Editorial
Bônus? Não, somente ônus
José Otávio Costa Auler JuniorI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII, Benoit Jacques BibasIII
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
O Ministério da Saúde e o Ministério da Educação publicaram no Diário Oficial de 2 de setembro de 2011 a Portaria
Interministerial número 2.087, que institui o “Programa de
Valorização do Profissional da Atenção Básica”.1 O programa compreende um conjunto de medidas para “estimular” os
profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e odontólogos)
a trabalharem na Estratégia de Saúde da Família em localidades de difícil acesso e provimento ou de populações de maior
vulnerabilidade.1
Para os médicos, além da especialização, a participação no
programa renderá bonificação de até 20% nos Concursos de
Residência Médica em qualquer especialidade para os que ficarem dois anos.2 Ao todo, 2.000 vagas poderão ser preenchidas a
partir de fevereiro de 2012. Os bônus para a residência passam
a valer a partir de novembro do mesmo ano. A ideia é acolher
no programa 2.000 médicos, 1.000 enfermeiros e 700 dentistas
pagos diretamente pelos municípios. Os municípios que serão
contemplados com o programa serão definidos até o final do
ano.2 O Conselho Nacional de Residência Médica divulgará,
por meio de resolução, os índices e critérios da pontuação.2
É sabido que as áreas mais remotas do Brasil sofrem com
a escassez de profissionais de saúde.2,3 Estima-se que cerca de
1.000 municípios brasileiros encontram-se, atualmente, sem
médicos, o que causa um prejuízo importante para a população,
que se torna vítima de desassistência.3 Atacar esse problema é
um acerto do Ministério da Saúde e da Educação, e deveria ter
o apoio da classe médica. Entretanto, esta medida, realizada
sem o devido diálogo com as entidades e universidades médicas, traz uma série de questões que pretendemos considerar.
Os médicos recém-formados, sem residência médica, e,
portanto, sem treinamento, não possuem ainda qualificação,
maturidade e experiência necessária na profissão, e acabarão
expondo a si próprios e a seus pacientes à prática defeituosa
da medicina.4 Como podem praticar a medicina de família se
nunca tiveram nenhum treinamento para tal? Além do mais,
nenhuma informação foi concedida sobre o destino destes médicos, como trabalharão, que tipo de supervisão terão (se terão),
condições de moradia e qual será o método empregado para
destinar os médicos.
É reconhecida a atual situação em que os egressos dos cursos
de medicina não têm optado por seguir a formação especializada em medicina de família e comunidade.3 Mesmo sendo insuficientes, as atuais vagas de residência médica nesta especialidade permanecem em grande parte ociosas. Ora, se sobram vagas
de medicina de família e comunidade, de terapia intensiva, de
pediatria, de medicina preventiva e social, de ginecologia e de
obstetrícia etc., fica claro que os bônus não serão determinantes
para quem quiser seguir essas áreas. Serão, apenas, para os que
querem entrar nos programas mais concorridos, que normalmente o são por critérios de mercado que pouco têm a ver com
as necessidades sociais.3 O grande trabalho seria estimular os
jovens médicos a cursar essas especialidades, e incentivá-los a
deixar os grandes centros em direção ao interior do país. Para
tal, torna-se necessária a criação da carreira de Estado para o
médico do Sistema Único de Saúde (SUS), com dedicação exclusiva, tempo integral, admissão apenas por concurso público,
salário e carreira compatíveis com sua prolongada formação e
elevada responsabilidade profissional.3,4
Devido à insuficiência de vagas para todos os formandos de
medicina, os concursos de residência são muito disputados. O
bônus compromete o pilar que sustenta os concursos públicos
e universais: o mérito do conhecimento prático e teórico, neste
caso adquirido após os seis anos do curso de medicina.4 A bonificação causará distorção nas seleções, reduzindo a meritocracia
no acesso aos programas. O ingresso deve ocorrer segundo o
mérito e a capacidade de cada um, com concursos justos, sem
privilégios ou distinções entre os candidatos.
Assim, parece que estamos caminhando na contramão da
história. Enquanto universidades americanas procuram atrair
estudantes brilhantes para seus quadros,5,6 almejando futuros
líderes em seus campos, buscamos maneiras de corrigir deficiências básicas de nosso sistema educacional com medidas arbitrárias e que não almejam o alicerce da questão. Fazem somente
uma correção deturpada da verdade.
Não seria mais adequado chamar o programa de “Programa
de DESVALORIZAÇÃO do profissional de atenção básica”?
— tendo em vista que, pelo menos em relação ao profissional
médico, ele deve idealmente ter uma residência, ou seja, um
Professor titular da Disciplina de Anestesiologia e diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor associado da Disciplina de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Médico estagiário em Cirurgia de Traqueia e Endoscopia Respiratória Terapêutica da Disciplina de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
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bom treinamento na área em que ele vai atuar, o que certamente não é o caso do médico recém-formado. A valorização do
profissional passa por uma boa formação médica, um adequado
treinamento pós-faculdade na área em que atuará, ou seja, uma
boa RESIDÊNCIA MÉDICA, e condições dignas de trabalho
e de remuneração.
Será que os fins justificarão os meios?
REFERÊNCIAS
1. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Ministério da
Saúde. Programa de valorização do profissional da atenção básica. Portaria
Interministerial no 2.087, de 1o de setembro de 2011. Institui o Programa
de Valorização do Profissional da Atenção Básica. Disponível em: http://
www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/109461-2087.html Acessado em 2012
(12 abr).
2. Universidade aberta do SUS - UNA-SUS. Portaria interministerial define
Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica. Disponível em:
http://www.unasus.gov.br/node/80. Acessado em 2012 (12 abr).
3. Moraes PN. Além dos bônus na residência médica. Disponível em: http://
www.saudecomdilma.com.br/index.php/2011/11/06/alem-dos-bonus-naresidencia-medica/. Acessado em 2012 (12 abr).
4. Auler-Júnior JOC. Jovens médicos em áreas remotas. Folha de São Paulo,
de 7 de outubro 2011. Disponível em: http://www.jornaldaciencia.org.br/
Detalhe.jsp?id=79613. Acessado em 2012 (12 abr).
5. Allen JG, Weiss ES, Patel ND, et al. Inspiring medical students to pursue
surgical careers: outcomes from our cardiothoracic surgery research
program. Ann Thorac Surg. 2009;87(6):1816-9.
6. Gott VL, Patel ND, Yang SC, Baumgartner WA. Attracting outstanding
students (premedical and medical) to a career in cardiothoracic surgery. Ann
Thorac Surg. 2006;82(1):1-3.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
Instituto do Coração (InCor)
Secretaria do Serviço de Cirurgia Torácia — bloco II — 2o andar — sala 9
Cerqueira César — São Paulo (SP) — Brasil
CEP 05403-000
Tel. (+55 11) 3069-5248
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Date of first submission: 8 de abril de 2012
Data da última modificação: 8 de abril de 2012
Data de aceitação: 19 de abril de 2012
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Revisão narrativa da literatura
Atividade física para prevenção e
tratamento de obesidade em crianças:
evidências das Coleções Cochrane
Antonio José GrandeI, Valter SilvaII, Ana Luiza Cabrera MartimbiancoIII, Alan Pedrosa Viegas de CarvalhoI
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM)
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença multifatorial (Classificação Internacional de Doenças-10, CID-10: E65-E68).1 Fatores fisiológicos, psicológicos, ambientais e culturais participam da
complexa etiologia dessa doença.2 No Brasil, a prevalência de
obesidade nas crianças com faixa etária entre 5-9 anos, em
2009, era de 16,6% nos meninos e 11,8% nas meninas. Esse
número é quatro vezes maior do que os dados populacionais
obtidos em 1989.3,4
Uma simples forma de diagnosticar a obesidade infantil é
utilizar o índice de massa corporal (IMC), onde IMC = peso
(kg)/estatura² (m).5 Em países desenvolvidos, a prevalência de
excesso de peso é maior entre crianças com menores condições
socioeconômicas.6 Entretanto, países em desenvolvimento têm
prevalência de obesidade maior entre crianças com boas condições socioeconômicas.7
O excesso de peso pode acarretar hiperlipidemia, hipertensão arterial, resistência à insulina, além de fatores psicológicos,
como a exposição e discriminação social.8-10 Uma criança com
excesso de peso na infância tem, pelo menos, duas vezes mais
chances de ser um adulto obeso quando comparada a indivíduos saudáveis.11 O excesso de peso é preocupação mundial
e tem repercussões na saúde pública de um país. No Brasil,
o custo direto relacionado a internações a obesidade é de 2
bilhões de reais/ano.4
Políticas públicas de saúde têm sido elaboradas e diferentes estratégias adotadas ressaltam a importância de promover
hábitos de vida saudáveis desde a infância até a vida adulta. O
estilo de vida representa uma série de condições modificáveis
e classificadas no CID-10 (Z72), entre os quais estão os comportamentos relacionados à atividade física (Z72.3) e a alimen-
tação (Z72.4). Ambas condições recebem maior atenção pelas
implicações clínicas e de pesquisa, já que podem ser utilizadas
em intervenções de prevenção e de tratamento do excesso de
peso.7
Neste estudo, o foco será explorar as intervenções de atividade física para a prevenção e para o tratamento do excesso de
peso em crianças e adolescentes.
OBJETIVO
O objetivo desta revisão foi descrever as evidências sobre intervenções de atividade física para a prevenção e tratamento de
obesidade em crianças a partir de revisões sistemáticas de Coleções Cochrane que exploraram diversos locais de intervenção:
escola, clubes esportivos e atividades físicas domiciliares.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta é uma revisão narrativa* da literatura sobre as revisões
sistemáticas das Coleções Cochrane. Foram selecionadas revisões sistemáticas da literatura na versão full que envolvessem
intervenções de atividade física para a prevenção e tratamento
da obesidade em crianças. Como critério de inclusão, as revisões deveriam estar nas Coleções Especiais da The Cochrane Library12 intituladas Tratamento da Obesidade13 e Prevenção da
Obesidade.14 O fluxograma dos estudos incluídos e excluídos é
apresentado na Figura 1.
RESULTADOS
Foram incluídas todas as cinco revisões sistemáticas Cochrane que abordavam intervenções para a prevenção do excesso
de peso infantil publicadas na Special Colletions Prevention of
Obesity e Treatment of Obesity.12 Quatro revisões avaliaram a
* Nesta revisão narrativa, não foi realizada a busca sistematizada com estratégia de busca eletrônica, pois a busca foi manual e incluiu todas as revisões sistemáticas sobre atividade física para prevenção e tratamento de obesidade infantil em adolescentes publicadas na The Cochrane Library e agrupadas nas Cochrane
Special Selections Prevention of Obesity e Treatment of Obesity.
Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Professor da Faculdade de Ciências Sociais e Agrárias de Itapeva (FAIT).
Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
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Atividade física para prevenção e tratamento de obesidade em crianças: evidências das Coleções Cochrane
Figura 1. Fluxograma de obtenção dos estudos incluídos.
prática de atividade física e uma analisou o tratamento do excesso de peso em crianças e adolescentes, envolvendo atividade
física e outras intervenções.
Dentre as 26 coleções, há duas sobre obesidade. Uma sobre
o tratamento e outra sobre a prevenção. Os parágrafos seguintes exploram cinco revisões sistemáticas publicadas nessas duas
coleções.
O estudo de Baker e cols.15 incluiu 25 artigos originais com
delineamentos de pesquisa envolvendo ensaios clínicos randomizados (ECR), ensaios clínicos quasi-randomizados (ECQR)
e de coorte prospectiva (CP) que analisaram intervenções comunitárias (atividade física, campanhas midiáticas, técnicas de
divulgação específica para comunidade, abordagens de mudança ambiental, aconselhamento individual ou em grupo, instruções em sala de aula e terapia cognitiva) com o objetivo de aumentar o nível de atividade física entre as pessoas. Nessa revisão
sistemática, a maioria dos estudos relata alto risco de viés. Além
disso, o autor observou que essas intervenções possuem evidências limitadas, sendo os principais fatores: a falta de protocolos
de atividade física e das outras estratégias, as diferentes ferramentas de mensuração do nível de atividade física, intervenções
aplicadas em diferentes comunidades (dificultando a comparação). Nessa revisão,15 não foi possível realizar metanálises devido às heterogeneidades clínicas e metodológicas dos desfechos e
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Antonio José Grande | Valter Silva | Ana Luiza Cabrera Martimbianco | Alan Pedrosa Viegas de Carvalho
intervenções analisadas. Apesar de as intervenções serem ideias
interessantes, ainda faltam estudos com maior rigor metodológicos para dar suporte à sua continuidade.
Em outra revisão sistemática, Waters e cols.16 analisaram 55
artigos originais com delineamento de pesquisa de ensaios controlados (randomizados ou não) que avaliaram intervenções (atividade física, dieta, ou ambas) de curto (≤ 12 meses) ou longo
prazo (> 12 meses) com o objetivo de prevenir a obesidade em
crianças (0-5, 6-12, 13-18 anos), para o desfecho IMC. A maioria dos artigos (70%) tem risco de viés não claro. Para essa revisão sistemática, metanálises foram realizadas para a avaliação da
efetividade, segurança e eficácia das intervenções. Os resultados
demonstraram serem a favor da intervenção, sendo segura e efetiva. Porém, os componentes das intervenções (atividade física,
dieta, ou ambas) que são mais acessíveis e têm menor impacto
econômico não estão claros. Assim, estudos que comparem os
componentes de cada intervenção e diferentes abordagens são
necessários para contribuir na prevenção da obesidade infantil.
Priest e cols.,17 em sua revisão sistemática sobre intervenções
esportivas para aumentar a prática de esportes, não encontraram nenhum ensaio clínico controlado (randomizado ou não)
para compor sua revisão. Portanto, sugere-se que pesquisadores
comecem a reflexão sobre o tema e em quais locais essa intervenção pode ser aplicada.
Encontra-se na literatura correlação negativa entre a prática de
atividade física e o aumento do peso corporal, ou seja, quanto maior
o gasto energético, menor é a probabilidade de excesso de peso.
Seguindo esse raciocínio, aumentar o nível de prática de atividade
física baseando-se em programas escolares pode ser uma estratégia
válida na prevenção do ganho de peso corporal em crianças. Assim,
Dobbins e cols.18 incluíram 26 estudos (prospectivos, ensaio clínico, ECR) que avaliaram o tema. Os principais desfechos analisados
foram atividade física no lazer, tempo em atividade física e tempo
assistindo televisão. Na avaliação crítica dos artigos, 60% encontram-se com risco de viés moderado. Não foi possível a realização
de metanálise em virtude das diferentes intervenções abordadas em
cada escola, de combinações de intervenções diferentes e diferenças entre os grupos estudados. Mesmo assim, observou-se que tais
intervenções são eficientes. Entretanto, novos estudos devem focar
nos tipos de atividades desenvolvidas, tempo de atividade no lazer
e no hábito de atividade física ao longo da vida.
Oude Luttikhuis e cols.19 incluíram 64 ensaios clínicos randomizados com intervenções do estilo de vida (dieta, atividade física
e terapia comportamental), intervenções farmacológicas (orlistat,
metformina, sibutramina, rimonabant) e intervenções cirúrgicas
para o tratamento da obesidade infantil. O principal desfecho
analisado foi o IMC. A análise da qualidade geral das evidências
foi classificada como pobre e 65% dos estudos tinham menos
que 30 sujeitos, aumentando o risco de publicação de desfechos
não favoráveis. A utilização da metanálise foi possível para alguns desfechos. Para as intervenções de terapia comportamental,
a metanálise foi favorável à intervenção. Já para as terapias medicamentosas, o orlistat e a sibutramina foram favoráveis quando
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comparadas ao placebo na metanálise. Contudo, as interpretações dos resultados devem ser cautelosas, pois as evidências desses
tratamentos são limitadas. Além disso, os efeitos dos tratamentos
podem variar devido a fatores sociais, étnicos e econômicos.
DISCUSSÃO
As revisões sistemáticas Cochrane são conhecidas pela qualidade metodológica empregada no mapeamento das evidências para tomada de decisão clínica relacionada principalmente
com a segurança, eficácia e efetividade da intervenção. A The
Cochrane Collaboration por meio de sua base de dados, a The
Cochrane Library, disponibilizou uma nova ferramenta no dia
24 de março de 2010. A ferramenta chamada de “Special Collections”12 é o resultado do trabalho conjunto da Colaboração
Cochrane e permite agrupar as revisões sistemáticas Cochrane
em coleções sobre uma mesma temática. A principal vantagem
dessa ferramenta é a facilidade proporcionada para a tomada de
decisão em áreas temáticas cobertas por 26 coleções que contêm 478 revisões sistemáticas.
Apesar de tratar-se de assunto de interesse global, e de a Colaboração Cochrane possuir duas coleções de revisões sistemáticas sobre o tema, ainda assim parece haver pequena mobilização acadêmica e social sobre a pandemia de obesidade. Vale
ressaltar que essas revisões mapearam importantes desfechos
que precisam ser pesquisados de maneira mais detalhada e melhor explorados pela comunidade científica.
Após descrever as evidências das intervenções de revisões sistemáticas Cochrane sobre excesso de peso infantil, observa-se cautela dos autores sobre a validade externa e recomendações em larga escala. Apesar de as evidências não serem fortes, não significa
dizer que não funcionam. Há, portanto, necessidade de ensaios
clínicos randomizados com rigor metodológico para responder
as questões de efetividade, eficácia e segurança das intervenções,
sejam para a prevenção ou para o tratamento. Estudar fenômenos complexos, como a obesidade, dificulta a extrapolação de
resultados, e os principais fatores que limitaram as generalizações
foram os diferentes protocolos de exercício físico, dieta e diferentes faixas etárias analisadas. Quando foi possível a realização de
metanálises, houve tendências favoráveis à atividade física, dieta
e terapia comportamental para a redução do peso corporal, bem
como para a prevenção e manutenção do peso.
CONCLUSÕES
As revisões Cochrane incluídas neste estudo encorajam os
profissionais da saúde a discutirem possibilidades de desenvolvimento de intervenções para a prevenção e tratamento da
obesidade em conjunto com os pais das crianças e com as instituições onde as atividades serão desenvolvidas.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. International statistical classification of diseases
and related health problems (ICD-10). 10th ed. Geneva: World Health
Organization; 2010.
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Atividade física para prevenção e tratamento de obesidade em crianças: evidências das Coleções Cochrane
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ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_
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8. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of
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10.Tang-Péronard JL, Heitmann BL. Stigmatization of obese children and
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11.Singh AS, Chin A Paw MJ, Brug J, van Mechelen W. Short-term effects of
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12.The Cochrane Library. About the Cochrane Library. Disponível em: http://
www.thecochranelibrary.com/view/0/AboutTheCochraneLibrary.html.
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13.The Cochrane Library. Treatment of obesity. Disponível em: http://www.
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14.The Cochrane Library. Prevention of obesity. Disponível em: http://www.
thecochranelibrary.com/details/collection/1417657/Prevention-of-obesity.
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15.Baker PR, Francis DP, Soares J, Weightman AL, Foster C. Community wide
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16.Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, et al. Interventions for preventing
obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD001871.
17.Priest N, Armstrong R, Doyle J, Waters E. Interventions implemented through
sporting organisations for increasing participation in sport. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(3):CD004812.
18.Dobbins M, De Corby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D. School-based
physical activity programs for promoting physical activity and fitness in
children and adolescents aged 6-18. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):
CD007651.
19.Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, et al. Interventions for treating obesity
in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001872.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Valter Silva
Centro Cochrane do Brasil
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5085-0248
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de abril de 2012
Data da última modificação: 6 de maio de 2012
Data de aceitação: 5 de junho de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Atividade motora.
Obesidade.
Prevenção primária.
Terapêutica.
Revisão.
RESUMO
A obesidade é, atualmente, uma pandemia global que tem chamado a atenção da sociedade por comprometer
consideravelmente a qualidade de vida de crianças e adolescentes. Existem muitos estudos clínicos sobre intervenções
de prevenção e tratamento. Dentre elas, as intervenções de atividade física têm papel importante. Assim, o objetivo
desta revisão foi descrever as evidências sobre intervenções de atividade física para a prevenção e tratamento de
obesidade em crianças, com base nas revisões sistemáticas Cochrane. Foram selecionadas quatro revisões Cochrane
sobre prevenção e uma sobre tratamento relacionando atividade física e obesidade. As evidências se mostram limitadas,
entretanto, há recomendações nas revisões Cochrane para que os profissionais da saúde discutam as possibilidades de
desenvolvimento de intervenções com os pais e instituições onde as atividades serão desenvolvidas.
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Relato de caso
Pneumonia associada à pneumatocele e
derrame pleural em pediatria é
patognomônica de etiologia estafilocócica?
Guilherme Lippi CiantelliI, Lívea Athayde de MoraisI, Maria Laura Hannickel PrigenziII
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS/PUC-SP) e Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS)
INTRODUÇÃO
As infecções de vias respiratórias, em especial a pneumonia,
estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade
em pediatria. Estima-se que, nos países em desenvolvimento,
ocorrem anualmente cerca de 151,8 milhões de casos/ano, dos
quais 11 a 20 milhões necessitam de internação hospitalar e
aproximadamente 3,5 milhões de crianças menores de cinco
anos morrem anualmente em decorrência dessa entidade.1 No
Brasil, entre os anos de 2002 e 2007, a pneumonia foi responsável por 2,5 milhões de óbitos em crianças até 14 anos de
idade.2,3 Segundo Boletim da Organização Mundial de Saúde
(OMS) divulgado em 2008, o Brasil apresenta anualmente
cerca de 1,8 milhão de casos de pneumonia em menores de
cinco anos, o que o coloca entre os 15 países de maior incidência dessa afecção.4,5
O diagnóstico clínico da pneumonia é baseado em dados de
anamnese e exame físico, tais como: taquipneia, dispneia, uso
de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, tosse, irritabilidade, gemência, tiragens, febre, diminuição do murmúrio vesicular e presença de estertores crepitantes à ausculta.6 O
exame radiológico pode auxiliar o clínico no diagnóstico, bem
como na decisão de conduta e terapêutica, contudo, a determinação do agente etiológico na pneumonia ainda é uma grande
dificuldade para o pediatra; afinal, em cerca de 40-60% dos
casos, não se consegue obter a etiologia da infecção.1,3
De acordo com a OMS, o tratamento adequado seria
prescrito em apenas 30% dos casos, e devido a esse desafio
diagnóstico e ao uso desenfreado de terapia antimicrobiana
empírica ou muitas vezes inadequada, tem-se observado no
Brasil e no mundo um crescente número de cepas bacterianas resistentes.2
Neste relato, os autores objetivam discorrer sobre um caso
de pneumonia não-estafilocócica em pré-escolar associado à
pneumatocele e derrame pleural, além de atualizar o leitor sobre o diagnóstico etiológico das pneumonias e o uso consciente
de antibióticos. Esse projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS).
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, três anos de idade, deu entrada
em hospital geral com quadro de febre alta (38,7 °C), tosse e dor
abdominal há quatro dias, sendo que, nos últimos dois dias, havia tido piora importante da dor abdominal, taquicardia à ausculta (frequência cardíaca, FC = 124 bpm), com utilização de
musculatura respiratória acessória, acompanhada de gemência,
batimento de asa de nariz e taquipneia (frequência respiratória,
FR = 44 ipm). A ausculta respiratória constatou redução do murmúrio vesicular em terço médio e superior direito e abolição em
base direita, com presença de roncos difusos e estertores subcrepitantes globalmente. A paciente foi internada e iniciou-se terapia com ceftriaxona, 600 mg, de 12/12 horas (60-80 mg/kg/dia).
Realizada radiografia de tórax, evidenciou-se presença de pneumatocele em lobo direito inferior e derrame pleural homolateral (Figura 1).
Encaminhada para serviço terciário de referência, realizou-se
ultrassonografia de tórax, que demonstrou derrame pleural de
aproximadamente 500 ml em hemitórax direito, e tomografia
computadorizada de tórax, no qual se confirmou a presença
de pneumatocele em lobo inferior direito associado a grande
derrame pleural (Figura 2).
Frente aos achados dos exames de imagem e tendo em vista o
quadro clínico da paciente, foi mantida a ceftriaxona e associou-se vancomicina, 225 mg, de 12/12 horas (30 mg/kg/dia), com
o intuito de cobrir a principal etiologia, o Staphylococcus aureus
resistente (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA).
Foram drenados aproximadamente 600 ml de líquido purulento
da cavidade torácica direita e identificados cocos Gram-positivos
no exame bacterioscópico; além disso, na cultura do líquido
pleural, foi isolado Streptococcus pneumoniae sensível a penicilina
ao antibiograma, com concentração inibitória mínima de 1,5 (S
Acadêmico do sexto ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS/PUC-SP).
Docente de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS/PUC-SP). Mestre em Pediatria pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Botucatu, São Paulo e Neonatologista do Conjunto Hospitalar de Sorocaba.
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(3):105-9.
106
Pneumonia associada à pneumatocele e derrame pleural em pediatria é patognomônica de etiologia estafilocócica?
Figura 1. Radiografia de tórax mostrando presença de
pneumatocele em lobo inferior do pulmão direito e derrame
pleural homolateral.
Figura 2. Tomografia computadorizada de tórax mostrando
presença de pneumatocele em lobo inferior do pulmão
direito e derrame pleural homolateral.
< 2). Tendo em vista esse novo achado, foi descontinuado o uso
de vancomicina, mantendo-se a ceftriaxona por 14 dias, havendo
melhora clínica e alta hospitalar após o término.
DISCUSSÃO
É importante fazer, portanto, uma ressalva sobre esse achado da cultura: durante muito tempo, difundiu-se um conceito de que pneumonia associada com derrame pleural e/ou
pneumatocele indicava o Staphylococcus aureus como etiologia. Entretanto, cabe salientar que outros patógenos, como o
Haemophilus influenza do tipo B e o Streptococcus pneumoniae,
podem evoluir com as complicações apresentadas no caso acima, ou seja, apesar de levantar suspeitas quanto à etiologia,
a presença de derrame pleural e pneumatocele não é patognomônica de Staphylococcus aureus e tal critério não deve ser
adotado como fundamento único na indicação de terapêutica
antimicrobiana.6-8
A pneumonia estafilocócica resulta em alta morbidade e
mortalidade e, apesar de ser um agente etiológico presente em
todas as idades, na faixa etária pediátrica é mais frequente em
crianças menores de um ano, não sendo uma causa habitual
de pneumonia em crianças hígidas. Os achados radiológicos da
pneumonia estafilocócica podem ser muito variantes e incluem:
consolidação alveolar única ou múltipla, cavidades isoladas ou
nódulos cavitados, ou mesmo padrão miliar.2,4,6 A doença é
mais frequente em pacientes internados e com doenças concomitantes, como diabetes mellitus, insuficiência renal em hemodiálise, doenças cardiovasculares e pulmonares crônicas. Além
disso, sua forma, após disseminação via hematogênica, pode ser
secundária à infecção de pele e tecidos moles (impetigo, abscesso, celulite, furunculose ou ferimento infectado), trato genital
após aborto séptico e infecção de vias aéreas por influenza, devido à aspiração de secreção da naso-orofaringe colonizada por
Staphylococcus aureus.1,6,7
Infelizmente não existe um padrão ouro para o diagnóstico
etiológico das pneumonias na infância, pois em cerca de 4060% dos casos não se consegue obter a etiologia da infecção.
Apesar de recursos diagnósticos como as sorologias, pesquisa
de antígenos e detecção de DNA (ácido desoxirribonucleico)
por reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction,
PCR) ou por métodos de hibridização com sondas trazerem
resultados de maior acurácia e com grande rapidez, é importante salientar que esses métodos nem sempre estão disponíveis
na prática clínica.8-10 Como uma das grandes dificuldades é a
diferenciação entre pneumonias virais e bacterianas, a terapia
empírica ainda é empregada na grande maioria dos casos, mas
o crescente aumento de resistência bacteriana exige que o clínico busque sempre por uma maior acurácia do diagnóstico
etiológico.10-13 Apesar de a cultura das secreções brônquica, de
aspirados pleurais e de sangue não estarem sempre disponíveis
e consistirem processos demorados, ainda devem ser utilizados
para nortear a escolha do antibiótico específico em cada caso.
A hemocultura e o exame de escarro são bastante úteis, apesar
de não terem alta sensibilidade e especificidade. No exame de
escarro, a contaminação pelos Staphylococcus aureus existentes
na orofaringe pode trazer resultados falso-positivos, ou mesmo não permitir a distinção entre colonização autóctone ou
infecção. A hemocultura deve ser solicitada naqueles pacientes que necessitarem de internação, contudo, apesar de possuir
alta sensibilidade e especificidade em casos de bacteremia, não
é um bom exame diagnóstico devido à grande quantidade de
falso-negativos quando bacteremia não está presente. A toracocentese e a punção aspirativa pulmonar transcutânea, apesar de
serem procedimentos invasivos e de custo elevado, possibilitam
alta porcentagem diagnóstica.10,12,14
É importante salientar que os métodos imunológicos, como
a aglutinação pelo látex, contraimunoeletroforese e Dot-ELISA
Diagn Tratamento. 2012;17(3):105-9.
Guilherme Lippi Ciantelli | Lívea Athayde de Morais | Maria Laura Hannickel Prigenzi
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas com os descritores em saúde
Base de dados
Embase
PubMed
Estratégia de busca
Pneumonia and Staphylococcus
aureus or Streptococcus pneumoniae
and Pleural effusions and treatment
Pneumonia and Staphylococcus
aureus
Número total de artigos
3 guidelines,
25
Lilacs
SciELO
20
Pneumonia and Streptococcus
pneumoniae and Staphylococcus
aureus
27
(enzyme-linked immunosorbent assay) são capazes de identificar
os agentes etiológicos, independentemente do uso prévio de
drogas antimicrobianas, além de ter como grande vantagem a
rapidez do resultado.8,13
O pneumococo tem grande importância na etiologia das
pneumonias, pois está envolvido em 13-38% dos casos de origem comunitária e é responsável por aproximadamente 1,6 milhões de mortes anuais nos países em desenvolvimento como o
Brasil.11,15 É importante salientar o desenvolvimento crescente
de cepas resistentes à penicilina, bem como a prevenção das
formas graves com a inclusão da vacina pneumocócica no calendário vacinal.16 Nos Estados Unidos, entre 1995 e 1998, foi
demonstrado crescimento da taxa de pneumococos resistentes
à penicilina de 21% para 25%, sendo que em algumas partes
do mundo, menos de 50% das cepas são sensíveis à penicilina
G e aos macrolídeos.17 No Brasil, foi demonstrado aumento de
resistência à penicilina G de 0% para 20% entre os anos 19801998. Estudos recentes mostram resistência de 15,6% em São
Paulo a até 49% das cepas em Fortaleza.18,19
Entre 2000 e 2005, foram isolados, pelo Projeto de Sistema
Regional de Vacinas (SIREVA), 8.993 cepas de pneumococos,
das quais 37,8% eram resistentes à penicilina.5,20 Em relação
ao projeto SIREVA II, cabe salientar que este é um programa
de vigilância das doenças invasivas causadas por Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae,
proposto em 1993 pela Organização Pan-Americana de Saúde/
Organização Mundial da Saúde (Opas/OMS) para os países
Diagn Tratamento. 2012;17(3):105-9.
6 estudos de incidência,
3 relatos de caso,
2 estudos preventivos.
15 ensaios clínicos controlados,
18
Staphylococcus aureus
9 estudos retrospectivos,
1 revisão sistemática.
8 estudos de prevalência,
Pleural effusions and Pneumonia
and therapeutics or therapy or
treatment
Pleural effusions and Pneumonia
and Pneumonia and
8 ensaios clínicos controlados,
1 estudo prospectivo,
and Pleural effusions
Cocharane Library
Estudos relacionados
3 relatos de caso,
2 revisões sistemáticas,
1 avaliação econômica de saúde.
13 estudos de incidência,
9 estudos de prevalência,
3 ensaios clínicos controlados,
2 relatos de caso.
2 revisões de casuística,
9
3 relatos de caso,
3 estudos retrospectivos,
1 estudo prospectivo.
latino-americanos e da região do Caribe. No último informe regional do SIREVA II, referente ao ano de 2010, foram isoladas
807 cepas de Streptococcus pneumoniae invasivo no Brasil, sendo
22,3% causadores de pneumonia. Em crianças menores de cinco anos, os sorotipos mais frequentes foram o 6A, 6B/6D, 14 e
23F, sendo que, desses, apenas o 6A não está presente na vacina 10-valente, apesar de ser contemplado pela 13-valente, uma
vacina com cobertura ampliada para os sorotipos 3, 6A e 19A.
Dessas cepas, 82,7% eram sensíveis à penicilina, 17,3% apresentaram resistência intermediária e nenhuma cepa estudada
possuía resistência plena à penicilina.21 É interessante observar
que as características clínicas da pneumonia por pneumococo
sensível ou resistente à penicilina não diferem.10
Realizou-se pesquisa sistematizada às principais bases de
dados utilizando os termos pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus peneumoniae, derrame pleural (pleural effusions) e tratamento (therapeutics/therapy/treatment) conforme
o Medical Subject Headings (MeSH) entre os meses de dezembro de 2011 e maio de 2012 (Tabela 1). Empregando
os descritores em saúde, foram encontrados 20 estudos no
PubMed, 18 no Cochrane Library, 27 no Lilacs, 9 no SciELO
e 25 no Embase, incluindo relatos de caso, estudos de incidência, estudo de prevalência e ensaios clínicos controlados;
não houve metanálises ou ensaios controlados randomizados
encontrados.
Uma vez que raramente se tem à disposição o patógeno causador da pneumonia, o tratamento é geralmente empírico. A
107
108
Pneumonia associada à pneumatocele e derrame pleural em pediatria é patognomônica de etiologia estafilocócica?
escolha da anti­bioticoterapia deve se basear em diversos fatores
como idade, epidemiologia, forma de apresentação clínica (típica ou atípica), gravidade, padrão radiológico, história vacinal
e conforme o padrão de sensibilidade local pelo antibiograma,
associado à presença de fatores de risco para resistência antibiótica, tais como comorbidades, convívio em creche, uso de
drogas, hospitalização recente e uso de antibioticoterapia prévia.8,9,17,18 Em geral, a terapia antimicrobiana oral proporciona
uma alternativa eficaz e adequada para a maioria dos quadros
leves e moderados e a terapia parenteral deve ser reservada ao
período neonatal e aos pacientes com pneumonia grave.
Classicamente as pneumonias comunitárias em crianças devem ser tratadas com amoxicilina (25-50 mg/kg/dia) ou macrolídeos, como a azitromicina (10-30 mg/kg/dia) ou claritromicina (15 mg/kg/dia), em nível ambulatorial, ou com a associação
de cefalosporinas de terceira geração com macrolídeos quando
há a necessidade de internação e uso de medicação endovenosa.
O tratamento da pneumonia adquirida na comunidade deve
durar de 10-14 dias, sendo a ausência de febre por três dias um
critério obrigatório para a suspensão do antibiótico. O tratamento da pneumonia por pneumococo com sensibilidade diminuída à penicilina pode ser feito com doses elevadas de amoxicilina (80-100 mg/kg/dia). Mesmo nos casos de pneumonias
graves, o uso de oxacilina ou vancomicina raramente é necessário e, quando se utilizam estes antimicrobianos, é importante
basear-se na análise das culturas com a finalidade de realizar o
descalonamento antibiótico caso necessário.1,8,10,22
A vacinação é uma das formas mais importantes de prevenir as doenças invasivas pelo Streptococcus pneumoniae. A vacina conjugada 10-valente, introduzida em 2010 no Calendário
Básico de Vacinação da Criança, oferece cobertura para os sete
sorotipos mais prevalentes em países como Estados Unidos,
Canadá e Austrália (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F), associada a uma cobertura adicional aos sorotipos 1, 5 e 7F, que têm
alta prevalência na América Latina.5,23-25 Uma vez introduzida,
o potencial de proteção seria de 79,2% e 93,8%, para crianças
contidas na faixa etária de menores e maiores de dois anos, respectivamente.5 Segundo o projeto SIREVA II (2010), para os
casos de doença invasiva por Streptococcus pneumoniae em menores de cinco anos, a porcentagem de sorotipos incluídos na
vacina 10-valente seria de 80,4%.20 A vacina conjugada 10-valente, incluída desde 2010 no Calendário Básico de Vacinação
em todo o território nacional, consiste em estratégia importante
na prevenção à doença pneumocócica invasiva e deve ser amplamente divulgada e estimulada pelos profissionais da saúde.
CONCLUSÃO
Tendo em vista sua alta prevalência e mortalidade, a pneumonia deve ser sempre suspeitada no diagnóstico diferencial
das infecções respiratórias na infância. O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais importante das pneumonias em
menores de cinco anos e, apesar de os pediatras acreditarem
por muito tempo que os quadros complicados com derrame
pleural e pneumatocele tivessem o Staphylococcus aureus como
agente etiológico, sabe-se atualmente, que essa associação não
é patognomônica, o que implica na necessidade de se buscar o
agente etiológico nas pneumonias invasivas pela análise do líquido pleural ou mesmo da hemocultura do paciente, apesar de
sua baixa sensibilidade quando a bacteremia não está presente.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Guilherme Lippi Ciantelli
Av. Moreira César, 39
Sorocaba (SP)
CEP 18010-010
Tel. (15) 3233-0070
Cel. (15) 9755-4162
Fax: (15) 3202-8389
E-mail: [email protected]
Fonte de fomente: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 4 de abril de 2012
Data da última modificação: 22 de maio de 2012
Data de aceitação: 11 de junho de 2012
PALAVRA-CHAVE:
Pneumonia.
Derrame pleural.
Streptococcus pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Antibacterianos.
RESUMO
Contexto: Infecções de vias respiratórias, em especial a pneumonia, estão entre as principais causas de morbidade e
mortalidade em pediatria. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o tratamento adequado seria prescrito em
apenas 30% dos casos. Devido a esse desafio diagnóstico e ao uso desenfreado de terapia antimicrobiana empírica ou
inadequada, tem-se observado no Brasil e no mundo crescente número de cepas bacterianas resistentes.
Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, três anos de idade, deu entrada em hospital geral com febre alta, tosse e
dor abdominal. Diagnosticada pneumonia comunitária, foi internada e após dois dias houve piora do quadro clínico, com
sinais de desconforto respiratório e presença de derrame pleural e pneumatocele à direita em radiografia e tomografia
computadorizada de tórax. Foi iniciada a terapia com ceftriaxone e vancomicina com intuito de cobrir Staphylococcus
aureus resistente (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) e drenados 600 ml de líquido purulento da cavidade
torácica direita, onde foi identificado crescimento de Streptococcus pneumoniae sensível a penicilina ao antibiograma.
Discussão: O principal agente etiológico nas pneumonias comunitárias em pré-escolares é o Streptococcus pneumoniae
e as penicilinas ou macrolídeos devem ser os antibióticos de escolha inicial. As complicações, como pneumatocele
e derrame pleural, apesar de mais frequentes na etiologia estafilocócica, não determinam a necessidade de iniciar
oxacilina ou vancomicina de forma empírica.
Conclusões: Apesar de alguns casos de pneumonia evoluírem com pneumatocele e derrame pleural, essa associação
não é patognomônica da etiologia estafilocócica e tal critério não deve ser adotado como único fundamento na
indicação de terapêutica antimicrobiana.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):105-9.
109
Dermatologia
Síndrome de Gorlin
Érica Cristina VieiraI, Luciana Patrícia Fernandes AbbadeII, Sílvio Alencar MarquesIII, Mariângela E. A. MarquesIV,
Hamilton Ometto StolfV
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)
INTRODUÇÃO
A síndrome de Gorlin, também denominada síndrome
Gorlin-Goltz, síndrome do nevo basocelular ou síndrome do
carcinoma nevoide de células basais é desordem autossômica
dominante causada por mutações no Patched (PTCH), gene
supressor de tumor localizado no cromossomo 9q22.3-q31, que
funciona como componente da via de sinalização Hedgehog.1,2
Diversas manifestações clínicas estão presentes e as principais
são múltiplos carcinomas basocelulares que se iniciam em idade precoce, tumores odontogênicos e alterações esqueléticas.
Manifestações neurológicas, oftalmológicas, endócrinas e genitais também fazem parte dessa desordem.2-4 A prevalência é
de 1/57000 e a incidência varia na literatura de 1/164000 a
1/256000.1,5,6-8 Está presente em 2% dos pacientes portadores
de carcinoma basocelular com menos de 45 anos de idade.9
Foi descrita pela primeira vez em 1894 por Jarish e White, mas
melhor definida por Gorlin e Goltz em 1960.3,10
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, há mais de 40
anos em tratamento para exérese de múltiplos carcinomas basocelulares principalmente na face, pescoço e dorso (Figura 1),
apresentou-se relatando as primeiras lesões cutâneas terem sido
tratadas em outro serviço, com criocirurgia, aos 18 anos de idade. Em nosso serviço, onde o paciente já faz acompanhamento
por quase 30 anos, a grande maioria das lesões cutâneas foi submetida à ressecção cirúrgica e várias outras, devido ao tamanho
ou à localização, foram tratadas com 5-fluoracil, imiquimode
ou terapia fotodinâmica, de acordo com a melhor indicação.
Iniciou tratamento há cerca de dois anos com acitretina 30 mg
por dia, porém, devido à intolerância, a dose foi reduzida para
20 mg, dose que o paciente toma atualmente. Entretanto, o
paciente relata que, desde o início dessa terapêutica, não percebeu diminuição no aparecimento de novas lesões. Submeteuse a três outras cirurgias pela equipe da bucomaxilofacial para
ressecção de cistos na maxila e na mandíbula (Figura 2) com
histopatologia confirmando cistos ceratogênicos. Além dessas
alterações descritas, o paciente também apresenta pits palmo-plantares (Figura 3), escoliose dorsal intensa com deformidade
de Sprengel (Figura 4), hipertelorismo e fronte olímpica. Nega
casos semelhantes na família e não é filho de pais consanguíneos.
DISCUSSÃO
A síndrome de Gorlin é desordem rara, com baixa incidência,
que afeta igualmente ambos os sexos e predomina nos indivíduos
com fototipos mais baixos.11 Quase 60% dos indivíduos acometidos não têm conhecimento de familiares afetados e 35% a 60%
desses representam nova mutação,2,3,12 o que parece ser o caso do
nosso paciente. A mutação é causada no gene supressor de tumor
PTCH, que faz parte da via de sinalização Hedgehog. Esses genes
Hedgehog codificam moléculas de sinalização, desempenhando
papel chave na padronização embrionária, manutenção da hemostasia nos tecidos velhos, reparação tecidual e carcinogênese.1,2
Têm alta penetrância e expressividade fenotípica variável.13,14
O diagnóstico é feito baseado nos achados clínicos, sendo firmado na presença de dois critérios maiores ou um maior associado
a dois menores (Tabela 1).1,15 O presente caso apresentava, dentre
os critérios maiores, múltiplos carcinomas basocelulares, sendo o
início de aparecimento antes dos 20 anos, ceratocistos odontogênicos, pits palmoplantares. E, como critérios menores, encontramos
deformidade de Sprengel, hipertelorismo e macrocefalia.
Os carcinomas basocelulares são os principais componentes
da síndrome. Manifestam-se clinicamente entre a puberdade
e os 35 anos de idade.1,11,16 Variam em número desde alguns
poucos a centenas, ocorrendo em qualquer área do corpo, principalmente na pele exposta à luz solar. Qualquer tipo clínico
pode estar presente, assim como ulceração, entretanto, processo invasivo e evolução para metástase são raros.17 Compromete
principalmente as superfícies epiteliais torácicas e cérvico-faciais, sendo as áreas periorbitais, pálpebras, nariz, região malar e lábio superior as áreas faciais mais afetadas.2,3,4,13 Outras
alterações cutâneas podem fazer parte do quadro, como cistos
sebáceos e pits palmoplantares que se desenvolvem na segunda
década de vida e aumentam em número com a idade.1,13
Médica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
Doutora e professora assistente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
Doutor e professor titular do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
IV
Doutora e professora livre-docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
V
Doutor e professor assistente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.
Érica Cristina Vieira | Luciana Patrícia Fernandes Abbade | Sílvio Alencar Marques | Mariângela E. A. Marques | Hamilton Ometto Stolf
Figura 2. Dois cistos odontogênicos na maxila esquerda
destacados em vermelho. Observar à direita alteração da
anatomia pela retirada de cistos prévios nesse local.
Figura 1. Vários carcinomas basocelulares, cicatrizes cirúrgicas,
máculas hipocrômicas pós-inflamatórias e escoliose.
Também frequentes são os tumores odontogênicos que podem ser as primeiras características da síndrome, geralmente
surgem durante a primeira década de vida e acometem até 75%
dos pacientes.1-4 São lesões frequentemente múltiplas, radioluscentes, uni ou multiloculares na mandíbula ou maxila.7,13
Podem ocasionar dor, edema, impactação e deslocamento dos
dentes. Raramente levam à fratura da mandíbula e possuem
elevado índice de recidiva (até 60%) após enucleação.2,4,5,8,17
Calcificações ectópicas do sistema nervoso central podem ocorrer
como calcificação foice e da tenda do cerebelo, além de ponte em
sela túrcica com alterações que não resultam em nenhuma manifestação clínica, mas podem ser úteis para confirmar o diagnóstico.1,5
Anomalia esquelética está presente em quase 70% dos pacientes. A mais comum é a costela bífida, fusionada ou alargada.
Alterações vertebrais surgem em até 31% dos pacientes e incluem
espinha bífida oculta, cifoescoliose, defeitos de fusão, hemivértebra, além da deformidade de Sprengel, que é a elevação da escápula com rotação em direção à coluna com escoliose,1,3,5 manifestação observada neste paciente. Facies típicas, com fronte alta
e larga, saliência frontal e parietal e aumento da circunferência da
cabeça também podem ocorrer.18 O alargamento da base do nariz
é comum e pode estar associado com hipertelorismo ocular.1
Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.
Figura 3. Pits nas palmas.
Figura 4. Deformidade de Sprengel e carcinomas
basocelulares no tronco.
111
112
Síndrome de Gorlin
Tabela 1. Critérios maiores e menores para o diagnóstico da síndrome de Gorlin
Critérios maiores
Mais de dois carcinomas basocelulares ou um antes dos 20 anos
Ceratocistos odontogênicos confirmados pela histologia
Três ou mais depressões palmo-plantares
Calcificação bilamelar da foice cerebral
Costelas bífidas, fundidas ou achatadas
Parente de primeiro grau com a síndrome
Critérios menores
Macrocefalia determinada após ajuste para estatura
Malformações congênitas: fenda labial ou palatina, bossa frontais, fácies
grosseira, hipertelorismo
Alterações esqueléticas: deformidade de Sprengel, peito deformado,
hemivértebras, fusão ou alongamento de corpos vertebrais, defeitos das
mãos e dos pés, sindactilia, cistos ósseos em chama de vela nas mãos
Pontificação da sela túrcica
Fibroma ovariano
Meduloblastoma
Para o diagnóstico da síndrome de Gorlin é necessária presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores.
A maxila pode ser hipoplásica e pode haver hiperplasia
mandibular com variável prognatismo. Outras anomalias menos comuns incluem palato ogival, fissura de lábio palatino,
má oclusão, impacção e agenesia dentária.1 Também raro, mas
pode ocorrer sindactilia e polidactilia.5
Apresentação não usual, mas importante devido à causa precoce potencial de morte, é o meduloblastoma, tumor maligno
da fossa posterior.19 Está presente em até 10% do pacientes sendo geralmente diagnosticado em crianças com idade média de
cinco anos.13 O seu tratamento requer terapia intensiva multidisciplinar. Os melhores resultados provêm do tratamento com
ressecção agressiva, quimioterapia e radioterapia. No entanto,
o uso de radioterapia pode ser discutível devido à sensibilidade dos pacientes para desenvolverem centenas de carcinomas
basocelulares.19-21
Manifestações menos frequentes são os cistos mesentéricos,11
os fibromas mesentéricos e mamários, os fibromas ovarianos e
cardíacos.15,22
O tratamento, especificamente em relação ao carcinoma
basocelular, é a exérese cirúrgica (Figura 5), entretanto, na
existência de múltiplos tumores, pode-se recorrer à remoção
com laser, terapia fotodinâmica e quimioterapia tópica. A
Figura 5. Hemiface esquerda mostrada antes (A) e após
(B) várias ressecções cirúrgicas. Observar fechamento por
segunda intenção da lesão nasal ocasionando retração da
asa nasal esquerda.
quimioprevenção deve também ser realizada. Os retinoides podem efetuar um papel importante na prevenção ou retardar o
desenvolvimento de carcinomas.23-26 Protetores solares são também úteis contra a radiação ultravioleta.13
Tabela 2. Resultado da busca sistematizada em base de dados, realizada em 11 de junho de 2012
Base de dados
Estratégica de busca
Número total de artigos
Pubmed via National Center for
Biotechnology Information
“Gorlin syndrome” OR “Gorlin-Goltz syndrome” OR “basal cell nevus
syndrome” OR “nevoid basal cell carcinoma syndrome” AND “case reports”
Embase via Elsevier
‘Gorlin syndrome’/exp OR ‘Gorlin syndrome’ OR ‘Gorlin-Goltz syndrome’/exp
‘Gorlin-Goltz syndrome’ OR ‘basal cell nevus syndrome’/exp OR ‘basal cell
nevus syndrome’ OR ‘nevoid basal cell carcinoma syndrome’/exp OR ‘nevoid
basal cell carcinoma syndrome’ AND ‘case reports’
16
Lilacs via Bireme
Síndrome de Gorlin OR Síndrome do Carcinoma Nevoide Basocelular OR
Síndrome de Gorlin-Goltz OR Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome
OR basal cell nevus syndrome OR nevoid basal cell carcinoma syndrome OR
Síndrome del Nevo Basocelular
59
Cochrane Library via Bireme
Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome OR basal cell nevus syndrome OR
nevoid basal cell carcinoma syndrome
12
694
Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.
Érica Cristina Vieira | Luciana Patrícia Fernandes Abbade | Sílvio Alencar Marques | Mariângela E. A. Marques | Hamilton Ometto Stolf
A revisão da literatura foi realizada por meio de busca sistematizada, utilizando os indexadores “basal cell nevus syndrome”, “Gorlin syndrome”, “Gorlin-Goltz syndrome”, “nevoid
basal cell carcinoma syndrome”. Os resultados da busca estão
demonstrados na Tabela 2.
CONCLUSÃO
O manejo da síndrome de Gorlin deve ser feito por equipe
multidisciplinar, devido ao comprometimento de vários órgãos.
O diagnóstico precoce da síndrome deve ser realizado para que
terapias menos agressivas sejam adotadas. O meduloblastoma
tem remoção cirúrgica facilitada quando seu diagnóstico ocorre numa fase inicial. Ecocardiograma regular detecta fibromas
cardíacos precoces e, nas mulheres acometidas, é importante a ultrassonografia para detecção de fibromas ovarianos. O
acompanhamento dental frequente se faz relevante devido aos
ceratocistos odontogênicos. E cabe ao dermatologista detectar
as lesões cutâneas indicando a melhor forma de abordagem. A
investigação e avaliação de todos os irmãos e filhos do paciente
são importantes para que tomem conhecimento dos prováveis
riscos hereditários da desordem. Portanto, torna-se mandatório
o aconselhamento genético.
REFERÊNCIAS
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hamilton Ometto Stolf
Departamento de Dermatologia e Radioterapia
Campus Universitário de Rubião Jr.
Botucatu (SP)
CEP 18618-000
Tel. (14) 3882-4922
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Data de entrada: 18 de maio de 2012
Data da última modificação: 2 de julho de 2012
Data de aceitação: 3 de julho de 2012
113
114
Síndrome de Gorlin
PALAVRAS-CHAVE:
Carcinoma basocelular.
Cistos odontogênicos.
Proteínas hedgehog.
Meduloblastoma.
Síndrome do nevo basocelular.
RESUMO
Contexto: A síndrome de Gorlin ou síndrome do nevo basocelular é desordem autossômica dominante causada por
mutação no gene Patched, que faz parte da via de sinalização Hedgehog.
Descrição do caso: O paciente descrito tem 67 anos, apresenta múltiplos carcinomas basocelulares com início desde
os 17 anos, além de cistos odontogênicos, escoliose dorsal, pits palmoplantares, hipertelorismo e macrocefalia.
Discussão: A síndrome é manifestada pela tríade de múltiplos carcinomas basocelulares, tumores odontogênicos
ceratocísticos e anomalias esqueléticas. Outras alterações orgânicas podem estar presentes, sendo o meduloblastoma,
tumor maligno da fossa posterior, causa potencial de morte.
Conclusão: O diagnóstico precoce é importante para que terapias menos agressivas sejam realizadas. O tratamento
envolve equipe multidisciplinar e o aconselhamento genético é mandatório.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.
Nutrologia
Hortelã
Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo —
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil
INTRODUÇÃO
A hortelã é uma planta herbácea da família Lamiaceae com
inúmeras variedades cultivadas. É originária da Ásia, atualmente
cultivada em todo o mundo. É utilizada como tempero em inúmeros pratos, como planta medicinal em infusão e também fornece óleos essenciais que podem ser extraídos da planta. Na fitoterapia, é indicada informalmente como estimulante gástrico nas
atonias digestivas, flatulências, vômitos, vermífugo, cólicas uterinas, expectorante, antisséptico bucal, aftas, infecções da boca (bochechos) e garganta (gargarejos), tremores nervosos e calmante.
Essa amplitude de indicações informais passadas de gerações
em gerações através dos séculos e mantida atualmente na época
da industrialização mostra o potencial da hortelã. Entretanto,
perseguindo o conceito de medicina baseada em evidências,
procuramos nas bases de dados de saúde estudos de intervenção
que mostrassem a efetividade da hortelã ou alguns de seus componentes no tratamento de doenças.
MÉTODOS
Em uma busca sistematizada da literatura, procuramos artigos que avaliassem ações medicinais da hortelã. Acessamos as
bases de dados: Biblioteca Cochrane, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Medline
(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, via
Bireme) e Medline (via PubMed).
RESULTADOS
Encontramos poucos estudos em humanos, na maioria relizados em experimentação animal e laboratório. Um estudo
randomizado1 foi feito para verificar a ação giardicida da hortelã comparada com o secnidazol, ambos em dose única. A droga teve uma ação significantemente maior (84%) que a planta
(47,8%) nas condições desse estudo. Podemos inferir que, se a
hortelã foi eficaz em quase 50% dos casos em dose única, em
doses múltiplas poderia ser mais eficaz e com menos efeitos colaterais. É uma excelente sugestão para um novo estudo.
Atividade antifúngica dos óleos essenciais obtidos por hidrodestilação a partir das partes aéreas da hortelã (Mentha cervina)
foram investigadas e avaliadas por concentrações inibitórias mínimas (CIM) e concentrações mínimas letais (minimum lethal
concentration, MLC) contra Candida, Aspergillus e cepas de dermatófitos.2 A conclusão desse estudo foi que os óleos de Mentha
cervina com baixo teor de pulegona (um aromático constituinte) podem ser uma alternativa como agentes antifúngicos em
dermatofitose.
Um estudo in vitro descreve a atividade antibacteriana, fungistática e fungicida de óleos essenciais de Mentha aquatica L.,
Mentha longifólia L. e Mentha piperita L.3 A ação bactericida
se deu principalmente contra cepas de Escherichia coli e a cepa
multirresistente de Shigella sonei. A ação fungicida foi consideravelmente maior do que a do fungicida comercial bifonazole.
Os óleos essenciais de Mentha suaveolens, um tipo de hortelã
que cresce em várias regiões do Marrocos, foram extraídos e sua
atividade antimicrobiana avaliada. Os principais constituintes
aromáticos dessa planta foram pulegona, óxido piperitenona e
óxido piperitone, ocorrendo em quantidades diferentes, dependendo da subespécie. Esses constituintes, bem como uma série
de outros produtos aromáticos, tais como carvona, limoneno
e mentona, foram testados quanto à sua atividade antimicrobiana contra 19 bactérias, incluindo bactérias Gram-positivas
e Gram-negativas e contra três fungos. Óleo essencial rico em
pulegona inibiu eficientemente todos os micro-organismos testados e foi o mais eficaz.4
Um estudo alemão5 demonstrou in vitro o efeito antimicobacteriano do óleo essencial de hortelã-pimenta em doses de
300 e 600 microgramas/ml. A utilização de inalações (dois meses) como suplemento para a terapia combinada de tuberculose
pulmonar mostrou o seu efeito significativamente positivo em
termos de negativação do escarro. Os resultados sugerem que o
óleo essencial de hortelã-pimenta pode ser utilizado junto com
a terapia convencional em pacientes com tuberculose pulmonar
disseminada e infiltrante.
Um estudo experimental em jejuno de coelho6 procurou demonstrar a ação espasmolítica e antidiarreica da hortelã. Nesse
estudo, o efeito da hortelã foi comparado ao da loperamida e
com sítio de ação nos canais de cálcio, como o verapamil.
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de
Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil.
Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(3):115-7.
116
Hortelã
A atividade vasodilatadora da rotundifolona (ROT), um constituinte principal (63,5%) do óleo essencial de Mentha x villosa,
foi testada em ratos.7 Em aneis isolados da aorta de rato, as concentrações crescentes da ROT (0,3, 1, 10, 100, 300, e 500 ug/
ml) inibiram os efeitos contrácteis da fenilefrina. Em aneis de
aorta pré-contraída com fenilefrina, a atividade relaxante muscular da ROT foi inibida pela remoção do endotélio vascular.
A potência da radioterapia muitas vezes é limitada pelos seus
efeitos destrutivos em orgãos não doentes. Um estudo experimental em animais8 mostrou efeito radioprotetor do extrato
aquoso de duas espécies de hortelã nos testículos, trato gastrointestinal e órgãos hematopoiéticos de camundongos.
Um estudo9 avaliou o efeito radioprotetor de Mentha arvensis
na sobrevivência de camundongos expostos a várias doses de radiação gama (6, 7, 8, 9 e 10 Gy). A dose de 10 mg/kg de extrato
de hortelã foi a ideal para melhor proteção como evidenciado
pelo maior número de sobreviventes no grupo 30 dias pós-irradiação. O extrato de hortelã demonstrou reduzir a gravidade dos
sintomas de doença de radiação e mortalidade em todas as doses
de exposição e aumento significativo na sobrevivência dos animais foi observado quando comparado com o grupo controle.
O tratamento com extrato de hortelã protegeu os animais contra
a morte gastrointestinal, bem como as falências da medula óssea.
Outro estudo experimental feito em ratos10 demonstrou que
os metabólitos neutros de mentol (monoterpeno da espécie
Mentha), extraídos da urina de ratos alimentados com mentol,
inibiram a reabsorção óssea in vitro. Esses resultados sugerem
que não o mentol em si, mas um ou vários de seus metabólitos
neutros inibem a reabsorção óssea in vivo por um mecanismo
ainda desconhecido.
O efeito do extrato aquoso de Mentha arvensis (EAMA) nas
reações anafiláticas em estimulação imunológica e não imunológica foi estudado em ratos. O EAMA inibiu reação anafiláctica sistêmica induzida artificialmente. Quando administrado
por via intraperitoneal, intravenosa ou oral, o EAMA inibiu a
liberação de histamina a partir de células de ratos.11
DISCUSSÃO
Como podemos sentir neste artigo, a hortelã apresenta diversidade de ações medicinais, dependentes do preparo e dos
componentes extraídos. É uma unanimidade o seu uso nos distúrbios funcionais digestivos, mais por indicação informal do
que por indicação médica. Seus diversos componentes, estudados em experimentação animal ou in vitro, abrem boas perspectivas para novas pesquisas em várias situações clínicas. Por isso,
mesmo não encontrando trabalhos relevantes em humanos, a
hortelã não decepcionou. Acreditamos que novas pesquisas em
diferentes áreas estão por vir.
CONCLUSÕES
Não há evidências científicas clínicas que indiquem a hortelã
como protagonista principal no tratamento de uma doença.
Implicações para a prática
Pela ausência de complicações, a hortelã pode ser utilizada em
infusões nos distúrbios digestivos funcionais leves ou como coadjuvante em tratamentos mais expressivos com outras drogas.
Implicações para a pesquisa
Os estudos experimentais em animais e in vitro abrem inúmeras perspectivas para os pesquisadores.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 15 de maio de 2012
Data da última modificação: 28 de maio de 2012
Data de aceitação: 5 de junho de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(3):115-7.
Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos
PALAVRAS-CHAVE:
Mentha piperita.
Motilidade gastrointestinal.
Infecções bacterianas.
Micoses.
Anafilaxia.
RESUMO
Introdução: A hortelã é uma planta difundida mundialmente e utilizada como tempero e dita medicinal.
Objetivo: Verificar as evidências e indicações do uso da hortelã na prática clínica.
Métodos: Revisão sistematizada da literatura por meio do banco de dados da biblioteca virtual em saúde (Cochrane,
Lilacs e Medline) e do PubMed.
Resultados: Não encontramos nenhum estudo em humanos que nos dessem evidências da efetividade da hortelã em
doenças. Encontramos muitos estudos experimentais e in vitro, os principais descritos no texto.
Conclusões: Não há evidências científicas da efetividade da hortelã no tratamento de doenças. Ela pode ser utilizada
informalmente nos distúrbios digestórios funcionais.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):115-7.
117
POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Esôfago de Barrett progride para câncer em
apenas 0,12% por ano nos cinco primeiros anos
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Qual é a taxa de incidência anual de câncer de esôfago entre
os pacientes que têm esôfago de Barrett?
RESUMO
Os resultados1 encontraram taxa muito baixa de progressão
para o câncer entre os pacientes que têm esôfago de Barrett. A
alta taxa de detecção durante o primeiro ano após o diagnóstico da metaplasia sugere uma possível utilidade em se repetir a
endoscopia em seis meses ou um ano. Mas a predisposição para
a vigilância generalizada e permanente de todos os pacientes
com esôfago de Barrett deve ser ponderada à luz desses achados
epidemiológicos.
DESENHO DO ESTUDO
Estudo de coorte (prospectivo).
Nível de evidência: 1b.2
CASUÍSTICA
Base populacional (adultos).
DISCUSSÃO
Estudos anteriores que abordam essa questão avaliaram
somente pequenas populações selecionadas de pacientes
e foram realizados, em grande parte, em centros de encaminhamento e ambientes universitários. Eles estimaram a
incidência anual de câncer de esôfago entre 0,5% e 0,6%
entre os pacientes com esôfago de Barrett.3,4 Já o estudo aqui
analisado,1 que incluiu toda a população dinamarquesa ao
longo de um período de 17 anos, fornece a melhor prova até
agora em relação a essa questão. Os autores utilizaram dados
do registro nacional dinamarquês de patologia para identificar pacientes que tivessem esôfago de Barrett, displasia de
baixo grau ou displasia de alto grau. Eles usaram o registro
oncológico da Dinamarca para identificar casos incidentes
de adenocarcinoma esofágico que ocorreram posteriormente
ao diagnóstico do esôfago de Barrett.
Houve um total de 11.028 pacientes com esôfago de Barrett, dos quais 69% eram homens, e a idade mediana foi de 63
anos. Os pacientes foram acompanhados por uma média de
5,2 anos após o diagnóstico do esôfago de Barrett. No total,
193 neoplasias incidentes foram diagnosticadas, mas 131 delas
foram detectadas durante o primeiro ano de acompanhamento
(provavelmente porque já estavam presentes no momento do
diagnóstico do esôfago de Barrett, mas foram ignoradas pelo
examinador ou não foram detectadas na coleta da amostra para
biópsia).
Após o primeiro ano, a taxa de incidência de tumores malignos foi de 0,12% ao ano, muito menor do que em estudos anteriores. A taxa foi um pouco maior nos homens (0,15% versus
0,05%) e em pacientes mais velhos (0,02% em pacientes com
idade entre 30 a 49 anos, 0,1% de 50 a 69 anos e 0,18% nos
pacientes de 70 anos ou mais).
Pacientes que apresentaram displasia de baixo grau durante a
sua endoscopia inicial também apresentaram maior incidência
de câncer (0,51% ao ano). Curiosamente, o uso de inibidores da bomba de prótons não resultou em menor taxa de progressão, embora o estudo tenha sido um pouco fraco para essa
comparação.
COMENTÁRIO
Os achados desse estudo são de grande importância para a
definição de diretrizes e práticas de rotina. Ela, porém, se refere a 5,2 anos de acompanhamento. Para extrairmos conclusões
sobre a incidência após esse período serão necessários estudos
mais longos.
REFERÊNCIA
1. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sørensen HT, Funch-Jensen P.
Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus. N
Engl J Med. 2011;365(15):1375-83.
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
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III
Diagn Tratamento. 2012;17(3):118-9.
POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Regra de decisão clínica pode ser útil no diagnóstico
de síndrome coronariana aguda na atenção primária
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Há alguma regra de decisão clínica que possa ser útil no
diagnóstico de síndromes coronarianas agudas entre os pacientes que se apresentam com dor torácica em um contexto de
atenção primária?
RESUMO
Essa regra de decisão clínica testada em 298 pacientes de atenção primária1 identificou corretamente quatro pacientes com doença cardíaca que, de outro modo, teriam recebido alta de seus
médicos. Ou seja, se sua intuição lhe disser que um paciente é de
baixo risco para síndrome coronariana aguda, mas a regra de decisão clínica disser o contrário, é mais interessante confiar na regra.
DESENHO DO ESTUDO
Validação de regra de decisão clinica (prospectiva)
Nível de evidência: 1b.2
CASUÍSTICA
Pacientes ambulatoriais (adultos em contexto de atenção
primária).
DISCUSSÃO
Os autores desenvolveram uma regra de decisão clínica simples, de quatro itens, para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda em pacientes que se apresentam com dor torácica ao
seu médico de família (na Holanda, onde o estudo foi realizado,
general practitioner, ou GP): cinco pontos para sexo masculino,
oito pontos de irradiação da dor, cinco pontos para náuseas ou
sudorese, e dois pontos para uma história de doença arterial
coronariana. Os autores compararam a estimativa de risco com
base nessa regra, com a estimativa de risco avaliada pelo médico
não conhecedor da regra. Os GPs tiveram uma maior área sob a
curva ROC [receiver operating characteristic] (uma medida global da precisão de uma classificação) de 0,75 versus 0,66). No
entanto, os médicos tendem a superestimar sistematicamente
a probabilidade de síndrome coronariana aguda, classificando
70% dos pacientes como de alto risco. Os GPs e a regra de decisão clínica concordaram perfeitamente em 51% das vezes com
relação aos pacientes de baixo risco (< 10%), risco moderado
(10%-20%) e de alto risco (> 20%). No geral, as porcentagens
de pacientes com síndrome coronariana aguda nos grupos de
risco baixo, moderado e alto risco foram semelhantes entre os
GPs e a regra: 8,2% versus 8,3%, 15% versus 13,4%, e 27%
versus 30%, respectivamente. Discordâncias grandes (isto é, um
paciente de baixo risco classificado como de alto risco ou vice-versa), ocorreram em 9% das vezes. No grupo identificado pelos GPs como de baixo risco, quatro pacientes (8,2%) tinham
síndrome coronariana aguda. Esses quatro pacientes haviam
sido identificados pela regra de decisão como sendo de alto risco. Dentre os 36 pacientes que foram identificados como de
baixo risco pelo GP, mas como risco moderado pela regra, ou
vice-versa, nenhum teve síndrome coronariana aguda.
COMENTÁRIO
Eis uma ferramenta bastante útil, quando utilizada no contexto adequado. Obviamente não substitui a experiência clínica, mas auxilia bastante na estimativa e decisão dos médicos em
situações onde não há eletrocardiograma e/ou exames laboratoriais prontamente disponíveis.
REFERÊNCIA
1. Bruins Slot MH, Rutten FH, van der Heijden GJ, et al. Diagnosing acute
coronary syndrome in primary care: comparison of the physicians’ risk
estimation and a clinical decision rule. Fam Pract. 2011;28(3):323-328.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (24 mar)
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
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II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(3):120-1.
Linguagens
Organização
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Diversos aspectos são causa de admiração nas diferentes culturas — a história, a cultura, a arte, o conhecimento, a solidariedade, a disciplina, o poder (atual ou passado), a tecnologia,
a capacidade de inovação, a diversidade etc. Um dos aspectos
reiteradamente admirado é a organização.
Tenho ouvido de profissionais de diferentes áreas, que visitaram outros países a partir de 1950, comentários plenos de
reverência frente ao alto grau de organização da sociedade na
França, na Alemanha, na Inglaterra, nos Estados Unidos da
América, no Japão, na Escandinávia, no Canadá, na Austrália,
entre outros. Sociedades tidas como mais organizadas são entendidas em geral como mais avançadas e exprimem, na prática, tal organização nas relações internacionais, em índices de
desenvolvimento humano e econômico, capacidade de adaptação e recuperação frente a crises e se elevam na relação com
sociedades tidas como menos organizadas. Admite-se também
que essa organização tenha um sentido e seja resultado de valores, educação, conhecimento, sustentabilidade, e não apenas
um objeto formal em si mesmo.
A organização pode ser entendida como uma instância do
conhecimento, principalmente do conhecimento complexo ou
elaborado; nesse sentido, tal organização ampara a edificação
do pensar e a produção daí resultante. Por outro lado, também é uma instância de poder ou de disciplina e, enquanto tal,
aspira ser obedecida. Prosaicos fatos cotidianos se encadearam
recentemente, compondo ilustração interessante de aspectos da
organização.
a) Já pensaram em tudo — Visitante de um conhecido parque
de diversões no hemisfério norte testemunhou um native
speaker ao seu lado comentar admirado para um funcionário
do parque — “Incrível, vocês já pensaram em tudo! Não
precisamos pensar em nada”. Tão organizado era o parque,
que dispensava a necessidade de pensar em algo, pois já havia
sido pensado; bastava apenas sentir e executar as operações.
b)Googleando — Em um hotel, o pedido de informação de
um endereço para o cordial recepcionista (Hi, are you enjoying your stay? — Yes, thank you. — Good. May I help you?).
Depois desse “diálogo”, sua resposta foi acessar o Google
Maps no computador sob o balcão, e imprimir uma página
e entregá-la a nós. Quando procurávamos o endereço, vimos
que bastaria dizer siga até a esquina, vire à direita, e siga reto;
são dois quarteirões. Não precisou ouvir, pensar, enunciar
a resposta, e verificar o entendimento do outro. A falta de
necessidade de pensar ou elaborar tornou desnecessário ouvir, processar a pergunta, responder, e permitir comunicação
entre pessoas. No caso, se operou a máquina, sem real interação com o cliente.
Respostas semelhantes foram obtidas de prestadores de serviço em nosso país em diferentes ramos de atividade, que responderam a perguntas, não tomaram em consideração o que
foi perguntado, mas responderam, supostamente, “segundo o
algoritmo ou segundo protocolo de atendimento”. Caberia ao
cliente a obrigação de enquadrar-se (de preferência adivinhar)
no “sistema”, no “algoritmo” ou no “protocolo”. Sofrem esses
algoritmos e protocolos com o seu mau uso. Dispensa-se também o enunciado da ideia completa e boa parte das respostas
são frases pré-moldadas e vazias.
c) Segundo o protocolo — Em uma reunião multidisciplinar
com importantes executivos, conversavam os presentes sobre questões de saúde e cuidados médicos recebidos por
familiares. Um dos presentes indagou a narradora sobre os
encaminhamentos que havia acabado de contar sobre um
membro da família. Ela respondeu: preferiu-se atuar “segundo
o protocolo”. Contextualizada a resposta, o encaminhamento descrito como “segundo o protocolo” foi implicitamente
entendido como diferente do encaminhamento “individualizado do paciente ou da orientação da família”.
d)Segundo as diretrizes — De outra feita, registrou-se a explicação “prescrevemos segundo as diretrizes”. Era um chavão
compreensível, pois há forte estímulo nesse sentido e demonstra atualização. Entretanto, a questão prática em pauta
era outra: a necessidade imperiosa de alívio dos sintomas do
paciente. Ainda que seguindo e obedecendo as mesmas diretrizes citadas, faltava a necessária individualização e ajuste de
detalhes para a situação que se apresentava.
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Diagn Tratamento. 2012;17(3):122-5.
Alfredo José Mansur
Atualmente, somos afortunados, pois, para muitas situações
clínicas, o conhecimento disponível foi organizado e disponibilizado em algoritmos, protocolos, diretrizes e guidelines promulgadas por sociedades nacionais1,2 e internacionais,3-6 depois
de reuniões de autoridades, que organizaram criteriosamente o
conhecimento disponível, compondo o eixo pesquisa-diretrizes-disseminação do conhecimento médico.1,2,7 Em 2008, havia
sido alcançado o número de 280 diretrizes no Brasil.1
Tal organização do conhecimento médico é recente (iniciado entre nós em 1999), procura se fundamentar nas demonstrações científicas segundo estudos hierarquizados de acordo
com o melhor método científico,2 os quais categorizam as informações assim obtidas em níveis de evidência. Sinalizam ainda quando não há evidência científica disponível ou conclusiva
sobre temas da prática clínica, pois muitas questões há que, por
variadas razões, não se dispõe de estudos considerados científicos adequados (evidências). Tais protocolos, diretrizes ou guidelines costumam ser cuidadosos no seu escopo e cuidam para não
atenuar a individualidade do paciente.1,2
Ainda assim, algoritmos, protocolos, diretrizes, guidelines se
assentam sobre o conhecimento científico disponível e não dão
conta de abarcar toda a gama dos desafios individuais que a prática clínica cotidiana propõe, pois novos hiatos de conhecimento surgem em pacientes individuais e suscitam novas pesquisas.
É particularmente nesses ambientes com grau variado de fundamentação científica, do diagnóstico e da terapêutica que o
médico é levado frequentemente a tomar decisões tendo como
base a necessidade do paciente e a evidência disponível segundo
a melhor arte e a melhor ciência médica do momento.1,2
Nesse contexto, o uso na prática da organização do conhecimento em linguagem de algoritmos, protocolos, diretrizes e
guidelines cotejadas com os limites inerentes à prática clínica é
campo para reflexões cotidianas. Uma delas diz respeito a esse
uso como estímulo à boa prática clínica iniciada por competente história clínica, exame físico e depois orientação e auxílio
na interpretação dos dados obtidos e respaldo para decisões decorrentes,1,2 ou alternativamente, se o uso é feito com o pressuposto de que a realidade que procura se desvelar no exame
clínico é que deve se enquadrar na organização disponível. Fora
de questão que diretrizes e guidelines explicitam com clareza
que foram concebidos para dar suporte, mas não suplantar as
decisões clínicas em casos individuais.1,2,8 Talvez a dificuldade
seja inerente ao processo; há anos, médicos ingleses reconheceram que era mais fácil escrever necessários guidelines do que
colocá-los em prática.9 Seguem algumas reflexões:
a) Abrangência — é compreensível que algoritmos, protocolos,
diretrizes, guidelines que reúnem o conhecimento médico e
evidências disponíveis naquele momento em cada área do
conhecimento não sejam capazes de reunir toda a diversidade individual da realidade clínica cotidiana. Portanto, ainda
que sejam o mais completos possível para os dias atuais, em
Diagn Tratamento. 2012;17(3):122-5.
toda a prática clínica há situações não previstas ou fundamentadas nesse conhecimento organizado.
Os hiatos de conhecimento são parte da realidade clínica,
e, para lidar com eles, recorre-se à ciência e à arte médicas
individualizadas em prol do paciente. Além disso, há algo de
imprevisibilidade nas demandas dos pacientes que precisa
ser contemplada na prática clínica. Para adotar uma linguagem contemporânea, a prática clínica pode requerer ajustes
do protocolo.
b)Caráter geral — protocolos, diretrizes, guidelines têm na sua
linguagem caráter geral, conceitual, e não é possível acomodar toda a diversidade individual. São necessários e de grande valia para o aspecto conceitual da tradução mais científica
das informações disponíveis, inclusive prestando assistência
prática à necessidade de respaldo para princípios utilizados
em serviços ou instituições, programas de dispensação de
medicamentos, de tratamentos de doenças e até assistem nos
casos tão contemporâneos que foram reunidos no neologismo “judicialização” da prática clínica. Assistem na medida
em que podem tornar mais orientadas as condutas e prevenir decisões de tratamento ainda não consolidadas (particularmente em situações de suposto benefício e alto impacto
econômico).
c) Uso dogmático — pode ser tentadora a consideração de que
protocolos, diretrizes, guidelines estejam a tal ponto desenvolvidos (como no parágrafo acima “já pensaram em tudo”),
que dispensariam o pensar clínico dedicado a interpretar
questões individuais dos pacientes, tanto no diagnóstico
quanto na terapêutica. Seriam compatíveis com uma atividade operacional, lidando com realidades já previstas,
mediante rótulos (ou carimbos) disponíveis, inaugurando
pensamento estruturado a partir dessas novas categorias. As
questões deveriam ser formuladas reduzindo-se ao padrão de
resposta disponível (“FAQ”, ou perguntas feitas frequentemente). Do mesmo modo, perguntas originais do ponto de
vista científico ou indagações não previstas poderiam não ser
percebidas, acolhidas ou reconhecidas.
Na introdução das diretrizes brasileiras,2 exprime-se uma
cuidadosa advertência: “A relação entre qualidade de estudo e grau de recomendação e, portanto, a sua influência na
decisão médica é insuficiente se utilizada de maneira absoluta e isolada, sendo esta de caráter informativo e sugestivo,
cabendo ao profissional que ministra o cuidado ao paciente
julgar a forma, o momento e a pertinência da utilização da
diretriz”. Talvez advertências desse naipe merecessem ênfase,
particularmente nos ambientes de treinamento profissional.
d)Transitoriedade — inerente à própria natureza do conhecimento científico e da pesquisa, há transitoriedade nas interpretações científicas da realidade. Essa transitoriedade da
orientação pode dar margem a discussões interessantes. Uma
avó norte-americana, médica, compartilhou uma discussão
123
124
Organização
publicada no The New Yorker 10 sobre a reversão nas diretrizes de alimentação depois de oito anos da sua publicação11.
Há exemplos de diretrizes recentes de outros países que: a)
não reiteram alguns testes diagnósticos;12 b) colocaram em
discussão a realização de outros testes13 e, c) mudaram orientação seguida por décadas em função de novas evidências
acumuladas no decorrer das últimas duas décadas.14 Esse
cuidado foi tomado nas diretrizes brasileiras1,2 — leitores
foram estimulados a consultar periodicamente sites com as
diretrizes para ter acesso às possíveis atualizações.
e) Prudência — em geral, protocolos, diretrizes e guidelines
usam uma linguagem cuidadosa e prudente. Embora reconhecendo o eixo pesquisa clínica-diretrizes-implementação
como eixo da disseminação do conhecimento médico, frequentemente há uma advertência, no seu início, de que a
melhor decisão para um paciente é aquela que pode ser tomada pelo médico do paciente depois de examiná-lo.1,2,7 Às
vezes, na rotina atarefada do cotidiano, é necessário que esse
cuidado não se dissipe, e as recomendações não incorram em
viés dogmático.
f ) Check-lists - Protocolos, diretrizes, guidelines são diferentes
de check-lists. Assim, é possível que, em algumas circunstâncias, se assim empregados, não se consiga que pacientes
individuais, em função dos sintomas e da sua necessidade
pessoal, tenham dificuldade em se harmonizar com diretrizes gerais.
g) Discussões – um tipo de discussão que atualmente faz parte
de congressos é o debate sobre o que está ou estará escrito
na diretriz, muitas vezes feita pelos próprios autores ou participantes dessas diretrizes. A discussão pode ficar como uma
forma de auto citação de um plano mais elevado de domínio
do conhecimento, mas pessoal. Também é intrigante a possibilidade de diretrizes de diferentes sociedades ou agências
darem orientação diferente para situações clínicas semelhantes, fato já verificado em outros países.
h)Lapso temporal – tanto o novo conhecimento por si só como
a sua disseminação, impõe um lapso temporal – o da observação no decorrer do tempo dos resultados dos novos métodos de prevenção, diagnóstico e de tratamento. Esse lapso
temporal, obrigatório para se reunir evidências a respeito dos
tratamentos, modificá-los, exige um tempo de latência entre
o novo conhecimento e a evidência da real eficácia, para não
dizer da obrigatória análise econômica na relação custo-benefício. Há muito empenho que isso seja o mais rápido possível, e em algumas circunstâncias, isso pode ser conseguido.
Entretanto, nem sempre é possível e um tempo de espera
sobre o tema se impõe até que surjam resultados de estudos
a respeito; não é um tempo imediato. Outro lapso de tempo
prático é o tempo que demora um novo conhecimento para
ser escrito e divulgado ou atualizado.
Finalizamos essas reflexões tendo em mente que o bom
emprego da organização do conhecimento em forma de algoritmos, protocolos, diretrizes e guidelines, compondo o eixo
geração de conhecimento, diretriz e disseminação, pode ser
continuamente cultivada e enriquecido com a experiência de
muitos colegas.
REFERÊNCIAS
1. Amaral JLG, Andrade EO. Projeto diretrizes. In: Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina. Projetos diretrizes. p. 1. Disponível em: http://
www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf.
Acessado em 2012 (24 mai).
2. Cerri GG, Jatene FB, Nobre MRC, Bernardo WM. Metodologia empregada na
elaboração. In: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Projeto diretrizes. p. 3-6. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.
org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf. Acessado em 2012
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3. U.S. Department of Health & Human Services. U. S. Preventive Services Task
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www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. Acessado em 2012 (24 mai).
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5.Canadian Medical Association. CMA Infobase: Clinical Practice
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6. Australian Medical Association. Clinical practice guidelines. Disponível em URL:
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Acessado em 2012 (24 mai).
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis,
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of the European Society of Cardiology. (ESC). Endorsed by the European
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International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur
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Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):
1736-54.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237
Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 18 de maio de 2012
Data da última modificação: 18 de maio de 2012
Data de aceitação: 28 de maio de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(3):122-5.
125
Residência e ensino médico
Pedagogia Médica II
Jorge MichalanyI
Museu de História da Medicina da Associação Paulista de Medicina
Não só a pesquisa e a pós-graduação depreciam o ensino
da graduação. Com mais de 60 anos de experiência, considero
haver duas qualidades imprescindíveis para o sucesso do ensino:
vocação do docente e comportamento do aluno.
1 – Vocação: É a qualidade indispensável para o verdadeiro
professor, ou seja, um educador que faz questão de o aluno
aprender. O não educador, ou seja, “escarrador de matéria”
pouco se importa com o porvir do futuro médico ou com alguns dos estudantes menos aplicados ou indisciplinados. Aliás,
educador é como um artista de palco, não pode representar havendo conversa na plateia.
2 – Comportamento do aluno: Quando entrei na Escola
Paulista de Medicina (EPM), todos os colegas eram disciplinados, para não dizer educados. Assim que o professor entrava
na sala de aula, todos os alunos se levantavam, um gesto de
respeito ao mestre. Eu só pude ver isso anos depois, quando fui
fazer uma conferência no hospital da Aeronáutica, pois quan-
do entrei na sala, todos os enfermeiros, enfermeiras e médicos
levantaram-se. Eu olhei para o coronel-comandante e disse:
- Coronel, há muito tempo que eu não via acontecer isso,
o respeito a um professor, o que não existe mais nas escolas
médicas.
Meu filho Nílceo e até meu jovem neto queixam-se de que
perderam o interesse em ensinar, porque os alunos de hoje ficam falando ao celular, ouvindo música, conversando com a
namorada e dormindo, sem prestar a mínima atenção no que o
docente está transmitindo.
Quando assumi a disciplina de Anatomia Patológica na
EPM em 1969, orgulho-me de ter domado uma turma da esquerda festiva, numa época de desrespeito aos professores, e,
pior ainda, a um educador, a não ser usando o método da linguagem do tapa. Eu me levantava da mesa e punha o aluno
perturbador fora da sala; daí a fama que deixei na EPM de professor valentão.
Figura 1. Caricatura do Professor Jorge Michalany.
Curador do Museu de História da Medicina da Associação Paulista de Medicina e professor titular aposentado da Escola Paulista de Medicina.
I
Diagn Tratamento. 2012;17(3):126-7.
Jorge Michalany
Até no trote eu me compadecia de uns indefesos calouros,
e os veteranos, devido à minha interferência, chegaram a fazer uma caricatura na qual eu agarrava um veterano malvado
(Figura 1). Por ser contra a esquerda predominante no centro
acadêmico e por ter dado um curso de técnica histológica nos
Estados Unidos e ser fotografado no Instituto das Forças Armadas Americanas junto com o oficial-diretor, fui alcunhado de
espião da CIA (Central Intelligence Agency), mas nem todos os
professores pretenderiam ser valentões tal como eu fui na EPM.
Há muitos anos eu venho dizendo que o aluno de hoje não
quer estudar, ele só almeja o diploma, pensando que depois de
formado irá estudar na residência. Grande engano, pois é de
pequenino que se torce o pepino, ou seja, de grão em grão é que
a galinha enche o papo.
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA COLUNA
Olavo Pires de Camargo. Professor titular, Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Museu da Associação Paulista de Medicina (APM)
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 5o andar
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01318-901
Tel. (11) 3188-4303
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 20 de outubro de 2011
Data da última modificação: 20 de outubro de 2011
Data de aceitação: 16 de novembro de 2011
Diagn Tratamento. 2012;17(3):126-7.
127
Antonio Américo Friedmann | José Grindler | Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira | Alfredo José da Fonseca
(supradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais direitas) e aos complexos QS em algumas derivações,
que podem ser confundidos com área inativa.2 Assim, o BRE
novo durante uma síndrome coronariana aguda é considerado
sinal de alta probabilidade de IAM com supradesnível de ST.3
Todavia, alguns detalhes podem contribuir para o diagnóstico.
Sgarbossa e cols.,4 em 1996, estudando um grande número
de ECG de pacientes com infarto estabeleceram critérios para
o diagnóstico de IAM na presença de BRE. Esses critérios têm
baixa sensibilidade (50%), porém, alta especificidade (90%).
Sabe-se que o BRE isoladamente determina alterações secundárias da repolarização ventricular (alterações de ST-T); o desnivelamento do segmento ST e a onda T se opõem ao QRS, isto
é, o desnivelamento de ST é sempre discordante, em sentido
oposto à maior polaridade do QRS. Nesse estudo, verificaram-se três alterações mais importantes que puderam diagnosticar
infarto agudo na presença de BRE:
• supradesnivelamento de ST concordante com o QRS maior
que 1 mm;
• infradesnivelamento de ST concordante com o QRS maior
que 1 mm;
• supradesnivelamento de ST discordante do QRS maior que
5 mm nas derivações V1 a V3.
No caso apresentado, verificamos em D2 supradesnivelamento de ST concordante com o QRS de 2 mm, em V1 supradesnivelamento discordante de 5 mm e, em V3 infradesnivelamento concordante de 1 mm. Assim, os três critérios estão
preenchidos. Neste ECG, todavia, o diagnóstico de infarto agudo é facilitado pelo supradesnivelamento bem evidente nas três
derivações inferiores (D2, D3 e aVF).
O ECG permite ainda mais algumas considerações. A elevação do segmento ST maior em D3 do que em D2 indica
obstrução da artéria coronária direita e o grande supradesnível
em V1, bem maior do que em V2, sugere extensão do infarto
para o ventrículo direito.5
Por último, é interessante lembrar que o bloqueio do ramo
direito (BRD), ao contrário do BRE, não impede o diagnóstico
e não dificulta o acompanhamento evolutivo do IAM no ECG.
CONCLUSÃO
Como o BRE pode mascarar e também simular IAM no
ECG, é importante o conhecimento mais detalhado dessa complicação do infarto.
REFERÊNCIAS
1. Friedmann AA. ECG na insuficiência coronária. In: Friedmann AA, editor
Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São
Paulo: Manole; 2010. p. 149-60.
2. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Diagnóstico diferencial das ondas Q.
In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico
diferencial no eletrocardiograma. 2a ed. São Paulo: Manole; 2011. p. 97-110.
3. Reuben AD, Mann CJ. Simplifying thrombolysis decisions in patients with
Diagn Tratamento. 2012;17(3):128-9.
left bundle branch block. Emerg Med J. 2005;22(9):617-20.
4. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis
of evolving myocardial infarction in the presence of left bundle-branch
block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen
Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med.
1996;334(8):481-7.
5. Oliveira CAR, Friedmann AA, Grindler J. Localização do infarto no ECG. In:
Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico
diferencial no eletrocardiograma. 2a ed. São Paulo: Manole; 2011. p. 111-24.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas da FMUSP
Prédio dos Ambulatórios
Serviço de Eletrocardiologia
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Data de entrada: 3 de maio de 2012
Data da última modificação: 3 de maio de 2012
Data de aceitação: 14 de maio de 2012
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Medicina baseada em evidências
Considerações sobre revisões sistemáticas
de testes diagnósticos
Grupo de Estudos de Revisões Sistemáticas de Estudo de Acurácia Diagnóstica do Centro Cochrane do Brasil;
Andrea PuchnickI, Daniel WuII, David Carlos ShigueokaIII, Gianni dos SantosIV, Hernani Pinto de Lemos JuniorV,
José Eduardo MourãoVI, Wagner IaredVII
Centro Cochrane do Brasil, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
A acelerada evolução da medicina, que vinha ocorrendo
desde a segunda metade do século passado, adentrou o novo
milênio com força total. Os médicos e todos os profissionais
que atuam na área da saúde não conseguem sobreviver se não
acompanharem as constantes mudanças impostas pela tecnologia, principalmente nos grandes centros urbanos. Nas últimas décadas, a avalanche de novos medicamentos e de técnicas
modernas de tratamento motivaram médicos a procurar meios
mais rápidos de atualização, assim como de constatar a verdadeira eficácia dessas novas intervenções. Daí surgiu, primeiramente, a medicina baseada em evidências, depois denominada
saúde baseada em evidências, quando incorporada por outros
profissionais da saúde. As evidências nada mais seriam do que
estudos científicos com qualidade metodológica avaliada e potencialmente reprodutíveis, ou seja, todos os dados referentes
a ele descritos no trabalho. Isso foi possível em estudos de intervenção para doenças com alta prevalência nos quais havia
um número grande de participantes. Entretanto, nas doenças
de baixa prevalência, os resultados davam margem a dúvidas,
surgindo assim, a revisão sistemática, que supria necessidade
de avaliar vários estudos de intervenção. Isso é possível desde
que os estudos tenham desenhos semelhantes quanto aos objetivos e intervenção e que sua qualidade metodológica possa ser
avaliada. Dessa revisão sistemática, é desejável, e muitas vezes
factível, obter a somatória estatística dos dados desses estudos.
A isso chamamos metanálise.
Mais recentemente, a mesma necessidade aflorou na área de
métodos diagnósticos. A evolução dos equipamentos de diagnóstico e o surgimento de novos kits laboratoriais com promessas
de diagnósticos mais rápidos, menos invasivos e mais precisos
têm sido amplamente divulgados na mídia. Isso atinge a opinião
dos pacientes, os governos e os responsáveis pela realização dos
exames. Os primeiros, obviamente, querem ter acesso ao melhor
exame, os demais querem ter certeza que esses novos exames realmente são superiores aos já existentes, justificando o investimento financeiro, eventualmente, elevado. Logo, revisões sistemáticas de estudos de acurácia diagnóstica passaram a ser realizadas.
Diante da falta de consenso sobre a maneira mais adequada
de proceder com esse tipo de metodologia, a colaboração Cochrane, pioneira na execução de revisões sistemáticas em estudos de intervenção, resolveu difundir e estimular a criação de
revisões sistemáticas em estudos de acurácia. Tanto que criou,
dentro do Review Manager (RevMan – programa que a colaboração Cochrane utiliza para orientar a elaboração das revisões e,
se possível, proceder à metanálise), uma seção separada, visando unicamente revisões de estudos de acurácia diagnóstica. Foi
uma iniciativa brilhante que chamou a atenção de muitos pesquisadores, estimulando-os a trabalhar nessa área. Como tudo
na fase inicial, diversas questões ainda não resolvidas dificultam
o trabalho.
As ferramentas para avaliação da qualidade de estudos individuais de acurácia diagnóstica são diferentes daquelas usadas
nos de intervenção. Isso tem gerado confusão na realização de
trabalhos por parte dos pesquisadores, assim como das equipes editoriais que os avaliam. Vemos revisões sistemáticas de
estudos de acurácia publicadas com termos e apresentação metodológica que seriam apropriados a estudos de intervenção.
Isso, em detrimento de valores expressivos de acurácia, como
sensibilidade, especificidade e valores preditivos, justamente o
que se esperaria de um estudo de acurácia.
Não podemos e não devemos fazer trabalhos só para os pesquisadores e burocratas lerem e avaliarem. Nosso objetivo, pau-
Especialista em computação gráfica pelo Centro Universitário Belas Artes de São Paulo. Coordenadora de Suporte Pedagógico e à Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.
Aluno do quarto ano de Medicina da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina.
Médico, mestre e doutor em Medicina (Radiologia Clínica). Professor adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo.
IV
Mestre em Estatística pela Universidade de São Paulo. Estatística da Universidade Federal de São Paulo.
V
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões
Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil.
VI
Médico, mestre e doutor em Medicina (Radiologia Clínica). Professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos.
VII
Médico, doutor em Ciências da Saúde. Assistente de Pesquisas do Centro Cochrane do Brasil.
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(3):130-2.
Grupo de Estudos de Revisões Sistemáticas de Estudo de Acurácia Diagnóstica do Centro Cochrane do Brasil | Andrea Puchnick | Daniel Wu | David Carlos Shigueoka |
Gianni dos Santos | Hernani Pinto de Lemos Junior | José Eduardo Mourão | Wagner Iared
tado na honestidade dos dados apresentados, deve ser a definição de quão bom é o teste estudado e qual o seu desempenho
(superior, semelhante ou inferior) em relação aos já existentes.
Se tivermos que mostrar evidências, não podemos apresentar
indícios percentuais inominados e deixar a cargo do leitor fazer
os cálculos. Temos que dar nome e sobrenome aos dados apresentados para podermos valorizar a conclusão do trabalho com
resultados expressivos e inteligíveis, e não com nossa opinião.
Se uma revisão sistemática encontra dois estudos ou mais
com desenhos semelhantes, avaliando a acurácia de determinado teste em um mesmo espectro de pacientes, é possível obter
os resultados sumários, ou seja, a metanálise. Essa, por sua vez,
deve ser expressa pelo menos em termos da sensibilidade e da
especificidade do teste avaliado, com seus respectivos intervalos de confiança. Dessa forma, é possível inferir outros dados,
como os valores preditivos positivo e negativo e razões de verossimilhança.
Uma diferença importante das revisões sistemáticas de estudos de acurácia para as de estudos de intervenção é a avaliação
da qualidade. Sacket e cols. sugeriram, para avaliar a qualidade
de cada estudo, que se respondesse a quatro perguntas que avaliam se houve cegamento dos resultados entre os aplicadores do
teste índex e do padrão referência; se o espectro de pacientes foi
adequado; se houve independência da aplicação do padrão referência; e se o padrão foi aplicado a toda a amostra.1 Entretanto,
a experiência mostrou que quatro perguntas eram insuficientes
para avaliar a qualidade de muitos estudos.
O QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy
Studies) foi uma ferramenta desenvolvida para abranger outras
questões pertinentes.2 O QUADAS faz uso de 14 questões, detalhando as características da seleção dos pacientes (espectro),
verificação parcial (se toda a amostra foi submetida ao padrão
referência), verificação diferencial (se mais de um padrão referência foi utilizado), cegamento dos resultados, características
do padrão referência, características do teste índex e perdas durante o estudo. Com isso, a validade interna, validade externa
e relato são avaliados. Contudo, ainda assim, havia situações
em que algumas questões do QUADAS não se aplicavam, e
situações em que havia necessidade da inclusão de outras. Hoje,
temos o QUADAS 2, uma ferramenta que se adapta ao tipo
de teste e de doença que se quer avaliar e compreende quatro
domínios: 1) seleção de pacientes, 2) teste avaliado, 3) padrão
referência, 4) fluxo e tempo. Esses quatro aspectos avaliam o
risco de viés dos trabalhos. Os três primeiros também avaliam a
aplicabilidade do estudo. Essa ferramenta, basicamente, consiste em se desenhar um modelo ideal hipotético de teste de acurácia para avaliar determinado teste para determinado espectro
de pacientes. São formuladas questões pertinentes para que se
possa comparar cada estudo encontrado pela estratégia de busca
com o teste idealizado.3
Uma questão que sempre vem à tona quando se agrupam
estudos de acurácia diagnóstica sobre uma mesma condição
Diagn Tratamento. 2012;17(3):130-2.
clínica e mesmo teste avaliado é a heterogeneidade dos resultados. Enquanto a heterogeneidade é uma exceção em estudos
de intervenção, é uma regra em estudos de acurácia diagnóstica.4 Nem sempre fica claro o motivo da heterogeneidade.
Possivelmente, o espectro de pacientes em diferentes sítios de
pesquisa seja o principal fator, na maioria dos casos. Mas, é claro, os casos devem ser avaliados individualmente. Em revisões
sistemáticas de estudos de intervenção, um ou poucos estudos
com resultados muito heterogêneos, diante da maioria, são
eventualmente excluídos da metanálise. Isso não deve ocorrer
em estudos de acurácia diagnóstica, uma vez que o espectro de
pacientes, condição clínica, teste avaliado e padrão referência
sejam os mesmos.
Posto isso, temos um impasse na melhor maneira de agrupar matematicamente os resultados de vários estudos de acurácia. Para estudos não heterogêneos, uma vez que não há
randomização em estudos de acurácia de qualidade, o seu
agrupamento é uma opção válida para realizar a metanálise,
mas quando há heterogeneidade, esse fator deve ser levado em
conta. A comparação de diferentes testes individuais de uma
revisão sistemática pode ser feita visualmente em uma curva
receptor operador (receiver operating characteristic, ROC), ou
em um gráfico de floresta, onde temos valores de sensibilidade
e especificidade com seus respectivos intervalos de confiança.4 A colaboração Cochrane sugere que se utilize o modelo
de curva receptor operador hierárquica sumária (Hierarchical
Summary Receiver Operating Characteristic, HSROC)5 ou o
modelo bivariável,6 para a obtenção de estimativas sumárias
de sensibilidade e especificidade, com seus respectivos intervalos de confiança.
Aguardamos, ansiosamente, a atualização prometida do RevMan em estudos de acurácia para facilitar a realização e homogeneizar os resultados e conclusões entre os autores.
REFERÊNCIAS
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Considerações sobre revisões sistemáticas de testes diagnósticos
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA COLUNA
Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe da Disciplina de
Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil
e Diretor da Associação Paulista de Medicina (APM). E-mail:
[email protected]
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Wagner Iared
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Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de maio de 2012
Data da última modificação: 28 de maio de 2012
Data de aceitação: 4 de junho de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(3):130-2.
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Tratamento psicoterápico para disfunção sexual feminina
A experiência de excitação sexual feminina não é primariamente uma experiência de vasocongestão genital e lubrificação. O modelo circular evidencia que a excitação subjetiva
é fortemente modulada por emoções e cognições. Estudo que
comparou dois grupos de mulheres (funcionais e disfuncionais)
identificou resultados melhores nas primeiras, embora não
houvesse diferença significativa entre os grupos quanto à resposta vaginal.7 Comparando a correlação entre excitação subjetiva e respectiva autoavaliação, as mulheres tendem mais que os
homens a relatar falta de excitação, quando os sinais fisiológicos
indicam o contrário.8
Outro aspecto essencial para a função sexual feminina, e
consequentemente para o desencadeamento de disfunções, é o
contexto sexual, incluindo a qualidade do estímulo e do padrão relacional do casal. A atividade sexual reflete modelos relacionais próprios do desenvolvimento do indivíduo. Refletem
como a família de origem demonstra amor e afeto, experiências
sexuais traumáticas anteriores, crenças religiosas, culturais e
sociais sobre sexo, impacto da mídia sobre conceitos e comportamentos, exercendo função importante na etiologia e na
manutenção das dificuldades sexuais.
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
A avaliação da disfunção sexual inclui fatores predisponentes, precipitantes, mantenedores e contextuais.9 Para disfunções
de longa duração ou presentes desde o início da vida sexual, a
história do desenvolvimento e dos relacionamentos anteriores
são relevantes, enquanto para dificuldades no relacionamento
atual, fatores contextuais tendem a ser mais importantes.1
A epidemiologia identificou elementos para a criação de um
modelo etiológico para a compreensão da função e da disfunção sexual, dividindo-os nas seguintes categorias:9
Fatores predisponentes: constitucionais (doenças congênitas,
deformidades anatômicas) e experiências prévias (vínculos
problemáticos, pais negligentes ou críticos, educação restritiva, abuso físico ou sexual e violência). Caracterizam-se pela
repressão à autonomia e à participação ativa e segura nos relacionamentos. Alguns indivíduos são mais resilientes a situações adversas, enquanto outros são mais susceptíveis a essas
experiências estressantes.
Fatores precipitantes: relacionam-se às condições de vida que
podem desencadear disfunção sexual nas pessoas mais vulneráveis. Divórcio ou separação conflituosa, experiências sexuais não
satisfatórias, acidente ou cirurgia mutiladora aumentam a pressão em determinados estágios da vida, o que pode configurar
uma crise. Além disso, a repetição de experiências sexuais insatisfatórias pode comprometer a autoestima e, consequentemente, a saúde sexual mesmo de um indivíduo menos vulnerável.
Fatores mantenedores: responsáveis por transformar fracassos sexuais eventuais em dificuldades mais sérias, evidenciando
a ausência de recursos pessoais para lidar com desafios que a
vida naturalmente traz. Incluem: conflitos no relacionamento,
ansiedade em relação ao desempenho, culpa, informação ou estimulação sexual inadequada, perda do encanto sexual, estresse
emocional, ocupacional ou pessoal, perda de autoconfiança sexual, preocupações com alterações corporais, desordens psiquiátricas, medo da intimidade, restrições em relação às preliminares e comunicação difícil.
Fatores contextuais: são estressores atuais, tais como problemas financeiros graves, desemprego, fadiga devido a cuidados
da prole, exigências do parceiro ou de pais idosos. Podem ser
ambientais, como quando o casal trabalha em turnos diferentes
e tem pouca privacidade. Mesmo quando esses fatores se iniciaram em decorrência de uma dificuldade pontual, podem se
tornar crônicos.9
Tendo como referência o modelo biopsicossocial, para realizar
um diagnóstico que aborde todas essas categorias de fatores de
risco, o roteiro deve incluir história médica, psicossocial e sexual, assim como o desconforto associado à disfunção, abordando
o contexto atual, passado e do início da dificuldade, a resposta
sexual atual e a participação do parceiro.1 Algumas das dificuldades psicossociais mais frequentes relacionam-se ao medo de perder o controle, de resultados negativos ou dificuldade da mulher
em permanecer atenta ao momento presente, além de ausência
ou informação insuficiente sobre a resposta sexual feminina.1
O contexto atual inclui a investigação do uso de medicações
e drogas, cansaço, presença de dor não sexual, assim como características e duração do relacionamento atual, valores e crenças sociais que afetam a sexualidade, contexto em que ocorre
a atividade sexual (tipo de estimulação sexual, sentimentos da
mulher pela parceria, segurança e privacidade).
O contexto do passado inclui história médica e de desenvolvimento (relacionamento com pais e irmãos), traumas e perdas.
Deve abordar experiências sexuais passadas (sozinha ou acompanhada), identificando se foram desejadas, mediante coerção
ou abusiva. A investigação do início da dificuldade deve incluir
detalhes médicos e psiquiátricos, características do relacionamento e os aspectos sexuais.
A resposta sexual atual envolve detalhes dos efeitos da condição médica na atividade sexual, fatores de personalidade (necessidade de controle e habilidade para expressar emoções não
sexuais), ciclo de resposta sexual, inclusive a ocorrência de dor.1
A TERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
A influência de questões psicológicas e relacionais na saúde
sexual e no desencadeamento das disfunções sexuais torna necessária a abordagem dos aspectos biopsicossociais da mulher,
do parceiro e também do casal.9 Estudos populacionais apontam que dificuldades sexuais do parceiro causam impacto no
casal.10 Por essa razão, a saúde do parceiro, seu humor e saúde
mental, sua reação aos problemas sexuais da mulher e seu ciclo
de resposta sexual devem também ser investigados.1
Nessa perspectiva, a terapêutica deve ser orientada para o
prazer dos parceiros e do casal. Implica na aceitação da função
Diagn Tratamento. 2012;17(3):133-7.
Heloisa Junqueira Fleury | Carmita Helena Najjar Abdo
e da satisfação sexual com características variáveis e flexíveis.
Para prevenir recidivas, é essencial definir expectativas sexuais
positivas e realistas durante todo o processo.11 A mudança do
foco para o erotismo e a satisfação sexual tem sido preconizada
nas tendências atuais em terapia sexual.12
Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar, visto que
componentes psicológicos e relacionais tornam insuficiente o tratamento apenas medicamentoso.1,9 Considerando que
qualquer consulta clínica envolve uma interação verbal, é importante que os profissionais de saúde atuem com potencial
terapêutico, dando informações e aconselhamentos básicos,
por exemplo. Também precisam conhecer alguns princípios
elementares das abordagens psicoterapêuticas para fazerem os
encaminhamentos necessários.13
A terapêutica inicia-se pelos aspectos mais gerais relacionados à melhora do bem-estar emocional e físico, com a identificação de sintomas de depressão e ansiedade, abuso de álcool
ou uso de substâncias químicas, adequação do sono, exercícios,
alimentação e uso de medicações. Na presença de doenças ou
sintomas psicológicos importantes, deve-se encaminhar a profissional especializado.1
Intervenções fisioterapêuticas também podem contribuir
para a capacidade orgásmica, por meio do fortalecimento do
assoalho pélvico.12 No caso de vaginismo, essas intervenções são
fundamentais para a capacitação ao relaxamento da musculatura vulvovaginal.
O tratamento pode ter um caráter psicoeducativo, quando
necessário, abordando a resposta sexual, a anatomia e a fisiologia genital básica.13 Também pode incluir orientações sobre atividades e estimulação sexual diferentes do coito e técnicas que
facilitem a excitação, com ênfase no fortalecimento do estímulo
e do contexto sexual.1
A terapia sexual valoriza a abordagem das influências contextuais na resposta sexual. Recomenda-se enfatizar a questão
da idade e da necessidade de garantir que as expectativas sejam
compatíveis com a realidade.12
Na etapa de diagnóstico, identifica-se a influência de fatores
relacionados à vulnerabilidade da mulher, tais como atitudes
negativas em relação a si mesma e ao seu corpo, necessidade de
manter controle em situações da vida e sexuais, abuso sexual na
história de vida com revivências por ocasião do encontro sexual.1
AS ABORDAGENS PSICOTERÁPICAS
As intervenções psicoterápicas caracterizam-se por alguns
princípios básicos:
• não se contrapõem às intervenções médicas, podendo ser
combinadas;
• o planejamento é individualizado para cada caso, envolvendo técnicas decorrentes de diferentes abordagens teóricas;
• resultam em efeitos específicos, como mudanças nos padrões
cognitivos e de comportamento, conscientização de emoções
e capacidade de atribuir novos significados a eventos vitais;
Diagn Tratamento. 2012;17(3):133-7.
• focam em características pessoais da mulher, como percepção de seu próprio corpo, sua imagem corporal, seus pensamentos, sentimentos e comportamentos sexuais, seu relacionamento sexual (parceria, casal, família) e seu contexto
social e sexual, tais como, cultura e normas sexuais;
• abordam a experiência e a reação da mulher como um todo;
• definem uma estratégia personalizada, incluindo desde aconselhamento básico até intervenções mais especializadas.13
Como a atividade sexual é basicamente uma experiência corporal, é importante que ela desperte sensações agradáveis por
todo o corpo. No entanto, a cultura ainda apoia uma educação
que desestimula a mulher de conectar-se às sensações corporais,
o que pode gerar vergonha dos órgãos genitais e muito frequentemente um desconhecimento sobre eles. Algumas intervenções psicoterapêuticas buscam conscientizá-la dessas sensações
prazerosas e dos sinais sexuais dados pelo corpo, assim como
das condições facilitadoras ou inibidoras provocadas pelas sensações de prazer. Ajudam ativamente a provocar prazer e explorar o corpo e a genitália, reconhecendo ou reativando padrões
pessoais de excitação, estimulação e prazer.13
Exercícios de autoconsciência têm apresentado bons resultados.14 Fundamentam-se na discordância comum em mulheres
entre a experiência subjetiva de excitação e a resposta fisiológica,8 o que tem sido relacionado à dificuldade de identificação
das sensações corporais internas, ou seja, a consciência interoceptiva.15 Considera-se que julgamentos de inadequação, vergonha, culpa e ansiedade podem monopolizar os pensamentos
da mulher e distanciá-la do momento presente, interferindo na
consciência interoceptiva.3 As barreiras de natureza psicológica que interferem na consciência interoceptiva e consequentemente no funcionamento sexual são: atenção (dificuldade em
manter o foco ou identificar as sensações corporais), autojulgamento (autoavaliação negativa ou falta de autoaceitação) e
sintomas clínicos (depressão, ansiedade). Essas “distrações”
deixam a mulher subjetivamente não excitada. Esses exercícios melhoram significativamente as três categorias de barreiras
psicológicas (atenção, autojulgamento e sintomas clínicos) e a
capacidade de identificar e diferenciar sensações corporais, diminuindo o tempo de reação ao estímulo sexual e melhorando
a percepção das respostas fisiológicas ao estímulo sexual.15
Modalidades tradicionais de terapia sexual também são
utilizadas. Incluem exercícios de foco sensorial, como a troca
de toques físicos partindo de áreas não sexuais do corpo para
as sexuais, com os parceiros se revezando e reagindo verbal e
tatilmente.16,17
Terapias de tempo limitado vêm sendo propostas, devido às
possibilidades comprovadas de benefícios a custo menor do que
processos terapêuticos prolongados. Nessa modalidade, que
pode ser aplicada para atendimento individual ou em grupo,
os objetivos são estabelecidos no início, favorecendo a criação
de um contexto apropriado para o tratamento. Nos grupos, os
135
136
Tratamento psicoterápico para disfunção sexual feminina
participantes podem identificar rapidamente algo em comum
entre si, o que pode ser intensificado por meio de alguns modelos de seleção dos participantes, como o demográfico (grupos
de mulheres, grupo de adolescentes, por exemplo), o de homogeneização pela crise (grupos de vítimas de violência) ou de
diagnóstico (grupos com histórico de depressão).18
No Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o modelo de
intervenção é a Psicoterapia de Grupo Tematizada e de Tempo
Limitado para disfunções sexuais.19 Esse modelo consta de 16
sessões, com 90 minutos de duração cada e frequência semanal.20
Devido à interação das participantes no grupo, o potencial
de apreensão de temas específicos, tais como resposta sexual
feminina e orientações básicas relativas à função sexual, é amplificado nos atendimentos grupais, pela maior possibilidade
de troca de vivências e experiências sexuais. Nesse sentido, a
experiência grupal ganha função psicoeducativa.21
CONCLUSÕES
Os estudos populacionais têm proporcionado um conhecimento cada vez mais detalhado do impacto de fatores psicossociais e relacionais sobre a vida sexual feminina, confirmando
a complexidade e a diversidade de fatores relacionados. As disfunções sexuais femininas têm desafiado os estudiosos, que buscam terapêuticas medicamentosas ou técnicas psicoterapêuticas
que possam atender melhor a essa condição.
Muitas mulheres podem ser favorecidas com a criação de um
contexto apropriado para a aquisição de informações básicas
sobre seu funcionamento e resposta sexual. Outras necessitam
de tratamentos medicamentosos para situações específicas e/ou
exigem processos psicoterapêuticos mais complexos.
A partir do crescente conhecimento sobre disfunções sexuais,
o novo desafio para o profissional de saúde tem sido introduzir o
tema da sexualidade nos atendimentos e elaborar um diagnóstico
completo que permita intervenção multidisciplinar apropriada à
singularidade de cada caso.
REFERÊNCIAS
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EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO
Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora
e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade
(ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da FMUSP
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Heloisa Junqueira Fleury
Rua Sergipe, 401 — conjunto 309
São Paulo (SP)
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Fontes de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 17 de maio de 2012
Data da última modificação: 17 de maio de 2012
Data de aceitação: 28 de maio de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(3):133-7.
Heloisa Junqueira Fleury | Carmita Helena Najjar Abdo
PALAVRAS-CHAVE:
Sexualidade.
Psicologia.
Disfunções sexuais psicogênicas.
Psicoterapia.
Erotismo.
RESUMO
Disfunção sexual feminina refere-se à alteração do interesse pela atividade sexual, à dificuldade com a excitação
subjetiva e/ou genital e em desencadear o desejo durante o envolvimento sexual, à disfunção do orgasmo e da
dor à relação sexual, bem como à impossibilidade de relaxamento vaginal (para permitir a penetração). O conceito
atual de função sexual valoriza o aspecto responsivo do desejo feminino, desencadeado por estímulo e contexto sexual
adequados. O diagnóstico deve considerar história médica, psicossocial e sexual, contexto atual, passado e do início
da dificuldade, resposta sexual atual e participação do parceiro. Medo de perder o controle, de resultados negativos,
dificuldade em permanecer atenta ao momento presente e falta ou informação insuficiente sobre a resposta sexual
feminina são frequentes. Para tratar as disfunções sexuais femininas, recomenda-se abordagem multidisciplinar, visto
que apenas o tratamento medicamentoso é insuficiente. Inicia-se pela melhora do bem-estar emocional e físico. Seguese a abordagem da resposta sexual, anatomia e fisiologia genital básicas, orientação sobre atividades e estimulação
sexual diferentes do coito e técnicas que facilitem a excitação. Idade e expectativas realistas devem ser abordadas.
Algumas intervenções aumentam a conscientização das sensações prazerosas e dos sinais sexuais emitidos pelo corpo,
promovem a exploração do corpo e da genitália. Exercícios de autoconsciência têm apresentado bons resultados, assim
como modalidades tradicionais de terapia sexual. Terapias de tempo limitado têm mostrado eficiência a custo menor do
que processos terapêuticos prolongados. Muitas mulheres podem melhorar a atividade sexual apenas com a criação de
um contexto apropriado para a aquisição de informações básicas sobre o funcionamento e a resposta sexual, enquanto
outras precisam de intervenções psicoterapêuticas mais complexas.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):133-7.
137
Orientações baseadas em evidências para os pacientes
Distúrbios da voz – “rouquidão”
Vanessa Pedrosa VieiraI
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Os problemas com a voz, popularmente conhecidos como
rouquidão, são considerados fenômenos que atingem diferentes dimensões da vida do falante e limitam o bem-estar físico,
social, emocional e também o desempenho profissional.1 Os
sintomas mais comuns da rouquidão são: cansaço e fraqueza
vocal, queimação, coceira, dor, secura e irritação na garganta,
instabilidade ou tremor na voz e esforço para falar.2
Uma rouquidão com duração de mais de 15 dias exige atenção e pode ser necessária a avaliação médica otorrinolaringológica e fonoaudiológica. A avaliação da voz deve ser abrangente
e incluir a identificação dos aspectos causadores da rouquidão e
prováveis fatores de risco, análise do desempenho vocal diário,
impacto da rouquidão na qualidade de vida do paciente e definição da hipótese diagnóstica para seguir com o tratamento
mais adequado.3
Os fatores que podem ser considerados risco para a saúde
vocal são: falar em alta intensidade por períodos longos e diariamente, gritar, tabagismo, bebidas alcoólicas, refluxo gastroesofágico, rinites e alergias, falar ou cantar utilizando um tom muito acima ou abaixo do padrão da voz normal, cochichar, falar
com postura corporal inadequada, qualidade do ar inadequada
(sujeira e umidade), condições acústicas do ambiente ineficientes que obrigam o indivíduo a falar mais alto, entre outros.4
Os profissionais com maior risco para desenvolverem rouquidão pelo uso da voz são: professores, atendentes de telemarketing, vendedores, cantores, atores, advogados, jornalistas etc. São
profissionais que utilizam a voz com mais exigência e demanda e
por isso precisam cuidar de aspectos de prevenção.
ESTRATÉGIAS PARA CUIDAR DA VOZ E HIGIENE VOCAL
A higiene vocal é um conjunto de orientações (Quadro 1)
que faz parte da prevenção e reabilitação da saúde vocal e envolve: educação sobre cuidados com a voz, eliminação de abuso
e mau uso vocal, redução do volume vocal, redução da quantidade de fala e gerenciamento de hidratação.5,6 Pesquisas que
avaliaram a efetividade da higiene vocal como um protocolo de
orientações apresentaram nível de evidência 1A.7 A classificação de evidência segue os critérios estabelecidos pelo Centre for
Evidence Based Medicine de Oxford.8
Quadro 1. Orientações de higiene vocal
1.Beber água constantemente. A água hidrata o organismo e
favorece uma emissão vocal com menos esforço e em melhores
condições.9 Nível de evidência 1b.
2.Evitar alimentos gordurosos e condimentados antes do uso
profissional da voz. Esses alimentos aumentam a produção de
secreção na garganta e dificultam a produção da voz.
3.Evitar gritar ou falar em forte intensidade por longos períodos.
Fazer descanso da voz após uso intenso.10 Nível de evidência 5.
4.Em caso de pigarro e tosse constante, procurar um médico para
tratamento, porque esses dois fatores causam intenso atrito
entre as pregas vocais. Fazer tosse e pigarro silencioso para
limpar a garganta.11 Nível de evidência 5.
5.Aumentar a ingestão de líquido quando estiver em ar
condicionado.
6.Não usar pastilhas, sprays, gengibre, própolis para tratar a
voz. Esses produtos não tratam, apenas causam a sensação de
anestesia. Porém, pioram o abuso da voz e ressecam a garganta.
7.Evitar falar muito quando estiver gripado ou em crise alérgica,
pois, nesses casos, o tecido que reveste a laringe está inchado e
haverá grande atrito entre pregas vocais durante a fala.
8.Evitar fumar e ingerir bebidas alcoólicas em excesso. Tais hábitos
irritam os tecidos da laringe. Além disso, o cigarro aumenta
consideravelmente o risco para o desenvolvimento do câncer de
laringe e pulmão.
9.Evitar falar grosso ou fino demais, travar os dentes ao falar e
falar muito rápido.
10.Evitar usar medicamentos sem orientação médica. O uso de
anti-inflamatórios e antibióticos de forma indiscriminada pode
piorar a voz. Ficar atento a medicações que causam sensação de
boca seca e aumentar ingestão de água nesses casos.
11.Os profissionais da voz precisam fazer aquecimento vocal
diariamente para desempenharem suas atividades profissionais.
Por isso, devem procurar um fonoaudiólogo que desenvolva
uma seleção de exercícios adequada à sua demanda vocal.12
Nível de evidência 3b.
12.A voz envelhece, como todo o corpo. Uma voz treinada pode
retardar os sinais de envelhecimento por meio de exercícios,
hábitos saudáveis e controles periódicos de saúde. Pessoas
idosas podem apresentar vozes mais fracas e instáveis. O
treinamento fonoaudiológico pode minimizar esses sintomas.
Fonoaudióloga. Especialista em voz e mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
I
Diagn Tratamento. 2012;17(3):138-9.
Vanessa Pedrosa Vieira
TRATAMENTO
O tratamento adequado de uma rouquidão evita que os sintomas entrem em um círculo vicioso onde os fatores sociais,
emocionais e profissionais, alteram e reforçam o distúrbio vocal, o quadro psicológico e a qualidade de vida.13
Esses tratamentos envolvem a identificação, a conscientização
e a modificação de hábitos danosos para a voz, organização de
princípios terapêuticos que trabalharão o músculo e a mucosa da
prega vocal, ressonância e a aquisição de habilidades motoras e
acústicas capazes de interferir em diversos sistemas fisiológicos14
e, às vezes, pode ser necessário uso de medicamentos e cirurgias.
REFERÊNCIAS
1. Verdolini K Ramig LO. Review: occupational risks for voice problems. Logoped
Phoniatr Vocol. 2001;26(1):37-46.
2. Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, et al. Laryngeal manual therapy: a
preliminary study to examine its treatment effects in the management of
muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66.
3. Oates J. The evidence base for the management of individuals with voice
disorders. In: Reilly S, Douglas J, Oates J. Evidence based practice in speech
pathology. London: Whurr Publishers; 2004. p. 110-39.
4. Vilkman E. Occupational risk factors and voice disorders. Logoped Phoniatr
Vocol. 1996;21(3-4):137-41.
5. Zambom F, Behlau M. Bem estar vocal. Uma nova perspectiva de cuidar da
voz. 2a ed. São Paulo: Sinpro SP; 2011.
6. Thomas LB, Stemple JC. Voice therapy: does science support the art?
Communicative Disorders Review. 2007;1(1):49-77.
7. Ruotsalainen JH, Sellman J, Lehto L, Jauhiainen M, Verbeek JH. Interventions
for treating functional dysphonia in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2007;18(3):CD006373.
8. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (12 abr).
9. Yiu EM, Chan RM. Effect of hydration and vocal rest on the vocal fatigue in
amateur karaoke singers. J Voice. 2003;17(2):216-27.
10.van der Merwe A. The voice use reduction program. Am J Speech Lang
Pathol. 2004;13(3):208-18.
11. Deem J, Miller L. Manual of voice therapy. 2nd ed. Austin: TX:Pro-Ed; 2000.
12.McHenry M, Johnson J, Foshea B. The effect of specific versus combined
warm-up strategies on the voice. J Voice. 2009;23(5):572-6.
13.MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C, Deary IJ. Is voice therapy an
effective treatment for dysphonia? A randomised controlled trial. BMJ.
2001;323(7314):658-61.
14.Sandage MJ, Pascoe DD. Translating exercise science into voice care.
Perspectives on Voice and Voice Disorders. 2010;20:84-9. Disponível em:
http://div3perspectives.asha.org/content/20/3/84.abstract. Acessado em
2012 (12 abr).
INFORMAÇÕES
Esta seção é um serviço público da Revista Diagnóstico &
Tratamento. As informações e recomendações contidas neste
artigo são apropriadas na maioria dos casos, mas não substituem o diagnóstico do médico. Esta página pode ser fotocopiada não comercialmente por médicos e outros profissionais de
saúde para compartilhar com os pacientes.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):138-9.
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Conflitos de interesse: nenhum
Data de entrada: 30 de março de 2012
Data da última modificação: 4 de abril de 2012
Data de aceitação: 19 de abril de 2012
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Destaques Cochrane
Profilaxia com antimicrobianos para cirurgia colorretal
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autora dos comentários independentes:
Angelita Habr-GamaII
RESUMO
Introdução: Estudos mostram que a administração profilática de antibióticos antes da cirurgia colorretal previne a infecção
da ferida cirúrgica no pós-operatório. No entanto, o antibiótico
mais efetivo, a duração mais adequada do tratamento e a melhor via de administração permanecem indeterminados.
Objetivos: Estabelecer a eficácia da profilaxia antimicrobiana para a prevenção de infecção da ferida cirúrgica em pacientes
submetidos à cirurgia colorretal.
1. Determinar se profilaxia antimicrobiana reduz o risco de infecção da ferida cirúrgica;
2. Determinar as bactérias-alvo (aeróbias e/ou anaeróbias);
3. Determinar o melhor tempo e duração da administração
de antibióticos;
4. Determinar a via mais eficaz de administração de antibióticos (intravenosa, oral ou ambas);
5. Determinar se qualquer antibiótico é claramente mais eficaz
do que o padrão ouro atualmente recomendado.
Métodos: Revisão sistemática Cochrane, na qual foram realizadas buscas nas bases de dados Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), Medline e Embase. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados sobre o uso profilático de
antibióticos em cirurgia colorretal eletiva e de emergência, e que
incluíram infecção da ferida cirúrgica como desfecho.
Resultados: Esta revisão sistemática incluiu 182 ensaios (30.880
participantes), e 50 diferentes antibióticos, incluindo 17 cefalosporinas. Muitos estudos tiveram múltiplas variáveis que diferenciavam os dois grupos comparados e por isso não foi possível compará-los com outros estudos que testaram apenas um antibiótico
e que tiveram uma única variável diferenciando os dois grupos. A
metanálise demonstrou uma diferença estatisticamente significativa na frequência de infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório
quando antibióticos profiláticos foram comparados com placebo
ou nenhum tratamento (risco relativo, RR: 0,30; intervalo de confiança, IC de 95%: 0,22-0,41). Não houve diferença estatisticamente significativa ao comparar a duração de curto e longo prazo
da profilaxia (RR 1,06, IC 95% 0,89-1,27); ou dose única versus
doses múltiplas de antibióticos (RR 1,17, IC 95% 0,67-2,05). Coberturas adicionais para aeróbios ou anaeróbios mostraram melhora estatisticamente significativa na taxa de infecção da ferida cirúrgica (RR 0,41, IC 95% 0,23-0,71 e RR 0,55, IC 95% 0,35-0,85,
respectivamente). Do mesmo modo, profilaxia oral combinada
com intravenosa mostrou melhora estatisticamente significativa
na taxa de infecção da ferida cirúrgica quando comparado com a
administração intravenosa isolada (RR 0,55, IC 95% 0,41-0,74)
ou oral isolada (RR 0,34, IC 95% 0,13-0,87). Esquemas considerados como padrão-ouro não foram menos efetivos que qualquer
outra escolha de antibiótico.
Conclusões: Antibióticos cobrindo bactérias aeróbias e anaeróbias devem ser administrados por via oral e por via intravenosa antes da cirurgia colorretal. Antibióticos administrados
neste esquema reduzem o risco de infecção da ferida cirúrgica
no pós-operatório em pelo menos 75%. São necessárias mais
pesquisas para estabelecer o momento ideal para iniciar a profilaxia, a duração e a frequência de efeitos adversos em longo prazo,
tais como a colite pseudomembranosa por Clostridium difficile.
REFERÊNCIA
1. Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001181.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2009, edição 1, DOI: 10.1002/14651858.
CD001181.pub3 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD001181.pub3/abstract). Para a citação completa e detalhes dos autores, veja referência 1.
Tradução e adaptação:
Centro Cohrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Professora titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e diretora do Instituto Angelita e Joaquim Gama. Membro Honorário da American Surgical Association, do American College of
Surgeons e da European Surgical Association.
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(3):140-1.
Rachel Riera | Angelita Habr-Gama
Destaques Cochrane 141
O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a
América Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.ph
p?lib=COC&searchExp=Antimicrobial%20and%20prophylaxis%20and%20
for%20and%20colorectal%20and%20surgery&lang=pt
Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil
COMENTÁRIOS
O uso de antibióticos profiláticos na cirurgia colorretal é
fortemente recomendado há pelo menos três décadas, contudo,
diversos aspectos quanto à forma de realizar a profilaxia ainda
são motivo de dúvidas e muito estudo. Entre elas, qual antibiótico utilizar, ou melhor, qual espectro bacteriano cobrir; por
quanto tempo administrar o antibiótico profilático, quando
iniciar a profilaxia, entre tantos outras.
Nesta metanálise, foi revisada uma série de estudos, sendo
analisada apenas uma complicação, infecção de ferida operatória. Infecção de ferida operatória é uma das complicações
mais frequentes na cirurgia colorretal. Entretanto, é uma das
complicações que geralmente está associada à menor morbidade se comparada a outras complicações infecciosas, como por
exemplo, coleções intra-abdominais e pneumonia. Portanto, a
análise dos resultados deve ser cautelosa, tendo em vista que
estão relacionados apenas a essa complicação menor. A análise de apenas uma complicação faz com que o pareamento dos
estudos seja possível com maior facilidade e que se avalie um
maior número de pacientes.
O uso de antibióticos de amplo espectro cobrindo tanto
aeróbios quanto anaeróbios mostrou-se melhor que profilaxia
com antibióticos de menor espectro, o que é esperado, tendo
em vista a flora multibacteriana do cólon.
Não existe consenso sobre o melhor momento para realizar
a profilaxia cirúrgica, habitualmente realizada uma hora antes
do início da cirurgia; entretanto, ainda não se tem confirmação
científica frente a outros momentos de administração, principalmente no que se diz que respeito à utilização de antibióticos
por via oral.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):140-1.
Destaques Cochrane
Radiação beta para cirurgia de glaucoma
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autores dos comentários independentes:
Noé Luiz Mendes de MarchiII, Rosana Cristina Sciencia da Silva PizarroIII
RESUMO
Introdução: O resultado da cirurgia do glaucoma pode ser
afetado pela taxa de cicatrização da ferida cirúrgica. A radiação
beta tem sido proposta como um tratamento rápido e simples
para abrandar a resposta de cicatrização.
Objetivo: Avaliar a efetividade da radiação durante a cirurgia de glaucoma (trabeculectomia).
Critérios para considerar estudos para esta revisão: A busca foi realizada nas bases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) na Biblioteca Cochrane (que inclui
Eyes and Vision Group Trials Register, Edição 4 2008), Medline (janeiro de 1966 a outubro de 2008) e Embase (janeiro de
1980 a outubro de 2008). As bases de dados foram pesquisadas
pela última vez em 24 de outubro de 2008.
Critérios de seleção: Foram incluídos estudos randomizados
e controlados comparando trabeculectomia com radiação beta
com trabeculectomia sem radiação beta.
Coleta e análise dos dados: Foram coletados dados sobre
falha cirúrgica (pressão intraocular > 21 mmHg), pressão intraocular e eventos adversos da cirurgia de glaucoma. Os dados
foram agrupados usando um modelo de efeito fixo.
Resultados principais: Foram encontrados quatro ensaios
que randomizaram 551 pessoas para realizar trabeculectomia
com ou sem radiação beta. Dois ensaios incluíram caucasianos (n = 126), um estudo incluiu negros africanos (n = 320)
e um incluiu pacientes chineses (n = 105). Pacientes submetidos a trabeculectomia com radiação beta tiveram menor risco
de falha cirúrgica em comparação com pessoas submetidas
trabeculectomia sem radiação (razão de risco [RR]: 0,23; intervalo de confiança, IC 95%: 0,14 a 0,40). Radiação beta
foi associada com risco aumentado de catarata (RR: 2,89; IC
95%: 1,39 a 6,0).
Conclusões dos autores: Trabeculectomia com radiação beta
tem menor risco de falha cirúrgica em comparação com a trabeculectomia sem radiação. Estudo avaliando radiação beta versus
antimetabólico ainda é necessário.
REFERÊNCIA
1. Kirwan JF, Rennie C, Evans JR. Beta radiation for glaucoma surgery. Cochrane
Database Syst Rev. 2009;(2):CD003433.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2009, edição 2, Art. No. CD003433,
DOI: 10.1002/14651858.CD003433.pub2 (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD003433.pub2/abstract). Para citação completa e
detalhes dos autores, veja referência 1.
Tradução e adaptação:
Centro Cohrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a
América Latina e Caribe em:
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=1834&i
d=CD003433&lang=pt&dblang=&lib=COC&print=yes
Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil
COMENTÁRIOS
A trabeculectomia é o procedimento cirúrgico que tem
como objetivo o controle da pressão intraocular em portadores
de glaucoma não respondentes a tratamento clínico. O sucesso dessa cirurgia é limitado pelo processo de cicatrização que
ocorre na esclera, resultando na fibrose do retalho cirúrgico e
na falência da ampola de drenagem.
Um procedimento tecnicamente bem realizado, bem como
o uso de anti-inflamatórios no pós-operatório, reduzindo a atividade fibroblástica, não são suficientes para aumentar a taxa
de sucesso. Alguns trabalhos mostram a possibilidade de se
melhorar esses resultados usando outros recursos de inibição
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Oftalmologista, Centro Oftalmológico Dr. Noé De Marchi e membro do Departamento de Oftalmologia da Associação Paulista de Medicina.
Oftalmologista, Centro Oftalmológico Dr. Noé De Marchi.
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Diagn Tratamento. 2012;17(3):142-3.
Destaques Cochrane 143
Rachel Riera | Noé Luiz Mendes de Marchi | Rosana Cristina Sciencia da Silva Pizarro
dos fibroblastos, como a radiação beta, geralmente aplicada por
meio de uma placa de radiação no local da ampola. Sua ação
é diminuir o número de fibroblastos e, consequentemente, a
chance de fibrose do retalho.
O trabalho apresenta um estudo randomizado comparando
pacientes submetidos à cirurgia de trabeculectomia com radiação beta e trabeculectomia sem radiação beta. Assim como na
literatura, ele mostra como resultado uma efetiva participação
da radiação beta, melhorando o percentual de sucesso cirúrgico.
Os autores estudaram um número expressivo de pacientes,
porém, a análise realizada deixa alguns questionamentos por
não esclarecer ou dividir os grupos com relação ao tipo de glaucoma. Também não estabeleceu uma correlação adequada entre
as várias etnias estudadas. Estudou grupos de caucasianos e negros sem uma observação sobre a cicatrização em etnias diferentes e sobre se isso poderia interferir no resultado. A literatura
mostra que o uso de radiação beta é eficaz no pós-operatório de
trabeculectomias principalmente nos pacientes negros.
O estudo relata que o aparecimento de catarata no pós-operatório nos pacientes submetidos à radiação beta não foi em
quantidade expressiva. Esse dado também está de acordo com a
literatura. No entanto, não aborda outros efeitos colaterais que
podem surgir com radiação beta, como afinamento de esclera e
até mesmo metaplasia de tecidos, necessitando de maiores estudos quanto a essas complicações.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):142-3.
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cional baixo, e 60% dos pacientes viviam em pequenas cidades, com acesso
restrito a programas de saúde pública. 40% tinham parente de primeiro grau
com câncer de mama. O tipo histológico prevalente foi o carcinoma ductal infiltrativo. 90% apresentaram perfil molecular luminal A e 10% perfil molecular
HER. Com relação à ginecomastia, a idade média foi de 28 anos, IMC médio
de 24,88% eram provenientes de São Paulo, 67% eram solteiros e a profissão
predominante era estudante. Nenhum era diabético, dois eram hipertensos,
nove tabagistas e três etilistas. Em 62%, a lesão era bilateral, em 23% estava à
esquerda e à direita em 15%.
Conclusões: O perfil imunoistoquímico apresentou positividade para receptores de estrógeno e progesterona. Embora tenha maior mortalidade, o câncer de mama masculino não apresenta perfil imunoistoquímico que justifique
tal fato, demonstrando que o diagnóstico tardio tem papel fundamental no
mau prognóstico do paciente. Por outro lado, as lesões benignas acometem,
com maior frequência, jovens sem antecedentes pessoais significativos; seu perfil imunoistoquímico sugere possibilidade de tratamento clínico, opção terapêutica que deve ser estudada com a realização de trabalhos voltados ao tema.
Relação anatômica do nervo laríngeo recorrente
(laríngeo inferior) com a artéria tireoidiana inferior
Fernanda Berthier, Vanessa Souza Truda, Jacqueline Nunes
Menezes, Emerson Fávero
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: Tireoidectomias exigem conhecimento da anatomia do nervo
laríngeo recorrente (NLR) objetivando evitar lesões iatrogênicas, que podem
cursar com disfagia, rouquidão e paralisia das pregas vocais. A artéria tireiodiana inferior (ATI) pode ser utilizada como referência para localizar o NLR,
porém, com cautela, devido às variações do NLR e da ATI.
Objetivo: Relacionar anatomicamente o NLR e a ATI.
Metodologia: Foram analisados 20 pacientes submetidos a tireoidectomias. A base PubMed foi utilizada para a busca por estudos visando confrontar
dados com nossa amostra. Foram excluídos estudos anteriores a 2006.
Resultados: Analisaram-se 40 nervos, 20 do lado esquerdo e 20 do direito.
Deste lado, 75% dos pacientes apresentaram o NLR posterior à ATI e, daquele,
80% apresentaram-no na mesma condição. A análise dos sexos revelou que, do
lado direito, nas mulheres, 77,8% dos NLR encontram-se posteriores à ATI,
enquanto que, do lado esquerdo, essa porcentagem é de 83,3%. Nos homens, a
análise em ambos os lados revelou que 50% dos nervos encontram-se anteriormente à artéria. Nas mulheres, 16,7% apresentaram diferenças anatômicas nos
lados direito e esquerdo, sendo que duas apresentaram o nervo do lado direito
anterior e o do lado esquerdo posterior à artéria, e uma apresentou o inverso.
Discussão: O NLR é usualmente observado posteriormente aos ramos terminais da ATI do lado esquerdo, e anteriormente à artéria do lado direito. Nossa amostra revelou, entretanto, predomínio do NLR posterior à ATI em ambos
os lados. A análise da literatura não revelou nenhum estudo que abordava as
relações anatômicas do NLR com a ATI de acordo com o sexo dos pacientes.
Observaram-se particularidades no sexo feminino, como a ocorrência do nervo
sendo manifestada diferentemente em ambos os lados (16,7%), porém, nossa
amostra masculina mostrou-se insuficiente, não nos permitindo constatar se o
sexo está relacionado às variações anatômicas em questão.
Conclusão: O reconhecimento das variações do NLR é imprescindível para
garantir o sucesso das tireoidectomias e a qualidade de vida dos pacientes. É necessário realizar estudos visando estabelecer relações entre o NLR e ATI, no que diz
respeito, por exemplo, a evidenciar relações entre a anatomia e o sexo do paciente.
Deficiência de imunoglobulina A (IgA): avaliação
e evolução clínica de 21 pacientes da cidade de
Campinas
Fernanda Carmona, Laura Garofalo Lopes, Isabela Simoneti Busch
Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) e
clínica particular
Introdução: A deficiência seletiva de imunoglobulina A (DIgA) é a mais
comum das imunodeficiências primárias, tendo como quadro clínico mais frequente a maior suscetibilidade a infecções.
Objetivo: Caracterizar os dados clínicos referentes à DIgA, a fim de alertar
os pediatras quanto a seus sintomas, de modo a possibilitar o diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo de 21 pacientes com
diagnóstico de DIgA, com base nos dados de seus prontuários médicos.
Resultados: As principais manifestações clínicas foram atopias (90,47%),
infecções de repetição (71,42%), distúrbios gastrointestinais (38%) e doenças autoimunes (28,57%). Os processos atópicos mais frequentes foram rinite
alérgica e asma, enquanto as infecções mais comuns acometeram as vias aéreas
superiores.
Conclusão: A DIgA apresenta diversas manifestações clínicas e por isso
deve sempre ser considerada como diagnóstico diferencial em casos de infecções de repetição, atopias e processos autoimunes, de forma que o diagnóstico
precoce seja possível.
Análise dos efeitos anticaquéticos causados pela
pioglitazona em ratos Wistar inoculados com tumor
de Walker-256
Fernanda Kamimura, Vanessa Souza Truda, Mércia Eliane de Assis
Beluzi, Miguel Luiz Batista Júnior
Laboratório de Biologia do Tecido Adiposo da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: O câncer corresponde à segunda principal causa de morte
no mundo, sendo evidenciada uma relação importante com a caquexia, que
corresponde a uma síndrome multifatorial caracterizada por acentuada perda
de peso, anorexia, astenia e anemia, que diminui a eficácia e tolerabilidade das
terapias para o câncer. Estudos demonstram que a pioglitazona, utilizada para
tratamento do diabetes melito, está relacionada ao aumento da massa corporal
e ao controle da evolução do câncer, por meio da desaceleração no processo
de proliferação celular. Com o intuito de melhorar a expectativa de vida das
pessoas acometidas por essa doença, faz-se necessário compreender de forma
mais aprofundada a ação de fármacos que possam intervir positivamente nas
comorbidades associadas ao câncer.
Objetivos: Verificar os efeitos anticaquéticos da pioglitazona e caracterizar
possíveis alterações no desenvolvimento tumoral.
Método: Foram utilizados 24 ratos machos, com seis a oito semanas de
idade, da linhagem Wistar (250-350 g), obtidos no biotério da Universidade de
Mogi das Cruzes (UMC). Os animais foram divididos em dois grupos experimentais: 1) tumor mais pioglitazona 5 mg/kg/dia; 2) tumor mais solução salina
1 mL, 7 e 14 dias após o início do tratamento.
Resultados: Foi possível verificar que os ratos tratados com o fármaco
apresentaram ganhos de peso maiores do que os do grupo controle, com
exceção ao peso do tecido tumoral, que se encontra maior no grupo controle do que nos animais tratados com a pioglitazona. Com relação ao peso
do tumor, o grupo tratado com pioglitazona durante sete dias apresentou
média de 6,64 ± 0,67 g, enquanto que o grupo controle apresentou média
de 7,31 ± 0,44 g. No experimento de 14 dias, o grupo tratado com o fármaco apresentou média de 27,47 ± 0,88 g, enquanto que o grupo controle
apresentou média de 33,27 ± 2,6 g. A massa tumoral dos ratos controle
apresentou aumento de 356,16%, enquanto que, nos tratados com a pioglitazona, o aumento foi de 310,44%.
Conclusão: Pôde-se verificar que os animais tratados com a pioglitazona
apresentaram aumento no peso corporal e redução no aumento do peso do
tumor quando comparados com o grupo controle.
Dando más notícias: conhecimentos e práticas
Filipe de Oliveira Carvalho, Laís Orrico Di Stasi,
Denise Gonçalves Priolli
Universidade São Francisco, Rede Pública de Saúde da Cidade de Bragança Paulista
Introdução: A expressão “más notícias” é genericamente descrita como
qualquer informação de doença com prognóstico grave, fim da possibilidade de
cura ou anúncio de morte iminente, que afete negativamente um indivíduo em
vista do seu futuro. Assim, o momento de comunicar uma má notícia representa grande desafio na prática médica, sabendo que essa ocasião é determinante
crucial na relação médico-paciente. Entretanto, os estudantes de medicina pou-
Diagn Tratamento. 2012;17(3):144-51.
147
co aprendem sobre como lidar com a má notícia. Profissionais da saúde não
sabem como proceder a essa comunicação, repercutindo em ansiedades para
médicos, pacientes e familiares. Nesse sentido, autores têm proposto protocolos para dar más notícias, apresentando aspectos consideráveis na comunicação
de doença grave ou o anúncio da morte. Um dos mais facilmente utilizados é
o CLASS (Context; Listening; Acknowledge; Strategy; Summary). O acrônimo
CLASS resume etapas a serem concretizadas na revelação da má notícia, a fim
de proporcionar um momento mais compreensível e afetuoso entre médicos,
pacientes e familiares.
Metodologia: Analisaram-se as correlações entre as respostas de 42 questionários sobre atitudes e crenças na revelação de más notícias e reconhecimento de práticas protocolares (CLASS) aplicados em médicos da Rede Pública de
Saúde da cidade de Bragança Paulista.
Resultados e discussão: Tornou-se perceptível que o médico se baseia em
sua opinião para decidir em informar seus pacientes, desconhecendo qualquer
tipo de protocolo ou orientação prévia em dar más notícias. Ademais, a conduta de informar diagnósticos graves é influenciada pela opinião da família do
paciente e pela tomada de decisões em equipe. Curiosamente, quando o médico é o paciente, acredita que seu assistente deva seguir o protocolo de informar
seu diagnóstico, porém, ele mesmo não age dessa maneira em relação aos seus
pacientes. Nota-se que a maneira de revelar a má notícia é influenciada pelo
ambiente, além de o médico priorizar o conhecimento acerca do diagnóstico e
as estratégias terapêuticas a serem traçadas.
Conclusão: Pôde-se, a partir dos moldes deste estudo, afirmar que os profissionais desconhecem qualquer espécie de protocolo de más notícias. Além
disso, a comunicação de más notícias depende da opinião pessoal dos médicos.
Estudo dos neurônios do plexo submucoso
imunorreativos ao receptor P2X7, a calbindina e
calretinina do íleo de ratos submetidos à isquemia/
reperfusão (I/R-i)
Flavio Henrique Scordamai Rodrigues, Isabelle Meloni, Kelly
Palombit, Luciane Senna Simões, Patrícia Castelucci
Laboratório de Disfunções Neurogastrintestinais, Departamento de Anatomia do Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo
Introdução: O trifosfato de adenosina (ATP) é um cotransmissor e seus
receptores P2X1-7 estão presentes nos neurônios entéricos do trato gastrointestinal. A literatura demonstra que, na isquemia intestinal, há morte de neurônios
dos plexos mioentérico e submucoso do intestino, e que o receptor P2X7 pode
estar associado à morte neuronal.
Objetivo: Estudar o efeito da I/R-i sobre os neurônios do plexo submucoso imunorreativos ao receptor P2X7, calbindina (marcador de neurônios sensoriais) e calretinina (marcador de neurônios colinérgicos e vasodilatadores) com
diferentes períodos de reperfusão.
Metodologia: A isquemia intestinal foi obtida pela oclusão da artéria ileal
por 35 minutos, com períodos de reperfusão de 24, 72 horas e uma semana, o grupo sham não sofreu I/R-i. Os tecidos foram preparados por métodos
imunoistoquímicos de duplas marcações do receptor P2X7 com calbindina e
calretinina.
Resultados: A análise qualitativa demonstrou, nos neurônios do grupo
de I/R-i, diminuição da expressão do receptor P2X7 no período de 24 horas
de reperfusão. As duplas marcações demonstraram que neurônios Calb-ir
colocalizaram com neurônios receptor P2X7-ir no grupo sham 77,8 ± 4,3%
e no I/R-i 24 horas 86,6 ± 6,2%. Os neurônios calretinina-ir colocarizaram
100% com o receptor nos grupos sham 24 horas, 72 horas e uma semana
e nos grupos I/R-i 24 horas, 72 horas e uma semana 98%. A densidade
neuronal (neurônios/cm²) demonstrou: os neurônios receptores P2X7-ir do
grupo I/R-i 24 horas foram 10.526 ± 1.052/cm2 e no grupo sham 11.052
± 526/cm2; no grupo 72 horas houve aumento no grupo I/R-i (7.598 ±
1.610/cm2) quando comparado com o grupo sham (5.411 ± 420/cm2) e,
nos grupos de uma semana, não houve diferenças significantes (sham 6776
± 932/cm2; I/R-i 7401,3 ± 697/cm2). Houve uma diminuição dos neurônios Calb-ir de 50% no grupo I/R-i 24 horas (789,47 ± 131/cm2) quando
comparado ao grupo sham (1.842,7 ± 236/cm2). A densidade dos neurônios Calr-ir foram, no grupo de I/R-i 24 horas (4.736,8 ± 789,1/cm2) e
no grupo sham (5.000 ± 263/cm2) (P > 0,05), no grupo de 72 horas sham
6.957 ± 875/cm2 e I/R-i de 7.500 ± 1.349/cm2 e nos grupos de uma semana sham e isquêmico foi de 6.546,1 ± 699,4/cm2 e 6.825,7 ± 699,1/cm2,
respectivamente.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):144-51.
Conclusões: Os diferentes períodos de I/R-i afetaram o receptor P2X7 e
o plexo submucoso. Os neurônios Calb-ir pareceram ser mais vulneráveis no
I/R-i 24 horas quando comparados aos neurônios Calr-ir.
Perfil das Ligas Acadêmicas de Medicina Paulistas
sob o olhar da Associação Brasileira de Ligas
Acadêmicas de Medicina (ABLAM)
José Carlos Arrojo Júnior, Vanessa Souza Truda, Flávio Taniguchi,
Vanessa Castilho, Arthur Hirschfeld Danila
Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina (ABLAM)
Introdução: As Ligas Acadêmicas de Medicina (LAMs) são organizações
estudantis que visam complementar a formação médica por meio de atividades
de ensino, pesquisa e extensão. Atualmente, a Associação Brasileira de Ligas
Acadêmicas de Medicina (ABLAM), fundada em 2005, conta com cerca de
250 LAMs associadas, sendo o maior contingente do estado de São Paulo, justificando estudos direcionados às ligas paulistas.
Metodologia: Coleta de dados dos 59 cadastros das ligas paulistas associadas à ABLAM.
Resultados: A cidade de São Paulo apresentou a maioria dos cadastros
(40,68%). As instituições de ensino predominantes foram a Universidade
de São Paulo (USP) (16,94%) e a Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (15,25%). Há preponderância das instituições privadas
(69,49%). Dentre as especialidades, predominaram Clínica Médica e Cirurgia
Geral (6,78% cada). O perfil mais frequente no cadastro foi o clínico (64,4%).
30,50% das LAMs utilizam avaliação teórica como critério de admissão. Em
27,11%, utiliza-se frequência e conceito para avaliar o desempenho. A maioria
dos participantes cursa o segundo e terceiro anos de medicina. As atividades
desenvolvidas são: teórica (100%), assistência (89,83%), pesquisa (89,83%)
e extensão (54,24%). Apenas 10,16% das LAMs reservam três horas ou mais
para produção científica. 42,37% delas estão organizadas em comitês ou sociedades interligas.
Discussão e conclusão: As LAMs paulistas seguem, em alguns aspectos,
as tendências das ligas brasileiras. São pontos convergentes: o predomínio da
Cirurgia Geral e a Clínica Médica, do caráter clínico, do ingresso por avaliação
teórica, da avaliação de frequência e conceito. São pontos divergentes: a concentração na capital do estado e a origem em instituições particulares. Grande
parte das LAMs realiza pesquisas, porém, poucas dedicam mais de três horas
à produção científica, refletindo o desinteresse e as dificuldades enfrentadas.
Quanto à distribuição das atividades, observa-se dificuldade em desenvolver
atividades de extensão. O predomínio de alunos de segundo e terceiro anos
demonstra tanto maior avidez na aquisição de conhecimento, quanto tendência
à superespecialização precoce e possível reforço a grades curriculares insuficientes. Um passo apoiado pela ABLAM é a organização em comitês ou sociedades
interligas, por serem fundamentais para a congregação e troca de experiências,
sem deixar de discutir questões intrínsecas que podem colaborar para a constante melhora do conceito de LAM no país.
Avaliação de prognóstico e mortalidade na Unidade
de Terapia Intensiva do Hospital Universitário São
Francisco
Juliana Guimarães Lacerda, Filipe de Oliveira Carvalho, Mariana
Cyrino de Oliveira, Giovana Colozza Mecatti,
Denise Gonçalves Priolli
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário São Francisco
Introdução: A avaliação prognóstica dos pacientes críticos é aspecto
importante que merece discussão. A internação de paciente que não se beneficiará da unidade de terapia intensiva (UTI) aumenta custos e há perda
de possibilidade de tratamento de outros pacientes com indicação de internação. Os médicos intensivistas sofrem constante dilema sobre quando
fornecer assistência médica que prolongará o morrer e não salvará vidas. Em
alguns casos, a morte é praticamente inevitável, sendo apenas retardada a
um alto custo financeiro, moral e psicológico para os envolvidos. Na intenção de auxiliar os profissionais médicos quanto à necessidade de internação
148
do paciente na UTI ou manutenção do tratamento desse paciente, têm sido
desenvolvidos índices de gravidade e critérios específicos de internação e
alta nas UTI. Os critérios de admissão devem selecionar os pacientes que
irão se beneficiar de tratamento e suporte de terapia intensiva. Pacientes
que estão nos dois extremos de risco devem ser evitados (muito bem para
se beneficiar ou muito mal para se beneficiar). A decisão de internação
deve basear-se na relação risco-benefício e essa impressão está fortemente
relacionada com o prognóstico.
Objetivo: Avaliar a mortalidade de pacientes com critérios de admissão P3
e P4 na UTI, sabendo que P3 indica pacientes instáveis com baixa probabilidade de recuperação e P4 indica pacientes não elegíveis para internação em UTI.
Metodologia: Realizou-se consulta em banco de dados da UTI do Hospital Universidade São Francisco, do qual foram selecionados 28 pacientes classificados com prioridade P3 e P4 de internação.
Resultados: Analisando a taxa de mortalidade na UTI e a taxa de mortalidade hospitalar, encontraram-se os seguintes resultados: mortalidade P3 na
UTI de 52,63%, mortalidade P4 na UTI de 77,77%, mortalidade hospitalar
de P3 de 77,77% e 0% para P4.
Conclusão: A UTI é um setor de assistência a pacientes que necessitam
de suporte intensivo, com potencial de recuperação. Mais de 70% dos óbitos
ocorrem nos hospitais e os óbitos nas UTIs são precedidos de decisões sobre a
suspensão ou recusa de tratamentos inúteis. Concluímos ser necessário racionalizar uma conduta para admissão de pacientes em UTI, levando em consideração custo-benefício e aspectos éticos do morrer com dignidade.
Grupo educativo em hipertensão e diabetes:
experiência de alunos do primeiro ano de Medicina
na atenção básica à saúde
Luís Guilherme Alves de Oliveira, Graziele Cristina Palancio Morais,
Giuliana Olivi Tanaka, Kauê Alvarez Sucena, Cesar Augusto Inoue
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e Centro de Saúde Escola Barra
Funda (CSEBF)
Introdução: O presente trabalho é parte integrante da disciplina desenvolvida pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para
os alunos do primeiro ano de Medicina, o Pró-Saúde. Trata-se de iniciativa
interministerial (Saúde e Educação), com o objetivo de aproximar a formação de graduação com as necessidades de Atenção Básica no Sistema Único
de Saúde (SUS). O aumento da longevidade, associado a mudanças nos padrões alimentares e de vida, tem forte repercussão sobre morbimortalidade por
doenças crônico-degenerativas, e com elevada incidência na população. Uma
vez que o controle de fatores risco modificáveis – sobrepeso, dieta hipersódica,
consumo de álcool, sedentarismo – tem eficácia documentada na prevenção e
controle dessas doenças, o trabalho centrou-se na realização de um grupo educativo (GE) para uma comunidade atendida pela Estratégia Saúde da Família
na região central de São Paulo.
Metodologia: Realizou-se um GE com as seguintes atividades: orientações
sobre alimentação saudável, aferição da pressão arterial (PA), glicemia capilar
e dados antropométricos. Todo o processo foi supervisionado por um médico
da Unidade Básica de Saúde (UBS). As informações foram registradas em ficha
elaborada pelos alunos.
Resultados: A descrição dos resultados foi obtida com base nos dados colhidos no GE. Nessa amostra, 29% eram do sexo masculino e 71% do sexo
feminino. A faixa etária está distribuída em: 6,5%, 25-34 anos; 6,5%, 35-44
anos; 22,6%, 45-54 anos; 38,6%, 55-64 anos; 19,3%, 65-74 anos e 6,5%,
mais de 75 anos. 83,9% dos participantes apresentava diagnóstico prévio de
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e 73% estavam em tratamento medicamentoso. O valor da PA estava alterado em 58% dos participantes. Em relação
ao diabetes melito, 29% tinham diagnóstico da doença. A glicemia capilar (200
mg/dL) apresentava-se alterada em 25,8% da amostra. A distribuição do índice
de massa corporal (IMC) foi: 29% sobrepeso, 29% obesidade grau I, 6,4%
obesidade grau II. A circunferência abdominal estava alterada em 48,4% da
amostra. Quanto ao tabagismo, 32,3% consumiam tabaco regularmente (média de 28 anos/maço).
Conclusão: Pelo alto percentual de casos de hipertensos e diabéticos na
amostra analisada, percebe-se a alta incidência dessas doenças na população.
Ressaltamos a importância da realização periódica de intervenções como essa,
visando o controle da saúde e envolvendo a comunidade, visando a saúde da
população.
Avaliação do número de mamografias realizadas pela
Estratégia Saúde da Família da Área 95 da Unidade
Básica de Saúde Cumbica I, Guarulhos, para os anos
2010 e 2011
Marcos Borda Albino, Vanessa Pessolato Piacenti, Alessandro
Adinolfi Ito, Gerson Lopes
Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, e Unidade Básica de Saúde, Jardim Cumbica I, Guarulhos,
São Paulo
Introdução: O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente
no mundo, e é o mais comum entre as mulheres. A Organização Mundial de
Saúde (OMS) estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 novos casos
em todo o mundo. O rastreamento é uma estratégia dirigida às mulheres na
faixa etária mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade.
Recomenda-se o exame clínico das mamas para todas as mulheres a partir dos
40 anos de idade, com periodicidade anual e mamografia para mulheres com
idade entre 50 a 69 anos de idade com intervalo máximo de dois anos. Para as
mulheres do grupo de risco, recomenda-se o exame clínico das mamas e mamografias anuais a partir dos 35 anos.
Objetivo: De acordo com o exposto, propõem-se: a verificação do número
de mamografias realizadas na população alvo, se as metas propostas estão sendo atingidas, bem como a interpretação crítica dos resultados e elaboração de
estratégias para que a incidência, morbidade e mortalidade sejam reduzidas.
Metodologia: Foram realizadas pesquisas em prontuários de famílias inscritas na Área 95 da Unidade Básica de Saúde (UBS) Cumbica I, identificando
suas microáreas. Em cada família, foi observada e anotada em ficha própria a
presença ou não de mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos de idade, observando a realização ou não de mamografia nos anos 2010 ou 2011. Utilizou-se
para análise o indicador “razão entre exames de mamografia e total de mulheres
da população alvo” estabelecido no “termo de compromisso que firma responsabilidades pactuadas entre Secretário da Saúde, Diretor da Região de Saúde
Pimentas/Cumbica, Gerente e Equipe da UBS Jardim Cumbica I” para os anos
de 2010 e 2011.
Conclusão: Considerando o total de exames realizados pela equipe em
relação à população alvo (189 mulheres), nota-se que não foram atingidas as
metas propostas pelo Município (≥ 0,14 em 2010 e ≥ 0,16 em 2011) e pelo
Ministério da Saúde (≥ 0,12 em 2010 e ≥ 0,16 em 2011) para os anos 2010
e 2011.
Correlação de resultados de exame de imagem e
anatomopatológico de fígado explantado após
transplante hepático por hepatocarcinoma celular
Eduardo Tomohissa Yamashita, Alisson Paulino Trevizol, Marcus
Vinicius Takatsu, João Paulo Venâncio de Carvalho, João William
Costa Teixeira, Tércio Genzini, Marcelo Perosa
Hospital Bandeirantes, São Paulo
Introdução: Os “critérios de Milão”, publicados por Mazzaferro em 1996,
demonstraram sobrevida de cinco anos satisfatória em portadores de hepatocarcinoma celular (HCC) com até três tumores menores do que três centímetros
ou um único tumor menor do que cinco centímetros, sem invasão vascular
e sem doença extra-hepática. Esses dados anatomopatológicos passaram a ser
utilizados no estadiamento por imagem como critérios de aceitação para inclusão de pacientes em lista de espera para transplantate, conferindo-lhes situação
especial.
Objetivo: Definir se a sensibilidade dos exames de imagem é adequada na
classificação dos pacientes dentro e fora dos critérios de Milão.
Metodologia: Estudo retrospectivo de 21 pacientes transplantados entre
janeiro de 2009 e junho de 2011 por HCC, cujo anatomopatológico (AP)
possibilitou análise comparativa com os métodos de imagem. Os casos foram
classificados pelos critérios de Milão segundo tomografia computadorizada
(TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM), realizadas até seis meses antes
do transplante. O número e tamanho dos nódulos foram obtidos a partir dos
exames radiológicos mais próximos da data do transplante.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):144-51.
149
Resultados: Observaram-se 47 nódulos em exames de imagem. No AP,
foram encontrados 61 nódulos. Desses, 25 (41%) foram identificados em TC
ou RNM, mas 36 (59%) nódulos não foram encontrados nas imagens. Sete dos
21 pacientes (33%) não estavam nos critérios de Milão, segundo o AP, sendo
que 6 apresentavam mais de 3 nódulos, e 1 apresentava nódulo único maior
do que 5 cm.
Discussão: Sete dos 21 pacientes não deveriam ter sido transplantados,
de acordo com os critérios de Milão. Desses sete, seis apresentavam múltiplos
nódulos menores de 2 cm, que os excluiria de acordo com os critérios. Observamos que a superestimação do tamanho do nódulo ocorreu em 68% dos
casos. Isso indica que possivelmente pacientes que se encontram radiologicamente além dos critérios de Milão por tamanho podem estar sendo excluídos
da lista erroneamente por superestimação do tamanho de seus nódulos nos
exames de imagem.
Conclusão: Os exames de imagem não são sensíveis o suficiente para serem
considerados absolutos na classificação dos pacientes nos critérios de Milão,
devendo-se introduzir uma margem de correção ao tamanho de nódulos encontrados ou utilizar-se de outros métodos de avaliação, como histológico.
Deficiência de vitamina D em pacientes portadores
de linfoma/leucemia
Mariana Renata Zago, Ricardo dos Santos, Cássio Yud Miname,
Adriano Antunes da Silva, Ivarne Luis dos Santos Tersariol
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), Centro Interdisciplinar de Investigação Bioquímica
Introdução: Dados da literatura têm relacionado os baixos níveis de vitamina D com aumento do risco relativo para o desenvolvimento de câncer de
cólon, mama e próstata. Porém, pouco se diz a respeito da relação dessa vitamina com outras neoplasias, como de tireoide e hematológicas, as quais, por esse
motivo, são abordadas em nosso estudo.
Objetivos: Quantificar os níveis séricos de vitamina D em pacientes portadores de neoplasias de tireoide e hematológica, para verificar se existe relação
entre os níveis da vitamina e essas neoplasias.
Metodologia: O nível sérico de 25-hidroxivitamina D foi quantificado em
29 amostras de soro de pacientes portadores de neoplasias, 16 de carcinoma folicular de tireoide e 13 de cânceres hematológicos (10 linfomas e 3 leucemias),
por meio de ensaio de imunoeletroquimioluminescência (ECLIA), segundo
normas do fabricante Roche. A significância estatística da associação entre a
deficiência da vitamina e neoplasias foi verificada em tabelas de contingência
pelo teste exato de Fisher, tomando-se como controle os níveis séricos normais
de vitamina D da população da Grande São Paulo.
Resultados: A análise dos dados mostrou que 22% (27/121) dos indivíduos da população da Grande São Paulo apresentam deficiência de vitamina
D (< 50 nmol/L), enquanto a prevalência dessa deficiência em pacientes portadores de neoplasias de tireoide e hematológica foram 19% (3/16) e 54%
(7/13), respectivamente. A deficiência grave de vitamina D (< 25 nmol/L)
foi observada em somente 4% (5/121) dos indivíduos da população normal,
enquanto foi observada em 23% (3/13) dos pacientes portadores de neoplasias hematológicas.
Discussão e conclusão: Os resultados mostraram que existe forte associação entre deficiência de vitamina D e neoplasias de origem hematológica, linfomas e leucemias (P = 0,0203). Essa significância estatística persiste (P = 0,0304)
se considerarmos somente valores relativos à deficiência grave. Entretanto, não
foi possível estabelecer associação entre a deficiência de vitamina D e as neoplasias de tireoide (P = 1,00). Esses resultados fortemente sugerem que existe
especificidade da deficiência de vitamina D em relação aos diversos processos
neoplásicos, ou seja, não são todos os processos neoplásicos que podem ser
associados com a deficiência de vitamina D.
Projeto de controle e prevenção do tabagismo nos
estudantes de medicina: fundação, objetivos e
perspectivas
Mario Sapede Melo, Vanessa Souza Truda, Fábio Abrahao
Amanthea, Jéssica Liu, Verônica Kim, Flávio Taniguchi, Marilene
Melo, Nise Yamaguchi
Associação Paulista de Medicina Diagn Tratamento. 2012;17(3):144-51.
Introdução: O tabagismo é um importante fator de risco para as principais doenças com os maiores índices de mortalidade no mundo. Estima-se
que, em 2020, o tabagismo seja responsável por 10 milhões de mortes por
ano, sendo que 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento.
Estima-se que, no Brasil, ocorrem mais de 200 mil mortes por ano decorrentes do tabagismo. Cerca de 25% dos médicos são fumantes, situação
preocupante uma vez que eles deveriam trabalhar ativamente no controle
e no tratamento nessa endemia. Com base nessa perspectiva, a Associação Brasileira das Mulheres Médicas (ABMM), em parceria com o Comitê
Multidisciplinar de Acadêmicos da Associação Paulista de Medicina (CMA-APM), lançaram, em meados de 2011, o Projeto de Combate ao Tabagismo nos Estudantes de Medicina.
Metodologia: O projeto surgiu de uma parceria entre a ABMM e o
CMA-APM; conta com o apoio da APM, da Associação Médica Brasileira,
do Conselho Federal de Medicina e do Instituto Nacional do Câncer; o apoio
das entidades foi adquirido por meio de reuniões presenciais. As ações do
projeto contam com palestras educativas ministradas por médicos renomados
na área de combate ao tabagismo. Os palestrantes fazem parte de um Conselho Científico selecionados pelos coordenadores do projeto. Além disso,
houve a aplicação de enquetes em 10% dos acadêmicos de Faculdades de
Medicina da Grande São Paulo. A enquete avaliou o hábito de fumar, o grau
de dependência, a opinião a respeito médico fumante e a vontade em atuar
no combate ao tabagismo.
Resultados: A aplicação da enquete revelou que a incidência de tabagismo
é relativamente baixa (cerca de 10% a 15%) entre os estudantes de Medicina.
As palestras ministradas apresentaram boa receptividade no meio acadêmico. A
enquete também serviu como triagem, revelando que há necessidade de aplicarmos um questionário mais detalhado sobre o consumo de tabaco em estudantes
de Medicina.
Conclusões: Isso fez com que os coordenadores do projeto, em uma futura
fase, alterassem o foco para a capacitação e educação dos futuros médicos.
Avaliação do número de coletas de exame
citopatológico de colo de útero realizados pela
Estratégia Saúde da Família da área 95 da Unidade
Básica de Saúde Cumbica I para os anos 2010 e
2011
Pedro Ernesto Moeckel, Carolina Fontes Montanari, Enzo
Fontanetti, Gerson Lopes
Universidade Cidade de São Paulo e Unidade Básica de Saúde Jardim Cumbica I
Introdução: O câncer de colo de útero é o segundo tumor mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte em mulheres por câncer
no Brasil. Anualmente, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 novos
casos. O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento
desse tipo de câncer é o exame citopatológico do colo do útero. A importância da detecção precoce foi destacada no pacto pela saúde em 2006, por
meio da inclusão de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e municípios, visando melhoria do desempenho das ações prioritárias da Agenda
Sanitária Nacional.
Objetivo: De acordo com o exposto, propõem-se a verificação do número
de exames realizados na população alvo, se as metas propostas estão sendo atingidas, bem como a interpretação crítica dos resultados e elaboração de estratégias para que incidência, morbidade e mortalidade sejam reduzidas.
Metodologia: Foram realizadas pesquisas em prontuários de famílias inscritas na Área 95 da Unidade Básica de Saúde (UBS) Cumbica I. Em cada família, foi observada e anotada em ficha própria a presença ou não de mulheres na
faixa etária de 25 a 59 anos de idade, observando a realização ou não de exame
citopatológico do colo do útero nos anos 2010 ou 2011.
Resultados: Utilizou-se para análise o indicador “razão entre exames citopatológicos do colo do útero e total de mulheres da população alvo” estabelecida no “termo de compromisso que firma responsabilidades pactuadas entre
Secretário da Saúde, diretor da Região de Saúde Pimentas/Cumbica, gerente e
equipe da UBS Jardim Cumbica I” para os anos de 2010 e 2011.
Conclusões: Considerando o total de exames realizados pela equipe em relação à população alvo (1.045 mulheres), nota-se que foram atingidas as metas
propostas pelo município (≥ 0,18 em 2010 e ≥ 0,19 em 2011) e pelo Ministério da Saúde (≥ 0,20 em 2010 e ≥ 0,23 em 2011) para os anos de 2010 e 2011,
exceto a meta Brasil 2010.
150
Streptococcus agalactiae: incidência e fatores de
risco para colonização em gestantes do terceiro
trimestre em hospital quaternário
Simone Santoro Angelo, Fabiana Toledo Bueno, Flávia Godoy, Marina
Miyuki Maekawa, Maria Marta Martins, Rozane de Lima Bigelli Carvalho
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Introdução: Streptococcus agalactiae é o agente mais prevalente nas doenças infecciosas de neonatos (gerando complicações como sepse e meningite) e
também envolvido em complicações durante a gravidez, parto ou puerpério. A
incidência da colonização vaginal em gestantes pode variar de 8% na Coreia
até 44% na República Dominicana, sendo a incidência no Brasil de aproximadamente 25%, variando de acordo com a região estudada. Apesar de existirem
relatos de associação a fatores de risco, como frequência de relações sexuais,
aborto espontâneo prévio e candidíase vaginal, há autores que negam a relação
de colonização vaginal com idade, história obstétrica e outras comorbidades.
Objetivos: Determinar a incidência da colonização por S. agalactiae em
gestantes do terceiro trimestre atendidas no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia de um hospital quaternário e relacioná-la com fatores de risco.
Metodologia: Foram aplicados questionários, após assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido, e coletadas amostras clínicas da região vaginal e da anorretal. O material foi semeado em caldo Todd-Hewitt e incubado
por 24 horas. Em seguida, foi empregada a técnica do Camp Test, verificando-se presença ou ausência de área hemolítica em forma de seta, caracterizando os
resultados positivos para S. agalactiae.
Resultados: Foram incluídas no estudo 84 pacientes. A incidência de colonização por S. agalactiae foi de 8,3%. Caracterização da população analisada:
75% das pacientes procedentes de São Paulo, com idade média de 26,59 anos,
escolaridade com predominância em ensino médio completo, idade média da
primeira relação sexual aos 17,44 anos, média de 2,5 parceiros sexuais, 6%
apresentavam vulvovaginite e 3,6% utilizavam creme vaginal, apresentando
média de 2,14 gestações prévias. Ao diferenciar as gestantes que apresentaram
positividade para colonização por S. agalactiae daquelas que não apresentaram,
foi estabelecida relação estatisticamente significativa com a idade e número de
partos dessas gestantes, sendo que quanto maior a idade (P = 0,043) e o número
de partos (P = 0,025), maior o risco de colonização.
Conclusão: A incidência de colonização por S. agalactiae nas gestantes
atendidas no serviço analisado é de 8,3%. Os fatores de risco encontrados foram idade avançada da gestante e maior número de partos prévios.
Perfil epidemiológico do paciente em tratamento
hemodialítico no Instituto de Nefrologia de Mogi
das Cruzes (INMC), São Paulo
Vinicius de Abreu Mazzolin, Luiza Rangel Urizzi, Tais Rangel Urizzi,
Vinicius Ayusso Corrêa Sossa, Silvana Kersouani, Jenner Cruz, Rui
Alberto Gomes
Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes
Introdução: A incidência da doença renal crônica está aumentando em
escala alarmante por todo o mundo e por esse motivo é encarada como um
problema de saúde pública. Na região onde foi feito o estudo, estima-se que
existam 700 mil pessoas que estão sob o risco de ter essa enfermidade e em
Mogi da Cruzes são 180 mil pessoas. Dessa forma, o Insituto de Nefrologia de
Mogi das Cruzes (INMC) possui grande importância não só na cidade de origem como em toda a região do Alto Tietê e serve de referência no atendimento
de qualidade em todo o Brasil, embora 95% dos pacientes sejam provenientes
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico e socioeconômico dos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise, atendidos no INMC.
Metodologia: Foi utilizado um questionário com dados sobre idade, raça,
sexo, renda, escolaridade, número de membros da família, tipo de acesso e doença de base, que foi aplicado em 251 pacientes atendidos no INMC mediante
a entrevista durante a sessão de hemodiálise. A coleta de dados foi feita em maio
de 2010. Utilizou-se também o banco de dados do INMC para conferência e
complemento dos dados.
Resultados: Quanto ao perfil social dos pacientes do INMC, destaca-se
que, dos 251 estudados (100%), a maioria é do sexo masculino (61,35%). A
faixa etária que se destaca (35,85%) está compreendida entre 60 e 69 anos e a
raça que possui maior incidência é a caucasiana (62,15%). A doença de base
com evolução para a insuficiência renal crônica predominante é a hipertensão
com 111 casos (44,22%), o tipo de acesso mais utilizado é a fístula arteriovenosa (71,31%).
Conclusões: Quanto ao perfil epidemiológico dos pacientes no INMC,
destaca-se que, dos 251 estudados (100%), a maioria é do sexo masculino
(61,35%). A faixa etária que se destaca (35,85%) está compreendida entre 60
e 69 anos e a etnia que possui maior incidência é a caucasiana (62,15%). A doença de base predominante é a hipertensão arterial (44,22%), o tipo de acesso
mais utilizado é a fístula arteriovenosa (71,71%).
Impacto do benefício de prestação continuada
na melhora clínica do paciente renal crônico em
hemodiálise
Vinicius de Abreu Mazzolin, Luiza Rangel Urizzi, Tais Rangel Urizzi,
Vinicius Ayusso Corrêa Sossa, Simone Almeida, Silvana Kesrouani,
Jenner Cruz, Rui Alberto Gomes
Institutos de Nefrologia de Mogi das Cruzes e Suzano, São Paulo
Introdução: O paciente renal crônico em diálise sofre mudanças em sua
qualidade de vida, provocadas pelas complicações clínicas da doença e pelas
limitações impostas pelo regime do tratamento farmacológico, dietético e dialítico. Observa-se impacto negativo em sua capacidade de trabalho, acarretando
dificuldade financeira. O BPC/87 (Benefício de Prestação Continuada/87) da
assistência social consiste na transferência de renda, equivalente a um salário
mínimo mensal, a pessoas em situação de vulnerabilidade social portadoras de
deficiência ou a idosos acima de 65 anos. Renais crônicos podem se beneficiar
desta renda.
Objetivo: Analisar o impacto do BPC/87 no estado clínico de pacientes
renais em hemodiálise.
Metodologia: Avaliado grupo de pacientes beneficiados com o BPC/87
(27 pacientes) e grupo de não beneficiados (18 pacientes), mas com a mesma
situação de vulnerabilidade social. Analisados resultados dos indicadores clínicos: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) e albumina sérica (Alb) em ambos.
Dose de alfaepoetina (EPO) administrada também analisada. Considerados os
resultados imediatamente antes do início do recebimento do benefício e seis
meses após.
Resultados: Nos beneficiados, houve mudança positiva significante nos
quatro indicadores. Nos não beneficiados, houve mudança negativa significante na albumina (piorou em seis meses). Resultados dos beneficiados: antes: Hb
(mg/dL) = 10,1 ± 2,0; Ht (%) = 30,8 ± 6,4; Alb (g/dL) = 3,6 ± 0,6; EPO (UI)
= 9.600 ± 4.400; depois: Hb (mg/dL) = 11,6 ± 1,9; Ht (%) = 35,1 ± 6,1; Alb
(g/dL) = 3,8 ± 0,5; EPO (UI) = 8.400 ± 5.600; P: Hb = 0,0026; Ht = 0,0042;
Alb = 0,0179; EPO = 0,0288. Resultados dos não beneficiados: antes: Hb (mg/
dL) = 10,2 ± 2,0; Ht (%) = 30,2 ± 5,9; Alb (g/dL) = 3,8 ± 0,5; EPO (UI) =
9.600 ± 4.400; depois: Hb (mg/dL) = 10,5 ± 2,9; Ht (%) = 31,3 ± 8,4; Alb (g/
dL) = 3,7 ± 0,5; EPO (UI) = 9.600 ± 5.600; P: Hb = 0,6510; Ht = 0,5714; Alb
= 0,0432; EPO = 0,9060.
Conclusão: O BPC/87 deve ser visto como importante auxílio ao paciente
renal crônico. Tem impacto clínico positivo, colaborando para melhorar seu
estado nutricional e seu grau de anemia.
Diagn Tratamento. 2012;17(3):144-51.
Instruções aos autores
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer
atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos
por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos
de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos
manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical
Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores
receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre
os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações
Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como
exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por
pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos
autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista
no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas
apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente,
o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas
na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os
autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão
marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores
diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas
fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na
pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e
Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último
procedimento.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail
[email protected] e/ou [email protected].
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco
palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra
palavra-chave será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o
texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo
seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente,
total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem
ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção
de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas
Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões
sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências,
mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com
esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo
Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based
Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/
files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas,
mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou
nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como
equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses
e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do
fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
Diagn Tratamento. 2012;17(3):152-3.
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos
da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado
da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim
dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de
citações da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada
(atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada
nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases
específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados
separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados
após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número
de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e
carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a
instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo
de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado
da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras)
com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão
disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na
parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das
citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem
parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser
citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem
ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são
indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL)
ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira
que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os
leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um site geral. A
seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear
Instruções aos autores
antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne
DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from
tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/
women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos,
ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como
congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número
do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação
na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato
“.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens
também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o
Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados
das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não
deve exceder o número total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida
(por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e
local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que
contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca
sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do
documento deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas,
descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que
se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo.
No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a
seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses
pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar
a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I
é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou
desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento,
padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo).
Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado
por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de
instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar
o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto
para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital
universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos
de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma
de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após
exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da
amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância,
e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle
de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing
data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from
follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da
alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências
aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem
gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos
controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever
quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e
a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas
intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do
principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados.
Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável
de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada
durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os
métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos
observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os
intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos
comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo
(inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes
que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um
fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente
planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos
ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das
conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar
os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses;
incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto
com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas
nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com
resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões
sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato
livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
Documentos citados
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje.
org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT
statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado
em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the
quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM
statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index.
php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689
b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative
abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível
em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2012;17(3):152-3.