Aviso aos pacientes portadores de Hepatitis tipo B e C que solicitam subsídio
para tratamento médico
Faz-se necessário a concordância desta solicitação para requerer o tratamento médico. Haverá explicação
sobre os efeitos colaterais e rações adversas quando do tratamento com medicamento Interferon e sobre os
efeitos do tratamento com solução ácidos nucléicos
＜Documentos necessários a solicitação＞
Por favor contacte o centro de saúde
１ Formulário para solicitação de subsídio para tratamento da
Hepatite tipo B e C
※１Quanto a forma de preenchimento, favor referir-se ao verso deste documento.
Após concordância sobre a explicação dos efeitos colaterais referentes ao tratamento com Interferon e tratamento
com solucao de ácidos nucléicos.
２ Atestado Médico (Estilo estabeleido pela província)
※ A solicitação deverá ser submetida em até 3 meses após o preenchimento.
※ O Atestado Médico será determinado pelo Governador, Instituições Médicas (Intituições Médicas Designadas
abaixo). Terá validade somente documentos preenchidos pelo Gastroenterologista/Hepatologista. Não serão aceitos
documentos prenchidos por qualquer outra entidade médica.
As Instituições Médicas Designadas, (classificadas pela Sociedade de Hepatologistas do Japão) determinará o
local, o diagnóstico e definirá também o método para tratamento e em qual o hospital que poderá ser realizado. Será
determinado pelo Governador, qual o médico e a entidade especializada em tratamento hepático determinado.
３ Poderá utilizar uma cópia do Certificado de Residência (documento emitido em menos de 3 meses)
※ Além do nome do solicitante, será necessário constar o nome de todas as pessoas que moram na mesma residência.
４ Apresentação de comprovante de pagamentos anual dos impostos municipais
e estaduais (Poderá utilizar uma cópia)
※O solicitante juntamente com todas as pessoas que residem no mesmo local, deverão apresentar documento
comprobatório do imposto municipal de residentes em conformidade com o ano fiscal definido pelo tax office local
(determinado pela Lei 226 da Era Showa ano 25) com base na renda anual.. O documento deverá constar o nome
de todos os dependentes. (poderá utilizar uma cópia)
A depender do período da solicitação, referente aos certificados dos impostos, poderá apresentar o certificado mais
recente.
O certificado de imposto municipal anual, como regra geral é emitido em 1 de julho do ano corrente,
entretanto em outras províncias
poderá ser emitido a partir de meados do mes de junho referentes ao corrente ano e a outra parte
corresponde ao segundo semestre do ano anterior.
５ Trazer a carteira de seguro social, juntamente com o carimbo assinatura. (hoken e inkan)
○ A depender da situação da renda familiar, parte do tramento será subsidiado pelo paciente,
conforme descrito no verso deste documento.
○ O formulário de requerimento para solcicitação de subsídio de tramento médico
determinado pelo estado de Aichi, será submetido a aprovação e no caso positivo,
levará entre 1 a 2 meses para ser entregue. Entretanto, a depender dos resultados dos exames
poderá ser solicitada uma nova avaliação e desta forma, poderá haver demora na entrega.
○ Vale salientar que, até a aprovação do benefício, com referência as depesas com o
tratamento médico usando o Interferon e Soluções análogicas de àcido Nucléico, serão reembolsados
contra a apresentação dos comprovantes de pagamento emitidos pelas entidades médicas e farmácias.
Após análise a aprovação dos recursos, estes serão depositados em conta bancária determinada pelo
solicitante no final do mes seguinte a solicitação.
No caso de internamentos com despesas médicas de valor elevado, o paciente segurado deverá procurar
a companhia seguradora para os procedimentos necessários (Associações de seguro de saúde,
Associaçõesde seguro de auxílio mútuo, Escritório de Serviços de Seguro Social ou ainda o Serviço
de seguro social de sua provincia)
Entretanto, até que a análise seja concluída e o certificado emitido, (período para pagamento do
reembolso) referente as despesas médicas de alto valor será levado em consideração o cálculo da renda
familiar em geral e no caso de pacientes com renda familiar elevada, os valores excedentes deveráo ser
pagos pelo paciente. Para maiores detalhes favor entrar em contato
(Local e telefone para contato referente à solicitação Escritório de seguro social Divisão de
Planejamento de assuntos gerais/Planejamento.
Telefone: 000-000-000)
QUANTO AO VALOR A S ER PAGO PELO REQUERENTE
Conforme a tabela abaixo, o valor a ser pago depende da renda familiar
（1 de abril 2012）
Faixa d e ren d a
Valo r limit e a ser p ago （ men sal）
甲 Caso o valor familiar do imposto municipal
20.000 yen
(shotokuwari) seja superior a 235.000 yen
乙 Caso o valor familiar do imposto municipal
10.000 yen
(shotokuwari) seja inferior a 235.000 yen
ITENS DE CUIDADO NO PREENCHIMENTO
1 O requerente deve preencher, porém não preencher nos itens marcados com ※ ou ※※.
2
Circular os itens correspondentes. (Inicial ou renovação)
e (tratamento com interferona ou medicamentos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos).
3 Nos quadrados, escrever as letras katakana e números, porém usar um quadrado para cada sinal também.
Exemplo:
プラザ→
フ ゜ ラ サ ゛
4 No item "nome" 「氏名」 deixar um espaço entre o sobrenome e o nome.
5
No local "Conteúdo do tratamento (requisição) 「治療（申請）内容」 escrever separadamente, (inicial, 2ª vez) do tratamento com
interferona e, (inicial, renovação) do tratamento com medicamentos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos).
6 No item "Nome da doença e outros" 「病名等」 Pôr separadamente Tratamento com interferona (Hepatite crônica tipo B,
Hepatite crônica tipo C, Cirrose virótica tipo C) ou tratamento com medicamentos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos
(Hepatite crônica tipo B, Cirrose virótica tipo B, Cirrose não virótica tipo B).
7 No "telefone" 「電話番号」 entre o código, prefixo e número colocar hífem 「－」.
8
No "parentesco " 「対象者との続柄」colocar o parentesco entre o requerente e o paciente.
e, no
33
34
colocar o código de parentesco de acordo com a tabela 1.
9 No "nascimento" e "sexo" 「生年月日」 「性別」 circular o número correspondente.
10
No item "profissão"　「職業」 escrever concretamente a profissão atual.
e, no
256 257
colocar o código da profissão de acordo com a tabela 2.
11 Na leitura do "endereço" 「住所」 deixar um espaço entre cidade, distrito e bairro.
12 No "tipo de seguro", 「保険種別」 circular o número do item correspondente.
As abreviações são: Seguro administrado pelo governo 「政」, Seguro coorporativo 「組」, Aposentado 「退」, Seguro de marinheiro 「船」,
Funcionário público federal, regional e funcionários de escolas particulares 「共」, Seguro Nacional de Saúde 「国」,
e Idosos na fase posterior 「後期高齢」.
Porém, circular da seguinte maneira nos casos: Se for a própria pessoa (assegurado) nos １政, ２組, ４船, ou ５共, marcar 「７　健保本人」,
e no caso de própria pessoa (assegurado) no ３ 退, marcar 「８　退保本人」.
13 No "número ou símbolo código do seguro" 「保険者コード番号及び記号番号」escrever o que está escrito na carteira de seguro.
14 Para preenher o "Código de Instituição médica" 「医療機関コード番号」, confirmar o número na mesma.
15 A "Faixa de renda" 「階層区分」 é conforme a tabela do
"QUANTO AO VALOR A SER PAGO PELO REQUERENTE" acima. Circular a letra correspondente
de acordo com o valor familiar do imposto municipal.
E, no
293
Circular o correspondente de 1 a 4 caso todos sejam
isentos ou algum membro se enquadre como excluído.
Caso na família tenha membro que se enquadre como excluído, preencher o item " Espaço para declarar" 「申告欄」 do verso e carimbar.
Tabela de códigos
1
Relação de parentesco
01　本人
02　父
Própria pessoa
08　次男以下
03　母
Pai
09　次女以下
04　夫
05　妻
Mãe
Esposo
10　兄
11　弟
06　長男
Esposa
Primeiro filho
12　姉
13　妹
A partir do 2º filho A partir da 2ª filha Irmão mais velho Irmão mais novo Irmã mais velha
2
07　長女
Primeira filha
14　その他
Irmã mais nova
Profissão
01　農業　02　林業・狩猟業　03　漁業・水産・養殖業　04　鉱業　05　建設業　06　製造業
Agricultura
Silvícola, caça
Pesca, aquicultura
Mineração
Construção
Produção industrial
07　卸売業・小売業　08　金融・保険業　09　不動産業　10　運輸・通信業
Comércio
Finanças, seguro
Imobiliária
Transporte, comunicação
11　電気・ガス・水道熱供給業　12　サービス業　13　自由業　14　学生　15　無職　Fornecimento de eletricidade
Prestação
gás, água e calor
de serviços
Liberal
Estudante
Desempregado
16　その他
Outros
Outros