Terapia de reposição de nicotina Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica Unesp Faculdade de Medicina de Botucatu Clínica Médica Os fumantes referem que fumam para aliviar o estresse e obter prazer, mas o principal motivo para fumar é a dependência da nicotina Nicotina é a substância responsável pela dependência do tabaco e sua retirada causa sintomas físicos desagradáveis e mau humor que são aliviados ao fumar A terapia de reposição da nicotina tem o objetivo de substituir, por meio de doses menores e relativamente seguras, a nicotina do cigarro reduzindo os sintomas de abstinência A TRN facilita a abordagem dos aspectos comportamentais da dependência uma vez que o componente fisiológico esta sendo tratado Sintomas de abstinência Henningfield, NEJM 1995 Formas de TRN e concentrações sangüíneas Concentrações Venosas e Arteriais de Nicotina Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003 Simulação da Nicotina Plasmática (1 cig/h/16h) Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003 Há pouca evidência que um produto de TRN é mais eficiente que outro A decisão sobre o produto indicado deve levar em consideração a preferência do paciente As formulações de ação rápida (goma, spray e inalador) parecem ser úteis para reduzir a fissura Tønnesen, Eur Respir J 2007 Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 Todas as formas de uso do tabaco devem ser suspensas antes do inicio da TRN A TRN deve ser descontinuada quando há recaída Terapia por mais de 3 meses não aumenta a cessação Diminuição gradual da dose da TRN não é mais efetiva que a suspenção abrupta Tønnesen, Eur Respir J 2007 Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 Razão de Risco para abstinência x controle Eficácia das diferentes preparações após 12 meses 2.5 2.35 2.14 2.0 1.77 1.66 2.05 1.81 1.5 1.0 0.5 0 TRN Goma Adesivo Spray Inalação Comp. S/L Silagy et al, The Cochrane Library 2004 Abstinência após 12 meses Goma de nicotina 17.4 (16.5 a 18.3%) Adesivo 13.7 (12.9 a 14.5%) Spray nasal 24 (20 a 28%) Inalador 17 (14 a 21%) Tabletes 17 (15 a 20%) Silagy et al, The Cochrane Library 2004 Combinar diferentes formas de TRN tem sido associado com resultados melhores a curto prazo Efeitos a longo prazo são incertos Puska, Tobacco Control 1995 Silagy et al, The Cochrane Library 2004 Em fumantes com alto grau de dependência doses maiores de TRN estão associadas com maior sucesso no tratamento Goma 4 mg vs goma 2 mg - OR: 2.20 (1.85-3.25) Silagy et al, The Cochrane Library 2004 Abstinência em tratamento com diferentes dosagens de nicotina Abstinência (4 anos) Tratamento Abstinência confirmada (4 anos Dose N N % N % 21 mg 193 39 20.2 24 12.4 14 mg 202 21 10.4 11 5.5 7 mg 127 15 11.8 6 4.7 Placebo 202 15 7.4 9 4.5 Daughton, Prev Med 1999 Maior dose do adesivo de nicotina resultou em maior cessação do tabagismo após quatro anos Daughton, Prev Med 1999 Alta: 10 tabletes/dia Baixo: 5 tabletes/dia Shiffman, Addicition 2007 Uso prolongado de TRN 1518 pacientes que receberam prescrição de TRN Alguns pacientes (5%) usam nicotina um ano após a data da cessação O uso prolongado do spray (13%) foi mais comum que o uso do adesivo (2%) Mais comum nos fumantes com maior intensidade de dependência Hajek. Preventive Med 2007 Uso prolongado de TRN 3094 pacientes que receberam prescrição de goma de nicotina – Lung Health Study Ao final de 5 anos, 14% daqueles que cessaram e 5% que continuaram fumando continuavam usando TRN Murray, Chest 1996 TRN em grupos especiais Não há evidências que a TRN é mais ou menos efetiva em sub-grupos específicos de pacientes (hospitalizados, DPOC) É segura em pacientes com DPOC ou doença cardiovascular estável Não tem eficácia adolescentes comprovada em crianças e Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 - Tønnesen, Eur Respir J 2007 Aveyard & West, BMJ 2007 TRN em grupos especiais A maioria das mulheres param de fumar durante a gravidez sem auxílio A nicotina é vasoconstritora mas não há evidência direta de riscos associados ao uso da TRN O uso na gravidez é justificado quando a paciente pode continuar fumando A velocidade de metabolismo da nicotina aumenta cerca de 30% na mulher grávida Grávidas e nutrizes: dar preferência para produtos de ação curta: goma, inalador ou retirar o adesivo a noite Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 -Tønnesen, Eur Respir J 2007 Aveyard & West, BMJ 2007 Uso prolongado para redução do consumo Nicotina, inalada ou goma, utilizada durante 6-24 meses para reduzir o consumo de tabaco levou a maior redução da inalação de fumaça (CO) que o uso placebo A razão de chance de abstinência a longo prazo foi maior (2.06; 1.34 – 3.15) Não evidência que a redução consistente da exposição ao tabaco decorrente do uso de nicotina tem benefícios na saúde Redução da exposição sem auxílio da nicotina não reduziu a incidência de doenças tabaco-relacionadas e morte Aveyard & West, BMJ 2007 Produtos para reposição da nicotina Adesivos: 7, 14 e 21 mg de nicotina Gomas de mascar: 2 e 4 mg de nicotina Outras formas não disponíveis no Brasil: spray nasal, inalação, tabletes sublinguais e pastilhas Terapia de reposição da nicotina • Pontos fortes • • • • Eficácia Disponibilidade Segurança Opções de formas • Pontos fracos • • • Aderência Liberação lenta Dose baixa Karl-Olov Fagerström, 2004 Gomas de 2 e 4 mg Posologia Dependência moderada: Efeitos Colaterais Contra-Indicações Lesões gengiva Uso de fumo 1 tablete cd 1 a 2h / 4 sem Salivação Gravidez 1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem Gosto ruim na boca Lactantes Amolecimento 1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem Dependência acentuada: dos Úlcera péptica dentes IAM recente Arritmia tabletes cd 1 a 2h /4 sem Vômitos soluços 1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem Dores na mandíbula 1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem 2 (fadiga muscular) cardíaca Angina instável AVC Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004 Adesivos de 7, 14 e 21 mg/ uma vez dia Posologia Efeitos Colaterais Dependência moderada: Eritema de pele 21 mg/ 4 semanas Infiltração derme 14 mg/ 4 semanas Hipersalivação Náuseas Dependência acentuada Vômitos acrescentar: Diarréia Insônia 7 mg/ 4 semanas Contra-Indicações Doenças dermatológicas Infarto do miocárdio recente Arritmia grave Angina instável Gestantes Nutrizes AVC Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004 Goma de nicotina Foi introduzida em 1996 Absorção ocorre pela mucosa bucal e quando deglutida a nicotina é absorvida no intestino delgado, passa pela circulação porta e é metabolizada pelo fígado Esta metabolização, resulta em 30-40% de biodisponibilidade e alcança a circulação de forma mais lenta Evitar deglutir quando usa formas orais de suplementação de nicotina Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 Causas de eficácia diminuída Características farmacocinéticas da goma Absorção lenta e diminuida em ambiente ácido (evitar bebidas ácidas) Dosagem insuficiente Fumantes mascam menor número de gomas que o número de cigarros fumados Concentrações sericas de aproximadamente 1/3 (2mg) e 2/3 (4mg) das obtidas após fumar Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003 Adesivo de nicotina Foi introduzido em 1992 Imediatamente após aplicação pode existir transferência rápida de nicotina do adesivo para a pele mas somente após 2 a 7 horas ocorrem níveis circulantes máximos Na fase estável a nicotina existe no adesivo, na pele (reserva) e na circulação Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 Adesivo de nicotina Resulta em níveis estáveis de nicotina e não atende a necessidade urgente de fumar O sistema transdérmico elimina o problema de dosagem e aderência à suplementação que ocorre com a goma Podem ser utilizados 24h ou 16h/dia, eficácia similar Recaída, tolerância e exposição prolongada (24hX16h) Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 Tønnesen, Eur Respir J 2006 Segurança da suplementação da nicotina Longa história, segunda droga mais utilizada no mundo Não há riscos conhecidos para a saúde associados com a TRN Quase nenhuma outra medicação parece ser tão segura quanto a TRN Não há dúvida que qualquer risco possível é insignificante comparado aos riscos do fumo Sims & Fiore, CNS Drugs 2002 Considerações finais Nicotina mantém o tabagismo mas são os outros componentes da fumaça que causam a doença As pessoas fumam pela nicotina mas adquirem câncer e DPOC devido a outras substâncias absorvidas junto com a nicotina Os efeitos cardiovasculares da nicotina dependem da velocidade de liberação de nicotina a qual é muito mais lenta que a do cigarro A dependência da nicotina não causa o perigo associado com o tabagismo, mas o tabagismo é um meio extremamente contaminado de obter a droga Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003 Quando a alternativa é fumar não há contraindicação para terapia de reposição de nicotina Karl-Olov Fagerström, 2004 Faculdade de Medicina de Botucatu Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica UNESP