ENADE COMENTADO 2007 Nutrição Chanceler Dom Dadeus Grings Reitor Joaquim Clotet Vice-Reitor Evilázio Teixeira Conselho Editorial Ana Maria Lisboa de Mello Elaine Turk Faria Érico João Hammes Gilberto Keller de Andrade Helenita Rosa Franco Jane Rita Caetano da Silveira Jerônimo Carlos Santos Braga Jorge Campos da Costa Jorge Luis Nicolas Audy – Presidente José Antônio Poli de Figueiredo Jurandir Malerba Lauro Kopper Filho Luciano Klöckner Maria Lúcia Tiellet Nunes Marília Costa Morosini Marlise Araújo dos Santos Renato Tetelbom Stein René Ernaini Gertz Ruth Maria Chittó Gauer EDIPUCRS Jerônimo Carlos Santos Braga – Diretor Jorge Campos da Costa – Editor-chefe Ana Maria Pandolfo Feoli Alessandra Campani Pizzato Raquel El Kik Milani Raquel da Luz Dias (Organizadoras) ENADE COMENTADO 2007 Nutrição Porto Alegre 2010 © EDIPUCRS, 2010 CAPA Vinícius de Almeida Xavier DIAGRAMAÇÃO Rodrigo Valls REVISÃO Rafael Saraiva EDIPUCRS – Editora Universitária da PUCRS Av. Ipiranga, 6681 – Prédio 33 Caixa Postal 1429 – CEP 90619-900 Porto Alegre – RS – Brasil Fone/fax: (51) 3320 3711 e-mail: [email protected] - www.pucrs.br/edipucrs Questões retiradas da prova do ENADE 2007 da área de Nutrição Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) E56 ENADE comentado 2007 : nutrição [recurso eletrônico] / organizadoras, Ana Maria Pandolfo Feoli ... [et al.]. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : EDIPUCRS, 2010. 96 p. Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader Modo de Acesso: <http://www.pucrs.br/edipucrs/enade/nutricao2007.pdf> ISBN 978-85-7430-985-9 (on-line) 1. Ensino Superior – Brasil – Avaliação. 2. Exame Nacional de Desempenho de Estudantes. 3. Nutrição – Ensino Superior. I. Feoli, Ana Maria Pandolfo. CDD 378.81 Ficha Catalográfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informação da BC-PUCRS. SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ..................................................................................................... 7 COMPONENTE ESPECÍFICO QUESTÃO 11 ........................................................................................................... 10 Alessandra Campani Pizzato e Ana Maria Feoli QUESTÃO 12 ........................................................................................................... 13 Maria Rita Macedo Cuervo QUESTÃO 13 ........................................................................................................... 15 Maria Rita Macedo Cuervo QUESTÃO 14 ........................................................................................................... 17 Raquel da Luz Dias QUESTÃO 15 ........................................................................................................... 20 Luciana Dias de Oliveira QUESTÃO 16 ........................................................................................................... 23 Luísa Castro QUESTÃO 17 ........................................................................................................... 26 Luciana Dias de Oliveira QUESTÃO 18 ........................................................................................................... 29 Luísa Castro QUESTÃO 19 - ANULADA ....................................................................................... 31 QUESTÃO 20 ........................................................................................................... 32 Luísa Castro QUESTÃO 21 ........................................................................................................... 35 Maria Rita Cuervo e Ana Maria Feoli QUESTÃO 22 ........................................................................................................... 39 Sônia Alscher QUESTÃO 23 ........................................................................................................... 41 Denise Zaffari QUESTÃO 24 ........................................................................................................... 45 Sônia Alscher QUESTÃO 25 ........................................................................................................... 48 Alessandra Campani Pizzato e Vanuska Lima da Silva QUESTÃO 26 ........................................................................................................... 51 Raquel Milani El Kik QUESTÃO 27 ........................................................................................................... 53 Raquel da Luz Dias QUESTÃO 28 ........................................................................................................... 55 Denise Zaffari e Sônia Alscher QUESTÃO 29 ........................................................................................................... 59 Sônia Alscher QUESTÃO 30 ........................................................................................................... 61 Ana Maria Feoli e Raquel da Luz Dias QUESTÃO 31 ........................................................................................................... 64 Raquel Dias e Sônia Alscher QUESTÃO 32 ........................................................................................................... 67 Raquel Dias e Sônia Alscher QUESTÃO 33 ........................................................................................................... 69 Vanuska Lima da Silva QUESTÃO 34 ........................................................................................................... 72 Vanuska Lima da Silva QUESTÃO 35 ........................................................................................................... 75 Denise Zaffari QUESTÃO 36 ........................................................................................................... 78 Luísa Castro QUESTÃO 37 – DISCURSIVA ................................................................................. 80 Raquel Milani El Kik QUESTÃO 38 – DISCURSIVA ................................................................................. 83 Luísa Castro QUESTÃO 39 – DISCURSIVA ................................................................................. 88 Raquel Milani El Kik QUESTÃO 40 – DISCURSIVA ................................................................................. 91 Luciana Oliveira e Luísa Castro LISTA DE CONTRIBUINTES ................................................................................... 95 APRESENTAÇÃO A formação dos(as) profissionais da Saúde, em nível de Graduação, está amparada pela Lei nº 9.394/1996, Lei de Diretrizes e Bases, que fundamenta a Educação Superior no Brasil, e nas Políticas de Saúde vigentes. Considerando os desafios de formar profissionais/cidadãos com competências e habilidades para dar conta da complexa realidade da saúde, nacional e mundial, a criação do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior – SINAES, Lei nº 10.861/2004 propõe parâmetros essenciais para a avaliação da Educação Superior. O SINAES preconiza uma formação que atenda a princípios de qualidade e relevância voltados para as necessidades de desenvolvimento do país. Assim, a avaliação permanente de todos os processos formativos precisa estar incorporada no cotidiano das instituições de ensino, aproximando-a da realidade social de cada área. O Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes – ENADE – constitui-se em uma das etapas de avaliação do SINAES. Seu propósito é avaliar o desempenho dos estudantes, identificando se as condições de ensino, o conhecimento, as competências e as habilidades pretendidas e a metodologia utilizada estão em conformidade com os princípios e orientações das Diretrizes Curriculares do Curso em avaliação. As Diretrizes Curriculares da Área da Saúde orientam para a formação de um novo profissional/cidadão, alinhando-a aos princípios do Sistema Único de Saúde – SUS, para atender às demandas da saúde, na sociedade contemporânea. Para isso, e também conforme as referidas diretrizes, é necessária a formação generalista com o desenvolvimento de competências comuns às profissões, bem como as específicas de cada uma delas para que a saúde seja atendida de maneira integral. Portanto, a premissa da interdisciplinaridade como forma de ser, de fazer, de conhecer e de conviver, precisa estar incorporada na concepção dos profissionais, a qual também está subjacente na avaliação da qualidade dos cursos nessa área. O ENADE Comentado, do Curso de Graduação em Nutrição, da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia – FAENFI – tem como propósito discutir, com a comunidade acadêmica da Faculdade, as questões que compuseram o ENADE 2007, promovendo e ampliando debates relativos às práticas e ao cenário ENADE Comentado 2007: Nutrição 7 da Saúde no qual se insere a Nutrição. Ao mesmo tempo como instrumento de avaliação, oportuniza reflexões acerca do processo pedagógico desenvolvido ao longo do Curso. A prova do ENADE/2007 do Curso de Nutrição é composta por 40 questões assim constituídas: 10 questões de formação geral, 30 questões de conteúdo específico, sendo 26 com respostas objetivas e 4 questões discursivas. Também integra a Prova do ENADE um questionário no qual o estudante refere sua percepção acerca do curso e estrutura do mesmo, no contexto da Universidade. Nesta publicação são apresentadas e discutidas as 30 questões específicas da área da Nutrição do ENADE 2007. As discussões estão fundamentadas em publicações e nas políticas de saúde vigentes, devidamente referenciadas para que o leitor possa ampliar a reflexão acerca das temáticas abordadas pelas questões. As referências foram inseridas conforme as orientações de Vancouver, comumente utilizadas na documentação em Saúde. Ressaltamos que a realização deste e-book só foi possível pelo envolvimento do corpo docente do Curso de Nutrição. Agradecemos de maneira muito especial a toda equipe da FAENFI que assumiu com responsabilidade e competência a elaboração do presente e-book. Nosso agradecimento à Prof.ª Dr. Solange Medina Ketzer, Pró-Reitora de Graduação/PUCRS, extensivo à sua equipe pelo apoio e estímulos permanentes. Esta publicação eletrônica – ENADE Comentado 2007: Nutrição – FAENFI – insere-se na coleção da EDIPUCRS. Almejamos que o referido material possa ser um instrumento de consulta para estudantes, docentes e profissionais de saúde, bem como de revisão e reformulação de metodologias de ensino e de aprendizagem. Beatriz Sebben Ojeda Diretora da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia – FAENFI 8 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) COMPONENTE ESPECÍFICO QUESTÃO 11 Considere que tenha sido solicitado a um grupo de alunos de nutrição, como trabalho de uma disciplina do último semestre de uma faculdade, o desenvolvimento de um projeto de pesquisa cujo objetivo seja realizar uma avaliação antropométrica de crianças de 0 a 6 anos de idade atendidas em uma creche pública. Nessa situação e com relação a projetos de pesquisa dessa natureza, é correto afirmar que: (A) a submissão do referido projeto a um comitê de ética em pesquisa é opcional, uma vez que a antropometria é considerada procedimento não-invasivo e o projeto de pesquisa tem cunho acadêmico. (B) o professor da disciplina deverá assumir a autoria principal da pesquisa, pelo fato de que projeto desse tipo deve ser desenvolvido sob a responsabilidade de profissional formado na área de nutrição. (C) a produção de conhecimento sobre alimentação e nutrição e a busca de aperfeiçoamento técnico-científico estão previstas no Código de Ética do nutricionista, o que poderia justificar o treinamento de alunos de nutrição em atividades de pesquisa. (D) informações obtidas nesse tipo de projeto devem ser confidenciais, o que justifica o impedimento do acesso a essas informações por parte dos pais dos alunos e dos responsáveis pela creche. (E) é necessário, para a realização da pesquisa, termo de consentimento livre e esclarecido, que, no caso em questão, deve ser assinado pelo responsável pela creche ou por seu diretor. Gabarito: C Autores: Alessandra Campani Pizzato e Ana Maria Feoli Comentário: A resposta baseia-se na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde1 (CNS) e no Código de Ética do Nutricionista – Resolução CFN N° 334/20042, com alteração do parágrafo único na Resolução 399/20073. A alternativa A está errada porque a submissão de projetos de pesquisa a um Comitê de Ética é obrigatória conforme a Resolução 196/96 do CNS, independente de procedimentos invasivos ou de cunho acadêmico. A alternativa B está incorreta, uma vez que, apesar da necessidade de ter um profissional como pesquisador responsável, não exige que este seja um profissional da área de nutrição. Além disso, o professor da disciplina deverá ser o pesquisador 10 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) responsável pelo projeto de pesquisa, mas não necessariamente o autor principal nas publicações do estudo. A alternativa C é a correta. Conforme o Art. 2° do Código de Ética do Nutricionista Resolução CFN N° 334/2004: ao nutricionista cabe a produção do conhecimento sobre a Alimentação e a Nutrição nas diversas áreas de atuação profissional, buscando continuamente o aperfeiçoamento técnico-científico, pautando-se nos princípios éticos que regem a prática científica e a profissão. Porém, salienta-se que o cumprimento de questões legais e bioéticas devem ser garantidos. Além disso, conforme o Art.3º, do mesmo documento, o nutricionista tem compromisso de conhecer e pautar a sua atuação nos princípios da bioética, nos princípios universais dos direitos humanos, na Constituição do Brasil e nos preceitos éticos contidos nesse Código. Assim, o projeto de pesquisa citado na questão deveria ser aprovado por um Comitê de Ética. A alternativa D está errada. Conforme a Resolução 196/96 do CNS, a pesquisa deve dar garantia de sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Entretanto, os dados das crianças deverão estar disponíveis para seus pais, que assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação da criança sob sua responsabilidade. Todavia, num projeto de pesquisa, os autores devem declarar que os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles favoráveis ou não. Além disso, a pesquisa deve: • garantir que as pesquisas em comunidades, sempre que possível, traduzam em benefícios cujos efeitos continuem a se fazer sentir após sua conclusão. • garantir o retorno dos benefícios obtidos através das pesquisas para as pessoas e as comunidades nas quais as mesmas forem realizadas. Quando, no interesse da comunidade, houver benefício real em incentivar ou estimular mudanças de costumes ou comportamentos, o protocolo de pesquisa deve incluir, sempre que possível, disposições para comunicar tal benefício às pessoas e/ou comunidades; • assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefícios resultantes do projeto, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, produtos ou agentes da pesquisa; ENADE Comentado 2007: Nutrição 11 • assegurar aos sujeitos da pesquisa as condições de acompanhamento, tratamento ou de orientação, conforme o caso, nas pesquisas de rastreamento; demonstrar a preponderância de benefícios sobre riscos e custos. Assim, o acesso às informações e resultados obtidos na pesquisa deve estar disponível aos sujeitos de pesquisa ou seus representantes legais. A alternativa E está errada, pois a Resolução 196/96 preconiza que a pesquisa deve garantir a anuência do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, nesse caso dos pais das crianças, após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participação voluntária na pesquisa. Referências 1. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. RESOLUÇÃO Nº 196 DE 10 DE OUTUBRO DE 1996. Disponível em: www.conselho.saude.gov.br/docs/Reso196.doc. Acesso em 16/10/2009. 2. Conselho Federal de Nutricionistas. RESOLUÇÃO CFN N° 334/2004. Disponível em: http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2000_2004/res334.pdf. Acesso em 16/10/2009. 3. Conselho Federal de Nutricionistas. RESOLUÇÃO CFN N° 399/2007. Disponível em: http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2007/res399.pdf. Acesso em 16/10/2009. 12 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 12 Texto I Já nas primeiras horas de vida, o mundo entra pela boca. Junto com o leite, o bebê recebe o calor, o toque e o cheiro de quem o alimenta. Sente, ainda que de forma sutil, a presença — ou a falta — do afeto. E, depois das primeiras mamadas, a fome jamais será apenas de alimento. Ao longo da existência, as relações continuam permeadas pelos significados simbólicos que a comida assume na vida de cada um, seja na recusa do anoréxico, seja na voracidade do bulímico, seja na relação de amor e ódio dos obesos com os alimentos. LEAL, Gláucia. In: Mente e cérebro. Edição especial n.º 11, p. 41 (com adaptações). Texto II Combinação tipicamente nacional, a dupla feijão e arroz foi citada, mas não o suficiente para integrar a lista dos 15 alimentos que deveriam estar no cardápio do brasileiro pelo menos uma vez por semana. A seleção foi o resultado de pesquisa realizada com especialistas — médicos, nutricionistas e nutrólogos. MANTOVANI, Flávia e DÁVILA, Marcos. In: Folha de S. Paulo, 13/10/2005 (com adaptações). Considerando os textos I e II acima, assinale a opção correta. (A) Ao afirmar que, “depois das primeiras mamadas, a fome jamais será apenas de alimento”, o texto I se refere a aspectos das dimensões sociais e antropológicas que influenciam a alimentação. (B) A ingestão do leite pelo bebê, referida no texto I, constitui comportamento nãoautomático relacionado à vida e que envolve respiração, digestão e alimentação. (C) A busca pela modernidade alimentar, que se traduz pela praticidade e rapidez de refeições compostas de alimentos prontos e pela garantia de alimentação saudável e variada, justifica, com relação ao feijão e ao arroz, o resultado da pesquisa referida no texto II. (D) Especialistas apresentam preocupação com as quantidades de arroz e feijão consumidas pelos brasileiros, como pode ser inferido do texto II. (E) O resultado da pesquisa mencionado no texto II é conseqüência do que se denomina atualmente prática reconstruída e confirma a idéia de que um bom almoço se compõe de arroz, feijão, carne e salada. Gabarito: A Autora: Maria Rita Macedo Cuervo ENADE Comentado 2007: Nutrição 13 Comentário: A questão correta é a alternativa “A”, porque a alimentação além de uma necessidade biológica é um complexo sistema simbólico de significados sociais, sexuais, políticos, religiosos, éticos entre outros. Os significados são construídos através das relações sociais e culturais.1,2 A alimentação é a primeira aprendizagem social do ser humano. O comportamento alimentar da criança é submetido a determinantes fisiológicos, alternância entre a sensação de fome e saciedade. A sensação de fome gera comportamentos como choro e gritos, e depois a mãe busca regular esses comportamentos com ritmos sociais (dia e noite, trabalho, repouso). Depois com introdução dos alimentos complementares, a criança desenvolve seu gosto, aprendendo a gostar daquilo que é bom na sua cultura.3 Referências 1. Maciel ME. Identidade Cultural e alimentação. In: Antropologia e nutrição: um diálogo possível. Canesqui AM. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. 2. Carneiro H. Comida e Sociedade: uma história da alimentação. Rio de Janeiro: Elsevier, 2003. 3. Paulin JP, Proença RPC. O espaço social alimentar: um instrumento para os estudos de modelos alimentares. Rev. Nutr., Campinas, 16(3): 245-256, jul./set., 2003. 14 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 13 Muitos foram os avanços no campo da segurança alimentar e nutricional no Brasil, em decorrência da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Com relação a esse tema, julgue os itens seguintes. I O Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN) foi criado com o objetivo de assegurar o direito humano à alimentação adequada (DHAA). II De acordo com a Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, são deveres do poder público a promoção, o monitoramento e a avaliação do DHAA. III Participam do SISAN, entre outros, os conselhos de segurança alimentar e nutricional, nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal. Assinale a opção correta. (A) Apenas um item está certo. (B) Apenas os itens I e II estão certos. (C) Apenas os itens I e III estão certos. (D) Apenas os itens II e III estão certos. (E) Todos os itens estão certos. Gabarito: E Autora: Maria Rita Macedo Cuervo Comentário: A participação do governo brasileiro na Cúpula Mundial de Alimentação, em Roma em 1994, já mostra o compromisso com a questão da Segurança Alimentar e Nutricional, quando em seu relatório afirma: “... O acesso à alimentação é um direito humano em si mesmo, na medida em que a alimentação constitui-se no próprio direito à vida... negar este direito é, antes de mais nada, negar a primeira condição para a cidadania, que é a própria vida.” 1 A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada em 1999, compõe o conjunto de políticas do governo voltadas à concretização do direito universal humano à alimentação e nutrição adequadas. O propósito da PNAN é a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a ENADE Comentado 2007: Nutrição 15 promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos1. As diretrizes da PNAN têm como fio condutor o direito humano à alimentação e a Segurança Alimentar e Nutricional.1 A lei 11.346 de 2006 cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN. O art. 1o estabelece as definições, princípios, diretrizes, objetivos e composição do SISAN, por meio do qual o poder público, com a participação da sociedade civil organizada, formula e implementa políticas, planos, programas e ações, visando assegurar o direito humano à alimentação adequada.2 Segundo o art. 11o, integram o SISAN os órgãos e entidades de segurança alimentar e nutricional da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, entre outros.2 No 2o parágrafo do art. 2o , consta que é dever do poder público respeitar, proteger, promover, prover, informar, monitorar, fiscalizar e avaliar a realização do direito humano à alimentação adequada, bem como garantir os mecanismos para sua exigibilidade.2 Assim, todos os itens I, II e III estão corretos. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de alimentação e nutrição. 2o ed. rev. Brasília: 2003. 2. Brasil. Lei 11.346. 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União em 18/9/2006. 16 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 14 Com relação à ocorrência de inapetência na fase pré-escolar, analise as asserções a seguir. Na fase pré-escolar, é freqüente a ocorrência da inapetência, que pode ser classificada como orgânica ou comportamental, sem que seja descartada sua ocorrência simultânea porque é comum que o pré-escolar se alimente preferencialmente de alimentos, tais como batata e legumes, na forma de sopas liquidificadas, o que dificulta o estímulo do paladar. Acerca dessas asserções, assinale a opção correta. (A) As duas asserções são proposições verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. (B) As duas asserções são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira. (C) Tanto a primeira quanto a segunda asserções são proposições falsas. (D) A primeira asserção é uma proposição verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. (E) A primeira asserção é uma proposição falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. Gabarito: D Autora: Raquel da Luz Dias Comentário: A inapetência é uma característica da fase pré-escolar e pode estar relacionada a aspectos orgânicos e comportamentais. É importante considerar que a criança, nessa fase da vida, apresenta um ritmo de crescimento menor, quando comparado com a velocidade de crescimento e ganho de peso no primeiro ano de vida. Até 1 ano de idade, o lactente triplica seu peso e praticamente dobra seu comprimento. A partir dos 2 anos de idade, esse ritmo de crescimento sofre uma ENADE Comentado 2007: Nutrição 17 desaceleração e o pré-escolar ganha cerca de 1/3 do peso que ganhou no primeiro ano. Essa mudança no padrão de crescimento reflete diretamente na necessidade calórica e por consequência, no apetite da criança. Pré-escolares necessitam de menos energia por unidade de peso para cobrir seus requerimentos diários.1,2 Nesse período, o apetite é irregular e o consumo de alimentos durante as refeições pode ser prejudicado em função do maior interesse da criança por outros objetos e pelo mundo que a cerca. Esses fatores, quando somados a outros aspectos podem refletir numa perda de apetite significativa, que pode, inclusive, impactar negativamente no crescimento e desenvolvimento da criança. A inapetência comportamental geralmente tem origem na dinâmica familiar e sua base é psicogênica. Como uma forma de chamar a atenção, deixa de alimentar-se ou de ingerir determinados alimentos, fato que gera enorme preocupação por parte dos pais, que temem que a criança nunca mais se alimente de maneira adequada e venha adoecer por isto. Isso desencadeia um segundo comportamento: pelo grande temor de que a criança não se alimente, os pais, na tentativa de nutrir o filho que nada come, incluem da dieta do pré-escolar apenas os alimentos preferidos ou compensa as refeições não realizadas com mamadeiras. Para o manejo adequado desse tipo de inapetência é fundamental que esse ciclo vicioso se quebre. Para isso, é necessário o estabelecimento de rotinas alimentares e a presença de alimentos saudáveis nas refeições. A inapetência orgânica tem sua origem na deficiência de alguns micronutrientes, em especial a deficiência de ferro. Outro micronutriente que possui uma relação direta com o apetite, principalmente para refeições salgadas é o zinco. Como nessa faixa etária essas deficiências são comuns, é fundamental que seja realizado um acompanhamento do perfil desses micronutrientes na dieta do pré-escolar. A falta de apetite que causa maior preocupação é aquela que é acompanhada por ingestão alimentar insuficiente para cobrir as necessidades nutricionais, refletindo em baixo ganho de peso e diminuição do ritmo de crescimento. Por esses motivos é provável que a criança apresente os dois tipos de inapetência: a comportamental e a orgânica. Assim, a primeira asserção é verdadeira.3 A segunda asserção é falsa e não justifica a primeira, pois não reflete as preferências alimentares de crianças em idade pré-escolar. Segundo Skinner e cols. 18 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) (2002), crianças com idade entre 2 e 3 anos tem preferência por refrigerantes, pipoca bolinhos, bolachas salgadas, batata chips e chocolates. Os alimentos menos apreciados são os vegetais.4 Parte da explicação para esse padrão alimentar pode estar no comportamento neofóbico da criança em idade pré-escolar, em experimentar alimentos novos. A neofobia é mínima até o primeiro ano de vida, mas intensifica-se a partir dos 2 anos, idade em que a criança começa a explorar o ambiente e alimentar-se sozinha. Esse comportamento pode ser um mecanismo de proteção contra alimentos possivelmente tóxicos. Além disso, o paladar infantil é mais sensível a alimentos que tenham sabores pronunciados, como doces e salgados.5 Referências 1. Lacerda EMA, Accioly E. Alimentação do Pré-escolar e escolar. In: Nutrição em obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 2. Lucas BL. Nutrição na Infância. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11ª ed, São Paulo: Roca, 2005. 3. Vítolo MR. Práticas alimentares na infância. In: Vítolo MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. 4. Skinner JD, Ziegler P, Ponza M. Transitions infants and toodlers beverage patterns. J Am Diet Assoc, v. 104 (suppl 1), p. S45-S50, 2004. 5. Feldens CA, Vítolo MR. Hábitos alimentares e saúde bucal na infância. In: Vítolo MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. ENADE Comentado 2007: Nutrição 19 QUESTÃO 15 Reflexo da produção e da descida do leite O aleitamento materno, processo que envolve fatores fisiológicos, ambientais e emocionais, é cercado de mitos e crenças que podem provocar práticas equivocadas e desmame precoce. Além disso, muitas mães não acreditam que são capazes de amamentar ou duvidam da qualidade do seu leite. A figura acima ilustra a fisiologia da lactação, identificando estímulos cerebrais (setas , e ) e respostas hormonais (seta ) correspondentes aos reflexos da produção e da descida do leite materno. A partir dessas informações, assinale a opção correta acerca da lactação. (A) O estímulo gerado pela sucção, indicada por , é prescindível para uma lactação bem-sucedida, uma vez que são os hormônios prolactina e ocitocina, indicados por , os responsáveis, respectivamente, pela produção e pela descida do leite materno. (B) Estímulos auditivos e visuais, indicados, respectivamente, por e , assim como sentimentos maternos de ansiedade, dor ou dúvidas, podem interferir no reflexo da descida do leite, diminuindo a produção de ocitocina. (C) O esquema apresentado corresponde ao início do período de lactação, quando é produzido o colostro, pois, para a produção do leite maduro, há queda significativa da concentração dos hormônios envolvidos na lactação. (D) O leite materno produzido pela lactante adolescente apresenta teor protéico mais baixo que o de uma lactante adulta, devido, principalmente, a diferenças na produção de hormônios, indicada por . (E) 20 Do ponto de vista fisiológico, é aconselhável que a mãe amamente seu filho em intervalos regulares, para potencializar os estímulos indicados pelas setas e e manter uma boa produção de leite materno. Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Gabarito: B Autora: Luciana Dias de Oliveira Comentário: A alternativa “A” está incorreta já que o estímulo gerado pela sucção é imprescindível para uma lactação bem sucedida, pois a produção de prolactina e de ocitocina se dá quando as terminações nervosas do mamilo e da aréola são estimuladas pela sucção do bebê. Quando o bebê suga, há o contato com terminações nervosas na derme do mamilo e aréola e a produção de estímulos que percorrem as fibras nervosas, alcançam a medula espinhal e se conectam com o hipotálamo, estimulando a hipófise anterior a produzir a prolactina e hipófise posterior a produzir a ocitocina para, então, iniciar a produção e descida do leite.1,2 Sobre o item “B”, que é a alternativa correta, pode-se afirmar que além do estímulo gerado pela sucção do bebê no mamilo e aréola, o contato entre a mãe e o bebê influencia de maneira positiva a produção de ocitocina. A mãe estimulada por seu bebê (olhando para ele, ouvindo seu choro, sentindo seu cheiro) apresenta alterações neuroendócrinas positivas e há o condicionamento do reflexo de descida do leite. Como o hipotálamo participa, tanto do controle das emoções quanto da amamentação, entende-se que estímulos emocionais negativos como frustração, estresse, dor, medo, ansiedade ou raiva podem inibir a liberação de ocitocina, impedindo o reflexo de ejeção do leite.1,2 A alternativa “C” está incorreta considerando-se que a produção de leite ocorre em três etapas: Lactogênese I: dá-se a partir da vigésima semana de gestação quando é produzido o pré-colostro em pequena quantidade, pois a presença da placenta e, consequentemente de progesterona, inibe a prolactina, hormônio responsável pela produção de leite. Lactogênese II – após o parto, com a saída da placenta, cai o nível sanguíneo de progesterona e ocorre uma rápida elevação na concentração de prolactina no sangue que induz o começo da síntese de leite (colostro). Entre 24 e 48 horas a mama fica cheia por causa da grande migração de água, atraída pela força hiperosmolar da lactose com dilatação dos ductos e alvéolos e ocorre a descida do leite (apojadura). A partir de então, a regulação passa a se dar em função da demanda e é diretamente proporcional ao número de mamadas. Lactogênese III – é a manutenção da secreção de leite ENADE Comentado 2007: Nutrição 21 através do eixo hipotalâmico-pituitário que regula os níveis de prolactina e ocitocina que requer estímulo frequente. Falta de estímulo de sucção significa falta de liberação de prolactina.1 Tendo em vista a descrição desses processos pode-se afirmar que, tanto para a produção de colostro quanto para a produção de leite maduro os hormônios prolactina e ocitocina estão presentes em grandes quantidades e sua liberação em quantidade maior ou menor se dá em função do estímulo que a mãe recebe.1 A afirmação descrita no item “D” está incorreta, pois a produção e liberação dos hormônios prolactina e ocitocina agem na produção e descida do leite e não em sua composição química. A variação de concentração de macro e micronutrientes pode ocorrer em função de fatores como estado nutricional e dieta da mãe, dentre outros.2 A alternativa “E” também está incorreta já que do ponto de vista fisiológico, é aconselhável que a mãe amamente o bebê em livre demanda, pois a produção e descida do leite estão diretamente relacionadas ao estímulo de sucção na mama, ou seja, quanto mais o bebê mama, maior o estímulo nervoso, maior a produção e liberação de prolactina e ocitocina e consequentemente, maior é a produção de leite.1,2 Referências 1. Rego JD. Anatomia da mama e fisiologia da lactação. In: Aleitamento Materno. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2006. 2. Carvalho MR, Tamez RN. Anatomia e fisiologia da lactação. In: Amamentação: bases científicas para a prática profissional. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 22 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 16 A figura acima apresenta o leiaute de uma unidade de alimentação e nutrição (UAN) que oferece dificuldades para o estabelecimento de um fluxo de alimentos correto durante o período de preparo de refeições. Assinale a opção que apresenta alteração nesse leiaute que permite melhorar o referido fluxo de produção. (A) Deslocar a seleção de grãos para o refeitório. (B) Trocar a posição da antecâmara com a da câmara de vegetais. (C) Aproximar o setor de refrigeração do setor de cocção de vegetais. (D) Deslocar o ambiente de pré-preparo de carnes e vegetais para local mais próximo das câmaras frigoríficas. (E) Deslocar o setor de preparo de sobremesa para local mais próximo do ambiente de cocção de carnes e de distribuição. Gabarito: D Autora: Luísa Castro Comentário: Conforme o fluxograma da Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN), que descreve a sequência racional das áreas para a execução do processo de produção de refeições, e que tem como objetivo evitar cruzamentos indesejáveis e desastrosos, deve-se seguir a seguinte ordenação: 1) área de recebimento de gêneros, que deve ser feito em uma área externa ao serviço de alimentação e serve para pesagem e conferência das mercadorias solicitadas ao fornecedor; ENADE Comentado 2007: Nutrição 23 2) áreas de estocagem, que estão divididas em três (3) subáreas: 2.1 despensa, que armazena gêneros não perecíveis; 2.2 câmaras frigoríficas, que armazenam gêneros perecíveis e as antecâmaras, local para a armazenagem provisória desses gêneros e que serão utilizados naquele dia; 3) áreas de pré-preparo, nas quais os alimentos, depois de retirados do estoque, sofrerão as operações prévias de preparo: selecionar, descascar, fatiar, amassar, cortar, bater, picar. Conforme a quantidade de pré-preparos e o tamanho da estrutura física da UAN é possível que existam diversas áreas para esta etapa: para os vegetais, carnes, cereais, sobremesas, entre outras. 4) áreas de preparo, que também podem ser chamadas de “áreas de cocção”. Este local serve para a preparação final dos alimentos, e está dividido em cozinha geral, cozinha dietética e setor de preparo de sondas, nesse caso, quando relacionadas aos serviços de nutrição e dietética dos hospitais. Nessa fase, os alimentos são submetidos às diversas técnicas de preparo: assados, cozidos, grelhados. 5) distribuição dos alimentos, etapa destinada ao porcionamento e entrega das refeições aos comensais. 6) área de higienização, onde louças, carrinhos e demais utensílios são lavados e guardados. 7) áreas das instalações anexas, que compreendem o depósito de lixo, o depósito de material de limpeza, a caixotaria e a sala da chefia.1 Sendo assim, a alternativa “A” não está correta, pois não é possível deslocar uma área de pré-preparo (seleção de grãos) para o refeitório, esse que é o local de distribuição dos alimentos e onde o usuário (comensal) realiza suas refeições. A alternativa “B” também não está correta, pois a troca da posição da antecâmara pela câmara dos vegetais bloquearia a função da antecâmara, que é de armazenar provisoriamente os gêneros retirados das câmaras frigoríficas, além de prejudicar o acesso às outras câmaras. A alternativa “C” não está correta, pois não segue o fluxograma adequado da UAN e submete continuamente, o manipulador de alimentos, à temperaturas opostas: o calor da cocção e o frio da refrigeração, o que proporciona variações bruscas da temperatura corporal, com possíveis afastamentos do trabalho. O mesmo aconteceria caso o setor de preparo de sobremesa fosse 24 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) deslocado mais próximo ao ambiente de cocção de carnes e de distribuição, conforme descrição da alternativa “E”, que também está incorreta. Nas áreas de preparo de sobremesas estão localizados congeladores e geladeiras, e na área de cocção de carnes encontram-se fogões, fornos, chapas e fritadeiras. Dessa forma, sujeitos à essas variações de temperaturas. Também deve ser considerada a contaminação cruzada pela proximidade do preparo de carnes com a elaboração das sobremesas.2 A alternativa correta, nesse caso, é a opção “D”, que propõe o deslocamento da área de pré-preparo de carnes e vegetais para perto das câmaras frigoríficas, seguindo a ordenação do fluxograma da UAN (estoque → pré -preparo), o que tornaria muito mais acessível e viável o trajeto dos gêneros e do funcionário, evitando cruzamentos e acidentes dentro da cozinha. Referências 1. Mezomo IFB. Os serviços de alimentação: planejamento e administração, Barueri: Manole, c2002. 2. Silva Junior EA. Manual de controle higiênico-sanitário em alimentos. 5ª ed. São Paulo: Varela, 2002. ENADE Comentado 2007: Nutrição 25 QUESTÃO 17 A gelatinização do amido é a reação química que caracteriza alguns atributos do arroz cozido, como a maciez e a textura. A maciez é inversamente relacionada ao teor de amilose. A textura, que é a resistência do grão cozido ao mastigamento, é afetada, entre outros fatores, pelas condições de cozimento — tempo e temperatura. O arroz do tipo agulhinha, com 15% a 17% de amilose, requer uma proporção de 1 parte de arroz para 2 partes de água, para que esses atributos sejam obtidos de forma ideal. Para esse tipo de arroz, a gelatinização ocorre em um intervalo de temperatura entre 55 ºC e 60 ºC. Após o cozimento, os grãos se apresentam soltos e macios. Considerando as informações apresentadas no texto acima, assinale a opção correta. (A) Variedades de grãos de arroz com elevado teor de amilose, de 25% a 30%, por exemplo, quando cozidas, devem absorver menor quantidade de água que a variedade de arroz do tipo agulhinha, e a cremosidade obtida é resultado da lixiviação de frações de amido para o meio de cocção. (B) A hidratação prévia do arroz pelo remolho tem a vantagem de diminuir o seu tempo de cocção sem alterar a sua maciez e textura, independentemente do teor de amilose. (C) Na preparação de um arroz com reduzido teor de amilose, entre 10% e 12%, por exemplo, a razão entre as quantidades de arroz e de água a serem utilizadas deverá ser menor que uma parte de arroz para duas partes de água na obtenção dos referidos atributos, de forma ideal. (D) Para quaisquer variedades de grãos de arroz, a água a ser adicionada à preparação deve ser quente, para reduzir o fenômeno da retrogradação. (E) O processo de obtenção do arroz integral consiste na retirada da casca do grão, o que lhe confere maior teor de amido e, conseqüentemente, de amilose, o que requer maior tempo de cocção, para a obtenção dos referidos atributos, de forma ideal. Gabarito: C Autora: Luciana Dias de Oliveira Comentário: A alternativa “A” está incorreta, pois a maciez do arroz cozido é inversamente correlacionada com o teor de amilose: quanto menor o teor de amilose, maior a 26 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) maciez. Sendo assim, para um arroz com maior teor de amilose há a necessidade de um processo de cocção mais longo com maior quantidade de água para que ocorra o rompimento das ligações de hidrogênio entre as cadeias de amilose e amilopectina, resultando no fenômeno da gelatinização (quando se completa a cocção).1,2 A alternativa “B” também está incorreta, já que a hidratação prévia do arroz pelo remolho promove um menor tempo de cocção; mas, também, uma maior absorção de água, promovendo uma textura de aspecto pegajoso (desejável em algumas preparações como sushi, por exemplo). O índice de absorção de água varia de acordo com as características do grão em 1,5 a 2,5 e uma maior absorção (entre 2,5 a 5), promovida pelo remolho, além de conferir aspecto desagradável, ainda pode diminuir a concentração de nutrientes na preparação final.1,2 A alternativa “C” está correta, tendo em vista que um arroz com menor teor de amilose apresenta maior maciez, necessitando de uma menor quantidade de água para que ocorra o intumescimento dos grãos e o consequente aumento da viscosidade e gelatinização, completando o processo de cozimento.1,2 Já a alternativa “D” também pode ser considerada incorreta, pois a água quente deve ser adicionada ao arroz para acelerar o processo de cocção, chegando rapidamente ao ponto de gelatinização, resultando em um grão mais inteiro e solto. A água quente é mais indicada para o arroz com reduzido teor de amilose, podendo melhorar as características esperadas para o arroz cozido de mesa, por exemplo. O processo de retrogradação é o retorno à insolubilidade do amido que se contrai, expelindo para fora a maior parte da água absorvida que ocorre quando a preparação fica em repouso em temperatura fria.1,2 Sobre o item E, o processo de obtenção do arroz integral consiste apenas da retirada da casca, sendo o mesmo composto por germe, farelo e endosperma. Contém praticamente a mesma quantidade de amido do arroz polido e consequentemente de amilose (o teor é levemente menor). Esse tipo de arroz requer maior tempo de cocção e maior quantidade de água (de 2 a 3 vezes mais) devido ao conteúdo de fibras.1 ENADE Comentado 2007: Nutrição 27 Referências 1. Araújo MCW, Montebello NP, Botelho RBA, Borgo LA. Transformação dos alimentos: cereais e leguminosas. In: Alquimia dos Alimentos. 1ª ed. São Paulo: SENAC, 2007. 2. Coultate TP. Polissacarídeos: amido. In: Alimentos: a química de seus componentes. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 28 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 18 Uma UAN utiliza o sistema de auto-serviço no processo de distribuição das refeições. O cardápio oferece diversos molhos que podem ser acrescentados a pratos frios e quentes. Esperando garantir a qualidade higiênico-sanitária dos molhos, o nutricionista dessa UAN optou por usar recipientes de menor dimensão, de modo a se fazer a reposição contínua dos alimentos durante o período de distribuição. Considerando que, além da referida medida adotada pelo nutricionista, outros procedimentos retardam o crescimento microbiano em preparações durante a distribuição de refeições em UANs, assinale a opção correta acerca desses procedimentos. (A) O emprego da temperatura adequada na fase de preparo dos molhos quentes impede o crescimento microbiano durante a fase de distribuição. (B) A disposição dos molhos nas mesas do refeitório garante a qualidade desses molhos durante o período de distribuição. (C) Durante a distribuição, é adequado que os molhos frios sejam mantidos em balcões refrigerados, com temperatura abaixo de 10 ºC. (D) Durante a distribuição, os molhos quentes devem ser mantidos em balcões térmicos em temperatura acima de 90 ºC. (E) Durante o período de distribuição, o reabastecimento dos molhos frios por um mesmo copeiro evita a contaminação cruzada. Gabarito: C Autora: Luísa Castro Comentário: Cuidados na distribuição dos alimentos são descritos na literatura, tais como: manter o alimento em temperatura inferior a 70C ou superior a 600C antes e durante a distribuição; as temperaturas recomendadas para os balcões de distribuição refrigerados e quentes são de 80/100C e 600C, respectivamente; deve-se também procurar diminuir ao máximo o tempo intermediário entre a preparação e a distribuição; evitar falar, gritar, tossir ou espirrar em cima ou na direção dos alimentos prontos ou em preparação; colocar nos balcões térmicos quantidades suficientes de alimentos para cada turno de distribuição; conservar as cubas ENADE Comentado 2007: Nutrição 29 tampadas no transporte e reposição de alimentos nos balcões; atentar para o fato de que alimentos colocados nos balcões térmicos e não distribuídos, não devem ser reaproveitados; atentar também para o fato de que molhos não utilizados ou que estejam sobrando nas cubas nunca poderão ser reaproveitados, em função do tempo de exposição à temperatura ambiente e retirar os alimentos dos balcões tão logo termine a distribuição.1,2,3 Sendo assim, a alternativa “A” não está correta, pois se não forem mantidas as temperaturas adequadas entre um processo e outro (preparo e distribuição, nesse caso), não se pode afirmar que o emprego de uma temperatura ideal numa etapa vá impedir o crescimento bacteriano na outra. É preciso estar sempre atento as boas práticas em cada fase da produção das preparações, a fim de se manter a temperatura recomendada. A alternativa “B” também não está correta, pois a disposição dos molhos em quaisquer que sejam os locais, não impedirá a contaminação desse complemento do cardápio. Nesse caso, é necessário saber se a temperatura nesses pontos está adequada ou não para esse tipo de preparação. A alternativa “D” também não está correta, pois preparações quentes podem estar acima de 600 C nos balcões térmicos, não precisando chegar a 900 C.2,3 Conforme alternativa “E”, não se pode afirmar que somente o manipulador possa provocar a contaminação cruzada desses molhos, já que outras práticas mal aplicadas determinam tal situação. Como exemplos, destacam-se o uso de utensílios e tábuas entre alimentos crus e cozidos e o armazenamento inadequado dos alimentos nas câmaras frigoríficas. Já a alternativa “C” confere com os cuidados de manutenção de temperaturas, que nesse caso, descreve o acondicionamento de molhos frios em balcões térmicos com temperaturas abaixo de 100 C. Portanto, a letra “C” é a alternativa correta. Referências 1. Silva Junior EA. Manual de controle higiênico-sanitário em alimentos. 5ª ed. São Paulo: Varela, 2002. 2. Trigo VC. Manual prático de higiene e sanidade nas unidades de alimentação e nutrição. São Paulo: Varela, 1999. 3. Riedel G. Controle sanitário dos alimentos. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 30 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 19 A preparação de alimentos para fins especiais requer a adequada seleção de matérias-primas e ingredientes e a escolha adequada do método e da técnica de cocção. Nesse sentido e considerando o preparo de uma dieta para cardiopatas, assinale a opção correta. (A) Recomenda-se a cocção pelo calor úmido para quase todos os alimentos, pois o volume de água adicionado contribui para a dissolução de substâncias lipossolúveis no meio de cocção. (B) Para o preparo de carnes bovinas, recomenda-se o uso de cortes dianteiros, como o acém, uma vez que esses cortes apresentam baixo teor de gordura insaturada. (C) O sal de potássio (light), indicado para a dieta de cardiopatas, tem o mesmo poder de condimentação que o sal tradicional (NaCR). (D) Grelhar, método de cocção de calor seco, por meio do qual selam-se os poros superficiais e retém-se o suco do alimento, é forma recomendada para o preparo de dieta para cardiopatas, por não requerer o uso de óleo. (E) O azeite de oliva extravirgem é indicado tanto para os métodos de cocção ao calor seco como para os métodos de calor úmido, devido a sua estabilidade em altas temperaturas. ENADE Comentado 2007: Nutrição 31 QUESTÃO 20 Descrição: pizza de calabresa, muçarela e champignon, 460 g. Ingredientes: farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico, calabresa, queijo muçarela, polpa de tomate, champignon, azeitonas pretas, gordura vegetal hidrogenada, fermento biológico, sal, açúcar, azeite de oliva e orégano. Contém glúten. informação nutricional (porção de 77g – 1 fatia) quantidade por porção valor calórico 156,0 kcal carboidratos 17,0 g proteínas 9,0 g gorduras totais 5,6 g gorduras saturadas 1,8 g gorduras trans 0,0 g colesterol 8,3 g fibra alimentar 0,8 g sódio 756,0 mg %VD* 8 6 12 10 8 ** 3 3 32 (*) valores diários de referência com base em uma dieta de 2.000 calorias (**) valor não-estabelecido As informações acima foram retiradas do rótulo de um produto semipronto para o consumo, comercializado no mercado de alimentação. A partir dessas informações e considerando as funções nutricionais atribuídas aos ingredientes do produto, julgue os itens a seguir. I O consumo de glúten, proteína de alta digestibilidade encontrada na farinha de trigo, é recomendado para dieta de indivíduos portadores de doença celíaca. II A farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico atende à regulamentação brasileira que visa ao combate à anemia. III A gordura vegetal hidrogenada presente nos ingredientes indica que esse produto possui gordura trans, considerada fator de risco para doença coronariana. IV O consumo de uma porção do referido produto representa 8% das necessidades energéticas diárias de um indivíduo adulto, portanto, trata-se de alimento de baixa densidade energética. V Esse produto contém elevada densidade de sódio, nutriente de fácil absorção pelo organismo e deve ser consumido com moderação. 32 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Estão certos apenas os itens (A) I, II e III. (B) I, II e IV. (C) I, IV e V. (D) II, III e V. (E) III, IV e V. Gabarito: D Autora: Luísa Castro Comentário: I) Alternativa errada. A doença celíaca está caracterizada pela intolerância ao glúten, proteína encontrada no trigo, aveia, centeio e cevada. Portanto, todos os alimentos com a presença de glúten (através da utilização destes 4 ingredientes) estão proibidos da dieta dos pacientes portadores da doença celíaca.1 II) Alternativa correta. A Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, aprova o Regulamento Técnico para a Fortificação das Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico, que, entre outras justificativas, considera que a anemia ferropriva representa um problema nutricional importante no Brasil, com severas consequências econômicas e sociais.2 III) Alternativa correta. As gorduras trans são formadas a partir de ácidos graxos insaturados por um processo de hidrogenação natural (ocorrido no rúmen de animais) ou industrial. A gordura vegetal hidrogenada é um tipo específico de gordura trans obtida através da hidrogenação industrial de óleos vegetais, formando uma gordura de consistência mais firme. A alta ingestão de gordura trans favorece a acúmulo de gordura na região abdominal, importante fator de risco para síndrome metabólica, diabetes tipo II e doença arterial coronariana.3 IV) Alternativa errada. As necessidades energéticas diárias estão baseadas na composição total do alimento, ou seja, com a presença de todos os nutrientes (macro e micronutrientes). Portanto, devemos levar em consideração que, mesmo que esse alimento represente apenas 8% do valor calórico total, devemos analisar sua composição, esta rica em gorduras saturadas, trans e colesterol.1 V) Alternativa correta. Os produtos industrializados, tais como, molhos e condimentos processados; os embutidos (calabresa, salsichas, linguiças) e queijos, ENADE Comentado 2007: Nutrição 33 como a mussarela, são produtos fontes de sódio. Esse micronutriente quando ingerido em grandes quantidades provoca o aumento da pressão arterial e por isso deve ser consumido com moderação.1 Referências 1. Mahan LK, Escott-Stump, S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 12ª ed. Elsevier. 2010. 2. BRASIL. Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002. Regulamento Técnico para a Fortificação das Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico. Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 18 de dezembro de 2002. 3. ASTRUP A. et al. Nutrition transition and its relationship to the development of obesity and related chronic diseases. Obes. Rev., v.9, p.48–52, 2008. 34 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 21 Um nutricionista lotado em uma unidade de saúde de média complexidade, ao atender uma menina de 14 meses de idade, com peso de 11,4 kg (percentil 90) e 82 cm (percentil 97), identificou, por meio da história alimentar relatada pela mãe, hábitos alimentares sugestivos de uma inadequada ingestão de micronutrientes pela criança. Para essa situação hipotética, uma orientação dietética eficiente deverá contemplar I o consumo de leite e derivados, para garantir-se a ingestão de cálcio, de forma a promover a adequada formação dos ossos e dentes. II o estímulo ao consumo de alimentos-fonte de vitamina A, uma vez que, na deficiência dessa vitamina, verifica-se menor mobilização dos estoques de cobre, o que compromete o sistema digestivo. III a ingestão adequada de proteína animal, que, além de ser fonte de aminoácidos essenciais, aumenta a biodisponibilidade do zinco, micronutriente indispensável para o crescimento celular. IV a inclusão de alimentos-fonte de ferro heme e de ferro não-heme, associando a este último o consumo de alimentos ricos em ácido ascórbico, em uma mesma refeição. Estão certos apenas os itens (A) I e II. (B) I e IV. (C) II e III. (D) I, III e IV. (E) II, III e IV. Gabarito: D Autores: Maria Rita Cuervo e Ana Maria Feoli Comentário: De acordo com recente publicação do Ministério da Saúde, o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, no23 Saúde da Criança: nutrição infantil, traz as orientações para uma alimentação, para crianças após o 1o ano, recomendaENADE Comentado 2007: Nutrição 35 se variar ao máximo a alimentação para que receba todos nutrientes que necessita. Um fator que pode limitar a ingestão de uma dieta variada é o consumo de dietas altamente calóricas, saciando rapidamente a criança, o que impede a ingestão de outros alimentos.1 Em relação ao grupo de leite e derivados, para crianças menores de 2 anos, o leite materno pode ser o único alimento desse grupo. Para crianças maiores de 4 meses totalmente desmamadas, não se recomenda a oferta de leite de vaca (ou outro) na forma pura, e sim adicionado a cereais, tubérculos e frutas. Esse grupo é básico para crianças menores de 1 ano e complementar para crianças maiores de 1 ano. Fornece cálcio e proteína. O cálcio é fundamental para o desenvolvimento ósseo e dos dentes da criança.2,3,4 Recomenda-se para crianças menores de 2 anos, o consumo diário de alimentos do grupo de frutas, verduras e legumes. Alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras. Devem ser variados, pois existem diferentes fontes de vitaminas nesse mesmo grupo. Os alimentos de coloração alaranjada são fonte de betacaroteno (pró-vitamina A). As folhas verde-escuras possuem, além de betacaroteno, ferro não heme, que é mais absorvido quando oferecido junto com alimentos com fonte de vitamina C.2 O estímulo ao consumo de alimentos-fonte de vitamina A deve ser contemplado na orientação dietética. A deficiência dessa vitamina é considerada uma das mais importantes deficiências nutricionais nos países em desenvolvimento, e é responsável por uma série de problemas de saúde, como: cegueira noturna, ressecamento da conjuntiva, ressecamento da córnea, lesão da córnea e cegueira irreversível. A deficiência de vitamina A no organismo, pode ainda, aumentar o risco de morbidade por diarreia e infecções respiratórias e mortalidade, principalmente nos grupos de risco. O Brasil conta com o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – Vitamina A Mais – que é um programa do Ministério da Saúde que busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar), residentes em regiões consideradas de risco.5,6 No Brasil, são consideradas áreas de risco a região Nordeste, o Estado de Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira, em São Paulo. Entre as medidas de prevenção da deficiência de vitamina A, destacam-se6: 36 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até 2 anos de idade, pelo menos; Garantia da suplementação periódica e regular das crianças de 6 a 59 meses de idade, com doses maciças de vitamina A distribuídas pelo Ministério da Saúde; Garantia da suplementação com megadoses de vitamina A para puérperas no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar; Promoção da alimentação saudável, assegurando informações para incentivar o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela população, como: alimentos de origem animal (leite integral, fígado), frutas e legumes de cor amarelo-alaranjada (manga, mamão, cenoura, abóbora), verduras verdeescuras, além de óleos e frutas oleaginosas que possuem substâncias transformadas em vitamina A no organismo humano. Porém, a questão II está incorreta quando relaciona a deficiência de vitamina A com a mobilização dos estoques de cobre e o comprometimento do sistema digestivo. O metabolismo do cobre está relacionado com a manutenção de ossos e dentes, no sistema imunológico e na prevenção de doenças cardiovasculares. Participa como componente da enzima antioxidante superóxidos dismutase; da lisil oxidase para a formação de colágeno e elastina; da citocromo–c oxidase, proteína componente da cadeia de transporte de elétrons, ou seja, fundamental para a produção de energia mitocondrial e componente das enzimas dopamina βhidroxilase e ceruloplasmina.4,7 Do grupo das carnes, miúdos e ovos, fonte de proteína de origem animal (carne e ovos). As carnes possuem ferro de alta biodisponibilidade e, portanto, previnem a anemia. A oferta desses alimentos deve fazer parte das refeições principais oferecidas para a criança. Os miúdos contêm grande quantidade de ferro e devem ser recomendados para consumo no mínimo uma vez por semana. Não existem restrições para carnes e ovos a partir dos 6 meses de idade.2 Outro fator importante é que a proteína de origem animal aumenta a biodisponibilidade de zinco, uma explicação provável é de que o efeito da proteína sobre a absorção do zinco seria a formação de um complexo com zinco, prevenindo a precipitação, ou de que os aminoácidos facilitariam a absorção do zinco no nível da borda em escova (mucosa).3,4 ENADE Comentado 2007: Nutrição 37 Outra fonte de proteínas são as leguminosas, que além de oferecerem quantidades importantes de ferro não heme e de carboidratos, quando combinados com o cereal, como, por exemplo, o arroz, e um alimento rico em vitamina C, podem ser comparáveis ao valor proteico das carnes.2 A vitamina C aumenta a biodisponibilidade do ferro não heme, interações na camada de água permitem a troca contínua de elétrons e consequentemente mudança do estado de oxidação do ferro de íon férrico (solubilizado pelo ácido gástrico) para íon ferroso, forma em que é absorvido.3 Referências 1. Ministério da Saúde (Brasil). Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da saúde, 2002. 2. Ministério da Saúde (Brasil). Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 3. Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 2ª ed. Baueri, SP: Manole, 2007. 4. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca, 2005. 5. Ministério da Saúde (Brasil). Unicef. Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes / Ministério da Saúde, Unicef; Bethsáida de Abreu Soares Schmitz. - Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 60 p. - (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 6. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vitamina A Mais: Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A: Condutas Gerais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em http://nutricao.saude.gov.br/documentos/vita/manual_vita.pdf. Acessado em 13 de setembro de 2009. 7. NRC (National Academic Press). Dietary Reference intakes: applications in dietary assessment. Washington DC, National Academic Press, 2001. 38 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 22 O método usual para a medição do gasto energético em indivíduos é a calorimetria indireta. Entre as técnicas de calorimetria indireta, a mais aplicada é a da câmara metabólica. Atualmente, a técnica da água duplamente marcada (ADM) também é utilizada. Entre as vantagens da ADM inclui-se I a medição com o indivíduo exercendo suas atividades cotidianas. II o cálculo preciso da produção de CO2. III a obtenção de acurácia superior à da câmara metabólica. IV a aplicação em estudos epidemiológicos. V o desenvolvimento de estudos de baixo custo. Estão certos apenas os itens (A) I, II e III. (B) I, II e IV. (C) I, III e V. (D) II, IV e V. (E) III, IV e V. Gabarito: A Autora: Sônia Alscher Comentário: O método da água duplamente marcada (ADM), em conjunto com a calorimetria indireta, pode ser usado para medir a energia gasta em atividade física. Foi aplicado pela primeira vez em 1992, servindo como base para o desenvolvimento das recomendações de energia do IOM (Institute of Medicine).1 O seu princípio se alicerça na premissa de que a produção de dióxido de carbono pode ser estimada a partir das diferenças de eliminação de hidrogênio e oxigênio do corpo. Após a administração de uma dose de carga oral de água marcada com óxido de deutério e oxigênio 18 (isótopos desses elementos químicos), o deutério é eliminado do corpo como água e o oxigênio 18 como água e dióxido de carbono. As taxas de eliminação dos dois isótopos são medidas durante um período de tempo de ENADE Comentado 2007: Nutrição 39 10 a 14 dias por amostragem periódica da água corporal através da urina, saliva ou plasma. A diferença entre as duas taxas de eliminação é uma medida da produção de dióxido de carbono. A ADM é considerada o método ideal para medir o gasto energético total do indivíduo, pois a produção medida do CO2 produzido permite o uso das técnicas de calorimetria indireta padrão para o cálculo do gasto de energia e permite que o indivíduo realize suas atividades diárias normais. Sendo assim, sua acurácia é maior que a da câmara metabólica (calorimetria direta), pois essa não permite a simulação de um ambiente real, porque o indivíduo fica confinado dentro da câmara, impossibilitado de exercer suas atividades diárias normais. Entretanto, o método é aplicado apenas em estabelecimentos de pesquisa, pois é muito dispendioso em termos de recursos materiais e humanos, sendo inviável seu uso na prática clínica.2 Referências 1. Institute of Medicine/ Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesteril, protein and aminoacids (macronutrients). Washington: National Academic Press, 2002. p.697–736. 2. Frary CD, Johnson RK. Energia. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 11ª. Ed. São Paulo: Roca; 2005. p. 20-34. 40 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 23 O estado nutricional de um indivíduo depende, entre outros fatores, da energia e do consumo de nutrientes, analisados segundo a ingestão dietética de referência (IDR). Considerando a figura abaixo, analise as asserções apresentadas a seguir. Dietary Reference Intake (IOM, 2000) (com adaptações). O nutricionista, ao avaliar se um indivíduo ingere quantidades adequadas de um nutriente, deve comparar os dados de consumo com a cota diária recomendada (RDA) do nutriente, exceto para a ingestão de energia porque a avaliação da necessidade de energia deve ser embasada na necessidade média estimada (EAR), pois a ingestão de energia embasada na RDA pode ser excessiva e resultar no ganho de peso corpóreo. Com referência a essas asserções, assinale a opção correta. (A) As duas asserções são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta para a primeira. (B) As duas asserções são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta para a primeira. (C) Tanto a primeira quanto a segunda asserções são proposições falsas. (D) A primeira asserção é uma proposição verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. (E) A primeira asserção é uma proposição falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. Gabarito: C Autora: Denise Zaffari ENADE Comentado 2007: Nutrição 41 Comentário: A figura mostra que a EAR (estimated average requirement) é o nível de ingestão cujo risco de inadequação é de 0,5 (50%). A RDA (recommended dietary allowance) é o nível de ingestão cujo risco de inadequação é muito pequeno (2 – 3%). Os riscos de inadequação ou excesso se aproximam de zero quando o nível de ingestão se situa entre a RDA e a UL (tolerable upper intake level). Quanto mais o consumo ultrapassar a UL, maior será o risco de efeitos adversos. A AI (adequate intake) pode não ter uma relação consistente com a EAR ou com a RDA, uma vez que é estabelecida quando não se conhece a necessidade de um nutriente. É estimado que o seu valor esteja próximo ou acima da RDA.1 A EAR é a necessidade média estimada que representa o valor de ingestão de um nutriente, estimado para cobrir as necessidades de 50% dos indivíduos saudáveis de determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo. A EAR foi determinada através de estudos populacionais, sendo baseada na mediana de consumo de uma população. A EAR é utilizada como base para estabelecer as RDAs, pois ao valor da EAR de cada nutriente é adicionado 2 desvios padrão. A RDA é o nível de ingestão dietética suficiente para cobrir as necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis (97 – 98%) em determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo.1,2 A melhor estimativa da ingestão dietética de um indivíduo é dada pela EAR, já que não se conhece a necessidade verdadeira do indivíduo que está sendo avaliado. Obviamente existe uma variação da necessidade entre as pessoas, mesmo sendo estas pertencentes ao mesmo estágio de vida e gênero. Outro ponto a ser observado é a dificuldade de se obter, de forma correta, a real ingestão dos indivíduos uma vez que existe uma variação diária no consumo dietético (variação intraindividual). Em função disso, a média observada da ingestão do indivíduo, obtida através de inquéritos alimentares, melhora a estimativa da ingestão habitual.3 O EAR é utilizado para verificar a possibilidade de inadequação do consumo alimentar. Importante salientar também que para a avaliação da inadequação do consumo é necessária uma investigação mais precisa do estado nutricional, além da análise de indicadores bioquímicos, clínicos e antropométricos. De forma simplificada, pode-se concluir que a ingestão de um nutriente, provavelmente está inadequada, quando essa for menor que a EAR ou quando 42 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) estiver entre a EAR e a RDA. Já a ingestão provavelmente está adequada quando, na avaliação de vários dias, a média for igual ou superior a RDA ou quando, na avaliação de poucos dias, a ingestão for muito superior a RDA.4 A RDA é um critério generoso para avaliar a adequação de nutrientes, pois, por definição, a RDA excede as necessidades. Portanto, muitos indivíduos que estão abaixo da RDA podem ainda estar acima das suas necessidades. Os valores da RDA ou de AI devem ser usados como meta a ser alcançada na elaboração de planos alimentares para indivíduos, enquanto que, na avaliação da adequação da ingestão de nutrientes, os valores de EAR e de UL devem ser empregados.4 Em relação aos requerimentos energéticos, os mesmos são avaliados e determinados pela EER (estimated energy requeriments), definida como a quantidade de energia contida nos alimentos para a manutenção do balanço energético em um indivíduo com determinada idade, gênero, peso, estatura e nível de atividade física, de modo a manter boa saúde. As recomendações de ingestão de energia diferem das recomendações de ingestão de nutrientes. Relembrando que as recomendações de ingestão de nutrientes se baseiam na média das necessidades somada a 2 desvios padrão, se esse conceito for aplicado para as recomendações de energia, parte da população irá ingerir mais do que a sua real necessidade, o que levará a um balanço energético positivo e, consequentemente, a um aumento de peso.5,6,7 Referências 1. Franceschini SCC, Priore SE, Euclydes MP. Necessidades e recomendações de nutrientes. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2aed. São Paulo: Manole; 2005. p.3-32. 2. Vítolo MR. Avaliação e planejamento de dietas. In: Vítolo MR. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. 1a ed. São Paulo: Rubio; 2008. p.13-15. 3. Amâncio OMS, Fisberg RM, Maschioni DML. Recomendações nutricionais In: Silva SMC, Mura JDP. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 1a ed. São Paulo: Roca; p.157-170. 4. International Life Sciences Institute. São Paulo: International Life Sciences Institute Brasil. 2001 CD-ROM - Usos e Aplicações das 'Dietary Reference Intake' (DRI). Disponível em http://brasil.ilsi.org/publications/gp/DRI.htm Acesso em 1º/9/2009. 5. Avesani CM, Santos NSJ, Cuppari L. Necessidades e recomendações de energia. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2aed. São Paulo: Manole; 2005. p. 474-450. ENADE Comentado 2007: Nutrição 43 6. Fisberg RM, Marchioni DML, Villar BS. Planejamento e avaliação da ingestão de energia e nutrientes para indivíduos. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2aed. São Paulo: Manole; 2005. p.51-62. 7. Vítolo MR. Conceitos e parâmetros das recomendações de ingestão dietética (DRI). In: Vítolo MR. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. 1aed. São Paulo: Rubio; 2008. p.3-12. 44 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 24 Dietary Reference Intake (IOM, 2000). A tabela acima indica a IDR de folato, por estágio de vida. A partir dessas informações e com relação à IDR de folato, assinale a opção correta. (A) Durante a gravidez, as necessidades de folato variam de acordo com a idade da gestante. (B) A partir de 19 anos de idade, deve-se consumir, em média, mais de 1.000 µg de folato, por dia. (C) Para uma mulher de 68 anos de idade, recomenda-se a ingestão média de folato de 400 µg/dia. (D) Durante a idade reprodutiva, a necessidade de folato é maior para a mulher que para o homem. (E) Os valores de EAR e de RDA da tabela correspondem às necessidades de folato estabelecidas a partir de uma curva de regressão da UL. Gabarito: C Autora: Sônia Alscher Comentário: O simples exame da tabela já demonstra que esta alternativa está incorreta. As recomendações de folato aumentam na gestação, pois esse nutriente é fundamental em uma série de processos metabólicos responsáveis pela síntese de nucleotídeos, para novas moléculas de DNA, síntese de novas proteínas e divisão celular. A quota recomendada refere-se ao uso prioritário de suplementos ou alimentos enriquecidos, além do fornecido por uma alimentação variada e equilibrada, pois tal valor é difícil de ser alcançado pela alimentação básica.1 ENADE Comentado 2007: Nutrição 45 A alternativa está incorreta, pois recomenda para essa faixa etária uma quota de 1.000 mg, acima da UL (Tolerable Upper Intake Level), a qual não é uma recomendação de ingestão, mas um limite de ingestão diária de nutrientes, isento de risco de eventos adversos à saúde para quase todos os indivíduos de uma população.2 O estabelecimento da UL refere-se ao cuidado com o uso indiscriminado e inadequado de suplementos nutricionais, e seu valor não deve ser utilizado como referência ou recomendação.3 Nesse caso, a recomendação correta seria a de 400mcg/dia, que corresponde à RDA (Recommended Dietary Intake). Esta é a alternativa correta. Esse valor recomendado visa manter as concentrações adequadas de folato e homocisteína sanguíneos; o aumento dos níveis de homocisteína no sangue está relacionado ao processo aterosclerótico na deficiência de folato.1 Alternativa incorreta, pois as recomendações são iguais para ambos os sexos, como observado na tabela. O valor de EAR (necessidade média estimada) de ingestão de um nutriente corresponde à quantidade para cobrir as necessidades de 50% dos indivíduos de determinada faixa etária e sexo, sendo que a RDA (ingestão dietética recomendada) é derivada desse valor, suficiente para cobrir as necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis (97 a 98%) da mesma categoria.2 A UL (nível máximo de ingestão tolerável) não gera tais valores, como proposto por esta alternativa. Observação: essa questão poderia ser reformulada em relação a dois aspectos: 1. O termo IDR está incorretamente utilizado. Segundo Phillipi (2008), “as DRIs, recomendações nutricionais para americanos e canadenses, são valores numéricos estimados para o consumo de nutrientes, sendo utilizados como parâmetros para o planejamento e a avaliação de dietas para indivíduos saudáveis. A sigla DRI não deve ser traduzida para IDR (Ingestões Dietéticas de Referência). As IDRs, observadas nos rótulos de alimentos industrializados, foram estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) exclusivamente com a finalidade de elaborar informação nutricional, como percentual do valor diário atendido na ingestão da porção do alimento industrializado.” 46 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) 2. Na alternativa C, considerada correta, o termo “ingestão média” de folato confunde o respondente, pois o valor de 400mcg corresponde à recomendação de ingestão (RDA), dois desvios-padrão acima da ingestão média (EAR) Referências 1. Vítolo MR. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio; 2008. p. 3-12. 2. Franceschini SC, Priore SE, Euclydes MP. Necessidades e Recomendações de Nutrientes. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2ª. Ed. Barueri: Manole; 2005. p.3-32. 3. Phillipi ST. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Barueri: Manole; 2008. p. 1-30. ENADE Comentado 2007: Nutrição 47 QUESTÃO 25 Em estudo realizado com o objetivo de analisar a quantidade e a qualidade de produtos alimentícios veiculados por três redes de canal aberto da televisão brasileira, observou-se que, dos 5.338 anúncios transmitidos no período de acompanhamento, 1.395 (26%) eram anúncios de produtos alimentícios. A figura ao lado mostra o percentual desses 1.395 anúncios correspondente a cada grupo de alimentos. S. S. Almeida et al. Revista de Saúde Pública, 2002, 36(3):353-5 (com adaptações). Tendo as informações apresentadas no texto acima e no gráfico ao lado apenas como referência inicial e considerando os fatores determinantes para a formação de hábitos alimentares, julgue os itens a seguir. I Existe correlação entre exposição à propaganda de alimentos veiculada na mídia televisiva e formação de hábitos alimentares. II Os resultados do estudo representam uma pirâmide alimentar invertida com relação à sua base, fenômeno típico de transição nutricional. III No Brasil, a inexistência de regulamentação de estratégias de propaganda e marketing de alimentos prejudica a promoção de hábitos alimentares saudáveis. IV Raízes, tubérculos e legumes pertencem ao mesmo grupo alimentar que responde, de acordo com a pesquisa, por 21,2% dos anúncios de produtos alimentícios transmitidos pelas três redes de canal aberto de televisão estudadas. V O fenômeno da globalização, bem como a variedade e a disponibilidade de produtos alimentícios são fatores que influenciam a formação do padrão alimentar contemporâneo. Estão certos apenas os itens: (A) I, II e III. (B) I, II e V. (C) I, III e IV. (D) II, IV e V. (E) 48 III, IV e V. Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Gabarito: B Autores: Alessandra Campani Pizzato e Vanuska Lima da Silva Comentário: A resposta baseia-se na regulamentação de estratégias de propaganda e marketing de alimentos no Brasil e na pirâmide alimentar adaptada para a população brasileira. A afirmativa I está correta, uma vez que a mensagem veiculada é unidirecionada para o interlocutor, não há via dialógica e sim impositiva. O cotidiano é cada vez mais influenciado por valores externos à nossa cultura, importados dos países economicamente dominantes. O imediatismo das transformações, consequente da diminuição das distâncias ocasionada pela revolução dos meios de comunicação, causa diferentes modificações na vida cotidiana.1 A afirmativa II também está correta porque os resultados do estudo descrito estão de acordo com a proposta da pirâmide alimentar adaptada. Essa descreve que, no topo de sua estrutura, estão previstos alimentos referentes ao grupo das gorduras, óleos, açúcares e doces, que devem ser consumidos em menores quantidades pelos indivíduos. Conforme apontado pelo estudo, o maior percentual dos anúncios está justamente relacionado a esses grupos, por isso representa uma pirâmide invertida.2 A afirmativa III está incorreta porque existe regulamentação de estratégias de propaganda e marketing de alimentos no Brasil. De acordo com a regulamentação da publicidade de alimentos destaca-se como uma das estratégias a serem adotadas no combate à obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis a divulgação de alimentos com quantidades elevadas de açúcar, de gordura saturada, de gordura trans, de sódio e de bebidas com baixo teor nutricional, quaisquer que sejam as formas e meios de sua veiculação, sem prejuízo do que particularmente se estabeleça para determinados tipos de alimentos por meio de legislação específica, sendo baseado nas seguintes premissas: perfil inadequado da publicidade de alimentos no Brasil, vulnerabilidade do público infantil, saúde como um direito de todos e dever do Estado, obesidade como um problema de saúde pública no Brasil, ética e bioética3. O Brasil possui leis federais que regulamentam o assunto, tais como as Leis nº. 8.078/904 (dispõe sobre a proteção do consumidor), 6.437/775 (configura ENADE Comentado 2007: Nutrição 49 infrações a legislação sanitária federal), 9.782/996 (define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária) e o Decreto-Lei nº. 986/ 697 (institui normas básicas sobre alimentos), mas, no entanto, não possui ainda um regulamento que trate especificamente da publicidade de alimentos direcionada ao público infantil. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) propôs um regulamento que se aplica à oferta, propaganda, publicidade, informação e a outras práticas correlatas cujo objeto seja a divulgação ou promoção de alimentos com quantidades elevadas de açúcar, de gordura saturada, de gordura trans, de sódio e de bebidas com baixo teor nutricional, quaisquer que sejam as formas e meios de sua veiculação, sem prejuízo do que particularmente se estabeleça para determinados tipos de alimentos por meio de legislação específica. A afirmativa IV está incorreta, uma vez que não foram identificados no estudo dos anúncios alimentícios transmitidos pelas redes televisivas de canal aberto, dados relacionados ao consumo de raízes, tubérculos e legumes. A afirmativa V está correta porque a globalização, bem como a diversidade de produtos alimentícios, são fatores que influenciam a formação do padrão alimentar contemporâneo, conforme descrito na questão I.1 Referências 1. Andrade A, Bosi MLM. Mídia e subjetividade: impacto no comportamento alimentar feminino. Rev. Nutr. 2003; 16(1): 117-125. 2. Phillipi S. Pirâmide Alimentar Adaptada: Guia para Escolha dos Alimentos. Rev. Nutr. 1999; 12(1): 65-80. 3. Fagundes MJD. Regulamentação da propaganda de alimentos no Brasil. CERES. 2008; 3(1); 47-52. 4. CDC. Código de defesa do consumidor. Lei 8.078 de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor. Diário Oficial da União. Brasília (12 de setembro de 1990). 5. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei 6.437 de 20 de agosto de 1977. Dispõe sobre infrações a legislação sanitária federal. Diário Oficial da União. Brasília (24 de agosto de 1977 ). 6. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei 9.782 de 26 de janeiro de 1999. Dispõe sobre o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União. Brasília (27 de janeiro de 1999). 7. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Decreto-Lei nº. 986/ 69 de 21 de outubro de 1969. Dispõe sobre normas básicas de alimentos. Diário Oficial da União. Brasília (21 de outubro de 1969). 50 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 26 Com relação aos instrumentos utilizados na avaliação do consumo alimentar das pessoas, julgue os itens a seguir. I O questionário de freqüência alimentar é um método retrospectivo de avaliação da ingestão de alimentos em determinado período. II O recordatório de 24 horas é um método de avaliação de consumo alimentar que permite inferir acerca do grau de adequação do consumo de macronutrientes. III A importância da avaliação do consumo alimentar em crianças reside no fato de que deficiências quantitativas e(ou) qualitativas do consumo acarretam, no curto prazo, atrasos pôndero-estaturais. IV A relação cintura-quadril é um indicador que possibilita uma estimativa do consumo de gordura total a partir dos 10 anos de idade. (A) I e II. (B) I e IV. (C) II e III. (D) I, III e IV. (E) II, III e IV. Gabarito: A Autora: Raquel Milani El Kik Comentário: A alternativa A está correta. O questionário de frequência alimentar é considerado o mais prático e informativo método de avaliação da ingestão dietética habitual, útil em estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis. A unidade de tempo mais utilizada para estimar a frequência de consumo de alimentos é o ano precedente.1 Portanto, é um método retrospectivo de avaliação do consumo alimentar. Já o recordatório de 24h consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridos no dia anterior à entrevista. Avalia a dieta atual e estima valores absolutos ou relativos da ingestão de energia e nutrientes consumidos.1 Significa que inclui a avaliação dos macronutrientes da dieta. ENADE Comentado 2007: Nutrição 51 Portanto, os demais itens estão incorretos: É importante avaliar o consumo alimentar de crianças, pois o peso corporal pode sofrer modificações em curtos intervalos de tempo e seu monitoramento permite o diagnóstico precoce da desnutrição. Já a estatura, é um indicador do seu crescimento linear e suas variações são mais lentas. O crescimento é estável e gradativo durante os anos pré-escolares e de idade escolar.2 Déficits na estatura refletem agravos nutricionais a longo prazo.3 A relação cintura-quadril é um índice antropométrico, definido a partir da divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril aferidos em centímetros e é o indicador mais utilizado para avaliar a caracterização da distribuição da gordura corporal.1 Reflete a proporção de gordura intrabdominal e é utilizado para indicar o risco de doenças cardiovasculares.4 Portanto, não possibilita a estimativa do consumo de gordura na dieta. Referências 1. Fisberg RM, Martini LA, Slater B. Métodos de Inquéritos Alimentares. In: Fisberg, RM, Martini LA, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquéritos Alimentares: métodos e bases científicos. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2005. p. 1-29. 2. Lucas BL. Nutrição na Infância In: Mahan LK, Escott-Stump S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: ROCA, 2005. p.246-269. 3. Accioly E, Padilha PC. Semiologia Nutricional em Pediatria In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. p. 114-136. 4. Fontanive R, Paula TP, Peres WAF. Avaliação da Composição Corporal em Adultos. In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. p. 41-63. 52 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 27 Duas mulheres, uma sedentária e a outra maratonista, com mesma idade e mesmo peso corporal, consultaram um nutricionista em busca de orientação alimentar e para estabelecer um plano alimentar. O nutricionista calculou, para cada uma, o gasto energético diário (GED), a partir da avaliação do gasto energético de repouso (GER), do efeito térmico dos alimentos (ETA) consumidos e do efeito térmico do exercício (ETE). Com relação a essa situação hipotética e sabendo que GED = GER + ETA + ETE, assinale a opção correta. (A) As duas mulheres devem apresentar o mesmo ETA, pois ambas têm a mesma idade e peso. (B) Na maratonista, o GER deve corresponder ao maior percentual do GED. (C) Na maratonista, o valor de GER + ETE deve corresponder a menos de 50% do valor do GED. (D) Na mulher sedentária, o GER deve corresponder ao maior percentual do GED. (E) Na mulher sedentária, o valor de ETA + ETE deve corresponder a mais de 50% do valor do GED. Gabarito: D Autora: Raquel da Luz Dias Comentário: Os três componentes que compõem o gasto energético diário (GED), efeito térmico do alimento (ETA) e o efeito térmico do alimento (ETE).1 O Efeito térmico dos alimentos consiste no aumento do gasto energético observado após a ingestão de alimentos. Ele representa a energia necessária para que os processos de digestão e absorção dos alimentos e nutrientes possam ocorrer normalmente. O ETA tem uma grande variação entre os indivíduos e pode compreender entre 5 a 10% do GED. Os fatores que interferem nessa variabilidade são: a composição de nutrientes da refeição; a ativação simpática induzida oscila refeição; a idade; o nível de condicionamento físico e a composição corporal do individuo. Assim sendo, a afirmação correspondente a letra A não é verdadeira, já ENADE Comentado 2007: Nutrição 53 que a mulher sedentária e a atleta com certeza tem diferentes níveis de condicionamento físico, composição corporal distinta e ainda, o volume e frequência das refeições realizadas por elas diferem em relação as necessidade calóricas diárias.2 Em indivíduos fisicamente ativos, o componente do GED que possui maior variabilidade é o ETE, que, num indivíduo sedentário é de cerca de 30% do GED, mas num atleta pode atingir valores até 3 vezes maiores. Indivíduos bem treinados conseguem gerar taxas metabólicas impostas pelo exercício até 10 vezes maiores quando comparadas com o repouso. Isso demonstra que esta afirmação B não está correta, já que o principal componente do GED na maratonista é o ETE.2 Tendo em vista que o ETA corresponde a, no máximo 10% do GED e que em atletas o ETE é o maior componente do gasto energético, a questão C não pode estar correta, pois não haveria outro componente para completar o GED. A resposta D é a resposta correta, pois em indivíduos sedentários o GER corresponde entre 60 a 75% do GED. Essa energia é necessária para a manutenção das atividades metabólicas das células, manterem os processos de circulação, respiração e as atividades dos sistemas nervoso, gastrintestinal e renal. Em indivíduos sedentários, o componente relativo ao exercício físico pode representar apenas 30% do GED. A última afirmação também não é verdadeira, pois, o maior componente do GED em sedentários é o GER, correspondendo a 60 e 75% do GED. Além disso, como já visto anteriormente, o ETA corresponde, no máximo, a 10% do GED e o ETE, em sedentários, a no máximo 30% do GED, não sendo possível esse percentual. Referências 1. Frary CD, Johnson RK. Energia. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 11ª ed, São Paulo: Roca, 2005. 2. Angelis RC, Tirapegui, J. Fisiologia da Nutrição Humana: aspectos básicos, aplicados e funcionais. São Paulo: Atheneu, 2007. 54 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 28 Resultados de avaliação nutricional em pacientes internados com câncer mostram que grande parte deles apresentam-se desnutridos ou em risco nutricional. Acerca da relação entre desnutrição e câncer, analise as asserções a seguir. Fatores anoréticos do tumor ou hospedeiro, dor, depressão, obstruções gastrointestinais e agressões terapêuticas provocam a diminuição da ingestão alimentar realizada por pacientes oncológicos porque os pacientes com câncer em estágio avançado costumam apresentar intolerância à glicose, balanço nitrogrenado negativo e aumento da lipólise. Assinale a opção correta a respeito dessas asserções. (A) As duas asserções são proposições verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. (B) As duas asserções são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira. (C) Tanto a primeira quanto a segunda asserções são proposições falsas. (D) A primeira asserção é uma proposição verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. (E) A primeira asserção é uma proposição falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. Gabarito: B Autores: Denise Zaffari e Sônia Alscher Comentário: A desnutrição no câncer apresenta uma incidência entre 30 e 50% dos casos. A origem dessa desnutrição é multifatorial, advinda de anorexia decorrente de fatores anoréticos provocados pelo tumor ou hospedeiro, dor, depressão, obstruções intestinais, terapêutica anticancerígena (cirurgia, quimioterapia (QT), radioterapia (RT)). Os efeitos colaterais da RT geralmente aparecem após a primeira semana de tratamento e, dependendo da área irradiada, podem se manifestar na forma de ENADE Comentado 2007: Nutrição 55 anorexia, xerostomia, odinofagia, mucosite, disfagia e alterações no paladar (região da cabeça e pescoço) ou diarreia, lesão intestinal, má absorção, náuseas, vômitos, estenose (região pélvica). Os efeitos colaterais mais frequentes na QT incluem náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, obstipação e mucosite.1 Geralmente existe um balanço energético negativo, que resulta de uma diminuição da ingestão energética devido à anorexia e/ou hipofagia e um gasto energético que está algumas vezes aumentado no seu valor absoluto e sempre falha na adaptação à condição de semi-inanição, com uma queda fisiológica progressiva. O aumento no gasto energético, embora geralmente pequeno, pode causar uma perda de gordura corporal que atinge de 0,5 a 1 Kg/mês ou de massa muscular que pode chegar a 1 a 2,3 Kg/mês, se não for compensado por um aumento na ingestão de nutrientes.2 Anormalidades importantes no metabolismo dos carboidratos têm sido documentadas em portadores de câncer. Embora as células cancerosas utilizem, preferencialmente, a glicose como substrato energético, (10 a 50 vezes mais em relação às células normais), há um aumento na gliconeogênese hepática, a partir de substratos, como os aminoácidos musculares e o lactato. A intolerância à glicose, resultante do aumento da resistência à insulina, tanto a insulina exógena quanto a endógena, e da liberação inadequada de insulina, tem sido frequentemente observada nos pacientes oncológicos. A intolerância à glicose é ocasionada pela diminuição da sensibilidade dos receptores das células beta, enquanto a resistência à ação da insulina é ocasionada por redução da sensibilidade dos tecidos periféricos. Esses desajustes metabólicos têm sido observados em etapas avançadas do processo neoplásico, como na disseminação metastática extensa.3,4,5 No indivíduo saudável, 90% das reservas energéticas correspondem à gordura. Na caquexia do câncer, a perda de gordura é responsável pela maior parte da perda de peso observada. Essa perda de gordura corporal está relacionada ao aumento da lipólise, associada à diminuição da lipogênese, em consequência à queda da lipase lipoproteica e liberação de fatores tumorais lipolíticos e, ainda, aumento da lipase hormônio sensível.5,6,7 As taxas de turnover orgânico total de proteínas, as taxas de síntese e de catabolismo proteico muscular são as alterações metabólicas comumente observadas na caquexia do câncer. As depleções proteicas manifestam-se com 56 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) atrofia do músculo esquelético, atrofia de órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia. O catabolismo muscular está aumentado para fornecer ao organismo aminoácidos para a gliconeogênese, com subsequente depleção da massa muscular esquelética. A redução na síntese proteica também concorre para esse quadro. A diminuição da síntese proteica pode ser resultante da diminuição da concentração plasmática de insulina e da sensibilidade do músculo esquelético à insulina, ou de reduções dos níveis de formação proteica por suplementação de aminoácidos requeridos para a síntese proteica. A perda de atividade física nos pacientes caquéticos pode ser outro fator significante na supressão da síntese protéica.5,8 Importante salientar o papel fundamental das citocinas como mediadores das anormalidades metabólicas. Além disso, pacientes em processo de caquexia excretam na urina o fator mobilizador de lipídios (Lipid Mobilizing Factor - LMF), que age diretamente no tecido adiposo, hidrolisando os triglicerídios a ácidos graxos livres e glicerol, por meio do aumento intracelular do AMPc, de modo análogo aos hormônios lipolíticos, com consequente mobilização e utilização dos lipídios. Em relação ao catabolismo proteico, esse também está diretamente associado ao aumento do nível sérico do fator indutor de proteólise (Proteolysis Inducing Factor PIF), capaz de induzir, tanto a degradação como inibir a síntese proteica na musculatura esquelética. O PIF está presente na urina de pacientes com caquexia e portadores de tumores que afetam o trato gastrointestinal e tem como expressão a perda de peso marcante.5,7,9 Assim, a intolerância à glicose, o balanço nitrogenado negativo e o aumento da lipólise são, na verdade, consequências da anorexia apresentada pelos pacientes com câncer. Referências 1. Dias MCG. Câncer. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2a ed. São Paulo: Manole; 2005. p.243-56. 2. Bozzetti F, Von, Meyenfeldt MF. Terapia nutricional no câncer. In: Sobotka, L, Allison SP, Fürst P, Meier, R, Pertkiewicz M, Soeters P. Bases da Nutrição Clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2008. p.353-361. 3. Matias JEF, Campos ACL. Terapia nutricional no câncer. In: Campos ACL. Nutrição em Cirurgia. São Paulo: Atheneu;2002.p.281-295. ENADE Comentado 2007: Nutrição 57 4. Guppy M, Leedman P, Zu X, Russel V. Contribution by different fuels and metabolic pathways to the total ATP turnover of proliferating MCF-7 breast cancer cells. Biochem J. 2002;364:09. 5. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev. Brasileira de Cancerologia 2006;52(1):59-77. 6. Argilés JM, Moore-Carrasco R, Fuster G, Busquets S, Lopez- Soriano FJ. Cancer cachexia: the molecular mechanisms. Int J Biochem Cell Biol. 2003;35(4):405-9. 7. Tisdale MJ. The cancer chachetic factor. Support Care Cancer. 2003;11(2):73-8. 8. Shils ME, Shike M. Suporte nutricional do paciente com câncer. In: Shils ME, Olson JÁ, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9ª ed. São Paulo: Manole; 2003.p.1.385-1.416. 9. Rubin H. Cancer cachexia: its correlations and causes. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100(9):5.384-5.389. 58 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 29 No caso de uma gestante de 35 anos de idade, na 26ª semana de gestação, com diabetes gestacional, sem uso de medicação hipoglicemiante e que foi encaminhada ao ambulatório de nutrição, entre as opções a seguir, a melhor orientação a ser estabelecida pelo nutricionista é dieta (A) hipoenergética, utilizando-se a técnica de contagem de carboidratos e permitindo-se ganho ponderal máximo de 100 g/semana. (B) hipoenergética, com alimentos de baixo índice glicêmico, para evitar a microangiopatia fetal e a cetonúria pós-prandial. (C) normoenergética, com o máximo de 30% de carboidratos totais e consumo preferencial de proteínas de alto valor biológico. (D) balanceada, que permita ganho ponderal de 300 g/semana a 400 g/semana e fracionamento das refeições, para obter melhor controle da glicemia de jejum e pós-prandial. (E) balanceada, isenta de carboidrato simples e com pelo menos 4 porções de frutas e 4 de hortaliças por dia. Gabarito: D Autora: Sônia Alscher Comentário: A alternativa A está incorreta em relação à recomendação de energia e ao ganho ponderal indicado. A perda de peso na gestação não é recomendada em mulheres obesas com Diabetes Melito Gestacional. Restrições leves de não menos de 1700 a 1800 calorias diárias podem ser prescritas em alguns casos, com cautela.1 Quanto ao ganho ponderal, a alimentação deve proporcionar um acréscimo de 300 a 400g de peso corporal por semana.2 Além disso, a questão não explicitou se a gestante apresentava sobrepeso ou obesidade. A alternativa B está errada. Além da não recomendação de restrição energética na gravidez, como explicitado da questão anterior, o baixo índice glicêmico irá contribuir no controle glicêmico da mãe, não influenciando diretamente no feto. A alternativa C também está incorreta porque a proporção indicada para carboidratos na dieta está inadequada. A distribuição preconizada deste nutriente é de 40 a 50% do valor energético total.3 ENADE Comentado 2007: Nutrição 59 A alternativa D é a correta, uma vez que todas as características da orientação nutricional à gestante com DMG estão corretas. A dieta deve ser equilibrada, permitindo o ganho ponderal semanal adequado para uma gestação bem sucedida em mulheres com peso adequado. Um número de 6 refeições diárias (três principais e dois pequenos lanches) é orientado a fim de obter um bom controle glicêmico.3 A alternativa E também está incorreta, pois a dieta deve restringir os carboidratos simples (10 a 15% do total da dieta), e não excluí-los. Ainda em função do alto teor de açucares, aconselha-se limitar o consumo de duas frutas ao dia, desaconselhando o consumo rotineiro de sucos de frutas.4 Observação: O enunciado desta questão poderia ser modificado em relação ao uso de hipoglicemiante oral pela gestante em foco. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabete e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia desaconselham o uso de hipoglicemiantes orais durante a gestação, pois não existem evidências ou justificativas que embasem o seu uso. A orientação é de usar insulina, após uma semana de adoção de medidas dietéticas sem sucesso na redução da glicemia abaixo dos limites superiores.2,3 Referências 1. Franz, MJ. Terapia Nutricional Clínica para Diabetes Melito e Hipoglicemia de Origem não Diabética. In: Mahan, LK; Escott-Stump. Krause, Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12ª. Ed. Elsevier: Rio de Janeiro, 2010. p.789. 2. Guedes, EP; Valério, CM; Benchimol, AK. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Itapevi: Araújo Silva Farmacêutica, 2007. p49. 3. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Matabologia. Projeto Diretrizes: Diabete Mellitus Gestacional. Junho/ 2006. p.8. 4. Vitolo, MR. Estratégias de Intervenção Nutricional. In: Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio; 2008. p 101. 60 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 30 Atualmente, no Brasil, o ganho de peso e a obesidade representam crescente uma à ameaça saúde, constituindo um desafio para os profissionais da área. Para a prevenção e o controle desse problema, necessita-se de uma abordagem integrada que contemple os vários Cadernos de atenção básica – obesidade, p. 18 (com adaptações). fatores envolvidos na gênese da obesidade. O diagrama ao lado explicita os diferentes níveis de determinação da obesidade. Tendo-se como base esse diagrama, é correto inferir que (A) a forma hierárquica é a que permite melhor avaliar os fatores relacionados a prevenção e controle do ganho de peso e da obesidade. (B) existe uma rede de fatores que expressam as múltiplas interações entre saúde, mercado global de alimentos, mídia, processos de urbanização, perfil de educação e acesso aos transportes e ao lazer. (C) é preciso interromper o processo de globalização para que seja possível controlar a epidemia da obesidade. (D) abordagens de prevenção e controle da obesidade bem-sucedidas, tanto no âmbito individual quanto no coletivo, devem ser focalizadas em estratégias comportamentais. (E) o consumo de alimentos com elevada densidade energética representa, segundo o diagrama, o principal fator relacionado à obesidade na população. Gabarito: B Autores: Ana Maria Feoli e Raquel da Luz Dias Comentário: A questão requer do respondente a habilidade de interpretar corretamente o enunciado e relacioná-lo com a figura apresentada. A alternativa correta – letra B – é aquela que aborda os múltiplos fatores que influenciam a epidemia da obesidade. ENADE Comentado 2007: Nutrição 61 Considerando que a obesidade é um agravo de caráter multifatorial que envolve questões biológicas, históricas, ambientais, ecológicas, sociais, culturais e políticas, a prevenção e o controle dessa condição devem prever uma abordagem integrada que contemple os vários fatores envolvidos na sua gênese.1 O peso corpóreo é regulado primariamente por uma série de processos biológicos, mas também é influenciado por fatores sociais e cognitivos externos. Isso significa que, num primeiro momento, a obesidade é tratada com uma condição biológica individual, na qual os principais fatores envolvidos estão relacionados com o desequilíbrio do balanço energético entre o que é consumido e o que é gasto.2 Porém, o problema da obesidade como uma epidemia deve ser visto como uma consequência dos múltiplos fatores citados acima. A compreensão dessa etiologia multifatorial é fundamental para a determinação do tratamento e acompanhamento nutricional no usuário com excesso de peso, que deve objetivar a integralidade do ser humano, proporcionando práticas que correlacionem questões sociais, psicológicas, genéticas, clínicas e alimentares no sobrepeso/obesidade. Assim sendo, os fatores determinantes e também os relacionados a prevenção e tratamento da obesidade, além de sofrerem influência de variáveis biológicas, como o consumo de alimentos e o nível de atividade física, também sofrem influência de toda constelação de significados ligados ao comer, ao corpo e ao viver, aspectos estes que permeiam outras instâncias (social, psicológica) na vida desses indivíduos.1, 3 Referências 1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de atenção Básica: obesidade. Brasília, 2006. 2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Obesidade: prevenindo e controlando a epidemia global. São Paulo: Roca, 2004. 3. Stenzel LM. Obesidade: o peso da exclusão. 2ª ed. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003. 62 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Texto para as questões 31 e 32 Um jovem de 17 anos de idade foi encaminhado para internação no serviço de emergência de um hospital, com diagnóstico de crise aguda de doença inflamatória intestinal (DII). O paciente tem história recente de distensão e dores abdominais, fezes líquidas e receio de alimentar-se, em função do quadro álgico. O jovem encontra-se visivelmente emagrecido. O nutricionista responsável prescreveu dieta por via oral, com característica constipante. ENADE Comentado 2007: Nutrição 63 QUESTÃO 31 A tabela ao lado apresenta resultados exames referentes bioquímicos paciente cujo a do quadro clínico está descrito no texto. Com relação proteína total albumina leucócitos contagem total de linfócitos proteína C reativa (PCR) 6,2 g/dL (normalidade: 6,4 g/dL a 8,3 g/dL) 3,0 g/dL (normalidade: 3,5 g/dL a 5,5 g/dL) 13.000/:L (normalidade: 4.500/:L a 11.000/:L) 2.000/:L (depleção leve: 1.200/:L a 3.600/:L) 1,00 mg/L (normalidade: < 0,16 mg/L) às informações apresentadas, assinale a opção correta. (A) A proteína total é um indicador bioquímico sensível do estado nutricional, estando o seu nível sanguíneo comprometido no paciente, provavelmente devido a baixa ingestão alimentar e má absorção de nutrientes. (B) A albumina sérica, apesar de ser indicador muito utilizado na prática clínica, se altera na DII devido a menor síntese realizada pelos enterócitos, sendo, portanto, pouco útil como parâmetro nutricional do referido paciente. (C) O valor de leucócitos observado deve-se, provavelmente, ao processo inflamatório ativo, característico da fase aguda da doença, e configura-se como parâmetro que indica desnutrição aguda do tipo evolutiva. (D) A contagem linfocitária total nesse paciente é indicador impreciso do seu estado nutricional, pois a mesma deve estar mascarada pelos valores de leucócitos aumentados. (E) O resultado da PCR é compatível com o estado de DII agudizada, sendo que a melhora desse parâmetro é sugestivo de remissão da fase aguda e de anabolismo do paciente. Gabarito: E Autoras: Raquel Dias e Sônia Alscher Comentário: A. As proteínas totais no sangue podem ser utilizadas como teste para uma série de condições clínicas, como rastreamento ou diagnóstico de reações de fase aguda, inflamação crônica, hepatite autoimune, cirrose e outras, além da desnutrição.1 As modificações plasmáticas das proteínas não devem ser interpretadas pelo seu valor absoluto, pois existem duas classes de proteínas: as relacionadas diretamente com o estado nutricional e com relação inversa ao estresse e à inflamação, e as proteínas relacionadas diretamente com a inflamação, 64 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) denominadas de proteínas de fase aguda, como, por exemplo, fibronectina, somatomedina C e proteína C reativa.2 B. A albumina é uma proteína sintetizada pelos hepatócitos e não pelos enterócitos. É responsável pela pressão oncótica do plasma e pelo transporte de uma variedade de moléculas no sangue, como fármacos, nutrientes e hormônios. Embora a hipoalbuminemia esteja presente na desnutrição, não é um marcador sensível, pois é uma proteína de meia vida longa (18 a 20 dias), podendo estar alterada em situações não necessariamente de desnutrição. Em situações de enfermidades graves durante sua fase aguda, ocorre um desvio na síntese de albumina em função do aumento na produção hepática de proteínas de fase aguda, como, por exemplo, a proteína C reativa. Entretanto, pelo seu baixo custo e pela validade como indicador de prognóstico nutricional e risco para complicações durante a internação, é amplamente utilizado na prática clínica.3 C. A leucocitose, isto é, o aumento do número de leucócitos, é uma das manifestações clínicas que aparecem no paciente portador de doença inflamatória intestinal4,5; está aumentada em virtude do processo inflamatório em si, não tendo relação direta com a desnutrição.1 D. A contagem total de linfócitos mede as reservas imunológicas momentâneas5 e não é um indicador absoluto do estado nutricional4, podendo ser influenciada por infecções, estresse agudo1, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos2. Portanto, essa afirmativa está incorreta. E. Correto. A PCR (Proteína C Reativa) é uma das principais proteínas de fase aguda de processos inflamatórios1, aumentando rapidamente nos estágios iniciais do estresse agudo. Em contrapartida, as proteínas plasmáticas (indicadores de balanço proteico visceral) diminuem, em virtude da reorientação da síntese hepática mediada por citocinas pró inflamatórias características dessa fase (interleucinas- 1 e 6 e fator de necrose tumoral). Quando o paciente entra no período anabólico da resposta inflamatória, a síntese hepática de albumina e das demais proteínas plasmáticas novamente retorna ao normal, e a síntese de PCR diminui, devido ao decréscimo do estímulo mediado pelas citocinas.7 Referências 1. Xavier RM, Albuquerque GC, Barros E. Laboratório na Prática Clínica: Consulta Rápida. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 567-693. ENADE Comentado 2007: Nutrição 65 2. Lameu E. Parâmetros Laboratoriais. In: Lameu E. Clínica Nutricional. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. p. 231-246. 3. Sampaio ARD, Mannarino IC. Medidas Bioquímicas de Avaliação do Estado Nutricional. In: Duarte, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. p 69-76. 4. Silvia MLT. Doença de Crohn. In: Lameu E. Clínica Nutricional. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. p. 725-744. 5. Duarte ACG, Duarte AM. Semiologia Nutricional Inflamatória. In: Duarte AC G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. p. 77-99. 6. Kamimura MA, et al. Avaliação Nutricional. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 2ª.ed. Barueri: Manole, 2005. p. 87-90. 7. Carlson TH. Dados Laboratoriais na Avaliação Nutricional. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 11ª. ed. São Paulo: Roca, 2005. p.419-436. 66 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 32 Com relação às características que a dieta mencionada no texto deve apresentar para se adequar ao estado do referido paciente, julgue os itens que se seguem. I Na ocorrência de esteatorréia, a dieta deverá conter alimentos-fonte de ácidos graxos de cadeia média, que têm absorção facilitada, mesmo na deficiência de lípase pancreática. II A dieta deve ser isenta de lactose, para prevenir quadro de diarréia osmótica propiciado pela situação de má absorção e pelo achatamento das vilosidades. III A dieta de consistência líquida é inadequada, devido ao seu baixo teor de fibras solúveis e densidade energética insuficiente para satisfazer as necessidades do paciente. IV A suplementação de glutamina é indicada para esse paciente, por ser fonte energética preferencial dos enterócitos e imunomodulador, o que auxilia na recuperação da mucosa intestinal. Estão certos apenas os itens (A) I e II. (B) II e III. (C) III e IV. (D) I, II e IV. (E) I, III e IV. Gabarito: D Autoras: Raquel Dias e Sônia Alscher Comentário: I – Esta afirmação foi considerada correta, embora o termo “conter alimentos-fonte de ácidos graxos de cadeia média” não seja adequado. Esses lipídeos são dificilmente encontrados nos alimentos, sendo utilizados em nutrição clínica como módulo industrializado em terapia nutricional (TCM). Nos casos de provável má absorção de gordura, a suplementação de alimentos preparados com a adição de TCM pode ser valiosa para adição de calorias e servir como veículo para nutrientes lipossolúveis.1 ENADE Comentado 2007: Nutrição 67 II – Uma dieta de resíduo mínimo, que limite açúcares (lactose e sacarose), cafeína e fibra em excesso pouco absorvidos ou hiperosmolares poderia ser usada, inicialmente para reduzir a diarreia, podendo ser utilizadas em pacientes com DII.1 III – Esta afirmação está incorreta. A dieta líquida completa, se apropriadamente planejada, pode ser adequada para as necessidades de manutenção, exceto pelas fibras. Está apropriada para o caso; se for adaptada em nível calórico e sem lactose, pode ser útil por ser constipante.2 IV – Embora Beyer1 cite a glutamina, juntamente com os ácidos graxos ômega-3, os pró e pré-bióticos como estratégias de suplementação para esses pacientes, outros autores relatam que, em relação à glutamina, os estudos são inconclusivos. O respondente que utilizasse outras fontes bibliográficas poderia requerer revisão da questão com tal argumento. Segundo Flora e Dichi3, há relatos de piora da atividade da doença e de aumento da permeabilidade intestinal em pacientes com doença de Crohn em uso de glutamina, não sendo indicada nessa patologia. Lochs4 também refere que “nenhum benefício foi observado com a adição de glutamina” na Doença de Crohn. Portanto, a suplementação com glutamina é uma questão controversa e em pleno estudo, que não deveria constar de maneira indicativa como nesta afirmativa. Referências 1. Beyer P. Terapia Nutricional para Distúrbios do Trato Intestinal Inferior. 693 In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: Roca; 2005. p. 672-703. 2. Brylynsky CM. Processo do Cuidado Nutricional. In: Mahan LK, EscottSTUMPtump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 11ª. ed. São Paulo: Roca; 2005. p.475-496. 3. Flora APL, Dichi, I. Aspectos atuais na terapia nutricional da doença inflamatória intestinal. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):131-137. 4. Lochs H. Terapia Nutricional em Doença Inflamatória Intestinal. In: Sobotka L. Bases da Nutrição Clínica. 3ª. ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2008. p.285-290. 68 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 33 Em uma unidade básica de saúde (UBS), foi realizado um levantamento com o objetivo de fornecer informações para a elaboração de um projeto de educação alimentar e nutricional para meninas adolescentes. O diagnóstico com as adolescentes mostrou a seguinte situação: 80% relatam já ter feito pelo menos em uma ocasião dieta para redução de peso; 50% delas não ingerem leite ou derivados, apesar de o considerarem um alimento bastante nutritivo; quanto ao desjejum, 40% delas não tomavam café da manhã. Considerando o resultado desse diagnóstico, é correto afirmar que (A) as adolescentes têm boa percepção quanto ao seu peso corporal, refletindo em sucessivas experiências de dieta. (B) a condição socioeconômica da clientela avaliada sugere a adoção da teoria tecnicista de educação nutricional, como modelo de projeto a ser adotado na referida UBS. (C) o comportamento alimentar identificado é característico de adolescentes, os quais são resistentes a mudanças, o que sugere o emprego de estratégia de negociação nas ações educativas. (D) o projeto a ser elaborado na referida UBS é uma iniciativa experimental na área de educação e foge do modelo de assistência previsto no Sistema Único de Saúde. (E) o diagnóstico identifica que as adolescentes se encontram no estágio de ação, segundo o modelo transteórico de mudança de comportamento. Gabarito: C Autora: Vanuska Lima da Silva Comentário: A. O corpo perfeito vem sendo preconizado pela nossa sociedade e veiculado pela mídia, fato que leva as mulheres, sobretudo, adolescentes, a uma insatisfação constante, fazendo com que sejam adotadas dietas restritivas.1 B. A teoria tecnicista está baseada na organização racional dos meios, inspirada no aprender a fazer. Para ela a essência das coisas é alcançada pela razão técnico-científica. Assim, o que vale é a decisão técnica dos que detêm o conhecimento. ENADE Comentado 2007: Nutrição 69 C. O consumo alimentar adotado por adolescentes é influenciado pelo estilo de vida, bem como pelo convívio familiar, amigos, mídia e pressão social, e este frequentemente não proporciona meios para o suprimento adequado das necessidades nutricionais. Uma das maiores barreiras para a prática de mudanças na dieta do adolescente é a crença de que não há necessidade de alteração dos hábitos alimentares, decorrente, na maioria das vezes, de uma interpretação errada do próprio consumo ou até mesmo da falta de programas de educação nutricional direcionados à população adolescente.2 D. O modelo assistencial do SUS na atenção básica, entre outras coisas, combina o uso de técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas.3 Nesse contexto, propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, promovendo uma relação dos profissionais mais próximos do seu objeto de trabalho, ou seja, mais próximos das pessoas, famílias e comunidades, assumindo compromisso de prestar assistência integral e resolutiva a toda população, a qual tem seu acesso garantido através de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que presta assistência de acordo com as reais necessidades dessa população, identificando os fatores de risco aos quais ela está exposta e neles intervindo de forma apropriada, visando a qualidade de vida da comunidade.4 E. O modelo transteórico, também conhecido como modelo de estágios de mudança de comportamento, descreve o processo no qual os indivíduos avançam, através de uma série de fases discretas ou estágios de mudança. As alterações no comportamento relacionado à saúde ocorrem por meio de cinco estágios distintos: pré–contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção. Cada estágio representa a dimensão temporal da mudança do comportamento.2,5,6 Referências 1. Andrade A, Bosi MLM. Mídia e subjetividade: impacto no comportamento alimentar feminino. Rev. Nutr. 2003; 16(1): 117-125. 2. Toral N, Slater B, Cintra IP, Fisberg M. Comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas e verduras. Rev. Nutr. 2006; 19(3): 331-340. 3. Paim JS. Vigilância a Saúde: dos modelos assistenciais para a promoção da saúde. In: Czeresnia D, Freitas CM, (orgs). Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p.161-171. 70 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) 4. Rosa W, Labate R. Programa de Saúde da Família. Rev Latino-americana de Enfermagem 2005; 13(6): 1.027-1.034. 5. Assis MAA, Nahas MV. Aspectos motivacionais em programas de mudança de comportamento alimentar. Rev. Nutr. 1999 Apr; 12(1): 33-41. 6. Toral N, Slater B. Abordagem do modelo transteórico no comportamento alimentar. Ciênc. saúde coletiva. 2007 Dec; 12(6): 1.641-1.650. ENADE Comentado 2007: Nutrição 71 QUESTÃO 34 1.º depoimento: “Quanto mais falam pra eu emagrecer, daí eu como mais. Meu pai falava tem que emagrecer. Aquilo dava um desespero, eu comia mais.” 2.º depoimento: “Às vezes uma conversa é melhor que algo escrito no papel. Se a gente tá pensando no assunto, pode mudar.” 3.º depoimento: “Dizem pra eu não ficar nervoso por ser gordo, que Deus me fez assim.” Érika M. Rodrigues e Maria Cristina F. Boog. In: Cad. Saúde Pública, maio/2006, p. 923-31 (com adaptações). As falas apresentadas acima foram obtidas em um estudo de educação nutricional realizado com adolescentes obesos e em que foi adotado o método da problematização. Nessa pesquisa, a fala dos adolescentes emergiu trazendo temáticas que nem sempre estão contempladas em intervenções educativas nutricionais. Nesse contexto, assinale a opção que apresenta associação correta entre depoimento e temática. (A) 1.º – estigma social; 2.º – religiosidade; 3.º – práticas alimentares (B) 1.º – contexto familiar; 2.º – práticas alimentares; 3.º – religiosidade (C) 1.º – práticas alimentares; 2.º – profissionais de saúde; 3.º – contexto familiar (D) 1.º – contexto familiar; 2.º – profissionais de saúde; 3.º – religiosidade (E) 1.º – religiosidade; 2.º – contexto familiar; 3.º – estigma social Gabarito: D Autora: Vanuska Lima da Silva 72 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Comentário: A sociedade limita e delimita a capacidade de ação de um sujeito estigmatizado. O estigma social anula a individualidade e determina o modelo que interessa para manter o padrão de poder, anulando todos os que rompem ou tentam romper com esse modelo.1 A religiosidade é definida como adesão a crenças e a práticas relativas a uma igreja ou instituição religiosa organizada. É vista como parte de um processo de solução de problemas.2 A educação nutricional pode promover o desenvolvimento da capacidade de compreender práticas e comportamentos, e os conhecimentos ou as aptidões resultantes desse processo contribuem para a integração do adolescente com o meio social, proporcionando ao indivíduo condições para que possa tomar decisões para resolução de problemas mediante fatos percebidos.3 A dinâmica familiar assume papel considerável na mudança de práticas alimentares para controle ou tratamento da obesidade, porém, muitas vezes, a família atribui todo o dever de mudança de hábito alimentar aos filhos, negando assim sua parcela de responsabilidade.3 O mundo das famílias é bastante complexo, e seu processo de viver é único, singular, contudo, também partilhado com outras famílias e grupos. A família volta-se, no seu interior, a atender às necessidades particulares de cada um de seus membros e para solidificar-se como um conjunto. A família, enquanto sujeito de atenção em saúde, possui certas características que se constituem em um desafio, pois se apresenta como uma rede de poder e de decisão sobre seus atos.4 A saúde se faz com pessoas e entre pessoas, com a mediação das tecnologias geradas pela ciência e pelo conhecimento popular. Trata-se, antes de tudo, de uma relação humana, entre sujeitos, com suas potencialidades, limites e saberes. As partes envolvidas, profissionais e usuários, têm poderes e saberes próprios e devem utilizar diferentes recursos, sendo necessária uma boa comunicação, diálogo, respeito pelo outro, aceitação das diferenças, de modo a ir conformando uma relação de confiança mútua.5 Referências 1. Melo ZM. Os estigmas: a deterioração da identidade social. Disponível em: http://www.sociedadeinclusiva.pucminas.br/anaispdf/estigmas.pdf. Acesso em: 21/9/2009. ENADE Comentado 2007: Nutrição 73 2. Faria JB, Seidl EMF. Religiosidade e enfrentamento em contextos de saúde e doença: revisão da literatura. Psicol. Reflex. Crit. 2005; 18(3): 381-389. 3. Rodrigues EM, Boog MCF. Problematização como estratégia de educação nutricional com adolescentes obesos. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(5): 923-931. 4. Cecagno S, Souza MD, Jardim VMR. Compreendendo o contexto familiar no processo saúde-doença. Acta Scientiarum. Health Sciences. 2004; 26(1): 107112. 5. Inojosa R. Acolhimento: a qualificação do encontro entre profissionais de saúde e usuários. X Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública; 2005, 18 - 21 out., Santiago, Chile: 2005. 74 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 35 A figura abaixo indica a evolução do perfil antropométrico-nutricional da população adulta brasileira, comparando-se estimativas da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003 com a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989 e o Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) de 1974-1975. Com relação aos dados apresentados na figura e às possíveis inferências a partir deles, assinale a opção correta. (A) Observa-se que, nos anos avaliados na pesquisa, tanto para homens quanto para mulheres, houve aumento no excesso de peso, como conseqüência, provavelmente, da implantação de programas sociais de transferência de renda. (B) De acordo com as pesquisas, entre os anos avaliados, houve declínio dos déficits ponderais, tanto para homens quanto para mulheres. (C) Independentemente de os homens apresentarem mais fatores obesogênicos, no período avaliado, as mulheres apresentaram maior crescimento relativo, tanto do excesso de peso quanto da obesidade. (D) O aumento do excesso de peso e da obesidade observado entre as mulheres é distinto nos dois períodos demarcados pelas três pesquisas, sendo maior entre as décadas de 70 e 80 em virtude das maiores reduções de deficit de peso nesse mesmo período. (E) A comparação entre os dados obtidos nos três estudos fica comprometida pelo fato de apenas o ENDEF e a PNSN serem estudos de representatividade nacional. ENADE Comentado 2007: Nutrição 75 Gabarito: B Autora: Denise Zaffari Comentário: Os dados do gráfico apresentam o resultado de estudos brasileiros de base populacional, com enfoque nos problemas nutricionais. Esses estudos foram muito importantes uma vez que, além de possibilitarem avaliar a magnitude dos agravos nutricionais mais relevantes e alguns de seus determinantes, permitiram estudar a tendência dos problemas nutricionais. O Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) realizou-se ao longo de 12 meses entre os anos de 1974-1975 e compreendeu 55 mil domicílios. Nesse inquérito, além da avaliação do estado nutricional foi também priorizada a caracterização do consumo alimentar e da despesa familiar. A Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) realizada em 1989 caracterizou-se como um estudo do tipo transversal, de base domiciliar, com uma amostra do tipo estratificada e probabilística de aproximadamente 63 milhões de brasileiros, abrangendo 14.445 domicílios. O estudo teve como objetivo central a avaliação do estado nutricional da população e, ainda, consolidou informações sobre condições de saúde, domicílio, renda, ocupação e participação nos programas governamentais de alimentação e nutrição. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), 2002-2003, teve por objetivo fornecer informações sobre a composição dos orçamentos domésticos, a partir da investigação dos hábitos de consumo, da alocação de gastos e da distribuição dos rendimentos, segundo as características dos domicílios e das pessoas. A POF investigou também a autopercepção das condições de vida da população brasileira.1,2,3 Importante salientar que, esses estudos, quando bem analisados, se constituem na base de grande parte da discussão sobre transição nutricional feita no Brasil até os dias de hoje. Entende-se por transição nutricional, o fenômeno no qual ocorre uma inversão nos padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no tempo, ou seja, uma mudança na magnitude e no risco atribuível de agravos associados ao padrão de determinação de doenças atribuídas ao atraso e à modernidade, sendo em geral, uma passagem da desnutrição para a obesidade.4 76 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) A ocorrência da obesidade e do sobrepeso vem aumentando no mundo inteiro e também no Brasil. A análise comparativa entre esses três estudos populacionais apresentados evidenciam a tendência de elevação do sobrepeso e da obesidade na população e o declínio do déficit ponderal na população adulta brasileira. Referências 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Rio de Janeiro. Pesquisa de Orçamentos Familiares. Brasil. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2003medidas/ pof2003medidas.pdf. Acesso em 1º/9/2009. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Rio de Janeiro. Estudo Nacional de Despesa Familiar. Brasil. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/EstudoNacionalDespesaFamiliar. pdf. Acesso em 1º/9/2009. 3. Filho MB, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saúde Pública 2003;19 (Suppl 1):S181-S191. 4. Gustavo GK, Meléndez V. A transição nutricional e a epidemiologia da obesidade na América Latina. Cad. Saúde Pública 2003;19 (Suppl 1):S4-S5. ENADE Comentado 2007: Nutrição 77 QUESTÃO 36 Avalie as asserções a seguir. A análise microbiológica de alimentos realizada em UANs tem, isoladamente, eficácia limitada para a garantia da qualidade do alimento porque a segurança dos alimentos é garantida principalmente pelo controle de sua origem e de seu processo e pela aplicação de boas práticas de higiene durante a produção, o processamento, a manipulação, a distribuição, o armazenamento, a comercialização, a preparação e o uso, em combinação com a aplicação do sistema de análise de perigos e pontos críticos de controle (APPCC). A respeito dessas assertivas, assinale a opção correta. (A) As duas asserções são proposições verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. (B) As duas asserções são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira. (C) Tanto a primeira quanto a segunda asserções são proposições falsas. (D) A primeira asserção é uma proposição verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. (E) A primeira asserção é uma proposição falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. Gabarito: A Autora: Luísa Castro Comentário: A opção correta é a letra “A”, pois a análise microbiológica tem realmente eficácia limitada, já que depende de todas as ações descritas na segunda asserção. É necessário saber e controlar a origem desse alimento, quem é o fornecedor e como ele garante a segurança microbiológica do produto, desde sua aquisição até a entrega às Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN). A partir daí, precisa-se 78 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) controlar todo o processo de produção dessas refeições, obedecendo e aplicando as Boas Práticas de Fabricação (BPF), conforme são descritas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da Saúde.1 Ao mesmo tempo, é possível utilizar outros sistemas de qualidade, a fim de garantir toda a eficácia do processo. Através da elaboração de fluxogramas, que descrevem passo a passo as etapas de uma rotina, pode-se implantar o APPCC (Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle). Essa análise consiste em minimizar ou reduzir os erros durante cada fase do procedimento, através da identificação dos pontos críticos e aplicação de ações corretivas.2 A letra “B” não está correta, já que a segunda asserção é uma justificativa correta da primeira. A letra “C” não está correta, pois as asserções são verdadeiras. A letra “D” não está correta, pois a segunda asserção está correta. A letra “E” não está correta, já que a primeira asserção está correta. Referências 1. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de 2004. Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação. 2. Silva Junior EA. Manual de controle higiênico-sanitário em alimentos. 5ª ed. São Paulo: Varela, 2002. ENADE Comentado 2007: Nutrição 79 QUESTÃO 37 – DISCURSIVA Refletir sobre o idoso é pensar acerca do preconceito em relação às pessoas da terceira idade. Temos de analisar o sentimento que alimentamos pelos mais velhos, de forma determinada e corajosa, sem tapar o Sol com a peneira. Trata-se de tarefa importante. Existe um adesivo de carro que quem ainda não viu deveria ter visto. Ele tem uma frase forte, irônica e de uma inteligência a toda prova. Diz o seguinte: “Velho é o seu preconceito”. E não é verdade? Existe coisa mais fora de propósito, mais cheirando a mofo do que isso? Internet: <www.ibge.gov.br/ibgeteen> (com adaptações). O envelhecimento da população brasileira é fenômeno observado há algumas décadas. Esse cenário traz novas e desafiadoras demandas, entre elas as relacionadas à alimentação e à nutrição. Acerca do tema abordado no texto acima, responda as seguintes perguntas. a) Considerando-se a composição corporal do idoso, por que o nutricionista deve sugerir ao idoso ingestão adequada de água? Justifique sua resposta. (valor = 6,0 pontos) b) Que medidas dietéticas você, na condição de nutricionista, sugeriria para elevar o consumo de água de um idoso? (valor = 4,0 pontos) Padrão de resposta: Item a) Espera-se que o estudante mencione que, com o envelhecimento, há uma mudança na composição corporal, com diminuição da massa magra. São possibilidades válidas de resposta: • a reposição da água (ou o estado de hidratação regular) manterá a homeostase do organismo do idoso, mais vulnerável à desidratação; • há diminuição da proporção de água corporal; • há diminuição do conteúdo de água corporal; • há desidratação; 80 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) • o consumo de água adequado não interfere na composição corporal do idoso. Critérios de pontuação considerados: 0 = Resposta errada / sem resposta 1 = Se o estudante escreve um texto correto no que se refere ao atendimento ao idoso, mas não aborda os pontos-chaves esperados na resposta à questão (desidratação e modificação da composição corporal). 2 = Se o estudante cita um ponto-chave: desidratação (ou desequilíbrio hídrico, maior necessidade de água devida à perda, necessidade de hidratação adequada) ou modificação da composição corporal (considerar também redução na proporção de água corporal); 3 = Se o estudante cita os pontos-chaves esperados, conforme explicitado na resposta padrão. Item b) Espera-se que o estudante mencione alimentos/preparações que possuam alto teor de água, além do consumo diário de água, e que identifique, pelo menos, dois alimentos/preparações, como leite, refrescos, sucos, chá, sopas, frutas. Critérios de pontuação considerados: 0 = Resposta errada /sem resposta 1 = Se o estudante apresenta noções corretas, porém sem especificação de medidas dietéticas. 2 = Se o estudante apresenta noções corretas, porém cita apenas uma medida dietética. 3 = Se o estudante apresenta resposta adequada, conforme padrão. Autora: Raquel Milani El Kik Comentário item a: O envelhecimento cursa com redução da massa magra corporal, que decresce 1-2% anualmente, a partir dos 30 anos, pela diminuição do volume muscular esquelético. Ao contrário, o tecido adiposo aumenta de 0,5-1,5%, anualmente, a partir deste período.1 ENADE Comentado 2007: Nutrição 81 A água representa aproximadamente 60% do peso corporal dos adultos jovens e varia de acordo com a quantidade de gordura corporal. Conforme o percentual de gordura aumenta, a quantidade de água corporal diminui.2 No idoso, a água é responsável por aproximadamente 50% do peso corporal. A redução está relacionada à alteração na composição corporal que cursa com o consequente decréscimo na massa corporal magra.3 Em idosos a regulação hídrica torna-se menos eficiente e ocorre uma diminuição da resposta à sede o que ocasiona risco aumentado de desidratação.2,3 Comentário item b: Os idosos devem ser estimulados quanto à ingestão de líquidos, mesmo sem sentir sede, para evitar a hipertermia e a desidratação.1 O nutricionista deve desenvolver estratégias individualizadas junto ao idoso, que permitam lembrá-lo de ingerir água periodicamente ao longo do dia. Por exemplo, pode-se sugerir que seja ingerido um copo de água sempre pela manhã ao levantar-se. Também, quando for ingerir algum medicamento, que aproveite para tomar um copo inteiro de água. Outra alternativa inclui ter sempre por perto uma garrafa de água de 500ml estabelecendo a meta de consumi-la até o final de cada turno, totalizando 1.500ml de água por dia. É importante cuidar para não ingerir muito líquido antes de deitar-se à noite para não prejudicar o sono. Além da água, outros fluidos podem ser ingeridos para auxiliar na hidratação como sucos naturais, chás e chimarrão, porém a orientação deve ser individualizada, pois contêm nutrientes e substâncias que podem ser restritas em algumas situações. Referências 1. Pereira CA. Avaliação Nutricional na Terceira Idade In: Magnoni D, Cukier C, Oliveira PA. Nutrição na Terceira Idade. 1ª ed. São Paulo: Sarvier, 2005. p. 20-36. 2. Thomas DR, Morley JE. Water Metabolism. In: Thomas DR, Morley JE. Geriatric Nutrition. 1ª ed. New York: CRC Press, 2007. p. 131-136. 3. Harris NG. Nutrição no Envelhecimento. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: ROCA, 2005. p. 304-323. 82 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 38 – DISCURSIVA Uma fábrica de peças eletrônicas possui uma UAN que serve diariamente almoço com cardápio de padrão médio para os seus 100 empregados. O serviço de alimentação é de gestão própria, cujo responsável é também o chefe de cozinha, com larga experiência em restaurante comercial. Entretanto, em recente auditoria, verificou-se que a UAN apresentava custo elevado. Para sanar essa situação, contratou-se nutricionista para, entre outras tarefas, elaborar a lista de compras de gêneros alimentícios necessários ao funcionamento dessa UAN. Na elaboração dessa lista, vários fatores devem ser considerados, tais como o consumo per capita de cada alimento pronto (PC), o peso líquido (PL) e o peso bruto (PB) dos alimentos, o fator de correção (FC) e o fator de conversão ou índice de cocção (IC), para o cálculo da quantidade de cada gênero alimentício a ser adquirido, visando a uma melhor relação entre custo e benefício. A partir dessas informações e na condição de nutricionista contratado para trabalhar na referida UAN, faça o que se pede a seguir. a) A partir de PC, PL e PB, defina FC e IC e explique a importância e a utilidade desses fatores no planejamento do cardápio de uma UAN. (valor = 6,0 pontos) b) Considere que a referida UAN, da qual você é nutricionista, sirva, uma vez por semana, a preparação de bife de alcatra na chapa, com FC = 1,1, IC = 0,7 e PC = 100 g. Nesse caso, determine, em quilogramas, a quantidade de alcatra a ser adquirida para quatro semanas de funcionamento da UAN. Apresente, necessariamente, o passo a passo para a determinação da quantidade solicitada e apresente o seu resultado na forma de inteiro, arredondando para cima o valor encontrado. (valor = 4,0 pontos) ENADE Comentado 2007: Nutrição 83 Padrão de resposta: Item a) Espera-se que o estudante conceitue ou apresente as fórmulas que definem FC (PB/PL) e IC (PC/PL). Quanto à importância e utilidade de FC e IC, espera-se que o estudante mencione que FC evita desperdício ou compra insuficiente, principalmente de produtos que possuem aparas, além dos que possuem diferença de peso líquido e peso preparado, o que influencia no rendimento das preparações (IC). São possibilidades válidas de respostas: • FC = corrige a variação de peso no alimento que ocorre na fase de prépreparo; • IC = corrige a variação de peso que ocorre na fase de preparo; • opção de fórmula IC = PL/PC. Item b) Espera-se que o aluno seja capaz de aplicar a fórmula apresentada no item anterior, mostrando os passos do cálculo que levará a um resultado de 63 kg. Cálculo referente à quantidade de alcatra a ser adquirida PL = 100g/IC, assim PL = 100/0,7, portanto PL = 142g PB = PL × FC, assim PB = 142 × 1,1, portanto PB = 157g Quantidade de alcatra a ser adquirida por mês = 157g × 4 vezes(semana) × 100 comensais = 62,8 kg ≅ 63kg Será considerado correto o cálculo que utilize a fórmula IC = PL/PC, desde que o raciocínio esteja correto; Será considerado correto o cálculo que estime acréscimo de 10% (63 kg = 6,3 kg = 69,3 kg). Critérios de pontuação considerados: Item a: subitens 1 e 2 0 = Resposta errada / sem resposta 1 = Se o estudante descreve parcialmente a definição de FC ou de IC. 2 = Se o estudante utiliza os termos-chave (PB, PL, PC) para descrever FC e IC, porém a conceituação é incompleta ou a fórmula apresentada está errada. 84 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) 3 = Se o estudante conceitua corretamente FC ou IC ou apresenta a fórmula correta. Item a: subitem 3 0 = Resposta errada/ sem resposta 1 = Se o estudante explica genericamente a importância dos fatores (FC e IC) para o planejamento da UAN. 2 = Se o estudante menciona um dos termos-chave (“evitar a falta ou o excesso”, "desperdício"). 3 = Se o estudante menciona os termos-chave (“evitar a falta e o excesso”, "desperdício"). Item b: 0 = Resposta errada /sem resposta 1 = Se o estudante aplica parte da fórmula, seguindo um raciocínio correto. 2 = Se o estudante aplica corretamente a fórmula, mas comete erro no cálculo matemático. 3 = Se o estudante apresenta resposta adequada, conforme padrão. Autora: Luísa Castro Comentário item a: Fator de correção (FC) é um dos índices para acompanhamento do desperdício de alimentos, também conhecido como indicador de parte comestível ou fator de perda. Para calcular esse índice, deve-se saber o Peso Bruto (PB) e o Peso Líquido (PL) do alimento. O PB do alimento é o peso total (integral) desse, conforme é adquirido: com cascas, ossos, aparas, talos, etc. Já o PL, é a quantidade desse alimento depois de limpo. Sendo assim, para descobrir o FC divide-se o peso bruto pelo peso líquido (PB/PL). Índice de Cocção (IC) ou indicador de conversão é definido como a relação entre a quantidade de alimento cozido (pronto) e a quantidade de alimento cru, já higienizado (PL total), usado na preparação. Esse índice define o rendimento do alimento, podendo ser chamado de fator de rendimento.1 É muito importante utilizar esses valores no planejamento, pois auxiliarão na elaboração das quantidades a serem adquiridas, junto ao fornecedor. Por exemplo, ENADE Comentado 2007: Nutrição 85 para servir 100g per capita (PC) de carne limpa, é necessário saber o quanto pode ser retirado durante a limpeza dessa carne, na retirada das aparas. Assim como o fator de cocção, que indica o rendimento dessa preparação. No caso das carnes, esse índice demonstrará a perda através da retração das fibras e da perda de água. Em outros grupos de alimentos, como alguns tipos de vegetais e cereais, pode-se observar um rendimento positivo, ao ganharem volume e quantidade maior no peso final da preparação. Comentário item b: Para calcular a quantidade a ser adquirida (4 etapas): 1. Primeiramente, calcula-se o valor total a ser adquirido, para todos os comensais da unidade = total para 100 pessoas; 2. Em seguida, aplica-se o Índice de Cocção (IC) nesse valor total, para descobrir o peso líquido necessário a ser servido. O IC ou fator de cocção é definido como a relação entre a quantidade de alimento cozido e a quantidade de alimento cru higienizado, usado na preparação; define também o rendimento das preparações1; 3. Após o cálculo do IC, aplica-se também o Fator de Correção (FC), a fim de identificar o valor bruto do alimento a ser adquirido, junto ao fornecedor. O FC é fator de perda, um índice para acompanhamento de desperdício de alimentos. É uma margem de segurança; serve para identificar a quantidade eliminada do alimento no momento de retirada de cascas, ossos, aparas e talos.1,2 4. Ao final do cálculo, multiplica-se por 4, para determinar a quantidade que deverá ser utilizada nas semanas exigidas no problema. Como essa quantidade final não é um número inteiro, arredonda-se para cima esse valor. Descrição do cálculo: 1) 100g (PC) x 100 pessoas = 10 kg 2) 10 kg/0,7 (IC) = 14,28 kg 3) 14,28 kg x 1,1 (FC) = 15,71 kg 4) 15,71kg x 4 semanas = 62,83kg = 63kg A quantidade total solicitada será de 63kg, para as 4 semanas. 86 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) Referências 1. Montebello NP, Araújo WMC, Botelho RBA. Alquimia dos alimentos. Brasília (DF): SENAC/SP, 2008. 2. Ornellas LH. Técnica dietética: seleção e preparo de alimentos. 8ª ed. rev. ampl. São Paulo: Atheneu, 2007. ENADE Comentado 2007: Nutrição 87 QUESTÃO 39 – DISCURSIVA Um homem de 50 anos de idade e portador de megaesôfago chagásico encontra-se internado em um hospital público de sua cidade. Na admissão, referiu ao médico dificuldade para engolir alimentos sólidos, pastosos e líquidos, o que caracterizou um quadro de disfagia grave. De acordo com o risco avaliado, a equipe multiprofissional decidiu por cirurgia e pela terapia nutricional por sonda nasogástrica, durante o período que precedesse a cirurgia no esôfago do paciente. Com relação ao caso hipotético descrito acima, responda as perguntas apresentadas a seguir. a) Quais as vantagens da adoção da terapia nutricional enteral em relação à terapia nutricional parenteral no que se refere a segurança e custo? (valor = 4,0 pontos) b) Com relação à formulação da sonda nasogástrica, você optaria por uma formulação polimérica, oligomérica ou monomérica? Justifique sua resposta. (valor = 6,0 pontos) Padrão de resposta: Item a) A terapia nutricional enteral é eficaz para suprir as necessidades nutricionais do paciente: melhora o seu estado nutricional, com menor custo e menor probabilidade de complicações e/ou riscos, além de manter o funcionamento do trato gastrointestinal / gastrintestinal / digestório ou digestivo. Item b) Opção pela formulação polimérica, pois não foi mencionada nenhuma doença que comprometesse a capacidade digestiva ou absortiva do paciente. O problema é dificuldade de deglutição, ou disfagia. Critérios de pontuação considerados: Item a: 0 = Resposta errada / sem resposta 88 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) 1 = Se o estudante menciona que a nutrição enteral tem menor custo, mas não relaciona a vantagem em relação à segurança desse tipo de terapia; ou não menciona nada acerca do custo e trata da segurança da dieta enteral em relação à parenteral, mas com argumentação incompleta. 2 = Se o estudante não menciona o menor custo da dieta enteral em relação à parenteral, mas informa, com um texto elaborado, que esse tipo de terapia oferece maior segurança; ou menciona o custo menor da dieta enteral, mas, quando trata da segurança da dieta enteral, justifica-a de forma incompleta. 3 = Se o estudante apresenta uma resposta elaborada, incluindo os pontoschave esperados, conforme a resposta padrão. Item b: 0 = Resposta errada /sem resposta 1 = Se o estudante responde que a opção é pela dieta polimérica, mas não apresenta nenhuma justificativa ou apresenta uma justificativa incorreta. 2 = Se o estudante responde que a opção é pela dieta polimérica, mas apresenta justificativa parcialmente correta. 3 = Se o estudante apresenta resposta completa, conforme padrão. Autora: Raquel Milani El Kik Comentário item a: A oferta de nutrientes pela via gastrintestinal na terapia nutricional enteral é mais fisiológica, mantém a microflora intestinal normal e reforça a barreira mucosa intestinal, promovendo redução das complicações infecciosas, quando comparada à terapia nutricional parenteral. Também está associada a uma incidência significativamente menor de complicações infecciosas em pacientes cirúrgicos, sendo considerada mais segura. Os custos globais integrados são menores quando se compara a terapia nutricional enteral à parenteral.1 Comentário item b: As dietas enterais poliméricas são aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma intacta como polipeptídio. A via ENADE Comentado 2007: Nutrição 89 nasogástrica e a integridade do trato gastrintestinal do paciente permitem a absorção de nutrientes intactos e tem como indicação a utilização da formulação polimérica.2 Referências 1. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DP, Popler, RM. Indicações e Técnicas de Ministração em Nutrição Enteral In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 561-572. 2. Baxter YC, Waitzberg DL, Rodrigues JJG, Pinotti HW. Critérios de Decisão na Seleção de Dietas Enterais. In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 659-676. 90 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) QUESTÃO 40 – DISCURSIVA Estou escrevendo, pra vocês, de Brasília. Vim participar de um simpósio sobre a epidemia da obesidade, que ameaça nossa população. Assim, este texto deixa de ser uma crônica e passa para a categoria de reportagem (...) Mas voltando ao tema, vocês poderiam perguntar o que está fazendo um desenhista de histórias em quadrinhos num encontro de médicos e cientistas que estudam o aumento do peso, da gordura e das conseqüentes moléstias cardiovasculares ou diabetes? E eu explico, com satisfação, que podemos colaborar para a conscientização do problema. E, mesmo, sugerir alternativas para que se evitem as causas da obesidade. Como? Utilizando a força, o carisma, a simpatia dos nossos personagens em mensagens, dirigidas principalmente às crianças, para que dediquem mais do seu tempo ao exercício físico e para que se afastem de alimentos inadequados. Naturalmente, temos um personagem ótimo para esse tipo de mensagem: a comilona Magali, que, a partir da orientação de médicos e especialistas em alimentação, pode passar a buscar qualidade e não, quantidade, às muitas refeições que tem ao dia. Mas, se ela não resistir, que venha, também, a quantidade... com qualidade... Brasília, 11/10/2001. O texto acima apresenta uma resposta do desenhista Maurício de Souza à situação epidemiológica vivenciada pela população brasileira. A leitura desse texto e a sua transposição para a prática do nutricionista no ambiente escolar permitem que sejam elaboradas propostas de ações, em consonância com a Portaria Interministerial n.º 1.010/2006, que recomenda estratégias para a promoção da alimentação saudável nas escolas. Essas propostas devem ter como meta a mudança de atitudes para a prevenção do quadro apresentado. Nessa perspectiva, identifique duas ações primordiais para atuação do nutricionista no contexto da criança na escola e justifique a importância de cada uma dessas ações. ENADE Comentado 2007: Nutrição 91 Padrão de resposta: Espera-se que o estudante seja capaz de identificar duas ações e, ao mencioná-las, apresente possíveis impactos dessas ações na saúde do escolar. Na avaliação da questão, será considerada a importância da argumentação em relação à proposta. Ações definidas pela Portaria Interministerial n.° 1.010, de 2006: I. Definir estratégias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudáveis; II. Sensibilizar e capacitar os profissionais envolvidos com alimentação na escola para produzir e oferecer alimentos mais saudáveis; III. Desenvolver estratégias de informação às famílias, enfatizando sua coresponsabilidade e a importância de sua participação neste processo; IV. Conhecer, fomentar e criar condições para a adequação dos locais de produção e fornecimento de refeições às boas práticas para serviços de alimentação, considerando a importância do uso da água potável para consumo; V. Restringir a oferta e a venda de alimentos com alto teor de gordura, gordura saturada, gordura trans, açúcar livre e sal e desenvolver opções de alimentos e refeições saudáveis na escola; VI. Aumentar a oferta e promover o consumo de frutas, legumes e verduras; VII. Estimular e auxiliar os serviços de alimentação da escola na divulgação de opções saudáveis e no desenvolvimento de estratégias que possibilitem essas escolhas; VIII. Divulgar a experiência da alimentação saudável para outras escolas, trocando informações e vivências; IX. Desenvolver um programa contínuo de promoção de hábitos alimentares saudáveis, considerando o monitoramento do estado nutricional das crianças, com ênfase no desenvolvimento de ações de prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e educação nutricional; 92 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) X. Incorporar o tema alimentação saudável no projeto político pedagógico da escola, perpassando todas as áreas de estudo e propiciando experiências no cotidiano das atividades escolares; e Promover educação alimentar na escola, incluindo oficinas de culinária. Critérios de pontuação considerados: Referentes à ação: 0 = Resposta errada / sem resposta 1 = Se o estudante cita, de forma incompleta, apenas uma ação. 2 = Se o estudante cita uma ação de forma completa ou cita duas ações de forma incompleta. 3 = Se o estudante cita, de forma completa, duas ações. Referentes à importância de cada ação: 0 = Resposta errada /sem resposta 1 = Se o estudante cita, de forma incompleta, apenas uma importância. 2 = Se o estudante cita uma importância de forma completa ou cita duas importâncias de forma incompleta. 3 = Se o estudante cita, de forma completa, duas importâncias e a coerência destas ações. Autores: Luciana Oliveira e Luísa Castro Comentário: Conforme Portaria Interministerial nº 1.010 de 8 de maio de 2006, que institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional1: art. 5º: Para alcançar uma alimentação saudável no ambiente escolar, devemse implementar as seguintes ações: I - definir estratégias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudáveis. Estratégia: construção de uma horta escolar, em conjunto com a comunidade. Trabalhar diretamente com a educação nutricional na comunidade e dentro da ENADE Comentado 2007: Nutrição 93 escola, ressaltando a importância dos alimentos de origem vegetal e in natura, sem falar no aprimoramento do cardápio, com mais opções de vegetais frescos. Além disso, fatores como a redução do custo, eliminando o transporte desses alimentos, podem ser considerados também. IV - conhecer, fomentar e criar condições para a adequação dos locais de produção e fornecimento de refeições às boas práticas para serviços de alimentação, considerando a importância do uso da água potável para consumo. Estratégia: elaboração de projeto de treinamento com a equipe sobre higiene na produção de refeições, abordando a higiene dos alimentos, do manipulador, do ambiente e qualidade da água. Os encontros do treinamento podem ser semanais, com a supervisão e orientação do profissional nutricionista. Através das Boas Práticas de Fabricação (BPF)2 pode-se planejar e acompanhar as atividades relacionadas à produção das refeições, tanto em escolas como em outros estabelecimentos que comercializam alimentos, para que se possa oferecer segurança higiênico-sanitária para o usuário. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde e Ministério da Educação. Portaria Interministerial Nº 1.010 8 de maio de 2006. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-1010.htm. Acesso em 30/9/2009. 2. Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de 2004. Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação. 94 Ana Maria Pandolfo Feoli et al. (Orgs.) LISTA DE CONTRIBUINTES Alessandra Campani Pizzato Ana Maria Pandolfo Feoli Denise Zaffari Luciana Dias de Oliveira Luísa Castro Maria Rita Macedo Cuervo Raquel da Luz Dias Raquel Milani El Kik Sônia Alscher Vanuska Lima da Silva ENADE Comentado 2007: Nutrição 95