, antes de se matricular um paciente no Programa de ODP, nova gasometria
arterial deve ser realizada após 45-90 dias da alta para confirmar se a hipoxemia ainda está presente (ou
seja, durante doença estável). A hipoxemia pode ser transitória nestas situações, e ela pode ser revertida
em aproximadamente 25-50% dos casos após estabilização da doença pulmonar.
Critérios para prescrição de ODP
Critérios para seleção de pacientes
•
Doença estável e com terapêutica farmacológica otimizada (isto é, broncodilatadores
inalatórios, antibióticos, corticosteróides inalatórios)
•
Pelo menos uma gasometria coletada durante pelo menos 20 minutos respirando ar
ambiente e em repouso
•
PaO2 ≤ 55 mmHg em ar ambiente ou PaO2 = 55-59 mmHg com sinais clínicos de cor
pulmonale, ou hematócrito ≤ 55%.
Doses ou Fluxos de oxigênio
•
Fluxo contínuo por cânula nasal
•
Se for prescrever válvula poupadora, documentar adequada saturação de oxigênio.
•
Titular individualmente o menor fluxo de O2 que mantenha a PaO2 de 60-65 mmHg ou a
saturação de pulso da oxihemoglobina (SpO2) de 88-94%
•
Acrescentar + 1 L ao fluxo diurno de O2 para dormir e + 2 L durante esforços.
Sistemas ou fontes para fornecimento de oxigenoterapia
Cilindros de oxigênio
Este é a fonte mais cara de ODP e costuma causar grande preocupação aos pacientes e familiares, pois
os cilindros são pesados, se esvaziam rapidamente e necessitam constantemente ser substituídos. Ao
preço do gás soma-se aqui toda a estratégia dos pedidos, transporte e entrega dos mesmos na residência
do paciente e os custos elevados destes procedimentos. Portanto, estas ações necessitam ser
sistematicamente muito bem orquestradas pelo sistema de saúde que dispensa a ODP, pela empresa
fornecedora e pelos usuários para que o fornecimento da ODP seja ininterrupto.
Concentradores de oxigênio
São máquinas que separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente, concentrando-o e fornecendo
fluxos de O2 de 1 a 5L/min. São leves e possuem rodas nas bases, mas precisam ser conectados à
energia elétrica. Apesar do gasto extra com energia, ainda os concentradores são muito mais baratos
que os cilindros de oxigênio. Para o consumidor individual, o custo mensal do concentrador equivale a
25% do custo do cilindro, considerando-se um uso contínuo com fluxos equivalentes nos dois sistemas
24 h/dia.
Oxigênio líquido
O oxigênio líquido pode ser estocado no domicílio em recipientes ou matrizes de 44 a 46 L. A fonte de
oxigênio líquido estacionária também possui uma mochila ou bolsa portátil que é segura e fácil de ser
enchida. O oxigênio líquido ao sair da matriz, imediatamente se transforma em gasoso podendo ser
3
armazenado na mochila portátil. Esta bolsa tem autonomia aproximada de sete horas (quando se utiliza
fluxo de oxigênio de 2L/m) e permite maior mobilidade ao paciente. Se o fluxo de oxigênio prescrito
for em média 2L/m, o recipiente da matriz pode ser trocado a cada 10 dias, pois cada litro de oxigênio
líquido se transforma em 863 litros de oxigênio gasoso. O seu custo é mais barato do que o custo dos
cilindros, aproximadamente menos da metade para o consumidor individual, considerando-se um uso
contínuo com fluxo equivalente nos dois sistemas 24 h/dia.
Oxigênio gasoso portátil
A fonte portátil pode ser um pequeno cilindro de alumínio com oxigênio gasoso sob pressão para
permitir que o paciente se desloque fora do domicílio. Necessita de uma fonte de oxigênio estacionária
extra. O custo vai depender da dose necessária e individualizada para cada paciente, e do tempo que ele
vai precisar ficar longe da fonte estacionária de oxigênio.
Métodos para administração de oxigênio
A cânula nasal que termina em duas pequenas hastes introduzidas no vestíbulo das narinas é muito
mais confortável para o paciente do que os cateteres longos (nasofaríngeos). Atualmente existem
válvulas poupadoras de oxigênio, nas quais o oxigênio é liberado somente durante a fase inspiratória.
As válvulas poupadoras de oxigênio são ideais para serem usadas acopladas nas fontes portáteis de
oxigênio, pois ao conservar oxigênio elas dão maior autonomia ao sistema. Todas as fontes de oxigênio
devem ser testadas individualmente, principalmente quando prescrevemos uma válvula poupadora de
O2. Por exemplo, pacientes com doença extremamente grave que apresentam dispnéia importante e não
mantém um sincronismo respiratório adequado durante os esforços, geralmente não se adaptam a
válvula poupadora.
Umidificação
Não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que
empregam cateteres nasais e fluxos inferiores a 5L/min, exceto nos casos de seu uso transtraqueal ou
em traqueotomias.
Referências Bibliográficas
1-
Petty TL, Burtis BB, Bigelow DB: Oxygen, an important pharmacologic agent (review). Rocky
Mtn Med J 1967; 64: 66-71.
2Petty TL: Historical highlights of long term oxygen. Resp Care 2000; 45: 29-36.
3Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic
bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;
1(8222): 681-686).
4Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical
trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93: 391-398.
5Timms RM, Kvale PA, Anthonisen NR, et al: Selection of patients with chronic obstructive
pulmonary disease for long-term oxygen therapy. JAMA 1981; 245: 2514-2515.
6Pauwels RA, Buist AS, Calverly PM, Jenkins, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Resp Crit Care Med 2001;
163:1256-1276.
7Jardim JR, Oliveira JA, Nascimento O. II Consenso Brasileiro de DPOC / SBPT. J Bras Pneumol
2004; 30: S1-S42.
8Viegas CAA, Adde FV, Paschoal IA, Godoy I, Machado MCLO. I Consenso Brasileiro de
Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada / SBPT- J Pneumologia, 2000; 26: 341-350.
9Machado MCLO. Oxigenoterapia Domiciliar. In: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar.
Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Pneumologia. 1ª. Edição, São Paulo: Manole, capítulo 59: 715-721
2006.
4