Rua Santa Marcelina, 177. Itaquera – São Paulo – Brasil.
CEP: 08270-070
F: 55 11 2070.6000
www.santamarcelina.org
TERMO DE RESPONSABILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE IMAGEM
Declaro que todos (as) os (as) (escolher entre vídeo, áudio, foto e/ou depoimento) obtidos
(as) dos voluntários participantes do Projeto de Pesquisa “Título do Projeto”, conduzido nesta
instituição sob minha responsabilidade serão utilizados, somente, para fins científicos e/ou de
estudos (publicação em livros, revistas, artigos científicos e jornalísticos, slides, pôsteres, aulas e
apresentações orais), caso os sujeitos de pesquisa assinem o “Termo de Autorização de Uso de
Imagem (TAUI)”, anexado ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), obedecendo o
que está previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianças e adolescentes (Estatuto da
Criança e do Adolescente – ECA, Lei N.º 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N.°
10.741/2003) e das pessoas com deficiência (Decreto Nº 3.298/1999, alterado pelo Decreto Nº
5.296/2004).
Aqui declaro que:
Tenho a intenção de utilizar os (as) (escolher entre vídeo, áudio, foto e/ou depoimento) em
publicações de livros, revistas, artigos científicos e jornalísticos na internet, slides, pôsteres, aulas
e/ou apresentações orais: ______________________.
São Paulo, ______ de ___________ de 20____.
Dra. Monique Bourget
Diretora Técnica – HSM
(nome do investigador principal)
Investigador Principal
Página 1 de 1