Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médico
prévia
Dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de
saúde por meio da auditoria médica prévia
Marcela Cardoso Siewert - [email protected]
MBA em Auditoria e Gestão em Sistemas de Saúde
Instituto de Pós Graduação – IPOG
Florianópolis, março de 2013
Resumo
Este estudo teve como principal objetivo compreender a importância da redução de custos em
operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica prévia. Pesquisas
demonstram que a realização de uma auditoria médica antes que o procedimento aconteça, e
em cada análise individual é um fator gerador de grande diminuição dos custos das
cooperativas. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, literária e descritiva onde se pretende
promover uma discussão e uma reflexão sobre a influência que a auditoria médica prévia vem
a exercer nas operadoras de planos de saúde. Descrever e analisar o impacto que a
realização de uma auditoria médica prévia possui na redução dos custos, nos fez evidenciar o
quão importante é o papel deste profissional nos planos de saúde. O estudo visou apontar a
percepção do papel do auditor médico na auditoria médica prévia e a sua importância, bem
como os grandes benefícios que a realização da mesma vem a gerar nas operadoras de
planos de saúde.
Palavras chave: Auditoria. Custos. Auditoria Médica Prévia. Operadoras de planos de saúde.
1. Introdução
No cenário atual o avanço da tecnologia médica é um requisito primordial para a obtenção de
uma assistência a saúde de qualidade, porém a agregação de novas e modernas tecnologias de
forma indiscriminada acaba por gerar uma receita alta, e muitas vezes sem o aumento dos
benefícios para o paciente, ou seja, uma situação inversamente proporcional no setor: muito
custo e pouco resultado, acabando por gerar uma condição de instabilidade.
O custo que é dispensado com a assistência a saúde tornou-se um ponto primordial para as
operadoras privadas de saúde com a finalidade principal de intervenção em práticas para a
prestação do serviço ineficazes, qualificação das cobranças e mudanças nas resoluções dos
processos, chegando ao ápice de união entre o melhor serviço pelo melhor preço.
Atualmente com as grandes mudanças ocorridas, e com o aumento dos custos provenientes da
assistência a saúde o papel do profissional médico auditor tornou-se elemento imprescindível
e indispensável nas operadoras de planos de saúde para obtenção de resultados visando uma
melhor qualidade dos serviços prestados associada com uma redução dos custos.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médico
prévia
Dezembro/2013
“A Auditoria médica constitui em um importante mecanismo de controle e avaliação dos
recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da
prestação de serviços” (RESOLUÇÃO CFM 1614/2001). Um médico auditor dentro das
cooperativas de saúde possui como principal objetivo a melhora da qualidade e do
atendimento prestado aos clientes culminando com a redução de custos desta assistência.
Na atual conjuntura econômica não é possível admitir em qualquer hipótese a perda de capital
monetário, mesmo que seja com a finalidade de diminuir a incidência de doenças, devido a
isto a junção qualidade/custos constitui o binômio primordial na auditoria. Uma cobrança
uma redução de custos eficientes são fatores que permitem a continuidade de uma adequada
prestação de serviço a saúde aos clientes.
Sabe-se que o trabalho do médico auditor, seja na realização de qualquer modalidade de
auditoria (prévia, concorrente ou de contas) possui uma imagem negativa frente aqueles que
não conhecem a importância para qualquer instituição de saúde de uma auditoria médica
realizada com eficácia e eficiência.
A proposta deste estudo é discutir e enfatizar o interesse em compreender a grande
importância que a realização de uma auditoria médica prévia possui dentro de qualquer
cooperativa de plano de saúde e como a mesma é determinante na aferição e controle dos
custos e da qualidade da assistência prestada.
Com a junção de conceitos básicos e de informações atualizadas esta pesquisa descritiva
pretende fornecer subsídios visando uma melhor compreensão sobre este tema de grande
relevância para as operadoras privadas de plano de saúde bem como para os profissionais que
realizam tal profissão.
2. Contexto histórico da auditoria
A auditoria prática como pode ser observado em vários relatos bibliográficos já era praticada
desde os tempos remotos, desde a antiguidade. Segundo Sá (1998) “existem provas
arqueológicas de inspeções e verificações de registros realizadas entre a família real de
Urukagina e o templo sacerdotal sumeriano e que datam de mais de 4.500 anos antes de
cristo”. De acordo com Boynton et al (2002) podemos constatar que:
Auditoria começa em época tão remota quanto à contabilidade. Sempre que o
avanço da civilização tinha implicado que a propriedade de um homem fosse
confiada, em maior ou menor extensão, a outra, a desejabilidade da necessidade de
verificação da fidelidade do último, tornou-se clara (BOYNTON et al, 2002apud
GUTIERREZ, 2012:2).
A Auditoria como profissão teve seu marco inicial na área da contabilidade, se expandindo
com a Revolução Industrial (séc XVIII) e praticada com o objetivo de assegurar um equilíbrio
dos capitais das empresas que vieram a surgir. Este fato histórico, imprimiu novas condutas
aos balanços contábeis, principalmente aos de auditoria, objetivando o atendimento das
necessidades advindas com o surgimento das grandes indústrias, utilizada como forma de
garantir
a
segurança
contra
qualquer
possibilidade
de
fraude.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
A auditoria teve seu início na Inglaterra, devido às necessidades de confirmação dos registros
contábeis pelo surgimento das grandes empresas e da taxação do imposto de renda, pois a
Inglaterra era quem dominava os mares, como também controlava o comércio mundial
(ROCHA et al, 2002).
A grandeza econômica e comercial da Inglaterra e da Holanda, em fins do século
passado, bem como dos Estados Unidos, onde hoje a profissão é mais desenvolvida,
determinou a evolução da auditoria, como consequência do crescimento das
empresas, do aumento de sua complexidade e do envolvimento do interesse da
economia popular nos grandes empreendimentos (CREPALDI; 2004: 105).
A Revolução Industrial, ocorrida na segunda metade do Século XVII, imprimiu novas
diretrizes às técnicas contábeis e especialmente às de auditoria, visando atender às
necessidades criadas com o aparecimento de grandes empresas, como medida de segurança
contra a possibilidade de manipulação (SÁ, 2002). Almeida (1996) descreve que os
investidores passaram a exigir que as demonstrações fossem examinadas por um profissional
independente e de reconhecida capacidade técnica, surgindo então a profissão do auditor
devido o conhecimento e técnica em examinar as demonstrações contabilísticas da empresa e
emitir sua opinião sobre estas.
Já no Brasil podemos considerar que auditoria chegou por volta da decada de 1940, com a
instalação de companhias multinacionais e a garantia que os investidores precisam ter quanto
a verificação dos seus bens por profissionais capacitados.
“A atividade de Auditoria se faz presente no Brasil há, pelo menos, um século, embora em
função das características legalistas do país, sua prática somente tenha sido regulamentada a
partir de 1965. No ambiente acadêmico, a disciplina Auditoria, foi introduzida oficialmente
nos currículos dos cursos superiores, a partir de 1945, reconhecendo a necessidade de
transmitir aos seus alunos uma atividade que o mercado vinha praticando, há algum tempo,
ainda que de forma tímida e não regulamentada” (RICARDINO; CARVALHO, 2004:11).
O curso de ciências contábeis foi o primeiro a ter em seu curriculo uma especialização em
auditoria, criado com o propósito de confirmação da própria atividade profissional.
Conforme Almeida (1996) pode-se dizer que a auditoria deu início no Brasil devido às
instalações das filiais das empresas estrangeiras, que estavam habituadas ao controle interno
de suas operações. Seguindo o exemplo dessas empresas, os dirigentes nacionais mudaram
seus hábitos gerencias e começaram a adotar a nova técnica, a qual foi aperfeiçoada
culminando com o estabelecimento da Lei nº 4.728/1965, que obrigava a prática da auditoria
governamental no Brasil.
“O surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação por parte dos
investidores e dos proprietários quanto a realidade econômico-financeira espelhada no
patrimônio das empresas investidas e, principalmente, em virtude do aparecimento de grandes
empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que
propiciou a participação acionária na formação do capital de muitas empresas” (ATTIE,
2006:7).
2.1. A auditoria médica no contexto das auditorias
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda
uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente” (MOTTA, 1992 apud
OLIVEIRA, 2009: 11). “Auditar significa essencialmente avaliar a qualidade, a propriedade e
a efetividade dos serviços prestados, visando a melhoria progressiva da assistência a saúde”
(ZAGATTO, et al 2009:59).
Gil (1999) descreve a auditoria como uma função da organização institucional que visa a
revisão, avaliação e emissão de opinião referente a todo o ciclo administrativo, considerando a
auditoria importante em todos os momentos ou ambientes da entidade. Apreciação de um
processo de trabalho, por profissional que não participa da realização da atividade, a fim de
determinar se os resultados obtidos por meio da avaliação são ou não satisfatórios.
A função auditoria é um meio para medir custos e proveitos a fim de validar a sua estratégia.
Os auditores garantem que a organização consegue os seus objetivos internos de custo,
produtividade, qualidade e consistência e atingem seus objetivos externos de satisfazer as
necessidades dos clientes. Os auditores fazem um bom trabalho quando sintetizam os dois
fluxos num fluxo coerente de informação sobre a eficácia do sistema (MATOS, 2007).
Auditoria é o exame sistemático e independente dos fatos pela observação, medição,
ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para
verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e
determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições
planejadas. A Auditoria, através da análise e verificação operativa, possibilita
avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria
ou de ação preventiva/corretiva/saneadora (MANUAL DE NORMAS E
PROCEDIMENTOS DE AUDITORIA - GOIÂNIA, 2005:16).
A palavra auditoria vem de "audire" (latim), que significa ouvir. Segundo Aurélio Buarque de
Holanda, auditoria significa: cargo de auditor, lugar ou repartição onde o auditor exerce as
suas funções, contabilidade, exame analítico e pericial. Atualmente existem outras definições
mais amplas da palavra auditoria, ampliando a atuação da mesma para diversas áreas aonde
seja necessário análise e pareceres dos amplos assuntos de uma organização (ROCHA et al,
2002).
Segundo Vinagre (2004), auditoria é vista como um processo integrativo fundamental,
inquirindo a obtenção de resultados específicos, é um processo pelo qual o auditor cria, dirige,
mantém, opera e controla uma organização.
Profissionais de diferentes áreas envolvem-se com auditorias, buscando trabalhar de forma
integrada envolvendo toda a equipe multiprofissional, para que no final do processo todas as
partes envolvidas sejam beneficiadas. A auditoria constitui também um dos principais
instrumentos para realização da avaliação da qualidade do cuidado, utilizando a comparação
da assistência prestada com padrões considerados como aceitáveis (ROCHA,2011).
Exprimir uma opinião teoricamente fundamentada sobre determinado assunto por uma pessoa
independente dentro de qualquer organização consiste na principal finalidade da realização de
uma auditoria que atualmente é realizada por diversos profissionais, em diversas atividades.
Profissionais de diferentes áreas envolvem-se com auditorias, buscando trabalhar de forma
integrada envolvendo toda a equipe multiprofissional, para que no final do processo todas as
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
partes envolvidas sejam beneficiadas. A auditoria constitui um dos instrumentos avaliativos da
qualidade do cuidado, utilizando a comparação da assistência prestada com padrões
considerados como aceitáveis.
2.2. Auditoria médica: conceito e tipos
Na saúde a auditoria se inicia com a expansão do trabalho da auditoria médica que
compreende desde a inserção deste profissional nas instituições de saúde até o surgimento dos
setores privados, que foram criados devido a incapacidade que os setores públicos possuem
de atuar sozinhos no atendimento a saúde.
Em nosso país a atividade de auditoria médica se iniciou em hospitais universitários. No ano
de 1976, o INAMPS (Instituto Nacional de Previdência Social), deu início a auditoria paralela
em seus hospitais próprios e de terceiros conveniados, procurando o acompanhamento e o
controle formal técnico dos serviços com extensa abrangência através da auditagem médicoassistencial (MOTTA, 2009).
“Auditoria Médica é a análise à luz das boas práticas assistenciais à saúde e do contrato entre
as partes: paciente, médico, hospital, dos procedimentos executados, aferindo sua execução e
conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto”
(LOVERDOS 2003 apud ROCHA, 2011:18). É uma maneira de viabilizar a assistência
médica de qualidade, a um valor justo, baseada na melhor evidência científica que está
disponível na Medicina (SOMAP apud OLIVEIRA, 2009).
As atividades do médico auditor são caracterizadas basicamente pelos serviços de
verificação e recomendação de procedimentos médicos solicitados, conferência e
análise das cobranças realizadas pelos prestadores de serviços médicos
credenciados. Num âmbito mais amplo, caracterizam a auditoria em saúde como um
procedimento não-contábil, realizados por profissionais treinados, um amplo
conhecimento e uma vasta experiência profissional, pois, trata-se de uma atividade
estratégica de avaliação contínua e assessoramento da gestão de todos os serviços
médico-hospitalares, avaliando sempre, dentro dos princípios éticos e legais a
economicidade, adequação e qualidade dos serviços prestados (MOTTA, et al 2005
apud OLIVEIRA, 2009).
Auditoria médica é uma atividade realizada por meio de atos médicos, cujo principal objetivo
é o controle e a avaliação dos recursos e dos procedimentos adotados, visando sua adequação,
correção, qualidade, eficácia e economicidade dos serviços prestados, em consonância com o
Código de Ética Médica e a Resolução nº 1.614/2001, do Conselho Federal de Medicina
(ZOHLER, 2010).
O auditor médico não deve ser visto e nem compreendido como um organismo ditador de
normas, sua função serve a um fim mais nobre e elevado, que é o de promover a qualidade da
atenção médica e da educação profissional.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
Para Loverdos (1997), auditoria médica é uma atividade de avaliação, voltada para o exame e
a análise de adequação, eficiência e qualidade de prestadores de serviços de saúde, com
observância aos princípios éticos e legais.
As mudanças que ocorreram através do tempo no sistema de saúde estatal e privado nos
remete a conclusão que a cada dia há necessidade progressiva do trabalho da auditoria médica
no processo de prestação de assistência médica hospitalar. A auditoria médica deve ter como
objetivo principal a elevação dos padrões técnico, ético e administrativo organizacional dos
profissionais envolvidos, assegurando o atendimento de qualidade com base cientifica e
humanizada a todas as pessoas (MOTTA, 2005).
A auditoria médica consiste em uma imprescindível atividade de averiguação das técnicas
adotadas e controle dos recursos empregados, com o objetivo de aprimorar os serviços que
são prestados, dando ênfase aos direitos do cliente, a técnica médica e aos recursos
empregados.
A Auditoria Médica, antes de ser uma necessidade, está também comprometida com a
verdade. Assim, o processo de auditagem respeita os mesmos princípios técnicos e éticos,
independentemente da origem do usuário (PAES; MAIA, 2005).
2.2.1. Tipos de auditoria médica
A auditoria está presente em quase todos os campos de atuação, e é grande a sua expansão nas
diversas profissões. Ela é vista como um fator muito importante e imprescindível na economia
de todas as organizações, pois a exatidão das ações auditadas, acaba por nos fornecer uma
plena confiança da organização auditada.
“A auditoria médica surge a fim de garantir o cumprimento de normas e padrões de
atendimento, regulamentações e melhoria contínua da qualidade, pretendendo com
isso ajustar questões operacionais e assegurar o cumprimento de preceitos éticos e
legais. Num âmbito mais amplo, podemos caracterizar a auditoria médica como um
procedimento não-contábil, caracterizado como uma atividade estratégica de
avaliação continua e assessoramento da administração de todos os serviços médicohospitalares, avaliando dentro de princípios éticos e legais a economicidade,
adequação e qualidade dos serviços prestados” ( MOTTA et al, 2009: 60).
O objetivo da realização da auditoria médica em uma operadora privada de saúde é auxiliar
tecnicamente os gestores quanto a elaboração de pacotes, emissão de pareceres técnicos
referentes aos procedimentos e visitas na rede credenciada, bem como pareceres referentes as
taxas e diárias hospitalares. Ela começa no setor de autorizações, através da liberação de
procedimentos solicitados (pré auditoria) e termina com a identificação de detecção de
problemas nas contas médico hospitalares, visando a realização dos pagamentos, com a
finalidade de promover as correções necessárias e buscar um aperfeiçoamento do atendimento
médico tanto hospitalar quanto ambulatorial da rede de prestadores de serviços credenciada.
O auditor médico deve desenvolver seu trabalho com senso crítico, explorando o que há de
mais digno em auditoria, que é o seu aspecto educacional e de orientação, não atuando apenas
como um instrumento de correção manual de problemas burocráticos e sim atuando como
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
orientador da equipe interdisciplinar dentro do processo que envolve a internação e cobrança
hospitalar (MOTTA, 2004).
O profissional médico na realização de um serviço de auditoria precisa ter além do
conhecimento da profissão e do conhecimento legal, o conhecimento operacional das
atividades realizadas. A junção dos três conhecimentos permite que o profissional seja parte
integrante do processo de trabalho das organizações, sejam elas públicas ou privadas,
tornando o mesmo um profissional indispensável na direção das atividades.
O trabalho da auditoria médica é dividido em três fases distintas:
a) Pré Auditoria (auditoria médica prévia, prospectiva ou preventiva):
É a auditoria realizada antes que aconteça o evento, seja ele exame ou ato cirúrgico
propriamente dito, ou seja, o evento só acontecerá depois que a autorização seja realizada pela
auditoria médica através da análise de documentos referentes ao procedimento realizado.
“É a auditoria realizada de forma preliminar, analisando as solicitações de procedimentos e
exames feitas pelos profissionais de saúde habilitados, a fim de desencadear o processo de
autorização mediante emissão da correspondente guia de encaminhamento” (IR 30-38 apud
ZOHLER, 2010:16).
b) Concorrente (auditoria médica pró-Ativa ou supervisão):
É a auditoria realizada enquanto o paciente está internado através do acompanhamento pelo
médico auditor do cliente no leito hospitalar. Este profissional atua junto com os profissionais
que realizam a assistência, verificando também desta forma a qualidade da assistência
prestada.
“É a avaliação por análise pericial ligada ao procedimento que envolve o cliente. Há o
acompanhamento do processo de atendimento ao cliente ainda internado. A auditoria
concorrente é o acompanhamento contínuo da hospitalização. Através desde tipo de auditoria
o médico auditor observa diretamente o cliente acompanhando os procedimentos médicohospitalares, terapêuticos e diagnósticos, podendo intervir efetivamente nos custos da
internação, ajustando os mesmos caso necessário” (MOTTA, et al, 2009: 69).
“Auditoria concorrente é a auditoria feita enquanto o paciente estiver hospitalizado ou sendo
atendido de forma ambulatorial, enfocando os custos e a adequação dos serviços prestados”
(IR 30-38 apud ZOHLER, 2010:17). “O auditor atua junto aos profissionais da assistência, a
fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e
gerenciando o internamento, e também verificando a qualidade da assistência prestada”
(KOBUS; DIAS, 2004:02).
c) Auditoria de contas (Auditoria retrospectiva):
É auditoria realizada após a alta do cliente, através da verificação dos prontuários médicos e
da confrontação do mesmo com a conta hospitalar, verificando se tudo que está sendo cobrado
foi efetivamente realizado.
A auditoria de contas constitui um processo de trabalho minucioso, pois para que seja
realizada é preciso a verificação de vários aspectos como: diagnóstico médico, procedimentos
realizados, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica, taxas hospitalares e
relatórios da equipe multidisciplinar (DIAS; KOBUS, 2004).
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
“É a auditoria realizada após a alta do paciente ou término de seu atendimento, utilizando-se
da análise dos documentos e relatórios diversos, incluindo os provenientes das auditorias
concorrente e prévia, bem como das contas médicas propriamente ditas, a fim de identificar
sua conformidade” (IR 30-38 apud ZOHLER, 2010:17).
A auditoria de contas é o último processo de intervenção que a auditoria médica pode
realizar. Consiste no fechamento do trabalho da auditoria médica depois de ter realizado os
outros tipos de auditoria (pré e concorrente) para determinado pedido médico solicitado para o
cliente. É neste tipo de auditoria que o profissional médico indefere ou defere o pagamento
dos procedimentos realizados.
Seja qual for o tipo de auditoria que o profissional médico realiza todas possuem um papel
fundamental e de muita importância. Seja nas organizações privadas ou públicas de saúde “a
finalidade da auditoria é emitir uma opinião técnica ilibada e impoluta sobre determinado
dado o qual deve seguir um roteiro que lhe dê com segurança o significado do objetivo do
exame” (ATTIE, 1998: 98).
3. Auditoria médica prévia nas operadoras privadas de saúde
As operadoras de plano privado de assistência a saúde são “pessoa jurídica constituída sob a
modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa ou entidade de autogestão,
obrigatoriamente registrada na ANS”..., e são compostas por planos privados de assistência à
saúde pela prestação contínua de serviços médico-hospitalares com a cobertura dos custos
assistenciais a preço pré (chamado pré pagamento) ou pós-estabelecido (chamado custo
operacional), a fim de assegurar a assistência à saúde por meio de profissionais habilitados
que compõem a rede de serviços credenciados (MOTTA, 2009).
Os planos de saúde necessitam de uma gama extensa e variada de serviços e de profissionais
especializados cuja missão primordial consiste em atender a saúde do usuário. Consiste em
uma mercadoria oferecida por uma cooperativa de saúde para as pessoas, consistindo no
pagamento mensal a fim de garantir o atendimento as necessidades de saúde no momento em
que houver necessidade.
As operadoras de planos de saúde são os agentes que auferem ganhos, intermediando a
relação dos prestadores de serviços de saúde com os clientes, ou seja, intermediando a relação
entre a oferta e a demanda. A natureza de sua atividade consiste na comercialização e no
gerenciamento da utilização dos planos de assistência à saúde (CAMPOS, 2004).
“Os planos de saúde são responsáveis por identificar, proteger e promover os
direitos dos beneficiários desde o momento de sua captação, até a prestação de
serviços necessários. Cabe ao plano de saúde informar claramente aos seus
beneficiários sobre a cobertura contratual, reajustes, rede de provedores e sobre seus
direitos, de ser tratado com respeito e ter sua informação adequadamente coletada
em sigilo” (MANUAL DO CBA, 2011:33).
“O sistema de saúde privado no Brasil, que abrange os serviços de assistência médica
financiados pela iniciativa privada, corresponde a 57% de todos os gastos em saúde no país,
os quais equivalem a 4,5% do PIB nacional. Hoje em dia as operadoras de saúde, enfrentam
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
pressões crescentes causadas pelo aumento dos seus custos operacionais” (ALBUQUERQUE;
FLEURY, 2011: 39).
Uma melhor assistência a saúde é diretamente proporcional a um aumento nos custos desta
assistência, a inclusão de novos materiais, medicamentos e tratamentos mais avançados, uma
maior expectativa de vida e um grande aumento no número de clientes acabam por gerar uma
maior receita dos custos decorrentes da assistência a saúde, com isso a auditoria em seus
diversos níveis de atuação deve considerar a elevação dos padrões técnicos e financeiros e a
melhoria das condições da assistência a saúde, “a auditoria médica em qualquer área de
atuação contribui para a empresa pública ou privada, no sentido de promover e manter a saúde
do usuário” (PAES; MAIA, 2005:15). O gerenciamento de custos mostra a importância para
os planos de saúde da atividade do médico e otimização de recursos. Nos últimos 20 anos os
recursos destinados à saúde onera o estado em torno de U$70,00 – 80,00/habitante,
correspondendo à 1,5% - 2,5% do PIB brasileiro. O ingresso de planos de saúde
complementando os gastos adiciona em torno de U$200,00/habitante (JUNQUEIRA, 2001).
As empresas privadas de saúde que perceberem a auditoria como um setor primordial e
essencial, poderão desfrutar de todos os benefícios que a sua prática traz, colaborando com a
diminuição dos gastos e com a expansão da qualidade dos serviços, gerando uma vantagem
competitiva para a sua organização.
E é no papel da auditoria médica prévia que um grande enfoque deve ser dado, pois sua
realização é imprescindível para que todos os benefícios aderidos a prática da auditoria
possam ser usufruídos pela organização de saúde. É aquele tipo de auditoria que possui um
caráter preventivo, que detecta situações de alarme a fim de evitar problemas futuros.
“A auditoria médica prévia é avaliação dos procedimentos médico assistencial antes de sua
realização, por meio da emissão de um parecer pelo médico auditor sobre determinado
tratamento ou procedimento, cabendo-lhe a recomendação ou não do mesmo. Com a pré
auditoria é possível autorizar previamente as internações de forma eletiva, de forma a garantir
a internação do cliente em local adequado para a realização do procedimento, possibilitando a
previsão do tempo de internação e margens de gastos com determinado usuário” (MOTTA el
al, 2009: 68).
“Cabe ao auditor responsável pela pré-auditoria a análise das solicitações e as autorizações,
com verificação prévia de seus custos através da emissão de orçamentos, desencadeando o
processo de emissão das guias ou documentos comprovantes de autorizações” (PAES; MAIA,
2005 apud PINTO 2010: 21).
Nas autorizações prévias, de eventos programados, geralmente cirúrgicos, algumas assertivas
são definidas, tais como o direito do cliente aquele procedimento, do prestador autorizado a
realizá-lo, da codificação adequada e do segundo diagnóstico, sem esquecer de determinar um
tempo de permanência hospitalar aproximado (LOVERDOS, 1999).
O setor de autorização prévia consiste na entrada das solicitações vindas das redes de
prestadores credenciados, e concomitantemente, da utilização do plano pelos beneficiários.
Este processo é um dos principais balizadores das glosas/contestações que possam ser
advindas de utilização inadequada ou sem cobertura contratual, tendo o médico auditor a
responsabilidade de avaliar corretamente cada procedimento solicitado, minimizando a
possibilidade de retrabalhos e cobranças indevidas (GODINHO, 2012).
Principais atividades e objetivos na realização de uma auditoria médica prévia em uma
organização privada de saúde (PAES, MAIA, 2005 e MOTTA, 2009):
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
1) Análise da situação do médico assistente perante ao plano de saúde (credenciado/
cooperado ou não).
2) Observação das carências e coberturas do plano de saúde do cliente.
3) Autorizar os materiais de alto custo necessários para a realização do procedimento do
cliente.
4) Verificar os códigos dos procedimentos solicitados, a fim de evitar cobrança em
duplicidade.
5) Observar a conciliação da autorização com o quadro clinico do paciente, evitando a
realização de procedimentos mal indicados ou erroneamente cobrados.
6) Detectar possíveis abusos na solicitação de SADT (serviços auxiliares de diagnostico e
terapia).
7) Assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em local adequado
(necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado).
8) Pedir uma justificativa ao médico assistente em caso de dúvida em relação ao
procedimento a ser realizado.
9) Verificação do completo e legível preenchimento da guia médica.
10) Encaminhamento para a Perícia Médica quando necessário.
Por este tipo de auditoria constituir a primeira etapa na realização do processo de autorização
do procedimento dos clientes, ou seja, a porta de entrada para utilização dos serviços de
assistência médico-hospitalar, ela acaba por ser um dos principais tipos de auditoria médica
responsáveis pela não utilização indevida do plano, acabando desta forma por influenciar
diretamente na qualidade dos serviços e no custo da assistência prestada.
As operadoras privadas de planos de saúde possuem a preocupação de utilizar a auditoria
médica prévia em sua vivência continuadamente como forma de garantia da qualidade dos
serviços prestados. A auditoria médica prévia tem sido continuadamente um instrumental
gerencial utilizada pelas operadoras de planos de saúde com o propósito de avaliar as
peculiaridades, importância e qualidade da assistência prestada e os custos dela decorrentes.
4. Conclusão
Diante do que foi exposto, é possível identificar o grande impacto positivo que a realização de
uma auditoria médica prévia produz nas operadoras privadas de planos de saúde atuando na
redução dos custos e no aumento da qualidade do serviço assistencial.
Atualmente com os novos processos de trabalho, as operadoras privadas de plano de saúde
estão se transformando, se reorganizando para que possam se manter em uma vantagem
competitiva em uma sociedade onde a assistência a saúde a cada dia está se tornando mais
cara.
As modificações ocorridas com o passar dos anos nos sistemas privados de saúde nos fazem
chegar a conclusão que a cada dia há a necessidade real de um médico auditor dentro de
qualquer cooperativa seja em qualquer nível de atuação atuando no processo educacional e
econômico.
O entendimento de que a realização da auditoria médica prévia é um instrumento
imprescindível na melhoria dos processos e dos procedimentos em uma cooperativa privada
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
de saúde acaba por trazer um retorno significativo para o beneficiário e para a sociedade em
geral, possibilitando um avanço significativo na redução dos custos assistenciais, além da
ampliação da transparência na realização das atividades médicas compatíveis com o quadro
clinico apresentado pelo paciente.
Esta revisão bibliográfica visa enfatizar a grande importância que a realização de uma
auditoria médica prévia possui nas operadoras privadas de saúde e que este tema deve ser
tratado da maneira que merece, devido sua importância, extensão e complexidade.
Na etapa final deste artigo científico chegamos a compreensão que muitas respostas foram
encontradas, porém foram deixados também dúvidas e questionamentos para que outros
possam continuar a pesquisa de um tema de grande potencial e demasiada importância para o
crescimento das operadoras e dos profissionais médicos que nelas atuam.
Referências
ALBUQUERQUE, G.M; FLEURY, M.T.L; FLEURY, A.L. Integração Vertical nas
Operadoras de Assistência Médica Privada: um estudo exploratório na região de São
Paulo. São Paulo, 2011.
ALMEIDA, Marcelo Cavalcanti. Auditoria: Um curso moderno e completo. São Paulo:
Atlas, 1996.
ATTIE, William. Auditoria: Conceitos e Aplicações. São Paulo, 2006.
BOYNTON, William C.; JOHNSON, Raymond N.; KELL, Walter G. Auditoria: Tradução
Autorizada. 7ª ed. (idioma inglês de Modern Auditing). São Paulo: Atlas, 2002.
CAMPOS, C.C. Um Estudo das Relações entre Operadoras de Plano de Assistência a
Saúde e Prestadores de Serviço. Porto Alegre, 2004.
CREPALDI, Silvio Aparecido. Auditoria Contábil: Teoria e Prática. 3ª ed. São Paulo:
Atlas,2004.
GIL, Antônio de Loureiro. Auditoria da Qualidade. 3ª ed. São Paulo: Atlas, 1999.
GODINHO, Jesus Lopes. Análise sobre o Processo de Autorização Prévia na Liberação de
Procedimentos e o Impacto nas Glosas/ Contestações: um estudo de caso da autogestão
SIM Caixa de Assistência FUSESC. Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação da
Universidade Anhanguera – Uniderp. Florianópolis, 2012.
GUTIERREZ, Sonia Regina Sabatke. A importância da linguagem corporal na Auditoria.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
Revista de Divulgação Cientifica e Cultural do Isulpar, 2012.
IR 30-38. Instruções Reguladoras para a Assistência Médico Hospitalar aos Beneficiários
do Fundo de Saúde do Exército, 2008.
JUNGUEIRA, W.N.G. Auditoria Médica em Perspectiva: presente e futuro de uma nova
especialidade. Criciúma, 2001.
KOBUS, L.S.G; DIAS, J.S. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Médicas
Hospitalares: experiência em Curitiba. Rev Esc Enferm USP. 2004.
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas médicas hospitalares. São Paulo: Ed. STS,
1997.
LOVERDOS, Adriano. Auditoria e Análise de Contas Médico- Hospitalares. São Paulo:
1999.
LOVERDOS, A . Auditoria e Analise de Contas Médico- Hospitalares. 3ª ed. São Paulo:
Editora STS, 2003.
Manual do Consorcio Brasileiro de Acreditação para Avaliação de Operadoras de Planos
de Saúde, Metodologia II. Rio de Janeiro, 2011, 1ª edição.
MATOS, Zenilda Melo. A Auditoria interna e seu papel na tomada de decisão. Rio de
Janeiro, 2007.
MOTTA, João Maurício. Auditoria: princípios e técnicas. 2. ed. São Paulo: Atlas, 1992.
MOTTA, A.L.C; LEÃO, E.;ZAGATTO, J.R. Auditoria Médica no Sistema Privado:
Abordagem Prática para Organizações de Saúde.1.ed. São Paulo: Iátria, 2009.
MOTTA, Ana Letícia Carnevalli; LEÃO, Edmilson; Z AGATTO, José Roberto. Auditoria de
Enfermagem nos hospitais e operadoras de Planos de Saúde. 1 ed. São Paulo: Iátria, 2005.
MOTTA, Ana Letícia. Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos
de Saúde. 2ed. São Paulo: Iátria, 2004.
OLIVEIRA, Valter Luiz. Relato Histórico da Auditoria e sua Aplicação no SUS e nas
Operadoras de Saúde Suplementar. Monografia apresentada ao Curso de Pós Graduação da
Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, 2009.
PAES, Pedro Paulo; MAIA, Juliana. Manual de Auditoria de Contas Médicas do
SAMMED/FUSEX. Juiz de Fora, 2005.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
PINTO, A.L.S. Importância da Auditoria de Contas Médicas no Âmbito do Exército. Rio
de Janeiro, 2010.
RICARDINO, Alvaro; CARVALHO, L. NELSON. Breve Retrospectiva do
Desenvolvimento das Atividades de Auditoria no Brasil. Revista Contabilidade e Finanças,
2004.
ROCHA, Enock Emmanoel Moreira; FILHO, Ilbanez Bomfim Silveira; SANT ANNA, Tomé
Roberto F. A Importância da Auditoria no Sistema Unico de Saúde- SUS. Salvador, 2002.
ROCHA, N.M.M. Percepção sobre o processo de Auditoria do SUS em um Município do
Vale do Rio Pardo, RS. Porto Alegre, 2011.
SÁ, Antonio Lopes. Curso de Auditoria. 10ª ed. São Paulo: Atlas, 2002.
SOMAP – Sociedade dos Médicos Auditores do Paraná
www.somap.org.br. Acesso em fevereiro de 2013.
–
Disponível em:
Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde. Manual de Normas e
Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goias. Goiânia, 2005.
ZOHLER, Marcos Roberto Damo. A Importância da Auditoria Prévia na Agilidade das
Comissões de Lisura e Contas Médicas. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a
escola de saúde do exército. Rio de Janeiro, 2010.
VINAGRE, M.F.M. A Importância da Evidência em Auditoria. João Pessoa, 2004.
GLOSSÁRIO
Perícia Médica: especialidade médica, na qual o perito após examinar o periciando, emite um
parecer técnico conclusivo, sobre a capacidade laborativa do examinado, enquadrando-se em
situação prevista em lei.
Carência: prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do instrumento, durante o
qual o beneficiário não tem direito às coberturas contratadas.
Cobertura: é a assistência à saúde contratada a qual o usuário tem direito.
Prontuário Médico: documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Importância da redução de custos em operadoras privadas de plano de saúde por meio da auditoria médica
prévia
Dezembro/2013
paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao individuo (resolução CFM 1.638/2002).
Credenciados: conjunto de prestadores contratados por meio dos quais o plano de saúde
fornece atendimento aos seus beneficiários.
Beneficiário: aquele que tem direito a utilização do plano de saúde, concedido por contrato
e/ou apólice coletivo ou individual.
PIB: Produto Interno Bruto: representa a soma em valores monetários de todos os bens e
serviços finais produzidos numa determinada região, durante um período determinado. O PIB
é um dos indicadores mais utilizados na macroeconomia e tem o objetivo principal de
mensurar a atividade econômica de uma região.
Glosa: é toda cobrança efetuada que não coincide com os acordos e regras firmadas entre o
serviço contratado e a empresa contratante.
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013